Halsizlik, Yorgunluk Yakınması Olmadan Egzersiz Sonrası Gelişen

CASE REPORT / OLGU SUNUMU
2013
Halsizlik, Yorgunluk Yakınması Olmadan Egzersiz Sonrası Gelişen
Bir Rabdomiyoliz Olgusu
A Case of Exercise-Induced Rhabdomyolysis Without Complaints of Fatigue, Weakness
AUTHORS /
YAZARLAR
Oktay Sarı
Aile Hekimliği Anabilim
Dalı, Gülhane Askeri Tıp
Fakültesi, Ankara
Erol Arslan
İç Hastalıkları Anabilim
Dalı, Gülhane Askeri Tıp
Fakültesi, Ankara
ÖZET
Çalışmamızda halsizlik, yorgunluk şikayeti olmadan idrar renginde koyulaşma nedeniyle
müracaat eden hasta değerlendirilmiştir. İdrar renginin koyu olması şikayeti ile gelen 26 yaşında
erkek hastanın özgeçmişinde belirgin bir özellik saptanmamıştı ve ilaç kullanma öyküsü yoktu.
Vital bulguları stabil, fizik muayenesi normaldi. Hasta anamnezinde, şikayetinin bir saatlik ağır
egzersizden sonra başladığını belirtti. Yapılan biyokimyasal tahlil sonuçlarında kreatin kinaz
74,700 U/L (24-190), AST 650 U/L (10-40), laktat dehidrogenaz 8020 U/L (220-450) saptandı.
Klinik ve laboratuar sonuçlarına göre hastaya rabdomiyoliz tanısı konularak acil hidrasyon
tedavisine başlandı. Hastanın üre ve kreatin değerleri normal sınırlardaydı. Rabdomiyolizin en sık
ve en önemli komplikasyonu olan akut renal yetmezlik tablosu gelişmedi.
Anahtar Kelimeler: Halsizlik, yorgunluk, egzersiz, rabdomiyoliz
Ümit Aydoğan
Aile Hekimliği Anabilim
Dalı, Gülhane Askeri Tıp
Fakültesi, Ankara
Servet Yüksel
Aile Hekimliği Anabilim
Dalı, Gülhane Askeri Tıp
Fakültesi, Ankara
Şeref Demirbaş
İç Hastalıkları Anabilim
Dalı, Gülhane Askeri Tıp
Fakültesi, Ankara
ABSTRACT
In this study, we examined a patient who suffered from dark urine and had no fatigue
complaint. The 26 year-old patient had no history of medication and no typical characteristics was
determined in his background. Both his vital signs and physical examination were normal. The
patient stated that his complaint started right after an hour of intense exercise. Laboratory findings
indicated that creatinin kinase was 74.700 U/L (24-190), AST 650 U/L (10-40), and lactate
dehydrogenase 8020 U/L (220-450). The patient was diagnosed with rhabdomyolysis according to
clinical and laboratory results and hydration therapy started immediately. His urea and creatinin
levels were within the normal limits. Acute renal failure which is the most frequent and important
complication of rhabdomyolysis didn’t develop.
Keywords: Weakness, fatigue, exercise, rhabdomyolysis
Selim Sayın
İç Hastalıkları Anabilim
Dalı, Gülhane Askeri Tıp
Fakültesi, Ankara
Bayram Koç
İç Hastalıkları Anabilim
Dalı, Gülhane Askeri Tıp
Fakültesi, Ankara
44 Giriş
Rabdomiyoliz (RML), sarkolemma bütünlüğünü bozan iskelet kas hasarı sonucu
hücre içeriğinin (miyoglobin, kreatinin fosfokinaz, aldolaz, laktat dehidrogenaz, aspart
ataminotransferaz ve potasyum) plazmaya salınması sonucu oluşan klinik bir
durumdur (1). ABD’de her yıl 26.000 yeni olgu bildirilmektedir ve bu RML vakaları
tüm akut renal yetmezlik sebeplerinin %5-7’sini oluşturmaktadır (2).
RML etyolojisinde; travma sonrası kas kompresyonları, alkolizm,
intoksikasyonlar, ağır egzersiz, status epileptikus, deliryum tremens, viral
enfeksiyonlar, elektrolit dengesizlikleri (özellikle hipopotasemi, hipofosfatemi),
hipotermi ve hipertermi gibi değişik faktörler rol almaktadır (3).
Klinik olarak RML hastalarında; kas ağrısı ve hassasiyeti, ateş, kırgınlık, etkilenen
kasa ait duyu anormallikleri gibi bulgular bulunabilir (2). RML’nin en sabit laboratuar
bulgusu, serum miyoglobin düzeyinin artmasıdır. Ancak miyoglobinin yarı ömrünün
çok kısa olmasından dolayı (1-3 saat) bu artışın tanısal değeri yoktur. RML’de görülen
kirli kahverengi idrar renginin ortaya çıkması için idrardaki miyoglobin miktarının
100 mg/dL’yi aşması gerekmektedir (4). Serum kreatin kinaz (CK) düzeyi ise kas
hasarının en tipik göstergesidir ve tanı için kullanılan en pratik yöntemdir. Bu enzim
Euras J Fam Med 2013; 2(1):44-47
oldukça yavaş parçalanır (yarı ömrü yaklaşık 48
saattir), böbrekler veya diyaliz ile kandan
uzaklaştırılamaz. Bu yüzden miyoglobine göre, çok
daha uzun süre kanda yüksek kalır. Tanı için tam bir
konsensus sağlanmasa da CK değerinin 500, 1000
veya 3000 ünitenin üzerinde olması gerektiği öne
sürülmüştür (5).
Alanin aminotransferaz (ALT), aspartat
aminotransferaz (AST), laktik dehidrogenaz (LDH)
gibi diğer serum enzimleri de RML’nin ardından
yükselir. Ancak, bu enzimlerin RML tanısındaki yeri
hakkında yerleşik bilgi yoktur.
RML’nin en önemli özelliği, akut renal yetmezlik
gibi ciddi bir komplikasyona yol açabilmesidir. Bu
nedenle hastaya erken tanı konularak acil hidrasyon
tedavisine başlanması, renal fonksiyonların
korunabilmesi açısından hayati önem arz etmektedir.
Çalışmamızda halsizlik, yorgunluk şikayeti
olmadan idrar renginde koyulaşma nedeniyle
müracaat eden hasta değerlendirilmiştir.
Olgu
Olgumuz 26 yaşında erkek hasta olup, Birinci
Basamak Muayene ve Aile Sağlığı Merkezi’ne idrar
renginin koyu olması şikayeti ile başvurdu. Yapılan
değerlendirme sonrasında hastanın genel durumu iyi,
şuuru açık, oryante ve koopere idi. Özgeçmişinde
belirgin bir özellik saptanmayan hastanın ilaç
kullanım öyküsü yoktu. Vital bulguları stabil, fizik
muayenesi normaldi. Tam kan tahlili, tam idrar tahlili
ve rutin biyokimyasal tahliller sonucunda aspartat
aminotransferaz (AST): 650 U/L (10-40), alanin
aminotransferaz (ALT): 44 U/L (10-40), üre: 26
mg/dL (15-44), serum kreatinin: 1,02 mg/dL (0,6-1,2)
saptandı. Karaciğer enzim yüksekliğinin araştırılması
açısından ve idrar rengindeki koyuluk nedeniyle,
hasta ileri tetkik ve tedavisi amacıyla iç hastalıkları
kliniğine yönlendirildi. Burada hastadan alınan
öyküde, daha önce düzenli sportif faaliyetlerde
bulunmadığı ve egzersiz yapmadığı, bir gün önce ise
yaklaşık bir saat süren ağırlık kaldırma gibi ağır bir
e g z e r s i z y a p t ı ğ ı ö ğ r e n i l d i . Ya p ı l a n b a t ı n
ultrasonografisi normaldi. Kreatin kinaz (CK): 74,700
U/L (24-190), laktat dehidrogenaz (LDH): 8020 U/L
(220-450), alkalen fosfataz (ALP): 108 U/L (39-155),
gamma glutamil transferaz (GGT): 44 U/L(10-49)
olarak tespit edildi. Klinik ve laboratuar verilerine
dayanarak hastada RML düşünüldü. Yatışı yapılan
hastaya 250 cc/saat %0.9’luk NaCl solüsyonu İV
infüzyon olarak başlandı. Kas hastalıklarına yönelik
yapılan elektromiyografi (EMG) sonucunda
polinörapati ve miyopati saptanmadı. Elektrolit
bozukluklarına yönelik yapılan laboratuar
tetkiklerinde serum kalsiyum (Ca), magnezyum ve
fosfat değerleri normal sınırlarda idi. Enzim defektine
yönelik olarak yapılan önkol iskemi testi de normaldi.
Plazma laktat seviyesi 0,7 mmol/L (0,5-2,2) ile
normal sınırlarda idi. Yaptığımız tahliller sonucunda
hastamızda ortaya çıkan RML egzersize bağlı olduğu
düşünüldü. Hastamıza 4-6 L/gün intravenöz %0.9’luk
NaCl solüsyonu ve oral sıvı takviyesi uygulanarak
CK değerleri takip edildi. Bir haftalık takip
sonucunda CK değerleri tedrici olarak azaldı (3. gün
11.900 U/L, 5. gün 4141 U/L, 7. gün 537 U/L
seviyelerine geriledi. Aynı şekilde LDH, AST ve ALT
değerleri de normal sınırlara geldi. Bu arada
hastamızda takibimiz süresince üre ve kreatinin
değerleri normal sınırlarda seyretti ve idrar sediment
analizleri normal olarak bulundu. Herhangi bir renal
komplikasyon gelişmedi ve hasta önerilerde
bulunularak taburcu edildi.
Tartışma
RML, travmatik veya travma dışı sebeplere bağlı
olarak oluşabilir. Meydana gelen çizgili kas
harabiyeti nedeniyle hücre içi elemanları sistemik
dolaşıma geçerek klinik ve laboratuar bulgularında
bozukluğa yol açar. RML genelde sağlıklı bireylerde
travma, aşırı fiziksel aktivite, epileptik nöbetler, alkol
ve başka ilaç alımları, enfeksiyonlar sonrası
görülebilir. Hastamızda klinik bulgu ortaya çıkmadan
önceki günde ağır bir egzersiz yapma öyküsü vardı.
RML saptanan hastaların yakınma ve bulguları
farklılıklar göstermektedir. Yapılan geniş kapsamlı bir
çalışmada RML hastalarının yaklaşık %50’sinde kas
ağrısı ve güçsüzlükleri tespit edilmişti (5).
Hastamızın öyküsünde herhangi bir kas yakınması ve
güçsüzlüğü yoktu. Bu nedenle RML tanısı sadece
öykü ve fizik muayene ile dışlanmamalı, kuşkulanılan
olgularda laboratuar tahlillerine de başvurulmalıdır.
Ayrıca hastalar bahsetmese de idrar rengi ayrıntılı
olarak sorgulanmalıdır. Miyoglobinüriye bağlı olarak
45
Sarı O ve ark. Halsizlik, Yorgunluk Yakınması Olmadan Egzersiz Sonrası Gelişen Bir Rabdomiyoliz Olgusu
idrar renginin koyu kahverengi bir renk alması
böbrek patolojileri yanında RML ön tanısını da akla
getirmelidir. Bizim hastamızda da acil servise
başvuru sebebi asıl olarak idrar renginin koyu
gelmesiydi.
Literatürde, egzersiz sonrası gelişen RML
olgularının nadir de olsa küçük yaşlarda ortaya
çıkabildiğini görmekteyiz. Clarkson ve Priscilla’nın
bildirdiği 12 yaşında bir olguda aşırı ve sık tekrar
edilen zıplama sonucunda RML gelişmiştir (6).
Moeckel ve arkadaşları 18 yaşında futbol
oyuncusunda antrenman sonrasında gelişen ve CPK
değerinin 130.000 U/L ye kadar yükseldiği bir olgu
bildirmişlerdir (7). Aynı şekilde spor salonunda sabit
bisiklet egzersizine bağlı bir olgu bildirilmiştir (8). 63
yaşındaki bir olguda ise bisiklet sürmeye bağlı olarak
gelişen RML, bir diğer egzersizin sebep olduğu RML
olgusudur (9). Görüldüğü üzere RML tanısında klinik
öykü önemli bir yer tutmaktadır. Hastayı doğru
yönlendirmek ve ilerde oluşabilecek muhtemel
komplikasyonlardan korumak için en önemli şeyin
çok dikkatli bir anamnez alınmasından geçtiği
aşikardır.
RML ve buna bağlı CPK yüksekliği için
travmaya maruz kalınan kas kitlesi önemli olmasına
rağmen; bu hastalarda renal yetmezlik gelişmesi
açısından prediktif bir değer yoktur (1,6). Travmaya
uğrayan kas kitlesinden bağımsız olarak serum CPK
ve K değerleri akut renal yetmezlik tablosuna sebep
olabilir. Bu nedenle sıkı takip, hastaları renal
komplikasyonlar koruyacaktır. RML tedavisinin ana
özelliği erken ve yeterli hidrasyonun sağlanmasıdır
(10).
RML sonrasında akut ranal yetmezlik gelişme
oranı %17-40 arasında değişmektedir. Sinert ve
arkadaşlarının retrospektif olarak taramış olduğu 35
RML hastasının hiçbirinde akut renal yetmezlik
gelişmediğini bildirmişlerdi (11). Bizim olgumuzda
da aynı şekilde renal yetmezlik gelişmedi.
Birinci basamağa kas ağrısı veya güçsüzlüğü,
idrar renginin koyu olması gibi non spesifik
şikayetlerle başvuran hastalarda detaylı anamnez
alınmalı, ilaç ve alkol kullanma öyküsü ve özellikle
fiziksel egzersiz öyküsü sorgulanmalıdır. Kas ağrısı
ve güçsüzlüğü olmadan sadece idrar renginin koyu
olması şikayetinin altta yatan bir kas harabiyetine
bağlı olabileceği göz önünde bulundurularak hastanın
travma ve egzersiz açısından detaylı bir anamnezi
alınmalıdır. Bu hastalarda komplikasyon olarak akut
renal yetmezlik açısından uyanık olunmalı ve
mutlaka erken hidrasyona başlanmalıdır.
Kaynaklar
1. Counselman FL.
Rhabdomyolisis. In:
Tintinalli JE, ed. Emergency
Medicine a Comprehensive
Study Guide. 5th Ed. North
Carolina: McGraw-Hill;
2000. p.1841-4.
2. Cecil Medicine Türkçe. Ünal
S, çeviri editörü. 23.Baskı.
2011. p. 798-4.
3. Warren JD, Blumbergs PC,
Thompson PD. Rhabdomyolysis: A review. Muscle
46 Nerve 2002; 25(3): 332-47.
4. Slater MS, Mullins RJ.
Rhabdomyolysis and
Myoglobinuric Renal Failure
in Trauma and Surgical
Patients: A Review. J Am
Coll Surg 1998; 186(6):
693-716.
5. Gabow PA, Kaehny WD,
Kelleher SP. The Spectrum of
Rhabdomyolysis. Medicine
(Baltimore) 1982; 61(3):
141-52.
6. Clarkson PM. Case Report of
Exertional Rhabdomyolysis
in a 12-Year-Old Boy. Med
Sci Sports Exerc 2006; 38(2):
197-200.
7. Moeckel-Cole SA, Clarkson
PM. Rhabdomyolysis in a
Collegiate Football Player. J
Strength Cond Res 2009;
23(4): 1055-9.
8. Young IM, Thomson K.
Spinning-induced
Rhabdomyolysis: A Case
Euras J Fam Med 2013; 2(1):44-47
Report. Eur J Emerg Med
2004; 11(6): 358-9.
9. Inklebarger J, Galanis N,
Kirkos J, Kapetanos G.
Exercise-induced
Rhabdomyolysis From
Stationary Biking: A Case
Report. Hippokratia 2010;
14(4): 279-80.
10. Ron D, Taitelman U,
Michaelson M, Bar-Joseph
G, Bursztein S, Better OS.
Prevention of Acute Renal
Failure in Traumatic
Rhabdomyolysis. Arch Intern
Med 1984; 144(2): 277-80.
11. Sinert R, Kohl L, Rainone T,
Scalea T. Exercise-induced
Rhabdomyolysis. Ann Emerg
Med 1994 ;23(6):1301-6.
Corresponding Author / İletişim için
Yrd. Doç. Dr. Oktay SARI
Gülhane Askeri Tıp Fakültesi
Aile Hekimliği Anabilim Dalı
06018 Etlik, ANKARA
E-mail: [email protected]
47