normotermi

Herhangi bir NORMOTERMİ ? —  Destekçim yoktur —  Çıkar ça1şmam yoktur Ateş iyi bir köle kötü bir efendidir.
Dr. Hilal AYOĞLU Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD TARK-­‐2015 Sunum Planı: I-­‐Post Kardiyak Arrest Sendromu II-­‐Hipotermide Mitler ve Gerçekler (11) III-­‐2015 ALS ERC Kılavuzu IV-­‐Hipotermi Yan Etkileri —  Araş1rma programı tara6ndan desteklenmemekteyim Eksternal soğutma günlük ücreS: 4440 Lira Vücut Sıcaklığı DeğişSkçe Neler Olur ? İç ortamın değişmezliği özgür yaşam için şarbr Sıcaklık 0C BelirS ve Bulgular C. Bernard —  Hipotermi: <36.0°C —  Normotermi: ≥ 36.0°C -­‐37.5°C 36 Normal çekirdek sıcaklık 35 Vazokonstrüksiyon, maksimal Mtreme, dizartri, hiperrefleksi 34 Hasta bilinçli ancak fizik egzersiz yapamaz 33-­‐31 Retrograd amnezi, Mtreme Ø, hipotansiyon, midriazis 30-­‐28 Bilinç kaybı, müsküler rijidite, bradikardi, bradipne 27-­‐25 İstemli hareketler ve reflekslerin kaybı, VF nedeniyle ölüm 17 İzoelektrik EKG Na$onal Ins$tute for Health and Clinical Excellence, 2008 Young V, et al. Aesthe$c Surgery Journal. 2006;551-­‐571 Sessler, DI. Anesth. 2000;92:578-­‐596. Sessler DI. New Engl J Med. 1997; 336(24):1730-­‐1737 ASPAN Clinical guideline for the preven$on of unplanned periopera$ve hypothermia. J Perianesth Nurs. 2001; 16-­‐305-­‐314 Post Kardiyak Arrest Sendromu Pireksi Nöbetler Sistemik Miyokardiyal iskemi/reperfüzyon
disfonksiyon yanıi Beyin Hasarı Hipo/Hiper glisemi Kalıcı presipitan patoloji Negosky VA. Crit Care Med 1988; 16:942-­‐6 Nolan JP, et al. Int Emerg Nurs 2010;18:8-­‐28 Hickey RW, et al. Crit Care Med 2003;31:531–5 Takasu A, et al. Resuscita$on 2001;49:273–7 Zeiner A, et al. Arch Intern Med 2001;161:2007–12.177 Bozulmuş oto regülasyon Post Kardiyak Beyin Hasarı Mikrosirkulatuar yetmezlik Hipotansiyon Hiperkarbi Hipo/Hiper oksemi Anaerobik Metabolik ↓ Post Kardiyak Arrest Hipertermi Metabolizma
Hipotermi Asidoz
Nekroz
Na-­‐K Pompa İlk 48 saa^e yaygın ve kötü sonuçlarla ilişkilidir — 
Sıcaklık kontrolünün yapılmaması ile ateş tedavisinin (≥37.6◦C) etkinliğini Yetmezliği
↓ ↓ ↓ Reseptör AkSvasyonu
Kalsiyum Girişi Mitokondrial Bilinçsiz hastalarda anMpireMkler ve diğer akMf soğutmalar ile kardiyak ↓ Disfonksiyon
ROS/RNS ↓ arrest sonrasında meydana gelen hipertermi tedavisi önerilmektedir ↓ Eksitotoksisite
EAA Salınımı – Serebral İskemi karşılaş1ran RKÇ Ø — 
Sitotoksik Ödem
↓ — 
↓ Oksijen, Glukoz, ATP Eksikliği ↓ Apoptozis
ÜreSmi
Nolan JP, et al. Resusscita$on 2015;95: 202-­‐222, Takino M, et al. Intensive Care Med 1991;17:419–20 Vazojenik Ödem/ Erken Genlerin Acil Ekspresyonu; Stres Yanıt Mikroglia/ Astrosit AkSvasyonu, Lökosit MMp KBB ↓ AkSvasyonu
↓ Bozulması
↓ Hemoraji
↓ İnfiltrasyonu
Nörojenez, Anjiogenez, ↑ Takasu A, et al. Resuscita$on 2001;49:273–7, Zeiner A, et al. Pediatrics 2000;106:118–22 Diringer MN, et al. Crit Care Med 2004;32:1489–95 Trofik Faktörler
Sinaptojenez
↑ Han Z, et al. Exp Neurol 2015;doi/10.1016 Gunn AJ, et al. Neuro Rx 2006;3:154–69 Froehler MT,et al. J Neurol Sci2007;261:118–26 McCullough JN,et al. Ann Thorac Surg 1999;67:1895–9,discussion 919-­‐21 Bro-­‐Jeppesen J, et al. Resuscita$on 2014;85:1480–7 Hipotermi Mitler ve Gerçekler Hipotermi İyidir??? 330/360 I-­‐Mit: HDKA 330 sistemik inflamasyonu daha iyi baskılar I-­‐Gerçek: Hipotermi İnflamatuar Sitokin Yanıinı DeğişSrmiyor! IL-­‐1, IL-­‐6, TNFα, IL-­‐4, IL-­‐10, CRP Seviyelerinde Fark Ø Bernard-­‐2002 HACA-­‐2002 BİAS
320-­‐340 12-­‐24 saat HDKA Şoklanabilir RiMm Nörolojik Sonuçlar ve Mortalitede başarılı ????? ILCOR 2005-­‐2010 ALS Kılavuzları ‘’Post Resusita2f Bakımın Bir Parçası’’ Hastane içi/dışı, şoklanabilir/şoklanamaz, kardiak olan/olmayan arrestlerde TerapöMk Hipotermi Uygulanabilir mi?????? Cochrane Verileri Hipotermi Mitler ve Gerçekler 320-­‐340 / Ø Nörolojik Hipotermi Nörolojik Sonuçlara +
Katkısı Yok, II-­‐ II-­‐Gerçek: Mit: HDKA 320-­‐34H0 DKA sonuçlara katkısı var Şoklanamaz RiSmlerde Nörolojik Sonuçları Bozuyor! Hipotermi Mitler ve Gerçekler
320-­‐340/Ø III-­‐Mit: HİKA Her riSmde 320 -­‐340 sağ kalımda, nörolojik III-­‐Gerçek: Hipotermi HİKA Her RiSmde Sağ Kfalımda, Nörolojik süreçte, hastane taburculuğunda aydalıdır Süreçte, Hastane Taburculuğunda Fayda Sağlamıyor! Hipotermi Mitler ve Gerçekler 330/360 IV-­‐ Mit: HDKA 330 180. gün Mgortalite/CPC/Modifiye 180. IV-­‐Gerçek: Hipotermi HDKA
ün Mortalite/CPC/Modifiye RRankin ankin SS, , MMSE IQCODE /KogniSf FFonksiyonlar/Yaşam Kalitesi MMSE IQCODE/KogniSf onksiyonlar/Yaşam Kalitesi Nörolojik Sonuçlara Olumlu Katkısı Nörolojik Sonuçlar + katkısı vYarok! Hipotermi Mitler ve Gerçekler 330/360 V-­‐ Mit: HDKA 3H3DKA C HKemodinamik etki minimal, İhSyacı↑, SOFA↓
V-­‐Gerçek: Hipotermi alp Hızı↓, Laktat↑, Vazopressör SOFA↑, Hayata Kalmayı Etkilemiyor! hayata kalma↑ 0
Thomsen JH, et al. ResuscitaMon 2015;89:36–42.120. Staer-­‐Jensen H, et al. Crit Care Med 2014;42:2401–8. Annborn M, et al. Intensive Care Med2014;40:1210–9.195. Bro-­‐Jeppesen J, A et al. Crit Care Med 2015;43:318–27.102. Chang WT, Ma MH, Chien KL, et al. PostresuscitaMon myocardial Hipotermi Mitler ve Gerçekler 330/360 Hipotermi Mitler ve Gerçekler VI-­‐ Mit: O
pSmal sSüre 12/24/36/72 saat Var VI-­‐Gerçek: Hipotermi üresi? Bilinmiyor, Öneriler VII-­‐ Mit: H
Şoklanamaz RiSmlerde Nörolojik VII-­‐Gerçek: HDKA ipotermi HDKA Şoklanamaz R Mortalite/CPC/
Fonksiyon Mortaliteye Katkısı Modifiye vRe ankin Skoruna E+
tkisi Yok! var Testori C, et al. ResuscitaMon 2011; 83:1162-­‐7-­‐G + Lundbye JB, et al. ResuscitaMon 2012; 83:202-­‐7-­‐G+ + HDKA Şoklanamaz Ritm Arrich , et al. Crit Care Med 2007; 35:1041-­‐7-­‐G+ Vaahersalo J, et al. Intensive Care Med 2013;39:826-­‐37 Hachimi-­‐Idrissi S, et al. ResuscitaMon 2001;51:275-­‐81-­‐R-­‐ Şoklanamaz Ritm Laurent I, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46:432-­‐7 RKÇ+ HİKA Şoklanamaz Ritm Bro-­‐Jeppesen J, et al. ResuscitaMon 2009; 80:171-­‐6 Don CW, et al. Crit Care Med 2009; 37: 3062-­‐9 Pfeifer R, et al. ResuscitaMon 2011; 82:1168-­‐73 Dumas F, et al. CirculaMon 2011;123: 877-­‐86 Storm C, et al. Emerg Med J 2012; 29:100-­‐3 Holzer M, et al. Stroke 2006; 37:1792-­‐7* Bush M, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50:1277-­‐83* ILCOR REFERE ETMİŞ !!!! Sunde K, et al. ResuscitaMon 2007;73:29-­‐39* Hyperion Hipotermi Mitler ve Gerçekler 330/??0 VIII-­‐ GM
erçekler: Hızlı S
Soğutma Kötü Nörolojik SS
onuçlara Neden lmakta! var VIII-­‐ it: Erken oğutma Nörolojik onuçlara + kOatkısı Hipotermi Mitler ve Gerçekler 330/360 ı
Hipotermi Mitler ve Gerçekler 330/??0 X-­‐ Mit: DKA 33N0 örolojik SDGD KSötü üresine öre MM
ortaliteyi Azalir X-­‐ GHerçekler: Sonuç RG
iski+/ ortalite Azalmaz! IX-­‐ Gerçekler: Nörolojik Durum-­‐Mortaliteyi İyileşSrmiyor, Rearrest Riski↑,
X-­‐ Mit: Erken Soğutma Mortaliteyi Azaliyor Pulmoner Ödem + Hipotermi Mitler ve Gerçekler 330/360 XI-­‐ Gerçek: Hayata kalma da iyi Çfocuklarda onksiyonel sonuçlar uyum XI-­‐ M
it: Hya DKA da + esağlamıyor, tkili davranış skorlarına olumlu katkısı yok, mikrosirkülasyonu bozuyor, mortaliteyle ilişkili, klinik araşirma dışında kullanılmamalı!!! ALS-­‐ERC HEDEFLENMİŞ SICAKLIK YÖNETİMİ (HSY)-­‐2015 KILAVUZU — 
Sıcaklığı Nasıl Kontrol Edelim Sıcaklık kontrolü kullanılacak hastalarda 32-­‐360C arasında sabit bir hedef sıcaklık sağlayın (güçlü öneri, orta derecede kanıt) — 
KA belli alt gruplarının düşük (32-­‐340) ya da yüksek (360) sıcaklıktan yararlanıp yararlanamayacağı bilinmemektedir, ileri araşirmalar bunu aydınlatmaya yardımcı olabilir — 
Şoklanabilir R. HDKA, SDGD sonra bilinçsiz kalan erişkin hastalarda HSY tavsiye edilir — 
Basit buz paketleri/ıslak havlu/soğuk buzlu sıvılar — 
Soğutma ba^aniye/pedleri — 
Su/hava dolaş1ran blanketler — 
Su dolaşan jel kaplı pedler — 
Transnasal evoporaMf soğutma — 
İntravasküler ısı değişMriciler — 
Ekstrakoorporeal dolaşım (güçlü öneri, düşük derecede kanıt) — 
Şoklanamayan R. HDKA, SDGD sonra bilinçsiz kalan erişkin hastalarda HSY önerilir (zayıf öneri, çok düşük derecede kanıt) — 
Herhangi başlangıç R. HİKA , SDGD sonra bilinçsiz kalan erişkinlerde HSY önerilir (zayıf öneri, çok düşük derecede kanıt) — 
HSY kullanılacaksa en az 24 saat sürmesi önerilir (zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt) — 
KA sonrası opSmum hedef sıcaklık bilinmemektedir, yüksek kalitede geniş çalışmalara ihMyaç vardır Hipotermide Fizyolojik J Değişiklikler Potansiyel L Yan Etkiler — 
Hipovolemi — 
İnsülin direnci, hiperglisemi — 
Elektrolit bozuklukları (%5-37)
— 
Yatak yaraları — 
Titreme — 
— 
Kan basıncı ↑, CVP, miksed venöz — 
— 
—  Kardiyojenik şok???? platelet ↓, Htc ↑, asidoz — 
İlaç klirensinde değişiklik (↓) aritmi (%7-­‐14) — 
Rebound Hipertermi Bozulmuş koagülasyon kaskadı, — 
PCI sonu platelet reakMvitesi ↑, dual kanama riski anMplatelet tedavisinde hatalı yanıt , İnfeksiyon riski ↑, havayolu ve yara stent trombozu enfeksiyonları (%48 pnömoni) —  Önceden var olan medikal koagülopaM?? Amilaz, KC enzimleri, laktat, ketonik Bradikardi, PR, QT aralığı ↑, >QRS —  Sistemik enfeksiyon asitler, gliserol ↑, beyaz küre , saturasyon ↑ kalp hızı, CO ↓ — 
TerapöSk Hipotermi Kontrendikasyonları — 
Arnborn M, et al. Intensive Care Med 2014;40:1210-­‐9 Schmida-­‐Schweda S, et al. Resuscita$on 2013;84:319-­‐25 Zobel C, et al. Crit Care Med 2012; 40: 1715-­‐23 Jacobshagen C, et al. Clin Res Cardiol 2010;99:267-­‐76 Nöbet (%24) Hedeflenmiş Sıcaklık YöneSmi 360 Sonuç Anoloji —  İki —  HİPOTERMİ HAKSIZ GÖRÜNMEKTEDİR farklı şey arasındaki benzerlik veya benzerliklerden hareket edilerek birincisi —  Ateş önlenmeli için dile geMrilenlerin diğeri için de söz —  Normotermiye ulaşmak kolaydır konusu olduğunu ileri sürmekMr (çıkarım). —  NORMOTERMİ HAYATI VE BEYNİ KORUR —  Basit —  Güvenilir —  Klinik değerlendirmeyi bozmaz Hiçbir tutarlı kanıta dayanmayan birtakım geleneklerin,
inanışların korunmasında ısrar eden milletlerin ilerlemesi
çok güç olur; belki de hiç olmaz. İlerlemede geleneklerin
kayıt ve şartlarını aşamayan milletler, hayatı, akla ve
gerçeklere uygun olarak göremez.. Hayat felsefesini geniş
bir açıdan gören milletlerin egemenliği ve boyunduruğu
altına girmeye mahkûmdur. 1922
—