Hipoksik-İskemik Ansefalopati (HİE)

HİPOKSİK-İSKEMİK
ANSEFALOPATİ (HİE)
PROF. DR. METE AKISÜ
E.Ü. TIP FAKÜLTESİ
NEONATOLOJİ BİLİM DALI
I.U Hipoksi / İskemi /ASİDOZ
I.U Hipoksi / İskemi
SEKONDER /
Terminal APNE
PRİMER
APNE
Gasping,
İç çekme
Hızlı solunma
DOĞUM
DOĞUM
Taşikardi >160
T.A. Normal
Taktil Uyarı+
Bradikardi <100/dk
Hipotansiyon
PBV
PERİNATAL ASFİKSİ
Bebeğe olan kan akımının bozulması sonucu
gaz değişiminin engellenmesidir.
Hipoksi
Hiperkapni
Asidoz (Metabolik eğilimli, miks)
Organ fonksiyonlarında bozulma
• %82 bebekte en az bir organ hasarı
Martin-Ancel et al 1995
400
350
300
GİS
Böbrek
Kalp
Beyin
250
200
150
100
50
0
Kontrol Hipoksi
Asidoz
Organ kan akımları (ml/kg/dak)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
SSS
Böbrek
KC
Kalp
Perinatal Asfikside Organ hasarı (%)
AC
Santral Sinir Sistemi (HIE)
Süreçten en ciddi etkilenen organ…
 Teknolojik ilerlemelere karşın HIE;
Mortalite ve morbiditenin en önemli nedeni.
 HIE, asfiksi sonucu gelişen, klinik ve
laboratuar bulguları bulunan akut beyin
hasarı SENDROMUDUR..
 3-5/ 1000 canlı doğum
PREDİSPOZAN FAKTÖRLER
ve
NEDENLERİ
Maternal
Obstetrik
Fetal
D.M
Korioamniyonit
Prematürite
Hipertansiyon
EMR
Postmatürite
Preeklampsi
Ablasyo plasenta
Makrozomi
Anemi
Plasental yetmezlik
RDS
İleri yaş gebelik Uzamış zor doğum
Sepsis
Kalp hastalığı
IUBG
Vakum, forceps
% 20 Antepartum
% 70 Antepartum + İntrapartum
% 10 Postnatal
1. Umbilikal kan akımının (-) (Kord basısı, sarkması)
2. Plasental gaz değişiminin (-) (Ablasyo plasenta)
3. Plasental kan akımının (-) (HT, DM, Trombofili)
4. Fetusun hipoksiyi tolare edememesi (IUBG, anemi)
5. Doğumda AC ekspansiyonunun yetersizliği
(< 1000 g, ağır RDS, Sepsis, DİK, Şok)
PATOGENEZ
VE
FİZYOPATOLOJİ
NORMAL MCA ARTER DOPLERİ
Düşük PaO2
Yüksek PaCO2
Serebral akımda (Hiperferfüzyon)
Asidoz + Kalp yetmezliği
Kardiak out-put düşüklüğü
Serebral akımında azalma(İskemi)
18.07.2013
Ca+2
Depolarizasyon
Aspartat
Glutamat
Na+
K+
NMDA Reseptör
HİPOKSİ
İSKEMİ
ATP
Nükleus.
Na /K ATPaz
GLİKOLİZ
Ca+2
Depolarizasyon
Aspartat
Glutamat
NMDA Reseptör
PLA2
AA metabolitlerı: LT, PG, PAF
Ksantin Oksidaz+
Hipoksantin+++
Oksijen Radikalleri++++
Endonukleaz, proteaz+++
Nükleus.
NOS++
H/İ Süreç
Latent Faz
Beyin glukoz ↓
Laktat ↑ / asidoz
PCr ↓
ATP ↓
Na-K ATPaz inh.
Hücre içi Ca ↑
NOS aktivasyonu
Glutamat salınımı ↑
İlk 6 saat
1-12 saat
EEG supresyonu
CBF ↓
ATP: N
Hücre içi pH: N
Terapötik
pencere
Reperfüzyon
SOR
Depolarizasyon
Aspartat
Glutamat
PNL,
İnflamasyon
Peroksidasyon
NOS++
NO+
Apoptotik Gen
Uyarılması
Nükleus.
Peroksinitrit
H/İ Süreç
Latent Faz
Beyin glukoz ↓
Laktat ↑ / asidoz
PCr ↓
ATP ↓
Na-K ATPaz inh.
Hücre içi Ca ↑
NOS aktivasyonu
Glutamat salınımı ↑
İlk 6 saat?
1-12 saat
EEG supresyonu
CBF ↓
ATP: N
Hücre içi pH: N
Sekonder
Hasarlanma
3-5 gün
Sitotoksik ödem
Konvulsiyon
EAA aşırı ↑
SOR / NO
İnf. Sitokinler ↑
Apopitoz
Hücre ÖLÜMÜ
Terapötik
pencere
Reperfüzyon
HİE’ de PATOLOJİ
HİE’ de PATOLOJİ
TERM: Gri Cevher (Korteks) - Bazal ganglion
Selektif Nöronal Nekroz
Parankimal Kanama, fokal nekroz
PRETERM: Beyaz cevher
(Periventriküler / Oligodendrioglia)
Periventriküler lökomalazi (PVL)
IVH, hemorajik infarkt
Goldenberg et al, NEJM 2000
Intrauterin
Infeksiyon
Korioamnionit
Fetal Inflamatuar
Yanıt
Prematürite
Mortalite/ Morbidite
Amnion Sıvısı pg/ml
400
IL-6
*
350
300
250
200
150
100
50
TNF-a
*
IL-1B
*
0
PVL
Sağlıklı PVL
PM
Sağlıklı PVL
Sağlıklı PVL
Yoon et al 1997
Histolojik korioamnionit ve PVL/CP
cPVL
3 çalışma
RR 1.6 (1.0 - 2.5)
CP
8 çalışma
RR 1.5 (0.9-2.5)
Wu Y, Ment Ret Dev Disabil Res Rev 2002;132:531-5
OBSTETRİK
VE
NEONATAL İZLEM
1. USG (BİOFİZİK PROFİL)
2. KARDİOTOKOGRAFİ
Nonstres test
(değiken ve geç deselerasyon)
3. Mekonyum çıkışı
4. Fetal EKG
5. Fetal saçlı deriden pH izlemi
Kriterler ( 2 si yeterli)
• Geç deselerasyon (Ciddi fetal bradikardi)
• 5. dak. APGAR skoru <3 ( >5 dakika)
• Kan gazında pH: <7.00
• HIE Klinik Tablosu
• Multiorgan disfonksiyon
• EEG (aEEG)
PREMATÜRE?
KLİNİK BULGULAR (PREMATÜRE???)
• İlk 12 saatte irritabilite- Letarji , Koma
• Taşikardi-
Bradikardi,
Ciddi Bradikardi/Arrest
• Solunum Düzensizliği,
Entübasyon
• Miyozis,
Yanıtsızlık
Midriazis,
• YD reflekslerinde Azalma - Kayıp
• Hipertoni,
Hipotoni ,
Flask
• Konvulsiyon,
Status
• Multiorgan yetmezliği
(Böbrek, KC, GİS ..)
İVH (prematürede)
Tanıda Metabolik Parametreler
Marker
KAN
BOS
SGOT
Kan
Eritropoetin
Kan
Hipoksantin
Kan
Kreatin kinaz (brain specific)
Kan
BOS
Laktat
Kan
BOS
Ürik asit/kreatinin
İDRAR
LDH
BOS
Hidroksibutirat dehidrogenaz
BOS
Fibrin yıkım ürünleri
BOS
Askorbik acid
BOS
Nöron spesifik enolaz
BOS
EEG: Prognostik
Burst-Supresyon Paterni
Tanım: Paroksismal burst ve supresyon peryodları
Burst: 1-10 sn diken, keskin dalga..
Klinik İlişki: Ağır diffüz ensefalopati
Prognoz: Kötü.
T1W MRI
DW-MRI
Term; 5 günlük, Evre -2 HIE
T1W MRI
DW-MRI
T2W MRI
İskemik Lezyon
DW-MRI
Önlemler
ve
Tedavi ?
• İ.U. Asfiksiyi tanı ve önle (Yüksek riskli gebeler !)
• Neonatal resusitasyon
• İyi Ventilasyon (Hiperoksi ! Hipokarbi !!)
• İyi Perfüzyon (Hipo-Hipertansiyon !!)
• Kan şekeri ve elektrolit dengesi !
• Konvulsiyonları erken tanı ve tedavi et
ISITMAKTAN ve HİPERTERMİDEN SAKIN !!!
Neonatal Asfiksi Tedavisinde
Hipotermi
HIE;
Prognoza etkili spesifik bir klinik müdahale
olanağı yok
Beyin ısısını 2-6 °C azaltmak
Serebral enerji
Elektrofizyolojik
Fonksiyonel izlemlerde düzelme / güvenli
Hipotermi Tedavisi (tarihçe)
Su: 8-14 °C
Süre: 8 dak
(3-28)
Spontan solunuma
kadar
Normal ısı:8 saat
(3-12)
Mortalite azalma
DWestin ve Miller. Surgery 1959
Neonatal Asfikside Niçin Hipotermi
Hipoksi…. …Endojen hipotermi
Yenidoğanda hafif asfiksi;
Vücut ısısı 2 °C daha düşüktür (ilk 20 saat)
Hipokside;
GABA, Adenozin ve GABA agonistler
Hipotalamik nöron duyarlılığı azalır
HİPOTERMİ
Neonatal domuz
KONTROL
HİPOTERMİ
Reperfüzyon
Laptook et al
Ped Research
O Rektal Isı
Δ Beyin ısısı (1cm derinlik)
□ Beyin ısısı (2 cm derinlik)
HİPOTERMİ
• Selektif baş soğutma (dış kulak yolu-orofarinks
ısısı: 33-33.5 C)
• Total vucut hipotermisi
rektal ısı: 34.5-35 C= Ilımlı
33.5-34 C=Orta
• Baş soğutma + ılımlı vucut hipotermisi
HİPOTERMİ
• Ne zaman başlanmalı ?
Doğumdan hemen sonra !
• Nekadar sürdürülmeli ?: 72 saat
• Ciddi Yan etki: Yok
• En etkin Hangisi ?
Baş soğutma + ılımlı vucut hipotermisi
Battin MR. Pediatrics. 2001;107:480-484
• Havlu metodu
• Air-condition metodu
• Buz kalıbı (Coolpacs) metodu
• Su yatağı ile Total vücut / Baş soğutması
(Cool-Cap)
Sadece Baş Soğutma
Head
cooling only
cool cap ısı
Twater = 10 oC
core ısısı
Tcore = 37 oC
37 oC
Ortam ısısı
Tair = 32 oC
o
20 mm 27 C
37 oC
Twater_cap = 10 oC
Tcore = 37 oC
37 oC
Baş + Total Vücut Soğutma
cool cap ısı
Twater = 10 oC
34 oC
34 oC
24 oC
34 oC
core ısısı
Tcore = 34 oC
Twater_cap = 10 oC
Tcore = 34 oC
Hipoterminin Potansiyel Etki
Mekanizmaları
• Beyin metabolizması baskılanır. (Thoresen 1995)
• ATP tüketimi azalır. (Bart 1998)
• Glutamat (EAA) birikimi baskılanır. (Busto 1989)
• NO sentaz aktivitesi inhibe olur . (Thoresen 1997)
• SOR üretimi baskılanır. (Baiping 1994)
Hipoterminin Potansiyel Etki
Mekanizmaları
Nöronal apoptosis azalır. (Edwars 1995)
IL-6 ve IL-1B baskılanır (Anti-inf)
PAF üretimi baskılanır (Akısu 2003)
(Aibiki 1999; Marion1997)
Terapötik pencere süresi uzar ?
< 6 saat
72 saat
> 37 hafta
Coolpac
No Cooling
(Group 1a)
Cooling
(Group 1b)
10
11
Gestational age, weeks
39.1 ±0.9
39.3 ±1.4
Birth weight (g)
3270 ±520
3410 ±575
4/6
5/6
4.1 ±1
4.3 ±1
6
4
5
6
5/3
7/3
Umbilical artery pH
7.03 ±0.1
7.02 ±0.1
Base excess
-15.3 ±8
14.2 ±10.2
N
Gender (F/M)
Apgar Score (5 min)
Rektal:36-36.3 C
Dış kulak yolu:
33-33.5 C
Type of delivery
Cesarian section
Normal spontaneous
HIE Grade II / III
Age at initiation of cooling (h)
1.9 ±1
Lancet Feb; 2005; 365: 663-70
25 merkez,
07/ 1999 – 01/2002 arasında
Sarnat-Sarnat evrelemesi
EEG voltajları ( ilk 1 saat sonrasında)
<6 saat → 72 saat / Rektal ısı: 34-35 ° C
Orta grupta etkili !!
OR: 0.47
% 95 CI:0.26-0.87
P=0.021
NNT: 6
EEG
bulgularına
göre subgrup
analizi
Ağır grupta
hipotermi etkili
değil:
OR:1.8
% 95 CI:0.49-6.4
P=0.51
SO
HIE’ de
PROGNOZ
N
Prognoz
• Kortikal hasar göreceli ılımlı !
• Şiddetli sekel belirteçi: derin beyin yapılarının
hasarı (bazal ganglionlar ve talamus)
Derin yapılar yeterince soğutuluyor mu?
• PVL : Daha olumlu prognoz
Kötü Prognoz İşaretleri
HİE Evre 3, Koma
Kontrol altına alınması güç, erken konvülsiyonlar
Anormal nörolojik bulgular >2 hafta
BT’: Yaygın hipodens (+) / ansefalomalazi (+)
-EEG: Burst supresyon paterni
-MRI: Bazal ganglion; düşük sinyal
-MRS: ↑ laktat,
laktat/kolin oran
GENEL SEKEL: %25
Evre I: YOK (?)
II: %20-40
III. %100 (Eksitus)
Mental-motor gerilik (CP)
Epilepsi, İşitme kaybı
Davranış ve konuşma bozukluğu, güçlüğü
Okul başarısızlığı, öğrenme güçlüğü
YORUM
• Terapötik pencere 6 saatten kısa olabilir
• Süreç intrauterin tamamlanmış olabilir.
• Korioamnionit ?
• Maternal- fetal hipertermi M. ateş (38C) – CP: 9.3 (2.7-31)
• İzole akut asfiksi ? (Kronik H/I ?)
• H/I her zaman ansefalopati oluşturmayabilir
SON