Hangi Trimesterde Nasıl Yaklaşalım? Gebelik ve TORCH

Hangi Trimesterde Nasıl Yaklaşalım?
Gebelikte TORCH Grubu Etkenlerin
Yol Açtığı Enfeksiyonlar
Dr Semra Tunçbilek
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı
TORCH
Bir grup enfeksiyon etkeninin (bakteri, virüs, parazit) konjenital
enfeksiyon, fetal ve neonatal morbidite ve mortalite nedeni
olmasından dolayı birlikte incelenmesi önerilmiştir.
Ped Res 1971;5:405-6.
TORCH
Grubu Enfeksiyon Etkenleri
• Toksoplasma gondii
• Diğerleri "Others":
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Treponema pallidum (sifiliz),
Varisella Zoster,
Parvovirus B19,
Borrelia burgdoferi (Lyme hastalığı),
Koksaki virüsü
Klamidya
Human T-lenfotrofik virüs
HIV,
HBV.
• Rubella
• Sitomegalovirüs (CMV)
• Herpes simpleks virüs (HSV)
CHEAP TORCHES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
C – Chickenpox and shingles
H – Hepatitis B, C, (D), E
E – Enteroviruses
A – AIDS (HIV infection)
P – Parvovirus B19
T – Toxoplasmosis / Toxoplasma gondii
O – Other (Group B Streptococcus, Listeria, Candida, Lyme disease)
R – Rubella
C – Cytomegalovirus
H – Herpes simplex
E – Everything else sexually transmitted
(Gonorrhea, Chlamydia, Ureaplasma urealyticum,Human papillomavirus)
• S – Syphilis
Ford-Jones and Kellner 1995
SUNUM PLANI
•
•
•
•
•
Enfeksiyonun dünyada ve ülkemizde prevalansı
Gebe ve infantın klinik bulguları
Gebenin takibi
Gebenin tedavisi
Enfeksiyondan korunma
Toksoplazma gondii
Toksoplazmozis-Prevalans
Doğurganlık çağındaki kadınlarda IgG seroprevalansı
Bölge
Avrupa
Toksoplasmosis (%)
19.4-43.8
Asya
ABD
Latin Amerika
8
11
53
Afrika
72.5-88.8
Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;98:93-8
Ülkemizde değişik bölgelerden bildirilen seropozitiflik oranları
%32.7-%75.8 arasında değişmektedir.
Perinataloji Dergisi 1993;1:165-9
Mikrobiyol Bult 1986;20:1-8
Gebelerde enfeksiyonun insidansı 3/1000 olarak bildirilmiştir.
Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 1996;10:49-53
Toksoplazmozis-Klinik
• Primer enfeksiyon
• Reaktivasyon
–
–
–
–
–
AIDS’liler,
Yüksek doz immünsupresif tedavi alanlar,
Organ transplant alıcıları,
Maligniteliler,
Kollajen doku hastalarında olabilir.
Toksoplazmozis-Klinik
•
•
•
•
Gebe genellikle asemptomatiktir.
Bazen halsizlik, subfebril ateş, LAP olabilir.
Nadiren korioretinit görülebilir.
Fetüse geçiş olabilmesi için annenin primer enfeksiyonu
gebelik döneminde geçirmesi gerekmektedir.
• Fetüste görülebilen patolojiler;
– Abortus,
– Ölü doğum,
– Toksoplasma spesifik organ anomalileri (mikrosefali, hidrosefali,
intrakraniyal kalsifikasyonlar, hepatosplenomegali, vb),
– İntrauterin gelişme geriliği,
– Korioretinittir.
Toksoplazmozis-Klinik
Maternal serokonversiyon zamanı ile konjenital enfeksiyon ve
klinik bulguların görülme oranları
Gebelikte maternal
serokonversiyon
haftası
Konjenital
enfeksiyon risk
oranı %
Enfekte fetüste
klinik bulguların
oluşma oranı %
Fetusun
enfeksiyon
durumu
bilinmediğinde
klinik bulguların
gelişme riski, %
13
6 (3-9)
61 (34-85)
4
26
40 (33-47)
25 (18-33)
10
36
72 (60-81)
9 (4-17)
7
Lancet 1999;353:1829-33
Toksoplazmozis -Takip
• Serolojik tanıda IgG, M, A, E antikorları IgG avidite ve ayırıcı
aglütinasyon (AC/HS) ile akut/kronik ayırımı yapılabilmektedir.
• Tanı için ideal zaman olan ilk trimesterde IgM, IgG antikorlarını
araştırmak gerekmektedir.
• Seronegatif gebede her ay veya trimesterde tekrarlanması
uygundur.
• Gebede rutin tarama ABD’de yapılmazken, bazı Avrupa ülkelerinde
yapılmaktadır.
• Ülkemizde tarama önerilmemektedir.
(TC Sağlık Bakanlığı, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü tarafından hazırlanan ‘Doğum Öncesi Bakım Yönetim
Rehberi-2010)
Toksoplazmozis-Takip
• Toksoplazmozisin pozitif serolojisinde hedef gebenin hastalığı
ne zaman geçirdiğini belirlemektir.
• Serolojik testleri yorumlarken yeterli klinik bilgi (gebelik
haftası, test endikasyonu, anormal klinik bulgu) olmalıdır.
• IgM,
– Gebelik öncesi ve gebelikteki pozitif sonuç, her zaman akut
enfeksiyonu göstermemektedir.
– Akut enfeksiyondan sonra ≥1 yıl pozitif kalabilmektedir.
– Bir çalışmada 100 pozitif serum örneğinden 62’si referans
laboratuvarında negatif bulunmuştur .
Clin Infect Dis 2008;47:554-66
Toksoplazmozis-Takip
• IgG avidite testi;
– Akut primer enfeksiyonda avidite düşük,
– Geçirilmiş enfeksiyonda (en az 3-4 ay geçmiş) avidite yüksek bulunur.
– IgM negatif ve enfeksiyon uzun zaman önce geçirildiği düşünülüyorsa
IgG avidite testi yararlı değildir.
• PCR,
– Amniyon sıvısında Toksoplazma DNA’sını gösterir.
– Optimal test zamanı 18 veya sonraki haftalardır. Duyarlılığı %64, NPV
%88, PPV %100.
Obstet Gynecol 2001;97:296-300
– Fetal dokularda ve plasentada Toksoplazma DNA’sını göstermek için de
kullanılır.
– Gebelikte primer enfeksiyon şüpheli hastalarda ve reaktivasyon
şüpheli immünsupresiflerde yapılmalıdır.
Toksoplazmozis-Takip
• USG, primer enfeksiyon şüpheli gebelerde, fetal anomali
(hidrosefali, beyin ve karaciğer kalsifikasyonu, splenomegali,
asit, vb.) araştırmak için önerilmektedir.
• BT, beyindeki kalsifikasyonlar, MR, diğer anomaliler için
yapılabilir.
• Akut toksoplazmozis enfeksiyonu tanısından 6 ay sonra gebe
kalmakta sakınca yoktur. Olgu bazında tartışmakta yarar vardır.
Toksoplazma
IgG/IgMYorumlaması
Yorumlaması
Toksoplazma IgG/IgM
IgG negatif/IgM negatif
Geçirilmiş enfeksiyon kanıtı yok.
Gebelikte enfeksiyon riski var.
Korunma yöntemlerini anlat
IgG Negatif/IgM pozitif
1-3 hafta sonra tekrar et
IgG negatif/IgM pozitif
Klinik ile uyumsuz ,
IgG negatif/IgM negatif
olarak kabul et
IgG pozitif/IgM pozitif
Gebelikte serokonversiyon
açısından takip et
Eğer IgG negatif/IgM pozitif veya
IgG pozitif olursa
Serkonversiyon gelişmiş.
Gebelikte oluşmuş enfeksiyon olarak
değerlendir, fetüs, konjenital
toksoplazmozis açısından riskte,
tedavi başlanmalıdır. PCR ve USG.
Toksoplazma IgG/IgM Yorumlaması
IgG pozitif/IgM negatif
<18 hafta ise enfeksiyon gebelikten uzun süre önce
geçirilmiştir. İmmünkompetan kişide konjenital
toksoplazmozis riski yoktur. ≥18 hafta ise enfeksiyonun
gebelikte mi, çok önce mi geçirildiği anlaşılamaz
≤18hafta, yeni izleme gerek yok, >18hafta eski
serumu ya da eski sonuçları bulunmalı
IgG pozitif/IgM pozitif
Referans laboratuvarında
konfirme edilmelidir
Toksoplazmozis-Tedavi
• Gebelikten 6 ay önce alınmış enfeksiyonun konjenital
toksoplazmozis riski olmadığı için, eğer gebe immünsupresif
değilse herhangi bir öneride bulunulmuyor.
• Gebelikte akut toksoplazmozis tanısı veya şüphesi varsa
spiramisin (3 g/gün) önerilmektedir.
• Spiramisin,
– Bir makrolid, vertikal geçiş sıklığını azaltmak için kullanılmaktadır.
– Şüpheli ve kanıtlanmış toksoplazmozis vakalarında 18. haftaya kadar
önerilmektedir.
– Plasentayı geçemez, bu nedenle fetüs enfeksiyonunun tedavisinde
etkin değildir.
– Teratojenik değildir.
– Amniyon sıvısında PCR negatiflerde geçişi önlemek için doğuma kadar
verilmelidir.
– Son yıllarda etkinliği sorgulanmaya başlanmıştır.
Toksoplazmozis - Tedavi
• Primetamin + sülfadiazin + folinik asit
– PCR ile fetal enfeksiyon konfirme edilmişse,
– Özellikle PCR yapılamayan ya da 18. haftadan sonra gelişen
enfeksiyonlarda kullanılır.
• Avrupa’da bazı merkezlerde bu süre 14-16. haftaya çekilmiştir.
• Primetamin güçlü bir teratojenik olduğundan daha erken
verilmez.
• Kombinasyon tedavisi fetüsteki enfeksiyonu tedavi etmek ve
fetüse geçişi önlemek amacıyla kullanılır.
Toksoplazmozis - Tedavi
• Primetamin 50mg 12 saatte bir, 2. günden sonrası 50mg/gün ,
• Sülfadiazin başlangıçta 75mg/kg, sonrası 50mg/kg 12 saatte
(maks 4g/gün),
• Folinik asit (leucoverin) 10-20mg/gün, primetamin tedavi
süresi ve tamamlandıktan 1 hafta sonraya kadar verilmelidir.
• Primetamin doza bağlı KI depresyonu yaptığından, kan sayımı
moniterizasyonu gerekmektedir.
• Folinik asit hematolojik toksisiteleri önlemek için
kullanılmaktadır.
Gebelikte
toksoplazma
enfeksiyonu
şüphesinde
veya
Gebelikte
toksoplazma
enfeksiyonu
şüphesinde
konfirmasyonunda
izlenecek
yol yol
veya
konfirmasyonunda
izlenecek
≥18 haftalık gebelik
<18 hafta gebelik
Primetamin+sülfadiazin+
folinik asit
Fetal USG
Amniyon sıvısında PCR
≥18. hafta
Spiramisin
Fetal USG
Amniyon sıvısında PCR ≥18. hafta
PCR pozitif ve/veya
USG pozitif
PCR negatif
USG negatif
Spiramisine
devam
Primetamin+sülfadiazin+
folinik asit
Doğum
PCR negatif
USG negatif
Spiramisin
veya 3’lü
tedavi
Toksoplazmozis-Korunma
• Eti iyi pişirmeli (iç ısısı 67 °C), ortası pembe olmamalıdır.
• Eti tütsülemek, salamura yapmak ve kurutmak enfeksiyöz
kabul edilmektedir.
• Çiğ ete mukoza temasında bulunmamalıdır.
• Çiğ et temasından sonra eller yıkanmalıdır.
• Çiğ etle temas etmiş yüzeyler eldivenle temizlenmelidir.
• Hayvan kesmek, doğramak ve derisini yüzmekten kaçınmalıdır.
• Kedi pisliği ile bulaşmış cisimlerden uzak durmalı, gerekliyse
eldiven kullanılmalıdır.
• Kedinin dışkısını yaptığı kaplar 5 dk. kaynatılmalıdır.
• Meyve ve sebze yıkandıktan sonra tüketmelidir.
• Ookist kontaminasyon riskli sular içilmemelidir.
Rubella Virüsü
Rubella-Prevalans
Doğurganlık çağındaki kadınlarda IgG seroprevalansı
Bölge
Rubella (%)
Avrupa
Asya
ABD
96.5-97.7
73.1-80.2
91.5
Latin Amerika
Afrika
62
64.8-72.2
Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;98:93-8
Ülkemizde seropozitiflik %82-98 oranlarında belirlenmiştir.
C.Ü.Tıp Fakültesi Dergisi 2002;24:185-90
1983’de başlatılan universal çocukluk çağı aşılaması ile insidansı tüm
dünyada azalmıştır.
Rubella-Klinik
• Döküntülü çocukluk çağı hastalığıdır.
• Gebelik dışında klinik olarak hafif seyirli kendini sınırlayan bir
enfeksiyondur.
• Döküntüden 7 gün önce 5 gün sonraya kadar bulaştırıcıdır.
• %25-50 asemptomatiktir.
• Hafif prodrom, yüksek ateş, konjonktivit, boğaz ağrısı, nezle,
baş ağrısı, halsizlik, suboksipital ve servikal LAP görülebilir.
• Makülopapüler döküntü, yüzden gövde ve ekstremitelere
yayılır. Üç günde kaybolur.
Rubella-Klinik
• Gebelik sırasında geçirilen akut enfeksiyonun fetüs üzerine
tahrip edici etkisi vardır, direk gebeliğin sonlanması veya ciddi
konjenital malformasyona neden olabilir.
• Fetal enfeksiyon hematojen yolla oluşur, geçiş gebenin hangi
haftada enfeksiyonu geçirdiği ile ilgilidir.
• Virüs plasentayı enfekte ettikten sonra vasküler sisteme yayılır,
fetüste sitopatik hasar kan damarlarında ve gelişmekte olan
organlarda iskemi yapar.
• İlk 16 haftada oluşan enfeksiyonlar, Konjenital Rubella
Sendromuna (KRS) neden olabilir.
• %20 oranında spontan abortus görülebilir.
Rubella-Klinik
KRS
•
•
•
•
•
•
•
•
Sensorinöral işitme kaybı
Kardiyak defektler (PDA, pulmoner valvüler stenoz, VSD)
Oküler defektler (katarakt, retinopati, mikroftalmi, glokom)
Nörolojik hastalık (davranış bozukluğundan meningoensefalite
kadar değişen bulgular)
Osteit
Hepatosplenomagali
DM
Tiriodit
Rubella-Klinik
Maternal enfeksiyon zamanı ile fetal enfeksiyon oranı
Gebelik dönemi
Fetal enfeksiyon oranı (%)
1. Trimester
2. Trimester
3. Trimester (27-30 hafta)
80
25
35
36. hafta
100
Obstetrics-normal and problem
pregnancies;2002:1328-30
Rubella-Klinik
• Gebelik haftası ile fetüste hasar oluşma oranı;
–
–
–
–
–
<11 hafta
11-12 hafta
13-14 hafta
15-16 hafta
>16 hafta
% 90
%3
% 11
% 24
%0
Obstetrics-normal and problem pregnancies;2002:1328-30
• Sonuçta, KRS riski 16 haftadan önce alınan enfeksiyonlarla
sınırlıdır.
• Aşı veya doğal yolla oluşan bağışıklık genellikle koruyucu
olmakla birlikte, maternal reenfeksiyon sonrasında KRS
gelişebileceği bildirilmiştir.
Rubella-Takip
• Tanı serolojik testlerle yapılır.
• IgG ve IgM antikorları ELISA yöntemi ile araştırılır, duyarlı ve
güvenilir testlerdir.
• Akut enfeksiyon tanısı, IgM pozitifliği veya IgG titresinde akut
dönemde ve iyileşme sürecinde alınan serumlarda 4 kat artış
ile konulmaktadır.
• Seroloji döküntünün 7-10. gününde yapılmalı, 2-3 hafta sonra
tekrar edilmelidir.
Rubella-Takip
• Virüs kültürü, nazal sürüntü, kan, boğaz, idrar, BOS’ta pozitif
olabilir, döküntüden 1 hafta önce 2 hafta sonra yapılmalıdır.
• Fetüste 10-12 haftada CVS, 14-16 haftada amniyon sıvısı, 1820 haftada fetal kan alınarak PCR ile tanıya gidilebilmektedir.
• USG ile tanı güçtür belirlenen anomaliler diğer viral
enfeksiyonlarla karışabilir.
Rubella-Takip
Gebe kadında rubella benzer klinik varsa ya da rubella tanılı
hasta ile temas etmiş ise takipte gebelik dönemi ve immüniteyi
de dikkate almak gerekmektedir.
 İmmün olduğu biliniyorsa,
 ≥12 hafta ise teste gerek yoktur,
 ≤12 hafta ise,
 IgG’de belirgin artış varsa IgM olmaksızın reinfeksiyon olabilir.
 İlk trimesterde reinfeksiyonda fetal risk %8’dir, uygun danışmanlık verilmelidir.
Rubella-Takip
 İmmün değil veya bilinmiyor ise,
 ≤16 hafta
 IgM ile akut ve iyileşme sürecinde IgG test edilir, uygun danışmanlık
verilmelidir.
 16-20 hafta
 KRS <%1, sensorinöral işitme kaybı olabilir.
 >20 hafta
 KRS bildirilmemiş.
 Geç başvuru
 Enfeksiyondan ≥4 hafta, temastan ≥5 hafta zaman geçmiş vakalarda, IgG
pozitif ise, enfeksiyonun geçirildiği zamanı ve fetüsün riskini belirlemek zordur.
Prenatal
PrenatalRubella
Rubella, IgG
, IgGseviyesi
seviyesi
Bilinmiyor
Aşılama var
Muhtemel immün
IgM (-),
IgG ↑yok
IgM (-)
IgG ↑↑
Akut değil
Muhtemel
reinfeksiyon,
nadir KRS
Güvenli
IgG (+),
immün
Aşılama
yok
IgG (-)
Başka teste
gerek yok
IgM (+)
Akut enf,
yüksek KRS riski
Danışmanlık
IgG, IgM
temas sonrası
döküntü
IgM (-)
IgG ↑ yok
IgM (+)
IgG ↑↑
Akut enf.
yüksek KRS riski
Akut enf. yok
Danışmanlık
Güvenli
Güvenli
Rubella-Korunma
• Aşısı, canlı atenüe bir aşıdır. 1969’dan beri kullanılır, iyi tolere
edilir ve advers etkisi azdır.
• Aşının kontrendikasyonları:
–
–
–
–
Akut ateşli hastalık,
İmmünyetmezlik,
Neomisine karşı anafilaktik reaksiyon,
Gebelik.
• Yanlışlıkla gebelikte yapılan aşı sonrası KRS bildirimi
olmadığından, bu durumda gebeliğin sonlandırılması
önerilmemektedir.
• Aşıdan sonra 28 gün gebe kalınmaması önerilmektedir.
• Aşı, süt verenlere ve gebelerin çocuklarına yapılabilir.
• Enfeksiyon aşılanmış kişiden bulaşmamaktadır.
Rubella-Korunma
•
•
•
•
•
Bütün kız çocukları aşılanmalıdır.
Aşı, MMR şeklinde, 2 kez yapılmaktadır.
Gebe kadınlarda rutin tarama yapılabilir.
İmmün olmayanlar, postpartum aşılanmalıdır.
İlk iki trimester IgG’si pozitif bile olsa gebe kadın rubella
hastası ile temas etmemelidir.
• Özellikle 16 haftadan önceki primer enfeksiyonda, hasta
vertikal geçiş ve gebeliğin sonlandırılması açısından
bilgilendirilmelidir.
Rubella-Tedavi
• Akut enfeksiyonda destek tedavi uygulanır.
• Prognoz gebe için iyidir.
• CDC, rubella hastası ile temas etmiş gebelerden gebeliğin
sonlandırılmasını kesinlikle reddenlere İmmuglobulin (20ml,
ilk 72 saatte) verileceğini önermektedir.
Sitomegalovirüs
CMV-Prevalans
Doğurganlık çağındaki kadınlarda IgG seroprevalansı
Bölge
Avrupa
Asya
Sitomegalovirüs (%)
41-69.4
100
ABD
Latin Amerika
70-90
100
Afrika
72.2-100
Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;98:93-8
Ülkemizde seropozitiflik oranı %85-100 olarak bildirilmektedir.
Mikrobiyol 1980;14:47-52
T Mikrobiyol Cem Derg 1990;20:79-82
CMV-Klinik
• Konjenital enfeksiyonların %0.3-2.3 nedenidir.
• Tüm doğumlardaki konjenital CMV enfeksiyonu oranı
%0.64’dür.
• Genetik olmayan sağırlıkların en sık nedenidir.
• Gebede CMV enfeksiyonu;
– Primer enfeksiyon,
– Reaktivasyon,
– Reinfeksiyon şeklinde gelişir.
CMV-Klinik
• Primer enfeksiyon ve reaktivasyon olan gebelerin %90’ı
hastalığı subklinik olarak geçirir.
• Yaklaşık %25 gebede primer enfeksiyonda nonspesifik bulgular
(subfebril ateş, halsizlik, baş ağrısı) görülmektedir.
CMV-Klinik
• Primer maternal enfeksiyonda fetüse geçiş %30-40
oranındadır, bunların %10-%15’inde konjenital enfeksiyon
görülür.
• İlk trimesterdeki enfeksiyonlarda geçiş oranı %36, üçüncü
trimesterde %77.6 olarak bildirilmiştir.
• Gebelik öncesi virüse karşı serokonversiyon olan kişilerde de
intrauterin geçiş ve fetal hastalık oluşabilir, geçiş oranı %1.4
olarak bildirilmiştir.
• Özellikle beyindeki fetal hasar, vertikal bulaşın olduğu gebelik
dönemi ile ilişkilidir, 1.trimesterde en fazladır.
CMV-Klinik
Fetüs enfeksiyonunda görülebilen konjenital anomaliler:
–
–
–
–
–
–
–
–
İntrauterin gelişme geriliği
Sensorinöral işitme kaybı
İntrakraniyal kalsifikasyon
Mikrosefali
Hidrosefali
Hepatosplenomegali
Psikomotor gelişme geriliği
Optik atrofi
CMV -Takip
• Pimer enfeksiyon tanısında altın standart maternal
serokonversiyon ya da IgM pozitifliği ile düşük IgG avidite
testinin birlikte bulunmasıdır.
• Birçok ülkede gebeler rutin olarak CMV serolojisi açısından
taranmamaktadır.
• Testler genellikle gebede ya da infantta şüpheli klinik durum
varlığında veya gebenin CMV enfeksiyonu için risk taşıması
durumunda yapılır.
• Fetüse enfeksiyonun geçişini kesin olarak gösteren güvenilir
bir test halen mevcut değildir.
CMV-Takip
• IgM;
– Akut veya geçirilmiş enfeksiyonu gösterebilir.
– Her zaman primer enfeksiyon göstergesi değildir.
– Reaktivasyonda veya reinfeksiyonda da pozitifleşebilir.
– Diğer viral enfeksiyonlarda (parvovirus B19, EBV, vb.),
otoimmün hastalıklarda, RF pozitifliğinde ve laboratuvar
yöntemine bağlı olarak yalancı pozitif belirlenebilir.
– Primer enfeksiyonda 6-9 ay pozitif kalabilir.
CMV-Takip
• IgG avidite testi,
– IgM’deki sıkıntıları çözmek için kullanılmaktadır.
– Düşük avidite, akut veya yakın zamanda, yüksek avidite,
eskiden geçirilen enfeksiyonun göstergesidir (gebeliğin
12-16. haftasında yapılmalıdır).
– 18-20.haftadan sonra duyarlılığında belirgin azalma olur
(%62.5).
CMV-Takip
• Bir çalışmada, IgG avidite testinin IgM immunoblot ile
duyarlılığı karşılaştırılmıştır.
– Gebeliğin 6-18.haftasında IgG avidite testi %100 oranında
enfekte fetüsü belirlemiş,
– 20-23. haftada yapılan testte ise duyarlılık %63’e düşmüş,
her iki test birlikte yapıldığında duyarlılık %81’e
yükselmiştir.
Viral Immunol 2000;13:137-41
• CMV DNA araştırması, pp65 antijen testi ve erken mRNA testi
enfeksiyonun ilk ayında %80-100 duyarlı iken, 30. günden
sonra kanda virüsü gösterme şansı hızla azalmıştır.
J Infect Dis 2001;184:1078-81
CMV-Takip
• Mikronötralizasyon IgG ve IgM testi ile IgG avidite testinin
2. trimesterde birlikte çalışıldığı bir çalışmada, tüm
primer enfeksiyonlu gebelerin tanısı konulmuştur.
J Med Virol 2000;60:324-30.
• Günümüzde nonprimer CMV enfeksiyonunun serolojik tanısı
zor, optimal tanı yöntemi yoktur.
• Kanda virüsün gösterilmesi fetal enfeksiyon riski açısından fikir
vermemektedir.
• Virolojik testler tanıda güvenilir değildir.
IgG (-), IgM (-)
CMV
Serolojik
Tarama
IgG(+) IgM (+)
veya
IgG (-) IgM (+)
Korunma,
periyodik
serolojik tarama
Serokonversiyon yok
Pozitif
6-12 haftalık
gebelik
IgG (+), IgM (-)
Eski
enfeksiyon
Serokonversiyon
35-37. haftada
serolojik tarama
Primer enfeksiyon
İleri serolojik test
Araştırmayı
bırak
Nonprimer enfeksiyon
Eski enfeksiyon
Serokonversiyon yok
16
haftadan
önce
USG
Araştırmayı bırak
İleriki gebelikler için öneri
Prenatal Tanı
20-21 haftalık
gebelik
Prenatal
Tanı
CMV
Prenatal Tanı
21. Haftadan itibaren amniyon
sıvısında PCR ile CMV DNA, USG
Pozitif
Fetal enfeksiyon
PPV: %100
Negatif
Fetal enfeksiyon yok
NPV ~ %95
CMV-Korunma
• Bulaşı önlemek için CMV immüglobulini ve valasiklovir
kullanımı ile ilgili çalışmalar bulunmaktadır.
• Enfeksiyon çok yaygın ve virüs her yerde bulunabilen bir virüs
olduğu için korunmak oldukça zordur.
• CVM enfeksiyonuna karşı günümüzde kullanılan etkinliği
kanıtlanmış bir aşı yoktur.
• Hijyenik tedbirler; enfekte çocukların tükrük ve idrarı gebe
kadınlar için önemli enfeksiyon kaynağıdır. Özellikle
seronegatif gebeler bilgilendirilmelidir.
Herpes Simpleks Virüs
HSV-Prevalans
Doğurganlık çağındaki kadınlarda IgG seroprevalansı
Bölge
HSV (%)
Avrupa
HSV1:68.7-79.4
HSV2:5.7-21.2
Asya
HSV1: 90.3
HSV2:7.8-12.5
ABD
HSV1:56
HSV2:17
Latin Amerika
HSV1:80.7-75.8
HSV2:4-33.3
Afrika
HSV1:92
HSV2:33.2-35
Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;98:93-8
Ülkemizde HSV1 %98, HSV2 %5-63.1 oranında bildirilmektedir.
Indian J Med Res 2004;120:106-10
HSV-Klinik
• Primer enfeksiyon, duyarlı (HSV-1, HSV-2 antikorları olmayan)
kişinin HSV ile karşılaşması ile oluşmaktadır.
• Non-primer ilk epizod, bir tipe karşı antikor varlığında, diğer
tip ile oluşan enfeksiyondur.
• Rekürren enfeksiyon ise önceden aynı tip HSV’ye karşı
antikoru olan kişide oluşmaktadır.
• Virüsün fetusa geçiş oranları sırasıyla; %50, %30, %3’dür.
HSV-Klinik
• Primer genital herpes enfeksiyonu %75 asemptomatiktir.
• Semptomatik vakalarda, dış genital bölgede ve serviksde
ülserasyon, vulval ağrı, disüri, vajinal akıntı ve lokal LAP olur.
• Sistemik bulgular (ateş, baş ağrısı, miyalji) 2/3 kadında görülür.
• Anneden geçiş %85 oranında perinatal bulaş şeklinde
olmaktadır. İntrauterin geçiş nadirdir (%5).
• Konjenital enfeksiyon oluşma riski son trimesterdeki
gebelerde %30-50 iken, erken dönemdeki gebelikte %1’dir.
• Enfeksiyonun %70-85’i HSV2 ile kalanı HSV1 ile oluşmaktadır.
HSV-Klinik
• Gebelikte oluşan genital herpes enfeksiyonu;
–
–
–
–
Spontan abortus,
İntrauterin gelişme geriliği,
Erken doğum,
Konjenital ve yeni doğan herpes enfeksiyonu nedeni olabilir.
• Konjenital intrauterin enfeksiyonu;
– Ciltte veziküller lezyonlar,
– Göz lezyonları (korioretinit, mikroftalmi, katarakt),
– Nörolojik hasar (intrakraniyal kalsifikasyon, mikrosefali, inme,
ensefalomalazi),
– Fizik ve psikomotor gelişmede gerilik oluşabilir.
• Doğum sırasındaki primer enfeksiyonda vajinal doğum
yapılmışsa, herpetik menenjit gelişme oranı %34-80
arasındadır.
HSV-Takip
• Klinik bulgularla tanıda %40 duyarlılık, %99 özgüllük, %20
yalancı pozitiflik mevcuttur.
• Kesin tanı
– Virüs kültürü, PCR ile HSV DNA aranması,
– HSV1 ve HSV2’ye karşı antikor aranması.
• Virüs araştırmasının negatif sonuçlanması enfeksiyonu ekarte
ettirmez.
• PCR,
–
–
–
–
Düşük titrelerde bile başarılı
Kültüre göre üstün
Ticari kitleri var
Tip tayini yapabiliyor
Primer
HSVEnfeksiyonu
Enfeksiyonu
Primer
HSV
İlk iki trimesterde
genital lezyon varlığında
32. haftadan doğuma
kadar genital
sekresyondan viral
kültür yapılır
Gebeliğin son 4-6 haftasında
aktif genital lezyon varlığında
Sezeryan doğum
Vajinal doğum
+
İki ardışık negatif kültür ve
genital lezyon yokluğunda
Vajinal doğum
İntrapartum ve
neonatal antiviral
tedavi
Rekürren
RekürrenGenital
GenitalHerpes
Herpes
İlk iki trimesterde genital lezyon
varlığında
Gebeliğin son 4 haftasında antiviral
tedavi , 36.haftadan doğuma kadar
servikal ve vajinal sekresyondan viral
kültür
Doğumda aktif genital lezyon
varlığında
Sezeryan doğum, membran
rüptürü varlığında 4-6
içinde saatte yapılmalı
+
Pozitif kültür ve
doğumda genital
lezyon yokluğunda
Negatif kültür ve
doğumda genital
lezyon yokluğunda
Sezeryan doğum
Vajinal doğum
Maternal antiviral tedavi
+
Neonatal antiviral tedavi
(Eğer yeni doğanda
enfeksiyon bulguları var ise)
HSV-Takip
• NAAT semptomatik hastada kullanılabilinir, ancak ticari kit
henüz yoktur.
• Doğum sırasında serokonversiyon tamamlanmışsa sezeryan
gerekli değildir, fetüs annenin antikorları ile korunur.
• Eğer kadında periyodik reaktivasyonlar oluyor ve doğumda da
asemptomatik ise vajinal sekresyonda virus bulunma ihtimali
%1, fetal enfeksiyon riski %0.02-0.05’dir.
HSV-Tedavi
• Gebe kadın ilk epizod veya rekürrenste asiklovir veya
valasiklovir ile 36. haftadan doğuma kadar tedavi edilmelidir.
• Asiklovir 400 mg tb 3x1 veya 200mg tb 4x1,
• Valasiklovir 500 mg tb 2x1
• Çok ciddi durumlarda, erken doğum beklentisi varsa antiviral
tedaviye 36. haftadan önce başlanabilir.
• Eğer annenin lezyonları ciddi ise, ilk trimesterde de antiviral
kullanılabilir. Asiklovir güvenlidir.
HSV-Korunma
• Gebede genital herpes öyküsü sorgulanmalıdır.
• İlk prenatal muayenede eşinde enfeksiyon öyküsü varsa aktif
lezyon olmasa bile gebelik süresince kondom önerilir.
• Erkekte rekürrens varlığında özellikle 3. trimesterde ilişki
yasaklanır.
Parvovirüs B19
Parvovirüs B19
•
•
•
•
•
Eritema infeksiyozumun (5. hastalık) etkenidir.
Erişkinlerde antikor prevalansı %30-%60 arasındadır.
Perinatal enfeksiyon genellikle asemptomatiktir.
Tanı serolojik veya moleküler testlerle konulur.
İlk iki trimesterde gelişen fetal enfeksiyon sonucu virus, fetal
kayıp (%20) ve hidrops fetalise yol açabilir ancak teratojenik
kabul edilmemektedir.
Treponema pallidum
Sifiliz
• İntrauterin olarak Treponema pallidum’un plasenta yoluyla
geçmesi sonucu konjenital sifiliz oluşabilmektedir.
• Aktif enfeksiyona sahip gebelerde infantların %75’i in utero
enfekte olmaktadır.
• Tanı, nonspesifik (VDRL, RPR) ve spesifik (FTA-abs, TPPA, TPHA,
MHA-TP) antitreponemal testler ile yapılmaktadır.
• Gebelerde serolojik tarama 1. trimesterde yapılmalıdır, fetüse
vertikal geçiş 16. haftadan önce nadirdir, erken tanı ve tedavi
fetüsün enfeksiyonunu önlemektedir.
Sifiliz
• 16. haftadan sonraki maternal enfeksiyonlarda abortus, ölü
doğum, neonatal ölüm, neonatal hastalık ya da latent
enfeksiyon gelişebilmektedir.
• Tedavide 2.4 milyon ünite benzatin penisilin G
kullanılmaktadır.
• Tedaviden sonra doğuma kadar her ay serolojik kontroller
yapılmalıdır.
Varisella zoster virüs
Varisella Zoster Virüs (VZV)
• Herpes virüs ailesinin üyesidir. Suçiçeği ve zona’nın etkenidir.
• Erişkinlerde %90 serokonversiyon bulunmaktadır.
• Gebede gelişen varisella pnömonisi morbidite ve mortalite
nedenidir.
• En yüksek risk (%2-5) gebeliğin ilk 20 haftasındadır.
• Fetüste spontan abortus, prematüre doğum veya konjenital
varisella sendromu oluşabilmektedir.
• Doğumdan 2 hafta önce oluşan enfeksiyonlarda %20 oranında
neonatal varisella görülebilmektedir.
Varisella Zoster Virüs (VZV)
• Tanı, virüsün kültür ya da PCR ile gösterilmesi ile konulur. Virüs
saptansa bile embriyopati öngörülememektedir.
• Antikoru olmayan gebe, varisella hastası ile temas ettiğinde en
geç 96 saat içinde Varisella Zoster İmmünglobulini (VZIG)
verilmelidir.
• VZIG’in konjenital enfeksiyonu önlediğine ait delil yoktur.
Ülkemizde Kullanılan Testler
Toksoplazmozis
Anti-Toksoplazma IgG/IgM
Toksoplazma IgG avidite
Toksoplazma IgG (immunfloresans)
Toksoplazma DNA (PCR)
Rubella
Anti-rubella IgG/IgM
Rubella IgG avidite
Rubella DNA (PCR)
Sitomegalovirüs
Anti-CMV IgG/M
CMV IgG avidite
CMV DNA (PCR)
Herpes Virüs
Anti HSV1/HSV2 IgG/M
HSV1/HSV2 DNA (PCR)
Ülkemizde Kullanılan Testler
Parvovirüs B19
Anti Parvovirüs IgG/IgM
Parvovirüs DNA (PCR)
Treponema pallidum
VDRL, RPR
FTA-ABS, FTA-ABS IgM
T. pallidum hemaglütinasyon (TPHA)
Anti Treponema pallidum IgG/IgM (ELISA)
Anti Treponema pallidum IgG/IgM Western blot
Varisella zoster
Anti Varisella zoster IgG/IgM
Varisella zoster DNA (PCR)
SONUÇ
• Gebelikte rutin tarama günümüzde maliyet/etkin
görünmemektedir, değişen durumlar eşliğinde konunun
yeniden değerlendirilmesinin,
• Gebelik dönemindeki risklerin, klinik bulguların, şüpheli
durumların varlığına dikkat edilerek erken tanı ve tedavinin
yapılmasının,
• Özellikle toksoplazmoziste test sonuçlarının bir referans
laboratuvarı aracılığı ile konfirme edilip, takip kararlarının
uzman görüşü ile yönlendirilmesinin,
• Aşısı olan enfeksiyonlar açısından gebelik öncesi dönemde
immünizasyonun tamamlanmasının uygun olacağı
düşünülmektedir.
Teşekkür ederim…