Kristal Artropatiler

DAVETLÝ DERLEME (Invited Review)
Kristal Artropatiler
Crystal Arthopathy
Hüseyin Demir
M.D., Prof.
Department of Physical Therapy and Rehabilitation
Ericyes University
[email protected]
Özet
Kristal artropati; monosodyum ürat (MSU), kalsiyum pirofosfat dihidrat (CPPD), basic kalsiyum
fosfat (BCP), kalsiyum oksalat, lipidler, kolesterol, eklem içi depo steroidler ve diðer kristallerin
eklem ve çevresi dokulardaki birikimine baðlý bir enflamatuar artritidir. Kristal artropatiler
arasýnda iki önemli klinik durum gut ve psödoguttur. Gut, hiperürisemi ile iliþkili eklem ve çevresi
dokularda monosodyum ürat (MSU) kristallerinin birikiminin sebep olduðu bir klinik tablodur.
Psödogut terimi ise CPPD kristal depolanmasý ile iliþkili enflamasyonun akut ve gut benzeri
ataðýný iþaret eder. CPPD ve hidroksiapatit kristalleri artiküler ve periartiküler patoloji ile iliþkili
en yaygýn kalsiyum içeren kristallerdir. Hidroksiapatit, oktakalsiyum fosfat, ve nadiren trikalsiyum
fosfat kristallerini içeren BCP kristalleri sýklýkla eklemlerde birikir, fakat cilt, arterler, meme ve
diðer dokularda da bulunabilir. Kas iskelet sisteminde, kristaller tendon, intervertebral disk,
eklem kapsülü, sinovyum ve kýkýrdakta bulunabilir. Diðer kristal artropatiler ise oksalat kristalleri,
depo kortikosteroide baðlý iatrojenik enflamasyon, lipid kristalleri, kolesterol ve yabancý cisimle
iliþkili olanlardýr.
Anahtar Kelimeler: Kristal artropati; Gut; Kalsiyum Pirofosfat; Monosodyum ürat;
Psödogut.
Abstract
Crystal arthropathy is an inflammatory arthritis secondary to deposition of some crystals such
as monosodium urate (MSU), calcium pyrophosphate dihydrate (CPPD) and basic calcium
phosphate (BCP), calcium oxalate, lipids, cholesterole, intraarticular depot steroids and others
in and around the tissues of joints. Two important clinical conditions among crystal arthropathies
are gout and pseudogout. Gout is a clinical condition associated with hyperuricemia and caused
by the deposition of MSU crystals in articular and periarticular tissues. The term pseudogout
refers to the acute, goutlike attacks of inflammation associated with CPPD deposition. CPPD
and hydroxyapatite crystals are the most common calcium containing crystals associated with
joint and periarticular disorders. Basic calcium phosphate crystals (BCP), consisting of carbonatesubstituted hydroxyapatite, octacalcium phosphate, and, rarely, tricalcium phosphate, frequently
deposit in articular tissues, but may also be found in skin, arteries, breast, and other tissues.
In the musculoskeletal system, crystals may be found in tendons, intervertebral discs, joint
capsule, synovium, and cartilage. The other crystal arthropathies are associated with oxalate
crystals, depot corticosteroid-induced iatrogenic inflammation, liquid lipid crystals, cholesterol,
other lipids, and foreign bodies.
Keywords: Crystal arthopathy; Gout; Calcium Pyrophosphate; Monosodium urate;
Pseudogout.
Corresponding Author:
Prof. Dr. Hüseyin Demir
Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi,
Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý
38039 Kayseri
Phone: +90 - 352 437 49 01
Email : [email protected]
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(1):047-054
047
Kristal Artropatiler
Giriþ
Monosodyum ürat (MSU), kalsiyum pirofosfat dihidrat
(CPPD), basic kalsiyum fosfat (BCP) kristalleri
(hidroksiapatit, trikalsiyum fosfat, oktakalsiyum fosfat)
ve kalsiyum oksalat gibi kristallerin eklemlerde yol açtýðý
artropatik tabloya kristal artropati denir. Bunlardan en sýk
görülen ve MSU birikimi ile oluþan tabloya gut, CPPD
birikimi ile oluþan tabloya da psödogut (yalancý gut) ismi
verilmiþtir. Bunlara ek olarak kolesterol, lipid ve sentetik
kortikosteroid kristallerinin oluþturduðu diðer kristal
artropatileri de sayabiliriz (1-4). Bu derleme yazýsýnda,
romatizmal hastalýklar arasýnda önemli bir yere sahip olan
gut, yalancý gut ve diðer kristal artropatilerin tanýsý ve
tedavisi ile ilgili literatür ýþýðýnda güncel bilgiler sunmayý
amaçladýk.
1. Gut hastalýðý
Gut hastalýðý, monosodyum ürat (MSU) kristal depo
hastalýðýdýr. Her ne kadar her hiperürisemili hastada gut
hastalýðý geliþmese de, ürat kristalinin geliþimi için
hiperürisemi þarttýr (1, 2, 4).
Gut hastalýðý insidansý ürik asit seviyesinin 9 mg/dL
üzerinde olduðu durumlarda % 4,9 iken, 5 yýllýk kümulatif
insidans oraný % 22’ye çýkmaktadýr (2).
Sakatatlar, deniz ürünleri, alkol, bira, fruktozlu içecekler
gibi pürinden zengin diyet ve içecekler ürik asit oluþumunu
artýrarak hiperürisemiye ve guta yol açmaktadýrlar (1, 2).
Düþük doz aspirin ve tiazid grubu diüretikler ürat transport
proteinlerini inhibe ederek ve böbreklerden ürik asit
atýlýmýný azaltarak hiperüsisemiye neden olurlar (12).
Þekil 1’de özetlenen pürin metabolizmasý ve ürik asit
oluþum mekanizmasý; gut geliþmesine neden olan
hiperürisemi ve antihiperürisemik tedavinin mekanizmasýný
anlamada bize yardýmcý olacaktýr (3).
Pürin Metabolizmasý
Riboz-5-P+ATP
PRPPS (fosforibozil pirofosfat sentetaz)
Gut hastalýðý; hiperürisemi, akut artrit ataklarý, tofüs,
böbrek tutulumu ve ürik asit taþlarýný içeren geniþ bir
tabloyu içerir (5,6). Eskiden gut hastalýðý ‘hastalýklarýn
kralý ve krallarýn hastalýðý’ diye anýlýrdý. Hastalýðýn akut
oluþu ve þiddetli aðrýnýn olmasý, ayrýca gelir düzeyi ile
iliþkili yaþam tarzý ve beslenme alýþkanlýklarýnýn hastalýða
zemin hazýrlamasý dolayýsýyla bu benzetmeler yapýlmýþtýr.
Guanilik asit
Ýnozinik asit
Adenilik asit
HGPRT (hipoksantin guanin fosforibozil transferaz)
Hipoksantin
KO (ksantin oksidaz)
Ksantin
Hiperüriseminin deðiþik toplumlardaki yaygýnlýðý
%2,6-47,2 arasýnda deðiþmektedir (5-8). Eriþkinlerde
hiperürisemi ile baþta vücut kitle indeksi olmak üzere
böbrek fonksiyon bozukluðu, yaþ, hipertansiyon ve alkol
alýþkanlýðý ile yakýndan iliþkilidir (9). Çocuklarda
3-4 mg/dL olan serum ürik asit seviyesi puberte döneminde
yükselir. Eriþkinlerde 6,8 mg/dL seviyesini aþan ürik asit
seviyesi ürat kristal oluþumu için risk oluþturmaktadýr.
Çeþitli epidemiyolojik çalýþmalarda normal serum ürik
seviyesinin üst sýnýrý erkeklerde 7 mg/dL, kadýnlarda ise
6 mg/dL olarak kabul edilir (2). Kadýnlarda menopoz
dönemine kadar özellikle östrojenin ürikozürik etkisi ile
daha düþük olan ürik asit seviyesi, menopoz sonrasý
erkeklerdeki seviyeye yaklaþýr.
Gut hastalýðý yaygýnlýðý % 1-15,3 (ortalama % 1,4) arasýnda
deðiþtiði bildirilmiþtir (10). Erkeklerde kadýnlara göre gut
hastalýðý yaygýnlýðý 4 - 9 kat daha fazladýr (11). Gut
hastalýðý yaygýnlýðý hiperürisemi ve yaþ ile orantýlý artar.
048
Allopürinol
(-)
KO (ksantin oksidaz)
Ürikaz
Ürik asit - - - - - - Allantoin+CO2
Þekil 1. Pürin metabolizmasý ve antihiperürisemik ilaçlarýn
etki mekanizmalarý.
1.1. Gut Hastalýðýnýn Klinik Özellikleri
Gut hastalýðý; asemptomatik hiperürisemi, akut gut artriti
ve kronik gut artriti olmak üzere 3 dönem halinde seyreder.
Klinik olarak, akut gut ataðý þeklinde baþlar, çoðunlukla
monoartrit, aðrý ve yapýsal belirtilerle seyreder. Ýyi tedavi
edilmezse atak sýklýðý, süresi ve tutulan eklem sayýsý artar
ve tam iyileþme olmadan geçme eðilimine döner (2).
Asemptomatik hiperürisemi: Serum ürik asit düzeyinin
yüksek olduðu ancak artrit veya nefrolitiazisle giden gut
kliniðinin olmadýðý dönemi kapsar. Framingham
çalýþmasýnda, erkeklerin % 9,2 ve kadýnlarýn % 0,4 ünde
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(1):047-054
Hüseyin Demir
hiperürisemi pervalanasýnýn olduðu, ancak bunlarýn sadece
%19’unda gut geliþtiði bildirilmektedir (13).
Gut artriti serum ürik asit konsantrasyonu ile nefrolitiazis
ise serum ürik asit seviyesi ve idrar atýlým oraný ile iliþkilidir.
Ýlk akut artrit veya nefrolitiazis geliþimi ile asemptomatik
dönem sona erer. Hiperüriseminin sonucunda geliþebilecek
tablolar nefrolitiazis, akut gut ataðý veya tofüs olabilir.
Akut gut artriti: Ýlk gut artrit ataðý erkeklerde genellikle
40-60 yaþlar arasýnda, kadýnlarda ise 60 yaþ sonrasý baþlar.
Ancak ataklar, enzim eksikliði, herediter böbrek hastalýðý,
siklosporin kullanýmý gibi durumlarda 25 yaþ öncesi
baþlayabilir. Ýlk ataklar % 85-90 oranýnda monoartiküler
baþlayabilir ve çoðunlukla ayak baþparmaðýný tutar, sonra
ayak bileði, topuk, diz, bilek ve parmaklarý tutar. Periferik
ve uç eklemler daha çok etkilenirken, merkezi eklemler
oldukça az tutulur. Eklem yanýnda tendon, tenosinovyum
ve bursa gibi yapýlarda da tutulum söz konusu olabilir (2).
Ürik asit seviyesini aniden azaltan veya artýran ilaç gut
ataðýný provake edebilir. Özellikle yaþlýlarda diüretikler
bu tür ilaçlarýn baþýnda gelir (14). Travma, alkol,
operasyonlar, enfeksiyonlar, kanama, diyetle fazla protein
alýmý ve radyografik kontrast madde akut gut ataðýný
provake eden diðer faktörler arasýnda yer alýr (15, 16).
Ýlk atak çoðunlukla ayak baþparmaðýnýn 1.
metatarsofalangial ekleminde (podagra) baþlar, özellikle
geceleri daha aðrýlýdýr ve yaklaþýk 1 hafta sonra geriler
(11). Ürat kristalleri inflamazomlara neden olarak
proinflamatuar sitokinlerin salýnýmýný artýrýr (1, 2).
Kesin taný; eklem aspirasyon materyalinde hücre içi iðne
þeklinde ürat kristallerinin gösterilmesi ile konur. Taný
için çeþitli kriterle geliþtirilmiþtir. American College of
Rheumatology (ACR) sýnýflandýrma ölçütlerine göre,
eklem sývýsý veya tofüsden ürat kristallerinin gösterilmesi
veya 12 klinik, laboratuar veya radyografik fenomenden
en az 6’sýnýn mevcut olmasý ile taný konur (Tablo I, 17).
Tablo I. Akut gut artriti sýnýflama kriterleri
1-Eklem sývýsý veya tofüsde polarize ýþýk mikroskobunda veya kimyasal olarak ürat kristallerinin saptanmasý,
veya
2-Aþaðýdaki 12 klinik, laboratuar ve radyolojik bulgulardan 6’sýnýn varlýðý:
-Birden fazla akut artrit ataðý
-Bir günde geliþen maksimal enflamasyon
-Monoartrit ataðý
-Eklem kýzarýklýðý
-1. Metatarsofalangial (MTF) eklemde aðrý veya þiþlik
-Tek taraflý 1.MTF eklem ataðý
-Tek taraflý tarsal eklem ataðý
-Tofüs þüphesi
-Hiperürisemi
-Radyografik asimetrik eklem þiþliði
-Radyografik erozyonsuz subkorikal kist
-Enflamasyon sýrasýnda eklem sývýsý kültürünün negatifliði
Ýnterval gut (Ýnterkritik gut): Gut artrit ataklarý
arasýnda kalan dönemi kapsar. Bazý hastalar ikinci artrit
ataðýný geçirmese de, çoðu hasta 6 ay-2 yýl arasýnda yeni
bir atak geçirirler. Gutman’ýn serilerinde % 62 hasta ilk
yýlda, %16 hasta 1-2 yýl içinde, % 11 hasta 2-5 yýlda ve
%4 hastada ise 5-10 yýlda yeni atak geliþtiði gösterilmiþtir
(18). Radyolojik bulgular daha sýk atak geçirenlerde ve
daha fazla hiperürisemili hastalarda daha belirgindir (19,20).
Kronik gut artriti: Ýki dönemden sonra hastalar kronik
döneme girebilir. Bu dönemde artýk aðrýsýz interkritik
dönem yerini aðrýlý kronik poliartritli döneme býrakýr (21).
Hastalýðýn baþlangýcýndan ne kadar sonra bu döneme
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(1):047-054
girileceði konusunda farklý görüþler vardýr. Hensh’in
çalýþmasýnda bu süre 3-42 yýl arasýnda (ortalama:11.6 yýl)
deðiþtiði bildirilmiþtir (22).
Tofüs formasyonu hiperürisemi þiddeti ve süresi ile
orantýlýdýr. Ayrýca böbrek tutulumu ve diüretik kullanýmý
da bu durumu hýzlandýrmaktadýr. Ýlk akut gut ataðýnda
tofusun bulunmasý nadirdir. Erken yaþlarda artrit ataðýnýn
geliþimine katkýda bulunan durumlar tofüs oluþumunda
da benzer etkiye sahiptirler (18,23).
1.2. Gut Hastalýðýnýn Tedavisi
Tedavi ile: akut gut ataðýnýn en hýzlý þekilde atlatýlmasý,
049
Kristal Artropatiler
nükslerin önlenmesi, MSÜ kristallerinin eklem, böbrek
ve diðer dokularda birikimini önleme ve birikmiþse geriye
döndürülmesini saðlamak, hastalýða eþlik eden
hipertansiyon, hipertrigliseridemi ve obezitenin tedavisi
amaçlanýr (24).
Asemptomatik hiperürüsemi
Hiperürisemi her zaman spesifik antihiperürisemik ilaç
tedavisi gerektirmez, öncelikle altta yatan nedenler, eþlik
eden patolojiler ve hiperüriseminin komplikasyonlarý
araþtýrýlýr (2).
Asemptomatik hiperüriseminin tedavisi konusunda kesin
bir fikir birliði yoktur. Sorunlara yol açmasý muhtemel
olmayan hiperüriseminin tedavisi tartýþmalýdýr. Ancak,
hiperürisemiye sebep olan herediter hastalýðý olanlar ve
akut ürik asit nefropatisi riski bulunanlar bunun dýþýndadýr.
Hiperürüisemi tedavisi her zaman gerekmese de, eþlik
eden hipertansiyon, obezite ve hiperlipideminin tedavi
ve takibi önemlidir (2).
Akut gut artriti
Nonsteroidal antiinflamatuar (NSAÝ) ilaçlar, kolþisin ve
steroid tedavileri ile baþarýlý sonuçlar alýnmaktadýr. Gut
þüphesinde kolþisin baþlanabilir, NSAI ilaçlar taný konunca
baþlanýr. Ne kadar erken baþlanýrsa daha erken sonuç
alýnýr. Peptik ülser veya oral intolerans varlýðýnda
intravenöz kolþisin, parenteral steroid veya intraartiküler
steroid tedavi seçeneklerine baþvurulabilir (2). Akut atak
sýrasýnda antihiperürisemik ilaçlara baþlanmaz veya
kullananlarda býrakýlmaz, ürik asit seviyesi ani olarak
deðiþtirilmemelidir.
Yeni bir atak geliþimini önlemek için kolþisin kullanýmý
yararlýdýr. Düþük dozlarda kullanýlýr, yetersiz durumlarda
düþük dozda indometazin gibi NSAI ilaçlar eklenebilir.
Bunlar yetersiz kalýrsa doz ayarlamasý yapýlabilir. Ürik
asit seviyesi normale dönene veya 3-6 aylýk ataksýz dönem
saðlanana kadar proflaksiye devam edilir. Nadir de olsa
kolþisinin aksonal nöromiyelopati ve rabdomiyoliz
ihtimaline karþý takip edilir (25, 26).
Antihiperürisemik ilaçlar ürik asit depolanmasýný
engellemek amacýyla kullanýlýr. Bazý hastalarda ikinci
ataðýn hiç geliþmemesi antihiperürisemik tedavinin her
hastaya gerekli olup olmadýðý ve süresi tartýþmalýdýr.
Antihiperürisemik tedavinin ana amacý ekstrasellüler
sývýdaki saturasyon düzeyinin 6 mg/dL altýnda olmasýný
saðlamaktýr. Böylece ürat depolanmasý da çözülmüþ olur
050
(2). Ayrýca ürik seviyesinin düþük tutulmasý tofüs
oluþumunu da azaltýr. Antihiperürisemik tedavi allopurinol
ve oksipurinol gibi ksantin oksidaz inhibitörlerini ve
probenezid, sülfinprazon ve benzbromaron gibi ürikozürik
ilaçlarý içerir (2). Genellikle allopurinol ilk tercihtir, tek
baþýna verilebilir veya ürikozüriklerle kombine edilebilir.
Yaþlýlar, nefrolitiazis üyküsü olanlar, ürik asit atýlýmý 800
mg/gün üstünde olanlar ve kreatin klirensi 80 ml/dk ve
altýnda olan gutlu hastalarda ürikozürik ajanlarýn kullanýmý
önerilmez.
2. Psödogut
Eklemlerde kalsiyum pirofosfat dihidrat (CPPD;
Ca2P2O7.H2O) kriatallerinin birikimi ile oluþan tabloya
psödogut denir. CPPD birikimi ile oluþan tablolar,
asemptomatik radyografik kalsinozisden, akut artrit
formuna ve destrüktif artropatiye kadar deðiþik klinik
tablolarý içerir (1).
Primer veya sekonder nedenlerle CPPD kristal depolanmasý
olabilir. Hiperparatiroidizm, okronozis, hemokromatozis,
Wilson hastalýðý, hipomagnezemi ve hipofosfatazia gibi
durumlar CPPD depolanmasýný provake edebilir (1). Ca2+
ve inorganik pirofosfat (PPi) gibi yüksek iyonlu ürünler
kristal oluþumunu artýrabilir.
Yaygýnlýkla ile ilgili somut veriler kesin tanýdaki zorluklar
nedeniyle mevcut deðildir. Gutun aksine kadýnlarda daha
çok görülür. Asemptomatik ve kondrokalsinozisle giden
formun yaygýnlýðý yaþla birlikte artar. Mesela menisküs
kalsifikasyonlarý 80-89 yaþlarý arasýnda kadýnlarýn %
16’sýnda görülürken, 89 yaþ üstü kadýnlarda bu oran %
30’a çýktýðý bildirilmektedir (27). Dizlerinde
kondrokalsinozis olan yaþlýlarýn çoðunda diðer
eklemlerinde de kondrokalsinozis saptanmýþtýr (27).
Aynen safra yollarý ve üriner sistemde olduðu gibi bazý
solüsyonlarýn aþýrý yoðunlaþmasý vücut sývýlarýnda kristal
oluþumunu tetiklemektedir. Her ne kadar eklem
kýkýrdaðýnýn kýkýrdak büyüme plaðýnda olduðu gibi matriks
kalsifikasyona izin vermeyecek özellikte olmamasýna
raðmen, fibrokartiajinöz yapýlarda olduðu gibi eklem
hiyalin kýkýrdak matriksi özellikle yaþlanma ve osteoartritte
matrik deðiþikleri ile beraber patolojik kalsifikasyonlara
yol verebilir (28). Bu kalsifikasyonlara bazý kalsifikasyon
inhibitörlerindeki yetersizlik ve bazý mediatörlerin
upregülasyon bozukluðu neden olabilir (29, 30).
Kalsiyum, inoganik fosfat (Pi) ve inorganik pirofosfatýn
(PPi) kristal nüveleþmesi ve çoðalmasý üzerinde fiziksel
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(1):047-054
Hüseyin Demir
etkileri yanýnda, kondrositler üzerinde mineralizasyon
regüle edici etkileri de vardýr (31-33). Ýnorganik pirofosfat
fazlalýðý kondrositlerdeki matriks metalloproteinaz-13
(MMP-13) enzim salýnýmýný uyarmasý ve apopitozu söz
konusudur.
Aslýnda kondrositlerin ürettiði PPi’nin bazal kalsiyum
fosfat kristal birikimi ve çoðalmasý üzerinde potent
inhibitör etkisi vardýr. Bununla birlikte PPi’nin fazla
üretimi CPPD kristal birikimi için de risk oluþturmaktadýr.
Alkalen fosfataz ve inorganik pirofosfataz enzimleri ile
PPi’den Pi sentezi artmakta, bu da hidroksiapatit kristal
oluþumunu teþvik etmektedir (30, 34).
Eklem kýkýrdaðý patolojik kalsifikasyonunda PPi’nin
metabolizmasýndaki bozukluklar esas rol oynar. PPi’nin
aþýrý artmasýnda nükleozid trifosfat pirofosfohidralaz
(NTPPPH) enziminin önemli bir yeri vardýr (30,34,35).
Plazma hücresi membran glikoprotein-1 (PC-1) (nükleotid
pirofosfat pirofosfohidrolaz-1:NPP1 olarak da bilinir)
kondrosit ve baþka bazý hücrelerde ekstrasellüler PPi artýþý
ve muhafazasýnda merkezi bir rol oynar (30,33,34).
Kondrositlerdeki PC-1/NPP1’in upregülasyonu apopitoz
kadar kalsifikasyonu da uyarýr. X’e baðlý hipofosfatemik
raþitizm ve ekstrasellüler Pi seviyesinin kontrolünü
saðlayan ANK’nýn gen mutasyonu familyal CPPD
hastalýðýna yol açan durumlardýr (1, 2).
Etyopatogenezde söz edilen bir baþka konu, primer
metabolik hastalýklarda PPi’nin metabolizma
bozukluðunun sekonder CPPD birikimine yol açmasýdýr.
Bunlardan hipofosfatemik ve hipomagnezemik durumlar
ile hemokromatozis ve hiperparatiroidizmdir (36). Bu
hastalýklarýn ortak özelliði hepsinde eklem sývýsýnda
PPi’nin fazla bulunmasýdýr (37).
Henüz spesifik bir kromozom anormalliði saptanamasa
da, ailesel hidroksiapatit ve CPPD kristal birikimine baðlý
periartiküler ve kýkýrdak kalsifikasyonlarý tanýmlanmýþtýr
ve heterojenite sözkonusudur (38).
2.1. Psödogut Hastalýðýnýn Klinik Özellikleri
Psödogut çeþitli hastalýklarla karýþabilir. CPPD depo
hastalýðý için önerilen taný kriterlerine göre kesin taný için
CPPD kristallerinin gösterilmesi gerekir (Tablo II) (39).
Tablo II. CPPD Kristal Depo Hastalýðý için önerilen taný kriterleri
Kriter:
I.
Biyopsi veya aspirasyon ile elde edilen materyalden CPPD kristallerinin gösterilmesi
II.
A. Polarize kompanse ýþýk mikroskobunda zayýf yansýma gösteren monoklinik ve triklinik
kristallerin tanýmlanmasý
B. Radyografilerde tipik kalsifikasyonlar
III.
A. Özellikle dizler veya diðer büyük eklemlerin akut artriti
B. Özellikle akut alevlenmelerle birlikte ise özellikle diz, kalça, el bileði, karpal, dirsek, omuz
ve metakarpofalangial eklemlerin kronik artriti
Taný kategorileri:
A.
Kesin: I veya II(A) ve II(B) kriterleri olmalýdýr.
B.
Olasý: II(A) veya II(B) kriterleri olmalýdýr.
C.
Mümkün (muhtemel): III(A) veya III(B) kriterlerinin varlýðý.
Amerika Birleþik Devletleri’nde yaþlý kiþilerin çoðunda
geliþen psödogut idyopatik veya sporadik de denilen
primer formdadýr. Ýdyopatik formu genellikle hayatýn
5.dekadýndan sonra ortaya çýkarsa da travma veya
menisektomi geçiren hastalarda kondrokalsinozis daha
erken geliþebilir. Ailesel formlar ise genellikler 3. 4.
dekadlarda geliþir (4).
CPPD birikim hastalýðýnýn çeþitli klinik görünümleri
vardýr. Çoðu hastada asemptomatik seyrederken,
bazýlarýnda osteoartrit (psödoosteoartrit), romatoid artrit
(psödoromatoid artrit), gut (psödogut) ve hatta nöropatik
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(1):047-054
artropati (psödonöropatik artropati) tablolarýna benzer
klinik özellikler gösterebilir. Progresif dejeneratif artropati
daha sýk görülürken, tekrarlayan poliartrit ataklarý daha
seyrek görülür (4).
2.2. Psödogut Hastalýðýnýn Tedavisi
Tedavide amaçlanan akut artrit ataklarýnýn tedavisi ve
proflaksisi ve hastalýðýn progresif ilerleyiþini durdurmaktýr.
Hipomagnezemiye baðlý geliþen CPPD birikim hastalýðýnda
magnezyum tedavisi ile menisküs kalsifikasyonlarýnda
azalma bildirilmiþtir (40). Ýdyopatik CPPD birikim
hastalýðýnda spesifik bir tedavi yoktur. Psödogut ataklarý
051
Kristal Artropatiler
guta benzer þekilde ancak daha yavaþ þekilde nonsteroid
antiinflamatuar ilaçlar, intraartikler steroid enjeksiyonlarý
ve sistemik steroid tedavileri ile baskýlanabilir (41). Oral
kolþisinin faydasý sýnýrlýdýr, intravenöz kolþisin ise
önerilmez, zaten yaþlý hastalarda oldukça risklidir.
Kronik poliartiküler CPPD birikim hastalýðýnda
hidroksiklorokinin faydalý olabileceði bildirilmiþtir (42).
Psödoromatoid artrit durumlarýnda metotreksat etkili
olabilir (2). Yine karþýt görüþler olmakla beraber, bazý
osteoartritli ve kalsfikasyonlu hastalarda eklem
irrigasyonu ve düþük doz kolþisinin etkili olduðu ileri
sürülmektedir (43,44). Ýdyopatik kronik progresif
CPPD birikim hastalýðýnda halen etkili bir tedavi seçeneði
bulunmamaktadýr (2).
3. Diðer Kristal Artropatiler
Basic kalsiyum fosfat kristalleri hidroksiapatit,
oktakalsiyum fosfat ve nadiren görülen trikalsiyum fosfat
kristallerini içerir ve çoðunlukla artiküler dokulada ve
daha az sýklýkla cilt, arter, meme ve diðer dokularda birikir
(4). Kas iskelet sisteminde tendon intervertebral disk,
eklem kapsülü ve kýkýrdakta birikerek patolojilere yol
açar. Kalsifiye tendinit, kalsifiye periartrit, Milwaukee
Omuz Sendromu bu tabloya örneklerden birisidir (4).
Kristal partikülleri çok küçük olduðu için MSU veya
CPPD kristalleri gibi izolasyonu ve gösterilmesi zordur.
Ayrýca özellikle böbrek yetmezliði olan hastalarda
çoðunlukla diz ve ellerde birikime baðlý geliþen kronik
kalsiyum oksalat kristal artropatisi, eklem içi
enjeksiyonunu takiben 8 saat içinde iatrojenik geliþen
streoid kristal artropatisi ve nadir geliþen lipid, kolesterol
ve yabancý cisim gibi diðer kristal artropatiler de sayýlabilir
(4).
052
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(1):047-054
Hüseyin Demir
Kaynaklar
1.Pascual E, Sivera F, Tekstra J, Jacops JW. Crystal
arthropathies and septic arthritis. In: Bijlsma JWJ, editor.
Eular Compendium on Rheumatic Diseases. BMJ
Publishing: London; 2009. pp.132-148.
12.Graessler J, Graessler A, Unger S et al. Association
of the human urate transporter 1 with reduced renal uric
acid excretion and hyperuricemia in a German Caucasian
population. Arthritis Rheum 2006; 54: 292–300.
2.Wortmann RL. Gout and Hyperuricemia. In: Firestein
GS, Budd RC, Harris ED, McInnes IB, Ruddy S, Sergent
JS, editors. Kelley’s Textbook of Rheumatology.
Philadelphia: WB Saunders; 2009. p.1481-1506.
13.Brand FN, McGee DL, Kannel WB, Stokes J 3rd,
Castelli WP. Hyperuricemia as a risk factor of coronary
heart disease: The Framingham Study. Am J Epidemiol
1985; 121: 11–18.
3.Choi HK. Gout: epidemiology, pathology and
pathogenesis. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ,
White PH, editors. Primer on Rheumatic Diseases. New
York: Springer Science; 2008. p.250-257.
14.Hunter DJ, York M, Chaisson CE, et al. Recent diuretic
use and the risk of recurrent gout attacks: The online case
-crossover gout study. J Rheumatol 2006; 33:1341-1345.
4.McCarthy G. Calcium pyrophosphate dihydrate,
hydroxyapatite, and miscellaneous crystals. In: Klippel
JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, editors. Primer on
Rheumatic Diseases. Springer Science: New York. 2008.
p.263-270.
5.Wyngaarden JD, Kelley WN. Gout and Hyperuricemia.
Grune & Stratton: New York; 1976.
6.Wortmann RL, Schumacher Jr. H.R, Becker MA, Ryan
LM. Crystal-Induced Arthropathies: Gout, Pseudogout,
and Apatite-Associated Syndromes. Informa Healthcare:
New York; 2006.
7.Currie WJ. Prevalence and incidence of the diagnosis
of gout in Great Britain. AnnRheumDis1979;38:101-106.
8.Klemp P, Stansfield S, Castle B, Robertson M. Gout is
on the increase in New Zealand. Ann Rheum Dis 1997;
56:22-26.
9.Mikuls TR, Saag KG. New insights into gout
epidemiology. Curr Opin Rheumatol 2006; 18:199-203.
10.Mikuls TR, Farrar JT, Bilker WB, Fernandes S,
Schumacher HR Jr, Saag KG. Gout epidemiology: results
from the UK General Practice Research Database,
1990–1999. Ann Rheum Dis 2005; 64: 267–272.
11.Tausche AK, Jansen TL, Schröder HE, Bornstein SR,
Aringer M, Müller-Ladner U. Gout: Current diagnosis
and treatment. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 549–555.
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(1):047-054
15.Kalia KK, Moossy JJ. Carpal tunnel release
complicated by acute gout. Neurosurgery 1993; 33:11021103.
16.Williamson SC, Roger DJ, Petrera P, Glockner F.
Acute gouty arthropathy after total knee arthroplasty: A
case report. J Bone Joint Surg Am 1994; 76:126-128.
17.Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty
DJ, Yü TF. Preliminary criteria for the classification of
acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977;20:
895-900.
18.Gutman AB. Gout. In: Beeson PB, McDermott W,
editors. Textbook of Medicine, 12th ed. WB Saunders:
Philadelphia; 1958. p.595.
19.Nakayama DA, Barthelemy C, Carrera G, Lightfoot
RW Jr, Wortmann RL. Tophaceous gout: A clinical and
radiographic assessment. Arthritis Rheum 1984;27:468471.
20.McCarthy GM, Barthelemy CR, Verum JA, Wortmann
RL. Influence of antihyperuricemia therapy and
radiographic progression of gout. Arthritis Rheum 1991;
34:1489-1494.
21.Schapira D, Stahl S, Izhak OB, Balbir-Gurman A,
Nahir AM. Chronic tophaceous gouty arthritis mimicking
rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 1999;
29:56-63.
22.Hensch PS. The diagnosis of gout and gouty arthritis.
J Lab Clin Med 1936; 220:48-55.
053
Kristal Artropatiler
23.Edwards NL. Gout: Clinical features. In: Klippel JH,
Stone JH, Crofford LJ, White PH. editors. Primer on
Rheumatic Diseases. Springer Science: New York; 2008.
p.241-249.
phosphodiesterase nucleotide pyrophosphatase family
member PC-1 is a marker and pathogenic factor for knee
meniscal cartilage matrix calcification. Arthritis Rheum
2001; 44:1071-1081.
24. Demir H, Kýrnap M. Gut ve hiperürisemi. Galenos
1999;28:40-46..
35.Johnson K, Vaingankar S, Chen Y, et al. Differential
mechanisms of inorganic pyrophosphate production by
plasma cell membrane glycoprotein-1 and B10 in
chondrocytes. Arthritis Rheum 1999; 42:1986-1997.
25.Kuncl R.W, Duncan G, Watson D, Alderson K,
Rogawski MA, Peper M. Colchicine myopathy and
neuropathy. N Engl J Med 1987; 316:1562-1568
26.Chattopadhyay I, Shetty HG, Routledge PA, Jeffery J.
Colchicine induced rhabdomyolysis. Postgrad Med J
2001; 77:191-192.
27.Ellman MH, Levin B. Chondrocalcinosis in elderly
persons. Arthritis Rheum 1975; 18:43-47.
28.Hunter GK, Grynpas MD, Cheng PT, Pritzker KP.
Effect of glycosaminoglycans on calcium pyrophosphate
crystal formation in collagen gels. Calcif Tissue Int 1987;
41:164-170.
29.Cheng PT, Pritzker KP. Pyrophosphate, phosphate ion
interaction: Effects on calcium pyrophosphate and calcium
hydroxyapatite crystal formation in aqueous solutions.
J Rheumatol 1983;Ê10:769-777.
30.Terkeltaub RA. Inorganic pyrophosphate generation
and disposition in pathophysiology. Am J Physiol Cell
Physiol 2001; 281:C1-C11.
31.Hessle L, Johnson KA, Anderson HC, et al. Tissuenonspecific alkaline phosphatase and plasma cell
membrane glycoprotein-1 are central antagonistic
regulators of bone mineralization. Proc Natl Acad Sci U
S A 2002; 99:9445-9449.
32.Chang W, Tu C, Pratt S, Chen TH, Shoback D.
Extracellular Ca2+ sensing receptors modulate matrix
production and mineralization in chondrogenic
RCJ3.1C5.18 cells. Endocrinology 2002; 143:1467-1474.
33.Adams CS, Mansfield K, Perlot RL, Shapiro IM. Matrix
regulation of skeletal cell apoptosis: Role of calcium and
phosphate ions. J Biol Chem 2001; 276:20316-20322.
34.Johnson K, Hashimoto S, Lotz M, Pritzker K, Goding
J, Terkeltaub R. Up-regulated expression of the
054
36.Jones AC, Chuck A.J, Arie EA, Green DJ, Doherty M.
et al. Diseases associated with calcium pyrophosphate
deposition disease. Semin Arthritis Rheum 1992;22:
188-202.
37.Doherty M, Belcher C, Regan M, Jones A, Ledingham
J. Association between synovial fluid levels of inorganic
pyrophosphate and short term radiographic outcome of
knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1996; 55:432-436.
38.Pons-Estel BA, Gimenez C, Sacnun M, et al. Familial
osteoarthritis and Milwaukee shoulder associated with
calcium pyrophosphate and apatite crystal deposition.
J Rheumatol 2000; 27:471-480.
39.McCarty DJ. Crystals and arthritis. Dis Month
1994;6:255-299.
40.Smilde TJ, Haverman JF, Schipper P, et al. Familial
hypokalemia/hypomagnesemia and chondrocalcinosis.
J Rheumatol 1994; 21:1515-1519.
41.Roane DW, Harris MD, Carpenter MT, et al.
Prospective use of intramuscular triamcinolone acetonide
in pseudogout. J Rheumatol 1997; 24:1168-1170.
42.Rothschild B, Yakubov LE. Prospective 6-month,
double-blind trial of hydroxychloroquine treatment of
CPDD. Compr Ther 1997; 23:327-331.
43.Kalunian KC, Ike RW, Seeger LL, et al. Visually-guided
irrigation in patients with early knee osteoarthritis:A
multicenter randomized, controlled trial. Osteoarthritis
Cartilage 2000; 8:412-418.
44.Das SK, Mishra K., Ramakrishnan S., et al. A
randomized controlled trial to evaluate the slow-acting
symptom modifying effects of a regimen containing
colchicine in a subset of patients with osteoarthritis of
the knee. Osteoarthritis Cartilage 2002; 10:247-252.
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(1):047-054