Full Text - Turkish Journal of Urology

ANDROLOJİ/Andrology
PENİL FRAKTÜR TANI VE TEDAVİSİNDE RADYOLOJİK TETKİK
GEREKLİ MİDİR?
IS RADIOLOGIC EVALUATION NECESSARY FOR PENILE FRACTURE?
Adnan GÜCÜK, Can TUYGUN, İsmail NALBANT, Abdurrahim İMAMOĞLU, Nurettin SERTÇELİK
S.B. Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, ANKARA
ABSTRACT
Introduction: Penile fracture is a rare urological emergency, which generally happens following blunt
trauma. Although it mostly happens during intercourse, it also can happen as a result of uncontrolled force
towards erected penis. Current treatment is urgent surgical repair.
Materials and Methods: In this study, we aimed to discuss the necessity and role of radiological techniques
with long-term outcomes of patients who underwent surgical repair. For this purpose revival 26 patients who
had undergone surgery for penile fracture between years 1999-2006. We investigated patient files for history,
physical examination, diagnostic techniques and results of the surgical procedure retrospectively.
Results: Average patient age was 35.5 (22-56). Etiological causes of fractures were rolling on bed and
sexual intercourse. In all of the patients, after typical crack noise, sudden detumescence penile swelling and
penile curvature history submitted as natural course and physical signs for penile fracture. In physical
examination penile swelling ecchymosis and haematomas were found in all patients. Operation decision was
given by physical examination and natural history without a need of radiological techniques such as
ultrasound, cavernsography, urethrography. Surgical procedure confirmed our prior diagnosis in all patients.
During long-term follow-ups, penile deviation under 35 degrees was detected in 4 patients (15%); erectile
dysfunction was noted in 2 patients (8%) and no other complications were observed.
Conclusion: Consequently, penile fracture can effectively be diagnosed and managed based on history and
physical examination. Radiological evaluation is only necessary in limited number of cases.
Key words: Penile fracture, Radiologic evaluation, Urethral trauma
ÖZET
Penil fraktür, erekte penisin künt travması sonucu gelişen ender görülen bir ürolojik acildir. Güncel tedavi
yöntemi acil cerrahi onarımdır. Biz bu çalışmada, penil fraktür nedeni ile cerrahi tedavi uyguladığımız hastaların
uzun dönem sonuçlarını ve radyolojik tetkik gereksinimini yayınlar eşliğinde tartışmayı amaçladık.
Bu amaçla, kliniğimizde 1999-2006 yılları arasında penil fraktür onarımı geçirmiş 26 hastanın kayıtları
retrospektif olarak gözden geçirildi. Hastaların dosya kayıtlarından anamnez, fiziksel inceleme, tanı yöntemleri ve
ameliyatın uzun dönem sonuçları öğrenildi.
Ortalama hasta yaşı 35,5 (22-56) idi. Penil fraktürün en sık nedenleri yataktan dönme ve cinsel ilişki idi.
Hastaların hepsinde tipik kırılma sesini takiben ereksiyonda ani kaybolma, penil şişlik ve eğrilik geliştiği şeklinde
tipik penil fraktür anamnezi vardı. Fiziksel incelemede, penil şişlik, ekimoz ve hematom yine tüm hastalarda vardı.
Ultrasonografi, kavernozografi, üretrografi gibi radyolojik tetkiklere ihtiyaç duyulmadan, sadece hastaların tipik
anamnez ve fiziksel inceleme bulgularına dayanılarak ameliyat kararı verilmişti. Ameliyat öncesi olarak konulan
tanıların hepsi, cerrahi eksplorasyon ile onaylanmıştı. Hastaların uzun dönem sonuçlarının değerlendirilmesinde, 4
(%15) hastada 35 derecenin altında penil deviasyon, 2 (%8) hastada erektil işlevlerde azalma şikâyeti dışında başka
bir istenmeyen yan etkiye rastlanılmadı.
Sonuç olarak, penil fraktür tanı ve tedavisinin anamnez ve fiziksel inceleme bulgularına göre etkin bir şekilde
yapılabileceğini, radyolojik tanı yöntemlerinin oldukça sınırlı olgularda yararlı olabileceğini düşünmekteyiz.
Anahtar kelimeler: Penil fraktür, Radyolojik değerlendirme, Üretral yaralanma
GİRİŞ
Penil fraktür, korpus kavernozumu saran tunika albugineanın yırtılması sonucu oluşan acil ürolojik bir durumdur. Korpus spongiyozum ve üretral
yaralanmalarda ender olarak bu durumun gelişmesine eşlik etmektedir. Tunikal yapının kalınlığının
penisin ereksiyonu sırasında azalması nedeniyle,
penil fraktürler çoğunlukla cinsel ilişki ve mastürbasyon sırasında oluşmaktadır. Daha ender olarak,
yataktan düşme veya kavga sırasında penil bölgeye
uygulanan künt darbeler sonrasında gelişmektedir1,2.
Dergiye Geliş Tarihi: 09.09.2006
Yayına Kabul Tarihi: 25.02.2007 (Düzeltilmiş hali ile)
64
Türk Üroloji Dergisi: 33 (1): 64-67, 2007
PENİL FRAKTÜR TANI VE TEDAVİSİNDE RADYOLOJİK TETKİK
(Radiologic Evaluation for Penile Fracture)
Penil fraktürün tanısında, hastanın anamnezi
ve fiziksel inceleme bulguları oldukça değerlidir.
Anamnezde, ereksiyon sırasında, kırılma sesinin
duyulmasını takiben ereksiyonun kaybolduğu, peniste şişlik ve eğriliğin başladığı sıklıkla ifade edilir3. Korpus kavernozum yaralanması ile beraber
yaklaşık %38 oranında üretral yaralanmalar gelişebilir. Eğer üretral yaralanma varsa üretroraji, gross
hematüri ve işeme güçlüğü görülebilir4. Fiziksel
incelemede, peniste ve bazen skrotum ile pubik
bölgeyi de içine alan hematomun ve ekimozun yanında penisin yaralanmanın aksi yönüne doğru deviye olduğu görülür. Hastanın öyküsü ve fiziksel
incelemesi penil fraktür tanısında oldukça güvenilir olmasına karşın, bazen kavernazografi, renkli
Doppler ultrasonografi ve üretrografi gibi radyolojik görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulabilmektedir5-7.
Günümüzde penil fraktürlerin tedavisinde uygulanan soğuk uygulama ve anti-inflamatuar gibi
koruyucu yaklaşımlardan çok, 1957 yılında Fernstrom ve arkadaşlarının tarif ettiği penil tunika albuginea yırtığının onarımını ve hematomun boşaltılmasını içeren acil cerrahi yaklaşımı yeğlenmektedir. Bu değişimin en önemli nedenleri, hastaların
hastanede kalış sürelerinin kısalması ve cerrahi
sonrası uzun dönem sonuçlarının çok iyi olduğunun rapor edilmiş olmasıdır8-10. Buna karşın, koruyucu yaklaşımın sonuçlarının da iyi olduğu bildiren az sayıda çalışma mevcuttur11. Sunduğumuz
çalışmada, klinik bulgulara göre penil fraktür tanısı
almış hastalara uyguladığımız acil cerrahi girişimin uzun dönem sonuçlarını ve bu hastaların tanısında radyolojik görüntüleme yöntemlerinin gereksinimi yayınlar eşliğinde tartışmayı amaçladık.
GEREÇ ve YÖNTEM
Kliniğimizde, 1999-2006 yılları arasında penil fraktür onarımı geçirmiş 26 hastanın kayıtları
retrospektif olarak gözden geçirildi. Hastaların
dosya kayıtlarından anamnez, fiziksel inceleme, tanı yöntemleri, ameliyat sırasındaki bulguları ile
ameliyat sonrası 6. ay sonuçları öğrenildi. Ayrıca,
ameliyatın uzun dönem sonuçlarını; idrar yapma
zorluğu, penil deviasyon, erektil disfonksiyon ve
ağrılı ereksiyon varlığı gibi klinik belirteçlere göre
yeniden belirledik. Cerrahi tekniğe, üretral yaralanması şüphesi olanlar dışında mesaneye 16F
üretral kateter konulduktan sonra subkoronal sirkumsizyonel insizyonla başlanmıştı. Penis deglove
edildikten sonra, hematom boşaltılmış, korpus
spongiyozum ve üretra bütünlüğü onaylanmış, tunikal yırtık tüm hastalarda tanımlanmış ve 2/0 poliglaktin sütur ile aralıklı olarak onarılmıştı. Penil
fraktüre eşlik eden üretral yaralanma şüphesi olan
4 hastaya üretral kateter yerleştirilmeden aynı cerrahi teknik uygulanmış ve üretral yaralanmaların
tümü 5/0 poliglaktin ile onarılmıştı.
BULGULAR
Hastaların ortalama yaşı 35,5 (22-56), ameliyat sonrasından bugüne kadar geçen ortalama süre
42 ay (7-96) idi. Hastalarda penil fraktüre yol açan
etiyolojik nedenlerin dağılımı Tablo 1’de gösterilmektedir. Hastaların hepsinde tipik kırılma sesini
takiben ani ereksiyonda kaybolma, penil şişlik ve
eğrilik geliştiği şeklinde tipik penil fraktür anamnezi vardı. Fizik muayenede, penil şişlik, ekimoz
ve hematom yine tüm hastalarda vardı. Ekimoz ve
hematom, 26 hastanın 9’unda penisle beraber skrotum ve pubik bölgeyi de içine alıyordu. Penil deviasyon, 26 hastanın 21’inde varken, minimal ekimozu ve hematomu olan 5 hastada yoktu. Tunikal
yırtık, 16 hastada palpasyon ile tanımlanırken, geri
kalan 10 hastada penil ağrı veya şişlik nedeniyle
palpe edilememişti. Makroskobik hematüri ve işeme zorluğu sadece 4 hastada vardı. Hiçbir hastaya
ameliyat öncesi ultrasonografi, üretrografi ya da
kavernazografi gibi tetkikler yapılmamıştı.
Tablo 1. Penil fraktür tanılı hastalarda etiyolojik özellikler
Etiyoloji
Uyku esnasında yatakta dönme
Koitus
Ereksiyonda iken çarpma
Bisikletden düşme
Toplam
Hasta sayısı
16 (%61)
7 (%27)
2 (%8)
1 (%4)
26 (%100)
Hastaların hepsine acil cerrahi müdahale uygulanmıştı. Penil fraktürün gelişmesi ile cerrahi
uygulanması arasındaki ortalama süre 3.5 saat (224 saat) idi. Ortalama ameliyat süresi 35 dakika
(25-50), ortalama fraktür hattının uzunluğu 18 mm
(10-25) idi. Fraktür, 16 (%62) hastada penil şaftın
proksimal üçte birinde, 10 (%38) hastada distal üçte ikisinde idi. Ayrıca, 11 (%42) hastada sağ, 15
(%58) hastada sol korpus kavernosum fraktürü
vardı. Hiçbir hastada, iki taraflı fraktür yoktu.
65
GÜCÜK A., TUYGUN C., NALBANT İ., İMAMOĞLU A., SERTÇELİK N.
Üretral yaralanması olmayanlar ameliyat sonrası 1.
günde sondaları alınarak, olanlar ise 3. günde (3
hafta sonra sondaları alınmak üzere) taburcu edilmişlerdi.
Hastaların 6. ay kontrollerinde, 4 (%15) hastada 35 derecenin altında hafif bir deviasyon olmakla birlikte, bu durumun cinsel ilişkiye engel
oluşturacak nitelikte olmadığı belirlendi. Geri kalan hastaların hiçbirinde ürogenital sisteme ait herhangi bir belirtinin olmadığı tespit edildi. Ayrıca,
ameliyat sonrasından bugüne kadar geçen ortalama
42 ay sonra, idrar yapma zorluğu, penil deviasyon,
erektil disfonksiyon ve ağrılı ereksiyon gibi belirtileri olan yeni hasta yoktu.
TARTIŞMA
Ereksiyon halindeki penisin mobilitesinin
azalması ve tunika albugineasının yaklaşık 2 mm’den 0.25-0.5 mm'ye kadar incelmesi penisi travmalara karşı daha hassas duruma getirmektedir12,13.
Erekte penisin künt travması, intrakorporeal basıncının ani olarak yükselmesine ve artan bu basınç
da erekte penisin en sert dokusu olan tunika albugineanın yırtılmasına neden olmaktadır4. Yayınların çoğunda penil fraktürün, cinsel ilişki sırasında
penisin partnerinin perineal bölgesine çarpması sonucu oluştuğu belirtilmiştir5,12-14. Ortadoğu kaynaklı çalışmalarda ise penis fraktürlerinin daha çok
mastürbasyon sırasında erekte penisin zorlanması
ya da bükülmesi sonrasında geliştiği bildirilmiştir10,15. Kuyumcuoğlu ve arkadaşlarının 12, Nane
ve arkadaşlarının 16 olguluk çalışmalarında penis
fraktürünün en sık nedeninin mastürbasyon olduğunu, Beysel ve arkadaşları ise en sık nedenin cinsel ilişki olduğunu rapor etmişlerdir16-18. Bizim serimizde ise penil fraktürlerin çoğunlukla yataktan
dönme sırasında oluştuğu, cinsel ilişkinin ise ikinci
en sık neden olduğu saptanmıştır. Yayınlara göre
bu farklılığın nedenin, hastaların psikososyal nedenlerle (utanma vb.), penil fraktürün gerçek nedenini gizleme ihtiyacı hissetmelerinden kaynaklandığını düşünmekteyiz.
Penis fraktürlü hastaların tanısında tipik
anamnez ve fiziksel inceleme bulgularının yeterli
olduğu, ancak bazı özel durumlarda invaziv ya da
non-invaziv radyolojik tetkiklere ihtiyaç duyulabileceği belirtilmektedir5,6. Tipik kırılma sesinin duyulmasını takiben aniden detumesansın oluşması,
penil hematom ve/veya ekimoz ve deviasyonun
66
görülmesi, bu hastaların tipik anamnez ve fiziksel
inceleme bulgularıdır. Buck fasyası sağlam kaldığı
sürece hematom ve ekimoz peniste sınırlı kalmaktadır3. Ancak bu fasyanın da yırtılması sonucu, hematom fasyalar arasında ilerleyerek skrotum ve
pubik bölgeye yayılmaktadır15. Çalışmamızda, hastaların hepsinde tipik fraktür anamnezi ve penil hematom vardı. Ayrıca, hastaların %35’inde penisle
beraber skrotum ve/veya pubik bölgede de hematom vardı ve bu hastaların hepsinde fraktür penisin
proksimalinde idi. Yayınlarda fraktür yerleşiminin,
renkli Doppler sonografi, MRI ve kavernozografi
ile görüntülenebileceği belirtilmiştir. Ancak özellikle kavernozografinin yanlış negatif ve pozitif sonuçları, ekstravaze olan kontrast maddenin kavernöz dokuda fibrozise neden olması, kontrast madde alerjisi gibi olumsuzlukları mevcuttur. Hastalarımızın yaklaşık %62’sinde, ameliyat öncesi penis
incelemesi ile fraktür yerini belirlememize karşın,
geri kalan hastalarda penil hematom ya da ağrı
nedeniyle fraktürü belirleyemedik. Buna karşın,
fraktür yerini ameliyat sırasında tüm hastalarda belirledik. Bu yüzden, ameliyat öncesi radyolojik görüntüleme yöntemlerinin tespitinin cerrahiye pek
katkısı olmayacağını, ancak tanıda şüphede kalınan
ya da tedavide koruyucu kalınabileceği durumlarda
lezyonun durumunu hakkında bilgi edinmek için
bu tetkiklerin kullanılabileceğini düşünmekteyiz.
Nicolaisen ve arkadaşları çalışmalarında penil
fraktürlü 50 hastanın yalnız 11 tanesinde üretral
yaralanma saptadığını, bu hastalarında 10’unda
üretroraji ya da makrohematüri olduğunu belirtmişlerdir19. Penil fraktüre eşlik eden şüpheli üretral
yaralanmanın değerlendirilmesinde, üretrografinin
gerekliliği halen tartışmalı bir konudur. Nane ve
arkadaşları, üretral yaralanmanın çoğunlukla klinik
olarak tanısının konulabileceğini ve çok sınırlı sayıda olguda üretrografinin gerekli olabileceğini
bildirmişlerdir17. Bu hastalarda, subkoronal sirkumsizyonel insizyon ile korpus kavernozumun,
korpus spongiyozumun ve üretranın çok iyi eksplore edildiğini düşündüğümüz için klinik olarak
üretral yaralanma şüphesi olan hastalarımızın hiçbirini üretrografi ile değerlendirmemiştik. Buna
karşın, bu yaklaşım ile fark edilemeyen üretral yaralanmalar olabilmektedir. Bu olgularda, Usta ve
arkadaşlarının tanımladığı gibi fossa navikularise
yerleştirilen üretral kateterden izotonik NaCl ya da
metilen mavisi verilerek, üretrografiye ihtiyaç du-
PENİL FRAKTÜR TANI VE TEDAVİSİNDE RADYOLOJİK TETKİK
(Radiologic Evaluation for Penile Fracture)
yulmadan şüpheli üretral yaralanma tespit edilebilmektedir16.
Yayınlarda, penil fraktürün cerrahi tedavisi ile
koruyucu tedavisinin karşılaştırıldığı çok az çalışma mevcuttur. Bu çalışmalarda, cerrahi tedavi ile
daha kısa hastanede kalış süresi ve daha az uzun
dönem istenmeyen yan etki sağlandığı bildirilmiştir19. Fraktür sonrası oluşan yaygın hematom ve/
veya üriner ekstravazasyon, hem yara iyileşmesini
olumsuz etkilemekte hem de kavernoz dokuda fibrozise yol açarak uzun dönemde penil deformiteye
yol açabilmektedir. Bu nedenlerden dolayı, koruyucu yaklaşımın her hasta için uygun olmayacağı,
ancak cerrahi tedaviyi reddeden ve/veya istenmeyen yan etki riski düşük olabileceği tahmin edilen
seçilmiş bir hasta grubunda tercih edilebileceği belirtilmiştir. Yayınlarda, koruyucu tedavi ile cerrahi
tedavinin karşılaştırıldığı tek prospektif çalışma
Beysel ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Bu
çalışmada, kavernozografi ile idrar ekstravazasyonu saptanmayan şüpheli penil fraktürü olan hastalarda koruyucu yaklaşımın uygun olabileceği belirtilmiştir18. Çalışmamızda, ameliyat sonrası ortalama 42 ay sonraki hastaların değerlendirmemizde,
acil cerrahi yaklaşımın geç dönem sonuçlarının,
ameliyat sonrası erken dönem sonuçları ile benzer
olduğunu belirledik.
Sonuç olarak, penil fraktür tanısının tipik
anamnez ve fiziksel inceleme bulguları ile konulabileceğini ve uzun dönem sonuçları açısından acil
cerrahi onarımının en uygun yaklaşım olduğunu
düşünmekteyiz. Dikkatli bir değerlendirme ile radyolojik tetkik gerekliliği olmamaktadır. Ancak klinik deneyim eksikliği ya da tanı şüphesi olduğunda
renkli Doppler ultrasonografi, MRI, kavernozografi, üretrografi gibi incelemeler faydalı olabileceği
akılda tutulmalıdır.
23456789-
101112-
13141516-
1718-
KAYNAKLAR
1-
Cecchi M, Pagni GL, Ippolito C, Summonti D, Sepich
CA, Fiorentini L: Fracture of the penis; description of a
case. Arch Ital Ural Androl; 69:137-139, 1997.
19-
Schrama J, Skjetne O, Vada K: Penis fracture. Tidsskr
Nor Laege Coren: 118: 2017-2018,1998.
Muentener M, Suter S, Haurı D, Sulser T: Long-term
experience with surgical and conservative treatment of
penile fracture J Urol, 172: 576-79, 2004.
Zargooshi J: Penile fracture in Kermanshah, Iran: report
of 172 cases. J Urol, 164: 364, 2000.
Karadeniz T, Topsakal M, Ariman A, Erton H, Basak
D: Penile fracture: Differential diagnosis, management
and outcome. British J Urol.; 77: 279-281, 1996.
Eke N: Fracture of the penis. Br J Surg, 89: 555, 2002.
Mydlo JH, Harris CF and Brown JG: Blunt, penetrating and ischemic to the penis. J Urol, 168: 1433, 2002.
Al Saleh BM, Ansari ER, Al Ali IH, Tell JY, Saheb A:
Fractures of the penis seen in Abu Dhabi. J Urol, 134:
274, 1985.
Cendron M, Whitmore KE, Carpinillo V, Kurzweil
SJ, Hanno PM, Synder HM, et al: Traumatic rupture of
the corpus cavernosum: Evaluation and management. J
Urol, 144: 987, 1990.
Zargooshi J: Penile fracture in Kermanshah, Iran the
long-term results of surgical treatment. BJU Int, 89: 890,
2002.
Kochakarn W, Viseshsindh V and Muangman V: Penile fracture: Long-term outcome of the treatment. J Med
Assoc Thai, 85: 179, 2002.
Asgari MA, Hossieni SY, Safarinejad MR, Samadzadeh B, Bardideh AR: Penile fracture: Evaluation, therapeutic approaches and long term results. J Urol; 155:
148-149, 1996.
Ralash SS, Young JD: Fracture of the penis: Controversy of surgical versus conservative treatment. Urology; 24:
21, 1984.
Jack HM, Abbey BG, Richard JM: Nonoperative treatment of patients with presumed penile fracture. J Urol,
165: 424-425, 2001.
El-Taher AM, Aboul-Ella HA, Sayed MA, Gaafar
AA: Management of penile fracture. J Trauma, 56: 11381140, 2004.
Usta MF, Kuyumcuoğlu U, Apucu O, Faydacı G, Ceber S, Özgül A: Penis fraktürleri: Etiyoloji, tanı ve uzun
dönem cerrahi tedavi sonuçları, Türk Üroloji Dergisi, 26:
54-60, 2000.
Nane İ, Esen T, Tellaloğlu S, Selhanoğlu M, Akıncı M:
Penile fracture: Emergency surgery for preservation of
penile functions, Andrologia, 23: 309-311, 1991.
Beysel M, Tekin A, Gürdal M, Yücebaş E, Şengör F:
Evaluation and treatment of penile fractures: Accuracy of
clinical diagnosis and the value of corpus cavernosography. Urology, 60: 492-496, 2002.
Nicolaisen GS, Melamud A, Williams RD and McAninch JW: Rupture of the corpus cavernosum: Surgical
management. J Urol, 130: 917, 1983.
67