Anti-TNF çağında Crohn hastalığında cerrahi

Anti-TNF çağında Crohn hastalığında cerrahi
Doç. Dr. Sezai Leventoğlu
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara
Crohn hastalığı potansiyel olarak gastrointestinal sistemi tutan kronik, diffüz, nükslerle
seyreden ve de cerrahi olarak kür sağlanamayan bir hastalıktır. Bu nedenle cerrahi genellikle
komplikasyon gelişen ya da medikal tedaviye dirençli semptomları olan hastalarda
uygulanmaktadır.1 Cerrahi tedavi küratif olmayıp, hastalığı minimize etmeye yöneliktir.
Hastaların %50’sinde hastalığın ilk 10 yılı içinde cerrahi gerekebilmektedir. Hastalığın tutulum
lokalizasyonuna bağlı olarak yaşam boyu cerrahi geçirme riski yaklaşık %70-80 olarak
bildirilmektedir. Overall mortalite normal popülasyondan kısmen yüksek olup, tanıdan sonraki
iki yılda ve üst gastrointestinal sistem tutulumda bu oran daha da artmaktadır.2
Crohn hastalığında akut ve kronik komplikasyonlar, medikal tedaviye yanıtsızlık
cerrahi indikasyonları oluşturmaktadır. Megakolon ile ilişkili veya değil toksik kolit, kanama ve
perforasyon akut komplikasyonlar içinde yer alırken kronik komplikasyonlarda neoplazi,
gelişme geriliği ve ekstra intestinal durumlar bulunmaktadır. Medikal tedaviye yanıtsızlık ise
medikasyona yetersiz cevabı, ilaçlar ile ilişkili komplikasyonları ve ilaç uyumsuzluğunu
kapsamaktadır. Crohn hastalığında ince barsak tutulumunda tıkanma ve perforasyon, kolonik
tutulumda ise medikal tedaviye direnç ya da yanıtsızlık majör cerrahi indikasyonu olarak
kabul edilmektedir. Özellikle kısa segmentte darlığı ya da fistülü olan hastalarda yaşam
kalitesini arttırmak ve hastayı sağlığına kavuşturmak için cerrahi çok etkili bir seçenek
olabilmektedir.3 Ancak antiTNF çağında Crohn hastalığında cerrahi tedavi uygulanımları
oldukça tartışmalı bir konudur.4 Cerrahi yaklaşım tıkanma, kanama ve perforasyon gibi ortaya
çıkan komplikasyonlarda tercih edilmelidir. Barsak rezeksiyonu aktif ya da subakut
inflamasyon, perforasyon varsa, abse ya da komşu organlara fistülizasyon varsa
uygulanmalıdır. Hastalıksız sınır makroskopik inspeksiyonla değerlendirilir. Birkaç aftöz ülser
varlığında daha geniş rezeksiyon zorunluluğu yoktur. Cerrahi sınırdaki mikroskopik olarak
hastalığın
varlığı
nüks
oranını
arttırmadığı
için
agresif
rezeksiyonlara
ihtiyaç
duyulmamaktadır.5,6 Bazen intraoperatif enteroskopi cerrahi sınır açısından karar vermede
yararlı olabilmektedir.7
Cerrahların
engelleyebilmesi
pek
nedeni
çoğu
ile
geniş
anastomozun
ileokolonik
rezeksiyon
semptomatik
sonrası
yan
nüks
yana
gelişimini
anastomozu
önermektedir. Similis ve ark.’ nın yaptığı meta analizde yan yana anastomozun uçuca
anastomoza oranla anastomotik kaçak, postoperatif komplikasyon, hastanede kalış süresi ve
perianastomotik nüks oranını azalttığı tespit edilmiştir.8 Laparoskopik yaklaşım iyi seçilmiş
hastalarda (hatta nüks vakalarda) artan sıklıkta uygulanmaya başlanmıştır. Morbiditeyi
azaltması, iyileşmeyi hızlandırması, maliyeti düşürmesi, intestinal obstruksiyon ve insizyonel
herni insidansını azaltması laparoskopik yaklaşımın belli başlı avantajlarındandır.9 Randomize
kontrollü bir çalışmada Crohn hastalığı olan 60 hastaya laparoskopik ile açık ileokolonik
rezeksiyon uygulanmış, bunun sonucunda morbidite, hastanede yatış, maliyet laparoskopi
gurubunda düşük olarak bulunurken üç aylık takiplerde yaşam kalitesi açısından istatistiksel
olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.10 Uzun dönem takipli çalışmada laparoskopik
ileokolonik rezeksiyonda nüks oranı konvansiyonel cerrahiye göre daha düşük olarak
bildirilmiştir.11
Duodenal hastalık
Duodenal Crohn hastalığında nadiren cerrahi gerekmektedir. Cerrahi için major
indikasyon tıkanma, daha az sıklıkta perforasyon ve fistül gelişimidir. Komplike duodenal
Crohn hastalığının tedavisinde bypass, rezeksiyon, strikturoplasti ve endoskopik balon
dilatsyonu tercih edilmektedir. Gastrointestinal sisiteminin diğer bölümlerindeki Crohn
hastalığının tedavisindeki yaklaşım aksine duodenal Crohn hastalığında rezeksiyon yerine
bypass cerrahisi ön plandadır.12 Murray ve ark.’nın13 serisinde rezeksiyon sonrası bypass
cerrahisine oranla morbiditede dört kat artış bildirilmektedir. Duodenoenterik fistüllerde
tutulan organ ve fistülün rezeksiyonu sonrası duodenal defektin primer onarılması
önerilmektedir. Laparoskopik bypass prosedürleri hızlı iyileşme, düşük morbidite açısından
konvansiyonel yöntemlere göre daha fazla tercih edilmektedir.12
İntraabdominal abse ve perforasyon
İntraabdominal piyojenik komplikasyonlarda, hastalıklı segmentin rezeksiyonunu
takiben cerrahi drenaj konvansiyonel yaklaşım olarak tercih edilirken radyolojik girişimsel
yöntemlerin, yeni immunsupresif ajanların ve de laparoskopinin devreye girmesi ile cerrahi
yaklaşımda minimal invaziv girişim lehine değişiklik olmuştur.14 Hastaların %70’inde CT, US
rehberliğinde perkutan drenaj güvenli ve başarılı olarak uygulanmaktadır. Perkutan drene
edilen
hastaların
üçte
birinde
1
yıl
içinde
cerrahi
gerektiren
abse
nüksleri
ile
karşılaşılmaktadır.15 Preoperatif drenaj hastanın nutrisyonel durumunun düzeltilmesi, ameliyat
sahasının infeksiyondan arındırılması ve steroid kullanımını azaltması açısından önem arz
etmektedir. Bu nedenle abse varlığında mümkünse ameliyat dışı seçeneklerle abse
lokalizasyonuna uygun olarak transabdominal ya da transgluteal perkutan drenaj tercih
edilmektedir. Abse tam olarak boşaltılıncaya kadar işleme devam edilmeli ya da
tekrarlanmalıdır. Perkutan abse drenajı sonrası klinik gerileme yok, septik tablo devam
ediyorsa cerrahi gerekmektedir.15 Perkutan drenaj ile yetersiz abse drenajı sonrası ameliyat
uygulanması nedeni ile bir yıl içinde bu hastaların en az %30’unda dirençli hastalık ya da
tekrarlayan abselerin ortaya çıktığını bildiren karşı yayınlarda mevcuttur.16
Crohn hastalığında perforasyon çok nadiren görülmektedir. Sepsis, abdominal ağrı ve
diffüz peritonit varlığında sepsisin kontrol altına alınması için acil cerrahi gerekmektedir.
Tanısal laparotomide sıklıkla rezeksiyon sonrası stoma açılması ihtiyacı duyulmaktadır. Barsak
rezeksiyonu kararı operatif bulgulara ve hastanın kondisyonuna bağlı olarak verilmektedir.14
Karın duvarı abseleri (iliopsoas ve rektus kılıfı) %0.4-4 oranla daha az sıklıkta
görülmekte, ancak intraabdominal abselerden daha zor kontrol altına alınmaktadır.14
Fistüller
Enterokutanöz fistuller cerrahi sonrası erken dönemde ortaya çıkabildiği gibi
ameliyattan haftalar sonra da ortaya çıkabilmektedir. Postoperatif erken dönem fistüller
sıklıkla anastomotik ayrılma sonrası olmaktadır. Tek bir gazlı bezi az olarak ıslatan düşük
outputlu fistüllere, özellikle de operasyon açısından yüksek riskli hastalara nonoperatif
yöntem ile yaklaşılmalıdır. Ameliyat gerekirse fistülize olan hastalıklı segmentin ya da
obstrukte olan segmentin proksimalini içine alacak şekilde rezeksiyon gerekmektedir. Fistüle
olan alana wedge rezeksiyon ya da strikturoplasti uygulanması postoperatif kaçak ve fistülün
tekrarlamasına yol açabileceğinden tavsiye edilmemektedir.17 Komplike fistülü olan hastada
yaygın enterolizis, multiple anastomoz, enterotomi kapatılması ve strikturoplasti gibi
prosedürlerin
uygulanması
durumunda
proksimalden
saptırıcı
ileostomi
açılması
gerekmektedir. 3-6 aylık hiperalimentasyon tedavisini takiben preoperatif görüntüleme
yöntemleri ile distalde ya da işlem bölgelerinde tıkanıklık yoksa stoma kapatılmaktadır.17
Postoperatif erken dönemde (ilk 7-10 gün) fistül geliştiğinde relaparotomi, rezeksiyon,
anastomoz ve proksimalden fekal diversiyon yapılmalıdır. İlk operasyondan sonra geçen
sürenin uzaması hem ameliyatı güçleştirecek hem de olası yapışıklıklar iatrojenik barsak
yaralanması riskini arttıracaktır.17 Fistül cerrahisinde hastalıklı segmentin rezeksiyon ve
anastomozundan sonra komşu organdaki (mide, duodenum, mesane, vajina ve sigmoid
kolon gibi) fistül ağzı suture edilerek primer onarılmalıdır. Fistül ile ilişkili komşu organın
rezeksiyonu sadece o organın Crohn’lu olması durumunda gerekmektedir. Bypassdan
kaçınılmalıdır. Bypass edilen segmentte hastalık devam ettiği için abse gelişmesine,
kanamaya, perforasyona, bakterial kontaminasyona ve maligniteye yol açabilmektedir.18
Crohn hastalığında fistül cerrahisi zor olmakta ve tekrarlamalarla kendini göstermektedir.
Literatürde sadece bir çalışmada infliximab ile cerrahiye gereksinim duyulmadan fistülün
başarı ile tedavi edildiği bildirilmiştir.19 Abdominal enterokutanöz fistüllere kıyasla perianal
fistülü olan hastalarda daha uygun gibi görünmektedir.
Darlıklar-Striktürler
İntestinal darlıklar çok sayıda ise ancak rezeksiyon ile giderilmektedir (Resim 1 A-E).
Seçilmiş hastalarda balon dilatasyonu ve strikturoplasti tercih edilmektedir.
A
B
A
C
D
E
Resim 1. A. İleumda segmenter diffüz darlığa neden olan Crohn görünümü, B. Postoperatif
piyes, C-D. İleumda multiple darlıklar, E. Segmneter rezeksiyon sonrası intralüminal multiple
ülsere alanlar.
Strikturoplasti — Strikturoplasti ile tıkanıklık çözülebilmektedir. Sıklıkla eş zamanlı ince
barsak
rezeksiyonu
da
gerekebilmektedir.
Strikturoplasti
için
pek
çok
indikasyon,
kontrindikasyon tanımlanmaktadır. Başlangıçta barsakta aktif hastalığın varlığı strikturoplasti
uygulanımı için kontraindikasyon kabul edilirken son yayınlar doğrultusunda aktif hastalığın
varlığında dahi güvenle uygulanabilmektedir. Strikturoplasti indikasyonu olarak masif barsak
rezeksiyonunu gerektiren multiple darlıklar, daha önceki cerrahilerde 100 cm’den fazla ince
barsak rezeksiyonu yapılması, kısa barsak sendromlu hastalar, septik fistül ya da flegmon
olmayan darlıklar, duodenal strikturler, tekrarlayan ileokolik anastomotik darlıklar, bir önceki
cerrahiden sonraki ilk 12 ay içinde ortaya çıkan tekrarlayan darlıklar, önceden uygulanan
anastomotik alandaki darlıklar ve büyüme geriliği kabul edilmektedir. Abse ya da flegmon ile
ilişkili sepsisli hastalarda şiddetli inflamasyon varlığında ve diffüz peritonite neden olan
perforasyonlarda strikturoplasti uygulanımının kontraindike olduğu bilinmektedir. Karsinoma
şüphesi, hipoalbüminemi (<2g/dl), strikturoplasti kapatılmasında gerginlik olması diğer
bilidirilen kontraindikasyon nedenleridir.20 En distaldeki darlığın üzerinden enterotomi
yapılmalı, buradan lümene yerleştirilen foley sonda ile proksimale doğru intestinal segmentler
irdelenmelidir. Darlık olduğu düşünülen alanlarda balonu şişirilerek stenozun varlığı
araştırılmalı ve bu noktalara da strikturoplasti uygulanmalıdır (Resim 2A, B).
Heineke–Mikulicz
(HM)
benzeri
prosedürler,
intermadiate
prosedürler
ve
enteroenterostomi olmak üzere üç grup strikturoplasti tanımlanmıştır. HM prosedürü izole
kısa segment striktürlerin (<10 cm) tedavisinde uygulanmaktadır. HM benzeri Judd
strikturoplasti, Moskel-Walske-Neumayer strikturoplasti, double HM strikturoplasti ve
genişletilmiş ileokolik strikturoplasti şeklinde strikturoplasti teknikleri de tanımlanmıştır. HM
strikturoplasti sıklıkla uygulanan teknik olup striktur alanına longitudinal insizyon yapılarak,
darlık olan segmentin proksimal ve distalini 2cm geçecek şekilde uygulanmalıdır. Enterotomi
transvers
olarak
gerilimsiz
kapatılmalıdır.20 İntermadiate
prosedürler
uzun
segment
striktürlerde (>10cm, <25cm) tercih edilmektedir. Finney strikturoplasti, Jaboulay prosedürü,
kombine HM ve finney strikturoplasti, ileokolik Finney strikturoplasti bu gurupta yer
almaktadır. Fiiney strikturoplasti bu gurupta en çok tercih edilen yöntem olup, >10cm ve <25
cm lik segmnette meydana gelen darlıklarda uygulanmaktadır. Klasik olarak antimezenterik
taraftan longitudinal “U” şeklinde enterotomi açılarak anterior ve posterior duvarlar tek ya da
iki tabaka olarak suture edilmektedir.20 Metatanalizlerden birinde rekürrens ve reoperasyon
oranları HM strikturoplastiye göre oldukça düşük olarak saptanmıştır.21 Enteroenterostomiler,
uzun segmenti tutan darlıklarda (20-90 cm) rezeksiyona gerek kalmadan uygulanan
prosedürler arasında yer almaktadır. Michelassi strikturoplasti 20 cmden uzun strikturlerde
uygulanmaktadır. Yan yana izoperistaltik strikturoplasti şeklinde yapılmaktadır.20
Resim 2. A. Striktüre ikincil ileumda dilatasyon görünümü, B. Peroperatif foley kateter ile
striktür kontrolü yapılması.
Strikturoplasti, tıkanmayı ortadan kaldırıp pasaj sağladığı, steroid kullanma gereksinimini
azalttığı ve semptomları düzelttiği için sonuçları çok iyi olarak bildirilmektedir.22 Tekrarlama ve
fistül gelişme riski nedeni ile strikturoplasti mi yani hastalıklı barsakları koruyalım mı yoksa
rezeksiyon mu yapalım soruları tartışılmaktadır. Korunan hastalıklı segmentte uzun dönem
takiplerde malignensi gelişme riski bilinmemesine rağmen strikturoplasti zemininde gelişen
adenokanser olgusu bildirilmiştir.23 Cleveland Klinik’ten bildirilen Crohn hastalıklı 314 hastanın
yer aldığı 1124 strikturoplastinin uygulandığı geniş bir seride hastaların %66’sına senkron
barsak rezeksiyonu yapıldığı, overall morbidite %18 (sepsis %4), morbidite için belirgin risk
faktörünün preoperatif kilo kaybı ve ileri yaş olduğu, ortalama 7.5 yıllık takiplerde cerrahi
nüks oranının %34, nüks için risk faktörünün de genç yaş olduğu tespit edilmiştir.24
İngiltere’den bildirilen bir seride ise 25 yıllık zaman diliminde 100 hastaya 479 strikturoplasti
uygulanarak ortalama 7 yıllık takip edilmiş ve sonuçları irdelenmiştir. Overall morbidite %22
(%11 sepsis, %4 obstrüksiyon, %4 hemoraji), prosedür ile ilişkili mortalite %3 olarak tespit
edilmiştir.25 Reoperasyon oranı ilk strikturoplasti sonrası ortalama 40. ayda %52, ikinciden
sonra ortalama 26.ayda %56, üçüncüden sonra ortalama 27.ayda %86 ve dördüncüden
sonra ortalama 26.ayda %63 olarak bildirilmiştir. Reoperasyon için majör risk faktörü olarak
genç yaş tespit edilmiştir. Erken relaparotomi oranı da %8 olarak bildirilmektedir.25
Balon dilatasyonu — Crohn hastalığında endoskopik balon dilatasyonu ile ilgili 13
çalışmanın yer aldığı bir metaanalizde teknik başarının %86, 33 aylık takiplerde uzun dönem
etkinliğinin %58 olduğu bildirilmektedir.26 Yine bu çalışmada darlık <4cm ise balon
dilatasyonunun daha başarılı olduğu vurgulanmaktadır. Crohn hastalığında striktürlere bağlı
obstrüksiyonları rahatlatmada eş zamanlı uygulanan medikal tedavinin balon dilatasyonu
sonuçlarına etkisinin olmadığı gösterilmiştir.27 Genel anestezi altında 78 kez dilatasyon işlemi
uygulanan 59 ileokolonik striktürü olan 55 hastanın endoskopik balon dilatasyon sonuçları
irdelendiğinde teknik başarının %90 olduğu bildirilmektedir. %11 (6 hasta) oranında
perforasyon saptanmış, 2’sine acil cerrahi uygulanmış, 4’ü medikal olarak takip edildiği
bildirilmiştir. İşlem sonrası 11 ayı geçen takiplerde semptomların hastaların %62’sinde
kaybolduğu gösterilmiştir.28 Endoskopik olarak striktür alanına steroid injeksiyonu ile ilgili pilot
çalışmalarda bulunmaktadır. Balon dilatasyonu sonrası darlık bölgesinin dört kadranına
submukozal steroid (5 ml serum fizyolojik içine 40mg Triamsinolon) uygulanması ile
redilatasyon ve operasyona kadar geçen sürenin uzadığına dair spekülatif yayınlar da
mevcuttur.29,30 Balon dilatasyonu cerrahi seçeneği ortadan kaldırması açısından oldukça
faydalı olarak görülmektedir. Ancak perforasyon riski morbiditeyi arttıracağından dikkatli
olunmalıdır.
Stentleme — Terminal ileum ve kolonik striktürler için genişleyebilen metalik stent
uygulamaları tanımlanmıştır. Ancak bunlarla ilgili deneyimler sınırlı olduğundan güvenilirliği
bilinmemektedir.31,32
Kolorektal hastalık
Kalın barsağın Crohn hastalığında cerrahi tedavisi tartışmalıdır.
Segmental kolektomi izole kolonik tutulumlarda yeterli olmaktadır. Rektum tutulumu
olmadığında ileorektal anastomoz uygulanabilmektedir. Hastalar düzenli olarak yakından
takip edilmeli ve de sigara içiyorlarsa bunu mutlak suretle bırakmaları konusunda
uyarılmalıdır. Buna rağmen hastaların %50’sinde protektomi gerekmektedir.33 Perianal
hastalık ve anastomoz varlığında nüks ve reoperasyon riski artmaktadır. Segmental kolektomi
ve total kolektomi +ileorektal anastomoz uygulanımı ile ilgili prospektif randomize çalışmalar
bulunmamaktadır.34 Bu nedenle her iki yöntemde kolonik Crohn hastalığında tedavi
seçeneklerinde eşit efektiviteye sahip görünmektedir. Ancak segmental rezeksiyon uygulanan
hastalarda erken nüks gelişebilmektedir.34 İki ya da daha fazla kolonik segmentin tutulması
durumunda ileorektal anastomoz daha iyi bir tercih olabileceği bildirilmektedir.
Total proktokolektomi— Hastalıklı kolon ve perianal bölgenin eliminasyonu gibi avantajları
açısından total proktokolektomi seçeneklerden biridir. Hastalığın rekürrensi ve reoperasyon
riski çok düşük olarak bildirilmektedir. Önemli dezavantajlarından biri kalıcı end ileostomi olup
hastaların ağırlıklı bir kısmının genç hasta olduğu düşünüldüğünde psikolojik ve seksüel
açıdan kabul edilebilmesi zor durum olarak görülmektedir. Total proktokolektomi cerrahisinde
perineal yara iyileşmesinde gecikme, seksüel sinir yaralanması gibi komplikasyonlar meydana
gelebilmektedir.33 Seçilmiş Crohn kolitli hastalarda restoratif proktokolektomi, ileal poş
rekonstrüksiyon cerrahi seçeneği tartışmalıdır. Tersiyer referans merkezlerde yüksek
derecede motive edilmiş, perianal ve ince barsaklarda hastalığı olmayan bireylerde
uygulanabilmektedir.35 Yapılacak cerrahinin olası kötü fonksiyonel sonuçları ve poş
eksizyonuna kadar gidebilecek poş yetmezliği gibi komplikasyonları bu hastalara mutlaka
cerrahi öncesi bildirilmelidir.
Subtotal kolektomi+ ileostomi— Genellikle acil şartlarda uygulanmaktadır.
Abdominoperineal rezeksiyon kalıcı kolostomi— Anorektumu tutan şiddetli Crohn hastalığında
uygulanmaktadır. Seksüel, üriner fonksiyonların korunması ve iyileşmeyen yara riskini
azaltmak için intersfinkterik protektomi tavsiye edilmektedir.36 İntersfinkterik protektomide
postoperatif retrograd ejekulasyon ve impotans oranı bir seride %4 olarak bildirilmiştir.
Şiddetli anorektal hastalık varlığında ve sepsise gidiyorsa Hartmann prosedürü yapılmalıdır,
protektomi daha sonrasına ertelenebilmektedir.37
Postoperatif izlem — Ameliyatlar sonrası düşük de olsa kanser riski olması nedeni ile
rektum düzenli olarak takip edilmelidir. Takip sırasında belirsiz displazi saptanırsa 1 yıl içinde
endoskopi tekrarlanmalı ve multiple biopsiler alınmalıdır. Tek bir alanda flat düşük dereceli
displazi saptanması durumunda endoskopi 1 ile 6 ay içinde tekrarlanmalıdır. Tekrarlayan ve
birden fazla odakta flat düşük derece displazi, yüksek derece displazi ya da kanser saptanan
hastalara cerrahi önerilmektedir. Adenom benzeri polipoid displastik lezyon saptanması
durumunda da 1 ile 6 ay içinde tekrar endoskopi yapılması tavsiye edilmektedir.38
Cerrahi gerektiren şiddetli Crohn kolitinde kalan rektumda displazi ve adenokarsinom gelişme
riski yüksek olarak saptanmıştır. Cerrahi gerektiren 222 vakalık Crohn kolitinde %2.3 displazi,
%2.7 oranında adenokarsinom tespit edilmiştir.39 Risk faktörü olarak da uzamış hastalık
süresi (>17 yıl), yaygın hastalık ve tanı anında ileri yaş (>38 yaş) bildirilmiştir. Crohn kolitli
hastaların kolonoskopik tarama ve takip edilmesinin önemini bu bulgular desteklemektedir.
Hastalığın nüks etmesi (rekürrens) — Avrupa konsensuna göre rekürrens cerrahi
rezeksiyon sonrası lezyonların geride kalan segmentlerde yeniden görülmesi, relaps ise
hastalığın semptomlarının tekrar ortaya çıkması şeklinde tanımlanmıştır.40 Rezeksiyon
anastomoz uygulanan hastalarda hastalığın nüks etme oranı yüksektir. Birinci yılda
endoskopik nüks %80 iken klinik nüks yıllık %10-15 oranında tespit edilmiştir. Birçok seride
hastaların %20’sinden fazlasında cerrahiden 15 yıldan uzun süre geçmesine rağmen klinik
nüks izlenmemektedir.41 Geleneksel klinik aktivite indeksleri ile değerlendirilen klinik
postoperatif rekürrens oranı 5 yılda %17-55, 10 yılda %32-76, 20 yılda ise %72-73 olarak
bildirilirken cerrahi postoperatif rekürrens (tekrar ameliyat gerektiren) oranı 5 yılda %11-32,
10 yılda %20-44, 20 yılda ise %46-55 olarak tespit edilmiştir.42 Şiddetli endoskopik ve
radyolojik bulguların varlığında semptomların görülme riski artmaktadır.43 Perfore hastalığın
varlığında ve sigara içen bireylerde reoperasyon riski yüksek olarak bildirilmiştir.44
Laparoskopik yaklaşım nüks riskini azaltmamaktadır. Mayo klinikten bildirilen
retrospektif bir çalışmada primer ileokolonik Crohn kolitine laparoskopik rezeksiyon
uygulanmış %61 oranında endoskopik olarak nüks tespit edilmiştir. Bu nükslerin de
%87’sinde relaps yani semptomatik bulguların ortaya çıktığı gösterilmiştir.45 Ortalama nüks
zamanı 13 ay olarak bulunmuştur. Rezekte edilen spesimende granüloma varlığında nüks
oranının üç kat arttığı bildirilmiştir.45
Crohn kolitinde sindirim sisteminin diğer bölgelerinin tutulumuna oranla total
kolektomi, ileostomi işlemi uygulanan hastalarda nüks oranı daha düşük olarak saptanmıştır.
İnce barsak tutulumunda 10 yılda nüks oranı %10 olarak bildirilmiştir.46 Seçilmiş vakalarda
total proktokolektomi düşük morbidite, düşük nüks oranı ve nüks zamanının daha geç olması
nedeni ile tercih edilebilmektedir.47
Crohn hastalığı cerrah için oldukça sıkıntılı kronik bir hastalıktır. Semptomlar ve
bulgular silik ama önemli olabileceğinden bu hastaların iyi bir şekilde değerlendirilmesi,
muayene edilmesi gerekmektedir. Uygun tedavi planının oluşturulmasında pek çok faktör göz
önünde bulundurulmalıdır. Tedavide öncelik tıbbi tedaviden yana olmakla beraber cerrahi
seçenek de tamamlayıcı tedavi olarak kullanılmaktadır. Cerrahide genellikle rezeksiyon
gerekmesine rağmen barsağı korumak için rezeksiyon dışı teknikler tercih edilmektedir.
Hastalığın doğasında nüksler olduğundan tekrar tekrar cerrahi gereksinimini azaltmak için
cerrahi tedavi alternatifleri ve innovatif tıbbi tedavilerin araştırılmasına devam edilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Fichera A, Michelassi F. Surgical treatment of Crohn's disease. J Gastrointest Surg
2007;11:791-803.
2. Mowat C, Cole A, Windsor A, et al. Guidelines for the management of inflammatory
bowel disease in adults. Gut 2011;60:571-607.
3. Delaney CP, Kiran RP, Senagore AJ, et al. Quality of life improves within 30 days of
surgery for Crohn's disease. J Am Coll Surg 2003;196:714-21.
4. Rubin DT, Panaccione R, Chao J, Robinson AM. A practical, evidence-based guide to
the use of adalimumab in Crohn's disease. Curr Med Res Opin 2011;27:1803-13.
5. Fazio VW, Marchetti F, Church M, et al. Effect of resection margins on the recurrence
of Crohn's disease in the small bowel. A randomized controlled trial. Ann Surg
1996;224:563-71.
6. Ramirez RL, Fleshner P. Reoperative inflammatory bowel disease surgery. Clin Colon
Rectal Surg 2006;19:195-206.
7. Hotokezaka M, Jimi SI, Hidaka H, et al. Role of intraoperative enteroscopy for surgical
decision making with Crohn's disease. Surg Endosc 2007;21:1238-42.
8. Simillis C, Purkayastha S, Yamamoto T, et al. A meta-analysis comparing conventional
end-to-end anastomosis vs. other anastomotic configurations after resection in
Crohn's disease. Dis Colon Rectum 2007;50:1674-87.
9. Tan JJ, Tjandra JJ. Laparoscopic surgery for Crohn's disease: a meta-analysis. Dis
Colon Rectum 2007;50:576-85.
10. Maartense S, Dunker MS, Slors JF, et al. Laparoscopic-assisted versus open ileocolic
resection for Crohn's disease: a randomized trial. Ann Surg 2006;243:143-53.
11. Eshuis EJ, Slors JF, Stokkers PC, et al. Long-term outcomes following laparoscopically
assisted versus open ileocolic resection for Crohn's disease. Br J Surg 2010;97:563-8.
12. Shapiro M, Greenstein AJ, Byrn J. Surgical management and outcomes of patients
with duodenal Crohn's disease. J Am Coll Surg 2008;207:36-42
13. Murray JJ, Schoetz DJ Jr, Nugent FW, et al. Surgical management of Crohn’s disease
involving the duodenum. Am J Surg 1984;147:58-65.
14. Cellini C, Safar B, Fleshman J. Surgical management of pyogenic complications of
Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2010;16:512-7.
15. Gutierrez A, Lee H, Sands BE. Outcome of surgical versus percutaneousm drainage of
abdominal
and
pelvic
abscesses
in
Crohn’s
disease.
Am
J
Gastroenterol
2006;101:2283-9.
16. Fleshman
JW.
Pyogenic
complications
of
Crohn's
disease,
evaluation,
and
management. J Gastrointest Surg 2008;12:2160-63.
17. Lynch AC, Delaney CP, Senagore AJ, et al.Clinical outcome and factors predictive of
recurrence after enterocutaneous fistula surgery. Ann Surg 2004;240:825–31.
18. Strong SA. Surgery for Crohn’s disease. In ASCRS textbook of colon and rectal
surgery, Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, et al eds. New York: Springer,
2007;pp.584–600.
19. Poritz LS, Rowe WA, Koltun WA. Remicade does not abolish the need for surgery in
fistulizing Crohn's disease. Dis Colon Rectum 2002;45:77-5.
20. Ambe R, Campbell L, Cagir B. A comprehensive review of strictureplasty techniques in
Crohn's disease: types, ındications, comparisons, and safety. J Gastrointest Surg 2011
Sep 10.
21. Tichansky D, Cagir B, Yoo E, Marcus S, Fry R. Strictureplasty for Crohn’s disease:
meta-analysis. Dis Colon Rectum 2000;43:911-9.
22. Yamamoto T, Keighley MR. Long-term results of strictureplasty without synchronous
resection for jejunoileal Crohn's disease. Scand J Gastroenterol 1999;34:180-4.
23. Menon AM, Mirza AH, Moolla S, Morton DG. Adenocarcinoma of the small bowel
arising from a previous strictureplasty for Crohn's disease: report of a case. Dis Colon
Rectum 2007;50:257-9.
24. Dietz DW, Laureti S, Strong SA, et al. Safety and longterm efficacy of strictureplasty
in 314 patients with obstructing small bowel Crohn's disease. J Am Coll Surg
2001;192:330-8.
25. Fearnhead NS, Chowdhury R, Box B, et al. Long-term follow-up of strictureplasty for
Crohn's disease. Br J Surg 2006;93:475-82.
26. Hassan C, Zullo A, De Francesco V, et al. Systematic review: Endoscopic dilatation in
Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1457-64.
27. Thienpont C, D'Hoore A, Vermeire S, et al. Long-term outcome of endoscopic
dilatation in patients with Crohn's disease is not affected by disease activity or
medical therapy. Gut 2010;59:320-4.
28. Couckuyt H, Gevers AM, Coremans G, et al. Efficacy and safety of hydrostatic balloon
dilatation of ileocolonic Crohn's strictures: a prospective longterm analysis. Gut 1995;
36:577-80.
29. Brooker JC, Beckett CG, Saunders BP, Benson MJ. Long-acting steroid injection after
endoscopic dilation of anastomotic Crohn’s strictures may improve the outcome: a
retrospective case series. Endoscopy 2003;35:333–7.
30. East JE, Brooker JC, Rutter MD, Saunders BP. A pilot study of intrastricture steroid
versus placebo injection after balloon dilatation of Crohn's strictures. Clin
Gastroenterol Hepatol 2007;5:1065-9.
31. Bickston SJ, Foley E, Lawrence C, et al. Terminal ileal stricture in Crohn's disease:
treatment using a metallic enteral endoprosthesis. Dis Colon Rectum 2005;48:1081-5.
32. Matsuhashi N, Nakajima A, Suzuki A, et al. Long-term outcome of non-surgical
strictureplasty using metallic stents for intestinal strictures in Crohn's disease.
Gastrointest Endosc 2000;51:343-5.
33. O’Riordan JM, O’Connor BI, Huang H, et el. Long-term Outcome of Colectomy and
Ileorectal Anastomosis for Crohn's Colitis. Dis Colon Rectum 2011;54:1347–4.
34. Tekkis PP, Purkayastha S, Lanitis S, et al. A comparison of segmental vs subtotal/total
colectomy for colonic Crohn's disease: a meta-analysis. Colorectal Dis 2006;8:82-90.
35. Joyce MR, Fazio VW. Can ileal pouch anal anastomosis be used in Crohn’s disease?
Adv Surg 2009;43:111–37.
36. Leicester RJ, Ritchie JK, Wadsworth J, et al. Sexual function and perineal wound
healing after intersphincteric excision of the rectum for inflammatory bowel disease.
Dis Colon Rectum 1984;27:244-8.
37. Sher ME, Bauer JJ, Gorphine S, Gelernt I. Low Hartmann's procedure for severe
anorectal Crohn's disease. Dis Colon Rectum 1992;35:975-80.
38. Friedman S, Rubin PH, Bodian C, et al. Screening and surveillance colonoscopy in
chronic Crohn's colitis: results of a surveillance program spanning 25 years. Clin
Gastroenterol Hepatol 2008;6:993-8.
39. Maykel JA, Hagerman G, Mellgren AF, et al. Crohn's colitis: the incidence of dysplasia
and adenocarcinoma in surgical patients. Dis Colon Rectum 2006;49:950-7.
40. Stange EF, Travis SP, Vermeire S, et al. European evidence based consensus on the
diagnosis and management of Crohn's disease: definitions and diagnosis. Gut
2006;55 Suppl 1: i1-i15.
41. Whelan G, Farmer RG, Fazio VW, Goormastic M. Recurrence after surgery in Crohn's
disease. Relationship to location of disease (clinical pattern) and surgical indication.
Gastroenterology 1985;88:1826-33.
42. Nos P, Domenech E. Postoperative Crohn's disease recurrence: a practical approach.
World J Gastroenterol 2008;14:5540-8.
43. McLeod
RS,
Wolff
BG,
Steinhart
AH,
et
al.
Risk
and
significance
of
endoscopic/radiological evidence of recurrent Crohn's disease. Gastroenterology
1997;113:1823-7.
44. Avidan B, Sakhnini E, Lahat A, et al. Risk factors regarding the need for a second
operation in patients with Crohn's disease. Digestion 2005;72:248-53.
45. Malireddy K, Larson DW, Sandborn WJ, et al. Recurrence and impact of postoperative
prophylaxis in laparoscopically treated primary ileocolic Crohn disease. Arch Surg
2010;145:42-7
46. Goligher JC. The long-term results of excisional surgery for primary and recurrent
Crohn's disease of the large intestine. Dis Colon Rectum 1985;28:51-5.
47. Fichera A, McCormack R, Rubin MA, et al. Long-term outcome of surgically treated
Crohn's colitis: a prospective study. Dis Colon Rectum 2005;48:963-9.