Akut emesis - Klinik Onkoloji Derneği

BULANTI TEDAVİSİ
Dr. Taflan Salepçi
DESTEK TEDAVİ KONSENSUS TOPLANTISI, 9. İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Günleri
WOW Hotels & Convention Center, 17 EKİM 2011, Antalya,
Klinik Onkoloji Derneği, www.tukod.org
Kusma vücudu toksik maddelerden arındırmanın doğal
yollarından biridir.
 Ancak kemoterapi ve radyoterapiye bağlı kusmalar uzun
sürerlerse dehidratasyona, sıvı ve elektrolit denge
bozukluklarına neden olabilirler.
 Bu durum hastaların yaşam kalitelerini ve tedaviye
uyumlarını olumsuz etkiler.
 Yeni antiemetik ilaçların geliştirilmesinden önce bulantı ve
kusma kemoterapi gören hastaların % 80’inde ciddi bir
sorun olarak ortaya çıkmaktaydı.
 Son 15 yılda yeni
antiemetiklerin geliştirilmesiyle
hastalarda kemoterapiye bağlı bulantı kusma görülme
sıklığı ve şiddeti azalmıştır.
1990’ lı yıllarda 5 hydroxytryptamine-3 (serotonin)
reseptor antagonistleri (SETRONLAR)
2000’li yıllarda da yeni bir sınıf antiemetik;
neurokinin 1 (NK1) antagonistleri (APREPİTANT)
geliştirilmiştir.
Böylece hastaların tedaviye uyumları iyileşmiş ve
kemoterapi uygulamaları sırasındaki yaşam
kaliteleri daha düzelmiştir.
 Tüm bu gelişmelere karşın kemoterapi gören hastalarda
bulantı ve kusma hala ciddi bir sorun olarak devam
etmektedir.
 Kanserli hastalarla ilgilenen hekimlerin kemoterapi ile ilgili
bulantı ve kusma sorununun önemi, ve kanıta dayalı
etkin tedavisi konusunda yeterli bilgi ve beceriye sahip
olmaları beklenir.
Kemoterapi ile ilişkili bulantı-kusmalar bir tek
klinik sorun olmayıp birbirinden oldukça farklı üç
klinik tablo oluştururlar.
• Akut emesis
• Gecikmiş emesis
• Beklenti (anticipatory) emesisi veya öğrenilmiş emesis.
Akut emesis
Kemoterapi uygulamasını takiben ilk 24 saat
içinde görülen bulantı ve kusmalardır. Çoğu kez
kemoterapiyi takiben birkaç saat içinde gelişir.
Gecikmiş emesis
Kemoterapi uygulamalarından 24 saat geçtikten
sonra görülen bulantı ve kusmalardır. 72. saate
kadar şiddeti artabilir
ve birkaç gün içinde
azalarak kaybolur.
Gecikmiş emesis kavramı sisplatin ile birlikte
gelişmiştir.
Beklenti (anticipatory) emesisi veya öğrenilmiş emesis
Daha önce yaşanılan kemoterapi uygulamaları
sırasında
yaşanan
bulantı
ve
kusmalar
sonrasında
daha
kemoterapi
uygulaması
başlamadan bulantı ve kusmanın başlamasıdır.
Bu tip kusmalar kemoterapi salonuna girince
veya
kemoterapi
hemşiresini
görünce
başlayabiliyor.
BEYİNDEKİ BULANTI VE KUSMA MERKEZLERİ
Kusma bir beyin sapı refleksi olarak düşünülebilir. Bu
refleks arkın otonom sinir sistemi içinde iki önemli alanı
vardır.
1. Beden için zararlı olabilecek uyarıyı algılayan bölüm
(Chemoreceptor trigger zone) 4. ventrikül önüne
yerleşik ‘’area postrema’’ dadır. Beyin omurilik sıvısı ile
doğrudan temas halindedir ve kan beyin seddi
bulunmaz.
2. Kusma mekanizmasını idare eden bölüm (kusma
merkezi-vomiting center): Beyin sapında nucleus tractus
solitariusa komşu nöral ağ ( pylor kontraksiyonu,
retroperistaltik hareket koordinasyonu, karın ve göğüs
duvarı kontraksiyonu ile kusmanın gerçekleştirilmesi)
Kemoterapi İlaçlarının Emetojenik Potansiyelleri
Yüksek riskli ilaçlar ( > % 90)
Sisplatin
Dacarbazine
Cyclophosphamide (>1500 mg/m2)
Meclorethamine
Streptozotocin
Carmustine
Kemoterapi İlaçlarının Emetojenik Potansiyelleri
Orta riskli ilaçlar (% 30 - % 90)
Carboplatine
Idarubicin
Oxaliplatine
Irinotecan
Ifosfamide
Alemtuzumab
Cyclophosphamide (< 1500 mg/m2)
Cytarabine (> 1 gr/m2)
Doxorubicin
Epirubicin
Kemoterapi İlaçlarının Emetojenik Potansiyelleri
Düşük Riskli İlaçlar (%10 - %30
Paclitaxel
Docetaxel
Mitoxantrone
Topotecan
Etoposide
Pemetrexete
Methotrexate
Panitumumab
Mitomycin
Gemcitabine
Cytarabine (< 100 mg/m2)
Flourouracil
Bortezomib
Cetuximab
Trastuzumab
Temsirolimus
Kemoterapi İlaçlarının Emetojenik Potansiyelleri
Minimal Riskli İlaçlar ( < % 10)
Bleomycin
Busulphan
Fludarabine
Vincristine
Vinblastine
Vinorelbine
Bevacizumab
Rituximab
Oral Kullanılan Kemoterapi İlaçlarının Emetojeniteleri
Yüksek riskliler (>%90):
Hexametylmelamin
Procarbazine
Orta riskliler (% 30-90)
Siklofosfamit
Temozolamide
Vinorelbine
İmatinib
Oral Kullanılan Kemoterapi İlaçlarının Emetojeniteleri
Düşük Riskliler ( %10 -30)
Capacitabine
Tegafur – Uracil
Fludarabine
Etoposide
Sunitinib
Everolimus
Lapatinib
Thalidomide
Lenalidomide
Oral Kullanılan Kemoterapi İlaçlarının Emetojeniteleri
Çok Düşük Riskli (< % 10)
Chlorambucil
Hydroxyurea
Phenylalanine mustard
Methoterxate
Gefitinib
Erlotinib
Sorafenib
Radyoterapi ve Emesis
Radyoterapi sahasına radyasyon dozuna göre
değişmekle birlikte radyoterapi gören hastaların
% 50 - % 80 kadarında bulantı ve kusma
olmaktadır.
Radyoterapi gören hastalarda bulantı ve
kusmayla ilgili çalışmalar az sayıdadır.
Radyoterapi gören hastalarda da emetojenik risk
yüksek orta ve düşük risk olarak sınıflanmaktadır.
Radyoterapi ve Emesis
Yüksek riskli hastalarda setronlar
Düşük riskli
antagonistleri
öneriliyor.
hastalarda dopamine reseptör
(metoclopramide)
kullanımı
Ancak önerilerin kanıt düzeyleri düşük
Bulantı ve Kusma ile İlgili Hastaya Ait Risk Faktörleri
Cinsiyet:
Kadınlarda kemoterapiye bağlı bulantı ve
kusmalar daha fazla görülür.
Yaş:
Gençlerde daha sık.
Önceki kemoterapiler: Hasta daha önce bulantı ve
kusma yaşamışsa sonraki kürlerde kontrol
altına almak zorlaşıyor.
Alkol kullanımı: Daha az kusuyorlar.
LORAZEPAM (ATİVAN: 1 mg, 2,5 mg tb)
Anksiyolitik etkili minor trankilizan.
Cerrahi premedikayonda ve kanser tedavisinde
antiemetiklerle birlikte kullanılır.
Kemoterapiden bir saat önce 1mg uygulanır.
Yeşil reçete gerekiyor.
METOCLOPRAMİDE (METPAMİT: 10 mg amp-tb)
 Dopaminerjik reseptörleri bloke eder.
 Güçlü emetojenik kemoterapötiklerin uygulanmasından 30
dakika önce 2 mg /kg ıv uygulanır.
 Zayıf –orta emetojenik kemoterapötiklerden önce 1mg/kg
uygulanır.
 İhtiyaca göre 2-3 saatte bir tekrarlanabilir.
 Extrapiramidal reaksiyonlar en ciddi yan etkilerdendir.
SETRONLAR
(ondansetron, granisetron, tropisetron, palonosetron)
Serotonin ( 5-hydroxytryptamine-3)
antogonistidirler.
reseptör
Yüksek doz metoclopramidden üstünlükleri
kanıtlanmıştır. Akut emesisin önlenmesinde
metoclopramidin yerini almışlardır.
Bonneterre P et al. J Clin Oncol 1990:8;1063
SETRONLAR
(ondansetron, granisetron, tropisetron, palonosetron)
Birinci kuşak setronlar (ondansetron, granisetron,
tropisetron, dolasetron) etkinlik bakımından
farksızdırlar ve birbiri yerine kullanılabilirler.
Oral ve İV formları benzer etkinliğe sahiptir.
del Giglio A, et al. Cancer 2000;89:2301
SETRONLAR
(ondansetron, granisetron, tropisetron, palonosetron)
İkinci kuşak setron palonosetron diğer
setronlardan farklıdır.
Yarılanma ömrü 40 saat olup, birinci kuşak
setronlardan uzundur.
5-HT3 reseptörlerine ilgisi daha fazladır.
İki randomize non-inferiority çalışmasında birinci
kuşak setronlara denkliği gösterilmiştir.
Eisenberg P, et al. Cancer 2003; 98:2473
Gralla R, et al. Ann Oncol 2003; 14:1570
SETRONLAR
(ondansetron, granisetron, tropisetron, palonosetron)
Palonosetronun orta riskli emetojenik ilaçlarla
ortaya çıkan akut ve geç emesis kontrolünde 24
mg ondansetrondan iyi olduğu gösterilmiştir.
Ancak yüksek riskli ilaçlarla diğer setronlara
denkliği kanıtlanmış üstünlüğü kanıtlanmamıştır.
Aapro MS. et al. Ann Oncol 2006;17:1441
APREPİTANT
Aprepitant yeni geliştirilmiş bir neurokinin -1
reseptör antagonistidir.
Akut ve geç emesisin önlenmesinde önemli bir
aşama olarak değerlendirilmektedir.
Yüksek emetojenik riskli (özellikle sisplatin
içeren) kemoterapi uygulamalarında setronlar ve
dexametazonla birlikte kullanımı önerilmektedir.
Poli-Bigelli S et al. Cancer 2003;97:3090
APREPİTANT
ASCO ve ESMO rehberleri AC (antrasiklinsiklofosfamit) kombinasyonu uygulandığında da
kullanımını önermektedir.
Türkiye’de de AC’ de ruhsatlanmış, geri ödeme
bekliyor.
BULANTI VE KUSMANIN ENGELLENMESİNDE
GENEL İLKELER
İlk kemoterapi uygulanmasında kusma ideal
şekilde engellenmelidir.
Gecikmiş emesisin önlenmesi için gerekli
önlemler alınmalıdır.
Hastalarda emesisi başlatabilecek uyarılar
(görüntü – koku) kemoterapi uygulama alanında
bulunmamalıdır.
Her kemoterapi uygulaması öncesi hastalar
bulantı ve kusma sıklık ve şiddeti açısından
sorgulanmalıdır.
Bir Günlük Kemoterapi Uygulamalarında
Antiemetik Kullanım Önerileri
YÜKSEK RİSK
Akut Emesisin Önlenmesi
Setron + Dexamethasone
+ Apprepitant
Geç Emesisin Önlenmesi
Dexamethasone 2-4 gün
+ Apprepitant
Bir Günlük Kemoterapi Uygulamalarında
Antiemetik Kullanım Önerileri
ORTA RİSK
Akut Emesisin Önlenmesi
AC Setron + dexamethasone
+apprepitant
Non- AC
Setron
+ dexametasone
Geç Emesisin Önlenmesi
Apprepitant (2. ve 3. gün)
Setron (2. ve 3. gün) veya
dexamethasone (2. ve 3. gün)
Bir Günlük Kemoterapi Uygulamalarında
Antiemetik Kullanım Önerileri
DÜŞÜK RİSK
Akut emesisin önlenmesi
Dexamethasone veya
prochlorperazine
Geç Emesisin Önlenmesi
Önlem önerilmez
Yüksek Riskli Hastalarda MASCC ve ESMO Önerileri
İlaçlar
Ondansetron
Granisetron
Tropisetron
Palonosetron
Dexameth.
Apprepitant
Günlük Doz
24 mg po
8 mg iv
2 mg po
1 mg iv
5 mg po, iv
0.25 mg iv
12 mg iv, po
125 mg po
MASCC ESMO
belki
IA
evet
IA
evet
IA
evet
IA
evet
IA
belki
IIA
evet
IA
evet
IA