Travmalı çocukta yoğun bakım. Türkiye Klinikleri J Pediatr Surg

DERLEME
Travmalı Çocuklarda Yoğun Bakım
Dr. Sabriye GÜVENÇ,a
Dr. B. Haluk GÜVENÇ,b
a
Yoğun Bakım Kliniği,
Özel Anadolu Sağlık Merkezi,
Kocaeli
b
Çocuk Cerrahisi Kliniği,
Hisar Intercontinental Hospital,
İstanbul
Yazışma Adresi/Correspondence:
Dr. Sabriye GÜVENÇ
Özel Anadolu Sağlık Merkezi,
Yoğun Bakım Kliniği,
Kocaeli, TÜRKİYE
[email protected]
ÖZET Çocuk yaş grubunda, özellikle 1 yaşın üzerindeki çocuklarda travma önemli bir ölüm
nedenidir. Travmaların büyük bir bölümü motorlu araç kazaları sonucu olup, düşme ve delici- kesici
yaralanmalar daha seyrek görülür. Travmadan hemen sonra kaybedilen çocuklarda ölüme yol açan
primer mekanizmalar arasında; hava yolu bütünlüğünün bozulması ve hipovolemik şok başta gelir.
Çocuklar fizyolojik özellikleri nedeniyle çok çabuk kötüleşip kaybedilebildikleri gibi, erken ve
doğru bir müdahale sonucu erişkinlere göre daha hızlı ve kaliteli bir iyileşme gösterebilirler.
Travmalı çocuklarda mortalite ve morbiditenin azaltılması için travmanın ağırlığına göre uygun
bir merkezde tedavisi önem taşır. Özellikle politravma, birden fazla sistemi etkilediğinden hasarların
ve tedavi girişimlerinin etkileşmesi nedeniyle, kaliteli iyileşmenin sağlanabilmesi için deneyimli
ve bilinçli bir yaklaşım gerekmektedir. Kafa travması, oldukça karmaşık mekanizmalar içerdiğinden
tedavisi başlı başına zordur ve diğer sistemlere uygulanan tedavilerden ciddi biçimde etkilenir.
Makalemizde, travmaya bağlı olarak sistemlerde görülebilen hasarlar ve tedavileri yanı sıra,
sistemler arasındaki yaralanma ve tedavi etkileşimlerinin anlatılması amaçlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Çocuk; tedavi; yoğun bakım; travma
ABSTRACT Trauma is the leading cause of death especially in children over one year of age. Motor
vehicle accidents are the main cause followed by falls and penetrating injuries. The primary mechanisms that cause death are airway compromise and hypovolemic shock in children who die soon
after injury. Injured children are extremely difficult to manage and may rapidly succumb and die
or recover with minimal loss of life quality, due to their physiological state of being. The severity
of injury in a politraumatized child mandates treatment in a tertiary center to overcome the risk of
high morbidity and mortality. Optimal care of pediatric politrauma patient requires well-trained and
well-equipped medical personnel, due to the presence of interrelation mechanisms of the traumatized organ systems as well as treatment modalities. Head injuries constitute an important part
among these patients because of the complex cerebral regulatory mechanisms. We aimed to explain and discuss the complexity of organ injuries and their multifactorial approach dependant
treatment in this chapter.
Key Words: Child; therapy; critical care; trauma
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2010;3(1):29-42
Copyright © 2010 by Türkiye Klinikleri
örolojik gelişim sürecinin henüz tamamlanmamış olduğu çocuk yaş grubunda travma, çevresel risk faktörlerinin yeterli algılanmasındaki güçlüğe
bağlı olarak daha sık görülür ve fizyolojik koşullar nedeniyle, ağır travma
söz konusu olduğunda ölüm veya kalıcı hasar daha ilk saatlerden itibaren gelişir.
Yoğun bakım gerektirecek düzeydeki travma sonucu gelişebilecek hava yolu tıkanmasına bağlı problemler, az gibi görünen kan kayıpları nedeniyle hızla şok ve hipoksiye sekonder geri dönüşümsüz hasarlar gerçekleşebilir. Bu nedenle travmalı
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2010;3(1)
29
Sabriye GÜVENÇ ve ark.
çocuğun yoğun bakım gereksinimi acil servise geldiği an
başlar.
DEĞERLENDİRME VE İLK MÜDAHALE
Travma geçirmiş bir çocukta ilk değerlendirme sırasında dikkatli ve sistematik bir muayene yüksek önem taşır.
Travmadan hemen sonra kaybedilen çocuklarda ölüme
yol açan birincil sorunların arasında havayolu problemi,
hipovolemik şok ve santral sinir sistemi (SSS) yaralanmasının olduğu görülmektedir. Havayolu açıklığının ve
oksijenasyonun sağlanması, şok durumunda yapılan ilk
müdahale ve şokun kontrolü, damar yolu açılarak sıvı,
ilaç ve kan verilmesi travmayı ilk karşılayan ekibin sorumluluğundadır.
İlk değerlendirme sırasında travmanın ağırlığının
skorlanması, hem hastanın nasıl bir merkezde takip ve
tedavi edilmesi gerekeceğinin belirlenmesi, hem de
prognozun öngörülmesi açısından önemlidir. Bu amaçla
pek çok skorlama sistemleri geliştirilmiştir. 1981 de kullanılmaya başlanan travma skoru daha sonra bazı kafa
travmalı hastalarda yaralanmanın şiddetini yeterince
yansıtamadığından revize edilmiş ve revize travma skoru (RTS) kullanılmaya başlanmıştır.1 Injury Severity Score (ISS) ise, anatomik olarak travma bölgesi ve travmanın
şiddeti temelinde oluşturulmuş bir skorlama sistemidir.
RTS ile ISS’nin korelasyonu sayesinde iyileşme konusunda doğru bir istatistiksel analiz yapılabilmektedir.2
Pediatrik travma skoru, triajda kullanılan diğer bir skorlama metodudur.
HAVAYOLU AÇIKLIĞI VE SERVİKAL İMMOBİLİZASYON
Çocuklarda hava yollarının nisbeten dar oluşu nedeniyle kolaylıkla tıkanabilme riski yüksektir. Politravmatize
veya bilinç bozukluğu olanlarda hava yolu tıkanıklığının birincil nedeni orofarinkste tonus azalması sonucu
dilin arkaya düşmesidir.3 Diğer nedenler havayolunu tıkayabilecek kan, kusmuk, sekresyon ile orofarinks, larinks veya trakeada yabancı cisimlerdir. Üst hava yolu
tıkanıklığı belirtileri dispne, taşipne, çekilmeler, hırıltılı solunum ve stridordur. Dinlemekle solunum sesleri
azalmıştır, taşikardi, hipotansiyon veya hipertansiyon,
siyanoz ve mental değişiklikler olabilir.
Tıkanmış hava yolu varlığında, servikal vertebral
yaralanma olasılığı nedeniyle boynun hiperekstansiyonu
ve fleksiyonundan kaçınmak için çeneyi mandibula arkusundan öne iterek ve/veya airway konularak hava yolu açılır ve %100 oksijen verilir. Bu manevra ağrılı ve
uyarıcı olup, bu sırada çocukta derin bir inspiryum ile
ağlama, spontan göz açma, amaca uygun hareketler ve-
30
TRAVMALI ÇOCUKLARDA YOĞUN BAKIM
ya uygun sözel cevap gibi tepkiler görülebilir. Daha sonra ağız içi mutlaka aspire edilerek temizlenir. Derin komada olmayan çocuk oral veya nazofaringeal airway’i iyi
tolere edemez, öğürme refleksi ve kusmaya yol açabilir.
Eğer iyi tolere ediyorsa koruyucu refleksleri çok baskılanmış olan böyle çocuklarda, endotrakeal entübe edilmek suretiyle daha güvenli bir hava yolu sağlanmalıdır.
Ambu ile ventilasyona veya başka nedenlere bağlı olarak gastrik distansiyon gelişebileceğinden, entübasyon
sonrası mutlaka nazogastrik tüp takılmalıdır. Tüm çocuklar bu müdahaleler sırasında tok olarak kabul edilmeli ve entübasyon sırasında mide içeriğinin özofagusa
regürjitasyonunu engellemek için krikoide baskı yapılmalıdır. Dilde ciddi hematom varlığı, şiddetli maksillofasiyal veya laringeal yaralanma durumunda, havayolu
açıklığının sağlanması için seyrek de olsa krikotirotomi
veya trakeotomi gerekebilir.
Ağır travma sonucu değerlendirilmeye alınan her
çocuk, servikal omurga yaralanması geçirmiş olarak kabul edilmelidir. Servikal vertebralar, baş nötral pozisyonda olacak şekilde immobilize edilir. Bu amaçla rijid
bir boyunluk veya kum torbaları kullanılabilir.
SOLUNUM
Politravmalı çocukların %4-5 kadarında toraks yaralanması vardır ve bu durumda mortalite %25 civarında seyreder.4 Çocuklarda göğüs duvarı daha esnek olduğundan
kaburga ve sternum kırılması seyrektir, açık pnömotoraks ve yelken göğüs bulgusu ile de seyrek olarak karşılaşılır. Toraks travmalı çocuklarda pnömotoraks sık
görülmez. Buna karşın mediastenin daha esnek oluşu nedeniyle tansiyon pnömotoraks, ventilasyon ve perfüzyonu ciddi olarak etkiler. Mediastinal yapılar daha
kolaylıkla yer değiştirirken, kalp ve büyük damarlar karşı taraf akciğere baskı yaparak ventilasyon ve kardiyak
outputu azaltır.3 Bu durumda karşılaşılacak olan bulgular, akut solunum sıkıntısı ve yeterli hava yolu açıklığına rağmen siyanoz varlığı ile trakeal deviasyon ve
solunum seslerinin tek taraflı yokluğudur. Pulmoner
kontüzyon ile birlikte parankimal kanama ve pulmoner
ödem sonucunda hipoksi, artmış intra pulmoner şant ve
solunum yetersizliği görülebilir. Kontüzyon, direkt grafi ile değil bilgisayarlı tomografi (BT) ile daha net değerlendirilebilir.
Göğüs duvarının veya üst batının direkt kompresyonu sonucu travmatik asfiksi olarak adlandırılan durum
ortaya çıkar. Venöz basıncın ani olarak artması sonucu
sefalik siyanoz, yüz-boyun ve göğsün üst kısmında peteşiler, periorbital ödem, subkonjuktival ve retinal kaTurkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2010;3(1)
TRAVMALI ÇOCUKLARDA YOĞUN BAKIM
namalar gözlenir. Travmatik asfiksi sıklıkla pulmoner
kontüzyon, pnömotoraks, kardiyak kontüzyon ve hepatik yaralanma ile birlikte seyreder.
Göğüs simetrik olarak kalkıyor, bilateral solunum
sesleri eşit duyuluyorsa ventilasyon yeterlidir. Cilt pembe, periferik oksijen doygunluğu (SpO2) %90’ın üzerinde ise oksijenasyon yeterlidir. Arter kan gazları
ventilasyon ve oksijenasyonun yeterliliğini daha güvenilir olarak gösterir. Endotrakeal entübasyon ve pozitif
basınçlı ventilasyona rağmen solunum hala yetersizse,
pnömotoraks ve hemotoraks düşünülerek torasentez yapılmalı ve sonuca göre göğüs tüpü takılmalıdır. Açık
pnömotoraksın tedavisi göğüs duvarı bütünlüğünün sağlanmasıdır. Defektin üzerine vazelinli gaz koyulur, steril olarak kapatılır ve daha sonra tansiyon pnömotoraksı
engellemek için göğüs tüpü yerleştirilir. Ciddi bir hemotoraks varsa tüp yerleştirilmesi akut, masif damar içi hacim kaybına yol açabilir. Bu nedenle mümkünse tüp
takılmadan önce hacim replasmanı yapılmalıdır. Yelken
göğüs varsa hasta mutlaka entübe edilmelidir.
DOLAŞIM
Ventilasyon ve oksijenasyonun düzenlenmesinden sonra ilk öncelik dolaşımın kontrol altına alınmasıdır. Çocukta kan hacmi 70-80 ml/kg. dır. Az olduğu düşünülen
bir hacim kaybı bile çocukta şoka yol açabilir. 20 ml/kg
düzeyindeki bir kan kaybı hipotansiyona yol açmadan
sağlıklı çocuk tarafından iyi tolere edilebilir. Kan hacminin %50’sinden fazlasının kaybı derin hipotansiyona
yol açar.3
Aktif kanamanın kontrolü hızla IV yolun açılması
ve yoğun sıvı resüsitasyonu ile sağlanır (Şekil 1). Şoktaki çocukta perkütan damaryolu girişimi başarısız olabilir, bu durumda intraosseoz yolla yapılacak replasman
hayat kurtarıcı olabilir. Bu yol hacim replasmanı ve ilaç
verilişi için uygun ve oldukça kullanışlı bir yoldur. Perkütan periferik damar yolu kısa sürede bulunamadığında ilk girişim intraosseoz yol olmalı ve cut-down ile
vakit kaybedilmemelidir. İntraosseoz yolun önerilen en
yaygın giriş yeri tibia ön yüzeyi medial tuberositi düz
yüzeyinin 2-3 cm aşağısıdır.5
Dışarıya olan aktif kanama direkt bası ile kontrol
edilmeli, açıktaki damar klampe edilmemelidir çünkü
distaldeki yapıların kan akımı bozulabilir. Belirgin kan
kaybı ile çoğunlukla pelvis ve uzun kemik kırıklarında
karşılaşılır. Damarlanması bol olan saçlı deride görülen
kanamalar da fazla kan kaybına yol açabileceğinden, vakit kaybetmeden uygun şekilde kanama kontrolü sağlanmalıdır.
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2010;3(1)
Sabriye GÜVENÇ ve ark.
Delici göğüs travması varsa ve sıvı replasmanına
rağmen şok kontrol altına alınamıyorsa veya dirençli
kardiyopulmoner arrest söz konusu ise açık torakotomi
gerekebilir. Kardiyak tamponad da bu durumlarda akılda tutulmalı ve varsa hızla dekompresyon sağlanmalıdır.
Özellikle dar bir nabız basınç aralığı ve juguler venöz
dolgunlukta artış varsa kalp tamponadı olasılığı fazladır.
BİLİNÇ DURUMU
Çok küçük çocuklarda değerlendirilmesi zor da olsa
Glasgow Koma Skoru (GKS) hala nörolojik değerlendirmede geçerlidir (Tablo 1). GCS 8’in altında olan ciddi kafa travmalarında mortalite %32’dir, ancak birçok çocuk
iyi ve mükemmel düzeyde iyileşme göstermektedir. Kafa travmasına bağlı ölümlerin yarısı ilk 2 saati takiben
gerçekleşir. Beyin dokusuna direkt hasar olayın ilk saniyeleri içinde gerçekleşir ve geri dönüşümsüz olabilir.3
Anoksi veya iskemiye bağlı sekonder hasar hipotansiyon
ve kafa içi basınç (KİB) artışı durumlarında olur. Sekonder beyin dokusu hasarının önlenmesi ve tedavisi için
yeterli ventilasyon, oksijenasyon ve şokun hızla ve yoğun tedavi edilmesi gerekir.
Küçük yaştaki çocukların beyni özellikle acceleration-deceleration zedelenmesine daha açıktır. Her ne kadar kafatası kemikleri daha esnek olsalar da, diffüz beyin
hasarı nedeniyle KİB artışı, kafa içi kanamalara göre daha fazla görülür. En iyi tanı yöntemi bilgisayarlı beyin
tomografisidir (BBT). Hafif kafa travmasında eğer çocuk
gözlem sırasında nörolojik bozulma gösteriyorsa, devam
eden kusma veya uyku hali varsa BBT yapılmalıdır. Orta şiddette veya şiddetli kafa travması olan çocukta hava
yolu güvenliği ve dolaşım stabilizasyonu sağlandıktan
sonra BBT çekilmelidir.
KİB artışı bradikardi, taşipne ve hipertansiyon ile
kendini gösterebilir. Eğer şiddetli kafa içi kanama varsa
hipotansiyon da görülebilir. Artmış KİB beynin herniye
olmasına yol açar (Tablo 2). Işık refleksi alınmayan dilate pupillalar ve ani nörolojik bozulma bunun göstergesidir. KİB artışına hızlı müdahale bu kötüleşmeyi
engelleyebilir.
Bilinç bozukluğu olan hastada endotrakeal entübasyon, hava yolunu güvenceye alarak yeterli oksijenasyonu sağlar ve olası aspirasyon riskini engeller. Bu grup
hastalarda sedasyonsuz yapılacak entübasyon kafa içi basıncını daha da arttırabileceğinden, hızlı bir anestezi indüksiyonu yapılması daha uygun olur.
Minör izole kapalı kafa travmalarında jeneralize
nöbetler yaygın olarak görülür. Orta ve şiddetli kafa
travmalarında bu tarz nöbetler pek görülmez. Patolojik
31
Sabriye GÜVENÇ ve ark.
TRAVMALI ÇOCUKLARDA YOĞUN BAKIM
ŞEKİL 1: Hipovolemik şokta yaklaşım.3
ES: Eritrosit süspansiyonu
postürler nöbetle karıştırılmamalıdır. Anormal fleksör
(dekortike) veya ekstansör (deserebre) hareketler majör
kafa travmasında sıklıkla görülür ve böyle anormal pos-
32
türler artmış kafa içi basıncının göstergesidir. Hızla entübasyon ve hiperventilasyon yapılmalıdır. Bu postürler
antikonvülzan tedavi gerektirmez.
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2010;3(1)
TRAVMALI ÇOCUKLARDA YOĞUN BAKIM
Sabriye GÜVENÇ ve ark.
TABLO 1: Modifiye pediatrik koma skalası.6
Modifiye pediatrik koma skalası
Göz açma
Spontan
Sesli uyarı
Ağrı ile
3
2
1
Keyifli sesler
5
Ağrı ile ağlıyor
3
Yok
1
Normal spontan hareketler
6
Ağrıyla çekme
4
Huzursuz
Ağrı ile inliyor
Motor yanıt
Dokunmakla çekme
Anormal fleksiyon
Anormal ekstansiyon
Yok
SERVİKAL OMURGA TRAVMASI
Çocuklarda servikal travma daha az görülse de (%1) buna bağlı mortalite yüksektir. Spinal hasarın değerlendirmesi hasarın mekanizmasının tanımlanması, geçici
nörolojik fonksiyon bozukluğu öyküsü (parestezi veya
kuvvet kaybı gibi), nöromuskuler muayenenin tam olarak yapılmasını içermelidir. Spinal travmadan şüphelenilen politravmalı çocukta mutlaka boyunluk takılmalı
ve bütün ekstremiteler nörolojik durum ve dolaşım açısından değerlendirilmelidir.
4
Yok
Sözlü cevap
BAŞ-BOYUN TRAVMALARI
4
2
KAFA TRAVMASI
5
3
2
1
Havayolu, solunum ve şok ile uğraşırken tam kan
sayımı, elektrolitler, BUN, Kreatinin, amilaz, PT, aPTT,
kan grubu ve cross-match, arteriel kan gazı, mesane sondası takılarak idrar tahlili için örnekler alınmalıdır. Genito-üriner travmanın eşlik ettiği durumlarda üretral
meatusta kan, gros hematüri ve labial, skrotal veya perineal ekimoz ve hematom gibi bulgulardan herhangi biri mesane sondası takılması için kontrendikasyondur.
Servikal vertebra, AP göğüs röntgeni, AP pelvis
grafisi de resüsitasyona ara verilmeden yapılmalıdır. Devamlı hemodinamik monitörizasyon önemlidir.
İlk müdahalelerden sonra ikincil detaylı inceleme
yapılmalıdır. Tüm yaralanmalar ilgili branş hekimleriyle birlikte detaylı olarak değerlendirilmeli, detaylı nörolojik değerlendirme yapılmalıdır. Kırıkların stabilizasyonu sağlanmalı, torakolomber vertebra yaralanması şüphesi varsa vertebralar korunacak şekilde davranılmalıdır.
Kafa travmalı bir çocuğun bakımı; hızlı ve bilinçli bir değerlendirme, tanı, mortalite ve morbiditeyi azaltarak
fonksiyonel düzelmeyi de sağlayabilecek bir tedaviyi içerir. Primer nörolojik olmayan hipoksi, hiperkarbi ve hipovolemi gibi problemlerin erken tanı ve tedavisi
iyileşmeyi olumlu etkiler. Yapılan çalışmalar ciddi kafa
travmalı çocuklarda prognozun yetişkinlere göre daha
iyi olduğunu göstermiştir.8
Kafa travması birkaç komponent içerir:
1. Primer beyin yaralanması
2. Sekonder beyin hasarı
3. Nörolojik hasarın sistemik etkileri
4. Bunlara eşlik eden, nörolojik olmayan sistemik
hasarlar.
Primer Beyin Hasarı:
tom
jury
a. Çarpma ile ortaya çıkan kontüzyon ve hemab. Acceleration-deceleration ile diffüz aksonal inSekonder Beyin Hasarı:
a. Hipoksi, hipotansiyon, KİB artışı, hiperkarbi, hiper-hipoglisemi, elektrolit bozuklukları, hematomun büyümesi, koagülopati, nöbetler, hipertermi sonucu ortaya
TABLO 2: Herniasyon sendromu.7
Herniasyon sendromu
Uncal
Diensefalik
Orta beyin
Meduller
Göz Bulguları
Motor
Solunum
Orta büyüklükte, ışığa reaktif
Dekortike postür,hipertoni
Cheyne-Stokes
Bilateral dilate ve fix pupil
Ağrıya cevap yok
Aynı taraflı fix dilate pupil
Orta büyüklükte,fix pupil
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2010;3(1)
Karşıtarafta hemiparezi
Deserebre postür
Düzensiz
Hiperventilasyon
Düzensiz/gasping
33
Sabriye GÜVENÇ ve ark.
çıkan hasardır. Bunlar potansiyel olarak engellenebilir
ve tedavi edilebilir patolojilerdir. Akut müdahalenin
amacı sekonder beyin hasarına yol açmaması için bu faktörlerin engellenmesidir.
b. Beyinde dakikalar içinde oluşan ve aylarca sürebilen endojen hücresel ve biyokimyasal olaylar kaskadıdır. Bu durum sekonder travmatik aksonal injury ve
nöronal hücre hasarı ve hücre ölümüne yol açar.9
Sekonder beyin hasarı beynin travmaya cevabıdır.
Genellikle 2-3 günde pik yapar. Bu hasar serebral kan
akımı ve/veya serebral perfüzyon basıncının azalması ve
diğer sistemik sorunların kombinasyonu sonucu ortaya
çıkan iskemidir. Tedavide esas; kafa içi basıncının kontrolü ve uygun beyin kan akımının sağlanması, oksidatif
metabolizma için gerekli substratların sunumudur.
KAFA İÇİ BASINCININ KONTROLÜ
Sekonder beyin hasarına yol açan faktörlerden en önemlisi kafa içi basınç artışı gelişmesidir. Kraniyum içinde
beyin, beyin omurilik sıvısı ve kandan oluşan sabit bir
volüm vardır. Normal şartlarda beyin kan akımının otoregülasyonu geniş bir aralıkta beyin kan akımını düzenler ve beynin metabolik ihtiyaçlarını karşılar.
Geniş bir epidural hematom gibi yer kaplayan bir
lezyon veya artan bir beyin ödemi başlangıçta KİB artışı nedeni değildir. BOS’un spinal kanala ve venöz kanın
juguler venlere doğru kayması KİB’nın artmasını engeller. Ancak bundan sonra hematomda veya ödemde artış
beyin perfüzyonunu baskılamaya başlar. Bu durum giderek beyinde iskemi, ödem ve herniasyona yol açabilir.
Beyin perfüzyon basıncı (BPB), ortalama arter basıncı ve kafa içi basıncı arasındaki farktır. Kafa içi basıncının ölçülemediği durumlarda ortalama arter basıncı ile
santral venöz basınç arasındaki fark da kullanılabilir.
İdeal beyin perfüzyon basıncı diye bir kavram yoktur.
Minimum gerekli beyin perfüzyon basıncı için yaşa göre aşağıdaki değerler önerilmektedir.10
53 mmHg
63 mmHg
66 mmHg
2 - 6 yaş
7 - 10 yaş
11 - 16 yaş
BİRİNCİ BASAMAK TEDAVİLER
Tedavide KİB nı düşürmek ve normal ortalama arter basıncı (OAB) ile yeterli damar içi volümünü sağlamak gerekir. Hipotansiyon varsa bolus izotonik sıvı verilir ve
vazopressör destek başlanır.
34
TRAVMALI ÇOCUKLARDA YOĞUN BAKIM
Kafa içi basınç artışı olan hastalara yaklaşım belli
bir sırayla önerilmektedir (Şekil 2).7
BAŞ POZİSYONU
Baş, venöz dönüşü rahatlatmak için 30 derece yükseltilmelidir. Bazı merkezler, venöz dönüşün daha rahat olması için internal juguler santral venöz kateter
takmazlar. Yine venöz dönüşün bozulmaması için pozitif basınçlı ventilasyon uygulanırken mümkün olan en
düşük ortalama hava yolu basıncı önerilir.
SEDASYON, ANALJEZİ VE NÖROMUSKULER BLOKAJ
Anksiyete, stres ve ağrı beynin metabolik ihtiyacını ve
dolayısıyla beyin kan volümünü ve kafa içi basıncını arttırır. Yukarıdaki uygulamalara rağmen KİB artıyorsa
narkotikler, benzodiazepinler veya barbütiratlar yaygın
olarak kullanılır. Amaç, KİB’nın düşmesini sağlayan ve
hipotansiyon gibi yan etkileri ortaya çıkarmayacak minimum dozu vermektir. Endotrakeal aspirasyon gibi potansiyel uyarılarda KİB artışını engellemek için işlemden
önce sedasyon veya analjezi düşünülebilir.
Vurgulanması gereken iki ilaç ketamin ve propofoldür. Ketamin etkin bir serebral vazodilatatördür ve
beyin kan akımını ve dolayısıyla KİB’nı arttırır. Bu artış
hiperventilasyonla engellenemez ama azaltılabilir.11 Propofolün de kafa travmasında 24 saat devamlı infüzyonunun güvenli olmadığına dair yayınlar vardır.12 Pediatrik
rehberlerde propofol infüzyonu önerilmemektedir.13 Nöromuskuler blokajın havayolu ve intratorasik basıncı düşürerek KİB’nı düşürdüğüne inanılmaktadır. Ancak bu
blokaj beklenmedik ekstübasyonda hipoksi ve hiperkarbi riski, nöbetlerin maskelenmesi, nozokomiyal pnömoni, yetersiz analjezi ve sedasyon varsa immobilizasyon
stresi, kritik hastalık myopatisi ve yoğun bakım yatış süresinin uzaması gibi riskler oluşturabilir.
VENTRİKÜLER SEREBROSPİNAL SIVI DRENAJI
Beyin omurilik sıvısının drene edilmesi intrakranial volümü ve dolayısıyla KİB’nı düşürür. Eğer KİB takibi gerekiyorsa ventriküler kateter yerleştirilerek hem basınç
takibi hem de gereğinde BOS drenajı yapılarak KİB kontrol edilebilir. Her ne kadar drene edilecek bir ventrikül
içi kanama olmadıkça kimi beyin cerrahları çeşitli nedenlerle ventrikül içi kateter yerleştirmek istememekteyse de kafa içi basınç takibi ve basınç artışı tedavisi için
son derece değerli bir yöntemdir. Enfeksiyon riskine
karşı önlemler ihmal edilmemelidir.
HİPEROSMOLAR TEDAVİ
Hiperosmolar tedavide geleneksel olarak mannitol kullanılır ancak giderek hipertonik salin (%3 NaCl) kullanımı yaygılaşmaya başlamıştır.
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2010;3(1)
TRAVMALI ÇOCUKLARDA YOĞUN BAKIM
Sabriye GÜVENÇ ve ark.
ŞEKİL 2: Kafa travmasında birinci basamak tedavilerde yaklaşım.7
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2010;3(1)
35
Sabriye GÜVENÇ ve ark.
Mannitol, iki mekanizmayla KİB’nı düşürür. Birincisi, kan viskozitesini hızla düşürmesidir. Bu durum otoregülasyonla arteriollerin refleks vazokonstrüksiyonuna
yol açar ve beyin kan volümü ve dolayısıyla KİB’nı düşürür. Bu mekanizma hızlı fakat geçicidir,75 dk.da sonlanır. Ne var ki, etkisini otoregülasyon mekanizması
çalışıyorsa gösterir. İkinci mekanizma ozmotik etkidir.
Serum ozmolalitesini arttırır, suyun beyin hücrelerinden intravasküler alana yer değiştirmesini sağlayarak
hücresel ve sitotoksik ödemi azaltır. Bu etki 15-30 dk da
başlar 6 saate kadar uzar. Bu etki de sağlam bir kan-beyin bariyeri gerektirir. Eğer sağlam değilse hasarlı beyin
alanlarında birikerek intravasküler alandan beyin parankimine yer değiştirmeye yol açar ve KİB’nı kötüleştirir.
Ayrıca mannitol etkin bir ozmotik diüretiktir. Hasta hipovolemikse ve serum osmolalitesi 320 mosm/l ‘nin üzerinde olursa renal yetersizlik ve hipotansiyona yol açar.
Mannitol , 0,25-1 gr/kg dozda bolus verilir.7
Hipertonik salin, son zamanlarda herniasyon bulguları olan pediatrik kafa travmalı hastalarda hiperozmolar tedavide önem kazanmaktadır. Etki mekanizması
mannitole benzer. Mannitole göre temel avantajı hemodinamik olarak stabil olmayan, herniasyona giden hastalarda da verilebilmesidir çünkü damar içi hacimi
koruması nedeniyle daha güvenlidir.14 İV olarak bolus
1-6 ml/kg dozda verilebildiği gibi 10 ml/kg IV bolus dozda verilişi de bildirilmiştir.7,15 0,1-1 ml/kg/sa dozda devamlı infüzyon şeklinde verilerek KİB 20 mmHg’nın
altında olacak şekilde de titre edilebilir. Hipertonik salinin bolus verilmesi veya infüzyonun kesilmesiyle rebound KİB artışı bildirilmiştir.16
HİPERVENTİLASYON
Hiperventilasyon, kafa içi basıncını düşürmenin en hızlı
yöntemidir. Çocuklarda herniasyona gidişte en iyi başlangıç tedavisidir. Ancak çocukta herniasyon bulgusu yoksa
hafif veya proflaktik hiperventilasyondan (PaCO2 35
mmHg’nın altında) kaçınılmalıdır. Hafif hiperventilasyon
(PaCO2: 30-35 mmHg), uzun süreçte eğer diğer uygulamalara dirençli KİB artışı varsa düşünülmelidir.13
İKİNCİ BASAMAK TEDAVİLER
Ciddi pediatrik travmatik beyin hasarında dirençli kafa
içi basınç artışı vakaların %42’sinde görülür ve %29-100
mortalite gösterir. Bu durumda beyin tomografisi tekrarlanmalı ve cerrahi bir nedenin varlığı gözden geçirilmelidir (Şekil 3).7 Cerrahi lezyon yoksa 2003 rehberi
agresif hiperventilasyon, barbütiratlar, hipotermi, dekompresif kraniektomi ve lomber BOS drenajı önerir.
36
TRAVMALI ÇOCUKLARDA YOĞUN BAKIM
Dirençli KİB artışında hiperventilasyon PaCO2 ‘yi
30 mmHg’nın altında tutacak şekilde yapılır. Juguler venöz O2 satürasyonu veya beyin dokusunun O2 monitörizasyonu serebral iskemiyi belirlemekte yardımcı olur.
Barbitüratlar, beynin metabolik hızını azaltarak
KİB’nı düşürürler. Barbütirat tedavisine beynin metabolik hız cevabını ölçmek için EEG kullanılmalıdır. Tiyopental sedasyonda sıklıkla kullanılır. EEG aktivitesini ve
kafa içi basıncını azaltan minimum doz kullanılmalıdır
çünkü yüksek dozlarda kardiyak output düşüşü, sistemik
vasküler rezistansta azalma ve hipotansiyon görülür. Uygun hemodinamik monitörizasyon ve kardiyak destek
sağlanmalıdır.
Dekompresif kraniektomi yapılmasında ana amaç
KİB kontrolü ve beyin perfüzyon basıncının korunması,
herniasyonun engellenmesidir. Bu cerrahi uygulama ancak potansiyel olarak geri dönebilecek beyin hasarı olan
hastalarda ve sınırlı olarak uygulanır. Cerrahiden önce
KİB 40 mmHg’nın üstüne çıkmamış olanlar ve travmadan hemen sonra GCS 3’ün üzerinde olanlar bu gruba girebilir. Sekonder klinik bozulma veya kaza sonrası 48 saat
içinde herniasyon sendromu oluşanlar dekompresif kraniektomi için diğer endikasyonlar grubunu oluşturur.13
Güncel araştırmalar ve elde edilen verilerin ışığında kafa travmasında hipotermi uygulanması yeni kabul
edilen bir yaklaşımdır. Posttravmatik hipertermi, vücut
ısısının 38,5 C’nin üzerinde olmasıdır. 35,0 C nin altında olması ise hipotermi olarak tanımlanır. Hiperterminin
nöronal hücre ölümünü artırdığı gösterilmiştir. Bununla birlikte hipoterminin sekonder beyin hasarına yol
açan mekanizmaları engelleyerek sinir dokusu üzerinde
koruyucu etkisi olduğu gösterilmiştir.7 Bu bilgilerin yanı sıra başka bir çalışmada orta dereceli hipoterminin
(32-34 C) kafa içi basıncını düşürürken aritmi görülme
sıklığını arttırdığı görülmüştür. Aritmi, sıvı verilmesi ve
yeniden ısıtmayla düzeltilebilir ancak kafa içi basıncında rebound artışa da yol açabilir.17 Nöbetler hipertermi
ve KİB artışına yol açacağından hızla tedavi edilmelidir.
Bu amaçla fenitoin kullanılır. Yükleme dozu 15-20
mg/kg dır. İdame dozu yaşa göre değişir. Profilaktik antikonvülzan tedavi erken posttravmatik nöbetlerin önlenmesi için düşünülebilir ancak geç posttravmatik
nöbetlerin engellenmesi için önerilmez.
Lomber BOS drenajı, yaygın olarak kullanılmasa da
dirençli intrakraniyal hipertansiyonda başarılı olduğu
gösterilmiştir.18 Herniasyon riskinden kaçınmak için çocukta fonksiyonel bir ventrikülostomi dreni olmalı, bazal sisternalar açık olmalı ve yeni çekilen BBT de şift
veya kitle etkisi olmamalıdır.
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2010;3(1)
TRAVMALI ÇOCUKLARDA YOĞUN BAKIM
Sabriye GÜVENÇ ve ark.
ŞEKİL 3: Kafa içi basınç artışında ikinci basamak tedaviler.7
TORAKS TRAVMASI
Travma geçiren bir çocukta ilk muayene toraks içi travmanın varlığı hakkında fikir verir. Göğüs duvarında ekimoz, çürük, abrazyon, krepitasyon, kot üzerinde ağrılı
nokta toraks travmasını düşündürmelidir. Solunum seslerinin duyulmaması pnömotoraks veya hemotoraksı düşündürür ancak çocuklarda toraks yapısının boyutu nedeniyle
bir taraftaki solunum sesleri diğer taraftan da duyulabilir.
Bu nedenle toraks patolojileri geç fark edilebilir.
GÖĞÜS DUVARI KIRIKLARI
Toraks kemiklerinin, özellikle kotların kırıkları % 32
civarındadır. Kot kırığı varlığı travmanın şiddeti hakkında önemli bir bulgudur. Kot kırığı bulunan çocuklarda mortalite %42 iken kırık olmayanlarda %2.1
olarak belirlenmiştir. Göğüs duvarının esnekliği nedeniyle daha ufak çocuklarda daha az kot kırığı olduğu
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2010;3(1)
ileri sürülse de kot kırığı olan çocukların %60’ı 4 yaş
ve altındadır.19
Göğüs duvarı yaralanmalarının tedavi başarısında
ağrı kontrolü çok önemlidir. Derin nefes alıp verebilme,
öksürme ve sekresyonların atılması sağlanmalıdır. Epidural analjezi ve interkostal sinir blokları gibi regional
anestezi teknikleri sistemik ağrı tedavisinden daha
önemli bir yer tutar. Ağrı tedavisine rağmen yeterli ventilasyon sağlanamazsa mekanik ventilasyon gerekebilir.
Basit kırıklarda, beraberinde bilinci bozan bir kafa travması yoksa non-invaziv ventilasyon uygulanabilir. Fazla sayıda kot kırığı, yelken göğüs gibi büyük travmalarda
entübasyon ve kontrollü mekanik ventilasyon gerekliliği daha fazladır.
PULMONER KONTÜZYON
Kontüzyonla birlikte pnömotoraks/ hemotoraks, çocuklarda oldukça sık görülür. Kot fraktürü, pulmoner kon-
37
Sabriye GÜVENÇ ve ark.
tüzyon ve diğer toraks içi lezyonların birlikte olduğu durumlarda radyografik incelemeler hemen bulgu vermeyebilir. Vakaların %40’dan fazlasında lezyonlar travmadan 48 saat sonrasına kadar görülemeyebilir. Bu nedenle
kot fraktürü ve pulmoner kontüzyonun birlikte olduğu
vakalar ilk 48 saatte seri akciğer grafileri ile takip edilmelidir. Bilgisayarlı toraks tomografisi posttravmatik intratorasik patolojilerin gösterilmesinde çok daha değerli bir
yöntemdir.
Pulmoner kontüzyonda temel yaklaşım yeterli akciğer temizliği, solunum rehabilitasyonu ve solunum
desteğidir. Çok ciddi kontüzyonda iki akciğerde farklı
boyutta zedelenmeler olduğunda daha etkili bir ventilasyon sağlayabilmek için çift lümenli entübasyon tüpü
ve çift ventilatör kullanılarak akciğerler eş zamanlı, bağımsız olarak ventile edilebilir. Özellikle 6 yaş altı çocuklarda bu yöntem sağ kalımı arttırabilir.20
PNÖMOTORAKS VE HEMOTORAKS
Künt ya da penetran travmalarda sıklıkla görülürler. Her
iki tür yaralanmada da ilk yaklaşım aynıdır. Meme hattının altındaki penetran yaralanmalarda mutlaka kontrastlı tomografi çekilerek diafragma ve batın yaralanması
da tetkik edilmelidir. Pnömotoraks / hemotorakslı vakaların çoğunda tüp torakostomi başarılı bir tedavi için yeterlidir. Toraks tüpünün kanı drene etmeye yetecek
genişlikte olmasına dikkat edilmelidir. Aksi takdirde fibrotoraks ve akciğerde fibrinlere bağlı bir kısıtlanma ortaya çıkabilir.
Pulmoner dolaşımda arteriel basınç düşük olduğundan akciğer parankiminden kanama yavaştır ve akciğerler ekspanse olduğunda hızla hemostaz gerçekleşir.
Toraks tüpündeki kan genellikle koyu renklidir çünkü
kanamanın kaynağı görece olarak oksijenlenmemiş pulmoner arteriel kandır. Akciğer sönmüşse bozulmuş alveoler gaz değişimi görece olarak iyi oksijenlenmemiş
bir pulmoner venöz kana yol açar. Eğer kan parlak kırmızı ise kaynak interkostal damarlar, internal torasik arter veya seyrek de olsa özellikle penetran yaralanmalarda
aort yırtılması, sol kalpte bir delik olabilir. Çok kanamalı pulmoner defektler pulmoner rezeksiyon gerektirebilir. Tüpten saatte 2-3 ml/kg dan fazla kan geliyorsa, tüp
takıldığında total kan volümünün % 20-30 undan fazla
miktarda kanamışsa veya belirgin bir yeniden kanama
varsa torakotomi endikedir.
Devam eden hava kaçağı büyük hava yollarında
yırtılma düşündürür. Ciddi trakeobronşial yırtıklar sıklıkla yüksek enerjili motorlu araç çarpmalarında ortaya
çıkar. En sık bulgusu cilt altı amfizemi, dispne, sternal
38
TRAVMALI ÇOCUKLARDA YOĞUN BAKIM
hassasiyet ve hemoptizidir. Tipik radyolojik bulgular ise
cilt altı amfizemi, pnömomediastinum, pnömotoraks,
bronş etrafında hava ve endotrakeal tüpün yerleşiminde
anormal görüntü olmasıdır. Bu bulgular üst torasik kırıklarla birlikteyse şiddetli trakeobronşial yırtık düşündürür. Bu durumda tanısal bronkoskopi yapılmalıdır.
Sternum kırıklarında horizontal trakea kesisi görülebilir
ve bazen özefagus laserasyonu ile birliktedir. Özefagial
fistül ve mediastinit gelişebilir.
Toraks travmaları sonucu hastalarda sıklıkla mekanik ventilasyon ihtiyacı ortaya çıkar. Mekanik ventilasyon uygulamaları pulmoner kontüzyon yokluğunda bile
başlı başına akciğer hasarı nedeni olabilmektedir. Ventilatöre bağlı akut akciğer hasarını mümkün olduğunca
azaltabilmek için bir takım ventilasyon stratejileri geliştirilmiştir. Bu stratejilerin başında düşük tidal volüm ve
düşük basınç uygulaması gelmektedir. Bu uygulama hastanın dakika volüm ihtiyacına bağlı olarak arteriyel CO2
basıncının yükselmesine yol açabilir. Eğer CO2 eliminasyonu için gereken peak inspiratuar basınç yüksek ise
hiperkarbi gelişmesine izin verilir. Permisif hiperkapni
olarak adlandırılan bu yöntem respiratuar asidoza yol
açar. Respiratuar asidoz, hemodinamik bozukluklara yol
açmadığı sürece tolere edilebilir. Akut akciğer hasarında görülen akciğerin pozisyonel olarak bağımlı bölgelerindeki havalanmayan alanların açılabilmesi için prone
posizyonu uygulanabilir. Ancak bu uygulama genellikle
hasarın erken döneminde faydalı olabilmektedir. Alveoler ödemi azaltmak için sıvı kısıtlaması endikedir.
Akciğer kontüzyonu ya da akut akciğer hasarı tek
başına olduğunda bu stratejiler uygulanabilir ancak beraberinde kafa travması varsa bazı olumsuz etkiler ortaya çıkar. Düşük volüm-basınç uygulanan ventilasyonun
yol açtığı hiperkapni KİB’ın artmasına yol açar. Prone
pozisyonu başı yana çevirmek gerekeceğinden beynin
venöz dönüşünü bozar. Alveoler ödemi azaltmak için yapılan sıvı kısıtlaması ise yetersiz damar içi hacim ve yetersiz sistemik arteriyel basınca yol açabilir.
Artmış dakika ventilasyonu gerektiren durumlarda
yüksek frekanslı dalgalanmalı ventilasyon (High Frequency Oscillatory Ventilation) uygulamasıyla düşük tidal
volüm ve minimal peak inspiratuar basınç ile yeterli
ventilasyon ve karbondioksit eliminasyonu sağlanabilir.
Böylece ventilatöre bağlı akciğer hasarı ve ciddi kafa
travması olan vakalarda yüksek peak inspiratuar basınç
ya da hiperkapniye bağlı KİB artışı da engellenebilir.20
KARDİYAK YARALANMALAR
Kardiyak yaralanmaların görülme sıklığı %3’den azdır
ve çoğu künt travmalardan sonra görülür. Myokardial
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2010;3(1)
TRAVMALI ÇOCUKLARDA YOĞUN BAKIM
kontüzyon en sık görülen zedelenmedir. Tanı konması
daha çok şüphelenilmesine bağlıdır. EKG’nin tanıda yeri olmakla birlikte çocuklardaki duyarlılığı tartışmalıdır.
Kardiyak enzimlerin de yüksek olduğu durumlarda
anormal ventrikül hareketi ve düşük ejeksiyon fraksiyonu tanıya götürür. Travmaya bağlı diğer kardiyak yaralanmalar papiller adele veya chordae tendina
yırtılmasına bağlı kapak fonksiyon bozuklukları, kardiyak yırtılma, perikardiyal efüzyon ve ritim bozukluklarıdır. Ekokardiyografi tanı için oldukça değerli bir
yöntemdir.22 Çok sık olmamakla birlikte ventriküler septal defekt de kardiyak yaralanmalarda görülebilir. Bu tür
yaralanmalar bazen erken bulgu vermeyip fark edilemeyebilirler. Özellikle hemodinamik stabilitenin sağlanmasında güçlük çekilen politravmatize hastalarda
gerekirse ekokardiyografi ve kontrastlı toraks tomografisi yeniden değerlendirilmelidir.23
AORT VE BÜYÜK DAMARLARIN YARALANMALARI
Bu yaralanmalar travmalı çocuklarda %3 oranında görülmekle birlikte mortalite %75 civarındadır.22 Travmatik aort rüptüründe bulgular midskapuler sırt ağrısı,
açıklanamayan hipotansiyon, üst ekstremitelerde hipertansiyon, bilateral femoral nabız kaybı, ilk takıldığında
toraks tüpünden çok fazla drenaj olmasıdır. Bulguların
erken belirlenmesi ile tanıda gecikme ve kötü sonuçlar
engellenebilir.
Göğüs filminde paratrakeal alanda genişleme, nazogastrik tüp veya santral venöz kateterde deviasyon,
trakeada sağa kayma, aort kavsinin belirginliğini yitirmesi, anormal para spinöz bant görülür ancak bunların
tanıda yeri kısıtlıdır. İleri tetkik için şüphe yaratması açısından önemlidir. Kontrastlı BT ve anjiografi kesin tanı
koydurucudur.
ABDOMİNAL TRAVMA
Abdominal travma, pediatrik travma vakalarında kafa
travmasından sonra ölüm nedeni olarak 2. sırada gelir.
Batın travmalarında % 90 oranında künt travma görülür
ve genellikle karaciğer ve dalak yaralanır. Penetran travmalar ise seyrektir ve en çok içi boş organ yaralanması
görülür.
Abdominal travmada genellikle kontrol edilemeyen kanamalara bağlı olarak hipovolemik şok ortaya çıkar. Kısa süreli de olsa yetersiz doku perfüzyonu birçok
sistemin etkilenmesine yol açar (örneğin şoka bağlı olarak oluşan bakteriyel translokasyon). Endotoksemi ve
sepsis pek çok organı etkiler, çoklu organ yetmezliği ortaya çıkabilir. Doku hasarı, dolaşım bozukluğunun şiddeTurkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2010;3(1)
Sabriye GÜVENÇ ve ark.
ti ve süresine bağlıysa da ilk gelişte ve resüsitasyon sırasındaki hemodinamik parametreler de önemlidir. Resüsitasyonun temel amacı SSS, myokard ve renal
perfüzyonun korunması olmalıdır. Hipovolemik şokta
hızla volüm replasmanına başlanır. Taşikardinin gerilemesi ve kapiller dolaşımın düzelmesi yeterli hacim resüsitasyonunun göstergesidir. Hipovolemik şokta acil
kan transfüzyonu gerekiyorsa hızla O Rh(-) kan verilebilir. Hipotermiyi engellemek için sıvılar ısıtılabilir. Çok
miktarda kan ve kan ürünü transfüzyonu yapılırsa trombosit sayısı, pıhtılaşma faktörleri, iyonize Ca ve pH yakından takip edilmelidir. Hemodinamik instabilite
devam ediyorsa operasyon endikasyonu vardır.
Operasyon yapılsa da yapılmasa da yoğun bakımda
monitörizasyon ve takip gerekir. İdrar çıkışı damar içi
volümün iyi bir göstergesidir. Kafa travması olup volüm
kısıtlanması gereken hastalarda uygun olan en erken zamanda SVB takibi yapılmaya başlanmalıdır. Eşlik eden
myokardiyal disfonksiyon da söz konusu ise pulmoner
arter kateterizasyonu ve kardiyak output takibi gerekir.
DALAK YARALANMASI
Batın travmalarında dalak en sık yaralanan organdır.
İzole dalak yaralanması %25’den az bir kan volümü kaybına yol açar ve volüm replasmanına hızla cevap verir.
Dalak yaralanmasından şüpheleniliyorsa batın BT çekilerek eş zamanlı KC ve böbrek yaralanması olup olmadığı gösterilmelidir. Dalak yaralanmalarında sol böbrek
kontüzyonuna bağlı hematüri sıklıkla görülür. Splenektomi yapılan çocuklarda bakteriyel sepsis riski yüksektir. 1 yaş altı çocuklarda bu risk daha fazladır.
Pnömokok, hemofilus ve meningokok aşısı mutlaka yapılmalıdır.
Toronto Çocuk Cerrahi Grubunun ilk olarak 1971
de önermiş olduğu konservatif yaklaşım günümüzde
yaygın olarak kabul görmüştür.24 Gözlem sırasında tekrarlayan kan transfüzyonları gerekebilir. Hematokritin
düşük olması (%20-21) ciddi bir yan etki olmadan tolere edilebildiğinden kan transfüzyonu konusunda agresif
olunmaması önerilir. Kan transfüzyonunun bir doku
nakli olduğu unutulmamalıdır. Operasyonun kaçınılmaz
olduğu durumlarda dalak koruyucu yaklaşımlar uygulanmalıdır.25
Non operatif takip yapılıyorsa peritoneal bulgular
yakından takip edilmelidir. İlk 24-48 saat hematokrit 6
saat arayla takip edilir. Gastrointestinal fonksiyonlar düzelene kadar nazogastrik dekompresyon yapılır. Eğer kanama devam etmiyorsa kesin yatak istirahati ile yoğun
bakımdan çıkarılabilir.
39
Sabriye GÜVENÇ ve ark.
KARACİĞER YARALANMASI
Künt karın travmasında 2. en sık görülen ancak en ölümcül yaralanmalardandır. Sağ göğüs duvarının alt kısmında veya üst karında abrazyon veya kontüzyonlarla
birlikte sağ üst kadran hassasiyeti karaciğer yaralanmasına işaret eder. ALT ve AST yüksekliği de yaralanmanın tanınmasında yardımcıdır. Üst batının penetran
yaralanmalarında da sıklıkla karaciğer yaralanır çünkü
büyük boyutlu bir organdır.26 Karaciğer yaralanmalarının tanısı USG ile konur ve ayrıntılı inceleme ve ayırıcı
tanı gerekiyorsa batın tomografisi yapılır.
Flint ve arkadaşları tarafından karaciğer yaralanmaları sınıflandırılmıştır.27
Class I: Kapsül yırtığı
Class II: Kanamayan parankimal yaralanma veya
subkapsüler hematom.
Class III: Kanamalı parankimal yaralanma
Class IV: Majör parankimal yırtılma veya tek lobun
parçalanması veya geniş santral hematom.
Class V: Bilobar parçalanma veya hepatik ven yaralanması veya retrohepatik vena cava yaralanması.
Class I-IV arası yaralanmalar hemodinamik instabilite veya operasyon gerektiren başka yaralanmalar
yoksa nonoperatif olarak başarıyla tedavi edilebilirler.
Class V yaralanmalar genellikle ölümcüldür ancak hızlı
resüsitasyon ve deneyimli ekiple kurtarılabilir. Hızlı volüm replasmanına rağmen belirgin hemodinamik instabilite ve karın distansiyonu operasyon gerektiren majör
karaciğer veya v.cava yaralanmasına işaret eder.
Eğer operasyon gerekmiyorsa hastanın takip ve tedavisi dalak yaralanmasındaki gibidir.
PANKREAS YARALANMASI
Pankreas yaralanmasının tanısı ve kontrolü zordur.
Özellikle bisiklet travmaları veya emniyet kemeri takılmış çocuklarda şüphelenilmelidir. Bulgular organın retroperitoneal
lokalizasyonu
nedeniyle
sıklıkla
müphemdir. Tanı için bilgisayarlı tomografi gerekir ancak her yaralanma yine de görülmeyebilir. Şüpheli vakalarda abdominal hassasiyetle birlikte yüksek veya
yükselmekte olan amilaz varsa laparotomi gerekliliği açısından yakından izlenmelidir. Şüpheli majör travmatik
kolangiopankreatik yaralanmada erken eksplorasyon gereklidir.
BARSAK YARALANMALARI
Çocuklarda sıklıkla düşme ve bisiklet kazalarında görülür. Semptomlar periton irritasyonu ve abdominal rijidi-
40
TRAVMALI ÇOCUKLARDA YOĞUN BAKIM
te olarak belirgin olabilir veya minimal bulgu da olabilir. Eğer barsak perforasyonu varsa direkt grafide serbest
hava görülebilir. Amilaz artışı spesifik değildir. Şüpheli
vakalarda çift kontrastlı BT yapılması uygun olur. Duodenal hematom, solid organ yaralanması olmamasına
rağmen serbest intraperitoneal sıvı ve serbest hava barsak yaralanmasını düşündürmelidir. Periton lavaj sıvısında ml’de 500’ün üzerinde lökosit ve amilaz
yaralanmayı düşündürür ancak bunun duyarlılığı ve özgünlüğü tartışmalıdır. Opere edilmeden takip edilen duodenal hematomlar genellikle 7-10 gün içinde rezorbe
olur. Bu süre içinde parenteral beslenme gerekebilir. Batın eksplorasyonu sırasında duodenum ve barsaklar dikkatlice gözden geçirilmelidir. En sık gözden kaçan
travmalardandır. Opere edilmemiş batın travmalarında
takip sırasında ortaya çıkan enfeksiyon ve sepsis tablosunda mutlaka incelemelerde bulgu vermemiş bir duodenum veya barsak perforasyonu olabileceği
düşünülmelidir. Minimal fekal kontaminasyon olan sağ
kolon yaralanmaları primer onarılabilir ancak sol kolon
ve rektal yaralanmalarda kolon onarımı ve geçici koruyucu proksimal kolostomi gerekir.
BÜYÜK DAMAR YARALANMASI
Künt travmalarda majör intraabdominal damar yaralanması seyrektir. Retrohepatik vena cava yaralanması karaciğer travması ile birlikte görülebilir. Aorta
yaralanması sık değildir ancak mezenterik damar yaralanması görülebilir. Mezenter arter yaralanmalarında
pelvik fraktürler iliak veya femoral damar yaralanmalarına yol açabilirler. Büyük damar yaralanmaları daha çok
penetran travmalarda görülür. Ateşli silah yaralanması
mutlaka laparotomi gerektirir çünkü birlikte organ yaralanmaları da bulunabilir.
BÖBREK YARALANMASI
Diğer karın içi organlarla birlikte böbrek yaralanması
yaygındır. Mikroskopik de olsa hematüri olması böbrek
travmasını gösterir. Şüpheli böbrek travmasında IV kontrastlı BT çekilir. Korteks yırtılması, intrarenal ve ekstrarenal ekstravazasyon, periferik hematom bu yöntemle
kolayca görüntülenir. BT’de renal kontrast kaybı renal
arter yaralanmasını düşündürür. Bu durumda arteriografi yapılmalıdır. Kontüzyon, perinefritik hematom ve
minör renal laserasyonlar izlem gerektirir. Bilinci açık
hastada hassasiyetin artması, sakınma veya genişleyen
kitle varsa tekrar görüntüleme yapılır. Gross hematüri
kaybolana kadar yatak istirahatinde tutulur. Renal pedikül yaralanmalarında eğer ilk tomografide ekstravazasyon varsa 72 saat içinde BT tekrarlanmalıdır.
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2010;3(1)
TRAVMALI ÇOCUKLARDA YOĞUN BAKIM
Ekstravazasyon devam ediyorsa operasyon gerektirir.
Ciddi böbrek travmaları sekonder enfeksiyona yatkındır. Enfeksiyon bulguları gelişen travmalı hastada odak
olarak akılda tutulmalıdır.
PELVİK FRAKTÜR
Pelvik muayenede kompresyonla ağrı varsa pelvik travmadan şüphelenilir. Ciddi pelvik travmalar masif olarak
kanayabilir. Geniş retroperitoneal hematoma yol açar ve
genellikle hematom kanamayı tampone eder. Hızlı bir
genişleme olmadıkça pelvik retroperitoneal hematomlar
eksplore edilmemelidir. Pelvik kırıklar masif sıvı replasmanı ve kan transfüzyonu gerektirebilir. Devam eden ve
kontrol altına alınamayan kanamalarda selektif arteriografi ile embolizasyon başarılı bir yöntem olabilir.28
Tüm kol ve bacaklar gros deformite, hematom veya ekimoz açısından gözden geçirilir. Açık fraktürler,
ekstremite amputasyonu, kompartman sendromu veya
nöromuskuler baskılanma acil cerrahi girişim gerektirir.
KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYONU
Büyük damar yaralanmaları, Class IV ve V karaciğer yaralanmaları ve ciddi ezilme şeklindeki pelvik kırıklar
masif kan transfüzyonu gerektirirler. Masif kan transfüzyonu yapılan hastalarda koagülopati ve dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) gelişebilir. Kan
transfüzyonlarında genel olarak 3/1 oranında eritrosit
süspansiyonu/taze donmuş plazma verilmeli, serum kalsiyum düzeyi yakından takip edilmelidir. Bu hastalarda
hemoglobin ve hematokrit takibi yanında 12 saat arayla
trombosit sayımı ve PT, aPTT takibi yapılmalıdır. Kanamanın kontrol altına alındığı hastalarda trombosit sayısı 20 K/uL altında veya kanamalı hastalarda 40 K/uL
altında trombosit süspansiyonu önerilir.
PT/INR uzaması durumunda TDP, aPTT uzamışsa
K vitamini replasmanı yapılmalıdır. Özellikle küçük ço-
1.
2.
Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating
trauma care:the TRISS method. J Trauma
1987; 27: 370.
Eichelberger MR, Gotschall CS, Sacco WJ, et
al:A comparison of the trauma score, the revised trauma score and the pediatric trauma
score. Ann Emerg Med 1989;18: 1053.
3.
4.
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2010;3(1)
Sabriye GÜVENÇ ve ark.
cuklar kanama veya tromboembolik olaylar için daha
büyük risk altındadırlar. Vitamin K ya bağlı pıhtılaşma
faktörlerinin konsantrasyonları düşüktür, trombin potansiyeli azdır, fibrinolitik mekanizmaları değişiktir. Enfeksiyon, hipotansiyon, asidoz ve tümör nekrozis faktör
gibi aktive ‘substance’ların salınımı ile birlikte ciddi travmalarda sıklıkla DIC ortaya çıkar. Bu da kanama veya
tromboz geliştirebilir.29
TRAVMALI ÇOCUKTA ANTİBİOTİK SEÇİMİ
Travma geçiren bir çocukta enfeksiyon kontrolü erişkin
hastalardan pek farklı değildir. Herhangi bir organın yaralanmış olması ya da santral kateter, mesane sondası,
toraks tüpü, ventrikül drenaj kateterinin varlığı antibiyotik başlanmasını gerektirmez. Bazı özel durumlarda
profilaksi ya da kısa süreli tedavi uygulanabilir. Bilinci
kapalı, ağız içi sekresyonlar, kan ya da kusmuk aspire ettiği görülen ya da şüphelenilen hastada aspirasyon pnömonisi tedavisi amacıyla ağız, boğaz florasına etkili ve
anaerob etkinliği de olan sulbaktam-ampisilin ilk önerilen antibiyotiktir. Kirli cilt yaralanmalarında 1. kuşak sefalosporin kullanılabilir, tetanoz profilaksisi de ihmal
edilmemelidir. Ciddi kafa travmalarında BOS kaçağı varsa Seftriakson kullanılır ve bu hastalarda streptokok pnömonia menenjiti ciddi risk oluşturduğundan pnömokok
aşısı önerilmektedir. Batın yaralanmalarında ince barsak
ya da kolon perforasyonu onarılmışsa 24 saatlik cerrahi
profilaksi önerilir. Anaerob etkinliği de olduğundan Sefotaksim tercih edilmektedir. Eğer odak kontrolü sağlanmışsa uzun süreli tedavi gerektirmez.
Travmalı çocuklarda yoğun bakım, yaralanmalara
özgü yaklaşım yanında genel olarak yoğun bakım hastalarında dikkat edilmesi gereken bakım ve tedavi ile birliktedir. Hastaların nozokomiyal enfeksiyonlardan
korunması, sepsisin engellenmesi ya da tedavisi, beslenme, fizyoterapi gibi konular multidisipliner bir çalışma,
çocuk hastaların bakımı konusunda eğitimli hemşire bakımı gerektirir.
KAYNAKLAR
Young GM, Eichelberger MR. Evaluation, stabilization,and initial management after multiple trauma.In:Fuhrman,Zimmerman editors.
Pediatric Critical Care:St. Louis, Missouri;
1992. p.1157-64.
Eichelberger MR, Mangubat EA, Sacco WJ
et al: Outcome analysis of blunt injury in children, J Trauma 1988;28: 1109.
5.
6.
de Caen AR, Reis A, Bhutta A. Vasculer Access and drug therapy in pediatric resuscitation. Pediatr Clin North Am 2008;55(4):909-27
Reilly PL, Simpson DA, Sprod R et al. Assessing the conscious level in infants and
young children: a pediatric version of the Glasgow Coma Scale. Child Nevre Syst. 1988; 4:
30-3.
41
Sabriye GÜVENÇ ve ark.
7.
8.
9.
Jimmy W.Huh, Ramesh Raghupathi. New
Concepts in treatment of pediatric traumatic
brain injury. Anesthesiology Clin 2009; 27:
213-40.
Hahn YS, Chyung C, Bartel MJ, et al. Head injuries in children under 36 months of age. Demographics and outcome. Child’s Nevre Syst
1988; 4: 34.
Lenzlinger PM, Satman K, Raghupathi R, et
al. Overview of basic mechanisms underlying
neuropathological consequences of head
trauma. In: Miller, Hayes, editors. Head
trauma-basic, preclinical, and clinical directions: New Jersey: LenzlingerWilley-Liss
2001; 3-36.
10. Chambers IR, Stobbart L, Jones PA, et al. Age
related differences in intracranial pressure and
cerebral perfusion pressure in the first 6 hours
of monitoring after children’s head injury: association with outcome. Child’s Nerv Syst
2005;21: 195-9.
11. Wyte SR, Shapiro HM, Turner P, et al. Ketamine-induced intracranial hypertension. Anesthesiology 1972; 36: 174-6.
12. Bray RJ. Propofol infusion syndrome in children. Paediatr Anaesth 1998;8: 491-9.
13. Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, et al.
Guidelines for acute medical management of
severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med
2003;4: S1-75.
14. Qureshi AI, Suarez JI. Use of hypertonic
saline solutions in treatment of cerebral
42
TRAVMALI ÇOCUKLARDA YOĞUN BAKIM
edema and intracranial hypertension. Crit
Care Med 2000;28: 3301-13.
ogy. Pediatr
9(5): 38-42.
Crit
Care
Med
2008;
15. Fisher B, Thomas D, Peterson B. Hypertonic
saline lowers raised intracranial pressure in
children after head trauma. J Neurosurg Anesthesiol 1992;4: 4-10.
22. Garcia VF, Eichelberger MR. Thorasic injuries
in children. In:Fuhrman,Zimmerman editors.
Pediatric Critical Care:St. Louis, Missouri;
1992. p.1183-9.
17. Adelson PD, Ragheb J, Kaney P, et al. Phase
II clinical trial of moderate hypothermia after
severe traumatic brain injury in children. Neurosurgery 2005;56: 740-54.
24. Douglas GJ, Simpson JS. The conservative
management of splenic trauma.J Pediatr Surg
1971;6:565.
16. Qureshi AI, Suarez JI, Bhardwai A. Malignant
cerebral edema in patients with hypertensive
intracerebral hemorrhage associated with hypertonic saline infusion:a rebound phenomenon? J Neurosurg Anesthesiol 1998;10:
188-92.
18. Levy DI, Rekate HL, ChernyWB, et al. Controlled lumbar drainage in pediatric head injury. J Neurosurg 1995;83: 453-60b
19. Garcia VF, Gotschall CS, Eichelberger
MR,Bowman LM.Rib fractures in children: a
marker of severe trauma. J Trauma 1990;
30(6) :695.
20. Frame SB, Marshall WJ, Clifford TG. Synchronized independent lung ventilationin the
management of pediatric unilateral pulmonary
contusion:case report. J Trauma 1989; 29:
395-8.
21. Tsz-Yan M, Patricia A. Jones, Julie A. Freeman, Jillian McFadzean, Robert A. Minns. The
role of high frequency oscillatory ventilation in
the management of children with severe traumatic brain injury and concomitant lung pathol-
23. Güvenç S, Acartürk H, Beşikçi R, Güvenç BH.
Delayed rupture of interventricular septum following chest compression trauma in a child
overrun by motor vehicle. 20th ESPNIC Medical & Nursing Annual Congress 2009, poster
6, p: 41, Verona, Italy,
25. Ratner MH, Garrow E, Valda V et al. Surgical
repair of the injured spleen. J Pediatr Surg
1977;12: 1019.
26. Oldham KT, Guice KS, Ryckman et al. Blunt
liver injury in childhood: Evolution of therapy
and current perspective. Surgery 1986;
100:542.
27. Flint LM Jr, Mays ET, Haron WS et al. Selectivity in the management of hepatic trauma.
Ann Surg 1974;170:722.
28. Reichard SA, Helikson MA, Shorter N et al.
Pelvic fracturs in children-review of 120 patients with a new look at general management.
J Pediatr Surg 1980;15: 727.
29. Kenet G, Strauss T, Kaplinsky C, Paret G. Hemostasis and thrombosis in critically ill children. Semin Thromb Hemost. 2008;34(5):
451-8.
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2010;3(1)