pediatrik endoskopik dakriyosistorinostomi

PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA EPİFORA VE
ENDOSKOPİK DAKRİYOSİSTORİNOSTOMİ
Dr. Fulya YAYLACIOĞLU TUNCAY
Doç. Dr. Onur KONUK
GÜTF GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
İÇERİK
NAZOLAKRİMAL SİSTEM
-ANATOMİSİ
-EMBRİYOLOJİSİ
-FİZYOLOJİSİ
 PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA GÖZ SULANMASI
 PEDİATRİK NLK TIKANIKLIKLARINDA ETİYOLOJİ
 NLK TIKANIKLIKLARINDA DEĞERLENDİRME
 PEDİATRİK NLK TIKANIKLIĞINDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ
 ENDOSKOPİK DAKRİYOSİSTORİNOSTOMİ (END-DSR)
 PEDİATRİK END-DSR AMELİYATI
-SONUÇLAR
-AVANTAJ ve DEZAVANTAJLAR
-PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDAKİ FARKLILIKLAR
-BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER
-KOMPLİKASYONLAR
-KLİNİĞİMİZİN İLK SONUÇLARI
-KLİNİĞİMİZ OLGULARINDAN

NAZOLAKRİMAL SİSTEM ANATOMİSİ
Göz yaşı sistemi
1) Salgılayıcı sistem
- Lakrimal bez
- Yardımcı gözyaşı bezleri
2) Boşaltıcı sistem
- Membranöz kanal
-Kemik kanal
Lakrimal fossa
Nazolakrimal kemik kanal
-Çevre yapılar
Orbikülaris okuli kası
Maksiller ve etmoidal sinüsler
Orbital yağ dokusu

NAZOLAKRİMAL SİSTEM ANATOMİSİ
Membranöz kanal
 Alt ve üst puktum
 Alt ve üst kanalikül
 Ortak kanalikül
 Rosenmüller valvi
 Lakrimal kese
 Nazolakrimal
membranöz kanal
 Hasner valvi
NAZOLAKRİMAL SİSTEM EMBRİYOLOJİSİ
Göz yaşı bezi: 6.-8. hafta
 Lakrimal boşaltıcı sistem: 4-6 hafta / 4. ay

NAZOLAKRİMAL SİSTEM FİZYOLOJİSİ
Göz yaşı üretimi:
 Lakrimal bez ve diğer sekretuar bezler
 1,2 ml / dakika
Göz yaşı drenajı:
1)Buharlaşma yoluyla
2)Lakrimal drenaj sistemiyle
Orbikülaris oküli kasının pompa fonksiyonu
Kapilarite
Hacim ve basınç değişiklikleri
Yer çekimi
Kese içerisindeki rezervuar boşalım
NLK’ da mikrodolaşım
Kese mukozasından emilme
PEDİATRİK OLGULARDA GÖZ SULANMASI
Lakrimal hipersekresyon (yaşarma)
Epifora
1) Korneal yabancı cisim
2) Oküler yüzey enfeksiyonları
3) Nazal irritasyon ya da
inflamasyon
4) Konjenital kapak anomalileri
1) Anatomik faktörler
Darlık
Obstrüksiyon
Yabancı cisim
Tümörler
2) Fizyolojik disfonksiyon
- Orbikülaris kas zayıflığı
- Punktum ya da kapak
malpozisyonu / disgenezileri
- Nazal obstrüksiyon
PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA EPİFORA
Konjenital (en sık)
Punktum atrezisi ve agenezisi
Lakrimal kanal atrezisi
Lakrimal fistül
Konjenital dakriyosistosel
İntranazal lakrimal kanal kisti
Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı
 Gelişimsel anomalilere sekonder
 Travma
 Tümör
 Enfeksiyon ya da enflamasyon
 Sistemik hastalıklar
 İyatrojenik

DEĞERLENDİRME
Anamnez ***
 İnspeksiyon ve palpasyon***
 Tanısal testler ve görüntüleme yöntemleri:
Flöresein boya kaybolma testi***
Birincil boya testi (Jones 1), ikincil boya testi (Jones 2)
Sakkarin testi
Dakriyosintigrafi
Dakriyosistografi
Bilgisayarlı tomografi*
Ultrasonografi
Endoskopi**
Lakrimal irrigasyon ve kanaliküler sondalama**

TEDAVİ
Konservatif tedavi: masaj ± antibiyotik
 Sondalama ve irrigasyon
 Silikon tüp entübasyon
 Balon dakriyoplasti
 Dakriyosistorinostomi
- Eksternal
- Endoskopik (Endonazal)

ENDOSKOPİK DSR
Caldwell GW. Two new operations for obstruction of the
nasal duct. N Y Med J 1893; 57: 581-2.
 KBB ve Göz Hastalıkları
 Gazi Oküloplastik ve Orbita Cerrahisi Birimi


2003- Erişkin NLK obstrüksiyonunda Endoskopik DSR
Primer Endoskopik DSR
 Revizyon Endoskopik DSR
 Endoskopik konjonktival DSR ve Jones tüp implantasyonu


2007- Pediatrik NLK obstrüksiyonunda Endoskopik DSR
ENDOSKOPİK DSR

END-DSR seti
ENDOSKOPİK DSR

Endoskoplar
ENDOSKOPİK DSR
ENDOSKOPİK TRANSNAZAL
DAKRİOSİSTORİNOSTOMİ POSTOP
DSR
NLK TIKANIKLIĞI TEDAVİSİNDE ALTIN STANDART:
EKSTERNAL-DSR
PEDİATRİK POPULASYONDA VE ERİŞKİN POPULASYONDA
BAŞARI ORANI ˃ %90

ENDOSKOPİK DSR BAŞARISI:
ERİŞKİN POPÜLASYONDA: %63-99
PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA: % 88

ENDOSKOPİK TRANSNAZAL DSR
AVANTAJLARI
DEZAVANTAJLARI
•
•
•
•
• Farklı bir eğitim ve teknik
(Hekim ve yardımcı ekip
için)
• Cerrahi aletler pahalı ve
hassas
• Mukoza epiteli ile döşeli
bir anastomoz yok
(sekonder iyileşme)
• Çocuklarda erişkinlere
göre daha zor
Hızlı cerrahi
Kısa anestezi süresi
iyileşme süreci kısa
Cilt insizyonu yok, skar
yok
• Kanama yok
• “MASUM KOMŞU”
medial kantal tendon ve
orbiküler kas hasarı yok
ÇOCUK- ERİŞKİN
Anatomik farklılıklar
-Nazal havayolu dar
-Alt konka göreceli olarak büyük
 Kraniyofasiyel anomali oranı↑
 Hemoraji ↑
- Mukozal hemoraji
- Aspirasyon kanülü çapı↓
- Adrenalinli infiltrasyon anestezisi
 Kemik yapılar daha ince
 Postoperatif bakım ve değerlendirme güçlüğü

BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Kemik pencere yerleşimi ve boyutu

Flebli/flebsiz

Mitomicin C +/-

Silikon entübasyon +/-
KOMPLİKASYONLAR
Punktum ve kanaliküler hasarlanma
 Perop hemoraji
 Orbita yağ dokusu prolapsusu
 Ortak kanalikül ağzının hazırlanması

Silikon tüp dislokasyonu
 Post-op hemoraji
 Rinostomi çevresinde granülom oluşumu
 Nazal mukozal sineşi
 Ostium etrafında fibrozis
İNTRAOPERATİF

POSTOPERATİF
İLK SONUÇLARIMIZ











-
Haziran 2007- Ocak 2011
10 olgunun 12 gözü
6 E, 4 K
Ort yaş: 9±3,5 (4-13) yıl
6 olguda konjenital, 4 olguda travmatik NLK tıkanıklığı
1 olguda daha önce sondalama, 3 olguda silikon entübasyon, 1 olguda eksternal
DSR uygulaması mevcut
Ort takip süresi: 21±14,9 ay (4-40 ay)
Silikon tüpler postoperatif ort 3,6±0,8 ayda çekildi.
Primer cerrahi başarı: 11/12 göz (%91,6)
 Travmatik NLK tıkanıklığı olan ve daha önce EKS-DSR geçirmiş olan 9 yaşındaki
olgunun sol gözünde 6 ay sonra epifora şikayeti tekrarladı.
Sekonder cerrahi ile başarı: 12/12 göz (%100)
 Bu olgunun sol gözüne mitomisin-C ile revizyon END-DSR uygulandı ve
fibrotikleşmiş mukozal insizyon alanı genişletildi ve bu olgunun 26 aylık
takibinde epifora şikayeti tekrarlamadı.
Komplikasyon
1 olguda fibrozise bağlı epifora devamı
2 olguda orta konka ve dış burun duvarı arasında mukozal sineşi
KLİNİĞİMİZDEN OLGULAR
SONUÇ
• Pediatrik yaş grubunda uygulanan ENDDSR’nin başarısı tatminkardır.
• Ancak daha çok olgu ve daha uzun takip
süreleri sonrası eksternal DSR’ye göre başarısı
irdelenmelidir.