Sunum Planı

Sunum Planı
—  Ped RA’nin tarihsel gelişimi
PEDİYATRİK REJYONAL
YÖNTEMLER
—  Çocuğun erişkinden farklılıkları
—  Anatomik / Fizyolojik
—  Farmakolojik
—  Santral bloklar
Fatiş Altındaş
—  Periferik sinir blokları
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
49.TARK 2015 - ANTALYA
Rejyonal Blok Endikasyonları
—  Analjezi sağlanması
“PRIMUM NON NOCERE” ’’first, do no harm’’ —  Majör cerrahi girişimlerde GA’yi desteklemek
—  Cerrahi stres yanıtı azaltmak
—  Mortalite ve morbiditeyi azaltmak
—  Anestezi
— 
— 
— 
— 
— 
Yüksek riskli yenidoğan
Acil metabolik ve endokrin bozukluklar
Nöromüsküler hastalıklar
Sendromlar ve iskelet anomalileri
Epidermolizis bülloza
Tarihçe 1898: August Bier, 2 olgu SA
1909: Bainbridge, 3 aylık, SA
1909: Tyrrell Gray, 200 olgu SA
”inappropriate methods”
’’The dark age’’ Bromage PR, Benumof JL. Paraplegia following intracord injection
during attempted epidural anesthesia under gener- al anesthesia. Reg
Anesth Pain Med 1998;23:104-7. 1933: Campbell MF, kaudal anestezi
1994: Kapral, supraklavikular blokta, US
2003: Gray, siyatik blok, US
2004: Hans-Jürgen Rapp 6 aylık infant,
nöroaksiyal sono-anatomi
The milestone’’
Krane EJ, Dalens BJ, Murat I, Murrell D. The safety of epidurals placed
during general anesthesia.
Reg Anesth Pain Med 1998;23:433-8
Giaufrè E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of
regional anaesthesia in children: A one-year prospective survey of the
french-language society of pediatric anaesthesiologists.
Anesth Analg 1996;83:904-12.
Rejyonal bloklar: Uyanık, Sedatize / GA —  Çocuklarda Bloklar GA veya derin sedasyon
altında yapılmalı!!!
Sinir lokalizasyonu
—  Anatomik işaret
USG
noktaları
—  Periferik sinir bloklarında
başarı oranı yüksek
—  Sinir stimülatörü
—  İntranöral enjeksiyon ağrısı?
—  USG
—  PSB’de LA miktarı /30-50
—  İV enjeksiyon ile SSS semptomlarının gizlenmesi?
—  Kombinasyonlar
—  PSB’da analjezi süresi uzun
daha az
“heavy sedation or general anesthesia prior to performing regional blocks
is the standard practice of most pediatric anesthesiologists”
“recommendation that anesthesia or heavy sedation should not be
considered an absolute contraindication to regional anesthesia in
children” (class 2).
Bernards C, et al. Regional Anesthesia in the Anesthetized or Heavily
Sedated Patients. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 33(5): 449-460
(2008).
7 Hangi lokal anestezik ?
— Bupivakain
—  Ropivakain veya levobupivakain
— Avantaj
— Daha az sistemik toksisite
— Motor blok riski azlığı
—  Santral bloklarda LOR için
tahmini derinliği verir
Adjuvanlar
LA Kons: 0.175 - 0.5
Doz: 0.75 - 1.25 ml/kg
ü  Klonidin
Optimal doz 1–2 µg/kg
Sedasyon, bradikardi,
hipotansiyon, yenidoğanda apne
Acta Anaesth Scand 2006; 50: 501-4
•  Epinefrin 2.5 - 5 µg/ml
Özellikle periferik bloklarda
etkili
ü  Morfin
30 - 70 µg/kg
Solunum depresyonu
Üriner retansiyon
•  Ketamin ?
Lönnqvist, Morton 2005
Ketamin nörotoksik mi?
Periferik bloklarda adjuvan
kullanımı
Klonidin 1m/kg kullanılan çalışmalarda olumlu sonuçlar var
Alfa-2 agonistik etkiden ziyade, C lifleri üzerinden etki
Anatomik Farklılıklar-1
—  Doğumda dura mater S3-S4
seviyesinde
—  1 yaşında S2
—  Kazara dura penetrasyonu
—  Vertebra kurvatür
gelişiminde gecikme
—  İliak krestin gelişiminde
gecikme
—  Tuffier çizgisi L5-S1’den
—  Spinal kord L3-L4 seviyesinde
—  1 yaşında L1
—  Direkt travma riski
geçer
—  Vertebra
osifikasyonunun
gecikmesi
—  Keskin iğne ile rezistansın
azalması
Michael Reedy
Anatomik Farklılıklar-2
—  Epidural yağın
gevşekliği
—  6-7 yaşa kadar LA
difüzyonu fazla
—  6-7 yaşa kadar mükemmel
kaudal blok
•  Miyelinizasyonun
gecikmesi
—  Lokal anestezik
penetrasyonu kolay
—  Etki başlama zamanı ve
süresi kısa
—  Kılıf ve aponevrozların
alttaki yapılara tutunması
zayıf
—  Spinal sinir kökleri boyunca
LA kaçağı
—  Epidural blokta daha çok LA
—  Uzak sinirlere penetrasyon
—  Periferik blok için daha az LA
—  Sempatik immatürite
—  Santral blok sırasında
hemodinamik stabilite
Farmakolojik Özellikler
—  Albümin ve α -1 glikoprotein düzeyleri ê
—  Yenidoğanda hepatik metabolizma immatür
—  Plazma psödokolinesteraz düzeyleri ê
Fizyolojik Farklılıklar
CSF
— 
— 
— 
— 
Yenidoğan; 10 ml/kg
İnfant; 4 ml/kg
Çocuk; 3 ml/kg
Erişkin; 2 ml/kg
—  SONUÇ:
—  Daha yüksek miktarda LA
kullanımı
—  Hızlı etki başlangıcı
—  BOS hidrostatik basıncı 30-40 mmHg
—  Erişkinde, BOS’un ¼’ü
—  Yenidoğanda, BOS’un ½’si spinal
kanalda
—  Spinal kord kan akımı erişkinden daha
yüksek
FAKAT
—  Dilüe LA
—  Subaraknoid aralıktan hızla
LA uptake’i
—  Daha kısa etki süresi
—  İmmatür miyelinizasyon
—  LA endonöryumu kolay geçer
Farmakolojik Özellikler
—  Epidural uygulamada
—  Tekrarlayan enjeksiyon ve devamlı
infüzyon dozları azaltılmalı
—  İkinci enjeksiyon dozu ilk dozun 1/3’ü
—  45 dk’dan önce verilmemeli
(bupivakain, levo, ropivakain)
Sonuç
Lokal anestezik TOKSİSİTE riski
— 30 dk’dan önce verilmemeli (Lidokain,
Prilokain)
Santral Bloklar
Spinal Anestezi
—  Spinal
—  Epidural
—  Torasik
—  Lumbar
—  Kaudal
Cote CJ et al. A Practice of Anesthesia for
Infants and Children,2009; 42: 867-43.
Neden Spinal Anestezi?
Spinal anestezi
—  İmmmatür organ sistemleri sonucu inhalasyon ve
—  1909’da Gray T, 200 infant ve çocukta SA uyguladı
“Gelecekte spinal anestezi çocukların cerrahisinde önemli
bir yer alacak…”
Gray HT. A study of spinal anesthesia in infants and children.
Lancet 1909;3:913-7.
intravenöz anesteziklere karşı yüksek duyarlılık
—  Opioid ihtiyacı azalması
—  Nöromuskuler blokere ihtiyaç olmaması
—  Hava yolu ile ilgili komplikasyonlar daha az
—  Cerrahiye stres yanıt azalması
—  1984’de Abajian JC et al. 1 yaş altında 78 yüksek riskli
bebekte 81 uygulama ile SA’nin güvenli olduğunu
gösterdi
—  Kardiovasküler stabilite daha iyi
—  Gastrointestinal motiliteye olumlu etki
—  Ventilatör desteğine ihtiyacın azalması
—  Daha hızlı derlenme
Anesth Analg 1984; 63:359-62
21
Oturur
Hasta daha az hareketli
Anatomik yapılar daha belirgin
BOS basıncı daha yüksek
Hava yolu obstrüksiyonuna
dikkat
Yenidoğanda Spinal Anestezi
—  Alt karın cerrahisi geçirecek yenidoğanda (preterm
ve term) “altın standart”
—  GA’ye üstünlüğü gösterildi
1. 
2. 
3. 
4. 
Krane et al. Anesth Analg 1995; 80:7-13
Somri M et al. Anaesthesia 1998; 53: 762-776
Welborn LG et al. Anesthesiology 1990; 72: 838- 42
Williams JM et al. Br J Anaesth 2001; 86: 366-71
J Anesth 1997;44.511-4 Cochrane Database Syst Rev
2003;3:cd003669
Ped Anesth 2011;21:1247-58
Ped Anesth 2007;17:176-9
Lateral dekübitis
Başın 45 elevasyonunun
başarı şansını arttırıp,
venöz ponksiyon oranını
azalttığı belirtilmiş
Spinal anestezi ilaç dozları
Spinal Anestezi
İğne çap ve uzunlukları
< 5 kg
22, 24, 25, 26, 27 G spinal iğneler
LA
Doz
(mg/kg)
Volüm
(ml/kg)
Süre
(dak)
% 0.5 bupivakain
izo-hiperbarik
0.5-1
0.1-0.2
65-75
% 0.5 Levobupivakain
1
0.2
75-88
5-15 kg
> 15 kg
% 0.5 Bupivakain
izo-hiperbarik
0.4 mg/kg
(0.08 ml/kg)
0.3 mg/kg
(0.06 ml/kg)
% 0.5 Levobupivakain
0.4 mg/kg
(0.08 ml/kg)
0.3 mg/kg
(0.06 ml/kg)
0.25 mg/kg (0.05 ml/
kg)
50 mm: İnfant ve küçük çocuklarda
100 mm: Adolesan yaş grubunda
> 5 kg
1554 Hasta/ 480g-7800g
1978 yılından beri SA uygulanan 1554 bebeğin demografik, cerrahi ve anestezi
verileri gerçek zamanlı olarak kaydedildi
•  Olguların % 97.4’ünde BOS (+)
% 95.4’ünde anestezi yeterli
•  Oksijen desteği: %3.7
SpO2 < % 90: % 0.6
% 3.8’inde blok düzeyi yüksek
28
Kaudal Blok
Cote CJ et al. A Practice of Anesthesia for
Infants and Children,2009; 42: 867-43.
¢
Gereç: “Short bevel” iğne
J Clin Anesth Pharm 2014;30:10-8
Ped caudal; 25 G 30 mm
Ped caudal; 22 G 35 mm
20-22 G epidural iğne
Kaudal Blok
Endikasyonlar
—  Çocuklarda en yaygın blok
—  Vücudun alt bölgesini içine alan cerrahilerde
anestezi
—  Öğrenilmesi daha kolay
— 
— 
— 
— 
—  Minimal ekipman
—  Cerrahiye stres yanıtı azaltır
—  Risk/Yarar oranı yarar lehine
Ureteral reimplantasyon, orşiopeksi
Kompleks hipospadias tamiri
İnguinal herni, clubfoot
Alt ekstremite cerrahisi
—  GA + Kaudal blok
Schuepfer G et al. reg Anesth Pain Med 2000; 25: 385-8
—  Üst batın ve toraks cerrahisi dahil
Erol A et al. Pediatr Int 2007; 49:928-32
—  Postoperatif analjezi
Kaudal Anestezi: Teknik
Anatomi —  Pozisyon: Lateral
dekübitus
—  İşaret noktaları:PSIS ve
sakral hiatusun
oluşturduğu üçgen
¢
—  Gereç: “Short bevel”
iğne
—  Ped caudal; 25 G 30 mm
—  Ped caudal; 22 G 35 mm
—  20-22 G epidural iğne
Cote CJ et al. A Practice of Anesthesia for
Infants and Children,2009; 42: 867-43.
Teknik: “Pop and Drop”
—  Hiatus palpasyonu
—  İğne ğirişi: 45°’lik açı
—  Sakrokoksigeal
ligamenti geçince “pop”
—  Açı azaltılır
—  Aspirasyon
—  LA enjeksiyonu yavaş
olmalı
—  Subkutanöz palpasyon
35
34 Kaudal Blok: LA Dozu
Takasaki formülü
0.05 x segment adeti x VA(kg)
Armitage formülü
Sakral dermatom için
0.5 mL/kg
İnguinal dermatom için
0.75 mL/kg
Alt torakal dermatom için 1 mL/kg
Orta torakal dermatom için 1.25 mL/kg
Kaudal Blok Komplikasyonları
—  Subkutan enjeksiyon
—  Dural delinme
—  İntravasküler ve intraossöz enjeksiyon
—  İğne kırılması
—  Rektum perforasyonu
—  Hematom
20 mL’ye kadar %0.25 bupivakain kullanılır
Daha yüksek volümlerde konsantrasyon % 0.20’ye düşürülür
—  Enfeksiyon-Abse
—  Üriner retansiyon
Periferik Bloklar
Ped Anesth 2010;20:1061-69
Pediyatrik Anestezi 85.412 Kasım 2005- Ekim 2006
• RA: 24.409
• Santral bloklar: 15.013
• Kaudal % 50
• Periferik bloklar: % 38
• Komplikasyon: % 0.09
Toplam 104 612 pür GA
29 870 GA ve rejyonal blok
1262 pür Rejyonal blok
•  % 34 santral blok
• % 80 Kaudal
•  % 66 periferik blok
• Komplikasyon %0.12
• Santral bloklarda ve küçük
yaş grubunda daha fazla
Gövde blokları
—  Rektus kılıf bloğu
—  Umbilikal herni tamiri
Kasım 2005- Ekim 2006
Toplam 104 612 pür GA
29 870 GA ve rejyonal blok
1262 pür Rejyonal blok
•  % 34 santral blok
• % 80 Kaudal
•  % 66 periferik blok
• Komplikasyon %0.12
• Santral bloklarda ve küçük yaş grubunda daha
fazla
—  Transversus abdominis
plan bloğu (TAB)
—  Karın ön duvarı cerrahisi,
laparoskopik girişimler
—  İlioinguinal/ iliohipogastrik
blok
—  İnguinal bölge cerrahisi
—  Herniorafi, orşiopeksi,
hidroselektomi
Br J Anaesth 2012; 22:281-4
Anesth Analg 1996; 83: 904-12
Trunkal bloklar: TAP, İL/İH Blok
—  Kaudal bloğa alternatif
— 
— 
— 
— 
Kör Teknik
—  Anterolateral karın ön
Nöroaksiyal / vertebral anomali
Büyük çocuklarda
Sempatik blok yokluğu
Üriner retansiyon yokluğu
duvarı sensöryal
innervasyonu: T8-L1
—  Standart yaklaşım
—  Rafi AN.
—  Petit üçgeni
—  Önde m.obliqus externus
Br J Anaesth 2012; 22:281-4
abdominis’in arka kenarı,
arkada m.lattissimus dorsi,
alt kısmında crista iliaca
Anesth Analg 1996; 83: 904-12
Hebbard P, et al.,
- Ultrasound –guided transversus abdominis plane
(TAP) block. Anesth Intensive Care. 2007; 35
Local and Regional Anesthesia
Ultrason kılavuzluğunda TAP blok
Dovepress
Bergmans et al
Data collection commenced in January 2011 and continued until January 2013. Data were collected on type of
procedure, age, weight, type of TAP block (subcostal vs
lateral, additional rectus sheath block), type and volume
of local anesthetic used, intra- and postoperative analgesia
given, complications, and hourly pain scores up to 48 hours
post-surgery using age-appropriate and validated tools (ie, the
Neonatal and Infant Pain Scale [NIPS] in children up to
3 months old, the Face, Legs, Activity, Consolability Scale
[FLACC] in children up to 6 years old, and self reporting
scores [Wong Baker Scale] in older children).6,7 Pain scoring
in the perioperative period is mandatory at our institution and
part of the hourly vital-function assessment after surgery.
All patients included were followed up for at least 48 hours
and visited once a day by a member of the pain service to
monitor the quality of the data recorded and to ensure that
opioids were not withheld if indicated.
Patients with pre-existing chronic pain conditions were
excluded from the study. Patients who received their TAP
blocks after surgery were also excluded because such patients
often recover from anesthesia before the TAP block is fully
working and require intravenous (IV) opioids in the immediate postoperative period.
Results
Patients
We collected data on 100 patients. Of these, 13 were
excluded; eight patients because of insufficient data and
five because of violation of the exclusion criteria. A total of
87 patients were included in the study. Sixty-seven patients
(77%) were less than 1 year old (Table 1). In terms of weight,
25 patients weighed 3 kg or less, 22 patients weighed between
3 and 5 kg, and 40 patients weighed more than 5 kg.
Techniques applied
Komplikasyonlar
—  Karaciğer laserasyonu
TAP blocks were placed after induction of general anesthesia
and before the start of surgery. The transverse abdominal
plane was identified using a “hockey stick” ultrasound probe
(SLA 25) or a linear ultrasound probe (HFL38) in older
children. A 21-gauge hypodermic needle was used to inject
the local anesthetic under real-time ultrasound imaging.
The level of the block was tailored to the area of analgesia
required by the surgical incision:
1. for upper-abdominal surgery the subcostal approach with
hydro-dissection (73 patients) was followed as described
by Hebbard8
2. for lower abdominal surgery, the TAP block was sited
more laterally (14 patients)9,10
2
submit your manuscript | www.dovepress.com
Dovepress
ORIGINAL RESEARCH
Pain relief after transversus abdominis
plane block for abdominal surgery in children:
a service evaluation
Her bir taraf için 0.2-0.3 ml/kg % 0.25 Bupivakain veya
% 0.2 Ropivakain, 0.2 ml/kg % 0.2 levobup (optimal doz)
Eur J Anaesth 2014;31:327-332
Dovepress
open access to scientific and medical research
Open Access Full Text Article
Table 1 Number of patients and types of surgical procedures
carried out in the different age groups. The procedures cover a
wide spectrum of pediatric surgery
Age group
Patients, N
Neonates
33
Infants
34
1–3-year-olds
9
4–8-year-olds
7
Procedures*
1
Elonka Formation
Bergmans
of stoma (9), intestinal
1
Alet Jacobs
atresia (7), malrotation (5),
Rachel gastroschisis
Desai 1 closure (4), intestinal
obstruction
(3), 2stoma revision
Oliver W
Masters
(2), other
procedures (3)
1
Karl C Thies
Stoma closure (10), Kasai
100 çocuktan 87’si değerlindermeye alındı
•  %77’si 1 yaşından küçük
•  % 93’ünde ilk 48 saatte yeterli analjezi
•  % 47’sinde postop iv opioid
gereksinimi olmadı
Abstract: We carried out a prospective service evaluation of the quality of pain control after
preoperative transverse abdominis plane (TAP) block in 100 children undergoing abdominal
surgery. Data were collected on type of procedure, age, weight, level of the block, local anesthetic used, additional analgesia, and hourly pain scores. Of the 100 patients, 87 were included
in the evaluation, 77% of who were less than 1 year old. Adequate pain relief was achieved in
93% of all patients. Almost half (47%) of our patients did not require intravenous (IV) opioids
1
procedure
(7), intussusception
Department
of Anaesthesia
and Pain (5)
in the postoperative period and 27% did not need any IV opioids at all. Our results confirm
Medicine, malrotation
Birmingham(3),
Children’s
cholangiogram
2
the good quality of perioperative analgesia achieved with a TAP block as part of a multimodal
Hospital, Birmingham,
Department
(2), other procedures
(7) of
Anaesthesia,
Royal Gwent
Hospital,
Malrotation
(2), stoma
closure
approach in children undergoing abdominal surgery. Depending on the patient’s age and the
Newport, UK
(3), cholecystectomy (1), open
type of procedure, a TAP block may eliminate the need for IV opioids.
fundoplication, (1) Mitrofanoff
Keywords: intravenous opioids, pain control, TAP block, perioperative analgesia, postoperaprocedure (1), vesicostomy (1)
tive analgesia
Mitrofanoff procedure (2), bladder
augmentation (1), intussusception
(1), appendectomy (1), ureter
reimplantation (1), insertion of
pelvic spacer (1)
Removal of ovarian tumor (2),
adhesiolysis p stoma formation
(1), removal of peritoneal dialysis
catheter (1)
Department of Anaesthesia and Pain Medicine, Birmingham children’s
Introduction
hospital, Birmingham, 2Department of Anaesthesia, Royal gwent
Despite a rise in abdominal
activity
hospital, surgical
newport,
UKat our institution (Birmingham Children’s
Hospital, Birmingham, UK) the use of epidural analgesia has fallen by more than
50% over the past 5 years. Among other factors this is due to the introduction of new
regional anesthesia techniques such as the ultrasound-guided transversus abdominis
plane (TAP) block.1 Recent studies suggest that the TAP block is an effective regional
Note: *Values in parentheses indicate number of patients.
technique for perioperative analgesia in abdominal surgery, but there is little supporting evidence of this in children.2–5 In order to assess our own practice we evaluated the
analgesia was supplemented with a contra-lateral rectus
quality of postoperative analgesia in children who had received a preoperative TAP
sheath block for incisions reaching the midline (ten
block for abdominal surgery.
patients)
for incisions crossing the midline a bilateral TAP block
Methods
was sited (15 patients).
We carried out a prospective service evaluation on the quality of pain control after
preoperative TAP block in 100 children undergoing abdominal surgery. Prospective
Local anesthetic
service evaluations are well-established quality assessment instruments in the UK’s
Levobupivacaine was used in all patients. A total of
1
43 patients received 1 mL – kg of 0.25%, 28 received 2 National Health Service. This study was approved and registered with Birmingham
Correspondence:
Karl
C
Thies
Children’s Hospital’s clinical governance department (reg. BCH AN 86/2010) and conmL – kg1 of 0.125%, and
16 received
levobupivacaine
Department
of Anaesthesia
and Pain in difMedicine,
Birmingham
ferent concentrations and
volumes
neverChildren’s
exceeding a dose ducted as a prospective evaluation of practice and outcome in line with UK legislation.
Hospital, Steelhouse Lane, Birmingham,
The results were anonymized and do not allow identification of individual patients.
of 2.5 mg·kg–1.
B4 6NH, UK
The hospital’s clinical governance department advised that publication of the results
Tel 44 121 333 9623
does not require patient or parental consent.
Email [email protected]
Surgical procedures
9–18-year-olds
4
The surgical procedures are listed in Table 1.
Perioperative analgesia
Dovepress
and opioid consumption
submit your manuscript | www.dovepress.com
Local and Regional Anesthesia 2015:8 1–6
1
İlioinguinal/İliohipogastrik Blok (IL/
IH)
http://dx.doi.org/10.2147/LRA.S77581
Fifty-four patients (62%) received IV opioids during
surgery. The use of opioids during the procedure was at
the discretion of the anesthetist. Some anesthetists administered opioids preemptively but in the majority of cases
the decision was based on the cardiovascular response to
stimulation; a heart rate increase of 10% from baseline was
usually interpreted as insufficient analgesia and was treated
© 2015 Bergmans et al. This work is published by Dove Medical Press Limited, and licensed under Creative Commons Attribution – Non Commercial (unported, v3.0)
License. The full terms of the License are available at http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/. Non-commercial uses of the work are permitted without any further
permission from Dove Medical Press Limited, provided the work is properly attributed. Permissions beyond the scope of the License are administered by Dove Medical Press Limited. Information on
how to request permission may be found at: http://www.dovepress.com/permissions.php
—  Periferik sinir blokları içinde çocuk ve infantlarda en
Local and Regional Anesthesia 2015:8
yaygın kullanılan bloklardan biri
—  İnguinal girişimlerde postoperatif ağrı tedavisi için
Anesthesiology 1988; 69:773-6
Paediatr Anaesth 1995; 5:363-7
—  İğnenin yanlış yönlendirilmesi, intraperitoneal
enjeksiyon
—  İntravasküler enjeksiyon, kanama, enfeksiyon
İlioinguinal ve İliohipogastrik Blok
(İL/İH)
İlioinguinal ve İliohipogastrik Blok
(IL/IH)
Teknik
—  Torakolumbar pleksus:T12L1
—  Göbek ile ASIS
—  ASIS’in 1-3 cm medialinde
arasındaki hat üzerine
prob yerleştirilir
internal oblik aponevroz
içinde seyreder
—  İğne, in plane teknikle
—  Anatomik işaretlere göre
yapılan IL/IH bloğunda, USG
ile kontrolde, %14’ünde LA’in
doğru yere verildiği gösterildi
lateralden mediale doğru
ilerletilir
—  Aralıklı aspirasyon
—  LA, İO ve TA kasları
Weintraud et al. Anesth Analg
2008; 106:89_93
arasına verilir
—  %0.25 Bup. 0.1-0.4 ml/kg
Pudendal blok
Saudi J Anesth 2012; 6(4): 367-72
Metod: Hipospadias
1-6 yaş 50 çocuk, % 0.25 Bupivakain
•  Kaudal blok: 0.7 ml/kg
•  İL/İH blok: 0.1 ml/kg
Kaudal blok (n=40) vs Pudendal Blok (n=40)
Kaudal Blok
İL/İH Blok
P değeri
Ağrı skoru
1.82±1.71
1.52±1.41
>0.05
İlk
analjezik
zamanı
219.6±48.4
dk
253±102.6 dk >0.05
İlk 24 saatteki ağrı şiddeti ve analjezik tüketimi
•  Analjezik alan hasta oranı
•  KB grubunda %70, PB grubunda %20
•  Analjejik tüketimi KB grubunda daha yüksek
Penil Sinir Bloğu
Sünnet – hipospadias
operasyonlarında
Ring blok: Penis etrafına halka
şeklinde infiltrasyon
Dorsal penil sinir bloğu:
Pudental sinirin son dallarından biri
Epinefrin kullanılmamalı!
Ekstremite Blokları
Avantajları
—  Nöroaksiyel blok
—  USG teknolojisindeki
uygulanamayan
bölgeler için
gelişmeler
—  Santral blokların yan
etkileri yok
—  Üriner retansiyon, bulantı
kusma, hipotansiyon vs
—  Minimal motor blok
— 
— 
— 
— 
Değişken nöral anatomi
Vasküler yapılara yakınlık
Çocukta en çok uygulanan periferik
sinir blokları
—  Brakiyal Pleksus Bloğu
—  Femoral Sinir Bloğu
LA toksisite riski
—  Fasya iliaka bloğu
Potansiyel iyatrojenik
hasar (GA veya
sedasyon)
—  Siyatik sinir bloğu
—  NMB kullanımı
—  GA’nin yan etkilerinden
—  Lateral yaklaşım
—  Popliteal yaklaşım
korunma
—  Etkin postoperatif
analjezi
(ADARPEF) Pediatric Anesth 20: 1061-1069; 2010
Brakial Pleksus Blokları
—  İnterskalen Blok
56
Supraklaviküler “Paraskalen
Yaklaşım”
—  Supraklaviküler Blok
—  İnfraklaviküler Blok
—  Aksiller Blok
—  Mid humeral Blok
—  Kübital Bölge Blokları
—  El Bileği Blokları
—  Dijital Bloklar
Paraskalen BP bloğu
Ciltten bir trunkusa olan
uzaklık
—  Yenidoğanda
—  7 mm (± 3 mm)
—  Adoesanda
—  25 mm (± 6 mm)
Aksiller yaklaşım
v 
Çocuklarda en çok uygulanan blok
v 
Endikasyon
§ 
§ in-plane teknik
El ve ön kol cerrahisi
ü  Konjenital deformiteler
• 
sindaktili
ü  Yanık,
v 
Teknik
Hokey sopası veya küçük lineer prob humerusa transvers
şekilde aksillaya yerleştirilir
Parmak reimplantasyonu
Kontrendikasyon
v 
Nörovasküler hasar ve nöropraksi riski taşıyan
cerrahi
v 
Dirseğin suprakondilar, epikondilar kırığı
ü 
Ulnar sinir hasarı
İlaç Seçimi/Doz
TEKNİK
v 
Pleksusun bütün terminal dallarının bloğu
için iğneye yön verilerek çoklu enjeksiyon
uygulanabilir
§  LA, Radial sinir bloğu için arterin altına
§  LA, Medial ve Ulnar sinir bloğu için arterin üstüne
verilir
§  LA “ay çöreği” şeklinde yayılır
v 
Muskülokütan sinir ayrıca bloke edilir
Alt Ekstremite İnnervasyonu
—  Lomber pleksus
—  L1,2,3,4 ve S1
—  N. Femoralis
—  N. Lateral Cutaneus
—  N. Genitofemoralis
—  Femoral sinir
—  L2,3,4
—  Lumbosakral Pleksus
—  L5, S1-4
—  Siyatik sinir
—  L5-S1-3
—  Posterior femoral kutanöz
sinir
ü 
8 yaşından küçüklerde
ü 
8 yaşından büyüklerde
§  Bupivakain % 0.25, Ropivakain % 0.2
§  % 0.5 Bupivakain, % 0.5 Ropivakain
Yaş
Volüm (mL)
<1 yaş
3
1-3 yaş
6-9
4-6 yaş
9-11
7-9 yaş
14-20
10-12 yaş
21-25
13-15 yaş
28-35
2-15 yaş
0.6 mL/kg
Alt Ekstremite Blokları
Siyatik Sinir Bloğu
Femoral Sinir Bloğu
Çocuklarda en sık uygulanan alt
ekstremite bloğu
Femur kırıklarında analjezi
Fasya İliaka Bloğu
Femoral blok
Endikasyon
—  Uyluk ön ve lateral
—  Hasta supin pozisyonda,
yüzlerini ve dizi içine
alan cerrahi girişimler
—  Diz artroskopisi
—  Femoral osteotomi
Teknik
—  8-13 MHz prob inguinal
Teknik
bacak hafifçe aralanır
—  İnguinal kıvrımda Femoral
Arter palpasyonu
—  Arterin lateralinden dik açı
ile girilir
—  Sinir stimülatörü ile 0.2-0.4
kıvrım üzerine transvers
pozisyonda yerleştirilir
—  İğne ile in plane teknikle
lateralden mediale doğru
girilir
—  LA: 0.2-0.4 ml
—  % 0.25 Bup
—  % 0.2 Ropi
Hz akımda patellar dans
gözlenir
Siyatik Blok
Siyatik Blok
Subgluteal yaklaşım
Proksimal lateral yaklaşım
Popliteal yaklaşım
—  Landmark: iskiyadik çıkıntı
ile trokanter major
Biseps femoris tendonu
—  Hasta pozisyonu: supine,
.
lateral veya prone
—  Prob transvers pozisyonda
yerleştirilir
—  In plane teknikle iğneyle
girilir
Semitendinöz tendon
Klasik Labatt Tekniği
Periferik sinir blokları
Sürekli infüzyon
—  Brakiyal pleksus bloğu
—  Siyatik blok
—  Femoral blok
72
Ortopedik cerrahi geçiren 1700 hastada 1954 PNB kateteri
•  Devamlı LA infüzyonu (Elastomeric On-Q pump)
•  Ort İnf 51.7 ± 12.3 saat
•  1285 hasta (14.4 ±2.8 yaş, 1492 kateter) postop eve gönderildi
• Postop 6 aylık izlemde nörolojik defisit yok!
73
Veri toplama aralığı: 1 Nisan 2007- 31 Mayıs 2013
Toplam 2074 hasta
Kateter yeri: üst ekst.: 173, trunkal: 147, alt ekstr.: 1754
Anesth Analg 2014; 118: 621-7
LA entoksikasyonunda tedavi
%12.1
Teknik
Üst Ekst
Alt Ekst
Trunkal
USG
yardımlı
% 90
% 78
% 82
USG+Sinir
Stim
% 16
% 25
78