İç Sayfalar

Deomed Medikal Yay›nc›l›k
‹mamo¤lu / Özyard›mc› Ersoy (Ed.)
Diabetes Mellitus 2009
16.5 x 24 cm, XXIV + 576 Sayfa
56 Yazar Kat›l›m›yla
142 Tablo, 99 fiekil, 37 Resim
ISBN 978-975-8882-17-5
‹kinci bask› © Deomed, 2009.
16
Diyabetik Ayak
Bölüm Editörü: Sena Yeflil
Yazarlar: Sena Yeflil, F›rat Bayraktar, Atay Atabey,
Özalp Karabay, Osman Karao¤lan, Hasan Tatari,
fiebnem Özkan
16.1 / Diyabetik Ayak Yaras›nda Yeni Yaklafl›mlar • 319
Sena Yeflil
16.2 / Diyabetik Ayakta Görüntüleme Çal›flmalar› • 326
F›rat Bayraktar
16.3 / Diyabetik Ayak Yaras› Tedavisi • 331
Atay Atabey
16.4 / Diyabetik Ayakta Enfeksiyon Sorunlar› ve Tedavisi • 334
F›rat Bayraktar
16.5 / Diyabetik Ayak Olgular›nda Vasküler De¤erlendirme
ve Revaskülarizasyon • 340
Özalp Karabay
16.6 / Diyabetik Ayakta Ayakkab› Kullan›m›, Koruyucu
Ortopedik Tedavi ve Amputasyon • 347
Osman Karao¤lan, Hasan Tatari
16.7 / Diyabetik Deri Bulgular› • 352
fiebnem Özkan
Özet 16 / Diyabetik Ayak
Bölüm Editörü: Sena Yeflil
Yazarlar: Sena Yeflil, F›rat Bayraktar, Atay Atabey, Özalp Karabay,
Osman Karao¤lan, Hasan Tatari, fiebnem Özkan
Özet
Diyabetik ayak nontravmatik amputasyonlar›n en önemli nedenidir. Morbidite aç›s›ndan önemli bir
sosyoekonomik sorun oluflturur. En önemli neden duysal nöropatidir. Periferik arter hastal›¤› ve enfeksiyonlar da ayak ülseri ve kayb› riskini kolaylaflt›r›r. Sorunlar tekrarlay›c›d›r ve düzenli ekip takibi
gerektirir. Diyabetik aya¤›n oluflmas›n› önlemede hastan›n ve sa¤l›k personelinin e¤itimi gereklidir.
Diyabetik hastaya ilk geldi¤i günlerde aya¤›na nas›l bakmas› gerekti¤i ö¤retilir ve ayak muayenesi her
kontrolde rutinlefltirilirse sorunlar›n 1/3’ü bafltan önlenebilir.
Ekstremiteyi tehdit eden enfeksiyonlar yayg›n sellülit, lenfanjit, deriden ciltalt› dokulara penetre olan
ülserler ve belirgin iskemi ile kendini gösterir. Sistemik enfeksiyon belirtileri olmayabilir. Enfeksiyonda en önemli patojen S. aureus’tur, ancak genelde enfeksiyonlar polimikrobiyaldir. Mantar enfeksiyonu s›kt›r. Enfeksiyon 24-48 saatte ilerleyebilir.
Antibiyotik tedavisi 2 hafta, osteomiyelit varsa en az 6 hafta (genellikle enfekte kemik ç›kar›lmam›flsa
36 ay) sürdürülür. Diyabetik ayak tedavisinin esaslar› yük bindirmeme, kan flekeri kontrolü, enfeksiyon kontrolü, pansuman, debritman, gerekirse vasküler rekonstrüksiyon ve amputasyonu içerir.
Hastan›n öncelikle detayl› öyküsünün al›nmas›, yaran›n tarifi, derinden aspirasyon kültürü al›nmas› ve
ayak grafisinin çekilmesi gereklidir. Derin enfeksiyonlarda debritman, gerekirse kültürün tekrar› ve
yak›n takip esast›r. 24-48 saatte enfeksiyon ilerleyebilir. Antibiyotik seçiminde genifl spektrumlu, gerekirse anaeroblar› da kapsayan antibiyoterapi yap›l›r.
Yük bindirmeme (yani aya¤›n üzerine bas›lmamas›) yara iyileflmesinde flartt›r. Yara iyilefltikten sonra
da uygun ayakkab›y› reçetelemek ve kontrol etmek çok önemlidir.
Beslenme ve glisemik kontrolün insülinle ayarlanmas› yara iyileflmesi ve enfeksiyon kontrolüne yard›mc› olur.
Vasküler cerrahi, endikasyonu konan hastalarda yara iyileflmesini ve ekstremite korunmas›n› önemli
oranda etkiler ve giderek daha yo¤un uygulanmaktad›r. Ortopedide gerek düzelteme ve gerekse
amputasyon cerrahisi yap›labilmektedir. Pansuman hastaya ve yaraya göre seçilmelidir. Yaran›n de¤iflik evrelerinde farkl› pansuman gerekebilir. Konvansiyonel tedavide serum fizyolojikle hafif ›slat›lm›fl
gazl› bez kullan›l›r. ‹yotlu ve antiseptik pansuman uzun süre kullan›l›rsa yara iyileflmesi gecikebilir.
Son y›llarda biyomühendislikle yap›lm›fl deri eflde¤erleri kullan›lmaktad›r, ancak çok pahal›ld›r.
Debritmanda hiperkeratotik kenar temizlenir ve ülser taban› kanat›lana kadar debritman yap›l›r. Dolafl›m›n durumu, antikoagülan kullan›m›, hastan›n a¤r›y› hissetme derecesi debritman›n koflullar›n›
belirler.
Son olarak, diyabetik ayak yaras›n›n e¤itimle önlenmesi tedavisinden çok daha kolayd›r. Tedavi ve takip (ülser oluflmufl ayakta 3 ayda bir gerekir) ekip iflidir. H›zl› hareket edilmesi ve uzmanlaflm›fl kiflilerden destek al›nmas› çok önemlidir.
319
16.1 / Diyabetik Ayak Yaras›nda
Yeni Yaklafl›mlar
Bizim hastalar›m›zda da diyabetik ayak ülseri ile ortalama baflvuru yafl› 64, ortalama hastanede kal›fl 40 gün, yara bafllang›c›ndan bafl-
S. Yeflil
vuruya kadar geçen süre ortalama 42 gün bulunmufl ve erkek hastalar ço¤unlukta saptan-
16.1.1 / Patogenez ve Genel Yaklafl›m
m›flt›r. Hastalarda en s›k ülser nedeni olarak
Diyabetik hastalarda periferik nöropati
(PN), periferik arter hastal›¤› (PAH) ve enfeksiyonlar nedeniyle ayak sorunlar›na nondiyabetiklere göre anlaml› fazla rastlan›r. Bu hastalar y›lda %10’a yak›n oranda söz konusu
problem nedeniyle hastaneye baflvurur. Bunlar›n büyük ço¤unlu¤unda cerrahi giriflim ve
neredeyse yar›s›na yak›n say›da hastada de¤iflik düzeylerde amputasyon gündeme gelebilir.
Hastane yataklar›n› iflgal eden diyabetiklerin
hemen yar›s› diyabetik ayak sorunu nedeniyle
yatmaktad›r. Diyabetiklerin %15’i hayatlar›n›n bir döneminde ayak ülseri komplikasyonu
yaflarlar. Bir kez ayak ülseri geliflende tekrarlama olas›l›¤› anlaml› yüksektir. Nontravmatik
amputasyonlar›n yar›s› diyabetik hastalarda
olmaktad›r. ABD’de diyabetik ayak tedavi maliyeti 20.000 dolardan bafllamaktad›r.
travma tan›mlanm›fl ve en fazla amputasyon
Reiber ve ark. çal›flmas›nda en s›k amputasyon %38.8 ile dizalt›d›r, çünkü PAH esas
olarak bu düzeyde etkilidir. %24 parmak amputasyonuna rastlanmaktad›r.1-4
Diyabetik ayak sorunlar›na özellikle 40 yafl
üzerinde rastlanmaktad›r ve en önemli neden
diyabetik nöropatinin yaratt›¤› hissizlik sonucu tekrarlayan travman›n farkedilmeyiflidir.
Diyabetik ve periferik nöropatili hastalarda ülser riski 7 misli artar. En fazla ülsere ayak taban›nda rastlan›r.
Amputasyona neden olan esas risk faktörleri yafl, diyabet süresi, cinsiyet, kötü glisemik
kontrol, periferik arter hastal›¤›, ayak deformiteleri, ülserasyon, tedavide gecikme ve e¤itim eksikli¤idir.
parmak düzeyinde yap›lm›flt›r.
Hastalar cerrahi giriflimler s›ras›nda kardiyak ve renal sorunlar ile kan flekeri yönünden
dikkatli izlenmelidir, prognozlar› hep riskli olmufltur. Ecker ve Jacobs bu hastalarda ilk amputasyondan sonra 3 y›lda %61 yaflam bildirmifllerdir. Hastalar›n %55’i, 35 y›lda di¤er bacaktan amputasyon geçirebileceklerdir.1-4
Diyabetiklerde periferik arter hastal›¤› daha s›k olarak, daha erken yaflta, multisegmental, özellikle tibial ve peroneal a¤›rl›kl›, simetrik ve kad›n ile erkekte eflit oranda görülür.
Mikroanjiyopati diyabetik ayak ülserlerinde
patogenezde önemli yer tutmaz. Diyabetiklerde arterlerdeki kalsiyum birikimi bas›nç ölçümlerinde ve cerrahide soruna yol açabilir.
Aterosklerozun düzeltilebilir risk faktörlerinin
en bafl›nda gelen sigara tüketimi bu hastalarda
önemli bir risktir. ‹stirahat a¤r›s› ve gece iskemik ayak a¤r›s› vasküler cerrahi endikasyonudur ama diyabetikte nöropati nedeniyle hissedilmeyebilir. PAH ayn› zamanda dokulara yeterli ilaç, besin ve oksijen gitmesini de engeller ve yara iyileflememesinin primer nedenidir.
Diyabetik nöropatide özellikle distal simetrik sensörimotor polinöropati a¤r›, parestezi, kas atrofisi ve his kayb› ile ülser patogenezinde en önemli nedendir. Tekrarlayan a¤r›s›z travmalar›n en s›k nedeni uygunsuz ayakkab›d›r (%36) ve özellikle ayak kenarlar›nda
ülsere neden olur. Tekrarlayan travmalarla
kallus geliflir ve giderek iskemik bas›nç nekro-
16 / Diyabetik Ayak
320
zu ile ülserasyon ortaya ç›kar. Ayakkab›da ya-
Diyabetik ayak deformitelerinin en drama-
banc› cisimler, t›rnak ve nas›r›n yanl›fl bak›m›,
ti¤i Charcot aya¤› veya nöroartropatidir (Re-
termal hasarlar (s›ca¤a dayama, s›cak zeminde
sim 16.1, 16.2 ve 16.3). Charcot aya¤› genel-
yürüme) de hissizli¤e ba¤l› ülser nedenlerin-
likle s›cak, flifl, eritemlidir; nab›zlar› belirgin
dendir. Otonom nöropati ayakta kuru cilt ve
çatlaklar nedenidir. Çatlaklardan bakteri girifli
ve enfeksiyon kolaylafl›r.
palpe edilir. Hasta ayak deformitesi öncesi minör travma tan›mlayabilir. Bu hastalarda otonom tutulufl nedeniyle arterlerde sempatektomi benzeri bulgular gözlenir. Arterler genifller
Motor tutulufla ba¤l› kas atrofisi interosse-
ve arteriyovenöz flantlar oluflur. Hasta aya¤›n›
al dengesizlikle pençe parmak nedeni olur.
basmaya devam ederse kemiklerde fragman-
Pençe parmak parmak ucu ve tepesinde ülseri
tasyon ve hasar oluflur. Artan dolafl›m kemik
kolaylaflt›r›r. Bu nedenle cerrahi gerekebilir.
rezorbsiyonunu kolaylaflt›r›r. Giderek ayak
Bu yap›lamazsa hastalar›n parmaklar›n›n üzerinde yeterince boflluk b›rakacak derinlikte
özel ayakkab›lar ve destekli tabanl›klar kullanmas› önemlidir. Metatarsofalangeal eklemle-
çöker, deforme olur ve yeni bas›nç alanlar›
oluflur. Ayak ülser yokken s›cak ve fliflse Charcot, ülser varsa osteomiyelite ba¤l› kemik destrüksiyonu öncelikle düflünülebilir ancak gene
de kemik lezyonlar›nda ay›r›c› tan› bazen so-
rin alt›ndaki ya¤ yast›k盤› inceldi¤i için bu
run yaratabilir (Resim 16.4). Klasik olarak
bölgede ülserasyon kolaylafl›r.
plantar ülserler ortaya ç›kar. ‹mmobilizasyon,
destek ve bifosfonat tedavisi öncelikli tedavi
yaklafl›mlar›d›r.
Enfeksiyon diyabetiklerde mikrotrombüs
oluflumuna neden olarak dolafl›m› bozar. Bu
durum kolayca parmak gangrenine dönüflebilir. Enfeksiyonun nondiyabetikte yaratt›¤› vazodilatasyon reaksiyonu diyabetiklerde mikrosirkülasyon bozuldu¤u için yetersizdir.
Resim 16.1. Charcot aya¤› radyolojisi.
Resim 16.2. Charcot aya¤›.