Infantil Ezotropya Cerrahisinde Çift Tarafli Iç Rektus

Yeni Tip Dergisi 2006; 23: 210-213
Orijinal makale
Infantil Ezotropya Cerrahisinde Çift Tarafli
Iç Rektus Geriletmesi
Mustafa DURMUS 1, Ufuk S AHIN TIG 2, Faik S AGLAM 2,Göksel AKAR 2, Aykut DEMIRKOL
2
1
2
Fatih Üniversitesi, Tip Fakültesi, Göz Anabilim Dali, ANKARA
S. Demirel Üniversitesi, Tip Fakültesi, Göz Anabilim Dali, ISPARTA
ÖZET
Bu çalismada, infantil ezotropya (IE) hastalarinda
uyguladigimiz çift tarafli iç rektus geriletme sonuçlarinin
degerlendirilmesi amaçlanmistir. S. Demirel Üniversitesi
Tip Fakültesi Hastanesi Sasilik biriminde, 1997-2004
yillari arasi IE tanisi konmus 14 hastaya bilateral iç
rektus geriletmesi, yüksek kayma açili hastalara ilave dis
rektus kisaltmasi uyguladik ve kayitlari inceledik. Birinci
ameliyatta ortalama preoperatif kayma açilari 65 ? 15
prism dioptri (pd) ve postoperatif kayma açilari 7.1? 9.1
pd bulundu. Postoperatif kayma açisi 10 pd ve üzerinde
olan 3 hasta ya ikinci seansta ilave girisim uygulandi.
Ikinci operasyonun sonucunda 2 hastada tatminkar
sonuç saglandi. Sonuç olarak, IE cerrahisi 1 yas
civarinda yapildiginda, yaklasik 7 mm’lik çift tarafli iç
rektus geriletmesi hastalarin büyük kisminda yeterli
olmaktadir. Kayma açisi 60 pd’den fazla olanlara, ilave
dis rektus kisaltmasi gerekebilir.
Anahtar Kelimeler: Infantil
ezotropya, cerrahi tedavi
ezotropya,
konjenital
ABSTRACT
Bimedial rectus recessions in infantile esotropia
surgery
In the present study, it is aimed to evaluate the results
of bimedial rectus recessions in patients with infantile
esotropia. We performed bimedial rectus recessions in
all 14 cases of infantile esotropia and also performed
lateral rectus resection in ones with large-angle between
1997-2004 in Strabismus Unit of Ophthalmology
Department, in Medical School of Suleyman Demirel
University. Surgical records were reviewed retrospectively.
Mean preoperative deviation angle was 65 ? 15 prism
dioptri (pd) while mean postoperative one was 7.1? 9.1
pd in the first operation. The additional surgery was
performed in three cases with deviation angle bigger
than 10 pd. Satisfactory horizontal alignment was
received in two of them. In conclusion, of 7 mm bimedial
rectus recessions are sufficient for most cases of
infantile esotropia if surgery undertaken when child is
one year old. The additional lateral rectus resection
might be needed in patients with deviation angle bigger
than 60 pd.
Key Words: Infantile esotropia, kongenital esotropia,
surgery
GIRIS
Infantil ezotropya, dogumla ilk 6 ay arasinda
baslamaktadir. Aile anamnezinde çok defa
dogumdan itibaren kayma ifade edildiginden
konjenital ezotropya olarak da adlandirilmistir1.
Etyolojideki belirsizligi vurgulamak üzere esansiyel
ezotropya ismini de hak eden tablo için, Von
Noorden ‘esansiyel infantil ezotropya’ tabirini tercih
etmektedir2. Bununla birlikte oftalmolojistlerin
çogunlugu infantil ezotropya terimini tercih
etmektedirler1.
Ailede, siklikla ebeveyn veya torunlarda sasilik
hikayesi vardir. Infantil ezotropyali çocuklar,
sasilik disinda genel olarak normaldir. Kayma
tamamen asikar ve genis açilidir; 150 veya 30
prism dioptri’nin üzerindedir. Fiksasyon bazen bir
gözde, bazen digerinde (alternan) oldugundan,
siklikla her iki gözde iyi görsel gelismeye izin verir.
Eger alternasyon olmaz ve tek göz kullanilirsa
ambliyopi
gelisebilir.
Sikloplejik
refraksiyon,
siklikla bu yas grubunda normal kabul edilen 1-2
D’lik hipermetropi ortaya koyar. Bazan yüksek
210
astigmatizma, miyopi, veya yüksek hipermetropi
bulunabilir ve camlarla düzeltilmesi icap eder1.
Infantil ezotropya klinik özellikleri, tanisi ve tedavi
seçenekleri açisindan özellik arzeden bir sasilik
türüdür. Bu çalismada, hasta sayimiz sinirli
olmakla birlikte, kendi deneyimlerimizi paylasmak
istedik.
MATERYAL VE METOT
S. Demirel Üniversitesi Tip Fakültesi Göz
Hastaliklari Sasilik biriminde, 1997-2004 yillari
arasinda infantil ezotropya tanisiyla takip ve tedavi
uygulanan 8’i kiz, 6’si erkek 14 hasta retrospektif
olarak incelendi.
Infantil ezotropya tanisi için, dogumdan sonraki ilk
alti ayda gelismesi, genis (=30pd) ve genellikle
sabit kayma açisi, çapraz fiksasyonun bulunmasi,
abdüksiyon kisitliligi, addüksiyon fazlaligi sartlari
arandi. Bütün hastalarda tam bir oftalmolojik
muayene yaninda, göz hareketleri, atropinle
Yeni Tip Dergisi 2006; 23: 210-213
refraksiyon ve fundus muayenesi titizlikle yapildi.
Atropin sikloplejisi için 3 yasindan küçüklerde %
0.05, 3 yasindan büyüklerde % 1 konsantrasyon
kullanildi. Bu sasilik tipinde beraber bulunabilen A
ve V fenomeni, alt oblik hiperfonksiyonu (AOH),
dissosiye vertikal deviasyon (DVD), dissosiye
horizontal deviasyon (DHD), nistagmus gibi hareket
bozukluklari arastirildi. Optokinetik nistagmus
asimetrisine bakilamadi. Yasi ve mental durumu
uygun olanlarda ambliopi arastirildi. Yasi küçük
veya zeka geriligi olanlarda fiksasyon tercihine
bakilarak diger gözde ambliyopi öngörüsü yapildi.
Hastalarda mevcut olan abdüksiyon kisitliligini
dogumsal abdusens paralizisinden ayrim için,
hastanin bir gözünü kapatarak açikta kalan gözün
hareketlerini inceledik. Kapatma için okluder
kullandik ve bir süre bekleyerek degerlendirmeyi
bundan sonra yaptik. Ayni islemi diger göz için de
tekrarladik. Bu test bizim için yeterli oldu. Doll
bas hareketi veya dönme testine de basvurmakla
beraber, kesin kararimizi kapatma testine göre
verdik. Koopere hasta larda kayma açisi prizma
kapama testi ile saptandi. Koopere olmayanlarda
ise Hirschberg testi kullanildi. Hastalarimizin klinik
özellikleri tabloda özetlenmistir (Tablo I).
Hastalarimizin 8’i kiz, 6’si erkek, en küçügü 9 aylik
en büyügü 21 yasinda, yas ortalamasi 3.3 yil idi. 2
no’lu hasta retina biriminden sevkliydi, baslangiç
düzeyindeki katarakt görmeyi çok fazla bozmadigi
için sasilik takibine alindi. 4 no’lu hasta ise 7 aylik
prematüre dogumdu. Sasilik takibi ve ameliyat
karari verilirken normal miada göre olmasi gereken
yas hesaba katildi. 8 no’lu hastada serebral palsi
mevcuttu. Dikkate alinmasi gereken düzeyde
refraksiyon kusuru olanlara, ameliyattan önce, en
az 2 ay süreyle gözlük takilmasi, ameliyat
kararinin buna göre verilmesi prensip olarak
uygulandi. Hastanin yasi küçük, önemli refraksiyon
kusuru
yoksa,
bunlarda
erken
operasyon
planlandi. Ancak hiç bir hastaya 10 aydan önce
operasyon karari verilmedi.
Cerrahi yöntemimizde, bütün hastalara önce genel
anestezi altinda traksiyon (forse düksiyon) testi
yapildi. Konjonktiva lar limbal açildi. Ölçümler
pergel yardimi ile kasin insers iyon yerinden
yapildi. Kasin genisligi ve yönünün korunmasina,
asagi ve yukari kaydirilmadan skleraya tespitine
özen gösterildi. Tillaux spiraline uygun insersiyonu
saglamak için, orijinal yapisma yerinin alt ve üst
kenarindan ayri ölçümler yapildi ve belirlenen
miktarda geriletme yapildi. Kaslarin skleraya tespitinde
6.0 çift spatül igneli vikril sütür kullanildi. Geriletme
miktari 5 ila 7mm arasinda degismekteydi. Genis
açili kaymalarda, ek olarak dis adeleye rezeksiyon
uygulandi.
210
BULGULAR
Her bir hasta ya yapilan müdahale miktari ve
prognoz tabloda özetlenmistir (Tablo II).
Tablodan izlenebilecegi gibi, 11 hastada bilateral iç
rektus geriletmesi, 3 hastada ilaveten dis rektus
rezeksiyonu
yapilmistir.
Postoperatif
erken
dönemde 14 hastada ortotropi saglanmis, 1 hasta
ise ekzotrop olmustur. Bu hastanin gözlügünden
sferik düzeltme çikarilip, yalnizca astigmatik kisim
düzeltilmis, hasta ayda bir yakin takibe alinmistir.
Ekzotropyada toparlanma olmustur. Resim 1 ve
2’de, 4 nolu hastamizin ameliyat öncesi ve sonrasi
görünümü izlenmektedir.
Resim 1. Bir hastamizin ameliyat öncesi görünümü
Resim 2. Postoperatif 13. ay görünümü
TARTISMA
Infantil ezotropya tani ve tedavi prosedürü
itibariyle bir takim güçlükler arzetmektedir. Bu
hastalarda abdüksiyon kisitli, addüksiyon ise
fazladir. Abdüksiyon kisitliligi gerçek bir kisitlilik
degil, çapraz fiksasyon nedeniyle kullanilmamaya
baglidir. Dogumsal abdusens paralizisinden ayrim
için, bir gözün kapatilarak açikta kalan gözün
hareketlerinin incelenmesi, Doll bas hareketi veya
dönme testine basvurulmaktadir.
Yeni Tip Dergisi 2006; 23: 210-213
Tablo I. Hastalarimizin klinik özellikleri
Sira
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Yasi
Cinsi
2y
2y
2y
6ay
2y
1y
1y
3y
4y
4y
21
9ay
11ay
E
K
K
K
E
K
K
E
K
E
K
E
E
14
2y
K
Atropinize refraksiyon
Sag göz
Sol göz
+2.50
+2.50
+1.0+2.0 x 80
+1.0+2.0 x 100
+2.25
+2.25
+1.0 x 90
+1.0 x 90
+1.0
+1.0
E
E
+0.75
+0.75
+1.0
+1.0
+2.0+1.0 x 90
+2.0+0.50 x 90
+2.0
+2.5+1.0 x 90
E
E
+2.25
+2.25
+1.25
+1.25
+2.0+1.50 x 90
+2.0+1.50 x 90
Diger bulgular
Nük. katarakt
Prematüre dogum
Serebral palsy.
Bil.AOH
Sol ambl.
Zeka ger.+Bil. AOH
-
-
Tablo II. Yapilan müdahaleler ve prognoz
Sira
No
Ame.
yasi
1
2y
Preop.
Kayma
(pd)
70
Postop. 1.hafta
Kayma (pd)
Yapilan
ameliyat
Prognoz:
(Son kontrolde) (pd)
Takip
süresi
Gözlükle ortotropik,
Gözlük:+2.50
Heriki iç R’a 7’ser mm geriletme
13 ay
Gözlükle ortotropik,
gözlüksüz 10pd ET
Gözlük:+2.0 x 90
Gözlükle ortotropik
Gözlük:+2.0 x 90
Heriki iç R ’a 5’ser mm geriletme
60
80
Ortotropik
Ortotropik
1y
1y
3y
70
70
80
Ortotropik
Ortotropik
Ortotropik
Ortotropik
Ortotropik
Ortotropik
3 ay
3 ay
3 ay
9
5y
80
Ortotropik
4y
21 y
70
45
Ortotropik
15 pd ET+Zeka ger.
12
13
14
11 ay
11 ay
2y
60
70
70
Ortotropik
Ortotropik
Ekzotropik
Heriki iç R’a 6.5 mm geriletme
Heriki iç R’a 7’ser mm geriletme
Heriki iç R’a 7’ser mm geriletme
Prim. poz.da ortotropik, heriki
AOH
Primer poz.da ortotropik, DVD
Sag dis R’a 5mm rez. + Sol
A O H-geriletme
Ortotropik
Ortotropik
Gözlük ayarlamasi ile
ortotropik
12 ay
10
11
Heriki iç R’a 6’sar mm geriletme
Heriki iç R’a 7’ser mm geriletme,
sol dis R’a 7mm rezeksiyon
Heriki iç R’a 6’sar mm geriletme
Heriki iç R’a 6’sar mm g eriletme
Heriki iç R’a 6.5 mm geriletme,
sag dis R’a 6.5 m rezeksiyon
Heriki iç R’a 6.5 mm Geriletme,
sag dis R’a 7mm rezeksiyon
Heriki iç R’a 7’ser mm geriletme
Heriki iç R’a 5’ser mm geriletme
Gözlükle ortotropik
Gözlüksüz 35pd ET
Gözlük:+2.50
Gözlükle ortotropik gözlüksüz
10pd ET
2. yilda AOH
16 ay sonra 35pd ET; sag
AOH, AO geriletme öne
transpozisyon
Ortotropik
Ortotropik
2
2y
45
3
2y
70
4
5
10 ay
4y
6
7
8
Heriki iç R’a 6’sar mm geriletme
Biz, bir gözü okluderle kapatmak suretiyle, birkaç
dakika bekledikten sonra göz hareketlerini izledik.
Abduksiyonun normal oldugunu gördükten sonra
diger gözde testi tekrarladik.
Hasta nin yasi önemli handikaplardan birisidir.
Hasta yasinin küçük olmasi kooperasyon güçlügü,
inkoordine göz hareketlerinin olabilmesi, refraksiyon
kusurunun dogru tespitinde sorunlar demektir.
Ayrica retina ve optik sinir liflerinin gelismeye
devam ediyor olmasi, göz küresinin küçük olmasi,
cerrahi müdahalenin zamanlamasi ve miktarina
karar vermede göz önünde tutulmalidir. Örnegin iç
rektusa yapilacak 7mm’lik bir geriletmede, hasta 7
yasina geldiginde yapisma yeri ekvatorun neresinde
kalacaktir? Ekvatorun arkasinda kalirsa ileri
dönemde konverjans yetmezligi, konsekütif ekzotropya
gelismesi sözkonusu olabilir. Biz, özellikle bu
sonuncu sorunu çözebilme k amaciyla 10 ayliktan
210
54 ay
51 ay
14 ay
3 ay
12 ay
48 ay
6 ay
6 ay
9 ay
önce ameliyati düsünmedik. Prematüre dogumlu
hastamizda, dogumdan sonraki ay sayisin a göre
degil, ‘normal miadinda dogmus olsaydi kaç
yasinda olacakti’ diyerek ameliyatin zamanlamasini
yaptik. Yeterli yas araligina gelinmis olsa bile, bazi
hastalar fiziksel gelisme geriligi gösterebilirler. Bir
hastamiz (No:3), miadinda dogmus olmasina
ragmen, yasina göre az gelismis, mental ve motor
retarde idi. Bu hastada önceden kayma açisina
göre verilmis kararimizi gözden geçirerek 1’er mm
daha az geriletme uyguladik. Bazi hastalarimiz
bize geç yasta müracaat ettiler. 11 nolu hastamiz
21 yasinda, mental ve motor retarde, çocuk
yuvasindan alinmis birisiydi. En geç ameliyat buna
uygulandi.
Infantil ezotropyada çok önemli bir konu da, kaç
adaleye, ne kadar müdahale etmenin uygun
olacagidir.
Kayma
açilari
yüksek,
siklikla
Yeni Tip Dergisi 2006; 23: 210-213
beraberinde alt oblik hiperfonksiyonu, DVD gibi
problemler mevcuttur. Minkoff ve Donahue 10
hastada, ilk ameliyat zamani olarak ortalama 13.
ayda, tek seansta 3 kas müdahalesi yaptiklarini,
bunlarin %30’unda ortotropi saglandigini, 1 hastada
(%10) yetersiz düzeltme, 6 hastada (%60) asiri
düzeltme oldugunu bildirmektedirler. Bu hastalarda
daha sonra ilave düzeltmelere ihtiyaç duyulmustur3.
Biz, erken dönemde müracaat eden ve tanisi
konulan hastalara 1 yas civarinda (10-14 aylik
dönemde), geç gelenlere ise mümkün olan en kisa
zamanda ameliyat yapmanin uygun oldugunu
düsündük. Hastalarin 11’ine heriki iç rektusa
geriletme, 3’üne ilaveten dis rektus rezeksiyonu
uyguladik. Bizim hastalarimizin bir kisminda ileri
dönemlerde ek müdahalelere ihtiyaç duyulmus ve
yapilmistir (Tablo II).
Hasta yasinin küçük olmasi, dezavantajlarinin
yaninda, teorik olarak çok önemli bazi avantajlari
da tasimaktadir. Erken ameliyatla ortotropi
saglanabilirse, ambliopi ve anormal retinal
korrespondans gelismeden önlenebilir. Binoküler
vizyon ve stereopsis saglanabilir. Bu teorik
yaklasimin ne kadar rasyonel oldugu ancak hasta
sayinin çok, takip süresinin uzun, kayitlarin
düzgün oldugu, prospektif randomize çalismalarla
ortaya konulabilir. Bizim hasta sayimiz ve takip
sürelerimiz sinirli olmakla beraber, her iki iç
rektusa yapilacak 6.5-7 mm’lik geriletmenin çogu
hastada yeterli oldugunu, erken (1 yas civarindaki)
ameliyatla
yukardaki
teorik
faydalarin
saglanabilecegini düsünmekteyiz.
REFERANSLAR
1. Lavrich JB, Nelson LB: Diagnosis and Treatment of Strabismus
Disorders. In: Nelson LB: The Pediatric Clinics of North America 1993;
40:737-52.
2. Von Noorden GK, Campos EC. (eds) Binocular Vision and Ocular
Motility. Mosby Com. St Louis London Philadelphia Sydney Toronto 2002,
Chap.16, Sh: 311-55.
3. Minkoff OV, Donahue SP. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2005;
42:144-8.
4. Tolun H, Dikici K, Ozkiris A. Long-term results of bimedial rectus
recessions in infantile esotropia. .J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1999,
36:201-5.
5. Altintas AK , Yilmaz GF , Duman S. Results of classical and
augmented bimedial rectus recession in infantile esotropia. Strabismus
1999, 7:227-36.
6. Birch EE, Fawcett S, Stager DR . Why does early surgical alignment
improve stereoacuity outcomes in infantile esotropia? JAAPOS 2000, 4:10-4.
7. Ing MR, Norcia A, Stager D Sr, Black B, Hoffman R, Mazow M,
Troia S, Scott W, Lambert S. A prospective study of alternating occlusion
210
before surgical alignment for infantile esotropia: one-year postoperative
motor results. JAAPOS 2006, 10:49-53.
8. Mims JL 3rd. Confirmed: there is no correlation between the
insertional distance between the nasal limbus and the insertion of the
medial rectus muscle and the size of the strabismus angle in infantile
esotropia. Binocul Vis Strabismus Q. 2006, 21:33-6.
9. Simonsz HJ, Kolling GH, Unnebrink K. Final report of the early vs.
late infantile strabismus surgery study (ELISSS), a controlled, prospective,
multicenter study. Strabismus 2005, 13:169-99.
10. Mocan MC, Azar N. Surgical timing for infantile esotropia. Int
Ophthalmol Clin. 2005, 45:83-95.
Yazisma adresi:
Dr. Mustafa DURMUS
Fatih Üniversitesi Tip Fakültesi, Bestepe-ANKARA
e-mail: [email protected]