Full Text

Ajans 2015; 3(1): 18-23
ORIGINAL ARTICLE
Elektromyografi Labaratuarımızda Sık Karşılaşılan Tanılar ve
Demografik Özellikleri
Diagnosis and Demographic Characteristics Frequently Encountered in Our
Electromyography Laboratory
Y. Inanc1, Y. Inanc1, S. Geyik2, Z. Arlıer3
Özet
Amaç: Bu çalışmada 1 yıllık dönemde elektrofîzyoloji laboratuvarımızda Nöroloji ve diğer polikliniklerden
sevk edilen tüm hastaların özelliklerini belirlemeyi planladık.
Yöntem ve Araç: 2012 ve 2013 yılları arasında kliniğimiz elektronörofizyoloji laboratuvarına başvuran toplam
880 olguda yapılan elektronörofizyolojik incelemeler ve sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi.
Sonuç: Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 43,04 ± 14,4 yıl idi. %37,3’ ü erkek, %62,7’ si kadındı.
Olgularımızın % 54,6’ sında nörofizyolojik anormallik tespit edilemedi. En sık konulan tanı Karpal Tunel
sendromuydu (%27,1). 18 (%2,1) olguda siyatik sinir lezyonu vardı ve 15’i kalça bölgesine yapılan intramüsküler
enjeksiyon sonrası gelişmişti. 58 (%6,6)’ inde polinöropati vardı. Bu olguların 54 ‘ünde Diabetes Mellitus tanısı
da vardı. 50 yaş altında KTS 50 yaş üzerine göre anlamlı fazla bulunurken, 50 yaş üzerinde ise polinöropati tanısı
anlamlı fazlaydı. KTS tanısı kadınlarda anlamlı oranda fazla görülürken, motor nöron hastalığı ise erkeklerde
daha fazlaydı.
Tartışma: Elektrodiagnostik inceleme için gönderilen hastaların özellikleri laboratuvarın özellikleri ile sevk
eden branşlara ve hekimlerin elektrodiagnoz hakkındaki bilgisine göre değişebilmektedir. Bu çalışma Nöroloji
kliniği bünyesindeki bir elektrodiagnoz laboratuvarına sevkedilen bireylerdeki hastalık profilinin genel olarak
tüm yaş grupları birlikte değerlendirildiğinde literature ile uyumlu bulgular bulduk ancak özellikle enjeksiyona
bağlı siyatik sinir lezyonları, motor nöron hastalıkları, tümoral invazyona bağlı periferik sinir lezyonları
konusunda daha dikkatli olmak gerektiğini düşündürmektedir.
Anahtar kelimeler: Elektromyografi, demografik özellikler, tanılar
Abstract
Objective: In this study, we aimed to determine the characteristics of all patients referred from neurology and
other clinics in one-year period in our electrophysiology laboratory.
Materials and Method: Our clinic evaluated electroneurophysiological investigations and results performed on
880 patients admitted to electroneurophysiology laboratory between 2012 and 2013 retrospectively.
Results: The mean age of patients in the study was 43.04 ± 14.4 years. Of the patients, 37.3% were male and
62.7% were women. Neuropsychological abnormalities were not detected in 54.6% of our patients. The most
common diagnosis was Carpal Tunnel syndrome (27.1%). 18 (2.1%) patients had sciatic nerve lesion. 58 (6.6%)
of them had polyneuropathy. 54 of these patients had a diagnosis of Diabetes Mellitus also. While the frequency
of CTS diagnosis in the patients under 50 years was significantly higher than the patients over 50 years, the
frequency of the diagnosis of polyneuropathy was significantly higher in the patients over 50 years.
Conclusion: The characteristics of patients sent for electrodiagnostic examination may vary based on
the laboratory facilities, the clinics referring the patients and the knowledge of the physicians about the
electrodiagnosis. This study reached findings consistent with literature when disease profiles in the patients
referred to an electrodiagnosis laboratory in neurology clinic were generally evaluated together with all age
groups however it suggests that there is need to be more careful about especially sciatic nerve lesions due to
injection, motor neuron diseases, peripheral nerve lesions depending on the tumor invasion.
Keywords: Electromyography, Demographic Characteristics, Diagnos
Hayat Hospital, Deparment of Neurology, Kahramanmaras
Gaziantep University, Medicine Faculty, Department of Neurology,
Gaziantep
e-mail: [email protected]
3
Baskent University, Adana Training and Research Hospital, Department
of Neurology, Adana
1
2
18
Giriş
Grafiksel veya resim olarak kas aksiyon
potansiyellerinin şekil düzeninin kaydedilmesine
Ajans 2015; 3(1): 18-23
S. Geyik et al.
elektromiyografi,
kayıtın
kendisine
de
elektromiyogram (EMG) adı verilmektedir.
Elektronörofizyolojik
incelemeler
çeşitli
nöromüsküler hastalıkların tanısında önemli yer
tutan, tüm yaş grubunda da teşhis, prognozun
belirlenmesi, tedavi seçimi, tedavi takibi için
sıklıkla başvurulan tetkik yöntemidir 1. İleri yaş,
eşlik eden hastalıklar ve cinsiyet nöromusküler
hastalıkların
spektrumunda
farklılıklar
2
gösterttirir . Biz bu çalışmada 1 yıllık dönemde
elektrofîzyoloji laboratuvarımızda Nöroloji ve
diğer polikliniklerden sevk edilen tüm hastalara
yapılan sinir iletim çalışmaları ve iğne EMG
sonuçlarını değerlendirerek tanı konulan hastalık
spektrumunu belirlemeyi planladık. Böylelikle
tuzaklanması bulunurken, 1 olguda tarsal tünel
sendromu tanısı konuldu. KTS’ li olguların
büyük kısmında (130 olgu, %14,8) bilateral
tutulum bulunurken, 55 (%6,3) olguda sağ, 37
(%4,2) olguda sol taraf etkilenmiş olup kadın/
erkek oranı 4/1 idi. Dirsekte ulnar sinir nöropatisi
tanısı konulan 15 olgunun 6 (%0,7)’ sinde sağ, 9
(%1)’ unda solda tutulum izlendi. Periferik fasial
sinir lezyonu ön tanısı ile gönderilen 11 (%1,3)
olgunun 7 (%0.8)’sinde sağ, 4 (%0,5)’ünde solda
tutulum izlendi. Tüm olguların 7’ sinde (%0,8) ilk
ENMG incelemesinde rejenerasyon bulgusuna
rastlandı. 37 hastada çeşitli periferik sinir
Iezyonları mevcuttu. Bunlardan 18 (%2,1) olguda
siyatik sinir lezyonu vardı ve 15’i kalça bölgesine
elektrodiagnoz için gönderilen olgularda ayırıcı
tanıda öncelikle düşünülmesi gereken hastalık
spektrumunun ortaya konulmasını hedefledik.
yapılan intramüsküler enjeksiyon sonrası
gelişmişti. Diğer periferik sinir Iezyonlarının
hepsinde travma öyküsü (Trafik kazası, ateşli silah
yaralanması, vb.) vardı.Tüm olguların 58 (%6,6)’
inde polinöropati tanısı konuldu. Bu olguların
54 ‘sinde diabetes mellitus, 2 olguda kemoterapi
öyküsü, 1 olguda aşırı alkol kullanımı,1 olguda
B12 eksikliği vardı. 38 (%4,4) hastada radikülopati
bulundu. Bunların 27 (%3,1)’sinde lomber ve
11(%1,3)’inde ise servikal radikülopati vardı.
Elektronörofizyolojik bulgular 6 olguda (%0,7)
motor nöron hastalığını destekler nitelikte idi.
Bu olguların üçü servikal radikülopati ön tanısı
ile gönderilmişti.Tüm olguların 9 (%1)’unda
myopati ile uyumlu bulgular elde edildi (Tablo 1).
Yöntem ve Araç
Bu çalışmada 2012 ve 2013 yılları arasında
kliniğimiz elektronörofizyoloji laboratuvarına
başvuran toplam 880 olguda yapılan
elektronörofizyolojik
incelemeler
ve
sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi.
Elektronörofizyolojik
değerlendirme
için,
Medelek Synergy 2 kanal ENMG cihazı kullanıldı.
İstatistiksel analizler için SPSS for Windows
version 22.0 paket programı kullanılmış ve p<0.05
istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Sonuç
Yaş ortalaması 43.04 ± 14,4 yıl olan, 328 erkek
(%37,3 ) ve 552 kadın (%62,7 ) toplam 880
olguda yapılan elektronörofizyolojik incelemeler
retrospektif olarak incelendi. En sık konulan tanı
238 olguda tuzak nöropatileri olup bunlardan 222’
sinde karpal tünel sendromu (KTS) mevcuttu.
15 olguda ulnar sinirin dirsek bölgesinde
Yaş dağılımına göre 55 yaş altı sağ KTS 40 (%6,6),
sol KTS 15 (%5,4), bilateral KTS 77 (%12,8)
olguda saptandı. 55 yaş ve üstü sağ KTS 15(%5,4),
sol KTS 15(%5,4), bilateral KTS 53(%19.1)
olguda elde edildi. 55 yaş altı 25 (%4,1) olguda
polinöropati, 55 yaş ve üstü 33 (%11,9)
olguda polinöropati bulguları saptandı. 55
yaş altı 8(%1.3) olguda servikal radikülopati,
55 yaş ve üstü 3 (%1,1) olguda servikal
radikülopati bulguları saptandı (Tablo 2).
19
Diagnosis in Our Electromyography Laboratory
Ajans 2015; 3(1): 18-23
Olguların cinsiyete göre dağılımına bakıldığında
erkek olgularda sağ KTS 7 (%2,1), sol KTS 12
(%3,7), bilateral KTS 23 (%7); kadın olgularda sağ
KTS 48 (%8,7), sol KTS 25 (%4,5), bilateral KTS
107 (%19,4) olarak saptandı. Erkek olgularda
polinöropati 28 (%8,5), kadın olgularda 30(%5,4)
olarak saptandı (Tablo 3).
Tartışma
Elektrodiagnostik inceleme için gönderilen
hastaların özellikleri laboratuvarın özellikleri ile
sevkeden branşlara ve hekimlerin elektrodiagnoz
hakkındaki bilgisine göre değişebilmektedir.
Nöroloji Kliniği bünyesinde hizmet verdiğimiz
Tablo 1: Olguların lezyon tipine göre dağılımı
Tanı
n(%)
Cinsiyet Erkek/Kadın (%) Taraf Sol/Sağ(%)
Tuzak nöropatiler
Karpal tünel sendromu
Ulnar Tuzak sendromu
Tarsal tünel sendromu
Polinöropati
Periferik sinir lezyonu
Siyatik sinir lezyonu
Median,ulnar,radial sinir lezyonu
Peroneal sinir lezyonu
Servikal plexopati
Lomber pleksopati
Myopati
Periferik fasial paralizi
Radikülopati
Servikal radikülopati
Lomber radikülopati
Motor nöron hastalığı
Normal bulgu
238 (27,1)
222 (25,3)
15(1,7)
1(0,1)
58(6,6)
37(4,3)
18 (2,1)
8 (0,9)
7(0,8)
4(0,5)
0
9 (1)
11(1,3)
38(4,4)
11(1,3)
27 (3,1)
6 (0,7)
483 (54,6)
52 (21,8)/186 (78,2)
42 (18,9)/ 180 (81,1)
10 (66,7)/ 5 (33,3)
0/1(100)
28 (48,3)/ 30 (51,7)
30 (81,1)/ 7(18,9)
13(72,2)/ 5(27,8)
6 (75)/ 2 (25)
7(100)/0
4(100)/0
5(55,6)/ 4(44,4)
3 (27,3)/ 8 (72,7)
22(57,9)/ 16(42,1)
9 (81,8)/ 2(18,2)
13 (48,2)/ 14 (51,8)
6 (100)/0
181(37,5)/302 (62,5)
Tablo 2: Olguların yaş grubuna göre dağılımı
Tanı
<50 yaş (%)
Sağ KTS
Sol KTS
Bilateral KTS
Sağ ulnar tuzak sendromu
Sol ulnar tuzak sendromu
Tarsal tünel sendromu
Polinöropati
Servikal radikülpati
Lomber radkülopati
Median,ulnar,radial sinir lezyonu
Servikal plexopati
Peroneal sinir lezyonu
Siyatik sinir lezyonu
Myopati
Motor nöron has talığı
Sağ periferik fasial paralizi
Sol periferik fasial paralizi
40 (6,6)
22(3,6)
77 (12,8)
3 (1,1)
8 (1,3)
0
25 (4,1)
8 (1,3)
16 (3,1)
7 (1,2)
3 (0,5)
4 (1,1)
11(1,9)
9(1,5)
6(1)
3 (0,5)
1 (0,2)
130 (58,5)
12 (66,7)/ 6 (33,3)
7 (63,6)/ 4 (36,4)
≥50 yaş (%)
p
15 (5,4)
15(5,4)
53(19,1)
3 (1,1)
1 (0,4)
1 (0,4)
33 (11,9)
3 (1,1)
11 (2,7)
1 (0,4)
1 (0,4)
3 (0,7)
7 (2,5)
0
0
4 (1,4)
3 (1,1)
P=0,488
P=0,225
P=0,013**
P=0,327
P=0,336
P=0,128
P=0,001**
P=0,763
P=0,292
P=0,208
P=0,775
P=0,526
P=0,651
P=0,009**
P=0,033**
P=0,160
P=0,073
** p<0,005 KTS: Karpal Tünel Sendromu Ser: Servikal Lom: lomber
20
55 (24,8)/ 37
(16,7)
6 (40)/ 9(60)
1 (100)/0
Bileteral(%)
Ajans 2015; 3(1): 18-23
Tablo 3: Olguların cinsiyete göre dağılımı
Tanı
Erkek (%)
Sağ KTS
7 (2,1)
Sol KTS
12 (3,7)
Bilat. KTS
23 (7)
Sağ ulnar tuzak sendromu
4 (1,2)
Sol ulnar tuzak sendromu
6 (1,8)
TTS
0
Polinöropati
28 (8,5)
Servikal radikülpati
9 (2,7)
Lomber radkülopati
13 (4)
Median,ulnar,radial sinir lezyonu 13 (4)
Servikal plexopati
4 (1,2)
Peroneal sinir lezyonu
7 (2,1)
Siyatik sinir lezyonu
13 (4)
Myopati
5 (1,5)
Sağ periferik fasial paralizi
2(0,6)
Sol periferik fasial paralizi
1 (0,3)
Motor nöron hastalığı
6 (1,8)
**p<0,005 Ser: Servikal Lom: Lomber
ENMG laboratuvarımıza Nöroloji, Ortopedi,
Fizik tedavi ve Rehabilitasyon, Plastik cerrahi
ve Nöroşirurji bölümleri başta olmak üzere tüm
bölümlerden hasta sevki olmaktaydı. Tuzak
nöropati sendromları fibröz ya da fibroosseöz
yapıların içinde kompresyonla oluşmaktadır.
Yakınmalar genelde ağrılı paresteziler, uyuşukluk
ve motor fonksiyon bozukluklarıdır. Tanı
anamnez ve fizik muayene ile kolayca konur.
Elektrofizyolojik testler yardımcı muayene olarak
yerini almaktadır3. Yapılan çalışmalarda tüm yaş
gruplarında ENMG laboratuvarlarında en sık
konulan tanının KTS olduğu bildirilmektedir
4,5
. Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak en
sık konulan tanı grubunu tuzak nöropatiler
oluşturmaktaydı.Tuzak
nöropatiler
içinde
büyük çoğunluğu karpal tünel sendromu
oluşturmaktaydı. KTS’nin genel populasyonda
prevalansı %0,6-10, insidansı %0.125-1’dir.
Kadınlardaki prevelans %5,8, erkeklerdeki
S. Geyik et al.
Kadın (%)
48 (8,7)
25 (4,5)
107(19,4)
2(0,4)
3 (0,5)
1 (0,2)
30 (5,4)
2 (0,4)
14(2,5)
5(0,9)
0
0
5 (0,9)
p
p=0,001**
p=0,530
p=0,001**
p=0,144
p=0,073
p=0,334
p=0,077
p=0,002**
p=0,242
p=0,040**
p=0,005**
p=0,001**
p=0,038**
4 (0,7)
5 (0,9)
3 (0,5)
0
p=0,264
p=0,626
p=0,600
p=0,001**
ise % 0,6 dır. Yapılan çalışmalarda KTS’nin
%76-87 oranında bilateral olarak görüldüğü,
özellikle dominant elde daha sık görüldüğü
bildirilmektedir6,8. Bizim serimizde tüm grupda
222 (%25,3) olguda KTS tanısı konuldu. KTS
tanısı konulan olguların büyük çoğunluğunda
bilateral tutulum 130 (%58,5) vardı. Sağ bilekte
KTS daha fazlaydı, kadın erkek oranı 4/1 olarak
elde edildi. Bulgular istatiksel olarak anlamlı idi
(p<0.05). Bell paralizisi yıllık tahmini insidansı
100.000’ de 15-40 arasında değişmektedir. En
sık 15-45 yaş grubunda görülmektedir. Cinsiyet
ve ırk açısından her hangi bir fark yoktur.
Hastalık, hastaların %10-12 sinde tekrarlar,
pozitif aile hikayesi vakaların % 24 üne kadar
rapor edilmiştir 9,10. Çalışmamızda 11 olguda
(% 1,3) periferik fasial sinir lezyonu bulguları
elde edildi. Bunların tamamı Bell paralizisi
idi. İlginç bir bulgu da bizim hastalarımızın %
72,7’ sinde sağ fasial sinirin tutulmuş olmasıydı.
21
Diagnosis in Our Electromyography Laboratory
Ajans 2015; 3(1): 18-23
Beklenmeyen bu sonucun yani neden sağ
tarafta daha fazla tutulum olduğunun daha
büyük hasta gruplarında değerlendirilmesinin
uygun olacağını düşünüyoruz. Motor nöron
hastalığı birçok Avrupa ve Kuzey Amerika
çalışmasında insidensi 1-3/100 000 olarak
bildirilirken, prevalansı ise yılda 4-6/100
000’dır. Elektromiyografinin hastalık öyküsü ve
klinik muayene ışığında yapılması son derece
önemlidir. Çalışmamızda 6(%0,7) erkek olguda
motor nöron hastalığı ile uyumlu bulgular elde
edilmiştir (p<0,05). Literatürde motor nöron
hastalığı erkeklerde daha sık olarak bildirildiği
belirtilmiş, bizim çalışmamızda bayan hasta
görülmemesi kliniğimiz dışındaki merkezlerin
göre diabetiklerde nöropati sıklığının %1090 arasında değiştiği tespit edilmiştir11-13.
Çalışmamızda elektrodiagnostik incelemeleri
yapılan 880 olgunun yalnızca 58 (%6,6)’ inde
polinöropati vardı. Bu olguların 54 ‘ünde DM
tanısı da vardı. Ayrıca 55 yaş ve üzeri 33 (1,9)
olguda polinöropati bulguları elde edilmiş olup
istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05).
Diabet olgularını daha sıklıkla elektrodiagnoz
laboratuvarlarına gönderilmesi tuzak nöropati,
polinöropati gibi tutulumlar yapabilen bu
hastalıkta erken tanı konulmasına olanak
sağlayacaktır.
araştırılmaya dahil edilmemiş olması ile ilgili
olabilir. Periferik sinir lezyonları künt travma,
bası, enjeksiyona bağlı olabildiği gibi kontüzyon
ve traksiyon sonucu ya da iyatrojenik olarak
da oluşabilmektedirler. Dar bir kanal içindeki
hematom ve ödemler de sekonder paralizi
nedeni olabilir. Periferik sinir lezyonlarının
etiyolojik sınıflamasına bakıldığında enjeksiyona
bağlı siyatik sinir lezyonlarının fazlalığı, toplam
18 hasta (% 2,1) olarak dikkat çekmektedir.
Enjeksiyona bağlı siyatik sinir nöropatileri
konusunda yaygın eğitim ve bilgilendirmelere
rağmen bu durumun hala görülmesi ilginçtir.
Cinsiyete göre bakıldığında peroneal sinir
lezyonu 7(%2.1) erkek olguda elde edilmiştir
(p<0,05). Periferik sinir lezyonlarında klinisyen
sıklıkla doğru ön tanı ile hastaları sevk etmekte
nadiren farklı tanılar konulmaktadır. Bu
grupta elektrofizyolojik incelemeler lezyonun
lokalizasyonu ve prognozun belirlenmesinde
yardımcı olmaktadır. Polinöropati periferik sinir
sistemini tutan her hastalık için kullanabilen
genel bir terimdir. Genel prevalans yılda % 2.4,
55 yaş üstünde yılda % 8 olarak bildirilmektedir.
Gelişmiş ülkelerde en sık neden diabetes mellitus’
dur. Çalışmalarda kullanılan teşhis yöntemlerine
de en sık olarak, disk herniasyonu, protrüzyonu
ve/veya disk dejenerasyonu ile birlikte olan
ligament hipertrofisine ikincil kök basısı nedeniyle
ortaya çıkmakla birlikte, diyabetik radikülopati
gibi metabolik nedenlerle de oluşabilir14.
Lumbosakral radikülopati elektromiyografi
laboratuvarlarında karpal tünel sendromundan
sonra en sık görülen hastalığı oluşturmaktadır.
Lumbosakral kök patolojilerinin elektrofizyolojik
değerlendirilmeleri, görüntüleme yöntemlerinin
tamamlayıcısı olarak anatomik bütünlükten
çok fonksiyonel bilgi sağlayarak tanısal ve
prognostik amaçlar için kullanılmaktadır. Bizim
çalışmamızda literatüre benzer şekilde karpal
tünel sendromundan sonra en sık görülen hastalık
grubunu 27(%3,1) olgu ile lomber radikülopati
oluşturmaktadır. Ayrıca çalışmamızda servikal
radikülpati sıklığı tipik olarak erkeklerde
daha sık olarak saptanmıştır (p<0,05). Yapılan
çalışmalarda elektrodiagnoz laboratuvarlarına
gönderilen olguların %16-33’ünde normal
sonuçlar
alındığı
bildirilmiştir.
Normal
oranının yüksek olması daha çok klinisyenlerin
yanlış yönlenmesi ya da yalancı negatiftik gibi
ihtimalleri akla getirirken, düşük değerli normal
oranı bazı hastalıkların atlandığı sonucunu
22
Radikülopatiler, servikal ve lumbosakral bölgeler
Ajans 2015; 3(1): 18-23
düşündürebilir. Bizim olgularımızın da % 54,6’
sında nörofizyolojik anormallik tespit edilemedi.
Sonuç olarak bu çalışma, Nöroloji kliniği
bünyesindeki bir elektrodiagnoz laboratuvarına
sevkedilen bireylerdeki hastalık profilinin
genel olarak tüm yaş grupları birlikte
değerlendirildiğinde tuzak nöropati ve radiküler
tutulumun sık olarak gözlendiği, ancak özellikle
enjeksiyona bağlı siyatik sinir lezyonları, motor
nöron hastalıkları, tümoral invazyona bağlı
periferik sinir lezyonları konusunda daha dikkatli
olmak gerektiğini düşündürmektedir.
Kaynaklar
1. McGillicuddy JE. Entrapment/ compression
neuropathies. Textbook of neurological surgery,
Vol III, H.Hunt Batjer, Lippincott Williams and
Wilkins, Michigan, USA, 2003:2201- 2217.
2. Karabudak R. Nöroloji. Gökçe-Kutsal Y,
Çakmakçı M, Ünal S (Ed.). Geriatri. Hekimler
Yayın Birliği, Ankara, 1997, s.702-731.
3. Dumitru D, Amato AA,Zwarts MJ (Ed.):
Peripheral
Neuropathies.Electrodiagnostic
Medicine.Second Edition. Hanley & Belfus, Inc.,
Philadelphia, 2002. s.1043-1126.
4. On AY, Kirazllı Y, Akşit R. EMG Laboratuarına
başvuran olguların özellikleri ve klinik tanı-EMG
duyarlılığı. Ege Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
Dergisi 1998; 4(1): 71-76.
5. Isam Atroshi I, Gummesson C, Johnsson
R,Ornstein E, Ranstam J, Rosén I. Prevalence of
Carpal Tunnel Syndrome in a General Population.
JAMA. 1999;282:153-158
6. Bland JDP. Carpal tunnel syndrome. Curr Opin
in Int Med 2005; 4:578-582.
7. Zambelis T, Tsivgoulis G, Karandreas N. Carpal
Tunnel Syndrome: Associations Between Risk
Factors and Laterality. Eur Neurol. 2010;63:43–47.
8) Mondelli M, Giannini F, Giacchi M. Carpal
S. Geyik et al.
tunnel syndrome incidence in a general
population. Neurology. 2002;58:289–294.
9. Julian Holland N, Weiner MG. Recent
developments in Bell’s palsy. BMJ 2004; 329: 553557.
10. Kucur C, Baştürk A,Gürsel AO.Bell‘s palsy:
diagnosis, treatment and clinical follow up.
BTDMJB. 2011; 7(2): 56-59.
11. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ,
Klein R, Pach JM, Wilson DM, O’Brien PC,
Melton LJ 3rd, Service FJ .The prevalence by
staged severity of various types of diabetic
neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a
population-based cohort: the Rochester Diabetic
Neuropathy Study .Neurology. 1993;43(4):817.
12. Edwards JL, Vincent AM, Cheng HT,
Feldman EL .Diabetic neuropathy: mechanisms
to management .Pharmacol Ther. 2008;120(1):1.
13. Güldiken S,Ekiz Bilir B. Diabetic Neuropathy
:Turkiye Klinikleri J PM&R-Special Topics
2012;5(1):44-50.
14. Ertekin C. Santral ve Periferik EMG. AnatomiFizyoloji-Klinik. Meta Basım, İzmir, 2006, 301342.
23