PDF - Journal of Neurological Sciences

J.Neurol.Sci.[Turk]
Journal of Neurological Sciences [Turkish] 30:(1)# 34; 059-071, 2013
http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=622
Araştırma Yazısı
İdiopatik Karpal Tünel Sendromlu Hastalarda Ultrason ve Manyetik Rezonans
Görüntüleme ile Median Sinir Kesitsel Alan Ölçümleri
Mahmut DUYMUŞ1, Alper Murat ULAŞLI2, Ömer YILMAZ1, Neşe ASAL1, Mahmut
KACAR1, Barış NACIR2, Hatice Rana ERDEM2, Uğur KOŞAR1
1
Ankara Training and Research Hospital, Radiology, Ankara, Türkiye 2Ankara Training and
Research Hospital, Physical Medicine and Rehabilitation, Ankara, Türkiye
Özet
Amaç: Bu çalışmadaki amacımız Karpal Tünel Sendromunda meydana gelen median sinir
kesitsel alanındaki artışın karpal tünel girişinde üç farklı düzeyden hem manyetik rezonans
görüntüleme hem ultrasonografi tetkiki ile ölçülmesi ve modaliteler arasındaki uyumun
belirlenmesidir.
Gereç ve Yöntem: İdiopatik karpal tünel sendromlu 36 olgunun 56 el bileği hem
ultrasonografi hem manyetik rezonans görüntüleme tetkiki ile değerlendirildi. Her iki
modalitede de median sinir kesitsel alanı karpal tünel girişi, tünel ortası ve çıkışı olmak üzere
üç farklı düzeyden ölçüldü.
Bulgular: Elektromyografi dereceleri ile median sinir kesitsel alanı arasında en yüksek
düzeyde istatistiksel olarak anlamlı, pozitif yönde doğrusal korelasyon bulunan düzey
manyetik rezonansta giriş düzeyinde ölçülen alan (MRKAGİRİŞ) olarak tespit edildi
(p<0,01).
Tünel çıkışı düzeyinde ultrason ve manyetik rezonans görüntüleme değerleri arasında median
sinir kesitsel alan ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).
Sonuç: Hem ultrasonografi hem manyetik rezonans görüntülemede tünel çıkışı düzeyinde
(hamat kemiğin kancası) median sinir kesitsel alan ölçümleri arasında anlamlı fark izlenmedi.
Elektromyografi dereceleri ile median sinir kesitsel alan ölçümü arasında her iki modalitede
de pozitif yönde anlamlı korelasyon tespit edildi. Karpal tünel sendromu şiddeti arttıkça
ölçülen median sinir kesitsel alan ölçümü de artmaktadır. Karpal tünel sendromu düşünülen
olgulara yapılacak sonografik inceleme ile anatomik varyasyonları kısa sürede, hastaya sıkıntı
vermeden, yüksek görüntü kalitesiyle, dinamik olarak değerlendirmek mümkündür. Bu
nedenle idiopatik karpal tünel sendromu hastalarında median sinir değişikliklerini
değerlendirmek için kullanılacak ilk radyolojik yöntem ultrasonografi olmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Karpal tünel sendromu, ultrason, magnetik rezonans görüntüleme,
median sinir kesitsel alanı
Measurement of Median Nerve Cross Sectional Area With Ultrasound and MRI in
Idiopathic Carpal Tunnel Syndrome Patients
Abstract
Objective: In this study we aimed to measure the cross sectional area of the median nerve
with ultrasound and magnetic resonance imaging in three different levels of carpal tunnel and
determine the correlation between two modalities.
59
J.Neurol.Sci.[Turk]
Material and Method: 56 wrists of 36 idiopatic carpal tunnel syndome patients evaluated
with ultrasound and magnetic resonance imaging. Median nerve cross sectional area measured
at the level of inlet, midtunnel and outlet of the carpal tunnel with two modalities.
Results: The highest statistically significant positive linear correlation determined between
electromyography and magnetic resonance imaging measurement of media nerve cross
sectional area in inlet (p<0,01).
There is no sifgnificant siginificant difference found between the measurements median nerve
cross sectional area at the level of outlet both ultrasound and magnetic resonance imaging
(p>0,05).
Conclusion: Both in ultrasound and magnetic resonance imaging median nerve crosssectional area measurements showed no significant difference at the level of outlet. Positive
significant correlation was found between electromyography degrees and cross-sectional area
of the median nerve in ultrasound and magnetic resonance imaging. Measurement of median
nerve cross-sectional area increases according with to the severity of carpal tunnel syndrome.
It is possible to determine the anatomical variations in carpal tunnel syndrome patients,
without distress to the patient, high-image quality and dynamically with sonography.
Therefore, sonography should be the first radiological modality to evaluate the median nerve
changes in idiopathic carpal tunnel syndrome patients.
Keywords: Carpal Tunnel Syndrome, ultrasound, magnetic resonance imaging, median nerve
cross sectional area
(USG) hem de manyetik rezonans
görüntülemenin
(MRG)
kullanıldığı
görülmektedir. Semptomları olup klinik
testlerle tanısı konamayan hastalara
yapılacak USG ve MRG ile olası yer
kaplayan lezyon, sıkışmanın neden olduğu
median sinirde meydana gelen morfolojik
değişiklikler veya altta yatan diğer
nedenler bulunabilir. USG'de yüksek
frekanslı lineer probların kullanılması da
periferal sinirlerin görüntülenmesini bir
hayli kolaylaştırmıştır(17).
GİRİŞ
Karpal Tünel Sendromu (KTS) üst
ekstremitenin en sık tuzak nöropatisi olup
1854 yılında Sir James Paget tarafından
Etiyolojisinde
tanımlanmıştır(28,6,2,13).
travma, tümör, osteoartrit, romatoid artrit,
diabetes mellitus (DM), sistemik lupus
eritematozus
(SLE)
gibi
nedenler
sayılabileceği gibi fabrika işçiliği, kaya
matkabı
operatörlüğü,
müzisyenlik,
bilgisayar-daktilo
kullanıcılığı,
marangozluk, sekreterlik gibi ellerin sık
kullanımını gerektiren meslekler ve
persistan median arter gibi varyasyonlar da
sayılabilir(32). Ancak hastaların büyük bir
kısmı idiopatik olarak sınıflandırılan altta
yatan bir etiyoloji bulunamayan grupta yer
alırlar(7,1).
Bu
çalışmadaki
amacımız
KTS'de
meydana gelen median sinir kesitsel
alanındaki artışın karpal tünel girişinde,
ortasında ve çıkışında üç farklı düzeyden
hem MRG hem USG tetkiki ile ölçülmesi
ve
modaliteler
arasındaki
uyumun
belirlenmesidir(24,39,15).
KTS tanısı hastanın hikayesi, klinik testler
ve elektromyografi (EMG) ile konur(13,22).
Hastalar açısından konforu düşük olsa da
elektrofizyolojik
çalışmalar
KTS'nin
değerlendirilmesinde altın standart olma
özelliğini korumaktadır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışma için ‘etik kurul onayı' ve çalışma
kapsamındaki
hastaların
hepsinden
‘gönüllü olur formu' alındı.
Fizik tedavi ve rehabilitasyon kliniğinde
hikaye, fizik muayene ve EMG yapılarak
KTS tanısı alan ve hastanemiz radyoloji
Radyolojik yöntemler incelendiğinde kasiskelet sistemi ve yumuşak dokuların
değerlendirilmesinde hem ultrasonografi
60
J.Neurol.Sci.[Turk]
perküsyon yapıldı. Olgu median sinir
dağılımında parmaklarda karıncalanma ve
rahatsızlık hissi tariflerse test pozitif kabul
edildi(19,20).
kliniğine refere edilen 50 olgunun median
sinirlerini değerlendirmek amacıyla, el
bilek bölgelerine USG yapıldı ve olgulara
hiçbir tedavi başlanmadan aynı hafta
içerisinde MRG tetkiki gerçekleştirildi.
Çalışmamıza sadece idiopatik KTS'li
olgular dahil edildi. El bileği bölgesini
ilgilendiren geçirilmiş travma, operasyon,
steroid enjeksiyonu gibi öyküsü olan
olgular ile diyabeti, gut hastalığı gibi
sistemik hastalık bulunanlar çalışma
dışında tutuldu. Ayrıca görüntülemesinde
bifid median sinir tespit edilen 12 el bileği
de, KTS tanısı için kabul görmüş ölçüm
metodu olmadığı için, çalışma dışı tutuldu.
EMG: Nörofizyolojik testler NihonKohden Neuropack M1 (Tokyo, Japonya)
EMG cihazıyla oda sıcaklığında yapıldı.
İnceleme süresince cilt ısısı el dorsumunda
32ºC derecede tutuldu. Median ve ulnar
sinir iletim çalışmaları ve F dalga latansları
her iki üst ekstremitede standart yöntemler
kullanılarak değerlendirildi. Motor iletim
çalışmaları ortodromik yöntemle ve
yüzeyel disk elektrotlar kullanılarak,
duyusal iletim çalışmaları ise antidromik
yöntemle ve yüzük elektrotlar kullanılarak
yapıldı. Median ve ulnar sinir mikst sinir
iletim çalışmaları ortodromik yöntemle
yapıldı. KTS şiddeti Padua ve arkadaşları
tarafından
geliştirilen
modifiye
nörofizyolojik sınıflama sistemine göre
negatif, çok hafif, hafif, orta, ağır ve çok
ağır KTS olarak değerlendirildi(30).
12 olguya MRG yapılamadı. Bunlardan 4
tanesi klostrofobi tariflediği için yaptırmak
istemedi, 1 olgu vücudunda metal protez
olduğu için MRG çekimine uygun değildi,
4 olgunun MRG görüntüleri hareketli
olduğu için sağlıklı ölçüm yapılamadı, 3
olgu hiçbir mazeret belirtmeksizin MRG
çektirmek istemediğini belirtti. Bu yüzden
çalışmaya alınmadılar.
USG: Olgular inceleyicinin sağ lateraline,
yüzü inceleyiciye dönük olacak şekilde
oturtuldu. El bilekleri nötral (supin)
pozisyonda, gereklilik halinde destekleyici
materyaller (rulo havlu kağıt) ile eleve
edilerek incelendi. 10-14 Mhz lineer
değişken frekanslı proba sahip GE
Healthcare products LOGIQ® S6,
Milwakuee, Wisconsin USG cihazı
kullanıldı. Median sinir, komşu tendonlar
ve karpal tüneldeki yapılar longitudinal ve
aksiyel eksende değerlendirildi.
Toplamda 20 olgunun bilateral, 16 olgunun
unilateral (9 olgunun sağ, 7 olgunun sol el
bileği) olmak üzere 36 olgunun 56 el bileği
hem USG hem MRG sonuçları ile
değerlendirildi.
Çalışmaya
alınan
tüm
olguların
sosyodemografik verileri; yaş, cinsiyet,
meslek, dominant el ve vücut kitle indeksi
(VKİ) kaydedildi.
Fizik Muayene: Çalışmaya alınan
olguların klinik muayenesinde KTS'ye
yönelik testlerden Phalen testi ve Tinel
testi uygulandı. Phalen testinde her iki el eş
zamanlı olarak değerlendirildi. Olgulardan
oturmaları ve dirseklerini vertikal planda
bir masaya dayamaları, avuç içleri mediale
doğru bakacak şekilde her iki el bileğini
aşağı doğru tam palmar fleksiyona
getirmeleri istendi. 60 sn sonunda veya
daha erken elin palmar yüzünde median
sinir inervasyon alanında parestezi
oluşması durumunda test pozitif kabul
edildi(33). Tinel testinde distal bilek çizgisi
hizasında median sinir bölgesine hafifçe
İncelemeye
öncelikle
el
bileği
lokalizasyonunda aksiyel planda median
sinir gösterilerek başlandı. Median sinir ön
kol 1/3 distal kesimi ile el ayası arasında
izlenebildiği en distal seviyeye kadar
trasesi boyunca takip edildi. Sinir ve
komşuluğundaki
anatomik
yapılar
gözlemlendikten sonra trase boyunca
median sinirin yapısı, konturları, internal
ekojenitesi incelendi.
Ölçümler
kas-iskelet
ultrason
değerlendirmede 2 yıllık tecrübesi olan
radyolog tarafından gerçekleştirildi. Ölçüm
61
J.Neurol.Sci.[Turk]
sırasında sinirin inceleme düzlemine tam
aksiyel planda girmesine özen gösterildi.
Ölçüm yeri referans noktalarını belirlemek
için median sinir longitudinal olarak
görüntülendi. Daha sonra bir metal çubuk
kullanarak, metal çubuğun ardındaki gölge
artefaktından
faydalanmak
suretiyle
referans noktalar lokalize edildi(12). Tünel
girişi kesitsel alan ölçüm yerini belirlemek
için median sinir proksimalden distale
doğru hem longitudinal hem aksiyel
düzlemlerde takip edildi ve sinirin fleksör
retinakulum altına girmeden hemen önceki
en geniş ölçüldüğü düzeyi GİRİŞ (radiusun
distal ucu ile skafoid ve lunat kemiklerin
eklem yaptığı düzey), skafoid-psiform
düzeyi TÜNEL ORTASI; hamat kemiğin
kancası düzeyi de ÇIKIŞ olarak belirlendi.
Giriş düzeyinden ölçülen median sinir
kesitsel alanı USKAGİRİŞ, tünel ortası
düzeyinden ölçülen median sinir kesitsel
alanı USKAORTA ve çıkış düzeyinden
ölçülen median sinir kesitsel alanı
USKAÇIKIŞ olarak isimlendirildi. Alan
ölçümleri USG cihazında mevcut olan elle
çizim (manuel tracing) yöntemi ile
gerçekleştirildi ve hiperekoik kılıf çizim
dışı bırakıldı (Şekil 1)(35,16). Tüm
ölçümlerde alan değerleri için “milimetre
kare-mm²” birimleri kullanıldı (Tablo 1).
Her düzey için bir ölçüm yapıldı ve
kaydedildi.
Şekil 1: Aksiyel ultrason görüntülerde çıkış düzeyinden yapılan median sinir kesitsel alan ölçümü (elle çizim yöntemi).
HH: Hook of hamat (hamat kemiğin kancası); TR: Trapez kemik; TRA: Trapezoid kemik; fcr: fleksör karpi radialis
tendonu; fpl: fleksör pollicis longus tendonu; ft: fleksör tendonlar; asteriks: fleksör retinakulum; ok: unlar arter; ok
başı: ulnar sinir.
Tablo 1: Tüm düzeylerde USG ve MRG ölçüm verileri
Minimum (mm²)
Maksimum (mm²)
Ortalama (mm²)
Std. Sapma (mm²)
USKAGİRİŞ
7
18
11,07
2,6
USKAORTA
8
19
12,37
2,92
USKAÇIKIŞ
7
35
12,94
4,44
MRKAGİRİŞ
7
25
12,98
4,47
MRKAORTA
8
32
14,23
5,04
MRKAÇIKIŞ
6
25
12,23
4,02
62
J.Neurol.Sci.[Turk]
MRG: USG yapılan olgulara, tedavi
almadan aynı hafta içerisinde MRG tetkiki
gerçekleştirildi.
İnceleme
öncesinde
olgulara MRG incelemenin detayları
belirtildi. Rızalarının ve imzalı onam
formlarının alınmasını takiben inceleme
gerçekleştirildi.
senkronize edilip koronal plandaki
görüntüden USG de ölçüm yapılan kemik
noktalar referans alınarak ölçüm yapılacak
düzey işaretlendi, aynı düzeyin aksiyel
plandaki karşılığından ölçüm yapıldı.
MRG ölçüm düzeylerinin USG ölçüm
düzeyleri ile aynı düzlemlerde olmasına
özen gösterildi. Giriş düzeyi olarak
radiokarpal eklem düzeyini, tünel ortası
düzeyi olarak skafoid-psiform arası çizilen
düz çizgiyi, çıkış düzeyi olarak da hamat
kemiğin kancası düzlemi referans alındı
(Şekil 2)(38). Giriş düzeyinden ölçülen
median sinir kesitsel alanı MRKAGİRİŞ,
tünel ortası düzeyinden ölçülen median
sinir kesitsel alanı MRKAORTA ve çıkış
düzeyinden ölçülen median sinir kesitsel
alanı MRKAÇIKIŞ olarak isimlendirildi.
Kesitsel alan ölçümü elle çizim (manuel
tracing) yöntemi ile gerçekleştirildi. Tüm
ölçümlerde alan değerleri için “milimetre
kare- mm²” birimi kullanıldı (Tablo 1). Her
düzey için bir ölçüm yapıldı ve kaydedildi.
Tüm olgular pron pozisyonda eller önde
olacak şekilde kraniyal yönde MRG
cihazına alındı. İnceleme için 1,5 Tesla
Signa HD, GE Medical Systems
(Milwakuee, USA) MRG cihazı ve GE
Medicals Systems (Milwakuee, USA)
marka dört kanallı ekstremite koili
kullanıldı. Tüm hastalarda, koronal T2 yağ
baskılı, koronal T1 spin eko, aksiyel T1
spin eko, aksiyel proton dansite yağ baskılı
ve sagittal T2 fast spin eko sekansları
kullanılarak görüntüler alındı. MRG
parametreleri şu şekildeydi: kesit kalınlığı
3 mm, FOV 14x7 cm ve matrix 256x192.
T1 Ağırlıklı Görüntülerde (T1AG'de)
TR:700 msn ve TE: 16 msn, T2 Ağırlıklı
Görüntülerde (T2AG'de) TR:4100 msn ve
TE:90 msn olarak belirlendi.
İstatistiksel Analiz:
İstatistiksel analizler USG ve MRG
verilerinin birbirleri ile korelasyonunu
değerlendirmek amacıyla yapıldı.
Ölçümler, raporlama odasındaki iş
istasyonundaki görüntüler üzerinden USG
yapan radyolog tarafından gerçekleştirildi.
Her bir düzey için bir ölçüm yapıldı. MRG
ölçümleri, bir hafta öncesinde ölçülen ve
not edilen USG ölçüm sonuçları
görülmeksizin gerçekleştirildi.
Tüm istatistikler için SPSS (Statistical
Package for the Social Sciences) istatistik
programının 17.0 sürümü kullanıldı.
Sayısal değişkenler arasındaki ilişki
Spearman
korelasyon
katsayısı
ile
incelendi.
Ölçümler T1AG üzerinden yapıldı. Ancak
ölçüm için T1AG ve T2AG'in her ikisini
de
kullanan
yayınlar
mevcuttur.
Çalışmamızda T1AG'de median sinir
sınırlarının
daha
net
seçilebildiği
gözlemlendi ve tüm ölçümlerimiz T1AG
üzerinden
gerçekleştirildi(40).
İş
istasyonundaki ekranlardan birinde koronal
planda diğerinde aksiyel planda alınan
T1AG konuldu ve iki ekran birbirine
USG ve MRG'de üç düzeyde median sinir
kesitsel alanının ölçümleri arasında fark
olup olmadığı Wilcoxon testi ile
değerlendirildi.
Anlamlılık değeri olarak p<0,05 alındı.
Tüm değerler ortalama ± standart sapma
şeklinde ifade edildi.
63
J.Neurol.Sci.[Turk]
Şekil 2: T1 AG koronal manyetik rezonans görüntülerde ölçümün yapıldığı üç düzey gösterilmektedir. a. Giriş, b.
Tünel ortası, c. Çıkış düzeylerini göstermektedir.
çok ağır derecede KTS tespit edildi.
Elektrofizyolojik incelemeye göre çok
hafif derecede KTS, hafif KTS grubuna;
çok ağır derecede KTS ise ağır KTS
grubuna
dahil
edilerek
yeniden
gruplandırmaya
gidildi.
Yeni
gruplandırmaya göre 23 el bileği (%41,1)
hafif; 30 el bileği (%53,6) orta ve 3 el
bileği (%5,4) ağır derecede KTS olarak
gruplandırıldı ve istatistiksel analizler bu
yeni gruplandırmaya göre yapıldı.
BULGULAR
İdiopatik karpal tünel sendromlu 36
olgunun, 56 el bileği (20 olgunun bilateral,
16 olgunun unilateral) hem USG hem
MRG sonuçları ile değerlendirildi.
Olguların 2'si erkek (%5,6), 34'ü kadındı
(%94,4).
Çalışmaya katılan kadınların 32 tanesi ev
hanımı, 2 tanesi terzi; erkeklerin 1 tanesi
inşaat işçisi, 1 tanesi marangozdu.
EMG dereceleri ile median sinir kesitsel
alanı arasında en yüksek düzeyde
istatistiksel olarak anlamlı, pozitif yönde
doğrusal korelasyon bulunan düzey
MRKAGİRİŞ olarak tespit edildi (Tablo 2)
(Spearman korelasyon katsayısı 0,431
p<0,01).
Olguların 34'ünün (%94,4) dominant eli
sağ, 2'sinin (%5,6) dominant eli sol el idi.
Olguların yaş ortalaması 46,80±10,73
olarak hesaplandı. VKİ ortalaması
28,63±5,00 olarak hesaplandı. VKİ
değerleri 0-19,9 zayıf, 20-24,9 normal, 2529,9 fazla kilolu, 30 ve üzeri ise obez
olarak dört grupta değerlendirildiğinde 2
olgu zayıf (%5,6), 5 olgu normal (%13,9),
15 olgu fazla kilolu (%41,7), 14 olgu obez
idi (%38,9).
Modaliteler arasında anlamlı fark olup
olmadığının değerlendirildiği tabloda
(Tablo 3) giriş ve tünel ortası düzeylerinde
median sinir kesitsel alan ölçümleri
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
bulundu (p<0,05). Çıkış düzeyinde USG
ve MRG değerleri arasında median sinir
kesitsel alan ölçümleri arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).
Çalışmaya dahil edilen KTS'li 36 olgunun
56 el bileği elektrofizyolojik inceleme
bulguları sonucunda; 4 el bileğinde çok
hafif, 18 el bileğinde hafif, 29 el bileğinde
orta, 1 el bileğinde ağır ve 2 el bileğinde
64
J.Neurol.Sci.[Turk]
Tablo 2: EMG dereceleri ile USG ve MRG verileri arasındaki ilişki
USKAGİRİŞ USKAORTA USKAÇIKIŞ MRKAGİRİŞ MRKAORTA MRKAÇIKIŞ
Spearman's EMG rs
1,000 ,263
,259
,209
,431(**)
,216
,126
p
.
,050
,054
,122
,001
,110
,354
n
56
56
56
56
56
56
56
rho
rs: korelasyon katsayısı
** 0.01 ; * 0.05
p: Önemlilik düzeyi ( iki yönlü )
Tablo 3: Modaliteler arasında anlamlı fark olup olmadığının tespiti
MRKAGİRİŞ-USKAGİRİŞ
MRKAORTA-USKAORTA
MRKAÇIKIŞ-USKAÇIKIŞ
Azalan
Artan
Aynı kalan
Toplam
Azalan
Artan
Aynı kalan
Toplam
Azalan
Artan
Aynı kalan
Toplam
N
16(a)
31(b)
9(c)
56
18(d)
32(e)
6(f)
56
29(g)
20(h)
7(i)
56
Sıra değerlerin ortalaması
20,22
25,95
Sıra değerlerin toplamı
323,50
804,50
21,28
27,88
383,00
892,00
25,53
24,23
740,50
484,50
a MRKAGİRİŞ < USKAGİRİŞ
b MRKAGİRİŞ > USKAGİRİŞ
c MRKAGİRİŞ = USKAGİRİŞ
d MRKAORTA < USKAORTA
e MRKAORTA > USKAORTA
f MRKAORTA = USKAORTA
g MRKAÇIKIŞ < USKAÇIKIŞ
h MRKAÇIKIŞ > USKAÇIKIŞ
i MRKAÇIKIŞ = USKAÇIKIŞ
MRKAGİRİŞ-USKAGİRİŞ
Z
-2,559
p
0,01
a
MRKAORTA-USKAORTA
-2,466
a
MRKAÇIKIŞ-USKAÇIKIŞ
-1,278b
0,014
0,201
a Azalan değerlere göre; b Artan değerlere göre
65
J.Neurol.Sci.[Turk]
arkadaşlarının 2002 yılında yayınladığı 33
KTS hastası ve 35 sağlıklı birey üzerinde
yaptıkları çalışmada giriş düzeyindeki
median sinir kesitsel alan değerini 9,8
mm²'nin üzerinde aldığımızda normal
bireylerle
KTS
hastalarını
ayırt
edebileceğimiz
rapor
edilmiştir(44).
Nakamichi ve arkadaşlarının 2002 yılında
yayınladığı 275 KTS hastası ve 408
sağlıklı birey ile yaptığı USG çalışmasında
fleksör retinakulumun distal kenarı (çıkış)
[1], hamat kemiğin kancası (tünel ortası)
[2], bilek kıvrımı (giriş) [3], ve ön kolun
distal 1/3'lük düzeyinde [4], olmak üzere
dört farklı düzeyden ölçüm yapılmıştır.
Sonuçta distalde eşik değer %57 duyarlılık
ve %97 özgüllük ile 13 mm²'nin üzeri,
tünel ortasında eşik değer %44 duyarlılık
ve %97 özgüllük ile 11 mm²'nin üzeri,
proksimalde eşik değer %43 duyarlılık ve
%96 özgüllük ile 14 mm²'nin üzeri olarak
hesaplanmıştır.
[1],
[2]
ve
[3]
düzeylerindeki
ölçümlerin
aritmetik
ortalaması alındığında duyarlılığın %67,
özgüllüğün %97 ile eşik değer 12 mm²
olarak hesaplandığı rapor edilmiştir(29).
Yeşildağ ve arkadaşlarının 2004 yılında
yayınladığı, 84 KTS hastası ve 45
asemptomatik
birey
ile
yaptıkları
çalışmada, giriş düzeyinde median sinir
kesitsel alan değeri 10,5 mm²'nin üzeri eşik
değer alındığında %89 duyarlılık ve %97
özgüllük ile KTS tanısı koyulabildiği
gösterilmiştir. Ayrıca bu çalışmada KTS
tanısı koymak için median sinir kesitsel
alan ölçümünün duyarlı, özgül ve noninvazif kullanışlı bir yöntem olduğu
sonucuna da varılmıştır(46). Kötevoğlu ve
arkadaşlarının 2005 yılında yayınladığı 24
KTS hastası ve 14 sağlıklı birey ile
gerçekleştirdikleri,
USG
ile
elektrofizyolojik
çalışmaları
değerlendirdikleri çalışmada üç farklı
düzeyden alan ölçümü yapılmıştır. Bu üç
farklı düzey radioulnar eklem, psiform
düzeyi ve hamat kemiğin kancası
düzeyleridir. KTS hastası olanlarda
proksimalde median sinir kesitsel alan
ölçümünü 10,29±3,39 mm² psiform
TARTIŞMA
Bu çalışmada amacımız KTS'de median
sinirde meydana gelen çap artışının hem
USG hem de MRG ile değerlendirilip
aralarındaki uyumun belirlenmesidir. Hem
USG hem de MRG de çıkış düzeyinde
median sinir kesitsel alanının her iki
modalitede de uyum gösterdiği tespit
edildi. Ayrıca KTS şiddeti ile median sinir
kesitsel alanında artış olduğu da belirlendi.
Buchberger ve arkadaşları 1991'de, USG
ile KTS tanısı koymak için bir triad
tanımladı(9). Bunlar; proksimal median
sinir kesitsel alan artışı, fleksör
retinakulum yaylanması ve distal sinir
yassılaşmasıdır. Bundan sonra birçok
tanısal kriterin kullanılabilirliği ve kabul
edilebilirliği ayrıntılarıyla tartışıldı.
Geçmişten günümüze kadar yapılmış
çalışmalara göz atacak olursak, median
sinir kesitsel alan ölçümünün normal
bireylerdeki değerini belirlemek için
değişik çalışmalar yapılmış, bunlarda
değişik sonuçlar rapor edilmiştir. Duncan
ve arkadaşlarının 1999 yılında, 68 KTS
hastası ve 36 sağlıklı birey üzerinde
yaptıkları çalışmada, KTS tanısı koymak
için USG'de skafoid-psiform düzeyinden
ölçülen median sinir kesitsel alan değerinin
9 mm² üzerinde olması en iyi sonografik
kriter olarak rapor edilmiştir(11). Sarria ve
arkadaşlarının 2000 yılında, 40 KTS
hastası ve 24 sağlıklı birey ile yaptıkları
çalışmada USG ile üç farklı düzeyden
median sinir kesitsel alan ölçümü
yapılmıştır. Bu düzeyler, sırasıyla giriş
(radio-ulnar eklem), tünel ortası (skafoidpsiform düzeyi) ve çıkış (hamat kemiğin
kancası) olarak isimlendirilmiştir. Sonuç
olarak her üç düzeyde de ROC (Receiver
Operating Characteric) eğrisine göre KTS
tanısı koymak için eşik değer 11 mm²'nin
üzerinde alındığında, proksimalde %73
duyarlılık,
%57
özgüllük;
middle
düzeyinde %73 duyarlılık, %57 özgüllük
ve distalde %75 duyarlılık, %57 özgüllük
bulunduğu rapor edilmiştir(35). Wong ve
66
J.Neurol.Sci.[Turk]
düzeyinde 15,28±6,16 mm² ve distalde
13,78±4,76 mm²; sağlıklı bireylerde üç
düzeyde
sırasıyla
6,46±0,72
mm²,
6,94±0,72 mm² ve 6,65±0,64 mm² olarak
hesaplamışlardır. İki grup arasında her
düzeyde anlamlı fark bulmuşlardır.
Sonuçta klinik semptomlarla beraber en az
bir düzeyde patolojik alan ölçümünün %89
duyarlılık ve %100 özgüllük ile tanı
koydurabileceğini rapor etmişlerdir(18).
Wiesler ve arkadaşlarının 2006 yılında
yayınladıkları 26 KTS hastası ve 43
gönüllü birey ile yaptıkları distal el pilisi
düzeyinden median sinir kesitsel alanını
ölçtükleri çalışmada, eşik değeri 11 mm²
olarak hesaplamışlar ve bu değer ile %91
duyarlılık, %84 özgüllük ile KTS tanısı
konabileceğini rapor etmişlerdir(42). Wang
ve
arkadaşlarının
2008
yılında
yayınladıkları, KTS hastalarında USG ile
en iyi diagnostik kriteri aradıkları, 37
idiopatik KTS hastası ve 20 sağlıklı birey
ile yaptıkları çalışmada, KTS tanısı
koyabilmek için psiform düzeyinde median
sinir kesitsel alan optimal eşik değeri %82
duyarlılık ve %87,5 özgüllük değerleri ile
9,875 mm²'nin üzeri olarak rapor
etmişlerdir(41). Kwon ve arkadaşları 2008
yılında yayınladıkları USG çalışmasında
KTS tanısı koymak için median sinir
kesitsel alan eşik değerini skafoid-psiform
düzeyinde 10,7 mm²'nin üzeri olarak rapor
etmişlerdir(21). Seror ve arkadaşları USG
kullanılarak karpal tünel proksimalinden
median sinir kesitsel alan artışın
ölçülmesini KTS değerlendirmesi için en
sık kullanılan kriter olarak raporlamıştır(37).
Sonuçta, USG çalışmalarında median
sinirin proksimal karpal tünel seviyesinde
genişlemesi en çok kullanılan kriter olarak
kabul edildi. Ancak birçok çalışmada farklı
eşik değer tespit edildi(17,11,29).
proksimal karpal kemikler düzeyinde ve
radiokarpal eklem düzeyinde ölçülen
çapları ve hesaplanan kesitsel alanları
arasında belirgin farklılık yoktur(26).
KTS'de proksimal karpal kemikler
düzeyindeki median sinir çapı radiokarpal
eklem düzeyine göre 2-3 kat artmaktadır,
bu düzeylerde kesit alanı hesaplamalarında
ise 1.6-3.5 kez artış olmaktadır(24). Median
sinir kesitsel alanı, KTS hastalarında
normal bireylerden belirgin şekilde
büyüktür(15). Ancak normal bireyler ve
KTS hastaları arasındaki kesitsel alan sınır
değeri net değildir. Aksiyel MRG
görüntülerde, median sinirin proksimal
genişlemesini ölçmek için median sinirin
radioulnar eklem ve pisiform kemik
düzeyindeki ölçümlerinin kıyaslanması
önerilmektedir. KTS hastalarında, median
sinir psiform düzeyinde radioulnar eklem
düzeyinden iki veya üç kat daha
geniştir(24,39).
MRG kullanılarak yapılmış çalışmalara
göz atacak olursak; Middleton ve
arkadaşları 1987 yılında yayınladıkları, 9
normal gönüllü üzerinde yaptıkları ve
karpal tünel ve median sinirin normal
anatomisini MRG ile değerlendirdikleri
çalışmada, ortalama median sinir kesitsel
alanını psiform kemik düzeyinde 7,0 mm²
(5,3-9,7 mm²; standart sapma 1,4 mm²,
hamat kemiğin kancası düzeyinde 8,0 mm²
(4,2-10,8 mm²; standart sapma 1,9 mm²
olarak
bulmuşlardır.
Çalışmanın
sonucunda karpal tünelin anatomisi ve
varyasyonların
değerlendirilmesinde
MRG'nin uygun tetkik olacağı çıkarımına
varmışlardır(25). Sernik ve arkadaşları 2008
yılında yayınladıkları çalışmada, KTS
tanısı koymak için psiform düzeyinde
median sinir kesitsel alan eşik değerini 10
mm² olarak rapor etmişlerdir(36). Martins
ve
arkadaşlarının
2008
yılında
yayınladıkları idiopatik karpal tünel
sendromlu hastaların MRG bulgularının
klinik bulgular ve elektrofizyolojik
incelemeler
ile
korelasyonunu
araştırdıkları, 74 KTS hastası üzerinde
yaptıkları çalışmada, median sinirin
İdiopatik KTS hastalarında MRG'de
gözlenen değişiklikler ise şu şekilde
sıralanabilir. Median sinir kesitsel alanında
artış, median sinirin hamat kemiğin
kancası düzleminde yassılaşması, fleksör
retinakulumda yaylanma ve median sinirde
artmış T2 sinyalidir. Sağlıklı bireylerde
yapılan ölçümlerde median sinirin
67
J.Neurol.Sci.[Turk]
kesitsel alanını psiform kemik düzeyinde
12,94±7,16 mm², hamat kemiğin kancası
düzeyinde
8,26±4,38
mm²
olarak
bulmuşlardır. Sonuçta hamat kemiğin
kancası düzeyindeki median sinir alan
ölçümünün idiopatik KTS hastalarında
klinik ve elektrofizyolojik verilerle korele
bulunduğunu, bu düzeyden yapılacak
median sinir alan ölçümünün KTS'nin
şiddetini belirlemede yol gösterebileceğini
belirtmişlerdir(23). Yao ve arkadaşlarının,
2009 yılında yayınladıkları, normal
bireylerde median sinir kesitsel alanı ve
difüzyon karakterlerini araştırdıkları, 17
sağlıklı gönüllü ile yaptıkları çalışmada,
radiulnar kompartmanda median sinir
kesitsel alan ölçümü 8,6±2,7 mm², lunatokapitat düzleminde median sinir kesitsel
alanını 10,0±3,4 mm², hamat kemiğin
kancası düzeyinde 8,8±2,3 mm² olarak
hesaplamışlardır. Sonuçta median sinir
kesitsel
alan
değerini
radioulnar
kompartmanda 12,0 mm² ve üzerini,
lunato-kapitat düzlemde 14,4 mm² ve
üzerini patolojik kabul etmenin KTS tanısı
koymak için %90 doğru sonuç vereceği
çıkarımında
bulunmuşlardır.
Ayrıca
median sinirdeki kesitsel alan ölçümünün
MRG'de USG'den daha yüksek çıkmasının
sebebini de MRG'de sınırları çizerken sinir
çevresindeki epinöryumun da alınmasına
bağlamışlardır(45). USG'de alan ölçümü
yapılırken sinirin çevresindeki hiperekoik
halkanın
içi
sınır
olarak
kabul
edilmektedir(43).
milimetrik düzeyde olması (ölçümü sinirin
etrafındaki ekojenik halkanın içerisinden
veya dışarısından almak bile sonucu
etkilemektedir) şeklinde sıralanabilir(42).
Örneğin Moran ve arkadaşları 2009 yılında
yayınladıkları, median sinir kesitsel
alanının
USG
ile
ölçüldüğü
ve
elektrofizyolojik verilerle korelasyonunu
değerlendirildiği, 72 el bileği üzerinden
yaptıkları çalışmada giriş düzeyinde elips
formülü ile eşik değeri 9,8 mm² bulurken,
otomatik çizim tekniğiyle aynı düzeyden
eşik değeri bu sefer 13 mm² olarak
hesaplamışlardır. Ayrıca bu çalışmalarında,
USG ile KTS derecelendirilmesine
gidilemeyeceğini de belirtmişlerdir(27).
Hobson-Webb ve arkadaşları 2009 yılında
yayınladıkları çalışmada KTS'nin median
sinir alanında yaptığı değişikliği iki farklı
merkezde ölçülen US sonuçlarına göre
değerlendirmiş, sonuçta iki merkezde de
US sonuçları benzer bulunmuştur(14).
Nakamichi ve arkadaşları dört farklı ölçüm
düzeyi tanımlarken, Sarria ve arkadaşları
üç farklı düzeyden ölçüm yapmışlardır.
Araştırmacıların aynı düzeyleri de farklı
isimlendirdikleri görülmektedir. Sarria
psiform düzeyini kanal ortası olarak
isimlendirirken,
Nakamichi,
hamat
kemiğin kancası düzeyini kanal ortası
olarak isimlendirmektedir(35,29). Kaymak ve
arkadaşları 2008 yılında yayınladıkları
çalışmada median sinirin çevresindeki
ekojenik halkayı çizim sınırlarına dahil
ederken, Wong ve arkadaşları 2002 yılında
yaptıkları çalışmada sinirin etrafındaki
ekojenik halkayı dışlamışlardır(16,44).
Bizim çalışmamızda çıkış düzeyi hariç
diğer düzeylerde MRG'de kesitsel alan
ölçümü USG'den yüksek olarak bulundu.
Çalışmamız sadece hastalar üzerinde
yapıldığı için median sinir kesitsel alanı
normal popülasyon için hesaplanan
ortalama bir değer yoktur. Ancak
ölçümlerimizde gördük ki ölçtüğümüz
median sinir kesitsel alan değerleri her iki
modalite için de, birçok çalışmada rapor
edilen normal değerden yüksek olarak
hesaplanmıştır(35,11,29,46,18,42,25).
Hem USG'de hem MRG'de KTS tanısı
koymak için median sinir kesitsel alan
ölçümü konusunda tek bir eşik değer henüz
verilmiş değildir. Bunun pek çok nedeni
vardır. Bunlar; ölçüm düzeyleri konusunda
bir fikir birliği olmaması, kullanılan
cihazların ve yazılımların standardize
olmaması (bazı çalışmalarda alan hesabı
için elle çizim yöntemi kullanılırken, bazı
çalışmalarda
elipsoid
formül
kullanılmıştır), ölçüm yapılan yerlerin
USG ve MRG'nin KTS tanısında altın
standart olan EMG'ye katkıları, EMG
bulguları ile korelasyonlarının tartışıldığı
68
J.Neurol.Sci.[Turk]
çalışmalar da mevcuttur. Saraçgil ve
arkadaşlarının, 2004 yılında yayınladıkları,
USG'nin elektrofizyolojik çalışmalar ile
karşılaştırıldığı, 54 hasta ve 25 sağlıklı
gönüllü ile yapılan çalışmada, sonuç olarak
KTS olgularında sonografik parametrelerin
tanısal duyarlılığının elektrofizyolojik
parametrelere oranla çok daha düşük
olduğu sonucuna varılmıştır(34). Kaymak ve
arkadaşları 2008 yılında yayınladıkları ve
USG ile elektrofizyolojik ölçümleri
karşılaştırdıkları, KTS saptanan 34 el
bileği ve normal 38 el bileği üzerinde
yaptıkları çalışmada, elektrofizyolojik
yaklaşımın sonografik değerlendirmeden
daha uygun olacağını, ancak idiyopatik
KTS'li hastalar da tanı koymada
sonografinin de faydalı olabileceğini
belirtmişledir(16). Sarria ve arkadaşları
2000 yılında, Padua ve arkadaşları 2008
yılında
yayınladıkları
çalışmada,
elektrofizyolojik sonuçlarla median sinir
kesitsel alan değeri arasında korelasyon
saptamamışlardır(35,31). Buna karşın Bayrak
ve arkadaşlarının 2007 yılında, USG ve
elektrofizyolojik
parametrelerin
korelasyonunu araştırdığı, 27 hasta ve 20
asemptomatik
gönüllü
ile
yaptığı
çalışmada, elektrofizyolojik KTS derecesi
ile USG sonuçları arasında yakın
korelasyon bulmuştur(4). Martins ve
arkadaşları 2008 yılında yayınladıkları
çalışmada, median sinir kesitsel alanındaki
artışın MRG ölçümünün, hamat kemik
düzeyi dışında diğer düzeylerde EMG
sonuçları ile korelasyon göstermediğini
rapor etmişlerdir(23). Çalışmamızda, KTS
hastalarında median sinir kesitsel alanı ile
EMG sonuçları arasında en yüksek
düzeyde istatistiksel olarak anlamlı pozitif
yönde doğrusal korelasyon MRKAGİRİŞ
düzeyinde bulundu.
USG ve MRG birbirinden farklı
modaliteler olsalar da, KTS hastalarında
median
sinirde
meydana
gelen
değişiklikler her iki modalite için de benzer
şekilde tanımlanmışlardır(39,9). Median
sinir kesitsel alanını üç farklı düzeyde
ölçüp USG ve MRG sonuçlarını kendi
arasında karşılaştırdığımız çalışmamızda,
sadece çıkış düzeyinde ölçülen sonuçlarda
her iki modalite arasında anlamlı fark
saptanmadığı tespit edildi (p<0;05).
Median sinir kesitsel alanının KTS
hastalarında en çok değişim gösterdiği yer
giriş ve orta düzey olduğu için belki de bu
düzeylerden ölçülen değerler arasında US
ve MRG arasında daha fazla uyumsuzluk
vardı, ancak çıkış düzeyinde kesitsel alan
artışında anlamlı değişiklik olmadığı için
belki de çalışmamızda iki modalitede de
sonuçlar birbirine yakın bulundu.
SONUÇ
Çalışmamızda, KTS tanısı konmuş
olgularda median sinir kesitsel alanı hem
USG hem de MRG tetkiki ile üç farklı
düzeyden ölçüldü ve sonuçta, her iki
modalitede de sadece çıkış (hamat kemiğin
kancası) düzeyinde median sinir kesitsel
alan ölçümleri arasında anlamlı fark
izlenmediği gözlemlendi. Yani her iki
modalite için de bu düzeyden yapacağımız
median sinir kesitsel alan ölçümü bir biri
ile uyumludur.
EMG dereceleri ile median sinir kesitsel
alan ölçümü arasındaki istatistiksel olarak
anlamlı korelasyonun en yüksek olarak
tespit edildiği düzey MRKAGİRİŞ düzeyi
idi. Diğer düzeylerde de MRKAGİRİŞ
düzeyindeki kadar yüksek korelasyon
olmasa da pozitif yönde korelasyon tespit
edildi, bu da KTS şiddeti arttıkça median
sinir kesitsel alanında da artış olduğu
bilgisi ile uyumludur.
Çalışmaya alınan olguların çoğunun
(%80,56) fazla kilolu (%41,67) ve obez
(%38,89) hastalar oldukları görülmektedir.
VKİ ortalaması 28,63±5,00 olarak
bulunmuş olup bu değer daha önce
VKİ'nin artması ile KTS arasında ilişki
saptayan
Aygül
ve
arkadaşlarının
(3)
çalışması ile uyumludur .
KTS düşünülen olgulara yapılacak USG ile
anatomik varyasyonları kısa sürede,
hastaya sıkıntı vermeden, yüksek görüntü
kalitesiyle, dinamik olarak gerçekleştirmek
mümkündür. MRG tetkiki, USG'ye göre
daha uzun sürmektedir, hasta uyumu
69
J.Neurol.Sci.[Turk]
gerektirmektedir,
hareket
artefaktları
görüntü kalitesini etkilemektedir ve
maliyeti USG'den daha fazladır. Bu
nedenle idiopatik KTS'da kullanılacak ilk
radyolojik yöntem USG olmalıdır.
4.
5.
Çalışmada emeği geçen tüm yazarlar
makaleyle ilgili çıkar çatışması olmadığını
ve maddi destek almadıklarını beyan
etmektedir.
6.
7.
8.
İletişim:
Mahmut Duymuş
E-mail: [email protected]
9.
10.
Gönderilme Tarihi: 10 Mayıs 2012
Revizyon Tarihi: 05 Kasım 2012
Kabul Tarihi: 22 Ocak 2013
11.
12.
13.
The Online Journal of Neurological
Sciences (Turkish) 1984-2013
This e-journal is run by Ege University
Faculty of Medicine,
Dept. of Neurological Surgery, Bornova,
Izmir-35100TR
as part of the Ege Neurological Surgery
World Wide Web service.
Comments and feedback:
E-mail: [email protected]
URL: http://www.jns.dergisi.org
Journal of Neurological Sciences (Turkish)
Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk]
ISSNe 1302-1664
14.
15.
16.
17.
18.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
Aroori S and Spence RA. Carpal tunnel syndrome.
Ulster Med J 2008; 77(1): 6-17.
Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E,
Ranstam J and Rosen I. Prevalence of carpal tunnel
syndrome in a general population. JAMA 1999;
282(2): 153-8.
Aygul R, Ulvi H, Kotan D, Kuyucu M and Demir R.
Sensitivities
of
conventional
and
new
electrophysiological techniques in carpal tunnel
19.
20.
70
syndrome and their relationship to body mass index.
J Brachial Plex Peripher Nerve Inj 2009; 4: 12.
Bayrak IK, Bayrak AO, Tilki HE, Nural MS and
Sunter T. Ultrasonography in carpal tunnel
syndrome: comparison with electrophysiological
stage and motor unit number estimate. Muscle Nerve
2007; 35(3): 344-8.
Bianchi S, Montet X, Martinoli C, Bonvin F and
Fasel J. High-resolution sonography of compressive
neuropathies of the wrist. J Clin Ultrasound 2004;
32(9): 451-61.
Bland JD. Carpal tunnel syndrome. Curr Opin
Neurol 2005; 18(5): 581-5.
Brown M. Carpal tunnel syndrome. Aust Fam
Physician 2009; 38(12): 953.
Buchberger W, Judmaier W, Birbamer G, Lener M
and Schmidauer C. Carpal tunnel syndrome:
diagnosis with high-resolution sonography. AJR Am
J Roentgenol 1992; 159(4): 793-8.
Buchberger W, Schon G, Strasser K and Jungwirth
W. High-resolution ultrasonography of the carpal
tunnel. J Ultrasound Med 1991; 10(10): 531-7.
Chen P, Maklad N, Redwine M and Zelitt D.
Dynamic high-resolution sonography of the carpal
tunnel. AJR Am J Roentgenol 1997; 168(2): 533-7.
Duncan I, Sullivan P and Lomas F. Sonography in
the diagnosis of carpal tunnel syndrome. AJR Am J
Roentgenol 1999; 173(3): 681-4.
Feldman MK, Katyal S and Blackwood MS. US
artifacts. Radiographics 2009; 29(4): 1179-89.
Franklin GM, Haug J, Heyer N, Checkoway H and
Peck N. Occupational carpal tunnel syndrome in
Washington State, 1984-1988. Am J Public Health
1991; 81(6): 741-6.
Hobson-Webb LD, Padua L. Median nerve
ultrasonography in carpal tunnel syndrome:
findings from two laboratories. Muscle Nerve 2009;
40(1): 94-7.
Jarvik JG, Yuen E, Haynor DR, Bradley CM,
Fulton-Kehoe D, Smith-Weller T, et al. MR nerve
imaging in a prospective cohort of patients with
suspected carpal tunnel syndrome. Neurology 2002;
58(11): 1597-602.
Kaymak B, Ozcakar L, Cetin A, Candan Cetin M,
Akinci A and Hascelik Z. A comparison of the
benefits of sonography and electrophysiologic
measurements as predictors of symptom severity and
functional status in patients with carpal tunnel
syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89(4):
743-8.
Koenig RW, Pedro MT, Heinen CP, Schmidt T,
Richter HP, Antoniadis G, et al. High-resolution
ultrasonography in evaluating peripheral nerve
entrapment and trauma. Neurosurg Focus 2009;
26(2): E13.
Kotevoglu N and Gulbahce-Saglam S. Ultrasound
imaging in the diagnosis of carpal tunnel syndrome
and its relevance to clinical evaluation. Joint Bone
Spine 2005; 72(2): 142-5.
Kuhlman KA and Hennessey WJ. Sensitivity and
specificity of carpal tunnel syndrome signs. Am J
Phys Med Rehabil 1997; 76(6): 451-7.
Kuschner SH, Ebramzadeh E, Johnson D, Brien WW
and Sherman R. Tinel\'s sign and Phalen\'s test in
carpal tunnel syndrome. Orthopedics 1992; 15(11):
1297-302.
J.Neurol.Sci.[Turk]
21. Kwon BC, Jung KI and Baek GH. Comparison of
sonography and electrodiagnostic testing in the
diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg
Am 2008; 33(1): 65-71.
22. Martinoli C, Bianchi S, Giovagnorio F and Pugliese
F. Ultrasound of the elbow. Skeletal Radiol 2001;
30(11): 605-14.
23. Martins RS, Siqueira MG, Simplicio H, Agapito D
and Medeiros M. Magnetic resonance imaging of
idiopathic carpal tunnel syndrome: correlation with
clinical
findings
and
electrophysiological
investigation. Clin Neurol Neurosurg 2008; 110(1):
38-45.
24. Mesgarzadeh M, Triolo J and Schneck CD. Carpal
tunnel syndrome. MR imaging diagnosis. Magn
Reson Imaging Clin N Am 1995; 3(2): 249-64.
25. Middleton WD, Kneeland JB, Kellman GM, Cates
JD, Sanger JR, Jesmanowicz A, et al. MR imaging of
the carpal tunnel: normal anatomy and preliminary
findings in the carpal tunnel syndrome. AJR Am J
Roentgenol 1987; 148(2): 307-16.
26. Middleton WD, Macrander S, Kneeland JB,
Froncisz W, Jesmanowicz A and Hyde JS. MR
imaging of the normal elbow: anatomic correlation.
AJR Am J Roentgenol 1987; 149(3): 543-7.
27. Moran L, Perez M, Esteban A, Bellon J, Arranz B
and del Cerro M. Sonographic measurement of
cross-sectional area of the median nerve in the
diagnosis of carpal tunnel syndrome: correlation
with nerve conduction studies. J Clin Ultrasound
2009; 37(3): 125-31.
28. Nakamichi K and Tachibana S. Restricted motion of
the median nerve in carpal tunnel syndrome. J Hand
Surg Br 1995; 20(4): 460-4.
29. Nakamichi K and Tachibana S. Ultrasonographic
measurement of median nerve cross-sectional area
in idiopathic carpal tunnel syndrome: Diagnostic
accuracy. Muscle Nerve 2002; 26(6): 798-803.
30. Padua L, LoMonaco M, Gregori B, Valente EM,
Padua R and Tonali P. Neurophysiological
classification and sensitivity in 500 carpal tunnel
syndrome hands. Acta Neurol Scand 1997; 96(4):
211-7.
31. Padua L, Pazzaglia C, Caliandro P, Granata G,
Foschini M, Briani C, Martinoli C. Carpal tunnel
syndrome:ultrasound,
neurophysiology,
clinicalandpatient-oriented
assessment.
Clin
Neurophysiol 2008; 119(9): 2064-9.
32. Padua L, Pazzaglia C, Insola A, Aprile I, Caliandro
P, Rampoldi M, Bertolini C, Tonali P. Schwannoma
of the median nerve (even outside the wrist) may
mimic carpal tunnel syndrome. Neurol Sci 2006;
26(6): 430-4
33. Phalen GS. The diagnosis of carpal tunnel
syndrome. Cleve Clin Q 1968; 35(1): 1-6.
34. Saraçgil N, Karataş M, Yerli H, Işıklar İ and
Karadeli
E.
Diagnostic
Significiance
of
Ultrasonography in Carpal Tunnel Syndrome and
Comparison with Electrodiagnostic Tests. Turkish
Journal of Physical Medicine and Rehabilitation
2009; 55: 13-8.
35. Sarria L, Cabada T, Cozcolluela R, MartinezBerganza T and Garcia S. Carpal tunnel syndrome:
usefulness of sonography. Eur Radiol 2000; 10(12):
1920-5.
36. Sernik RA, Abicalaf CA, Pimentel BF, Braga-Baiak
A, Braga L and Cerri GG. Ultrasound features of
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
71
carpal tunnel syndrome: a prospective case-control
study. Skeletal Radiol 2008; 37(1): 49-53.
Seror P. Sonography and electrodiagnosis in carpal
tunnel syndrome diagnosis, an analysis of the
literature. Eur J Radiol 2008; 67(1): 146-52.
Somay G, Somay H, Cevik D, Sungur F and
Berkman Z. The pressure angle of the median nerve
as a new magnetic resonance imaging parameter for
the evaluation of carpal tunnel. Clin Neurol
Neurosurg 2009; 111(1): 28-33.
Stoller DW. Entrapment Neuropathies of the Upper
Extremity. In: Magnetic Resonans İmaging in
Orthopaetics and Sports Medicine. Ed's, Bencardino
JT and Rosenberg ZS, 3rd ed. Philadelphia,
Lippincott Williams and Wilkins; 2007, pp:1965-73
Uchiyama S, Itsubo T, Yasutomi T, Nakagawa H,
Kamimura M and Kato H. Quantitative MRI of the
wrist and nerve conduction studies in patients with
idiopathic carpal tunnel syndrome. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2005; 76(8): 1103-8.
Wang LY, Leong CP, Huang YC, Hung JW, Cheung
SM and Pong YP. Best diagnostic criterion in highresolution ultrasonography for carpal tunnel
syndrome. Chang Gung Med J 2008; 31(5): 469-76.
Wiesler ER, Chloros GD, Cartwright MS, Smith BP,
Rushing J and Walker FO. The use of diagnostic
ultrasound in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg
Am 2006; 31(5): 726-32.
Wong SM, Griffith JF, Hui AC, Lo SK, Fu M and
Wong KS. Carpal tunnel syndrome: diagnostic
usefulness of sonography. Radiology 2004; 232(1):
93-9.
Wong SM, Griffith JF, Hui AC, Tang A and Wong
KS. Discriminatory sonographic criteria for the
diagnosis of carpal tunnel syndrome. Arthritis
Rheum 2002; 46(7): 1914-21.
Yao L and Gai N. Median nerve cross-sectional area
and MRI diffusion characteristics: normative values
at the carpal tunnel. Skeletal Radiol 2009; 38(4):
355-61.
Yesildag A, Kutluhan S, Sengul N, Koyuncuoglu HR,
Oyar O, Guler K, et al. The role of ultrasonographic
measurements of the median nerve in the diagnosis
of carpal tunnel syndrome. Clin Radiol 2004;
59(10): 910-5.