Çocuklarda Lenfadenopati Nedenleri ve Lenfadenopatide Yaklaşım

Lenfadenopatili Hastaya
Yaklaşım
Dr Ayhan DAĞDEMİR
Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Akış Şeması




Tanımlamalar
Epidemiyoloji ve etiyoloji
Klinik bulgular ve örnekler
Tanı ve tedavi algoritmaları
Lenforetiküler Organlar
 Waldeyer
halkası
 Timus
>3
yaş görülmez hale gelir
 Dalak
Yenidoğanda
<10
yaş
 Lenf nodları
500-600 kadar
%14
%7
Lenfosit devriyesi









1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
SUBMENTAL
SUBMANDIBULER
PAROTID
PREAURİKÜLAR
POSTAURİKÜLER
OKSİPİTAL
ÖN SERVİKAL
SUPRAKLAVİKULER
ARKA SERVİKAL
Boyun bölgeleri





1.SANTRAL
2.LATERAL
3.PEKTORAL
4.INFRAKLAVİKÜLER
5.SUBSKAPULER

EPİTROKLEAR
Sıklık

Genel popülasyonda insidansı %0,6

Pediatrik yaş grubunda;



Sağlıklı popülasyonda %38-45
Hasta çocukların %65 kadarında
Yaş grubu;


Yenidoğanda nadir
4-12 yaş arasında %90’lara varmaktadır
Nedenler

Erişkinlerde;


Beniğn tiroid hastalıkları hariç boyun kitlelerinin %60-80’i
neoplastik kökenli
Pediatrik ve genç erişkin grupta;

Boyun kitlelerinin %85’i



İnfeksiyöz nedenler
Konjenital kökenli kistler
Malformasyonlar
Lenf nodu anatomisi

Üç major zon:

Korteks:
B-hücreleri, folliküller, Mantle hücreleri, marginal
zonlar, sekonder folliküller, germinal merkez
 Parakorteks: T hücreleri, interdigitating dendritik
hücreler, post kapiller venüller


Medulla:

Lenf sinüsleri, venler, arterler, plazma hücreleri,
başlıca B-hücrleri

Hangisinde fizik muayenede lenfadenopati
saptanması beklenmez?
A) Ataksi telenjiektazi
B) Bloom sendromu
C) Bruton hastalığı
D) Di George sendromu
E) Hiperimmün globulin M




Lenfadenomegali: Lenf nodunun büyümesi
Lenfadenopati (R59): Lenf nodu boyutu ve yapısının bozulduğu tüm lenf
bezi hastalıkları
Lenfadenit (L04): Lenf nodunun inflamasyon bulguları ile birlikte (ağrı,
şişlik, kızarıklık, ısı artışı) büyümesi
Çocukluk çağında:
 Supraklavikuler 0,3 cm
 Aksiler, epitroklear, oksipital, postaurikuler 0,5 cm
 Servikal 1 cm
 İnguinal 1,5 cm
 Abdomen 2 cm
 Mediasten 1,5 cm büyüklüğe kadar normal kabul edilebilir
LENFADENOPATİ


Lenfadenopati/Lenfadenit
Yaygınlık


Lokalize (ICD 10, R59.0):
Yaygın (ICD 10, R59.1):


Birbirine komşu olmayan >1 bölge
Lokalizasyon

Servikal, Aksiller, inguinal vb.
Nedeni açıklanamayan
lenfadenopati
¾
lokalize
¼ yaygın
Süre

Akut:


<4 hafta süreli
Kronik:

>4 hafta süreli



Akut:
<2 hafta süreli
Subakut:


Kronik:


2-6 hafta süreli
>6 hafta süreli
Çok uzun:

1 yıldan fazladır
LAP Patogenezi

Noddaki lenfosit ve makrofajların sayıca artması


Noddaki lokal enfeksiyona cevap olarak
inflamatuar hücre infiltrasyonu


Lenfadenit
Neoplastik proliferasyon


Viral enfeksiyonlar
Lenfoma
Metabolik yüklü makrofajların infiltrasyonu

Gaucher hastalığı
Lenfadenopati nedenleri
CHICAGO
C: Kanser
H: Hypersensitivity (SH, İlaç aşılama, DPH, CBM, silikon vs)
I : Infection
C: Collagen vasc disease
A: Atypical LPD (CD, AILD, angiosentrik İPH, LG, WG)
(HL, NHL, AL, KL,WM, MM, Mastositoz) solid: meme, AC, RCC, prostat
(viral, bakteriyel, klamidyal, protozoon, fungal, riketsiya, helmint)
(RA, SLE, Dermato, MKDH, SS)
G: Granulomatous
O: Other (inflamatuvar psödo tümör, Kikuchi, SH, RD)
(Tb, histop, mikobakteriyel inf, kriptokok, silikozis, berilyozis, kedi tırmığı)
Lokalize LAP Nedenleri
LAP Nedenleri

Oksipital




Rubella
Pedikülozis kapitis
Tinea kapitis
Seboreik dermatit

Preaurikular:








Adenoviral enf.
Herpes simpleks
Trahom
Tularemi
Listeriyozis
Tüberküloz
Sifilis
Kedi tırmığı hastalığı
Servikal LAP
(Enfeksiyonlar-1)

Viral enfeksiyonlar:





Viral ÜSYE
Herpetik enfeksiyon
İnfeksiyöz
mononükleoz
CMV enf
Koksakivirüs

Bakteriyel
enfeksiyonlar:






Streptokok enf
Stafilokok enf
H. İnfluenza
Difteri
Tbc/atipik mycobakteri
Bruselloz
Servikal LAP
(Enfeksiyonlar-2)





Toksoplazmozis
Kedi tırmığı hastalığı
Candida enf
Histoplazmozis
Aktinomikoz
Servikal LAP
(Diğer)

Aşılar:






DBT
Suçiçeği
Kızamık
Tifoid fever aşısı
Kawasaki hastalığı
Sarkoidoz
Servikal LAP
(Diğer)








Akut Lösemi
NHL
HL
Nöroblastoma
Rabdomyosarkom
Histiyositozis
Nazofarinks Ca
Tiroid Ca



Akut unilateral servikal adenitlerin %4080’inden streptokok ve stafilokoklar
sorumludur.
Subakut ve kronik lenfadenopatilerde en
sık etkenler kedi tırmığı hst, mikobakteri
enf, ve toksoplazmozis’tir.
Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care. 2004;18:3-7.
Non-lenfoid Servikal Kitleler








Tiroglossal kanal kisti
Brankiyal yarık kisti
Kistik higroma
Hemanjiom
Guatr
Nörofibrom
Dermoid kist
Teratom
Mediastinal/Hiler LAP

Lenfoid Kitleler:






Tüberküloz
Koksidiyomikoz
Histoplazmoz
Sarkoidoz
Lenfoma
Lösemi

Nonlenfoid Kitleler:






Normal timus
Dermoid kist
Teratom
Nöroblastoma
Suprasternal guatr
Perikardiyal kistler
Aksiller LAP







Lokal bakteryel enf
BCG aşısı
Romatoid artrit
Kedi tırmığı hastalığı
NHL
HH
Histiyositozis
Epitroklear LAP





Lokal bakteryel enf
Romatoid artrit
Kedi tırmığı hastalığı
Tularemi
Sekonder sifilis
İnguinal LAP









Lokal enf
Lenfogranuloma
venerium
Şankroid (H. Ducrei)
Stafilokok
Streptokok
Antrax
Riketsiya enf
Histiyositozlar
Skleroderma

Lenf nodu dışında:




İnguinal herni
Lipom
Anevrizma
Ektopik testis
Abdominal LAP





Barsak enflamasyonu:
 Ülseratif kolit
 Dizanterik tbc
 Tifoid fever
 Ondülan fever
Tüberküloz Lenfadenit
Nonspesifik mezenter lenfadenit
Lenfoma: Çocukluk çağı lenfomalarının 1/2’si
abdominal LAP ile gelir
Metastaz
Yaygın LAP Nedenleri
(Enfeksiyonlar)

Viral: IMN, CMV, Kızamıkçık, Kızamık, Su çiçeği, Hepatit, HIV,
adenovirüs, kedi tırmığı hastalığı, herpes tip II, granuloma inguinale,
lenfogranuloma venerum




Bakteryel: Sepsis, Tifoid ateş, tbc, bruselloz
Protozoal: Toksoplazmozis, malarya, laişmanyazis, tripanozomiyazis
Spiroketal: Sifilis, leptospiroz
Fungal: Histoplazmozis, koksidiomikozis
Yaygın LAP
(Otoimmün Olaylar)





JRA
SLE
İlaç reaksiyonu: Fenitoin, primetamin, dapson,
antitiroid ilaçlar, fenilbutazon, allopurinol,
izoniazid
Serum hastalığı
Otoimmün hemolitik anemi
Yaygın LAP

Depo Hst:



Gaucher
Niemann-Pick
Sistinozis

Granulomatöz Hst:


Sarkoidozis
Kronik granulomatöz
hastalık

Lenfoproliferatif Hastalıklar:






Anjioimmünoblastik LAP
X-bağlı lenfoproliferatif
sendrom
Lenfomatoid granulomatozis
Rosai-Dorfman hastalığı
Castelman hastalığı
Otoimmün lenfoproliferatif
sendrom

Neoplaziler




Lenfoma
Lösemi
Solid tümör
metastazı
Histiyositoz
LAP Nedenleri
(Diğer)




Berilyum
Hipertiroidi
Primer disgamaglobulinemi
Aşılama sonrası
LAP Yaklaşım (öykü)










Ne zamandır mevcut?
Giderek büyüyor mu?
Ateş?
Döküntü?
Boğaz ağrısı?
Öksürük terleme?
Kilo kaybı?
Terleme?
Kolay morarma, burun
kanaması?
Artralji?





Diş problemi
Hayvan ısırığı
Aşı anamnezi
Hasta çocuklarla
temas
Çiğ süt ve süt
ürünleri kullanımı?
LAP Yaklaşım

Lenfadenopati:







Yerleşim yeri/yerleri
Lokalize/yaygın?
Sayısı?
Büyüklükleri?
Kıvamı?
Ağrılı mı?
Yapışıklık var mı?


Ateş
Cilt:





Solukluk
Peteşi/ekimoz
Sarılık
Döküntü
Hepatosplenomegali
LAP Laboratuvar

Tam kan, periferik yayma:



Sedimantasyon hızı/CRP:






KCFT yükselme: IMN, Hepatit
Ürik asit, LDH artışı: Maliğnite
USG:


LAP: PPD, ARB+Kültür, Kemik iliği, Biyopsi
Mediastinal kitle: Timus?, kemik iliği, Biyopsi
Kan kimyası:


Boğaz kültürü
Akciğer grafisi


Tüberküloz, maliğnite ve kollajen doku hst da çok yüksek
Kültürler:


Anemi, trombositopeni, blast: Kemik iliği
Atipik lenfomonositoz: Viral çalışmalar
Lenfadenopati
Batın
PPD
Viral Çalışmalar

CMV, EBV, toksoplazma, rubella, hepatit, HIV

Downey hücrleri
 Tip I:
Monositoid
 Tip II: Plazmositoid
 Tip III: Blastoid
USG
Özellikleri






Şekil
Boyut
İnternal kompozisyon
Vaskülarite
Etraf dokuların durumu
Beniğn reaktif




Solid, oval yapı
Yağlı, ekojen hilus
Minimal hiler vaskülarite
Sistemik inflamatuar



Artmış vaskülarite
Santral nodal nekroz
Etraf ödemi
AJR 2012;199:1105-13
Curr Opin Otolaryngol Head Nek Surg 2013; 21:567-70
Ultrasonografi
Histopatoloji
Ultrasonografi
Tanı
n
Patolojik
Normal
Uyumsuzluk
Reaktif
84
60
24
29%
Granulamatöz
80
66
14
18%
Lenfoma
16
10
6
38%
Toplam
180
136
44
24%
Gupta Amit Kumar, Tripathi Virendra Nath, Mangal Yasoda, Agarwal Asha, Arya Arun Kumar. A clinicoetiological study of cervical lymphadenopathy in children with special reference to ultrasonography.
Klin Den Ar Derg 2010; 1(2): 71-74
USG Maliğnite işaretleri
AJR 2012;199:1105-13





Nodal büyüme
Oval yapının bozulması
Hilus kaybı ya da
eksantrik yerleşim
Hipoekoik parankim
(nekroz)
Pake oluşturma

Doppler USG



Subkapsüler damarlanma,
hiler vaskülaritenin yer
değiştirmesi
Damarlarda segmentasyon
bozulması
Nodal damarlarda
kompresyona sekonder
artmış pulsatilite ve
rezistivite
Görüntüleme

Bilgisayarlı tomografi





Üç boyutlu anatomi
Mukozal yüzeyler
Etraf dokular
Nekroz
Kontrast tutulumu

Manyetik rezonans g.


Yüksek doku rezolüsyonu
Damar sinir ilişkisi
Görüntüleme

PET – CT:

Lenfoma:
Evrelendirme
 Tedavi yanıtı


CT/MR anjiografi:

Vasküler patolojiler
Birinci Basamak








Öykü
Fizik Muayene
Tam kan, PY
Sedim, CRP
Biyokimya
PA akciğer grafisi
USG (LAP, batın) (?)
PPD (?)

Non-spesifik tedavi:

Stafilokok ve
streptokoklar
Lenfadenit
Genel Durum
İyi
Kötü
Ayaktan Tedavi
Hospitalizasyon
Fluktuasyon
Var
Yok
Ab Devam
İzlemde Fluktuasyon
Var
Aspirasyon
Yok
Ab Devam
Persistan ise insizyon + Drenaj
Lenfadenopati
Aileye güven verin
Hayır
Lenfadenopati
Evet
Evet
Belirgin semptom / bulgu var mı?
Kilo kaydı, HSM gibi
Hayır
Gerileme var
İzlem
İzlem
2-3 hafta
Boyut artışı ya da
gerileme
olmaması
İncele
(Tam kan,PY, sedim, CRP,
Akciğer grf, USG vb)
LAP Durumu Nedir?
Giderek Büyüyor
Aynı Boyutta
Küçülüyor
RF, ANA
HBsAg
EBV,CMV
Toxo
Brucella
VDRL
HIV
HHV-6
Kedi tırmığı hst
Histoplazmin
USG (LAP, Batın)
Patoloji Yok
2 hafta Ab
Küçülme
Yok
Hemgram, PY, sedim
Kemik iliği
Biyopsi
Var
İzlem
Birinci basamakta

Lenfadenopati:
%10 kadarı uzmana sevk edilmekte
 %3 kadarı biyopsi gerektirmekte
 %1 kadarında maliğnite saptanmaktadır


Açıklanamayan LAP’de maliğnite riski
40 yaş üzerinde %4
 40 yaş altında %0.4

Erken Kemik İliği Yapılması ve LAP
Biyopsi Endikasyonları










En az 1-2 aydan beri giderek büyüyen LAP
Kilo kaybı
Kemik ağrıları
Hepatosplenomegali
Maksiller/mandibular kitle
Retro-orbital kitle
Batında kitle
Anemi, trombositopeni, blast
Akciğer grafisi anormal ise
Supraklavikular LAP

59 çalışma dahil edilmiş:






Büyük lenf nodları
Supraklavikular yerleşim
Ateş, kilo kaybı,
organogemali vb
Anormal akciğer grafisi
USG özellikleri uyumlu
Anormal hemogram


Serolojik testler yaklaşık
%10 olguda gereksiz
biyosiyi önler
İİAB spesifik fakat
sensitivtesi değişkendir
BİYOPSİ/İİAB

En büyük lenf nodu çıkarılmalı ?


Nekroz olasılığı yüksek
Kültür




Eşit büyüklükteki servikal LAP
varsa arka servikal tercih edilir
Sistemik LAP varsa inguinal LAP
çıkarılmaz
Biyopsi esnasında nekroz
saptanırsa aynı anda başka bir nod
daha çıkarılır
Mikobakteri
 Virüs
 Mantar
Gram boyama
Viral çalışmalar
Sitoloji/Histoloji
Histokimyasal boyalar
Akım sitometri
Gen rearrengement










Yüzeyel yerine derin yerleşimli
olanlar tercih edilmeli
Nonspesifik
Spesifik


T cell receptör
İimmünglobulin
Elektron mikroskopi
PATOLOJİ
 Reaktif
 Granulomatöz
 Maliğnite
Lenfadenit
Çocuklar
Erişkinler
%
%
Kronik nonspesifik LAP
46
20
Granulomatöz LAP
21
9
Maliğnite
14
47
Diğer
19
24
Toplam
100
100
H K Darnal, M.D, N Karim, K Kamini, FRCPath, MRCPath, K Angela. The Profile of Lymphadenopathy
in Adults and Children. Med J Malaysia 2005; 60: 590-8
Maliğn boyun kitlelerinin %3,66’sı
20 yaş altında
Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270:2953-8

Evidence Based Practice 2014; 17: 9-10