Prenatal Tanıda Yeni Bir Dönem: Kromozomal Anöploidlerin Tanısı

Prenatal Tanıda Yeni Bir Dönem: Kromozomal Anöploidlerin Tanısı

Prenatal Tanıda Yeni Bir Dönem: Kromozomal Anöploidlerin Tanısı İçin Maternal Dolaşımda
Hücresiz Fetal DNA Kullanımı
Kromozomal anöploidler için doğum öncesi tarama çoğu ülkede rutin obstetrik bakımın temel bir
parçasıdır.
Genellikle, maternal yaş, kilo, etnik köken, serum biyobelirteçleri (gebelikle ilişkili plazma protein A,
insan Korionik gonadotropin, α-fetoprotein, inhibin A ve estriol dahil) ve ultrasonografik özellikler
(örneğin, ense kalınlığı) ceninin etkilenme olasılığını belirlemek için bir risk algoritmasına dahil edilir.
Prenatal taramaya göre yüksek riskli olarak tanımlanan hamile kadınlar sonrasında tanıyı onaylamak
için amniyosentez ve korionik villus örnekleme gibi invaziv prosedürlere maruz kalabilirler.
Güncel prenatal-tarama yöntemleri Trizomi 21 (Down sendromu) tarafından etkilenen gebeliklerin
yaklaşık % 90'ını yaklaşık %5’lik yalancı pozitiflik oranı ile tanımlayabiliyor.
Kromozomal anöploidlerin tekrarlanma sıklığının genellikle oldukça düşük olduğu göz önüne
alındığında, %5’lik bir yalancı pozitiflik oranı, çok sayıda kadının etkilenmemiş gebeliklerle invaziv
prosedürlere maruz kaldığı, düşük yönünden fetüsün gereksiz riske atıldığı anlamına gelmektedir.
14 yıl önce hamile kadınların plazmasındaki fetal hücresiz DNA’nın keşfi, kromozomal anomalilerin
noninvaziv olarak tek bir kan örneği ile belirlenmesi olasılığını açtı.
Fetal kökenli maternal dolaşımdaki hücresiz DNA’nın yaklaşık %10’u ve bu özellik başlangıçta
doğmamış ceninin rhesus D ve cinsiyet belirlemesinde istismar edildi.
Yeni nesil DNA sekanslamanın gelişiyle birlikte, maternal kan üzerinden Trizomi 21 dahil kromozomal
anöploidlerin doğum öncesi algılanmasına izin verildi.
Kısacası, maternal plazmadaki kromozom 21 DNA moleküllerinin oranı doğrudan ölçülür; önceden
belirlenmiş bir eşiğin üzerindeki artış Trizomi 21 göstergesidir.
Tam karyotipleme ile invaziv yöntem kıyaslandığında, son klinik çalışmaların gösterdiği %100’lük bir
tanılama duyarlılığı ve % 98-%99’luk bir tanılama özgüllüğü ile bu invazif olmayan prenatal testin
klinik performansı umut verici olmuştur.
Bu teknoloji aynı zamanda ikinci derece görüntüleme prosedürü olarak kullanıldığında, önemli
maliyet tasarrufu üreten invaziv tanı prosedürleri uygulanan kadınların sayısını önemli derecede
düşürme potansiyeline sahiptir.
Bu makalede, invaziv olmayan prenatal tanı alanında 4 Lider heyecan verici gelişme üzerine
görüşlerini açıkladılar.
Hücresiz fetal DNA il kromozomal anöploidlerin saptanmasına yeni nesil sekanslamanın (YNS) nasıl
uygulandığını kısaca açıklayabilir misiniz? Bu amaç için araştırılan farklı laboratuvar teknikleri
mevcut mu?
Barry Hoffman:YNS kromozomal fetüsün anöploidisini maternal
kanda dolaşan hücresiz parçalanmış DNA’daki etkilenmiş
kromozomdan göreceli DNA oranını belirleyerek noninvaziv
olarak saptar. Uygun kapsama derinliğine sahip milyonlarca
sekanslama okumasının fetal anöploidi sebebiyle maternal
dolaşımın kromozomal dozajında küçük bir artış ya da azalma
olup olmadığını güvenilir olarak nicelemesi gerekmektedir ve bu
yalnızca YNS teknolojisinin gelişmesiyle mümkündür. Ya tüm
dolaşan DNA parçaları hedefsiz bir yaklaşımla tek parça paralel
ateşleme sekanslaması (MPSS) kullanılarak seçilmeden
sekanslanır ya da istenen hedeflenen DNA parçaları sekanslanır,
ki bu durumda öncelikle takip eden sekanslamadan önce
anöploidi kromozomlar bir diğeri ile birlikte seçilir. İkinci durum
görece daha az sekanslama gerektirir, dolayısıyla hammadde geliştirilir ve ayraç masrafı düşer fakat
bu, hedeflenen bölgelerden DNA seçme stratejisi gerektirdiğinden doğal olarak daha komplekstir.
Yöntemlerden bazıları fetüsten başlayan maternal döngüde hücresiz DNA fraksiyonu için doğrudur,
çünkü bu daha büyük maternal disomik katkının temeline karşı gözlenen anöploidili kromozomal doz
büyüklüğünü etkiler. Tipik olarak, fetal fraksiyonu %10 düzeyindedir, fakat yeterince güvenilir
sonuçlar fraksiyon %3-%4 kadar azaldığında elde edilebilir. Başka bir yaklaşım ise, fetal sinyali
arttırmak için sekanslamadan önce, örneğin fetal ve maternal DNA arasında metilasyon
farklılıklarından faydalanarak fetal fraksiyonu zenginleştirmektir.
Dennis Lo: Kromozomal anöploidileri saptamak için YNS
kullanımı hakkındaki çoğu yayınlanmış çalışma, rastgele veya
ateşleme sekanslaması temellidir. İnsan genomu referans
alındığında sekanslama verileri maternal plazmadaki her
kromozomun orantılı bir temsilini gösterir. Fetal trizomiyi
saptamak için kullanıldığında anöploidi kromozom, trizomiden
muzdarip fetüs varlığında maternal plazmada artış gösterir.
Rastgele sekanslamanın dışında, birçok araştırmacı, istenen
kromozomların seçilerek yakalandığı veya büyütüldüğü ve
sonrasında sekanslandığı hedefli sekanslamaya dayanan
yaklaşımlar üzerine yayınlar çıkardılar. YNS’nin dışında birçok
rapor,fetal kromozomal anöploidlerin noninvaziv parental
saptamalarındaplazma DNA ve RNA metilasyon belirteçlerinin
allelik oranlarının kullanımlarını çalışmıştır. Bence bu yöntemler
özellikle sağlamlık ve popülasyonu kapsama konularında YNS
temelli stratejiler kadar olgunlaşmış değildir.
Jacob Canick:Profesör Lo’nun 1977’deki en temel bulgusu,
hamile kadınların dolaşımında bulunan fetal DNA parçacıklarının
maternal kökenli olduğu kadar fetal anöploidi tespiti adına bir
YNS stratejisi geliştirebilecek biyolojik temeli sağladı. Milyonlarca
DNA parçacığının eş zamanlı dizilimi, her bir parçacık için
kromozomların bilgisayarla tanımlamasına izin veriyor. Bu
nedenle bir öploid annenin serbest dolaşan DNA’ların arka
planındaki fetal trizomiyi ayırt edebilmek gerçekten analitik
hatalı ölçümde bir deneyimdir. Belirli bir trizomiden etkilenen fetüs, toplam dizilen parçacıklara
kromozomların katkısında %50lik bir artışa sahip olacaktır fakat bu artış maternal plazma numunesi
içindeki mevcut fetal DNA oranına göre seyrelir. Trizomik fetüs sebebiyle oluşan gerçek artış,
ortalama olarak her halükarda numunedeki fetal DNA katkısı yüzdesinin yarısı kadardır. Önceden
başarı ile gerçekleştirilmiş diğer moleküler yöntemler, fetal ve maternal DNA(örneğin metilasyon) ve
RNA(örneğin fetale özgü vs maternale özgü gen transkripsiyonu) arasında epigenetik farklılıklar içerir.
Ancak, epigenetik değişim derecesi, farklı topluluklarda farklılık gösterir, bu nedenle bu tür
yöntemlerle genel kapsamı elde etmek zordur.
Dirk van den Boom: Dennis Lo’nun 1997 yılındaki yayınının
ardından kilit sorular; (A) tecimsel aralıkta uygun örnek toplama
prosedürleri geliştirmek için en uygun analiti (DNA, RNA)
seçmek, (B) nükleik asit çıkarma işlemlerinde seçilen analitin
veriminin maksimize edilmesi , (C) Maternal kan / plazmasında
bilgilerin çoğunluğu maternal olarak elde edildiği göz önüne
alındığında seçilen analit içindeki fetal anöploidi güvenli bir
şekilde tespit etmek için en uygun teknolojinin tanımlanması
şeklindeydi. Başlangıçta çeşitli yöntemler araştırıldı, bunların
arasında RNA temelli yöntemler, maternal ve fetal genom
arasındaki epigenetik farklara dayalı yöntemler ve dijital PCR,
kütle spektrometrisi ve sekanslama dahil çeşitli saptama
teknolojileri bulunuyor. YNS şu anki avantajlı ve baskın saptama
teknolojisi çünkü fetal trizominin doğru saptanması için gerekli veri noktası miktarını sağlamakta.
Sequenom Center of Molecular Medicine’da YNS kullanarak fetal anöploidi saptamasına tüm genom
yaklaşımı uygulamayı seçtik. DNA maternal plazmadan çıkarılır. Çıkarılan DNA’nın çoğu doğasında
apoptotiktir ve görece kısa devamlı bölümlere (yaklaşık 150 bp) bölünür. Sonra bu bölümlerden
maternal ve fetal genom DNA kütüphanesi örnekleri hazırlanır. Büyütmeden sonra kütüphanenin
birkaç milyon DNA parçaları çok büyük ölçekte paralel bir şekilde sekanslanır. Kütüphanenin her
bileşeni için proses, dizinin/parçanın kromozomal kaynağını eşsiz biçimde tanımlamaya yetecek 36
baz sürekli sekans bilgisi (sekans okuması) üretir. Sekanslama işlemi tamamlandıktan sonra hasta
örneği başına üretilen tüm sekans okumaları insan genomundaki kromozomal yerlerine tekrar eşlenir
ve her kromozom ile hizalanan parçaların sıklığı sayılır. Bu verilere sahipken her kromozom vs
referans kromozom setinin görece örnekleri hesaplanabilir. Bu değer kromozom büyüklüğüyle son
derece uyumludur ve kesin ve stabil bir ölçümdür çünkü bağımsız belirteçlerin çok sayıda ölçümüne
dayanmaktadır (yaklaşık her sekans okumasının bağımsız bir belirteç olmasıyla beraber örnek başına
milyonlarca veri noktası). Bu noktada trizomi 21’de olduğu gibi fetal trizominin saptanması da
oldukça kolaylaşır. Trizomi 21 sahibi bir fetüs taşıyan hamile bir kadının plazmasından alınan hücresiz
DNA, fetal genomdaki ve bu sayede maternal plazmadaki hücresiz fetal DNA’daki o kromozomun
ekstra kopyası sayesinde, kromozom 21’den daha çok parça içerir. Sekanslama işleminde bu,
kromozom 21 sekanslarının referans kromozom setine göre daha fazla örneklenmesine yol açar. Bu
sayede bir trizomi 21, öploidi bir fetüs taşıyan hamile kadınların plazmalarına göre kromozom 21
örneklemesinde önemli bir artış olarak belirlenir. Trizomi 21 için olan bu özel durum herhangi bir
kromozomun kromozom örneklemesindeki önemli değişiklikleri (artış ya da azalma) tanımlamaya
genelleştirilebilir. Sequenom Center of Molecular Medicine tarafından şu anda
pazarlananMaterniT21™ Plus laboratuvar testi, şu anda kromozom 21, 18 ve 13’e odaklanırken bizim
tüm genom yaklaşımımız genel olarak uygulanabilir, öyle ki ek fetal anöploidiler ek klinik onayları
aldıkları ve kabul edilebilir bir performans seviyesi gösterdikleri sürece test yöntemlerinde
değişiklikler yapılmadan saptanabilir ve rapor edilebilir. YNS’nin ücreti düştükçe bu teknoloji zamanla
bugünün invaziv sitogenetik testine benzer performans ve içerikli bir noninvaziv moleküler karyotipe
yol açabilir.
Noninvaziv prenatal tanı için farklı YNS platformları değerlendirildi mi? Dikkate değer farklılıklar
var mı?
Barry Hoffman: Illumina, Ion Torrent ve Applied Biosystems dahil bir çok YNS platformu noninvaziv
parental test etme (NIPT) için değerlendirildi. 3 platform da, sonrasında düzeltilmesi gereken adenintimin (AT) guanin-sitozin (GS) çaprazlaması dezavantajına sahip sekanslamadan önce ya emülsiyon
esaslı PZR ya da katı fazlı köprüleme PCR ile DNA parçalarını klonlayarak büyütmekte. İlk 2 platform
DNA polimeraz tarafından sentez yoluyla sekanslama kullanırken son platform DNA ligaz tarafından
sentez yoluyla ligasyon kullanmakta. Polimeraz veya ligaz tarafından tek sarmal DNA şablonuna
sekanslama ile eklenen nükleotidler, sarmalı üretmek için analiz edici tarafından tanımlanır. Ion
Torrent analizör için 4 nükleotid tek seferde dairesel olarak eklenir ve biri bağlandığında ortaya çıkan
hidrojen iyonu saptanır. Diğer iki platformda sarmalı belirlemek için floresan olarak modifiye edilmiş
nükleotidler DNA zincirine bağlanır. Bu farklılıklara rağmen yayınlanan araştırmalar her 3 platformun
da trizomi 21’i noninvaziv olarak doğru tanılayabildiğini göstermiştir. Ufuktaki yeni teknolojiler,
sarmalın belirlenmesi için şablonun büyütülmesi ve nükleotid eklenmesi ihtiyaçlarını ortadan
kaldırabilir. Bu gelişmeler esasen belirteç masraflarını ve testin yanıt verme süresini azaltarak bu yolla
YNS’nin klinik tıbba uygulanmasına olanak sağlayacaktır.
Dennis Lo: Şimdiye kadar çoğu yayın sentez yoluyla sekanslama platformunun kullanımını
bildirmişlerdir. Ayrıca, ligasyon yoluyla sekanslama platformunun kullanımını da bildiren birkaç yayın
bulunmaktadır. Bu tip platformların kullanımları sonucu ortaya çıkan sonuçlar genelde oldukça
karşılaştırılabilirlerdir. Ancak, sekanslama protokollerinin detayları ve biyoenformatik analizler
gerekçe ile sekanslama sonuçlarının yorumlanması için ek parametrelere (ör. Gebelik süresi ve
annelik yaşı) ihtiyaç olup olmadığını etkilemektedir. İki platform da büyütme kullanımını gerektirdiği
için GS çaprazlaması gözlemlenmektedir. Özellikle bu çaprazlamaya meyilli olan kromozomları (ör.
Kromozom 13 ve 18) içeren kromozomal anöploidlerin saptanması için bu tip etkileri düzelten
biyoenformatik algoritmalara ihtiyaç duyulmaktadır ve bu algoritmaların etkili olduğu gösterilmiştir.
İki güncel makale annelik plazma DNA’sının incelenmesi için büyütme basamağına gerek duymayan
tek molekül sekanslamanın kullanımını bildirmişlerdir. Sonuç olarak GC çaprazlaması artık bir
problem olarak görülmemektedir. Bu uygulama için yeni gelişen tek molekül sekanslama
platformlarından (ör. Nanopore sekanslama) birkaçının test edilmesi enteresan olacaktır.
Jacob Canick:bildiğim kadarıyla 2 YNS platformu bu uygulama için test edilmiş ve uygun bulunmuştur.
En geniş kapsamlı çalışma Illumina Hi-Seq 2000 platformu üzerinde uygulanan sentez yoluyla
sekanslama yöntemiyle yapılmıştır. 2010’da Applied Biosystems’den SOLiD™ 3 System kullanılarak
yapılmış ligasyon yöntemiyle sekanslamayı içeren bir çalışma bu yöntemin de etkili olduğuna dair
kanıtlar sunmuştur.
Dirk van den Boom: SOLiD™ sistemi veya Heliscope sistemi gibi diğer YNS platformlarının ön
değerlendirmelerini anlatan az sayıda yayın bulunmasının yanında biz, Illumina HiSeq 2000 platformu
üzerinde laboratuvarda geliştirilmiş MaterniT21 Plus testini uygulamayı seçtik. Bu tercihin ana
etkenleri; yüksek veri kalitesi ve teknolojinin klinik geçerlilik çalışmamız sırasında olgunlaşmış
olmasıydı. Klinik laboratuvar iş akışına uygunluğu, örnek kapasitesi ve masraf değerlendirmeleri de
ayrıca ticarileştirmenin başlangıcı için enstrümantasyon seçimimizin anahtar faktörleriydi.
Bu yöntemin geri dönüş süresi ne kadardır? Gebeliğin hangi döneminde bu test yapılmalıdır?
Bunlar güncel maternal serum taramalarıyla nasıl karşılaştırılabilir?
Barry Hoffman:Trizomiyi saptayan ticari YNS temelli testlerin geri dönüş süreleri, bir şekilde
hamileliğin ilk ya da ikinci üç ayındaki rutin geleneksel maternal serum taramalarının raporlama
süresi olan 2-5 günden uzun olup tipik olarak 1.5-2 hafta civarındadır. YNS girdi-çıktısı, testi yapan
laboratuvarın klinik sonuç üretilmesi için gereken diskret basamakları “uçtan uca” ile ne derece etkili
şekilde bağdaştırdığı, basitleştirdiği ve otomatikleştirdiği ile ilgilidir (hedef seçimi, kütüphane
oluşturulması, şablon hazırlanması, sekanslama, veri işleme ve yorumlama). Girdi-çıktı ile ilgili diğer
ilişkili faktörler, kullanılan çekirdek sekanslama teknolojisinin doğal hızı, tek seferde birleştirilebilecek
çoklu örnek sayısı ve genom ile hizalama ile kapsama derinliği gerekliliklerini etkileyen sekanslama
okumalarının kalite ve uzunluklarını kapsamaktadır. Annenin devreden hücresiz DNA’sı içindeki
mutlak ve göreceli fetal DNA gebeliğin erken döneminde az olmasına rağmen, yayınlanan çalışmalar
noninvaziv ebeveyn testinin fetal trizomileri 10uncu hafta gibi erken bir sürede güvenilir olarak
saptayabildiğini göstermişlerdir. İlk üç ayın sonlarındaki bu tip bir örnek alma güncel obstetrik
pratiğin elementlerine ve yeni gelişen, fetüsün anatomik anomaliler için incelenmesini, trizomiler için
taranmasını ve erken başlayan preeklampsi meyli için incelenmesini içeren, ilk üç ayın sonlarına
doğru hastaneye gitme rutinine uygundur.
Dennis Lo:Geri dönüş süresi yaklaşık 7-10 gündür. Test gebeliğin 10. ayından itibaren uygulanabilir.
Bu zaman aralığı güncel maternal serum pratikleri için oldukça uyumludur. Örneğin, hamile kadınlar
fetüslerinin ense kalınlığı ölçümü ve ilk üç ay maternal serum testi için ilk ultrason taramasına
girebilirler. Bu tip testler taraşından yüksek risk altında olarak kategorize edilen kadınlar sonrasında
maternal plazma DNA’sı kullanılarak YNS testine tabi tutulmaya yönlendirilebilirler. Benzer şekilde
zaman aralığı ikinci üç ay maternal serum taraması ve ilişkili test ile de uyumludur.
Jacob Canick: Sequenom Center for Molecular Medicine’ın 2000’e yakın hasta numunesini 9 haftada
test ettiği bir çalışmada tüm örneklerin gerçek zamanlı test edilmesini ayarladık ve 90 örneklik son 20
test setinin 18’inde geri dönüş süresi 10 günün altındaydı. Bu, amniyotik sıvı ve koryonik villusun tüm
karyotip analizinin tipik geri dönüş süresi ile benzerdir. Bu zamanın çoğu, ileriki birkaç yılda
düşürülmesi gereken güncel YNS ve biyoenformatik teknolojiler tarafından harcanan zamandır. Bir
çok durumda örnek bir kere test eden laboratuvara girdiğinde çoklu işaretleme testlerinin yapılması
ve tarama testlerinin raporlanması tipik olarak 1 gün almasına rağmen, maternal serum taramasının
(fetal ultrason ile birlikte veya değil) 2-3 günden fazla geri dönüş süresi olmaması beklenmektedir.
Dirk van den Boom: Merkezimizde örneğin teslim alınmasından itibaren ortalama 7 günden az geri
dönüş süresi mevcuttur. Bu geri dönüş süresi laboratuvarın 40 000’in üzerinde klinik örnek ile olan
tecrübesine dayanmaktadır. Bağımsız olarak tasarlanmış ve yapılan bir klinik çalışma boyunca
gebeliğin 10-22 haftasını kapsayan dönemde testin kullanımı ve hatasızlığı onaylanmıştır. Fetal
anöploidlerin maternal plazmadan alınan hücresiz fetal DNA’nın analizi yoluyla noninvaziv olarak
saptanması direk bir testtir ve etnisite, sigara kullanımı, gebelik yaşı veya insüline bağlı diyabet gibi
diğer klinik değişkenler tarafından karıştırılabilecek taşıyıcı işaretleri kullanmamaktadır. Sonuç olarak
bu test teknolojisi, yaygın olarak kullanılan serum biyokimyasal tarama testlerinden önemli ölçüde
gelişmiş tanıda hassaslık ve spesifikliği sağlamaktadır.
Bu test ticari olarak kullanılabiliyor mu? Kullanılabiliyorsa ne kadar pahalı?
Barry Hoffman:Trizomi 21,18 ve 13’ü saptamak için kullanılan maternal plazmadaki fetal hücresiz
DNA’nın noninvaziv parental testi, ABD’de Sequenom Center for Molecular Medicine (MaterniT21
Plus®), Ariosa Diagnostics Inc. (Harmony Prenatal Test®), ve Verinata Health (Verifi®) dahil birçok
satıcı tarafından ticari amaçla sağlanmaktadır. Bu testler trizomi 21 için yüksek risk taşıyan
hamileliklere yöneliktir ve Birleşik Devletler ’deki bir doktorun isteği üzerine yapılabilir. Cinsiyet
kromozom anöploidi (XO ve son zamanlarda XXY, XXX, ve XYY) için ilgili test cinsiyet belirleme gibi
bazı durumlar için sağlanabilmektedir. Trizomi testi ücreti $795 ile $2760 arasındadır. Asya ve
Avrupa’da farklı ticarileştirme anlaşmaları benzer testlerin sağlanması için geliştirilmiştir. Kanada’da
Harmony Testi Ocak 2013’de sağlanmaya başlanmıştır.
Dennis Lo: Test şimdi ticari olarak sağlanmaktadır. Test başına ücretler yaklaşık $1000 ve $3000
arasındadır.
Jacob Canick: Evet. Yukarıda belirtildiği gibi ABD’de şu anda 3 ticari laboratuvar DNA bazlı maternal
plazma anöploidi testi sağlamaktadır. Konstanz, Almanya’da LifeCodexx AG Avrupa’daki Almanca
konuşan ülkelere test sağlamakta ve Çin’de Beijing Genomics Institute ve Berry Genomics numune
kabul etmektedirler. San Carlos, California’daki Natera, Inc., 2012 bitmeden test sağlayacağını
duyurmuştur. Testlerin ABD’deki liste fiyatları mevcut sağlık sigortası programları dahilinde $795 ile
$2700 arasındadır.
Sizce bu test zamanla çoğu klinik laboratuvarda bulunacak mı, yoksa siz bu testin yalnızca özel
kliniklerce sağlanacağını mı düşünüyorsunuz?
Barry Hoffman: Mevcut durumda Kuzey Amerika’da trizomi 21 için noninvaziv parental test yalnızca
ticari satıcılar tarafından işletilen özel, ulusal ya da yerel laboratuvarlarda bulunmaktadır ve görünüşe
göre bu durum yakın gelecekte değişmeyecektir. Ancak, moleküler test etme geliştikçe ve
yaygınlaştıkça, parental genetik testlerin anahtar teslim paketlerinin, seçilen anomalilerin
otomatikleştirilmiş uçtan uca ve hedefe yönelik (giderek genişleyen) setlerinin, parental hizmet
sağlayan klinik laboratuvarlarda uygun şekilde kullanıcı dostu uygulanmalarının gelişimi öngörülebilir.
Testlerin, satıcılardan klinik laboratuvarlara aktarımları lisanslama ücretleri ve tescilli kitler (ayraçlar)
tarafından yönetilen alternatif bir iş planı gerektirir. testin yerel veya bölgesel kliniklere
yaygınlaştırılmasının testin zamana duyarlı yapısına ve kaliteli bir parental tarama hizmeti
verilebilmesi için gerekli olan, mevcut, kompleks, testin kendisinin daha üzerinde olan uzmanlaşmış
alt yapıya daha iyi uyduğu da ayrıca tartışılabilir. Bu altyapı ön ve son test danışmanlığını, takip invaziv
testlerini, geniş kapsamlı bakıcı ve hasta iletişimini ve beklenen ölçütlere karşı testin klinik
performansını belirlemek için oluşturulan veri tabanının istatistiksel analizini kapsar. Bu tip bir altyapı
gereksinimi noninvaziv moleküler parental test etmenin çoğu klinik hizmet laboratuvar tarafından
gerçekleştirilme ihtimalini engeller.
Dennis Lo:YNS’nin görece daha pahalı ekipmanlara ve geniş çaplı biyoenformatik desteğe ihtiyaç
duyması sebebiyle, her biri belirli bir coğrafi bölgeye hizmet veren özelleşmiş merkezler tarafından
sağlanmaya daha elverişli olduğuna inanıyorum.
Jacob Canick: Yeni yöntemin özü, klinik sonuç raporlarında herhangi bir sapmayı önleyecek bilgi
fazlalığı ile birlikte yüksek uzmanlıkta teknik ve bilimsel girdilerin yanı sıra pahalı gelişmiş sekanslama
platformlarına, bilgi toplama ve depolama sistemlerine ve biyoenformatiğe olan gereksinimdir. Buna
ek olarak entelektüel mülkiyet problemleri ticari işletmeler arasında davalar ve karşı davalarla
sonuçlanmıştır. Bu davaların sonuçlarına bağlı olmakla beraber yakın gelecekte birçok klinik
laboratuvarın bu testi onaylaması ve klinik bir servis olarak sunması mümkün görünmüyor. Zamanla
biyomühendislikteki ilerlemelerin testleri basitleştireceğine, hızlandıracağına ve masraflarını
düşüreceğine şüphe yoktur, böylece bunlar ve hatta daha kompleks genomik yöntemler çoğu
laboratuvar için mümkün olabilecektir.
Dirk van den Boom: bu noktada YNS temelli testler, iş akışı ile bilgisayımsal ve biyoenformatik altyapı
gereklilikleri açısından oldukça karmaşıktır ve önemli sermaye yatırımları gerektirmektedir. Parental
tanılamada kullanılacak YNS temelli testlerin yeterli analitik ve klinik onayları azımsanacak derecede
değildir ve büyük örnek toplama işi gerektirmektedir. Bu sebeple dağıtılabilir, kullanılması kolay,
doğruluğu riske atmayacak test sistemleri mevcut hale gelene kadar bu teknolojiyi özelleşmiş
merkezlerin sunması gerektiğine inanıyorum.
Uluslararası Parental Tanılama Topluluğu (ISPD) tarafından 2011’de yayınlanan bir durum
bildirimi, trizomi 21’in gelişmiş taraması için YNS kullanılmasının yalnızca yüksek riskli
popülasyonlarda yapılması gerektiğini bildirmiştir. Geçtiğimiz yılda düşük riskli popülasyonlar için
de yaygın bir taramayı destekleyen gelişmeler ilerlemeler gerçekleşti mi?
Barry Hoffman: ISPD önerisini yayınladığında, testi yalnızca Down sendromu için yüksek risk taşıyan
hamilelikler için onaylayan klinik çalışmalar kadar sağduyuluydu. O zamandan beri yüksek riskli
hamileliklerdeki çok sayıda çalışma, maternal plazmadaki hücresiz DNA’nın noninvaziv parental testi
fetal trizomi 21’li hamileliklerin >%99’unu, <%1 yalancı doğruluk oranı ile saptayabilmektedir, fakat
trizomi 18 ve 13 için taramaların performansı daha az sağlamdır. Ayrıca ISPD, testin yüksek riski
popülasyonlarda mükemmele yakın performans göstermesinin tarama yapılan rutin riskli
popülasyonda da aynı performans göstereceği anlamına gelmediğini kabul etmiştir. Kasım, 2012’nin
sonlarında 2049 kadından oluşan rutin bir popülasyonda kromozom seçici sekanslama kullanılarak
trizomi 21 ve trizomi 18 için taramanın performansını açıklayan ilk çalışma yayınlanmıştır. Çalışma,
rutin riskli bir popülasyonun maternal plazmasındaki fetal hücresiz DNA’nın noninvaziv parental
testinin, yüksek riskli gruplarda önceden rapor edildiği kadar etkili olduğu sonucuna
varmıştır.Anöploidi için tarama yapılan rutin kadın popülasyonlarındaki test performansını
değerlendiren birçok çalışmanın sonuçlarının önümüzdeki 6-12 ay içerisinde çıkması beklenmektedir.
Rutin olarak taranan popülasyonlar için testin onaylanması, kadınlar ve bakıcıların anöploidi parental
taramanın tercih edilen “go-to” yaklaşım olarak maternal sirkülasyonda dolaşan hücresiz fetal
DNA’nın noninvaziv parental testini seçmelerini kolaylaştıracaktır.
Dennis Lo: Maternal plazma DNA sekanslama kullanılarak fetal anöploidi testinin temel biyolojik
determinantı fetal DNA’nın maternal plazmadaki ondalık konsantrasyonudur. Bildiğim kadarıyla ticari
tarama testleri tarafından yüksek riskli olarak kategorize edilen kadınların düşük riskli kadınlardan
farklı bir fetal DNA konsantrasyon oranı olduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır. Bu yüzden YNS
testinin düşük riskli popülasyonlarda da aynı analitik performansa sahip olması gerektiğine eminim.
Düşük risk grubundaki kadın sarısı yüksek risk grubundakinden daha fazla olduğu için bu daha çok
ekonomik bir sorundur. Umuyorum ki sekanslama ve ilişkili işlemlerin ücretleri ilerde düşürüldüğünde
bu durum ekonomik bir sorun olmaktan çıkacaktır. Orta ila uzun dönemde anöploidi taraması için
maternal plazma testinin bir başlangıç testi olacağı konusunda iyimserim.
Jacob Canick:DNA temelli taramanın tüm hamile kadınlar için sağlanması konusuna 2 soruyla
yaklaşılmalıdır: genel popülasyonda, yüksek riskli popülasyondan farklı bir performans beklemenin
biyolojik/bilimsel bir temeli var mıdır, ve tüm popülasyona tarama yapılması için beklemenin bilimsel
olmayan, ekonomik, daha çok faydacı sebepleri mi mevcuttur? Bu tip testlerin, birkaçı düşük ve
yüksek riskli hamileliklerin farklılıkları konusunda olmak üzere, farklı değişkenleri (sonuçları etkileyen
dolaylı değişkenler) olup olmadığını araştırdık ve cevap her defasında hayır oldu. Örneğin, yüksek
riskli grupta olmanın sebebi trizomi 21 veya öploid hastalarla ilişkilendirilen fetal fraksiyon veya test
sonucu (z skoru) ile ilgili değildir. Buna ek olarak güncel olarak kullanılan spesifik fenotip belirteçler
(ör. Çeşitli serum belirteçler, fetal ultrason belirteç ve nukal tarama) fetal fraksiyon ve z skoru ile ya
ilişkili değil ya da zayıf ilişkilidir. Mevcut durumda YNS’nin genel popülasyona uygulanmamasının
sebepleri daha çok pratik sebeplerdir: yüksek ücret ve geri dönüş süresi, sigorta geri ödemesi
konusundaki muğlaklık ve yetersiz test tesisleri.
Dirk van den Boom:YNS’nin kullanımı geniş ölçüde, fetal anöploidi için yüksek risk taşıyan hamile
kadınlarda onaylanmıştır. Bu, ilerlemiş annelik yaşı, ailede fetal anöploidi geçmişi, pozitif serum
taramaları veya ultrason bulguları sahibi kadınları kapsar. ISPD’ye ek olarak Amerikan Kadın
Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Koleji (ACOG) ile Maternal Fetal Tıp Topluluğu da, hücresiz fetal DNA
testinin yüksek anöplodi riski taşıyan hastalara uygulanmasını öneren birlikte bir komite görüşü
yayınladılar. Kaliforniya Teknoloji Değerlendirme Forumu da yakın zamanda bağımsız bir araştırmayı
tamamlayarak hücresiz fetal DNA’nın, sağlık sonuçlarındaki gelişmeler, etkililik ve güvenlik için tüm 5
kriteri sağlayan yüksek riskli kadınlarda trizomi 21 ve 18 için fetal anöploidide parental ileri tarama
testi olarak kullanımını önerdi. Fetal trizominin saptanması için YNS ile birleştirilmiş bir hedef
yaklaşımı içeren bir araştırma yakın zamanda yayınlandı. Bu çalışma düşük risk grubundan görece az
sayıda örnek setini kapsamaktaydı ve bu testin genel tarama senaryosuna uygulanması için daha çok
klinik onaya gereksinim duyulacaktır. Bu noktada halihazırda mevcut olan serum tarama tabanlı
yaklaşımlar genel, düşük riskli gruplar için –performansları düşük olmasına rağmen- daha ekonomiktir
ve halihazırda hücresiz fetal DNA tarafından saptanamayan hamilelik komplikasyonlarını
tanımlayabilmektedir.
Bu teknoloji trizomi 21 haricinde diğer kromozomal anöploidilere de uygulanmış mıdır? Tek nokta
mutasyonlardan kaynaklanan hastalıklar hakkında ne düşünüyorsunuz?
Barry Hoffman:Yayınlanan araştırmalar YNS’nin kromozomal anöploidler, silinmeler, eklenmeler, tek
nükleotid polimorfizmleri ve kopyalama sayısı değişkenleri de dahil olmak üzere fetal dolaşan
hücresiz DNA’daki geniş kapsamlı birçok moleküler anomalinin saptanmasındaki potansiyelini
göstermiştir. Teknoloji, sekanslanmış transkript uzunluğu ile sonucun kalitesi ve güvenilirliğine
özelleştirilmiş güçlü bir şekilde bağlı olan biyoenformatikalgoritmaların gelişimi konularına ilişkin
anomalinin her türü için optimize edilmelidir. YNS’nin fetal anomalilerin saptanmasında çip tabanlı
sıralamaların önüne geçeceği tahmin edilebilir ve tek seferde tüm DNA moleküler anomalilerini ve
çeşitlerini güvenilir olarak test edebilen “çokmodlu” sekanslama platformlarının gelişimini
engelleyecek hiçbir şey yoktur. Günümüzde teknoloji, Turner (monozomi X) ve Klinefelter (XXY) ile Rh
uyumsuzluğu testi gibi cinsiyet kromozomu anöploidilerinin saptanmasında ticari olarak
uygulanmaktadır.
Dennis Lo: Trizomi 21’e ek olarak, teknoloji trizomi 13 ve 18’e ayrıca Turner sendromuna da
uygulanmıştır. Sekanslama testinin kromozomal mikrodelasyonlar gibi Robertsonian translokasyonu
sebebiyle de oluşan Down sendromunda kullanılabileceğini gösteren veriler de vardır. İkincisi için
sekanslama derinliğinin arttırılması gerekir. Sekanslama yaklaşımının nokta mutasyonlarının neden
olduğu durumları da içeren invaziv olmayan monojenik hastalıkların (Ör.Talasemi) prenetal tanısı için
kullanılabilir olduğunu gösterdik. Bu tür uygulamalar için hedeflenen bir sekanslama yaklaşımı daha
uygun maliyetli görülmektedir.
Jacob Canick: Ayrıca, doğumdaki en yaygın anöploidi olan trizomi 21’in maternal plazma DNA’nın
YNS tarafından tespit edilmesi için klinik olarak önemli anöploidlerden en kolayı olarak görülmesini
fark etmek de önemlidir. Trizomi 18, trizomi 13 ve monozomi X’in, trizomi 21 ile aynı performans
seviyesiyle tespit edilmeleri daha zor bulunmuştur ama bu anöploidiler için performans YNS’nin klinik
kullanımlarına izin vermek için yeterince yüksektir. Ancak, trizomi 21 dahil bu anöploidilerden
herhangi birinin pozitif test sonucu kesin bir tanı için yeterli değildir. İnvaziv tanı testi yanlış pozitif
öploid fetüslerinin tespitinin yapıldığına emin olmak amacıyla tüm pozitif YNS sonuçları için hâlâ
önerilmektedir.
Dirk van den Boom: MaterniT21 Plus testi için klinik doğrulama çalışması trizomi 21’e ek olarak fetal
trizomi 18 ve 13’lü durumları kapsamıştır. Her ikisi de çok yüksek tanısal doğruluk ile tespit edilmiştir.
Ayrıca fetal anöploidi tespiti için teknolojimiz prensipte tüm genomu değerlendirebilecek bir yaklaşım
kullanır. 21, 18 veya 13 dışında fetal trizomi örnekleri klinik doğrulama için kullanılabilir olduğu için,
YNS kullanan mevcut testin performansı değerlendirilebilir ve diğer trizomilerin rapor edilip
edilmeyeceği kararı verilebilir. Örneğin YNS ile fetal cinsiyet anöploidilerin belirlenmesi için erken
sonuçlar da son zamanlarda yayınlanmıştır. Çeşitli araştırma grupları, özellikle aile öyküsü ve/veya
ebeveynlerin taşıyıcı durumlarına göre belirtilen durumlar için hücresiz fetal DNA’da tek nokta
mutasyonlarının hedeflenen tespiti için kavram kanıtlama çalışmaları yayınladı. Dennis Lo ve ekibi,
hücresiz fetal DNA’dan tüm fetal genomu sekanslayarak daha genel bir biçimde tek nokta
mutasyonlarının tespitini değerlendirme amaçlı çalışmaya yakın zamanda öncülük ettiler. Bu çalışma
son derece heyecan verici olsa da, potansiyel ticari uygulama, ilgili sekanslama maliyetlerini
azalmakta ileri gelişmeleri ve tabii ki, bugüne kadar ötesinde tamamlananların analitik ve klinik
doğrulamasını gerektirecektir.
Bu teknoloji ikizlerde uygulanabilir mi? Vitro fertilizasyon donör gebeliği konusunda neler
söylersiniz?
Barry Hoffman: Çoklu gebelik şu anda maternal plazmada hücresiz fetal DNA’nın NIPT’si için bir
kontrendikasyon ve özellikle testi sipariş etmeden önce ultrason muayenesi tarafından yönetiliyor.
Her ne kadar çoklu gebeliklerde geleneksel ekranın performansı tekil gebeliklerden çok daha zayıf
olduğu anlaşılmış olsa da, ikizler tespit edildiğinde bir alternatif, biyokimyasal ve görüntüleme
biobelirteçleri kullanılarak geleneksel görüntüleme yöntemidir. Öncül bir sebep yok, fakat dolaşan
hücresiz fetal DNA’nın moleküler analizinin maternal plazmada fetal trizomi 21’in oranında bir artış
tespit edebilme sebebi çoklu gebeliğe uygulanamadı. Şüphesiz ki bu tür gebeliklerde testin
doğrulanması monozigot ve dizigotluk ile ilgili karmaşıklıklar ve yapay fetüslerin seyrekliği tarafından
engellenecektir ama maternal arka plana ilişkin daha çok fetal DNA olmalıdır, böylece özellikle özdeş
DNAlı monozigot ikiz ve sızan plensentaları durumunda fetal fraksiyonu ve analizlerin güvenilirliğini
arttırır. Ayrıca ikizlerin zigotluğu böyle testlerde kanıt olacaktır. Prensipte, maternal dolaşımdaki
hücresiz DNA analizi doğal gebelikte yumurta bağışlı hamileliklerde olduğu gibi iyi yapılmalıdır. Yakın
zamanda rapor edilen MELİSSA denemesinden elde edilen kısıtlı veriler bunun doğru olacağını
gösteriyor. Gebeliklerin bir “gerçek dünya” karışımı Verifi testinin doğruluğu muhtemel
denemelerinde bulunan 36 yardımla üreme gebeliklerinin hepsi doğru değerlendirildi.
Dennis Lo: Teknoloji ikizlere uygulanabilir. Teknolojimizin ikiz hamileliklerinin zigotluğunun
belirlenmesini isteyen birine de imkan verebileceğini gösterdik. Üstelik, dizigotik ikizler için, maternal
plazma DNA sekanslama her bir ikiz tarafından ortaya çıkarılan DNA miktarını da ölçmeye izin verir,
bu da oldukça ilgi çekici bir araştırma ve klinik uygulamaya sahip olabilir. Teknoloji in vitro
fertilizasyon donör gebeliklerine uygulanabilir.
Jacob Canick: Bizim grubumuzdan bir çalışma ve Diana Bianchi’nin grubundan bir çalışma,
anöploidiler için YNS testinin tek ya da her iki fetüsün de etkilendiği ikiz gebelikleri tespit edeceğini
gösterdi. Bu sonuçlar literatürdeki tekil gebelikler üzerindekinden daha az duruma dayalıyken, ikiz
gebeliklerin ortalama olarak daha iyi bir test performansa katılarak tekil gebeliklerden yüksek bir fetal
fraksiyona sahip olduğunu gösterir. Bianchi ve çalışma arkadaşları in vitro fertilizasyon ile ulaşılan
gebeliklerin sorusunu değinmiş ve bir veri sağlanmamasına rağmen performans açısından bir fark
bulamamıştır.
Dirk van den Boom: Evet, MaterniT21 Plus testinin altında yatan teknoloji konsepti ikiz gebeliklerde
uygulama için uygundur. Maternal plazmada bir fetal trizomi tespit etme yeteneği esas olarak fetal
DNA’nın maternal DNA miktarıyla göreceli olarak yönlendirilir.
Siz bu testin zamanla parental tarama için “tek” test olabileceğine ve maternal serum taramasının
tamamen yerini alacağına inanıyor musunuz?Yoksa bu güncel tarama prosedürlerine bir ek mi
olacaktır?
Barry Hoffman:Hiç kuşku yok ki hücresiz ceninin DNA’sında ki
maternal plazma
için biyokimyasal ve görüntüleme Biyomarkörler kullanan geleneksel Trizomi ekranına
göre
NIPT çok daha üstün bir testtir. Ancak, eski ve önemli ölçüde daha pahalıdır.Moleküler test için
ödemeyi karşılayabilen bireyler için beklenen, özel veya sigorta aracılığı ile onların ilk testi olarak
arayacaklardır. Ancak bu durumun olası değildir , hükümet tarafından finanse edilen doğum öncesi
tarama programları ve bunların evrensel uygulamaları için bütün doğum öncesi moleküler test
geçiren
kadınlara
ödenek
için
para
vardır.Acost-neutral çözümü bu ikilemenin şart
olduğutest, geleneksel tarama
sayesinde
sadece ekran için sunulan ilk ve moleküler
test denenerekpozitif
yapılır.Bu
tür tarama
yaklaşımlarının performansı,yalnız moleküler test ve final gecikmeninsonuçları
eğer ilk
pozitif taramaörneklerden ikinci hıztest aşamasına doğru hızlanmaya gerekli dikkat gösterilirse kabul
edilebilir
olur .Ontario’da, ön mali analizşartı taramanın tarafsız malını gösterdiğinde
geleneksel ilk pozitif ekran oranı %5 e ayarlanır. Sınır değerinin pozitiflik oranını arttırmanın maliyeti
moleküler testi azaltmaktır.
Dennis Lo : Maternal serumu elemek için DownSendromu, bence sekanslama testi kesinlikle
üstündür ve büyük olasılıkla sonunda geleneksel yaklaşımı değiştirmektir.Ancak , yukarıda tartışıldığı
gibi , sekanslama testinin giderleri kısa zamandaki ile birleşmiştikonvansiyonel aramayı yapmak belki
daha efektif yapacaktı ve sonra bu tür tarama tarafından sekanslama testine yüksek-riskli kadınları
önerecektir.
Jacob Canick:Ben YNS’nin bütün hamile kadınlar için önerilen birinci-sınıf test olmasını bekliyorum.Bu
çok açık ki yaygın trizomilerinşu anki doğum öncesi ayırma yöntemlerini geçenperformansı test
edilmiştir.Algılama hızı %100 e ulaşır, ve yanlış-pozitif oranı ise nispeten düşük hata oranı ile esasen
%1 den daha azdır.İlk-satır testi ile, Down sendromunun pozitif öngörü değeri % 50’ye yakın olurdu.
Diğer bir deyişle, her 2 invazivden biri Down sendromlu bir fetüs tanımlamasına neden olur. Nüfusta
onların yaygınlıkları düşük ise tahmini diğer Trizomi değerleri için de daha düşük olacaktır. Bilmeyen
geceler testler var, örneğin, örnek çok düşük bir fetal kesirden kaynaklanan veya metodolojik hatalar
tarafından sorulu kalır, ancak bu hastalarda Standart taramanın alternatifi olarak sunulabilir. İlk
satırdaki testin açıklaması benim beklediğim makul performans ve maliyetin önümüzdeki yıllarda
elde edilmesi sürekli iyileştirmelere bağlıdır.
Dirk van den Boom: Boş hücre fetal DNA’nın kullanımı tanı ,duyarlılık ve özgüllüğün fetal anöploidi
için
geçerli
serumu
taramanın
üstün
olmasını
karşılar.
Ancak, endikasyonlar için biyokimyasal maternal-serum taraması diğer fetal anöploidi olamazdı ,
prensipte , maternal- serum taraması yerini alır. Buna ek olan ve aynı derecede önemli olan , hala şu
anda YNS tarafından ele alınmayan veya fetal Nöral tüp defektleri için bir değerlendirme olmak
zorunda.
Fan ve arkadaşlarının doğasında 2012 kağıdı ve Kitzman et al. Dan Sağlık Bilimi Çevirisi 2012 de
kağıttaydı , bunlar bütün fetal genom dan gelen maternal kanın noninvaziv olarak açıklanmasının
belirlenmesidir. Bu keşiften çıkabilecek ne tür uygulamalar öngörüyorsunuz? Bu klinik uygulamaları
nasıl inşa edeceksiniz ?
Anne tarafından dolaşım için belirli bir anomali fetal hücresiz DNA’nın moleküler analizi veya
anomaliler, hatta sınırlı bir kümesini hedeflemek mevcut klinik uygulama ve etik normlar açısından
oldukça basittir. Moleküler test artışları dahil anomalilerin sayısı içinde, tutarlı sıralama hekimi,
genetik danışmanı, ebeveyn (ler), fetus (sonunda) ve ilgili akraba bulguları da zorlukla sunulur. Fakat
tüm fetal genomu nonivaziv olarak sekanslamak nihai ucu açık test ve kuşkusuz heyecanlı bir güç
değişimidir fakat şu anda hiçbiri yerinde olmayan bilginin klinik olarak uygulanmasının gerektireceği
yeni etik, eğitimsel, teknik, ve hekim teslimli çerçeve kadar tümüyle yıkıcıdır. YNS tüm genom
düzeyindeki potansiyelini tam olarak klinikte gerçekleştirmek önce zaman, kaynakları, yeni anlayışlar
ve fazla iş gücü alacaktır.
Dennis Lo:Paternal genotiplenme, maternal haplotipleme ve maternal plazma DNA sekanslama
kullanarak Kitzman ve arkadaşları, bizim yaklaşımımızı onayladılar ve yöntemin derin seviye
sekanslamaya uygulandığında bile ölçeklenebilir ve sağlam olduğunu gösterdiler. Fan ve
arkadaşlarının makalesi de genel konsepti onayladı fakat babanın DNA’sının genotiplenmesinin ayrılıp
ayrılamayacağı ve annenin genomunda bulunmayan paternal olarak alınan fetal allallerin maternal
plazma DNA sekanslama verisinden direk olarak çıkarılıp çıkarılamayacağı ek sorularını sordular.
Birlikte değerlendirildiklerinde bu makaleler noninvaziv fetal genom sekanslamanın uygulanabilirliğini
göstermektedir. Bu gelişmenin teknolojik ve bilimsel olarak çok heyecanlı olmasının yanında klinik
uygulamalar için yakın zamanda başarıldığı gibi belirli bir popülasyonda yaygın olan monojenik
hastalıklarda yer alan seçilmiş genomik loci için hedefe yönelik sekanslama yapmak daha ekonomik
olabilir. Bu ayrıca danışmanlığı kolaylaştırır ve bu tip testlerin klinik olarak sunulmasındaki etik
kompleksiteyi azaltır.
Jacob Canick:Fetal ve maternal genomların maternal plazma örneklerinden tam olarak
sekanslanabileceğini gösteren iki yayın da Dennis Lo ve arkadaşları tarafından 2010’da yapılan, anne
ve fetüsün tam genomlarının maternal dolaşımda bulunan DNA parçalarında bulunduğunu ve bu
parçaların sürekli bağıl oranlarda olduğunu gösteren kavram kanıtlama çalışması üzerine kuruludur.
Bu keşiflerin etkileri açıktır. Buradaki potansiyel, fetüsteki invaziv ve riskli fetal örnekleme teknikleri
kullanılmadan, hem kalıtsal hem de yeni oluşmuş, tek gen bozukluklarını tanımlamak içindir. Bu
keşiflerin klinik uygulamalarının zaman dilimi şimdilik bilinmemektedir fakat 10 yıl muhtemelen
mantıklı tahmindir.
Dirk van den Boom: Tıptaki diğer rahatsız edici teknolojiler için de yaygın olarak kullanım ve
uygulamaya, yeterli etik endişeler ve uygun analitik ve klinik onay tarafından eşlik edilmelidir. Güncel
testler trizomi 21, 18 ve 13’ün saptanmasına odaklanırken amniyotik sıvı üzerinde yapılan
karşılaştırmalı genomik hibritleşme sıralamalarına bilgi derinliğinde benzer bir noninvaziv karyotip,
sekanslama teknolojileri ilerledikçe ulaşılabilirdir. Noninvaziv parental test çok güçlüdür ve şu anda
yalnızca invaziv prosedürlerle elde edilen örneklerle değerlendirilebilen birçok hastalığın tanısına izin
verecektir. Bu yeni teknolojinin sağlık sonuçlarının gelişmesinde kullanılması önemlidir. Semptomlar
gelişmeden önce doğumda diyetsel ayarlamalara izin verebilecek, metabolik hastalıkların prenatal
tanımlamaları kadar uteroda tedaviye de izin verebilecek hastalıklar özel ilgi alanında olmalıdır.