igetnet v4

Yorumlar

Transkript

igetnet v4
BÖLÜM VI
AKUT M‹YOKARD
‹NFARKTÜSÜ
KANITLAR VE TEDAV‹S‹
1. Semptomdan-Teflhise, Teflhisten-Tedaviye
2. Akut Joroner Sendromlar›n K›lavuzlardaki
Tedavisi
1
SEMPTOMDAN- TEfiH‹SE,
TEfiH‹STEN- TEDAV‹YE
Üçüncü-Bin Y›l’da AM‹’nün
Tan› ve Tedavisi; Yüzy›l’l›k
Kan›tlar›
Prognozu: Killip s›n›flamas› trombolitik tedavi öncesi dönemde AM‹ hastalar›n›n prognozunu belirlemek için
kullan›lm›flt›r. 1960’larda Thomas Killip ve arkadafllar› taraf›ndan bulunan
ve daha sonra Cornell Üniversitesinde gelifltirilen bu yöntem bugün de
AM‹’nin erken prognozunu saptamak
için uygulanmaktad›r.
Killip S›n›flamas›:
S›n›f I: Kalp yetersizli¤i yok; Mortalitesi ≈ %2-%6.
S›n›f II: Hafif ve orta derecede kalp
yetersizli¤i (S3, s›rt›n yar›s›n› aflm›yan
raller); Mortalite ≈%10- %20.
S›n›f III: Pulmoner ödem; Mortalite
ª%30- %40.
S›n›f IV: Kardiyojenik flok; Mortalite≥ %50.
1980’lerde trombolitik tedavinin
yo¤un olarak kullan›lmaya bafllanmas› ile hastane mortalitesi %15’den
%7.5’e düflmüfltür. Kardiyojenik flok
mortalitesi ise PKG ile (Perkutan Koroner Giriflim) biraz azalmas›na ra¤men halen yüksek seyretmektedir.
GUSTO-1’de çok de¤iflkenli analizde bazal karakteristikler ile mortalite
aras›ndaki iliflki araflt›r›lm›flt›r buna
göre yafl en önemli klinik faktör olarak bulunmufltur (Tablo 1-1). Mortalite <45 yafl›nda %1.1, >75 yafl›nda ise
%20.5 bulunmufltur (p<0.0001). Di¤er
önemli de¤iflkenler ise; Düflük sistolik
kan bas›nc› (<0.0001), yüksek Killip s›n›f› (p<0.0001), yükselmifl kalp h›z›
veya bradikardi, Anteriyor M‹.
Bu 5 de¤iflken 30 günlük prognostik de¤erlendirme verilerinin %90’d›r.
629
630 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
Tablo 1-1. ST elevasyonlu AM‹’de 30 günlük
mortalite; Önbelirleyici (JACC 1999;33
(Suppl A) 396A.
Risk Faktörleri
1. Yafl > 70
2. öncesinde geçirilmifl M‹
3. Anterior M‹
4. Atrial fibrilasyon, Staz Ralleri
5. Hipotasyon ve Yüksek Kalp H›z›
6. Cinsiyet-Kad›n
7. Diabet
30 Günlük mortalite
➢ 0 Risk Faktörü
➢ 1 Risk faktörü
➢ 2 Risk Faktörü
➢ 3 Risk Faktörü
➢ >4 Risk Faktörü
(%)
1.6
2.9
7.4
16.0
22.3
Sistolik kan bas›nc› 120 mmHg’n›n
alt›na düfltükçe prognoz da kötüleflmektedir. Di¤er daha az önemli prognostik faktörler; Geçirilmifl M‹, ACBG
operasyonu hikayesi, diyabetes mellitus, tedavinin gecikme zaman›, tromboliti¤in cinsi, hipertansiyon, serebrovasküler olay hikayesi bulunmas›.
I- ST- Elevasyonlu Miyokard ‹nfarktüsü1-9
Hastaneye müracat eden ve teflhis
edilen AM‹ hastalar›n›n yaklafl›k
2/3'ü ST-segment elevasyonlu M‹
olup hastalar›n %25-30'u ise bafllang›çta tan›namam›fl ancak sonraki tetkiklerde veya postmortem muayenede teflhis edilebilmektedir.
AM‹ mortalitesi hastan›n karakteristikleri ve tedavi oldu¤u merkezin
bilgi/ tecrübe/ ve imkanlar›na ba¤l›
%5 ve %30 olmaktad›r.
AM‹ ölümlerinin yar›s› (ço¤u ventrikül fibrilasyonu sonucunda) hasta
herhangi bir t›bbi bak›ma ulaflmadan
meydana gelmektedir. Hastaneye ulaflan hastalarda ise ölümlerin %25 kadar› ilk 48 saatte meydana gelmektedir.
AM‹ erkeklerde kad›nlara göre 10
y›l daha erken görülmektedir. Günümüzde miyokard infarktüsü mortalite
ve morbiditesi yüksek ciddi bir sendromdur. Geliflmifl bat› avrupa ülkelerinde dahi hastane öncesi ve hastane
ölümlerinin önemli bir bölümünden
sorumludur. ‹lk de¤erlendirmede
saptanan kötü prognozun risk faktörleri ise 30 y›ldan beri bilinmektedir.
Bunlar: ‹leri yafl, hipotansiyon,
konjestif kalp yetersizli¤i, taflikardi,
anterior miyokard infaktüsü, hastan›n
anamnezinde önceden geçirilmifl miyokard infarktüsü hikayresi bulunmas›.
Miyokard infarktüsünden olgular›n >%90'da okluziv trombus sorumludur.
‹lk kez 1910'lu y›llar›n bafl›nda
Herrick taraf›ndan flüphelenilmifl ve
sunulmufltur (JAMA 1912; 59: 2015 2019). Koroner trombusun varl›¤› ise
ilk kez Falk taraf›ndan ispatlanm›flt›r
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
(Br Heart J1983; 50:127-132). Davies
ise trombusun aterosklerotik pla¤›n
rüptürü sonucu sekonder olarak meydana geldi¤ini göstermifltir (Br Heart
1985; 53: 363 -369).
DeWood ise lumene do¤ru hafif
büyümüfl aterosklerotik plak rüptürü
sonucunda sekonder olarak meydana
gelen trombusu anjiyografik olarak
göstermifltir (N Engl J Med; 1986; 315:
417-421). Lumende anlaml› darl›k
yapmayan bu olgunlaflmam›fl pla¤›n
fissürü ile subendotelyal trombojenik
matriksin kan ile temas› sonucunda
trombus oluflmas› tetiklenmektedir.
Koroner perfüzyonun zaman›nda yeniden sa¤lanmas› ile miyokard nekrozunun s›n›rlanmas› ile sol ventrikül
fonksiyonlar› korunarak prognoz düzelmifltir. Buna ba¤l› olarak AM‹'nin
hastane mortalitesi trombolitik tedavi
öncesi eski- dönemdeki %25-30'dan
günümüzde yalklafl›k %15'e düflmüfltür. ‹ntavenöz tromboliz veya koroner
anjiyoplasti ile hedef; infarkt arterinin ilk 12 saat içerisinde aç›lmas›.
Bu strateji günümüz deprognozu
iyilefltiren en iyi yaklafl›md›r.
AM‹'nin fizyopatolojisinde koroner trombus bafl roldedir. ST elevasyonlu hastalar›n yaklafl›k %90'da koroner arter trombus ile t›kanm›flt›r.
ST elevasyonu olmayanlarda ise
koroner darl›¤›n üzerinde trombusun
varl›¤› gösterilmifltir. Meydana gelen
631
M‹'lerinin 2/3'ünden infarktüs öncesindeki <%50 darl›klar sorumlu bulunmufltur. Ayr›ca sistemik ve lokal
inflamasyon da plak rüptüründe rol
oynamaktad›r.
Tan›; hastan›n hikayesi (anamnez)
ve fizik muayene bulgular› ile
AM‹'den flüphelenilen hastalar›n sonradan %85 -90'›nda AM‹ tan›s› kan›tlanm›flt›r.
Ayr›ca hastalar›n %25 -35'de ilk
EKG veya CK-MB ölçümleri ile her
zaman M‹ teflhis edilemiyebilir. Bu
durumlarda seri EKG çekimi ve CKMB ölçümlerine ihtiyaç vard›r.
Gö¤üs a¤r›s› tipik olarak 30 dakikadan fazla sürmektedir.
Bir çal›flmada; a¤r›n›n kesici ve bat›c› vas›fta, palpasyonla veya pozisyona göre de¤iflmesi ve meydana gelmesi, plöretik a¤r› karakterleri göstermesi ve hastada angina veya M‹ hikayesi
bulunmamas› halinde bunlar›n M‹ olma olas›l›¤› çok düflük oldu¤u bulunmufltur.
EKG erken dönemde sadece hiperakut T dalgas› gösterebilir. 2 komflu
derivasyonda >1 mm ST elevasyonunun sensivitesi yüksektir ancak bu
EKG bulgusu sol ventrikül hipertrofisi ve WPW sendromunda da görülmektedir. Yeni geliflen sol dal blo¤unda kuvvetle AM‹'den flüphe etmek gerekir. Sa¤ ventrikül infarkt›; V4R'de
özellikle infarkt›n ilk 10-12 saatinde
632 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
ST Elevasyonu bulunmas› ile teflhis
edilmektedir (sensivitesi %90, spesifitesi %80) Posteriyor M‹'de ise Anteriyor derivasyonlarda ST depresyonu
ve V7 -V9'da ST elevasyonu göstermektedir.
Serum markerleri; ilk 4 -8 saatte
Troponin- T (TnT) normalin üzerine
ç›kar. CK-MB ise baflar›s›z trombolizde tepe noktas›na 24 saatte ulaflmaktad›r. CK-MB 24 saat, TnT ise 10 güne
kadar kanda yüksek kalabilir. TnI ve
TnT kardiyak spesifik markerler olup
mortalite düzeyi ile yak›n korelasyon
göstermektedirler. Miyoglobin ise tepe noktas›na daha erken ulaflmaktad›r (1-4 saat). H›zl› yükselmesi, reperfüzyonu gösterir.
AM‹ TEDAV‹S‹'N‹N
STANDARTLARI:
ST Elevasyonlu AM‹’nin reperfüzyon/Nonreperfüzyon tedavilerinin
etkinli¤i ve erken infarkt›n ve geç
prognozu "ZAMAN"a ba¤›ml› olup
k›saca STEM‹ = Zaman’d›r (Tablo 12). ‹nfarkt›n bafllamas› ile (total okluzyon) sorumlu koroner arterdeki sorumlu lezyonun ve jeopardize miyokard›n patolojik de¤iflimleri zamana
ba¤›ml› olarak dinamik bir seyir göstermektedir Örne¤in; ilk saatlerde ‹nfarkt arterinde trombus daha yumuflak ve inkomplet olup litik tedaviye
daha hassast›r. Sonraki saatlerde ise
daha stabilize olup spontan reperfüzyon ile fibrinolitik tedavi ile lizise daha dirençlidir. Ayr›ca ilk saatlerde miyokardiyal hasar zaman geçtikçe irreversibl duruma gelmektedir. Bunlar›n
sonucunda: Zaman geçtikçe tedavi
stratejisi ne olursa olsun etkinli¤i
azalmaktad›r (Tablo 1-3). Ayr›ca ilk
saatlerde a盤a ç›kan Nörohümöral
modülatörler hücresel düzeyde geç
prognozu olumsuz etkileyecek malin
de¤iflikliklere sebep olmaktad›r(çok
erken miyokardiyal korunman›n önemi).
A. ‹NTRAVENÖZ TROMBOL‹Z
(fiekil 1)
‹ntravenöz trombolitik tedavi ile
mortalite %20 -25 azalm›flt›r (Tablo 14). Mutlak mortalite faydas›n›n%6.5'i
birinci saatte %2 3'ü 1 -6 saatte olmaktad›r.
‹ndikasyonu: EKG'de birbirine komflu iki prekordiyal veya birbiri ile anatomik olarak ilgili 2 ekstremite deri-
Tablo 1-2. AM‹-30 günlük mortalitenin zamana göre da¤›l›m› (Circulation 1994; 90: 2658-2665).
Hastane Öncesi Ölüm
2-30 gün
Hastanede 24 saatte
Hastanede 24-48 saatte
%52
%21
%19
%8
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
633
Tablo 1-3. Semptomlar›n bafllamas›ndan sonra tedavideki gecikme ile tedavi ile infarkt arterinde sa¤lanan TIMI-3 ak›m oran› aras›ndaki iliflki.
TIMI-3 AKIM (%)
Çal›flmalar
<2
TIMI-1
GUSTO-1
MOSES CONE
STENT-PAMI
63
90
91
Tedavi Gecikmesi (Saat)
2-4
4-6
6-12
39
93
92
22
54
92
89
11
50
92
92
fiekil 1-1. Trombolitikler ile plazminojen aktivasyonu.
Kaynaklar
Circulation 1987; 761-42-54
N engl J Med 1993; 329: 783792
JACC 1998; 32: 1312-1319
N Engl J Med 1999; 341: 1949-1956
634 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
Tablo 1-4. AM‹’de semptomlar›n bafllamas›ndan sonraki tedavideki gecikme ile 30 günlük
mortalite aras›ndaki iliflki.
30 GÜNDE MORTAL‹TE (%)
Tedavi Gecikmesi (Saat)
2-4
4-6
>6
Çal›flmalar
<2
FTT
GUSTO-1
BRODIE
(non-flok)
PAMI-2
STENTPAMI
9.2
5.5
2.4
8.2
6.3
4.9
9.6
9.0
5.0
11.1
9.0
5.3
Lancet 1994; 343: 311-322
JACC 1996; 27: 646-655
JACC 1998; 32: 1312-1319
2.3
1.8
3.7
2.4
3.7
2.7
3.2
2.1
JACC 1997; 29: 1459-1467
N Engl J Med 1999; 341: 949-956
vasyonunda ≥1 mm ST elevasyonu
veya sol dal blo¤u bulunan ve AM‹
semptomlar›n›n bafllamas›ndan <12
saatte görülen hastalar.
Trombolizin AM‹ prognozunu plasebo ve konvansiyonel tedaviye göre
iyilefltirdi¤i gösterilmifltir. Bu fayda
de¤iflik fibrinolitik ilaçlar ile birçok
çal›flmada kan›tlanm›flt›r.
‹ntravenöz streptokinaz GISSI-I ve
ISIS-II çal›flmalar›nda (Lancet 1986;
1:397-402. / Lancet 1988; 2: 349-360),
t-PA ise ASSET (Lancet 1988;2:525530), APSAC ise A‹MS'de (Lancet
1990; 335: 427-431) kullan›lm›flt›r ve
bunlar›n plaseboya göre koroner reperfüzyonu sa¤lamadaki ve prognozu düzeltmedeki rolleri isbatlanm›flt›r. ‹ntravenöz trombolitik tedavinin
etkisi hasta gruplar›na göre de¤iflmektedir. 9 çal›flmada toplam 58,600
hastan›n metaanalizinde (FTT: Lancet
Kaynaklar
1994; 343: 311-22):
1. ‹lk EKG'sinde ST-segment elevasyonu ve sol dal blo¤u bulunanlarda ilk 12 saat içerisinde uygulanan
intravenöz trombolitik tedavi mortaliteyi düflürmüfltür.
2. Mutlak faydan›n miktar›:
- ilk 6 saat içerisinde trombolitik
uygulanan 1000 hastada 5 haftada 30 hayat kurtar›lm››flt›r.
- 6-12 saatte tedavi verilenlerde ise
1000'de 20 hayat kurtar›lm›flt›r.
- Bu faydan›n >1 y›l devam etti¤i
gösterilmifltir (GISSI-1, ISIS-2,
AIMS).
3. Trombolitik tedavi; semptomlar›n
bafllamas›ndan sonra erken baflland›¤›nda faydas› orant›sal olarak
daha fazla bulunmufltur.
- Bir baflka metaanalizde ise (Lancet 1996; 348: 771-775) tromboliz
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
öncesi gecikme ile fayda aras›nda lineer olmayan bir iliflki gösterilmifltir. ‹nfarkt›n 1, 2,3 saatinde Trombolitik uygulanananlarda, 1000'de 65,37,26 hayat kurtar›lm›flt›r.
- GISSI -1'de ilk bir saat içerisinde
tedavi uygulananlarda mortalite
%50 azalm›flt›r.
4. Trombolitik tedavinin faydas› hastan›n geliflteki demografik ve klinik özellilkleri (yafl, cinsiyet, kan
bas›nc›, kalp h›z›, M‹ veya diyabet
hikayesinin bulunup/ olmamas›)
ile ilgili de¤ildir.
- 5. Trombolitik tedavi yüksek
riskli hastalarda daha etkilidir.
- Rölatif mortalite azalmas› bütün
alt gruplarda yaklafl›k %20 olmufltur fakat mutlak fayda (tedavi ile kurtar›lan hayat) buna
benzer bulunmam›flt›r. Yüksek
riskli hastalarda daha fazla hayat kurtar›lm›flt›r.
- Sol -dal blo¤u bulunanlarda
1000'de 49,
- Anteriyor M‹'de; 37, inferiyor
M‹'de; 8 hayat,
- 65 -74 yafl aras›ndaki hastalarda;
27, <55 yafl›ndakilerde ise; 11
hasta, sistolik kanbas›nc›<100
mmHg; 62, kalp h›z› > 100/dakika olanlarda; 33 hayat kurtar›lm›flt›r.
- < 80/dakika bulunanlarda ; 13,
635
Diabetiklerde; 1000'de 37,diabetik olmayanlarda ; 15 hayat kurtar›lm›flt›r.
5. Trombolitik tedavi kanama riskinin hafif artmas›ndan sorumludur.
Nonserebral kanama insidensi
%0.7, hemorajik serebrovasküler
olay ise %0.4 görülmüfltür.
- Serebral kanamalar Trombolitik
tedavinin uyguland›¤› günde veya ertesi günde meydana gelmifltir ve 2 ölümden sorumlu olup 1
serebrovasküler olayl› hasta ise
orta ve a¤›r derecede sekelli kurtulmufltur. Erken kanamalar
trombolitik tedavinin uyguland›¤› gün görülen mortalite art›fl›n›n nedeni olabilir.
- Ancak erken mortalite art›fl› 2-35
günlerdeki faydas› ile dengelenmektedir.
- Simoons ve ark. göre serebral kanaman›n ön belirleyicisi olarak 4
faktör saptam›flt›r:
i >65 Yafl,
ii <70 kg,
iiiGeliflte hipertansiyonun bulunmas›,
- (iv) t-PA kullan›lmas›. Bu dört
faktörün birlikte bulunmas› ile
kanama riski %0.75'den %3.5'e
ç›kmaktad›r.
6. Günümüzde en iyi Trombolitik
ilaç; koroner perfüzyonu h›zla ve
tam yeniden sa¤l›yand›r (=Trom-
636 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
bolitikten 90 dakika sonra TIMI-3
ak›m). Umut edilen reperfüzyon
ise; <90 dakikada, *>TIMI-3 ak›m
(*)- mikrodolafl›m›n perfüzyonu =
Doku düzeyinde perfüzyon ve minimum Mal-perfüzyon ile birlikte.
Mi semptomlar›n›n bafllamas›ndan
>6 saat sonra (7 -12 saat) intravenöz
trombolitik verilmesi 35 günlük mortaliteyi %12 anlaml› azaltm›flt›r. 13 -24
saatte trombolitik kullan›lmas› ise
mortalitede istatistiksel olarak anlaml› bulunm›yan %6 azalma sa¤lam›flt›r
(Lancet 1992; 340:221 -222).
FTT'de trombolitik tedavi uygulanm›fl ve herbirisi >1000 hasta içeren
9 çal›flman›n toplanm›fl sonuçlar›nda
(n =58,600) trombolitik verilen hastalarda 0 -1 günde mortalite yafll›larda
ve >12 saatte geç trombolitik verilenlerde mortalitenin artt›¤› gösterilmifltir. Trombolitik tedavinin en fazla faydas› 2 -35 günlerde olmufltur (Tablo 15).
ST segment elevasyonlu veya sol
dal bloklu hastalarda trombolitik tedavi; 0 -6 saatte trombolitik tedavi uygulananlarda mortalite: %3, 7 -12 saat-
te tedavi verilenlerde %2, 13 -18 saatte tedavi verilen ile %1 azalm›flt›r
(Lancet 1994; 343: 311 -322).
AM‹'de trombolitik tedavi için "Alt›n -saat görüflünü kan›tl›yan metaanalizde >100 hasta içeren 22 randomize çal›flman›n toplanm›fl sonuçlar›nda (n =50,246);
1 saatte verilen trombolitik tedavi
ile mutlak mortalite azalmas› %6.5
bulunmufltur.
Mortalitede mutlak azalma: Semptomlar›n bafllamas›ndan <1 saatte
%2.6, 1-2 saatte verilenlerde ise %2.6 ,
3-6 saatte verilenlerde %2.9 bulunmufltur.
Sonuç olarak ilk 2 saat içerisinde
ve 2 saatten sonra trombolitik tedavi
uygulananlarda mortalite azalmas› %44 ve -%20 saptanm›flt›r (p =0.001).
Anlam›: Trombolitik tedavinin faydas›n›n büyük bölümü erken olmaktad›r (Lancet 1996;348:771 -775).
Bunu destekler sonuçlar FTT'den
de bildirilmifltir. Tedavi verilen 1000
hastada her 1 saat gecikmede ek olarak 1.6 hayat daha kurtar›lm›flt›r (lineer model). Bu çal›flman›n önemli de-
Tablo 1-5. Trombolitik Tedavinin AM‹’de 35 günde fayda/risk oran› (FTT-Lancet 1994; 343: 311322).
Risk/Fayda
Mortalite-35 gün
‹nme-35 gün
Majör Kanamalar
Kontrol (%)
Trombolitik (%)
11.5
0.8
0.4
9.6
1.2
1.1
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
zavantaj› ise US‹M çal›flmas›ndan
(Anstabil angina) ve ISIS- 3'den (minimal ST elevasyonlu) 4,250 anstabil angina hastas› metaanalize kat›lm›flt›r
(Lancet 1994; 343:311).
Trombolitik tedavinin yafll› hastalar için de uygun bir tedavi oldu¤u
gösterilmifltir (JAMA 1997;277:183 688).
Yukar›daki retrospektif çal›flmada
≥65 yafl›nda (n =3,093), yeni sol dal
blo¤u veya ≥1 mm ST elevasyonu ve
trombolitik kontrindikadyonu olm›yan hastalar›n %44'ü trombolitik tedavi alm›flt›r.
Yafll›larda trombolitik uygulanmamas›n›n öngerenleri: ‹leri yafl, gö¤üs
a¤r›s› bulunmay›fl›, semptomlar›n
637
bafllamas›ndan sonra gecikme>6 saat,
sol dal blo¤u, sadece 2 derivasyonda
<6 mm ST elevasyonu, Q -dalgas›,
mental durumun de¤iflmesi %19 hastan›n ise dosya kay›tlar›nda tromboliz
uygulanmamas›nb›n nedenleri belirtilmifltir (en s›k neden gö¤üs a¤r›s›n›n
bulunmamas›, geliflteki gecikme). ‹lk
6 saatte gelenlerde ve gö¤üs a¤r›s› bulunanlarda trombolitik tedavi uygulanma oran› %75 olmufltur (JAMA
1997; 277:1683 -1688) (Tablo 1-6).
6 farkl› trombolitik tedavi uygulanm›fl 6 anjiyografik çal›flman›n retrospektif analizinde; ‹lk 3 saatte ve 3 6 saatte tedavi edilenlerde infarkt arterinin aç›kl›k oranlar› karfl›laflt›r›lm›flt›r. H›zland›r›lm›fl alteplaz ve Re-
Tablo 1-6. FTT Trombolizin bazal özelliklere göre faydas›.
Özellikler
Erkek
Kad›n
<55 yafl
55-64
65-74
>75
Öncesinde M‹ (+)
Öncesinde M‹ (-)
Diyabet (+)
Diyabet (-)
Sol Dal Blo¤u
Anterior ST Yükselmesi
‹nferior ST Yükselmesi
ST Depresyonu
Efor EKG Anormalli¤i
Normal EKG
Kontrol-Ölüm (%)
Trombolitik Alan 1000
Hastada Fayda
10.1
10.0
4.6
8.9
16.1
25.3
14.1
10.9
17.3
10.2
23.6
16.9
8.4
13.8
5.8
2.3
19
18
11
18
27
10
16
20
37
15
49
37
8
-14
6
-7
638 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
teplaz'dan sonra TIMI 3 ak›m oranlar› farkl› bulunmam›flt›r(< 3 saatte/3-6
saatte tedavide alteplaz ile %72.5 ve
%76.3, Reteplaz ile %63.6 ve %63.2).
Streptokinaz ile TIMI -3 ak›m geç
tedavi uygulanmas› ile azalm›flt›r; < 3
saatte %36.8 ve 3 -6 saatte; %27.6 (p
=0.09). APSAC; %59.5 ve %34.8, p
=0.004 ve urokinaz ile; %62.3 ve %41.7
(p =0.03).
Bu Meta-analizde sonuç olarak:
Fibrine spesifik trombolitiklerin etkisi
semptomlar›n bafllamas›ndan sonra
tedavi gecikmesi artt›kça azalmaktad›r(Am Heart J 1999;137:34 -38).
I- Farkl›Trombolitik ‹laçlar›n Karfl›laflt›r›ld›¤› Çal›flmalar;
1 - TIMI-I'de:
t -PA ve streptokinaz ile 90 dakikada damar aç›kl›¤›na etkisi karfl›laflt›r›lm›flt›r (plasebo kontrollu).
t-PA ile (100 mg/3 saatte) 90 dakikada TIMI -2 veya TIMI -3 ak›m streptokinaza (1.5 milyon/1 saatte) göre
daha fazla bulunmufltur (%60 ile %35,
p <0.001) (N Engl J Med1985; 312: 932
-936).
2 - GISSI -2:
Alteplaz (10/mg-bolus +50 mg/1
saatte +40 mg/-1 saatte) ve streptokinaz (1.5 mifllyon/1 saatte ile birlikte
heparin / veya heparinsiz tedavinin
tekrarl›yan iskemiye etkisi araflt›r›lm›flt›r (ve ölüm, kalp yetersizli¤i, EF<
0.35. streptokinaz ve alteplaz aras›nda
kombine edilmifl sonlanma noktas› ve
mortalite farkl› bulunmam›flt›r (%22.5
ile %23.1 ve %8.6 ile %9.0).
Heparin/ve heparinsiz tedavi ile
postM‹ angina, reM‹, inme veya kanama farkl› bulunmam›flt›r. Bu çal›flman›n uluslararas› alt grubunda (n
=8,401) hastane mortalitesi farkl› bulunmam›flt›r (streptokinaz ile %8.5 ve
t-PA ile %8.9). Ancak t-PA ile inme daha fazla geliflmifltir (%1.33 ve%0.94)
(Lancet 1990; 336:65 -71).
3 -ISIS- 3:
t-PA, streptokinaz ve anistreplaz›n
aspirin + heparin veya tekbafl›na aspirin ile birlikte kullan›lm›flt›r ve mortaliteye etkileri karfl›lafllt›r›lm›fllard›r.
35 günde mortalite 3 trombolitik
tedavi grubunda farkl› bulunmam›flt›r streptokinaz ile 10.6, t -PA ile 10.3,
APSAC ile %10.5). Ancak streptokinaz ile t -PA'ya göre inme daha az geliflmifltir (%1.04, %1.39, p =0.06). Buna
karfl›l›k t-PA ile reinfarkt streptokinaza göre daha az olmufltur (%2.9 ve
%3.5 heparin ile 7 günde mortalite
tekbafl›na aspirine göre azalma e¤ilimi göstermifltir (%7.4 ve %7.9, p
=0.09). 6 ayl›k takipte bu üstünlük
kaybolmufltur.
Heparin ile major serebral -olma-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
yan ve serebral kanamalar artm›flt›r
(%1.0 ve %0.8, <0.01 ile %0.56 ve
%0.40, p <0.05). Ancak total inme
farkl› bulunamam›flt›r (%1.28 ve
%1.18) (Lancet 1992; 339: 753 -770).
4 - GUSTO -1:
4 farkl› trombolitik tedavi stratejisi
karfl›laflt›r›lm›flt›r (hayatta kalma,
ventrikül fonksiyonlar›, damar aç›kl›¤›).
Bu çal›flmada;
i. Streptokinaz 1.5 milyon U/1 saatte
(+Subkutan heparin günde 2 defa/veya,
ii. intravenöz heparin),
iii. H›zland›r›lm›fl t-PA(15 mg -bolus
+0.75 mg/kg/30 dakikada/maksimum 540 mg, +0.5 mg/kg/60 dakikada/maksimum 35 mg).
iv Kombine litik tedavi t -PA(1
mg/kg/1saatte +%10-bolus =
maksimum 90 mg +intravenöz heparin) ve 1 milyon U Streptokinaz/60 dakikada (N Engl J Med
1993; 329: 673 -82).
H›zland›r›lm›fl -t-PA ile 30 günde
mortalite daha az görülmüfltür (%6.3
ve dsi¤er tedaviler ile -i/-ii ve /-iv ,
s›ras› ile %7.2, %7.4, %7). ‹ntrakraniyal kanamalar ise t-PA ile artm›flt›r
(%0.72, %0.49, %0.54, %0.94).
Bununla birlikte t-PA kombine
edilmifl ölüm veya sekelli inmeyi
639
azaltm›flt›r (%6.9 ve tekbafl›na streptokinaz ile %7.8, p =0.006).
t-PA anteriyor Mi daha faydal› bulunmufltur (mortalite; %8.6 ve %10.5).
>75 yafl›n üzerindeki hastalarda da tPA'n›n mortalite faydas› benzer olmufltur (%1.3 ve %1.1) ancak hasta say›s› azl›¤›ndan bu alt grupta istatistiksel olarak anlaml› bulunamam›flt›r .
Mortalite 2 saat içerisinde tedavi
uygulananlarda %4.3, 2-4 saatte %5.5,
4 -6 saatte %8.9 bulunmufltur bu çal›flmada tedaviye bafllanma zaman› tedavinin etkinli¤ini belirleyen önemli
bir faktör bulunmufltur.
Sekonder analizde ise yafl önemli
bir mortalite öngöreni bulunmuflturMortalite; <65 yafl %3, 65-74,75 -85,
>85 yaflta %9.5, %19.6, %30.3 saptanm›flt›r (Circulation 1996;94:1826).
Çal›flman›n önemli bir bulgusu tPA'n›un faydas› 1 y›l devam etmifltir
ve 30 günden 1 y›la mortalite sadece
%1.4 artm›flt›r.
Çal›flman›n sekonder analizinde
ise aPTT 50-70 saniyede 30 günde
mortalite daha az olmufltur (optimal
apTT). Heparinin kesilmesinden ilk
10 saat içerisinde reM‹ artm›flt›r (Circulation 1996; 93:870).
Çal›flman›n anjiyografik alt grubunda (90,180 dakika, 24 saat, 5-7
günlerde anjiyografi damar aç›kl›¤› ve
sol ventrikül fonksiyonlar› de¤erlendirilmifltir. 90 dakikada TIMI -2 ve TI-
640 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
MI -3 ak›m; t-PA veintravenöz heparin ile %81, streptokinaz ve subkutan
heparin ile %54, streptokinaz ve intravenöz heparin ile %60, kombine flitik
tedavi ile %73 saptanm›flt›r. Streptokinaz ve t-PA gruplar›n›n karfl›laflt›r›lmas› (p <0.001).
TIMI -3 ak›m (normal ak›m); t -PA
ile %54, di¤erleri ile %29, %32, %38 olmufltur. Ancak 180 dakikada anjiyografide streptokinaz ile t-PA aras›ndaki
fark kaybolmufltur.
4 grupta da reokluzyon az bulunmufltur (%4.9-%6.4). 90 dakikadaki
anjiyografik bulgulara paralel olarak
sol ventrikül fonksiyonlar› t-PA ile daha iyi görülmüfltür. Mortalitede 90 dakikadaki aç›kl›k ile kuvvetli korelasyon göstermifltir. Buna göre mortalite
90 dakikada TIMI -3 ak›mda %4.4, TIMI -I'de ise %8.9 olmufltur (p =0.009)
(Tablo 1-7).
90 dakikadaki TIMI-3 ak›m 30 günün ötesinde faydas› daha fazla artm›flt›r (TIMI-3'e göre < TIMI -2 hazard
ratio; 30 günde 0.57,688 günde 0.39)
(Circulation 1998;97:1549).
5 - TIMI -4:
H›zland›r›lm›fl- alteplaz, anistreplaz ve kombinasyonlar› karfl›laflt›r›lm›flt›r (JACC 1994; 24:1602-1610).
Hastane dönemi toplanm›fl sonuçlar (ölüm, ciddi kalp yetersizli¤i veya
kardiyojenik flok, düflük ejeksiyon
Fraksiyonu, 90 dakikada, 18, 36 saatlerde <TIMI -2 ak›m, sestamibi ile
nükleer görüntülemede reokluzyon,
major spontan kanama).
60 dakikada TIMI-2 veya -3 ak›m
aç›kl›k oran› alteplaz ile di¤er 2 gruba
göre daha yüksek bulunmufltur(%78
ve %59, p =0.02).
90 dakikada TIMI-3 ak›m alteplaz,
ile %60, tekbafl›na anistreplaz ile %43,
kombinasyon ile %44 bulunmufltur.
Toplanm›fl primer sonlanma noktas› ise gruplarda anlaml› olarak farkl›
görülmemifltir (Alteplaz ile %41.3,
Anistreplaz ile %49, kombinasyon ile
Tablo 1-7. TIMI ve GUSTO çal›flmalar›nda (B Çal›flma) toplam 4281 hastada 90 dakikada TIMI
ak›m ile mortalite aras›ndaki iliflki (Am Heart J 2000; 140: 707-716).
TIMI Ak›m
Hasta Say›s› n=
% Mortalite
P
TIMI-0/1
TIMI-2
TIMI-3
1163
944
2174
9.5
6.6*
3.6**
*p=0.026 (TIMI 2-0/1)
**p=0.0006 (TIMI 3-2)
TIMI-0/1
TIMI-2/3
1171
3110
9.5
4.5***
***p<0.0001 (TIMI-0/1-2/3)
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
%53.6. 6 hasftada mortalite ise alteplaz iledaha düflük bulunmufltur (Alteplaz ile %2.2, anistreplaz ile %8.8%,
p = 0.02, kombinasyon ile %7.2, p =
0.06).
Ayr›ca alteplaz, ile daha az major
kanama geliflmifltir (%10.9, %21.8,
%21.6).
6 - PAP‹D:
AM‹'de bolus reteplaz ile alteplaz
infüzyonuna göre daha h›zl›, tam, stabil reperfüzyon sa¤lanabilece¤i hipotezi araflt›r›lm›flt›r (Circulation 1995;
91:2725 -32).
Hastalar bolus reteplaz (15MU-tek
bolus/10MU+5MU-30 dakika ara
ile/10MU+10MU veya alteplaz infüzyonu olarak (100 mg/3 saatte) randomize edilmifllerdir.
Primer sonlanma noktas› 90 dakikada TIMI-2 veya -3 ak›m.
90 dakikada ve 5-14 günde TIMI-3
ak›m; 10+10MU reteplaz ile alteplaza
göre daha iyi bulunmufltur (ile %88 ve
%71, grubun hastaneden ç›k›flta EF'si
ise s›ras› ile %53 ve %49, p =0.034).
4 gruptada kanama komplikasyonlar› benzer oranlarda görülmüfltür.
Sonuç olarak bu çal›flmada bolusreteplaz h›zland›r›lm›fl protokol ile
uygulanm›yan alteplazdan anjiyografik olaralk daha etkili bulunmufltur.
7 - ‹NJECT:
AM‹'de çift- bolus reteplaz (10 +10
641
MU) ile streptokinaz (1.5 MU/1 saatte
karfl›laflt›r›lm›flt›r (Lancet 1995; 346:
329 -336).
Çal›flman›n primer sonlanma noktas› 35 günde mortalite al›nm›flt›r.
Mortalite 2 gruptada benzer bulunmufltur (Reteplaz ile %9.0, Streptokinaz ile %9.5). Reinfarkt vekanama
oranlar›da benzer olmufltur (s›ras› ile
%5.0, %5.4 ve %0.7, %1.0).
Sonuç olarak AM‹'de reteplaz en
az streptokinaz kadar etkili bulunmufltur.
8 - RAP‹D -2:
AM‹'de çift bolus reteplaz ile h›zland›r›lm›fl-alteplaz protokolu karfl›laflt›r›lm›flt›r (Circulation 1996;94:891 898).
‹nfarkt arterinin tedavi sonras›
aç›kl›¤› ve major olaylar de¤erlendirilmifltir.
90 dakikada TIMI-3 ak›m daha iyi
(%60, %45, p = 0.01) ve perkutan gitiflim ihtiyac› ise %51 daha az olmufltur
(%13.6, %26.5, p <0.01). Mortalite ise
statistiksel olarak anlaml› olm›yan
düflmüfltür (%4.1 ve %8.4).
Transfüzyon, kanama veya inme
gruplarda benzer görülmüfltür.
9 -GUSTO-III:
AM‹'de reteplaz ile(10+ 10 MU)
h›zland›r›lm›fl-alteplaz protokolu kar-
642 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
fl›laflt›r›lm›flt›r (N Engl J Med 1997;
337: 1118 -1123).
Primer sonlanma noktas› 30 günde
mortalite al›nm›flt›r.
30 günde mortalite heriki grupta
benzer görülmüfltür (%7.47, %7.24, p
=0.54). Mutlak mortalite fark› - %1.1% 0.66 olmufltur.
‹nme oran›, kombine edilmifl ölüm,
no›nfatal M‹, sekelli inme heriki tedavi ile benzer görülmüfltür (%1.64,
%1.79 ve %7.89 ,%7.91).
10 - InTIME:
Tek-bolus lanoteplaz (n-PA) ile h›zland›r›lm›fl -alteplaz karfl›laflt›r›lm›flt›r.
30 günde mortalite 2 grupta istatistiksel olarak benzer bulunmufltur (eflit; %6.6 ve %6.77 ancak intrakraniyal kanama n-PA ile daha fazla geliflmifltir (%1.13 ve %0.62, p=0.003).
Sekonder sonlanma noktalar›;
ölüm + M‹, reM‹, acil revaskülarizasyon ciddi kalp yetersizli¤i n-PA ile
azalma e¤ilimi göstermifltir.
11 -ASSENT-2:
Tek-bolus Tenekteplaz (TNK-PA)
ile h›zland›r›lm›fl - alteplaz karfl›laflt›r›lm›flt›r (Lancet 1999; 354: 7816 -722).
Primer sonlanma 30 günde her sebepten ölüm al›nm›flt›r.
30 günde mortalite 2 gruptada benzer bulunmufltur (%6.18, %6.15). ‹nt-
rakranbiyal kanama ise benzer oranda olmufltur (%0.43, %0.44). Non-serebral kanamalar daha az olmufltur
(%26.4 ve %29.0, p = 0.0003). Transfüzyon ihtiyac› da daha az olmufltur
(%4.3, %5.5, p =0.0002).
Altgrup analizinde semptomlar›n
bafllamas›ndan <4 saatte tedavi uygulananlarda TNK-PA ile mortalite anlaml› olarak daha az görülmüfltür
(%7.1, %9.2, p =0.018).
Bu bulgu tenekteplaz›n yüksek fibrin spesifitesine ba¤lanm›flt›r.
12 - TEAM -2:
Streptokinaz ve anistreplaz›n damar aç›kl›¤›na etkisi karfl›laflt›r›lm›flt›r
(Circulation 1991; 83:126 -140). Anjiyografi tedaviden 90-240 dakika ve 18
-48 saat sonra yap›lm›flt›r.
Erken aç›kl›k (TIMI-2 veya -3
ak›m); %82' ye %73 ve mortalite; %5.9,
%7.1) benzer bulunmufltur.
Ayr›ca TIMI-3 ak›m anistreplaz
grubunda daha yüksek (%83, %72, p
=0.03) ve infarkt arterinde rezidüel
darl›k daha az bulunmufltur (%74,
%77,p =0.02).
13 -TAPS:
H›zland›r›lm›fl -alteplaz ve APSAC
karfl›laflt›r›lm›flt›r (JACC 1992;19:885 891). 90 dakikada TIMI-2 veya -3 ak›m
alteplaz ile daha yüksek bulunmufltur
(%84, %70, p =0.0007). Mortalite de
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
daha az olmufltur (%2.4, %8.1,
p<0.01). Reinfarkt ise 2 grupta benzer
bulunmufltur (%3.8, %4.8).
Ancak reteplaz ile erken reokluzyon daha fazla geliflmifltir (%10.3,
%2.5).
14 -TEAM -3:
Anistreplaz ve alteplaz AM‹'de
mortaliteve morbiditeye etkileri karfl›laflt›r›lm›flt›r (JACC 1992; 20: 753 -766).
Hastanede ç›k›flta alteplaz ile EF
daha yüksek bulunmufltur (%51.3,
%54.2, p<0.05). Birinci günde infarkt
arterinin aç›kl›k oran› 2 grupta benzer
bulunmufltur (%89, %86). Mortalite
ise istatistiksel olarak farkl› bulunmam›flt›r (%6.2, %7.9).
II- AM‹'de Trombolik Tedavinin/Plasebo'ya göre Etkinli¤inin Kan›tland›¤›
Çal›flmalar:
1 - GISSI-1:
‹ntravenöz streptokinaz›n etkinlik
ve güvenilirli¤i ile a¤r› -tedavi zamana ba¤›ml› herhangi bir etkinin varl›¤› araflt›r›lm›flt›r.
Primer sonlanma noktas› 21 gündeki mortalite al›nm›flt›r (Lancet 1986;
327: 397-401). Çal›flmaya semptomlar›n 12 saati içerisinde görülen ve
EKG'de ST elevasyonu veya depresyonu (herhangi bir derivasyonda prekordiyallerde ≥2 mm, ekstremite deri-
643
vasyonlar›nda ≥ 1 mm) gösteren hastalar al›nm›flt›r.
Streptokinaz 1.5 mm/1 saatte verilmifltir.
Streptokinaz ile 21 günde mortalite
plaseboya göre %18 daha düflük bulunmufltur (%10.7, %13, p =0.0002)
mortalite ilk 3 saatte uyguland›¤› zaman daha fazla bulunmufltur (%23, p
=0.0005).
Rölatif Risk; tedavinin gecikme zaman› <3 saatte 0.74, 9-12 saatte ise 1.19
olmufltur.
1 y›ll›k takipte ise mortalite faydas› devam etmifltir (%17.2, %19.0, p
=0.0008). 10 y›ll›k takipte ise mortalite
faydas› anlaml› olarak devam etmifltir
(1000 tedavi verilende 19 hayat kurtar›lm›flt›r, p = 0.02) (Circulation 1998;
98: 2659).
2 - ISIS –2:
‹ntravenöz streptokinaz ile kombine edilmifl aspirinin AM‹'de vasküler
mortaliteye etkisi plasebo -kontrolu
ile karfl›laflt›r›lm›flt›r (Lancet 1988; 332:
349 -360).
Streptokinaz ve tekbafl›na aspirin
ile 5 haftal›k mortalite %25, %23 düflmüfltür (%9.2 ile %12.0 -plasebo,
p<0.0001 ve %9.4 ile %11.8 -plasebo,
p<0.0001). Aspirin ve streptokinaz ile
mortalite faydas› daha fazla bulunmufltur (%8, %13.2). Kombinasyon tedavisi sol dal blo¤unda da etkili gö-
644 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
rülmüfltür (%14, %27.7 streptokinaz
ile %10 hipotansiyondaha fazla transfüzyon ihtiyac› olan kanama saptanm›flt›r (%0.5,%0.2).
Fakat inme daha az geliflmifltir
(%0.6, %0.8).
3 -‹SAM:
‹ntravenöz streptokinaz›n 21 günde mortalite, morbidite ve infarkt büyüklü¤üne etkisi araflt›r›lm›flt›r (N
Engl J Med 1986; 314: 465-471). Streptokinaz ile 21 günlük moretalite düflmüfltür (%6.3, %7.1, p=anlams›z).
Sol ventrikül -EF ise anlaml› olarak
daha yüksek bulunmufltur (%56.8,
%53.9). CK-MB tepe noktas›na ise daha erken ulaflm›flt›r (13.9, 19.2 saat). 3
saat içerisinde tedavi edilenlerde
mortalite %5.2, %6.5 bulunmufltur (p
=anlams›z).
Anteriyor M‹ ve streptokinaz ile tedavi edilenlerde EF daha yüksek görülmüfltür (%50, %42, p=0.013).
Özellikle 3 saatin içerisinde art›fl
daha belirgin olmufltur (p =0.0004)
(Eur Heart J 1990; 11:885 -896). Bu
farklar 3 y›ll›k takiptede devam etmifltir (JACC 1991;18:1610).
3 - ASSET:
t-PA'n›n AM‹'nin 1 ayl›k mortalitesine etkisi, araflt›r›lm›flt›r.
Primer sonlanma noktas› 1 ayl›k
mortalite (Lancet 1998; 332: 525-530).
Çal›flmaya infarkt semptomlar›n›n ilk
5 saatindeki 18-75 yafllar›ndaki hastalar al›nm›flt›r.
t-PA; 10 mg- bolus + 50 mg infüzyon/1 saatte verilmifltir. 1 ayda mortalite t-PA ile %26 daha düflük bulunmufltur (%7.2, %9.8). Sa¤lanan fayda 6
ay devam etmifltir (%10.4, %13.1).
M‹ tan›s› kan›tlanm›fl hastalarda
ise mortalite fark› daha belirgin bulunmufltur (%12.6, %17.1).
t-PA grubunda kanama ve bradikardi daha s›k geliflmifltir.
4- TAM‹ -6:
‹nfarkt arteri t›kal› ve semptomlar›n >ilk 6 saatinde görülen (6 -24 saat)
hastalarda randomizasyon ile t-PA
(%10'u bolus olarak ilk saatte 1
mg/kg, 20 mg ikinci saatte) veya plasebo verilmifltir.
Primer sonlanma noktas› 6-24 saatteki infarkt arteri aç›kl›¤› al›nm›flt›r. 24
saatteki anjiyografide infarkt arteri t›kal› hastalar PTCA için randomize
edilmifltir. t-PA ile plaseboya göredaha iyi erken aç›kl› oran› sa¤lanm›flt›r
(%65, %27).
Ancak 6 ayda aç›kl›k oranlar› benzer bulunmufltur (herikiside %596 yada mortalite ve sol ventrikül EF'si) bak›lm›flt›r. Sol ventrikül end -diyastolik volumu plasebo grubunda %25 artarken t-PA grubunda artmam›flt›r.
PTCA grubunda rekanalizasyon oran›
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
%85 olmufltur ancak bu 1 ayda sol
ventrikül fonksiyonlar›n›n düzelmesine bir avantaj sa¤layamam›flt›r (Circulation 1992; 85:2090 -2099.
5- EM‹P:
Hastane öncesi trombolitik kullan›lmas›n›n etkinlik ve güvenilirli¤i
hastande trombolitik kullan›m› iflle
karfl›laflt›r›lm›flt›r (N Engl J Med 1993;
329: 383 -389).
Semptomlar›n ilk 6 saatinde görülen hastalar anistreplaz veya plasebo
olarak randomize edilmifltir. Çal›flma
iki y›l›n sonunda hasta say›s› azl›¤›ndan sonland›r›lm›flt›r.
Hastane öncesi anistreplaz hastane
tedavisine göre 55 dakika daha erken
verilmifltir.
Tüm mortalite hastane öncesi
anistreplaz ile %13 azalm›flt›r (%9.7,
%11.1, p=0.08). Kardiyak mortalite ise
%16 anlaml› olarak azalm›flt›r (%8.3,
%9.8, p=0.49). Hastane öncesi tedavi
ile kardiyak komplikasyonlar daha
fazla görülmüfltür; ventrikül fibrilasyonu (p=0.02), flok; p (<0.001), semptomatik hipotansiyon (p<0.001).
semptomatik bradikardi (p=0.001).
6- MITI:
Semptomlar›n ilk 6 saatinde görülen hastalarda hastane öncesi ve hastanede verilen trombolitik tedavinin
645
(Alteplaz 100 mg/3 saat + 325 mg Aspirin) ölüm, inme, major kanama veinfarkt alan›na (kombine edilmifl) etkileri karfl›laflt›r›lm›flt›r (JAMA 1993;
270:1211 -1216).
Hastane öncesi tedavi daha erken
bafllanmas›na ra¤men (77'ye göre 110
dakika) toplanm›fl sonlanma skoru
farkl› olmam›flt›r (p=0.64, mortalite;%5.7, %8.1, p =0.49).
Sekonder analizde ise <70 dakikada bafllanan hastane öncesi tedavi ile
mortalite %1.2 ve %8.3 sol ventrikül
EF'si ise %53 ve %49 bulunmufltur (p
=0.03).
2 y›ll›k takipte ise bu alt gruptaki
mortalite faydas› anlaml› kalmam›flt›r/< 70 dakikada %2. %12, p
=0.12)(Am J Cardiol 1996; 78:497).
7- LATE:
M‹ semptomlar›n›n 6-24 saatinde
uygulanan alteplaz›n (10 mg/3 saatte)
35 günlük mortaliteye etkisi plasebo
ile karfl›laflt›r›lm›flt›r.
35 günde mortalite alteplaz ile %14
anlams›z düflmüfltür (%8.9, %10.3). ‹lk
12 saatte tedavi uygulananlarda ise alteplaz grubunda mortalite anlaml›
düflmüfltür (%8.9, %11.9, p=0.023). 12
-24 saatteki tedavi demnortsalite alteplaz ile %5 anlams›z olarak düflmüfltür (%8.87, %9.2).
Alteplaz ile kardiyak rüptür daha
fazla olmamas›na karfl›l›k daha erken
646 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
görülmüfltür; Tromboliz sonras› ilk 24
saat içerisinde (Lancet 1993; 342: 759 762).
8- GREAT:
‹lk evde genel-pratisyenler taraf›ndan uygulanan trombolitik tedavinin
(Anistreplaz) etkinlik ve güvenilirli¤i
hastanede tromboliz ile karfl›laflt›r›lm›flt›r (JACC 1994; 23: 1-5).
Evde tromboliz 2 saat daha erken
uygulanm›flt›r (101 ile 240 dakikada).
1 y›lda mortalite evde tedavi uygulananlarda %52 daha düflük bulunmufltur (%10.4, %21.6, p =0.007).
Bu çal›flmada erken randomize
edilen hastalar›n mortalitesi daha
yüksek bulunmufltur.
‹lk 2 saatte randomize olanlarda 30
gündeki mortalite her 1 saatlik gecikmede 30 ayl›k mortalite ise her saat
gecikmede ise %6.9 daha yüksek olmufltur. %2.1 daha yüksek bulunmufltur (BMJ 1996; 312:212).
Yukar›daki çal›flmalar›n ço¤unlu¤unda STE- AM‹’de trombolitik tedavinin etkinli¤i ve güvenilirli¤i kan›tlanm›flt›r (Circulation 1998; 97: 115056). Ancak önemli say›daki hastada
bu tedavi indike olmas›na ra¤men
kullan›lmamaktad›r.
NRMI-2’de 84663 AM‹ hastas›
trombolitik tedaviye uygun bulunmufltur.ancak bunlar›n %24’ne trombolitik tedavi kontrindikasyonu bu-
lunmsmas›na ra¤men verilmemifltir.
Çok de¤iflkenli analizde reperfüzyon tedavisinin verilmemesi ile iliflkili ba¤›ms›z faktörler; sol dal blo¤u
(HSR= 0.22), gö¤üs a¤r›s› olmay›fl›
(HsR= 0.22), Yafl >75 (HSR), kad›n cinsiyet (HsR=0.88).
Daha yeni çal›flma GRACE’in sonuçlar›na göre: Çal›flmaya al›nan 9251
hastadan 1763’ü STEM‹’nin semptomlar›n›n ilk 12 saatinde görülmesine ra¤men bunlar›n %30’una reperfüzyon tedavisi uygulanmam›flt›r. Reperfüzyon tedavisinin daha az verildi¤i grup; >75 yafl hastalar, gö¤üs a¤r›s› olm›yanlar, diyabet, konjestif kalp
yetersizli¤i, Mi veya ACBG operasyonu hikayesi olanlar (Lancet 2002; 359:
373-77).
Trombolitik Tedavinin Yan›t Bekleyen Sorular›:
1. >12 saatte uygulanan trombolitik tedavi hangi hastalarda faydal›d›r.
12-18 araas›nda uygulanan trombolitik tedavi ile mutlak fayda;
1000'de 10 hayat kurtar›lm›flt›r.
Ancak FTT çal›flmas›nda 9000 hastal›k bu çok-geç tromoliz alt grubunda trombolitik tedavinin faydas› istatistiksel olarak anlaml› bulunamam›flt›r. Bundan dolay› sistemik tromboliz
>12 saatteki hastalara önerilmemektedir.
*Özellikle bu altgrupta trombolitik
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
tedavinin erken mortalite art›fl› daha
belirgin görülmüfltür.
2. Subendokardiyal miyokard infarktüsünde tromboliz indikasyonlar›.
Trombolitik tedavi ST-segment elevasyonu veya sol dal blo¤unun bulunmad›¤› durumlarda etkili bulunmam›flt›r. Ancak ST-depresyonlu yüksek-riskli hastalarda trombolitik tedavinin durumu belirsizdir**.
3. Kardiyojenik flokta intravenöz
trombolik tedavinin etkisi kardiyojenik flokta primer PTCA tercih edilmektedir.
FTT'de sistolik kan bas›nc› <100
mmHg hastalarda spontan mortalite
%60 olmufltur. Bu çok yüksek riskli
grupta tromboliz, ile 1000'de 73 ölüm
647
kurtar›lm›flt›r. Ancak bu hasta say›s›n›n azl›¤› nedeni ile istatistiksel olarak
anlaml› bulunamam›flt›r.
4. Trombolize ba¤l› erken mortalite
art›fl›n›n mekanizmas›. Tromboliz ile
ilk 1- 2 günde, tekbafl›na serebral kanama ile izah edilemiyen 1000'de 5
ilave ölüm meydana gelmifltir.
GISSI-I'de geç trombolitik uygulananlarda kardiyak rüptür insidensi
yüksek bulunmufltur(J am Coll Cardiol 1990;16:359-67).
Kardiyak rüptürün nedenleri;
Yerleflmifl infarkt›n hemorajik infarkta dönüflmesi, reperfüzyon Hasar›,çok-faktörlü mekanizmalar; arritmi,
stunned miyokard, mikrovasküler hasar, intramiyokardiyal kanama.
■
*ED‹TÖRÜN ÖNER‹S‹: Bu hasta grubunada iv- tromboliz hastaya faydadan öte riskini tafl›maktad›r. Yüksek riskli hasta grubunda önce iv- GPIIb/IIIa
inhibitörü ve hemodinamik stabilite ile mutlaka primer PKG yap›lmal›d›r.anteriyor M‹’de a¤r› >12 saate ra¤men tam olarak geçmemifl ve fliddeti art›yor ve
EKG’de ST elevasyonu art›yor (aç›kl›¤› yukar› bakan yükselme, T dalgas› yüksekjli¤inde artma veya negatif olmuflken pozitifleflme, Q dalgas› yokken yeni
Q geliflimi = akut lezyona ba¤l› lokal ventrikül depolarizasyon blo¤u); kanama
riski bulunmuyorsa h›zland›r›lm›fl t- PA vprotokolu yap›labilir (Streptokinaz
de¤il).
**Posteriyor M‹ (V1-4 ST depresyonu, V7-9 ST elevasyonu), ACBG operasyonu
veya daha önce M‹ geçirmifl hastalarda EKG’de ST segmenti yorumunda dikkat etmeli son iki durumda T dalgas›n›n yönü ST deviasyonun yönünden daha belirleyicidir.
648 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
da hastane öncesi tromboliz veya
PTCA için hasta transferietkin bulunmufltur.
ii-) Yeni trombolitik ilaçlar. Proürokinaz ile COMPASS çal›flmas›nda
3.089 hastada streptokinaza eflit mortalite göstermifltir(JACC 1998 ;31:487493). BIRD çal›flmas›nda ise Saruplaz
tek doz-bolus fleklinde uygulamas›
bolus + infüzyon protokolu kadar etki
bulunmufltur.
TIMI-10B, ASSENT-I çal›flmalar›nda ise TNK- PA koroner reperfüzyon
ve güvenilirlik profili olarak h›zland›r›lm›fl- t -PA ile oldukça benzer bulunmufltur. ASSENT-2'de 16.500 hastada
mortalite tek doz-bolus TNK-PA ile
h›zland›r›lm›fl t-PA'ya benzer bulunmufltur.
Bir baflka üçüncü jenerasyon t-PA
5. Trombolitik tedavi sonuçlar› nas›l düzeltilebilir.
6. Hastane öncesi trombolitik tedavi stratejisinin gelifltirilmesi.
Kolay uygulanabilen Bolus- Trombolitikler ile hastane öncesi trombolitik tedavinin faydas› hastanede tromboliz zaman›n› yaklafl›k bir saat azaltabiliyor ise hastane öncesi tromboliz
prognozu iyilefltirebilmifltir. CAPTIM
ve AIR-PAM‹ çal›flmalar›nda hastane
öncesi tromboliz ve primer PTCA için
transfer karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bu iki çal›flmada hastane öncesi tromboliz veya
PTCA için hastan›n transferi san›ld›¤›n›n aksine güvenli bir yöntem bulunmufltur buna karfl›l›k stratejininin
etkinli¤i transfer süresi<30 dakika ve
hastane öncesi tromboliz ile teedavinin bafllamas›nda 1 saat kazan›ld›¤›n■
*ED‹TÖRÜN GÖRÜfiÜ:
a- ‹ntravenöz tromboliz indike olmas›na ra¤men 10 hastadan 3’üne kullan›lmamaktad›r. Kullan›lan 7 hastan›n ise 1-2 tanesinde uygulanma hatas› vard›r.
b- AM‹’de tedavinin hedefi mortalite olmufltur. Günümüzde bu hedef de¤ifltirilmelidir; FTT sonuçlar›n›n yorumunda AM‹’nin hastane mortalitesinin reperfüzyon tedavileri ile <%4 olmas› bilimsel ve istatistiksel platformda
mümkün de¤ildir. Nedenleri; tüm hastalara semptomlar›n bafllamas›ndan
<1 saatte tedavinin uygulanamamas›:>1saatte ise nekroz bafllam›flt›r. %4
mortalitenin koroner trombotik oklüzyondan ba¤›ms›zd›r.
b- Tromboliz ile kurtar›lan hastalar›n yaklafl›k %35’inin 1 y›l sonra sol ventrikül fonksiyonlar› bozulmufltur (Sol ventrikül remodelingi sonucunda).
Dolay›s› ile yeni görüfl: Hedef sadece etkili reperfüzyonu (>TIMI-3 ak›m)
sa¤lamak + agressif ve yo¤un miyokardiyal korunma yapmak olmal›d›r (Betabloker,/ACE‹,/ARB,/Aldesteron antagonisti).
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
mutant› Lanoteplaz (nPA) in-TIME- I
çal›flmas›nda koroner reperfüzyonu
art›rd›¤› gösterilmifltir (Tablo 1-8).
7. Fibrinolitik direk-trombin veya
GP-IIb/IIIa inhibitörü kombinasyonlar›ndan beklenen.
Fibrinolitik tedavinin etkinli¤i art›rmak için flu iki görüfl öne fl›km›flt›r;
i- Reperfüzyonu h›zland›rmak ve kalitesini art›rmak<90 dakikada >TIMI-3 epikardiyal ak›m/mikro-dolafl›m›n reperfüzyonu/ve malperfüzyonun azalt›lmas›,
ii- Özellikle reperfüzyonun erken döneminde <72 saatte reoklüzyon/ve
reinfarkt› önlemek .
Bu hipotezlerin kan›tlanmas› STelevasyonlu AM‹ tedavisinin üçüncü bin y›l›ndaki hedefidir.
Bu amaçla fibrinolitik tedavinin litik etkisini art›rmak ve h›zland›rmak
ver erken reoklüzyonu önlemek için
bunlar›n fizyopatolojisinde önemli
rolleri olan trombin ile trombositlere
yönelik tedaviler direk-trombin inhibitörleri ve GP-IIb/IIIa inhibitörleri
fibrinolitik tedaviye kombine edilmifltir. Ancak Faz -II çal›flmalardaki umut
verici sonuçlar›n aksine faz-III çal›flmalar› beklenenin uza¤›nda sonuçlar
vermektedir.
Bu yeni kombine stratejilerin en
önemli dezavantaj› trombolitik ilaçlar
ile aspirin ve heparine göre daha yüksek kanama riski olmas›d›r.
649
B. PR‹MER KORONER
ANJ‹YOPLAST‹ (Tablo 1-9):
PTCA Koroner reperfüzyonu süratle sa¤layabilen bu nedenle tromboliz yerine geçen birinci s›radaki reperfüzyon stratejisidir (Tablo 1-10).
PTCA daha h›zl› ve tam reperfüzyon
sa¤layarak infarkt alan›n› küçülterek
sol ventrikül fonksiyonlar›n› korumufltur ve ayr›ca trombolizin önemli
dezavantaj› reokluzyonu ve tekrarlayan iskemiyi azaltm›flt›r.
7 randomize çal›flman›n metaanalizinde (Circulation 1995; 91: 46764685) toplam 1.145 hastada primer
PTCA ve intravenöz tromboliz karfl›laflt›r›lm›flt›r. Anjiyoplasti ile mortalite
%54 azalm›flt›r (1.000'de 40 hayat kurtar›lm›flt›r).
Ayr›ca mortalite ve reM‹ kombinasyonu %75 azaltm›flt›r. Oldukça eski ve bu konudaki öncü çal›flmalar›n
metaanalizinde sonuçlar›n tart›flmas›;
hasta say›s› tromboliz çal›flmalar› ile
karfl›laflt›r›ld›¤›nda oldukça azd›r. Anjiyoplasti oldukça deneyimli ekipler
taraf›ndan yap›lm›fl olup baflar› oran›
%90 olmufltur ve ifllem s›ras›ndaki gecikme klinik pratiktekinden daha k›sad›r.
Prognoza etkisi de¤erlendirilmemifltir ayr›ca yüksek riskli grupta (PAM‹'ye göre; anteriyor M‹, >70 yafl, taflikardi, geliflte >100/dakika kalp h›z›). Optimal trombolitik tedavi kabul
650 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
Tablo 1-8. ST Elevasyonlu akut koroner sendromlu hastalarda de¤iflik reperfüzyon stratejilerinin uyguland›¤› büyük çal›flma sonuç ve meta analizlerinde etkinlik ve güvenilirlik.
Çal›flma
Kontrol
Etki*
Rateplaz, Çift Bolus alteplaz,
lanoteplaz veya tenekteplaz,
aspirin, fraksiyone olmayan
heparin infüzyonu
Hasta Say›s› 32,222§
Ölüm
%7.0
M‹
%4.4
‹nme
%1.8
‹ntrakraniyal %1.0
Hemorraj
Alteplaz ön-yükleme
aspirin, fraksiyone olmayan heparin infüzyonu
22,015
%.6.7
%4.3
%1.6
%0.8
2±2 daha yüksek
1±3 daha düflük
1±1 daha yüksek
2±1 daha yüksek
Prosedür
Rateplaz veya tenekteplaz, aspirin, fraksiyone olmayan heparin infüzyonu
10,298
%5.9
%3.6
%1.0
%0.7
1±3 daha düflük
14±2 daha düflük
1±1 daha yüksek
0±1 eflit
ASSENT-3
META ANAL‹Z ve HERO-2
GUSTO-5 ve ASSENT-3
GUSTO-3 COBALT,
ASSENT-2, InTIME
Prosedür
Rateplaz veya tenekteplaz
(ikisi de düflük dozda), aspirin, abciximab, fraksiyone olmayan heparin infüzyonu
Hasta say›s› 10,345
Ölüm
%5.8
M‹
%2.3
‹nme
1.1
‹ntrakraniyal %0.7
Hemorraj
Prosedür
Streptokinaz veya alteplaz ön- Streptokinaz veya alyüklemesi, aspirin, hirudin
teplaz ön-yüklemesi,
veya bivalirudin (hirulog)
aspirin, fraksiyone
olmayan heparin infüzyonu
Hasta say›s› 13,664
13,356
Ölüm
%8.3
%8.4
M‹
%2.7
%3.5
‹nme
%1.2
%1.0
‹ntrakraniyal %0.5
%0.4
Hemorraj
Prosedür
Tenekteplaz, aspirin, enoxaparin
Hasta say›s›
Ölüm
M‹
‹nme
intrakraniyal
Hemorraji
2.040
%5.3
%2.7
%1.6
%0.9
* Deney grubuna kat›lan her 1000 hasta etki
Tenekteplaz, aspirin,
fraksiyone olmayan
heparin infüzyonu
2,038
%6.0
%4.2
%1.5
%0.9
1±3 daha düflük
8±2 daha düflük
3±1 daha yüksek
1±1 daha yüksek
6±7 daha düflük
16±6 daha düflük
1±4 daha yüksek
0±3 eflit
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
651
Tablo 1-9. AM‹’de Anjioplasti
Primer (Direk)
Kurtar›c› (Rescue)
Acil
Gecikmifl
Trombolitik tedavi kullan›lmadan PTCA
Yetersiz tromboliz (TIMI 0-1 infarkt arterinde)
Baflar›l› trombolizden sonra anlaml› rezidüel darl›¤a PTCA
Trombolizden 1-7 gün sonra ak›flta anlaml› reziduel darl›kta PTCA
Tablo 1-10. Primer PTCA
Trombolize göre avantajlar›
➢ Litik tedavi-uygun olmayan hastalara uygulanabilir
➢ TIMI-3 ak›m sa¤lamada daha üstün
➢ Koroner anatomi ve sol ventrikül fonksiyonlar›n› tan›mlar/de¤erlendirir
➢ Daha az iskemi tekrar› ve reoklüzyon
➢ Yüksek-riskli hastalarda daha fazla hayatta kalma oran›
➢ Daha az reperfüzyon hasar› ve miyokardiyal rüptür
➢ Hayat›-tehdit eden daha az intrakraniyal kanama
➢ Hastane süresi ve maliyeti daha az
Tek dezavantaj›
➢ Sa¤lanabilme imkan› az (%10)
edilen h›zland›r›lm›fl t-PA protokulu
kullan›lmam›flt›r, ayr›ca PTCA için
dezavantaj ise Stent ve GP-IIb/IIIa inhibitörlerinin yayg›n olarak kullan›lmad›¤› dönemde yap›lm›flt›r.
Yukar›daki tart›flmay› destekleyen
deneyimli merkezler d›fl›nda yap›lan
primer PTCA ile bu tedavinin trombolize üstünlü¤ü azalm›flt›r.
MITI ve NRMI-2'de baflar›s›zl›k ile
sonuçlanan giriflim say›s› artm›flt›r ve
buna ba¤l› olarak her ikisinde de mortalite trombolitik tedaviden farkl› bulunmam›flt›r (Engl J Med 1996; 335:
1253-1260./ JACC 1998;31:1240-1245).
Ayr›ca ifllem s›ras›nda gecikme de
uzad›kça fayda azlm›flt›r.
USIK'te reperfüzyondan sonra 5
günde mortalite tromboliz ve PTCA
gruplar›nda benzer bulunmufltur
(JACC 1997; 30:1598-1605).
GUSTO-IIb'de (N Engl J Med 1997;
336: 1621-1628) ise radikal strateji olarak sunulan primer PTCA'n›n k›s›tlamalar› tan›mlanm›flt›r.
Bu çal›flmada PTCA'n›n trombolitik tedaviye üstünlü¤ü çok az olmufltur 30 günde toplanm›fl sonlanma
noktas› (ölüm, reM‹ sekeli serebrovasküler olay) anlaml› olarak azalm›flt›r
(%9.6 ve %13.7, p =0.033).
Mortalite %5.7 ve %7, reM‹ %4.5 ve
%6.5, sekelli serebrovasküler olay ise
%0.2 ve %0.9 s›kl›klarda bulunmufltur
(p =anlams›z).
652 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
6 ayda toplanm›fl sonlanma noktas› da gruplar aras›nda farkl› bulunmam›flt›r(%14.1 ve %16.1, p =anlams›z).
Bu çal›flmada PAM‹'de tarif edilen
yüksek-risk hastalar›nda anjiyoplasti
daha faydal› bulunmufltur.
GUSTO-IIb ile önceki çal›flma sonuçlar› aras›ndaki uyumsuzlu¤un
(diskordans) önemli nedeni giriflimdeki gecikme (1.9 saat, PAM‹'de 1 saat) ve sa¤lanabilen düflük TIMI-3 reperfüzyon oran› (%73 ve PAM‹'de
%95).
Weaver ve ark GUSTO-IIb'yi de
içeren 10 randomize çal›flman›n metaanalizinde (JAMA 1997; 278: 2093 2098) (Tablo 11);
Toplam 2.606 hastada primer
PTCA daha üstün bulunmufltur mortalite %33 (mutlak olarak ise %2.1)
azalm›flt›r. Nonfatal reM‹ riski ise
%47 azalm›flt›r (mutlak %2.4).
Sonuç olarak; Primer PTCA 24 saat
haz›r invaziv ekibi bulunan merkezlerde hasta buraya ulaflt›ktan <1 saat
içerisinde t›kal› bulunan arterde reperfüzyon sa¤land›¤› durumda Primer PTCA intravenöz trombolizden
daha üstün olmufltur. Risk-fayda oran› anteriyor ve yayg›n M‹'de stabil olmayan hemodinamik durumda,
Trombolizin hemorajik riski yüksek
hastalar (yafll›lar) primer PTCA lehine
e¤ilim göstermektedir (fayda>risk).
Primer anjiyoplastinin dezavantajlar›; M‹'nin hiperakut akut faz›nda
artm›fl trombojeniteye ba¤l› olarak
%10 -15 erken reokluzyon riski ve %30
-50 restenoz oran›, ayr›ca No-reflow
riski Primer PTCA ile vard›r ve t›kan›kl›¤›n aç›lmas›na ra¤men %10-20
hastada yavafl ak›m saptanm›flt›r. Bunun sebebi ise çok-faktörlüdür; distal
embolizasyon, akut endotelyal reperfüzyon hasar›, nötrofil kümelenmesi.
Tablo 1-11. Fibrinolitik tedavi ve primer PTCA karfl›laflt›r›lmas›nda mortalite ve non-fatal M‹
oranlar› (Am J Cardiol 1998; 82: 3P-11P)
MORTAL‹TE (%)
SKZ
t-PA
H›zland›r›lm›fl
t-PA
Total
Subtotal n=
Mortalite
Subtotal n=
Mortalite
Subtotal n=
Mortalite
n=
Mortalite (%)
PTCA
Litik
P
17/301
5.6
16/288
5.6
61/701
8.7
40/37
3.0
31/300
10.3
85/709
1.0
<0.003
94/1,290
7.2
156/1,316
11.9
<0.001
<0.05
<0.05
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
Weaver ve ark'n›n metaanalizinde
10 randomize çal›flmada toplam 2.606
hastada AM‹'de trombolitik tedavi ve
primer PTCA karfl›laflt›r›lm›flt›r (JAMA 1997; 278:2093 -98) (Tablo 1-12).
30 günde mortalite PTCA ile daha
düflük bulunmufltur (HsR 0.66, p
=0.02). Ayr›ca reinfarkt insidensi de
daha düflük olmufltur (HsR =0.58,
p<0.001). Bu metaanalizdeki çal›flmalar stent ve glikoprotein kullan›m›n›n
yayg›n olmad›¤› y›llarda yap›lm›flt›r.
PAM‹-1'de (N Engl J Med 1993;
328: 673 -679) iskemik a¤r›n›n ilk 12
saatinde randomize edilen AM‹'lilerde trombolitilk tedavi (100 mg t- Pa/3
saatte) ve acil PTCA karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Hastane mortalitesi PTCA ile %60 daha düflük bulunmufltur (%2.6, %6.5, p
=0.06) ayr›ca ölüm veya reM‹ PTCA
ile anlaml› olarak %58 daha az görülmüfltür (%5.1, %12.0, p =0.02).
653
Ayr›ca PTCA grubunda intrakraniyal kanama daha az olmufltur (%0,
%2.0, p =0.05). EF heriki grupta da
farkl› bulu›nmam›flt›r (istirahat ve egserisiz ile). Çal›flmada PTCA'n›n faydas› 2 y›ll›k takipte de devam etmifltir
(ölüm veya M‹; %24.9, %23.0, p =
0.034). Tekrarlayan iskemi (%36.4,
%48, p =0.034) ve tekrar giriflim
(%27.2, %36.5, p<0.0001) ve tekrar
hastaneye yat›fl (%58.5, %69, p =0.035)
daha az olmufltur (Circulation 1999;
33:640). Bu çal›flmada önemli olarak
kap› -balon süresi 62 dakika, kap› -i¤ne süresi ise 42 dakika bulunmufltur.
6 ayl›k takipte PTCA faydas› devam etmifltir (ölüm veya reM‹; %8.2,
%17.0, p=0.02). Yüksek-riskli hastalarda (>75 yafl, anteriyor M‹, flok) acil
PTCA daha fazla faydal› bulunmufltur.
Tablo 1-12. Primer PTCA/Trombolitik tedavi AM‹ altgruplarda karfl›laflt›rma (JAMA 1997; 278:
2093-2098)
Gruplar
Yafl <60
Yafl 60-70
Yafl >70
Erkek
Kad›n
Diabet Ø
Diabet
Öncesinde M‹ Ø
Öncesinde M‹
Anteriyor
‹nferiyor
Primer PTCA
n=1348
Litik
n=1377
OR
100 Tedavi görende
Önlenen Olay
4.3
6.3
13.3
5.7
11.7
6.5
9.2
6.6
9.7
6.2
8.2
8.2
12.8
23.6
12.2
16.4
11.8
19.3
11.5
22.7
12.0
14.5
0.48
0.51
0.43
0.53
0.29
0.45
0.52
0.43
0.57
0.48
0.43
41
64
118
61
82
59
97
58
114
60
73
654 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
MITI çal›flmas›nda (N Engl J Med
1996; 335:1253 -60), %8'i hastane öncesi uygulanan trombolitik tedavi (alteplaz, streptokinaz) veya geliflin 6 saati içerisinde anjiyografi ve uygun ise
PTCA uygulanm›flt›r. ‹ki Tedavi grubu aras›nda anlaml› fark bulunamam›flt›r (%5.6, %5.5).
3 y›ll›k takipte tromboliz grubunda
%30 daha az anjiyografi, %13 daha az
PTCA yap›lm›flt›r.
Önemli olarak trombolitik tedavi
hastalara daha h›zl› uygulanm›flt›r
(geliflten 1 saat veya 1.7 saat sonra).
Düflük hasta volümlü merkezlerde
PTCA daha geç uygulanm›flt›r (2.3 ve
1.5 saat) ve mortalitesi ise daha yüksek bulunmufltur (%8.1, %4.5). Bu çal›flman›n PAM‹ ile karfl›laflt›r›lmas›nda heparinizasyon daha az agressif,
giriflim baflar›s› daha düflük olmufltur
(%89, %98).
GUSTO -2b Anjiyoplasti alt grubunda (N Engl J Med 1997; 336: 1621 1628), infarkt›n 12 saatinde uygulanan trombolitik tedavi (h›zland›r›lm›fl
-t-PA) veya PTCA karfl›laflt›r›lm›flt›r
(ortalama kap› -balon zaman› 1.9 saat).
PTCA grubunda ölüm, M‹ ve inme
1/3 daha az görülmüfltür (%9.6,
%13.7, OR =0.67, p =0.033). Faydan›n
büyük bölümü 5 -10 günde meydana
gelmifltir. 6 ayl›k takipte ise iki grup
aras›nda anlaml› fark bulunamam›flt›r
(%14, %16). 30 günde ölüm; %5.7, %7
(p =0.37), M‹; %4.5, %6.5 (p =0.13), ‹nme %0.2, %0.9 (p =0.11).
Önemli olarak; (i) PTCA'n›n yüksek-riskli hastalarda daha fazla faydas› bulunamam›flt›r. (ii) TIMI-3 ak›m
ise <%73 hastada saptanm›flt›r ve (iii)
baflar› oran› %93 olmufltur, (iv) mortalite: TIMI-3 ile; %1.6, TIMI-0, -1, -2 ile;
s›ra ile %21.4, %14.3, %19.9 görülmüfltür.
NRM‹-2'de AM‹'de primer PTCA
ve rt - PA uygulamalar›n›n klinik deneyimleri karfl›laflt›r›lm›flt›r (JACC
1998; 31:1240 -45).
Sonuçta trombolize uygun ve kardiyojenik flokta olmayan hastalarda
iki reperfüzyon stratejisinin sonuçlar›
yak›n bulunmufltur (Transfer olmam›fl
4,939 PTCA hastas› ve 24,705 tromboliz hastas›). Bu çal›flmada tedavi gecikmesi PTCA ile daha uzun olmufltur
(11 dakika, Tromboliz ile 42 dakika, p
<0.0001).
Kardiyojenik flokta hastane mortalitesi PTCA ile daha iyi bulunmufltur
(&%32, %52, p<0.0001). Trombolitik
tedaviye uygun hastalarda mortalite
kardiyojenik flok olmayan hastalarda
iki tedavi ile benzerdi (%5.4, %5.2).
‹nme insidensi trombolitik tedavi
grubunda daha yüksek bulunmufltur
(%1.6, %0.7, p0.0001).
Nonfatal ‹nme ve ölüm insidensi
kombinasyonu ise farkl› bulunmam›fl-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
t›r. (%6.2, %5.6) Ayr›ca reinfarkt insidensi de farkl› de¤ildir (%2.9, %2.5).
French Registry çal›flmas›nda (Circulation 1999; 99: 2639 -44), iki reperfüzyon tedavisinin ile 1 y›lda hayatta
kalma faydas› farkl› olmam›flt›r (%85,
%89,5, p =0.18).
Bu çal›flmada çok de¤iflkenli analizde 1 y›ll›k mortalitenin öngörenleri;
yafll›lar, anteriyor lokalizasyon, kad›n
cinsiyet, kalp yetersizli¤i hikayesi bulunmas›.
I- Trombolitik Tedaviden sonra
PTCA:
TAM‹ çal›flmas›nda; t-PA verilmesinden (150 mg/6 -8 saatte) sonra çok
erken veya gecikmifl, elektif olarak (7
-10 günde) PTCA uygulamas› karfl›laflt›r›lm›flt›r (N Engl J Med 1987;317).
Erken PTCA'n›n baflar› oran› %86,
reoklüzyon insidensi ise iki strateji ile
benzer bulunmufltur(%11, %13). Her
ikiside sol ventrikül fonksiyonlar›n›
düzeltmemifltir. Bu eski çal›flmada gecikmifl PTCA grubunda %14 hastada
PTCA gerekmemifltir (rezidüel darl›k
<%50). Ancak acil PTCA ihtiyac› yüksek oranda meydana gelmifltir (%16,
%5 erken PTCA'n›n beklenen en önemli infarkt arterinin akut oklüzyonu ve hemen ACBG operasyonu ihtiyac›. Önemli not; bu çal›flma stent kullan›m›, GP-IIb/IIIa inhibitörlerinin
kullan›m›n›n yayg›n olmad›¤› ve ifl-
655
lem tekni¤inin gelifltirilmedi¤i (yüksek-bas›nçl›- plasti kullan›lmad›¤›)
dönemde yuap›lm›flt›r.
TIMI-IIa'da; t-PA sonras› invaziv
ve konservatif strateji karfl›laflt›r›lm›flt›r (Circulation 1990; 81; 1457-1476).
AM‹'de t-PA'dan (100 mg t-PA/3
saatte) sonra erken ve gecikmifl provoke edilebilen iskemi; 18 -48 saat reperfüzyon giriflimine (PTCA veya
ACBG operasyonu) karfl› konservatif
tedavi ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. t- PA tek
zincirli ve eski ve yavafl protokolde
verilmesine karfl›l›k tüm hastalara 5
gün heparin verilmifltir.
Tüm gruplarda ç›k›flta EF benzer
bulunmufltur (ortalama %49.3).
‹nfarkt arteri aç›kl›¤› (TIMI- 2 veya
-3 ak›m) ortalama %83.7.
Erken invaziv grupta ACBG oran›
anlaml› olarak daha yüksek görülmüfltür (%7.7, gecikmifl grupta %2.1,
konservatif grupta %2.5, p <0.01).
1 y›ll›k mortalite erken ve gecikmifl
invaziv gruplarda yüksek PTCA oranlar›na ra¤men (%64, %24) tüm gruplarda benzer saptanm›flt›r.
TAM‹ çal›flma grubu; trombolitik
tedavi kombinasyonu ile kateterizasyon zaman› de¤erlendirilmifltir
(Trombolitik kombinasyonu,/trombolitik mono - tedavi,/aggressif veya
gecikmifl anjiyografik strateji (Circulation 1991; 83:1543- 1556).
Kombine trombolitik tedavi proto-
656 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
kolleri (1.5 milyon U ürokinaz-bolus
+1.5 milyon U/60 dakikada infüzyon,/ rt-PA 100 mg/3 saatte,/ ürokinaz 1.5 milyon U/1 saate + rt-PA 1
mg/kg/1 saatte, -%10, -bolus, maksimum 90 mg).
Agressif stratejide acil anjiyografi
yap›lm›flt›r gecikmifl stratejide anjiyografi hastaneden ç›k›fltan önce 5 -10
günlerde yap›lm›flt›r. Ç›k›fltaki anjiyografide global sol ventrikül EF'si
tüm uygulanan stratejiden ba¤›ms›z
olarak iyi korunmufl olup bütün gruplarda benzer hesaplanm›flt›r (%54).
Kombine tromboliz ile; 90 dakikada daha yüksek aç›kl›k oran› (TIMI -3
veya -3 ak›m) sa¤lanm›flt›r (%76, t-PA
ile %71, (p =anlams›z).
Ürokinaz ile %62, p =0.040 ). Ayr›ca reoklüzyon(%2, %12, p=0.04 ve %7,
p =anlams›z) ve tekrarlayan iskemi
(%25, %31, 35%) daha az görülmüfltür.
Agressif strateji ile; ölüm, inme, reM‹,
kalp yetersizli¤i, veya tekrarlayan iskemi (%55, %67, p =0.004) daha az görülmüfltür. Ç›k›fl öncesi infarkt arteri
aç›kl›k oran› daha yüksek bulunmufltur (%94, %90, p =0.065).
SWIFT çal›flmas›nda; anistreplazdan sonra gecikmifl elektif giriflimsel
yaklafl›m ve konservatif strateji karfl›laflt›r›lm›flt›r (BMJ 1991; 302:555 -560).
Anistreplaz verilmifl (30/5 dakikada)
hastalar erken anjiyografi ve uygun
giriflim (PTCA %43, ACBG %15) veya
konservatif yaklafl›m (PTCA %2.5,
ACBG %1.7) olarak randomize edilmifltir.
1 y›lda mortalite (%5.8, %5.0) ve reM‹ (%15, %13) farkl› bulunmam›flt›r.
DANAM‹ çal›flmas›nda trombolizden sonra provoke edilebilen iskemide invaziv veya konservatif strateji
karfl›laflt›rt›lm›flt›r (Circulation 1997;
748-755). ‹nvaziv grupta PTCA %52.9,
ACBG %29.2 oranlarda uygulanm›flt›r
(2 -10 haftalarda). Konservatif grupta
ise iki ayda%1.6, 1 y›lda %15 hastaya
revaskülarizasyon yap›lm›flt›r.
‹ki tedavi grubunda mortalite farkl› bulunmam›flt›r (%3.6, %4.4 ancak
invaziv grupta M‹ daha az görülmüfltür (%5.6, %10.5, p=0.0038). Ayr›ca
anstabil angina ile gelifl daha az olmufltur (%17.9, %29.5, p <0.0001)). invaziv grupta primer sonlanma noktalar› (ölüm, M‹, anstabil angina) 2 y›lda
invaziv grupta daha az saptanm›flt›r
(%23.5, %36.6, %, p<0.0001).
Sonuç olarak: Koroner anjiyografi;
stress testlerinin pozitif olmas› durumunda ve inkomplet genifl infarktlarda önerilmifltir.
ESCG -4 çal›flmas›ndan trombolizden sonra çok erken PTCA'n›n ek faydas› gösterilememifltir (Lancet 1988;
331: 197-202).
Bu çal›flmada
t-Pa 100 mg/3 saatte verilmifltir.
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
ve sonra invaziv veya noninvaziv
yaklafl›m uygulanm›flt›r. Noninvaziv
grubun mortalitesi daha düflük (%3,
%7) ‹lk 24 saatte tekrarlayan iskemi
daha düflük bulunmufltur, (%3, %17)
kanama komplikasyonlar› invaziv
grupta ve ifllem s›ras›nda reoklüzyon
(geçici %16, devaml› %77) daha s›k
görülmüfltür.
II- Kurtar›c› PTCA:
‹nfarkt arteri aç›k bulunan 776 TAM‹ çal›flma hastas›n›n (Tablo 1-13) retrospektif analizinde (JACC 1990; 16:
770-778), 607'sine önceden sadece
trombolitik tedavi, 169'una ise kurtar›c› PTCA (K-PTCA) uygulanm›flt›r.
Kurtar›c› giriflimin baflar› oran› %88
olup, tromboliz grubunda 7-10 günde
daha az reoklüzyon geliflmifltir (%11,
baflar›l› K-PTCA ile %21, p <0.001).
Ejeksiyon fraksiyonu da tromboliz
657
grubunda daha iyi bulunmufltur
(%52.3, %48.1, p<0.01).
Ancak hastane mortalitesi iki tedavi grubunda benzer bulunmufltur
(%4.6, %5.9). Ancak baflar›s›z K PTCA hastalar›nda mortalite baflar›l›
k -PTCA'ya göre daha yüksek olmufltur (%39.1, %5.9).
12 çal›flman›n metaanalizinde
(JACC 1992 19; 681 -686) toplam 5650
hastada k -PTCA ortalama baflar› oran› %80, reokluzyon %18, mortalite ise
%10.6 bulunmufltur. Baflar›s›z K PTCA'da ise mortalite daha yüksek
olmufltur (%39). RESCUE randomize
çal›flmas›nda anteriyor M‹'de trombolizden sonra konservatif ve K -PTCA
stratejileri karfl›laflt›r›lm›flt›r (Circulation 1994; 90: 2280 -2284).
K -PTCA'n›n baflar› oran› %92olmufltur ve ölüm ve ciddi kalp yetersizli¤i daha az(%6, %17, p =0.05), isti-
Tablo 1-13. Tromboliz yetersizli¤inde kurtar›c›-PTCA (k-PTCA) mortalitesi
% MORTAL‹TE
Çal›flma
Hasta
Say›s›
Baflar›l›
K-PTCA
Baflar›s›z
K-PTCA
K-PTCA Baflar›l› Litik
Yok
Tedavi
TAMI 1-5
TIMI I-II
192
33
5.9
7.4
39
33
7.0
7.0
4.6
-
TIMI IV
58
9.6
33
11
2.9
GUSTO-1
198
8.6
30
7.9
5.2
Total
481
7.6
34
7.8
4.7
Kaynaklar
JACC 1990; 16: 770-778
Am J Cardiol 1995; 76:
1108-1111
Am J Cardiol 1997; 8:
21-26
JACC 1998; 31: 15111517
658 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
rahat ve egserisiz EF'si ise daha iyi
bulunmufltur (%43, %38, p =0.04).
TIMI -4 çal›flmas›nda baflar›l› KPTCA ve baflar›l› tromboliz hastalar›
karfl›laflt›r›lm›flt›r (Am J Cardiol 1997;
80: 21-26). 90 dakikada TIMI -3 ak›m
PTCA grubunda daha yüksek bulunmufltur (%87, %65, p =0.002). TIMI kesit say›s› ise daha düflük hesaplanm›flt›r (27'ye 39 kesit, p < 0.001). Baflar›l› K
- PTCA baflar›s›z PTCA'ya göre hastane komplikasyonlar› az olmufltur
(ölüm, M‹, kalp yetersizli¤i/flok, EF
<%40; %29, %83, p =0.01).
K -PTCA grubunun tümü ile di¤er
gruplar karfl›laflt›r›ld›¤›nda komplikasyonlar benzer görülmüfltür (hepsinde %35).
GUSTO -1 anjiyografi alt grubunda
198 hastaya K-PTCA yap›lm›flt›r. ‹fllem baflar›s› %88.4, TIMI -3 ak›m ise
68'de elde edilmifltir. Baflar›l› K -PTCA
ile 30 günde mortalite ve sol ventrikül
fonksiyonlar› baflar›s›z giriflime göre
daha iyi bulunmufltur (konservatif
yaklafl›ma yak›n ve baflar›l› trombolizden daha az faydal›).
Baflar›s›z K -PTCA mortalitesi yüksek (%30.4) olup çok de¤iflkenli analizde ciddi kalp yetersizli¤inin önemli
öngöreni bulunmufltur.
III- Kardiyojenik fiok:
SHOCK randomize prospektif çal›flmas›nda ST elevasyonlu ve sol dal
bloklu hastalarda pulmoner kapiller
uç bas›nc› ≥15 mmHg, kardiyak index
2.2 Lt/dak/m2, sistolik kan basa›nc›
<90 mmHg (inotrop, vazopressor ve
‹ABP öncesinde 30 dakika devaml›);
hastalar 6 saat içerisinde acil revaskülarizasyon veya medikal tedavi
(Tromboliz tercih edilmifltir ve %64
oran›nda uygulanm›flt›r) veya gecikmifl revaskülarizasyona (54 saatte)
müsade edilmifltir (N Engl J Med
1999; 341: 625- 634).
Acil revaskülarizasyon grubunda
(ER -G anjiyografi oran› %97, revasakülarizasyon oran› ise %87 (PTCA;
%49 -ortalama 0.9 saatte, ACBG;%38, ortalama 2.7 saatte).
Medikal tedavi ile stabilize edilen
hastalar›n(MS -G) %4'ü 54 saatten önce revaskülarize edilmifltir. %22'si ise
54 saatten sonra revaskülarize edilmifltir.
‹ki grup aras›nda 30 günde mortalite farkl› bulunmam›flt›r (%46.7,
%56.0, p =0.11). Ancak 6 ayda erken
revaskülarizasyon grubunda anlaml›
mortalite faydas› saptanm›flt›r(%63.1,
%50.3, p =0.027). < 75 yafl altgrubunda
erken revaskülarizasyondan önce medikal stabilizasyon stratejisine göre 30
gün(%41, %57, p <0.01) ve 6 ayda(%48, %69, p <0.01) anlaml› olarak
daha faydal› bulunmufltur.
Önemli Not; Çal›flmada PTCA baflar›s› (t›kal› arterin aç›lmas›) %76, mor-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
talitesi ise flayet TIMI -2 veya -3 ak›m
sa¤lanamam›fl ise %100 bulunmufltur.
IV- Stentleme:
PAM‹ -Stent, Pilot çal›flmasa›nda;
AM‹'de primer stentlemenin 30 günlük sonuçlara etkisi araflt›r›lm›flt›r
(JACC 1998; 31:23 -30).
Primer PTCA sonras› uygun olan
tüm hastalara stentleme yap›lm›flt›r.
Hastalara acil ünitede aspirin tiklopidin ve heparin verilmifltir. Stentlemeye hastalar›n %77'sinde teflebbüs edilmifl olup %98'de baflar›l› olunmufltur
ve TIMI -3 ak›m %96's›nda sa¤lanabilmifltir. Stentlenmifl grupta 30 günde
ölüm (%0.8), re Mi(%1.7) tekrarlayan
iskemi (%1.3) daha az olmufltur.
PAM‹ -Stent çal›flmas›nda primer
PTCA /veya heparin kapl› palmatz Schatz stent kullan›lm›flt›r.
Akut ifllem baflar›s› her iki grupta
fda %90 bulunmufltur. giriflim sonras›
TIMI-3 ak›m %89, %92 (PTCA /ve
stent grubunda) görülmüfltür.
6 ayl›k takipte stent grubunda daha genifl ortalama lumen çap› sa¤lanm›flt›r ve restenoz da bu grupta daha
az görülmüfltür (%20.3, %30.5).30
günde toplanm›fl primer sonlanma
noktalar› (ölüm, M‹, sekelli inme,iskemi nedeni hedef damara revaskülarizasyon) daha az bulunmufltur (%4.2,
%5.4).
659
6 ayda ise toplanm›fl sonlanma
noktalar› stent grubunda anlaml›
azalm›flt›r(%12.4, %20.1). Ayr›ca 6 ayda hedef damara total revaskülarizasyon daha az olup(%12.8, %21.4), kanama oranlar› ise benzer olmufltur.
TRESCO çal›flmas›nda; AM‹'de ilk
6 saat içerisinde gelen hastalarda optimal stentleme ile primer stentleme
karfl›laflt›r›lm›flt›r (JACC 1998;31:1234
-39). Tüm hastalara 3 gün heparin , 2
ay aspirin ve tiklopidin verilmifltir.
stentleme baflar›s› %100 olmufltur.
Primer 6 ayda sonlanma noktas›
(ölüm, reM‹, tekrarlayan iskemi ile
hedef damara revaskülarizasyon)
Stent grubunda %9, PTCA grubunda
ise %28 olmufltur (p =0.003).
6 ayda tekrar anjiyografi, restenoz
veya reoklüzyon insidensi stent grubunda %17, PTCA grubunda %43 bulunmufltur (p =0.001).
Stentlemenin faydas›n›n mekanizmas›; AM‹'de primer stentleme ile primer PTCA’n›n erken ve geç dönemdeki infarkt arterinin restenoz ve reoklüzyonunu azaltm›flt›r. Baflar›l› PTCA
sonras› ilk 6 ayda hastalar›n yaklafl›k
%50'sinde reoklüzyon veya restenoz
görülmekte ve bu komplikasyonlar
klinikte tekrarlayan iskemi veya reM‹
ile görülmekte olup bunlar›nda yaklafl›k >%30'na hedef damara revaskülarizasyon gerekmektedir.
660 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
PAM‹'de Primer PTCA sonras› suboptimal anjiyografik sonuç erken koroner komplikasyonlar›n›n güçlü öngöreni bulunmufltur.
Geç dönmemdeki tekrarlayan iskemi’den restenoz ve reokluzyon sorumlu tutulmufltur.
Anjiyografik optimal PTCA ile sa¤lanan daha genifl lumen çap› geç restenozu azaltm›flt›r. Ayr›ca AM‹'de Primer Stentleme randomize çal›flmalarda >%95 olup, 6 ayl›k takipte restenoz
oran› ise %0-%40 bulunmufltur. Hedef
damar›n revaskülarizasyonu ise %0 %28 olup, çal›flmalar›n ço¤unlu¤unda
<%10 görülmüfltür.
Meta-analiz: Primer PTCA ve primer stentlemenin karfl›laflt›r›ld›¤› 6
randomize çal›flman›n (Zwolle, PASTA, PAM‹, GRAM‹, FRESCO, PRISAM) metaanalizinde (Eur Heart J
2001; 141: S26 -35); stent grubunda klinik olaylar (ölüm, reM‹, hedef damara revaskülarizasyon) primer PTCA
grubuna göre daha az bulunmufltur.
Çok de¤iflkenli analizde hedef damara revaskülarizasyon uygulanmamas›n›n ba¤›ms›z öngerenleri sadece
stentleme (p =0.0006) ve k›sa lezyon
(p =0.0001) bulunmufltur.
PAM‹'de 6 ayl›k anjiyografide restenoz stent grubunda %22, PTCA grubunda %33.5 bildirilmifltir (p =0.002).
FRESCO'da 6 ayda restenoz/reoklüzyon stent ile %17, PTCA ile%43
bildirilmifltir (p =0.001).
PAM‹'de TIMI -3 ak›m stent grubuna göre daha az bulunmufltur (%89.3,
%92.6, p =anlams›z).
Olas› nedenleri; stentleme s›ras›nda yerlerinden kopan trombus parçac›klar›, trombosit agregatlar›n›n
mikroembolizasyonu, yüksek bas›nçta balon fliflirilmesine ba¤l› mikrovasküler spazm.
Ayn› çal›flmada hangi sebepten
olursa olsun meydana gelen ak›m infarkt arterinin ak›m›n›n bozulmas›n›n
mortaliteye çok az ve nadiren etkisi
bulunmufltur. 350 hasta PTCA sonras›
TIMI-3 ak›m sa¤lan›p stentlenmifltir.
Bunlar›n 8'inde (%2.6) stent yerlefltirildikten sonra TIMI-0/-2 ak›m geliflmifltir ve sadece birisi ölmüfltür
(%0.3).
Çok de¤iflkenli analizde stentlemeye randomize edilmek koroner ak›m›n bozulmas›n›n ba¤›ms›z öngöreni
bulunmam›flt›r (HsR =1.6, p =anlams›z). Stentleme ile daha az TIMI-3
ak›m GRAM‹'de Roubin -II stent ile
görülmemifltir. Bu çal›flmada PTCA
grubunda TIMI-3 ak›m %83, stent
grubunda ise %96 olmufltur (p <0.02).
FRESCO çal›flmas›; primer stentleme olarak hastalar›n di¤er çal›flmalar›n aksine direk randomize edildi¤i
çal›flma olup burada optimal PTCA
sonucuna ra¤men hastalara stentleme uygulanm›flt›r. Di¤er çal›flmalarda
ise öncelikle PTCA sonucu suboptimal olanlara stentleme yap›lm›flt›r.
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
PAM‹'de PTCA grubuna randomize edilen hastalarda suboptimal
PTCA sonuçlar›na ra¤men %15 hasta
stent grubuna geçirilmifltir.
GRAM‹'de benzer durum görülmüfltür ayn› oranda hasta yer de¤ifltirmifltir.
Zwolle çal›flmas›nda ise %13 hasta grup de¤ifltirmifltir.
‹kinci önemli gözlem ise stent çal›flmalar›nda yüksek riskli hastalar›n
d›fllanmas› olmufltur (Yafll›lar, kardiyojenik flok, kompleks koroner anatomi. 1100 hastadan fazlas›n› ihtiva
eden iki çal›flma PAM‹, zwolle’de uygun hastalar›n PAM‹'de yaklafl›k
%50'si, zwolle'de %38'i randomizasyondan d›fllanm›flt›r. Dolay›s› ise bu
sonuçlar pratikteki uygulamay› yans›tmaktan uzak bulunmufltur.
Çünkü yüksek- riskli hastalar ço¤unlukla çal›flmadan d›fllanm›flt›r.
FRESCO ve PASTA'da hastalar yafl ve
klinik durumlar›na s›k› olarak ba¤l›
kal›nmadan çal›flmaya al›nm›flt›r.
Bu iki çal›flmada da stent grubunda PTCA grubuna göre tekrarlayan iskemi ve buna ba¤l› olarak kardiyak
olaylar azalm›flt›r. Bu sonuçlar stentlemenin yüksek -riskli hastalardaki faydas›na ba¤lanm›flt›r.
FRESCO'da AM‹'de lumen çap›
≥2.5 mm tüm hastalara yafl ve klinik
durum k›s›tlamas› yap›lmadan uygulanm›flt›r. Buna göre yüksek riskli hastalarda çal›flma kapsam›na al›nm›flt›r
661
(kardiyojenik flok %11, ≥75 yafl %19,).
‹nfarkt arterinin baflar› ile stentlenmesi %85 hastada ve stente uygun hastalar›n ise %99'unda olmufltur.
6 ayl›k mortalite %6, kardiyojenik
flok olmayanlarda %2, kardiyojenik
flok hastalar›nda ise %32 bulunbmufltur.
Reinfarkt insidensi %1, hedef damara revaskülarizasyon ise %12. 6 ayda toplanm›fl primer sonlanma noktas› %18, 6 ayda restenoz/reoklüzyon
%26. Bu çal›flmaya göre sonuç olarak
AM‹'de stentlemenin sonuçlar› yi görülmüfltür.
Kardiyojenik flok mortalitesi %100
kabul edildi¤inde flokta infarkt arterinin stentlendi¤i çal›flmalarda flok
mortalitesi %14, %32 bulunmufltur.
*- Primer stentlemenin faydas›n›n
major mekanizmas›:
Akut olarak daha genifl lumen çap›
sa¤lanmas›,
fi Erken akut oklüzyon ile geç restenozun azaltmas›,
+ fi Disseksiyonun önlenmesi ve
tamiri.
Sonuç = Fatal ve nonfatal M‹, hedef damar›n revaskülarizasyonu azalm›flt›r.
Va - Trombosit GP-IIb/IIIa reseptör Blokaj›n›n primer PTCA'ya eklenmesi:
Primer PTCA ile tedavi edilen
AM‹'de GP-IIb/IIIa inhibitörlerinin
662 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
tedaviye ilavesi önceleri erken iskemik komplikasyonlar› önlemek amac›
ile olmufltur erken tekrarlayan iskemi
genellikle trombus oluflumu ile ilgilidir. ‹ntimal disseksiyon ile ikisinin dilate edilmifl damarda kombinasyonu.
GP-IIb/IIIa inhibitörleri trombosit
agregasyonunu bloke ederek ve endojen Fibrinolizi art›rarak subakut veya
tehlikeli oklüzyonu azaltmaktad›rlar.
Ayr›ca abciximab endotel ve düz
kas hücrelerindeki adezyon molekülü
vitronektin ve granülositlerdeki Mac 1'i de inhibe etmektedir.
AM‹'de mekanik reperfüzyona eklenen GP-IIb/IIIa inhibitörlerinin etkisini ve güvenilirli¤ini araflt›ran çal›flmalar›n üçünde:
EP‹C'te 2099 hastan›n 42'si primer
PTCA'ya, 22 hasta ise yetersiz tromboliz sunucu kurtar›c› PTCA'ya al›nm›flt›r.
Bu az say›daki hasta grubunda sonuçlar çarp›c› bulunmufltur. Kombine
edilmifl sonlanma noktas› (ölüm, reM‹, hedef damara acil revaskülarizasyon) plasebo grubunda %26.1, abciximab bolus + infüzyon grubunda ise
%4.5 bulunmufltur (p =0.06).
6 ayda olay oran› %47.8'den %4.5'e
düflmüfltür (%p <0.002).
Re M‹ (%17.4, %0, p =0.05),tekrar
PTCA (%34.8, %0, =0.003)
RESTORE çal›flmas›nda çal›flmaya
al›nanlar›n %6.3'ü AM‹ olup primer
PTCA'ya gitmifltir. Toplanm›fl sonlanma noktas› (ölüm, reM‹, hedef damara revaskülarizasyon ve stentleme)
azalma e¤ilimi göstermifltir (tirofiban
grubunda 7 günde plaseboya göre %56).
Ancak bu etki 3 haftadan sonra
azalm›flt›r ve 30 günde %22 düflmüfltür.
RAPPORT çal›flmas›nda primer
PTCA'ya giden hastalarda abciximab›n etkisi de¤erlendirilmifltir. Primer
PTCA uygun AM‹'liler abciximab veya plasebo olarak randomize edilmifltir, PTCA hastalar›n›n %22'sine stent
kullan›lm›flt›r.
Çal›flmada hastalar›n %21'de çal›flma ilac› kanama komplikasyonlar› sonucunda erken kesilmifltir.
PTCA yap›lanlar›n(randomize edilenlerin %85'i) sadece % 72'si 12 saatlik infüzyon protokulunu tamamlam›flt›r. Primer sonlanma noktas›(6 ayda ölüm, reM‹, hedef damara tekrar
revaskülarizasyon) tedavi gruplar›nda farkl› bulunmam›flt›r.
Sekonder sonlanma noktas›(30
günde ölüm, reM‹ ve hemen revaskülarizasyon)
plasebo
grubunda
%11.2'den abciximab grubunda %5.8'e
düflmüfltür (p 0=.03).
30 gündeki sonuçlar hedef damar›n hemen revaskülarizasyon insidensinin azalmas›na ba¤lanm›flt›r. Ölüm
ve reM‹ farkl› bulunmam›flt›r. Tedavi-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
nin analizinde toplanm›fl sonlanma
noktas› daha belirgin düflmüfltür
(%12.0'dan %4.6'ya, p =0.005). Hemen
hedef damara revaskülarizasyon
%7.9'dan %1.8'e düflmüfltür (p
=0.004). Ayr›ca abciximab grubunda
acil stentleme ihtiyac› da azalm›flt›r
(%17.4, %11.6, p =057). Major kanamalar abciximab grubunda anlaml›
olarak daha fazla bulunmufltur
(%16.6, %9.5, p =0.02). Kanamalar›n
büyük bölümü giriflim bölgesinde
meydana gelmifltir. Bunun nedeni birlikte heparinin yo¤un kullan›m›n›na
ba¤lanm›flt›r.
Sonuçta Primer PTCA ile birlikte
abciximab kullan›m› infarkt arterinin
subakut oklüzyonunu azaltm›flt›r.
Ancak geç restenoz oran›n› etkilememifltir. Bu 3 çal›flman›n tekrar analizinde primer PTCA'ya GP-IIb/IIIa
inhibitörleri özellikle hedef damar›n
663
hemen revaskülarizasyon oran›n›
azaltm›flt›r.
Vb - Primer Stentlemeye GPIIb/IIIa reseptör blokaj›n›n eklenmesi (Tablo 1-14);
Yak›n geçmiflteki 2 randomize çal›flmada.
EP‹STENT; AM‹'de elektif veya
hemen PTCA uygulanan hastalarda
çift kör olarak stentleme yap›lanlarda
randomize olarak abciximab(bolus
+12 saat infüzyon) veya konvansiyel
tedavi olarak hastalar randomize edilmifltir.
‹lk 30 günde komplikasyonlar(ölüm, reM‹ veya hedef damara revaskülarizasyon) abciximab grubunda anlaml› olarak daha az görülmfltür(%4.5, %9.5, p<0.05).
Primer sonlanma noktas›n›n tüm
komponentleri de abciximab grubun-
Tablo 1-14. RAPPORT, ISAR-2, ADMIRAL, CADILLAC çal›flmalar›n›n toplanm›fl sonuçlar›
(JACC 2003; 42:1-6).
Ölüm
RE-M‹
Acil HDR
Toplam
HDR
Toplanm›fl
Olay
30 günde OR (%95 GA)
PTCA Çalfl. (1,529)
STENT Çalfl. (1,737)
Toplam (3,266)
0.65
0.91
0.71
0.84
0.57
0.7
0.47
0.38
10.43
0.64
0.68
0.66
0.53
0.56
0.54
6 ayda OR (%95 GA)
PTCA Çalfl.
STENT Çalfl.
Toplam
0.66
1.02
0.82
1.10
1.06
1.09
0.76
0.55
0.69
0.93
0.72
0.83
0.73
0.71
0.73
664 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
da daha az olmufltur ancak hasta say›s›n›n az olmas›ndan dolay› istatistiksel olarak anlaml› bulunamam›flt›r.
ADM‹RAL
çal›flmas›nda
ise
AM‹'nin ilk 12 saatinde anjiyografiden önce abciximab bolus + infüzyon
verilmifltir.
Hastalar›n >%80'ine infarkt arteri
stentlenmifltir. %99'una abciximab bolus %98'ine bolus + infüzyon uygulanm›flt›r.
Anjiyografi 24 saat sonra tekrarlanm›flt›r ve abcximab grubunda anlaml›
olarak daha fazla hastada TIMI 3
ak›m(%85.6, %78.4, p<0.05) sol ventrikül fonksiyonlar› da abciximab grubunda daha iyi bulunmufltur (%54.6±
12.3 ve %51.4 ±12.6, p<0.05) abciximab grubunda primer sonlanma noktas›; 30 günde ölüm, reM‹, hedef damara hemen revaskülarizasyon.
Abciximab grubunda daha az görülmüfltür (%10.7, %20.0, p <0.03). Primer sonlanma noktas›n›n tüm komponentleri abciximab grubunda daha
az geliflmifltir.
2 grup aras›ndaki fark hedef damar›n hemen revaskülarizasyon insidensinden kaynaklanm›flt›r (%14, %6 p
=0.03).
Kanamalar abciximab grubunda
daha fazla olmufltur ancak minor kanamalar istatistiksel olarak anlaml› olmufltur.
VI-AM‹'de primer PTCA s›ras›nda GP -IIb/IIIa inhibitörleri (Tablo 115);
Özet:
‹lk baflar›s› yüksek olmas›na ra¤men hastalar›n yaklafl›k %25'de giriflim yap›lan damara ba¤l› iskemik
komplikasyonlar›n tekrar› sonucunda(örne¤im reM‹) tekrar giriflim gerekmektedir.
Hayvan çal›flmalar›nda GP-IIb/IIIa inhibitörlerinin kullan›lmas› ile
trombosit agregasyonu, trombus oluflumu, infarkt arterinin kapanmas› di¤er antitrombosit tedavilere göre(örne¤in aspirin) daha fazla azalm›flt›r.
‹nsanda perkutan giriflim s›ras›nda
GP- IIb/IIIa inhibitörlerinin(Abciximab) kullan›ld›¤› ilk çal›flma EP‹C'de
(Abciximab; bolus,/ bolus +infüzyon,/ veya plasebo) AM‹'nin 12 saatinde Primer veya kurtar›c› PTCA
uygulanan yüksek riskli hastalara
PTCA planland›ktan önce abciximab
uygulanm›flt›r.
3 gruptada baflar› oran› benzer olmas›na karfl›l›k abcximab gruplar›nda
klinik sonuçlar düzelmifltir. Toplanm›fl sonlanma noktas› (ölüm, reM‹,
hemen ACBG operasyonu, tekrar
PTCA) abciximab ile AM‹ grubunda
%85 azalm›flt›r.
Çal›flman›n 6 ayl›k sonuçlar› de¤erlendirildi¤inde klinik sonuçlar›n
düzelmesi abciximab ile daha da artm›flt›r (Sonlanma noktas› azalmas›
%91). Perkutan giriflim s›ras›nda GP IIb/IIIa inhibitörü kullan›lmas› IM-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
665
Tablo 1-15. Akut koroner sendromlarda GP-IIb/IIa (glikoprotein) inhibitörlerinin 5 gün ve 30
günde olaylara etkisi (Lancet 2002; 359: 189-198).
HASTA (%)
Olaylar
5 Günde Olay
GPIIb/IIIa
n=18,297
Ölüm
Non-Fatal M‹
Ölüm/M‹
CABG
CABG/PKG
Ölüm/M‹/CABG/PKG
Ölüm
Non-Fatal M‹
Ölüm/M‹
30 Günde Olay CABG
PKG
PKG
CABG/PKG
ÖLÜM/CABG/PKG
Kontrol
n=105
HsR
Tedavi
Etkisi (P)
1.2
4.5
5.7
4.8
17.8
21.3
1.3
5.6
6.9
5.2
19.8
23.6
0.93
0.83
0.84
1.01
0.95
0.95
0.48
0.0003
0.0003
0.82
0.11
0.99
3.4
7.4
10.8
14.9
23.3
23.3
37.5
42.7
3.7
8.1
11.8
15.1
24.5
24.5
38.9
44.3
0.91
0.92
0.91
1.01
0.97
0.97
0.99
0.98
0.14
0.63
0.15
0.70
0.35
0.35
0.53
0.33
PACT II (ebtifibatide) ve RESTORE(Tirofiban) çal›flmalar›nda da SSAM‹ devam ederken primer ve kurtar›c› PTCA s›ras›nda araflt›r›lm›flt›r.
Gruplar›n analizinde EP‹C çal›flmas›na benzer sonuçlar al›nm›flt›r. Bunlar›n birlikte de¤erlendirilmesi ile
AM‹'de perkutan giriflim s›ras›nda
GP-IIb/IIIa inhibitörlerinin üstünlü¤ü lehine bir e¤ilim saptanm›flt›r (Tablo 1-16).
Bu ilk çal›flmalar›n umut verici sonuçlar›ndan sonra GP -IIb/IIIa inhibitörlerinin AM‹ s›ras›nda ve kurtar›c›
PTCA ile birlikte kullan›lmas› araflt›r›lm›flt›r. RAPPORT'ta AM‹ hastalar›
primer PTCA öncesi plasebo /veya
abciximab olarak randomize edilmifltir.
Bu çal›flmada stentleme teflvik edilmemifl olup ACT giriflim s›ras›nda
300 saniyede tutulmufltur. 6 ayda primer sonlanma noktas›(ölüm, reM‹
tekrar giriflim) 7-30 günde akut -faz
sonlanma noktalar›(toplanm›fl; ölüm,
reM‹, hedef damara revaskülarizasyon). Abciximab grbunda olaylar 7 ve
30 günlerde %67 ve %48 azalm›flt›r.
Hedef damara revaskülarizasyon
ise %78 azalm›flt›r. 6 ayda toplanm›fl
sonlanma noktas›nda azalma istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r.
666 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
Tablo 1-16. STE-M‹’de; PTCA + abciximab/plasebo, 30 günde (Ölüm/nonfatal M‹/Hedef
Damara Revaskularizasyon) toplanm›fl primer sonlanma noktalar›na etkisi.
ÖLÜM/M‹/HDR (%)
Çal›flma
RAPPORT
(n=483)
ISAR-2
(n=401)
ADMIRAL
(n=300)
CADILLAC
(n=2082)
ReoPro
Plasebo
P
Relatif Risk
Azalmas› %
5.8
11.2
0.03
51
5.0
10.5
0.04
53
6.0
14.6
0.01
59
4.3
6.7
0.01
36
HDR: Hedef Damara Revaskularizasyon
Ancak iskemiye ba¤l› olaylar anlaml›
olaylar anlaml› azalm›flt›r. Kanama
komplikasyonlar› ise abciximab grubunda daha fazla görülmüfltür. PAPPORT çal›flmas›nda fibrinolitik tedavi
verilen hastalar çal›flmaya al›nmam›flt›r.
Kanamalar giriflim bölgelerinde ve
yüksek ACT düzeylerinde bulunmufltur. ‹ntrakraniyal kanama görülmemifltir.
Araflt›rmac›lar AM‹'de stent implantasyonu sonras› GP-IIb/IIIa ‹nhibitörlerinin koroner kan ak›m›na etkisini araflt›rm›flt›r (AM‹'nin 48 saati içerisinde, standart -doz heparin, azalt›lm›fl -doz heparin, + intrakoroner ultrasonografi ile stentli damar›n kan
ak›m h›z› takip edilmifltir ve ayr›ca sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyonu da de¤erlendirilmifltir).
Ak›m h›z› ve sol ventrikül EF'si
stentlenmifl AM‹ hastalar›nda abciximab + heparin ile sadece heparin kullan›lanlara göre anlaml› olarak düzelmifltir (ak›m h›z›; 18.1, 10.8 cm/saniye, EF; %62, %56, p =0.003). Ayr›ca
toplanm›fl klinik sonlanma noktas›da
azalm›flt›r (ölüm, reM‹, hemen tekrar
giriflim) (Circulation 1998; 98: 2695 2701).
GUSTO-III'te fibrinolitik tedavi alm›fl ve giriflim gereken hastalara katetereizasyondan önce GP -IIb/IIIa inhibitörü uygulanm›flt›r (fibrinolitik tedaviden sonra).
Bu grupta 30 günde ölüm, reM‹,
inme anlaml› %62 azalm›flt›r. Ayr›ca
reteplaz + abciximab alanlarda 30
günde ölüm, reM‹, inme alteplaz
alanlara göre azalm›flt›r.
Bu çal›flmada trombolitik tedavi-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
den sonra GP-IIb/IIIa ‹nhibitörleri ile
PTCA'n›n intrakraniyal kanama riskini art›rmad›¤› gösterilmifltir.
ADM‹RAL çal›flmas›nda, AM‹'de
primer stentleme s›ras›nda abciximab
kullan›m› karfl›laflt›r›lm›flt›r (AM‹'de
12< saatte acil ünitede veya kateter laboratuar›nda sheat yerlefltirilmeden
önce abciximab /veya plasebo verilmifltir. Sonra tüm hastalara heparin ve
aspirin kullan›lm›fl hepsi PTCA ve
stentlemeye al›nm›flt›r.
24 saat ve 6 ayda takip anjiyografisi yap›lm›flt›r. Abciximab grubunda
EF daha iyi, kombine edilmifl sonlanma noktas› ölüm, reM‹, hemen revaskülarizasyon düzelmifltir(p =0.03).
Major kanama komplikasyonlar›
ise abciximab grubunda artman›flt›r.
CAD‹LLAC çal›flmas›nda stentleme ve abciximab›n klinik olaylar ve
kanama komplikasyonlar›na etkisi
araflt›r›lm›flt›r (AM‹'nin ilk 12 saati
içerisinde; Primer PTCA,/ Primer
PTCA + abciximab/Primer stentleme,/ Primer stentlerme +abciximab).
PTCA + abciximab ile hastanede iskemik olaylar ve acil revaskülarizasyon azalm›flt›r. Ayr›ca tüm gruplarda
hastane mortalitesi, inme, reM‹, major
kanamalar azalm›flt›r.
Stentleme ile daha genifl lümen elde edilmifltir. Abciximab ile ise her üç
tedavi grubunbda ise daha yüksek
orabda TIMI -3 ak›m elde edilmifltir. .
667
C. ASP‹R‹N
Aspirin siklo-oksijenaz› inhibe
ederek tromboksan-A2 sentezini inhibe etmektedir. Böylece çeflitli uyar›lar
ile meydana gelen trombosit agregasyonunu önlemektedir.
Tek doz 160 mg aspirin, 1 saatte
komplet siklo-oksigenaz inhibisyonu
yapmaktad›r (çi¤neme tabletleri h›zla
absorbe olmaktad›r). Düflük dozlarda
faydal› etkisi birkaç saat gecikebilmektedir.
‹dame tedavide günde 75 mg aspirin farmakolojik olarak yeterli etki
göstermektedir. Günlük dozun >300
mg'a ç›k›lmas› gereksizdir.
Kan›tlar; ISIS-2'de aspirin tek bafl›na veya tromboliz ile kombine edilerek kullan›lm›flt›r (Lancet 1988; 2:349360) AM‹'nin, ilk 24 saati içerisinde
hastalar intravenöz streptokinaz veya
plasebo sonra aspirin(162 mg çi¤netilmifltir) veya plasebo olarak randomize edilmifllerdir aspirinin AM‹'de faydalar›:
1- 5 haftada aspirin plaseboya göre
mortaliteyi %20 azaltm›flt›r. Anlam›; 1.000 tedavi verilen hastada 25
hayat kurtarm›flt›r.
2- Aspirin faydas› y›llarca sürmüfltür.
3- Ayr›ca reM‹ ve nonfatal serebrovasküler olaylar› %50 azaltm›flt›r.
Anlam›; 1.000'de 10 reM‹ ve 3 serebrovasküler olay önlenmifltir.
4- Aspirin tedavisinin devam› ile 1
668 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
aydan sonra ilk faydas› 2 kat›na
ç›kmaktad›r.
5- 4 y›lda ilave olarak 1000'de 40
ölüm, reM‹ veya serebrovasküler
olay önlenmifltir (BMJ 1994; 308:81
-106).
6- Aspirin ve trombolizin faydalar›
birbirine ilave olmaktad›r.
Trombolitik ile aspirin kombinasyonu mortaliteyi %42 azaltm›flt›r. 5
haftada mortalite aspirin ile %20
(%9.4 ve %11.8), streptokinaz ile %23
(%9.2 ve %12.0), streptokinaz + aspirin ile %38 düflmüfltür (%8.0 ve
%13.2).
Aspirin faydas›n›n mekanizmalar›;
i. Trombolizi art›rmak,
ii. Reoklüzyonu önlemek,
iii. Trombosit aktivasyonun mikrovasküler düzeydeki etkilerini k›s›tlamak.
Metaanalizde trombolitik tedavi
kullan›lm›fl 5.000 hastada aspirin koroner reoklüzyonu anlaml› olarak
azaltm›flt›r (%11 ve %25, p<0.001).
Tekrarlayan iskemi de azalm›flt›r(%25
ve %41, p<0.001). Bu faydalar kullan›lan tromboliti¤in cinsinden(Streptokinaz ve t-PA) ba¤›ms›z bulunmufltur.
D. HEPAR‹N
Trombolitik tedavi öncesi dönemde heparin erken morbidite ve mortaliteyi azaltm›flt›r. Heparinin etkisini
gösteren fazla hasta say›l› bir çal›flma
bulunmamaktad›r (Aspirin ve trombolitik tedavi kullan›lm›yan).
21 küçük çal›flman›n metaanalizinde(n =6.000) heparinin hastane döneminde faydal› oldu¤u bulunmufltur
(mortalite; %11.4 ve %14.9, p =0.002).
Bu metaanaliz sonuçlar›na gör s›ras› ile serebrovasküler olay(%1.1 ve
%2.1, pp =0.01), reM‹ (%6.7 ve %8.2, p
=anlams›z), pulmoner embolizm
(%2.0 ve %3.8, p <0.001), kanamalar
(%1.9 ve %0.9, p =0.01) saptanm›flt›r
(BMJ 1996; 313: 652-659).
Tromboliz ile birlikte Heparin;
ISIS-2 çal›flmas›na göre aspirin heparin ile birlikte veya tek bafl›na olarak trombolitik tedavi ile kombine
edilmelidir (Tablo 1-17).
GISSI-2 ve ISIS-3' de ise 62.000 hastada heparin subkutan (12.500
U/günde 2 defa) trombolitik tedavi
bafllad›ktan GISSI-2'de 12 saat sonra,
ISIS-3'de 4 saat sonra tedaviye eklenmifltir.
Bu ilk randomize çal›flman›n metaanalizinde aspirin ve heparin kombinasyonu erken mortaliteyi tek bafl›na
aspirine göre anlaml› fakat orta derecede düflürmüfltür (%6.8 ve %7.3, anlam›; 1000'de 5 hayat kurtarm›flt›r).
Ancak bu fayda sadece heparin tedavisi devam ederken (yaklafl›k bir hafta) meydana gelmifltir. Daha sonra 35
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
669
Tablo 1-17. ST Segment elevasyonlu M‹’de Heparin (Circulation 2000; 102 (Suppl I) 1721).
SINIF I: (Kesin Kan›tlarla Desteklenmifltir)
➢ Perkutan giriflime giden hastalar›n tümüne
SINIF IIa: (Kullan›lmas› kuvvetle desteklenmektedir)
➢ Selektif fibrinolitik ilaçlar (alteplaz, rateplaz, tenekteplaz)
➢ Selektif olmayan fibrinolitik ilaçlar (streptokinaz, APSAC); sistemik emboli riski yüksek
olanlar (genifl anterior M‹, atriyal fibrilasyon, bilinen sol ventrikül trombusu, geçirilmifl
iskemik olay)
SINIF IIb: (Kesin olmayan kan›tlar ile desteklenen)
➢ Hasta tamamen hareketli olana kadar pulmoner emboli profilaksisi için subkutan 7500
U 2x1/gün, özellikle kalp yetersizli¤inin bulunmas›nda
SINIF III: (Faydal› De¤il, muhtemelen zararl›)
➢ Selektif olmayan fibrinolitik alan hastalarda rutin olarak 6 saat intravenöz-heparin (yüksek sistemik emboli riski olmayanlar)
gün ve ötesinde ise mortalite her iki
grupta benzer bulunmufltur. Nedeni;
heparinin kesilmesinden sonra tekrarlayan ve artan kardiyak iskemik olaylar( 'Heparin -rebound'u).
6 çal›flman›n kombine edilmifl sonuçlar›na göre; 1.735 tromboliz hastas›nda intravenöz heparinin major klinik faydas› gösterilememifltir. Heparin hastane döneminde rölatif ölüm
riskini %9 azaltm›flt›r ancak bu olumlu etki reM‹ ve hemorajik riskin art›fl›
ile nötralize olmufltur.
Bu sonuçlar trombolitik ilaçtan ba¤›ms›z olarak geliflmifltir (Am J Cardiol 1996; 77:551-556).
Heparinin kullan›m yolu(subkutan
veya/intravenöz) önemli bir tart›flmad›r. GISSI-2 ve ISIS-3 çal›flmalar›nda
Heparinin subkutan ve geç kullan›lmas›n›n faydas›n›n beklenenden daha
az olmas›na neden olmufltur. GUSTO1'de streptokinaz, aspirin ve heparin
tedavisi gören 20.000 hastada; intravenöz heparin acilen bafllanm›flt›r
(5.000-bolus +1000U/saatte-infüzyon/48 saat) ve etkili antikoagulasyon için doz düzenlemesi yap›lm›flt›r.
30 günde mortalite veya hemorajik serebrovasküler olay veya toplanm›fl
ölüm sekelli serebrovasküler olay s›kl›¤›, intravenöz heparin ile subkutan
heparine göre (12.500U/h günde 2 defa, trombolizden 4 saat sonra/7 gün)
heparin de¤iflmemifltir. Paralel alt gruplarda anjiyografide intravenöz heparin ile subkutan heparine göre
streptokinaz ile kombinasyonlar›nda
reperfüzyon oran ve reoklüzyon oranlar› daha iyi görülmüfltür (N Engl J
Med 1993; 322; 1615-22).
APSAC ile aspirin tedavisine siste-
670 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
matik olarak heparinin ilave edilmesi
tavsiye edilmemektedir.
DUCCS-1'de 250 hastaya APSAC'tan 4 saat sonra intravenöz heparin bafllanm›flt›r ve 4 gün devam edilmifltir ve heparinsiz grup ile karfl›laflt›r›lm›flt›r (JACC 1994;23:11-18).
Ölüm reM‹ ve 5'ci günde reperfüzyon oran› ve ejeksiyon fraksiyonu
daha iyi bulunmam›flt›r ancak hemorajik ve fatal komplikasyonlar daha
fazla görülmüfltür (%4.7 ve %0.8).
‹ntravenöz heparin t-PA ile trombolize kombine edilmelidir ve 48 saat
kullan›lmal›d›r.
HART çal›flmas›nda 205 hastada tPA ile tromboliz uygulanm›flt›r(100
mg/3 saatte) ve intravenöz heparin
(5.000 U-bolus +1.000U/saatte) ile aspirin(80 mg/günde) karfl›laflt›r›lm›flt›r
(N Engl J Med 1990; 323:1433-37). ‹ntravenöz heparin ile aspirine göre 7- 24
saatteki reperfüzyon oran› daha yüksek bulunmufltur (%82 ve %52, p
<0.0001). 7 günde ise reperfüzyon
oranlar› 2 grupta da benzer bulunmufltur.
ECSG-6'da 152 t-PA ile tromboliz
hastas›nda aspirin plasebo ve heparinle mukayese edilmifltir (Br Heart J
1992; 67: 122-128). ‹ntravenöz heparin
t-PA verilmeye bafllad›ktan sonra acilen heparin uygulanm›flt›r (5.000Ubolus + 1000 U/saatte-infüzyon 48120 saatte reperfüzyon oran› heparin
ile daha iyi bulunmufltur (%83.4 ve
%74.7).
Sonuç olarak yukar›daki 2 çal›flmaya göre aspirin erken reperfüzyonu
sa¤lamada yetersiz bulunmufltur ancak en az heparin kadar etkili ve ayr›ca geç reoklüzyonu önlemek için kullan›lmal›d›r ilk 24 saatte görülen erken reoklüzyon erken heparin kullan›lmas› (yar›lanma ömrü k›sa olan
(sistemik litik retkisi daha az, paradoks olarak t-PA'n›n meydana getirdi¤i trombosit aktivasyonu) t-PA ile di¤er trombolitiklere göre daha vazgeçilmez bulunmufltur.
Trombolitik tedavi ile kombine edilen düflük moleküllü heparinler intraventriküler trombus oluflma riskini
azaltm›flt›r.
FRAM‹ çal›flmas›nda (JACC 1997;
30: 962-969) anteriyor M‹ 776 hastada
plaseboya karfl› dalteparin ile (150
U/kg/günde-2 defa, hastane döneminde) ekokardiyografik olarak sol
ventrikül trombusu daha az görülmüfltür (%14.2 ve%21.9).
Ancak arteryel emboli, reM‹ de¤iflmemifltir ve major kanamalar dalteparin ile daha s›k olmufltur (%2.9 ve
%0.3).
E. ANT‹TROMB‹N TEDAV‹
Fibrinoliz sonras› trombustan
trombin sal›n›r ve bunun sonucunda
prokoagulan bir ortam oluflup bu da
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
retrombozis ile reinfarkt› kolaylaflt›rmakta ve zemin haz›rlamaktad›r.
Bu nedenle prensip olarak fibrinolitik tedavi ile antitrombin veya antikoagulan tedavi h›zla kombine edilmelidir.
ISIS- 3'de subkutan heparinin
streptokinaz ve aspirine ilave edilmesi ile 30 günde ölüm ve reinfarktüs
plaseboya göre anlaml› olmayan düflüfl göstermifltir ve buna karfl›l›k ise
ciddi kanama komplikasyonlar› artm›flt›r (Lancet 1992; 339: 753- 70).
GUSTO-1'de ise streptokinaza eklenen subkutan veya intravenöz heparin aras›nda fark bulunmam›flt›r
ayr›ca her iki heparinin streptokinaz +
aspirinninkine ek fayda sa¤layamam›flt›r (N Engl J Med 1997; 336: 84760). Bu sonuçlara ra¤men pratikte heparin streptokinaz ile yayg›n olarak
kullan›lmaktad›r.
H›zland›r›lm›fl alteplaz tedavisinde ise intravenöz heparin tedavinin
önemli bir parças›d›r.
FOH (Fraksiyone Olmayan Heparin) indirek trombin inhibitörü olup
etkili olabilmesi için antitrombine ihtiyaç göstermektedir.
Hirudin ve bivaluridin gibi direk
trombin inhibitörleri etkilerini gösterebilmek için bu enzime ihtiyaç göstermezler ve bundan dolay› güçlü
agonistirler. Direk trombin inhibitörlerinin kullan›ld›¤› ST- elevasyonlu
671
M‹ çal›flmalar›n›n metaanalizinde 30
günde ölüm veya reinfarktüs FOH'a
göre anlaml› düflmüfltür (Lancet 2002;
359: 294-302). Tek bafl›na ölüm oran›
ise direk trombin inhibitörlerinden etkilenmemifltir. HERO-2'de benzer sonuçlar al›nm›flt›r.
Bu çal›flmada streptokinaz verilen
ST elevasyonlu AM‹ hastalar›nda
FOH ve bivalirudin karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Bu çal›flmada direk trombin inhibitörü major kanama komplikasyonlar›
artmam›flt›r (Lancet 2001; 358: 185563).
DMAH (Düflük Molekül A¤›rl›kl›
Heparinler) direk trombin inhibitörleri gibi gibi FOH'lar göre daha iyi farmakolojik özelliklere sahiptirler.
Faz -2 çal›flma sonuçlar›nda FOH'a
göre alteplaz veya streptokinaza kombine edilen enoxaparin daha iyi aç›kl›k oran› ve ST- segment rezolüsyonu
ve daha az reoklüzyon sa¤lam›fllard›r
(Circulation 2001; 104:648- 51.,/eur
Heart J 2002; 23:282).
ASSENT- 3'de ise tek- bolus enekteplaza kombine edilen enoksaparin
ile streptokinaz veya h›zland›r›lm›fl
alteplaza kombine edilen FOH'a göre
daha az ölüm olmufltur (Lancet 2001;
358:605- 13).
F. BETA- BLOKERLER
‹lk kez 1948'de sempatik stimülasyon için reseptörler a ve b reseptörler
672 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
olarak ikiye ayr›lm›flt›r. b-reseptörlerin alt gruplar› ise b1 reseptörler, kardiyak stimülatör olup ilgili etkileri
meydana getirmektedir(pozitif inotropik, kronotropik etkiler gibi). b2 reseptörler ise inhibitör etkilerden sorumludur (bronkodilatasyon, vazodepresyon, iyon transportu ile ilgili
mekanizmalardan sorumlu).
‹nsan kalbindeki b-reseptörlerinin
%30'u b2 alttipindendir. b-reseptör
blokerleri dominant olarak b1 reseptörlereini bloke etmektedirler ayr›ca
bunlar›n de¤iflik derecede agonist aktiviteleri bulunmaktad›r. Lipofilik ve
hidrofilik özellikleri eksresyon ve
santral sinir sistemi etkilerini belirlemektedir. Adrenerjik antagonistlerin
hücresel düzeyde aktiviteyi bloke etmeleri; ikincil mesajc›lar›n aktivasyonunu önleyerek etkili olmaktad›r.
Normal reseptör aktivasyonu agonistin hücre membran›ndaki G- protein temas› ile ve membrana ba¤l› adenilat ve guanilat siklaz enzimlerinin
sal›m› ile ATP ve GTP ilgili siklik nüklootidlere çevrilir(adenozin - 3',5' sklik AMP,Guanozin -3', 5'- GMP); Bu
maddeler ikincil -mesajc›lar olarak tan›mlanmaktad›rlar. b reseptörlerinin
stimülasyonu primer olarak adenozin
sistemine etki etmektedir ve spesifik
maddelerin fosforilasyonunu art›rmaktad›r.
Siklik -AMP devaml› olarak hücrede devaml› bulunmamaktad›r.
Fosfodiesteraz taraf›ndan metabolize edilmektedir.
Fosfodiesteraz inhibitörleri(Amrinon, Milrinon, Aminofilin) siklik AMP konsantrasyonunu art›rmaktad›r.
Bu flekilde etkili ilaçlar miyokard›n
performans›n› katekolaminler gibi art›rmaktad›rlar.
Klinikte beta -blokerler b-reseptörlerin fizyolojik stimülasyonunun ile
meydana getirdi¤i kardiyak performanslar› de¤ifltirir ve suprese eder.
Bunlar;
1. Artm›fl otomatisite,
2. Zay›f pacemakerlerin otomatisitelerinin artmas›,
3. Artm›fl AV ileti,
4. Artm›fl kontraktilite.
Bunlar›n tümü birbirine paralel olmadan Beta- bloker tedavi ile süprese
olmaktad›r. Sempatik stimülasyonun
yükseldi¤i fizyolojik ve patofizyolojik
durumlarda (Egsersiz, heyecanlanma,
kalp yetersizli¤inde kompansatuar
olarak artm›fl sempatik tonus) b-blokaj daha belirgindir.
Miyokard infarktüsü ve komplikasyonlar›n da kalp h›z› ve kontraktilitesinin azalmas› sonucu miyokard›n
metabolik ihtiyac› azalmaktad›r. Bu
etki oldukça komplekstir.
Kalp h›z›nda düflme ve kontraktilitedeki azalma ile ventrikül büyüklü¤ü de artmaktad›r.
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
Bunun tersine "Laplace Kanununa"
göre duvar stresi artmakta, bu de¤ifliklik metabolik ihtiyac›n azalmas›n›n
tersi bir durumdur (Özellikle semptomlu kalp yetersizli¤inde).
Ayr›ca azalm›fl kalp h›z› diyastolik
zaman› uzatarak epikardiyal arterdeki kan ak›m›n› art›rmaktad›r.
Ancak bu etki sistol süresinin uzamas› ile azalmaktad›r. Oksijen sunumu ve de¤iflmifl metabolik ihtiyaç aras›ndaki denge fizyolojik olarak düzeltilmifltir ve beta-blokaj sonucunda
koroner kan ak›m› genellikle azalmaktad›r.
Periferik rezistans›n ve kardiyak
outputun azalmas› kan bas›nc›n›
azaltmaktad›r.
Bu etki hipertansiyonda istenir fakat koroner arter hastal›¤›nda ise arzu
edilmemektedir. Koroner kan ak›m›n›n daha fazla azalmas› sonucundakoroner perfüzyon bas›nc› azalm›fl
metabolik ihtiyac›n ötesinde daha fazla düflmektedir.
Beta -blokajdan sonra koroner perfüzyon bas›nc› arteriyel bas›nc›n hafif
artmas› ile çok az daha düflmektedir.
Beta -blokerler koroner kalp hastalar›nda aritmi e¤ilimi etkileyebilirler.
Oksijen ihtiyac›n›n azalmas› ile iskemi azalmakta ve kalbin elektriki stabilitesi korunmaktad›r.
Katekolaminlerin güçlü aritmojenik etkilerine engel olmaktad›r; a-
673
Özellikle tekrarlayan aritmojenik
ateflleyici etkisi olan faz -4 repolarizasyonun yükselmesini art›r›c› etkileri, b-Refrakterli¤in dispersiyonu;
ventriküler taflikardi ve fibrilasyonu.
AV dü¤ümde iletinin yavafllamas›
intranodal reenteri aritmileri engellemekte ve sonland›rmaktad›r.
Ancak sinus h›z›n›n yavafllamas›
bunun yani dominant ritmlerin bask›lad›¤› aritmileri ortaya ç›karabilir.
Aritmilerin tedaviye sensivitesinde reseptör alt tipleri önemli bulunmufltur.
b2 stimülasyon plazma potasyum
konsantrasyonunda azalmaya neden
olmaktad›r. ‹yonun hücre membran›ndan transportunu art›rmaktad›r ve
sonuçta iskelet kas›nda hücre içi potasyum artmaktad›r. Hipopotasemi(hipokalemi) duyarl› olgularda
aritmojeniktir.
b1 resebtörler bu mekanizmaya
karfl› koruyucu bulunmam›flt›r.
Nonselektif blokerler koruyucu
olabilirler, selektif b1 blokerler ise bu
tehlikenin riskini art›rmaktad›rlar.
Sonuç olarak bunlar malin ventriküler aritmilere karfl› daha az koruyucu olmaktad›r.
Beta -blokaj›n›n antiaritmik etkileri baz› ilaçlar›n nonspesifik membran
etkileri sonucunda artmaktad›r (yüksek -doz propranolol, sotalolun s›n›f II etkisi ile artmaktad›r).
674 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
Miyokard infarktüsünde beta -blokaj›n›n faydalar›n›n bir bölümü miyokard›n artm›fl metabolik iste¤inin
kontrolu ve bunun sonucunda oluflan
semptomlar›n durdurulmas› ve geliflmekte olan infarkt›n bulgular›n›n
azalmas›na ba¤l›d›r. Kompleks antiaritmik etkiler ile malin aritmilerin
oluflmas›n› azalmaktad›r.
Bu etkiler de¤iflken olup miyokardiyal disfonksiyon ve kompansatuar
sempatik aktiviteden ve kullan›lan
ilac›n farmakokinetik özelliklerinden
etkilenmektedir. Tüm beta -blokerler
düflük kalp debisine ba¤l› kalp yetersizli¤ini fliddetlendirmektedir.
Ancak proaritmik etkisi birlikteki
koruyucu etkiler taraf›ndan maskelendi¤inden dolay› major bir problem
de¤ildir.
‹nfarkt s›ras›nda sempatik stimülasyonu ile oksijen ihtiyac›n› azaltmakta ve infarkt alan›n› küçültmektedir.
Beta-blokaj ayr›ca iskemik bölgenin koroner kan ak›m›n›n artt›rd›¤› ve
iskemiye daha fazla duyarl› subendokardiyal bölgeye koroner kan ak›m›n›
yönlendirdi¤i gösterilmifltir.
AM‹'den sonra beta -bloker Kullan›m›;
(a) Erken saatlerde beta -bloker:
i- A¤r›ya etkisi. Birçok klinisyen intravenöz Beta –blokerlerin uygu-
lanmas›ndan hemen sonra semptomlar›n azald›¤›n› gözlemifltir.
Bu etkinin mekanizmas› anginadakine benzemektedir; Miyokard›n oksijen tüketimi azaltmak(Kan bas›nc›
ve kalp h›z›n›, kontraktiliteyi azaltmak ; sunum /istek aras›ndaki dengenin düzeltilmesi). Jeopardize infarkt
bölgesinde nekroz geliflme sürecindeki bölgelere komflu iskemik bölgelerde bu mekanizma etkilidir.
ii- ‹nfarkt alan›na etkisi. 20 çal›flman›n metaanalizinde infarkt›n ilk saatlerinde uygulanan intravenöz
beta-bkokerler ile kümülatif enzim
sal›m› çal›flmalar›n yar›s›ndan fazlas›nda hastalar›n en az %20'sinde
daha az bulunmufltur. Semptomlar›n bafllamas›ndan sonra tedavideki gecikme enzim sal›m›nda önemli kritik faktör (7 saat) görülmüfltür,
7 saatten önce tedavi edilenlerde
enzim sal›m›nda azalma daha geç
tedavi verilenlere göre daha fazla
olmufltur(Cardiovasc Dis 1985; 27:
335 -71).
MILLIS'te ise hastalar›n sadece
%2'si ilk 4 saatte%22'si ise ilk 6 saatte
tedavi alm›fllard›r.
Çal›flman›n primer sonlanma noktas› plazma CK-MB aktivitesi ile ölçülen infarkt büyüklü¤ü al›nm›flt›r. Heriki gruptada enzim tepe -noktas›
benzer bulunmufltur. Propranolol
gruplar› aras›nda sol ventrikül EF'sin-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
de de¤ifliklikler anlaml› fark göstermemifltir. Ayr›ca EKG’de R kayb›, Miyokard›n pirofosfat› tekrar- al›m› de
benzer olmufltur. Di¤er çal›flmalsar›n
aksine burada tedavi gecikme zaman›
kritik bir faktör olarak bulunmam›flt›r.
Elelektrokardiyografik de¤erlendirme iki flekilde yap›lm›flt›r; ST- segmenti ve QRS kompleksinin de¤erlendirilmesi.
ST segmenti elevasyonun azalmas›
iskeminin azalmas› ile iliflkili olup ancak geliflecek infarkt›n büyüklü¤ünü
tayin için uygun bir indeks de¤ildir.
Beta-bloker ile infarkt›n erken saatlerinde R dalgas›n›n korunmas› ve Q
dalgas›n›n daha az geliflmesi timolol
ve propranolol çal›flmalar›nda dikkat
çekmifltir.
Bu bulgular›n anlam›, beta -blokerler ile infarkttan korunmak için akut
koroner sendromlarda çok erken ve
hastal›k anstabil angina döneminde
iken uygulanmal›d›r.
iii-‹nfarkt tehlikesinden korunmak.
5 randomize çal›flmada intravenöz
beta -bloker infarkt flüphesi hastalarda kullan›lm›flt›r. Çal›flmalar›n tamam›nda tedavinin faydas› infarkt tan›s›n›n kesinleflti¤i hastalarda maksimum bulunmufltur.
ISIS -1 de ise enzimatik olarak infarkt geliflmesi %25 azalm›flt›r.
iv- Mortalite1980'li y›llar›n bafl›nda
yap›lan küçük randomize çal›flma-
675
lar›n metaanalizinde akut miyokard infarktüsünde intravenöz beta bloker kullan›m›n›n klinik bir
de¤eri olmad›¤› sonucuna var›lm›flt›r.
Ancak bundan sonraki daha büyük AM‹ çal›flmas›nda; < 75 yafl›nda
toplam 5778 hasta infarkt semptomlar›n›n bafllamas›ndan sonra <24 saatte
randomize edilmifltir (Plasebo/veya
metoprolol).
Ortalama gecikme 7 saat olup, hastalar›n %25'i ilk 4 saatleri içerisinde
randomize edilmifllerdir (Eur Heart
J1985; 6:199-206).
Metoprolol intravenöz olarak 5 mg
2 dakika ara ile 3 defa tekrarlanm›flt›r
sonraki gün ise oral -200 mg/gün, 15
gün kullan›lm›flt›r. Bu çal›flmada
26,439 hasta beta -bloker veya kalsiyum antagonistini randomizasyondan önce kullanmakta olduklar›ndan
çal›flmadan d›fllanm›flt›r. Di¤er d›fllanma sebepleri; kalp h›z›<65/dakika,
sistolik kan basa›nc› < 105 mmHg, sol
ventrikül yetersizli¤i, AV ileti bozuklu¤u, astma ve %10 di¤er sebepler.
15 günde mortalite plasebo grubunda %4.9, metoprolol grubunda ise
%4.3 olmufltur. %13 rölatif fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r.
Çal›flma grubunun yar›s›n›n düflük riskli hastalar oluflturuyordu ve
bunlarda mortalitede azalma e¤ilimi
görülmemifltir.
676 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
Yüksek riskli hastalar ise çal›flma
grubunun %29'u yüksek riskli hastalardan olufluyordu faydan›n tamam›n›n %35'i bu gruba s›n›rl› kalm›flt›r.
plasebo ve metoprolol gruplar›nda
ölüm sebeplerinin analizinde heriki
grupta da kalp yetersizli¤i en önemli
ölüm nedeni olmufltur. Ancak burun
ve aritmiler ve akut dolafl›m kollaps›
oranlar› aras›nda fark bulunmam›flt›r.
Otopside rüptür plasebo ile metoprololdan daha fazla görülmüfltür.
ISIS-1 ise daha büyük çal›flma olup
16, 027 hasta randomize edilmifltir
(Lancet 1986; ii: 57-66).
Atenolol intravenöz 5-10 mg ve
sonra oral100 mg /gün, 7 gün kullan›lm›flt›r. Tedaviye uygunluk kriterleri M‹AM‹ ile benzer olup ancak burada yafl k›s›tlamas› al›nmam›flt›r. Bu çal›flmas›n›n infarkt alan›n›n küçültülmesi aylar ve y›llar sonraki mortaliteyi azaltm›flt›r.
Mortalite azalmas› atenolol grubunda %15 olmufltur (2p< 0.05). Bunun büyük bölümü randomizasyonun 0 ve 1 günlerinde meydana gelmifltir. Ancak primer hipotez bu bulgular ile kan›tlanamam›flt›r.
Heriki grup aras›ndaki ölümlerin
major fark elektromekanik dissosiasyon bulunmufltur (rüptüre ba¤l›).
Ayr›ca atenolol grubunda fatal bradikardi veya asistoli küçük ve anlams›z olarak artm›flt›r. Ancak bu art›fl fa-
tal ventrikül fibrilasyonunda azalma
ile dengelenmifltir.
2 gruptada pompa yetersizli¤i benzer geliflmifltir.
Sonuç olarak beta -bloker ile miyokard infarktüsünde mortalite azalmas›n›n en önemli mekanizmas› kardiyak rüptürün önlenmesidir (‹spatlanmay› bekliyen yeni hipotez).
v- Aritmilere etkisi. Yukar›daki, büyük intravenöz beta -bloker çal›flmas›nda (ISIS-1 ve M‹AM‹) aritmi
mortalitesinin bu tedavi ile azald›¤› gösterilememifltir.
Baz› çal›flmalarda ise aritmi insidensinin azald›¤› saptanm›flt›r. Bunlarda 6 gün ile çal›flma sonuna kadarki dönemde (15 gün) ventrikül fibrilasyonu çok az azalm›flt›r. Ventrilkül
fibrilasyonu insidensinde anlaml›
azalma hastane faz› s›ras›nda görülmüfltür. b-selektif olanlar›n aritmi koruyucu etkileri daha az bulunmufltur.
Sebebi; hücre membran›ndan potasyum de¤iflimini art›rmakta ve aritmiler ise predispozan zemin yaratmaktad›r. Plazma potasyum konsantrasyonu özellikle ilk 24 saatte Beta-blokerlerin antiaritmik tedavisini etkilemektedir. ISIS-1'de ventrikül fibrilasyonu insidensine etkisi gösterilememifltir.
30 randomize intravenöz beta- bloker AM‹ çal›flman›n metaanalizinde
letal aritmilerin %15 azald›¤› bulun-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
mufltur(Eur Heart J 1993;14(suppl
F):18 -25). Bu çal›flmalarda fibrilasyonda acil defibrilasyona müsade
edilmifltir.
Ancak acil defibrilasyonun tedarik
edilemedi¤i durumlarda Beta -blokerler ventrikül fibrilasyon mortalitesini
azaltm›flt›r.
(b -) AM‹'nin iyileflme faz›nda Beta
-bloker verilmesi ve uzun süre devam edilmesi:
Beta -bloker tedavisinin en önemli
gecikme nedenleri düflük kalp debisi
ve kalp yetersizli¤i tehlikesi bulunmufltur.
1983'de yap›lan metaanalizde mortalite %10'dan %7.9'a düflmüfltür.
Pratik deneyime uygun Beta -bloker seçimi;
Parsiyel agonist etki sempatik aktiviteye biraz ihtiyaç duyulan durumlarda (‹notropik ve kronotropik etkilere ihtiyaç oldu¤u durumlarda tercih
edilebilir).
AM‹'de sekonder korunmada agonist aktivitesi olmayan beta -blokerlerin kullan›lmas› daha uygundur.
b-blokaj›n selektivitesi AM‹'nin
akut, kronik ve iyileflme -fazlar›nda
tedavinin etkinli¤ini etkilemektedir.
Mortalite azalmas›n›n mekanizmas›;
Beta -blokerler infarkt›n birkaç saatinde verildi¤inde infarkt alan›n› kü-
677
çültürler. Bunun faydas› uzun dönemde görülmektedir ve bu fayda küçük bir grup hastada olmaktad›r.
Bu ilaçlar›n antiaritmik etkileri
önemli olup ani ölüm insidensini ortalama %31 azalt›klar› gösterilmifltir.
5 farkl› beta -blokerin iyileflme -faz›nda bafllanmas› sonucunda mortalite azalm›flt›r.
Antiaritmik, antifibrilatör etkileri
ile ani ölüm insidensini azaltm›fllard›r.
BHAT çal›flmas›nda ventriküler ektopik aktivite ve ani ölüm aras›nda
multivaryant analizde anlaml› iliflki
gösterilmifltir ve her ikiside propranolol ‹le azalm›flt›r (JAMA 1982; 247:
1707-14). Buna göre beta-blokerlerin
AM‹ sonras› antiaritmik etkilerinin
varl›¤› kan›tlanm›flt›r.
Bu etki aritmisi olanlarda olmayanlara göre daha belirgindir.
Ani ölümlerden koruyucu bir etkisi ise birçok çal›flmada reinfarkt› önleyerek olmufltur.
Reinfarktüsten Koruma;
15 çal›flman›n toplam analizinde
nonfatal reM‹ azaltt›¤› gösterilmifltir
kontrol grubunda toplam reinfarkt
%7.7, beta-bloker grubunda ise %5.9
bulunmufltur (Pindolol, oxprenolol,
metoprolol, sotalol, timolol, propranolol).
Sonuçta reinfarktüsü önlemek güç-
678 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
lü bir s›n›f etkisidir. Aç›klama; bu faydan›n yans›mas› ise ani ölümler de tedavi ile azalmaktad›r ancak bilinen
nonfatal reM‹'li hastalard›r.
ReM‹'yi önleyici etkinin mekanizmas›; iskemiyi azaltmak, antitrombosit etki,(agregabilite, prostasiklin sal›m› ile hemodinamik de¤ifliklik aras›ndaki dengenin bozulmas›ndan kaynaklanan).
Ancak trombosit agregasyonu b1
antagonistlerden etkilenmezler.
Propranololun bu özelli¤i gösterilmifltir ancak invitro prostasiklin sentezini art›rmam›flt›r. Baz› beta -blokerler adrenerjik stimülasyonun yönetti¤i faktör -VIII art›fl›n› inhibe etmektedirler.
Plak rüptürüne neden vazomotor
tonus de¤iflikliklerini azaltarak rüptürü önlemektedir.
Faydan›n tan›mlanabildi¤i Alt grup;
Beta blokerlerin major tehlikeleri
ciddi sol ventrikül disfonksiyonu ve
AV ileti bozuklu¤u olan hastalarda
görülmüfltür.
Ancak mekanik ve elektriki komplikasyonu olan hastalar iyileflme periyodunda bafllanan beta-bloker tedaviden daha fazla fayda görmüfllerdir.
Hastalar›n retrospektif analizinde
elektriki komplikasyonlar› olan hastalarda (ventriküler taflikardi, fibrilas-
yon, AV -Blok, yeni atriyal fibrilasyon), rölatif risk 0.43'e düflmüfltür(Circulation 1984; 69: 761 -5).
Mekanik komplikasyonlarda( randomizasyondan önce kompanse veya
hafif kalp yetersizli¤i veya hipotansiyon) propranololdan sonra rölatif risk
0.57 olmufltur (BHAT çal›flmas›ndan).
Yukar›daki komplikasyonlardan
hiçbirisi olmayanlar beta -bloker tedaviden çok az fayda bulmufltur (Rölatif
risk = 0.94).
9 major uzun -dönem çal›flman›n
toplanm›fl sonuçlar›na göre (7 farkl›
beta -bloker); Plasebo ile mortalitesi
yüksek hastalar (M‹ ve angina hikayesi olan hastalar, mekanik veya elektriki komplikasyonlar, dijital kullan›m›)
beta -bloker tedaviden özellikle fayda
görmüfltür.
Bu sonuç 9 çal›flmada da desteklenmifltir (Eur Heart J1988;9:8 -16).
Beta -bloker tedaviden sonra kalp
yetersizli¤inin tekrarlamas› da de¤erlendirilmifltir.
BHAT çal›flmas›nda randomizasyondan önce kalp yetersizli¤i hikayesi %19 plasebo grubunda, %18 oranlarda propranolol grubunda bulunmufltur (Circulation 1986; 73: 503 510).
Randomizasyondan önce kalp yetersizli¤i hikayesi olanlarda plasebodan sonra %12.6 propranololdan sonra ise %14.8 s›kl›klarda ortalama 25
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
ayl›k taskiplerde kalp yetersizli¤i geliflmifltir(iki grupta da benzer). Di¤er
komplikasyonlar›n tersine kalp yetersizli¤i mortalitesi beta-bloker tedavi
ile ayn› oranda azalm›flt›r fakat say›
olarak mutlak fayda daha fazla bulunmufltur.
Bu grupta ani ölüm beta -bloker tedavisi ile 3-Kat daha fazla azalm›flt›r.
Benzer sonuçlar kompanse kalp yetersizli¤inde de bulunmufltur.
Miyokard infarktüslü hastalar›n
yaklafl›k 1/3'ü risk spektrumunda intermediyer risk grubunda bulunmaktad›r.
Bunlar beta-bloker tedavinin mortalite azalmas›ndan major fayda görmemifltir (total mortalite ani kardiyak
ölüm, reM‹). Angina semptomu olan
hasta grubunda ise mortalite ile ilgili
olm›yan faydas› olmufltur.
Tedavinin en h›zl› görülen yan etkisi kalp debisinin düflmesine ba¤l›
koroner dolafl›m›n de¤iflmesine ba¤l›
halsizlik ve erken yorulma (spesifik
olmayan semptomlar).
Uzun süre tedavinin etkileri ise;
trigliseridlerin art›fl›, HDL -kolesterolun düflmesi (Agonist aktivite art›fl›na
ba¤l›)
Uygulamada Beta- blokerler:
Metoprolol 5 mg intravenöz olarak
2 -5 dakikada, 3 dozdan sonra 25 mgoral, flayet tolere ediliyorsa 6 saat ara
679
ile 50 mg oral doza ç›k›l›r ve hemen
günlük doz günde iki defada verilmelidir.
Atenolol ise 5 -10 mg intravenöz
verilebilir.
Sonra 100 mg/gün oral doza gerçilebilir (ISIS-1'de bu dozla mortalite
%15 azaltm›flt›r.
TIMI-IIB'de acil beta -bloker bafllanmas› geç (6-8 gün'de) verilenden
daha faydal› bulunmufltur.
Aspirin ve tromboliz kullan›m›n›n
yayg›nlaflmad›¤› y›llarda yap›lan randomize çal›flmalar›n metaanalizinde
erken beta -bloker kullan›m› ile mortalitenin %13 azald›¤› gösterilmifltir.
Kardiyak rüptür ve ventrikül fibrilasyon geliflmesi azalm›flt›r ve bir çal›flmada bu fayda birlikte kullan›lan
trombolitik ve ACE -inhibitöründen
ba¤›ms›z olmufltur.
Karvedilol;
a ve b antogonisttir.
CAPR‹CORN çal›flmas›nda: AM‹
sonras› sol ventrikül disfonksiyonu
olan hastalarda, EF<%40 hastalara
randomizasyon (3- 21 günde) ile plasebo kontrollu (n= 984), karvedilol
(n= 975) 6.25 mg verilmifl olup 4- 6
haftada günde 2 defa 25 mg'a ç›k›lm›flt›r.
Primer sonlanma noktas›(tüm sebeplerden ölüm veya kardiyovasküler
problemlerden yat›fl) plasebo ve kar-
680 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
vedilol gruplar›nda farkl› bulunmam›flt›r (%35 ve %37).
Zarar Riski(ZR) 0.92 olmufltur. Tekbafl›na mortalite karvedilol grubunda
daha az bulunmufltur (%12, %15, p =
0.03).
Kardiyovasküler mortalite, tüm sebeplerden ölüm veya nonfatal reM‹,
karvedilol grubunda plasebo grubundan %29 daha az görülmüfltür(p=
0.002). Sonuç olarak; karvedilol yukar›daki olumlu etkileri AM‹'nin kan›ta
ba¤l›- tedavilerininkine ek olarak
meydana gelmifltir (N Engl J Med
2001; 357: 1385- 90).
Beta-blokerler, AM‹ s›ras›nda artm›fl olan sempatik sistem aktivitesini
inhibe etmektedirler. Antiskemik etkileri; kalp h›z›n›, inotropizm ve kan bas›nc›n› azaltmak. Bunlar›n sonucunda
miyokard›n oksijen tüketimi azalmaktad›r. Ventrikül fibrilasyon efli¤ini
yükselterek ise antiaritmik etki göstermektedirler.
Erken ve intravenöz uygulanmas›
sonucunda miyokard nekrozunu
azaltmaktad›rlar (Götrborg Çal›flmas›) ve analjezik etkiye de sahiptirler(Lancet 1981; 2:823 -827).
Trombolitik öcesi dönemde betablokerlerin AM‹'nin erken mortalite
ve morbiditesini azaltt›¤› gösterilmifltir.
M‹AM‹, ISIS-1 ve 27 çal›flman›n
metaanalizinde;
beta-blokerlerin
M‹'nin akut faz›nda ve intravenöz
kullan›lmalar› önerilmifltir.
M‹AM‹'de 5.778 infarkt›n ilk 24 saati içindeki hastalara intravenöz metoprolol kullan›lm›flt›r (5 mg X 3, 2 dakikada + oral olarak 100 mg/günde 2
defa). Mortalite plaseboya göre azalmam›flt›r.
Nedeni çal›uflman›n hasta grubunun düflük riskli olmas› retrospektif
analizde ise daha yüksek riskli altgrupta ise mortalite %29 azalm›flt›r
(yüksek riskler; >60 yafl, geçirilmifl M‹
hikayesi, diyabet hipertansiyon, kalp
yetersizli¤i, diüretik ve dijital kullan›m›n›n bulunmas›. Risklerden ≥3 tanesinin bulunmas›; yüksek riskli hasta)
(Eur Heart J 1985;6:199 -211).
ISIS-1'de 16.027 hasta AM‹'nin oretalama 5'ci saatinde randomize edilmifltir (Lancet 1986; 2:57 -66).
Atenolol (5-10 mg-bolus + oral 100
mg/gün) verilmifltir. Mortalite atenolol ile 7 günde kontrol grubuna göre
%14 düflmüfltür. Bu fayda bir y›l›n sonunda da devam etmifltir. Özellikle
Beta-blokerlerin ilk 2 gündeki prognozu iyilefltirdikleri saptanm›flt›r.
Ancak bu dönemde inotropik ihtiyac› artm›flt›r.
Retrospektif analizde beta blokerlerin faydal› etkilerinin kayna¤›; kardiyak rüptürü ve ventrikül fibrilasyonunu önlemektir.
Metaanalizde ise (JAMA 1988; 260:
2088 -2093);
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
Ço¤u düflük riskli 27.000 hastane
mortalitesi beta-blokerlker ile %13, reM‹ %19, kardiyak arrest %16 azalm›flt›r.
Günümüzde AM‹ tedavisinde beta
bloker uygulama zaman›; Özellikle
tromboliz ile birlikte intravenöz kullan›lmal›d›r.
TIMI-IIB'de t-PA ve aspirin verilmifl 1.390 hastada metoprolol acilen
(intravenöz 5mg X3 +50 -100 mg/oral
günde 2 defa) veya 6-8'ci günlerde(5100 mg/günde) kullan›lm›flt›r.
Çal›flman›n düflük riskli olan hastalar›nda beta-bloker tedavileri 6 gün
ve 6 haftada mortaliteyi etkilememifltir.
Erken intravenöz kullan›lan(ilk 2
saat içerisinde) alt grupta ilk 6 gündetekrarlayan angina (%15.4 ve %21.2),
nonfatal reM‹ (%2.3 ve %4.5) anlaml›
olarak azalm›flt›r (Circulation 1991;
83: 422-437).
GUSTO-1 çal›flmas›nda ise yukar›daki sonuçlar desteklenememifltir.
Trombolitik tedaviden sonra betabloker kullan›m› potansiyel tehlike
bulunmufltur.
41,000 hastan›n %75'i atenolol intavenöz/ve veya oral tedavisi alm›flt›r.
%44 hastaya ise randomize edilmeden atenolol erken intravenöz uygulanm›flt›r.
30 günde toplam mortalite betabloker alanlarda anlaml› olarak düfl-
681
müfltür. Ancak intravenöz beta-bloker
uygulananlarda prognoz hemodinamik stabilizasyondan sonra oral betabloker kullan›m›na göre daha kötü
görülmüfltür (HsR =1.3, p =0.02).
Özellikle intravenöz beta-blokerler
kalp yetersizli¤i, flok, tekrarlayan iskemi ve ventriküler-pacemaker ihtiyac›n› art›rm›flt›r (JACC 1998; 32:634640).
1 - Norwegian Multicenter Group:
N ENGL J Med 1981;304:801 –807.
Çal›flmada M‹ sonras› uzun süreli,
beta -bloker kullan›m›n›n etkinli¤i de¤erlendirilmifltir. Randomize, plasebo
-kontrollu, çok merkezli çal›flmada
M‹'den 7 -28 gün sonra hastalar randomize edilmifltir. Afla¤›dakilerden
iki tanesini ihtiva eden çal›flmaya randomize edilmifltir;
(a) Gö¤üs a¤r›s› >15 dakika, akut
pulmoner ödem veya kardiyojenik
flok, (b) Patolojik Q- dalgas› ve/veya
ST elevasyonu ve sonra T inversiyonu/peflpefle iki derivasyonda, (c) yükselmifl kardiyak markerler.
D›fllanma Kriterleri; istirahatte kalp
h›z› <50/dakika, ciddi konjestif kalp
yetersizli¤i, üçüncü derecede AV
–blok, sistolik kan bas›nc› <100
mmHg, ciddi ko-morbidite.
Tedavi; timolol 10 mg/gün veya/plasebo hastalar 17 ay takip edilmifllerdir.
682 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
Timolol grubunda mortalite %39
ve reM‹ %28 anlaml› olarak düflmüfltür (p <0.001, p <0.001). 6 y›ll›k takipte ise timolol faydas› devam etmifltir
(%26.4 ve %32.3, p =0.003).
2 – BHAT:
JAMA 1982;247:1707- 1714.
Propranololun uzun dönemde
mortaliteye etkisi araflt›r›lm›flt›r. Randomize çift kör çok merkezli plasebo kontrollu çal›flmada hastalar 25 ay takip edilmifllerdir.
Çal›flmaya M‹'nin 5-21 günlerinde
<70 yafl›nda 3,837 hasta al›nm›flt›r. Çal›flman›n d›fllanma kritereleri; belirgin
bradikardi, beta -bloker kullanmakta
olmak, ciddi kalp yetersizli¤i ve astma hikayesi, kardiyak cerrahi planlanm›fl olmak.
Propranolol 60 -80 mg/gün veya
plasebo olarak randomize edilmifltir.
Propranolol mortaliteyi %26.5 azaltm›flt›r.
Ani ölüm %28 major kardiyak
olaylar ise %33 (nonfatal M‹, fatal koroner hastal›k) daha az görülmüfltür.
Ciddi yan etki seyrek meydana
gelmifltir.
Sonradan yap›lan -analizde propranololun faydas› sadece yüksek riskli grupa s›n›rl› kald›¤› bulunmufltur.
Bunlarda mortalitedeki azalma %43
olmufltur( p<0.01).
3 – MIAMI:
Plasebo kontrollu randomize çal›flmada < 75 yafl 5,728 hastaya M‹
semptomlar›n›n bafllamas›ndan ortala
7 saat sonra metoprolol verilmifltir.
Çal›flman›n d›fllanma kriterleri; beta bloker veya kalsiyum antagonisti kullanmakta olmak, kalp h›z› <65/dakika. Metoprolol önce 15 mg intravenöz
ve sonra oral 200 mg/günde veya plasebo olarak randomizasyon yap›lm›flt›r.
Metoprolol grubunda 15 günde
mortalite %13 anlaml› azalm›flt›r.
Yüksek riskli altgrupta (>60 yafl, geçirilmifl M‹, öncesinde angina, kalp yetersizli¤i, diyabet, digoxin veya diüretik kullan›yor olmak. Mortaliteyi %29
azaltm›flt›r (Eur Heart J 1985; 6:199 226).
4 - ISIS-1:
Semptomlar›n bafllamas›ndan 12
saat içerisinde beta -bloker veya kalsiyum antagonisti almayan 16,107 hasta
atenolol (5 -10 mg -5 dakikada intravenöz +sonra oral olarak 100 mg/
gün, 7 gün) /veya plasebosuz kontrol
grubu olarak randomize edilmifltir.
Çal›flman›n d›fllama kriterleri;kalp
h›z› <50/dakika, sistolik kan bas›nc›
<100 mg ikinci veya üçüncü derece
AV -blok, ciddi kalp yetersizli¤i, bronkospazm.
Atenolol grubunda 76 günde vas-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
küler mortalite %15 daha az bulunmufltur (p <0.04). Önemli olarak mortalite faydas›n›n büyük bölümü ilk 24
saatte meydana gelmifltir.
Vasküler mortalite faydas› 1 y›lda
da devam etmifltir (% Atenolol ile 11
daha az, p<0.01).
1 y›ldan sonra ise vasküler mortalite atenolol grubunda istatistiksel
olarak anlams›z art›fl göstermifltir (p
=0.07).
Çal›flman›n sonradan yap›lan analizlerinde; atenolol'un ilk 24 saat içerisindeki faydas›: nab›zs›z elektriki aktivite ve kardiyak rüptürü azaltt›¤›
saptanm›flt›r (Lancet 1988; 331: 921. /
Lancet 1986 ;328:57 -65).
5 - TIMI –IIB:
AM‹'de trombolizden sonra acil
olarak veya geç olarak beta -bloker
kullan›lm›flt›r ç›k›flta sol ventrikül
fonksiyonlar›na etkisi araflt›r›lm›flt›r.
(Circulation 1991; 83:422 -437).
<75 yafl›nda gö¤üs a¤r›s›n›n ilk 4
saatinde EKG'de komflu iki derivasyonda ≥1 mm ST elevasyonu gösteren
ve trombolitik tedavi kontrindikasyonu olmayan hastalar. Düflük -riskli
altgrup;
Afla¤›daki bulgular› olm›yan hastalar:
M‹ hikayesi, anteriyor ST elevasyonu, akci¤er alanlar›n›n >1/3'de raller,
sistolik kan bas›nc›<100 mmHg, kar-
683
diyojenik flok, atrial fibrilasyon veya
flatter, ≥70 yafl.
Çal›flman›n d›fllama kriterleri; kalp
h›z› <55/dakika, sistolik kan bas›nc›<
100 mmHg, üçüncü veya ileri derecede AV blok ciddi KOAH ve sibilan
raller.
Tedavi; acil beta –bloker rt-PA'n›n 2
saati içerisinde metoprolol 5 mg intravenöz olarak 3 doz olarak uygulanm›flt›r, sonra oral 5 -100 mg günde 2
defa verilmifltir. Geç beta-bloker grubunda ise 6'c› günde 50 mg günde 2
defa ve sonra 100 mg/günde 2 defa
verilmeye bafllanm›flt›r.
Tüm hastalara aspirin ve heparin
(5 gün 5 gün intravenöz olarak, sonra
subkutan olarak günde 2 defa).
Lidokain ise 2 -4 mg/kg, 24 saat
uygulanm›flt›r.
Mortalite ve ç›k›fltaki sol ventrikül
EF'si farkl› bulunmam›flt›r.
Düflük -riskli alt grupta blokerler
ile ölüm ve nonfatal reM‹ (%5.4 ve
%13.7, p =0.01), tekrarlayan gö¤üs a¤r›s› azalm›flt›r (%18.8 ve %24.1,
p<0.02).
5 - CCP (Cooperative Cardiovascular
Project) (Tablo 1-18):
Yüksek ve düflük riskli hastalarda
2 y›ll›k mortaliteye beta-blokerlerin
etkisi araflt›r›lm›flt›r. 201,752 AM‹ hastas›n›n 2/3'de relatif olarak beta -bloker kontrindikasyonu bulunuyordu.
684 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
Tablo 1-18. AM‹’de b-bloker tedavi (CCP Projesi) (<100 y›ll›k kan›tlar).
Karekteristik
Komplike olmayan infarktüs
Yafl ≥ 80 y›l
KOAH
Diyabet
S-T elevasyonu
Non-S-T Elevasyonu
Ejeksiyon Fraksiyonu <%20
Fibrinolitik
RR (%99 CI)
Tedavi Gören 100
Hastadan Kurtar›lan
0.60 (0.57-0.63)
0.68 (0.63-0.75)
0.60 (0.57-0.63)
0.64 50.60-0.69)
0.60 (0.57-0.63)
0.60 50.57-0.63)
0.68 (0.58-0.80)
0.60 (0.57-0.63)
9.5
10.5
11.1
9.6
9.4
9.5
11.0
7.8
Sadece 8,464 hasta 24 saat takip edilebilmifltir. %34.3 hastaya beta -bloker
verilmifltir.
Yafll›lar düflük EF, yüksek kreatinin, diyabetik hastalara beta -bloker
daha seyrek verilmifltir. Ancak bu alt
gruplarda beta-bloker alanlarda mortalite daha az olmufltur.
2 y›ll›k takipte ise komplikasyonsuz hastalarda mortalite %40 daha az
görülmüfltür. Mortalite Q- dalgas›z
M‹ ve KOAH hastalarda da %40 daha
az olmufltur. EF %20, yafl >80, kreatinin >1.4 mg/dL, diyabet hastalar›nda
isedaha az düflmüfltür (%28 ve %35).
Ancak sonraki gruplarda mutlak
mortalite azalmas› risk faktörleri olm›yan hastalara benzer veya onlar›nkinden fazla bulunmufltur.
Sonuç olarak beta -bloker kullan›m› için risk faktörleri birlikte de¤erlendirilmelidir.
6 - Metoprololun AM‹'de erken mor-
taliteye etkisini araflt›ran bir baflka çal›flma(Lancet 1981;2:823-827);
1,395, ≥30 dakika süren gö¤üs a¤r›s› olan hasta semptomlar›n bafllamas›ndan ortalama 11 saat sonra randomize edilmifltir; metoprolol 15 mg intravenöz sonra 100 mg oral/veya plasebo. 90 günde mortalite metoprolol
ile %36 daha az olmufltur (p <0.03).
7 – Bir baflka çal›flmada metoprololun AM‹'de ventriküler aritmilere etkisi araflt›r›lm›flt›r (N Engl J Med 1983;
308:614 -618); 1,395 AM‹ flüphesi 15
mg intravenöz ve sonra 2 gün 50 mg 6
saat ara ile daha sonra ise günde 2 defa 100 mg, 3 ay verilmifltir.
Antiaritmik ilaç sadece ventrikül
fibrilasyonu ve ventriküler taflikardi
de verilmifltir. Çal›flmada M‹ 58'de kan›tlanm›flt›r. Metoprolol ile ventrikül
fibrilasyonu (%0.9 ve %2.4, p <0.05)
ve lidokain kullan›m› daha az görülmüfltür (p <0.01).
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
1999- AHA/ACC ÖNER‹LER‹;
Beta-bloker kontrindikasyonlar›n›n bulunmamas› (astma, pulmoner
ödem, hipotansiyon sinus bradikardisi veya atrioventriküler blok) durumunda,
i- ‹ntravenöz kullan›lmas›(özellikle
sinus taflikardisi, hipertansiyon
e¤ilimi, refrakter gö¤üs a¤r›s›nda),
ii- Tromboliz ile intranenöz beta-bloker kullan›m› di¤er ilave tedaviler
dikkate al›narak düzenlenmeli ve
k›sa etkililer tercih edilmelidir
(JACC 1990; 16: 249 -292).
GÜNÜMÜZDE
ÖNER‹LEN:
AM‹'de beta-bloker, semptomlar›n ilk
12 saati içerisindeki ve kontrindikasyonu bulunmayan hastalar›n tümüne
reperfüzyon tedavisi uygulanmas›na,
iskeminin devam etmesine, reperfüzyon durumuna tafliaritmi olmas›na
ba¤l› olmadan verilmelidir.
Beta- blokerlerin kesin kontrindikasyonlar›:
a- Klinik astma bulgu ve semptomlar› veya bronkospazm,
685
b- Hipotansiyon,
c- Semptomatik bradikardi,
d- Akut akci¤er ödemi.
Kullan›m flekli: Ritm ve kan bas›nc› monitorizasyonu yap›labiliyorsa
mutlaka intravenöz olmal›d›r.
G. ACE-‹NH‹B‹TÖRLER‹
(Tablo 19)
Nöroendokrin ve indirek olarak
sempatik sinir sisteminin aktivasyonunu önleyerek preload ve afterloadu
azaltmaktad›rlar. Böylece ACE(Angiotensin Converting Enzim)- inhibitörleri miyokard nekrozunu küçültmekte aritmi insidensini azaltmakta ve sol
ventrikül 'remodelingini' önlerler.
Bu konudaki ilk çal›flmalardan
PRACT‹CAL çal›flmas›nda %70'ine
trombolitik tedavi uygulanm›fl AM‹hastalar›na ilk 24 saat s›ras›nda oral
olarak enalapril bafllanm›flt›r.
Bu hastalar›n 3 ayda sol ventrikül
ejeksiyonu düzelmifl ve sol ventrikül
dilatasyonu önlenmifltir (Am J Cardiol 1990; 16:249-292).
CATS çal›flmas›nda anteriyor
■
ED‹TÖRDEN NOTLAR: Beta- blokerler yafll›larda da prognozu olumlu
olarak etkilemifllerdir (yaflam beklentisini %43 artm›flt›r) (JAMA 1997; 227:115 121). SAVE çal›flmas›nda ise ACE- inhibitörlerine ilave edilen beta- blokerler
kardiyovasküler mortalite ve kalp yetersizli¤i riskini daha fazla azaltm›flt›r (s›ras› ile %30, %21, p =0.002, p =0.02) reM‹'de %11 daha az görülflmüfltür.
Bu çal›flmada beta -blokerlerin faydas› kaptopril kullan›m›ndan ba¤›ms›z
bulunmufltur (JACC 1997; 29: 229 -236).
686 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
Tablo 1-19. AM‹’de ilk 24 saatte ACE-inhibitörleri (<100 y›ll›k kan›tlar)
ÖLÜM/HASTA SAYISI
(% Mortalite)
Randomize
Karfl›laflt›rma
11 küçük çal›flma
CONSENSUS-II
GISSI-3
CCS-1
ISIS-4
Tüm Çal›flmalar
ACE
Kontrol
150/2,175
(%6.9)
219/3,044
(%7.2)
597/9,435
(%6.3)
617/6,814
(%9.1)
2,088/29,028
3,671/50,496
(%7.27)
153/2,119
(%7.2)
192/3,046
(%6.3)
637/9,460
(%7.1)
654/6,820
(%9.6)
2,231/29,022
2,903/50,467
(%7.73)
M‹'de tromboliz s›ras›nda kaptopril
verilmifltir. Miyokard nekrozunu,
plazma norepinefrin düzeyini ve reperfüzyona ba¤l› sreitmi insidensini
azaltm›flt›r (Eur Heart J 1994; 15: 898907).
i- AM‹'de kalp yetersizli¤i veya izole
sol ventrikül disfonksiyonunda(sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
<0.40) hastalarda ACE -inhibitörleri hastane döneminde geç bafllanmal› ve uyzun süre kullan›lmal›d›r.
SAVE, A‹RE ve TRACE çal›flmalar›nda 42 ayda 1,000 tedavi kullanan
hastada 42 -74 hayat kurtar›lm›flt›r(N
Engl J Med 1992; 327:669 -677./ Lancet 1993; 342: 821 -828. / N Engl J Med
1995; 333: 1670 -1676).
Bu çal›flmalarda SAVE'de 2.231
hastada 11'ci günde önce 6.25 mg
kaptopril test edilmifltir ve sonra yavaflca art›r›lm›flt›r (3X50 mg /gün dozuna ulafl›lm›flt›r).
1- AIRE'de 2,006 hastada ise ramipril,
3'cü ve 10'cu günlerde bafllanm›flt›r
(önce 2.5 mg sonra 10 mg/gün dozuna ç›k›lm›flt›r). TRACE'de 1,749
hastada ise trandolapril 3'cü -7'ci
günlerde bafllanm›flt›r (öne 1
mg,sonra 4 mg/gün dozuna yükseltilmifltir.
SAVE'de 42 ayl›k takipte mortalite
%19, ciddi kalp yetersizli¤ine progresyon %37 kaptopril tedavisi ile azalm›flt›r.
AIRE'de 15 ayda mortalite %27, ilk
olay›n geliflmesi (ölüm, ciddi kalp yetersizli¤i, M‹, serebrovasküler olay)
ise ramipril ile %19 azalm›flt›r.
TRACE'de trandolapril 2.2 y›ll›k
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
takipte her sebepten ölümü %22, ani
ölümü %24, kalp yetersizli¤inin progresyonunu %29 azaltm›flt›r.
ii- ACE inhibitörlerinin AM‹'deki faydas› birlikte kullan›lan di¤er tedavilerden ba¤›ms›zd›r( çal›flmalarda
tromboliz %33 ve %58 s›kl›kta kullan›lm›flt›r).
iii-Selektif olmayan AM‹ hastalar›nda
ilk 24 saatte oral ACE-inhibitörü
verilmesi 4-6 haftada tedavi verilen 1,000 hastada 5 ölüm önlenmifltir ve bu fayda 1 y›l devam etmifltir.
2- GISSI-3'de 19,394 hastada oral lisinopril 6 hafta kullan›lm›flt›r (önce
5 mg sonra 10 mg/gün dozuna
yükseltilmifltir). Tüm sebeplerden
mortalite yafll›larda dahil 6 haftada
%12 azalm›flt›r (Lancet 1994;
343:1115-1222).
3- ISIS-4'de 58,050 oral kaptopril vereilmifltir (önce 6.25 mg gittikçe art›r›larak 50 mgX2/gün dozuna ç›k›lm›flt›r). Mortalite 1 ayda %7
azalm›flt›r ve fayda 1 y›l devam etmifltir(Lancet 1995; 345;669 -685).
CCS-1'de 13, 634 hastada kaptopril
kullan›lm›flt›r ve 1 y›lda mortalitede
anlaml› azalma görülmemifltir (Lancet 1995; 345:686 -687).
4- Meta-analiz(ACE- ‹nhibitor Myocardial ‹nfarction Collaborative
Group); GISSI-3, ISIS-4, CCS-1,
CONSENSUS-II
çal›flmalar›n›n
687
metaanalizinde toplam 100,000
hastada ACE- inhibitörler AM‹'de
ilk günde bafllanm›flt›tr ve 4 -6 hafta devaml› kullan›lm›flt›r.
Tedavi gören 1,000 hastada 5 ölümü önlemifltir ve kalp yetersizli¤i riskini azaltmifllard›r (Circulation 1998;
97: 2202 -2212).
- ACE-inhibitörleri sistematik olarak AM‹'de tüm hastalara erken dönemde verilmelidir.
ACE-inhibitörleri ciddi hipotansiyona sebep olarak baflar›l› reperfüzyonun faydas›n› azaltabilir (yafll›lar,
inferiyor M‹ ve sa¤ infarkt, dehidratasyon ve birlikte intravenöz nitrogliserin ve beta -bloker kullan›m›).
5- CONSENSUS-II erken sonland›r›lm›flt›r. Selektif olmayan 2,231
tromboliz tedavisi uygulanm›fl
hasta ilk günde bafllanan enalapril
(önce intravenöz) 6 ayda her sebepten mortaliteyi önliyememifltir.
Erken ciddi hipotansiyon intravenöz ACE-inhibitöründen sonra anlaml› olarak daha fazla geliflmifltir (N
Engl J Med 1992; 327: 678 -684). Tromboliz uygulanm›fl hastalarda AM‹'nin,
ilk gününde bafllanan ve yavaflça art›r›lan doza ra¤men hipotansiyon bu
hastalarda ACE- inhibitörlewrinin en
önemli yan etkisi bulunmufltur (%10).
Ancak prognoza negatif etkisi gösterilememifltir. ACE-inhibitörlerinin
faydas›n›n %80'ni ilk 1 haftafda görül-
688 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
mektedir. Bundan dolay› bu tedavi infarkt›n erken döneminde bafllanmal›d›r.
Ayr›ca fayda yüksek -riskli hastalarda daha fazla görülmüfltür.
Miyokard infarktüsü veya kalp yetersizli¤i hikayesi olanlarda tedavi verilen 1000 hastadan 10 hayat kurtar›lm›flt›r (ISIS-4'de).
7- SM‹LE çal›flmas›nda, trombolize
uygun olmayan 1,556 Anteriyor
AM‹ hastas›nda zofenapril ilk 24
saatte bafllanm›fl ve 6 hafta kullan›lm›flt›r (N Engl J Med 1995; 332:
80 -85).
1 y›ll›k mortaliteyi oldukça belirgin
olarak azaltm›flt›r (1.000 tredavi alan
hastada 40 hayat kurtar›lm›flt›r.).
AM‹'de Erken Fazda(0 -24 saatte)
ACE- ‹nhibitörleri;
Etki mekanizmas›;
Remodeling: ‹nfarkt›n ilk saatlerinde bafllamaktad›r.
Önceleri miyositlerin birbirlerinden ayr›lmas› ile infarkt bölgesinde
ekspansiyon meydana gelmektedir.
Noninfarkt bölgesinin dilatasyonu
ise daha geç meydana gelmektedir.
1 hafta sonra ise sol ventrikül volumu normalin %70 üzerindedir.
Bu de¤iflikli¤in fliddeti infarkt büyüklü¤ü ve infarkt arteri aç›kl›¤›na
ba¤›ml›d›r.
Miyokard duvar stressinin art›fl› ve
dilatasyonu renin - anjiyotensin -sisteminin aktivasyonu sonucunda meydana gelmektedir.
Post infarkt miyokardda lokal renin anjiyotensin sisteminin art›fl› bu
süreçte önemli bir faktördür.
Lokal anjiyotensin -II art›fl›, bu lokal ventrikül de¤iflimi meydana gelmeden oluflmakta ve bu s›rada serum
anjiyotensin -II düzeyi de¤iflmemifltir.
Otokrin veya parakrin mekanizmalar kompansatuar sol ve sa¤ ventrikül hipertrofisinin, vasküler de¤iflikliklerin meydana gelmesinde
önemlidir.
Renin ve anjiyotensin- II geliflten
sonra üçüncü günde artmaya bafllamaktad›r. RAAS sistemini aktive etmektedir. Norepinefrin ve natiüretik
faktör plazma düzeyleri de artmaktad›r. Etkili doz kaptopril ile plazma renin düzeyi artm›flt›r ve anjiyotensin II düzeyleri düflmüflmüfltür (ACE blokaj›n›n etkisi).
Ancak serum norepinefrin, vazopressin, natiürertik peptid düzeylerine
etkisi olmam›flt›r.
AM‹'de ACE inhibitörü verilmesinden sonra anjiyotensin II düzeyi
düflmüfltür. Aksine norepinefrin infarkt›n semptomlar›n›n erken saatlarinde yükselmektedir. Anjiyotensin II
ise daha yavafl ve 72 saatte yükselmifltir. Kalp yetersizli¤indeki hastalarda
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
anjiyotensin II ilk 72 -96 saatte tepe
noktas›na ulaflm›flt›r.
Ancak bu fazda RAAS aktivasyonu de¤iflmektedir(ACE- ‹nhibitörleri
ile bu fazda hipotansiyon meydana
gelmesi). Post ‹nfarkt faz›nda anjiyotensin -II'nin art›fl›;
i- Birçok growth faktörünün transforming- growth faktör -b'n›n
oluflmas›ndan sorumludur.
Sol ve sa¤ ventrikülün kompansatuar hipertrofisi, infarkt ve di¤er
damarlar›n hiperplazisinden sorumludur.
ii- Anjiyotensin -I endotelin sal›m›n›
da meydana getirmektedir(koroner vazokonstriksiyon).
iii -Anjiyotensin II'nin kendisi ba¤›ms›z ve direk bir periferik ve koroner vazokonstriktördür.
Bu flekilde preload, afterload ve
miyokard›n oksijen ihtiyac›n› art›rmaktad›r.
iv- PA‹-1 sal›m›nma da meydana getirmektedir.
Bu intrensek fibrinolizi bozmaktad›r, reperfüzyon sonras› reokluzyonu art›rmaktad›r.
v- Endotel disfonksiyonuna neden
olmaktad›r.
vi- Aldosteron ile kollagen teflekkülünde rol oynar bu flekilde ‹nfarkt
nebdesinin iyileflmesinde noninfarkt bölgesinin kompansatuar hipertrofisinde etkilidir.
689
vii-Aldesteron oluflumunu stimüle etmektedir.
vii-Miyokarddan norepinefrin sal›m›n› meydana getirmifltir. Bunun sonucu de¤ifliklik miyokard›n oksijen ihtiyac›n› art›rmaktad›r ve iskemi, ventriküler aritmiler ve hücre ölümüne neden olmaktad›r.
GÜNÜMÜZDE ÖNER‹LEN:
Özellikle anteriyor M‹'de ilk 24 saat içerisinde bafllanmal› ve dozu dikkatle titre edilmelidir.
‹nfarkt›n 4-6 hsftas›nda EF<%40
hastalara semptomsuz olsalar da mutlaka verilmelidir.
Özellikle reperfüzyon tedavisi uygulanan yafll› ve inferiyor M‹ hastalar›nda ilk 24 saatte verilmesi geciktirilebilir.
Birlikte nitrit ve dehidratasyonun
bulunmas› hipotansiyon riskini art›rabilir.
C- ANJ‹YOTENS‹N RESEPTÖR
BLOKAJI
ACE- inhibitörleri, beta- blokerler
ve aldesteron antagonistleri AM‹ sonras› klinik kalp yetersizli¤i veya sol
ventrikül disfonksiyonu bulunan hastalarda ani- ölüm ve major nonfatal
kardiyovasküler olay risklerini azaltm›fllard›r.
Ancak AM‹ sontas› optimal tedaviye ra¤men klinik kalp yetersizli¤i
690 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
önemli büyüklükteki bir alt grup hastada kötüleflmektedir. Bununla ilgili
olarak; insan kalbindeki çal›flmalarda
ACE- inhibitörleri ile total anjiyotensin- II teflekkülünün ancak %13'ü bloke edilebilmifltir. Sebebi: ACE- ba¤›ms›z yollar (flimaz, katepsin, kallikrein)
anjiyotensin- I'i anjiyotensin- II'ye çevirmektedir.
Bu görüflün ›fl›¤›nda ARB (Anjiyotensin reseptör blokaj›) ile anjiyotensin tip-I reseptörleri bloke edilerek anjiyotensin- II'ye karfl› daha komplet
bir korunma en az›ndan teorik ve deneysel platformda sa¤lamak mümkün
olmufltur.
Bu tedavi yaklafl›m› AM‹'de çeflitli
ARB'ler ile ACE-inhibitörleri ile randomize edilerek karfl›laflt›r›lm›flt›r.
OPT‹MAAL çal›flmas›nda (Lancet
2002; 360: 752- 60);
Losartan (50 mg/gün) kaptopril
(150 mg/gün) ile karfl›laflt›r›lm›flt›r,
burada kaptopril lehine tüm sebeplerden ölüm olan primer sonlanma noktas›nda güçlü azalma e¤ilimi saptanm›flt›r (p= 0.07), kardiyovasküler sebeplerden ölüm ise kaptopril ile anlaml› olarak azalm›flt›r (p= 0.03).
VAL‹ANT çal›flmas›nda ise; valsartan ile kaptopril ve valsartan + kaptopril kombinasyonu yüksek riskli
hastalarda (klinik veya radyolojik sol
ventrikül sistolik disfonksiyonu) karfl›laflt›r›lm›flt›r (n= 14,808). Randomi-
zasyon ile valsartan (160 mg/günde 2
defa), kaptopril (50 mg/ günde 3 defa) kombinasyon tedavisi (Valsartan
80 mg/günde 2 defa, kaptopril 50
mg/günde 3 defa) AM‹'den 12 saat10 günde verilmifltir. Çal›flman›n primer sonlanma noktas›: her sebepten
ölüm.
Mediyan 24.7 ayl›k takipte mortalite: Valsartan grubunda %19.9, kaptopril grubunda %19.5, kombinasyon
grubunda ise %19.3 saptanm›flt›r.
Ölümün zarar riski (zarar riski); valsartan ile kaptopril karfl›laflt›r›ld›¤›nda=1.0 bulunmufltur (p= 0.98). Kombinasyon grubunda ise kaptopril grubuna göre ölümün zarar riski= 0.98 olmufltur (p= 0.73).
Kaptopril ile valsartan karfl›laflt›r›ld›¤›nda toplanm›fl sonlanma noktas›
(Fatal ve nonfatal kardiyovasküler
olaylar) ve tüm mortalite takip döneminde eflit görülmüfltür. Yan etkiler
mono- tedavi ile kombinasayon tedavisine göre daha az geliflmifltir.
Hipotansiyon ve renal disfonksiyon valsartan ile daha s›k, öksürük,
döküntü ve tad bozuklu¤u ise kaptopril ile daha fazla görülmüfltür. Sonuçta valsartan 320 mg/günde kaptopril kadar etkili olmufltur.
Ancak çal›flman›n önemli bir bulgusu:
Kombinasayon tedavisi ile anjiyotensin sisteminin daha komplet bloke
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
edilmesi yaflam- beklentisini düzeltmeden, yan etkileri art›rm›flt›r (N
Engl J Med 2003; 349: 1893- 906).
Çal›flman›n beta- bloker kullanan
alt grubunda (%70) üçlü tedavinin
avantaj› ve risk art›fl› bulunmam›flt›r.
OPT‹MAAL çal›flmas›nda losartan
dozunun 50 mg/günde tutulmas›
önemli bir eksikliktir, araflt›mac›lar losartan dozunun yavaflça 100 mg'a
yükseltilmesini önermifllerdir.
Bu dozda kardiyovasküler olaylar
daha fazla azalm›flt›r (N Engl J Med
2003; 349: 1963-1965).
Sonuç olarak; AM‹ sonras› yüksek
riskli hastalarda ARB indikasyonu
aç›k ve net olmay›p bunun için; ilac›n
klinik tecrübesi, tolerabilitesi, güvenilirli¤i ile fiyat› dikkate al›nmas› gereken çok önemli parametrelerdir.
H. N‹TRATLAR
Nitratlar preload (venöz dilatasyon), afterload (arteriyel dilatasyon,
yüksek dozda) ve sol ventrikül duvar
stresini azalt›rlar.
Böylece miyokard›n oksijen tüketimini azalt›rlar. Küçük epikardiyal arterlerin dilatasyonu sonucunda kollateral damarlar›n teflekkül etmesine
yard›mc› olur ve koroner spazm› azalt›r.
Ayr›ca nitrogliserinin trombosit
agregasyonunu inhibe etti¤i gösterilmifltir.
691
AM‹'nin erken faz›nda kullan›lan
intravenöz nitrogliserinin miyokard
nekrozunu azaltt›¤›, sol ventrikül
fonksiyonlar›n› düzeltti¤i saptanm›flt›r (Circulation 1998; 787: 906 -919).
A - Tromboliz öncesi dönemde;
Bir meta-analizde AM‹'nin ilk 24
saati içereisinde intravenöz nitratlar›n
(nitrogliserin, nitroprussid) kullan›lmas› de¤erlendirilmifltir sistolik kan
bas›nc›nda %10, %15 düflmeye göre
infüzyon düzenmifltir.
Genel olarak 24 48 saat infüzyon
devam etmifltir.
Nitratlar ile mortalite kontrol grubuna göre %35 düflmüfltür (p <0.001).
Özellikle ilk haftada ancak bu fayda devam etmemifltir (Lancet 1988; 1:
1088 -1092). Bu çal›flmada her birisi
30-800 hastay› içeren toplam 200 çal›flma toplanm›flt›r.
B. Tromboliz dönemi;
GISSI –3: >%70 hastaya intravenöz- tromboliz uygulanm›flt›r) ve
ISIS- 4 çal›flmalar›nda AM‹ ilk 24 saatinde bafllanan ve 4 ve 6 hafta kullan›lan nitrat tedavisi de¤erlendirilmifltir (Lancet 1994; 343:1115- 1122./Lancet 1995; 345: 669- 685).
GISSI-3'de nitrat önce 24 saat intravenöz ve sonra dermal yolla verilmifltir.
ISIS -4 58,000 hastaya acil olarak
oral bafllanm›flt›r.
692 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
Her iki çal›flmada da nitratlar›n 5
haftal›k mortaliteye olumlu etkisi gösterilememifltir. Yaln›z GISSI-3'de kad›nlarda ve >70 yafl hastalarda ölüm
ve sol ventrikül disfonksiyonu %10
azalm›flt›r.
Lisinopril nitratlar ile birlikte kullan›ld›¤›nda mortaliteye daha etkili
bulunmufltur.
Araflt›rmac›lar bu iki büyük çal›flmada nitratlar›n etkisinin gösterilememesini bunun aspirin ve trombolizin faydas› içerisinde kaybolmas›na
ba¤lam›fllard›r.
Bu iki çal›flma sonuçlar›n›n di¤er
araflt›rmac›lar taraf›ndan tart›fl›lmas›
bu önemli noktalar› a盤a ç›karm›flt›r.
Her iki çal›flmada kontrol grubundaki
>%50 hastaya protokol d›fl›nda nitrat
verilmifltir ve bu uygulama çal›flmalar›n istatistiksel gücünü azaltm›flt›r.
Çal›flmalar›n son sonuçlar› 5'ci haftada de¤erlendirilmifltir.
Böylece nitratlar›n AM‹'nin çok erken dönemi içerisindeki muhtemel
olumlu etkileri dikkate al›nmam›fl
olabilir.
ISIS -4 çal›flmas›n›n retrospektif
analzinde ilk 2 gündeki mortalitenin
anlaml› olarak azald›¤› bildirilmifltir.
Benzer flekilde GISSI -3'de erken
komplikasyonlar nitratlar ile daha az
olmufltur.
Kardiyojenik flok ve ventrikül Fibrilasyonu %20, septal rüptür ise %50
daha az geliflmifltir.
Molsidomin nitratlar ile benzer vazodilatör etkiye sahiptir.
ESPRIM çal›flmas›nda AM‹'nin ilk
24 saatinde 4,000 hastaya intravenöz
minsidomine + 48 saat oral molsidomin verilmifltir.
Bu tedavi ile hastane döneminde
ve 1 y›ll›k takipte kardiyak olaylar etkilenmemifltir.
Di¤er nitrat çal›flmalar›ndaki gibi
burada da plasebo grubunda da protokol d›fl› nitrat kullan›m› s›k olmufltur.
Sonuç olarak AM‹'nin erken döneminde intravenöz nitratlar analjezik
amaçl› yayg›n anterior M‹'de, kalp yetersizli¤i ile komplike AM‹'de ve post
M‹ anginada kullan›labilir uzun süreli oral veya nitrat kullan›m›n›n
AM‹'nin hastane döneni veya hastane
sonras› dönemindeki uzun süreli takipte yeri yoktur.
I. ‹NTRAVENÖZ MAGNEZYUM:
Magnezyumun birçok faydal› etkileri bulunmaktad›r;
a. ‹skemik hücreyi korumaktad›r ve
intrasitoplazmik kalsiyum yüklenmesini k›s›tlamaktad›r., .
b-. Koroner ve sistemik vazodilatasyon ile antiaritmik retkisi,
c. Trombosit agregasyonunu inhibe
etmektedir.
Deneysel çal›flmalarda intravenöz
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
magnezyum kullan›m›n›n reperfüzyon hasar›n› azaltt›¤› gösterilmifltir.
Meta-analizde magnezyum tedavisi verilmifl 8 küçük çal›flman›n toplu
sunuçlar›na göre magnezyum ile
mortalite %54 azalm›flt›r (p =0.0006).
ayr›ca tüm aritmiler ve elektromekanik dissosiasyon daha az meydana
gelmifltir (Circulation 1992; 86: 774 779).
LIMIT -2 çal›flmas›nda 2,316 hasta
28 gün takip edilmifltir. Plaseboya
karfl› intravenöz magnezyum sulfat
kullan›lm›flt›r (8 mmol/5 dakikada bolus + 65 mmol/21 saatte infüzyon
ile verilmifltir. Her sebepten mortalite
%24 (%7.8 ve %10.3) ve sol kalp yetersizli¤i %25 azalm›flt›r (Lancet 1992;
339: 1553 -1558).
ISIS -4'de bir grup hastaya (58.000
hastan›n yar›s›) randomizasyon sonucunda intravenöz magnezyum verilmifltir (8 mmol/15 dakikada -bolus +
72 mmol/72 saatte infüzyon ile).
Magnezyum 5 haftal›k ve 1 y›ll›k mortaliteyi etkilememifltir.
Ancak kalp yetersizli¤i, kardiyojenik flok, ciddi hipotansiyon ve bradikardi magnezyum kullan›lanlarda daha fazla görülmüfltür. Alt gruplarda
da magnezyumun mortalite faydas›
gösterilememifltir (Lancet 1995; 345:
669 -685).
693
L‹M‹T -2 ve ISIS -4 çal›flmalar›n›n
diskordans›n›n nedenleri; kan›tlanm›fl
AM‹ LIMIT-2'de %65, ISIS -4'de %92
oran›nda bulunmufltur.
ISIS -4'de trombolitik tedavi daha
s›k kullan›lm›flt›r ve bunun faydas›
magnezyumunkini maskelemifl olabilir.
Ayr›ca ISIS -4'de magnezyum dozu
hafif olarak biraz daha yüksek olmufltur ve özellikle hastane öncesi gecikmesi L‹M‹T -2'de daha k›sa bulunmufltur (semptomlar›n bafllamas›ndan mediyan 3 saat, ISIS -4'de 8 saat).
Sonuç olarak; M‹'nün akut faz›nda
sistematik olarak intravenöz magnezyum kullan›lmas› önerilmemektedir.
Yak›n zamanda yay›nlanan MAGIC
çal›flmas›nda 6213 STEM‹ hastas›na 15
dakikada 2 gr magnezyum sülfat verilmifltir ve sonra 24 saatte 17gr infüzyon yap›lm›flt›r. 30 günde toplam
mortalite magnezyum gubunda
%15.3, plasebo ile %15.2 bulunmufltur
(HsR 1.0, p= 0.96). Alt grup analizlerinde de magnezyumun fayda ve zarar› gösterilememifltir (Lancet 2002;
360: 1189- 96).
J. KALS‹YUM
ANTAGON‹STLER‹
Meta-analiz; AM‹'nin ilk saatleri ve
■
ED‹TÖRÜN YORUMU: Yukar›daki sonuçlara göre günümüzde intravenözmagnezyumun AM‹’nin standart tedavisinde yeri yoktur.
694 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
günlerinde randomize edilen 18,000
hastada (22 çal›flmada) nifedipin
(9,400), diltiazem (3,100) ve rapamil
(3,500) kullan›lm›flt›r.
Kalsiyum kanal blokerleri birlefltirilmifl kontrol gruplar›na göre mortalite (%9.8 ve %9.3) ve reM‹ (%4.2 ve
%4.6) oranlar›n› de¤ifltirmemifltir
(BMJ 1989; 299:1187 -1192).
Ancak TRENT ve SPRINT çal›flmalar›nda k›sa etkili dihidropiridinlerin
olumsuz etkileri görülmüfltür (BMJ
1986; 193:1204 -08. / Arch Intern Med
1993; 153:345 - 353).
Kalp h›z›n› yavafllatan diltiazem
MDPIT'de AM‹'nin 3'cü ve 15'ci günleri aras›nda bafllanm›flt›r.
DAV‹T -II'de ise verapamil 7'ci ve
15'ci günler aras›nda verilmeye bafllanm›flt›r. Sol ventrikül disfonksiyonu, kalp yetersizli¤i ve tele'de kardiyo-torasik indeksi<0.50 hastalarda
mortalite /veya uzun dönemde reM‹
üzerine olumlu etkileri görülmüfltür
(N Engl J Med 1988; 319: 385 -392. /
Am J Cardiol 1990;66:779 -785).
MDPIT'de özellikle Q-dalgas›z
M‹'de diltiazem erken dönemde faydal› olmufltur ancak 6 ayl›k takipte bu
etkisi kaybolmufltur.
INTERCEPT trombolizden 96 saat
sonra 300 mg yavafl- sal›n›ml› diltiazem verilmifltir. Diltiazem plaseboya
göre 6 ayda kombine edilmifl; kardiyak ölüm,
Nonfatal reM‹ veya refrakter iskemi %23 azaltm›flt›r( p =0.07).
Fayda düflük riskli grupta görülmüfltür.
K. GIK(Gkikoz ‹nsülin Potasyum):
GIK iskemik disf›nksiyonu 2 mekanizma ile düzeltmektedir.
1- ‹nsülin miyokardiyal sodyum/potasyum -ATPaz'› stimüle etmekte
ve hücrenin potasyum al›m›n› art›rmaktad›r. Bu flekilde hücre
membran›n› stabilize etmektedir.
Sonucunda aritmi insidensi azalmaktad›r.
2- ‹nsülin miyokard›n glikoz al›m›n›
stimüle etmektedir ve bu flekilde
az miktarda ATP art›fl› meydana
gelir.
GIK'›n anaerobik glükoz oksidasyonunu art›rd›¤› kesin olarak bilinmemektedir.
‹skemiye ba¤l› ATP depolar›n›n
boflalmas›n› azaltt›¤› bir baflka olas›
mekanizmad›r. Tedarik edilen yüksek
miktarda glikoz hücreyi iskemi sonucu intrasellüler kalsiyum fazlal›¤›n›n
toksik etkilerinden korumaktad›r. Bu
etki glikoliz inhibitörlerinin oluflmas›
ile k›s›tlanmaktad›r (laktat).
‹skemik önemli metabolik etkisi;
katekolamin oluflumu artmakta, -glikoz intolerans›na neden olur, -FFA
konsantrasyonu artmakta. ‹skelet kas›
FFA'y› utilize etmekte ve her karbon
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
atomundan glikoz metabolizmas›na
göre daha fazla ATP elde etmektedir.
Ancak bunun için daha fazla oksijene ihtiyaç göstermektedir. ‹skemi s›ras›nda fazla miktarda FFA oluflumu
aritmi teflekkülünü art›rmakta ve miyokard› depresse etmektedir. ‹skemik
fakat canl› dokunun iyileflmesinde
tehlikeli olabilir. ‹nsülin anti- FFA etkisi vard›r.
Bu etki özellikle FFA'n›n toksik etkisinin katekolaminler ile artt›¤› durumlarda önemlidir.
‹nsülinin GIK infüzyonun AM‹'deki faydas› ilk kez 1962'de gösterilmifltir.
Daha sonra ise FFA oluflumunu
suprese edecek optimal insülininin infarktl› hastalarda faydal› olabilece¤i
ispatlanm›flt›r (Eur Heart J 1981; 102:
1038-49). 1997 y›l›ndaki metaanalizde
GIK AM‹ mortalitesini %28 azaltm›flt›r (Circulation 1997; 96:1074 -7). Anlam› tedavi uygulanan 1000 hastada 49
hayat kurtarm›flt›r.
400 AM‹'li'de yap›lan randomize
ve prospektif çal›fllmada GIK + reperfüzyon tek bafl›na reperfüzyona göre
hastane mortalitesi %66 azaltm›flt›r
(infarkt semptomlar›n›n bafllamas›ndan 10 -11 saatte)). Kombine edilmifl
sonlanma noktas› (Ölüm, ciddi kalp
yetersizli¤i, nonfatal ventriküler fibrilasyon) %40 azalm›flt›r (Circulation
1998; 98: 2227-34).
695
Metaanalizde yüksek konsantrasyonda uygulanan GIK rejimi FFA teflekkülü ve miyokardiyal al›m›n› maksimum suprese etmifltir. Hastane dönemi sonuçlar›n iki grup aras›nda
benzer görülmesine ra¤men GIK 1
y›lda hayatta kalma daha avantajl›
bulunmufltur.
Mortalite riski sadece yüksek GIK
konsantrasyonu ile %48 azalm›flt›r.
Düflük ve yüksek doz-GIK konsantrasyon çal›flmalar›n karfl›laflt›r›lmas›nda ise azalma %28 bulunbmufltur.
H - GPIIb/ IIIa ‹NH‹B‹TÖRLER‹;
AM‹ reperfüzyon tedavisinde;
a- Tek bafl›na GP-IIb/IIIa ‹nhibitörleri kullan›m›:
‹nhibitörlerinin AM‹'de reperfüzyonda tek bafl›na kullan›lmalar›n›n
gerekçesi trombositler ve bunlar›n
vasküler biyolojide rol oynayan meydana getirdi¤i maddeler ile AM‹ aras›ndaki iliflkiden kaynaklanm›flt›r.
Trombositler trombusun ortas›nda
bulunmaktad›r ve sald›klar› seratonin
ve tromboksan gibi mediatörler ise
akut koroner sendromlar›n fizyopatolojisinde rol oynamaktad›rlar.
Trombositlerin trombotik cevab›
dinamik ve süreklidir. Hayvan çal›flmalar›nda aspirin + GP-IIb/IIIa inhbitörü 50 dakikada %80 olguda yeniden ak›m sa¤l›yabilmifltir.
Araflt›rmac›lar TIMI -0 ve TIMI -1
696 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
ak›m bulunan damara aspirin ve fraksiyone olmayan heparine ilave abciximab verilmesinin 10 dakikada %85
hastada koroner kan ak›m›n› en az bir
TIMI derecesi art›rd›¤› gösterilmifltir
(Circulation 1997; 95: 1755 -59).
GRAPE çal›flmas›nda AM‹'de GPreseptör antagonistlerinin PTCA öncesi reperfüzyonu art›rd›¤› araflt›r›lm›flt›r (Primer PTCA yap›lacak hastalara acil ünitede aspirin ve heparine
ilave GP-inhibitörü uygulanm›flt›r. ‹nfarkt arterinin Aç›kl›¤› (TIMI -2 veya 3 ak›m) ilaç veriliflinden 45 dakika
sonra %40, TIMI- 3 ak›m (tam reperfüzyon) %18, standart tedavi heparin
ve aspirin ile aç›kl›k %27, TIMI -3
ak›m ise %8 oran›nda bulunmufltur.
TIMI-14'de AM‹'de ilk 12 saatte;
standart -doz t -PA,/azalt›lm›fl doz t PA azalt›lm›fl streptokinaz + abciximab/ve tek bafl›na abciximab uygulanm›flt›r. Tekbafl›na abciximab ile 90
dakikada TIMI -3 ak›m %57, bu sonuç
t -PA'n›nkinden daha düflük daha önceki heparin ve aspirin ile sa¤lanan
sonuçlardan daha yüksek saptanm›flt›r ve streptokinaza eklenen Abciximab›n etkisine benziyordu.
Çal›flman›n kombinasyon grubunda aç›kl›k oran› anlaml› olarak düzelmifltir.
SPEED çal›flmas›nda abciximab tek
bafl›na/abciximab + r-Pa ve / tekbafl›na r - PA tek bafl›na uygulanm›flt›r.
Tek bafl›na Abciximab ile 60 dakikada
TIMI -3 veya TIMI-2 ak›m %52 oran›nda görülmüfltür. Kombinasyon tedavisi ile bu oran yaklafl›k %76 bulunmufltur.
Yak›n zamanda sonuçlar› aç›klanan TETAM‹ çal›flmas›nda ; ST elevasyonlu ve reperfüzyona uygun olmayan (%79.4 >12 saatte gelifl, %4 major
ve minor reperfüzyon kontrindikasyonlar›, %8.7'sainde geliflte ST elevasyonu bulunmamas›) AM‹ hastalarda
(n =1224) aspirin verildikten sonra
enoxaparin + plasebo/enoxaparin +
tirofiban/ FOH (Fraksiyone Olm›yan
Heparin) + plasebo veya/ FOH + tirofiban olarak randomize edilmifltir.
30 günde primer etkin sonlanma
noktas›; kombine edilmifl: ölüm, reM‹,
angina tekrar›.
Primer -etkin sonlanma noktas›
enoxaparin ve FOH gruplar›nda benzer bulunmufltur (%15.7, %17.3, HsR
=0.89). Primer-etkin sonlanma noktas› tirofiban ve plasebo gruplar›nda
farkl› bulunmam›flt›r (%16.6, %16.4
HsR =1.02). TIMI derecelenmesine göre major kanamalar heparin gruplar›
aras›nda (%1.5, %1.4, HsR =1.16) ve
plasebo ile tirofiban aras›nda (%1.8,
%1, OR =1.82) farkl› bulunmam›flt›r
(JACC 2003; 42:1348 -56).
Sonuç olarak; STEM‹ hastalarda >12
saatte geç geliflte geç reperfüzyon
stratejisi olarak tekbafl›na tirofiban ve-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
ya enoxaparin tek bafl›na veya ikisinin
kombinasyonu fizyopatolojik esaslara
uygun olarak primer etkili tedavi bulunmam›flt›r.
Litik veya mekanik reperfüzyon
stratejilerine kombinasyonlar› etkili
olabilir.
II - ST- ELEVASYONU
OLMAYAN M‹, ANSTAB‹L
ANG‹NA:
(i-) ASP‹R‹N:
Bafllang›ç dozu; 160 -325 mg/gün,
idame dozu; 81 -325 mg/gün. Karas›z
anginada fatal, nonfatal M‹ riskini
akut fazda %70, 3 ay ve 3 y›lda ise
%50 ve %60 azaltm›flt›r.
Kesin aspirin kontrindikasyonu
olan hastalarda (allerji, major gastrointestinal kanama) tiklopidin (250 mg
X 2/gün, antitrombosit etkisi geç bafllar) etkisi veya klopidogrel verilmelidir.
Klopidogrelin antitrombosit etkisi
yükleme dozundan sonra daha erken
bafllamaktad›r (300 mg+75mg X 1, 2
/gün.
Ayr›ca tiklopidinin uzun dönem
kullan›mda anlaml› nötropeni riski
bulunmaktad›r.
Deneysel kan›tlar ile desteklenmifl;
klopidogrel ve aspirin kombinasyonu: diabetik, öncesinde aspirin kul-
697
lanmakta olanlarda ve ACBG operasyonu olmufl hastalarda ansabil anginada daha faydal› olabilir. olabilir.
VA cooperative çal›flmas›nda; 1 ay
önce bafllayan ve 1 hafta önce de bulunan istirahat anginas› ile koroner kalp
hastal›¤› kan›tlar› bulunan (afla¤›daki
kriterlerin 1 veya daha fazlas›n› bulundurmak: M‹ hikayesi, ST depresyonu ≥ 1 mm,
Anjiyogramda en az 1 damarda
%75 darl›k, egzerisiz testinde ≥ 1 mm
ST depresyonu, nitrogliserin ile 5 dakikada geçen egsersiz anginas›.
1.266 erkek hastada aspirinin anstabil anginadaki etkisi araflt›r›lm›flt›r
(N Engl J Med 1983; 309: 396 -403).
Hastalar 12 hafta tedavi için tamponlanm›fl aspirin veya plasebo olarak randomize edilmifltir. Aspirin ile
12 haftada ölüm ve M‹ insidensi %51
daha az geliflmifltir (%5, %10, p
<0.0005).
Ölüm ve nonfatal M‹’nin her ikiside %51 azalm›flt›r (%3.4, %6.9 p
=0.005 ve %1.6, %3.3, p =0.054).
Anstabil angina tedavisinde aspirin, sulfinpirazon, veya her ikisinin
etkisi araflt›r›lm›flt›r. Anstabil angina,
transiyent ST- T de¤iflikli¤i olan 555
hasta 3 tedavi grubundan birisine randomize edilmifltir.
Aspirin 325 mg/4 defa günde, sülfinpirazon 200 mg/günde 4 defa veya
herikisi birlikte kullan›lm›flt›r (N Engl
J Med 1985; 313:1369 -75).
698 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
Ölüm ve M‹ aspirin grubunda Non
aspirin grubuna göre %51 daha az geliflmifltir (%8.6, %17, p =0.008).
Aspirin grubundan her sebepten
ölüm aspirin grubunda %71 daha az
olmufltur (%3.0, %11.7, p =0.004).
Sonuç olarak aspirin ile kardiyak
ölüm, nonfatal M‹ aspirin grubunda
%30 daha az (p =0.072), kardiyak
ölüm ise %56 daha az bulunmufltur (p
=0.009). Her sebepten mortalite ise
%43 daha az olmufltur (p =0.035). Sülfinpirazonun kardiyak olaylara herhangi faydas› gösterilememifltir.
Bir çal›flmada ise 652 anstabil anginal› hasta aspirinsiz konvansiyonel
tedavi veya tiklopidin 250 mgX
2/günde tedavisi için randomize
edifllmifltir (Circulation 1990; 82:17 26).
Primer sonlanma noktalar›(ölüm
veya nonfatal M‹) tiklopidin grubunda %46 daha az bulunmufltur (%7.3,
%13.6, p = 0.009).
Fatal veya nonfatal M‹ riski ise
%53 azalm›flt›r (%5.1, %10.9, p
=0.006).
Montreal heart çal›flmas›nda akut
anstabil anginal› aspirin, heparin veya her ikisi ile tedavi edilmifltir.
Aspirin 325 mg günde 2 defa, heparin ise 1000 IU/saatte intravenöz
ortalama 6 gün kullan›lm›flt›r (N Engl
J Med 1988; 319:1105 -1111).
M‹ insidensi aspirin alan gruplar-
da anlaml› olarak azalm›flt›r (%3, plasebo ile %12, p =0.01).
Heparin (%0.8 p<0.001) ve heparin
+Aspirin ile (%1.6, p = 0.003).
3 gruptada ölüm olmam›flt›r. Heparin ile refrakter angina riski aspirine göre daha fazla olma e¤ilimi göstermifltir (Rölatif risk 0.47, p=0.06).
Kombinasyon tedavisi ile ise ciddi
kanama daha fazla görülmüfltür(%3.3
heparin ile %1.7). Çal›flmaya sonra
484 hasta aspirin veya heparin tedavisi için randomize edilmifltir (Circulation 1993; 88:2045).
Heparin grubunda M‹ 5.7± 3.3 gülerde M‹ oran› %78 azalm›flt›r (%0.8,
aspirin ile %3.7, p =0.035).
(ii-) HEPAR‹N:
Fraksiyone Olmayan Heparin
(FOH) bolus- dozu; 60 -70 U/kg, idame dozu; 12 -15 U/kg/saatte devaml›
infüzyon.
Hedef aPTT (activated Partial
Thromboplastin Time) normalin 1.5 -2
kat›nda olmal› (6 -18 saatte).
6 çal›flman›n metaanalizinde reM‹
ve iskemi tekrar› aspirin ile birlikte
kullan›ld›¤›nda tek bafl›na kullan›ma
ra¤men azalm›flt›r (HsR =0.67).
Bu sonuçlar kombinasyon tedavisinin tek bafl›na aspirin tedavisinden
daha etkili oldu¤unu göstermifltir.
Heparin infüzyonun riski ise; kesildikten sonra anstabil reaktivasyonu
ve M‹'dür ("Rebound Fenomeni").
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
RISC çal›flmas›nda düflük doz aspirin ve heparin anstabil koroner arter
hastalar›nda kullan›lm›flt›r (Anstabil
angina ve Q- dalgas›z M‹).
Aspirin 75 mg/gün dozunda heparin ise 10.000 U intravenöz bolus/6
saat ara ile, günde 4 defa, sonra 4 gün,
7.500 U intravenöz bolus/6 saat ara
ile, günde 4 defa (Lancet 1990; 336:
827- 830).
Çal›flma ISIS -2 sonuçlar›n›n yay›nlanmas› ile 12 ay yerine 3 ayda sonland›r›lm›flt›r. Aspirin ile ölüm riski 5
günde, 1 ayda ve 3 ayda anlaml› olarak düflmüfltür (5 günde HsR =0.43, p
=0.033, 1 ayda HsR = o.31, p<0.0001, 3
ayda OR =0.36, p< 0.0001). Tek bafl›na
heparin ile fayda görülmemifltir. Heparin + aspirin ile 5 günde daha az
olay geliflmifltir (%1.4, asapirin ile
%3.7, p =anlams›z, tek bafl›na heparin
ile %5.5,p =0.045, plasebo ile %6.0, p
=0.027 ).
699
3 ayda gastrointestinal semptomlar
aspirin ile daha fazla görülmüfltür.
(iii-) DÜfiÜK MOLEKÜL
A⁄IRLIKLI HEPAR‹N (Tablo 20)
ESSENCE, TIMI -11B çal›flmalar›nda enoxaparin (1mg/kg, günde 2 defa/subkutan), Q- dalgas›z Mi ve anstabil anginada fraksiyone- olmayan
heparinden daha üstün bulunmufltur
(6 haftada %15, %20 daha az major
kardiyak olay; Ölüm, M‹, hemen revaskülarizasyon) (N Engl J Med 1997;
337:447 -452).
FRISC çal›flmas›nda dalteparin
(120 U/kg/günde 2 defa subkutan/6gün + 7500 U/günde 2 defa, 35 45 gün gün), 6 günde M‹ ve ölüm plaseboya göre anlaml› azalm›flt›r.
FRISC -II'de ise dalteparin uygulamas› (120U/kg, günde 2 defa) 3 aya
uzat›lm›flt›r.
30 günde ölüm veya M‹ anlaml›
Tablo 1-20. Akut koroner sendromlarda düflük molekül a¤›rl›kl› heparinler (10 y›l kan›tlar)
MORTAL‹TE (%)
Çal›flma
Y›l
Hasta
Say›s›
Tedavi
Kontrol
RR
P de¤eri
Takip Süresi
(Day)
.33
.08
.15
.46
AD
6
30
14
90
90
Düflük molekül a¤›rl›kl› heparin
FRISC
ESSENSE
TIMI-11B
FRAXIS
FRISC-2
1997
1997
1999
1999
1999
RR: Rölatif Risk
AD: Anlaml› De¤il
1482
3171
3940
3468
2267
3.9
6.2
5.7
8.8
1.3
3.6
7.7
6.8
7.9
1.6
1.08
0.80
0.83
1.10
0.81
700 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
azalm›flt›r. Ancak 3 ayda azalma anlaml› bulunmam›flt›r (Lancet 1999;
354: 701 -707).
FRAXIS çal›flmas›nda nadroparinin faydas› FOH'den farkl› bulunmam›flt›r.
Olas› neden; Çal›flma grubunda fazla say›da düflük riskli hastan›n bulunmas›.
Enoxaparinin anti-Xa/anti-IIa oran› dalteparin ve nadroparine göre daha yüksektir.
(iv-) BETA - BLOKER:
Metprolol(intravenöz; 5mg/5 dakika ara ile, 3 defa, oral; 50 mg/6 -8
saatte), atenolol (intravenöz: 5mg,
oral: 50 -100 mg, günde)
Kalsiyum antagonistleri beta- bloker veya nitratlarla birlikte kullan›ld›¤›nda M‹, iskemi tekrar›, sessiz veya
asemptomatik iskemi epizodlar›n›
azaltm›flt›r.
(v-) N‹TRATLAR, KALS‹YUM
ANTAGON‹STLER‹:
Nitratlar; sistol-sonu ve diastol-sonu bas›nçlar› düflürerek etkilerini göstermektedir (ve daha az koroner dilatasyon ile koroner kan ak›m›n› ve
ak›m h›z›n› art›rmaktad›r) iskemi tekrar›nda kullan›lmas› gereklidir. 3 doz
sublingual nitrogliserine ra¤men a¤r›
devam ediyorsa intravenöz nitrogliserin kullan›lmal›d›r (10–200 mg/dakika).
Kalsiyum blokerleride semptomlar› azaltmakta fakat randomize çal›flmalarda mortalite veya M‹ oranlar›
azalmam›flt›r (Br Med J 1989; 299:
1887).
Diltiazem (Oral 90 mg/günde 4
defa) Q-dalgas›z M‹'de (ST - elevasyonsuz hastalar) hastane mortalitesini
azaltm›flt›r (Diltiazem Reinfarction
Study) (N Egl J Med 1986;315 -429).
Ancak bir baflka çal›flmada(Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial
Research Group) mortalite faydas›
gösterilememifltir (60 mg/günde 4 defa).
Bu çal›flman›n retrospektif analizinde sol ventrikül disfonksiyonu olmayanlarda faydas› bulunmufltur.
(vi-) GL‹KOPROTE‹N - IIb/IIIa
RESEPTÖR ‹NH‹B‹TÖRLER‹:
PRISM -PLUS çal›flmas›nda tirofiban (0.4 mg/kg/dakika-/30 dakika +
10mg/kg/dakika-/48-72 saat), aspirin, heparin.
7 günde ölüm, M‹ refrakter iskemi
tek bafl›na heparine göre(%4.9, %8.3,p
=0.006), 30 günde ise ölüm ve M‹ %30
azalm›flt›r, %8.7, %11.9, p=0.03)(N
Engl J Med 1998; 338:1488 -97).
Çal›flmada faydan›n tamam› ilk 7
günde meydana gelmifltir.
PURSUIT çal›flmas›nda ebtifibatid
(180mg/kg -bolus + 2.0 mg/kg/dakika) kullan›lm›flt›r.
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
30 günde ölüm ve M‹ (%10 azalm›flt›r, %15.7, %14.2, p =0.04).
Bu etki 72 saatte belirgin olmufltur
(N Engl J Med 1998; 339: 436 -443).erken perkutan giriflime gidenlerde ise
fayda %32 bulunmufltur.
Ebtifibatid ile kanama komplikasyonlar› daha fazla bulunmufltur.
EP‹C çal›flmas›nda ise abciximab
(0.5mg/kg -bolus +0.10 mg/kg/dakika, 12 saat) anstabil ve Q- dalgas›z M‹
hastalar›nda faydas› olmufltur. EP‹LOG ve CAPTURE çal›flmalar›nda 30
günde anstabil anginal› hastalarda
ölüm, M‹, iskemi (giriflim gerektiren)
30 günde %30 60 azalm›flt›r (Tablo 121) .
CAPTURE çal›flmas›nda perkutan
giriflime giden hastalarda abcixima-
b›n faydas› troponin düzeyi yükselmifl olanlarla s›n›rl› kalm›flt›r.
(vii -) D‹REK TROMB‹N
‹NH‹B‹TÖRLER‹:
GUSTO -IIb ve OAS‹S-2 çal›flmalar›nda hirudin ile kardiyovasküler
ölüm ve M‹ %6 I’le %11 istatistiksel
olarak anlams›z azalm›flt›r (N Engl J
Med 1996; 335: 775-782/ Lancet 1999;
353:429 -438).
(viii -) TROMBOL‹T‹K TEDAV‹
UNASEM, TIMI-III çal›flmalar›nda
trombolitikler anstabil anginada faydal› bulunmam›flt›r.
Buna ra¤men kanama ve M‹ riskini art›rm›flt›r. Bu hastalarda anstabil
koroner lezyondaki trombus trombo-
Tablo 1-21. Akut Koroner Sendromda randomize çal›flmalarda PKG + Abciximab/Plasebo
karfl›laflt›r›lmas›; erken ve uzun dönem mortaliteye etkisi.
MORTAL‹TE (%)
Çal›flma-Süre
EPIC-7 y›l
EPILOG-4.5 y›l
RAPPORT-6 ay
ERASER-6 ay
ISAR-2-1 y›l
EPISTENT-3 y›l
CAPTURE-4 y›l
CAPTURE-12 hafta (pilot)
ADMIRAL-6 ay
CADILLAC-Balon-6 ay
CADILLAC-Stent-6 ay
TOPLAM (Kombine) p: 0.06 (HR=0.83)
PKG: Perkutan Koroner Giriflim
701
Plasebo
Abciximab
20.4
9.5
4.6
1.5
8.5
4.5
3.7
3.3
7.3
2.7
-
16.7
8.0
4.2
0.0
6.0
4.1
4.2
0.0
3.3
3.8
-
702 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
sitten zengin oldu¤u için, fibrinolitik
tedavi bu hastalarda etkisiz olup protrombotik mekanizmalar›da tetikliyerek total oklüzyon ve tekrarlayan iskemilere neden olabilir.
Pratikte; Akut Koroner
Sendromlar›n Tedavisi
(-1-) ST ELEVASYONU OLMAYAN M‹ (NSTEM‹)
2002 y›l›nda yenilenen AHA/ACC
k›lavuzuna göre NSTEM‹ prevalans›
gittikçe aretm›flt›r. Özellikle yafll›lar
ve önceden M‹ geçirmifl olanlarda daha s›k bulunmufltur ve bunun anstabil
anginadan ayr›lmas› genellikle mümkün olmamaktad›r (fiekil 1-2).
Tan›s› miyokard hasar›n› gösteren
biyomarkerlerin serumda tayini ve
EKG'de evolusyon gösteren NSTE-
M‹'yi meydana getiren patoloji bütün
anstabil akut koroner sendromlarda
benzerdir:
Plak rüptürü, erozyonu ve bunun
üzerinde trombositten zengin oklüziv
olmayan trombus. ST-T dalga de¤ifliklikleri ile olmaktad›r.
NSTEM‹'nin ilk 24 saatinde yap›lan anjiyografide infarkt arterinde total oklüzyon prevalans› oldukça düflük bulunmufltur (%25).
‹nfarkt arterine do¤ru kollateral
damarlar›n teflekkülünün prevalans›
yüksektir (≥%85).
TEDAV‹;
I - Farmakolojik Tedavi:
Trombolitik tedavi ve primer perkutan giriflim ile acil reperfüzyon
stratejisinin STEM‹'deki büyük öneminin aksine NSTEM‹'de trombolitik
fiekil 1-2. ST elevasyonsuz M‹’de invaziv veya konservatif tedavinin etkinli¤i.
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
tedavi zaral›, primer perkutan gfiriflim ile acil reperfüzyon ise ise anstabil hastalar d›fl›nda faydal› bulunmam›flt›r.
Fibrinolitik tedavinin etkisiz olmas›n›n sebebi anjiyografik olarak infarkt arterindeki mevcut inkomplet
oklüzyon ile yavafllam›fl ak›m›n fibrinolitik tedavinin protrombotik etkisinden dolay› tamamen durmas›(‹nkomplet okluzyon, fi komplet okluzyon).
NSTEM‹ hastas› agressif antikoagulan (FOH, DMAH -heparinler, Direk Trombin ‹nhibitörleri) ve antitrombosit tedavilerden (aspirin tiyenopiridinler GP-IIb/IIIa reseptör inhibitörleri) büyük fayda bulmaktad›r.
2002- ACC/AHA k›lavuzuna göre
ST-segment elevasyonu olmayan akut
koroner sendrom (AKS) olas›l›¤›na
göre önerilen tedavi:
1- Muhtemel AKS ; sadece aspirin.
2- AKS kesin veya benzer; aspirin +
subkutan-DMAH (Düflük Molekül
A¤›rl›kl› Heparin)/veya iv-FOH
infüzyonu, klopidogrel.
3- AKS kesin (Kateter ve PKG ile/ veya yüksek-riskli hasta); aspirin+
DMAH veya/FOH- infüzyonu+ivGP-IIb/IIIa inhibitörü, klopidogrel.
II - Erken ‹nvaziv veya Konservativ Strateji (Tablo 1-22):
Günümüzde erken invaziv tedavi
703
anstabil angina veya NSTEM‹'de yüksek -riskli hastalara önerilmektedir.
Bunlar (JACC 2002; 40:1366);
1. Yo¤un antiiskemik tedaviye ra¤men iskeminin istirahatte veya düflük egzersiz düzeryinde tekrarlamas›.
2. Konjestif kalp yetersizli¤i semptom ve bulgular› ile angina/iskeminin tekrarlamas›.
3. Hemodinamik anstabil durum.
4. Yeni oluflan ST -segment depresyonu.
Tablo 1-22. Anstabil anginada risk derecelendirmesi (K›sa dönem ölüm/non-fatal M‹ riski) (N Engl J Med 2001; 344: 1939-1942).
A. Yüksek Risk
➢ >20 dk. gö¤üs a¤r›s›
➢ istirahat a¤r›mas› (+) = 1 mm ST de¤iflikli¤i
➢ angina (+); kalp yetersizli¤i, mitral yetmezlik, hipotansiyon
➢ yükselmifl CK-MB, troponinler (Q dalgas›z M‹)
➢ <2 hafta h›zlanan istirahat angina
B. ‹ntermediyer Risk
➢ angina (+) dinamik T dalga de¤ifliklikleri
➢ <2 hafta önce bafllayan angina
➢ multipl derivasyonlarda Q dalgas› veya
ST depresyonu
➢ nokturnal angina
C. Düflük Risk
➢ angina daha s›k, daha uzun ve daha ciddi
➢ anginan›n uyar›lma efli¤i düflük
➢ normal EKG
704 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
5. Yükselmifl troponinler.
6. Süre¤en ventrikül taflikardisi.
7. Sol ventrikül fonksiyonlar›n›n
azalmas› (Noninvaziv EF <%40).
8. noninvaziv stress testinde yüksek
–risk bulgular› (Treadmill skoru< 11 (Tablo 1-23).
9. 6 ay içerisinde PKG, öncesinde
ACBG geçirmifl.
‹ki stratejinin karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalardan TIMI-IIIB ve MATE çal›flmalar›nda iki stratejinin fark› nötr bulunmufltur. VANQUISH çal›flmas›nda
ise invaziv strateji zaral› olmufltur.
Yüksek riskli hastalarda yap›lan ve
yeni
tamamlanan
çal›flmalarda
(FRISC -II, TACTICS, TIMI -18, UA-3,
RITA -3); kateterizyon tekniklerinin
düzelmesi, stent ve GP-IIb/IIIa sonucunda son çal›flmalarda erken invaziv
giriflim sonuçlar›n› olumlu olarak art›rm›flt›r (Tablo 1-23).
VANQUISH 'de ACBG ile mortalite; invaziv grupta, konservativ
Tablo 1-22. Anstabil Angina/NSTEM‹’de TIMI risk s›ralamas› (JACC 2003; 41/4 (Suppl
S): 89S-95S).
Yafl ≥ 65
1
≥ 3 Risk faktörü (koroner arter hastal›¤›) 1
Bilinen koroner arter hastal›¤› (darl›k
≥ %50)
1
Son 7 günde aspirin kullan›m›
1
≤ 24 saatte ciddi angina
1
ST-segment deviasyonu ≥ 0.5 mm
1
Artm›fl kardiyak biyomarkerler
1
Risk skor=Total puan=
(0-7)
grupta trombin inhibitörlerinin veya
klopidogrel kullan›m›n›n yayg›nlaflmas› ve gecikmifl revaskülarizasyon
grubuna göre anlaml› olarak daha
yüksek bulunmufltur (%11.4,%3.4).
I- FARMAKOLOJ‹K TEDAV‹:
a- Genel Yalklafl›m; ‹lk de¤erlendirmde
anstabil angina/NSTEM‹ oldu¤una karar verilen hasta tekrarlanan
EKG ve serum biyomarkerleri tekkikleri ile ek medikal gözleme ihtiyac› oldu¤u araflt›r›lmal› ve ilave
medikal tedavi tedavi uygulanmal› (intravenöz nitrogliserin, fraksiyone olmayan heparin, GPIIb/IIIa
reseptör inhibitörü gibi) bafllang›çta hastan›n semptomlar› yönlendirmektedir.
‹skeminin ve semptomlar›n›n devam etmesi durumunda yatak istirahati önerilmektedir.
Semptomlar geçtikten sonra yatak
kenar›nda oturma ve komoda kalk›lmas›na müsade edi¤lmektedir. Sonraki aktivite ise semptomlar›n tekrarlamas›na ba¤l› olarak daha az k›s›tl›d›r.
Siyanoz solunum distresi ve siyanoz durumunda, di¤er yüksek -risk
özelliklerinin bulunmas›na ba¤l› olarak oksijen deste¤i sürdürülmelidir
(nazal yolla).
Arteryel oksijenizasyonu puls -oksimetri ile seri ölçümler ile takip edil-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
705
Tablo 1-23. Anstabil koroner arter hastal›¤›nda erken invaziv strateji ve konservatif stratejiyi
karfl›laflt›ran çal›flmalar (10 y›ll›k kan›tlar)
RITA 3
Hasta say›s› n=
Zaman aral›¤›
Hastaneye Kabul S›ras›ndaki Bazal Bulgular
Dahil etme tan›s›
Ortalama yafl (y›l)
Kad›n
Diyabet (%)
Geçirilmifl M‹
S-T Depresyon (%)
Biyokimyasal markör elevasyonu
Anjiografi
Prosedüre ba¤l› M‹ (%)
AA: Anstabil angina
DH: Damar hastal›¤›
PKG: Perkütan koroner giriflim
0.4
FRISC II
1810
1997-2001
2220
1997-1999
2457
1996-1998
AA
62
38
13
28
37
18
NSTEM‹/AA
62
34
28
39
39
37
NSTEM‹/AA
65
31
12
22
46
57
Non-‹nv
Taburcu öncesinden 7. güne kadar (%)
16
6-12 ay (%)
48
Koroner Damar Hastal›¤›
0 (%)
1 (%)
2 (%)
3 veya LMCa Hast. (%)
Revaskülarizasyon
Taburcu öncesinden 10. güne kadar (%)
10
6-12 ay (%)
28
ACBG 6-12 ay (%)
12
PKG 6-12 ay (%)
16
Non-revaskülarizasyon 1-3 DH, 10 gün (%) Non-revaskülarizasyon 1-3 DH, 12 ay (%) 21
6-12 ayda Ölüm, M‹ veya hospitalizasyona 14.5
neden olan ciddi angina/revaskülarizasyon
(%)
Tüm hastalarda ölüm veya M‹ (%)
8.3
Erkek hastalarda ölüm veya M‹ (%)
10.1
Kad›n hastalarda ölüm veya M‹ (%)
5.1
Ölüm (%)
3.9
Spontan M‹ (%)
5.7
TACTICS
‹nv
Non-‹nv
‹nv
Non-‹nv
‹nv
96
97
51
61
97
98
10
47
96
98
22
33
24
22
-
13
43
-
14
30
26
31
44
57
21
36
34
9.6
36
44
16
28
26
19.4
60
61
22
40
27
15.9
9
43
23
20
8
42.2
71
78
37
41
15
7.6
7.0
8.6
4.6
3.3
9.5
3.5
-
7.3
3.3
-
14.1
15.8
10.5
3.9
11.3
1.7
-
-
21
13.2
10.4
9.6
12.4
2.2
4.2
5.4
706 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
melidir. Tüm akut koroner sendrom
hastalar›na solunum distresi veya arteriyel hipoksemi olmamas›na ra¤men oksijen tedavisi verilmesini destekleyen lehte hiçbir kan›t yoktur.
‹lk de¤erlendirmede bu tedavi solunum durumu flüpheli olanlar ile dökümente edilmifl hipoksemisi olanlarda (arteriyel oksijen saturasyonu
<%90) oksijen inhalasyonu verilmelidir.
Parmaktan al›nan puls oksimetri
hipoksemi riskini tan› ve takip etmekte önemli bir yöntemdir.
Erken hastana faz›nda acil ünitede
hastalara devaml› EKG monitorizasyonu yap›lmal›d›r.
Çünkü bu dönemde ani, beklenmeyen ve önlenebilen ölüme neden
olan ventrikül fibrilasyonu oluflabilmektedir.
ST segment monitorizasyonu sa¤l›yan sistemlerin varl›¤› ile tan›sal olarak faydal›d›r.
b- Nitratlar: Miyokard›n oksijen ihtiyac› nirogliserin ile sunumun artmas› so›nucunda azalmaktad›r.
Nitrogliserin (NTG) endotelyalba¤›ms›z vazodilatördür.
Koroner periferik vasküler vazodilatasyon etkisini kapasitans damarlarda dilatasyon yaparak (örne¤in venöz
damar yata¤›), bu flekilde venöz dolumu art›rarak miyokardiyal preloadu
düflürmektedir. Bunun sonucu miyo-
kard›n duvar gerilimi ve oksijen tüketimi azalmaktad›r. Arteriyel dolafl›mdaki belirgin etkisi ile afterload ve sistolik- duvar stresini azaltmaktad›r.
Miyokard›n oksijen ihtiyac›n›n
azalmas›na karfl› kalp h›z› ve kontraktilitedeki refleks art›fl birlikte betabloker al›nmad›¤› taktirde meydana
gelmektedir.
Nitrogliserin normal aterosklerotik epikardiyal koroner arterler ve
stressorlere (Fiziksel stres, egserisiz,
mental stress, so¤uk) karfl› kolaycakonstriksiyon yapan küçük damarlarda.
Dilatasyon meydana getirmektedir. A¤›r aterosklerotik obstruksiyon,
daha az ciddi aterosklerotik obstrüksiyon ile endotel disfonksiyonunda
miyokardiyal ak›m›n de¤iflikliklerine
karfl› fizyolojik cevap genellikle bozulmufltur (ak›m›n -yönetti¤i vazodilatasyon). Bunlarda maksimal dilatasyon ancak nitrogliserin gibi direk etkili vazodilatörler ile meydana gelmektedir. NTG büyük koroner arterlerde
dilatasyona neden olmaktad›r, bununla kan ak›m›n› iskemik bölgeye
yönlendirmektedir.
Semptomlar› 0.4 mg 5 dakika ara
ile 3 defa sublingual tablet veya spray
NTG ile azalmam›fl hastaya intravenöz beta-bloker (kontrindikasyonu
yok ise ve 24 saat öncesinde hipotansiyon) verilmelidir.
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
‹ntravenöz NTG kontrindikasyon
olmamas› durumunda (Sildenafil)
önerilmektedir ve non hipotensif yüksek -riskli hastalarda faydal› olabilir.
Sildefanil cGMP'› parçalayan fosfodiesteraz› inhibe etmektedir. cGMP nitrik oksitin yönetti¤i vasküler düz kas
hücrelerinin vazodilatasyonunu sa¤lamaktad›r.
Dolay›s› ile NTG'nin yönetti¤i vazodilatasyon sildefanil ile fliddetlenmekte ve etkisi uzamaktad›r. Dolay›s›
ile 24 saat içerisinde NTG alm›fl hastalarda Sildefanil a¤›r hipotansiyon, M‹
ve ölüme neden olmaktad›r.
‹ntravenöz NTG 10 mcg/dakikada
devaml›- infüzyon ile bafllanmal›d›r.
Doz her 3-5 dakikada 10 mcg semptomlar cevap verene veya kan bas›nc›
düflene kadar art›r›lmal›d›r. fiayet 20
µg ile cevap al›nam›yor ise önce 10 ve
sonra 20 µg/dakika art›fl uygulanmal›d›r. ‹skeminin semptom ve bulgular›
azalm›fl ise dozu kan bas›nc›n› etkilemek için daha fazla art›rmaya gerek
yoktur. Semptom ve bulgular devam
ediyor ise doz kan bas›nc› cevab› al›nana kadar art›r›lmal›d›r.
Kan bas›nc› cevab› saptan›nca art›fl
azalt›lmal›d›r.
Doz art›rma aras› ise uzat›lmal›d›r.
Bafla¤r›s› ve hipotansiyon s›k yan etkileridir.
Daha önce hipertansif oldu¤u bilinenlerde ortalama kan bas›nc›n›n bafl-
707
lama de¤erinin %25 alt›na düflmesi
veya daha önce hipotansif olanlarda
sistolik kan bas›nc›n›n 110 mmHg'n›n
alt›na inmesine dikkat edilmelidir.
Önerilen maksimal doz; s›kl›kla kullan›lan üst s›n›r 200 µg /dakika infüzyon. 300-400 mcg/saatte saatte 2 -4 saat kullan›m› methenoglobin konsantrasyonunda art›fla neden olmaktad›r.
Devam eden refrakter semptomlar›
olanlarda oral nitrat kullan›m› kabul
edilen bir alternatiftir.
Nitratlar›n hemodinamik etkilerine karfl› tolerans nitrat dozu ve tedavi
süresine ba¤l›d›r.
Özellikle 24 saat devaml› tedaviden tipik olarak meydana gelmektedir (formülü ile ilgisi yok). Devaml›
intravenöz kullan›mda etkinin devaml›l›¤›n› sa¤lamak için 24 saatin
ötesinde periyodik doz art›r›lmas›na
ihtiyaç duyulmaktad›r.
Tolerans geliflmesini önlemek için
düflük- dozda ve intermitan nitrat
kullan›m› tercih edilmelidir. fiayet
hastada 12-24 saatlik intervalde a¤r›s›
veya iskeminin di¤er manifestasyonlar› olmuyorsa NTG dozu azalt›lmal›d›r ve oral veya topik uygulanan nitratlara geçilmelidir. ‹skemi semptom
ve bulgular› olmayan hastalarda intravenöz NTG infüzyonun devam ettirilmesi uygun de¤ildir. Hasta semptomsuz iken devaml› intravenöz NTG
infüzyonu s›ras›nda iskemik semp-
708 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
tom ve bulgular›n›n tekrarlamas› durumunda nitrat dozu art›r›lmal›d›r.
Semptomlar birkaç saat kontrol
edilebiliyor ise tedaviye nitrats›z aralar eklenmelidir. Bu stratejiye semptomlar kontrol edilene kadar ›srar
edilkmelidir. Genel olarak intravenöz
NTG 24 saatte nonparenteral formuna
çevrilmelidir.
Non tolerans doz flemas› semptomlar›n reaktivasyonunu önlemifltir.
c- Morfin sülfat: 3 adet sublingual
NTG tablet uygulamas›na ra¤men
semptomlar› azalmayanlarda ve
yeterli antiiskemik tedaviye ra¤men semptomlar› tekrarlayan hastalarda kontrindikasyon olmamas›
(hipotansiyon ve intolerans) durumunda morfin intravenöz NTG ile
birlikte kan bas›nc› monitorize edilerek uygulanabilir hastay› rahatlatmak ve semptomlar›n› azaltmak
amac› ile 5 -30 dakika ara ile tekrarlanabilir. Morfin sülfat'›n güçlü
analjezik ve ansiyolitik etlkileri bulunmaktad›r.
Hemodinamik etkilerinden dolay›
anstabil /NSTEM‹'de faydal›d›r.
Venöz dilatasyon ile kalp h›z›nda
belirgin düflüfl sda¤lar (artm›fl vagal
tonus) ve kan bas›nc›n›n azalmas› miyokard›n oksijen ihtiyac›n› azaltmaktad›r. Morfinin terapetik ekilerini art›ran major ters reaksiyonlar; hipotansiyon sebeplerinin varl›¤› (volum dep-
lesyonu ve /veya vazodilatör tedavi).
Bu reaksiyonlar s›rt üstü yat›fl veya
trendelenburg pozisyonu intravenöz
serum fizyolojik boluslar› veya bradikardi bulunuyor ise atropine h›zl› olarak yan›t vermektedir. Kan bas›nc›n›
düzeltmek nadiren nalokson ihtiyaç
göstermektedir.
Hastalar›n yaklafl›k %20'de kusma,
bulant› olmaktad›r. Solunum depresyonu ise en ciddi komplikasyonudur
ciddi hipoventilasyon nadiren anstabil angina/ NSTEM‹'de bu tedavinin
kullan›ld›¤› hastalarda entübasyona
ihtiyaç göstermifltir. Morfinin yüksek
dozuna ba¤l› solunum ve/veya dolafl›m depresyonunda nalokson 0.4 -2.0
mg intravenöz uygulanabilir.
Meperidin hidroklorid morfine allerjisi olanlarda tercih edilebilir.
c-) Beta - blokerler: Beta -blokerler
katekolaminlerin hücre membran›ndaki b-1 adrenerjik reseptörler(primer
olarak miyokardta lokalize) üzerindeki etkilerini kompetisyon ile bloke
eder ve katekolaminlerin miyokard
üzerindeki etkileri inhibe olur. Sonuç;
miyokard kontraktibilitesinde azalma, sinüs ve AV dü¤ümü ileti h›z› yavafllar: Gö¤üs a¤r›s›, egserisiz ve di¤er uyaranlar ve gö¤üs a¤r›s›na cevap
ve cevap kalp h›z› ve kontraktibilite
azal›r. Ayr›ca diastolik kan bas›nc›n›
da düflürürler, bunlar›n hepsi miyokard›n oksijen tüketimini azaltmaktad›r.
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
b2 adrenerjik reseptörler primer
olarak vasküler ve bronfliyal düz kas
hücrelerine lokalize olmufllard›r. Katekolaminlerin burada etkilerinin inhibisyonu ise vazokonstriksiyon ve
bronkokonstriksiyonu meydana getirmektedir.
Anstabil angina /NSTEM‹'de beta
-blokerlerin etkileri b1 reseptörler
üzerinden olmaktad›r; kalp iflini ve
miyokard›n oksijen ihtiyac›n› azaltmaktad›rlar.
Diyastol süresinin ve diastolik dolufl zaman›n uzamas› miyokardiyal ve
kollateral ak›m› belirlemektedir.
Kontrindikasyon bulunmamas› durumun da erken bafllanmal›d›r.
Kural; Yüksek-riskli hastada önce
intravenöz ve sonra oral yolla kullan›lmal›d›r. ‹ntermediyer ve düflükrisklki hastalarda gö¤üs hastas›n›n
devam etmesi durumunda oral olarak
kullan›labilir.
Beta-bloker seçimi; birbirlerinden
etki ve klinik fayda olarak anlaml›
farklar› bulunmamaktad›r. ‹ntrensek
sempatik aktivitesi olmayanlar 24 saatte kanda sabit konsantrasyonda bulunabilen tercih edilmelidir(Atenolol,
metoprolol hemisüksinat).
AV-blok (EKG'de PR-intervali
>0.24 saniye), II. ve III. AV-bloklarda
fonksiyonel pacemaker olmamas› astma hikayesi, ciddi sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda akut dönemde kullan›lmamal›d›r.
709
Sinüs bradikardisi(h›z <50/dakika), hipotansiyonda ise(sistolik kan
bas›nc› <90 mmHg) tedavi bu sorunlar çözülene kadar ertelenebilir. Anlaml› KOAH hastalar›nda reaktif hava
yolu distresinde beta- bloker çok dikkatli kullan›lmal›d›r.
KOAH hikayesi vehafif ‘Wheezing’ bulunanlarda b1 selektif blokerler seçilmelidir ve düflük dozda
bafllanmal›d›r.
Örne¤in; oral: ilk doz 12.5 mg metoprolol hemisüksinat, intravenöz
olarak: 5 mg 1- 2 dakikada, hasta tolere ediyor ise total 15 mg tamamlan›r,
oral tedavi son intravenöz uygulamadan 15 dakika sonra bafllanmal›d›r: 25
-50 mg, 6 saat ara ile, 48 saat. Sonra
idame doz: 100 mg dünde iki defa.
Esmolol k›sa etkili b1 blokerdir (0.1
mg/kg-1 10-15 dakikada doz istenilen
kan bas›nc›na düflene kadar 0.05
mg/kg-1 art›r›l›r).
Atenolol ise daha uzun etkilidir
(b1): ‹ntravenöz 5 mg, 5 dakika sonra
5mg daha, sonra 50 -100 mg oral olarak günde tek doz son intravenöz kullan›mdan 1-2 saat sonra bafllanmal›d›r.
‹ntravenöz beta-bloker tedavinin
monitorizasyonu kalp h›z› ve kan bas›nc› ile yap›lmaktad›r, akci¤erde raller ve bronkospazm kontrol edilmelidir.
Bafllang›ç intravenöz yükleme do-
710 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
zundan sonra oral tedaviye geçilmelidir. Hedef kalp h›z› 50 -60/dakika.
d- Kalsiyum Antagonistleri: Hücrenin
transmembran içeriye -do¤ru kalsiyum ak›m›n› azaltmaktad›rlar (=
miyokardiyal ve vasküler düz kaskontraksiyonu inhibisyonu).
Ayr›ca baz›lar› AV iletiyi yavafllat›r
ve sinüs dü¤ümünde impuls oluflumunu depresse etmektedir. Bu gruptaki ajanlar vazodilatasyon, miyokard
kontraktilitesinde azalma, AV blok, sinüs dü¤ümü yavafllama meydana getirmektedirler.
Amlodipin ve nifedipin periferik
dilatör etkili olup AV ve sinüs dü¤ümümne etkileri yoktur. Verapamil ve
diltiazem AV ve sinüs dü¤ümlerine
etkileri daha belirgin olup periferik
dilatör etkileri daha azd›r. Ancak koroner dilatör etki hepsinde benzerdir.
Akut koroner sendromlarda etkilerini
belirleyen özellikler; h›zl› sal›n›m, etki
süresi, kalp h›z› kontraktilitede, Afterload'da azalma, miyokard›n oksijen
tüketiminde azalma, miyokard›n kan
ak›m›n›n düzelmesi (koroner arter ve
arteriolar dilatasyon. Ayr›ca teorik
olarak sol ventrikül relaksasyonu ve
arteryel kompliansa faydal› etkilkeri
bildirilmifltir. Önemli yan etkileri; hipotansiyon, kalp yetersizli¤inin kötülemesi, bradikardi, AV blok.
Kalsiyum antagonistleri yeterli
dozda beta -bloker ve nitratlara ra¤-
men iskemi semptomlar›n›n devam
etmesi ve tekrarlamas› koflullar›nda
ayr›ca varyant anginada kullan›labilir.
Hipertansiyon ile tekrarlayan anstabil anginada kullan›lmal›d›rlar.
K›sa- etkili, h›zl› -sal›n›ml› dihidropiridinler (yaln›z amlodipin) yeterli
beta-bloker al›nm›yorsa kullan›lmamal›d›r. Pulmoner ödem ve ciddi sol
ventrikül disfonksiyonunda verapamil verilmemelidir. Felodipin ve amlodipin kronik sol ventrikül disfonksiyonunda iyi tolere edilmifltir. Kalsiyum antagonisti seçiminde dikkat
edilecek hususlar; hastan›n hemodinamik durumu, kontralktiliteye ters
etkisi, AV ve sinüs dü¤ümlerine etkileri. Akut koroner arter hastal›¤›nda
verapamil veya diltiazem tercih edilmelidir.
e- Antitrombosit ve antikoagulan Tedavi: antitrombosit tedavi h›zla
bafllanmal›d›r.
Aspirin birici tercih olup semptomlar›n bafllamas›ndan sonra mümkün oflldu¤u kadar erken verilmelidir
ve kesin olarak devam edilmelidir.
Aspirin alam›yanlarda (hipersensivite
veya gastrointestinal tolerans) klopidogrel veya tiklopidin verilmelidir.
Hastanede erken -giriflimsel olmayan
yaklafl›m planlananlarda klopidogrel
aspirine h›zla ilave edilmelidir ve en
az 1 ay kullan›lmal›d›r (9 aya kadar
uzat›labilir).
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
PKG planlananlarda klopidogrel
bafllanmal› ve en az 1 ay kullan›lmal›d›r. Yüksek kanama riski olmayanlarda 9 ay kullan›labilir.
Klopidogrel kullanmakta iken
ACBG planlananlarda operasyondan
5 -7 gün önceden kesilmelidir.
Parenteral antikoagulasyon (intravenöz fraksiyone -olmayan heparin,
subkutan düflük molekül a¤›rl›kl› -heparin), aspirin veya tiyenopiridin eklenmelidir. DMAH’er (Düflük molekül a¤›rl›kl› heparinler), FOH'lere
(Fraksiyone olm›yan heparinler) tercih edilmelidir paranteral antikoagulasyon 24 saatte ACBG planlana kadar
devam edilmelidir (Tablo 1-24).
‹skemisi devam eden di¤er yüksek-risk özellikleri olan hastalarda aspirin ve heparinlere GP-IIb/IIIa reseptör inhibitörleri eklenmelidir.
‹lk 24 saatte PKG planlananlarda
12 -24 saat kullan›lmal›d›r (Abciximab, tirofiban, ebtifibatid hemen önce
bafllanmal›d›r). Ebtifibatid ve tirofiban aspirin ve heparinlerile invaziv
tedavi planlanmayanlarda kullan›lmal›d›r (Tablo 1-25).
Anstabil anginada k›sa dönem
ölüm veya nonfatal M‹ riski yüksek
hastalar;
1. Öncesindeki 48 saatte h›zlanan
tempoda semptomlar.
2. >20 dakika devam eden istirahata¤r›s›.
711
3. ‹skemiye ba¤l› pulmoner ödem.
4. Yeni veya kötüleflen mitral yetersizli¤i üfürümü.
5. S3 veya yeni/kötüleflen raller.
6. Hipotansiyon, bradikardi, taflikardi.
7. Yafl 75.
8. ‹stirahat anginas› ile birlikte
EKG’de >0.05 mV ST-segment de¤ifliklikleri.
Yeni veya yeni olmas› olas› dal blo¤u.
Devaml› ventrikül taflikardisi.
9. Yükselmifl
TnT
veya
TnI
(>0.1ng/mL).
10. Diyabet ve geçirilmifl M‹ bunlara
eklenebilir.
Tablo 1-24. ST-Depresyonlu ve Q-dalgas›z
M‹/anstabil anginada heparin (Circulation
102 (Suppl-1): 1721).
➢ Yüksek risk ve orta risk hastalarda k›lavuz önerilerine 48-saat veya TIMI grubuna göre +-% gün intravenöz heparin.
Sonra ise hastaya göre devam›na karar
verilir.
➢ Düflük Molekül A¤›rl›kl› Heparinler
(DMAH), Fraksiyone Olmayan Heparinlerin (FOH) alternatifi olarak kabul
edilmifltir. Enoxaparin ise tercih edilen
Düflük Molekül A¤›rl›kl› Heparin’dir
➢ GP-IIb/IIIa reseptör blokerleri ile Fraksiyone Olmayan Heparin (FOH) kullan›lmal›d›r (günümüzde), DMAH’in
kombinasyonu için gerekli kan›tlar çok
az.
➢ Tüm karars›z angina hastalar› heparinler ile birlikte aspirin (325 mg/gün) almal›d›r.
712 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
Tablo 1-25. Anstabil angina ve ST elevasyonu olmayan M‹’de GP IIb/IIIa inhibitörleri (<100
y›ll›k kan›tlar)
Çal›flma
Hasta Tüm Olaylar* (%)
Say›s›
n=
Plasebo
‹laç
PRISM**
PRIS-PLUS¶
PARAGONa
PURSUIT
PARAGON Ba
3232
1915
2282
10,948
5225
5.9
17.9
11.7
15.7
12.8
GUSTO IV-ACSb 7800
TOPLANMIfi
31,402
10.8
*
**
¥
¶
a
a
b
30 Günde
Ölüm veya M‹ (%)
Plasebo
‹laç
3.8¥
12.9¥
10.6
14.2¥
11.8
7.1
12
11.7
15.7
11.4
5.8
8.7¥
10.6
14.2¥
10.6
11.8
10.8
11.8
11.8
10.8
Relatif Risk Azalmas›
(30 günde) (%)
18
27
9
10
7
-9
(RR yükselmesi)
8
“Tüm olaylar” Her çal›flmadaki birincil sonlanma noktalar›n›n k›yaslanmas›n› ifade eder
Tirofiban Monotedavi: 0.6 µm kg-1, dak-1 (30 dak. boyunca) + 47.5-saat infüzyon 0.15 µg kg-1 dak-1
p <0.05 (plasebo ile k›yasla)
Tirofiban (ve ‹V Heparin): 0.4 µg kg-1 dak-1 (30 dak. boyunca) + 47.5 saat infüzyon 0.1 µg kg-1 dak-1
Lamifiban: 300 µg bolus + 72 saat infüzyon 1.0 µg/dak.
Eptifibatide: 180 µg/kg bolus + 72-saat infüzyon 2.0 µg kg-1 dak-1
abciximab: 0.25 mg/kg bolus + 24 veya 48 saat infüzyon 0.125 µg kg-1 dak-1
2- PRAT‹KTE; ST - ELEVASYONLU
AM‹' DE TEDAV‹ (fiekil 1-3):
AC‹L -YAKLAfiIM;
HEDEFLER: AM‹ flüphesi olan
hastada tedavinin çok acil 4 hedefi
bulunmaktad›r.
1- EKG'de ST-elevasyonu ve yeni sol
dal blo¤unu tan›mak.
2- Hemodinamik durumu stabilize
etmek.
3- ‹skemik a¤r›y› azaltmak.
4- Miyokard hasar›n› s›n›rlamak, küçültmek: a.) Miyokard›n oksijen ihtiyac›n› azaltmak. b.) Miyokard
perfüzyonunun devam etmesini
sa¤lamak veya art›rmak.
AMAÇ: Bu hedeflerin dördüne birden yönelecek tedavileri seçmek.erken risk derecelendirmesi de önemlidir özellikle yüksek riskli hastalarda
daha agressif tedavi daha faydal›d›r.
ST elevasyonu ile yeni oluflan sol
dal blo¤unu süratle tan›mak çok
önemlidir. Çünkü bu hastalara acil reperfüzyon tedavileri (Trombolitik tedavi, perkutan koroner giriflim) faydal›d›r. Reperfüzyondan maksimum
fayda sa¤lamak için kap› - EKG ve
kap› -i¤ne zamanlar›n› mümkün ol-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
Aspirin, morfin
‹V-beta-bloker
fiekil 1-3. STEM‹’de ideal reperfüzyon stratejisi (Editörün de¤erlendirmesi).
713
714 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
du¤u kadar k›saltmak önemlidir (s›ras› ile <10 dakika, <30 dakika).
Non-ST elevasyonlu M‹'de (NSTEM‹) trombolitik tedavi kontrindikedir.
Agressif medikal tedavi ile acil anjiyografi semptomlar› medikal tedaviye cevap vermeyenlerde ve hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda uygulanmal›d›r.
Erken anjiyografi ile tedavi planlanacak hastalarda kateterizasyon birkaç saat önce farmakolojik tedavi ile
stabilize edilmeklidir.
Hastan›n volemik durumu ve sol
ventrikül yetersizli¤i bulgular› fizik
muayene ile de¤erlendirilmelidir.
Hastada hipertansiyon bulunmas›nda
intravenöz nitrogliserin ve beta -bloker kullan›lmas› faydal› olabilir.
fiayet hastada hipotansiyon ve pulmoner konjestiyon ve raller bulunuyorsa s›v› al›m› kopntrol edilmelidir.
Sol ve sa¤ ventrikül fonksiyonlar›
ekokardiyografi ile bak›lmal›d›r. fioktaki hasta ise h›zla ve erkenden koroner anjiyografi ve revaskülarizasyona
verilmelidir.
1- A¤r›: Oksijen intravenöz nitrogliserin ve intravenöz morfin ile hafifler.
2– Sedasyon: Bu flekilde miyokard›n
oksijen ihtiyac› azal›r; -a¤r› hafifler,
kalp h›z›n›n intravenöz beta -bloker ile tolere edilebildi¤i kadar
düflmesi (<70/dakika) intravenöz
nitrogliserin ortalama arter bas›nc›
80 mmHg düzeyin de tutulacak flekilde uygulanmal›d›r.
Kalp yetersizli¤i flüphesi olan hastalarda esmolol gibi k›sa etkili beta
-blokerler kullan›lmal›d›r.
3- Miyokardiyal perfüzyonu devam
ettirmek için antikoagulasyon(intravenöz fraksiyone olmayan heparin veya düflük molekül a¤›rl›kl›
heparin) antitrombosit tedavi (325
mg aspirin çi¤netilmesi).
(*) Bu aflamadan sonraki tedavi ise
STEM‹ ve NSTEM‹ için farkl›d›r.
STEM‹'de REPERFÜZYON;
STEM‹ acil reperfüzyon tedavisi
uygulanmal›d›r (primer PKG veya
fibrinolitik tedavi).
(A.) Fibrinolitik tedavi:
Bu tedavinin prensibi iki esasa dayanmaktad›r;
1- AM‹'nin erken evresinde intrakoroner okluziv trombus prevalans›
yüksektir.
2- Miyokardiyal nekroz oluflumu çabuk sa¤lanan reperfüzyon(Tromboliz ile) nekroz tamamlanmadan
durdurulabilir.
3- Sonuç; 1+2= AM‹’nin erken mortalite ve morbiditesinde (komplikasyonlar) azalma.
FTT metaanalizi; trombolitik teda-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
vi ile plasebonun karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flman›n metaanalizinde: Hastalar›n
%68'i STEM‹, %4'ü ise yeni Sol dal
blo¤u idi, geriye kalanlarda ST- segment depresyonu ile di¤er EKG bozukluklar› bulunuyordu. Hastalar›n
%62'si a¤r›n›n ilk 6 saatinde görülmüfltü ve %90'› 75 yafl›ndan daha
gençti.
%20'si önceden M‹ geçirmiflti,%75'i
erkek olup geliflte sistolik kan bas›nc›
%4'ünde < 1000 mmHg ve %14'ünde
sinüs taflikardisi >100/dakika bulunmufltur.
Trombolitik tedavi ile en fazla mortalite azalmas›; anteriyor veya ST-elevasyon ve dal blo¤u bulunan hastalarda olmufltur. ST- elevasyonlu tüm
hastalar lokalizasyon ile ilgili olmaks›z›n trombolitik tedaviden fayda görmüfltür.
ST- depresyonlu hastalarda ise fibrinolitik tedaviden sonra mortalite
artm›flt›r.
A¤r›n›n bafllamas›ndan sonra tedavinin bafllama zaman› (tedavi gecikmesi) ile mortalite aras›nda lineere yak›n bir iliflki göstermifltir; tedavinin
erken bafllamas›: Tedavi gecikmesi k›sald›kça fayda miktar› artm›flt›r
(=Mortalite daha fazla düflmüfltür).
Tedavi gecikmesi >12 saatte ise tedavinin istatistiksel faydas› olmam›flt›r.
Sonuç olarak: tedavide her 1 saatlik
715
gecikme, mutlak mortalite afaydas›n›
%2 eksiltmifltir.
Mortalite azalmas›n›n büyük bölümü; <55 yafl›ndaki hastalarda görülmüfltür; mutlak mortalite azalmas› 55
yafl›ndakilerde 74 yafl›ndakilere göre
daha fazla olmufltur. En az azalma ise
>75 yafl›nda bulunmufltur (hasta grubunun %10'u bu grupta idi).
Hipotansiyon ve taflikardisi olan
hastalarda acil PKG bir seçenek olmad›¤› zaman fibrinolitik tedavi fayda
sa¤lam›flt›r. Diyabetikler ve önceden
M‹ geçirmifllerde fibrinolitik tedavi
faydal› olmufltur.
‹lk 4 saatte görülen 1000 hastadan
30 hayat, ilk 6 saatte görülenlerde ise
20 hayat kurtar›lm›flt›r.
Fibrinolitik tedavi ile 1000 hastada
3.9 daha fazla inme geliflmifltir(hepsi 0
-1 günlerde olmufltur).
Bunlar›n büyük bölümü hemorajik
idi. <55 yafl›ndakilerde inmedeki art›fl
önemsiz olmufltur.
Farkl› trombolitik tedavilerin karfl›laflt›r›ld›¤› ilk çal›flmalara göre; GISSI-2'de yaklafl›k 20,000 hasta t- PA (100
mg) ve streptokinaz olarak (1,5 MU)
randomize edilmifltir, gruplar›n ikinci
randomizasyonu ise heparin (12,500
U subkutan) veya plasebo olarak yap›lm›flt›r.
Aspirin tüm hastalara verilmifl ve
beta -bloker ise %36 hastaya verilmifltir. Mortalite: Streptokinaz grubunda
716 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
%8.5, t-PA grubunda 8.9 bulunmufltur.
ISIS-3'de 46,000 hasta randomize
edilmifltir; streptokinaz, APSAC, t PA.
5 haftada mortalite; s›ras› ile %10,5,
%10,6, %10,3, hemorajik inme oran›
ise t-PA, ile daha fazla %0,7, APSAC
ile %0,6, streptokinaz ile % 0,3 bulunmufltur.
GUSTO-1'de t-PA ve ya streptokinaz›n mortalite avantajlar› karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Bu çal›flmada 41,0214 trombolitik
stratejiden birisine randomize edilmifltir (1,5 MU streptokinaz+iv- heparin, h›zland›r›lm›fl - t-PA +iv -heparin,
streptokinaz + t-PA +iv - heparin).
30 günde mortalite; h›zland›r›lm›fl
-t-PA ile %6.3, streptokinaz ile %7,3 ve
kombinasyon tedavisi ile ise %7,0 olmufltur.
‹nme ise; streptokinaz ile %1,3, h›zland›r›lm›fl -tPA ile %1,55, kombine tedavi ile %1,64.
Sonuçta <75 yafl›ndaki, anteriyor
M‹ hastalar› h›zland›r›lm›fl -t -PA'dan
daha fazla fayda gördükleri dikkat
çekmifltir.
<75 yafl hastalar›nda inme h›zland›r›lm›fl- t-PA ile daha fazla geliflmifltir (Zarar Riski =1.21), kombine edilmifl sonlanma noktas› ölüm veya nonfatal sekelli -inme h›zland›r›lm›fl -t-PA
ile di¤er gruplara göre daha az olmufltur.
Anjiyografik alt grup çal›flmas›nda
ise; (90, 180 dakika, 1,5,7 günlerde) infarkt arterinin aç›kl› daha yüksek görülmüfltür (%81).
Streptokinaz gruplar›nda ise %57
olmufltur (p =0.001). 90 dakikada normal ak›m TIMI-3 ak›m h›zland›r›lm›fl
t-PA ile %54, Streptokinaz gruplar›nda ise %31 saptanm›flt›r.
‹nfarkt arterinde sa¤lanan erken
sa¤lanan normal ak›m oran› mortalite
ile korelasyon göstermifltir. Litik tedavinin tipinden ba¤›ms›z olarak 90 dakikada aç›kl›k sa¤lanamamas› ile
mortalitesi %8.9 olmufltur, TIMI-2
ak›m, ile %7.4, TIMI-3 ak›m ile ise
%4.4 görülmüfltür.
Bu çal›flman›n sonuçlar›ndan
önemli bir tanesi; optimal reperfüzyon tedavisinin hedefi: Erken (90 dakikada) infarkt arterinde normal ak›m
sa¤lanmas› (TIMI-3).
Yeni Trombolitik Çal›flmnalar; Tenektaplaz, reteplaz, lanoteplaz yeni trombolitik ilaçlard›r.
Bunlar t-PA'n›n genetik mutantlar›d›rlar. Ortak özellikleri fibrin spesifitelerinin ve yar›lanma sürelerinin
artm›fl olmas›d›r.
90 dakikada TIMI-3 ak›m t- PA'n›nkinden ise fazla >%50 olmufltur.
Faz-1 ve faz-2 çal›fllmalar›nda bunlar ile TIMI-3 ak›m >%60 görülmüfl-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
tür. Faz -3 çal›flmalar sonucunda r- PA
ve TNK, H›zland›r›lm›fl t- PA'ya klinik olarak eflit bulunmufltur. Ayr›ca
bunlar›n uzun -yar›lanma sürelerinden dolay› tek (TNK) veya çift bolus
(r -PA) kullan›lmalar› ise pratik avantajlar›d›r. GUSTO-III'de mortalite ve
‹nme r-PA ile t-PA'dan daha az görülmemifltir.
ASSENT-2'de intrakraniyal kanamalar ve mortalite ise TNK ile t-PA'ya
benzer görülmüfltür.
TIME-II'de lanoteplaz ile intrakraniyal kanama t- PA'dan daha fazla bulunmufltur.
ASSENT-3 çal›flmas›nda 3 grup
karfl›laflt›r›lm›flt›r: Tam- doz TNK
+enoxaparin,/yar›m -doz TNK +abciximab +fraksiyone olmayan heparin
(FOH),/ tam- doz TNK+ FOH. Kombine edilmifl sonlanma noktas›; mortalite, reM‹, refrakter iskemi: s›ras› ile
%11.4, %11.1, %15.4. fark hastane içi
daha düflük reinfarkt ve refrakter iskemi insidensinden kaynaklanm›flt›r.
Mortalite ise gruplarda benzer olmufltur %5.4, %6.6, %6.0. bu mortalite
di¤er STEM‹ çal›flmalar›ndaki trombolitik tedavi mortalitelerinden daha
düflük bulunmufltur. Trombositopeni
ve major kanama insidensi TNK- Abciximab grubunda t-PA/FOH grubuna göre daha fazla geliflmifltir.
TNK/Enoxaparin sadece 2 bolus
ötekiler ise 2 bolus+ 2 infüzyon flekl-
717
kinde uygulanmas› pratikteki önemli
avantaj›d›r.
Trombolitik tedavi ve glikoprotein
IIb/IIIa inhibitörlerinin kombinasyonu.
Azalt›lm›fl fibrinolitik ilaçlar ile
güçlü trombosit inhibitörlerinin kombinasyonu 60 ve 980 dakikalarda daha
yüksek oranlarda TIMI-3 ak›m meydana getirmifltir ve buna karfl›l›k ise
kanama komplikasyonlar›n› çok az
art›rm››flt›r. t -PA ve abciximab, r -PA
ve abciximab, veya t -PA ve ebtifibatid
kullan›lan kombinasyonlard›r.
Ancak teorik beklentiler GUSTO-V
ve ASSENT-3'de klinik uygulamada
gösterilememifltir.
GUSTO-V'de semptomlar›n ilk 6
saatinde 16,588 hastaya: yar›m -doz rPA + abciximab (n=8328), standart doz r-PA(n =8260) kullan›lm›flt›r. 30
günde mortalite 2 gruptada benzer olmufltur (%5.6, %5.9, p=anlams›z).
Kombinasayon grubunda nonfatalreM‹ daha az görülmüfltür, fakat major kanamalar artm›flt›r (%4.6, %2.3)
intra kraniyal kanamalar benzer bulunmufltur.
> yafl›ndaki hastalarda kombinasyon tedavisi ile intrakraniyal kanamatek bafl›na r -PA'ye göre daha fazla olmufltur (%2.1, %1.1, p =0.069), <75 yafl
grubunda farkl› bulunmam›flt›r (%0.5,
%0.4, p =0.27). ASSENT-3'de TNK tekbafl›na ile TNK/abciximab/TNK
718 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
kombinasyonunun mortalitesi 30
günde benzer görülmüfltür, (%6.0,
%6.6), hastaneiçi reinfarkt daha az
(%2.2, %4.2), fakat major kanamalar
ise daha fazla olmufltur (%4.3, %2.2).
Sonuç olarak: GP-IIb/IIIa inhibitörleri ile fibrinolitik kombinasyonu tekbafl›na fibrinolitik tedaviden avantajl›
görülmemifltir ve günümüzde önerilmemektedir. Günümüzde fibrinolitik
tedavinin standartlar›;
I- ‹ND‹KASYONLAR:
1. ‹nfarktüse gidifl, gö¤üs a¤r›s› >30
<12 dakika,EKG'de 2 veya daha
fazla derivasyonda ≥1mv ST elevasyonu.
2. Gö¤üs a¤r›s› ile anteriyor prekordiyal derivasyonlarda ST depresyonu ve ekokardiyografide + sol
ventrikülün posteriyor duvar›nda
hareket bozuklu¤u görülmesi
(EKG'de V7-9 derivasyonlarda ve
‹nferiyor ekstremite derivasyonlar›nda en az 0.5 mv ST elevasyonuda araflt›r›lmal›d›r).
3. Yeni veya yeni oldu¤u düflünülen
sol dal blo¤u
4. Hastan›n onay› ve mutlak kontrindikasyon bulunmamas›.
II- F‹BR‹NOL‹T‹K TEDAV‹ KONTR‹ND‹KASYONLARI;
A. MUTLAK:
i- Aktif kanama,
ii- Kompresyon yap›lamayan bölgelerde<6 hafta önce major cerrahi
giriflim veya arteryel ponksiyon.
iii-Yak›n zamanda major travma.
iv-Semptomatik serebrovasküler olay
veya intrakraniyal patolojik durum hikayesi.
B. RÖLAT‹F Fibrinolitik Kontrindikasyonlar:
a- Yak›n zamanda gasatrointestinal
kanama ve aktif ülser hikayesi.
b- 6 ay içerisinde streptokinaz kullan›m›. Streptokinaz ve APSAC
ürünlerine allerji. Bu durumda di¤er trombolitikler kullan›lmal›.
c- Kardiyojenik flokta. Hemen- acil
PKG sa¤lanam›yorsa verilebilir.
d- Kanama diyatezi hikayesi.
e- Kardiyopulmoner resussütasyon
(süresine ba¤l›).
B. PR‹MER PERKUTAN G‹R‹fi‹M(PKG):
Fibrinolitik tedavi yetersizli¤inden
sonra, sonra yap›lan PKG; kurtar›c› PKG olarak tan›mlanm›flt›r.
Baflar›l› fibrinolizden tüm hastalara PKG ile birlikte veya tek bafl›na koroner anjiyografi acil veya >48 saatte
Gecikmifl- PKG, bunlara alternatif
olarak ise tekrarlayan semptomlar›
olanlarda "‹skemi tetkiki eflli¤inde;
elektif- anjiyografi ve/veya PKG.
Primer PKG önceleri sadece balon -
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
anjiyoplasti olup buna stentleme ve
GP-IIb/IIIa reseptör inhibitörlerinin
eklenmesi ile sonuçlar› daha olumlu
olmufltur.
PKG ve Trombolitik tedavinin
karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalarda;
AM‹'de fibrinolitik tedavi ile primer PKG'nin karfl›laflt›r›ld›¤› 10 randomize çal›flman›n meta-analizinde:
1985 -1996 y›llar› aras›nda toplam
2606 hasta. 4 çal›flmada streptokinaz
ile PTCA, 3 tanesinde t-PA ile PTCA, 3
tanesinde ise h›zland›r›lm›fl -t- PA ile
PTCA mukayese edilmifltir. Mortalite
ve kombine edilmifl sonlanma noktas›: mortalite/nonfatal reM‹ (HsR) primer PKG ile fibrinolitik tedaviden daha olumlu bulunmufltur.
30 günde mortalite PTCA ile %4.4
veya daha az görülmüfltür.
Fibrinolitik tedavi ile ise %6.5 bulunmufltur (rölatif azalma %34, HsR
=0.66). Kombine edilmifl sonlanma
noktas› ise primer PKG ile %7.2, fibrinolitik tedavi ile %1.9 olmufltur (HsR
=0.58).
Total inme primer PKG ile anlaml›
olarak daha az geliflmifltir (%2, %0.7,
p =0.007). Hemorajik inme de daha az
görülmüfltür (%0.1, %1.1, p<0.001). Bu
çal›flmalarda trombolitik tedaviye uygun hastalar major akademik merkezlere PKG için gönderilmifltir ve
bunun sonucunda ise mortalite, reM‹,
719
inme sonuçlar› fibrinolitik tedaviye
göre daha olumlu olmufltur. Bunlar›n
d›fl›nda :1-) Primer-PKG koroner anatomiyi ve sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›n› ö¤renme avantaj› sa¤lamaktad›r, bu flekilde gelecek tedavinin daha erken erken planlanmas› imkan›
(ACBG operasyonu, ICD, medikal tedavi seçenekleri) 2-) Hastanede kalma
süresi’ni k›saltma. 3-) AM‹'ye sebep
olan nadir sebepleri tan›mak (koroner
vazospazm, spontan koroner disseksiyon, aort disseksiyonu, bu durumlarda trombolitik tedavi etkili de¤ildir. Aort disseksiyonunda ise kontrindike).
MITI Registry'sinde; hastane döneminde mortalite tromboliz ile %5.6,
primer PKG grubunda ise %5.5 olmufltur. PKG grubunda mortalite;
yüksek hasta -volümlü hastanelerde
düflük -volümlü hastanelerin yar›s›
kadar bulunmufltur.
NRMI-2'de PKG ve tromboliz ile
mortalite benzer olmufltur (%5.2,
%5.4). Kardiyojenik floktaki hastalarda ise mortalite PKG ile daha düflük
bulunmufltur(%32, %52, p<0.001).
NRMI1- 2- 3 Registry'lerin kombinasyonunda, CPR (Cardiovascular
Project Registry) M‹R (maximal Individual Therapy AM‹ Registry) çal›flmalar›nda Primer PKG'nin faydas›
trombolitik tedaviden daha fazla saptanm›flt›r. Zaman içerisinde PKG so-
720 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
nuçlar› (tekniklerinin geliflmesi, stent
ve GP-IIb/IIIa inhibitörlerinin kullan›m›n›n yayg›nlaflmas› ile) daha da
düzelmifltir, tromboliz sonuçlar› ise
de¤iflmemifltir.
Sonuç olarak yüksek volumlu- ve
tecrübeli ekiplerin bulundu¤u merkezlerde PKG trombolitik tedaviye
üstün bir stratejidir.
Trombolitik tedavi ise düflük- volumlu merkezlerde tercih edilecek
stratejidir. Ancak hastanelerin %1025'i primer PKG imkan›na sahiptir
(ABD'de).
Sonuçta AM‹STEM‹'de trombolitik
tedavi ülkemizde standart reperfüzyon stratejisi kabul edilmektedir.
Primer anjiyoplastinin günümüzde fikir birli¤i ile meydana gelen
PR‹MER PKG ‹ND‹KASYONLARI:
1- Fibrinolitik tedavi kontrindikasyonu.
2- Kardiyojenik flok.
3- Fibrinolitik tedaviye aday hastalarda fibrinoliz yerine;
a. Tan›sal olmayan EKG de¤ifliklikleri,
b. Devam eden gö¤üs a¤r›s› ile hemodinamik instabilite,
c. Yüksek-volümlü (>200 PTCA
/y›l) ve deneyimli ekibin bulundu¤u (>75 PTCA/y›l) merkezlerde, kap›-balon süresi <90 ±30
dakika.
AHA/ACC- 1999 ve ECS-2003 k›lavuzlar›nda STEM‹ veya yeni veya
yeni oldu¤u düflünülen sol dal blo¤unda primer PTCA s›n›f- I indikasyon olarak trombolitik tedaviye alternatif kabul edilmifltir hastalar; infarkt
arterine PKG <12 saatte veya >12 saat
fakat gö¤üs a¤r›s› devam ediyor ise.
Yeni Bir Strateji; acil tromboliz yerine primer PKG için hasta transferi:
Hastane öncesi tromboliz ve primer
PTCA'n›n karfl›laflt›r›ld›¤› CAPT‹M
çal›flmas›nda (n =840) PKG için mediyan gecikme trombolitik tedaviye 60
dakika daha geç bulunmufltur.
30 günde mortalite ise 2 grupta
benzer görülmüfltür.
PRAGUE çal›flmas›nda ise PKG
için transfer streptokinaz uygulanmas›ndan faydal› bulunmufltur.
Bu fayda randomizasyondan ilk
balon inflasyonuna kadar geçen süre
>70 dakika olmas›na ra¤men görülmüfltür.
Trombolitik gecikmesi ise randomizasyondan sonra 10 dakika olmufltur. Bu çal›flman›n elefltirisi; Kullan›lan trombolitik streptokinaz olup, yeni litikler kullan›lmam›flt›r Streptokinaz mortalitesi yüksek bulunmufltur
%15 (ASSENT-3'de ise mortalite %5.4,
%6.6).
PRAGUE-2 çal›flmas›nda ise primer- PKG gecikmesi trombolize göre
sadece 30 dakika olmufltur. PKG için
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
721
tas› (ölüm, reM‹, inme)t -PA grubunda14.2, PKG grubunda ise %8.5 bulunmufltur (p =0.002).
Fark› meydana getiren PKG ile reinfarkttaki anlaml› azalma olmufltur.
Sonuç olarak primer PKG için tansfer, AM‹ sonuçlar›n› tansport süresi
k›sa oldu¤unda STEM‹'de Trombolitik tedaviye göre düzeltmifltir (reM‹,
hastanede kalma süresi, mortalite, ‹nme).
- Koroner Stentler: Primer anjiyoplastinin erken dönemde faydas›na
karfl›l›k aylar içerisinde uyaklafl›k
%50 hastada restenoz geliflmektedir.
- PAM‹ grubunda anjiyoplasti s›ras›ndsa stent takulan hastalar›n 7.4
ay takibinde mortalite (%1.7) ve reM‹ (%2.1), hedef damara revaskü-
transfer- grubunda mortalite ise azalma e¤ilimi göstermifltir (Tablo 1-26).
Stent kullan›m› %79 s›kl›kta olmufltur.
Çal›flman›n sonradan analizinde
semptomlar›n bafllamas›ndan >3 saatte tedavi uygulananlarda mortalite
PKG ile düflmüfltür (%6, %15.3). ‹lk 3
saatteki tedavide ise mortalite benzer
bulunmufltur (%7.4, %7.3).
DANAM‹- 2'de ST elevasyonu >4
mm olan yüksek riskli hastalart-PA
veya PKG için randomize edilerek treansfer edilmifltir (semptomlar›n 12 saatine kadar). Stentleme PKG grubunda %93 hastada kullan›lm›flt›r.
35 millik transport mesafesi kap›balon süresi direk PKG merkezine
müracaat eden hastalar›nkinden 10
dakika daha uzam›flt›r.
30 günde toplanm›flsonlanma nok-
Tablo 1-26. Primer anjioplastiye karfl› Acil Trombolizin karfl›laflt›r›lmas› (META-ANAL‹Z) (Circulation 2003; 108: 1809-1814).
Remi inme
PKG
PRAGUE
AIR-PAM‹
CAPTIM
DANAMI-2
PRAGUE-2
MAASTRICHT
TOPLAM
* p<0.001
* p<0.086
*** p=0.015
8/101
6/71
26/421
63/790
36/429
8/75
147/1887
L‹T‹K
Ölüm
PKG
23/99
7/101
9/66
6/71
34/419 20/421
107/782 32/790
64/421 29/429
14/75
5/75
251*/
1863
119/1887
Remi
‹nme
L‹T‹K
PKG
L‹T‹K
PKG
L‹T‹K
14/99
8/66
16/419
59/782
42/421
5/75
1/101
1/71
7/421
13/790
6/429
1/75
10/99
0/66
15/419
49/782
13/421
7/75
0/101
0/71
0/421
9/790
1/429
2/75
1/99
3/66
4/419
16/782
9/421
2/75
144**/
1863
28/1887 95*/1863 12/1887
35***/
1863
722 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
larizasyon(%11.1) oldukça düflük
bulunmufltur.
- Akut baflar› oran› ise tek bafl›na
PTCA'dan daha yüksek olmufltur.
- Geç sonuçlar›da anjiyoplasti kontrollu çal›flmalardan daha iyi bulunmufltur.
Stent
-PAM‹
çal›flmas›nda
PTCA'ya giden ve stentleme uygun
infarkt arteri olan hastalara PTCA veya PTCA + palmatz -schatz heparinhapl› stent implante edilen 900 AM‹'li
hastada primer sonlanma noktalar›;
angina ve kombine edilmifl: ölüm, reM‹, sekelli inme, hedef damara revaskülarizasyon. 2 grupta da akut baflar›
benzer olup, 6 ayda angina anlaml›
olarak azalm›flt›r (%11.3, %16.9,
p=0.02).
Hedef damara revaskülarizasyon
da stent grubunda daha az olmufltur
(%7.7, %17.0, p<0.001). Ancak re M‹,
‹nme veya mortalite gruplar aras›nda
anlaml› fark göstermemifltir. ‹lginç
olarak: infarkt arterinde TIMI-3 ak›m
stent grubunda akut olarak daha az
görülmüfltür. Ancak 6 ayl›k takipte
daha yüksek bulunmufltur.
Benzer sonuçlar CAD‹LLAC çal›flmas›nda da bulunmufltur.
Burada; 2082 hasta tek bafl›na
PTCA veya/ PTCA + Abciximab /veya tekbafl›na Stentleme,/Stentleme
+Abciximab olarak randomize edilmifltir. Tüm gruplarda giriflim baflar›s›
yüksek bulunmufltur (%94.5- %96.9).
Ölüm, inme ve reM‹ insidensi farkl›
olmam›flt›r.
6 ayda hedef damara revaskülarizasyon insidensi stent+abciximab ile
%5.2, stent + abciximab olmayan
grupta %8.3, stent PTCA +abciximabl› grupta %14.8, PTCA +abciximab olmayan grupta %16.9 bulunmufltur
(p<0.001).
Özet olarak; STEM‹'de stentleme
geç angina ve iskemiye ba¤l› revaskülarizasayonu, restenozu azaltm›flt›r.
Mortalite ve reM‹'ye etkisi olmam›flt›r.
- Glikoprotein -IIb/IIIa reseptör inhibitörleri; RAPPORT çal›flmas›nda 483 STEM‹ hastaya önce abciximab veya plaseboyu takiben acil
kateterizasyon ve koroner anatomi
uygun ise PKG uygulanm›flt›r.
- Abciximab grubunda sonlanma
noktas› ölüm, M‹ ve iskemik hedef
damara revaskülarizasyon (%5.8,
%9.9) azalma e¤ilimi göstermifltir.
- Bunun bedeli ise major kanamalar
artm›flt›r (%16.6, %9.5, p=0.02).
ADM‹RAL çal›flmas›nda hemen revaskülarizasyona gönderilen 300
STEM‹'de randomize olarak stentleme abciximab ile birlikte veya/tek bafl›na uygulanm›flt›r.
- TIMI-3 ak›m revaskülarizasyondan önce ve sonra abciximab grubunda daha yüksek bulunmufltur.
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
- 6 ay sonra hemen veya elektif -hedef damara revaskülarizasyon abciximab grubunda %11.4, plasebo
grubunda ise %3.8 olmufltur (p
=0.005). Ölüm veya reM‹ anlaml›
olmayan azalma e¤ilimi göstermifltir.
- ADM‹RAL çal›flmas›n›n aksine
CAD‹LLAC çal›flmas›nda giriflim
baflar› oran› daha yüksek olmufltur
(%94.5, %96.9). Bu fark stent veya
abciximab kullan›m›na ba¤l› bulunmam›flt›r. Abciximab subakut
tromboz ve erken revaskülarizasyon ihtiyac›n› azaltm›flt›r. Anjiyografik restenoz azaltmam›flt›r.
- Özet olarak; STEM‹'de PKG s›ras›nda abciximab erken trombotik
komplikasyonlar› azaltm›flt›r.
- Ancak kanama ve trombositopeni
insidensi artm›flt›r.
KOLAYLAfiTIRILMIfi- PKG:
- Amac›:
- Tromboliz ile kap›-i¤ne zaman›ndan daha uzun kap› balon süresinin dezavantaj›n› kompanse etmek
için daha erken ve daha yüksek
oranda TIMI-3 ak›m elde etmektir.
- Yöntem: Hasta ile temas ve PKG
karar verildi¤inde;
- ‹lk ad›m: ‹ntravenöz -Fibrinolitik,
GP-IIb/IIIa inhibitörü uygulamak.
- ‹kinci ad›m: PKG'ye göndermek (bu
konudaki standartlara dikkat edilmeli).
723
- Üçüncü ad›m: giriflim s›ras›nda ve
24-36 saat sonras›nda GP-IIb/IIIa
inhibitörü sürdürülmeli ve STEM‹'nin standart tedavileri kullan›lmal›d›r.
Önceki çal›flmalarda tam -doz
trombolitik tedavinin PTCA ile kombine edilmesi sonucunda kanama
komnplikasyonlar›nda afl›r› art›fl görülmüfltür.
Buna karfl›l›k azalt›lm›fl doz tromboliz ile intravenöz antitrombosit ilaç
kullan›m› giriflimin baflar›s›n› art›rd›¤› bildirilmifltir.
Gözleme dayal› bir çal›flmada 1500
hastada ilk anjiyografide TIMI-2 ve -3
ak›m görülenlerde kardiyojenik flok
daha az geliflmifltir (%1.7, %9.4,
p<0.001) veya kardiyojenik flok <%40
daha az hastada bulunmufltur(%12.6,
%9.9, p=0.007).
30 gündeki mortalite de giriflim öncesi TIMI-3 ak›m bulunanlarda daha
düflük olmufltur (%4.8, %8.9, p=0.02),
(Am J: Cardiol 2000; 85: 13-8).
Yukar›da da ifade edildi¤i gibi
Trombolitikler ve GP-IIb/IIIa reseptör
inhibitörleri STEM‹'de primer perkutan giriflim öncesi koroner kan ak›m›n› düzeltmektedirler.
PACT çal›flmas›nda 606 STEM‹
hasta yar›m -doz 50 mg bolus t-PA
/veya plasebo olarak randomize edilmifltir + acil anjiyografi ve uygun oldu¤u taktirde PKG yap›lm›flt›r.
724 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
Plaseboya k›yasla t-PA grubundainfarkt arterinde aç›kl›k daha yüksek
oranda bulunmufltur (%61, %34). ‹nme, kanama komplikasyonlar› ile geliflte EF gruplarda farkl› de¤ildi.
Ç›kflta EF öncesine t-PA uygulanan
grupta daha yüksek olmufltur.
PRAGUE çal›flmas›nda 300 STEM‹
hasta semptomlar›n <6 saatinde (A-)
streptokinaz, (B-) streptokinaz + acil PKG için transfer, (C-) acil-primer
PKG için transfer için randomize edilmifltir.
Kombine edilmifl sonlanma noktas› (ölüm, reM‹, inme) grup C'de daha
düflük saptanm›fltr›r (C-%8, B-%23, C%15, p<0.02).
Sonuç olarak tam-doz streptokinaz+ PKG tekbafl›na PKG'den daha
kötü bulunmufltur.
Stent-içi tromboz grup-B'de %8.1
hastada geliflmifltir (Streptokinaz›n
protrombotik etkisi).
Özet olarak: Tam-doz Streptokinaz
tehlikeli, oldu¤undan dolay› primer
PKG ömncesi kullan›lmamal›d›r.
PKG öncesi yar›m doz t-PA ise zaral› olmay›p belirgin klinik faydas›
gösterilememesine (Mortalite ve di¤er
hastane komplikasyonlar› benzer)
ra¤men baz› faydas› olabilir( Ç›k›flta
sol ventrikül EF'si).
Glikoprotein-IIb/IIIa inhibitörleri
1-2 saat sonra yap›lacak perkutan giriflimi kolaylaflt›rmak amac› ile intrave-
nöz olarak kullan›lmaktad›rlar. ‹lk çal›flmalarda bunlar›n giriflim öncesi
%30 oran›nda TIMI-3 ak›m sa¤lad›¤›
gösterilmifltir.
Kurtar›c› PKG: Trombolitik tedaviye ra¤men reperfüzyon sa¤lanam›yanlarda uygulanan PKG'dir.
Kurtar›c›-PKG'nin baflar› oran›
p¤rimer PKG'den daha düflük olmas›na ra¤men %70, %90'd›r.
Ancak mortalite ve reokluzyon insidensi Primer PKG veya baflar›l›
trombolizden daha yüksektir. Baflar›s›z kurtar›c› PKG'de mortalite yüksektir.
RESCUE çal›flmas›nda infarkt arteri t›kal› gösterilen 151 anteriyor M‹
hasta semptomlar›n ilk 8 saatinde
PTCA veya medikal tedaviye devam
olarak randomize edilmifltir.
Anjiyoplasti baflar› oran› %92,
mortalite ve ciddi kalp yetersizli¤ikurtar›c› PKG'ye gidenlerde anlaml›
olmadan düflmüfltür. Kombine edilmifl sonlanma noktas› ise anlaml› düflmüfltür (%6, %17, p=0.05). ‹stirahat
EF'si iki grupta benzer bulunmufltur
(%40, %39).
TIMI-4'de fibrinolitik tedavi ile uygulanm›fl 402 hastada Kurtar›c› PKG
de¤erlendirilmifltir. %13'de giriflim
baflar›l› olmufltur (n= 52), ancak bunlar›n mortalitersi %10 olup baflar›l›
tromboliz mortalitesinde 3-kat daha
yüksek bulunmufltur. Ayr›ca kompli-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
kasyonlar baflar›s›z trombolize, ra¤men ve kurtar›c› PTCA uygulanm›yanlara göre daha fazla olmufltur.
GUSTO-1'de anjiyografik altgrupta, kurtar›c› PTCA uygulanan veya
yetersiz - trombolkiz sonras› konservatif olarak tedavi edilmifl hastalar›n
gözlemleri karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Sol ventrikül fonksiyonlar› ve 30
günde mortalite heriki gruptada benzer görülmüfltürve bafllang›çta fibrinolitik tedavinin baflar›l› oldu¤u hastalara göre daha az olumlu bulunmufltur.
Kurtar›c›- PTCA sonras› mortalite
% 30.4.
9 randomize çal›flman›n metaanalizinde yetersiz trombolizden sonra
(TIMI-0, -1 ak›m) PKG erken ciddi
kalp yetersizli¤ini azaltm›flt›r(%3.8,
%11.7, p =0.04). Orta ve genifl infarktlarda ise 1 y›lda hayatta kalma belirgin olarak düzelmifltir (%92, %87, p
=0.001). Ayr›ca reinfark azalm›flt›r(%14.3, %11.3, p =0.08).
Kurtar›c› PKG baflar›s›z olanlarda
ise mortalite yükselmifltir (Am Heart J
2000; 139: 1046 -53).
Acil PKG tam -doz tromboliz sonras› infarkt arterinin aç›k bulunmas›na ra¤men rutin PKG yap›lmas›d›r.
Bu amaçl› randomize çal›flmalar
1980'li y›larda yap›lm›flt›r. Bu strateji
ile mortalite ve kanama kpomplikasyonlar›, acil ACBG operasyonu daha
725
yüksek bulunmufltur, reokluzyon ise
azalmam›flt›r.
Bu negatif sonuçlar›n ‹zah›: Önce
Fibrinoliz verilmesine ba¤l› hemorajik
M‹ insidensinin artmas›d›r, giriflim
segmentinde intima-mediya -subadventisyada intramural hemoraji.
Daha yeni bir çal›flma GARC‹A'da
STEM‹ 500 hasta r- PA tedavisi verilen
hastalar <24 saatte rutin anjiyografi
(giriflimsel) veya iskemi k›lavuyzunda tedavi ile (konservatif) ile karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Giriflimsel grupta PKG daha s›k
yap›lm›flt›r (%79.6, %19).
Hastanede kal›fl süresi ise daha k›sa olmufltur (7, 11 gün, p=0.0001). Primer sonlanma noktas›(ölüm, reM‹, revaskülarizasyon) da daha az bulunmufltur (%4.8, %6.0) kanamalar ise
artmam›flt›r (%2.4, %1.6). Sonuç olarak; STEM‹'de rutin PKG asemptomatik, hemodinamik durumu anstabil
olmayan, tam doz trombolitik tedavi
uygulanm›fl hastalarda önerilmemektedir.
PRAT‹KTEK‹ GERÇEK: yukar›daki de¤iflik reperfüzyon tedavilerinin tek hedefi daha faydal› ve daha
az zararl› reperfüzyon stratejisini bulmakt›r. Bu nedenle yeni III’cü Jenerasyon trombolitikler fibrinpolitik antitrombosit tedavi kombinasyonlar›, kolaylaflt›r›lm›fl-PKG stratejileri son de-
726 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
kada damgas›n› vuran önemli araflt›rmalard›r. Ancak NRMI-2 ve GRaCE'de %30 reperfüzyona uygun hastaya reperfüzyon tedavisi yap›lmam›flt›r. Bu registry'lerde reperfüzyon
uygulanmamas›n›n öngörenleri; ,75
yafl, gö¤üs a¤r›s› olmamas›, diyabet,
geçmiflte kalp yetersizli¤i, M‹, ACBG
hikayesi bulunmas›.
Bu hasta gruplar›n›n baz›lar›; yafll›lar, diyabetikler, önceden M‹ geçirmnifllerolup bunlar›n sonraki M‹ mortalite ve morbidite riski yüksek olup, reperfüzyondan daha fazla yarar görecek olan hastalard›r.
Reperfüzyonun PKG veya tromboliz ile sa¤lanmas› ile STEM‹'nin prognozu düzelmifltir. Semptomlar›n bafllamas›ndan tedavinin verilmesine kadar geçen süre, (Tedavi gecikmesi)
faydan›n miktar›n› belirleyen çönemli
bir faktördür.
Tedavi gecikmesi (hastane öncesi
ve hastanede) 1990 ile 19999 y›llar›
aras›nda fazlade¤iflmemifl olup mediyan 2.2 saatten 2.0 saate düflmüfltür.
Hastaneye var›fltan trombolitik verilene kadar geçen süre (Kap› -i¤ne
zaman›) ise anlaml› olarak azalm›flt›r
(Mediyan 61.8 dakika'dan 37.8 dakikaya, p<0.0001).
GRACE çal›flmas›nda ortalama ve
mediyan hastane-öncesi gecikme 4.7
ve 2.3 saat hesaplanm›flt›r.
Yafll›larda, kalp yetersizli¤i hikaye-
si bulunanlarda, insülin kullanan diyabetiklerde, nefes darl›¤› yak›nmas›
olanlarda hastane-öncesi gecikmesi
daha s›k ve uzun bulunmufltur.
MITI çal›flmas›nda hastane öncesi
ve hastanede fibrinolitik tedavi uygulanm›flt›r buna göre a¤r› bafllad›ktan
sonra ilk 70 dakikada fibrinolitik verilenlerde hastane mortalitesi %1.2, daha sonra tedavi uygulananlarda ise
%8.7 olmufltur.
Epikardiyal aç›kl›¤›n sa¤lanmas›na
ra¤men doku iskemisinin devam› "No
-reflow olarak veya doku düzeyinde
ve mikrodolafl›m›n perfüzyonun olmamas› olarak tan›mlanm›flt›r. Bunu
meydana getiren çeflitli mekanizmalar; kapiler endotel hasar›, trombosit
veya fibrin parçac›klar›n›n embolizasyonu, vazospazm, nötrofil plaklar›,
peri kapiller interstisyel ödem.
Klinik olarak epikardiyal ak›m›n
düzeltildikten sonra ST segmentinin
rezolusyonunun olmamas› ile flüphenelinmektedir.
Kesin tan›; miyokardiyal kontrast
ekokardiyografi, intrakoroner dopler
ak›m teli, veya intrakoroner bas›nç ölçümü.
Korunmas›; özellikle dejenere safen ven greftlerin tedavisi s›ras›nda
distal damar› koruyucu cihazlar›n
kullan›lmas›. GP-IIb/IIIa reseptör inhibitörlerinin kullan›lmas›, monoklonal antilokosit antikorlar›, baz› vazo-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
dilatörler (Verapamil, adenozin, nikorandil). Ancak bu tedavilerin sonuçlar› olumlu olmaktan uzakt›r.
AM‹; Tan›m› ve
S›n›fland›r›lmas› (fiekil 1-4 1,2,9
Miyokard infarktüsü uzam›fl iskemiye ba¤l› kardiyomiyosit nekrozu olarak tarif edilmektedir. Olgular›n büyük bölümünde oksijen sunumu ve
talebi aras›ndaki dengenin perfüzyona -ba¤›ml› olarak bozulmas› ile iskemi meydana gelmektedir. Genellikle
iskemi trombotik koroner okluzyon
taraf›ndan meydana getirilmektedir
(fiekil 1-5).
Semptomlar ve EKG de¤ifliklikleri
727
ile iskemi teflhis edilebilmektedir.
Kardiomiyonekroz ise patolojik biyokimyasal EKG ve görüntüleme teknikleri ile gösterilebilmektedir.
Prtatikte kanda kardiyak biyomarkerlerin tayini ile mümkündür. Kardiyomiyosit nekrozunu göstermek ,için
kan›tlar›n›n tayin edilmesi gereklidir
ancak AM‹ teflhisi için yeterli de¤ildir.
Çünkü baz› noniskemik mekanizmalar ile(miyokardit gibi) meydana
gelebilirler.
Geleneksel olarak M‹ teflhisi WHO
kriterleri ile yap›lmaktad›r.
3 karakteristikten 2 tanesinin bulunmas› tan› için yeterli görülmüfltür:
1. ‹skemiye ba¤l› semptomlar,
2. ‹skemik EKG de¤ifliklikleri,
fiekil 1-4. Akut Koroner Sendromlar›n Terminolojisi (Curr Probl Cardiol 2003; 28; 1130).
728 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
fiekil 1-5. akut Koroner Sendromun Klinik Seyri: Akut koroner Sendromlar›n herhangi
birisindeki hastada iskemik olaylar›n tekrarlanmas› riski bulunmaktad›r. Bu sürede
iskemik olaylar›n tekrar›na paralel olarak olay›n risk ve morbiditesi artmaktad›r. Sebep;
trombozisin fliddetlenmesidir T (J Throm Thrombl 1995; 2: 205-218).
3. Yükselmifl kardiyak biyomarkerler. Ens›k kullan›lan kardiyak biyomarker ise CK-MB izoenzimidir.
Günümüzde M‹'nin teflhis kriterleri; 2000 -ECS/ACC taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (Tablo 1-27). Bunun WHO
kriterlerinden major fark› miyokardiyal hasar› tesbit için troponinler T ve I
tercih edilen biyomarkerlerdir.
Bunlar›n miyokardiyal hasar›n
aranmas›nda sensivitesi CK-MB'ye
göre daha yüksek bulunmufltur. Troponinler ile M‹ tan›s› artm›flt›r. Bir çal›flmada 493 iskemik semptomlu hastan›n 224'ünde (% 45.4) CK -MB yük-
selmifltir ve bunlarda troponin -I da
yükselmifltir.
Ancak bu çal›flmada troponin -I
toplam 275 hastada (%55.7) yükselmifltir. 51 hastada ise sadece troponin
-I yükselmifltir. Troponinler ile AM‹
teflhisi WHO kriterleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda %23 artm›flt›r.
Bunun bir önemide sonraki yüksek
-riskli hastalar› tan›mlayabilmesidir.
TACTICS (TIMI-18) çal›flmas›nda
CK -MB düzeyi negatif %31 hastada
troponin -T yükselmifltir. Bu hastalar
invaziv stratejiden konservatif stratejiye göre daha fazla fayda görmüfltür.
180 günde ölüm veya M‹ hastal›k ris-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
Tablo 1-27. ACC/ECS AM‹ Tan›m›.
Afla¤›daki kriterlerden herhangi birisinin bulunmas›, akut, geliflmekte olan veya yeni geçirilmifl miyokard infarktüsünü tarif eder.
1. Miyokardiyal nekrozun biyomarkerlerinden CK-MB’nin h›zl›, troponinlerin daha
yavafl yükselip düflmesi ile birlikte afla¤›dakilerden en az birinin bulunmas›:
a. iskemik semptomlar
b. EKG’de patolojik Q-dalgas›n›n geliflmesi
c. Miyokardiyal iskemiye uyan EKG
bulgular› (ST elevasyonu veya depresyonu)
d. Koroner artere giriflim (PTCA)
2. AM‹’nin patolojik bulgular›
729
i. ‹skemik semptomlar,
ii. EKG'de patolojik yeni Q dalgas›n›n
geliflmesi,
iii. ‹skemiyi gösteren EKG de¤ifliklikleri (ST segment elevasyonu, depresyonu),
iv. Perekutan koroner giriflim(PKG)
geçirmifl olmak.
2. AM‹’nin patolojik bulgular›.
Miyokard ‹nfarktüsünün
Tan›m› (2000 -ECS/ACC
Kriterleri) 2
B- YERLEfiM‹fi M‹;
*- Afla¤›daki kriterlerin herhangi
birisinin bulunmas› yeterlidir:
1- Seri EKG'de yeni patolojik Q
dalgas› oluflmas›. Hasta önceki semptomlar›n› hat›rlar veya hat›rlayamaz.
Miyokard nekrozunun biyomarkerleri geçen zamana ba¤l› olarak normalleflmifl olabilir
Miyonekrozun biyokimyasal markerleri geçen zamana ba¤l› olarak
normalleflmifl olabilir.
2-‹yileflmifl veya iyileflmekte olan
‹nfarkt›n patolojik bulgular›.
A- AKUT GEL‹fiMEKTE OLAN VEYA YEN‹ OLMUfi M‹;
*- Afla¤›dakilerden bir tanesinin
gösterilmesi yeterlidir:
1- Kardiyak biyomarkerlerin tipik
seyri; troponin yavaflca konsantrasyonunun art›fl› ve düflüflü. CK-MB’nin
ise daha h›zl› yükselip düflmesi.
**- Miyonekrozun biyomarkerleri
ile birlikte afla¤›dakilerden birisinin
bulunmas›:
AM‹'N‹N SINIFLANDIRILMASI
Günümüzde M‹ s›n›fland›r›lmas›n›n esas›n› 12 derivasyonlu EKG'de
ST segment elevasyonunun bulunmas› oluflturmaktad›r. STEM‹ (ST elevasyonlu miyokard infarktüsü)veya sol
dal bloklu M‹ acil reperfüzyondan
(Tromboliz, PKG) anlaml› fayda bulmaktad›r(‹nfarkt büyüklü¤ü, mortalite, kalp yetersizli¤i azalmakta). Bu-
ki troponin düzeyi artm›fl olanlarda
(HsR = 0.325), troponin düzeyi yükselmemifl olanlarda HsR= 0.85 bulunmufltur.
730 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
nun aksine NSTEM‹'de trombolitik tedavinin faydas› gösterilememifltir.
NSTEM‹'de PKG ile acil reperfüzyona gerek yoktur. Ancak erken anjiyografi ve PKG ile sprognozu düzeltebilir.
STEM‹, NSTEM‹ ve anstabil anginan›n hepsine birden akut Koroner
Sendromlar denilmektedir (AKS).
Geçmiflte M‹ Q dalgas›n›n geliflmesine ba¤l› olarak Q- Dalgal› ve/non-Q
olarak s›n›fland›r›lmakta idi. Bu s›n›fland›rma transmural ve non-transmural M‹'yi de tarif etmektedir. Ancak
patolojik tetkiklerde Q-dalgas› ile
transmural M‹ aras›nda kesin olmayan bir iliflki gösterilmifltir. Baflar›l› reperfüzyon Q geliflimi önleyebilir.
‹nfarkt geniflli¤i trombolitik uygulanan hastalarda Q-dalgas›n›n bulunup/bulunmamas› ile tayin edilemez.
Ayr›ca bu tip s›n›fland›rma ancak retrospektif mümkün olmaktad›r.Günümüzde M‹ EKG'de ST elevasyonlu
ve/Non-ST elevasyonlu olarak s›n›fland›r›lmaktad›r.
AM‹; KL‹N‹K SEMPTOM VE
BULGULARI
I - GÖ⁄ÜS A⁄RISI:
Klasik semptomu g¤üsün ortas›nda rahats›zl›k hissi, boyun s›rt ve kollara yay›labilir.
Nitratlar ile geçmez ve hafiflemez.
S›kl›kla tereleme, bulant›, halsizlik,
korku ve ölüm hissi bulunmaktad›r.
Gö¤üsteki rahats›zl›k hissi yavaflça
bafllay›p fliddeti birkaç dakikada
maksimuma ulaflmaktad›r.
Bu özelli¤i aort disseksiyonu ve
peptik ülser perforasyonundan ve
spontan pnömotorakstan ay›rt edicidir.
Bu sonraki durumlarda maksimum a¤r› s›kl›kla ani olarak bafllamaktad›r. M‹ a¤r›s› öncesinde preinfarktüs angina pektoris bulunanlarda
iki a¤r› da genellikle benzer karakterdedir.
M‹'lerin 1/5'inin atipik semptomlar olmas› ve gö¤üste rahats›zl›k flikayeti olmamas›ndan dolay› klinik olarak tan›nmamaktad›r (özellikle yafll›lar).
NRMI-2'de tüm M‹'lerin 1/3’ünün
a¤r›s›z oldu¤u bulunmufltur.
Bu grubun özellikleri; yafll›lar, kad›nlar diyabetikler ve operasyondan
sonra.
Nadiren M‹ komplikasyonlar›n›n
meydana gelifli ile retrospektif olarak
teflhis edilmektedir (Kalp yetersizli¤i,
senkop, mitral yetersizli¤i, periferik
embolizasyon gibi).
AM‹'de fizik muayene tamam› ile
normal olabilir. Hastan›n hikayesi ve
fizik muayenenin tan›daki de¤eri gö¤üs a¤r›s›n›n afla¤›daki karakteristikleri le AM‹ olas›l›¤›n› azaltmaktad›r:
1. Plöretik; (‹htimal Oran›, ‹O; + =0.2),
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
2. Palpasyonla artmak;(‹O+ =0.2 0.4),
3. Kesici veya bat›c›; (‹O+ =0.3),
4. Pozisyonel; (‹O+ =0.3).
Bunun aksine gö¤üs a¤r›s› heriki
kola birlikte yay›l›yor ise AM‹ olas›l›¤›; (‹O+ =7.1) üçüncü kalp sesi duyulmas›; (‹O+ =3.2) ve hipotansiyon (‹O
=3.1).
(‹O)= muhtemel AM‹ olma oran›.
II - ELEKTROKARD‹YOGRAF‹:
AM‹ teflhisinde basit ve kullan›fll›
tek yöntemdir. Bundan dolay›
AM‹'nin s›n›fland›r›lmas› EKG bulgular›na göre yap›lmaktad›r (STEM‹
/NSTEM‹).
AM‹ ve iskemisinin teflhis edilmesinde erken dönmemde seri çekilen
12 derivasyonlu- EKG'nin de¤eri yüksektir.
Eski EKG bulgular›n›n bilinmesi
durumunda ise de¤eri daha da artmaktad›r.
MCPS çal›flmas›nda (Mult›center
Chest Pa›n Study) EKG'de en az iki
derivasyonda>1 mm ST- segmentelevasyonu veya Q dalgas› bulunmas›(eski oldu¤u bilinmiyor); AM‹'yi pozitif öngörmesi %76, duyarl›l›¤› %45.
Eski oldu¤u bilinmeyen yüklenme
tipinde >1 mm ST- segment depresyonunda pozitif öngörme de¤eri %38,
duyarl›l›¤› %20.
Di¤er ST- T de¤iflikliklerin öngör-
731
me de¤eri %21, duyarl›l›¤› %14 bulunmufltur.
MCPS'de normal EKG'de AM‹ %2
olguda saptanm›flt›r, bunlarda normal
EKG'bnin duyarl›¤› %3.4 bulunmufltur.
EKG'dede¤iflikliklerin eski oldu¤unun bilinmesi AM‹'nün tan›s›n›
d›fllamamaktad›r. Bu hastalar›n
%7'sinde AM‹ olabilir.
Bu hastalarda daha önce geçirilmifl
olaneski infarktüsün a¤r›s›na benzer
a¤r›n›n bulunmas› veya mevcut angina pektorisin fliddetinin artmas› halinde AM‹ olas›l›¤› %15'e ç›kmaktad›r.
EKG'si normal hastalarda ise yafl,
cinsiyet, a¤r›n›n yay›l›m›na göre AM‹
olas›l›¤› %1-17 bulunmufltur.
MCPS'de gö¤üs a¤r›s› bulunan
hastalar›n EKG'sinde; %60'›nda ST
elevasyonu veya Q- dalgas›, %25'inde
yeni iskemi veya yüklenme bulgusu,
%15'inde bunlar›n hiçbirisi bulunmam›flt›r.
AM‹/iskemisinde ST-segment,T ve
Q- dalgalar›nda de¤ifliklikler meydana gelmektedir.
ST-segment de¤ifliklikleri miyokard iskemisinin ilk göstergeleridir.
izoelektriki çizgiden >1 mm elevasyon veya depresyon anlaml› olarak
kabul edilmektedir.
‹skemi için en fazla anlaml› ST
depresyonu J- noktas›n›n çökmesi ile
görülen düz- horizontal olan›d›r.
732 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
Sol ventrikül hipertrofisi veya dijital etkisindekal›c› 'down-sloping' fleklinde ST depresyonu görülmektedir.
Bu durumlarda iskemiyi EKG ile tan›mak güçtür. 'Up- sloping fleklinde ST
depresyonu >2mm ve >0.08 saniye oldu¤unda anlam kazanmaktad›r. Resiprokal de¤ifliklik göstermeyen ve
peflpefle iki derivasyonda ST depresyonu görülmesi miyokard iskemisini
düflündürmelidir.
ST elevasyonu koroner okluzyonun ilk 1- 2 dakikas›nda görülmeye
bafllamaktad›r. Aç›kl›¤› önceleri yukar›ya do¤ru (konveks) flekilde olup bu
aflamada iskemi reversibldir.
ST elevasyonlu derivasyon say›s›
iskeminin yayg›nl›¤›, elevasyonun
yüksekli¤i ise iskeminin fliddeti ile
uyum göstermektedir. Anteriyor ST
elevasyonunun 1 haftadan daha uzun
sürmesi ciddi anteriyor duvar hareket
bozuklu¤unu iflaret etmektedir.
Varyant angina, akut perkardit, erken repolarizasyon, sol dal blo¤u iskemiyi taklit eden bulgular gösterebilmektedirler.
AM‹/iskemisinde sivri simetrik
büyük T dalgalar› ST de¤iflikliklerinden önce hiper- akut fazda görülmektedir. Bazan derin T dalgas› inversiyonlar›da görülebilmektedir.
Bu durumda genellikle AM‹'nin biyomarkerleri gösterilemez. AM‹'deki
sivri, simetrik T dalgas› inversiyonu-
nun normale dönmesi haftalar ve aylar sürebilir. Nadiren negatif kalabilir.
Hiperpotasemide, pozitif sivri T
dalgalar› hiperakut T dalgas›n› taklit
edebilir, benzer bulgular juvenil T
dalgalar›, erken repolarizasyonda da
görülebilir. T inversiyonu; serebral
olaylar, post-taflikardik, pacemaker,
post-ressüsütasyon, mitral kapak prolapsusu, elektrolit bozukluklar›, antiaritmikler, trisiklik antidepressanlar,
fenotiazinler ile ve hiperventilasyon
durumunda görülebilir.
Juvenil T dalgas›; özellikle V2- 4'de
T dalgas› inversiyonu görülebilir.
20 yafl›na do¤ru kaybolmaktad›r.
Olgular›n %25'de eriflkin yafllara kadar devam etmektedir. Erken repolarizasyon EKG'de anteriyor derivasyonlarda bifazik T dalgas› de¤ifliklikleri gösterebilir.‹ntrakraniyal, subaraknoidal kanamalar ve di¤er intraserebral olaylarda özellikle ön duvardailk birkaç saatte yayg›n T inversiyonu
ve QT uzamas› olabilmektedir, Q- dalgas› görülmemifltir.
Taflikardi düzeltildikten veya pacemaker ritmindeki hasta normal sinus
ritmine döndükten sonra 24 saat sürebilen subendokardiyal lezyona ba¤l›
T inversiyonu görülebilir.
Mitral- kapak prolapsusunda inferiyor ve lateral bölgeleri gören derivasyonlarda ST- T dalga de¤ifliklikleri görülmektedir.
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
AM‹ seyrinde Q- dalga de¤ifliklikleri transmural M‹ ve nekrozu göstermektedir. Çeflitli çal›flmalarda Q-dalgas› geliflmesi veya transmuralite aras›nda uyumsuzluk dikkat çekmifltir.
Buna göre; Q- dalgas› geliflmeyen
infarktlar›n 1/3'de transmural infarkt
gösterilmifltir.
Q- dalgas› en erken infarkt›n ikinci
saatinde geliflmektedir. 12'nci saatinde ise tamamen oluflmufl olup, buna
paralel olarak R-dalgas› amplitüdü
azalmaktad›r.
Q- dalgas› ilkkez 1934 y›l›nda
"Non-elektriki - Pencere" olarak tarif
edilm,ifltir. Buna göre ‹nfarkt bölgesine yerlefltirilen elektrodun sol ventrikül kavitesindeki anormal negatif
elektriki potansiyeli kaydetmesi patolojik Q- dalgas›n›n mekanizmas›d›r.
1964 y›l›nda ise miyokard hasar›na
ba¤l› depolarizasyon ve repolarizasyonun geçici olarak olmamas› ile
anormal Q- dalgas› görülebilece¤i bildirilmifltir M‹/iskeminin erken saatlerinde görülen bu de¤ifliklik reperfüzyonun süratle sa¤lanmas› sonucunda
miyokardiyal elektriki aktivitenin
normale dönmesi ile kaybolabilmektedir.
Geçici Q- dalgas›; hipoglisemi, hipopotasemi, flok, serebrovasküler
olay/kanama, fliddetli astma krizleri
ve kalp cerrahisi s›ras›nda.
Bu durumlardan fliddetli sempatik
733
stimulasyon sorumlu tutulmufltur.
AM‹'de Q- dalgas› olufltuktan sonra 29 gün sonra kaybolabilir. ‹skemi s›ras›nda geflici olarak kaybolan elektrikikuvvetin neden oldu¤u geçici elektriki sessizlik veya intraventriküler ileti
bozulklu¤u bu fenomenin olas› nedenleridir (%0.25). Reperfüzyon sonras› elektriki “Stunning”e ba¤l› olarak;- iskemik miyokard›n nekroz olmadan depolarizasyon ve repolarizasyon kapasitesini kaybetmesi sonucunda: Geçici Q- dalgas› görülebilir.
Birçok çal›flmada elektriki ve mekanik "Stunning"in birlikte seyretti¤i,
ancak elektriki olan› mekanikten daha
geç düzeldi¤i bildirilmifltir.
Trombolitik tedavi uygulanan hastafllarda Q- dalgas›n›n geliflimi h›zl›
bulunmufltur. Epikardiyal reperfüzyon sonucu ile irreversibl hasara u¤ramifl hücrelerin dejenerasyonunun
art›fl› ile: nekroz h›zlanmaktad›r. Reperfüzyondan birkaç gün sonra Qdalgas›n›n kaybolmas› ve R- amplitüdününtekrar artmas› ile baflar›l› reperfüzyon ve korunmufl sol ventrikül
fonksiyonlar› uyum göstermektedir.
Erken oluflan Q- dalgas› herzaman
fazla miktarda miyokard doku kayb›
sonucu olmamaktad›r.
Reperfüzyon ile reversibl olabilen
iskemi ve elektriki sessizli¤in bir göstergesi olabilir.
Q- dalgal› infarktlar›n büyük bölümünde 3 y›l sonunda büyük bölü-
734 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
münde Q- dalgas› kaybolmufltur. Baflka lokalizasyonlu reinfarkt geliflmesi
(eski anteroseptal M‹'de posteriyor reM‹ gibi) veya sol dal blo¤u mevcut Qdalgas›n›n kaybolmas›na neden olmaktad›r.
‹nfarktüsün lokalizasyonu ve sorunlu arterin gelifl EKG'sinde tesbit
edilebilmesi uygulanacak tedavi stratejisini belirlemekte önemli olabilir.
Ayr›ca morbidite ve mortalitesini tayin etmekte yarar sa¤l›yabilir.
LAD (left anterior descending, =
sol- ön inen koroner arter); sol ventrikülün anteriyor ve anterolateral duvarlar› ile interventriküler septumun
2/3'ünü beslemektedir.
Proksimal LAD'nin t›kanmas› genifl M‹'ye neden olmaktad›r.LAD hastal›¤›nda hastalar›n %70'de arterin t›kanmas› proksimal D1 (birinci diagonal dal) öncesindedir.
Anteriyor bölgedeki EKG de¤ifliklikleri LAD okluzyonu, ile iyi uyum
gösterir. Sensivite, spesifitesi ve öngörürlü¤ü >%90 bulunmufltur.
LAD okluzyonunu en iyi gösteren
derivasyonlar prekordiyal V2, V1 ve
V3 olup bunlarda görülen ST- T elevasyonu ve Q- dalgas›n›n tan›sal de¤eri yüksektir. ST elevasyonunun derecesi (görüldü¤ü derivasyon say›s›
ve toplam elevasyon miktar›) ve buna
inferiyor derivasyonlarda ST depresyonunun efllik etmesi genifl infarkt›
iflaret etmektedir (2,3- damar hastal›¤›). LAD'nin inferiyor duvar›nda (‹nfero-apikal segmenti) kanlanmas›n›
sa¤lad›¤› durumlarda ise inferiyor derivasyonlarda da ST elevasyonu görülebilir.
RCA (right cronary artery, =sa¤ koroner) sa¤ ve sol ventrikülün inferiyor
segmenti ile septumun 1/3 posteriyor
bölümünü ve sol ventrikülün posterolateral bölümünü beslemektedir.
RCA okluzyonlar›n›n % 70- 90'›nda
ekstremite derivasyonlar›ndan III ve
aVF'de ST elevasyonu ve Q dalgas›
görülmektedir.
Proksimal, sa¤ ventrikül dal› öncesi veya distal segmentlerin okluzyonunda da heriki durumda da genellikle RCA sol ventriküle ulaflmadan t›kanm›flt›r. Bu RCA t›kanmalar›nda ço¤unlukla inferiyor M‹ görülmesini
izah etmektedir.
RCA'n›n proksimal, mid ve posterior descending arter düzeylerinde t›kanma insidensleri; %57.7, %38.7 ve
%3.6 bulunmufltur.
Proksimal RCA t›kanmas› sa¤
ventrikül iskemi ve/ veya infarkt›na
neden olmaktad›r. V4R'da ST elevasyonu bulunmaktad›r. Bu de¤ifliklik k›sa süreli olup olgular›n yar›s›nda ilk
10 saatte normale dönmektedir. Proksimal veya distal RCA okluzyonunun
ay›rmak için kullan›lan EKG kriterleri;
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
1. V4R'de ST elevasyonu proksimal,
sadece T pozitifli¤i ise distal okluzyonda görülmektedir.
2. V1, V4'de ST elevasyonu proksimal
okluzyonu iflaret edebilir.
Özellikle inferiyor M‹'de bu derivasyonlarda ST elevasyonu görülmesi sa¤ ventrikül M‹'yi düflündürmelidir.
Anteriyor M‹'den fark› ST elevasyonu sa¤ ventrikül M‹'de V1>V2,
anteriyor'da ise V2>V1.
3. ‹nferiyor M‹'de 2. Veya 3. derecede
blok geliflmesi durumunda sa¤
ventrikül M‹'den flüphelenilmelidir.
4- Proksimal RCA t›kanmalar›nda s›kl›kla V2- V4'de sa¤ ventrikül tutrulumuna ba¤l› olarak ST depresyonunda inferiyor derivasyonlardaki
elevasyonu yüksekli¤ine göre azalma görülebilir,V2'deki resiprokal
ST-segment depresyonu aVF'deki
ST elevasyonunn %50'sinden daha
az olmas› sa¤ ventrikül tutulumuna iflaret etmektedir.
Mid- RCA t›kanmas› ve infarktüsün posterolateral duvara yay›ld›¤›
hallerde ise resiprokal ST depresyonlar›n›n derinli¤i artmaktad›r. Sa¤
ventrikül infarktüsünde V1-4'de görülen ST elevasyonlar› bazan anteroseptal M‹ ile kar›flabilmektedir. RCA okluzyonunda inferior bölgede T pozitifli¤i, Q dalgas› belirsiz veya ST ele-
735
vasyonu görülmez. Buna karfl›l›k ise
anteroseptal AM‹'de R dalgas›n›n
kaybolmas›, ST- segment normalizasyonu ile T inversiyonu ay›r›c› özelliklerdir. V1'den V4'e kadar ST elevasyonunun yüksekli¤inin azalmas› sa¤
ventrikül infarkt›, tersi ise anteroseptal M‹ lehinedir.
RCA veya sirkümfleks arter tr›kanmas› sonucunda posteriyor M‹ gibi
sadece V2- 4'de ST- segment depresyonu görülmektedir ve EKG bulgular›
olarak anterior Q- dalgas›z veya ST
elevasyonu olmayan infarktlar ile kar›flabilir.
Sirkumfleks arter obtuz marginal
dallar› ile birlikte sol ventrikülün posterolateral ve baz› durumlarda da inferior duvar›n› beslemektedir. EKG'de
‹nferiyor infarkt bulgular› olmadan
sirkumfleks hastal›¤› gösteren posteriyor (V1 veya V2'de R süresi >0.04 saniye),
Postero- lateral infarkt bulgular› (I,
aVL,ve/veya V5-6). Bu bulgular›n›n
sensivitesi %24, spesifitesi %98, öngörürlü¤ü %75.
Sirkumfleks arterin t›kand›¤› gösterilen hastalar›n sadece %50'sinde
EKG'de lateral M‹ bulgular› saptanabilmifltir (I, aVL,V5-6).
Bu derivasyonlarda ise hastalar›n
%15- 19'da Q- dalgas› geliflmifltir.
Bunlarda EKG’nin sensivitesinin
düflük olmas› (LAD'de %90, RCA'da
736 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
nu, lateral prekordiyal derivasyonlarda ST elevasyonu, sadece V1'de büyük T dalgas›ve V4R'da T dalgas› negatifli¤i sirkumfleks obstruksiyonlar›nda s›k görülen di¤er EKG bulgular›d›r.
Resiprokal ST-segment de¤ifliklikleri basit elerktro- fizyolojik fenomen
ötesinde baflka özellikleri de olabilece¤ini göstermifltir.
‹nferiyor M‹'de anteriyor bölgede
ST depresyonlar›; infarkt›n posteriyor
ve posterolateral duvara yay›l›m›n›,
ciddi LAD hastal›¤›na ba¤l› anterior
subendokardiyal iskemide de görülmüfltür.
Sonuç olarak: bu hastalar›n infarkt
alanlar› daha genifl, sol ventrikül
fonksiyonlar› ve pronozlar› daha kötü
bulunmufltur. Sadece aVL'de görülen
ST depresyonlar› gerçek bir elektro-
%56); postero- lateral duvar›n geç depolarize olmas›, nekrozunun anormal
Q- dalgas› oluflturamamas›, küçük infarktüs, postero- lateral duvar› do¤rudan derivasyonlar›n bulunmamas›.
Sirkumfleks hastal›¤›nda t›kanma
%80 sirkumfleks trunkusundad›r,
%20'sinde ise obtus marginallerdedir.
Lateral M‹'de, t›kanma sirkumfleks
proksimalinden ç›kan yüksek lateral
ve OM1 dal›ndad›r. ‹nferiyor M‹'de,
ise sirkumfleks distalindedir. Proksimal veya distal sirkümleks t›kanmalar›n›n herikisinde de V1-2'de büyük R
dalgalar› görülece¤inden, t›kanman›n
yerini EKG ilebelirtmek güçtür.
RCA ve sirkumfleks okluzyonlar›n›n EKG ile ay›rtetmek için; I'de ST
elevasyonu ve izoelektrik çizgide olmas›, sirkumfleks, ST depresyonu görülmesi ise s›kl›kla RCA okluzyonu■
ED‹TÖRÜN NOTU: AM‹/iskemisinde EKG yorumunda öncelikle dikkat
edilmesi gereken ;
1. Hastan›n global- de¤erlendirilmesi. Klinik tablo hastan›n hikayesi ile semptom ve bulgular›n›n k›lavuzunda de¤erlendirmelidir.
2. Öncelikle akut- iskemi/lezyon iflaretleri araflt›r›lmal›,
3. ‹lk EKG tan› için yetersiz kal›yor ise semptomlar büyük olas›l›kla iskemi düflündürüyorsa seri EKG çekimi (15 dakika ara ile, 1 saate kadar) ve var ise
hastan›n eski EKG'sine ulaflmaya çal›fl›lmal›d›r.
4. Kardiyak biyomarkerler semptomlar›n bafllamas›ndan sonra ilk 6- 12 saat
aral›¤›na uyacak flekilde birincisi geliflte olmak üzere iki kez bak›lmal›d›r.
5. ‹lk EKG tipik ise standart tedavi hemen bafllanmal›d›r.
6. EKG'de iskemi- infarkt›n koroner lokalizasyonu tayin etmeye ve tedaviyi
buna göre yönlendirmeye kalk›flmak hatad›r(!).
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
fizyolojik fenomen olarak kabul edilmektedir.
Anteriyor AM‹'de inferiyor bölgede ST depresyonlar› görülebilir. Bunlarda LAD arterin apekste veya öncesinde sonland›¤› görülmüfltür. Baz›
çal›flmalarda ise bunlar›n genifl ‹nfarkt ve yayg›n- damar hastal›¤› ve
düflük EF'li oldu¤u gösterilmifltir.
AM‹'de; EKG ve koroner anjiyografi bulgular› aras›ndaki ‹liflki:
AM‹'de EKG ile LAD okluzyonun
yerini tayin etmek; aVR'de ST elevasyonu (ST› aVR), komplet sa¤- dal bloku, STfl V5, ST› V1 >2.5 mm; kuvvetle S1 proksimalindeki okluzyonu öngörmifltir (p0.11).
AVL'de anormal Q- dalgas›, D1
proksimalinde okluzyonu, STfl aVL
ise D1 distalinde okluzyonu öngörmüfltür(p= 0.0002, p= 0.022).
‹nferiyor STfl ≥1.0 mm kuvvetle
LAD proksimalinin okluzyonunu öngörmüfltür, inferior STfl görülmemesi
distal
okluzyonu
öngörmüfltür
(p<0.002, p<0.020).
Sonuçta bu çal›flmada AM‹'de EKG
LAD okluzyonunu lokalize etmekte
kuvvetle öngörmüfltür (JACC 1999;
34: 389-95).
ST-segment elevasyonsuz ilk
AM‹'de geliflte EKG'de I, aVL, V5 ve
V6'da ST depresyonunu kötü hastane
prognozunu öngörmüfltür (Mortalite:
%14.3 ve %2.6, p<0.001, kalp yetersiz-
737
li¤i: %14.3 ve %4.1, p<0.001) (JACC
2000; 35:1813- 9).
AVR ve V1'de ST elevasyonunun
önemi; ST› aVR<ST› V1; Akut sol
ana koroner arter okluzyonunu öngörmüfltür ve aVR'de ST elevasyonu
yüksekli¤i artt›kça ölüm riski de artm›flt›r (JACC 2001; 38:1348-54). Sa¤
koronerin konal dal› V1 ve V3R'da Anteriyor AM‹'de ST- segment elevasyonu (JACC 1997; 29: 506-511);
Bu çal›flmada: Anteriyor duvar infarktüsünde geliflte EKG'de V1'de ST
elevasyonu küçük konal dala ba¤l›
aVR3'de ST elevasyonu ile birliktetedir.. V1 sa¤ paraseptal bölgeyi ve tekbafl›na veya konal dal ile birlikte
LAD'nin septal dallar›n›n perfüzyonunu yans›tmaktad›r. Anterior AM‹
s›ras›nda V1'de ST elevasyonun anlam›: IVS'un (intraventriküler septum)
büyük konal dal ve septal dallar ile
korundu¤unu göstermektedir(çift dolafl›m).
Klasik olarak STEM‹'de ilk EKG
bulgusu T dalgas›n›n amplitüdünün
sartmas›d›r. Bunu dakikalar sonra ST
elevasyonu takip etmektedir. Bafllang›çta R amplitüdü artm›flt›r, ancak hemen sonra yüksekli¤i azalmakta ve
genellikle Qdalgas› oluflmaktad›r.
Ancak jeopardize miyokard›n reperfüze olmas› ST segmenti h›zla normale döner ve T dalgas› negatif kal›r,
Q dalgas› gerileyebilir veya de¤iflme-
738 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
yebilir. Reperfüzyonun olmamas› durumunda ST segmenti yavaflca saatler
ve günler sonra izoelektrik çizgiye
döner.
T dalgas› ise simetrik olarak inversiyonda kal›r.ilk 24 -48 saatte T dalgas›n›n inversiyonunun olmamas› bölgesel perikarditi düflündürmelidir.
Baz› hastalarda subakut rüptür tehdidini iflaret etmektedir. ST elevasyonu
gösteren derivasyonlara göre infarkt
lokalizasyonu; inferiyor, anteriyor,
yüksek lateral.
AVR'de ST elevasyonunun görülmesi sol ana koroner arter, LAD ve
sa¤ koroner arter okluzyonlar›nda görülmektedir.
AVR'de ST elevasyonu ≥ V1'deki
ST relevasyonu; sol ana koroner arter
okluzyonunun kesinli¤i %81, tersi ise
LAD proksimal okluzyonunu süflündürmektedir.
EKG'de ST segment elevasyonunun
yorumlanmas›n› güçlefltiren durumlar;
ST segment elevasyonu genellikle
akut koroner oklüzyonda önemlidir.
Ancak akut koroner sendromlarda
her zaman ST elevasyonu bulunmaz.
ST elevasyonlar›n›n hepsi her zaman M‹ ile sonlanmaz.
(AM‹'nin EKG'sindeki eski sol dal
blo¤u bulunmas› yorumlanmas›n›
ciddi olarak k›s›tlamaktad›r.
(‹nfarkt›n akut faz›nda infarkt evo-
lüsyonu ile uyumsuz yeni Q-dalgas›
olabilir bunun nedeni a¤›r purkinje miyositer iskemiye ba¤l› depolarizasyon bozuklu¤udur, yine ayni sebepten J noktas›nda izoelektrik çizgiden
yükselme yükselmesi ve sol prekordiallerde R dalgas›n›n inen baca¤›nda
geniflleme görülür, dal blo¤unu taklit
edebilir.
A. ST- Segment Elevasyonu Olmayan STEM‹;
Eskiden ACBG operasyonu olmufl
hastalarda ve sirkumflex oklüzyonunda akut koroner oklüzyona ra¤men
ST elevasyonu görülmemektedir. Sirkumflex oklüzyonunda V1-V3'te ST
depresyonu, sonra ise ayni derivasayonlarda uzun R dalgas› geliflmektedir. Günümüzde V1-V3 prekordiyal
derivasyonlarda ST -segment depresyonu posterior lezyon için karakteristiktir. Anterior iskemide bulunabilir
ve bu durumlarda V7 -V9 posterolateral duvar› de¤erlendirmek için gereklidir. 12 derivasyonlu EKG'de NSTEM‹ bulunanlar›n %20'sinde posterior
lezyonun varl›¤› bildirilmifltir. V7-9'da
(Posterior prekordiyal derivasyonlar)
ST elevasyonu bulunan 33 hastan›n
%07'sinde anjiyografik muayenede
Posteriyor duvarda yeni yeni duvar
hareket bozuklu¤u gösterilmifltir. Sorumlu lezyon ise Mid-Sirkumflexde
veya onun birinci Obtus marginal dal›nda bulunmufltur.
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
B. ‹nfarktüs olmayan ST -segment elevasyonu:
Acil ünitede saptanan ST -segment
elevasyonlu hastalar›n %85'i, AM‹ ile
sonucunda de¤ildir.
ST elevasyonunun di¤er sebepleri:sol ventrikül hipertrofisi (%25), sol
dal blo¤u (%15), benin erken repolarizasyon(%12), sa¤ dal blo¤u (%5),
nonspesifik dal blo¤u (%5), sol ventrikül anevrizmas› (%3), akut perikardit
(%1), ventriküler pace (%1).
%17 hastada ise ST -segment elevasyonunun sebebi bilinmemektedir.
STEM‹'de geliflmifl perikarditin
EKG bulgular›; Lokalize veya Jeneralize ST -segment elevasyonu(yukar›
do¤ru -konkav), resiprokal ST -segment depresyonlar›n›n bulunmamas›
ve PR depresyonu.
C. Sol dal blo¤unda AM‹ teflhisi:
AM‹'nün teflhisi sol dal blo¤unun
varl›¤›nda güçtür. Çok merkezli çal›flmalarda kullan›lan kriterlerin spesifiteleri oldukça yüksek olmalar›na karfl› sensiviteleri düflüktür.
Bunlar›n baz›lar›:
1. aVL, I, V5 veya V6'da patolojik Q
dalgas› (‹ki derivasyonda).
2. Prekordiyal R dalgas›n›n regresyonu.
3. V1-V4 'de S dalgas›n›n geç "çentiklenmesi".
739
4. Major QRS defleksiyonu ile ayni
yönde ST-segment deviasyonu.
Sa¤ ventriküler pacing 'de sol dal
blo¤u strüktüründe ayni bulgular›
verebilir. Son çal›flmalarda pace ritmindeki hastalarda AM‹'nin 1 y›lda hastane mortalitesi daha yüksek
bulunmufltur.
Sebebi: AM‹ teflhisi zorlu¤una ba¤l›
eksik tedavi uygulanmas›. GUSTO1'de sol dal blo¤u teflhisi, için 3 kriter
kullan›lm›flt›r: (-1.) QRS defleksiyonuna konkordan ≥ 1 mm ST elevasyonu.(-2.) V1, V2 ve V3'de ≥ 1 mm ST
depresyonu. (-3.) QRS defleksiyonuna
diskordan ≥ 5 mm ST elevasyonu.
D. ESC/ AHA- 2000; AM‹ EKG Tan›
Kriterleri
I- M‹ geliflece¤ini gösteren EKG
de¤ifliklikleri;
a. ST- segment elevasyonlu hastalarda: Yeni geliflen ST elevasyonu 1
veya 2 komflu derivasyonda (horizontal planda; V1, V3 veya V3. J
noktas›n›n ≥0.2 mV, frontal planda;
S›ras› ile; aVL, I, inverse aVR,II,
aVF, III) ise 0.1 mV yükselmesi.
b. ST- segment elevasyonu olm›yan
hastalar: ST- segment depresyonu,
T dalgas› de¤ifliklikleri.
II- Oluflmufl M‹'nin EKG kriterleri;
QR: V1-V3'e kadar; ≥0.03 saniye.
740 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
Anormal Q; I, II, aVL, aVF veya V4V6; derinli¤i en az 1mm.
III- Serum Biyomarkerleri
Miyokard›n biyokimyasal markerleri (biyomarkerler) yar›m as›rdan beri AM‹ tan›s›nda kullan›lmaktad›r. ‹lk
olarak 1954'de SGOT (serum glutamat
okzalo asetat transaminaz) AM‹ geçirmekte olan hastalar›n serumunda tespit edilmifltir.
Sonra s›ras› ile ayni amaçla LDH
(Laktat dehidrogenaz), LDH- izoenzimleri ve CK miyokard hasar›n› saptamada ve sonra spesifitesi oldukça
yüksek MB izoenzimi tan›sal yöntem
olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r.
Yaklafl›k üç dekad önce WHO'nun
önerdi¤i 3 kriterden: 1-‹skemiye uyan
semptomlar, 2- Progresyon gösteren
EKG de¤ifliklikleri, 3-tipik enzim yükselmesi.
Ancak halen kabul gören genel görüfl; uygun klinik tablo ile CK- MB'nin
tipik seyri (yükselifl ve düflüfl) normal
ve minimal EKG de¤iflikliklerine ra¤men yeterli bulunmufltur.
Son y›llarda akut reperfüzyon tedavilerinin AM‹'de yayg›n olarak uygulanmas› sonucundan hastal›¤›n al›fl›lm›fl seyri h›zlanm›flt›r. ‹skemi ile gelen hastalarda zaman kaybetmeden
infarktüs tehdidinin h›zla saptanabilmesi, tromboliz yap›lm›fl hastalarda
ise tromboliz yetersizli¤i ve erken Re-
infarkt›n tesbit edilmesi ve kurtar›c›PKG uygulanmas› kardiyak biyomarkerlerin pratik önemini art›rm›flt›r.
‹deal biyomarker; kolay yatakbafl›
uygulanabilen, EKG çekim süresi kadar bir sürede sonuç verebilen (<20
dakika), kardiyak doku hasar›na spesifitesi yüksek (>%100) olarak tarif
edilmifltir. Spesifite yüksekli¤inin koflulu; bu biyomarkerin miyokardda
yüksek konsantrasyonda bulunmas›
koflulu gerekmektedir ve di¤er dokularda bulunmamal›d›r.
Miyokard hasar›n›n miktar› ile iliflkili olarak kar›flmal› ve saatlerce kanda saptanabilmelidir.
Biyomarkerin büyüklü¤ü, hücre
içerisindeki lokalizasyonu, çözünürlü¤ü, serbest kalma h›z›, klirensi, bunlar›n spesifite, kana sal›m ve kaybolma zamanlar›n›n birbirinden farkl› olmas›n› sa¤lamaktad›r.
Miyoglobin gibi düflük moleküllü
markerler dolafl›ma erken geçmekte
LDH ve CK gibi büyük moleküllülerin sal›m› ise daha geç olmaktad›r.
Hücre içerisindeki sitozolik proteinlerde sarkolemman›n hasar› ile kana
geçerler, buna karfl›l›k çözünürlü¤ü
az olan kardiyak kontraktil proteinler
miyokardtan yavafl ve geç olarak serbestleflmektedir.
CK ve LDH'n›n solubilitesi daha
yüksektir.
CK gibi baz› makromoleküller sa-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
erbest kalmalar›ndan hemen sonra lokal olarak y›k›l›maktad›r, bundan dolay› dolafl›mda daha düflük konsantrasyonda bulunmaktad›r. Küçük moleküllü biyomarkerler büyüklere göre
daha h›zl› sal›n›p metabolize olduklar›ndan (yar›lanma ömrü k›sa) seri flekilde ölçülmeleri gerekmektedir ve bu
flekilde reperfüzyonun zaman›n›n
saptanmas› mümkündür.
Birçok makromolekül miyokard
kas› d›fl›nda iskelet kaslar›nda da yo¤un olarak bulunmaktad›r, bundan
dolay› spesifiteleri düflüktür. Kardiyak biyomarkerlerde aranan önemli
özelliklerden birisi miyokard hasar›na
yüksek spesifite.
Sitozolik proteinlerin dolafl›mda
gösterilmesinin anlam›; sarkolemma
harabiyeti, irreversibl hücre hasar›.
Yap›sal proteinlerin dolafl›mda devaml› ve uzun süre saptanmalar›;
uzam›fl sal›m: irreversibl miyokard
hasar›n›n spesifik bulgusudur.
Kreatin- Kinaz(CK):
CK miyositlerin sitozollerinde sentez edilen bir enzimdir. ATP'den yüksaek enerjili fosfat› kreatine transfer
ederek kreatin -fosfat oluflumunu sa¤lamaktad›r.
Kreatin- fosfat hücrenin aniden
enerji ihtiyac› meydana geldi¤i zaman
kullan›lmaktad›r.
‹zoenzimleri M ve B subüniteleri-
741
nin birleflmesi meydana gelmektedir.
MM-CK, iskelet kas›nda BB-CK, beyinde MB-CK kalp kas›nda yo¤un
olarak bulunmaktad›r.
Miyokard hasar›ndan sonra miyokardta CK-MB konsantrasyonu artmaktad›r. Hayvan çal›flmalar›nda koroner okluzyondan hemen sonra CKMB sentezinin artt›¤›, bunun infarkt›n
büyüklü¤ünden çok morfolojisi ile iyi
bir korelasyon gösterdi¤i gösterdi¤i
saptanm›flt›r. Hipertansiyon, sol ventrikül hipertrofisi, koroner arter hastal›¤› CK-MB konsantrasyonun artt›¤›
di¤er durumlard›r. ‹skemik kalp hastalar›nda CK-MB konsantrasyonu
%50'ye yükselerek iskemik hasar›n tan›nmas›n› kolaylaflt›rmaktad›r.
CK lokal olarak lenfatikler ile proteolize edilerek metabolize olmaktad›r (%85 kadar›), idrarda at›lmaz verenal- hepatik kan ak›m› de¤iflikliklerinden etkilenmemektedir. Hipotiroidi, retikuloendotelyal sistemin blokaj›nda klirensi yavafllamakta, tiroid
preparatlar› alanlarda ise klirensi artmaktad›r.
Miyokard›n CK aktivitesi 1600
IU/1 gr miyokard. Bunun %15-30'u
CK-MB'dir. hassas kitle ölçümleri ile
iskelet kas›nda %1-3 oran›nda CKMB hesaplanm›flt›r. ‹skelet kas› hasar›
sonras›nda CK-MB'nin kanda saptanabilmesi elektroforetik yöntem ile
güçtür.
Total CK aktivitesini ölçmek için
742 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
kan örne¤inin dilüe edilmesi gerekmekte ve böylece düflük konsantrasyondaki CK- MB aktivitesi daha da
düfler, bu miktar elektroforetik yöntem ile saptanamayabilir.
Maraton koflucular›nda iskelet kas›nda CK- MB konsantrasyonu 24 saat
artaca¤›ndan akut kas yaralanmalar›nda ise CK- MB konsantrasyonu geçici olarak yükselmektedir.
Kronik miyopatilerde, kronik renal
yetersizlikte ve hipotiroidide CK- MB
devaml› yükselmifl görülür. Yükselmifl, flCK- MB'nin miyokardiyal kaynakl› oldu¤unu gösteren özellikleri:
Tepe de¤erinin referans de¤erini aflmas› ve total CK aktivitesinin %5'den
büyük olmas›.
CK aktivite ve/veya kitlesinin tayini için toplanan plazma veya serumun aktivitesini kaybetmek için bmerkaptoetanol ile indirgenir. Bu flekilde aktif sülfidril gruplar› oksidasyona karfl› korunmufl olur.
Ticari-kitlerde ise eritrositlerden
a盤a ç›kan CK aktivitesinde yanl›fl art›fla, "Yalanc›- pozitifli¤e" neden olan
adenil- siklaz› inhibe eden ajanlar bulunmaktad›r. Ayr›ca CK aktivitesi ›s›ya göre de¤ifliklikler gösterdi¤inden
tayin yap›lan ortam›n ›s›s›n›n ölçüm
soras› bildirilmesi gerekmektedir. Aktivite ve kitleyi ölçen yöntemlerden
hata yapma olas›l›¤› en fazla elektroforetik yöntemle olmaktad›r.
Bu yöntemde 300 IU/L CK jel üzerine uygulanarak elektroforez edilir.
CK- BB pozitif uçta, CK- MM negatif
uca yak›n, CK- MB ise ikisi aras›nda
toplanmaktad›r. Jel üzerinde oluflan
bu bandlar semikantitatif ve kalitatif
olarak hesaplan›r.
Bilirubinler, benzodiazepinler, antidepresanlar, Piridoksin ve yüksek
doz aspirin elektrofororezde yanl›fl
bir band oluflturabilir.
Böbrek yetersizli¤inde CK'ya yak›n bir band bulunabilir, ve yukar›daki bu durumlarda CK-MB ölçümleri
yüksek ç›kabilir. Son zamanlarda CKMB kitlesinin tayininde monoklonal
antikorlar kullan›lmaya bafllanm›flt›r.
Bu yöntemin spesifite ve sensivitesi
yüksek olup 5- 7 dakikada bak›labilmektedir. Ancak bu yöntemin de yanl›fl pozitifli¤i mümkündür (serumda
alkali fosfataz›n artt›¤› durumlar). Genel olarak CK- MB kitlesi ve aktivitesi
birbirine paralel olsa da CK- MB'nin
çok artt›¤› durumlarda(tromboliz
sonmras›) hafif bir diskordans görülebilir.
Birçok y›ldan beri CK- MB AM‹
teflhisinde "Alt›n- Standart” olarak kabul edilmektedir.
‹nfarktüsten 4- 6 saat sonra plazma
düzeyi artmakta tromboliz ile ilk 24
saatten daha erken tepe düzeyine
ulaflmaktad›r, 36-72 saatte normale
düflmektedir. 12 saat aralar ile bak›ld›-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
¤›nda yükselifl ve düflüflün saptanmas› tan› için yeterlidir.
CK- MB, total CK'ya göre daha erken yükselmekte ve normale dönmektedir. Özellikle küçük ‹nfarktlarda tepe düzeyine u›laflmas› bu hastalarda tekrarlayan siklik reperfüzyon reoklüzyon epizodlar› ile daha k›sa
sürede olmaktad›r.
Rekanalizasyondan 2 saat sonra
kanda enzim düzeyi artmakta olup,
bu flayet reoklüzyon olmam›fl ise 24
saatte bafllang›ç de¤erine düflmektedir. CK-MB miyokard hücre ölümünün oldu¤u her durumda kan düzeyiart›fl ve düflüfl göstermektedir.
Örne¤in; Gö¤üs travmas›, elektriki
yaralanmalar, miyokardit ile perikardit. ‹skelet kas› hasar›nda benzer flekilde CK- MB artmakta bunun miyokardiyal kaynakl› olan›ndan ay›rmak
güçtür.
CK- MB/ total CK %3- 5 veya, CKMB mass/ CK- aktivitesi 80 ng veya
%2.5 bulunmas› ay›r›c› tan›da kullan›lsa da iskelet kas› yaralanmas›na
ba¤l› total CK yükselmifl ise veya kronik kas hastal›¤› bulunuyorsa CK- MB
spesifitesi düflük kalmaktad›r. Genel
olarak iskelet kas› yaralanmalar›nda
sal›m› oldukca yavafl olmakta ve
uzun sürmektedir.
Tedavi sonras› tromboliz ile reperfüzyonda CK ç›k›fl› h›zl› olup iki kat›-
743
na ulaflmaktad›r. Tepe düzeyine 4 saatte ulaflmas›n›n reperfüzyon için sensitivitesi %10, spesifitesi%80, 16 satte
ise sensitivite/spesifite %40 /ve %80
görülmüfltür.
CK- MB inferiyor M‹'de 90 dakikada 2.2, Anteriyor M‹'de 2.5 kat›na reperfüzyonu göstermektedir; sensivite,
spesifite %77, %92. ‹lk 2 saatte reperfüzyon sensivite ve/ spesifite %85/
%100 bulunmufltur.
Hasarlanm›fl akardiyomiyositler
birçok proteinleri dolafl›ma salar.
Bunlar; miyoglobin, CK ve CK-MB,
troponinler (T,I), miyoglobin, aspartat
aminotransferaz ve laktat dehidrogenaz.
Günümüzde troponinler, miyokard hasar›n› göstermek için tavsiye
edilen biyomarkerlerdir. Sensitivite
ve spesifiteleri yüksektir.
Troponinlerin tayin edilemedi¤i
durumlarda CK- MB bunlara en iyi alternatiftir. Çünkü SK kanda daha h›zl› görülüp kaybolmaktad›r; (i-) semptomlar›n bafllamas›ndan sonra daha
erken görülen hastalar›n teflhisinde,
(ii-) Yükselmifl troponin bulundu¤unda ile bafllama zaman› tayin etmek.
(iii-) geç hastane döneminde reM‹'nin
araflt›r›lmas›. Total -CK, aspartat aminotransferaz, laktat dehidrogenaz yay›n› günümüzde kullan›lmamaktad›r.
Kardiyak biyomarkerler için kan örneklerinin al›nmas› için önerilen:
744 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
a. Hastaneye geliflte, ilk örne¤in sonucu; negatif ise:
b. 6 ve 9 saatte,
c. 12 -24 saatte biyomarkerler klinik
bulgular AM‹ lehine ise tekrarlanmal›d›r.
1. Troponinler:
Kardiyak troponinler aktin ve miyozin aras›ndaki etkiflleflmeyi regüle
etmektedir. Kalbe CK-MB'den daha
spesifiktir. Kardiyak
Troponin 2 isoformu bulunmaktad›r (TnT, TnI). ‹skeminin bafllamas›ndan 3-12 saat sonra yükselmeye bafllarlar ve 12-24 saatte tepe düzeyine
ulafl›rlar, TnT 8-21 gün, TnI ise 7-14
gün yüksek kalmaktad›r. Yükselmifl
troponin düzeyi patolojik olarak miyokard nekrozunu ve akut koroner
sendrom flüphesi olan hastalarda kötü
prognozu iflaret etmektedir.
2. CK-MB:
Miyokardta büyük konsantrasyonda bulunmaktad›r. Ayr›ca küçük miktarlarda iskelet kas›nda, dilde, incebarsakta ve diyafragmada bulunmaktad›r.
CK-MB markerleri M‹ bafllamas›ndan 3 saat içerisinde serumda görülür.
12- 24 saatte tepe düzeyine ulafl›r.
Serumda aktivitesi 1 -3 gün devam
etmektedir.
Yalanc›- pozitif CK-MB yükselme-
sinin kardiyak sebepleri; kardiyoversiyondan ve kardiyak cerrahi sonras›,
nadiren ise h›zl› taflikardi sonras›.
Non-kardiyak sebepleri; hipotirodi,
yayg›n iskelet kas› travmas›, rabdomiyoliz, müsküler distrofiler, di¤er nöromüsküler hastal›klar.
Baz› hastalarda ise bilinmeyen nedenli devaml› serum CK-MB yüksekli¤i. Nadiren normal veya normalin
alt›nda total CK konsantrasyonuna
ra¤men CK-MB izoenzimi konsantrasyonu yükselmifl olabilir.
Bu bulgular›n izah›: küçük miktarda
nekrozun meydana geldi¤ini göstermektedir.
Bu durum yafll› hastalarda nadir
de¤ildir.
T›kal› koroner arterin reperfüzyonundan sonra CK-MB'nin plazma
konsantrasyonu h›zla artmaktad›r.
Reperfüze olmam›fl hastalara göre bunun tepe düzeyi daha yüksek olup
dolafl›m klirensi de daha h›zl›d›r.
3. Miyoglobin.
CK gibi erken sal›nmaktad›r. Kardiyak- spesifik de¤ildir. ‹skelet kas›
hasar›nda da yükselmektedir. Kas dokular›ndan yo¤un olarak bulunmaktad›r (özellikle iskelet ve kalp kas›nda).
Bu nedenle kalp kas›na spesifitesi
düflüktür. ‹skelet kas›n›n minimal yaralanmalar›nda sal›nmaktad›r. Mi-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
yoglobin düflük molekül a¤›rl›¤›ndan
dolay› kan h›zla sal›nmaktad›r (adale
yaralanmas›ndan 2 -3 saat sonra). Her
yerde bulunm›yan radyoimmun -ölçüm yöntemi ile tayini için birkaç saate ihtiyaç olmaktad›r.
Ancak günümüzde radyoimmunoinhibisyon ölçümleri ile CK-MB ve
Troponinler gibi h›zla ölçülebilmektedir.
M‹'de di¤er biyomarkerler gibi 20
dakikada ölçülebilmektedir. Miyoglobin meydana geldikten (kana sal›nd›ktan) 2-6 saatlik zaman aral›¤›nda
test edildikten sonra flayet negatif ise;
yüksek öngörme derecesi ile (%75)
M‹'yi d›fllamaktad›r. Yükselmifl troponin tan›sal zaman aral›¤› çok k›sad›r. 9
-12 saatte normal de¤erlere dönmektedir.
COOPERAT‹VE STUDY (CS)çal›flmas›nda tan›sal biyomarkerlerin sensivite ve spesifitelerinin karfl›laflt›r›lmas› (Circulation 1999; 99 (13): 671 677):
CS çal›flmas› çok-merkezli çift-kör
prospektif olup ≥15 dakika miyokardiyal iskemi flüphesi olan gö¤üs a¤r›s› bulunan hastalarda yap›lm›flt›r. Elde edilen bütün biyomarkerlerin
M‹'nün erken ve geç teflhisindeki sensivite ve spesifiteleri tayin edilmifltir
(miyoglobin, CK-MB izoformlar› total
CK -MB aktivitesi ve Mass Troponin I ve Troponin -T). Biyomarkerler anstabil anginada yükselmifllerdir.
745
Kan örnekleri hastalar›n geliflinden
1 saat sonra, ilk 6 saat her iki saatte,
sonra 24 saate kadar her 4 saatte al›nm›fl olup hastan›n klini¤inden habersiz laboratuarlarda tayin edilmifltir.
Standart M‹ tan›s› için; CK -MB Mass:
7ng/ml ve CK-MB indeks; CK-MB
Mass/CK ≥%2.5 ilk 24 saatteki 2 kan
örne¤inde, 1 örnek al›nm›fl ise 1 örnekte bulunmufl ise. Anstabil Angina
ise; flayet gö¤üs a¤r›s› istirahatte bafllam›fl ise ve son 24 saatte s›kl›k ve fliddeti arrtm›fl ise tan›mlanm›flt›r.
CS çal›flmas›na toplam 955 hasta
al›nm›flt›r.
M‹ tan›s› 1119'da CK -MB Mass kriteri ile kan›tlanm›flt›r (%12.5). Hasta
grubunun yafl ortalamas› 55.3 ±12.7,
ortalama a¤r› süresi ise; acil bölüme
gelmeden önce bafllayan ortalama;5.7
±4.7 saat saptanm›flt›r. 119 M‹ hastas›n›n 40'›na reperfüzyon tedavisi uygulanm›flt›r (%34.4). Reperfüzyon tedavisinin modeli 30'da trombolitik tedavi (%25.2), 11'de primer PTCA
(%9.2).
119 hastan›n 29'u ilgili doktor ile
merkez laboratuar›nda CK-MB tayini
ile kan›tlanm›flt›r, bunlar›n %34.5'in
anstabil anginada , %6.9'da sadece angina ve %6.9, %58.5'de ise nonkardiyak kaynakl› gö¤üs a¤r›s› bulunuyordu.
Herbir markerin eski alt›n- standart CK- MB kriterlerine göre sensivite ve spesifitesi hesaplanm›flt›r.
746 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
Buna göre; CK- MB izoformlar› miyoglobinin sensiviteleri: 6 saatte %91
ve %78. Spesifiteleri de buna benziyordu; %89.
Total CK- MB mass aktivitesi, troponin- T, troponin- I sensivitesi:
%%66, %74.5, %57.5, %61.7 bulunmufltur.
Sonuçta: Semptomlar›n bafllamas›ndan 6 saat sonra ölçülen CK-MB
izoformlar› sonra da miyoglobin sensivitesi en fazla yüksek "Erken- tan›
markerleri" olarak saptanm›flt›r.
Total CK- MB aktivitesien kesin
"Geç- tan› markeri" bulunmufltur.
Semptomlar›n 10'cu saatinde sensivitesi; %96, spesifitesi; %98 bulunmufltur. Troponin - I sensivite ve spesifitesi ancak 18 saatten sonra %96 ve %93
olmufltur (fiekil 1-6).
Troponin- T spesifitesi 10 saatte
%96, sensivitesi %87 hesaplanm›flt›r
ve daha sonras› için sabit kalm›flt›r.
ST -Segment elevasyonlu M‹'de
kardiyak biyomarkerlerin hepsi yükselmifltir. Tan› standard› olarak CKMB mass ile 119 infarktl› hasta teflhis
edilebilmifltir.
CK- MB ‹zoformlar› ile 260 hasta,
170 hastaya ise CK-MB aktivitesi ile,
231 troponin- I ve 166 hastaya ise troponin- T ile 276 hastaya ise miyoglobin tayini sonucunda infarkt teflhisi
konmufltur.
Bu hastalar›n büyük bölümününe
klinik olarak anstabil angina tan›s›
bulunmufltur ve bunlarda di¤er markerlerin yülselmesine ra¤men CKMB mass yükselmemifltir.
Çal›flmada 512 hastada ise kardiyak markerlerin hiçbirisi yükselmemifltir bunlar›n hiçbirisinde çal›flma
kriterlerine göre infarktüs bulunamam›flt›r.
203 anstabil anginal› hasta grubunda markerlerin bir veya daha fazlas›
yükselmifltir; CK- MB izoformlar›
%29.5'de, miyoglobin %23.7'de, troponin- I ve troponin- T %19.7'de ve
%14.82'de yükselmifltir. Hastalar›n
%69.9'da T dalgas› inversiyonu,
%21.3'de ST- segment depresyonu bulunuyordu. ST- segment elevasyonu
%27.2, sol dal blo¤u ise %0.06 hasta
görülmüfltür.
M‹ Zaman›n›n Tan›daki Rolü:
M‹'nin ilk 10 saatinde uygun tan›
markerleri; CK- MB izoformlar› veya
miyoglobindir. Önerilen: Geliflten hemen sonra kan örne¤inin al›nmas› ve
semptomlar›n bafllamas›ndan 12 saate
kadar 2 saat ara ile tekrarlanmal›d›r.
fiayet pozitif (+) ise: ilk 24- 48 saatte 6 saat ara ile tekrarlanmal›.
CK- MB izoformlar› ile ilk 2 örnekle (bafllang›ç saatinde) mümkündür.
fiayet hasta ‹nfarkt ise bir örnek %90
pozitiftir. ‹lk 24- 48 saatte 6 saat ara ile
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
747
fiekil 1-6. AM‹’nin kardiyak miyo-markerler ile do¤ru ve yanl›fl d›fllanmas› (Geliflten 36 saat sonra) (Coronary Arter Disease 1995; 6:321-328).
tekrarlanmal›d›r. CK- MB izoformlar›
normal ise; tan›y› d›fllamak için semptomlar›n bafllamas›ndan 6 saat sonra
tekrar bak›lmal›d›r.
24 -48 saatteki örneklerde CK- MB
izoformlar›n›n pozitif olmas›n›n sebepleri:
Maksimal total plazma CK- MB aktivitesi yaklafl›k olarak miyokard hasar›n›n büyüklü¤ünün indeksini vere-
748 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
bilir. CK- MB izoformlar›n PTCA sonras› bazal çizgiye inmesi erken reinfarkt›n teflhisini kolaylaflt›rm›flt›r
(AM‹'den iyileflmekte olan hastalar›n
ölümlerinin % 30- 40'dan sorumlu).
CK-MB ile ‹nfarktüsü ilk 60 dakikada 2 örnek ile %90 teflhis etmek
mümkündür. Miyoglobin ile ise ayni
dönem içerisinde olas›l›k %80 olmufltur.
MB2 için üst s›n›r: ≥2.6 IU/L,MB2/
MB1 oran›: ≥1.7, miyoglobinin ise üst
s›n›r›: 85 ng/ml.
Semptomnlar›n 10- 12 saatinde görülenlerde ; Geliflte kan örnekleri al›nmal›, pozitif ise, 24- 48 saate kadar 6
saat ara ile tekrarlanmal›d›r.
Bu zaman aral›¤›nda total CK- MB,
Troponin- T veya Troponin- I arzu
edilen tan›sal sensivite ve spesifite
için tayin edilmesi gereken biyomarkerlerdir.
CK- MB aktivitesi veya protein
konsantrasyonu semptomlar›n ilk 1216 saatinde infarkt tan›s›n› %95- 100
d›fll›yabilir (TnT ve TnI gibi).
Miyoglobin semptomlar›n 8- 10 saatinden sonra tayin edilmesi tan› için
uygun de¤ildir. Total CK- MB aktivitesinin üst s›n›r› 9 IU/L,protein mass
ömlçümü ile 7 ng/ml. TnT üst s›n›r›
0.1 ng/ml, TnI üst s›n›r› ise 1.5 ng/ml.
M‹ Teflhisi ‹çin; Biyomarker
Kriterleri
CK- MB izoformlar›n›n ölçülmesi
erken teflhis için miyoglobine göre daha fazla tercih edilmelidir.
1. Çünkü spesifitesi daha yüksektir.
M‹'nü d›fllamak için semptomlar›n
en az 6 saatinde al›nan kan örne¤inin negatif bufllunmas› gerekmektedir.
2. ‹ndeks klinik olaydan ilk 24 saatteen az 1 veya 2 örnekte Tnt, TnI,
CK- MB konsantrasyonu s›n›rlar›
aflmal› (referans kontrol grubude¤erlerinin 99'cu persantili).
3. CK- MB veya troponin ölçülemiyor
ise total plazma CK>referans üst
s›n›r›n›n 2 kat› bulunmas›(daha az
de¤erli).
‹nfarktan 72 saatin ötesinde gelen
hastalarda TnT ve TnI tercih edilmelidir. Çünkü bu sürede normal
de¤erlere dönmüfltür.
4. Plazmaya CK- MB, miyoglobin,
troponin -I ve troponin -T sal›mlar›n›n temporal profilleri: CK-MB
izoformu dolafl›ma sal›nd›ktan 12
saat sonra tepe noktas›na ulaflmaktad›r 24 saatte normale dönmektedir. Miyoglobin ise tepe noktas›na
6 saatte ulaflmaktad›r ve 12 saatte
normale inmektedir.
Heriki biyomarker M‹ semptomlar›n›n bafllamas›ndan 6 saat sonra tayin edilmesi M‹ teflhisi için olumlu
sonuç sa¤lamaktad›r. CK-MB anlaml›
olarak yükselmekte olup (12 -16 saatte tan›sal sensivitesi>%90) 14 -36 saat-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
te maximal düzeyine ulaflmaktad›r. 48
-72 saatte ise normal düzeyine dönmektedir. Minimal kardiyak lezyonda
(erken ve etkili reperfüzyondan sonra) plazma CK-MB maximal aktiviteye 12 -25 saatte ulaflmaktad›r.
Q- dalgal› M‹'de reperfüzyondanmaksimal aktiviteye ortalama 28 saatte ulaflmaktad›r. Troponin I ve T'nin
temporal profilleri total CK ve CK MB'ninkine çok benzemektedir. Kardiyak troponinler plazmaya sal›nd›ktan 12-16 saat sonra (tan›sal sensivitesi >%90), 24 -36 saat sonra ise maksimal düzeylere ulaflmaktad›r.
Normal düzeylere ise 10 -12 saat
sonra dönmektedir.
5. M‹'nün CK-MB izoformlar› ve miyoglobin ile erken teflhisi:
CK-MB izoformlar›: CK yüksek
enerji fosfatlar› kreatin fosfattan ADP
veya ATP'ye reversibl olarak transfer
etmektedir. Dimerik bir molekül olup
M ve B alt unitelerden meydana gelmifltir, 3 izoenzimi bulunmaktad›r
(MM,MB,BB).
Her alt ünitenin molekül a¤›rl›¤›
41,000 olup iki ayr› genin M veya B
alt üniteler için kodlanmas› sonucu
oluflmaktad›r. M ve B altünitelerin
genleri klonlanabilmifltir.
Bu durumda M geni için bir ürün,
B geni için ise bir ürün elde edilmifltir.
Böylece tek formlar› CK-MM, CK-BB,
hibrid formlar› ise CK -MB meydana
gelmifltir.
749
1970'li y›llarda ise M‹'ne giden hastalarda MM ve MB'nin multipl formlar› bulunmufltur. Araflt›rmac›lar tek
MM veya CK -MB formu bulunmas›na karfl›l›k kan dolafl›m›nda MM'nin
3, CK -MB'nin 2 formu gösterilmifltir.
‹zoformlar› meydana getiren mekanizma; plazma karboksipeptidaz -N
enzimidir. Deneysel olarak in vitro ortamda CK -MM izoformlar›n oluflmas› dokudan elde edilmifl CK MM'nin
karboksipeptidaz ile inkübe edilmesi
sonucunda, her altünitedeki karboksil
ucundan pozitif yüklü aminoasid lizinin ayr›lmas› ile olmaktad›r. Sonuçta
doku CK -MM; CK -MM3 olarak isimlendirilmifltir. Miyokarddan kana sal›nd›ktan karboksipeptidaz ile 2 alt
ünitesinden birisinin ucundan lizininkaybolmas› ile CK -MM2 meydana
gelmektedir. Di¤er alt unitin ucundaki lizinin ayr›lmas› ile CK-MM1 teflekkül etmifltir. Pozitif yüklü lizinin ayr›lmas› ile di¤er iki form daha negatif
yüklü hale gelmifltir. Bu özellik elektroforetik olarak 3 izoformun tan›nmas›n› kolaylaflt›rm›flt›r. Bazal durumda
CK-MM3 CK-MM2, CK-MM1 birbiri
ile denge halindedir. M‹'den 18 -30 saat sonra tekrar eflitlenirler.
M alt ünitesinden lizin aminoasidinin ayr›lmas› 2 CK -MB izoformunun
oluflmas›ndan da sorumludur.
B altünitesi asetil grubu taraf›ndan
bloke edilmifltir. Yüksek karboksipep-
750 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
tidaz -N enzim düzeyine ra¤men buradan ayr›lmaz.
Erken Reinfarkt›n Teflhisi
24-48 saat içereisinde reinfarkt›n teflhisi güçtür çünkü buna ba¤l› olarakyükselen biyomarkerler halen primer
infarkta ba¤l› olarak yükselmifl bulunan plazma markerleri ile kar›fl›r.
Özellikle erken reinfarkta ba¤l› sekonder CK-MB yükselifli ile baflar›l›
trombolizden sonra teflhisi daha
önemlidir.
AM‹'de plazma CK- MB tepe düzeyine birinci 10- 15 saatte ulafl›lmaktad›r.
Semptomlar›n bafllamas›ndan 3648 saatte ise normale dönmektedir.
Reinfarkt teflhisi için önceki bazal de¤erden (veya önceki 2 de¤erin ortalamas›) %50 tekrar yükselmesi. Bun›un
iiçin 24 saatin içerisinde al›nan 2 örnek aras› minimum 4 saat olmal›d›r.
En az bir örne¤in mutlak de¤eri ±9
IU/L veya 7ng/L.CK- MB aktivitesi
ise önceki infarkta ba¤l› olarak düflerken %25 artmas›, asncak bu CKMB'nin normal düzeye inmifl iken
tekrar yükselmesinden daha az anlaml›d›r.
Cerrahi-Sonras› M‹ Teflhisi
Nonkardiyak cerrahiden sonra CK-
MB, CK- MB izoformlar›n›n, TnT, TnI
ölümlerinin seri flekilde 4-6 saat ara
ile yap›lmas› doku travmas›na ba¤l›
olarak di¤er enzimlerde belirgin yükselmifltir. Bunlardan total CK, CKMB, TnT, TnI miyokarda daha fazla
spesifiktir.
Bir çal›flmada kardiyak TnI, total
CK- MB veya TnT'den AM‹ tan›s› için
daha uygun bir parametre bulunmufltur. Kardiyak cerrahi s›ras›nda di¤er
kardiyak markerler gibi yükselmifltir.
Bu miyokard›n manipulasyonuna
ba¤lanm›flt›r.
Bundan dolay› bu durumda kullan›lacak uygun bir tan› indeksi de¤ildir. Ancak cerrahi sonras› CK- MB'nin
birkaç kat art›fl› Q- dalgas›n›n bulunmamas›na ra¤men peri- prosedürel
infarkt› düflündürmelidir. TnT ve
TnI'da birkaç kat yükselmesi postoperatif benzer infarkt› düflündürmelidir.
Miyoglobin, CK- MB ve TroponinT ve I'n›n Tan›sal de¤erinin k›s›tland›¤› durumlar:
Tan›sal marker olarak CK- MB'nin
AM‹'nün 48-72 saatinde bak›lan kan
örneklerinde yalanc›-negatifli¤i çok
nadirdir. Yalanc›- pozitif sonuçlar isekalp d›fl›ndaki di¤er dokulardan eser
miktarlarda sal›nmas› ile mümkün olmaktad›r. ‹skelet kas› yaralanmalar›n›n CK-MB sentezini teflvik etti¤i gösterilmifltir (Ezilme, elektriki yaralanma, dermatomiyozit, polimiyozit,
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
profesyonel atletler, maraton koflucular). Kalp kas› veya iskelet kas›ndan
meydana gelen CK- MB aktivitesini
ay›rtetmek için;
a. klinik muayenede kas hastal›¤› veya travma ve yaralanma araflt›r›lmal›,
b. plazma CK- MB aktivitesinin tipik
art›fl ve düflü, flayet klasik seyir
uzam›fl ise inflamatuar durumlar
düflünülmelidir,
c. CK- MB miktar› total CK aktivitesinin %5'den az ise iskelet kas› kaynakl› durumlardan flüphelenilmelidir.
d. Total CK aktivitersinde 20-30 kat
belirgin art›fl iskelet kas› yaralanmalar›ndan flüphelenilmelidir iskelet kas›nda ancak eser miktarda
CK- MB bulunmaktad›r (%1- 2).
e CK- MB art›fl› total CK aktivitesinin %5'den büyük olmas› M‹ tan›s›
için karakteristiktir. Plazma CK tepe noktas› zaman› ve bu noktada
AM‹'de CK- MB total CK aktivitesinin %10- 15'ine ulaflmaktad›r.
Hipotirodizmde total CK ve CKMB art›fl› birliktedir. Sebebi; azalm›fl
klirensi.
Nadiren CK ile makroglobinlerin
kompleks oluflturmas› sonucunda
Makro- 1 görülebilir. Elektroforezde
CK-MB bölgesine göç eder ve AM‹
için Yalanc›-pozitif sonuçlara neden
olmaktad›r.
751
Makro CK- 1 kronik hasta yafll› kad›nlarda daha s›kt›r. ‹nsidensi hastaneye yat›r›lm›fl hastalarda %1.6 bulunmufltur. Bu tan›sal problem CKMB antikorlar› ile yap›lan ve günümüzdeki yeni yöntemlerle ölçümlerde görülmemifltir.
Elektrokardiyoversiyon total CK
aktivitesini anlaml› olarak art›rmaktad›r.
Ancak ifllem birkaç defa tekrarlanana kadar CK- MB yükselmez.
Kronik renal yetersizlikte de CKMB yükselmifltir.
Ancak seri analizlerde de¤iflik görülmemesi tan›da önemli problem yaratmamaktad›r.
Troponin- I normal iskelet kas›
olan hastalarda veya maraton koflucularda a¤›r egserisiz veya yaralanmaya
ba¤l› yükselebilir.
Non-kardiyak cerrahiye gitmifl 100
hastadayayg›n iskelet kas› yaralanmas›na ba¤l› kardiyak troponin- I hafif yükselmifltir. Troponin- I kronik renal yetersizlikte yükselmez. Birlikte
iskelet kas› yaralanmalar›nda (nonkardiyak cerrahi, ciddikas travmalar›)
Troponin-I M‹ teflhisinde CK- MB'den
daha spesifiktir.
Miyozit/Dermatomiyozitde kardiyak tutulum olmadan troponin- T'nin
yükseldi¤i bildirilmifltir. TroponinT'nin miyokard hasar›n› göstermede
spesifitesi CK-MB'den daha düflüktür.
752 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
Troponin- T ölçümünde kullan›lan
antikorlar iskelet kas› troponin- T'si
ile %3.6 s›kl›kta çapraz reaktivite gösterebilmektedir(spesifitesi azalmakta).
Yak›n zamanda kullan›lmaya bafllanan spesifik monoklonal antikorlar
ile yap›lan ölçümler sonucunda Troponin- I'ya benzer spesifite sa¤lanm›flt›r.
ACC/AHA- 2000; Miyokard
Nekrozu Biyomarkerleri
Miyokard nekrozunu araflt›ran biyokimyasal markerler:
i. Troponin- I ve troponin-T'nin
maksimal konsantrasyonun referans kontrol grubununkini aflmas›.
indeks olaydan 24 saat sonra en az
bir defa.
ii. CK- MB mass için tercih edilen; referans kontrolun 99'cu persantil
de¤erinin üst s›n›r›n›nda indeks
olaydan sonra bir kez bulunmas›.
CK- MB de¤erleri yükselip düflmelidir.de¤iflmeden yüksek kalmas›
genellikle M‹'ne yorumlanmamal›d›r.
iii. Total CK referans de¤erin 2 kat›ndan fazla bulunmas› di¤er iki markere göre daha az kullan›lmaktad›r.
Tan›namam›fl (-Teflhis
Edilememifl) Miyokard
‹nfarktüsü 9
AM‹ hastalar›n›n büyük bölümü anlaml› ve ciddi semptomlar ile karakterize olup geriye kalan önemli bir bölümü ise minimal yak›nmalar yak›nmal› veya yak›nmas›zd›r.
Sonuç olarak bu ikinci grup hastan›n ço¤unlu¤u tibbi bak›m için müracaat etmemektedir ve do¤al olarak
bunlar›n teflhis edilmesi aylar ve y›llarca gecikmektedir. Bu hastalar miyokard infarktüsünden habersiz olup
klinik olarak EKG'de Q- dalgas›n›n
görülmesi ile teflhis edilmektedirler.
"Tan›namam›fl miyokard infarktüsü"
ismi ilk kez Herrick taraf›ndan 1912
yt›l›nda kullan›lm›flt›r (JAMA 1983;
250: 1757- 65).
Sonralar› ise tan›namam›fl- M‹'nin
tüm ‹nfarktlar›n önemli bir bölümünü
oldu¤u anlafl›lm›flt›r. Mevcut analizler
genellikle anlaml› ve kal›c› Q-dalgas›na odaklanm›flt›r.
Dolay›s› ile infarktüslerin gerçek
prevalans› hesaplanandan daha fazlad›r.
Tan›namam›fl-M‹'nin Patofizyolojisi (fiekil 1-7):
A- Anginal- Uyar› Sisteminin Defekti:
Tan›namam›fl Miyokard ‹nfarktü-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
753
fiekil 1-7. Angina progresyonu, geliflimi ve miyokardiyal iskemi (Ann Intern Med 2001;
135: 801-811).
sü’ne sebep olan spesifik süreç bilinmemektedir.
Ancak bunun plak rüptürü ile
trombotik koroner arter oklüzyonu ile
bafllad›¤› düflünülmektedir. Buna
ba¤l› olarak tan›nm›fl ve Tan›namam›fl
Miyokard ‹nfarktüsü aras›ndaki farkl›l›k; miyokardiyal iskemi sonucunun
754 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
semptomatik rahats›zl›¤a çevrilmesindeki sorun ile aç›klanabilir. Bir baflka olas›l›k ise semptomlar›n yorumlanmas›n›n hastalar aras›nda farkl› olmas›d›r.
Tan›namam›fl M‹'de hastalar s›kl›kla flikayetlerinin önemli bir sa¤l›k sorunundan kaynakland›¤›n› düflünmemifltir.
Burada olay›n tan›nmamas›n›n nedeni "Angina Uyar›c› Sistemin defekti
olabilir.
B- Miyokardiyal ‹skeminin Persepsiyonu:
Miyokardiyal iskemiden rahats›zl›k yak›nmas›n›n persepsiyonuna kadar uzanan reaksiyonun spektrumu
miyokardtaki serbest sinir uçlar›n›n
uyar›lmas› ile bafllamaktad›r.
Uyar›lar; Mekanik fdaktörler(ventriküler duvar›n iskemi sonucu tonusunun de¤iflmesi), hipoksiye ba¤fll›
olarak miyositlerden sal›nan kimyasal
faktörler (Adenozin), miyokard infarktüsünün büyüklü¤ü (Daha büyük
infarktlarda aktive edilmifl reseptörlerini say›s›na ba¤l› olarak daha fazla
rahats›zl›k görülmüfltür).
Sinir uçlar› birkez uyar›ld›ktan
sonra impuls kardiyak sempatik sinirler ile torasik sempatik gangliyonlara
ve sonra spinal noronlar›n dorsal boynuzlar›na ulafl›r. Spino-talamik yolla
talamusa, talamo-kortikal yol ile ise
serebral kortekse iletilir.
Korteks impulsun kodunu- flifresini çözmektedir(Dekoding), böylece:
hasta rahats›zl›¤› hissetmifltir. Angina
s›ras›nda beyinde talamus ve hipotalamus, periduktal gri- bölgelerde,
prefrontal ve çingulat kortekste kan
ak›m›n›n artt›¤› gösterilmifltir.
C- "körelmifl" Miyokardiyal ‹nfarktüs Persepsiyonu:
Birçok faktör afferent impulsun
geliflmesi ve iletilmesini düzenlemektedir. Bu faktörlerin herbirisi miyokardiyal iskemi persepsiyonunu bask›lamaktad›r (sessiz miyokardiyal iskemi gibi).
i- Afferrent Nöron Disfonksiyonu:
Kardiyak duyu reseptörleri ve afferent nöronlar aras›ndaki yukar›da
bahsedilen fonksiyonel ve anatomik bütünlük miyokardiyal iskemi
persepsiyonunda major faktördür.aflikar reseptör disfonksiyonunda; a¤r› persepsiyonu ve impuls›n bafllamas› bloke edilebilir.
Ayr›ca , afferrent fibrillerde patolojik de¤ifliklikler impulsun iletilmesi engellenebilir. Otonomik nöropati ise, diyabetik hastalarda a¤r›s›z iskeminin rölatif olarak fazla
görülmesini aç›klamaktad›r.
ii- Girifl- Mekanizmalar›: Afferrent
impuls iletimi de¤iflik girifl- mekanizmalar›n› etkileyebilir. Girifller
medulla- spinalisin dorsal boy-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
nuzlar› ve talamusta bulunmaktad›r. Buralarda de¤iflik bölgelerden
gelen uyar›lar birbirlerine çevrilebilir veya iptal edilebilir. Baz› hastalar a¤r›n›n fark›na varamazlar
çünkü; miyokard infarktüsünün
dispne gibi di¤er uyar›lar› ile duyu
mekanizmalar› satüre edilmifltir.
Periferik sinirlerden ve daha yüksek merkezlerden gelen inhibitör
uyar›lar bu girifllerde yönlendirilerek kendilerini ve farkl› impulslar›
yokedebilirler veya düzenleyebilirler (Lancet 1994; 344:147- 150).
iii-Nöropsikiyatrik Faktörler: ‹skeminin rahats›zl›k yak›nmas›na çevrilmesi supratentoryal düzeyde körelmifl olabilir. En az›ndan baz› sessiz iskemi hastalar›nda afferent noral yollar tamamen normaldir. Bunun anlam›; santral- sinir sisteminde defektin olas›l›¤›d›r(Am J Cardiol 1994;74:182-4).
Hastan›n uyan›kl›k- dikkat durumu, endojen opiyoid sistemi a¤r› persepsiyonunu etkiliyebilir. Treadmill
testi ile yap›lan çal›flmalarda b- endorfin düzeyinin agina oluflmas›n› geciktirdi¤i veya önledi¤i gösterilmifltir.
Ayr›ca mental stres ile semptomatik
ve asemptomatik miyokard iskemisi
provoke edilebilmektedir. Mental
stres s›ras›nda bilinen koroner arter
hastalar›nda yap›lan beyin PET (Pozitron emisyon tomografisi) ve trans-
755
torasik ekokardiyografi ile yap›lan çal›flmada; stress ile meydana getirilen
iskemi ile de¤iflik sol- beyin yap›lar›nda uniform hiperaktivasyon ile birlikte sa¤- beyin yap›lar›nda ise deaktivasyon saptanm›flt›r (Ann Intern Med
2001; 135: 1801- 1811).
Farmakolojik stress çal›flmalar›nda
ise dobutamin ile oluflturulan sessiz
iskemi veya angina karfl›laflt›r›lm›flt›r,
sessiz iskemide frontal korteksin metabolik aktivitesi daha düflük bulunmufltur. Sonuç olarak iskeminin alg›lanmamas› bununla ilgili beyin- yap›lar›n›n aktive edilmifl bulunmas› bu
sürecin temelini oluflturmaktad›r.
Hastan›n psikososyal yap›s›n›n miyokard infarktüsününe efllik eden rahats›zl›¤›n derecesine kompleks etkisi
vard›r.
Metanetli, inkarc› karakterler, hastan›n sosyal ve kültürel durumu'da
miyokard iskemisinin alg›lanmas›nda
rolü olan kiflisel önemli faktörlerdir.a¤r›s›z M‹'de hastan›n a¤r› efli¤i
yükselmifltir. Somatik a¤r›için hastan›n efli¤i miyokard infarktüsü s›ras›ndaki a¤r› düzeyi ile korelasyon göstermifltir (Br Med J 1968; I:670-3).
Klinik olarak depresyonunda rolü
bulunmufltur.
Tan›namam›fl- Miyokard ‹nfarktüsünün S›kl›¤›:
Framingham çal›flmas›nda 5070 ol-
756 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
gu 34 y›l takip edildi. Son olarak 1990
y›l›nda yay›nlanan sonuçlara göre kad›n ve erkeklerdeki tüm infarktlar›n
s›ras› ile %26 ve %34'ü tan›namam›flM‹ bulundu.
Bu hastalar›n yaklafl›k yar›s› semptomsuz, geriye kalanlarda ise M‹ s›ras›nda nonspesifik semptomlar tan›mlad›. "Reykjavik- Cardiovascular Health Study'de erkeklerde %35, kad›nlarda ise %33 bafllang›flta geliflte tan›namam›fl- M‹ saptand› (Ann Intern
Med. 1995; 122:96- 102/Eur Heart J.
1998; 19:1011-18.).
Çal›flmalarda önemli ve hat›rlanmas› gereken nokta; Geçirilmifl M‹ tan›s› için gerekli EKG bulgusu; Q- dalgas› bulunmas› olup, anteriyor infarktlar›n %10'da, inferiyor infarktlar›n ise %25'de Q- dalgas› 2 y›lda kaybolmaktad›r. Yukar›daki çal›flmalarda
de¤erlendirilenler ise M‹'den hayatta
kalanlard›r, bunlar›n ço¤unlu¤unda
ise infarkttan 4 y›l sonra EKG normal
bulunmaktad›r, buna göre tan›namam›fl- M‹ s›kl›¤› gerçek olarak yukar›da
belirtilenin üzerindedir.
Tan›namam›fl- M‹'nin Risk
Faktörleri:
1- Hipertansiyon:
Önceki çal›flmalar hipertansiyonun
a¤r› alg›lamas›n› de¤ifltirdi¤ini göstermiflti.
Barorefleks sistemi zararl› uyar›lar›n iletilmesini azaltmaktad›r, ayr›ca
endojen opiatlar kan bas›nc›n› etkileyebilmektedir (Pressör etkiler). Hipertansif hastalarda rölatif olarak yüksek
b- endorfin düzeyi saptanm›flt›r.
Bundan dolay› hipertansif koroner
arter hastalar›n zararl› somatik uyar›lara rölatif a¤r› cevab› daha azd›r.
Epidemiyolojik çal›flmalarda da bu
fizyolojik bulgular görülmüfltür. Western Collaborative Group Study çal›flmas›nda sessiz infarktüslerde sistolik
ve diastolik kan bas›nc› a¤r›l› infarktlardan daha yüksek bulunmufltur
(Am J Cardiol 1967; 19: 776-82).
‹sraeli Heart Attack study çal›flmas›nda tan›nmam›fl M‹ insidensi ile sol
ventrikül hipertrofisi ve sistolik kan
bas›nc› aras›nda aç›k korelasyon bildirilmifltir (Ann Intern Med 1976; 84:
526- 531).
2- Yafl:
M‹ geliflimi s›ras›nda yafll›larda
azalm›fl veya atipik semptomlar›n bulunmas› dikkat çekicidir. Bunun en
önemli dezavantaj› bunun ile ilgili
olarak yafll›lar›n hastaneye müraacatlar›n›n gecikmesidir.
Atipik semptomlar›mn bir di¤er
olumsuz etkisi tan›namam›fl M‹ riskini art›rmas›d›r.
Tan›nmam›fl M‹'nin mekanizmas›;
kognitif de¤ifliklikler: demans, komorbid hastal›¤›n derecesi, yafla ba¤l›
duyu sinirlerinin fonksiyonunun
azalmas›.
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
Sa¤lanabilen çal›flma sonuçlar›na
göre yaflla tan›namam›fl M‹ insidensinin artt›¤› gösterilmifltir.
Bir çal›flmada her yaflam y›l›nda tan›namam›fl M‹ insidensinin %10 artt›¤› bildirilmifltir (Ann Intern Med
19995; 122: 96- 102).
Birbaflka çal›flmada ise tan›nmam›fl
M‹ insidensi 39-59 yafl grubunda
%38'den ≥60 yafl›nda %49'a yükselmifltir (‹sraeli Heart Attack Study sonuçlar›).
Bir çal›flmada ise en az 75 yafl›nda
olan 390 hastada tan›namam›fl M‹ insidensi %44 bildirilmifltir (Bronx
Aging Study: Am J Cardiol 1990; 66:
533-7).
Son olarak Framingham çal›flmas›nda yafll›l›k tan›namam›fl M‹'nin çok
de¤iflkenli analizde düzeltilmemifl istatistiksel olarak anlaml› öngöreni bulunmufltur(JACC 2000;35:119- 26).
3- Diyabet:
Asemptomatik iskemi diabetiklerde s›kt›r. Mekanizmas›; diyabetik otonomik nöropati: iskemik miyokarddan duyu giriflinin azalmas›.
Sessiz M‹'li diabetiklerin otopsilerinde; kardiyak afferent nöronlarda
otonom nöropati ile uyumlu patolojik
de¤ifliklikler bulunmufltur. infarktüsü
teflhis edilmifl diyabetik hastalarda
757
a¤r› daha azd›r. Diyabet a¤r›s›z
M‹'nin ba¤›ms›z öngöreni saptanm›flt›r (JACC 2000; 2: 380A). Aksine Diyabetik M‹ hastalar›nda konjestif kalp
yetersizli¤i, flok ve kardiyak arrest daha yüksek oranda bulunmufltur. Diyabetiklerde a¤r›n›n supresyonu M‹'nin
di¤er semptomlar›n› taraf›ndan örtülebilir (JACC 1998;31:263A).
4-Cinsiyet:
Tan›namam›fl M‹ riski kad›nlarda
daha yüksektir. Bilindi¤i gibi kad›nlar›n hastaneye infarkt›n tan›nmas› için
müracat› gecikmifltir.
‹ki epidemiyolojik çal›flmaya görebafllang›çta infarkt›n tan›nmamas› kad›nlarda erkeklere göre daha yüksek
oranda bulunmufltur (Framingham
study ve Cardiovascular Health
study.
Framingham çal›flmas›nda infarktlar›n erkeklerde %26's›, kad›nlarda ise
%34'ü teflhis edilememifltir (Adv Cardiol 1990; 37: 202-214).
‹kinci çal›flmada ise Tan›namam›flM‹ ve cinsiyet birbirinden ba¤›ms›z
bulunmam›flt›r tan›nmam›fl M‹'nin
hastal›k riski (HsR) kad›nlarda erkeklerden %45 daha yüksek saptanm›flt›r;
p=0.02 (JACC 2000; 35: 119-126).
Bunun olas› nedeni: Kad›nlar›n ço¤unlukla kardiyak semptomlara k›y-
758 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
met vermedi¤i. Akut koroner sendrom çal›flmalar›nda kad›nlarda atipik
semptom prevalans› (kar›n a¤r›s›,s›rt
a¤r›s›) daha yüksek bulunmufltur ve
bu atipik semptomlar infarkt araflt›rmas›n› inhibe edebilir. HERS çal›flmas›nda bilinen koroner arter hastas› kad›nlarda nonfatal M‹'lerin %4.3'ü tan›nmam›flt›.
Diyabet, öncesinde angina ve
ACBG operasyonu tan›nmam›fl M‹ 'yi
ar›rma e¤ilimi göstermifltir (Ann Intern Med 2001; 134: 1043-47).
Di¤er Faktörler:
Tan›namam›fl M‹'nin 2 bsa¤›ms›z
öngöreni; a¤r›n›n ve konjestif kalp yetersizli¤inin bulunmay›fl›d›r. Ayr›ca
düflük FEV1 ile e¤ilim bildirilmifltir
(JACC 2000; 35: 119-126).
Yukar›da sunulan çal›fllmalarda
angina hikayesi tan›nabilmifl M‹'lerin
%53'de tan›namam›fl M‹'lerin ise
%24'de bulunmufltur. Di¤er çal›flmalarda ise angina hikayesi kad›n infarktlar›n %45 ve %33'de, tan›nm›fl
M‹'lerin ise %58'de saptanm›flt›r (Ann
Intern Med 1995: 122:96- 102).
Önceden M‹ geçirmifl hastalar:
M‹'den sonra hayatta kalanlarda ilk 6
ayda kardiyovasküler ölüm riski daha
yüksek bulunmufltur.
Bir çal›flmada 15 y›ll›k mortalite ta-
n›nmam›fl M‹'de %55, tan›nm›fl M‹'de
ise %52 bildirilmifltir (Reykjavik
study).
Benzer olarak bir baflka çal›flmada
10 y›lda mortalite tan›namam›fl M‹'de
%5, tan›nm›fl M‹'de %35 görülmüfltür
(Arch Intern Med 1989; 149: 1528-32).
Framingham çal›flmas›nda da kardiyovasküler ölüm riski tan›nmam›fl
M‹'de tan›nm›fl M‹'den (ancak kad›nlarda fark anlams›z) anlaml› daha
yüksek bulunmufltur. Bütün sebeplerden ölüm riski tan›nm›fl/tan›nmam›fl
M‹'lerde tüm ise benzerdi (Am J Cardiol 1979; 44:53-9).
‹lginç olarak tan›namam›fl M‹ hastalar›nda Q dalgas› geliflimi seri çekilen EKG'lerde ani olarak oluflmufltur
(J Electro-cardiol 1995; 28: 267- 75). Bir
çal›flmada ise 7 y›lda mortalite tan›nm›fl/tan›namam›fl M‹'lerde farkl› görülmemifltir (Cardiovascular Health
Study; %21, %25).
Bu çal›flmada M‹'nin tan›nma durumu mortaliteyi öngörmemifltir. Yukar›daki sonuçlara göre önceden tan›nmam›fl M‹'nin prognozu tan›nd›ktan sonra tan›nm›fl M‹'den farkl› bulunmam›flt›r.
NRMI-2'de AM‹ hastalar›n›n
%33'de gö¤üs a¤r›s› bulunmuyordu.
Bu grup a¤r›s› olanlara göre daha yafll› kad›nlar daha fazla ve diyabet s›kl›¤› daha fazla bulunmufltur (JAMA
200: 283; 3223-29).
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
N- STEM‹ ve Anstabil
Anginada Ölüm ve Nonfatal
M‹ Riskinin
Derecelendirilmesi
1-
2345-
6-
7-
A. YÜKSEK- R‹SK:
Anti-iskemik tedaviye ra¤men tekrarlayan veya devam eden gö¤üs
a¤r›s› ile EKG de¤ifliklikleri (STsegment depresyonu veya transiyent elevasyonu).
Yükselmifl troponin konsantrasayonlar›.
Yafl >65.
Ko-morbidite; özellikle diyabet.
Gözlem döneminde akut akci¤er
ödemi veya hemodinamik anstabilite geliflmesi.
Major aritmilerin geliflmesi (tekrarlayan ventrikül taflikardisi, ventrikül fibrilasyonu).
Erken post M‹ angina.
B. DÜfiÜK R‹SK:
1- Gözlem süresinde gö¤üs a¤r›s›n›n
tekrarlamamas›.
2- Troponin veya di¤er kardiyak markerlerin artmamas›.
3- EKG'de ST- segment depresyonu
görülmemesi. (T inversiyonu intermediyer risk olarak kabul edilmektedir).
Anstabil Angina ve
NSTEM‹’de Angina
759
Semptomlar› Olan Hastada;
Anlaml› Koroner Arter
Hastal›¤› Olas›l›¤›
A. YÜKSEK ‹HT‹MAL(0.85- 0.99):
Afla¤›daki kriterlerden herhangi birisinin bulunmas›;
1- Ani ölüm, M‹, ve KAH (koroner arter hastal›¤›) hikayesi.
2- Kesin angina: erkek için ≥60 yafl,
kad›n için ≥ 70 yafl.
3- A¤r› s›ras›nda geçici hemodinamik
ve EKG de¤ifliklikleri.
4- Varyant angina: a¤r› ile geçici STsegment elevasyonu.
5- ST- segment elevasyonu veya depresyonu ≥ 1 mm.
6- Prekordiyal birçok - derivasyonda
Belirgin, simetrik ≥ 1 mm T inversiyonu.
B. ‹NTERMED‹YER ‹HT‹MAL
(0.15- 0.84):
Afla¤›daki kriterlerden herhangi
birisinin bulunmas›.
1- Kesin angina: erkek <60 yafl, kad›n
> 70 yafl.
2- Olas› angina: erkek ≥ 60 yafl, kad›n
≥ 70 yafl. Gö¤üs a¤r›s› muhtemelen
angina olmay›p ve diyabetten baflka iki veya üç aterosklerotik risk
faktörü bulunmas›.
3- ST- depresyonu: 0.05- 1 mm.
4- T- dalgas› inversiyonu: Dominant
R dalgas› olan derivasyonlarda ≥ 1
mm inversiyon.
760 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
5- Ekstra-Koroner Vasküler-hastal›k
(Periferik veya Serebral).
C. DÜfiÜK ‹HT‹MAL(0.01- 0.14):
‹ntermediyer ihtimal kriterlerine
ilave afla¤›dakiler de bulunmaktad›r.
1- Angina olma olas›l›¤› yok.
2- Diyabetten baflka bir aterosklerotik
risk faktörünün daha bulunmas›.
3- EKG'de: Dominant R dalgas›n›n
bulundu¤u derivasyonlarda < 1
mm T inversiyonu.
3'cü Bininin Bafl›nda; AM‹
Tedavisinde Yeni Görüfller10-12
A. AM‹'DE MULT‹- MODEL REPERFÜZYON TEDAV‹S‹ (fiekil 1-8):
Son 20 y›lda AM‹ tedavisinin esas
hedefini "AÇIK ARTER TEOR‹S‹" ›fl›¤›nda; Zaman›nda- tam reperfüzyon
olmufltur (=<90 dakikada, >TIMI- 3
ak›m). Bu teori infarkt sonuçlar›n›n
major belirleyicisi olmufltur. Buna
ba¤l› olarak TIMI-3 ak›m AM‹ mortalite ve morbiditesini azaltan kritik
faktör görülmüfltür.
Reperfüzyon stratejilerinde h›z ve
deneyim AM‹’nin sonuçlar›n› sinerjik
olarak etkilemektedir. AM‹ tedavisindeki Multi-model Yaklafl›m›n da amac› h›zl› olarak tam reperfüzyonu sa¤lay›p ‹nfarkt alan›n› küçültmektir. Zamanda güçlü bolus- fibrinolitikler
tekbafl›na veya yeni antitrombosit te-
davilerle, ve/veya PKG ile kombine
edilmifltir. Böylece fibrinolitik ilaçlarla
s›n›rlanm›fl eski reperfüzyon stratejileri afl›lm›fl olmufltur. Ancak yar›m
as›rdan beri de¤iflmiyen kavram: "reperfüzyon zaman›-veya gecikmeyi k›saltmak" (Tromboliz veya revaskülarizasyon ile). Günümüzde de önemi korumaktad›r.
Buna ba¤l› olarak hastane-öncesi
Tromboliz halen güncelli¤i devam
eden bir görüfltür.
1980'lerin sonu ve 1990'lar›n bfl›nda fibrinoliz AM‹'nin standart tedavisi kabul edilmifltir.
Önceleri streptokinaz ile mortalitenin anlaml› olarak azald›¤› görülmüfltür. Ancak semptomlar›n bafllamas›ndan tedavinin uygulanmas›na kadar
geçen süre ile (-tedavi gecikmesi) tedavinin faydas› aras›nda ters liflki
saptanm›flt›r; Tedavi gecikmesi-›, Tedavi faydas›-fl.
GUSTO-1'de iset- PA ile heparin
kombinasyonunun streptokinazdan
daha üstün oldu¤u gösterilmifltir (Reperfüzyon derecesi ile mortalite).
Erken Reperfüzyon Felsefesi:
Erken reperfüzyon ile (90 dakikada) 30 ve 42 gündeki mortalite TIMI-3
ak›m ile infarkt arteri t›kal› kalanlar›n
1/3 kadard›r (%9.5 ve %3.6, p=
0.0006). Tam reperfüzyon ile mortalite
oran› aras›ndaki direk liflki tromboli-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
761
Stratejinin bu evresinde Narkotik analjezik, aspirin, ‹V-Beta bloker verilmelidir.
fiekil 1-8. STEM‹’de yaklafl›m stratejisi. AM‹ için “Mükemmel Merkez”: Tecrübeli ekibi haz›r olup kap› balon zaman› <60 dakika (Circulation 107;2533-2537).
tik tedavi ile primer anjiyoplastinin
karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalar›nda da bulunmufltur.
Erken TIMI-3 reperfüzyon oran›n›n artt›fl› ile yak›n korelasyon gösteren mortalite azalmas› da artm›flt›r.
Reperfüzyon- Zaman›n› düzeltmek:
Jeopardize miyokard› kurtarmak
ve mortaliteyi azaltmak için zaman
kritik bir faktördür. Bu amaç ile çeflitli
programlar ile hastalar›n h›zla tedavi
edilmeleri sa¤lanmaya çal›fl›lm›flt›r
bunlardan tedavi zaman›n› k›saltmay›
amaçlayan
Örnek; NHAAP’a göre ("National
Heart AttackAlert Program):
1. Medya kanal› ile halk› duyarl›l›¤›n›
düzeltmek.
2. Yüksek- riskli hastalar› e¤iterek
hastan›n hastaneye gelifl zaman›n›
k›saltmak.
3. Gelifltirilmifl acil t›p sistemlerinin
e¤itim, koordinasyon ve ortak pro-
762 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
tokolleri ile hastan›n transport süresini düzeltmek.
4. Yeni teknolojileri de¤erlendirerek
AM‹ hastas›n›n h›zla teflhis edilmesini sa¤lamak.
5. "Kap›- ‹laç" zaman›n› k›saltmak
(Acil üniteye kabul edildikten sonra fibrinolitik tedavi infüzyonu
bafll›yana kadar geçen süre).
Acil Ünitede Fibrinoliz:
Acil ünite hastan›n de¤erlendirilmesi ve tedavinin h›zla bafllanmas›
için dikkat edilmesi gereken major
faktördür.
Bu amaçla gelifltirilen h›zl› yaklafl›m protokolleri ile Kap›- ‹laç süresi
k›salt›lmaya çal›fl›lm›flt›r. Bunlar ile
gecikme; acil ünite öncesinde: 69-93
dakika. Sonras›nda: 21-49 dakika olmufltur.
Bolus- Fibrinoliz:
Fibrinolitik ilac›n verilme süresinin
k›salmas› infarkt arterinin reperfüzyon süresini de k›saltm›flt›r.
Bolus reteplaz ile alteplaz -infüzyonun karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmada Kap› ilaç zaman› bolus litik ile 19 dakika
k›salm›flt›r.
GUSTO-1'de hastalar›n %12'ne tPA veya Streptokinaz do¤ru uygulanmam›flt›r (doz veya infüzyon h›z› yanl›fl).
Bu hastalar›n 30 günlük mortalitesi
fibrinoloitik tedavinin do¤ru uyguland›¤› hastalardan anlaml› olarak daha yüksek olmufltur (t- PA ile; %7.7,
%5.5,p =0.005 ve streptokinaz ile;
%11.3, %6.4, p<0.0001).
‹nTIME- II'de t-PA'n›n yanl›fl uyguland›¤› hastalarda mortalite ve intrakraniyal hemoraji do¤ru uygulama
yap›lanlara göre artm›flt›r (%10.2,
%5.2, p<0.0001 ).
Bu çal›flmada t-PA hastalar›n›n
%7.3'üne t-PA yanl›fl dozda verilmifltir. Tek bolus lanoteplaz ise %5.7 hastaya yanl›fl dozda uygulanm›flt›r
(p<0.001).
<67 kg a¤›rl›¤›ndaki hastalarda tPA'n›n a¤›rl›¤a göre doz düzeltmesi tPA ile hastalar›n %20'sinde lanoteplaz
iflle ise %4'de yanl›fl yap›lm›flt›r.
Bir baflka çal›flmada ise Reteplaz ile
t-PA'ya göre daha az hastada eksik
doz uygulanm›flt›r (%4, %1, p=0.03).
Sonuç olarak bolus - fibrinolitikler
ile ilaç kullan›m›ndaki yanl›fllar azalt›lm›flt›r.
Dolay›s› ile pratikte fibrinolitik tedavinin güvenli¤i artm›flt›r.
Hastane- öncesi tedavi: Major çal›flmalarda toplam >8000 hastada hastane- öncesi tedavi ile 33-130 dakika
zaman kazan›larak mortalite %17
azalm›flt›r (p= 0.03).
Günümüzde kullan›lan bolus- fibrinolitik ilaçlar; t-PA'n›n 3 mutant›: reteplaz, lanoteplaz, tenekteplaz. Bunlar›n yar›lanma süreleri uzam›fl olup
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
daha h›zl› verilmekte ve benzer süre
etkileri devam etmektedir. Di¤er bolus fibrinolitik ise APSAC't›r.
‹lk çal›flmalarda t-PA'dan üstün
bulunmam›fltur.
Reteplaz: t- PA'n›n glikolize edilmemifl delesyon mutant›d›r.
Çift- bolus fleklinde verilmesi(10
U+10 U) h›zland›r›lm›fl- t- PA'ya göre
anlaml› olarak daha yüksek oranda
TIMI-3 ak›m elde edilmifltir(%60 ve
%45, =0.01). GUSTO- III'de retepaz ile
30 gündeki klinik sonuçlar h›zland›r›lm›fl- t-PA'n›nkine çok benzemifltir
(Mortalite; reteplaz ile: %7.24, t-PA ile:
%7.47, p= 0.54 ). ‹ki tedavi rejimi aras›nda intrakraniyal kanamalar farkl›
bulunmam›flt›r (herikisi ile %0.9).
Tenekteplaz: tek- bolus fibrinolitik
ilaçt›r. TIMI- 10B'de orta- dozda 40
mg tenekteplaz ileTIMI-3 ak›m h›zland›r›lm›fl- t-PA'ya benzer sa¤lanm›flt›r (%63). AQSSENT'de Vucut
a¤›rl›¤›na göre düzeltilmifl doz ile TIMI- 3 ak›m; 0.53 mg/kg ile %62 0.53
mg/kg ile %63 ancak düflük dozlarda
%51 ve %54 bulunmufltur (p= 0.03).
ASSENT-2'de tenekteplaz ile t- Pa
aras›nda 30 günlük mortalite anlaml›olarak farkl› bulunamam›flt›r(%6.18,
%6.15). ‹ntrakraniyal hemoraji ise her
grupta %0.9 geliflmifltir. Tenekteplaz
ile major kanama komplikasyonlar›
anlaml› olarak daha az bulunmufltur.
763
Lanoteplaz: Vucut a¤›rl›¤›na göre
dozu düzeltilerek tek- bolus olarak
kullan›lmaktad›r. 90 dakikada infarkt
arteri aç›kl›¤› t-PA'ya göre biraz daha
yüksek bulunmufltur (%57, %46,
p<0.05).
InTIME- II çal›flmas›nda lanoteplaz
ve t-PA'n›n mortalite oranlar› farkl›
bulunmam›flt›r. Ancak intrakraniyal
kanamalar anlaml› olarak daha fazla
geliflmifltir (%1.13, %0.62, p= 0.003).
Primer PKG ve h›zl› reperfüzyon:
Birçok randomize çal›flmada PKG ile
30 gündeki sonuçlar trombolitik tedaviden daha iyi bulunmufltur.
Ayr›ca intrakraniyal hemorajiler
daha az geliflmifltir (%0.1, %0.2). Yak›n
zamanmdaki çal›flmalarda PKG + GPIIb/IIIa inhibitörleri t-PA' daha faydal› bulunmufltur. Bunun izah›: Bu randomize çal›flmalardaki seçilmifl merkezlerde tedavinin daha h›zl› bafllanmas› ve deneyimin düzeyinin yükselmesi. Bunun sonucunda; AM‹'de primer PKG uygulayacak merkezleri optimize edilmesi gerekmektedir.
Fibrinolizde oldu¤u gibi primer
PKG'de de fayda zamana ba¤›ml›d›r.
kap›- balon zaman›n analiz edildi¤i
27,080 primer PKG ile tedavi edilmifl
AM‹ hastas›nda Kap›- Balon zaman›nda >2 saat gecikme ile mortalite
%40- %60 artm›flt›r.
Yorumu; (1.) Kap›- Balon süresi k›salt›lmal›d›r. (2.) Hastaneye var›fltan
764 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
sonra reperfüzyon stratejisi seçildikten sonraki 2 saattte reperfüzyon sa¤lanamam›flt›r. Bu süreyi kompanse etmek için fibrinoliz uygulanmas› ile
(PKG'de balon öncesi infarkt arteri
aç›kl›¤› sa¤lanarak) farmakolojik ve
mekanik reperfüzyon stratejileri kombinasyonu faydal› olabilir.
Sonuçta; Tromboliz ve primer
PTCA'n›n karfl›laflt›r›ld›¤› randomize
çal›flmalar›n metaanalizlerinde: Primer PKG trombolizden daha üstün
bulunmufltur (ölüm, reM‹, intrakraniyal kanama, iskemi tekrar›, infarkt artewrinin reoklüzyonu daha az).
Tromboliz verilmeden Primer
PKG, STEM‹'de uygun ekip ve merkezin bulundu¤u koflullarda tercih
edilmesi gereken reperfüzyon stratejisi olmal›d›r.
Trombosit ‹nhibisyonunun artm›fl
önemi: Aspirinin önemi ve faydas›ndan sonra akut koroner sendromlar›n
tedavisindeki en büyük geliflme GPIIb/IIIa inhibitörleridir.
Primer PKG çal›flmalar›nda GPIIb/IIIa inhibitörleri ile30 gündeki
olaylarda yaklafl›k %50 azalm›flt›r.
GP-IIb/IIIa inhibisyonu ile mortalitenin de azald›¤› görülmüfltür. >5.000
PKG s›ras›nda abciximab uygulanm›fl
hastalar›n Meta-analizinde takip süresinde abciximab ile mortalitenin %30
azald›¤› bulunmufltur. EPISTENT çal›flmas›nda ise 1 y›lll›k mortalite stent-
lenmifl hastalarda abciximab ile %58
azalm›flt›r (%1.0, %2.4, p=0.03). Abciximab ile geç mortalite azalmas›n›n
sebebi kesin olarak bilinmemektedir.
Periprosedürel M‹ oluflumunda
daha fazla azalma vitronektin reseptörlerinin inhibisyonunun trombosit
inhibisyonundan daha uzun süre devam etmesi.
AM‹ tedavisinin multi- modeli; Tunelin sonundaki ›fl›k (fiekil 1-8): T›kal›
koroner arterin daha h›zl› ve daha etkili aç›lmas› farmakolojik ve giriflimsel reperfüzyon stratejilerinin kombinasyonlar› ile mümkün olmaktad›r.
AM‹ tedavisinde çok yeni farmakolojik yaklafl›m; GP- IIb/IIIa inhibitörlerinin azalt›lm›fl fibrinolitik tedavi ile
kombinasyonudur. Heparin ile bu fibrinolitik- antitrombotik kokteylin etki
mekanizmas›: Plazminojen aktivatörleri fibrinolitikler ile fi oluflan plazmin, trombustaki fibrin ba¤lar›n› çözmektedir, heparinler fi Trombini, GPIIb/IIIa inhibitörleri, fi trombosit agregasyonunu inhibe etmektedir. Antitrombosit/fibrinolitik tedavi çal›flmalarda etkili görülmüfltür buna göre;
TAM‹- 8: GP- IIa/IIIb inhibitörlerinin kullan›m›n›n fibrinoliz s›ras›nda
mümkün oldu¤unu göstermifltir.
IMPACT- AM‹: 180 hastada çeflitli
dozlarda ebtifibatid veya plasebo
+h›zland›r›lm›fl - t- PA kombine edil-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
mifltir. En yüksek ebtifibatid dozu ile
90 dakikada plaseboya göre daha
yüksek oranda TIMI- 3 ak›m sa¤lam›flt›r(%66, %39, p=0.06).
TIMI- 14: Bu çal›flmada yar›m doz
fibrinolitik ile abciximab fibrinolizin
h›z› ve flliddetini art›rm›flt›r. Doz araflt›rma faz›nda farkl› t-PA, reteplaz ve
streptokinaz rejimleri, abciximab ve
düflük- doz heparin ile kombine edilmifltir. Bunlardan en olumlu rejim olarak; abciximab + 50 mg t- PA (15 mg
bolus+35 mg/60 dakikada infüzyon)
bulunmufltur.
Bu kombinasayon ile 60 dakikada
aç›kl›k %91 (TIMI-2/3 ak›m), tek bafl›na t- PA ile ise %70 olmufltur. Reteplaz
+abciximab ile de infarkt arterinin
aç›kl›k oran› düzelmifltir.
ST -segment rezolüsyonu ile ölçülen miyokardiyal reperfüzyon kombinasyon ile anlaml› olarak düzelmifltir.
SPEED: GUSTO-IV-AM‹'nin pilot
çal›flmas› abciximab tek bafl›na veya
reteplaz ile kombinasyonu de¤erlendirilmifltir. Sonuçta kombinasyon tedavisi ile 60-90 dakikada TIMI-3 ak›m
kombinasyon ile %27, tek bafl›na abciximab ile%27 görülmüfltür.
Hemorajik komplikasyonlar ise
kombinasyon tedavisi ile artm›flt›r.
Sonuçta: düflük doz fibrinolitik tedavi ile GP- IIb/IIIa kombinasyonu
ile erken reperfüzyon düzelmifltir.
Kolaylaflt›r›lm›fl- PKG(Ko- PKG):
765
Multi-model reperfüzyon tedavisinin
gelece¤i; farmakolojik ve giriflimsel
reperfüzyon stratejilerinin kombine
edilmesidir, yani Ko- PKG'dir (fiekil 18).
Bu görüflün felsefesi: Hemen farmakolojik tedavi (GP- IIb/IIIa inhibitörü, fibrinolitik tedavi veya herikisi),
sonra hasta planlanm›fl akut- PKG
için kateterizasyon laboratuar›na gönderilir.
Hipotez: Farmakolojik tedavi ‹nfarkt arterini tek bafl›na PKG'den daha erken açmaktad›r ve böylece ‹nfarkt alan›n› s›n›rlamakta ve sonuçlar›n› düzeltmektedir. Sonra ugulanan
PKG ile; infarkt arteri t›kal› ise aç›lmakta ve rezidüel darl›k azalt›lmaktad›r, infarkt arteri aç›k olmas›na ra¤men ak›m miyokardiyal düzeyde düzelmektedir.
‹lk çal›flmalar TIMI- IIA ve TAAMI-1'de trombolitik tedaviye eklenen anjiyoplastinin faydas› görülmemifltir ve aksine mortalite ve reM‹'yi
art›rm›flt›r. Bu görüfl daha sonra yenilenmifltir ve PACT çal›flmas›nda; ST
elevasyonlu 50 mg t-PA veya plasebo
olarak randomize edilmifl olup tüm
hastalar hemen sonra tüm hastalar
anjiyoplastiye gitmifltir. ‹nfarkt arteri
t›kal› bulunanlara PKG yap›lm›flt›r.
‹nfarkt arteri aç›k bulunanlarda ise
ikinci bolus t- PA veya plasebo verilmifltir. Azalt›lm›fl-doz t- PA grubunda
766 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
TIMI-3 ak›m %33 ve plasebo grubunda ise %14 görülmüfltür(p<0.01).
Giriflim sonras› sonuçlar ters veya
fayda olarak PKG öncersi t-PA uygulamas›ndan etkilenmemifltir.
Yak›n zamandaki çal›flmalarda
PKG ve/veya stentleme ile tam doz
fibrinolitik tedavi tek bafl›na fibrinolitikten daha fazla aç›k oran› sa¤lam›flt›r. Merkez laboratuarda ise TIMI-3
ak›m PKG'ne fibrinoliz ilave edilmesi
ile %60'tan (H›zland›r›lm›fl- t- PA ile)
%83'e ç›km›flt›r (Fibrinolitik + stent).
Alt› çal›flmada PKG öncesi GPIIb/IIIa inhibitörü kullan›lm›flt›r.
Bunlarda hemen GP- IIb/IIIa inhibisyonunu takiben PKG uygulanm›flt›r. Abciximabtan 30 ve 90 dakika sonra bu hastalarda TIMI-3 ak›m yüzdesi
artm›flt›r.
EP‹C çal›flmas›n›n sonradan yap›lan analizinde primer veya kurtar›c›
PKG yap›lm›fl hastalarda abciximab
bolus+infüzyon ile 6 ayda ölüm/M‹/
hemen revaskülarizasayon %47.8 ve
%4.5 bulunmufltur (p=0.002). GUSTOIII'de reteplaz veya t-PA randomizasyonundan kurtar›c›- anjiyoplasti verilenlerde abciximab ile tedavi edilenlerde mortalite 30 günde düflmüfltür
(%3.7, %9.8, p= 0.04). Önceden reteplaz alanlarda ise ölüm, reM‹, inme insidensi t-PA'dan daha düflük olmufltur (%8, %21, p=0.08).
Sonuç olarak Ko- PKG stratejisinde: farmakolojik tedavi ile 60 ve 90
dakikada erken TIMI-3 ak›m daha
ytüksek (SPEED; %72, %77).
Ölüm, reM‹, hemen revaskülarizasyonda . Yar›m doz reteplaz + abciximab ile %5.7, tek bafl›na abciximab
ile %8.1 olmufltur.
GELECEKTEK‹ GEL‹fiMELER‹N
FELSEFES‹: Akut STEM‹'de ana- hedef erken ve tam reperfüzyondur.
1. Erken reperfüzyon için ideal zaman; semptomlar›n bafllamas›ndan sonra tromboliz için <60 dakikada, PKG için ise<90 dakika belirlenmifltir.
2. Tam reperfüzyonun tan›m›; epikardiyal arterde TIMI-3 ak›m›n ve bunun ötesinde mikrodolafl›m›n, miyokardiyal yani hücresel reperfüzyon sa¤lanmas›.
3. Reperfüzyonun de¤ifltirilemez kural›; tam reperfüzyonun devaml›l›¤›; reinfarkt, rezidüel iskemi, tekrarl›yan iskeminin önlenmesi.
4. Reperfüzyonun klinik olarak -yatakbafl›
de¤erlendirilebilmesi
önemli olup zaman kaybetmeden
(‹nfarkt›n <12 saatinde) kurtar›c› rekanalizasyon stratejisinin uygulanmas› ve etkinli¤i için gereklidir.
12 derivasyonlu EKG ile ST elevasyonlar›n›n bazale göre rezolüsyonun
hesaplanmas› do¤rulu¤u gösterilmifl
bir yöntemdir; ST- segment elevasyonun trombolitik tedaviden 60 -180 da-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
kika sonra >%50 veya %70 rezolüsyonu komplet reperfüzyon ile uyum
göstermifltir.
TEDAV‹-I; -Farmakolojik reperfüzyon kokteyli (fiekil 1-8):
i. Bolus fibrinolitikler (Tenekteplaz,
reteplaz, yoksa h›zland›r›lm›fl alteplaz ile + heparinler),
ii. + güçlü antitrombosit tedavi(Aspirin ile birlikte, klopidogrel ve/veya intravenöz -GP-IIb/IIIa inhibitörleri,
iii. + yo¤un direk- trombin inhibisyonu (Düflük molekül a¤›rl›kl› heparinler) (Tablo 1-28).
TEDAV‹-II;-Mekanik Reperfüzyon:
1. Primer Perkutan Giriflim (ve KoPKG): a-) ifllem öncesi ve s›ras›nda
güçlü antitrombosit tedavi, b-) Stent
implantasyonu kontrindikasyonu yok
ise mutlaka yap›lmal›d›r, c-) Antit-
767
rombosit tedavi oral (Klopidogrel) -en
az 10 ay, intravenöz GP-IIb/IIIa inhibitörleri ifllem sonras› 36-72 saat sürdürülmelidir, d-) Düflük molekül a¤›rl›kl› heparinlere 4-6 gün devam edilebilir. e-) AM‹ ve akut koroner sendromlar›n standart tedavileri geliflte
verilmelidir (Aspirin, intravenöz beta-bloker, ACE-inhibitörleri), f-) statinler; statin almakta olan hastalarda
kesilmemelidir, ilk 24 saattekikan örne¤inde LDL-kolesterol >100 mg/dl
ise ilk günde bafllanabilir (önerilen
antiinflamatuar ve antitrombotik dozlar: Fluvastatin için 40 mg, simvastatin için 20-40 mg, pravastatin için 40
mg, atorvastatin için 40-80 mg).
AM‹'de Sekonder Korunman›n yeni Görüflü:
post-M‹ geç prognozunun en
önemli belirleyicisi ve öngörenleri; sol
ventrikül remodelingi, iskemik koro-
Tablo 1-28. Yeni antikoagulanlar›n trombolitik tedaviye eklenmesi ve etkisi.
TIMI-3 AKIM (%)
Çal›flma/Litik
Yeni
Antikoagulan
Yeni Tedavi
FOH
HART-II/rt-PA
PENTALYSE/rt-PA
AM‹-SK
ASSENT-PLUS/rt-PA
enoxaparin
Pentasakkarid
Enoxaparin
Dalteparin
90 dakikada: 53
90 dakikada: 64
3-5 günde: 70
? 69
48
48
68
63
rt-PA: Rekombinant t-PA
(Circulation 2001; 104:648-652
Eur Heart J 2002; 23: 1282-1290
Eur Heart J 1716-1724)
768 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
ner olaylar›n tekrar›n›n önlenmesi. Bu
amaçla multimodel- strateji önemli
olup, AM‹'nin birinci gününde bafllanabilir.
Editöre göre STEM‹'de Sekonder
Korunma;
* Eski bir deyiflte: “En iyi savunma
(=Sekonder korunma) hücumun bafllad›¤› yerde ve zamanda (=akut reperfüzyon tedavisi, ile) yap›land›r"
(Tablo 1-29).
A- Akut Koroner Sendromlarda Sekonder Korunman›n Tedavi Prensipleri:
AM‹ sonras› koroner olaylar›n tekrar›n›n önlenmesi için aspirin, ACE‹
ve beta-blokerler kronik tedavide diyet ve yaflam fleklinin de¤ifltirilmesine
ilave edilecek standart tedavilerdir.
Uzun dönem statin ve antikoagulan
kullan›m› genelde tart›flmal› olup özel
hasta gruplar›nda ise vazgeçilmez.
Aspirin, ACE- inhibitörleri ve betablokerler üçlü tedavisinin ortak özellijleri AM‹'de mümkün oldu¤u kadar
bafllanmal› ve kontrindikasyonu yok
ise tolere edildi¤i süre kesin kullan›lmal›d›rlar. ACE- ‹ ve beta-bloker tedavi AM‹'si iyileflmifl hastalara akut fazda verilmemifl ise infarkt›n kronik
döneminde de bafllanmal›d›r.
‹ki Gözlemsel çal›flman›n sonuçlar›na göre; akut koroner sendromdan
hayatta kalanlarda ç›k›flta statin tedavisi ile 6 ayda ve 1 y›lda mortalitenin
Tablo 1-29. Yeni Plak stabilizasyon Stratejisi.
Savunma (sekonder koruma), hücumun (reperfüzyon) bafllad›¤› zaman/yerde bafllar
(Circulation 2000; 105:2000-2004).
Plak Stabilizasyonunun Yeni Stratejisi
AMAÇ: Gelecekteki koroner olaylar› önlemek
A-Plak Stabilizasyonu:
• 1) Stabil olmayan, y›rt›lm›fl ve trombotik
pla¤›n stabilizasyonu
• Hassas pla¤›n stabilizasyonu
2) afla¤›daki süreçlerin stabilizasyonu
• Kan›n trombojenitesini azaltmak
• Damar›n pasifizasyonu
• Pla¤›n lipid içeri¤i ve trombojenitesini
azaltmak
3) Stabilizasyon
• Hastane içi olaylar›n önlenmesi
• Orta ve uzun dönemdeki olaylar›n
önlenmesi
B-Reperfüzyon
Myokardiyal ve elektriki stabilizasyon (ani
ölümü önlemek)
azald›¤› görülmüfltür (Lancet 2001;
357: 1063-68/ JAMA 2001; 285: 430436).
Randomize M‹RaCLE çal›flmas›nda atorvastatin ile mortalite azalmas›
AKS'de plaseboya göre anlaml› düflmemifltir (JAMA 2001; 285: 1711- 18).
Toplanm›fl sonlanma noktas› (ölüm
nonfatal reM‹) statin ile anlaml› azalm›flt›r. Kardiyak arrest ile ressüsütasyon, tekrarlayan semptomatik miyokard iskemisi de atorvastatin ile anlaml› azalm›flt›r.
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
Statin alan hastalarda AKS ile geliflten sonra statin klesilirse ölüm ve
nonfatal reM‹ statin almaya devam
edenlere göre artm›flt›r (Circulation
2002;105:1446- 52). Oral antikoagulanlar uzun dönemde kullan›labilirler
ancak aspirine düflük - dozda eklenen
antikoagulanlar›n faydas› bulunmam›flt›r. Ancak daha yüksek fliddette
antikoagulan tedavi ile (INR>2) ölüm,
reM‹ ve inme tek bafl›na aspirine göre
anlaml› azalm›flt›r. Ancak bunun bedeli nonfatal kanama komplikasyonlar›ndaki art›flt›r.
B- PostM‹ erken ve uzun dönem
Korunman›n Felsefesi;
1. Protrombotik aktivite hiperaktif
trombositlerin blokaj› (Aspirin, diabetik, ACBG geçirmifl, M‹ öncesinde düzenli aspirin kullananlarda + Klopidogrel),
2. Aterosklerozun progresyonun durdurulmas›- yavafllat›lmas› ve regresyonu (standart korunma tedavi
ve önerilerine ilave olarak agressif
ve yo¤un kolesterol düflürücü tedavi;statinler),
3. Sol ventrikül remodelinginin önlenmesi (intravenöz- beta bloker
+oral tedavi, ACE-‹, anteriyor
M‹'de aldesteron antagonistleri).
Akut koroner sendromun birincisaati ve birinci- günü, birinci-y›l›nda dikkat edilmesi gereken hasta
769
grubunun özellikleri: <50 yafl›nda,
diabetik, geçmiflte de infarkt geçirmifller, ACBG operasyonu olmufllar, anteriyor infarktlar, düzenli aspirin almakta iken akut koroner
sendrom olanlarda, total ve LDL
kolesterolu normal veya düflük bulunan hastalar (LDL- kolesterol
<100 mg/dL), yüksek senvite-CRP
konsantrasyonu yükselmifl.
TEMEL KAYNAKLAR:
1. From RE, Roberts R.Sensivity of New serum markers for mild 2- cardionecrosis.
curr Probl Cardiol 2001;26(4:)247-284.
3. Myocardial infarction redifined- a consensusdocument of the european society cardiology/AHA comitee for t5he redefinitionof myocardial infarction. Eur Heart J
2000;21:1502- 1513.
4. Modern management of Acute Myocardial
‹nfarction. Curr Probl Cardiol 2003; 28:1131.
5. Gershlick AH, More RS. Treatment of myocardial infarction BMJ 1998; 316:280-85.
6. Gersh BJ.Current ›ssues in Reperfus›on
Therapy. Am J Cardiol 1998;82: 3P- 11P.
7. Myocardial ‹nfarction. Sharis PJ, Cannon
CP(ed).Evidence- Based Cardiology. Williams& Wilkins. 200 ps.172.
8. Chamberlein DA. b- blockers and calcium
antagonists. Lulian D, Braunwald (Eds)
Management of Acute Myocardial InfarctionWB Saunders 1995, S 193.
9. Saheifer SE, ManolioTAGersh BJ. Unrecognized Myocardial ‹nfarction. Ann Intern
Med 2001;135:801-811.
10. Boersma E, Mercado N, Poldersman D,
Gardien M, Simoons ML: Acute Myocardial ‹nfarction.Lancet 2003;361: 847- 58.
11. Cole JH, Weintrub WS: Stenting and
Glycoprotein IIb/IIIa blockage of Good
770 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
Value in Primary Percutaneous Coronary
Intervention? Circulation 2003;108:2831-33.
12. Armstrong PW, Welsh RC: Tailoring therapy to best suit ST- segment elevation
Myocardial Infarction.CMAJ 2003;169:925927.
13. Topol EJ, Neumann FJ: A Preffered Reperfus›on Strategy for Acute Myocardial Infarct›onJACC 2003;42:1886- 89.
14. Jacobs AK: Primary Angioplasty for Acute
Myocardial Infarct›on. N Engl J Med
2003;349:798- 800.
AM‹ R‹SK STRAT‹F‹KASYONU:
Hastaneye yat›r›lan hastalar›n büyü¤k bölümünde infarkt›n ters sonuçlar›n›n riski düflüktür. Yafl infarkt sonuçlar›n›n güçlü öngörenidir. GUSTO-1'de çok de¤iflkenli snalizde<45
yafl hastalarda %1.1'den >75 yafl›ndakilerde %20.5'e ulaflm›flt›r. GUSTO'da
mortalite ile iliflkili di¤er faktörler:
Düflük sistolik kan bas›nc›, h›zlanm›fl
kalp h›z›, yüksek Killip s›n›f› ve anteriyor infarkt. Bu befl faktör prognostik
bilgilendirmeyi %90 yard›mc› olmaktad›r.
TIMI-2 hastal›nda (n=3.339) düflük-riskli hastalar tarif edilmifltir; sekiz risk faktörünün hiçbirisi bulunmayan hastalar›n %26's›. Bunlar›n 6
haftal›k mortalitesi %1.5 bulunmufltur.
TIMI Risk Faktörleri:
70 yafl, Kad›n cinsiyet, diyabet, Önceden M‹ geçirmifl, anteriyor infark-
tüs, atriyal fibrilasyon, sistolik kan bas›nc› <100 mmHg, kalp h›z› >100/dakika.
Bu risk faktörlerinin birisini ihtiva
eden hastada 6 haftada mortalite %5.3
olmufltur (p< 0.001). Dört risk faktörü
bulunan
hasatalarda
mortalite
%17.2'ye yükselmifltir. Yak›n zamanda
ise TIMI risk skorlamas› In Time II'de
11.114 hastada gelifltirilmifltir (Circulation 2000;102: 2031-2037). Buna göre
10 bazal de¤iflkenin öngörme kapasitesi %97 olmufltur.
Bunlar:
➢ 75 yafl; 3- puan, 65- 74 yafl; 2- puan,
diyabet,
➢ Hipertansiyon veya angina; 1- puan,
➢ Sitolik kan bas›nc› <100 mmHg; 3puan,
➢ Kalp h›z› >100/dakika; 2- puan,
Killip S›n›f› II- IV; 2- puan,
➢ vücut a¤›rl›¤› <67 kg; 1- puan,
➢ Anteriyor M‹ veya sol dal blo¤u; 1puan, tedavi zaman› >4 saat; 1- puan.
Mortalite Skor 0 olanlarda %1'de
>8 olanlarda %35.9'a yükselmifltir (40
kat artm›flt›r).
Bu skorlama sistemi NRMI-3'de
84.029 STEM‹ hastas›nda kullan›lm›flt›rve TIMI risk skorlamas›na benzer
güçlü prognostik kapasitesi saptanm›flt›r. TIMI risk skoru artt›kça mor-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
talflte %1.1'den %30.0'a yükselmifltir
(p<0.001 risk skorlamas›n›n trombolitik tedavi veya primer PKG için ile tedavi gören hastalarda eflit öngörücü
bulundu (JAMA 2001; 286: 1356-1359).
A- Komplikasyonsuz Seyreden
Hastalar:
Primer PTCA ile tedavi edilmifl
STEM‹'lerin hastaneden erken ç›kar›lmalar› maliyet olarak daha etkilidir.
PKG ile tedavi edilmifl genifl infarktlarda ise sol ventrikül disfonksiyonundan da flüpheleniliyorsa ekokakardiyografi yap›lmal›d›r.
Kan›mca; anteriyor infarkt veya eskiden de infarkt anemnezi bulunanlarda ekokardiyografi ç›k›fltan önce
rutin olarak yap›lmal›d›r.
Kateterizasyon sol ventrikül EF'si
<%40 ise yap›lmal›d›r. EF ≥ %40 olanlarda TIMI- IIIB'de invaziv ve konzervatif yaklafl›m›n sonuçlar› farkl› bulunmam›flt›r. Konzervatif yaklafl›m›nda egserisiz treadmill testi uygulanm›flit›r.
K›lavuzlarda egresiz testinde iskemi pozitif veya hastan›n gö¤üs a¤r›s›
bulunuyorsa hasta kateterizasyona
gitmelidir. Yak›n zamanda tamamlanan GRAC‹A çal›flmasa›na göre erken
invaziv giriflim konservativ yaklafl›ma göre daha etkili bulunmufltur.
Küçük M‹'lerde ise ç›k›fltaki submaksimal egresiz testi negatif ise me-
771
dikal tedavi devam edilmeli ve haftalar sonra ise semptomla s›n›rl› effor
testi tekrarlanmal›d›r. fiayet egserisiz
testi pozitif ise kateterizasyon yap›lmal›d›r.
B- Komplikasyonlu Seyredenler:
fiiddetli kalp yetersizli¤i, kardiyojenik flok yetersiz tromboliz, tekrarlayan iskemi ve 48 saatten sonra VT veya VF; Bunlara kateterizasyon ve indike bulunursa PKG veya ACBG cerrahisi gerekebilir. VT/VF için mümkünse elektrofizyolojik çal›flma ve defibrilatör implantasyonu gerekebilir.
Spesifik Testler:
i- Egserisiz Treatmill Testi (ETT);
submaksimal test 3- 5 günlerde yap›l›r ve maksimal kalp h›z›n›n
%70'I ve 5- 6 MET öngörülmüfltür.
Semptomla s›n›rl› ETT rehabilitasyon program kapsam›nda 14-21
günlerde yap›lmal›d›r. Bu testin
mükemmel güvenilirlik profili bildirilmifltir. Bir çal›flmada 151.949
hastada mortalitesi %0.03 (Am J
Cardiol 1989; 63:1193- 1197).
ETT'de egserisiz süresinin k›s›tlanmas› ve hipotansiyon kötü prognoz için güçlü öngörendir. ST segment depresyonu ölümü ancak
%43 öngörebilmifltir. Ç›k›flta ETT
yap›lmamas› ise kötü prognoz ile
772 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
iliflkili bulunmufltur (Am J Cardiol
1993; 71: 131-138).
ii- Nükleer görüntüleme ile birlikte
ETT; bazal EKG'de anormalli¤i bulunanlarda iskemiyi lokalize edip
PKG'yi planlamak. Pozitif test sonucunda anjiyografi ve revaskülarizasyon indikasyona yard›mc› olmaktad›r ve bunun sonucunda gelecekti kardiyak olaylar›n insidensi azaltmaktad›r.
iii-Farmakoljik stress testleri egserisiz
yapam›yan hastalarda indikedir.
Dobutamin stress ekokardiyografi
anlaml› aritmileri (VT) veya belirgin hipertansiyonu olan hastalara
tavsiye edilmektedir.
iv- Ekokardiyografi sol ventrikül
fonksiyonlar›n› de¤erlendirmek
için gereklidir. Bu flekilde EF <%35
üç- damar hastalar›nda kateterizasyon, revaskülarizasyon ihtiyac›n› belirlemeye yard›mc› olur. Ç›k›fltaki ekokardiyografide sol ventrikülün sistol-sonu volümü
Yaflam Beklentisinin sol ventrikül
EF'sinden daha iyi Öngörmektedir
(JACC 1995; 26: 908- 913). Dobutamin,
adenozin, dipiridamol ile farmakolojik stress ekokardiyografi yüksekriskli hastalarda önerilmektedir.
AM‹'de Sekonder Korunma
Önemi: AM‹ mortalitesi tüm geliflme-
lere göre kabul edilebilir düzeyin üzerindedir. Akut infarktlar›n 1/4'ü ölmekte olup ölümlerin ise 1/2'si hastaneye ulaflmadan meydana gelmektedir. ‹nfarkttan kurtulan hastalar›n
birinci y›lda %10'da ReMi veya kardiyak ölüm riski olup bu ayn› yafl grubundaki koroner arter hastal›¤› olmayanlara göre 6-kat daha fazlad›r.
Hastane tedavisi, ç›k›fltaki tedavi
ve sekonder korunma yaklafl›m› k›lavuzlar›n çok gerisindedir ve ancak
%35 hastaya önerildi¤i gibi kullan›labilmektedir (1999-AHA/ACC için).
ED‹TÖRÜN ÖNER‹LER‹;
I. PostM‹ Hastaneden Ç›k›fl Tedavisi:
1. Aspirin; oral olarak 160--325 mg
günde. >75 Yafl kontrindikasyon
olup sadece aktif ülser ve gastrointesinal kanamada kullan›lmamal›d›r bu durumda enterik kapl› aspirinler kullan›labilir.
Aspirin intolerans›nda klopidogrel
idame dozda bafllanabilir (75 mg/
günde 2 defa).
Aspirin veya yerine kullan›lan tedavi ömür boyu kullan›lmal›d›r.
2. Klopidogrel; AM‹ öncesi aspirin
kullanmakta olan hastalarda veya
erken postM‹ anginada aspirine
ilave edilmelidir.
3. Beta- bloker; intrensek sempatomimetik özelli¤i olmayan, kardiyoselektif ve 24 saati kaplayan etkilsi
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
olanlar tercih edilmelidir. Diyabetikler, anteriyor infarktlar ve hastane döneminde kalp yetersizli¤ine
girmifl olanlarda bu tedaviden
maksimum fayda gören gruptur.
4. ACE- inhibitörleri; semptomlu/
semptomsuz sol ventrikül disfonksiyonu, sol ventrikül EF'si<40, anteriyor infarktlar, geç M‹ hikayeside olanlar, diyabetikler birincil indikasyondur. Tercih edilecek ACE‹
direk aktif ‹laç oland›r(Lisinopril).Tolere edemiyen hastalarda yukar›daki hastalarda anjiyotensin
Reseptör Blokerleri(ARB) verilmelidir. Beta-bloker ile ACE‹ (veya
ARB) kombinasyonu anteriyor infarkt ve sol ventrikül disfonksiyonunda ideal kombinasyondur.
5. Kalsiyum-blokerleri kullan›lmal›d›r.
6. Profilaktik ve asemptomatik ventriküler erken at›mlarda antiaritmik
tedavi verilmemelidir.
7. Statinler; ç›k›flta LDL- kolesterol
<100 mg/L ve hs-CRP hedeflenerek kullan›lmal›d›r.
8. Sigara b›rak›lmal› ve hasta rehabilitasyon program›na al›nmal›d›r ve
kolesterol düflürücü diyet önerilmeli.
9. Postmenapozal hormon tedavisi;
rutin verilmemelidir.
Sekonder risk faktörleri hipertansiyon
773
ve diyabet, obezite, hiperkolesterinemi agresif olarak tedavi edilmelidir.
(-II.) PostM‹ Dönemin herhangi
bir zaman diliminde:
Tüm AM‹ hastalar›n›n hastaneden
ç›k›flta sol ventrikül fonksiyonlar› ile
rezidüel iskemi ve bunlar›n sonuçlar›na koroner anjiyografi ve revaskülarizasyon daha erken yap›lmal›d›r. Hastan›n yafl› sekonder korunma için indikasyon veya kontrindikasyon teflkil
etmez.
Agressif korunma gereken hastalar: Diyabetikler, geçirilmifl ACBG veya eski M‹ hikayesi olanlar, aspirin
kullanmas›na ra¤men iskemi veya infarkt›n tekrarlayanlar, sol ventrikül
EF<%40.
AGRESS‹F Yaklafl›m:
Tan›m›: yukar›daki seçilmifl hastalarda mevcut risklerin daha h›zl› daha
yo¤un çoklu- model tedavisi
a. Daha güçlü trombosit inhibisyonu;
aspirin + klopidogrel.
b. Daha komplet sempatik ve RAAS
bklokaj›; Beta- bloker + ACE‹ (veya
ACE‹ +ARB).
c. Agresif kolesterol düflürücü ve antiinflamatuar tedavi; statinler.
d. Oral antikoagulan; refrakter anginada, sol ventrikül trombusunda,
AM‹ öncesinde ACBG anamnezi
olanlarda aspirine ilave edilebilir.
774 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
e. Aldesteron antagonistleri; anteriyor infarktlar ve sol ventrikül
EF'siz %40 hastalara verilmelidir
(ACE‹'ye ve Beta- blokere ilave).
Gö¤üs A¤r›s›n›n Klinik
De¤erlendirilmesi
N Engl J M ed 2003; 342: 1187- 1195.
Akut gö¤üs a¤r›s›n› de¤erlendirmek
klinik hikaye ile bafllamaktad›r. Bunlar; gö¤üs a¤r›s›n›n karakteristikleri,
bafllama zaman›, süresi vital bulgular
ve kardiyovasküler sistemin muayenesi. En önemli veri kayna¤› EKG
olup flikayetin bafllamas›ndan sonra 5
dakika içerisinde al›nmal›d›r. Yak›n
zamanda yay›nlanan bir çal›flmada
akut gö¤üs a¤r›s› bulunan 2000 hastada1 mm ST elevasyonu bulunanlarda
AM‹ prevalans› %80, eski oldu¤u gösterilememifl ST- Segment depresyonu
veya T- dalga inversiyonunda olanlarda ise %20 bulunmufltur. ‹skemiye
uyan EKG de¤ifliklikleri bulunmayanlarda iskemi bulunmas› ve AM‹
riski koroner arter hastal›¤› hikayesi
olanlarda %4, olmayanlarda ise %2
saptanm›flt›r (N Engl J Med 2003; 342:
1187-1195).
Akut gö¤üs a¤r›s›n›n de¤erlendirilmesinde en önemli ihmalkarl›k;
EKG istenmemesi ve EKG'nin yanl›fl
ve yetersiz yorumudur.
EKG'de iskemi varl›¤›na uyan ve
eski oldu¤u bilinmiyen ST veya T dalga anormalli¤i bulundu¤unda bunlar›n ileri tetkikinin yap›lmadan eve ç›kar›lmas› klinik ve legal olarak tehlikelidir. Bu verilerin ilk de¤erlendirmesinde hayat› tehdit eden akut durumlara odaklan›lmal›d›r. Bunlar;
akut iskemik kalp hastal›¤›, aort disseksiyonu ve pulmoner embolizm.
gö¤üs a¤r›s› ile acil- bölüme gelen
hastalar›n %15'de AM‹, %30- 35'de ise
anstabil angina bulunmufltur.
1980'lerde AM‹ hastalar›n›n %4'ü
acil- bölümümden yanl›fl olarak eve
göbderildi. Yak›n zamanda yap›lan
bir çal›flmada ise AM‹'lerin sadece
%2.1'i acil- bölümden gönderilmifltir
(N Engl J Med 2000; 342: 1163- 70). Bu
hastalar›n riskleri düzeltilmifl mortalitesi yat›fl› yap›lanlar›n yaklafl›k iki kat› bulunmufltur. fiayet gö¤üs a¤r›s›
akut iskemik kalp hastal›¤› a¤r›s›na
benzemiyorsa; pulmoner, gastrointestinal ve kas- iskelet sistemi, perikardit
ile di¤er kardiyovasküler durumlar
araflt›r›lmal›d›r.
Özofajiyal spazm, gastro-özofajiyal reflü nonkardiyak gö¤üs a¤r›s›n›n
nadir olmayan di¤er sebepleridir(Ann Intern Med 1996; 24: 100811).
AKS; Acil Tedavi Prensibi
fiok veya aritmiye ba¤l› dolafl›m›n stabil olmamas› durumunda (hipotansi-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
yon veya düflük sistemik perfüzyon)
hastaya tredavi hemen bafllanmal› ve
hasta yo¤un bak›m ünitesine transfer
edilmelidir. Radyolojik veya ekokardiyografik bulgular ile aort disseksiyonundan flüphelenilebilir. Böyle bir
hasta kan bas›nc› nitroprussid ve labetolol ile kontrol edilebiliyorsa hasta
cerrahi tamir imkanlar› olan bir merkeze transfer edilmnelidir.
Akut gö¤üs a¤r›s› bulunanlarda
geliflteki EKG ilk tedaviyi yönlendirmede kritik rol oynamaktad›r. Semptomlar›n ilk birkaç saatindeki hastalarda iki veya daha fazla derivasyonda ST- segment elevasyonu >1 mm
görülmesi baflka kontrindikasyonu
bulunmamas› durumunda acil koroner
revaskülarizasyon
(PrimerPTCA, intravenöz- trombolitik tedavi) için indikasyon oluflturmaktad›r.
‹skemiyi öngören di¤er EKG bulgular› olan hastalarda (Horizontal ST
depresyonu veya T inversiyonu, Afla¤›ya- meyilli ST depresyonu) aksi ispatlanana kadar tan› flüphesi vard›r
(Geliflen ST-elevasyonsuz akut koroner sendrom ). Bunlar›n tedavisi; aspirin, intravenöz- heparin veya trombosit GP- IIb/IIIa antagonisti nitrat ve
beta- bloker tedaviye ilave edilir. Bu
alt grubunun bafllangݍta prognostik
de¤erlendirilmesi yap›lmal›d›r. Bu
EKG bulgular› bulunmayan hastalarda makromoleküler markerler ve k›la-
775
vuzlar›n önerilerine göre noninvaziv
tan›sal testler ile hastalar›n gö¤üs a¤r›s›n›n düflük veya intermediyer riski
tayin edilmelidir.
Akut Koroner Sendromlar›n
Risk Stratifikasyonu
N Engl J Med 1996;335:1333- 1341.
JAMA 1998;280:1256- 1263.
Ann Emerg Med 1997;29:13- 87.
Circulation 1994;89:615- 622.
Ann Emerg Med1997;29:116- 125.
JACC 1999;33:471- 478.
Akut Koroner Sendrom (AKS) flüphesi olan hastada çok dikkatli olarak
de¤erlendirilmelidir. "Bu hastada
akut koroner sendrom olma ihtimali
ne?" sorusuna yan›t aramak prensip
olarak kabul edilmelidir. Hastan›n
AkS hastalar›nda de¤iflik risk de¤erlendirme flemalar› kullan›lmaktad›r.
Bu flemalarda kullan›lan parametreler; hastan›n hikayesi, Fizik muayene
bulgular›, EKG, serum biyomarkerleri
ve görüntüleme/stress testleri. Yukar›da bahsedildi¤i gibi acil- bölüme
gö¤üs a¤r›s› ile müracaat eden hastalar›n yaklafl›k %30'u AKS'dir. %2-10
AKS ise yanl›fl olarak acil- bölümden
ç›kar›lmaktad›r. Erken tedavinin
AKS'lerde etkinli¤inin maksimum oldu¤u gösterilmifltir. Tedavinin etkinli¤nin sonuçlar› bu hastalar›n erken
776 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
ve uzun dönemdeki mortalite ve morbiditelerinin anlaml› olarak azalmas›d›r. Tan› ve risk de¤erlendirme parametreleri;
A- ANAMNEZ VE KL‹N‹K
H‹KAYE:
Hastan›n hikayesi doktor taraf›ndan en h›zl› ve kolay sa¤lanabilen ancak en fazla ihmal edilen parametredir. AKS'nin klasik prezentasyonu gö¤üste ezici vas›fta, çeneye ve kollara
yay›lan rahats›zl›k ve buna efllik eden
bulant› ve terleme flikayetleri. Bu flikayetler egserisiz ile fliddetlenmekte ve
istirahatte düzelmektedir. Fakat bu
klasik hikaye çok az hastada bulunmaktad›r. Bu alt grubu kad›nlar yafll›lar ve diyabetikler oluflturuyordu.
Atipik prezentasyonu olanlarda hastalarda do¤ru tan›y› öngörüren (sensivite ve spesifitesi yüksek) hasta hikayesinin de¤iflik elemanlar›n› bulmak için yo¤un çal›flmalar sürmektedir. Amaç; AKS ihtimali yüksek ve düflük hastalar›n tan›mlanmas›.
I- Anamnezdeki AKS ihtimali Yüksek Faktörler;
i. Hastan›n semptomlar›n›n görülmesinden önce <48 saatte bafllamas›.
ii. Dökümente edilmifl koroner arter
hastal›¤›.
iii. ≥40 yafl.
iv. Önceki angina veya eski M‹'den
daha kötü ve ≥ 1 saat a¤r›.
v. A¤r›n›n omuz boyun ve kollara
yay›l›m›.
Bu elementlerin herhangi birisi veya birkaç›n›n birlikte bulunmas› AKS
tan›s› için tam olarak kesin de¤ildir.
Bunlar›n bulunmamas› ise AKS tan›s›n› kesin olarak d›fllamaz.
Sonuç olarak; Bu faktörler basitce
hastal›k ihtimalini art›rmakta olup di¤er elementler ile birlikte de¤erlendirilmelidir.
Gö¤üs a¤r›s›n›n yay›l›m› AKS için
engüçlü öngörendir. Bu a¤r›n›n koroner iskemi ile iliflkisi (ihtimali) daha
fazla yüksektir. A¤r›n›n sol kola yay›lmas› AKS olanlarda olmayanlara göre
2- kat daha s›k görülür.
AKS ihtimali; A¤r›s› Sa¤ omuza
yay›l›m gösterenlerde 3-kat, heriki kola yay›l›m gösteren hastalarda ise yay›l›m göstermeyenlere göre 7-kat fazlad›r.
Di¤er elementler; erkek cinsiyet,nitrogliserin kullan›m hikayesi, gö¤üs
a¤r›s›n›n ani bafllamas›, bask›, s›k›flt›rma ve bask› duygusu AKS ihtimalini
art›rmaz. Ayr›ca koroner arter hastal›¤› geliflmesinin risk faktörleri (sigara,
yükselmifl total kolesterol, hipertansiyon, diyabet, aile hikayesinde koroner
arter hastal›¤› bulunmas›) bu hastalarda AKS ihtimalini art›rmaktad›r.
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
II- Anamnezdeki AKS ihtimali daha
düflük Faktörler;
i. Kesici veya bat›c› a¤r›.
ii. Plöretik vas›fta a¤r›.
iii. Pozisyonal gö¤üs a¤r›s›.
iv. De¤iflik çal›flmalarda maliyet oran›
0.2- 0.4 bildirilmifltir. Bunun üzerindeki sonuçlar bu hastalardaki
AKS ihtimalini anlaml› olarak düflürmüfltür. Vurgulanmas› gereken;
bu kalitatif de¤erler ile AKS teflhisi basitce d›fllanmamal›d›r. Örne¤in bir çal›flmada AM‹ hastalar›n›n
%5'i a¤r›y› kesici, %5'I plöretik,
%2'si ise tamamen pozisyonel oldu¤unu olarak tarif etmifltir. Dolay›s› ise
hikayenin aç›klamas›
mümkün oldu¤u kadar gerçekci
olmal› ve gözlemciler aras›ndaki
farkl›l›klar de¤erlendirilmelidir.
Doktorlar a¤r›n›n lokalizasyonu ve
koroner arter hastal›¤› hikayesine
a¤r›n›n egzersiz ile iliflkisi ve kalitesine daha az de¤er ver,ilmektedir.
B- F‹Z‹K MUAYENE:
Gö¤üs a¤r›s›n›n AKS teflhisinde fizik muayenenin katk›s› oldukça k›s›tl›d›r. En önemli fonksiyonu di¤er sebeplere ba¤l› gö¤üs a¤r›s›n›n d›fllanmas›d›r.
II- Fizik Muayenedeki AKS ihtimali Yüksek faktörler;
777
i. Oskültasyonda üçüncü kalp sesi.
ii. Hipotansiyon (sistolik kan bas›nc›<80 mmHg).
iii. Raller.
Bu bulgulara göre fizik muayene
sdadece akut akci¤er ödemi veya kardiyojenik floktaki hastalardaki AKS
ihtimalini art›rmaktad›r. Daha az hastada bu bulgular›n gö¤üs a¤r›s›/rahats›zl›¤› ile birleflmesi AM‹ için rölatif daha spesifiktir. Bilindi¤i gibi kalp
yetersizli¤inin görüldü¤ündeki ciddiyeti direk olarak prognoz ile ilgilidir.
Buna göre mortalite; Killip-I'de <%5,
Killip-II'de %10, Killip- III'de %30,
Killip-IV'de ise >%80.
Hastane döneminde akci¤er ralleri,
üçüncü kalp sesi veya aort darl›¤›
üfürümünün duyulmas› artm›fl kardiyovasküler riski öngörmektedir.
III- Fizik muayenede AKS ihtimali
daha düflük faktörler:
Palpasyon ile meydana gelen gö¤üs a¤r›s›.
Basitce gö¤üs palpasyonu s›ras›nda "Bu ac›t›yor mu?" diye hastaya sorulmal›. Hastalar›n yaklafl›k %30 kadar› bu soruyu teyid etmektedir.Bu
yan›t› kesinlefltirmek için; i- "flikayet
etti¤in a¤r› basmak ile kötüleflen a¤r›m›? ii- "Basmak ile burada meydana
gelen a¤r› farkl› m›" diye sorulmal›d›r.
AM‹ hastalar›n›n yaklafl›k %5'de
palpasyon, ile gö¤üsteki rahats›zl›¤›n
oluflturulabildi¤i saptanm›flt›r.
778 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
C- ELEKTROKARD‹YOGRAF‹:
AKS'de tedavinin süratle bafllamas›n› belirliyen en önemli yöntemdir.
Q- dalgas›n›n bulunmas›, ST- Segment elevasyonu veya depresyonu, TDalgas› negatifli¤i daha s›k bulunan
EKG de¤ifliklikleridir. Yeni ST elevasyonu en güçlü AM‹ öngörenidir. AM‹
olanlarda olmayanlara göre 5.7-53.9kat daha s›k bulunmaktad›r.
Yeni Q- dalgas› ise 24.8- kat daha
s›k, yeni ileti bozuklu¤u ise AM‹'li
hastada AM‹ olm›yanlara göre 2.515.7- kat daha s›kt›r.
AM‹ hastalar›n›n %50'sinde akut
ST elevasyonu, yeni Q- dalgas› veya
yeni sol dal blo¤u bulunmaktad›r.
%45 AM‹ hastas›nda ise baz› ST- segment veya T dalgas› anormalli¤i ihtiva etmektedir. Bunlar ST depresyonu,
T dalgas› inversiyonu olup bunlar
nonspesifik ST/T dalgas› anormallikleri olarak tan›mlanmaktad›r. Ayr›ca
AM‹ hastalar›n›n %5'de EKG tamamen normal bulundu.
‹lk EKG bulgular› ile ilgili görülen
‹nfarkt mortalitesi ve komplikasyonlar›:
Geliflteki ‹lk EKG'sinde ST elevasyonu, yeni Q- dalgas› bulunanlarda
tüm mortalite %12, bu de¤ifliklikleri
bulunmayanlarda ise %6 saptand›.
Hastane komplikasyon oran› ST elevasyonlularda %25- 50 olup ST dep-
resyonu ve T negatifli¤i olanlarda bu
biraz daha düflüktü. Baz› ST de¤ifliklikleri AKS teflhisi için spesifik olmamakla beraber ST- segmentinde herhangi bir yeni de¤ifliklik komplikasyon riskini art›rmaktad›r. Geliflte
EKG'de ST depresyonu bulunanlarda
mortalite ST elevasyonlulara göre daha düflük bulunmas›na ra¤men uzun
dönemde daha yüksek saptanm›flt›r.
‹lk EKG'sinde sadece T- dalgas› negatifli¤i olanlarda komplikasyon riski
çok düflüktür.
Normal EKG'si olan hastalar telemetri ünitesinde izlenebilirler bunlar›n komplikasyon oran› yaklafl›k
%1'dir.
D- M‹YOKARD‹YAL HASARIN
NON‹NVAZ‹V MAKROMOLEKÜLER MARKERLER‹:
Yeni tan›mlanan miyokardiyal hasar›n markerlerinbin biyoyaral›¤›akut
gö¤üs a¤r›l› hastan›n de¤erlendirilmesinde yeni stratejilerin gelifltirilmesinew imkan sa¤lam›flt›r. Ancak bu
testlerin optimal kullan›lmas› ile ilgili
kar›fl›kl›k devam etmektedir.
CK- MB M‹'den 4 saat sonra normalin üstüne yükselir ve ilk 12-24 saatte seri olarak bak›lmas› Tüm
AM‹'lerin kesin teflhisine imkan sa¤lamaktad›r. Buna karfl›l›k CK- MB düzeyi anstabil angina prognozunu belirleyemez (Circulation 1993; 88: 75063).
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
Kardiyak troponinler T ve I; Kalp
kas›, yavafl- iskelet kas›, h›zl›-iskelet
kas› için farkl› genlere kodlanm›flt›r.
Bu markerler miyokard hasar› için
CK- MB'den daha spesifiktir. Miyokard hasar›ndan sonra CK- MB ile ayni zamanda yükselir ve günler kanda
yüksek konsantrasyonda kal›r. Dolay›s› ile tekrarlayan miyokard hasar›n›
araflt›rmada kardiyak troponinler kullan›lamazlar. Buna karfl›l›k birçok çal›flmada AM‹'nin di¤er kriterlerinde
rastlanmayan yükselmifl komplikasyon riskini gösterir. Troponin I ve
T'nin tam kandan yatakbafl› bak›labilen testleri acil- bölümde kullan›lmaktad›r. Bu markerlerin yükselmifl saptanmas› ile hasta koroner bak›m ünitesine al›nmaktad›r. H›zl› yöntemle
semptomlar›n ilk 2 saatindeki hastalarda AM‹'yi %33 ilk 8 saattekilerde
ise %86 oran›nda göstermektedir.
AM‹ için Spesifitesi %86- %100'dür
(JAMA 1995; 273:1279- 82).
773 gö¤üs a¤r›l› fakat EKG'de ST
elevasyonu olmayan hastalarda h›zl›
yöntemle ölçülmüfl Troponin I ve T
M‹ olan hastalar›n %94'de Troponin
Tpozitif bulundu. Troponin I ise gö¤üs a¤r›s›n›n 6 saati içerisindeki tüm
hastalarda pozitif oldu (N Engl J Med
1997; 337: 1648- 53). ‹ki Troponin spesifitesi %89 ve %83 olup, ikisininde
tan›sal de¤eri yaklafl›k olarak ayni bulundu. Kardiyak troponinler kolay ta-
779
yin edilmelerine ra¤men sonuçlar›
herzaman kesin de¤ildir. Sebebi iskemi bulgular› olm›yan noniskemik veya subklinik miyokard hasar›ndaki
hastalar›nki yalanc› pozitifli¤idir. Yalanc› negatiflik sonraki plak rüptürü
veya aritmiye ba¤l› öldürücü komplikasyonlar› göstermektedir.
AM‹'nin 6 saatinden sonra CKMB'nin altformlar› CK-MB kitlesi
(mass) veya troponinlere görte saensivite ve spesifitesi daha yüksektir (Circulastion 1999; 99: 1671-77). Ancak bu
testlerin tek de¤erle AM‹ sensivitesi
semptomlar›>12saat önce bafllam›fl
hastalar ile s›n›rl›d›r.
Sonuç olarak; tek ölçüm ve de¤er
AM‹ tan›s›n› d›fllamak için kullan›lmamal›d›r.
CK- MB de¤eri normal olanlarda
yükselmifl troponinler mikroinfarktüsü iflaret etmektedir. Tek ölçümün negatif ç›kmas› ise AM‹ tan›s›n› d›fllamamaktad›r troponinlerin artmas›ndan öte tepe dü¤zeyleride AKS prognozunda önemli öngörendir. Ayr›ca
bu hasta grubu GP-IIb/IIIa inhibitörünün maksimum faydal› olaca¤›
altgrubu tan›mlamaktad›r. Ayr›ca
yükselmifl troponin düzeyi olanlarda
erken invaziv strateji ve perkutan koroner giriflim daha faydal› bulunmufltur.
Kardiyak markerlerin temizlenmesi böbrekten olmaktad›r. Kreatinin
780 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
≥2.0 olan böbrek yetersizli¤ive disfonksiyonunda markerlerin kan konsantrasyonu yülselmektedir.
En fazla kabul edilen strateji tedarik edilebilen birkaç markerin kombine edilmesidir (CK- MB, troponinler
ile).
Önerilen; iskemik kalp hastal›¤›
flüphesinde önce CK- MB bak›lmas›:
‹skemiye uyan EKG de¤ifliklikleri
olanlarda ve CK-MB düzeyi normal
bulunanlarda ise intermediyer riski
belirlemek için troponin I veya T tayin
edilmeli (Am J Cardiol 1999; 83: 11759).
Olas› Akut iskemik kalp hastal›¤›n›n risk stratifikasyonunu düzeltmek
için ve AM‹ olas›l›¤›n› veya major
komplikasyonlar›n riskini hesaplamak için algoritmler kullan›lmaktad›r. Bu algoritmler ile yüksek komplikasyon riskli ve trombolitik tedaviden
fayda görecek hastalar daha kolay tan›mlanm›flt›r (N Engl J Med 1988; 318:
797- 803).
Normal EKG'si olan hastalar telemetri ünitesinde izlenebilirler bunlar›n komplikasyon oran› yaklafl›k
%1'dir.
A. AKS'DE; BAfiLANGIÇ TEDAV‹S‹:
Gö¤üs a¤r›s› olan ve AKS olma riski yüksek hastalar agressif olarak tedavi edilmelidir. Özellikle önce EKG
ve sonrada kardiyak biyomarkerler
tan›sal olarak pozitif gelmifl ise hastan›n yaflam fonksiyonlar›; hemodinamik stabilizasyon (kan bas›nc›, kalp
h›z›), havayolu aç›kl› ve solunum
fonksiyonlar› kontrol edilmelidir.
Bu hastalar› devaml› EKG, ritm
monitorizasyonuna almak gerekir ve
yaflam bulgular› ve gö¤üs a¤r›s›n›n
fliddeti tekrar de¤erlendirilmelidir.
‹V yol mutlaka aç›lmal›, oksijen
puls -oksimetri kontrolü ile verilmeli
(yeterli oksijenizasyonun sa¤land›¤›ndan emin olmak).
1- Aspirin; AKS flüphesi olan bütün
hastalara h›zla verilmelidir (en az
160 mg çi¤netilerek).
2- Nitrogliserin (NTG); iskemik gö¤üs a¤r›s› flüphesi, anstabil angina
veya akut koroner sendromlar›n
olanlar›n tedavisinde indikedir.
NTG acil- bölüme geliflte genellikle
bafllang›çta sublingual kullan›lmakta transdermal veya intravenöz olarakta verilebilir. NTG pastilleri genellikle etkili olmakla gö¤üs a¤r›s› aktif kalanlarda intravenöz uygulama ve infüzyon gerekebilir (hastan›n hikayesi dikkate
al›nmal›: eski anginas› olanlarda
NTG yan›t›, a¤r›n›n de¤iflen özellikleri gibi).
3- Beta- blokerler; AKS flüphesinde
ekleme tedavisi olarak indikasyo-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
nu vard›r. Bu ilaçlar infarkt›n ilk
saatlerinde miyokard›n oksijen ihtiyac›n iskemik tekrar›n› ve iskemik gö¤üs a¤r›s›n› azalt›rlar. Betabloker kontrindikasyonlar›: Kalp
h›z› <60/dakikada, sistemik kan
bas›nc›<100 mmHg, belirgin ve
ciddi kalp yetersizli¤i, II. ve III. derece AV blok, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, astma, insüline ba¤›ml› diyabet veya ciddi periferik
damar hastal›¤›. Standart kullan›mda metoprolol hremisüksinat
veya atenolol tercih edilmektedir.
Önce 5- 15 mg intravenöz h›zl› uygulama sonra ise oral yol tercih
edilmektedir.
4- Heparin / DMAH; FOH (fraksiyone olmayan heparin) veya DMAH
(Düflük Molekül A¤›rl›kl› Heparin)
anstabil angina ve ST- elevasyonsuz M‹'de indikedirler. Dalteparin
veya enoxaparin etkinli¤i kan›tlanm›fl DMAH'kerdir. Anstabil angina
için riski yüksek fakat iskeminin
objektif bulgular› olmayan hastalarda FOH veya DMAH tedavisi
verilebilir.
Tekrarlayan, minimal efforda a¤r›s› olanlarda veya bilinen koroner arter
hastal›¤› hikayesi olan hastalar FOH
vreya DMAH tedavisi çin de¤erlendirilmelidirler. Aspirin ve NTG'ye
ra¤men a¤r›s› tekrarlayanlar da heparin indikasyonudur. DMAH'ler,
781
FOH'a tercih edilmelidir, bunlar›n
bafll›ca avantajlar›;
i- Yüksek biyoyaral›k ve kolay subkutan uygulanabilirlik.
ii- Monitorizasyona gerek göstermemektedir.
iii-Tedavi kesildikten sonra "Rebound
Fenomeni" olmamaktad›r.
AKS veya AKS oldu¤una inan›lan
hastalarda semptomlar›n semptomlar›n azalmas› s›kl›kla hastan›n sempatik hiperaktivitesi ile iliflkilidir. Bu durumda miyokardiyal iskemiyi tetikliyen miyokard›n ifli ve oksijen ihtiyac›
artm›flt›r. Miyokardiyal yükü ve katekolaminleri azaltmak için narkotik
analjezikler, anksiyolitikler ve antiemetikler semptomatik rahatlama
sa¤layabilir.
5- GP- IIb/IIIa ‹nhibitörler/ Trombolitik Tedavi; GP-IIb/IIIa ‹nhibitörleri EKG ve enzim kriterleri olm›yan yüksek riskli gö¤üs a¤r›s›nda
indike de¤ildir. Trombolitik tedavi
ise gö¤üs a¤r›s› ile EKG'de ST elevasyonu veya yeni dal blo¤u olanlarda indikedir.
B. AKS'DE; HASTA
DE⁄ERLEND‹RME
PROTOKOLLER‹:
Ann Emerg Med 1995;25:1- 8,
Ann Emerg Med 1997;2p: 116- 125
1- Seri balk›lan serum biyomarkerleri; miyoglobin, CK, CK- MB, tropo-
782 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹
nin I ve T yatakbafl› kullan›lmaktad›r ve bunlar hastada kardiyovasküler komplikasyonlar›n riskini
tan›mlamakta önemlidir. Miyoglobin erken marker olup bunun için
semptomlar›n 0- 1 saatinde örnek
al›nmal› ve miyokard için daha daha spesifik di¤er markerler CKMB veya troponin-I veya T ile
semptomlardan 0 (geliflte), 3 ve 6
saat birlefltirilmelidir. Bu flekilde
seri olarak biyomarkerlerin tayini
anstabil angina/ST- elevasyonsuzM‹'nin erken tan› ve tedavisinine
imkan sa¤lamaktad›r.
2- Seri EKG / ST segment monitorizasyonu; acil- bölümde hastalar›n
yaklafl›k %60'da EKG tan›sal de¤ildir EKG örneklerinin seri flekilde
çekilmesi ile EKG'nin AM‹ ve AKS
için sensivitesi artmaktad›r. Özellikle semptomlar›n bafllamas›ndan
sonraki erken örneklerin AKS için
sensivitesi daha yüksek bulunmufltur. 20 saniye ara ile ST- segmentinin devaml› monitorizasyonu ile
herhangi bir zamanda meydana
gelen ST elevasyonu veya depresyonu yeni teknolojiler ile tan›mak
ve bu yöntemlerin AKS için sensivite ve spesifitesi düflüktür.
3- Kademeli egserisiz testi; anlaml›
arter hastal›¤›n› d›fllamak ve kardiyovasküler komplikasyonlar› öngörmek için, hastan›n k›sa dönem
gözetimde tutulmas› için kademeli- egserisiz testi kullan›lmaktad›r.
Tipik olarak seri EKG ve enzim tetkikleri 6-9 saatlik tekikler sonucunda negatif olanlarda önerilmektedir. Kademeli egserisiz testikardiyovasküler
komplikasyonlar›n
hassas ve iyi bir öngörenidir. Ancak kad›nlar ve egserisiz yapamayan hastalar testin önemli k›s›tlamalar›d›r. EKG'de dal blo¤u gibi
ST- T de¤iflikliklerine neden sebep
olan durumlarda da yorumlanmas› güçleflmektedir. Sensivitesi sestamibi gibi perfüzyon yöntemlerine göre daha düflüktü. AKS'de tan›
yöntemi olarak egserisiz yapabilen
düflük riskli gençlerde kullan›lmaktad›r.
3- Dobutamin ekokardiyografi; kritik
koroner arter darl›¤›n› ve anstabil
anginay› araflt›rmada hassas bir
metodtur. Dobutamin ile oluflturulan miyokardiyal sistolik yüklenme s›ras›nda meydana gelen duvar
hareket bozuklu¤u AKS için >%90
sensivitesi oldu¤u bildirilmifltir ve
pozitif dobutamin ekokardiyografi
kardiyovasküler komplikasyonlar
için iyi bir öngörendir.
4- Radyonüklid görüntüleme; radyonüklid tarama ile miyokardiyal
perfüzyona göre iskemiyi araflt›rmaktad›r. Teknesyum 99m sestamibi stress veya a¤r›s›z durumlar-
SEMPTOMDAN-TEfiH‹SE, TEfiH‹STEN-TEDAV‹YE •
da acil- bölümde intravenöz olarak
injekte edilmektedir. Kan ak›m›na
ba¤l› olarak acil- bölümdeki injeksiyondan 4 saate kadar miyokardtan kesitler al›nmaktad›r. Bunu gecikmifl tek PET (pozitron emisyon
tomografisi) görüntüleme takip
eder. Herhangibir perfüzyon defekti bulunmamas› veya sistolik
fonksiyonlar normal ise durumunda sonuç normal kabul edilmektedir. ‹stirahat veya stress ile perfüzyon defekti ve duvar hareket bozuklu¤u anormal tarama olarak
de¤erlendirilmektedir. Tek bafl›na
sestamisi ile istirahat görüntüleme
ile AM‹ için sensivitesi >%90 bu-
783
lunmufltur. A¤r› s›ras›nda negatif
istirahat tarama sonucu AKS'yi do¤al olarak d›fllamaktad›r. Buna
stress taramas›n›n eklenmesi anstabil angina veya kritik koroner arter darl›¤›n› göstermektedir. Pozitif
sestamibi testi hastalar›n›n %7'sinde 187 aya kadar AM‹ veya di¤er
kardiyovasaküler komplikasyonlar geliflmifltir. Bunlara koroner anjiyografi yapmak gerekmektedir.
Negatif sestamibi testinde ise 18
ayda hastan›n <%1 kardiyovasküler komplikasyon riski bulunmufltur ve bu hastalar evlerine güvenle
ç›kar›labilir.

Benzer belgeler