Sunum planı

Sunum planı
• Omuz anatomisi
• Omuz kompleksi ve humerus yaralanmaları
Omuz ve humerus yaralanmaları
01.06.2010
Dr. Mehmet Demirbağ
Omuz anatomisi
–
–
–
–
–
–
–
Sternoklavikular dislokasyonlar
Klavikula
Skapula
Akromioklavikular eklem yaralanmaları
Glenohumeral eklem dislokasyonları
Humerus kırıkları
Brakial pleksus yaralanmaları
Omuz anatomisi
• Glenohumeral eklem
•Omuz 4 eklemden
oluşur:
–Glenohumeral
–Akromioklavikular
–Sternoklavikular
–Scapulotorasik
– En mobil eklemlerdendir.
– Humerus başı-yuvarlak
– Glenoid kavite–çay tabağı
şeklinde ve dar
– Glenoid kavite etrafındaki
çıkıntılar humerus başının
yerleşimi kolaylaştırır ve
eklem stabilitesini artırır.
• Destek kasları
–Rotator cuff kasları
Omuz anatomisi
•Rotator cuff kasları;
Sternoklavikular eklem çıkıkları
• Tanı ilkeleri
–Supskapularis
Önden (iç rotasyon)
–Supraspinatus
Üstten (adduksiyon)
– Sternoklavikular hassasiyet
–İnfraspinatus
Arka-üstten (dış rotasyon)
– Sternal grafiler veya BT
–Teres minor
Arkadan (dış rotasyon)
En önemli görevleri glenohumeral ekleme dinamik
stabilite sağlamaktır
– Göğüs duvarı deformitesi
tanıda yardımcı olabilir
– Mediasten yaralanmalarıyla
ilişkili olabilir
1
Sternoklavikuler eklem çıkıkları
• Büyük eklem çıkıklarının en az
rastlananıdır
• Sıklıkla trafik kazaları ve spor
kazalarıyla meydana gelir
• En sık anterior çıkıklardır
• Omuza anterolateralden kuvvet
uygulanmasına bağlı ortaya
çıkar
• Posterior çıkıklar göğse ezici
güç uygulanmasıyla ilişkilidir ve
%25 i superior mediastinal
yaralanmalarla birliktedir
Sternoklavikuler eklem çıkıkları
Sternoklavikuler eklem çıkıkları
• Tanı klinik olarak konur
– Sternoklavikuler eklemde
hassasiyet, şişme,
deformite
• Direkt grafiler (anterior
oblik ve 40derece sefalik
eğik)
• BT posterior çıkığı olan
vakalarda
Klavikula Kırıkları
• Tedavi
– Anterior çıkık
• Traksiyon
• Omuz kol askısı
– Posterior çıkık
• Erken ortopedi konsültasyonu
• Cerrahi onarım gerekebilir, çünkü önemli
mediastinal yapılara bası yapabilir
• Acil servise gelen kırıkların
%5’i
• Omuz kuşağına olan
yaralanmaların %4’ü
• Çocukluk çağında en sık
görülen kırık
– 7 yaş civarında en sık
görülür
Klavikula Kırıkları
Scapula
• En sık çarpma ile olur
• Tüm kırıkların %1’i
– %80 orta hatta
– %15 distal 1/3
– %5 medial 1/3
• FM
– Şişlik
– Deformite
– Ağrı
– Lokalize duyarlılık
– Bazen krepitasyon
• Tedavi
– Üçgen kol askısı
– Sekiz bandaj
– Cerrahi (açık kırık)
• Ciddi travmalara bağlı
• İzole kırıkta
– Lokalize hassasiyet
– Aynı taraf kolda addüksiyon
– Omuzda düzleşme mg.
• İlave yaralanmalar !!!
• En sık kot kırıkları eşlik
eder
Skapulakırıklarının
bölgeleri.
A. Gövde
B. Glenoidrim
C. İntraartikularglenoid
D. Boyun
E. Acromion
F. SpineG. Coracoid
2
scapula
scapula
• Skapula kırıklarının %96’sında ilişkili
• Tedavi
yaralanma vardır:
– En sık kot fraktürü, pulmoner, humerus başı,
omuz kuşağı, nörovasküler abdominal ve
omurga.
• Omuz, lateral skapula ve aksiller grafiler
ile tanı konur.
Rotator cuff yaralanmaları
• Akut travma yada kronik hasarlara
bağlı
• Kronik
– Çarpma ve azalmış vaskülarite
– 1. Aşamada
• inflamasyon ve ödem
• Aktivite ile ağrı
–
–
–
–
Omuz kol askısı
Buz
Analjezik
Erken egzersiz
• Cerrahi
– Glenoidin belirgin veya yer
değiştirmiş kırıkları
– Angulasyon gösteren glenoid
kırıklarda
– Rotator cuff yırtığı ile ilişkili
akromial kırıklarda
Rotator cuff yaralanmaları
• Tedavinin erken aşamasında
–
–
–
–
Dinlenme
Kol askısı ile immobilizasyon
NSAİİ
Buz ve lokal enjeksiyon
– 2. Aşamada
• Tendinitte artış, geceleri de ağrı
• Abdüksiyon ve ekternal rotasyonda
kısıtlanma
– 3. Aşamada
• Semptomatik tedaviyi takiben
yırtıklarda artroskopik yada
açık cerrahi yaklaşım gereklidir
• Belirgin dejenerasyon ve yırtık
Akromioklavikular eklem
yaralanması
• Direkt; kol addüksiyonda iken düşme
• İndirekt; açık kol üzerine düşme
• Eklem üzerinde hassasiyet ve ağrı
• Klavikulanın distal ucu belirgindir
• Hafif yaralanmalar X-ray ile
gösterilemeyebilir
3
Akromioklavikular eklem
yaralanması
Akromioklavikular eklem
yaralanması
Tedavi
–Hasarın derecesine göre
yapılır.
•Dinlenme
•Buz
•İmmobilizasyon
Tip1,2 ve 3*
•NSAİİ
•Erken egzersiz
,•Cerrahi
Glenohumeral eklem dislokasyonu
•
En sık görülen major eklem çıkığı
•
Anatomik pozisyona göre 4 tip
1. Anterior GHD (En sık tiptir)
2. Posterior GHD
3. İnferior GHD (Luxatio erecta)
4. Superior GHD
•
4 tip anterior çıkık vardır;
– subkorakoid en sık,
– subglenoid,
– subklavikular,
Tip 4,5 ve 6
Glenohumeral eklem dislokasyonu
• Omuz çıkıklarının yaklaşık % 98'i öne
çıkıktır.
• Genellikle kol abdüksiyonda açık el
üzerine düşmekle meydana gelir.
• Eklem kapsülünün ön kısmını
destekleyen gleno humeral bağlar
arasında yer alan subskapuler bursa
kapsülün ön kısmını zayıflatır. Çıkık
olasılığı artar.
• Ciddi ağrılıdır, kol hafifçe abduksiyon
ve eksternal rotasyondadır
– intratorasik çok nadir
Glenohumeral eklem dislokasyonu
• Omuz düzleşmiş, abduksiyon ve internal rotasyona karşı koyar,
• Akromion çıkıntısı barizleşmiştir. Apolet belirtisi olarak adlandırılır.
• Humerus başının çökme kırığı meydana gelmişse Hill-sachs belirtisi
olarak adlandırılır
• Nörovaskuler hasar!
• AP ve skapuler Y grafi
• Bir çok reduksiyon tekniği;
– Başarı %70-90'dır.
4
Posterior glenohumeral çıkıklar
• Mekanizma;
– Güçlü internal rotasyon ve
adduksiyon yaratan indirek travma
• Omuza önden direkt travma ile
• Düşme
Posterior glenohumeral çıkıklar
• Kol adduksiyon ve internal rotasyonda
• Anterior omuz düz ve posteriorda doluluk Korakoid proçes belirgin
• Ağrı nedeniyle abduksiyon ve eksternal rotasyona izin vermez
• Skapular Y grafisi tanı koydurur
• Reduksiyon; supin pozisyon adduksiyondaki kola traksiyon
humerus başı kibarca glenoid fossaya itilir.
• Nöbet
• En sık komplikasyon fraktür; humerus başı, humeral şaft, küçük
tuberkul
• Elektrik çarpması
• Anteriora göre nörovaskuler ve rotator kaf problemleri nadir
Glenohumeral eklem dislokasyonu
• Redüksiyon Teknikleri
– Stimson
– Skapular Rotasyon
– Dış Rotasyon
– Milch
– Karşıt Yönlerden Çekme (Modifiye
Hippokrat)
– Diğer Teknikler
Skapular manipulasyon tekniği
• Hasta sedyeye yüzüstü
uzatılır veya oturtulur.
• Bir kişi 3 – 6 kg güç ile kolu
traksiyona alır.
• Aynı anda skapulanın alt
ucu bir elle mediale, üst ucu
diğer elle laterale
döndürülür.
• Sıklıkla stimson tekniği ile
birlikte uygulanabilir
Stimson
• Hasta, çıkık kol bir taraftan
sarkacak şekilde yüzüstü
yatar.
• Yere değmeyecek şekilde 5-10
kg ağırlık asılır, omuz redükte
olana kadar yerinde kalır.
• Ağrılı bir metod değil, ancak
bir miktar analjezi önerilmekte.
Dış rotasyon
• Bu teknikte hasta sırt üstü
yatarken, etkilenen kol
adduksiyondadır.
• Dirsekten 90° fleksiyonda
iken hekim yavaş ve nazikçe
ekternal rotasyon yaptırır.
• Traksiyon uygulanmaz, ağrı
oldukça durulur.
• Yaklaşık 10 dk’da yatay
düzleme ulaşılır ve burada
da redüksiyon gerçekleşmiş
olur.
5
Milch tekniği
Modifiye hippokrat
• Hasta sırt üstü yatar
•
•
•
Hekim kolu nazikçe baş
üzerinde abduksiyon ve
eksternal rotasyona getirir
Dirsek tam ektansiyonda
iken traksiyon uygulanır
• Diğer elle humerus başına
bası uygulanır
Luxatio erecta redüksiyonu
•
•
•
•
Hasta sırt üstü yatar, etkilenen kolun
koltuk altından göğüs kafesini saran
bir çarşaf bağlanır.
Yardımcı çarşafın uçlarından tutarak
karşıt güç uygular.
Hekim dirseği fleksiyona getirir ve ön
kolun orta kısmından geçen bir bağı
kendi beline dolar.
Hekim ve yardımcının aynı hat
üzerinde zıt yönlü güç uygulaması
ile kas gücü yenilmeye çalışılır.
Alternatif olarak kol tam
ekstansiyonda iken bilek ya da
dirsekten traksiyon uygulanabilir.
Humerus kırıkları
• Proksimal Humerus Kırıkları
•
Nadirdir, ciddi yumuşak doku
yaralanması ve kırıklarla seyreder
Yaralanma mekanizması
hiperabduksiyon
•
Humerus abduksiyonda, dirsek
fleksiyonda ve hastanın eli başında
yada arkasındadır
•
Humerus başı lateral göğüs
duvarında palpe edilir
•
Tedavi;hastanın koluna yukarı ve
dışa doğru traksiyon uygulanır
yardımcı karşıt traksiyon uygular
• Tipik olarak yaşlı ve osteoporotik kişilerin dirsek ekstansiyonda
iken el üzerine düşmeleri sonucu olur.
• Basit, belirgin yer değiştirmesi olmayan kırıklara AS de
müdahale edilebilir.
• Fizik muayenede
– Kol iyice göğüs duvarına yaklaşmıştır.
– Brakial pleksus ve aksiller arter yaralanabilir.
– Aksiller sinir en sık etkilenir.
• Deltoid üzerinde dokunma duyusu
• AP, lateral omuz ve aksiller grafi.
– Eklem yüzeyindeki kırıklar; sıvı-yağ seviyesinden veya humerusu
aşağı doğru iten ve psödoluksasyon olarak görülen superior eklem
hematomundan anlaşılır.
• BT, MR faydalı.
• En sık vasküler yaralanma Aksiller arterde.
– Parestezi, solukluk, nabızsızlık, büyüyen hematom.
Humerus kırıkları
Humerus kırıkları
proksimal
proksimal
Neer Sınıflaması
•
Etkilenen proksimal
humerus segmentlerinin
sayısına/ lokalizasyonuna
göre.
• Belirgin fragman yer
değiştirmesi:
– 1cm den fazla ayrılma
– 45 dereceden fazla
açılanma
• Yer değiştirmeyen kırıklarda kol omuz askısı,
buz, analjezi,ortopedi polk
• Komplikasyonlar
– Belirgin yer değiştirme/ açılanma olan kırıklarda;
nörovasküler hasar.
– Rotator kılıf hasarı.
– Eklem yüzeyini ilgilendiren kırıklar, eklemin kan
akımını bozarak iskemik nekroza neden olabilir.
6
Humerus kırıkları
Şaft
• 3 ve 7. dekatlarda fazla
• En sık 1/3 orta kısımda
• Nörovasküler komplikasyonlar ve yer değiştirmeler
sıktır.
• Çarpma, düşme veya patolojik olarak mg.
• FM
– –Lokalize duyarlılık
– –Ödem
– –Ağrı
– –Anormal hareketlilik–Krepitasyon
Humerus kırıkları
Şaft
• Komplike olmayan kırıklarda;
–
–
–
–
–
İmmobilizasyon
Buz
Analjezi
Ortopedi konsültasyonu
Cerrahi yaklaşım
• Eksternal fiksatör
• İnternalfiksatör
• Komplikasyonlar
–
–
–
–
–
Brachial arter
Brachial ven
Radial sinir* en sık
Ulnar sinir
Median sinir etkilenebilir.
Brakial pleksus yaralanması
• Yüksek hızlı motorlu araç
kazası,
Brakial pleksus yaralanması
•
– Traksiyon yaralanması (kol
bir yöne çekilirken baş
diğer yana çekilir)
Üst ext ve omuz duyu ve
motor muayenesi
yaralanma düzeyi
hakkında bilgi verir:
– Addüksiyon ve internal
rotasyon duran omuz
– deltoid ve infraspinatus
kası güçsüz
• Motosiklet kazalarında
sık.
– Klinikte boyun ve omuzda
travma izi
– Nörolojik defisit
– Dirsek ekstansiyonda
– biceps kası güçsüz
– El bilek ve parmaklar
fleksiyonda
•
C7 tutulumu
C6 tutulumu
C7
MR, BT miyelograf
7