FROSTBITE VE HİPOTERMİ_v2

05.01.2011
DONMA (SOĞUK ISIRMASI)
VE HİPOTERMİ
EPİDEMİYOLOJİ


A.B.D.’de hipotermiden 700 ölüm/yıl
Donma vakalarının çoğunluğunu alkol ve ilaç
intoksikasyonları ile psikiyatrik hastalar
oluşturmakta
Uzm. Dr. Haldun Akoğlu
Patofizyoloji

İletim, temas, yayılma veya buharlaşma ile
ısı kaybı sonucu hipotermi meydana gelir.
Patofizyoloji

Hipoterminin başlıca nedenleri:
–
–
–
–
–
–
Patofizyoloji




Hipotermi
artmış kalp hızı, kan basıncı,
kardiyak output ve titreme ile birlikte
vazokonstrüksiyon olur.
Hipotermi böbreklerin konsantrasyon fonksiyonunu
bozar ve ‘cold diüresis’ dediğimiz tabloya neden olur.
Bozulmuş platelet fonksiyonu sonucu kanama ve
oksihemoglobin dissosiasyon eğrisinde sola kayma
dokulara oksijen salınımında bozulmaya neden olur
Dondurucu derecelerde lokal soğuk hasarı ve donma
olur
artmış kan viskozitesi, ekstraselüler buz
kristalleri, hücre içi dehidratasyon ve lizis görülür.
Soğuğa maruz kalma,
Düşük metabolik hız,
SSS disfonksiyonu,
Sepsis,
Cilt hastalığı
İlaçlar
Patofizyoloji


Frostnip donmanın (frostbite) daha hafif
formudur ve tekrar ısıtmayla doku kaybı
olmadan geri döner.
Chillblain (mayasıl) kronik ve aralıklı şekilde
dondurucu olmayan soğuğa maruz kalma
sonucu görülen ağrılı, inflame cilt
lezyonlarıdır.
1
05.01.2011
Klinik


Klinik
Hipotermi = Vucut çekirdek ısısı <35 C
Hafif hipotermi.....32-35 C (89,6-95 F)

titreme, taşikardi ve artmış kan basıncı

–


Stage °C °F
Mild hypothermia
37.6 99.6 ± 1
37.0 98.6 ± 1
36.0 96.8
35.0 95.0
34.0 93.2
<32 C....Titremeler kesilir, kalp hızı ve kan
basıncı düşer
Mental fonksiyonlar yavaşlar, öksürük ve gag
refleksi kaybolur.
‘cold diüresis’ gelişir ve dehitratasyonla
sonuçlanır.
İntravasküler trombosis ve DIC gelişebilir.
Characteristics
Normal rectal temperature
Normal oral temperature
Increase in metabolic rate and blood pressure
Maximum shivering thermogenesis
Dysarthria and poor judgment develop, maladaptive behavior; normal blood
pressure, maximum respiratory stimulation, tachycardia and then progressive
bradycardia
Severe hypothermia
30.0 86.0
Extinguished shivering thermogenesis, atrial fibrillation and other arrhythmias
develop, cardiac output two thirds of normal
29.0 85.2
Progressive decrease in level of consciousness, pulse, and respiration; pupils
dilated; paradoxical undressing occurs
28.0 82.4
Decreased ventricular fibrillation threshold, 50% decrease in oxygen consumption
and pulse
26.0 78.8
Major acid-base disturbances, no reflexes or response to pain
25.0 77.0
Cerebral blood flow one third of normal, loss of cerebrovascular autoregulation,
cardiac output 45% of normal, pulmonary edema may develop
23.0 73.4
No corneal or oculocephalic reflexes, areflexia
22.0 71.6
Maximum risk of ventricular fibrillation, 75% decrease in oxygen consumption
20.0 68.0
Lowest resumption of cardiac electromechanical activity, pulse 20% of normal
19.0 66.2
Electroencephalographic silencing
18.0 64.4
Asystole
13.7 56.8
Lowest adult accidental hypothermia survival
15.0 59.2
Lowest infant accidental hypothermia survival
10.0 50.0
92% decrease in oxygen consumption
9.0 48.2
Lowest therapeutic hypothermia survival
Source: Adapted from Auerbach PS, Weiss EA, Donner H. Field Guide to Wilderness Medicine.
Philadelphia: Mosby, 2003, with permission.
Klinik

1. ve 2. derece donma
–

yüzeyel hasar; ödem,yanma, eritem ve büçük
büller.
3. ve 4. derece donma
–
–
derin hasar; cilt, cilt altı dokusu (3. derece) ve
kas/tendon/kemik (4. derece)
Siyanoz, dokuda his kaybı, hemorajik büller ve cilt
nekrozu olur. Daha sonra mumyalaşma görülür.
Klinik


Hipotermi ve donma olaylarında EKG’de
Osborn J- dalgaları görülebilir.
Taşikardi....bradikardi....yavaş ventrikül
cevaplı AF....VF....asistoli.
2
05.01.2011
Tanı

Hipotermi....<35 C..
–
–
–
–
–
–
–
–
Chilblain ve soğuktan etkilenmiş ayakta
tedavi;
–
–
–
–
elevasyon,
ısıtma
etkilenmiş dokuların bandajlanması
Nifedipin 20 mg tid, topikal kortikosteroitler ve oral
prednison faydalı olabilir.
Tedavi



Tiroid yetmezliği
SSS disfonksiyonu
İnfeksiyon
Sepsis
Adrenal yetersizlik
Dermal hastalıklar
İlaç intoksikasyonları
Metabolik bozukuk
Tedavi

Tanı
Ciddi yaralanmalarda ABC ve resüsitasyon
önemli.
Kardiyovasküler instabilite yoksa eksternal
ısıtma ve ısıtılmış İV mayi ile ısıtlmış O2
verilebilir.
Lokalize soğuk yaralanmalarında tanı hikaye
ve klinik ile konur
Tedavi



42 C (107,6 F) su ile 10-30 dk sirkülasyonla
hızlı ısıtma donmuş ekstremitelerin
ısınmasını ve yumuşamasını sağlar.
Narkotikler, ibuprofen ve aloe vera verilmeli
Bazı protokollere göre penisilin G 500 000
ünite 4x1 48 saat kullanılmasında fayda var.
Tedavi

Eğer kardiyovasküler instabilite varsa agresif
müdahale

Dirençli VF gelişebilir
–
gastrik, mesane, peritoneal, plevral lavaj
3
05.01.2011
Tedavi
Tedavi

Extacorporeal devre yolu ile ısıtma yapılır

Mümkün değilse resüsitatif torakotomi.


Isıtma işlemi yapıldıktan sonra tekrar
donmadan mutlaka korunmalıdır.
Bu nedenle sahada müdahale sırasında
tekrar donma riski varsa ıstma işlemi
geciktirilmeli.
Tedavi



Sıcak bir şeyle veya karla ovalama
yaralanmanın derecesini arttırabilir.
Alkol veya sedatize ajanlar vazodilatayona
neden olabileceklerinden dolayı
kaçınılmalıdır.
Donmuş bölgelerin sıcak bir battaniye ile
örtülmesi faydalı olacaktır
ISI-İLİŞKİLİ ACİLLER
Epidemiyoloji

Isı artışı ile ilişkili ölümler daha çok yaşlılarda
görülmekte
–
–
< 40 yaş; 1/1000 000
> 85 yaş; 5/1000 000
4
05.01.2011
Patofizyoloji


Isı üretimi ile ısı kaybı arasındaki denge
sağlanamazsa patofizyolojik etkiler ortaya
çıkar.
Isı kaybetme yolları;
–
–
–
–


Ellerde ve ayklarda hafif ödem tablosu
Günler içinde geriler
–
–
–
–
–

Periferik vazodilatasyona, azalmış vazomotor
tonusa bağlı gelişen bir çeşit postural
hipotansiyon sonucu görülür.
heat edema
Prickly heat
Heat syncope
Heat cramps
Heat tetany
Heat exhaustion (bitkinlik)
Prickly heat


Heat syncope
Minör hastalıklar
–
İletim (% 2),
Temas ( % 10-15),
Yayılma (% 65)
Buharlaşma
Heat edema

Klinik
Giysili bölgelerde kaşıntılı, makülopapüler,
eritematöz raşlar
Stratum corneum tabakasının maserasyonu
sonucu ter kanallarının tıkanmasına
sekonder oluşan enflamasyon vardır.
Heat cramps



İskelet kasında ağrılı, istemsiz ve spazmotik
kasılmaların olması
Özellikle bacaklar ve baldırda görülür.
Na, K ve hücresel sıvı kaybına bağlı görülür
5
05.01.2011
Heat tetany

Hiperventilasyon sonucu
–
–
–
Solunumsal alkaloz
Parestezi
Ellerde ve ayaklarda kasılma ile karakterizedir
Heat exhaustion

Nonspesifik semptomlar
–

Klinik olarak
–
Heat stroke


Heat exhaustion semptomlarına ek olarak
SSS disfonksiyonu mevcuttur ve ateş >40 C
(104 F)’dir.
Anhidrozis her zaman görülmeyebilir.
Ayırıcı tanı

İnfeksiyon

Toksinler

Endokrin ve metabolik aciller
–
–
–


(antikolinerjik, fenotiyazinler, salisilat, fensiklidin (PCP),
kokain, amfetaminler ve alkol çekilme send.)
(tirotoksikoz, Diyabetik Ketoasidoz)
Primer SSS hastalıkları
–

(sepsis, menenjit, ensefalit, malaria, tifo, beyin absesi)
(status epileptikus, stroke, intrakraniyal kanama)
Nöroleptik malin sendrom
Malin hipertermi
Baş dönmesi, kuvvetsizlik, keyifsizlik, bitkinlik,
sersemlik, bulantı, kusma, baş ağrısı ve miyalji
Senkop, ortostatik hipotansiyon, sinüs taşikardisi,
takipne, terleme ve hipertermi (< 40 C) görülebilir.
Tanı

Heat stroke, ateş yüksekliği ve bilinç
bulanıklığı şikayeti ile başvuran hastalarda
düşünülmelidir.
Laboratuvar








CBC
Glukoz,elektrolitler, BUN, kreatinin, KCFT
Koagulasyon testleri
CK
İdrar analizi, idrarda miyoglobin
Kan kültürleri, AKG
Akc grafisi, EKG ve gebelik testi
BT ve LP (intrakranial patoloji şüphesi varsa)
6
05.01.2011
Tedavi



Stabilizasyon
Hızlı soğutma
Altta yatan hastalıklar ve yaralanmaların
değerlendirilmesi
Tedavi




Tedavi

Dirençli vakalarda
–

Takip

Soğuk gastrik, peritoneal lavaj veya
kardiyopulmoner bypass kullanılabilir.
40 C altına inince soğutma işlemi kesilir
ABC
Hidrasyon (isotonik normal salin ve LR),
santral basınç ve idrar çıkışı takibi
Evaporasyon (buharlaşma) en iyi ve en pratik
soğutma yöntemi
Buz paketleri aksilla ve kasıklara konulabilir.
Titremelere kaşı benzodiazepinler veya
fenotiyazinler kullanılabilir.


Heat stroke olan hastalarda end-organ
hasarı gelişebileceğinden, yakın takip için
YBÜ’ ne yatırılmalı.
Heat exhaustion ve çok yaşlı hastalar veya
altta yatan comorbid hastalığı olanlar
yatırılarak tedavi edilmeli
Diğer minör yaralanmalarda hastalar plk
takibi yapılmak üzere gönderilebilir.
7