Olgu Sunumu / Case Report Antikoagülan Tedavi İle İlişkili Rektus

Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 3-2013/1-2014, 109-113
ISSN 1300-2961
Olgu Sunumu / Case Report
Antikoagülan Tedavi İle İlişkili Rektus Kılıf Hematomu
Rectus Sheath Hematoma Associated With Anticoagulant
Therapy
Fatih Üzer, Tülay Özdemir
Akdeniz Üniversitesi, Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Antalya, Türkiye
Geliş tarihi:26/09/2013
Kabul tarihi:07/03/2014
Özet
Abstract
Rektus Kılıf Hematomu (RKH) nadir görülen ve akut karın ile karışabilen
klinik bir durumdur. Rektus abdominis hematomu genelde sistemik antikoagülan tedavinin bir komplikasyonu olarak bildirilmesine rağmen, nadiren profilaktik düşük doz heparine bağlı olarak da gelişebilir. Çalışmamızda tanı koyduğumuz beş RKH vakamız nedeniyle, RKH’ nun etyolojisi,
klinik belirti ve bulguları ile güncel tanı yöntemlerini irdeledik.
Rectus sheath hematoma is a rarely seen entity often misdiagnosed as
acute abdomen. Although hematomas of the rectus abdominis muscle
are commonly reported complications of systemic anticoagulant therapy,
they are a rare complication of prophylactic administration of low-dose
heparin. Five recent cases are briefly presented, with a discussion of the
cause, clinical signs and symptoms, and current methods of diagnosis.
Anahtar Kelimeler: Rektus abdominis kası, rektus kılıf hematomu, antikoagülan tedavi
Keywords: Rectus abdominis muscle, rectus sheath hematoma, anticoagulant therapy
İletişim adresi:
Fatih Üzer
Akdeniz Üniversitesi, Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Antalya, Türkiye
Tel.:+90 554 481 14 22; Faks:+90 242 227 44 90; [email protected]
© 2014 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır
www.solunumhastaliklari.org
109
Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 3-2013/1-2014, 109-113
Giriş
Rektus kılıf hematomu (RKH) nadir rastlanılan ve sıklıkla yanlış
tanı konulan, akut batın tablosunu taklit edebilen bir durumdur.
Kendi kendini sınırlayan bir olay olmasına rağmen, tanı konulamazsa ölümle sonuçlanabilir ya da gereksiz cerrahiler yapılabilir.
Hematom epigastrik damarların rüptüre olması veya rektus kasında meydana gelen bir yırtık sonucu ya da her ikisinin birlikte gelişmesi ile oluşur. Literatürde RKH’na yol açan nedenler arasında
antikoagülan tedavi, hematolojik hastalıklar, travma, fizik egzersiz,
öksürük, hapşırma, gebelik ve hipertansiyon tanımlanmıştır (1-9).
Genellikle akut karın ağrısı şeklinde başlar ve umblikusun
altında kitle ve anemi ortaya çıkar. RKH apendisit, perfore ülser, over kisti torsiyonu, ileus, ektopik gebelik ya da tümör gibi
klinik durumlarla karışabilir (1).
Bu makalede beş olgu nedeniyle RKH, literatürdeki bilgiler ışığında gözden geçirilmiştir.
Olgu 1
Sistemik Lupus Eritematoz tanısı ile takip edilen 65 yaşındaki kadın hasta, pnömoni nedeniyle yatırıldı. Fizik muayenede obesite,
bilateral yaygın ronküsler ve aritmi saptandı. Diğer sistem muayeneleri doğaldı. İntravenöz antibiyotik tedavisi alırken, kardiyolojinin önerisi ile, atriyal fibrilasyon tanısına yönelik olarak 12 saat
arayla, 1 mg/kg dozda subkutan (sc) yolla enoksaparin sodyum
karın cildine uygulandı. Birkaç gündür konstipasyon tanımlayan
hastada, tedavinin beşinci gününde defekasyon sırasında şiddetli karın ağrısı gelişti. Kan basıncı 100/60 mmHg, kalp hızı 105
atım/dk idi. Hemogramda daha önce 13 mg/dl olan hemoglobin değeri 10.6 mg/dl olarak saptandı. Trombosit 258000/mm3
PT:34.2 sn, INR:2.9 ve aPTT:12.9 sn idi. Diğer biyokimyasal değerleri normal olarak saptandı. Fizik muayenesinde batında defans, hassasiyet ve batın ön duvarında, umblikus altında 7x8 cm
ekimoz saptandı. Yüzeysel doku ultrasonografisi (US)’nde sağ
rektus kası inferiorunda 10x2.5 cm ve sol rektus kası inferiorunda
12x5 cm boyutunda, hematom ile uyumlu hipoekoik görünüm
ve soldaki hematom alanının posteriorunda, batın içinde 10x6 cm
boyutlarında, hematomla uyumlu olabilecek hipoekoik heterojen
görünüm saptanması üzerine, antikoagulan tedavi kesilerek 2 Ü
eritrosit süspansiyonu (RBC) transfüzyonu ve parasetamol ile
konservatif tedavi yapıldı. İlerleyen saatlerde hematom boyutlarında hem fizik muayene, hem de US bulgusu olarak küçülme
olması ve hemoglobinde düşme olmaması üzerine, hastaya genel
cerrahi bölümünün önerisi ile hemogram takibi yapıldı. Ancak
çok hızlı bir şekilde hemoglobin düşüşü ile hipotansif şok gerçekleşen hasta yoğun bakıma alındı. Kontrol US’de batında serbest sıvı izlenmeyen, hematom boyutu 10x4x3 cm çıkan hasta
operasyona alınamadan arrest gelişerek kaybedildi.
Olgu 2
Burger Hastalığı ve Behçet Hastalığı ile takip edilen 42 yaşındaki
erkek hasta nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayetleriyle başvurdu.
Fizik muayenede taşikardi ve takipne mevcuttu. Diğer sistem
muayeneleri doğaldı. Toraks BT anjiografi’de her iki akciğerde,
110
Antikoagülan Tedavi İle İlişkili Rektus Kılıf Hematomu
F. Üzer ve ark.
üst ve alt loba giden segmenter dallarında trombüs saptanması
üzerine pulmoner emboli tanısı konuldu. Bir yıl önce de pulmoner emboli geçiren hastanın warfarin tedavisine uyumu zor
olduğundan, düşük molekül ağırlıklı heparin ile tedavi edildiği
öğrenildi. Bu nedenle hastaya günde iki kez, 1 mg/kg dozda sc
enoksaparin sodyum karın cildine uygulandı. Tedavinin beşinci
gününde karın ağrısı gelişen hastada, batında hassasiyet ve umblikusun altında, sol tarafta yaklaşık 10 cm çapında ekimoz saptandı. Hastanın kan basıncı 140/85 mmHg, kalp atım hızı 85
atım/dk idi. Hemoglobin 14 mg/dl, trombosit sayısı 214000/
mm3, PT:10.8 sn, INR:0.94 ve aPTT:23.8 sn ve diğer biyokimyasal değerleri normal olarak saptandı. Yüzeyel doku US’nde sol rektus kası içerisinde, umblikus seviyesinde 17x4 mm
boyutunda, hematom ile uyumlu hipoekoik görünüm (Resim 1)
saptanması üzerine antikoagülan tedavi kesildi. Genel cerrahi
bölümünün önerisiyle nonsteroidal antiinflamatuvar analjezik
verilerek hemogram takibi yapıldı. Hemogram değerinde düşme
olmayan hastada, iki gün sonra tekrarlanan yüzeyel doku US’de
hematomun gerilediği saptandı. Hasta üst ekstremiteye sc enoksaparin sodyum (günde iki kez 60 mg) önerisi ile taburcu edildi.
Resim 1: Sol rektus kası içerisinde, umblikus seviyesinde 17x4 mm boyutunda,
hematom ile uyumlu hipoekoik görünüm.
Olgu 3
78 yaşında erkek hasta KOAH akut atak nedeniyle yatırıldı.
Özgeçmişinde on üç yıl önce akciğer volüm küçültücü cerrahi
geçirdiği ve koroner arter hastalığı (KAH) olduğu öğrenildi. Fizik muayenede her iki hemitoraksta yaygın ronküsler mevcuttu.
Diğer sistem muayeneleri doğaldı. Hasta KAH nedeniyle günde
100 mg asetil salisilik asit kullanıyordu. Tedavide bronkodilatörlere ek olarak, profilaksi amacıyla tek doz 1 mg/kg enoksaparin sodyum sc olarak karın cildine uygulandı. Takibi sırasında
konstipasyon tanımlayan hastada, tedavinin yedinci gününde
şiddetli öksürük sonrası karın ağrısı gelişti. Fizik muayenesinde
batında defans, rebaund ve umblikusun sağında 5x4 cm, solunda 2x4 cm ekimoz ile sol alt kadranda 10x15 cm büyüklüğünde kitle palpe edildi. Hastanın kan basıncı 90/55 mmhg, kalp
atım hızı 125 atım/dk olarak saptandı. Hastanın aynı gün yapı-
Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 3-2013/1-2014, 109-113
lan tetkiklerinde hemoglobin değeri 12.2 mg/dl den 10.4 mg/
dl ye düşmüş olup trombosit sayısı 206000/mm3, PT:13.3 sn,
INR:1.1, aPTT:29.5 sn olarak saptandı. Diğer biyokimyasal tetkikleri normal idi. Yüzeyel doku US’de infraumblikal bölgede
10x5x5.5 cm boyutlu hematomla uyumlu olabilecek hipoekoik
heterojen görünüm (Resim 2) saptanması üzerine asetil salisilik
asit ve antikoagülan tedavi kesildi.
Olgu 4
KOAH tanısı ile takip edilen 80 yaşında kadın hasta akut atak nedeniyle yatırıldı. Özgeçmişinde miyelofibrozis, Alzheimer, kronik
atrial fibrilasyon ve kalp kapak hastalığı mevcuttu. Fizik muayenesinde her iki hemitoraksta yaygın ronküsler ve aritmi saptandı.
Diğer sistem muayeneleri doğaldı. Tedavide bronkodilatörlere ek
olarak, atrial fibrilasyon nedeniyle kardiyoloji bölümünün önerisiyle olarak, 12 saat arayla, 1 mg/kg dozda sc enoksaparin sodyum karın cildine uygulandı. Takibi sırasında öksürük sonrası
sol kasık ağrısı tanımlayan hastanın batında hassasiyet ve defans,
göbeğin sol-alt kısmında 10x3 cm kitle ve ekimoz saptandı. Kan
basıncı 100/55 mmHg, kalp atım hızı 115 atım/dk idi. Hemoglobin değerinin 9.9 mg/dl den 7.9 mg/dl ye gerilemiş olduğu
trombosit sayısının olduğu saptandı. Yüzeyel doku US ‘da solda, 9x2 cm, rektus hematomu ile uyumlu hipoekoik görünüm
(Resim 4) saptanması üzerine antikoagülan tedavi kesildi. Genel
Cerrahi bölümünün önerisi ile 2 Ü RBC ve 2 Ü taze donmuş
plazma (TDP) uygulandı. Takiplerinde hemogramda düşme ve
hematomda artma olması üzerine, genel cerrahi tarafından tekrar
değerlendirilen hastaya 2 Ü RBC ve 2 Ü TDP daha verildi. Genel
durumu bozulması üzerine entübe edilerek yoğun bakıma alınan
hasta hipovolemik şok ve ardından arrest gelişerek kaybedildi.
Resim 2: İnfraumblikal bölgede 10x5x5.5 cm boyutlu hematomla uyumlu olabile-
cek hipoekoik heterojen görünüm
Genel Cerrahi bölümünün önerisiyle parasetamol verildi,
hemogram takibi ve 2 Ü RBC transfüzyonu yapıldı. Hastada
hemoglobinde düşme ve hipotansiyon gelişmesi üzerine retroperitoneal kanamayı ekarte etmek için batın BT çekildi. BT’de
rektus kası içindeki hematoma ek olarak, hematomun sağ-alt
kenarında 7.5x2.5 cm boyutunda, peritoneal yüzden mesane
anterioruna uzanan, hematom ile uyumlu loküle sıvı formasyonu ve mesane çevresinde 1.5 cm kalınlığında hematom izlendi (Resim 3). 3 Ü RBC transfüzyonu yapılan ve hemoglobin
değeri stabil olan, kontrol US’de hematomu gerileyen hasta
şifa ile taburcu edildi.
Resim 4: Solda, 9x2 cm, rektus hematomu ile uyumlu hipoekoik görünüm
Olgu 5
Resim 3: Rektus kası içinde hematomun bilgisayarlı tomografi kesiti
KOAH, kalp yetmezliği, hipertansiyon ve atriyal fibrilasyon
tanılarıyla takip edilen 65 yaşındaki erkek hasta, KOAH alevlenme nedeniyle yatırıldı. Fizik muayenesinde solunum sesleri
belirgin olarak azalmış, taşikardi ve takipnesi mevcuttu. Diğer
sistem muayeneleri doğaldı. Antibiyotik ve bronkodilatör tedavilerine ek olarak, kardiyolojinin önerisi ile atriyal fibrilasyona
yönelik oral 5 mg/gün warfarin ile birlikte 12 saat arayla, 1 mg/
kg dozda subkutan yolla enoksaparin sodyum karın cildine uygulandı. Tedavinin üçüncü gününde, defekasyon sırasında ani
karın ağrısı gelişen hastada, batında hassasiyet ve batın ön duvarında umblikusun sağında, yaklaşık 3X3 cm büyüklüğünde kitle
saptandı. Hastanın kan basıncı 130/75 mmHg, kalp atım hızı
80 atım/dk idi. Hemoglobin değeri (12 mg/dl), trombosit saRectus Sheath Hematoma Associated With Anticoagulant Therapy
F. Üzer et al.
111
Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 3-2013/1-2014, 109-113
yısı (272000/mm3) ve koagülasyon profili (PT:12 sn, INR:1.08 ,
aPTT:33.8sn ) normal olarak saptandı. Yüzeysel doku US’de rektus kası içerisinde, ciltten 6 mm derinde, 38X30X18 mm boyutunda, Doppler incelemede vasküler yanıt alınmayan, hematom
ile uyumlu hipoekoik heterojen görünüm (Resim 5) izlenmesi üzerine, antikoagulan tedavi kesildi ve soğuk uygulama yapılarak parasetamol verildi. Hemoglobinde düşme olmaması ve hematom
boyutlarında hem muayene, hem de US’de büyüme saptanmaması üzerine konservatif tedavi ile takibi uygun görüldü.
Resim 5: Ciltten 6 mm derinde, 38X30X18 mm boyutunda, hematom ile uyumlu
hipoekoik heterojen görünüm
Tartışma
Anatomik olarak ön batın duvarını oluşturan yapılar arasında
yer alan rektus abdominis kası, bir aponevrotik kılıf içinde,
inferior ve superior epigastrik venler ile birlikte bulunur. Bu
damarların yırtılmaları ya da rektus abdominis kası rüptürü ile
rektus kılıf hematomu meydana gelir. Rectus abdominis kasının
uzunluğu kasılma ve gevşeme sırasında belirgin olarak değişebilir. Kasın boyutu, şekli, ve tonusu yaş, cinsiyet, beslenme, postür
ve çeşitli fizyolojik durumlardan etkilenir.
RKH genellikle antikoagülan kullananlarda, lösemi, hemofili ve kollagen doku hastalığı gibi sistemik hastalığı olanlarda,
miyopati, obezite, malignite gibi dejeneratif kas hastalıklarında,
hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği
gibi kardiyovasküler sistem hastalıklarında, spontan olarak ya
da direkt travmaya bağlı olarak meydana gelebilir (1-10,12,13).
Yaşlılarda epigastrik venlerin ateromatöz cidar değişikleri ile
elastisitelerinin azalmasına bağlı spontan kılıf hematomları da
bildirilmiştir (10). Diğer nedenler infeksiyon hastalıkları, cerrahi komplikasyon, düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH)
veya insülinin subkutan injeksiyonlarıdır (10,14). Bazen direkt
travma ya da sistemik hastalık olmadan da, hızlı ve ani pozisyon
değişiklikleri, öksürük, hapşırma, kusma, defekasyon gibi kas
kasılması esnasında ortaya çıkabilir (10). Rektus kılıfı içine kanama akut batını taklit edebilecek bir durumdur. Sıklıkla apendisit,
gebelik, over kisti torsiyonu, inkansere herni, aort anevrizma diseksiyonu, akut kolesistit ve üriner obstrüksiyon gibi akut batına
neden olan durumlar nedeniyle yanlış tanı alır (1-4, 12). Ayırıcı
112
Antikoagülan Tedavi İle İlişkili Rektus Kılıf Hematomu
F. Üzer ve ark.
tanıda düşünülmesi gereken diğer hastalıklar desmoid tümor,
sarkom ve kasta ekinokok kisti bulunmasıdır (2,10). Bundan
başka, eşlik eden başka bir tıbbi veya cerrahi problemi olan hasta için RKH çok daha ağrılı bir problem olabileceği için, mevcut
klinik tablo gerçek tanıdan da uzaklaştırabilir. Kritik hastada bu
uzaklaşma daha ileri risklere neden olabilir.
Hematom en çok umblikusun altında meydana gelir ve
genellikle tek taraflıdır. Kadınlarda erkeklere göre üç kat daha
sık görülmekle birlikte, çocuklarda nadirdir ve en sık görüldüğü yaş beşinci dekattır (10). Kadınlarda daha sık görülmesi
doğum sebebiyle rektus kasında oluşan deformasyona bağlanmıştır (2). Karın ağrısı genellikle keskin bir ağrı şeklinde ve
sıklıkla hematomun olduğu bölgede tanımlanırsa da, yaygın
olarak da tarif edilebilir. Fizik muayenede batında büyüklüğü
artış gösterebilen, pulsatil olmayan ağrılı bir kitle görülebilir.
Kitle orta hattı geçmez ve kas kasıldığı zaman kaybolmaz
(Fothergill bulgusu) (14). Genellikle hematomdan üç-dört gün
sonra deride renk değişikliği meydana gelir. Beraberinde iştahsızlık, mide bulantısı olabilir. Hafif ateş, orta derecede lökositoz
ve anemi RKH’unda görülebilen, ancak duyarlı olmayan bulgulardır (11,13). Geniş hematomlar üriner akımı tıkayabilir ya
da hipovolemik şoka yol açabilir (3,12,13,17). RKH çoğunlukla
kendi kendini sınırlayabilmekle birlikte, yaşlı hastalarda ölümcül
olabilir. Hastalarımızın üçünde kanama stabil kalırken, ileri yaşta
olan iki hastamız hipovolemik şok gelişerek kaybedildi.
Literatürde en sık predispoze neden olarak antikoagulan
tedavi bildirilmiştir. Antikoagülan tedavi ile ilişkili hematomlar
genellikle tedavi başlandıktan 4-14 gün sonra gelişir (2,13). Antikoagulan tedavi venöz tromboembolizmde oral ya da DMAH
şeklinde kullanılırken, atriyal fibrilasyon, miyokard infarktüsü
ve prostetik kalp kapağı olan hastalara tromboprofilaktik ajan
olarak verilmektedir (1,9). Ancak antikoagülan tedavinin sık
ve potansiyel olarak ölümcül komplikasyonu olabilen kanama,
hastanın yaşı, klinik durumu, ve antikoagulan tedavinin içeriği
ile ilişkilidir (1). Bizim olgularımızın tümünde predispozan faktör antikoagulan kullanımı iken, üçünde yaşlılık da söz konusu
idi. Bunların ikisinde aynı zamanda öksürük de mevcuttu. İki
hasta defekasyon sırasında karın ağrısı tanımladı. Klinik şüphe
RKH tanısını koymada önemli bir yer tutar. Hastaların %3050’si genellikle doğru tanı alır. Erken tanı geniş bir hematom
dahi olsa konservatif tedaviye olanak sağlar ve gereksiz cerrahilerden korur. RKH tanısında abdominal US, magnetik resonans ve bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılabilir. Yüksek riskli
hastalarda anamnez ve fizik muayeneye ek olarak batın US yeterli olacaktır. Tanıda birincil seçenek, hızlı yapılabildiği, kitlenin
yeri, büyüklüğü ve fiziksel karakteri hakkında bilgi verebildiği
için US’dir. US aynı zamanda hematomun resorbsiyon takibini
de sağlar (1,12). Klinik olarak yanlış tanı koyma olasılığının %
50’nin üzerinde olduğu ve hatta US ile % 30 oranında RKH tanısının atlanabileceği bildirilmiştir. Bu nedenle bazı yazarlar tanısı kesin olmayan batın problemlerinde, RKH tanısında yüksek
değeri olmasından dolayı BT çekilmesini önermektedir (10,11).
Üç numaralı olgumuzda, US hematomun büyüklüğü hakkında
yeterli bilgi verememiş olup, BT ile daha derin lokalizasyonda,
mesane önüne kadar uzanan hematom gösterilebilmiştir. RKH
tedavisinde hematomun büyüklüğü, progresyonu ve semptomların ciddiyetine göre cerrahi ya da konservatif tedavi arasında
seçim yapılır.
Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 3-2013/1-2014, 109-113
Genellikle konservatif tedavi denenir ise de, nadiren geniş
hematomu olanlarda cerrahiye gerek duyulabilir (18). Rehberler antikoagulana bağlı kanamalarda antikoagulan tedavinin kesilmesini ve gerekli durumlarda K vitamini, faktör replasmanı
veya taze donmuş plazma verilmesini önermektedir. Bunun
yanında hematom bölgesine buz uygulanması, nonsteroidal antiinflamatuvar analjezikler ve yatak istirahati yeterli olabilir. Eğer
hematom antikoagülan ile komplike olmuşsa cerrahi tedavi denenebilir (1-3, 12). Aktif ciddi kanamalarda cerrahi ya da girişimsel radyoloji teknikleri uygulanabilir. Selektif olarak kanayan
damara embolizasyon tekniği, deneyim gerektirmesi ve her yer
zaman elverişli olmaması, öte yandan kanamayı durdurmasına
rağmen, hematomun o bölgede kalması söz konusu olması nedeniyle pek tercih edilmez (10,19). Oysa ki, cerrahi operasyon
ile hem hemostaz kontrol altına alınır, hem de hematom uzaklaştırılır. Cerrahi uygulanan hastalarda periton irritasyonu ve
gerilme azaldığı için, cerrahi uygulanmayanlara göre analjezik
gereksinimi daha da azalır. Öte yandan cerrahi yapılmayan olgularda rezorpsiyon haftaları alabilir (10). Bizim tüm olgularımıza
başlangıçta konservatif tedavi uygulanmışsa da, iki olguda cerrahi tedavi gereksinimi ortaya çıkmış, ancak hastalar müdahale
yapılamadan kaybedilmişlerdir.
Rectus abdominis hematomuna neden olan subkutan heparin injeksiyonları 1970’lerde düşük doz heparin kullanılmasından beri bilinmektedir (15). Subkutan injeksiyonun tekniği
oldukça değişkendir ve dikkatsizlik nedeniyle intramusküler
injeksiyon şekline dönüşme olasılığı da mevcuttur. 1975’te
miyokard infarktüsü geçiren hastalarda rektus abdominis kası
hematomu epidemisi tanımlanmış ve sonrasında bu komplikasyondan kaçınmak için daha doğru teknik ile subkutan injeksiyonların yapılması ile anlamlı hematomların görülmediği
bildirilmiştir (16). Thomas makalesinde, zayıf bir kişide subkutan injeksiyonların 90 derecelik bir açıyla yapılmasının kolayca
rektus abdominis kasına ulaşmasına neden olacağını, bundan
kaçınmak için cilt düzeyine 30-45 derecelik bir açıyla injeksiyon
yapılması gerektiğini belirtmiştir. Ek olarak, obez hastalarda batına derin injeksiyon yönteminin, iğne ucunun karın cildi yüzeyinden birkaç santimetre daha derine ulaşmasına yol açtığını ve
böylece injeksiyonun intramusküler hale gelebildiğini ifade etmiştir (15). Birinci olgumuzun obez olması nedeniyle, hemşire
tarafından subkutan injeksiyonun karın cildine oblik değil, dik
açı yöntemiyle yapıldığı öğrenildi. Bunun yanında iğnenin uzunluğu da bu komplikasyonun gelişmesinde önemli bir etkendir.
Uzun bir iğne kısa bir iğneden çok daha kolay bir şekilde kasa
ulaşır. Bu nedenlerle, düşük doz heparin ya da DMAH’in subkutan injeksiyon yöntemi gerek doktorlar ve gerekse hemşireler
tarafından dikkatle yapılmalıdır.
Sonuç olarak; subkutan DMAH tedavisi uygulanan ve batında ani gelişen kitlesi olan hastalarda, akut batın ayırıcı tanısında, rektus kılıf hematomu akla gelmelidir. Bu nedenle, yatan
hastalarda profilaktik antikoagülan kullanımı için hastalar dikkatle seçilmeli, özellikle öksürük ve kabızlık gibi faktörlere sahip
yaşlı kadın hastalarda, daha düşük dozda heparin kullanılmalıdır.
Karın cildine subkutan enjeksiyon, cilt düzeyine 30-45 derecelik
bir açıyla yapılmalı, obez hastalarda olası bir intramusküler girişimi önlemek için, karın yerine ekstremiteler tercih edilmelidir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Berna JD, Zuazu I, Madrigal M,et al. Conservative treatment of large
rectus sheath hematoma in patients undergoing anticoagulant therapy.
Abdom Imaging 2000;25:230-4.
Bownik H, Afsar-manesh N, Jakoi A. A growing problem: A case of rectus
sheath hematoma. Proseedings of UCLA Healthcare 2010;14:1-4.
Ozucelik DN, Yücel N, Emet M, et al. Spontan rectus sheath hematoma
presenting with acute abdominal pain: a case series and review of the
literature. Ann Saudi Med 2005;25:250-4.
Wegener ME, Ghani A. Rectus sheath hematomas in hematological disorders. Am Surg 1994;60:424-6.
Yıldırım M, Köstener A, Yıldırım Z. Aspirin kullanan yaşlı bir hastada öksürük atağı ile ilişkili rektus kılıf hematomu. Yeni Tıp Dergisi 2011;28:248-9.
Oğuz EG, Bulut M, Erek M, et al. Programlı modiyaliz hastasında düşük
molekül ağırlıklı heparin kullanımına bağlı nadir bir komplikasyon:Abdominal rektus kılıf hematomu. İstanbul Med.2013;14:63-5
Akdeniz B, Türker S, Aslan Ö,et al. Düşük molekül ağırlıklı heparin kullanım sonrası gelişen abdominal rekus kılıf hematomu: Üç olgu sunumu ve
literatürün gözden geçirilmesi. Türk Kardiyol Arş 2002;30:313-16.
Smithson A, Ruiz J, Perello R,et al. Diagnostic and management of spontaneous rectus sheath hematoma. European Journal Of Internal Medicine
2013;24: 579-82.
Firoozbakhsh S, Parsaei R, Jafarshad R. Hematoma of rectus sheath following
subcuatenous enoxaparin injection. Acta Medica Iranica, 2013; 51:334-6.
Klingler PJ, Wetscher G, Tschmelitsch J, et al. The use of ultrasound to
differentiate rectus sheath hematoma from other acute abdominal disorders. Surg Endosc 1999;13:1129-34.
Scwartz SI. Principles of surgery companian handbook. 6th ed. New York:
McGraw-Hill,1998:737.
Dubinsky IL. Hematoma of the rectus abdominis muscle: case report and
review of the literature. The J Emerg Med 1997;15:165-7.
DeLaurentis D, Rosemond G. Hematoma of the rectus abdominis muscle
complicated by anticoagulation therapy. Am J Surg 1996;112:859-63.
Fothergill WF. Hematoma in the abdominal wall simulating plevic new
growth. The British Med J. 1926 ;1:941-2.
Tsapatsaris NP. Low-dose heparin: a cause of hematoma of rectus abdominis. Arch Intern Med 1991;151:597-9.
Thomas BB. Heparin-induced hematomas. Arch Intern Med 1992;152:204.
Sandoval O, Kinkead T. Spontaneous rectus sheath hematoma:An unusual case of gross hematuria. Images in Clinical Urology 2013; 82:35-6.
Buffone A, Basile G, Costanzo M, et al. Management of patients with
rectus sheath hematoma : Personal experience. Journal of the Formosan
Medical Association 2013; 20: 1-5.
Magill ST, Prado G, Chiovaro J. Embolization of hemorrhaging rectus sheath hematoma. J Gen Intern Med 2013;29:408-9.
Rectus Sheath Hematoma Associated With Anticoagulant Therapy
F. Üzer et al.
113