Bölüm 23 ALT GENİTAL SİSTEM KANAMALARI

Bölüm 23
ALT GENİTAL SİSTEM KANAMALARI
A. Duncan, C. von Widekind
İ. C. Evrüke, B. Özbakır Dülger
GİRİŞ
Konu hakkında ilk kapsamlı İngilizce kaynak kitabı
olan William Smellie’ın 1752’te yazdığı Ebelik
Teorisi ve Pratik Uygulamaları Hakkında Bilimsel
Çalışma’da uterus atonisi doğru bir şekilde, doğum
sonu kanamanın en sık nedeni olarak tanımlanmıştır1.
Kitapta bu konu şu şekilde geçmektedir: ‘Bu tehlikeli
taşma, boşalmış olan uterusun kasılmasına engel
olan her şey tarafından oluşturulabilir’. Kıtık ya
da keten bezler (oxycrate, kırmızı ekşi şarap, şap ya
da Sacchar-saturni gibi astrenjanlara daldırılmış) ile
vajinal tampondan bahsetse de özellikle alt genital
sistemden kanamayı kastetmemiştir. Bu eksiklik
sonraki yıllarda ve doğum sonu kanama ile ilgili
birçok kaynak kitap ve yayınlarda tekrarlandığı
için günümüzdeki kanıt seviyesi düşüktür. ‘Doğum
sonu kanama’ VE ‘Laserasyonlar’ VEYA ‘Rüptür’,
‘Uterus rüptürü’ DEĞİL terimlerini birleştiren,
PubMed’deki Ulusal Kütüphane ABD 2005 MESH
araştırması sadece 28 yayın bulabilmiştir.
Gelişmiş ülkelerde alt genital sistem kanamasına
bağlı doğum sonu kanama nedeni ile anne ölümü
nadir görülen bir durumdur. 2000–2002 İngiltere’de
bu nedene bağlı sadece bir ölüm bildirmiştir2.
Dünya çapında hiç eksiği olmayan bir yapılanma
yoktur. Ama özellikle altta yatan hastalıklar
ve pek desteklenmemiş ebelik altyapısı olan
yerlerde sayıların bariz derecede yüksek olduğu
düşünülmektedir3.
SINIFLAMA
Alt genital sistemden kaynaklanan muhtemel
kanama odakları şunlardır:
(1) Serviks yırtıkları
(2) Vajinal yırtıklar (levator ani kasının üzeri ve
altı, Şekil 1)
(3) Vulva veya perine yırtıkları
(4) Epizyotomiler
Vajinaya uzanmayan serviks yırtıkları dışında
yukarıdaki odakların hepsi paravajinal hematoma
neden olabilir ki, bu durum levator aninin
üzerindekiler ve altındakiler olmak üzere ikiye
ayrılabilir (Şekil 1). İnfralevator hematomlar vulva,
perine, paravajinal boşluk ve iskiyorektal fossada
oluşabilir. Supralevator kanamalar tespiti ve kanama
odağını kontrol altına almak daha zor olduğundan
ve retroperitona kan kaybı çok şiddetli olabilir. Bu
nedenle diğerlerinden daha tehlikelidir.
İNSİDANS
İngiltere’de tüm doğumların % 5 ila 17’sinde
500 ml’den fazla doğum sonu kanama oluşur ve
doğumların % 1,3’ünde 1.000 ml’den fazla doğum
sonu kanama oluşur.
Servikal yırtıklar
Küçük servikal yırtıklar sık görülür ve sıklıkla da
tespit edilmez. Oysa iyi kasılmış bir uterus varlığında
vajinadan veya perineden olmadığı gözlenen
bir kanamada serviks değerlendirilmesi gerekir.
Operatif vajinal doğumu takiben kanamadan ölen
birçok vaka bildirilmiştir.
Doğum sonu hematom
Onaylanmış bir tanımı olmadığından insidans ile
ilgili bir fikir birliği yoktur. Spontan doğumu takiben
vakaların % 50’sinde küçük, kendini sınırlandıran
infralevator/vulva hematomu gelişebilir5. Tam
tersine belirgin doğum sonu hematom gelişimi
doğumdan sonra nadiren görülen, ama ciddi bir
komplikasyondur ve 500–700 doğumda 1 civarında
rapor edilmiştir6. Pelvisin büyük (supralevator)
hematomları nadirdir ve 500–20.000 doğumda 1
olarak rapor edilmiştir7.
Epizyotomi
Bir epizyotomi ciddi kanamaya neden olabilir ve
sadece bu nedenle olan kanama insidansı üzerine
hiç veri olmamasına rağmen, gözlemsel çalışmalar
epizyotomi uygulandığında doğum sonu kanama
riskinin dört ila beş kat arttığını tespit etmiştir8.
183
U
P
LA
H
P
U
H
LA
Şekil 1: Paravajinal hematomlar. (a) Hematom levator ani kasının bitişiğinde seyreder; (b) hematom levator
aninin üzerinde uzanır ve ligamentum rotundum içerisinde yukarıya doğru yayılır. H, hematom; LA, levator
ani; U, uterus; P, pelvik peritoneal katlanma yeri
RİSK FAKTÖRLERİ
Doğum sonu kanamanın en önemli nedenleri
uterus atonisi, içeride kalan plasenta parçaları,
plasentanın anormal yapışması ve alt genital sistem
yaralanmalarıdır. İngiltere’nin Kuzey Batı Thames
Bölgesi’nde (Tablo 1) obstetrik faktörlerin 1.000
ml’den daha fazla kan kaybı ile ilişkili olduğunu
ve her faktör için bir rölatif risk paylaştırıldığını
yayınlamıştır4. Bunlardan müdahaleli doğum
(forseps veya vakum ekstraksiyon), uzamış doğum,
obezite (ve ilişkili iri fetus) ve epizyotomi alt genital
sistem kanaması riskini en çok artıran durumlardır.
Epizyotominin 5 olan rölatif riski ile çoğul
gebelik ve içeride kalan plasenta ile aynı miktarda
doğum sonu kanamaya neden olduğu da mutlaka
belirtilmelidir. Burgulu forsepsler de özellikle spiral
vajinal yırtıklar için risk faktörüdür9.
184
Tablo 1: Doğum sonu kanama için risk faktörleri ve riskteki yaklaşık artış4
Antenatal
Plasenta previa
Obezite
Rölatif risk
13
2
İntrapartum
Acil sezaryen
Müdahaleli doğum
Uzamış doğum (> 12 saat)
Plasenta ayrışması
Çoğul gebelik
İçeride kalmış plasenta
Elektif sezaryen
Mediyolateral epizyotomi
Doğumda yüksek ateş
Pıhtılaşma bozukluğu varsa alt genital sistem
kanamasını ve hematomunu anlamlı olarak arttırma
olasılığı yarattığından düzeltilmelidir. Bu durumda
vajinal laserasyonlar tamir gerektirirse, vajinal
tampon kullanma eşiği düşük tutulmalıdır.
KORUNMA
Riskin azaltılabileceği her üç ana alanda da öncelikli
bir yaklaşım gereklidir:
1. Anemi ve diyabet gibi doğum öncesinden
başlayan ek hastalıklar tedavi edilmelidir.
Bu şekilde travayı başlayan kadın mümkün
olduğunca sağlıklı hale getirilir.
2. Doğumun hem ilk, hem ikinci evresinde
dikkatli yaklaşım gereklidir. İlerleme
yetersiz ise veya baş-pelvis uygunsuzluğu
tanısı konursa aktif monitörizasyon
(partogram) ve erken müdahale gereklidir.
Pıhtılaşma bozuklukları (antikoagülasyona
bağlı iyatrojenik defektler dahil) mümkün
olduğu kadar düzeltilmelidir (Bkz. Bölüm
25).
3. Doğum sonu dönemde aşırı kan kaybının
erken tespiti ve canlandırma/sıvı tedavisine
öncelikli yaklaşım ile beraber, kanama
odağının tespiti ve bu odağın durdurulması
gereklidir.
Müdahaleli doğum ve epizyotomi alt genital
sistemden kaynaklanan doğum sonu kanama için
risk faktörleridir. Her ikisinin de insidansının
azaltılması için yapılacak çalışmalar kanama riskini
de azaltacaktır. Müdahaleli vajinal doğum gerekli
olduğunda da standart kaynak kitaplarda belirtilen
uygun teknikle vajinal ve servikal yırtık riski
azalır10.
Rölatif risk
9
2
2
13
5
5
4
5
2
TANI
Her ne kadar bazıları gerilemiş veya düşük miktarda
devam eden kan kayıplarına gereken önemi vermese
de, bu durum doğumdan sonra dikkatle ve tam
olarak kayıt altına alınmalıdır.
Özellikle müdahaleli vajinal doğumu takiben
oluşan kanamada uterus kasılması iyiyse ve alt
vajina veya perineden kaynaklanmıyorsa, üst vajina
ve serviks muayenesi gerekir. Üst vajina ve serviks
yırtıklarında kanamanın tipik özelliği devamlı ve
taze kırmızı kan kaybıdır.
Üst vajina ve serviks yırtıklarının olmadığının
gösterilmesi litotomi pozisyonunda, iyi relaksasyon
halinde, iyi ışık altında ve yardımcı personel ile
birlikte muayeneyi gerektirir7. Uterus boşluğundan
gelen kan kaybını emmesi için yerleştirilen bir
tampon ve yassı yüzeyli vajinal ekartörler vajinal
duvarların değerlendirilebilmesine yardımcı olur.
Uterus iyi kasıldığında kanama halen devam
ediyorsa ve burgulu forseps kullanılmışsa üst vajina
ve serviks yırtıkları riski anlamlı olarak artmıştır.
Bu nedenle serviks mutlaka muayene edilmelidir11.
Bu serviks ön dudağı ve saat iki hizasına birer over
forsepsi yerleştirip, serviksi çepeçevre görene kadar
forsepsleri birini diğerinin ötesine gelecek şekilde
ilerleterek yapılır.
TEDAVİ
Uterus iyi kasılmışken halen kanama varsa,
alt genital sistemden kaynaklı kanamalardan
şüphelenilmelidir. Genellikle yüksek vajinal veya
servikal yırtıklar ameliyathanede rejiyonel anestezi
altında onarım gerektirir.
185
İskoç Obstetrik Yönergeleri ve Denetleme Projesi
grubu doğum sonu kanamanın yönetimi ile ilgili
ayrıntılı yönergeler sağlamaktadır12. Bonnar
tarafından tanımlanan ORDER protokolünün
bir özeti Tablo 2’de alt genital sistemden
kaynaklanan kanama ile ilişkili kutular eklenerek
gösterilmektedir13.
Perine yırtıklarının onarımı
Teknik diğer kaynaklarda ayrıntılı olarak
belirtilmiştir14. Ana prensipler ilk sütürün epizyotomi
insizyonu veya yırtığın tepesinin gerisine atılması,
yuvarlak iğneli poliglaktin/poliglikolik asit sütürün
kullanımı, ölü boşlukların kapatılması ve sütürlerin
çok sıkı atılmadığından emin olunmasıdır. Ölü
boşluklar güvenli biçimde kapatılamazsa vajinal
tampon yerleştirilmelidir.
Vajina yırtığının onarımı
Yukarıda belirtildiği gibi yüzeyel vajina yırtıklarının
onarım tekniği perine onarım tekniğine benzer.
Emilebilir malzemeyle, kilitleyerek, kesintisiz
dikişler atılmalıdır. Başlangıç ve bitişler yırtığın
uçlarının ötesine kadar uzanmalı ve daha sonra
hematom oluşması riskini azaltmak için yırtık tam
kat kapatılmalıdır.
Daha derin yırtıklar için kanayan damarın
bulunması ve bağlanması gereklidir. Eğer belirgin
bir ölü boşluk varsa veya vajina dikiş geçmesi için
fazla gevrekse tampon uygulanır (aşağıya bakınız).
Yeterince anestezi altında olmayan hastada daha
derin yırtıklara ulaşmak genellikle zordur. Bu
nedenle bu tür yırtıkların tamiri ameliyathanede,
yeterli anestezi uygulanarak yapılmalıdır.
Servikse kadar uzanan yüksek vajina yırtıkları
uterusa da uzanabilir ya da ligamentum latum
veya retroperitonda hematomlara neden olabilir.
Üreterlerin yan fornikslere ve mesane boynunun ön
fornikse yakınlığı bu bölgelerde herhangi ileri bir
girişim uygulanacağında akılda tutulmalıdır. Hatalı
atılmış dikişler genitoüriner fistüllere neden olabilir.
Böyle durumlarda en az 24 saat vajinaya tampon
uygulanması her zaman uygun olacaktır.
Vajinaya tampon uygulamasında en sık kullanılan
malzeme gazlı bezdir. Uterus tamponundaki gibi
vajina tamponu uygulamasındaki teknikte de düzgün
bir şekilde yan yana, önlü arkalı ve üstten alta doğru
yerleştirilen küçük gazlı bezlerden oluşur. Özellikle
tüm yırtıkların kapatılmasının mümkün olmadığı
durumlarda uterus tamponunda tariflendiği gibi
trombin emdirilmiş tamponlar da kullanılabilir15.
Tamponun çıkartılması ile tahrişe müsait olan
vajina yüzeyinin kanaması riski vardır. Bu nedenle
tamponun kolay çıkartılabilmesi için çifte uzunlukta
4,5x48 inç’lik povidon iyodin emdirilmiş tamponlar
steril plastik perdeleme içerisinde yerleştirilebilir
(bu uterus kanaması yönetiminde ayrıntılı olarak
anlatılmıştır.). Genel olarak tamponlar 24–36 saatten
önce çıkartılmaz17. Tampon uygulandığı durumlarda
mesaneye sonda takılması ve geniş spektrumlu
antibiyotik desteği de unutulmamalıdır. Uterus
kanamasının tedavisinde tariflenen Rüsch kateteri18
veya Blakemore-Sengstaken tüpleri19 kullanılarak
yapılan balon tamponadı da (Bkz. Bölüm 28 ve 29)
kullanılabilir.
Pinborg ve arkadaşları normal doğum sonrası vajina
hematomunun boşaltılmasını takiben vajinadan
kaynaklanan ve durdurulamayan kanamayı
kontrol altına almak için iki hastada tansiyon aleti
manşonunu başarılı şekilde kullanmışlardır20.
Kanamanın durdurulabilmesi için tansiyon aletinin
manşonu steril eldiven içerisine konmuş ve bu
şekilde vajinaya yerleştirilmiştir. Basınç yavaşça
120 mm Hg’ya kadar sistolik basıncın 10 mm Hg
üzerinde olacak şekilde ayarlanmıştır. Sekiz saat
sonra manşonun basıncı 10 mm Hg/saat kadar
azaltılmış ve 32 saat sonra manşon çıkartılmıştır.
Her iki hastada da sorunsuz iyileşme sağlanmıştır.
Serviks yırtığı
İnternal osun üzerine uzanan herhangi bir serviks
yırtığı laparotomi gerektirir. Serviksteki küçük ve
kanamayan yırtıkların dikilmesi gerekmez. Ancak
kanayan serviks yırtıkları ve özellikle 2 cm’in
üzerindeki herhangi bir yırtık, yuvarlak iğneli,
emilebilen bir sütür ile onarılmalıdır. Dikiş için
uygun bir teknik Şekil 2’de gösterilmiştir.
Laserasyon en uzak kısmındaki her iki kenarından
bir over forsepsi ile tutulur ve kesintili veya sekiz
şeklinde sütürlerle dikilir. Yırtığın sonraki parçasını
görebilmek için bir hemostat ile tutulup aşağıya
çekilir. O da aynı şekilde dikilmelidir. Yırtığın
tepesine ulaşana kadar devam edilir. Kanamanın
durdurulduğundan emin olmak için dikişi takiben
birkaç dakika boyunca dikiş hattı gözlemlenmelidir.
Sızıntı devam ederse over forsepsiyle tutup, bir süre
orada beklenebilir.
186
Tablo 2: Şiddetli doğum sonu kanamanın yönetimi (kan kaybı > 1.000 ml veya klinik şok)13
Kanama kontrolünde başarısızlık
Birincil yönetim
İkincil yönetim
Uterusun iyi kasılmış olmasına rağmen kanama varsa
muhtemelen genital sistem travmasına bağlıdır.
1.
Bilgilendir
Konsültan obstetrisyen
Konsültan anestezist
2. Anestezi altında muayene et
–
İçeride kalan parçaları çıkart
–
Yırtıkları onar
–
İki elle baskı uygula
–
Myometrium içine prostaglandin F2α
(250μg maksimum sekiz enjeksiyon im)
–
İki elle baskıya devam et
Resüsitasyon ve monitörizasyona devam et
O: Organizasyon/Yardım çağır
–
–
R: KAN HACMİNİN YERİNE KONMASI
Kan ve kristaloit transfüzyonu
D: BOZULMUŞ PIHTILAŞMA
Pıhtılaşma testlerinin sonucuna göre düzelt
E: YANITI KONTROL ET
BAŞARISIZLIK
Anestezi altında (genel ya da rejiyonel)
1. Serviksi onar
–
Over forsepsi ile çepeçevre muayene
–
Sekiz şekilli emilebilir sütür ile onar
2. Mümkünse vajina yırtıklarını onar.
–
Emilebilir malzemeyle sürekli dikişler
koyarak epiteli onar
–
Kanayan damarların üzerine tek tek “8”
şekilli sütürler koy
–
Vajinaya tampon ve kateter yerleştirip 24
saat tut (antibiyotik de ekle)
R: NEDENİ TEDAVİ ET
1. Tonusu sağla
–
İki elle baskı uygula
–
Yavaş i.v. enjeksiyonla 10 ünitelik
oksitosin
–
Yavaş ven içine enjeksiyonla 0,5 mg
ergometrin
125 ml/saat’ten 500 ml’de 40 ünite oksitosin
infüzyonu
Kas içine prostaglandin F2α (Karboprost 250 μg IM)
2. Durum düzelmesi sağlanamıyor ise alt
genital sistem kanamasını değerlendir ve
ikincil yönetime geç
BAŞARISIZLIK
Vajina tamponuna rağmen yırtıklardan kanama devam ediyorsa:
1. Vajina tamponuna alternatifleri değerlendir.
• Sistolik basıncın hemen üzerinde şişirilmiş eldiven içinde tansiyon aleti manşonu yerleştir.
• Rüsch kateter veya Sengstaken-Blakemore tüpü (loşinin drenajı için aspirasyon kanalı)
2. Serviks yırtıkları uterusun içine kadar uzanıyorsa laparotomi ve histerektomi gerekebilir.
3. Kanayan damarların anjiyografik embolizasyonu gerekebilir.
4. İki taraflı iliyak arter bağlanması gerekebilir.
187
(a)
Yukarıda ayrıntılı olarak anlatıldığı gibi tedaviye
rağmen sızmaya devam eden serviks ve vajina
tepesindeki yırtıklar veya hematomlar için selektif
arter embolizasyonu uygun olabilir (aşağıya
bakınız).
Hematom yönetimi
Paragenital hematomların yönetimi ile ilgili yayınlar
sınırlıdır ve çeşitli tedavilerin etkinliği üzerine
yapılmış hiç rastgele gruplanmış çalışma yoktur21.
(b)
(c)
İnfralevator hematomlar
Her zamanki gibi bir gözlem dönemini takiben
resüsitasyon ve analjeziyi içeren birincil yönetimi
içerir. 5 cm’den küçük olan ve büyümeyen
hematomlar için buz torbaları, basınçlı giysiler
ve analjezi ile konservatif yaklaşım önerilir22.
Hematomların büyüyüp büyümediğinin tespiti için
hematomun görünebilir cilt sınırı belirlenmelidir.
Genişleyen veya 5 cm’den büyük ebattaki
hematomlar için cerrahi girişim önerilir. Mümkünse
insizyon görünen skar dokusunu azaltmak için
vajina içerisinden açılmalıdır. Ayrı kanama odakları
sekiz şekilli emilebilir sütürler ile onarılır. Sızıntı
tarzındaki kanamalar ve hematom boşluğu için en
az 24 saat kalacak olan dren yerleştirilmesi, vajinaya
tampon konulması ve bir Foley kateter takılması
gerekebilir. Bu hastalarda genellikle belirgin bir
kanama odağı bulunamaz ve drenaj ile tampon
yerleştirilmesi yeterli olur10.
Supralevator hematomlar
Ligamentum latum hematomlarının yaklaşık %
50’si erken dönemde alt batında ağrı, kanama ve
ciddi vakalarda şok semptomları ile karşımıza gelir.
Diğer % 50’de semptomlar 24 saatten sonra ortaya
çıkar. Hastanın dolaşım ve solunumu dengedeyse
ve hematom genişlemiyorsa ligamentum latum ve
retroperitondaki hematomlar ilk etapta gözlemsel
yaklaşım uygundur23. Ultrasonografi, tomografi ve
magnetik rezonans hematomun boyutunu ve bundaki
değişiklikleri belirlemede kullanılabilir. Yakın
gözlem, parenteral sıvı tedavisi, kan transfüzyonu,
vajinaya tampon veya balon/tansiyon aleti manşonu
tamponadı ve antibiyotikler uygun seçenekler olarak
önerilmektedir. Ancak hemodinamik dengenin
sağlanamadığı durumlarda aktif girişim gereklidir
ve bunlar aşağıdaki belirtilmiştir:
Şekil 2: (a)-(c) Serviks yırtığının dikilmesi
188
(1) Laparotomi
+/total
abdominal
histerektomi
Supralevator/latum hematomunun nedeninin
uterus rüptürü olması olasılığı varsa veya
servikal yırtık uterusa kadar yükseliyorsa bu
girişim yapılır. Laparotomide üst vajinadan
devamlı kanama varsa internal iliyak
arterin ön dalı bağlanır. Bu şekilde distal
internal iliyak arter dallarındaki (uterus ve
vajinayı besleyen dallar) nabız basıncını %
85 oranında ve kan akımını yaklaşık % 50
oranında azaltmak mümkün olur24 (Bkz.
Bölüm 32 ve 34). Ayrıca vajinaya bir tampon
da yerleştirilmelidir.
(2) Selektif arter embolizasyonu
Devamlı genişleyen, ama serviks veya uterusu
kapsamayan bir supralevator hematom
varsa internal iliyak arter bağlanmasından
ziyade selektif arter embolizasyonu tedavide
tercih edilir25. Bu tedavinin hem başarı
şansı belirsizdir, hem de zaten dolaşımı
kararlı olmayan bir hastada laparotomiye
geçilebilir26. Üst vajinadaki kan akımı,
zengin damar anastomozlarından oluşan bir
ağdır ve bu ağ başlıca internal iliyak arterin
ön dalından çıkan arterler (vajina, uterus,
orta rektal arterler) ve internal iliyak arterin
arka dalının en alt dalı olan internal pudendal
arterden beslenir. Selektif arter embolizasyonu
tekniğinde
bu
damarlar
başlangıçta
transfemoral arteriyografi ile incelenir.
Daha sonra Gelfoam (jelatin) pledgletler
kullanılarak embolizasyon uygulanır. Pelage
ve arkadaşları beklenmeyen doğum sonu
kanama nedeniyle bu işlemin uygulandığı
35 vakalık bir seri rapor etmişlerdir25.
Kanama biri hariç tüm vakalarda kontrol
altına alınmıştır. Kanamanın kontrol altına
alınamadığı tek vakada embolizasyondan 5
gün sonra tekrar kanama olması nedeniyle
histerektomi uygulanmıştır. Embolizasyonu
başarılı olan tüm kadınlarda adetler eski
halinde dönmüştür. Diğer yandan bu işlem
risksiz değildir. Sepsis ve çoklu organ
yetmezliği nedeni ile ölümler bildirilmiştir27
(Bkz. Bölüm 44).
ÖZET
Özet olarak iyi kasılmış uterus varlığında kanama
devam ediyorsa birincil doğum sonu kanamanın
muhtemel nedeni olarak alt genital sistem kanamaları
her zaman akla gelmelidir. Vajina veya serviks
yırtıkları yuvarlak iğneli, emilebilir bir malzemeyle
tam kat onarılmalıdırlar. Birincil onarımını takiben,
en az 24 saat uygulanacak vajina tamponu ve
kateter yerleştirilmesi çoğu kanamayı durdurur.
Serviks yırtığı uterusa kadar uzanıyorsa veya vajina
tamponuna rağmen kanama devam ediyorsa acil
laparotomiye geçmek gerekir. Sürekli büyüyen
bir supralevator hematom varlığında veya tüm
yukarıdaki tedavilere rağmen üst vajinadan kanama
devam ediyorsa internal iliyak arter ligasyonu veya
selektif arter embolizasyonu düşünülmelidir. Her
zaman olduğu gibi iyi bir sonuç elde etmek için
düzenli değerlendirmeler, düzgün kayıt tutulması,
özenli yaklaşım ve erken müdahale şarttır.
Kaynaklar
1.
Smellie W. A Treatise on the Theory and
Practice of Midwifery, 1792
2.
Millward-Sadler H. Why Mothers Die
2000–2002. The Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists,
2004:227
3.
Etuk S, Asuqo E. Effects of community
and health facility interventions on postpartum haemorrhage. Int J Gynaecol Obstet 2000;70: 381–3
4.
Stones R, Paxton C, Saunders N. Risk factors for major obstetric haemorrhage. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 1993;48:15–18
5.
Drife J. Management of primary postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:
275–7
6.
Hankins G, Zahn C. Puerperal haematomas and lower genital tract lacerations. In Hankins
G, et al., eds. Operative Obstetrics. Connecticut:
Appleton & Lange, 1995:57–72
7.
Cheung TH, Chang A. Puerperal haematomas. Asia-Oceania J Obstet Gynaecol
1991;17:119–23
8.
Combs C, Murphy E, Laros R. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal
birth. Obstet Gynecol 1991;77:69–76
9.
Stones R, Paterson C, Saunders N. Risk
factors for major obstetric haemorrhage. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;48:15–18
10.
James D, Steer P, Weiner C, et al. Highrisk Pregnancy Management Options, 2nd edn.
London: WB Saunders, 1999:1187–204
189
11.
Healy D, Quinn M, Pepperell R. Rotational delivery of the fetus: Kielland’s forceps and two
other methods compared. Br J Obstet Gynaecol
1982;89:501–6
12.
Management of Postpartum haemorrhage
– A Clinical Practice Guideline for Professionals
involved in Maternity Care in Scotland. Aberdeen:
Scottish Programme for Clinical Effectiveness in
Reproductive Health, 1998
13.
Bonnar J. Massive obstetric hemorrhage.
Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
2000;14:1–18
14.
Johanson R. Continuous vs. interrupted
sutures for perineal repair. In Keirse M, Renfrew
M, Neilson J, Crowther C, eds. Pregnancy and
Childbirth Module. The Cochrane Pregnancy and
Childbirth Database. London: BMJ Publishing
Group, 1994
15.
Bobrowski R, Jones T. A thrombogenic
uterine pack for postpartum hemorrhage. Obstet
Gynecol 1995;85:836–7
16.
Wax J, Channell J, Vandersloot J. Packing
of the lower uterine segment: new approach to an
old technique? Int J Gynaecol Obstet 1993;43:197–
8
17.
Maier R. Control of postpartum haemorrhage with uterine packing. Am J Obstet Gynecol
1993; 169:317
18.
Johanson R, Kumar M, Obhrai M, et al.
Management of massive postpartum haemorrhage:
use of a hydrostatic balloon catheter to avoid laparotomy. Br J Obstet Gynaecol 2001;108: 420–2
19.
Katesmark M, Brown R, Raju K. Successful use of a Sengstaken-Blakemore tube to control
massive postpartum haemorrhage. Br J Obstet
Gynaecol 1994;101:259–60
20.
Pinborg A, Bodker B, Hogdall C. Postpartum haematoma and vaginal packing with a blood
pressure cuff. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;
79:887–9
21.
Ridgway LE. Puerperal emergency. Vaginal and vulvar haematomas. Obstet Gynecol Clin
North Am 1995;22:275–83
22.
Zahn C, Yeomans E. Postpartum haemorrhage: placenta accrete, uterine inversion and
puerperal haematomas. Clin Obstet Gynaecol
1990;33:422
23.
Lingam K, Hood V, Carty M. Angiographic embolisation in the management of pelvic haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:1176–8
24.
Burchell R. Physiology of internal iliac ar-
tery ligation. J Obstet Gynaecol Br Commonwealth
1968;75:642–51
25.
Pelage J, Le Dref O, Jacob D, et al. Selective arterial embolisation of the uterine arteries in
the management of intractable postpartum haemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78:698–
703
26.
Evans S, McShane P. The efficacy of internal iliac artery ligation in obstetric haemorrhage.
Surg Gynecol Obstet 1985;160:250–3
27.
Ledee N, Ville Y, Musset D, et al. Management in intractable obstetric haemorrhage: an
audit study on 61 cases. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2001;94:189–96
190