İdrar kaçıran çocukta tanı

İdrar kaçıran çocukta tanı
Dr. Alper Soylu
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Nefroloji Bilim Dalı
İzmir
Yararlanılan kaynaklar
•
International Children’s Continence Society (ICCS)
– Standardization of terminology of LUT function in children and
adolescents (2006)
– Diagnostic evaluation of children with daytime incontinence (2010)
– Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis (2010)
– Management of dysfunctional voiding in children (2010)
•
4th International Consultation in Incontinence (ICI Paris 2008)
– Diagnosis and management of urinary incontinence in childhood
(Incontinence ,4th edition, 2009)
•
Türkiye Enürezis Çalışma Grubu
– Türkiye Enürezis Tedavi Kılavuzu (2010)
Sunum Planı
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Alt üriner sistem bozukluk semptomları
Tanımlar
Öykü
Fizik muayene
Girişimsel olmayan tanı yöntemleri
Girişimsel tanı yöntemleri
1. Semptomlar
• Depolama fazı semptomları
1.
2.
3.
4.
Artmış veya azalmış işeme sıklığı
İdrar kaçırma (inkontinans)
Sıkışma (urgency)
Noktüri
Mesane kontrolünü kazanan çocuklarda veya >5 yaş
1. Semptomlar
• Depolama fazı semptomları
İdrar kaçırma
Aralıklı
Sürekli
• Ektopik üreter
• Eksternal sfinkter hasarı
• Tüm yaş grupları
Gündüz
idrar kaçırma
Gece idrar kaçırma
(enürezis, enürezis
nokturna)
• >5 yaş grubu
1. Semptomlar
• İşeme fazı semptomları
İşemeye başlamada zorluk (hesitancy)
Zorlanma (straining)
Zayıf akım
Aralıklı işeme
1.
2.
3.
4.
•
3 yaşına kadar fizyolojik
1. Semptomlar
• Diğer semptomlar
1. Tutma manevraları
2. Tam boşaltamama hissi
3. İşeme sonrası damlama
•
Vajinal reflü
4. Genital veya alt üriner sistem ağrısı
1. Semptomlar
• En önemli 4 parametre
1.
2.
3.
4.
İdrar kaçırma
İşeme sıklığı
İşenen hacim
Sıvı alımı
2. Tanımlar
İdrar Kaçırma
Patolojik
Fizyolojik
5 yaşına
kadar
5 yaşından
sonra
Mesane disfonksiyonu
Fonksiyonel
Organik
Mono. EN (MEN)
Ektopik üreter
Primer Sekonder
Üretra anomalisi
non-MEN
Poliüri
Sadece gündüz
Nörojenik mesane
Monosemptomatik enuresis nokturna ve nokturi
patofizyolojisi
Mesane disfonksiyonu
(non-MEN ve izole gündüz semptomları)
Aşırı aktif mesane,
Diskoordine
İşemeyi erteleme
sıkışma inkontinansı (disfonksiyonel) işeme) (seyrek işeme)
Erken çocukluğun
fizyolojik idrar kaçırma
durumunun devamı
Genellikle edinsel
- Yanlış oturma
- Ağrılı işeme (İYE)
Sıkışma
Zayıf akım
Kesintili işeme
İYE
Dışkılama problemleri
İdrar kaçırma
Sık işeme
Sistometri:
Detrusor aşırı aktivitesi
Üroflow: Staccato akım
Ürodinami: Sfinkter aktiv. ↑
Alışkanlık
Tutma manev.
Sıkışma (dolu mes.)
Davranış bozuklukları
Hipoak. Mesane
Zorlanarak işeme
Kesintili işeme
Hipoaktif detrusor
Diğer alt üriner sistem bozuklukları
Stres
inkontinansı
• Egzersiz
• Abdom. basınç ↑
Nörolojik olarak
normal çocuklarda
nadir
Giggle
(kıkırdama)
inkontinans
• Gülme sırasında
veya sonrasında
kısmi/tam işeme
• Kızlarda sık
• Erişkin yaşa dek
Mesanede anatomik,
nörolojik bozukluk
ve İYE yok
Genel hipotonik dur.
İşeme refleksi
Vajinal
reflü
İşeme sonra.
10 dk içinde
Islatma
Labial adezyon
Huni hymen
Yanlış pozisyon
Obesite
Başka
semptom yok
Gündüz
olağandışı
sık işeme
>3 yaş
Mesane kontrolü
En az 1/saat
Hacim <%50
Kaçırma yok
Uykuda normal
İdrar kaçırmaya
eşlik eden bozukluklar
Kabızlık/ Psikiyatrik
Yok
dışkı kaçır. bozukluk.
1/3 hastada
Non-MEN
Gündüz kaç
%40
Sekon. EN
Gündüz kaç
Seyrek işe.
Uyku
bozuk.
Uyku
apnesi
Gelişimsel
bozuk.
Dil
Motor
İYE ±
Reflü nefr.
Mesane disf.
Ateşsiz
Tanıya Yaklaşım
Amaçlar
1. Organik bozuklukları dışlamak
2. Fonksiyonel üriner inkontinans tiplerinden
birine kategorize etmek
3. Eşlik eden patolojileri belirlemek
*
Genellikle invazif olmayan yaklaşımlar ile bilgi
elde edilir
3. Öykü
•
Gündüz idrar kaçırma, sıkışma,
tutma manevraları,
seyrek/sık işeme, İYE
Non-MEN
•
Zorlu idrar yapma, zayıf akım,
kesintili işeme, sürekli inkontinans
Nörojen mesane
Anatomik bozukluk (PUV)
•
Aşırı susama, gece su içme ihtiyacı
Polidipsi, tübülopati
Öykü
•
•
•
•
•
•
•
•
Ailesel hastalıklar
Nörolojik bozukluklar
Konjenital anomaliler
Cerrahi öyküsü
Menstrüel ve cinsel fonksiyonlar
İlaçlar
Çocuk ve ailenin psikososyal durumu
Çocuk istismarı
3. Öykü
• Tanımlamalar net olsa bile öykü alma (ve fizik muayene)
belli bir düzen içinde yapılmalıdır.
• Geçerliliği gösterilmiş sorgulama (skorlama) formları
öykünün şekillendirilmesinde çok yararlıdır.
• Tek başına kullanılamazlar; daha objektif bir inceleme ile
birleştirilmelidir (mesane güncesi, üroflov)
• Bu yaklaşım ile MEN tanısı güvenilir olarak konulabilir.
Toronto disfonksiyonel işeme skorlama sistemi
Son 1 ay içinde
Hiç
<%50 >%50 Hep
1. Gündüz çamaşır ve elbiselerim ıslaktır
2. Gece altımı ıslatırım
3. İç çamaşırlarım sırılsıklam olur
4. Gün içinde dışkı yapmam
5. Dışkı yaparken zorlanırım
6. Tuvalete her gün 1-2 kez giderim
7. Çişimi tutmak için manevralar yaparım
8. Çişimi bekletemem
9. Çiş yaparken zorlanırım
10. Çiş yaparken acı duyarım
Ebeveynlere: Stres kaynağı var mı?
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
- (0)
Erkek
Kız
: 9 puan (sensitivite %81, spesifite %91)
: 6 puan (sensitivite %93, spesifite %87)
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
+ (3)
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3. Öykü
• Halihazırda çocuklarda inkontinansın
nedenini belirleyecek güvenilirliği
ispatlanmış bir skorlama sistemi yoktur.
4.Fizik muayene
•
Batın
– Dolu mesane, sigmoid veya inen kolon
•
Bel
•
Genital
– Kemik patolojisi, sakral dimple, lipoma, kıl yumağı, renk değişikliği gibi
gizli spinal disrafizm bulguları
– Labial füzyon, hymen pozisyonu, meatal stenoz
•
Nörolojik
– S1-S4 sakral segmentler tarafından beslenen perineal duyu ve perineal
reflekslerin muayenesi
• Parmak ucunda durma
• Bulbokavernozus refleksi
• Anal sfinkter tonusu
4.Fizik muayene
•
İşemenin gözlenmesi
5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler
a. Mesane güncesi (işeme sıklığı/hacim çizelgesi)
b. Kaçan idrar hacminin ölçülmesi
c. Konstipasyonun belirlenmesi
d. İdrar analizi
e. İdrar akımı (üroflov)
f. Ultrasonografi
5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler
a. Mesane güncesi
İsim:
Yaş: VA:
1. gün
Saat
İdrar
(ml)
Sıvı
(ml)
06
07
…
23
24
Gece
Gece
kaçır.
Kuru gece 
Islak gece 
2. gün
3. gün
Kaçırma
İşeme
S: sıkışma
A: az ıslak
Ç: çok ıslak

Kaçırma
5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler
Barsak hareketleri çizelgesi
• Ayrı form veya işeme çizelgesi ile bir arada
İsim:
Gün Gündüz Enürezis Gece
kaçırma
işeme
1
2
3
…
Tarih:
Defekasyon Soiling
Enkoprezis
Veri
Süre
Bilgi
İşeme zamanı ve hacmi
En az 48 saat (noktüri dahil)
Noktüri epizodu
Gündüz inkontinansı
Enürezis epizodu
Enürezis idrar hacmi
Diğer AÜS semptomları
Sıvı hacmi ve zamanı
14 gece
14 gün
14 gece
7 gece
14 gün
En az 48 saat
Uyuma/uyanma zamanı
Barsak hareketleri
Enkoprezis
14 gün
14 gün
14 gün
İşeme sıklığı
Gündüz idrar miktarı
24 saat idrar miktarı
Ortalama işeme hacmi
Maksimum işeme hacmi
Noktüri sıklığı
İnkontinans sıklığı
Enürezis şiddeti
Noktürnal poliüri
Semptom sıklığı
24 saatlik sıvı alımı
Sıvı alım paterni
Uykuda geçen zaman
Dışkılama sıklığı
Enkoprezis şiddeti
5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler
b. Kaçan idrar hacminin ölçülmesi
• 12 saat pet testi
• Gece için diaper kullanılabilir
– Total gece idrar miktarı için sabah ilk idrar
buna eklenmeli
• Mesane güncesini tamamlayıcı
• Çocuklarda nadiren kullanılır
5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler
c. Konstipasyon puanlaması
• Direkt abdominal grafi
– Barr skoru, Leech skoru
– Tekrarlanabilir değil
• Kolon transit süresi
• USG ile rektal çap ölçümü
– >3 cm
5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler
d. İdrar analizi
• Bakteriüri, pyüri…….İdrar yolu enfeksiyonu
• Glukoz……………….Diabetes mellitus
• Düşük dansite………Diabetes insipidus,
tübülopati, KBH
• pH……………………Tübülopati, İYE;
irritatif semptomlar
• Proteinüri…………...Kronik böbrek hasarı
• Kalsiyum….…………Hiperkalsiüri ilişkili
pollaküri, dizüri, sıkışma
5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler
e. İdrar akımı ± EMG
• İşeme sırasında idrar akımının ölçülmesi
–
–
–
–
İşenen hacim
Rezidü idrar (USG ile)
İşeme hızı
İşeme paterni
• Detrusor ve sfinkter fonksiyonu
• Tüm ürodinamik yöntemlerin en az invazif olanı
– Çocuklar için ideal test
– İdrar eğitimi sonrası çocuklarda tanıya esas teşkil eder
5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler
e. İdrar akımı ± EMG
5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler
e. İdrar akımı ± EMG
İdeal idrar akım eğrisi
5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler
e. İdrar akımı ± EMG
En önemli parametre eğrinin şeklidir
Çan
Normal idrar akım eğrisi
5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler
e. İdrar akımı ± EMG
Kule
Aşırı aktif detrusor
5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler
e. İdrar akımı ± EMG
Plato
5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler
e. İdrar akımı ± EMG
İntermitan (fraksiyone)
Detrusor aktivitesi olmayan ve abdominal kasların kasılması ile
işeyebilen çocuğun idrar akım eğrisi
5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler
e. İdrar akımı ± EMG
Staccato
Detrusor – sfinkter dissinerjisi olan bir hastada idrar akımı ve EMG
5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler
e. İdrar akımı ± EMG
• Kesin bir yargıya varmadan önce
– >1 eğri elde edilmeli
– 3 eğri önerilir
5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler
f. Ultrasonografi
• Alt üriner sistem disfonksiyonu düşünülen
tüm çocuklarda tarama amaçlı yapılmalıdır
• Mesane dolu (işeme öncesi) ve boş
(işeme sonrası) yapılmalıdır
• Ayrıca üst üriner sistem de değerlendirilir
5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler
f. Ultrasonografi
• Mesane dolu iken
– Mesane hacmi
– Mesane duvar kalınlığı
• Artmış: >3-5 mm (>%50 dolu iken)
• Uzun süreli idrar
depolama/boşaltma problemi
(PUV, nörojen mesane)
– Mesane duvar yapısı
• Trabekülasyon, divertikül
– Mesane boynu görünümü
– Alt üreter dilatasyonu
5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler
f. Ultrasonografi
• İşeme sonrası
– Rezidü idrar
• Yaşa göre normal mesane kapasitesinin >%10’u
• Normal: 0-5 mL, eşik düzey 6-20 mL, patolojik >20 mL
• Detrüsor kas yetersizliği
• Diskoordine işeme
5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler
f. Ultrasonografi
• Rektum
– Genişlemiş rektum (>30 mm)
– Mesane tabanına bası
Kabızlık göstergesi
5. Girişimsel tanısal tetkikler
a.
b.
c.
d.
e.
Ürodinami
Voiding sistoüretrografi
Videoürodinami
Spinal MRG
Sistoskopi
5. Girişimsel tanısal tetkikler
a. Ürodinami
• Mesanenin dolma ve boşalma fazları değerlendirilir
• Dolma fazı
–
–
–
–
Mesane doluluğunu algılama bozukluğu
Detrusor aşırı aktivitesi
Vezikal basınç
Mesane kapasitesi
• İşeme fazı
– Detrusor hipoaktivitesi
– Disfonksiyonel işeme
5. Girişimsel tanısal tetkikler
a. Ürodinami: İndikasyonlar
• USG’de
– kalın duvarlı mesane + zayıf akım (obstrüksiyon)
– Dilate alt üreterler (VUR, yüksek basınç)
• Mesane boynu disfonksiyonu şüphesi
• Nörolojik öykü (serebral palsi, spina bifida)
• Anatomik problemler (PUV)
5. Girişimsel tanısal tetkikler
a. Ürodinami
5. Girişimsel tanısal tetkikler
b. Voiding sistoüretrografi
• Rutin yeri yok
• İndikasyonları
–
–
–
–
Semptomatik İYE (VUR)
Çift toplayıcı sistem
Üreterosel
Üst üriner sistem dilatasyonu
5. Girişimsel tanısal tetkikler
c. Videoürodinami
Depolama ve işeme evrelerinde mesane çıkımının durumunu gösterir
• İnkontinans nedenini belirlemede yardımcı olur
5. Girişimsel tanısal tetkikler
d. Spinal MRG
• İdrar ve dışkı inkontinansı
• Orta hat bulguları
• Anormal nörolojik muayene
Özet
Çocuklarda idrar kaçırmanın sınıflaması
İdrar kaçırmada tanısal
değerlendirme basamakları
Temel değerlendirme
Ayrıntılı medikal öykü (skorlama)
Mesane (± barsak) günlüğü
Fizik inceleme
İdrar analizi
İleri değerlendirme
Ultrasonografi (MEN hariç)
İşemenin gözlenmesi
İdrar akımı ± elektromyografi
Özel değerlendirme
Organik sebeplerde
Böbreklerin riskte olduğu fonksiyonel bozukluk.
Eşlik eden patolojilerin varlığında
Enuresis nokturnada tanısal yaklaşım
Enuresis nokturnada tanısal yaklaşım
• Sekonder EN nedenleri dışlanmalı
– Uyku apnesi (obstrüktif havayolu hastalığı)
– Obesite
– Konstipasyon
– Disfonksiyonel işeme
Enuresis nokturnada tanısal yaklaşım
• Patofizyoloji aydınlatılmalı
– Düşük mesane kapasitesi
• Beklenen kapasitenin <%70
– Nokturnal poliüri
• Gece idrar miktarı beklenen mesane kapasitesinin
>%130
Disfonksiyonel işemede minimum değerlendirme
•
•
•
•
•
Öykü
Fizik muayene
Böbrek ve mesane ultrasonografisi
İdrar akım çalışması (üroflov)
Postvoiding rezidü ölçümü
Non-nörojenik detrusor ve pelvik taban disfonksiyonu
çoğu vakada doğru olarak belirlenebilir.
İdrar kaçıran çocuk
Öykü
Klinik değerlendirme
İdrar akımı / USG
Skorlama
Mesane günlüğü
Normal
Anormal
Uzmana
gönder
Normal
Anormal
Uzmana
gönder
Diğer uzmanlık alanlarına konsülte etmeyi
gerektiren semptom ve eşlik eden morbiditeler
•
•
•
•
•
•
Fekal inkontinans ve/veya kabızlık
İYE, poliüri, polidipsi
Davranış bozukluğu
Orta hat defekti (gergin kord)
Uyku apne sendromu
Sürekli idrar inkontinansı,
nörojen mesane
Gastroenteroloji
Nefroloji, üroloji
Psikiyatri
Nöroloji
Solunum
Üroloji, Cerrahi
Sonuç
• Çocuklarda idrar inkontinansı heterojen bir olaydır
• Fonksiyonel tipler (%90-95) organik tiplerden (%5-10)
çok daha fazladır
• Başarılı tedavi için temel şart enürezis ile enürezis +
gündüz semptomları olan çocukları ayırt etmektir
• Tanı ve tedavi çoğunlukla non-invazif değerlendirmelere
dayanır
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM
Barr score
• The Barr score quantifies the amount of
faeces in four different bowel segments
(ascending colon, transverse colon,
descending colon and rectum) and also
the quality of faeces, i.e. granular and
rock-like faeces. Minimum score is 0 and
maximum score is 22. A radiograph is
considered positive for constipation when
the score is >/=10 points [2].