Çocuklarda İshal, Erhun Kasırga

ÇOCUKLARDA İSHAL
Dr. Erhun Kasırga
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme
Bilim Dalı
İshal
• En sık rastlanan çocukluk çağı yakınmalarından birisi
• Gelişmekte olan ülkelerde mortalitenin, gelişmiş
ülkelerde hastaneye yatışın en sık nedenlerinden birisi
Akut ishal
• Dışkı kıvamında azalma ve dışkılama sıklığı ≥ 3 /gün
• Dışkılamanın bebek ve çocuklarda > 10 ml/kg/gün,
ergenlerde >200 g/gün olması
Persistan ishal
• Akut başlayan ve 14 günden uzun süren ishal
Kronik ishal
• 1 aydan uzun süren ishal
Bebeklerde dışkılama sıklığı
• İlk ay anne sütü
alanlarda günde 8-12
defa, formül mama
alanlarda 3-4 kez/gün
• Bebeğin ishal olduğu
sanılabilir…
İshalden sorumlu mekanizmalar
Normal sindirim
Laktoz intoleransı
Osmotik ishal
Sekretuvar ishal
• Osmotik ishal
– Laktoz intoleransı
• Sekretuvar ishal
– ETEC, kolera
• İnflamatuvar ishal
– İBH, Shigella, EIEC
• Dismotiliteye bağlı ishal
– Psödoobstrüksiyon, İBS
• Mikst tipte ishal
Osmotik ve sekretuvar ishal
Osmotik ishal
Sekretuvar ishal
Dışkı volümü
<200 ml/24s
>200 ml/24s
Açlığa cevap
İshal durur
İshal devam eder
Dışkı Na+
<70 mEq/L
>70 mEq/L
Redüktan madde
+
─
Dışkı pH
<5
>6
>100 mOsm/kg
<100 mOsm/kg
Osmotik gap*
*Dışkı osmotik gap = Dışkı Osm - (2 x (Na + K) ), normal: 290 mOsm/kg
İshal nedenleri
• Enfeksiyonlar:
– Bakteriyel - Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. Coli…
– Viral - Rotavirus, norovirus, enterik adenovirus…
– Parazitler - Giardia, E. histolytica, Cryptosporidium…
• Fonksiyonel bağırsak hastalığı: İrritabl bağırsak send.
• Malabsorpsiyon, İBH: Ülseratif kolit, Crohn ve çölyak
hastalığı, kistik fibrozis
• Gıda intoleransı/alerjisi: Laktoz intoleransı, inek sütü
alerjisi
• İlaçlar: Antibiyotikler, kemoterapi, antiasid
Enfeksiyöz ishallerde patogenez
Rotavirus
Norovirus
Adenovirus
EPEC, ETEC
V. Cholera
Campylobacter
Salmonella
Shigella
EHEC
EIEC
İnvaziv bakteriyel patojenler:
C. Difficile
İnflamasyon, sekresyon
Yersinia
Bağırsaktan su ve
elektrolit
sekresyonunu uyarır
Bol, sulu dışkı
Dizanterik
mukuslu-kanlı dışkı
Rotavirus - patogenez
Bol, sulu ishal (osmotik + sekretuvar)
NSP4
Olgun enterosit hasarı
SGLT1= Na-glukoz transport
protein inhib., sıvı-elektrolit
transportunda azalma
NSP4= enterotoksin, Cl
sekresyonunu tetikler.
Disakkaridaz
ekspresyonu
azalır.
İnflamatuvar yanıt
Na/K ATPaz pompası inhibe
olur.
NSP4, enterik sinir sistemini uyarır ve sekretuvar refleks aktive olur.
Bakteriyel AGE - patogenez
Na+ Cl-
cAMP
Toksijenik
(kolera)
Sitotoksik
Enteroinvaziv
Enteroadeziv
Ana semptomlar ve ishal nedeni
Semptomlar Akut ishal nedeni
Ateş
İnvaziv patojenlerle birlikte görülür
Rotavirus ishali olan çocuklarda başlangıçta var
Kanlı dışkı
İnvaziv ve sitotoksin üreten patojenler
Dışkıda lökosit yoksa EHEC enfeksiyonu kuşkusu
Virus ve enterotoksin üreten bakterilerle olmaz
Kusma
Viral ishalde ve bakteriyel toksinlerin alımına bağlı
hastalıkta (Staphylococcus aureus gibi)
Kolera’da sık
Dışkı incelemesi - Ne zaman yapılmalı?
•
•
•
•
•
Dışkıda kan
Şiddetli veya uzamış ishal
Hospitalizasyon
İmmun yetmezlik
Kuşkulu tanı
Fekal lökositler
Dehidratasyon
Bilinç düzeyinde
azalma
Fontanelde
çökme
Mukozalarda
kuruluk
Göz kürelerinde çökme
Göz yaşı yokluğu
Takipne
Uzamış kapiller
dolum zamanı
Taşikardi
Turgor tonüste Ani kilo
Hipotansiyon azalma
kaybı
Periferal
vazokonstriksiyon
Oligüri
İshal - dehidratasyonda ORS
Düşük osmolariteli ORS (2002 WHO-ORS)
• Dışkı çıkışında, kusmada, IV sıvı ihtiyacında azalma
sağlıyor, hiponatremi riskini arttırmıyor, güvenilir
Hipotonik ORS (ESPGHAN-ORS)
Pirinç-bazlı ORS
• Kolera ishallerinde yararlı, kolera dışı ishallerde
önerilmiyor, standart ORS’ye göre ek yararı yok
Sodyum
(mmol/l)
Potasyum
(mmol/l)
Klor
(mmol/l)
Baz
(mmol/l)
Glukoz
(mmol/l)
Osmolarite
(mOsm/l)
WHO (1975)
90
20
80
30 (bikarb.)
110
310
ESPGHAN (1992)
60
20
60
10 (sitrat)
74-111
200-250
WHO (2002)
75
20
65
10 (sitrat)
75
245
JPGN 2008; 46:S81-S184.
Antiemetikler
• Metoklopramid (Metpamid® tbl/sol/amp; 10 mg)
– Ekstrapiramidal yan etkileri var (distoni)
– < 6 yaş 0.1 mg/kg; 6-14 yaş 2.5-5 mg
• Ondansetron (Zofran® tbl/amp; 4 mg, 8 mg)
–
–
–
–
–
Kusmayı ve IV sıvı tedavisi gereksinimini belirgin azaltıyor
İshali arttırabilir
Rutin verilmemeli, acil serviste tek doz tedavi uygulaması
Oral: 8-15 kg 2 mg, 15-30 kg 4 mg, >30 kg 8 mg
IV: 0.1-0.5 mg/kg/doz (maksimum 4 mg)
JPGN 2008; 46:S81-S184.
Antimotilite/Antiperistaltik ilaçlar
• Loperamid (Lopermid®, 2 mg tbl.)
– Opioid reseptör agonisti, ishal süresini azaltıyor
– <3 yaş, malnütrisyonu, dehidratasyonu, kanlı ishali
olanlarda letarji, ölüm riski yüksek, kullanılmamalı
– 1-2 mg/gün, devam 0.1 mg/kg (en çok 6 mg/gün)
• Difenoksilat-atropin (Lomotil®, 2.5 mg tbl.)
– Petidin türevi, dışkılama sıklığını azaltır
– <4 yaş, dehidratasyonu olanlarda kullanılmamalı
– Paralitik ileus, solunum depresyonu yapabilir
– 3-4x1 tbl./gün
JPGN 2008; 46:S81-S184.
Antisekretuvarlar
• Racecadotril (aktif metabolit thiorphan)
–
–
–
–
Enkefalinaz inhibitörü, pek çok ülkede lisanslı
Rotavirus ishallerinde etkili
Hidrasec®; saşe (10 mg, 30 mg), kaps (100 mg)
>3 ay-5 yaş; 1.5 mg/kg doz (8 saat arayla)
• Bizmut subsalisilat (Bizmopen®);
– Bağırsaktan su ve tuz kaybını engelliyor, enterotoksin
blokajı yapıyor, etkinliği sınırlı ve sık doz gerekiyor,
salisilat absorbsiyonu nedeniyle toksisite riski var
– 9-12 yaş 1 tbl, 6-9 yaş 2/3 tbl, 3-6 yaş 1/3 tbl,
maksimum 8 doz/gün, 262 mg çiğneme tbl
JPGN 2008; 46:S81-S184.
Çinko
• UNICEF/WHO öneriyor(<6 ay 10 mg, >6 ay 20 mg)
• Akut ishalde hospitalizasyonu veya ölümleri
engellediğine dair kanıt çok zayıf
• >6 ay bebeklerde ishal süresini 10 saat azaltıyor
ve 7 günden uzun süren ishal sıklığını azaltıyor
• Orta dereceli malnütrisyonda etkisi daha belirgin
• <6 ay etkisiz, belki de arttırıyor?
• Ciddi yan etki yok, kusmaya yapabilir
• Zinco® şurup; 15 mg Zn/5 ml (66 mg ZnSO4)
Lazzerini M, Ronfani L. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD005436.
Adsorbanlar
• Smektit; mukusa bağlanır, doğal aluminomagnezyum
silikat tozu, ORS tedavisine ek olarak verilebilir
• Diosmectit (Smecta®; <1 yaş: 1 saşe/gün, 1-2 yaş: 1-2
saşe/gün, >2 yaş: 2-3 saşe/gün)
• Attapulgite (Streptomagma®; attapulgite 500 mg
+ pektin 45 mg, >12 yaş 2 tbl, 6-12 yaş 1 tbl, 3-6 yaş
1/2 tbl)
• Kaolin-pektin ve attapuljit yeterli kanıt olmadığından
çocuklarda önerilmiyor
JPGN 2008; 46:S81-S184.
Probiyotikler
• Etkinliği gösterilmiş olanlar; Lactobacillus
rhamnosus GG (Kaleidon®5 damla/gün 5x109 CFU,
kapsül, saşe 3x109 CFU, 6x109 CFU, 1 kaps. veya 1
saşe/gün) ve Saccharomyces boulardii (Reflor®)
• Rotavirus gibi viral ajanlara bağlı, sulu ve invazif
olmayan ishallerde etkili
• Akut ishalin süresini (yaklaşık 1 gün), 4 günden uzun
sürme riskini ve dışkılama sıklığını azaltıyor
• Orta düzeyde, suşa ve doza (>1010 CFU) bağımlı etki
• Erken evrede daha etkili
Allen SJ, et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;11: CD003048.
• Rifaximin (Normix® 200
mg tbl.)
– >12 yaş; 3x1, 2x2, 6-12
yaş; 2x1
– Seyahat ishallerinde etkili
• Nifuroksazid (Ercefuryl®
200 mg/5 ml susp. , 100
mg kaps.)
– >10 yaş 2-4 ölçek/gün, >1
yaş 2-3 ölçek/gün, <1 yaş
1-3x1/2 ölçek/gün
– Profilakside yararlı olabilir
Son şekilsiz dışkılama zamanı/saat
İntestinal antimikrobiyaller
Clinical Infect Dis 2005; 41:S564–70.
Antimikrobiyal tedavi
• Kolera; azitromisin 20 mg/kg/tek doz, doksisiklin
2 mg/kg/tek doz, 15mg/kg/12 saat arayla 3 gün,
TMP/SMX 5 mg/kg TMP + 25 mg/kg SMX, 12 saat
arayla 3 gün
• Shigelloz; seftriakson 50-100 mg/kg, 1x/gün IM,
2-5 gün
• Amebiyaz; metronidazol 5 mg/kg 3x/gün, 5 gün
• Campylobacter; azitromisin 30 mg/kg, tek doz,
hastalığın başlangıcında
Akut ishalde beslenme
• Dehidrate çocuk iştahsızdır
• Rehidratasyon sonrası hemen çocuğun önceki
diyetine başlanmalı
• Anne sütüne devam edilmeli
• Diyet sulu, posasız ve düşük osmolariteli olmalı
• Hazır meyve suları ve tatlılar kısıtlanmalı
• Kompleks KH. içeren gıdalar tercih edilmeli
– Pirinç lapası, patates püresi, muz
– BRAT diyeti
• İyi pişmiş yağsız et, yoğurt ve ayran
Laktoz intoleransı gelişirse
• Düşük laktozlu veya laktozsuz formül mamalar
–
–
–
–
Nutrilon LF
Humana HN
HN 25
İnfasoy
• Gerekirse hidrolize formül mamalar
– Pregomin
– Neocate
– Pepti-junior
Korunmada rotavirus aşıları
• Rotarix (monovalan)
– 2, 4. aylarda 2 doz, oral
• RotaTeq (pentavalan)
– 2, 4, 6. aylarda 3 doz, oral
•
•
•
•
İlk doz için minimum yaş 6 hafta
İlk doz için maksimum yaş 14 hafta 6 gün
İki doz arasındaki minimum süre 4 hafta
Son doz için maksimum yaş 34 hafta 6 gün
Olgu - 2 aylık kız bebek
• 3 haftadır, günde 5-6 kez
sulu, mukuslu, çizgi şeklinde
kanlı (açık veya koyu kırmızı)
dışkılama
• Ateş, kusma yok
• Genel durumu iyi
• Persantiller > % 90
• Anne sütü alıyor
• Fizik bakı normal
• Laboratuvar ve dışkı kültürü
normal
• GGK pozitif
KANLI-MUKUSLU İSHAL
Olgu - Ayırıcı tanı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anal fissür
Enfeksiyöz kolit
İnek sütü proteini alerjisi
Nekrotizan enterokolit
Meckel divertikülü
İnvajinasyon
Anjiyodisplazi
• Bebek sağlıklı görünümde, genel
durumu iyi
Duplikasyon kisti
• Kilo kaybı, ateş ve kusma yok
Üst GİS kaynaklı
Tanı - İnek sütü alerjisi
(alerjik proktokolit)
•
•
•
•
Gelişmiş ülkelerde bebeklerde % 2-6 sıklıkta
Yenidoğanda kanlı ishalin en sık rastlanan nedeni
Olguların % 50-60’ı yalnızca anne sütü alıyor
Deri testleri ve spesifik IgE negatif
Tedavi ve izlem
•
•
•
•
Annenin diyetinden süt ve süt ürünleri çıkarıldı
3 hafta sonra dışkıdaki makroskobik kanama düzeldi
4 hafta sonra dışkıda gizli kan negatifleşti
12. aydan sonra süt verildi, herhangi bir sorun olmadı
Olgu – 11 yaşında kız çocuk
Öykü
• Birkaç aydır ishal, günde 5-6 kez, bol, yumuşak
dışkılama
• Kilo kaybı, halsizlik, huzursuzluk
• Kusma, ateş yok
Fizik Bakı
• Malnütrisyon ve karın distansiyonu
• Organomegali yok
• Ağırlık % 25, boy % 50
Laboratuvar
• Hemogram, sedim, biyokimya normal
• Dışkıda parazit yok
Olgu - Ayırıcı tanı
• Malabsorpsiyon
– Kistik fibrozis
– Çölyak hastalığı
• Crohn hastalığı
•
•
•
•
Ter testi normal
EMA ve DTGA > 100 U/L
Çölyak serolojisi (+)
Üst GİS endoskopisi ve
biyopsi
Tanı - Çölyak Hastalığı
• İmmun aracılı enteropati, genetik
olarak duyarlı kişilerde glutene
karşı kalıcı duyarlılık
• Buğday, arpa, çavdar
• Sıklık 1/0.5:100
• 1. derecede akrabalarda: ~1:20
• GİS semptomları ile beraber ya da
olmadan
Çölyak hastalığı – Klinik
•
•
•
•
•
•
•
•
Kronik, tekrarlayıcı ishal
Karın distansiyonu
İştahsızlık
İştahsızlık, kilo kaybı
Karın ağrısı
Kusma
Kabızlık
İrritabilite
•
•
•
•
•
•
•
•
Dermatitis herpetiformis
Demir eksikliği anemisi
Dental enemal hipoplazi
Gecikmiş puberte
Osteopeni
Boy kısalığı
Hepatit
Artrit
Tedavi ve izlem
• Glutensiz diyete geçildi
• İzlemde klinik bulgular tümüyle düzeldi
Olgu - 7 yaşında erkek çocuk
3 aydır kusma, ishal (6-7 kez/gün)
3 ay önce appendektomi
Ağırlık 16.7 kg (< 3p), boy 114 cm (3-10 p)
Malnütrisyon (+), karın distansiyonu, bağırsak
sesleri hiperaktif
• Ön tanı; İBH, malabsorpsiyon sendromları
• Anti-gliadin IgA ve IgG, doku transglutaminaz
Ig A negatif, ter testi normal
•
•
•
•
Klinik izlem
• Karın BT; duodenal kitle
• ÖMD; duodenum 2. kısımda lümende dolma
defekti
• Üst GİS endoskopisi; duodenum 2. kısımda
polipoid yapı
• Kolonoskopi; hepatik fleksurada polipoid yapı
• Eksploratris laparotomi; duodenum ile
asendan kolonun distali arasında fistül
Tanı - Duodenokolik fistül
Kolon
Fistül
Tedavi
Operasyon sonrası hastanın kusma ve ishali tamamen düzeldi,
kilo alımı gerçekleşti.
TEŞEKKÜR EDERİM