OBSTETRİDE SEPSİS

OBSTETRİDE SEPSİS D O Ç . D R .T U Ğ H A N U T K U İ.Ü.CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON AD. YOĞUN BAKIM BİLİM DALI Sepsis   Sepsis önemli maternal ölüm nedenlerinden biri   0.1-­‐0.6 /1000 doğum   Son 25 yılda mortalite 3 kat    Mortalite %15   Erken evrede   SepDk aborDon   Gebelik sonlandırması   Tanım ?   Sepsis vs Maternal sepsis   WHO   “membranın rüptüre olması veya doğum ve postpartum 42.gün arasında herhangi bir zamanda gerçekleşen genital tract infeksiyonu”, aşağıdakilerin 2≤+   Pelvik ağrı   Ateş   Anormal vajinal akın[   Akın[nın anormal kokulu olması   Postpartum uterus hacminin küçülmesinde gecikme immünite   “paradoksik immun durum”   Yabancı cisim sadece tolere edilmez, beslenir aynı zamanda   Gebelikteki ve özellikle doğuma yakın dönemde fizyolojik değişiklikler, sepsis tanısında ZORLUK KVS Plazma volümü KAH CO Uterus kan akımı SVR Kan basıncı Venöz dönüş %50 artar 15-­‐20 /dak artar %40 artar Termde CO’un %10 u Azalır 10-­‐15mmHg azalır Azalır Solunum SS O2 tükeDmi RC PaCO2 Larenks ödemi Artar %20 artar %25 azalır Azalır Artar   C/S endometrit   Sepsis sıklığı %36   C/S vs vajinal doğum   Infeksiyon riski 5-­‐20 kat fazla   C/S – 1.1-­‐25%   VD – 0.2-­‐5.5%   Pre-­‐insizyon geniş spek. AB > post klamp dar spek. AB %7 %16 %20 %46 MEOWS (modified obstetric early warning system) parametreler 3 SS ( /dak) ≤ 8 SO2 (%) ≤ 91 O2 desteği 2 92-­‐93 1 0 9-­‐11 12-­‐20 94-­‐95 ≥ 96 + 2 3 21-­‐24 ≥ 25 111-­‐13
0 ≥ 131 yok SAB (mmHg) ≤ 90 91-­‐100 101-­‐110 111-­‐219 KAH ( /dak) ≤ 40 41-­‐50 51-­‐90 AVPU T (oC) 1 91-­‐110 A ≤35 35.1-­‐36 36.1-­‐38 6-­‐8 VPU 38.1-­‐39 0-­‐2 3-­‐5 izlem 12 saat 1-­‐4 saat 1-­‐2 saat 30 dak uyarı yok Sepsis? hasta >9 acil ≥39.1 4.2.5 Sepsis Sepsis uzun süredir önemli bir maternal morbidite ve mortalite nedeni olarak bilinmektedir. Standart dışı bakım ölümle sonuçlanır. Bakteremi, ateş veya lökositoz olmadan da gelişebilir ve hızla ağır sepsis ve sepDk şok gelişebilir kolapsla sonuçlanabilir. Obstetride en sık karşılaşılan etkenler; A,B grubu streptekok, pnömokok ve E.Colidir. 4.6.5 Sepsis Sep,k şok SSC kılavuzuna göre yöne,lmelidir (…) Ağır sepsis gelişDkten sonraki ilk saatlerde tedavinin hızı ve uygunluğu sonuca etki eder, erken resüsitasyon sağkalımı iyileşDrir. Çok disiplinli bir takım çalışması gerekir; ebeler, konsültan obstetrisyen, konsültan anestezist, konsültan hematolog, konsültan yoğun bakımcı ve konsültan mikrobiyolog. “Bakım demetleri” hemen ya da ilk 6 saat içinde uygulanmalıdır, bu sağkalımı ar[rır. 4.6.5 Sepsis Sep,k şok SSC kılavuzuna göre yöne,lmelidir 1. 
Serum lakta[nı ölç 2. 
AB den önce kan kültürü/ sürüntü kültürü al 3. 
Protokole göre, ağır sepsis ve sepDk şok tanımlandıktan sonra ilk saat içinde geniş spektrumlu AB(ler) başla 4. 
Hipotansiyon ve/veya laktat> 4mmol/L varlığında A 1. 
2. 
Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon ve/veya laktat>4mmol/L varlığında 5. 
1. 
2. 
6. 
Başlangıç olarak minimum 20mL/kg kristalloid/kolloid Bir kere uygun sıvı replasmanı yapıldığında, OAB>65 mmHg tutmak için vazopressor (NA,A) ve/veya inotrop (Dob.) kullanılabilir Agresif sıvı tedavisi ile CVP>8mmHg (MV da >12mmHg) tutulur Steroid düşünülür Oksijen verilir.Hb<7 g /dL ise transfüzyon düşünülür. SepDk odağın kontrolü, gereğinde kan ürünleri verilmesi ve tromboflaksi diğer destek tedavilerdir. Gebelik sırasında hangi kadınlar sepsis açısından risk alBndadır?   Obesite   Bozulmuş glukoz toleransı/ DM   Anemi   Vaginal akın[   Pelvik infeksiyon öyküsü   Grup B streptekok (GBS) infeksiyonu öyküsü   Amniosentez ve diğer invazif girişimler   Servikal serklaj   Uzamış spontan membran rüptürü   Yakın temas/ aile fertlerinde GAS infeksiyonu   Siyahi veya diğer etnik grup orijini Gebe kadında sepsisi hızla tanımlamak için ne yapılmalı?  Tüm sağlık çalışanları maternal sepsisin belirD ve bulguları konusunda dikkatli olmalıdır, hastalığın hızı ve ağır sepsis ve sepDk şoka öldürücü potansiyeldeki değişim olasılığına dikkat etmelidir. Şüphe durumunda acilen bir ileri merkeze göndermeye hazır olmalıdır. Gebe kadında sepsisi hızla tanımlamak için ne yapılmalı?  Aşağıdakilerden bir yada fazlası sepsisi düşündüren klinik bulgulardır;  
Ateş, hipotermi,taşikardi, takipne, hipoksi, hipotansiyon, oliguri, bilinç bozukluğu, tedaviye yanıt vermeme.  Tüm yaşamsal bulguların düzenli izlemi yapılmalıdır (MEOWS – Modified Early Obstetric Warning Score)  Bu formların kullanımı ile ilgili olarak yıllık tazeleme eğiDmleri yapılmalıdır. parametreler 3 SS ( /dak) ≤ 8 SO2 (%) ≤ 91 O2 desteği 2 92-­‐93 1 0 9-­‐11 12-­‐20 94-­‐95 ≥ 96 + 2 3 21-­‐24 ≥ 25 111-­‐13
0 ≥ 131 yok SAB (mmHg) ≤ 90 91-­‐100 101-­‐110 111-­‐219 KAH ( /dak) ≤ 40 41-­‐50 AVPU T (oC) 1 51-­‐90 91-­‐110 A ≤35 35.1-­‐36 36.1-­‐38 VPU 38.1-­‐39 ≥39.1  
 
 
 
Bulgu& belirDler – ayırıcı DEĞİL !!!! Gebe olmayanlara göre daha hızlı seyirli Ağır sepsis ≈ erken doğum Sepsis düşündürtücek klinik özellikler  
 
 
 
 
 
 
Ateş veya rigor Ishal veya kusma ( ekzotoksin – toksik şok?) Kızarıklık (generalize streptokokal makulopapüler döküntü veya purpura fulminans) Karın hassasiyeD/ağrısı Kötü kokulu vaginal akın[ ( anaerob, serosanginos – strep.) Balgam öksürük Idrar yolu bulguları Sepsisten şüphe edildiğinde uygun araşBrmalar nelerdir?  AB tedavisi başlamadan önce kültürler alınır ama tedavi başlamak için sonuçlar beklenmez.  Serum lakatat düzeylerine 6 saa~e bir bakılmalı. Laktat ≥ 4 ise doku hipoperfüzyonu göstergesidir.  Infeksiyon odağını bulmak içısından tüm görüntülemeler hızla yapılmalı Sepsisli bir kadının tedavisi için kimler devrede olmalıdır?  Sepsisten şüphe ediliyorsa düzenli olarak yakın takip yapılmalıdır. Bu amaçla MEOWS önerilir. Hızlı seyreden kötüleşen olgularda YBÜ transferi gerekebilir.  Konsültan infeksiyon hast. & mikrobiyolog ile görüşülmelidir YBÜ transfer indikasyonları sistem indikasyon KVS TA düşük, laktat yüksek sıvı, inotrop solunum AC ödemi, MV, havayolu korunma böbrek Dializ nöroloji Bilinç bozulması diğer MOF DüzelDlmemiş asidoz Hipotermi Hastane kaynaklı infeksiyonda en sık saptanan mikroorganizmalar hangileridir?  Sepsisten ölen gebelerde en sık tanımlanan m.organizmalar; A grubu beta hemoli8k streptekoklar ve E.Coli  Koryoamnioit – mixt Gr(+)/Gr(-­‐)  Üriner sepsis, erken prematur membran rupturu, serklaj – koliform, C.perfringes, peptostreptekok, Bacteroides spp Sepsisli bir kadının ampirik ve spesifik AB tedavisi nasıl olmalıdır?  SepDk şok olsa da olmasa da, ağır sepsis durumunda 1 saat içinde geniş spektrumlu iv ABler verilmesi önerilir  Etken tespit edildiğinde hızla “deeskale” edilmeli ABler Sınırlamalar Amoksisilin klavulinat MRSA, psödomonası kapsamaz, in utero maruz kalmada YD nekroDzan enterokolit riski artar Metronidazol Salt Anaerobları kapsar Klindamisin Birçok strep. ve staf.kapsar, MRSA kapsar, böbrekten a[lmaz nefrotoksik değildir Piperasilin tazobaktam ve MRSA hariç hepsini kapsar, böbrekten a[lır, nefrotoksikDr Karbapenemler Gentamisin (3-­‐5mg/kg tek doz) Böbrek ? IVIG in rolü nedir?  Invazif strep./staf. Infeksiyonlarında kullanımı önerilir Immun düzenleyici etki   Exotoxinin superAg etkisini nötralize edici etki   TNF ve lökotrienlerin üreDmini baskılayıcı etki  
 Gr(+) toksik şokta yüksek doz etkili  Gr(-­‐) sepsisde etkisi ?  Konjenital IgA eksikliği !!! Fetus nasıl monitorize edilmeli; ne zaman ve nasıl doğurtulmalı?  Böylesi bir hastada karar anne ve bebek yararı !?  Erken doğumda bebek – AC gelişimi? Steroid ?  Devamlı elektronik fetal monitorizasyon  
KTG – baseline değişikliği, yeni gelişen deselerasyon   Anne: OAB, Hipoksi, asidemi?*  EPA/SA önerilmez? Puerperyumda kimler sepsis riski alBndadır?   Obesite   Bozulmuş glukoz toleransı/ DM   Anemi   Vaginal akın[   Pelvik infeksiyon öyküsü   Amniosentez ve diğer invazif girişimler   Servikal serklaj   Uzamış spontan membran rüptürü   Vaginal travma, C/S, yara hematomu   Rest plasenta   Yakın temas/ aile fertlerinde GAS infeksiyonu   Siyahi veya diğer etnik grup orijini Puerperyumda sepsis etkenleri nelerdir?  GAS, Streptekokkus piyogenes  E.Coli  S.aureus  S.pneumoniae  MRSA, Clostridium sepDcum, Morganella morganii Genital tract dışında sepsis nedenleri nelerdir?  MasDt Abse   NekroDzan fasiit   Toksik şok sendromu  
  GAS   S.aureus  Üriner sistem infeksiyonu   Pyelonefrit   ESBL(+) coliformlar Genital tract dışında sepsis nedenleri nelerdir?  Pnömoni  Cilt yumuşak doku infeksiyonu  Gastroenterit  Farenjit  RA ile ilgili infeksiyonlar  
Spinal abse sonuç   Gebelik, doğum, doğum sonrası   Ilave morbidite & mortalite   Tanıda güçlük   Gebelik fizyolojisi   Erken tanı   Tarama testleri (MEOWS)   KD doktoru KD anestezi Dr. 
  Tedavi ≈ SSC YB Dr.