TİNNİTUS I. TARİHÇE Tıpla ilgili yazılı bilgilerin olduğu çağdan beri

TİNNİTUS
I. TARİHÇE
Tıpla ilgili
yazılı bilgilerin olduğu çağdan beri tinnitusla ilgili notlar vardır.
Tinnitusa ait en eski bilgiler Mısır papirüslerine dayanır (İ.Ö. 1600 yıllar). Hipokrat İ.Ö.
400 yıllarında tinnitusun tedavisine ilişkin ilk yazıları yazmıştır. Hipokrat, tinnitusun
venlerin pulsasyonundan kaynaklandığını ve kollapsa yol açan bir sendrom olduğunu
düşünmüştür. Celsus (İ.S. 1. yy), tinnitus ve sağırlık arasında bir ilişki olduğunu,
kulakların kendi içinde zil çalar tarzda gürültü ettiğini ve bu durumun da dış seslerin
algılanmasını önlediğini ileri sürmüştür. Galenus (İ.S. 2. yy), viskoz sıvı ve gaz buharlarının
kavitelere girmesinin tinnitusun etiyolojisinde rolü olduğunu savunmuştur. Paracelsus
(1536), yüksek gürültüdeki seslerin tinnitusa neden olacağını yazmıştır. Duverney (1683),
gerçek ve yalancı iki tip tinnitus olduğunu, gerçek olanın başka kişiler tarafından da duyulduğunu ancak yalancı tinnitusun kişinin subjektif algılaması olduğunu belirtmiştir.
Rivinus (1717) ve Cotugno (1760), tinnitusun orta kulak kaslarının kasılması sonucunda
oluştuğunu düşünmüşlerdir.
II.TANIM
Latince "tinni(e)re=çalmak" sözcüğünden köken alan tinnitus, kafa içinden köken
alan bir sesin bilinçli bir şekilde algılanması olarak tanımlanabilir. İşitsel uyaranın dış
kökenli olmadığı ve psikiyatrik halüsinasyonlarda rastlanan insan sesi, müzik sesi gibi daha karmaşık duyumlardan farklı olduğu vurgulanmalıdır.
III. EPİDEMİYOLOJİ
Genel topluluğun yaklaşık %17'sini, yaşlı topluluğun ise %33'ünü etkileyen tinnitus,
işitme sistemin en yaygın semptomlarından biridir.
National Study of Hearing sonuçlarına göre (1987) normal popülasyonun;
1.%35-40’ı hayatlarında herhangi bir zamanda, öncesinde yokken tinnitus tarif
ederken,
2. %15'i 5 dakikadan daha fazla süren spontan tinnitus tecrübeleri,
3. %8'i uykularında bile olan ciddi tinnitus tarif ederler ve
4.%5'i normal yaşamlarını etkileyecek derecede şiddetli tinnitus tarif ederler.
Tinnitus bir yaşlılık semptomu olduğu için insidansı da karakteristik olarak yaşla birlikte
artar. 55 yaş üzerindeki topluluğun %30'unda hafif, %10'unda ileri derecede tinnitus
olduğu bildirilmiştir. Ayrıca yapılan bir başka çalışmada 30’lu yaşlarda görülme oranı
yaklaşık %7 iken 80’li yaşlarda bu oran %21 olarak bulunmuştur. Özetle tinnitus, yaşam
boyunca en fazla 40-80 yaşları arasında görülmektedir.
Kadınlarda erkeklere göre 1,5 kat daha fazla görülen tinnitus özellikle genç
yaşlarda erkeklerde daha fazladır. Hastaların %50'sinde ise bilateraldir. Sol kulak sağ
kulaktan daha fazla etkilenir(%52:%48).
İşitme azlığı da tinnitus prevalansını etkileyen önemli faktörlerdendir. İşitme
seviyesi düştükçe tinnitus insidansı artmaktadır.
Mesleki olarak gürültüye ve yüksek sese maruz kalanlarda tinnitus riski
yüksektir. Akustik travmalı hastalarda tinnitusun, işitme kayıplarının en fazla olduğu
frekansa denk geldiği görülmüştür.
Kentsel ve kırsal kesimde fark bulunamamıştır, ancak sosyoekonomik düzeyi daha
düşük olanlarda tinnitus prevalansı daha fazladır.
Tinnitus her türlü otolojik hastalıkta da yaygındır. Fowler çeşitli kulak
hastalıkları bulunan 2000 hastanın %80'inde tinnitus saptamıştır. Bununla birlikte işitme
semptomu olmaksızın da tinnitus olabilir.
IV. PATOFİZYOLOJİ
Tinnitus bir hastalık değil semptomdur. Nedeni, kulak ya da işitsel sinir sisteminin
çok sayıda ve farklı
hastalıklarından
herhangi
biri olabileceğinden, tinnitusun
patofizyolojisini açıklamaya çalışan araştırmalar sonuçsuz kalmıştır. Jastreboff 1998
yılında
“ne
yazık
ki,
sensörinöral
tinnitusun
nedenlerini
açıklayıcı
fizyolojik
mekanizmaların yalnızca küçük bir bölümü bilinmektedir” demiştir.
İşitme sistemi; corti organı, spiral laminanın peritektorial lifleri, çoklu afferent ve
efferent yollar ve santral sinir sisteminin üst merkezlerindeki kompleks integrasyonu
sağlayan pek çok santral nükleusu kapsayan karmaşık bir yapıdır. Moller, çok sayıda sinir
lifinin aktivitesinin faz kilitli bir şekilde ateşlenmesi ile sesin algılandığını savunmuştur.
Feld'ın yer teorisine göre, tüylü hücrelerdeki depolarizasyonun nedeni kutiküler
membrandaki bir defektin varlığıdır. Buna göre tinnitusun frekansı, baziler membran
boyunca uzayan Corti organının özel bir bölümündeki aktivite ile korelasyon
göstermelidir. Tonndorf, akut koklear hastalıklarda oluşan tinnitusun temelinde, tüylü
hücrelerin tektoryal membrandan kopmasının rol oynadığını ileri sürmüştür. Bu olayla,
koklear sinirdeki deafferentasyonun ve dolayısıyla tetiklenen kronik tinnitusun nedeni
açıklanmaya çalışılmıştır.
Tinnitus genellikle koklear hastalıklarla birliktedir. Kokleadaki tüylü hücrelerin
hiperaktivitesine bağlı olarak primer işitme sinir liflerindeki spontan ateşlemenin
artması sonucunda tinnitusun oluştuğu, kanıtlanmamış bir hipotezdir. Eğer bu teori
doğru olsaydı, gürültü ve aminoglikozidlere bağlı olarak gelişen spontan aktivitede
azalma yerine artma olması beklenirdi. Bu da, tinnitus oluşumunda koklear sinir liflerinin
boşalma hızlarında artmanın gerekli olmadığını göstermektedir. Bu sonuçlara göre
tinnitusun koklear sinirdeki aktivite azalmasına bağlı olduğu düşünülmüştür.
Jastreboff ve Hazell, tinnitusun oluşum sürecini 3 evreye ayırarak incelemişlerdir;
1.evreÆortaya çıkma (oluşum),
2.evreÆsaptanma (iletim),
3.evreÆalgılanma (değerlendirme).
Tinnituslu olguların çoğunda koklea ya da koklear sinir hastalıkları bulunur. Yani kaynak
periferdir. Burada oluşan tinnitus subkortikal merkezlere iletilir. Algı ve değerlendirme
limbik sistem, prefrontal korteks ve diğer ilişkili kortikal alanların katılımlarıyla, işitme
korteksinde gerçekleşir. Tinnitusun oluşumu ve algılanması birbiriyle ilişkili pek çok
farklı mekanizma ile açıklanmaya çalışılmıştır: dış ve iç tüylü hücre sistemindeki
uyumsuz hasarlanma, VIII. kraniyal sinir lifleri arasındaki çapraz bağlantılar, kokleadaki
iyonik dengesizlik, koklear nörotransmitter sistem fonksiyon bozukluğu, efferent
sistemin heterojen aktivasyonu, tip I ve II koklear afferentlerin heterojen aktivasyonu
gibi. Bunlardan dış ve iç tüylü hücre sistemindeki uyumsuz hasarlanma hipotezi, diğer
çalışmalar arasında bağlantı kurmaya yardımcı özelliktedir. Bu hipoteze göre tinnitus
oluşumu, iç tüylü hücreler korunmuşken dış tüylü hücrelerin zarar gördüğü veya geçici
fonksiyon kaybına uğradığı baziler membran bölgesinde gerçekleşmektedir. Bu teori,
işitme kaybı olmayan hastalardaki tinnitusun, dış tüylü hücrelerin %30'dan fazlasının
diffüz hasarlanmasına bağlı olduğunu ve bunun da saptanabilir işitme kaybına neden
olmadığını açıklamaktadır. Bununla birlikte, iç tüylü hücreleri sağlam olup, dış tüylü
hücrelerinde lokalize hasar olan bir hastada standart odyolojik değerlendirmeyle işitme
kaybı gösterilememiştir. Dış ve iç tüylü hücrelerdeki uyumsuz hasar nedeniyle kokleanın
etkilenen bölümüne uyan frekansa yakın frekansta tinnitus oluşabilir.
Başka bir tinnitus modelinde tinnitusun, dış uyaran olmadan işitme siniri liflerindeki
spontan nöral aktiviteyle ilişkili olup olmadığı tartışılmıştır. Buna göre, birbirine yakın
sinir lifleri tarafından kısa süreli uyarılan bir sinir lifi ya da tek tek tüylü hücrelerdeki
farklı sinaps senkronizasyonlarının rolü üzerinde durulmuştur. İlk durum, akustik
nöromalı olgular için geçerli olabilir, ikinci durum ise bütün tüylü hücrelerdeki
sinapslarda eşzamanlı transmitter yayılımına neden olan ve geçici tüylü hücre
depolarizasyonuyla sonuçlanan K" ve Ca" iyonlarının tüylü hücreler içine spontan aşırı
yayılımına bağlanır. Bu da gürültüye bağlı oluşan travma ve ototoksik ilaçların iç kulak
tüylü hücrelerinin membranlannda yaptığı hasan açıklamayı hedefler.
Spontan aktivitedeki artışın tinnitus olarak algılanması teorisi Salvi ve Ahroon
tarafından desteklenmiştir. Buna göre akustik travmanın kokleayı etkilediği yüksek
frekans bölgelerinde, diğer bölgelere göre daha fazla spontan deşarj olduğu ileri
sürülmüştür.
Vitamin B12 eksikliği ve tinnitus üzerine yapılmış bir çalışmada, B12 vitamini eksikliğinin
periferik ve santral nörolojik patolojiye yol açarak işitme yollarında fonksiyon
bozukluğuna neden olduğu ve tinnitusa yol açtığı savunulmuştur. B12 vitamini, miyelinin
temel proteininin yapımı için gerekli bir kofaktördür. Eksikliğinde demiyelinizasyon,
aksonal dejenerasyon ve nöron ölümü gerçekleşir. Elektrofizyolojik çalışmalarda
sensörimotor aksonopati ve santral iletim zamanında artma gösterilmiştir.
Ağn ve tinnitusun sübjektif ve sürekli olması, maskelenebilmesi, zamanla nitelik ve
karakterinin
değişebilmesi
gibi
özellikleri
nedeniyle
birbirine
benzedikleri
öne
sürülmüştür. Ağn ve tinnitusun birbirlerini maskeleyebildikleri, elektrik stimülasyonla
belki de tamamen baskılanabilecekleri düşünülmüştür.
V. TİNNİTUSUN KOKLEAR MEKANİZMASI
Harrisen tarafından koklea fizyolojisi ile ilgili yapılan araştırmalar ve saptanan
gelişmelerden sonra ileri araştırmalar yapılmıştır. Ve tinnitusun, kokleadaki tüylü
hücrelerdeki ve 8.sinir liflerindeki spontan uyarılardan meydana geldiği ileri sürülmüştür.
Evans'ın 1982'de yaptığı tinnitus hayvan modelinde bu teoriyi destekleyen kanıtlar
mevcuttur. Bu çalışmada kedi ve kobaylara yüksek doz salisilat verilmiş ve sinir liflerinde
spontan uyarılar tespit edilmiştir. Sasahi 1986'da koklea üzerine endolenfatik hidrops
gibi mekanik uyarılar ile tinnitus olduğunu iddia etmiştir.
1978'de Kemp tarafından otoakustik emisyonların keşfi bunların tinnitusla ilgili
olduklarına dair spekülasyonlara sebep olmuştur. Uyarılmış otoakustik emisyonlarla ilgili
bir çalışmada Wilson (1989) sürekli tinnitusu olan vakalarda otoakustik emisyonların
stimülasyon yaptıklarını ileri sürmüştür, fakat bu düşünce ile ilgili kanıt bulunamamıştır.
Zurek 1981'de 32 normal işiten kişinin muayenesinde 16'sında (22 kulakta) spontan
otoakustik emisyon bulmuştur. Tyler 1982'de sensörinöral tinnitusu olan 25 hastadan
yalnız birinde spontan otoakustik emisyon bulmuştur. Sonuç olarak spontan otoakustik
emisyonun esas olarak normal işitme ile ilgili olduğu ve çoğu vakada tinnitus ile ilgili
olmadığı görülmüştür.
Koklear orjinli tinnitusta over-rekruitman ve distorsion olur. Bu da sıklıkla
tinnitusa eşlik eden fonofobiye yol açar. Tinnitusu olan hastalarda rahatsız edici ses
şiddeti seviyesi (uncomfortable loudness level) 10-15 dB daha düşüktür. Buna fonofobi
denir. Tinnitus maskeleyicileri ile bu azaltılmaya çalışılır.
Krank ve Moxen 1970'de tinnitusun kokleadaki normal tüylü hücreler ile
hasarlanmış tüylü hücrelerin sınırından başladığını ileri sürmüşlerdir.
Vakaların aşağı yukarı %20'sinde progresif koklear hastalık mevcuttur.
Tinnitus bazı faktörler tarafından tetiklenir. Bunlar:
1. Stres (mesleki , çevresel, emosyonel )
2. Kulak aspirasyonu
3. Gürültüye maruz kalma
4. Uçuş anındaki basınç değişiklikleri
5.
Cerrahi
girişimler
(olası
olarak
entübasyon
girişimindeki
servikal
manüplasyonlar sebebiyle)
VI. KLASİFİKASYON VE MEKANİZMALAR
Tinnitus için hazırlanmış çok çeşitli klasifikasyon tipleri vardır; etiyolojisine ya da
odyolojik
disfonksiyon yerine göre, Objektif ve subjektif olmasına göre, santral ve
periferik olmasına göre farklı sınıflamalar vardır.
Tinnitusu subjektif (sadece hastanın duyduğu tinnitus) ve objektif (hem hastanın
hem de muayene edenin duyduğu tinnitus) olarak iki formda ele almanın kullanımı
sınırlıdır. Bu ayırım, vücut sesleri (somatosounds) ve sensörinöral tinnitus farklılığına
kabaca paralel olsa da, esas sorun ayırımın hastadaki tinnitusunun patofizyolojisine göre
değil, gözlemcinin bakış açısı ve titizliğine dayandırılmasıdır.
Tinnitus iki ana sınıfa ayrılarak incelenir: paraoditör yapılardan kaynaklananlar ve
sensörinöral işitme sisteminden kaynaklananlar (Tablo l ve 2). Bu iki tinnitus formunun
birbirinden ayrılması başlangıçta alınan öyküye dayanır; tanı ve tedavisi birbirinden tamamen farklı olan iki formun ayırımını erken evrede yapmak önemlidir.
Tablo 1. paraoditör yapılarca oluşturulan tinnitus nedenleri
Vasküler anomaliler
Nöromuskuler anomaliler
AV malformasyonlar
Palatal myoklonus
Paragangliomalar
Stapedial kas spazmı
Anevrizmalar
TEM fonksiyon bozuklukları
Venöz üfürüm
Tensor timpani kas spazmı
Persistan stapedial arter
Patent tuba eustachii
Hipertansiyon
Tablo 2. sensörinöral tinnitus nedenleri
Otolojik
Metabolik
Retrokoklear; iç kulak kanalı,
Hipo-hiper tiroidi
serebellopontin köşe ve SSS patolojileri
Hiperlipidemi
Koklear; akustik travma, Meniere hast,
Diabetes mellitus
otoskleroz, labirentit
Zn, Cu, demir eksikliği
Orta kulak patolojileri; efüzyon, kemikcik
Vitamin B12 eksikliği
sistem bozukluğu, kolestatom, tümörler
Dış kulak yolu kanalı; buşon, yabancı cisim,
enfeksiyon, tümörler, atrezi
Nörolojik
Farmakolojik
Kafa travmaları
Aspirin
Multiple skleroz
NSAİD kullanımı
Menenjit sonrası
Aminoglikozidler
Dental
Psikolojik
Costen Sendromu
Depresyon
Anksiyete
Paraoditör Yapılarca Oluşturulan Tinnitus
İnsan vücudu tarafından sürekli olarak çeşitli sesler oluşturulur ve genellikle
duyulamayan bu sesler bazen kafa tabanından geçebilir. Belli durumlarda bu seslerin
yoğunluğu artabilir ya da kişinin dikkatini çekebilir. Örneğin herhangi bir nedenle oluşmuş
iletim tipi işitme kaybı, dış çevreden gelen gürültüyü azaltarak, normal şiddetteki vücut
seslerinin daha fazla duyulmasına neden olur. Vasküler vücut sesleri ritmik pulsasyonlarla
karakterizedir ve venöz hum, arteriyel türbülans, vasküler neoplazm, arteriyovenöz
fistül, intrakraniyal hipertansiyon ve vasküler tümörler nedeniyle kişinin kalp atışı ile
eşzamanlılık
gösterebilir.
Damak
kaslarının
istem
dışı
kontraksiyonları
olarak
tanımlanabilecek palatal miyoklanusta genellikle hızlı klik tarzında gürültü vardır. Patent
Eustachii tüpü varlığında ise şiddetli rüzgar esintisi gibi solunumla senkronize bir
gürültü oluşur.
Periferik nabızla ilişkili olduğu düşünülen tinnitusun değerlendirilmesinde aşağıda
sayılan durumlar akla gelmelidir;
1. Vasküler Tinnitus
2. Paragangliomlar
3. Arteriyovenöz Malformasyonlar
4. Karotid Arter- Kavernöz Sinüs Fistülleri
5. Venöz üfürüm
Sensorinöral Tinnitus (Subjektif Tinnitus)
Objektif tinnitusa göre sensorinöral (subjektif) tinnitus, dışarıdan duyulmaz ve
hissedilmez. Sensorinöral tinnitusa yol açan nedenler tam olarak açıklanamamakla
beraber, sorunun daha çok akustik sinirde ve iç kulakta meydana gelen lezyonlar sonucu
oluştuğu belirtilmektedir. Akustik sinirde meydana gelen aksiyon potansiyelindeki (neural
discharge) hiper veya hipoaktivite sonucunda olduğu düşünülmektedir. İç kulaktaki
kimyasal bileşenlerin değişmesi, aksiyon potansiyellerinde değişikliklere neden olduğu için,
tinnitusa yol açan etkenler arasında olduğu düşünülmektedir.
Sensorinöral tinnitusun sıklıkla görüldüğü patolojilere baktığımız zaman;
1. Endolenfatik hidrops,
2. Ani işitme kaybı,
3. Presbiakuzi,
4. Gürültüye bağlı işitme kaybı,
5. Serebello-pontin köşe tümörleri,
6. Ototoksik ilaç kullanımı,
7. Otoskleroz,
8. Orta kulak tümörleri,
9. Kafa travmaları
10. İşitme sitemini etkileyen bazı metabolik hastalıkları görmekteyiz.
Daha kapsamlı olan diğer bir sınıflama ise odyolojik disfonksiyon yerine göre
yapılan sınıflamadır. Buna göre;
I.
Fizyolojik
II. Patofizyolojik
A.Spontan
B.Gürültünün indüklediği
C.İlacın indüklediği
D.Toksemik
III.Patolojik
A.Ekstraodyolojik
1.Müsküler
2.Respiratuar
3.Vasküler
B.Konduktif
C.Sensorinöral
1.Sensöral
2.Periferik nöral
3.Santral nöral
D.Refleks
1.Servikal
2.Temporomandibular
E.Psikolojik
1.Halisinatuar
2.Düşsel
IV.Pseudotinnitus
A.Çevresel
B.Taklit
I. FİZYOLOJİK TİNNİTUS
Normal işitmeye sahip insanların büyük çoğunluğu sessiz ortamlarda içlerinden
bir ses duyduklarını belirtirler. Olası olarak dolaşım sesi, musküler tremor
veya
kokleadaki sıvının veya timpanik membran üzerinde havanın yarattığı Brownian
hareketleri sonucunda ortaya çıkan bu sesler daha önceleri yapılan tanımlamaya göre
tinnitus olarak kabul edilmekteydi.
Egzersiz veya emosyonel stres sonucu veya temporal ve aurikuler bölgedeki
arterlerin eksternal bası ile parsiyel obstrüksiyonu sonucunda ortaya çıkan fizyolojik
tinnitus pulsatil olabilir. Ayrıca yutma sırasında mukozal yüzeyler arasındaki yüzey
geriliminin kesintiye uğramasına ve Eustachi tüpünün açılmasına bağlı işitilen fizyolojik
seste tinnitus olarak klinikte karşımıza çıkmaktadır.
II. PATOFİZYOLOJİK TİNNİTUS
Bir çok vakada kokleadaki minör hastalıklardan ve subklinik beyin sapı fonksiyon
bozukluğundan kaynaklandığı düşünülen patofizyolojik tinnitus terimi geçici olan
tinnituslar için kullanılır. Bununla birlikte tek başına tinnitus veya ölçülebilen işitme
kaybı yapmaya yetmeyecek düzeydeki, gözlenemeyen kalıcı hastalık veya hasar da söz
konusu olabilir. Bu hasara ek bir geçici hasar tinnitus başlangıcını tetikler. Tinnitusun bu
formu sebebe göre çeşitli alt gruplara bölünür.
A.Spontan
Sorulduğunda çoğu insan ara ara bir kulağında veya her iki kulağında da 1-2 saniye
süren ıslığa benzer bir ses duyduğunu ifade eder. Bu toplumda "biri seni andı ki kulağın
çınlıyor" şeklinde söylenir.
B.Gürültünün İndüklediği Tinnitus
Yüksek şiddette seslere maruz kalma bazı bireylerde bir iki gün sonrasına kadar
süren tinnitus oluşturabilir. 90 dB'lik gürültülere saatlerce maruz kalındıktan sonra
ortaya çıkan tinnitus, patlama veya silah sesi gibi yüksek şiddetteki seslerde
milisaniyeler gibi kısa bir sürede ortaya çıkar. Eş zamanlı olarak işitmede yavaşlama da
farkedilebilir ve gürültüye maruziyetten sonra geçici olarak işitme eşikleri değişir.
Geçici gürültünün indüklediği tinnitus ve/veya işitmede yavaşlama gürültünün
sebep olduğu işitme kayıpları açısından uyarı olarak algılanmalıdır. Fakat bu semptomun
yokluğu gürültünün bireylere zararlı olmadığı anlamına gelmemelidir.
C. İlaçların İndüklediği Tinnitus
En sık görülen ilacın indüklediği tinnitus alkolden kaynaklanır. Diğer yandan
tinnitusu olan bazı vakalarda alkolün sedatif etkisi ile tinnitusun şiddetini azalttğı da
unutulmamalıdır. Sık görülen geçici tinnitusa yol açan diğer bir ilaç ise aspirinin de dahil
olduğu salisilat grubudur. Akut romatizmal ateş tedavisinde doz hastada tinnitus
yapacak düzeye kadar arttırılır, sonra kademeli olarak indirilir. Genellikle salisilatın
indüklediği tinnitus iyileşir, fakat bazı vakalarda kalıcı işitme hasarı ile sonuçlanır.
(Müller, 1985)
Brown ve arkadaşları 1981'de tinnitus yapan ilaçları iki gruba ayırmışlardır;
Birinci gruptaki ilaçlar; ototoksik etkileri ile kalıcı veya geçici işitme kaybı yapan
aminoglikozitler, salisilatlar, nonsteroid antiinflamatuarlar ve loop diüretikler gibi
ilaçları içerirler. İkinci gruptaki ilaçlar ise kulağa zarar vermeyen ancak santral sinir
sistemindeki biyojenik aminleri etkileyerek tinnitus oluşturan ilaçlardır.
D.Toksemik
Toksemik durumlar kokleayı hasarlandırarak geçici veya kalıcı tinnitus yaparlar.
III. PATOLOJİK TİNNİTUS
5 alt grupta incelenebilir:
A. Ekstraodyolojik
Bu grup daha önce belirtilen somato-sesler ile ilgilidir. Kaynağına göre çeşitli alt
gruplara bölünmüştür. Bu bölümdeki tinnitusların hemen hepsi pulsatil ve objektif
tinnitustur.
1.Müsküler
Anormal müsküler sesin en sık ortaya çıktığı durum palatal myklonus veya
intratimpanik myoklonustur. (East ve Hanellı, 1987) Bu yumuşak damak, farenks ve
tensor timpani kaslarının irregüler ve epizodik seyirmesi ile oluşur(Dakikada 60-200
kez). Hastalar genelde gençtir ve sıklıkla başka bir nörolojik hastalıkları vardır.
Tanı; hikaye ve yumuşak damak veya farenks posterior duvarının gözlenmesi, klik
sesinin duyulması, intrameatal mikrofon ve ampflikatör ile veya Toynbee tüpü ile
oskültasyonla konur.
Etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Spontan olarak geçebilir. Ventilasyon tüpü
takılarak tedavi edilmeye çalışılmışsa da, esas olarak tinnitus maskeleyicileri kullanılarak
bu hastaların çoğuna yardımcı olur. Ayrıca fenobarbital veya karbamazepin de
kullanılabilir.
İdyopatik stapedial kas spazmı da tinnitusa sebep olabilir. Tanı, hastanın verdiği
öykü ve sesli uyarılarla beraber timpan membran hereketin gözlenmesi ile konur. Stapes
tendonun kesilmesi veya karbamazepin ile tedavi edilir.
Temporamandibuler eklem bozuklukları ile beraber bu bölgedeki kasların spazmı
da tinnitus yapar. Bu durumda ortodontik tedaviye ihtiyaç vardır.
2.Respiratuar
Patülöz(genişlemiş) Eustachi tüpü varlığında hasta solunumla korele üfleme sesi
işitmesinden şikayetçidir. Bu durum kilo kaybı sonrasında ya da özellikle üflemeli çalgı
çalan müzisyenlerde görülür. Tanı solunumla eş zamanlı timpan membran hareketinin
izlenmesi ile konur. Eustachi tüpünün kimyasal veya elektriksel koterizasyonu, cerrahi
kapatılması veya Eustachi ağzına parafin, teflon enjeksiyonu uygulanabilecek tedavi
yöntemleridir. O'connor ve Shea 1981'de %20 gümüş nitrat ile koterizasyon
önermişlerdir. Ancak eustachi ağzının total olarak kapatılması durumunda effüzyonlu
otitis media oluşabileceği unutulmamalıdır.
3.Vasküler
Bu tip tinnituslar pulsatil ve intermittandır. Pulsatil komponent sabit tinnitus
üzerine süperempoze olabilir. Vasküler tinnitusların etyolojisi arteryal, venöz ve kafa
tabanı ile temporal kemiğin vasküler neoplazmları olmak üzere 3 başlık altında incelenir;
Arteryal:
1. İntrakranial arterio-venöz malformasyon
2. İntrakranial arterio-venöz fistül ve anevrizma
3. Aterosklerotik karotis
4. Kontralateral a.carotis communis’in aterosklerotik oklüzyonu.
5. Carotis arterin fibromüsküler displazisi
6. Ekstrakranyal karotis disseksiyonu
7. İntrapetröz a.carotis interna disseksiyonu
8. Brakio-sefalik arter stenozu
9. External karotid arter stenozu
10. Ektopik intratimpanik karotis
11. Persistan stapedial arter
12. Sekizinci kranial sinirin vasküler kompresyonu.
13. Artmış kardiyak output
14. Aortik üfürüm
15. Paget hastalığı
Venöz:
1. Benign intrakranial hipertansiyon (BİH)
2. Juguler bulbus anomalisi
3. Anormal kondiler ve mastoid venler
4. İdyopatik tinnitus (Esansiyel tinnitus)
Benign intrakranial hipertansiyon yapan sebepler:
1. Obesite
9. SLE
2. Menstrual bozukluklar
10. Oral kontraseptifler
3. Gebelik
11. Nitrofurantoin
4. Hipotiroidizim
12. İndometazin
5. Hipertiroidizm
13. Tetrasiklin
6. Cushing sendromu ve hastalığı
14. Nalidiksik asit
7. Vitamin A eksikliği
15. Fe eksikliği anemisi
8. Vitamin D eksikliği
16. İdyopatik
Kafa tabanı ve temporal kemiğin vasküler neoplazmları:
1.Glomus tümörleri
2.Hemanjiomlar
Posterior fossada posterior aurikuler arter veya oskipital arter ile transvers
sinüs arasında, orta fossada ise orta meninks arteri ile kavenöz sinüs arasında fistül
oluşabilir.
Arteriyovenöz fistüller travmatik, inflamatuar veya konjenital orjinli olabilirler.
Konjenital lezyonlar
beşinci ve yedinci dekad arasında semptomatik olabilirler. Bu
vakalarda palpabl “thrill” alınabilir. Karotis üzerine baskı ile tinnitus azaltılır. Tedavisi
cerrahidir.
Paget hastalığı arteriollerde hiperplazi ve dilatasyona sebep olarak tinnitus
yapar. Sıklıkla 6.dekadda görülür.
Karotis arterinin fibromüsküler displazısi ilk defa 1964 yılında tanımlanmıştır. En
sık orta yaşlı erişkinler etkilenir. En sık semptomu ise pulsatil tinnitustur.
Aort kapakçık hasarında üfürümü hasta duyabilir.
Juguler bulb deformitesi unilateral pulsatil tinnitusa sebep olabilir.
Temporal kemikte akustik nörinom, glomus tümörü, kavarnöz hemanjiom ve
menenjiomlar da tinnutusa sebep olur. Glomus tümörünün en fazla karşılaşılan semptomu
unilateral pulsatil tinnitus ile beraber olan iletim tipi işitme kaybıdır. Timpanik membran
mor röfle verir, timpanogram titreşimlidir. Literatürde temporal kemikte pulsatil
tinnitusa sebep olan sadece bir kavernöz hemanjiom vakası vardır.
Pulsatil tinnitusu olan genç, obes ve kadın hastalarda ilk olarak benign
intrakranial hipertansiyondan şüphelenmek gerekir.
Başağrısı ile beraber senkop atakları ve
lateralize nörolojik belirtileri ile
pulsatil tinnitusu olan kadın hastada ise fibromusküler displaziden şüphe etmek gerekir.
Yaşlı kişilerde de aterosklerotik karotis hastalığı akla gelmelidir.
Pulsatil tinnitusu olan hastaların tinnitusu objektifse kalp sesleri ile senkronitesi
ve ritmi
ölçülmeli, periaurikuler, periorbital bölge, baş ve boyun dikkatli oskülte
edilmeli, kafa sağa sola çevrilerek juguler vene bası yapılmalı ve tinnitusun artıp
artmadığı kontrol edilmelidir.
Hipertansif hastalarda olan pulsatil tinnitus antihipertansif tedavi ile düzelme
eğilimindedir.
Vasküler kaynaklı tinnitustan şüphe edilen hastalarda MRA ve MRI yapılabilir.
Retrotimpanik kitleler için CT ve MRI kullanılır. Nörooftolmoloji konsültasyonu yapılmalı,
papil ödem incelenmelidir. Karotis Doppler USG yapılmalıdır.
Unutulmaması gereken en önemli nokta vasküler tinnutusların %42'sinde neden
benign intrakranial hipertansiyon iken (Sismansis ve Smooker,1994), %75’inde BIH,
aterosklerotik karotis hastalığı, glomus tümörleri etiyolojide rol oynamaktadır. Ve bu
grupta etkene yönelik tedavi ile tinnitus tamamen düzelmektedir.
B. Kondüktif
Bu tanımlama orta kulak hastalığı ve/veya iletim tipi işitme kayıplı tinnitusları
tanımlamak için kullanılır.
İletim tipi işitme kaybına bağlı olarak etraftaki gürültünün normal maskeleme
etkisinin azalması sonucunda tinnitus olabilir. Çoğunlukla sensörinöral işitme kaybı ile
beraberdir, ancak otoskleroz ve otitis medianın kokleayı tutması ile de ortaya çıkabilir.
Sensörinöral tinnitus nedeni ile takipte olan bir hasta, tinnitusun kötüye gittiği
yakınması ile geri dönerse, sebep sıklıkla kulak kanalında oklüzyon veya akıntı, dış kulak
yolunda buşon birikmesidir. İşitme cihazı veya tinnitus maskeleyicisi kullanılan
hastalarda migrasyon mekanizmasının bozulmasına bağlı olarak buşon oluşabilir.
Tinnituslu hasta her kontrolde mutlaka tekrar muayene edilmelidir.
C.Sensörinöral
Sensörinöral yolağın diğer parçalarında da bazen primer sebep olabilmesine
rağmen vakaların çoğunda tinnitus kokleadaki bozukluktan dolayı ortaya çıkar.
Sensörinöral tinnitus kendi içinde sensoriel
(koklear), periferik (8.sinir) ve santral
(nöral) olmak üzere üçe bölünür. Genelde hiçbiri tek başına neden olmazken sıklıkla bu
komponentler mikstir.
1.Sensoriel
Tinnitus vakalarının çoğunda koklea tutulumu mevcuttur. En yaygın görülen
sebepler arasında; presbiakuzi, gürültünün indüklediği işitme kaybı, endolenfatik hidrops
ile ilgili hastalıklar ve koklear vasküler yetmezlik yer alır. 1985 yılında Coles tarafından
yapılan epidemiyolojik araştırmalarda yaşlanma ve gürültüye maruz kalma, genel
popülasyonda tinnitus prevalansını belirlemede ana faktör olarak gösterilmiştir.
Tinnitus seviyesi genelde işitme bozukluğunun olduğu frekanslar içinde ya da
yakınında olmasına rağmen, koklear hastalıktaki tinnitus seviyesi çeşitli farklılıklar
gösterir. Douek ve Dordan'ın 1968'deki çalışmalarda Meniere hastalığı tespit edilen 21
tinnitus hastasının 20'sinde tinnitus seviyesi 500 Hz civarındadır. Akustik travmada
tinnitus seviyesi 2000 Hz ve üstündedir. Gürültünün indüklediği işitme kaybı olan
hastalarda Axelssen ve Sandh (1985) tinnitus seviyelerini 250 Hz ile 10kHz arasında
bulmuştur. İşitme kaybı şiddetlendikçe tinnitus daha düşük frekanslara iner.
İşitme kaybının tinnitus şiddeti ve prevalansı ile ilişkili olduğuna dair birçok kanıt
vardır. Mason 1984'de üç ayrı yaş grubunda 4kHz'de işitmede bozulma ve tinnitus
olduğunu göstermiştir. İşitme kaybı daha ileri olan kulakta tinnitus daha şiddetlidir.
Emmet ve Hazell'in 1978'de yaptığı bir araştırmada 124 vakalık akut işitme kayıplı
seride işitmenin düzelmesiyle tinnitusun düzeldiği gösterilmiştir.
2.Periferik Nöral
İşitme kaybının ve tinnitusun akustik nörinomda ilk semptom olarak %8 ile %69
arasında görüldüğü bildirilmiştir. Hazell akustik nörinomdan şüphelenmek için unilateral
tinnitus olmasının yeterli olduğunu ifade etmiştir. Bu hastalarda mutlaka vestibüler test
ve BERA yapılmalıdır. Yine de 8.sinir hastalıklarının tinnitus etyolojisinde oranının düşük
olduğu unutulmamalıdır. Graham'ın 1991'de ani işitme kaybı olan 100 hastada
elektrokokleagrafik analiz ile yaptığı araştırmada 23 retrokoklear vakanın sadece
%35'inde tinnitus saptanırken, koklear patolojisi olan 77 vakanın ise % 70'inde tinnitus
saptanmıştır.
VIII. sinir lezyonlarından kaynaklanan tinnitus mekanizması net olmamakla
birlikte, nöron fibrillerinin demyelinizasyonu ile ilişkili olarak nöron liflerinin iletiminde
yavaşlamaya bağlı olabileceği düşünülmektedir. Her ne kadar ileti zayıflamış olsa da
merkeze ulaşan tek bir ileti vardır ve bu tinnitus olarak yorumlanır. Bu tinnitus zil sesine
benzer karekterdedir.Bu hastalarda konuşmayı ayırt etme skoru bozulur.
3. Santral Nöral
Bitişik nöronlardan veya daha aşağıdaki seviyelerdeki bilgi girişi normal
örüntüsünden mahrum olduğunda assendan sinir sisteminde herhangibir seviyede
nöronlar harekete geçebilir. Bu harekete geçmeye yüksek seviyelerde adaptasyon
olabilir. Fakat bu adaptasyon olana kadar tinnitus gibi odyolojik duyumlara yol açabilir.
Santral odyolojik yolaktaki benzer bozuklukların herbiri tinnitusa sebep olabilir.
Genellikle bunu belirlemek ve anatomik olarak lokalize etmek zordur. Giderek artan
işitme bozukluğunun olmadığı serebrovasküler ataktan sonra başlayan tinnitusun sebebi
santral odyolojik nöral lezyondur.
Tinnitusun santral olduğuna dair kanıtlardan biri de
labirentektomi ve VIII.
sinir nörektokmisinden sonra persiste olan tinnitustur. Beyin sapındaki nöronal dolaşım
yetmezliği ile de tinnitus olur.
D.Refleks(Non-odyolojik)
Santral odyolojik etkileşim ile refleks olarak adlandırılan non-odyolojik hastalığın
iki tipi vardır.
1. Temporamandibuler eklem hastalığı veya çene bağlarında hastalık
2. Servikal spondiloz, spazm, servikal travma
Bu hastalıklar maseter, temporal, oksipitofrontal kaslarda veya boyun kaslarında
spazma yol açarak tansiyon başağrısına yol açarlar. Beraberinde kulak ağrısı da olabilir.
Sebebe yönelik tedavi yapılmalıdır.
E.Psikolojik
1.Hallüsinasyon
Tinnitus seslerin konuşması ya da hastaya bir şeyler söylemesi gibi organize ise
bu psikiyatrik bir semptomdur. Hasta bir psikiyatriste refere edilmelidir.
2. Düşsel
Seslerin yanlış algılanması ile meydana gelir. Örneğin tabiat seslerinin müzik sesi
gibi algılanması.
IV. PSEUDO TİNNİTUS
Tinnitus tanımına uymayan ama tinnitusa benzeyen seslerdir.
A.Çevresel
Daha önce belirtildiği gibi tinnitus hastaları, sesin dış ortamdan geldiğini
zannederler. Fon gürültüsü de tinnitus gibi algılanabilir. Değişik çevrelerde denenmelidir.
Tinnitus maskeleyicileri denenerek çevre gürültüsünün geçip geçmediği araştırılır.
Odyometri yapılan odada da bu tip sesler kaybolur.
B.Taklit
Bazı hastalar mali kazançları olacağı zaman simülasyon yapabilirler. Çeşitli
gözlemler ile ayırt edilmeye çalışılır. Hasta işitme azlığı tarif ediyorsa işitme cihazı
takılır ama çalıştırılmaz. Hasta daha iyi duyduğunu veya tinnitusun geçtiğini söylüyorsa
simülasyon yapıyor demektir. Ayrıca BERA sonuçları odyometri ile uyumsuzdur.
VII. KLİNİK YÖNLER
Tinnitus şikayeti ile kliniğe başvuran bir hastada etyolojik faktörler ve ilişkili
hastalıklar araştırılmalıdır. Ayrıntılı klinik öykü alınmalı, genel sistemik muayene ve rutin
tetkikler
yapılmalıdır. Kardiyovasküler hastalık varlığı, sistolik hipertansiyon öyküsü,
betabloker veya loop diüretik kullanımının olup olmadığı sorgulanmalıdır. Hematolojik
testler, karaciğer, böbrek, tiroid testleri, kan biyokimyası ve serolojik testler yapılır.
Browning ve Gateheuze 1986'da yaptıkları bir çalışma ile total protein ve
albümin
düzeylerinin
yüksekliğinin,
plazma
viskositesini
ve
dolayısıyla
da
mikrosirkulasyonu etkilemesi sonucunda tinnitus ile ilişkileri olduğunu saptamışlardır.
Endokrin problemlerde de işitme azlığı ve tinnitus görülebilir.
Çocukluk çağındaki sensörinöral işitme kaybına genellikle tinnitus eşlik etmez.
Noder işitme kaybı olan 55 çocuğun %31'inde tinnitus bulmuştur. Konjenital sağır olan
hastalarda ise tinnitus çok nadir görülür. Bunun sebebi ise henüz bilinmemektedir.
Tinnitus 4 sebepten dolayı özel dikkat gerektiren bir semptom olmaya hak
kazanır.
1. Özellikle akustik nörinom gibi önemli bir patolojinin ilk belirtisi olabilir
2. İşitme kaybına eşlik ettiği durumlarda hasta işitme kaybının farkına varmadan
tanı konarak günlük hayatın ve meslek hayatın etkilenmesi önlenir.
3. Gürültüye maruz kalan hastalarda gelişmekte olan ağır işitme kaybının ilk
habercisi olabilir
4. Tinnitus kişilerde strese yol açarak günlük hayatı kötü yönde etkiler.
Tinnitus konuşulanları ve televizyon gibi sesleri anlamayı engeller, uyku bozukluğu
yapar, hastaların çevresinden ve gürültülü ortamlardan kaçmasına sebep olarak sosyal
yaşamlarını etkiler. Kişileri depresyonlara sokarak kişilik değişikliklerine sebep olabilir.
Tinnitusun Özellikleri:
Günlük seslerden farklı olduğu için hastalar önceleri tinnitusu tanımlamakta
zorluk çekerler. Tonal bir komponenti bulunabilir veya bulunmayabilir. Yüksek frekanslı
tinnituslar daha fazla rahatsız edicidir. Hastalar tinnitusu vızıltıya, zil sesine, fısıltıya
ya da homurtuya benzetirler.
İntermittan ve unilateral tinnituslar daha fazla rahatsız edicidir. Bazı hastalar tinnitusa
alışabilir. Hastalara birçok kişinin tinnitusu olduğu ve tinnitusla beraber yaşanabileceği
fikri benimsetilmelidir. Bu şekilde hastaların 2/3'ü tinnitusu tolore edebilir duruma
gelirler.
VII. TANI
Bütün hastalıklarda olduğu gibi iyi öykü alarak işe başlanır. Öyküde tinnitusun
zamanı şiddeti ve seyri, arttıran veya azaltan durumlar sorulur. Tinnitus’un en çok
problem yarattığı karakter, yer, zaman, aynı tonda olup olmadığı, günlük hayata etkileri,
işitme kaybının eşlik edip etmediği öğrenilir. Tinnitus’un primer
yakınma olduğu
durumlarda rutin otolojik muayeneye aşağıdakiler eklenmelidir:
1. Genel sağlık durumu araştırılır, nörolojik fonksiyonlar, boyun mobilitesi ve
temporamandibuler eklem fonksiyonu muayene edilir.
2. Venöz
üfürüm veya pülsasyon araştırılır. İki taraflı baş oskültasyonu ve
palpasyonu yapılmalıdır. Boyun hareketleri ve juguler ven kompresyonu sonrasında
tinnitusun azalıp azalmadığı sorulur.
3. Kulak veya VIII. sinir ile ilgili enfektif, endokrin veya neoplastik bir hastalık
şüphesi varsa mutlaka radyolojik muayene yapılmalıdır.
4. Genel sağlık durumu ile ilgili düşünülen bir problem varsa karaciğer, böbrek ve
tiroid fonksiyonları, sedimantasyon, serum lipid düzeyleri ve kan biyokimyası ile ilgili
testler yapılmalıdır. Açıklanamayan progresif ve fluktuan işitme kaybı mevcutsa
immünolojik anomaliler açısından araştırma yapılmalıdır.
Tinnituslu hastalara saf ses odyometri , akustik refleks, timpanogram, tone
decay ve konuşma odyometrisi
yapılmalıdır. Açıklanamayan unilateral veya asimetrik
sensörinöral işitme azlığı veya normal işiten ama unilateral tinnitusu olan hastalarda
VIII. sinir lezyonu açısından vestibüler testler, elektrokokleografi ve BERA yapılmalıdır.
Bunlar tamamlandıktan sonra tinnitus için spesifik testler yapılmalıdır. Bu testler
maskeleme tedavisi ve hastanın takibi için gereklidir. Birçok hastanın birden çok tinnitus
sesi vardır. Her birini ayrı ayrı ölçmek mümkün değildir. Bu testler en çok sorun çıkaran
tinnitusa yönelik olmalıdır.
a-Frekansı(Perdesi): Tinnitus genellikle tek bir tonda değildir. Çoğu hasta pür ton
ile kendi tinnituslarına en fazla benzeyen perdeyi bulabilir. Tinnitusun perdesini
tahmin etmede kullanılan çok sayıda teknik mevcuttur. Bunun için kullanılan en yararlı
yöntem, hastanın tinnitus perdesine eşit olana kadar bir tondaki tüm frekansların
aranmasıdır.
Hastaya çeşitli tonlarda sesler verilerek tinnitusa hangisine benzediği sorulur.
Odyogramda bu işaretlenir. Bu tonların tam olarak tinnitusa benzemiyebileceği
anlatılarak en benzer sesi belirtmesi istenir. 6-12 aylık aralarla tekrarlanan bu testte
hastaların sadece %20'si aynı frekansı belirtmişlerdir. Frekansın sınırları 500Hz ile
10KHz arasında değişir.
Çoğu hastada perdeye uyarlanmış frekans (pitch-match frequency) 2000 Hz'nin
üzerindedir. Araştırmacıların büyük bir bölümü en sık uyarlanan frekansın 4000 Hz
olduğunda görüş birliği içindedir. Yernon bir araştırmasında, hastalarının %83
kadarının 3000 Hz üzerinde frekansta eşleme yaptıklarını bildirmiştir. Burns,
tinnitus perde eşlemesindeki standart sapmayı pür tonlarından 10-20 kat daha
büyük olarak bulmuştur.
Perde eşlemenin güvenilirliği hastadan hastaya değişir. Her iki hastadan birinde
bulgular aynı kalırken, perde günden güne ya da aynı gün içinde değişiklik gösterir.
Tinnitus perdesinin stabil olduğu söylense de, bazı hastalarda perde eşlemeyi doğru
bir şekilde yapmak oldukça zordur. Tüm bu sorunlar, tinnitus perdesinin tanısal
değerinin olmadığını göstermektedir.
b-Şiddeti: Tinnitus şiddetinin ölçümü uygun pür ton düzey bulunarak yapılır. Hastaya
çeşitli şiddette sesler verilerek tinnitusa yakın olan sesi belirlemesi istenir. Bu şekilde
tinnitus eşiği saptanır. İşitme kaybının olduğu şiddetten 10-15 dB yukarısında olduğu
görülür.
Tinnitus sesinin üretimi ile şiddeti arasındaki karışıklık önemli bir konudur.
Tinnitusun gürültüsünden yakınan hastalar, hayatları üzerindeki etkisinden
fazlasıyla sıkıntı duyar. Sesin şiddetinde azalıp çoğalmalar tanımlayan anlamlı bir grup
hastanın detaylı incelenmesiyle tinnitus şiddetinin genellikle stabil olduğu, ancak,
hastaların tinnitusla başa çıkabilme yeteneklerindeki değişkenliğin, şiddetteki
farklılıklar şeklinde yansıdığı sonucuna varılmıştır.
Stouffer, hastalarının yarısından fazlasında, Meikle ise yaklaşık %80'inde tinnitus
şiddetinde dalgalanmalar olduğunu, bunun da büyük oranda stresle ilişkili olduğunu
bildirmişlerdir.
Klinik ortamda tinnitusun değerlendirilmesi, karşı kulaktan verilen uyaranı hastanın
tinnitusla karşılaştırması yoluyla yapılır. Odyometrelerin multi-frekans modülü
kullanılarak yapılan bu değerlendirmelerde tinnitus frekansına yaklaşılır (gerekirse
dar band gürültü kullanılabilir). Frekans belirlendikten sonra yine karşı kulaktan
verilen uyaranla tinnitus şiddeti, l dB'lik artırımlarla saptanır.
c-Minimal Maskeleme Seviyesi (Minimal Masking Level) Maskeleme terimi genelde
tinnitus perdesine uygun seslerin baskılandığı tedavi yöntemi için kullanılır. Minimal
maskeleme seviyesi 5 dB'lik basamaklarla şiddetin kademeli olarak yükseltilmesiyle
maske sesinin tinnitusu bastırdığı seviye belirlenir. 5 tip maske örüntüsü vardır:
1. Konvergens örüntü: %34 görülür. Gürültünün indiklediği işitme bozukluklarında örüntü
bu tiptir.
2. Kongruens örüntü: %32 oranındadır. Meniere, ani işitme kaybı ve otosklerozda bu
şekildedir.
3. Distans örüntü: %20 oranında görülür. Çeşitli iç kulak patolojilerinde saptanır.
4. Divergens örüntü: %3 oranında görülür. Belirsiz patolojilerde görülür.
5. Rezistans örüntü: % 11 oranında saptanır. Maskeleme yapılamadığı durumlarda görülür.
Tinnitusu pür ton ya da gürültü şeklinde algılayan bazı hastalarda algılama tam
olarak baskılanabilmiştir. Yernon, 491 hastanın %91'inde tam baskılama (maskeleme)
elde etmiştir. Bu yüksek orana daha sonra yapılan çalışmalarda ulaşılamamıştır.
d-Tone Decay: Minimal maskeleme seviyesinden başlanarak tinnitus sürekli maskelenir.
Tinnitus yeniden ortaya çıkarsa maskeleme seviyesi 5 dB yükseltilir. Test 3 defa
tinnitusun yeniden duyulmasından veya 3 dakikadan sonra tamamlanır. Maskeleme
seviyesi sonuca göre 0,5,10 diye not edilir. Terapötik açıdan bu test önemlidir. Tinnitus
maskelemesini sürekli yükseltmek gerekiyorsa komplet maskeleme denenmemelidir.
Rezidüel İnhibisyon: Total rezidüel inhibisyon tinnitusun kaybolmasıdır. Parsiyel
rezidüel inhibisyon maskeleme periyodundan sonra tinnitus şiddetinin düşmesidir. Bu
terimler ilk defa 1977'de Vernon tarafından kullanılmıştır.
Tinnitustan daha çok
etkilenen kulağa minimal maskeleme seviyesinden 10 dB daha fazla şiddette ses 60 sn.
süre ile verilir. Tinnitusta azalma veya kaybolma olup olmadığı sorulur. Kişilere göre
farklılık gösterir.
Bu testler tinnitus takibinde yinelenir.
e-Otoakustik Emisyon
İşitme sisteminin nöral yapılarını değerlendirmek amacıyla kullanılan İşitsel Uyarılmış
Beyinsapı Yanıt Odyometresi (Auditory Brainstem Response Audio-meter) ile yapılan
çalışmalarda, tinnitusu olan hastaların işitsel uyarılmış beyinsapı potansiyelleri normal
olarak tespit edilmiştir.
Kemp tarafından, kokleanın yanıtları olarak ortaya konan otoakustik emisyonlar
(OAE), odyoloji kliniklerinde rutin olarak kullanılmaktadır. OAE'ler ile kokleanın
fonksiyon bozukluğuyla ilişkili bir semptom olan tinnitus arasındaki ilişkiyi ortaya
koymak için birçok araştırma yapılmıştır. Bu araştırmaların önemli bir bölümü,
kokleanın herhangi bir uyaran olmaksızın oluşturduğu spontan OAE ile tinnitus arasındaki ilişkiyi ortaya koymayı hedeflemiştir. Çalışmalarda bu ilişki çok net bir şekilde
ortaya konamamakla beraber, fluktuan spontan OAE ile tinnitus arasında yakın bir ilişki
olabileceği gösterilmiştir. Penner ve Bilger maskeleme/baskılama testi kullanarak
yaptıkları çalışmalarında, olgularının %1 kadarında tinnitusun tek nedeninin spontan
OAE'ler olduğu sonucuna varmışlardır.
Son yıllarda yine bir OAE çeşidi olan, distortion product OAE ile tinnitus arasındaki
ilişkinin saptanmasına yönelik çalışmaların artmaktadır. Bu çalışmalarda tinnitusun ortaya
çıktığı frekans ile DPOAE yanıtları arasında anlamlı bir ilişki olduğu ortaya konmuş ve
özellikle sübjektif idiyopatik tinnitus tanısı açısından çok önemli bir parametre olacağı
düşünülmüştür.
f-İşitsel Uyarılmış Beyinsapı Yanıt Odyometrisi
İşitme sisteminin nöral yapılarını değerlendirmek amacıyla kullanılan İşitsel Uyarılmış
Beyinsapı Yanıt Odyometresi (Auditory Brainstem Response Audio-meter) ile yapılan
çalışmalarda, tinnitusu olan hastaların işitsel uyarılmış beyinsapı potansiyelleri normal
olarak tespit edilmiştir. Hail, tinnitusu olan hastalar da beyinsapı potansiyellerinde
absolü
dalga
latensilerinin
normal
sınırlarda
olmakla
beraber,
I-V
interpeak
latenslerinde minimum uzamanın dikkati çektiğini belirtmektedir.
VIII. TEDAVİ
1. Etkene Yönelik Tedavi
Tıbbın her dalında tedavide ilk basamak sebebe yönelik tedavidir. Fakat genel
olarak tinnitusta sebep kesin olarak izole edilemez. Sadece %5'inde gerçek sebep
bulunabilir ve başarı ile tedavi edilebilir. Bu güne kadar çok sayıda tedavi önerilmiştir.
Tinnitusun tedavi edilebilir nedenleri arasında otoskleroz, aşırı serumen, yüksek doz
salisilat kullanımı, akustik tümörler yer alsa da, halen FDA(Food and Drug Administration)
tarafından onaylanan farmakolojik ajan bulunmamaktadır.
End organ ya da belki de santral işitme sistemindeki tinnitus için etiyoloji
olabilecek iskemi teorisine dayanılarak kan akımını artırdığı iddia edilen ajanların
kullanılması
söz
konusu
olabilir.
Adrenerjikler,
adrenerjik
blokör
ajanlar,
antiadrenerjikler, kolinomimetikler, antikolinesteraz ajanlar, kolinolitikler, düz kas
gevşeticileri, plazma polipeptidleri ve vitaminler bu amaçla kullanılır. 1975 yılında Snow
ve Sugo'nun incelemelerinde bir düz kas gevşeticisi olan papaverin hidroklorür koklear
kan akımım artıran en iyi ilaç olarak sunulmuştur.
2. Öneriler:
Tinnitus nadiren tamamen giderilebilir. O halde hastanın tinnitusu anlaması ve
öğrenmesine yardımcı olunmalıdır. Öneriler aşağıdaki hususları içermelidir:
1. Önce hastanın psikiyatrik rahatsızlıklar ve ciddi rahatsızlıklar (kanser) ile ilgili
endişeleri giderilmeye çalışılmalı,
2. Tinnitusun oldukça yaygın olduğu zamanla azalma olacağı açıklanmalı,
3. İlaç kullanımının faydalı olmayacağı anlatılmalı,
4. Birçok hastanın tinnitusla beraber yaşamayı öğrenmesi gerektiği açıklanmalı,
5. Günlük seslerle karşılaştırıldığında tinnitus sesinin o kadar da yüksek olmadığı
hatırlatılmalı,
6. Hastanın ihtiyacı varsa psikolojik destek alması gerektiği açıklanmalıdır.
3. İşitme Cihazları:
İşitme cihazlarının tinnitus tedavisinde ilk kullanımları 1943 yılında Fowler
tarafından önerilmiştir. Tinnitus konusundaki yararları şu şekilde özetlenebilir:
1. İşitmeyi düzelterek psikolojik açıdan faydası olur.
2. İşitme problemi düzelince hasta tinnitusa daha az dikkatini verir.
3. İşitme cihazlarının duyurduğu gürültü, tinnitusu komplet veya parsiyel olarak
maskeler.
4. Tinnitus Maskeleyicileri:
Tinnitusu maskeleme girişimi ilk defa 1928 yılında Knudsen tarafından
yapılmıştır. Bu konu ile ilgili ilk modern uygulama 1977 yılında Vernon tarafından
yapılmıştır.
Kulağa işitme cihazı benzeri gürültü üreten cihazlar uygulanır.
Terapötik Maskeleme Mekanizması
Devamlı, inhibitör ve desensitizasyon tiplerinden oluşan 3 tip maskeleme vardır.
1-Devamlı Komplet Maskeleme:
Maske yapan ses tinnutusu tamamen örtecek şekilde seçilir. Minimal maskeleme
seviyesinden 10-15 dB yüksek şiddette sesler uygulanarak yapılır. Sesin niteliği tinnitusa
göre daha kabul edilebilir olmalıdır. Bu ses eksternaldir ve kontrol altında tutulabilir.Bu
yöntemin etkisi zamanla azalır.
Devamlı Parsiyel Maskeleme:
Bazen maskeleme sesi çok rahatsız edici olabilir.Çoğu hasta tinnitusun etraf
sessizken daha çok rahatsız edici olduğunu söylerler.(Gece) Bu hastalar parsiyel
maskelemeden yarar görürler. Temporal decay 10 dB'in üstünde ise komplet maskeleme
yetersiz kalır.
2-İnhibitör Maskeleme:
Devamlı maskelemeye alternatif olarak tinnitusun total veya parsiyel inhibisyonu
geliştirilmiştir.(Hazell, 1988)
Hasta rezidüel inhibisyon testinde olduğu gibi minimal maskeleme seviyesi +10 dB
şiddetindeki sese 1 dakika yerine
1 saat maruz bırakılır. Rezidüel inhibisyon etkisi
beklenir.Devamlı maskelemeye göre daha frekans seçicidir. Etkiyi optimize etmek için
maskeleme sonrası programlanabilir maskeleyiciler yararlı olabilir. Bu tip maskelemede
en
iyi
maskeleme
sesinin
tinnutusa
en
fazla
benzeyen
ses
olması
gerektiği
savunulmaktadır.
3-Maskeleme ile Desensitizasyon:
Bir çok tinnituslu hastanın rahatsız edici ses şiddet seviyesi düşmüştür. Buna
"fonofobi" denir. Fonofobisi olan hastalar gürültülü ortamlardan kaçınmaya çalışırlar. Bu
da tinnitus şiddetini yükseltir. Tinnitus maskeleyicisi bu konum için çözüm olabilir.
(Sholdrake,1980) Kulağı desensitize etmek için kısa sürelerde düzenli kullanım, tinnitus
olmadığı zamanlarda günde 6saati geçmeyen kullanım önerilir. Maskeleme sesi kolayca
duyulan ve rahatsız edici olmayan bir ses olmalıdır. Bu tedavi 1-2 aydan 6 aya kadar
sürebilir.Bir çok hasta kademeli olarak yüksek seslere toleranslarını geri kazanırlar.
Maskeleyici Tipleri:
1. Giyilemeyen ve Çevresel Maskeleyiciler:
Bazı hastalar günlük seslerin tinnituslarını maskeleyebildiğini farketmişlerdir. Bu
maskeleme günlük hayatın seslerinden oluşur. Radyo, teyp, tv. gibi kolay bulunabilen
aletler bu işi görür. Geceleyin daha anlamsız ve sürekli bir gürültüye ihtiyaç vardır. Bu
gürültü klima veya kanal ayarsız FM radyo vericisi ile sağlanır.Volüm kontrolü de
yapılabilinir.
2. Giyilebilen Maskeler:
Kulak arkası tip: Kulak arkası işitme cihazlarının bir modifikasyonudur. Gecede
kullanılabilmeleri için küçültülmüşlerdir.124 dB'e kadar maskeleme yaparlar.Oldukça
pahalıdır.
Kulak içi tip: Bunlar kulak içi işitme cihazı modifikasyonudur." Kulak yolu tipi" de denir.
Yatarken kullanım için en uygun olanıdır. En ucuzudur.Frekans seçiciliği vardır.102 dB'e
kadar maskeleme yapabilir.
Kombine aletler: Hem işitme cihazı, hem maskeleyici
kombinasyonundan oluşurlar.
Dizaynı her geçen gün geliştirilmektedir. Volum kontrolü vardır. Çoğu hastanın tercih
sebebi ayrı olmasıdır.
Üç aletin spektrumu arasında anlamlı fark yoktur. Hasta bunu kontrol ederek
kendisi için en uygun seçimi yapar. Hangi kulağın maskelenmesi gerektiği hastaya göre
değişir. Bilateral ve unilateral tinnitusun her ikisinde de monoaural ve biraural uygulama
yapılabilir.
Hazell'in 1985'te 472 hastada yaptığı üç merkezli araştırma sonucu %41-61 pür
maskeleyici, %17-52 kombine, %19-22 işitme cihazı kullanılmıştır.
Komplet rezüdiel inhibisyon; maskeleyiciler ile %2-12 kombine cihazlarla %0-10
işitme cihazı ile %0 sağlanmıştır. Parsiyel rezüdiel imhibisyon; maskeleyicilerle %26-37,
işitme cihazı %40-50, kombine cihaz ile %6-26 sağlanmıştır. 6 ay sonra yapılan
çalışmalarda anlamlı eşik değişikliği saptanmamıştır. Uzamış kullanım kokleada hasara yol
açarak yüksek frekanslarda kayıba neden olur. Başarısı ortalama 30-70'dir.
5. Psikolojik Tedavi:
a) Bilişsel Tedavi:
Bu
disfonksiyonel
emosyonel
durumların
bilinçli
veya
bilinçsiz
inançlar,
davranışlar ve düşüncelerle donatıldığı hipotezine dayanır. Bilişsel tedavi inançlar,
davranışlar ve düşünceler ile ilgili disfonksiyonel modu değiştirmeye yöneliktir. Primer
amaç depresyonu önlemek ve tinnitusu kabul edilebilir kılmaktır. Birçok seansta
yapılabilen pahalı bir tedavidir. Gruplar halinde yapılırsa tecrübeler paylaşılır ve daha
etkili olur.
b)Relaksasyon:
Burada amaç stresli durumlarda hastanın relaksasyonu öğrenmesidir. Bu da
gruplar halinde yapılır. Bilişsel tedavi ile kombine edilir. Tinnitusa toleransı arttırır.
c)Biofeedback:
Hastanın belli psikolojik fonksiyonlarını görsel ve işitsel olarak görmesidir.
Böylece daha iyi kontrol sağlanır. Örneğin relaksasyonun biofeedback'i yapılır. Temporal,
frontal ve masseter kasları üzerine elektrotlar konarak elektromyografi ile relaksasyon
ölçümünü hastanın da görmesi sağlanır.
d)Hipnoz:
Hasta hipnotize edilir ve tinnitusu uyanınca duymayacağı söylenir. Etkili bir
tedavi değildir.
e)Meditasyon:
Relaksasyona yardım eder.
6. İlaç Tedavisi
Tinnitus tedavisinde kullanılan ilaçların 2 tip etkisi vardır:
1. Tinnitusun etkisini azaltanlar
2. Tinnitusun kendisini azaltanlar
Antitinnitus ilaçlar:
İntravenöz olarak lokal anestezik uygulamasının tinnitusun geçici olarak yok
ettiği saptanmıştır. Colman 1980 yılında yaptığı çift kör bir çalışmada intravenöz
lignocainin subjektif ve objektif etkili olduğunu göstermiştir. Objektif olarak tinnitusun
frekans ve şiddetinde düşme saptanmıştır.
İntravenöz lignocaine santral kökenli ağrıları da geçirir. Santral tinnitusun
baskılayıcı mekanizması tam olarak bulunamamıştır. Membran stabilize etkisiyle olduğu
düşünülmektedir. Etki süresi oldukça kısadır.
Membran stabilize edici etkisi olan ilaçlar denenebilir. Bu amaçla karbamazepin
(Meike, 1978), amilobarbitan
sodyum (Danaldson,1978), tocainide (Shea, 1982)
mexiletine (Mc Cormick, 1977), fenitoin sodyum ve sodyum valproat (Goodey,1981),
Klonazepam ve oxazepam (Lecht, 1981) ve flecainid (Coles, 1987) kullanılmıştır. Bunların
etki mekanizması kesin değildir ve henüz tinnitus tedavisinde lisansları yoktur. Yan
etkileride fazladır. Birçoğu agranülositoz ve aplastik anemi yapar.
Klonazepam:
Vakaların 1/3'ünde yardımcı olduğu saptanmıştır. Tinnitusu direkt olarak mı
yoksa tranklizan etkisi ile mi etkilediği tam olarak net değildir. 0.5 mg/gün 1 hafta(gece)
alınır, sonuç alınamazsa doz 2x0.5 mg.’a çıkarılır ve sonra 2 hafta 3x0.5 mg. ile tedaviye
devam edilir. Olumlu cevap alınamazsa tedavi kesilir, alınırsa 3 ay daha devam edilir.
Sonrasında
doz
kademeli
olarak
azaltılarak
kesilir.
Bağımlılık
yapabileceği
unutulmamalıdır.
Flecainid:
Karaciğer ve renal fonksiyonlar kontrol edilip, EKG ile kalp kontrolü yapıldıktan
sonra iki hafta 2X150 mg/gün. kullanılır. Tinnitus azalırsa tedavi 2 aya tamamlanır.
Karbamazepin:
Bir hafta 1X100 mg/gün ile başlanır, kademeli olarak arttırılarak günde 3 kez
200 mg.'a çıkılır.
Betahistin Hidroklorür ve Ginkgo Biloba Ekstresi:
Vasküler etkileri nedeniyle tinnitus tedavisinde sıkça kullanılan ilaçlardır. Yapılan bir
çalışmada her iki ilacın tinnitusta etkinlikleri, birbirlerine ve plaseboya karşı üstünlükleri
araştırılmış, birbirleriyle karşılaştırıldıklarında betahistin ve ginkgo biloba gruplarının
plasebo grubuna göre istatistiksel olarak üstün oldukları, ancak iki grup arasında tedavi
etkinlikleri acısından istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadığı belirlenmiştir.
Ginko-Bloba Ekstresi bir bitki ekstresidir, yaklaşık 20 yıldır serebrovasküler yetmezlik,
periiferik arter hastalığı, vertigo ve tinnitus tedavisinde kullanılır. Flavonid ve terpan
içerir. Arteryal vazodilatör, antiaggregan etkileri vardır. Çeşitli iç kulak hastalıklarında
kullanılır. Sprense 1990'da 54 hastanın %59'unun 500-3000 Hz'de 5-20 dB düzelme
olduğunu, % 36'sının tinnitusunun geçtiğini, %15'inin de tinnitusunun tamamen
kaybolduğunu bildirmiştir.
Vitaminler:
Tinnitus
tedavisinde
A,B,C
ve
D
vitaminleri
tavsiye
edilmiştir.
Nöron
rejenerasyonu ve genel sağlık durumu düzeltmeleri açısından kullanılması uygun olabilir,
ancak doğrudan tinnitus üzerine etkisi yoktur. Nikotinik asitin de vasküler sistem
üzerinde yararlı etkileri olması nedeniyle bu hastalıkta etkili olabileceği savunulmuştur.
İz elementlerden çinko ve bakır da benzer nedenlerle kullanılmıştır.
Antihistaminler ve Dekonjestanlar:
Öyküde var olan östaki fonksiyon bozukluğu durumunda kullanılmıştır.
Magnezyum Sülfat, Barbitürat, Meprobomat, Reserpin:
Santral sinir sistemindeki retiküler formasyon üzerindeki depresan etkileri nedeniyle
denenmiştir.
Lokal Anestezikler:
Özellikle paraaminobenzoik asit türevleri (örneğin, prokain) ve aminoasilamid
grubu (örneğin, lidokain, lignokain) santral düzeyde duyusal aktiviteyi azaltma
yeteneklerinden dolayı tinnitus tedavisinde önerilmiştir. Bu ilaçların intravenöz yoldan
verilmesiyle iletim dokusunun hiperaktivitesinin azaldığı gösterilmiştir. Ancak etki
süreleri kısadır.
İntravenöz prokain test dozuna iyi yanıt vermiş hastaların duyusal aktivitelerinin
arttığı kabul edilip Tegretol ile tedavi edildiklerinde başarılı sonuçlar alınmıştır.
Tegretol'ün irreversibl aplastik anemi yan etkisi dikkate alınmalıdır.
Son zamanlarda yapılmış tokainid hidroklorürün (Emmett ve Shea tarafından
tanımlanmıştır, lidokainin oral analoğudur, yan etkisi çok azdır ya da hiç bulunmaz)
kullanıldığı bir çalışmada, lidokainden yarar görmüş hastaların % 85'inin tokainidden de
yarar gördüğü ve tokainid verilen hastalarda plasebo verilenlerden %40 daha fazla
başarı elde edildiği gözlenmiştir.
İntravenöz lidokainle yapılan bir başka çalışmada da, tinnitus ile lidokain plazma
konsantrasyonu arasındaki ilişki araştırılmış; en çok rahatlamanın 1.5-2.5 mcg/ml arasındaki lidokain kan konsantrasyonuyla sağlandığı ancak 2 mcg/ml'nin üzerindeki
dozlarda dikkate değer yan etkilerin (sersemlik hali, dilde parestezi, infüzyon sırasında
kulaklarda basınç hissi) görüldüğü de belirtilmiştir. Tinnitusun ilaçla tedavisinde etkili
olabilecek lidokain, karbamazepin, fenitoin, tokainid, flekainid asetat gibi ilaçları içeren
farmakolojik araştırmalar yetersizdir. Gerçekten de İntravenöz lidokain etkili olmuş,
ancak sistemik yoldan verilişi, etkisinin oldukça kısa olması gibi nedenlerle yaygın olarak
kullanılır hale gelememiştir.
Nimodipin:
Nifedipine benzer yapıda, düz kas gevşetici etkisini öncelikle serebral arterler
üzerinde gösteren ve kullanımı subaraknoid kanamayı izleyen damar spazmının
önlenmesiyle sınırlı olan bir kalsiyum kanal blokeridir. Jastreboff ve Brennan nimodipinin
işitme sistemi üzerindeki vazodilatör özelliği ile spesifik etkili bir ajan olduğunu,
tinnitusu
aspirinle
indüklenmiş
hayvanlardaki
iyi
sonuçlarına
dayanarak
ileri
sürmüşlerdir.
Antidepresanlar:
Tinnitusta kullanımı, tinnitustan çok, neden olduğu anksiyetenin çözülmesi yönünde
olmuştur. Bu amaçla en çok alprazolam kullanılmıştır.
Stresin yol açtığı anksiyete ve depresyon nedeniyle sübjektif tinnitusta şiddetlenme
yaşayan hastalarda trisiklik antidepresanlar kullanılmıştır.
Misoprositol:
Doğal prostaglandin El'in sentetik analoğudur. Santral sinir sistemindeki parietal
hücrelerde lokalize prostaglandin reseptörlerine yüksek seçicilik göstererek asit
sekresyon inhibisyonu yapar. Ayrıca kan damarları üzerinde vazodilatör etkisi vardır.
Deneysel çalışmalarda, yoğun gürültünün corti organına olan kan akımını azalttığı
gösterilmiştir. Bu ilacın ise söylenen etkiyi geri çevireceğine inanılmaktadır.-'
Baklofen:
Gama aminobutirik asit (GABA)-B reseptörlerinin selektif GABA analoğudur.
Trigeminal nevralji ve kas tonus-spastisitesinin arttığı hastalıklarda kullanılır. Hayvan
çalışmalarında koklear nükleus ve inferior kollikulustaki nöronlar üzerinde supresan
etkisinin olduğu gösterilmiştir. Baklofenin konfüzyon, sersemlik hali, uyuklama, halsizlik
gibi yan etkileri olduğu unutulmamalıdır.
Siklandelate:
Papaverine benzeyen, etkisini kan damarlarının düz kasları üzerinde doğrudan
gösteren vazodilatör bir ajandır. Bu ilaç esas olarak çeşitli esas vasküler hastalıklarda
yardımcı (adjuvan) tedavi olarak ya da iskemik serebrovasküler hastalıkta temel tedavi
olarak kullanılmıştır. Siklandelate kullanılarak yapılan kontrolsüz çalışmalarda iyi sonuçlar
alındığı bildirilmiş, kontrollü bir çalışmada ise tinnitusun şiddetinde ve özellikle
frekansında azalma görülmüş, ancak o zamana kadar kullanılmış diğer vazodilatör
ajanlardan daha iyi sonuç vermediği için bu etkinlik çok da anlamlı bulunmamıştır. Yine de
hastadan hastaya değişmekle birlikte, eğer temelde iskemik bir olayın bulunduğuna
marnlıyorsa bu ajanın yararlı olabileceği teorik bilgi olarak belirtilmiştir.
7. Elektrik Stimülasyonu
Koklear elektriksel implant uygulanan bazı hastalarda tinnitusun azaldığı veya
kaybolduğu görülür. Bu implantlar aslında sağırlık için takılmıştır. Son zamanlarda sadece
tinnitus içinde takılmaya başlanmıştır. Yuvarlak pencere veya promontoryuma elektriksel
stimülasyon verilince tinnitus parsiyel veya komplet olarak suprese olur. Bu sadece o
taraftaki kulağı etkiler. Cerrahi komplikasyon ve kulağın hasarlanması riski vardır. Henüz
sonuca ulaşmayan eksternal elektrik stimülasyon uygulama denemeleri de vardır.
8. Diğer Tedaviler
Koklear İontoferez:
Timpanik membran pasaj olarak kullanılarak kulak kanalına lokal anestezik
solusyon içinde küçük bir elektrik akımı vererek kokleada iontoferez sağlanır (Vernon,
1981). Bazı vakalarda faydası saptanmış. Eş zamanlı olarak labirenti de uyararak vertigo
yapar. Plasebo ile anlamlı fark saptanmamıştır.
Ultrasonik İrradyasyon:
Maksiller antrumdan ultrasonik ışınlama ile %40 iyileşme olacağın iddia
edilmektedir. Henüz araştırma aşamasındadır.
9. Diyet Tamamlanması
a-Sodyum Florid :
Sodyum florid'in otosklerozun spongotik proçesinin progresyonunu ve ilgili olarak
kokleadaki sitotoksik enzim aktivitesini durdurduğu saptanmıştır. 1974' de Cars 23
otosklerotik hastanın 17'sinde 12-24 ay içinde işitme ve speech düzeylerinde düzelme
saptamışlardır.
Tinitus otosklerozda genellikle vardır. Bu hastalarda yapılan bir çalışmada
Sodyum florid ile tinnitusta iyileşme saptanmıştır. 6 ay süre ile 2 kez 20mg. sodyum
florid verilir.
b-Çinko Sülfat:
Shambough 1985'de çinko eksikliği sendromunun özellikle ileri yaşta iç kulağı
tuttuğunu göstermiştir. Kan çinko düzeyi normalin altında ise çinko sülfat ile 3 ay tedavi
gerekmektedir.
Dr. Tuba Bayındır
20.03.2003