Atlanta`da: Etnisite ve GDM

GESTASYONEL DİYABET:
TANI KARMAŞASINA
RASYONEL BAKIŞ
Prof. Dr. İlhan SATMAN
İstanbul Üniv. İstanbul Tıp Fak.
Endokrinoloji-Metabolizma Hast BD
Çıkar Çatışması
• Bu sunum kapsamında çıkar çatışması
oluşturabilecek herhangi bir durumum
yoktur.
Konuşma Planı
•
•
•
•
•
Tanım ve tarihçe
GDM’yi tedavi etmenin yararları
GDM ne zaman araştırılmalı
GDM tarama ve tanı testleri
Eski ve yeni tanı testleri
Gestasyonel Diabetes Mellitus (GDM)
0,25
Kontrol
GDM
0,2
İnsülin duyarlılığı
• GDM, gebeliğin ikinci
trimesterinden sonra
• insülin direnci ve
• beta hücre
disfonksiyonu ile
ortaya çıkan
• hafif diyabet
• (prediyabet)
• %20-50’sinde T2DM
0,15
*
*
0,1
*
0,05
0
Gebelik
öncesi
Erken
gebelik
Geç gebelik
Kontrol: NGT, Erken gebelik: 1.2-14. hf, Geç gebelik: 34.-36. hf,
*p=0.03, zamana göre p<0.001.
Catalano et al. 1999.
Tarihçe
Gebelikte OGTT
• 1979 – NDDG Diyabet & Glukoz
İntoleransı Tanı ve Sınıflama
• 1980 – WHO Expert Committee on
Diabetes Mellitus
• 1985 – Second IWC: 50 g GTT
• 1986 – ACOG Önerileri (≥30 yaş 50
g GTT, <30 yaş + risk faktörü)
• 1987 – OGTT’de 1 değer yüksekse
GDM’ye benzer sonuç
• 2008 – HAPO Çalışması
• 2010 – IADPSG GDM Tanı Kriterleri
Maternal diyabet riski
• 1964 - O’Sullivan & Mahan
Gebelikte OGTT Kriterleri
Yıl
Test I: 1SD, Test II: 2SD, Test III: 3SD
Diabetes 1964;13:278-85.
NDDG ve Carpenter & Coustan Kriterleri
(O’Sullivan & Mahan Kriterlerinin Dönüşümü)
NDDG
(Otoanalizör)
Carpenter & Coustan
(Enzimatik)
• Açlık plazma glukoz
105 mg/dL
95 mg/dL
• 1.st plazma glukoz
190 mg/dL
180 mg/dL
• 2.st plazma glukoz
165 mg/dL
155 mg/dL
• 3.st plazma glukoz
145 mg/dL
140 mg/dL
GDM: ≥2 değer tanı koydurur.
Gestasyonel Diyabet Artıyor
GDM ile İlgili Sağlık Sorunları
KISA DÖNEM
UZUN DÖNEM
ÇOCUK
Makrozomi, LGA
Doğum hasarı (omuz
distosisi)
Erken doğum
Hipoksi, asidoz, RDS
Hipoglisemi
Hiperbilirubinemi
Çocuk obezitesi
Glukoz inteoleransı
Metabolik/vasküler sorunlar
Nörokognitif - Otizm, IQ (?)
Astım bronşiyal
ANNE
Preeklampsi
Gestasyonel hipertansiyon
Seksiyo
Tip 2 diyabet
Kardiyovasküler hastalık
Hipertansiyon
Metabolik sendrom
GDM’li Kadınlarda Tedavinin Etkinliği
Horvath K et al. BMJ 2010;340:c1935
A Systematic Review and Meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes
of Health Office of Medical Applications of Research
GDM’li Kadınlarda Tedavinin Etkileri: Preeklampsi
GDM: Gestasyonel diabetes mellitus; Mantel–Haenszel; RCT
Ann Intern Med. 2013;159(2):123-9.
A Systematic Review and Meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes
of Health Office of Medical Applications of Research
GDM’li Kadınlarda Tedavinin Etkileri: Maternal Kilo Alımı
GDM: Gestasyonel diabetes mellitus; Mantel–Haenszel; RCT
Ann Intern Med. 2013;159:123-9.
A Systematic Review and Meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes
of Health Office of Medical Applications of Research
GDM’li Kadınlarda Tedavinin Etkileri: Sezaryen Seksiyö
GDM: Gestasyonel diabetes mellitus; Mantel–Haenszel; RCT
Ann Intern Med. 2013;159:123-9.
A Systematic Review and Meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes
of Health Office of Medical Applications of Research
GDM’li Anne Bebeklerinde Tedavinin Etkileri: Omuz distozisi,
Neonatal hipoglisemi ve Makrozomi (DT: >4000 g)
GDM: Gestasyonel diabetes mellitus; Mantel–Haenszel; RCT
Ann Intern Med. 2013;159:123-9.
A Systematic Review and Meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes
of Health Office of Medical Applications of Research
GDM’li Anne Bebeklerinde Tedavinin Etkileri: Bebek Yoğun Bakım
Ünitesinde (NICU) Tedavi
GDM: Gestasyonel diabetes mellitus; Mantel–Haenszel; RCT
Ann Intern Med. 2013;159:123-9.
GDM Tedavi Edilmeli mi?
• Crowther1 ve Landon2:
– İki RKÇ’da hafif GDM’li
kadınlar tedavi edilmiş.
• Tüm gebelere
– 75 veya 100 g glukozlu
OGTT
• Tedavi:
Yarar:
• Hem zayıf hem de obez
hastalarda
• Annede kilo artışı, HT ve
postpartum depresyon;
fetusta makrozomi azalmış.
Zarar:
– 30-34. hf,
– TBT, az sayıda hastaya
insülin
• İzlem:
– SMBG
• Annede indüksiyonlu doğum
artmış.
• Seksiyo ve anne
anksiyetesinde; bebekte SGA
artış yok.
Maliyet etkinlik: ?
1Crowther
CA et al. NEJM 2005;352:2477-86; 2Landon MB et al. NEJM 2009;361:1139-48.
Gestasyonel Diabetes Mellitus (GDM)
GDM Taraması
GDM Tanısı
GDM Tedavisi
Maternal & Neonatal
Sonuçlarda İyileşme
GDM Tarama-Tanı Testleri ile ilgili Sorunlar
• Ne zaman test yapalım?
– 24.-28. hf?, ilk trimester?
• Hangi gebelere yapalım?
– Hepsi? Riskli grup?
• Önce tarama testi gerekli mi?
– 1.st glukoz kesim noktası: 140?, 135?, 130?
• Tarama testi olarak APG yetmez mi?
– Kesim noktası?
• Doğrudan tanı testi yapılabilir mi?
–
–
–
–
75 g OGTT?, 100 g OGTT?
2 st’lik?, 3 st’lik?
Kesim noktaları?
Kaç değer pozitif olmalı?
Universal Erken Dönemde GDM Taraması
• Hindistan’da Şubat 2012- Ocak 2013 arasında başvuran 1106 gebe kadına ilk
antenatal vizitte 50 g glukozlu tarama testinde
• 1.st glukoz >130 mg/dL ise
• 75 g glukozlu 2 st’lik OGTT yapılmış.
• IADPSG kriterleri ile GDM tanısı %23.3
• Kadınların %31’i, 19. gebelik haftasından önce GDM tanısı almış.
GDM (%)
GDM tanısı sırasında gebelik haftası
Neelakandan R, et al. J Clin Diag Res, 2014;8:OC12-OC14.
Ann Intern Med 2014;160(6):414-20.
GDM Taraması Ne Zaman Yapılmalı?
GDM Risk Faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gebelik öncesi obezite (BKİ ≥30 kg/m2)
GDM Taraması
Anne yaşının ileri (≥35) olması
Beyaz ırk dışında etnik gruplar
GDM öyküsü
Erken Dönem
Geç Dönem
Makrozomi öyküsü
(Riskli gebe:
(NonDM tüm gebeler
İlk antenatal vizit)
24-28. hf)
Mevcut gebelik seyrinde fetal LGA veya
fetal hidramnios
Birinici derece akrabalarda diyabet
APG ≥126 mg/dL /
DM testi negatif
A1C ≥%6.5 / RPG
İki aşamalı test
PKOS
≥200 mg/dL+DM
NORMAL
veya
semptom
Akantozis nigrikans
24-28.hf GDM
Bir aşamalı test
Pregestasyonel
taraması
DM
Sigara (anne, baba)
Kortikosteroid kullanımı
HAPO Protokolü
75 g OGTT
24-32. hf, Açlık, 1.st, 2.st PG
(n= 25,505, 9 merkez)
OGTT APG >105 ve/veya 2.stPG >200 veya 36. hf RPG ≥160 veya
<45 mg/dL ise
%2.9 (n=746) tedaviye kör değil
%5.7 (n=1,443) verileri eksik
Standard bakım, kordon kanında glukoz ve C-peptid, ilk 1-2 st
neonatal glukoz, ilk 72 st antropometrik (boy, kilo, baş çevresi,
deri kıvrım kalınlığı) ölçümler (n=23,316)
Metzger BE, et al. NEJM 2008;358(19):1991-2002.
HAPO Çalışması: Gebelikte Anne ve Bebekle İlgili
Olumsuz Sorun İnsidensi Glisemi Yükseldikçe Artar
Metzger BE, et al. NEJM 2008;358(19):1991-2002.
Maternal Glukoz ve Gebelik
Sonuçları
Düşük ve Yüksek Doğum Tartısı
Belirli OR’lara uyan Eşik Glukoz Değerlerinde
GDM Prevalansı
Glukoz eşik değeri*
(mg/dL)
APG
1.stPG
2.stPG
GDM prevalansı
Odds Oranı (OR)
1.5
90
167
142
%27.1
1.75
92
180
153
%17.8
2.0
95
191
162
%10.5
*Doğum tartısı, kordon kanı C-peptid, Vücut yağ yüzdesi >90. persantili için eşik glukoz
değeri
Metzger BE, et al. NEJM 2008;358(19):1991-2002.
HAPO Çalışması: Gebelikte Olumsuz Sorunlar
OR: 2.0
için Glisemi Kategorileri OR: 1.75
Metzger BE, et al. HAPO. NEJM 2008;358(19):1991-2002.
HAPO Çalışmasında Glisemi Değerlerine
göre GDM Tanı Oranları
GDM Tanı Dağılımı
1.stPG
2.stPG
Toplam
5.7
2.1
16.1*
*Erken dönem tanı alanlarla
birlikte GDM prevalansı: %17.8
51,6
50
GDM Tanısı (%)
HAPO Çalışmasında
GDM Prevalansı (%)
APG
8.3
60
40
35,4
30
20
13
10
0
APG
1.stPG
2.stPG
Metzger BE, et al. NEJM 2008;358(19):1991-2002.
GDM Tarama Testi olarak APG kullanılabilir mi?
•
•
•
•
GDM tarama testi olarak APG ile 50 g
glukoz sonrası 1.stPG, prospektif
populasyon-temelli (bir üniversite
hastanesii polikliniği) çalışma
n= 520 gebe (%63 beyaz, %19 Asya, %6
Afrika, %12 diğer kökenli, ort. yaş 28.4
(SD 0.2; range 17-45)
Hepsine 24.-28. gebelik hf 50 g glukoz
tarama testi ve ardından 1 hf içinde 100
g glukozlu 3 st’lik OGTT yapılmış.
ROC eğrileri ile incelenmiş.
Tek başına
APGSensitivite
kullanılırsa
87 mg/dL’lik
kesim noktasının
PG kesim
Spesifisite
100 g OGTT
noktası gebelerin %70’ine OGTT
gereksinimi
üzerinde
yapılması gerekmez.
APG
87 mg/dL
%81
%76
%30
50 g/1.stPG
140 mg/dL
%59
%91
%14
Perucchini D, et al. BMJ 1999;319(7213):812-5
HAPO Çalışması: GDM, Obezite* ve
Doğum Sorunları
>90.p Doğum
tartısı
Omuz
distozisi/Doğum
hasarı
Preeklampsi
GDM (-), Obezite (-)
1.00
1.00
1.00
GDM (+), Obezite (-)
2.19 (1.93-2.47)
1.14 (0.81-1.62)
1.74 (1.43-2.11)
GDM (-), Obezite (+)
1.73 (1.50-2.00)
1.03 (0.70-1.53)
3.91 (3.31-4.62)
GDM (+), Obezite (+)
3.62 (3.04-4.32)
1.84 (1.19-2.86)
5.98 (4.81-7.42)
*30.hf’ya kadar kilo artışına göre ayarlanmış OR (%95 GA)
Catalano PM, et al. Diabetes Care 2012;35;780-6.
Gebelik öncesi BKİ, Kilo artışı ve GDM
Normal kilolu
Fazla kilolu
Obez
(n=3984)
(n=3116)
(n=2735)
Tedavi edilmemiş
GDM (IADPSG)
%11.3
%20.0
%30.0
Aşırı kilo artışı
GDM vs. Kontrol
%41 vs. %36.2
%56.0 vs. %61.3
%57.9 vs. %52.4
LGA
GDM vs. Kontrol
%13.6 vs. %7.7
%16.4 vs. %10.8
%22.3 vs. %12.7
2005-2010, n=10.459 Kadın, 75 g Glukoz OGTT; %70 Latin
Black MH, et al. Diabetes Care 2013;36;56-62.
IADPSG Kriterleri ile GDM Prevalansı
(Taramasız 20-28.hf Tanı Testi)
Araştırıcı, Yıl
n
GDM
Yorum
O’Sullivan, 2011 Batı İrlanda
5500
%12.4
Tedavisiz LGA %27 vs. %16, PET %7 vs. %4,
Seksiyö %35 vs. %25, NICU %17 vs. %9
Kalter, 2012
İsrail
3207
%8.6
LGA %16, PET %1.8
Sacks, 2012
Bellflower, CA
1981
%25.5
APG %73, 1.stPG %21, 2.stPG %6
Tran, 2013
Ho Chi Min,
VN
2772
%20.4
GDM risk öngörüsü
Corrado, 2014
Messina,
İtalya
1015
%11.1
Çeşitli risk faktörleri
Yang, 2014
Tianjin, Çin
19847
%7.3
RKÇ, n=361 Rutin bakım, n=339 Tedavi,
Makrozomi %17.5 vs. %11.2, ad RR: 0.64
Trujillo, 2015
Brezilya, 19914926
1995
%18.0
vs. WHO: LGA +%36, PET +%11
Hung, 2015
Yer
Chang Gung
Hosp, Taiwan
3056
(2009-10)
3641
(2012-13)
%4.6
%12.4
Total LGA %7.8, Seksiyö %34.6, NICU %2.6
Total LGA %6.3, Seksiyö %36, NICU %2.6
Retrospektif Analiz: IADPSG Kriterleri
Kullanılmış Olsaydı, Kaç GDM Eklenirdi?
Yazar, Ülke, Yıl, Test
İlave GDM vakası
Sonlanım
Lapolla, İtalya, 2011,
100 g OGTT
n=112,%5.2 GDM,
tüm gebelerin %2.8’i
Seksiyö ve Ponderal indeks daha yüksek
vs. Kontrol
Bodmer-Roy, Montreal,
2012, 75 g OGTT*
n=219,%27 GDM,
tüm gebelerin %4’ü
Sonlanım farkı yok vs. Kontrol
Benhalina, Belçika,
2013, 100 g OGTT*
n=160,%42 GDM,
tüm gebelerin %2.4’ü
Seksiyö ve omuz distozisi daha fazla vs.
Kontrol
Capula, İtalya, 2013,
75 g OGTT**
n=171,%25 GDM,
tüm gebelerin %7’si
Daha fazla Seksiyö, diğer sorunlar riskli
GDM’ye eşit, Kontrolden fazla
Ethridge, Cleveland, OH, n=281, %45 GDM, tüm
2014, 100 g OGTT*
gebelerin %3.35’i
Ponderal indeks, LGA ve Seksiyö daha
fazla vs. Kontrol
Ekeroma Güney Okland,
NZ, 2015, 75 g OGTT*
n=238, %38 GDM, tüm
gebelerin %10.4’ü
Makrozomi (DT >4 kg) daha fazla, Vaginal
doğum daha az vs. Kontrol
Mayo, Toronto, Kanada,
2015, 75 g OGTT*
n=155, %29 GDM, tüm
gebelerin %2.95’i
LGA, Seksiyö ve NICU daha fazla vs.
Kontrol (p=0.07)
*Önce GDM taraması, ** Tedavi edilmiş
IADPSG vs. Diğer Tanı Kriterleri ile GDM Tanı ve Tedavisi
(Taramasız, 24-28. hf Tanı Testi)
Yazar, Yer, Yıl
Sayı
GDM
Yorum
Oriot, Belçika,
2014
1409 CC, 2009-10
1188 IADPSG, 2011-12
%8
%23
LGA %11.2 vs. %8.8, Seksiyö %27
vs. %26
Duran, İspanya,
2014
1750 CC, 2011-12
1526 IADPSG, 2012-13
%10.6
%35.5
LGA %4.6 vs. %3.7*, Seksiyö
%25.9 vs. %19.7*, NICU %8.2 vs.
%6.2**
Yumei & Wei,
Beiijing, Çin
18836 NDDG
6838 IADPSG (retrosp)
%8.4 (2023
tedavili, 1175
tedavisiz)
%18.9 (792
tedavili)
Makrozomi %8.1 vs. %14.8,
Seksiyö %57.5 vs. %62.3
Makrozomi %6.7 vs. %6.7,
Seksiyö %51.4 vs. %49.4
Kong, Br
Colombia,
Kanada, 2015
23211 CC, 2010
22397 IADPSG, 2010
%7.9
%94.
LGA %12.2 vs. %12.1, Seksiyö
%29.7 vs. %30.9
Hung, Tapei,
Taiwan, 2015
3056 CC, 2009-2010
3641 IADPSG, 2012-13
%4.6
%12.4
LGA %7.8 vs. %6.3, Seksiyö %34.6
vs. %36.4, NICU %2.6 vs. %2.6
%7
%20.4
PET %17.1 vs. %11.5,
NICU %39.8 vs. %33.9
Liu, Şanghay; Çin 818 CC, 2007-11
ikizler, 2015
643 IADPSG, 2012-13
Gestasyonel Diyabet Tanı ve Tarama Testleri
NDDG
1979
Carpenter
&Coustan
1982
IADPSG
2010
WHO
2013
CDA*
2013
NICE
2015
50 g
Glukoz
50 g
Glukoz
Yok
Yok
50 g
Glukoz
Yok
≥140
≥140
-
-
≥140
-
100 g
Glukoz
100 g
Glukoz
75 g
Glukoz
75 g
Glukoz
75 g
Glukoz
75 g
Glukoz
FPG (mg/dL)
≥105
≥95
≥92
92-125
≥95
≥100
1.st PG (mg/dL)
≥190
≥180
≥180
≥180
≥191
-
2.st PG (mg/dL)
≥165
≥155
≥153
153-199
≥160
≥140
3.st PG (mg/dL)
≥145
≥140
-
-
-
-
≥2 değer
≥2 değer
≥1 değer
≥1 değer
≥1 değer
≥1 değer
Tarama Testi
1.st PG (mg/dL)
OGTT
Pozitif Test
*Alternatif olarak tek aşamalı test önerilir.
IADPSG Önerilerini
Benimseyen/Benimsemeyen Kurumlar
• Benimseyenler
–
–
–
–
–
–
–
ADA*, Endocrine Society
WHO
ADIPS, IDF
JSDPG
CDA*
TEMD*
Diğerleri
• Reddedenler
– USPSTF – NIH
– NIH Consensus
Conference
– ACOG
– NICE
– Diğerleri
*Hem bir hem de iki basamaklı tanı yaklaşımını önermektedir.
IADPSG Önerilerinin Lehinde Olanlar
• Eşik değerler maternal, fetal ve neonatal sonuçlara
dayanmaktadır.
• 75 g glukoz kullanılması, hem gebelerde hem de gebe
olmayan yetişkinlerde süreklilik sağlar
• Çok merkezli, çok uluslu verilere dayanması,
çalışmanın Dünya çapında kabul görmesini sağlıyor.
• GDM tanısının standardizasyonu için uzun süredir
(>40 yıldır) bekleyişe son vermiştir.
IADPSG Önerilerinin Aleyhinde Olanlar
• IADPSG Kriterlerinin kullanılması GDM prevalansını 23 kat artıracaktır.
• Sağlık giderlerini artıracaktır (TBT, SMBG, Yaşam tarzı
müdahalesi).
• GDM tanısı almış gebelerde seksiyö veya
indüksiyonlu doğum olasılığı artacaktır (yüksek
operasyon maliyeti eklenecektir).
• GDM’li gebelerde glisemi (açlık ve tokluk)
hedeflerinin yeniden belirlenmesi gerekebilir.
Gebeliğin 24.-28. haftasında tüm gebeler taramaya alınmalı
(GDM risk faktörleri varsa I. trimesterde tarama yapılmalı, normal ise diğer tirmesterlerde de yeniden incelenmeli)
İki aşamalı yaklaşım
Tek aşamalı yaklaşım
50 g glukoz ile ön tarama testi
(günün herhangi bir saatinde yapılabilir)
75 g glukozlu, 2 st’lik OGTT
APG ≥92 mg/dl, 1.st PG ≥180 mg/dl,
2.st PG ≥153 mg/dl
1.st PG
<140 mg/dl
1.st PG =
140-180 mg/dl
1.st PG
≥180 mg/dl
1 değer
yüksek ise
100 g glukozlu,
3 st’lik OGTT
Normal(*)
APG ≥95 mg/dl
1.st PG ≥180 mg/dl
2.st PG ≥155 mg/dl
3.st ≥140 mg/dl
≥2 değer
yüksek ise
GDM
1 değer
yüksek ise
Gebelikte
IGT
Normal(*)
ŞEKİL 1.2: TEMD iki aşamalı ve tek aşamalı gestasyonel diyabet taraması ve tanısı
(*)GDM
risk faktörleri varsa 3. trimesterde yeniden incelenmeli. GDM: Gestasyonel diabetes mellitus, PG: Plazma glukoz, OGTT: Oral glukoz
tolerans testi, APG: Açlık plazma glukoz, IGT: Bozulmuş glukoz toleransı.
Sonuç
Herhangi bir yöntemle GDM tanısı alan tüm
gebeler:
• Yaşam tarzı değişimi ve gerektiğinde insülin ile
tedavi edilmeli,
• Gebeliğin anne ve bebek üzerindeki kısa ve
uzun dönem olumsuz sonuçları bakımından
izlenmelidir.
İlginiz ve Sabrınız için Teşekkür Ederim.