Olgu Sunumu / Case Report

Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 1, 2011,26–30
ISSN 1300-2961
Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır
Olgu Sunumu / Case Report
Retrosternal Guatr ve Obstrüktif Uyku Apne Sendromu
Birlikteliği: Üç olgu nedeniyle
Coexistence of Retrosternal Goiter and Obstructive Sleep
Apnea Syndrome: A report of 3 cases
Selma Fırat Güven1, Bülent Çiftçi1, Müge Aydoğdu2, Ertan Aydın3, Funda Demirağ4, Sadi Kaya3
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Uyku Bozuklukları Merkezi, Ankara
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
3 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Ankara
4 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Bölümü, Ankara
1
2
Geliş Tarihi: 21 Kasım 2010
Kabul Tarihi: 12 Ocak 2011
Özet
Abstract
Tiroid patolojilerinin obstrüktif uyku apne sendromuna (OSAS) predispozisyon yarattığı bilinse de retrosternal guatr ve OSAS birlikteliği konusunda az sayıda olgu
sunumu dışında bilgi mevcut değildir. Çalışmamızda, OSAS semptomları ile uyku
bozuklukları merkezimize başvurarak OSAS yanında retrosternal guatr tanısı konulan üç olguyu sunarak bu iki antite arasındaki ilişkiye dikkat çekmeyi amaçladık.
Olguların PA akciğer grafilerinde üst mediastende genişleme saptanması üzerine
çekilen toraks bilgisayarlı tomografilerinde normalden büyük olan tiroid dokusunun
mediastende uzanım gösterdiği saptandı. Polisomnografi (PSG) ile apne-hipopne
indeksleri (AHİ) 30’un üzerinde bulunarak ağır OSAS tanısı konan hastalara pozitif
hava yolu basıncı (PAP) tedavisi için titrasyon yapıldı. Tüm olgulara subtotal tiroidektomi yapıldı. Operasyondan üç ay sonra yapılan kontrol PSG’de tüm hastalarda
AHİ değerlerinde azalma saptandı ancak hastaların hiçbirinde PAP tedavisini kesmeye yetecek oranda düzelme sağlanamadı. Bu çalışmada, nadir bir birliktelik
olan retrosternal guatr ve OSAS birlikteliğini sunarak OSAS tanısı konan hastalarda
retrosternal guatrın da akılda tutulması gerektiğini vurgulamayı amaçladık.
Coexistence of retrosternal goiter and obstructive sleep apnea syndrome: a
report of 3 cases. It is known that some pathologies of the thyroid gland may
lead to obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), however, there are very few
reports about the coexistance of retrosternal goiter and OSAS. We reported
three cases that were admitted to our sleep center and diagnosed as having
retrosternal goiter in addition to OSAS. Posteroanterior chest x-rays showed
upper mediastinal widening. The computed tomographies of the thorax of all
patients revealed an enlarged thyroid tissue extending to the mediastinum. In
polysomnographies AHIs of all patients were found above 30 and they were
diagnosed as having severe OSAS. Thyroidectomy was performed to all
patients. Control polysomnographies were done three months after the
operation and their AHIs were found as decreased. Positive airway pressure
treatment performed all three patients. In this study we aimed to emphasize
the possibility of coexisting retrosternal goiter in the diagnosis of OSA to be
kept in mind.
Anahtar sözcükler: uyku, apne, retrosternal guatr
Keywords: sleep, apnea, retrosternal goiter
Giriş ve Amaç
İletişim adresi:
Selma Fırat Güven
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs
Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Ankara
Tel.:+90 312 355 21 10;
Faks:+90 312 355 21 35;
[email protected]
26
Retrosternal guatr, tiroid bezinin %50’sinden fazlasının toraksa uzanması olarak tanımlanmaktadır. Guatr olgularının %1-21’ini retrosternal guatr oluşturmaktadır.[1]
Retrosternal guatrlı olguların %10 ila 50 arasında değişen oranlarda asemptomatik oldukları en sık başvuru sebeplerinin ise dispne, disfaji, boyunda kitle ve hipertiriodizm
olduğu bildirilmektedir. Retrosternal guatrın tedavisi cerrahi yöntemlerle yapılmaktadır.[2,3] Bazı tiroid patolojileri ile OSAS arası yakın ilişki bilinmekle beraber,[4,5] retrosternal guatrla obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) birlikteliği konusunda az
sayıda olgu sunumu dışında bilgi mevcut değildir.[6,7]
Retrosternal guatr ve obstrüktif uyku apne sendromu birlikteliği: Üç olgu nedeniyle SF Güven ve ark.
Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 1, 2011,26–30
Çalışmamızda, OSAS semptomları ile uyku merkezimize
başvuran, yapılan klinik, laboratuvar ve radyolojik incelemeler
sonucu, OSAS’la birlikte retrosternal guatr tanısı konulan üç
olguyu sunmayı amaçladık.
Olgu 1
HA, 47 yaşında, erkek, memur, 30 pk/yıl sigara öyküsü, horlama, tanıklı apne, gündüz aşırı uyku hali, unutkanlık, noktüri, gece terlemesi, sabah baş ağrısı ve ağız kuruluğu
yakınmaları ile başvurdu. Beden kitle indeksi (BKİ): 32 kg/m2
olan hastanın fizik muayene bulguları normaldi. Epworth uykululuk testi skoru: 10 idi. PA AC grafisinde, trakea hava sütunu daralmış, üst mediasten sağda geniş izleniyordu. Toraks
bilgisayarlı tomografisinde (BT); retrosternal uzanım gösteren
tiroid dokusunun, homojen dansitede olduğu ve trakeal koronal çapı daralttığı izlenmekteydi (Resim 1).
Hastanın tiroid fonksiyon testi (TFT) incelemesinde, ST3:
3.68 pg/mL (1.71-3.71), ST4: 1.23 ng/mL (0.78-1.48),
TSH:0.39 UIU/mL (0.35-4.94) olarak saptandı. Yapılan polisomnografide (PSG) (Resim 2), apne-hipopne indeksi (AHİ) 31,
gece ortalama SaO2: %92, gece en düşük SaO2: %70 bulundu.
Ağır OSAS tanısıyla hastaya CPAP titrasyonu yapıldı ve 10
cm H2O basıncıyla optimum etkinlik sağlandı.
Hastaya subtotal tiroidektomi yapıldı. Materyalin histopatolojik incelenmesinde nodüler hiperplazi saptandı. Operasyondan 3 ay sonra yapılan kontrol PSG’de AHİ:18, gece
ortalama SaO2: %92, en düşük SaO2: %78 bulundu. CPAP titrasyonu tekrarlanarak etkin basınç 8 cm H2O olarak saptandı.
mesi, noktüri ve sabahları olan baş ağrısı yakınmaları ile başvurdu. BKİ: 32 kg/m2 olan hastanın fizik muayenesinde tiroidin palpable olması dışında patoloji saptanmadı ve Epworth
uykululuk testi skoru: 14 bulundu.
PA AC grafisinde, trakeal hava sütunu daralmış. Trakea
sağa deviye, üst mediasten sağda geniş izleniyordu. Toraks
BT’de, tiroid parankimi heterojen ve büyük olup retrosternal
uzanım göstermekte idi (Resim 3).
TFT incelemesinde; ST3:3.43 pg/mL (1.71-3.71), ST4:0.96
ng/mL (0.78-1.48), TSH:2.85 UIU/mL (0.35-4.94) olarak saptandı. Yapılan PSG’de AHİ:79, gece ortalama SaO2: %93, gece
en düşük SaO2: %87 bulundu (Resim 4). Hastaya ağır OSAS
tanısı konularak CPAP titrasyonu yapıldı ve 9 cm H2O basınç
ile optimum etkinlik sağlandı.
Hastaya subtotal tiroidektomi yapıldı. Materyalin histopatolojik incelenmesinde, sağ tiroid lobunda 0.5 3 2 cm ebatla-
Olgu 2
FU, 45 yaşında, erkek, memur, 20 pk/yıl sigara öyküsü mevcut. Horlama, tanıklı apne, gündüz aşırı uyku hali, gece terle-
Resim 1 Birinci olgunun toraks BT kesiti
Resim 2 Birinci olgunun tanısal gece PSG’sinin hipnogramı
Coexistence of retrosternal goiter and obstructive sleep apnea syndrome: A report of 3 cases SF Güven et al.
27
Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 1, 2011,26–30
Resim 3 İkinci olgunun toraks BT kesiti
Resim 4 İkinci olgunun tanısal gece PSG’sinin hipnogramı
rındaki nodülde papiller karsinom saptandı. Operasyondan 3
ay sonra yapılan kontrol PSG’de AHİ:60, gece ortalama SaO2:
%91, gece en düşük SaO2: %86 bulundu. Kontrol CPAP titrasyonunda 7 cm H2O basınç ile optimal etkinlik sağlandığı
görüldü.
Olgu 3
YT, 52 yaşında, kadın, ev hanımı, 20 pk/yıl sigara öyküsü
mevcut. Dört yıldır KOAH tanısı ile tedavi almaktaydı. Eforla
gelen nefes darlığı, öksürük, balgam, horlama, tanıklı apne,
gündüz aşırı uyku hali, noktüri, sabah baş ağrısı, ağız kuruluğu ve kognitif yetilerde azalma yakınmaları ile başvurdu.
28
BKİ: 34 kg/m2 olan hastanın fizik muayenesinde tiroid palpable idi. Solunum sisteminde; dinlemekle bilateral solunum
sesleri azalmıştı. Epworth uykululuk testi skoru:18 idi. Solunum fonksiyon testlerinde FEV1: %65 (beklenen), FVC: %80
(beklenen) ve FEV1/FVC: %57 olarak saptandı.
PA AC grafide, trakeal hava sütunu daralmış, trakea sağa
deviye, üst mediasteni sağ paratrakeal alanda genişleten homojen dansite artışı mevcuttu. Toraks BT’de tiroid parankimi
heterojen olup retrosternal bölgeye uzanım göstermekteydi
(Resim 5). TFT incelemesinde ST3: 2.43 pg/mL (1.71-3.71),
ST4: 1.31 ng/mL (0.78-1.48), TSH: 0.99 UIU/mL (0.35-4.94)
bulundu.
Yapılan PSG’de AHİ: 125, gece ortalama SaO2: %88, gece
en düşük SaO2: %50 bulundu (Resim 6). Hastaya ağır dereceli
Retrosternal guatr ve obstrüktif uyku apne sendromu birlikteliği: Üç olgu nedeniyle SF Güven ve ark.
Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 1, 2011,26–30
Resim 5 Üçüncü olgunun toraks BT kesiti
Resim 6 Üçüncü olgunun tanısal gece PSG’sinin hipnogramı
OSAS + KOAH tanısıyla BPAP titrasyonu yapıldı ve 11/7 cm
H2O basıncıyla optimum etkinlik sağlandı.
Hastaya subtotal tiroidektomi yapıldı. Materyalin histopatolojik incelemesinde sağ tiroid lobunda papiller karsinoma
saptandı. Operasyondan 3 ay sonra hastanın yapılan kontrol
PSG’de AHİ: 102, gece ortalama SaO2: %89, gece en düşük
SaO2: %46 bulundu. BPAP’ın etkin olduğu basınçta değişiklik saptanmadı ve tedaviye devam önerildi.
Olguların özellikleri Tablo 1’de özet şeklinde görülmektedir.
Tartışma
Tiroid bezinin bazı hastalıkları ile OSAS arasındaki yakın ilişki
bilinmekle birlikte,[4,5] büyük ve retrosternal yerleşimli guatrla
OSAS birlikteliğine ilişkin az sayıda olgu sunumu mevcuttur.[6,7] Çalışmamızda sunduğumuz olgularımızdaki retrosternal guatrın OSAS’la birlikteliği tesadüfi olabileceği gibi,
retrosternal yerleşimli tiroid dokusunun, OSAS’a sebep olması
ya da mevcut OSAS’ı ağırlaştırması da olasıdır. Bunun birkaç
farklı mekanizması olabilir. Büyük tiroid dokusu, baş ve boyun
venöz sistemine bası yapıp üst solunum yolunda (ÜSY) ödeme
yol açarak ÜSY açıklığının korunmasını engelliyor olabilir.[6,7]
Olgularımızda baş ağrısı dışında bu mekanizmayı destekleyecek herhangi bir klinik bulgu yoktu. Torasik inspiratuar aktivite, ÜSY açıklığının korunmasında etkilidir ve inspiryum
sırasında kaudal traksiyon sağlanarak ÜSY’deki negatif basıncın, kollabe edici etkisini engellemektedir. Guatr varlığı trakea
ve diğer yapılarda yer değiştirmeye veya fiksasyona neden olarak bu koruyucu etkiyi bozuyor olabilir.[6,8] Büyük tiroid do-
Coexistence of retrosternal goiter and obstructive sleep apnea syndrome: A report of 3 cases SF Güven et al.
29
Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 1, 2011,26–30
kusu, hiyoid kemikle ilişkili kasların fonksiyonunu etkileyerek, hiyoid kemiği öne çeken ve böylece hipofarenksi açık tutarak ÜSY rezistansını azaltan kasların fonksiyonunu bozuyor
olabilir.[9] Ayrıca, uyku sırasında özellikle supin pozisyonda
büyük tiroid dokusunun yarattığı kitle etkisi OSAS’a sebep
oluyor olabilir.[10,11]
Tiroidektomi sonrası her üç olgunun kontrol PSG’lerinde
AHİ’de düşüş sağlanması ve ihtiyaç duyulan PAP basıncının
iki olguda azaltılabilmesi olgularımızdaki retrosternal guatrın
OSAS’ın tek sebebi olmasa da var olan hastalığı ağırlaştırdığı
şeklinde yorumlanabilir.
Retrosternal guatrda malignite %4-16 oranında bildirilmektedir.[12] Çalışmamızda, hastalarımızın var olan retrosternal guatrlarını saptayıp tedavi etmenin yanı sıra, ikinci bir
kazanç da iki olgumuzda tiroidektomi materyallerinde saptanan papiller karsinomaya erken dönemde tanı koyup tedavi
edilebilmesini sağlamış olmamızdır.
Sonuç olarak; uyku merkezlerine OSAS ön tanısı ile başvuran hastalarda, sadece PSG yaparak OSAS tanısı konabilmektedir, ancak çalışmamızda olduğu gibi, OSAS’la birlikte
görülebilen ve etiyopatogenezde önemli rol oynayan hastalıklar
da akla getirilmeli ve şüphe halinde mutlaka araştırılmalıdır.
Ayrıntılı anamnez alarak, gerektiğinde klinik, laboratuvar ve
radyolojik incelemeler yaparak eşlik eden hastalıkları saptamak
hem OSAS’ın daha kolay tedavi edilmesini sağlamakta hem de
altta yatan hastalıkların atlanmasını engellemektedir.
30
Kaynaklar
1.
Grainger J, Saranappa N, D´Souza A, Wilcock D. The surgical approach to retrosternal goiters: The role of computerized tomography. Otolaryngol Head Neck
Surg 2005;32:849-51.
2. Neves MC, Rosano M, Hojaij FC, et al. A critical analysis of 33 patients with
substernal goiter surgically treated by neck incision. Braz J Otorhinolaryngol
2009;75:172-6.
3. Köksal N, Cetinkaya A, Güven A, Büyükbeşe MA. Substernal guatrda yumurta
kabuğu şeklinde kalsifikasyon. Tüberküloz Toraks Dergisi 2003;51:74-7.
4. Skjodt NM, Atkar RAJ, Easton PA. Screening for hypothyroidism in sleep apnea.
Am J Respir Crit Care Med 1999;160:732-5.
5. Popovici I,Khawaja I. Efficacy of thyroid function tests in patients suspected of
having obstructive sleep apnea. Chest 1997;112:149S.
6. Deegan PC, McNamara VM, Morgan WE. Goitre: a cause of obstructive sleep
apnea in euthyroid patients. ERJ 1997;10:500-2.
7. Staffrod N, Youngs R, Waldron J, Baer S, Randal C. Obstructive sleep apnea in
association with retrosternal goitre and acromegaly. J Laryngol Otol
1986;100:861-3.
8. Sériès F. Upper airway muscles awake and asleep. Sleep Med Rev 2002;6:22942.
9. van Lunteren E, Haxhiu MA, Cherniack NS. Relation between upper airway volume and hyoid muscle length. J Appl Physiol 1987;63:144-9.
10. Koenig JS, Thach BT. Effects of mass loading on the upper airway. J Appl Physiol
1988;64:2294-9.
11. Patil SP, Schneider H, Schwartz AR, Smith PL. Adult obstructive sleep apnea:
pathophysiology and diagnosis. Chest 2007;132:325-37.
12. de Perrot M, Fadel E, Mercier O, Farhamand P, Fabre D, Mussot S, Dartevelle
P. Surgical management of mediastinal goiters: when is a sternotomy required?
Thorac Cardiovasc Surg 2007;55:39-43.
Retrosternal guatr ve obstrüktif uyku apne sendromu birlikteliği: Üç olgu nedeniyle SF Güven ve ark.