Fonksiyonel Adrenal Kitlelerde Ameliyat Öncesi Değerlendirme ve

Transkript

FONKSİYONEL ADRENAL
KİTLELERDE AMELİYAT
ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
VE HAZIRLIK
5. Ulusal Endokrin Cerrahi Kongresi
24-27 Nisan 2011 ANTALYA
Powerpoint Templates
Dr. Ali Uğur EMRE
ZKÜ Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi AD.
Page 1
Page 2
• Fonksiyonel adrenal kitleler
– Feokromositoma
– Cushing sendromu
– Conn sendromu
Page 3
Preoperatif değerlendirme
Page 4
Preoperatif hazırlık
• Artmış hormonal aktivitenin
etkilerinin baskılanması
• Pulmoner ve kardiak
fonksiyonların düzeltilmesi
• Anestezi ve cerrahi
komplikasyonların en aza
indirilmesi
Page 5
Katekolamin sentezi
Page 6
FEOKROMOSİTOMA
• Katekolamin sentezleyen kromafin hücrelerin
tümörüdür.
– Adrenal medulla --------- Feokromositoma (%85)
– Ekstraadrenal
--------- Paraganglioma
(%15)
• Sempatik sistem > %95 (Zuckerkandl organı)
• Parasempatik sistem (Baş boyun paragangliomaları)
(2004 WHO sınıflaması)
Page 7
Page 8
Semptom ve bulgular
• Hipertansiyon (% 95)
– Sürekli (%50)
• Tüm HT hastaların %0.05-0.1 i
– Paroksismal (%45) veya normotansif (%5)
• Başağrısı (%90)
• Terleme (%70)
• Çarpıntı (%60)
Klasik triad, 3 bulgununda
yokluğu >21.000 hastada
tanıyı dışlamıştır
Page 9
Page 10
Page 11
• Bulantı /kusma, karın ağrısı, kabızlık
(megakolon)
• Göğüs ağrısı
• Anksiyete
• Anjina/MI (normal koroner arter ile):
– Katekolamine bağlı:  miyokardial oksijen
kullanımı veya koroner vazospazm
• Konjestif kalp yetmezliği
• HTN  hipertrofik kardiyomiopati 
diastolik disfn.
• Katekolamine bağlı dilate kardiyomiyopati 
sistolik disfn
• Kardiyak disritmi & iletim bozuklukları
Page 12
Tümör Sekresyonu
• Büyük Feo: daha fazla metabolit
(Salınmadan önce tümör içerisinde metabolize edilir)
•
•
•
•
•
•
•
•
Küçük Feo: Daha fazla Katekolamin
Sporadik Feo: Norepi > Epi > dopamin
Familyal Feo: Epi > Norepi
Paraganglioma: Norepi
Glomus jugulare: Norepi
Ganglionöroma: Norepi
Malign Feo: Dopamine, HVA
Nöroblastoma: Dopamin, HVA
Page 13
Page 14
Page 15
Page 16
Page 17
• Hikaye, fizik muayene
• Tam kan sayımı, elektrolitler,
kreatinin, INR/PTT
• Akciğer grafisi
• EKG
• Ekokardiyografi
Page 18
Akciğer grafisi
• Pulmoner ödem
– Kardiyojenik
– Non-kardiyojenik
• Katekolamin
pulmoner venokonstrüksiyon
↑kapiller basınç
permeabilite artışı
• Preoperatif/postoperatif (mortalite↑↑)
• Kardiyomegali
Page 19
Feokromositoma
kardiyak etkileri
•
•
•
•
•
Disritmiler
Atrial trombüs
Kardiyomiyopati
Kalp yetmezliği
Koroner arter hastalığı
Büyük çoğunluğu tedavi ile geriler
Page 20
Ekokardiyografi
• Preoperatif kardiyak değerlendirme
– Myokard performansı, perikardiyal ve
endokardiyal durum
• Preoperatif tedavinin etkinliğinin
değerlendirilmesi
– Kan basıncının kontrol altına alınması
her zaman ventriküler fonksiyonun
düzelmesi anlamına gelmez
• Optimum ameliyat zamanının tespit
edilmesi
Page 21
• Yüksek katekolamin düzeyi
– Vazokonstrüksiyon
• Hipertansiyon
• Azalmış intravasküler hacim
• Amaç
– Hipertansiyonun kontrol altına
alınması
– Azalmış intravasküler hacmin yerine
konması
– Kardiyak disritmi ve taşikardinin
kontrolü
Page 22
• 1950 öncesinde feokromositoma
cerrahisinde mortalite %25-50*
• HTN kriz, aritmi, MI, SVO
• Hipotansif şok
• Günümüzde mortalite: %0 - 2.7
• Preoperatif hazırlık
• Yeni anestezi teknikleri
» Anestezik ajanlar
» İntraoperatif monitörizasyon
• Deneyimli ve koordine ekip çalışması
• Endokrinolog, anesteziyolog ve cerrah
*Welbourn RB. 1990 The adrenal glands. In: Welbourn RB, ed. The history of endocrine surgery. New York:
Praeger; 147–215.
Page 23
•
•
•
•
α adrenerjik blokaj
β adrenerjik blokaj
Kalsiyum kanal blokerleri
Katekolamin sentez inhibisyonu
(metirozin)
Page 24
α adrenerjik blokaj
• Non selektif α
blokerler
• Selektif α blokerler
Page 25
Page 26
Fenoksibenzamin
• Fenoksibenzamin’in 1950 lerde
kullanılmaya başlanması ile mortalite ↓↓
• Non selektif α reseptör antagonisti (geri
dönüşümsüz)
• Uzun etkili (t½: 24 s)
– Postoperatif hipotansiyon (vazopressör
gerektirebilir), periferik ödem
• Santral alfa 2 reseptör blokajı
– Postoperatif sersemlik hissi (24-48s)
Page 27
• Genellikle 1mg/kg/gün yeterli doz
– Oral: 10 mg/bid başlanıp 2-3 günde bir
10-20 mg artırılır
• Yan etkiler: ağır postural hipotansiyon, refleks
taşikardi, başdönmesi, senkop, nazal
konjesyon
– İV: = 0.5 mg/kg/gün operasyondan 3 gün
önce
• 1 haftanın üzerinde tedavi süresinde
ek fayda yok*
• Genellikle bir β bloker eklenmesi
gerekir
• Pahalı, ülkemizde preperatı yok
*The preoperative management of phaeochromocytoma. Russell WJ, Metcalfe IR, Tonkin AL,
Powerpoint
Templates
Frewin DB. Anaesth Intensive Care.
1998 Apr;26(2):196-200.
Page 28
Selektif alfa reseptör
antagonistleri
• Avantajları
– Refleks taşikardi yaratmaz
– Kısa etkilidir
• Doz titrasyonu kısa zamanda sağlanır
• Postoperatif hipotansiyon kısa sürelidir
– Santral etkisi yoktur
– Epinefrin salgılayanlar dışında β bloker
ihtiyacı ↓
• Dezavantajları
– Hızlı hipotansif etki (hasta yatağa yakın
olmalıdır)
Page 29
Prazosin
– Yarılanma zamanı 3-4 saat
– Yüksek ilk-geçiş metabolik
eliminasyon
• Oral dozun %50 si
• Preoperatif etkinlik ↓
– 1mg/8h başlanıp 12mg/gün e
kadar ↑
– Popüler olamamıştır.
• Büyük ihtimalle yetersiz doz
nedeniyle
Powerpoint
Templates
Page 30
Doksazosin
– Yüksek biyoyararlanım (%70)
– Uzun etki süresi (t½ 16-30 s)
• Günlük tek doz alınabilme avantajı
– Daha iyi diyastolik basınç kontrolü
– Düşük yan etki profili
– 1-2 mg/gün başlangıç dozu → 16
mg/gün
Efficacy and safety of doxazosin for perioperative management of patients with
pheochromocytoma. Prys-Roberts C, Farndon JR. World J Surg. 2002 Aug;26(8):1037Powerpoint Templates
42.
Page
31
Terazosin
– Doksazosine benzer
– Karaciğerde yüksek oranda
metabolize olur
– t½ 9-12 saat
– Feokromositomada kullanımı
yaygın değil
– Diğer selektif α blokerler gibi
inoperabl ve malign feo da uzun
süreli tedavide kullanılır
Page 32
Labetalol
– α1 ve nonselektif β reseptör
blokeri
– İlk tercih olmamalı
– α/β blokaj oranı 1/7 (beta blokaj
baskın)
– Daha önce α blokaj sağlanmış
hastalarda tedavinin devamında
kullanılabilir
Page 33
• İyi hazırlanmış hastalarda
selektif ve nonselektif alfa
blokerler arasında operatif ve
postoperatif anlamlı fark
görülmemektedir.
Alpha blockade in preoperative preparation of patients with pheochromocytomas.
Kocak S, Aydintug S, Canakci N. Int Surg. 2002 Jul-Sep;87(3):191-4
Page 34
Beta blokerler
• Ciddi sol ventriküler
disfonksiyonda riskli
– Katekolamine bağlı
kardiyomiyopati
• Katekolamine
(epinefrin) ve α2
• α blokaj sağlanmadan
blokaja bağlı taşikardi
kullanılmamalıdır
ve kardiyak aritmilerin
– Hipertansif kriz
kontrolü
– Akut pulmoner ödem
– Selektif α blokerlerde
nadiren gerekir
Page 35
• Nonselektif β1:
– Propranolol: 40-240
mg/gün
– Pindolol, sotalol
Obstrüktif akciğer hastalığı
ve periferik damar
hastalığında dikkat
• Selektif β1:
– Metoprolol : 50-200
mg/gün
– Atenolol: 100 mg/gün
– Bisoprolol: 10-20 mg/gün
Page 36
Kalsiyum kanal blokerleri
– α blokerlerden daha az etkili
– NE kontrollü hücre içi Ca+2 akışını
engeller
– Katekolamine bağlı koroner
spazmda etkilidir
– Feokromositomada kullanımı
• Adrenoreseptör blokajının yetersiz
olduğu durumlarda ek olarak
• Adrenoreseptör blokerlerinin yan etkileri
nedeniyle kullanılamadığı durumlarda
• Paroksismal hipertansiyonu olan
hastalarda (hipotansiyondan kaçınmak
amacıyla)
Page 37
•
•
•
•
Amlodipin: 10-20 mg/gün
Nikardipin: 60-90 mg/gün
Nifedipin: 30-90 mg/gün
Verapamil: 180-540 mg/gün
Bazı merkezlerde düşük riskli,
paroksismal hipertansiyonlu hastalarda
ilk seçenek
Page 38
Katekolamin sentez inhibitörü
• α-metil-L-tirozin (metirozin)
– Tirozin hidroksilaz inhibitörü
– Katekolamin sentezinde belirgin azalma
(3.gün)
– Tam inhibisyon olmadığından alfa
blokerlerle birlikte kullanılır
– Metastatik hastalıkta
– Anestezi indüksiyonu ve tümör palpasyonu
sırasında
– 0.5-4 g/gün
– Yan etkiler (yorgunluk, diare,anksiyete,
depresyon, kristalüri) kullanımı kısıtlayabilir
Page 39
Preoperatif sıvı replasmanı
• İntravasküler sıvı hacim azalması
– Oral veya IV sıvı ve sodyum alımının
artırılması (α blokaj başlandıktan sonra)
• Ortostatik hipotansiyonun önlenmesi
• Peroperatif sıvı gereksiniminin azaltılması
Page 41
Cerrahi zamanlaması
• Perioperatif morbidite ve mortalitenin
azaltılması için Roizen kriterleri
sağlanmalıdır:
– Ameliyat öncesi 24 saatte hastanede
160/90 mmHg üzerinde kan basıncı
olmaması
– 80/45 mm Hg kan basıncı altında ortostatik
hipotansiyon olmaması
– Ameliyat öncesi 1 hafta içerisinde EKG’de
ST veya T dalga değişiklikleri olmaması
– Dakikada 5 ten fazla prematür ventriküler
kontraksiyonun olmaması
Roizen MF, Horrigan RW, Koike M, Eger IE, 2nd, Mulroy MF, Frazer B, Simmons A, Hunt TK,
Thomas C, Tyrell B. A prospective Powerpoint
randomized trialTemplates
of four anesthetic techniques for resection of
pheochromocytoma. Anesthesiology. 1982;57:A43
Page 42
Anestezi
• Sedasyon, lokal anestezi
• İnvaziv kan basıncı
monitörizasyonu
• Santral venöz kateter
– Sol ventrikül disfonksiyonunda
pulmoner arter kateteri
• Epidural kateter
• Peroperatif anestezik ajan seçimi
• Peroperatif hipertansiyon ve
hipotansiyona
müdahale
Page 43
Peroperatif anestezik
ajan seçimi
• Halotan: Miyokardın katekolamin
duyarlılığını artırır
• Morfin, Atrakuryum: Histamin
salınımı
• Suksinil kolin, Pankuronyum:
Otonomik stimülasyon,adrenal
deşarj
• Meperidin, Desfluran: Sempatik
stimülasyon
Page 44
Page 45
CUSHİNG SENDROMU
Dr Harvey Williams Cushing
• Kortizol sirkadiyen ritminin
kaybolduğu hiperkortizolemi
• ACTH bağımlı
• ACTH bağımsız
Page 46
Adrenokortikal
karsinoma %8
Adrenal
adenoma %10
Page 47
Tanı
• 1 mg deksametazon supresyon testi
– Sabah Kortizol düzeyi < 1.8µg/dL
– 10µg/dL üzeri tanı için değerli
– Sensitivite: %95-98, spesifisite: %87
• 24 saatlik idrar serbest kortizol atımı
– N:10-100 µg/gün, 300 µg/gün üzeri tanı
için değerli
– Sensitivite: %95-100, spesifisite: %94-98
• Gece yarısı plazma/tükrük kortizol
düzeyi
– N: 1.8µg/dL , 7.5µg/dL üzeri tanı için
değerli
Page 48
• Plazma ACTH seviyesi
– <5pg/ml , 5-20 pg/ml, >20 pg/ml
• Yüksek doz deksametazon supresyon testi
ACTH
Kortizol
Değerlendirme
Düşük veya tespit
edilemiyor
Düşük veya yüksek
dozla baskılanmamış
Primer adrenal Cushing
sendromu
Normal veya artmış
Düşük veya yüksek
dozla baskılanmamış
Ektopik ACTH sendromu
Normal veya artmış
Düşük dozla
baskılanmamış, yüksek
dozla baskılanmış
Cushing Hastalığı
Page 49
Klinik Belirti ve Bulgular
Bulgular büyük oranda kortizol artışına ve
kısmen mineralokortikoid ve adrenal androjen
artışına bağlıdır
Metabolik sendrom X
Hiperlipidemi
Hipertansiyon
İnsülin direnci
•
•
•
•
•
Kilo alımı
Fasiyal pletore
Menstüral bozukluklar
Hipertansiyon*
Hipotansiyon*
•
•
•
•
•
•
Hirsuitizm
Osteoporoz*
Derin ven trombozu*
Pulmoner emboli*
Diyabet*
Hipokalemik alkaloz*
Page 50
Glukokortikoidler
• Kan şekerinde artış
– Glikojen,protein ve lipid metabolizması,
insülin direnci
• Osteoporoz, osteopeni
– Osteblast fonksiyonu ↓
• Hipertansiyon
– Vasküler düz kasların katekolamin ve
anjiotensin II duyarlılığı ↑
– Böbrekte mineralokortikoid reseptör
uyarımı, sodyum retansiyonu, potasyum
kaybı
• İmmün disfonksiyon
– T, B lenfosit inhibisyonu
Page 51
Hiperglisemi
Hiperglisemi
kontrolü
kontrolü
Enfeksiyon
Enfeksiyon
profilaksisi
profilaksisi
Elektrolit
Elektrolit
bozukluklarının
bozukluklarının
düzeltilmesi
düzeltilmesi
Fizik
Fizik tedavi
tedavi ve
ve
psikiyatrik
psikiyatrik
destek
destek
Cerrahi
Cerrahi
Travmadan
Travmadan
korunma
korunma
(osteoporoz)
(osteoporoz)
Kardiyovasküler
Kardiyovasküler
risk
risk
değerlendirmesi
değerlendirmesi
DVT
DVT
profilaksisi
profilaksisi
Peptik
Peptik ülser
ülser
profilaksisi
profilaksisi
Hipertansiyon
Hipertansiyon
kontrolü
kontrolü
Page 52
Kardiyovasküler risk
değerlendirmesi
• Cushing sendromunda mortalitenin en
önemli nedeni kardiyovasküler olaylardır.
– Artmış karotid arter intima-media kalınlığı
– Aterosklerotik plaklar.
• Sempatik otonomik fonksiyon bozukluğu
– EKG bozuklukları
• Uzamış QTc dispersiyonu (QTcd)
• Sol ventriküler hipertrofi
Page 53
Hipertansiyon
%80 – 95 (endojen Cushing)
%20 (eksojen Cushing, doz
bağımlı)
• Anjiotensinojen sentezinde artış
– Plazma renin aktivitesi ve düzeyi normal
• Vasküler düz kasların katekolamin ve
anjiotensin II duyarlılığını artırır
– Vazokonstrüksiyon
Page 54
Hipertansiyon
• Böbrekte mineralokortikoid reseptör
uyarımı, sodyum retansiyonu,
potasyum kaybı
– Direk etki
• Glukokortikoid↑----- 11-β hidroksisteroid
dehidrogenaz ↓
– Aldosteron sentez uyarımı
• Kardiyak output artışı
Page 55
• Tiazid diüretikleri
• Spironolakton (mineralokortikoid
fazlalığında)
• Eplerenon (selektif aldosteron
antagonisti)
• Angiotensin II bloker (seralasin,
losartan)
• Angiotensin-converting enzim (ACE)
inhibitörleri (ramipril, tandolapril,
captopril)
Page 56
Diyabet
• Hastaların yaklaşık 1/3 ünde
mevcuttur
• En önemli neden insülin direnci
• Preoperatif dönem:
– Oral antidiyabetikler
– Aralıklı insülin tedavisi
Postoperatif dönemde de devam edebilir !!
Page 57
Osteoporoz - osteopeni
• Kemik kırığı riski !
• Hastanın transportu-pozisyon
verilmesi sırasında dikkat
gerektirir.
Page 58
İmmün disfonksiyon
• Hücresel immünite baskılanması
• Bakteriyel enfeksiyonlar
– Fırsatçı enfeksiyonlar
• Fungal enfeksiyonlar
Antibiyotik profilaksisi
Page 59
Tromboemboli
• Hiperkortizolemi, faktör VIII,
fibrinojen, ve von Willebrand
faktörü içeren pıhtılaşma
faktörlerini artırır ve fibrinolitik
aktiviteyi azaltır
• Tromboprofilaksi
– Düşük molekül ağırlıklı heparin
Page 60
Elektrolit anomalileri
• Hipokalemi !
Page 61
Peroperatif destek
• HPA aksı baskılandığından tüm
hastalar peroperatif glukokortikoid
replasmanı ihtiyacı duyar
• Standart bir protokol yok
• Normal bir insan: 5-10 mg/m2/gün
• Akut stres (cerrahi): 100 mg/m2/gün
• 100 mg hidrokortizon preop, 100 mg
perop
• Postoperatif dönemde azaltılarak
25mg/gün e kadar titre edilir
Page 62
Hiperaldosteronizm
Dr.Jerome Conn
•
•
•
•
•
•
•
•
Aldosteron üreten adenom (Conn sendromu): % 35
Bilateral idiopatik hiperplazi: % 60
Unilateral adrenal hiperplazi (PAH) % 2
Karsinoma < % 1
Familiyal hiperaldosteronizm (FH)
Glukokortikoidle tedavi edilebilir (FH tip 1): < % 1
FH tip 2: % ?
Ektopik aldosteron üretimi: % ?
Page 63
• Hipertansiyonun en önemli endokrin
nedeni (% 2-10)
• Plazma Aldosteron düzeyi ↑ (2.2-15 ng/dL)
• Plazma renin aktivitesi ↓ (0,2-0,5 ng/mL)
• PAC/PRA > 30, PAC>20 ng/dL*
– Sensitivite %90, spesifisite %91
*The diagnosis of primary aldosteronism and separation of two major subtypes. Weinberger MH, Fineberg
NS. Arch Intern Med. 1993 Sep 27;153(18):2125-9.
Page 64
Hiperaldosteronizm
Conn Sendromu
•
•
•
•
•
Klinik bulgular
Hipertansiyon (dirençli)
Hipokalemi (% 60)
Hipomagnezemi
Hipervolemi (periferal ödem
olmadan)
• Metabolik alkaloz
Page 65
• Hipertansiyon
– Başağrısı
– Retinopati
• Hipokalemi
– Nöromüsküler semptomlar (kramplar,
parestezi, güçsüzlük)
– Kardiyak aritmi
– Glukoz intoleransı / bozulmuş insülin
sekresyonu
Page 66
• Aldosteronun kardiyovasküler
sistem üzerine direk etkisi
– Kardiyak Hipertrofi/Fibrozis
• Vasküler düz kas hipertrofisi
• Katekolaminlerin kalp üzerindeki etkisini
artırması
• +Hipomagnezemi
Aritmi + Mİ
• Reset osmostat (ADH'nın daha düşük
serum ozmolalitesinde baskılanması )
– Hafif
hipernatremi
Powerpoint
Templates
Page 67
• Hipertansiyonun kontrol altına
alınması
• Hipokaleminin düzeltilmesi
• Kardiyak değişikliklerin tespiti ve
tedavisi
K+ koruyucu diüretikler
Antihipertansifler
Na+ kısıtlaması
Page 68
• Spironolakton
• Eplerenon
– Hipertansiyon ve
hipokaleminin
tedavisinde etkili
– 12.5-50 mg bid (400
mg a kadar artırılabilir
– Etkisi yavaş başlar
– Preoperatif ≥2 hafta
kullanılması gerekir
– Tedaviye cevap veren
hastalar cerrahiden de
fayda görür
– Androjen ve steroid
reseptörlerini de bloke
eder
– Spesifik aldosteron
antagonisti
– Ventriküler
disfonksiyonu olan
hastalar
– 50 mg qd
Page 69
Genellikle çoklu tedavi gerekir
• Amilorid
• Triamteren
Potasyum koruyuucu + Sodyum kanal
blokeri
Hipertansiyonun kontrolünde ek olarak
• ACE inhibitörleri
– Sol ventrikül disfonksiyonunda tecih
edilebilir
– Uzun dönem kullanımda aldosteron
artışı (aldosteron kaçışı) görülebilir
Page 70
• Conn’a göre hipokaleminin
tamamen düzeltilmesi mümkün
değil
• Hiperkalemi gelişen vakalar
mevcut
– Potasyum seviyesi takibi
Page 71

Fonksiyonel Adrenal Kitlelerde Ameliyat Öncesi Değerlendirme ve

Transkript

Benzer belgeler

Fulya İlhan