safen ven hazırlanmasında serum fizyolojik ve laktatlı ringer

safen ven hazırlanmasında serum fizyolojik ve laktatlı ringer

T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KALP DAMAR CERRAHİSİ
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Prof. Dr. Mutasım SÜNGÜN
SAFEN VEN HAZIRLANMASINDA SERUM
FİZYOLOJİK VE LAKTATLI RİNGER SOLÜSYONU
KULLANIMININ ENDOTEL HASARI ÜZERİNE
ETKİSİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Muhammet Murat CANTÜRK
EDİRNE - 2011
1 TEŞEKKÜR
Eğitimimiz için; çağdaş, özgür ve
bilimsel çalışma ortamı hazırlamak
amacıyla
fedakarlıktan
kaçınmayan,
sağladığı olanaklarla uzmanlık eğitimimizi
başarıyla sürdürmemizi sağlayan, mesleki
bilgi,
deneyimimizde
yardımlarını
esirgemeyen, bize cerrahi sanatını öğreten
değerli hocalarım Rektörümüz Sayın Prof.
Dr. Enver DURAN ve Dekanımız Sayın
Prof. Dr. Murat DİKMENGİL’e, tez
danışmanım ve Anabilim Dalı başkanımız
Sayın Prof. Dr. Mutasım SÜNGÜN
hocama, Histoloji Anabilim Dalında Sayın
Prof. Dr. Mehmet KANTER’e, Uzm.
Biyolog Mustafa ERBOĞA’ya, İstanbul
Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakütesi
Biyokimya Anabilim Dalında Sayın Prof.
Dr. Hafize UZUN’a, Arş. Gör. Hayriye
ERMAN’a, Hocalarım Sayın Prof. Dr. Suat
CANBAZ’a ve Sayın Prof. Dr. Turan
EGE’ye, diğer hocalarıma ve tüm
arkadaşlarıma teşekkür ederim.
2 İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ............................................................................................................. 1
GENEL BİLGİLER......................................................................................................... 4
KORONER ARTER BYPASS CERRAHİSİ .......................................................... 4
BÜYÜK VE KÜÇÜK SAFEN VEN ......................................................................... 7
VENLERİN MORFOLOJİK VE HİSTOLOJİK YAPISI .................................. 10
VASKÜLER ENDOTELYAL HÜCRELER ........................................................ 13
TROMBOZİS ........................................................................................................... 16
İNTİMAL HİPERPLAZİ ....................................................................................... 17
ATEROSKLEROZİS .............................................................................................. 17
NİTRİK OKSİT ....................................................................................................... 18
CD34 ( ENDOTEL PROGENİTÖR HÜCRELER) ............................................. 21
APOPTOZİS ............................................................................................................ 22
REAKTİF OKSİJEN TÜRLERİ (SERBEST OKSİJEN RADİKALLERİ) ..... 23
HEPARİN ................................................................................................................. 25
GEREÇ VE YÖNTEMLER ....................................................................................... 26
BULGULAR ..................................................................................................................... 32
TARTIŞMA ...................................................................................................................... 48
SONUÇLAR ..................................................................................................................... 57
ÖZET .................................................................................................................................. 59
SUMMARY ...................................................................................................................... 61
KAYNAKLAR................................................................................................................. 63
EKLER
3 SİMGE VE KISALTMALAR
AT
Ca
+2
: Anjiotensin
: Kalsiyum
CD34
: Endotel progenitör hücreler
cGMP
: Siklik Guanosin 5-Monofosfat
E-1
: Endotelin-1
ED
: Endotel disfonksiyonu
EDRF
: Endothelium derived relaxing factor
eNOS
: Endoteliyal nitrik oksit sentaz
EPH
: Endotelyal progenitör hücreler
ET
: Endotelin
HE
: Hematoksilen eozin
İTA
: İnternal torasik arter
İÜCTF
: İstanbul üniversitesi cerrahpaşa tıp fakültesi
KABG
: Koroner arter bypass greft
KAT
: Katalaz
L-NMMA
: NG-nitro-monometil-l-arginin
LR
: Laktatlı ringer
MDA
: Malondialdehit
nNOS
: Nöronal nitrik oksit sentaz
NO
: Nitrik oksit
NOS
: Nitrik oksit sentaz
PG
: Prostaglandin
4 RA
: Radial arter
ROT
: Reaktif oksijen türevleri
SF
: Serum fizyolojik
SOD
: Süperoksit dismütaz
TA
: Tunika adventisya
Tİ
: Tunika intima
TM
: Tunika media
TÜTF
: Trakya üniversitesi tıp fakültesi
VEBF
: Vasküler endotelyal büyüme faktörü
VSM
: Vena safena magna
VSP
: Vena safena parva
5 GİRİŞ VE AMAÇ
Kalp cerrahisi günümüzde tüm dünyada sıklıkla uygulanan bir cerrahi yöntem olarak
literatürde yer almaktadır (1-3). Koroner arter bypass greft operasyonu (KABG), gelişmiş
ülkelerde yapılan en sık majör operasyondur ve tüm dünyada her yıl yaklaşık 1 milyon
hastaya yapılmaktadır (4). İskemik kalp hastalıklarına yönelik ilk cerrahi girişimler 1930’lu
yıllara dayanmaktadır (1). 1937 yılında Kalp akciğer makinesinin Gibbon tarafından keşfi
bugün ki kalp cerrahisinin gelişiminde büyük önem taşımaktadır. 1968 yılında Favoloro vena
safena magna (VSM) kullanarak aortokoroner bypass ameliyatlarını yayınlamış ve sonrasında
VSM yaygın kullanım alanı bulmuştur (5).
Koroner arter hastalığında miyokardın revaskülarizasyonu için cerrahi tedavi en etkili
ve uzun süreli bir çözümdür (1). Cerrahi sonuçlar kısa ve orta dönemde iyi iken uzun
dönemde greft yetmezliği ile etkilenmektedir (6). Aortokoroner bypass greftlerinin cerrahi
girişim sonrası ilk 3 ayda tıkanma hızları %7-12, birinci yılda %10-20 arasındadır ve yıllık
%2-5 oranında ilerler. Beşinci yılda Aortokoroner greftlerin %25’i, onuncu yılda ise %35’i
tıkanır (7). En sık kullanılan greftler, büyük safen ven (SV), internal torasik arter (İTA) ve
radial arter (RA)’dir. SV hızla çıkarılabilmesi, hazırlanmasının kolay olması, mükemmel bir
akım sağlayabilmesi ve spazm olmaması gibi özelliklerinden dolayı koroner arter bypass
cerrahisinin ilk gününden beri kullanılmaktadır. Safen ven çıkarıldıktan sonra dışarda
bekleme süresine ve bekletildiği solüsyon seçimine dikkat edilmelidir. Ven duvarında
oluşabilecek hasar, intimal hiperplazi gelişimine yol açarak greftin erken dönemde stenozuna
neden olan en önemli faktördür (8-10). Endotel hasarı greft başarısızlığında en büyük neden
gibi görünmektedir. Bu hasar venin cerrahi olarak çıkartılması sırasında yapılan aşırı germe,
1 kaba cerrahi travma, uygunsuz solüsyonlarla bekletme veya anastomoz öncesi vücut dışında
uzun süre bekletmeye bağlı serbest oksijen radikalleri ve iskemiye bağlı olarak ortaya çıkar.
Erken, orta ve geç dönem olmak üzere 3 tip greft başarısızlığı mevcuttur. Erken greft
başarısızlığı operasyondan ilk 30 gün içerisinde görülür. Hızlı greft trombozu olur. Orta
dönem greft başarısızlığı özellikle anastomoz bölgesinde ve greft duvarında ilk iki yıl içinde
görülen fibröz hiperplazi nedeniyle ortaya çıkar. Geç dönem greft başarısızlığı ise beş yıldan
sonra ven greftlerinde, hızlanmış ateroskleroz gelişmesine bağlıdır. Endotel hasarına ek olarak
kardiyopulmoner bypass’a bağlı gelişen trombosit aktivasyonu ve hiperkoagulabilite ve kan
akımında oluşabilecek staz diğer greft başarısızlığında önemli faktörlerdir (11).
Endotel kaybı luminal yüzde fibrin birikimine neden olur, erken greft açıklığını
azaltan faktörlerden olan plateletler ve nötrofiller ortamda artar, doku plazminojen aktivatör
üretimi azalır (12). Endotel kaybı eksojen koagülasyon kaskatını aktive ederek trombozu
başlatır. İntimal hiperplazi, düz kas hücreleri ve ekstrasellüler matriksin intimal
kompartmanda birikmesi olarak tanımlanabilir ve implante ven greftlerinde ilk 1 ay-2 yıllık
dönemde gelişen majör greft hastalığıdır. Koroner arter bypass cerrahisinden sonraki birinci
yıldan itibaren iskemik belirtilerin yeniden ortaya çıkması ve safen vende oluşan zayıflamanın
temel nedeni aterosklerozistir. Ancak bypass cerrahisinden sonra gelişen miyokard
iskemilerinde %70-85 olguda suçlu lezyon, trombüsle yüklenmiş ven greft aterosklerozisidir
(13).
Fonksiyonları bozulmuş bir endotelin başlıca belirtilerinden biri, biyolojik açıdan
yararlanılabilir nitrik oksit (NO) düzeylerinin düşük oluşudur. Bu, NO sentezindeki bir düşme
ya da lokal olarak reaktif oksijen türevlerinin (ROT) yapımının artışına bağlı NO
inaktivasyonundaki bir artışın sonucu olarak ortaya çıkabilir. Uzayan iskemi sonucunda
bozulmuş endotel fonksiyonu, endotel bağımlı vazodilatasyonun baskılanması ve vasküler
adezyonun artması ile ilişkilidir (14).
Hücre kültürleri ve hayvan çalışmaları; Endotelyal Progenitör Hücreler (EPH)’nin,
endotel disfonksiyonu (ED) ve ateroskleroz gelişiminde koruyucu rol oynadığını
düşündürmektedir. Bu hücrelerin insan üzerindeki patofizyolojik rolü çok açık değildir (15).
Prematür EPH’lerin, iskemik olaylardan sonraki anjiyogenezin yanında doku yenilenmesinde
de etkili olduğu gösterilmiştir. Son dönemde yapılan çalışmalarda dolaşan EPH’nin; statin,
östrojen veya egzersiz ile sayısının arttırılmasının vasküler hasar sonrası reendotelizasyonu
iyileştirebileceği öne sürülmüştür (16,17).
Oluşan endotel hasarı sonucu oksidan-antioksidan dengenin, oksidan lehine bozulması
durumunda, oksidatif hasardan söz edilebilir. Oksidatif hasar, superoksitten kaynaklanan
2 serbest radikaller ile NO’in reaktif türlerinin neden olduğu hasarların toplamıdır (18).
Süperoksit radikallerinin oluşması; membran lipid ve proteinlerinin yapısını bozarak hücre
fonksiyonunu engellemekte, çekirdek membranını hasarlayarak DNA’yı kırılma ve
mutasyonlara açık hale getirmektedir. Bu şekilde hücre fonksiyon bozukluğu ve/veya
ölümüne neden olmaktadır. Süperoksit, süperoksit dismutaz (SOD) tarafından peroksidlere
çevrilir. Dismutasyon reaksiyonun ürünü hidrojen peroksiddir. Katalaz ve gulutatyon
peroksidaz tarafından parçalanır (19).
İskemiye uğramış ve endotel kaybına uğramış safen ven greftindeki düz kas hücreleri
apoptozisin etkisiyle erken dönemde fibröz dokuyla yer değiştirebilir. Bu karşılıklı değişim
geç dönemde ise safen ven greftin dejenerasyonunda önemli rol oynar (20). Sonuç olarak;
Vasküler düz kas hücreleri ve endoteliyal hücrelerin apoptozisi insan damarlarının gelişimi
sırasında belgelendirilmiştir. Akut hasar sonrası intimal lezyonlardaki vasküler düz kas
hücrelerinin turnoverinden apoptozisin sorumlu olabileceği ve medyada meydana gelen
hücresel azalmaya apoptotik vasküler düz kas hücre ölümünün katkıda bulunabileceği
gösterilmiştir (21).
Koroner arter bypass cerrahisinin başarısı, bütün vasküler girişimlerde olduğu gibi,
bypass greftlerinin uzun süre de açık kalmalarına bağlıdır. Greft başarısızlığında en büyük
neden endotel hasarı gibi görünmektedir. Bu hasar, venin cerrahi olarak çıkartılması sırasında
yapılan cerrahi travma, uygun olmayan solüsyonlarda bekletme ve vücut dışında anastomoza
kadar geçen bekleme süresinin uzamasına bağlı serbest oksijen radikalleri ve iskemiye bağlı
olarak ortaya çıkmaktadır. KABG operasyonları sırasında greft olarak kullanılan safen vende,
uygun hazırlama ve saklama solüsyonu olarak birçok sıvı kullanılmış. Yapılan çalışmalarda
serum fizyolojik ve laktatlı Ringer sürekli kontrol grubu olarak alınmıştır. Fakat kendi
aralarında kapsamlı karşılaştırmalı bir çalışma yapılmamıştır. Bundan dolayıdır ki
kardiyovasküler klinikler tarafından en çok tercih edilen bu iki solüsyonun endotel hasarı
üzerine etkilerini göstermek, endotel hasarı en aza indirgenerek greft patensi (açıklık) oranı
arttırmak, intimal hiperplazi oranını düşürmek ve hastada uzayan greft açıklık süresi ile
beklenen yaşam süresini uzatmak hedeflenmiştir.
Bu çalışmada; koroner arter hastalarında uygulanan, KABG operasyonlarında bypass
grefti amaçlı kullanılan safen venin, implantasyona kadar geçen sürede, serum fizyolojik ve
laktatlı Ringer solüsyolarında bekletilmesinin endotel hasarı üzerine etkileri değerlendirilecek
ve karşılaştırılacaktır.
3 GENEL BİLGİLER
KORONER ARTER BYPASS CERRAHİSİ
Kalp cerrahisi günümüzde bulunduğu düzeye gelinceye kadar hızlı bir gelişme
göstermiştir (1,2). Karanlık çağlarda kalple ilgili bilgiler gözlemlerle ve kalbe ilişkin
yaralanmalar sonucu meydana gelen değişikliklerle sınırlı iken, günümüzde tüm dünyada
sıklıkla uygulanan bir cerrahi yöntem olarak literatürde yer almaktadır (1-3). Koroner arter
hastalığında miyokardın revaskülarizasyonu için KABG en etkili ve uzun süreli çözümdür
(22). KABG, gelişmiş ülkelerde yapılan en sık majör operasyondur ve tüm dünyada her yıl
yaklaşık 1 milyon hastaya yapılmaktadır (4). Ülkemizde ise bu rakamın yaklaşık yıllık 20.000
düzeyinde olduğu tahmin edilmektedir.
İskemik kalp hastalıklarına yönelik ilk cerrahi girişimler 1930’lu yıllara
dayanmaktadır. Beck 1932 yılında deneysel olarak, pektoral kas flebini miyokardın etrafına
sararak bu yönde ilk çalışmaları başlatmıştır (1,23). 1935 yılında ilk defa insanlar üzerinde
uygulanmaya başlayan bu yöntemi, sonrasında omental ve akciğer flepleri izlemiştir (24).
1941 yılında yine Beck koroner sinüsü daraltarak ve epikarda abrazyon uygulayarak
granulasyon dokusunun gelişimi ile miyokardı kanlandırmayı amaçlamıştır. 1946’da
Vineberg ilk defa sol ventrikül miyokardı içine İTA’yı yan dalları açık bir şekilde gömerek
miyokardial kanlanmayı amaçlamıştır. Vineberg prosedürü olarak da adlandırılan bu
yöntemde İTA %80-90’lara varan oranlarda patent kalmıştır (25,26).
1900’lü yılların başında köpeklerde deneysel amaçlı aortokoroner bypass ameliyatını
ilk defa Alexis Carrel gerçekleştirmiştir. Bailey 1956 yılında ilk defa başarılı koroner
endarterektomi ile koroner arterlerin kendisine yönelik direkt cerrahi girişimlerin gündeme
4 gelmesine yol açmıştır (27,28). 1960’lı yılların başında Sabiston ve Garrett ilk VSM’ı
kullanarak aortokoroner bypass ameliyatlarını vaka takdimleri olarak yayınlamışlardır (2931). Sonrasında 1968 yılında Favoloro VSM kullanarak aortokoroner bypass ameliyatlarını
yayınlamıştır (5). Bu dönemden sonra VSM yaygın kullanım alanı bulmuştur. Yine aynı yılda
Green İTA kullanarak ilk koroner bypass serisini yayınlamıştır (32,33). 1960’ların sonları ile
1970’lerin başlarından itibaren aortokoroner venöz bypass ile birlikte İTA-koroner arter
anostomozlarının yapılması giderek popülarite kazanmış ve günümüzde en çok yapılan büyük
ameliyatlardan birisi haline gelmiştir.
Diğer yandan standart miyokard revaskülarizasyon operasyonlarının dışında; robotik
koroner cerrahisi, anjiyoplasti ve stent yöntemleri, hibrid yöntemler, transmiyokardiyal lazer
revaskülarizasyon, genetik endojen revaskülarizasyon, anjiyojenik ve kök hücre transferi gibi
alternatif stratejilerde gelişmektedir (34).
Kalp cerrahisinin başarıyla gerçekleştirilebilmesi için genellikle sahanın kansız ve
hareketsiz olması gerekir. Kalbin pompalama ve akciğerlerin solunum fonksiyonunu geçici
olarak üstlenen cihaza kalp akciğer makinası denir. Kalp akciğer makinesini 1937 yılında
Gibbon icat etmiştir (35). Kalp ve akciğerlerin devre dışı bırakıldığı ve dolaşımın kalp akciğer
makinası ile sürdürüldüğü bu duruma ekstrakorporeal dolaşım, yapılan işleme ise
“kardiyopulmoner bypass” denir. Kardiyopulmoner bypass ve ekstrakorporeal dolaşım, açık
kalp cerrahisinin yanısıra bazı intrakranial ameliyatlarda, kan değişimi uygulamalarında
(eritroblastosis fetalis), pulmoner embolektomide, akciğer, karaciğer, böbrek gibi organ
transplantasyonlarında, venakavanın rezeksiyonu sırasında, donma nedeniyle hastanın
ısıtılmasında ve kemoterapötiklerin verilmesi sırasında izole ekstremite perfüzyonunda da
kullanılabilen bir yöntemdir (36).
Koroner arter bypass yapılacak damarın darlığı kural olarak; kesit alanı %70 ya da
anjiografide %50’den fazla olmalıdır. Aksi taktirde doğal koroner akım baskın olacağı için
(competition) greft açıklığı tehlikeye girecektir (37). Çok damar koroner arter hastalığında
miyokardın revaskülarizayonu için cerrahi tedavi en etkili ve uzun süreli bir çözümdür (2).
Cerrahi sonuçlar kısa ve orta dönemde iyi iken uzun dönemde greft yetmezliğinden
etkilenmektedir (6). Koroner arter bypass cerrahisinde hedef, hastalara en uzun süre açık
kalacak greftlerin seçilmesidir. Greftin seçiminde hastanın yaşı, klinik durumu yanında
kullanılacak greftin çap, uzunluk, duvar kalınlığı ve ateroskleroz gelişme insidensi gibi
biyolojik özellikleri ve greft bulunabilirliği de tercihte belirleyici olmaktadır (2). Greftlerde
bypass sonrası gelişen stenoz ve oklüzyon nedeniyle oluşan greft yetmezlikleri, greftin uzun
5 dönem açıklık oranlarını etkilemektedir. Aortokoroner bypass greftlerin cerrahi girişim
sonrası ilk 3 ayda tıkanma hızları %7-12, birinci yılda %10-20 arasındadır ve yıllık %2-5
oranında ilerler. Beşinci yılda aortokoroner bypass greftlerin %25’i, onuncu yılda ise %35’i
tıkanır (7). Bypass greftlerde cerrahi tekniklerle de yakından ilişkili olan; kötü distal geri
akım, hiperlipidemi, vazokonstriksiyon ve vazospazm, greft iskemisi, uygunsuz greft
hazırlama, saklama tekniği ve anastomoz tekniği gibi predispozan faktörler koroner arter
bypass operasyonundan sonraki erken dönem komplikasyonlarından sorumludur (38).
Günümüzde çok sayıda merkezde, cerrahın tercihine göre farklı greft seçimleriyle
revaskülarizasyon prosedürleri uygulanmaktadır. Koroner arter bypass greftlerinde kullanılan
arteriyel greftler; İTA (sol ve sağ İTA), RA, gastroepiploik arter, inferior epigastrik arter,
ulnar arter, splenik arter, inferior mezenterik arterdir. Venöz greftler ise; VSM, vena safena
parva (VSP) ve sefalik vendir (Tablo 1). En sık kullanılan greftler, VSM, İTA ve RA’dir.
Safen ven; hızla çıkarılabilmesi, hazırlanmasının kolay olması, mükemmel bir akım
sağlayabilmesi ve spazm olmaması gibi özelliklerinden dolayı koroner arter bypass
cerrahisinde ilk günden beri kullanılmaktadır. Ancak distal ve proksimal çaplar arasında çap
uyumsuzluğu, varikozite, skleroz ve özellikle obez, diyabetik ve periferik vasküler hastalığı
olanlarda bacak yaralarında iyileşmeme gibi problemlerle karşılaşılabilmektedir (2,3). Ayrıca
ven greftlerinin, progresif intimal hiperplazi ve ateroskleroz nedeniyle tıkanmaya başlaması
çok erken dönemlerde ortaya çıkar. Endotel hasarı greft başarısızlığında en büyük neden gibi
görünmektedir. Bu hasar venin cerrahi olarak çıkartılması sırasında yapılan aşırı germe, kaba
cerrahi travma uygunsuz solüsyonlarla şişirme ve bekletme veya anastomoz öncesi vücut
dışında uzun süre bekletmeye bağlı serbest oksijen radikalleri ve iskemiye bağlı olarak ortaya
çıkar. Endotel kaybı, intima ve mediada akut, ancak geri dönüşlü geçici inflamatuvar hücre
reaksiyonu ve ödem ile sonuçlanır. Fibrin veya trombüs intimal yüzeyde toplanır. Dört ile altı
haftalık bir süreçte, düz kas hücrelerinin proliferasyonu, fibroblastlar ve endotelyal hücreler,
intima kalınlaşmasına neden olur (38). On yıllık açıklık oranları venöz greftler için %40
olarak bildirilmişken, İTA için bu oran %90’dır (6).
6 Tablo 1. Koroner Arter Bypass Operasyonlarında Kullanılan Greftler (39)
İnternal torasik arter
Sağ gastroepiploik arter
İnferior epigastrik arter
Arteryel Greftler
Otogreft olanlar
Radial arter
Splenik arter
Interkostal arter
Subskapular arter
Vena safena magna
Otogreft olanlar
Vena safena parva
Sefalik ve basilik venler
Venöz Greftler
Homogreft vena safena
Otogreft olmayanlar
magna
Umbilikal ven
PTFE, Dacron, Bovin İTA
Artifisyel greftler
İTA: İnternal torasik arter, PTFE: Politetrafloroetilen
BÜYÜK VE KÜÇÜK SAFEN VEN
Alt ekstremitelerde venöz dolaşım; yüzeyel, derin ve bunları birbirine bağlayan
perforan venler olmak üzere 3 ayrı sistemden oluşur (40). Yüzeyel venler, VSM ve VSP
olarak bilinir. Yüzeyel venler membranöz fasyanın üstünde seyrederler ve derin venler gibi
kas kompartmanında yer almadıkları için destek dokusundan yoksundurlar. VSM ayak
dorsalinde v.marginalis medialis’in devamı olarak dorsal venöz arkdan başlar, iç malleol
önünden geçip, baldır iç yüzünde ilerleyerek popliteal boşluğun posteromedial kenarından
uyluk iç yüzüne gelir. Buradan yukarı çıkarak yüzeyel inguinal bölgede fossa ovalisten
femoral vene dökülür (40). VSM, v.communicans’lar aracılığı ile VSP ile v.perforans’lar
yardımıyla da derin venöz sistemi ile bağlantı kurar (41) (Şekil 1).
7 Şekil 1. Vena safena magna (42)
Postero-medial uyluk veni ve antero-medial uyluk veni gibi diğer dallar kasığın
yakınlarında safen sistemde sonlanır. Bu venlerden her biri bulundukları bölgelerde variköz
kümelere dönüşebilir (40).
Vena safena parva ise ayak lateralindeki dorsal venöz arktan başlayarak baldır orta
kesiminden yukarı çıkar ve VSM’ den farklı olarak derin fasyayı penetre ederek popliteal
vene dökülür. Variköz venlerin oluşumunda VSP’den daha çok VSM sorumludur (40).
Yüzeyel venlerde distalde kapakçık sayısı proksimale göre fazladır. Bileşke
bölgelerindeki kapakçıklar daha kuvvetli olup, kapakçık içeren kısımlardaki ven duvarında
belirgin sinüzoid genişlemeler vardır. VSM’de en az 6 kapakçık vardır. Bunlardan biri,
olguların %85’inde safeno-femoral bileşkenin 2-3cm distalindedir. VSP’de ise kapakçıklar
birbirine yakın olup sayıları 4-13 arasında değişir (40). Venöz sistemin ısı regulasyonu,
taşıma, muskulo-venöz pompa yanında diğer önemli bir görevi de kan depolamadır (43).
8 Venöz sistem volümü arterden üç kez daha fazla olup total kan volümünün %64’ünü oluşturur
(43). Alt ekstremite yüzeyel venler ise bu volümün % 15-20’sini oluştururlar. Böylece kolay
ulaşılabilir olması ve düşük volüm kapasitesi nedeniyle çıkarılmaları sonrasında
komplikasyon çok az görülebilir. Bu yüzden alt ekstremite yüzeyel safen venleri koroner arter
bypass ve periferik damar cerrahisinde sıklıkla kullanılır.
Vena Safena Magna, ven greftleri içerisinde en yaygın kullanılan grefttir. Uzun dönem
sonuçları açısından 5 yıllık patensi oranları LAD pozisyonunda %80’lerde, diğer damarlarda
%60’lar düzeyindedir (44-46). Bacak venleri uygun olmadığında, kol venleri en son çare
olarak kullanılabilir (47). Venler histolojik yapılarından dolayı arterlerden farklı özelliklere
sahiptirler. Bu farklılık ven duvarının sistemik basınca arter duvarı kadar dayanıklı olmaması,
kandan venlere lipid geri alınımı, venlerde lipid sentezinin daha aktif olması ve lipid yıkım
hızının daha yavaş olması şeklinde özetlenebilir (48-50). Bu özellikler venlerde intimal
hiperplazi ve aterosklerozun daha hızlı gelişimine yol açar.
Vena safena magna çıkarılırken, damarın travmatize etmeden çıkarılmasına dikkat
edilmelidir. Ven duvarında oluşabilecek hasar, intimal hiperplazi gelişimine yol açarak greftin
erken dönemde stenozuna neden olan en önemli faktördür (8-10). Bu yüzden damar
adventisyadan tutulmalı tam kat manüplasyondan ise kaçınılmalıdır. Yan dalların kapatılması
ince 4/0 ipek veya klipslerle, damar duvarını distorsiyona uğratmadan 1-2mm mesafeden
yapılmalıdır. Ven grefti çıkarıldıktan sonra dengeli elektrolit solüsyonları içerisinde
saklanmalıdır. Bazı cerrahlar saklama solüsyonları içerisine heparinize kan ve papaverin de
koymaktadırlar. Bir diğer önemli nokta da saklama süresidir. Genellikle çalışmalar bir saate
kadar olan iskemik sürenin iyi tolere edildiğini, bir saatten sonra endotel hasarının gelişmeye
başladığını göstermektedir (51,52). Ven greftinin çıkarıldıktan sonra distansiyonu
oluşabilecek damar spazmalarını önleyen bir faktördür. Burada dikkat edilmesi gereken nokta
çok yüksek basınçla distansiyondan kaçınmaktır. Bu durum endotel hasarına yol açan diğer
önemli bir faktördür (53,54). Bazı cerrahlar bu durumu önlemek amacıyla arteriyel kanüle
bağlanan bir hat vasıtası ile sistemik arteriyel basınçta ven dilatasyonunu yaparlar.
Son olarak ven grefti hazırlanırken dikkat edilmesi gereken diğer bir faktör cilt
insizyonları ve enfeksiyonudur. Özellikle şişman hastalarda bacak enfeksiyonları sıkça ortaya
çıkmakta ve bu durum hasta açısından sorun teşkil etmektedir. Bu durumun önlenebilmesi
için yara çok dikkatli kapatılmalı, hematom oluşumu önlenmeli, multipl insizyonlar ile ven
grefti çıkarılmalıdır. Son yıllarda gündeme gelen endoskopik ven çıkarılması yöntemi ile yara
problemlerinin daha az ortaya çıktığı gözlenmiştir (55).
9 Ven greftlerinin %10-15’i ilk bir ay içerisinde tıkanmaktadır. Bir yıl içerisinde ise bu
orana ilaveten %5-10 oranında tıkanma görülür. İlk bir yıl içerisindeki stenozlarda distal
anastomozdaki teknik hata, greftin kısa olması ve buna bağlı anastomoz hattında oluşan
gerilim, ven grefti hazırlanırken oluşan endotel hasarı ve buna bağlı gelişen erken dönem
intimal hiperplazi en önemli rolü oynar (56-59). Bu dönemde kardiyopulmoner bypass’a bağlı
gelişen trombosit aktivasyonu ve hiperkoagulabilite ve kan akımında oluşabilecek staz diğer
önemli faktörlerdir (11). İlk bir yıldan sonra fibröz intimal hiperplazi, greft stenozlarında en
önemli faktör olarak karşımıza çıkar. Araştırmalar fibröz intimal hiperplazinin ameliyat
sonrası altı hafta içinde gelişmeye başladığını gösterse bile bu tablo ilk bir yılda sonra belirgin
hale gelir. Bir ile beş yıl arasındaki dönem ven greftleri açısından “altın dönem” olarak
adlandırılır. Bu dönemde ven greftleri yılda %2-3 oranında stenoza uğrar. Bu dönemde fibröz
intimal hiperplazi genelde stabil kalır ve daha çok ateroskleroz ön plana çıkar. Beş yıldan
sonra, ven greftleri yılda %5 oranında stenoza uğrar ve bu dönemde ana pataloji ateroskleroz
olarak karşımıza çıkar. Bu oranlar dikkate alındığında ven greftlerinin yaklaşık %50’si on yıl
içerisinde stenoza uğramaktadır. Bununla beraber VSM günümüzde hala en çok tercih edilen
konduitlerden biri olarak birçok cerrah tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır. Ven grefti
stenozunu önlemek amacıyla erken dönemde antitrombosit tedaviye başlanmalı ve
hiperlipidemi agresif olarak tedavi edilmeli, LDL kolesterol değerlerinin 100mg/dl altına
çekilmesine gayret edilmelidir.
VENLERİN MORFOLOJİK VE HİSTOLOJİK YAPISI
Kan, kalbe kapiller ağdan venler arcılığı ile taşınır. Venlerin kalbe doğru ilerlerken
duvarları kalınlaşır, çapları dereceli olarak artar, yaklaşık 1mm'den 4cm'ye kadar varabilen
çaplarda değişik genişliklerde olabilirler. Venlerin arterlere oranla daha geniş lümenleri ve
daha ince duvarları vardır. Arterlerden daha fazla sayıda olmakla birlikte yine arterlere göre
duvarları daha esnek ve daha az elastiktir. Bu şekilde alınan kesitlerde, venler genellikle
kollabe ve lümenleri düzensiz ve yarıklıdır. Fakat venlerin duvar yapısı ile çapları her zaman
uyumlu olmayabilir. Ayrıca çok fazla varyasyon gösterir, aynı venin farklı bölgeleri dahi
kendi aralarında farklılıklar gösterebilir. Arterlerde görülen musküler ve elastik doku venlerde
neredeyse gelişmemiştir, oysa bağ dokusu komponentleri çok daha belirgindir (60). Venler
histolojik olarak aşağıdaki tunika intima, media ve adventisya tabakalarından oluşmaktadır
(60,61) (Şekil 2).
10 t: tunika
Şekil 2. Orta çaplı venlerin şematik diyagramı (62)
Tunika İntima (Tİ)
Yapısal olarak intimal tabaka, endotel, subendotelyal tabaka ve lamina elastica
internadan oluşmaktadır. Bu yapısı ile de arter duvarıyla benzerlik göstermektedir.
Tunika Media (TM)
Yapısal olarak heliks biçiminde dizilmiş düz kas hücre tabakalarından oluşmaktadır.
Bu kas hücreleri arasında elastik ve kollegen lifler bulunmaktadır. Mevcut retiküler lifler
çoğunlukla tip 3 kollagenden oluşmaktadır.
Tunika Adventisya (TA)
Yapısal olarak uzunlamasına dizilimli kollagen ve elastik liflerden oluşmaktadır.
Buradaki kollajen, çoğunlukla tip l'dir. TA genellikle içinden geçtiği organın etrafını saran
bağ dokusu ile kaynaşmaktadır. Bazı büyük ven TA’larında, kan akımının yer çekiminin
karşıt yönünde oluşmasını sağlayan uzunlamasına ve dairesel düzenlenmiş kas demetleri
bulunmaktadır. Bu kas demetleri aynı zamanda venin gerilmesini önlemekte ve damara direnç
11 kazandırmaktadır. TA, ayrıca sinir ve kapiller ağlar içerir. Venlerde en gelişmiş tabaka ise
TA’dır (63) (Şekil 3).
Şekil 3. Venöz damar yapısı (42)
Endotel hücre tabakası, damarların iç yüzeyini döşeyen tek sıra yassı epital
hücrelerden meydana gelir. Damar iç yüzeyini döşeyen bu endotel hücreleri, bazal lamina
üzerinde bulunmaktadır. Endotelin hemen altında seyrek düz kas hücreleri içerebilen gevşek
bağ dokusunun oluşturduğu subendotelyal tabaka bulunur (Şekil 4).
Şekil 4. Damar duvarı ve katları (62)
12 Venöz kapakçıklar, küçük ve orta boy venlerde iki endoteliyal kıvrım konkavitesinden
meydana gelmişlerdir. Fibroelastik tabaka içerirler ve bu tabaka ise kapakçıkların sıkılığını
sağlar. Venöz kapakçıklar, elastik bağ dokusuna sahiptirler ve dıştan iki tarafta da endotel ile
kaplıdırlar. Lamina elastica interna, arterlere göre ven duvarlarında çok daha az gelişmiştir.
Bu yüzden ven duvarı kapakçık bölgesinde daha incedir (64). Kapakçıkların açılımı akım
yönüne doğrudur. Görevleri ise reflüyü önlemektir (Şekil 5).
Şekil 5. Venöz Kapakçık Fonksiyonu (42)
Vasküler duvarlar, vasa vasorum denilen kendi besleyici damarları ile donatılmıştır.
İyi gelişmiş media tabakasına sahip büyük damarlarda, intima besin materyalini
mikrovaskulatuarda olduğu gibi sadece luminal kandan diffüzyon yoluyla almaz, bunun
yanında beslenme adventisyada ve bazı arterlerde medianın dış katmanında bulunan vasa
vasorumlarla sağlanır. Duvarın geri kalan kısmı ise diffüzyonla beslenir. Venlerin vasa
vasorumları daha bol olmakla birlikte intimaya arterlerin vasa vasorumlarından daha çok
penetre olurlar (65).
VASKÜLER ENDOTELYAL HÜCRELER
Vasküler sistemde bütün damarlar bazal membran üzerine oturmuş olan devamlı bir
endotelle döşelidir. Endotel, tek tabaka poligonalden, romboid veya elipsoide değişen
şekillerdeki hücrelerden oluşur. Damarın longitudinal ekseni boyunca dizilen bu endotel
13 hücrelerinin eni 15μm boyu ise 25-30μm'dir. Endotel hücresi şişkin nükleusa sahiptir. Endotel
hücreleri metabolik fonksiyonları çok olan hücre grubu olmasına rağmen, diğer hücre ve
dokulara nazaran daha düşük bir biyokimyasal aktivitesi mevcuttur. Bu hücrelerin düşük
biyokimyasal aktivitesini, az sayıda serbest ribozom, az miktarda endoplazmik retikulum ve
küçük bir Golgi kompleks varlığı yansıtmaktadır. Sitoplazmada bol miktarda 9-11nm çaplı
mikroflament gözlenmesi bu hücrelerin kasılabilir olduklarını düşündürmektedir. Endotel
hücreleri,
sitoplazmalarının
üst
üste
binmiş
konumlarıyla
kiremit
çatı
şekli
görünümündedirler.
Endotel hücreleri arasında birtakım bağlantı yerleri vardır. Ara bağlantılar, interselüler
iletişimin gerçekleştiği bölgelerdir. Sıkı bağlantı yerleri ise hücreler arası madde alışverişinde
rol oynar. Yarı geçirgen bir membran olarak endotel, arteriyel duvar içine ve kapillerlerin ve
venüllerin duvarları içinden küçük ve büyük moleküllerin geçişlerini kontrol eder. Endotel
hücreleri, kan ve dokular arasındaki etkileşimde aktif bir katılımcıdır (66,67).
Endotel hücreleri "iletişimi baskılanmış" hücre gruplarından biridir. Bu hücreler hasar
sonrasında gelişen kayıp hücrenin yerini birbirleri vasıtasıyla kaynaşarak kapatma
yeteneğinden yoksundurlar. Oluşan bu hücresel hasar, kayıp hücrelerin kenarlarındaki ve
hemen yakınındaki hücrelerle telafi edilir. Bu mekanizma yakın komşuluktaki hücrelerin hem
bölünmelerini, hem de mevcut boşlukları doldurmak için göç etmelerini zorunlu hale
getirmektedir. Bu olay, özellikle aterogenez sürecinde rol oynamaktadır. Vazoaktif maddeleri
salgılama yoluyla, vasküler düz kas hücre relaksasyonu ve plateletlerin proagregatuar ve
antiagregatuar
davranışları
arasındaki
dengeyi
koruyarak
antitrombotik
özelliklerin
sağlanmasında görev almaktadır (68). Kapiller endotel hücrelerinin bazı metabolik işlevleri de
vardır. Bradikinin, serotonin ve prostaglandinlerin biyolojik inaktivasyonunu gerçekleştirirler.
Ayrıca trombositlerin damar duvarına yapışmasını engelleyen bir madde olan prostasiklini
sentezlemektedirler (69).
Eskiden sadece mekanik bir bariyer olduğu düşünülen endotel hücrelerinin bugün
vasküler tonus, permeabilite, transport, inflamasyon ve koagülasyon gibi pek çok olayın
içinde aktif olarak yer aldığı bilinmektedir. Endotel hücreleri çok çeşitli mediyatörler
sentezleyerek bu olaylara katılır ve inflamasyon, tromboz veya damar hasarını izleyerek
hücreler arası iletişim ve etkileşimi yönetirler. Sağlıklı bir damar duvarı için sağlıklı bir
endotel hücre tabakasına gereksinim olduğu açıktır. Endotel hücrelerinin mekanik veya
fonksiyonel bütünlüğünün bozulması vasküler hasarın başlaması ve sürdürülmesine neden
olan pek çok sayıda patofizyolojik mekanizmayı tetikler (70).
14 Endotelyal disfonksiyon, yapısal olarak sağlam olan endotel hücrelerinin çeşitli uyaranlara
bazı fonksiyonlarında ayarlama yaparak ve yeni özellikler kazanarak cevap vermesidir ve
sıklıkla çevresel uyarılara cevap olarak oluşan, endotel hücrelerinin fonksiyonel durumunda
potansiyel olarak geriye dönüşlü değişiklikleri tanımlamada kullanılır. Endotelyal
disfonksiyonda, vazodilatör ve vazokonstrüktörlerin endotelyal üretimi arasındaki denge
bozulmuştur. Endotel hücreleri birçok stimulusla en çok da sitokinlerle aktive olarak
endotelyal lökosit adhezyon molekülleri, büyüme faktörleri, sitokinler ve vazoaktif
meditörlerin indüksiyonunu sağlarlar (67).
Günümüzde endotel disfonksiyonunun kardiyovasküler risk faktörlerine yanıt olarak
ortaya çıkıp, aterosklerozun gelişimine öncülük ettiği düşüncesi herkes tarafından kabul
edilmektedir. Yayınlanmış bilgiler ışığında, endotel disfonksiyonu, risk faktörleri ile
aterosklerotik yük arasındaki köprü olarak değerlendirilmekte ve aterosklerozun erken ve geç
dönem mekanizmalarını uyararak plak oluşumunda aktif rol oynamaktadır (71).
Endotel, damar yapısının korunmasında, en önemli homeostatik düzenleyicidir.
Endotelin en önemli görevleri vazodilatasyonun sağlanması, düz kas hücre büyümesinin ve
inflamatuvar yanıtın baskılanmasıdır. Bu görevler büyük ölçüde en önemli endotelyal
vazodilatör olan nitrik oksit, prostasiklin ve bradikinin tarafından sağlanmaktadır. Endotel
hasarı, vazodilatasyon ve vazokonstriksiyon arasındaki dengeyi bozar ve aterosklerotik süreci
başlatarak hızlandırır. Endotel disfonksiyonu bu yönüyle, ateroskleroz belirteci olarak da
kabul
edilebilir.
Nitekim
aterosklerotik
risk
faktörleri
endotel
disfonksiyon
etiyopatogenezinde de rol oynar (72).
Endotelyal fonksiyon, özellikle arterlerde ateroskleroz gelişimini etkileyebilir (73).
Majör kardiyovasküler risk faktörleri endotelyum bağımlı vazoaktif homeostazisi
etkilemektedir. Diyabet, hipertansiyon, hiperkolesterolemi gibi risk faktörlerin varlığında,
vazodilatör ve vazokonstrüktör faktörlerin endotelyal üretimi arasındaki denge bozulmuştur.
Bu durumda, düz kas hücre migrasyon ve proliferasyonunun kontrolü kaybolmakta ve bu
durum, intimal hiperplazi ve ateroskleroz gelişmesine öncülük etmektedir. Ayrıca
hipertansiyon, diyabet ve hiperkolesterolemide zedelenmiş relaksasyon ve antitrombotik
kapasite vazokonstrüksiyon ve trombüs oluşumunu kolaylaştırır. Bu durum greft olarak
kullanılan damarların vazospazmına, erken ve geç greft disfonksiyonu ve yetmezliğine neden
olabilir (68).
Koroner arter bypass uygulamalarında; greftin travmatik çıkartılmasından, uygun
saklama solüsyonlarının kullanılmaması ve implantasyona kadar geçen sürenin uzaması
15 sonucu oluşan endotel hasarı, erken ve geç postoperatif dönemde greftin açıklık oranında
önemli rol oynamaktadır. Endotel fonksiyonlarındaki bozulma greft açıklığının erken
dönemde riske girmesi yanında greftte aterosklerozun gelişmesinde de ilk adımdır.
Erken greft başarısızlığı: Operasyondan sonraki ilk 30 gün içerisinde görülür. Hızlı
greft trombozu genellikle anastomoz hattında tıkayıcı sütur, intimal flep veya greftin kendi
üstüne katlanması gibi nedenlerle ortaya çıkar. Tüm greft başarısızlıklarının %5’inden az bir
sıklıkta görülür (7).
Orta dönem greft başarısızlığı: Özellikle anastomoz bölgesinde ve greft duvarında ilk
iki yıl içinde görülen fibröz hiperplazi nedeniyle ortaya çıkar ve %15-20 oranında greft
başarısızlıklarından sorumludur. Fibröz hiperplazi gelişimi (yumuşak kas hücrelerinin
intimaya göçü, gelişmesi ve ekstrasellüler matriks üretimi) daha çok endotel disfonksiyonu
ve/veya endotel hasarlanması ile başlamaktadır. İntimal hiperplazi greft tıkanmasına neden
olmakla beraber genellikle kendi kendini sınırlayan bir süreçtir ve çoğunlukla greft
konulduktan iki yıl sonrasında gelişimi yavaşlamaya başlar (7). Fibröz hiperplazi oluşumunu
kolaylaştıran faktörler arasında; cerrahi travma, greft arter uyumsuzluğu, arteriyelize venin
damar yüzeyinin trombozu, iyi olamayan anastomoz endotelizasyonu sayılabilir.
Geç dönem greft başarısızlığı: Beş yıldan daha yaşlı ven greftlerinde, hızlanmış
ateroskleroz gelişmesi greft başarısızlığında etkendir. Bu tip ateroskleroz normal damarlarda
doğal gelişimli aterosklerozdan daha şiddetli, hızlı ve belirgindir. Hızlanmış aterosklerozda T
hücreleri ve makrofajların birincil rol oynadığı düşünülmektedir (7).
TROMBOZİS
Erken ve orta dönem greft trombozunun temel nedeni venin hazırlanması evresinde
yapılan travmadır. Greft hazırlanırken optimal şartlar sağlansa da endotelyal ayrışmalar
oluşmaktadır (74). Özellikle pedikülsüz bir biçimde çıkartıldığında safen ven, dolaşımdaki
potent vazokonstriktör olan endotelin-1 (E-1)’e daha duyarlıdır. Kardiyopulmoner bypass
başladığında E-1 düzeyi belirgin olarak artış gösterir. Bu da venokonstriktör cevaba neden
olarak spazmla akımın azalması ve stazın artmasına yol açabilir (62).
Greft hazırlanırken oluşan spazmı gidermek amacıyla yüksek basınçla veni şişirmek
endotel kaybı ve media hasarı yapabilir. Endotel kaybı luminal yüzde fibrin birikimine neden
olur, erken greft açıklığını azaltan faktörlerden olan plateletler ve nötrofiller ortamda artar,
doku plazminojen aktivatör üretimi azalır (12) . Endotel kaybı eksojen koagülasyon kaskatını
aktive eder. Doku faktörü kardiyopulmoner bypass’a geçtikten 2 saat içinde inflamatuvar
16 sitokinlerce aktive endotel üzerinde yayılır. Trombomodulin normal endotelden salınan ve
trombinle bağlanarak antitrombik etki gösteren önemli bir ajandır ve Protein C gibi dolaşan
antikoagulanları aktive eder. Ven hazırlanırken trombomodulin aktivitesi %30’un üzerinde
azalır (75).
Erken greft oklüzyonunda protrombotik faktörler etkili olduğu gibi venöz kapakların
duruyor olması, anastomoz darlıkları, ateromlu bölgeye anastomozun yapılması gibi greft
akımını azaltan teknik faktörler de önemlidir (62).
İNTİMAL HİPERPLAZİ
İntimal hiperplazi, ekstrasellüler matriksin ve düz kas hücrelerinin intimal
kompartmanda birikmesi olarak tanımlanabilir ve implante ven greftlerinde ilk bir aydan iki
yıla kadar olan dönemde gelişen majör greft hastalığıdır. Greft olarak kullanılmadan önce
birçok ven orta derecede intimal ve medial fibrozis gösterebilir. Ancak arteriyel sisteme
implante olan hemen tüm venlerde intimal kalınlaşma ilk 4-6 hafta içinde gelişerek lümende
%25 kadar daralma yapabilir (13). Bu süreç tek başına nadiren önemli stenoza neden olur.
Akut olarak arteriyel basınçla karşılaşma sonucunda safen vende duvar stresinde artma
ve endotel kaybı olur. Büyüme üzerine uyarıcı ve inhibitör pek çok faktör içeren endotel
hücrelerinin tahribatı, intimal büyüme üzerindeki kontrolün kalkmasına ve intimal hiperplazi
gelişmesine neden olur. Başlangıçta aktive endotel hücreleri, plateletler ve makrofajlardan
salınan çok sayıda büyüme faktörleri ve sitokinlere bağlı olarak medial düz kas hücrelerinde
proliferasyon gelişir. Sonra düz kas hücreleri intimaya göç eder ve daha sonra ise
ekstrasellüler matriks sentezi ve depolanması gerçekleşir (76). Arterlere göre venlerde daha
önemli olan vazo vazorumlardan kan sunumunun kaybı iskemik ve fibrotik sürecin devamına
neden olur.
ATEROSKLEROZİS
Bypass cerrahisinden sonraki ilk yıldan itibaren iskemik belirtilerin tekrar ortaya
çıkması ve safen vende oluşan zayıflamanın temel nedeni aterosklerozisdir. Nativ koroner
arter hastalığı yıllık %5 oranında ilerleme gösterir ve nativ damar hastalığının ilerlemesi de
iskemik belirtilerin tekrar ortaya çıkmasında önemlidir. Ancak bypass cerrahisinden sonra
gelişen miyokard iskemilerinde %70-85 olguda suçlu lezyon, trombüsle yüklenmiş ven greft
aterosklerozisidir (13).
17 Otopsi çalışmalarında, safen ven greftlerinde bypasstan sonraki ilk 1 yıl içinde
ateromatöz plağa ait deliller bulunmuştur. Fakat semptomatik olgularda hemodinamik olarak
önemli stenoz, greft konulduktan sonraki üçüncü yıldan önce nadir görülmektedir. Klinik
olarak önemli greft stenozu belirgin olarak 5-7. yıllarda artış gösterir. Temel olarak arteriyel
sistemdeki patogeneze benzemekle birlikte, venlerde histolojik ve topografik bazı farklılıklar
vardır. Ven greft ateromu histolojik olarak yüksek oranda köpük hücresi, inflamatuvar
hücreler ve multinükleer dev hücreler içerir. Morfolojik olarak ven greft aterosklerozisi
yaygın, konsentrik ve gevrektir, fibröz kapsülleri çok zayıf veya yoktur ve yetersiz kalsifiye
yapılardır. Nativ damar aterosklerozu ise proksimal, fokal, eksantrik, dayanıklı, sağlam, iyi
gelişmiş fibröz kapsülü olan ve sıklıkla kalsifik ateromlardır (13). Greftlerdeki ateroskleroz
gelişimi ve sonuçları, Şekil 6’da verilmiştir (77).
LDL: Düşük yoğunluklu lipoprotein
Şekil 6. Greftlerdeki ateroskleroz gelişimi ve sonuçları (77)
NİTRİK OKSİT
1980 yılında ilk olarak Furchgott ve Zawadzki endotel kaynaklı gevşetici faktörün
(EDRF: Endothelium Derived Relaxing Factor) vasküler tonus üzerine olan etkilerini tespit
etmiştir (78). Bu çalışmada intakt ve perfüzyonu düzgün olan tavşan aort kesitlerinde
noradrenalin ile oluşturulan vasokonstrüksiyonun asetilkolin ile vazorelaksasyona dönüştüğü,
fakat endotel tabakası çıkarılan aort kesitlerinde vasküler düz kasın vasodilatasyon
yeteneğinin kaybolduğu gözlenmiştir. Bu nedenle EDRF olarak tanımladıkları nonprostanoid
18 vasodilatör bir maddenin varlığına işaret etmişlerdir. Daha sonra yapılan çalışmalarda bu yeni
faktörün normal endotel tarafından salındığı ve çeşitli ilaç ve ilaç dışı maddeler ile salınımının
arttırıldığı gözlenmiştir (78). 1987’de Furchgott ve Vanhoutte (79) ile Ignarro (80) bağımsız
olarak yaptıkları çalışmalarda NO ile EDRF’nin benzer biyolojik özellikler gösterdiklerini
buldular. Palmer ve ark. (81,82) eş zamanlı biyoanaliz ve kimyasal analiz yoluyla NO ile
EDRF’nin aynı biyolojik aktiviteleri olduğunu ve L arginin prekürsörleri olduğunu gösterdiler
(83). EDRF ve NO’in her ikisi de nitrovazodilatör etkilerini cGMP stimülasyonuyla
oluşturmaktadır. cGMP, protein kinazı aktive eder ve myozinin hafif zincirindeki
defosforilasyonuna sebep olur ve böylece kas relaksasyonu gerçekleşir (14,84) (Şekil.7).
Ca+2: Kalsiyum, NOS: Nitrik oksit sentaz, GTP: Guanizin trifosfat, sGC: Guanin core
NO: Nitrik oksit, L-arg: L arginin
Şekil 7. Nitrik oksit sentazın aktive edilerek nitrik oksit sentezlenmesi ve nitrik
oksitin etkisi (84)
Nitrik oksit, L-arjininin guanidin N terminalinden nitrik oksit sentaz (NOS) tarafından
sentezlenir (14,83) (Şekil 8). NOS’un tip I (nöronal: nNOS), tip II (inducible: iNOS) ve tip III
(endoteliyal: eNOS) olmak üzere 3 formu vardır. eNOS endotele özgüdür. eNOS ve nNOS
vücutta kardiyovasküler fizyolojide rol oynayan birçok hücrede bulunur. Bu izoformlar
kalsiyum (Ca+2)/kalmodilin bağımlıdır. NO yapımı endotele bağımlı relaksasyonun temelini
oluşturur. Bu etki koroner, sistemik, mezenterik, pulmoner ve serebral arter ve venlerde
meydana gelir (83).
19 Şekil 8. L-Argininden nitrik oksit biyosentezi (14)
Endotelyal NO sentezi, plateletlerin agregasyonuna ve lökositlerin adezyonuna etki
eder. NO inhibisyonunu sağlayan NG-Monometil-L-Arginin (L-NMMA)’in invitro vasküler
yatağa ilave edilmesi ile plateletlerin ve lökositlerin adezyonu artmaktadır (14). Eğer endotel,
kan akımı ve kan basıncını sürdürmede otokrin rol oynuyorsa; endotel hasarı, kardiyovasküler
hastalığa neden olacaktır (85). Fonksiyonları bozulmuş bir endotelin başlıca belirtilerinden
biri, biyolojik açıdan yararlanılabilir NO düzeylerinin düşük oluşudur. Bu, NO sentezindeki
bir düşme ya da lokal olarak reaktif oksijen türevlerinin (ROT) yapımının artışına bağlı NO
inaktivasyonundaki bir artışın sonucu olarak ortaya çıkabilir (86).
Endotel disfonksiyonu (ED), genetik veya kazanılmış bir bozukluk olarak tarif
edilebilir. ED genellikle sonradan kazanılır. Sigara ve diyetle gelişen hiperlipidemi, travma
veya
uzayan
iskemi
sonucunda
bozulmuş
endotel
fonksiyonu,
endotel
bağımlı
vazodilatasyonun baskılanması ve vasküler adezyonun artması ile ilişkilidir. NO ve
prostasiklin gibi endotelyal faktörlerin üretimi, salınımı ve etkilerindeki bozukluk; mental ve
fiziki streslerde vazodilatör tonusun azalmasına ve paradoksik vasküler cevap oluşumuna
neden olur (14).
Venöz greft yetersizliğin önlenmesinde NO önemli bir rol oynar. NO’nun
vazodilatasyon, antiplatelet aktivite, neointimal hiperplazi ve aterosklerozisde önemli rolü
vardır. NO siklik guanosin 5-monofosfat (cGMP) oluşumunu artırır. Guanosin 5-monofosfat
artışı vazodilatasyona ve trombosit agregasyonunun inhibisyonuna sebep olur. Bu etkilerine
20 ilave olarak nötrofillerin endotel yüzeyine adezyonunu azaltır. Aynı zamanda serbest oksijen
radikallerini ortadan kaldırarak hücre koruyucu etki yaptığı da gösterilmiştir. Nitrik oksit düz
kas hücre proliferasyonunu inhibe ederek neointimal hiperplaziyi de sınırlar (87). Kown ve
ark. (88) L-arginin ile venöz greftlerde NO seviyesinin artışını ve neointimal hiperplazinin
azaldığını göstermişlerdir.
Sonuç olarak cerrahi manüplasyonla travmatik endotelyal hücre kaybı sonucu NO’nun
biyolojik etkileri kaybolur ve endotelyal hücre hasarı aterosklerozu başlatan olaylardan
biridir.
CD34 ( ENDOTEL PROGENİTÖR HÜCRELER )
Endotelyal progenitör hücreler (EPH) kemik iliğinden köken alırlar. Vasküler endoteli
destekler ve ateroskleroz gelişimine karşı koruyucudur. Ateroskleroz endotel fonksiyon
bozukluğu ve vasküler endotelin kronik hasarlanması ile karakterizedir. Yapılan birçok
çalışmada endotel disfonksiyonunun varlığı ve yaygınlığının kardiyovasküler hastalık riski ve
koroner arter hastalığı olan hastalar için güçlü bir prediktör olduğu gösterilmiştir. Endotel
hücre apoptozisi, nitrik oksit biyoyararlanırlılığının azalması gibi çok çeşitli moleküllerin
olayda anahtar rol oynadığı düşünülmektedir. Sürekli endotel hasarına yanıt olarak endotelyal
rejenerasyon için çeşitli tamir mekanizmaları devreye girer. Matür endotel hücrelerinin
rejeneratif
kapasitesi
sınırlıdır.
Dolaşan
EPH’e
özellikle
de
bunların
postnatal
neovaskülarizasyondaki rollerine ve endotele integre olma fonksiyonuna ilgi giderek
artmaktadır. Yakın zamanda in vivo ve in vitro çalışmalarda endotelyal progenitör hücrelerin
aterosklerotik plağın ilerlemesinin inhibisyonunda önemli olan hasar sonrası vasküler
rejenerasyonda rolü olabileceği gösterilmiştir (89). Farelerde bu hücrelerin sistemik verilmesi
ile endotel disfonksiyonu ve neointimal formasyonun azaldığı ve aterosklerotik plak
progresyonun bozulduğu görülmüştür (90). Azalmış dolaşan EPH sayısı endotelyal
disfonksiyon, kesinleşmiş kardiyovasküler hastalığı olmayan hastalarda yüksek Framingham
risk faktör skoru ve 10-12 aylık takipte artmış aterosklerotik olay riski ile ilişkilidir (91).
Hücre kültürleri ve hayvan çalışmaları; EPH’nin, endotel disfonksiyonu ve
ateroskleroz gelişiminde koruyucu rol oynadığını düşündürmektedir. Bu hücrelerin insan
üzerindeki patofizyolojik rolü çok açık değildir (15). Prematür EPH’in, iskemik olaylardan
sonraki anjiyogenezin yanında doku yenilenmesinde de etkili olduğu gösterilmiştir. EPH’in
aynı zamanda erişkinlerde damar tamiri ile de ilişkisi olabilir. Son dönemde yapılan
21 çalışmalarda dolaşan EPH’nin; statin, östrojen veya egzersiz ile sayısının arttırılmasının
vasküler hasar sonrası reendotelizasyonu iyileştirebileceği öne sürülmüştür (16,17).
Risk faktörlerine kronik olarak maruz kalma endotel hücrelerinde hasara neden olur ve
onların yenilenmelerini gerektirir. Risk faktörleri muhtemelen EPH’nin mobilizasyonunu,
hasarlı vasküler alana integrasyonunu ve anjiyogenik kapasitesini de etkilemektedir. EPH
disfonksiyonu yaşlanma ve apoptozla ilişkili olabileceği gibi kemik iliğindeki havuzun
tükenmesi ile de ilişkili olabilir. In vivo ortamda anjiyogenik sitokinlerin düzeyinin azalması
da EPH mobilizasyonunun azalması ile lişkili bulunmuştur. Vasküler endotelial büyüme
faktörü (VEBF) ve NO üretiminde yaşla birlikte azalma olduğu bildirilmiştir (92,93). Bu
faktörler endotel hücrelerinin mobilizasyon, migrasyon, proliferasyon ve yaşam sürelerinin
azalmasında sinerjistik etki göstermektedir.
APOPTOZİS
1972 yılında Kerr ve ark. (94) tarafından iskemiye maruz kalan dokunun etrafında
nekrozdan daha farklı hücre ölümü gösterilmiş ve buna Latince sonbaharda ağaç veya
çiçeklerden kuruyan yaprakların düşmesi anlamında ‘apoptozis’ sözcüğü ile adlandırılmıştır.
Apoptozis ve embriyogenesis, immün repertuvarın gelişimi ve iltihabi olayların rezolusyonu
gibi birbirinden farklı birçok süreçte istenmeyen hücrelerin eliminasyonu için gerekli bir
olaydır (95).
Hücre ölümü nekroz ve apoptoz olmak üzere başlıca iki şekilde meydana gelir. Nekroz
ve apoptoz arasında morfolojik ve biyolojik olarak belirgin değişiklikler vardır. Nekroz
kimyasal ve fiziksel zarara takiben ortaya çıkan patolojik bir ölüm şeklidir. Başta
mitokondriyum olmak üzere sitoplazmik organeller hasarlanır, hücre membranı selektif
permeabilitesini kaybeder ve şişerek rüptüre olur. Hücre içeriği çevre dokuya yayılarak,
inflamatuvar bir cevaba neden olur (96). Apoptoziste, nekrozun aksine en çarpıcı değişiklik
hücre çekirdeğinde meydana gelir.
Apoptozis çok çeşitli iç ve dış uyarılar ile tetiklenebilmektedir. Örnek olarak; reaktif
oksijen radikalleri, toksinler, iyonize radyasyon, çeşitli kimyasallar, kemoterapik ajanlar, ısı
şoku, yaşlanma veya iskemi sonucu gelişen subletal hasarlar ve DNA hasarlanmaları
hücredeki apoptotik süreci aktive edebilir. Apoptozisi indükleyen en önemli yollardan biri
ölüm reseptörlerinin uyarılmasıdır. Hücreler büyüme faktörleri azlığında, hormon ve
sitokinlerin sinyalleri olmadığında apoptozise giderler. Sonuç olarak çekirdekte, hücre
22 membranında, mitokondriyumda veya hücre içi herhangi bir bölgeden gelebilecek bir uyarı
apoptozisi başlatabilir (97)
Vasküler düz kas hücrelerinin tekrar yapılanması; primer aterosklerozda, anjiyoplasti
sonrasında, restenozda, vasküler travmada ve mekanik distansiyonda meydana gelebilir. Her
ne kadar bu durumların tümünde şüphesiz apoptozis meydana gelse de sonuç olarak yeniden
yapılanmada, vasküler düz kas hücre apoptozisin rolü önemlidir (98).
Safen ven greftindeki düz kas hücreleri apoptozisin etkisiyle erken dönemde fibröz
dokuyla yer değiştirebilir. Bu karşılıklı değişim geç dönemde ise safen ven greftin
dejenerasyonunda önemli rol oynar (20). Ven greftin erken dönem hasarlanmasındaki
apoptotik süreçte, medial düz kas hücrelerinde önemli hasar oluşur. Bu hasarın temelinde ven
greftin mediasında bulunan düz kas hücreleri, fibroblastlar ve inflamatuar hücreler önemli rol
oynar (99). Mekanik distansiyon, inflamasyon ve medial iskeminin fibrozise neden olduğu ve
bu medial düz kas hücre yapılanmasının programlanmış hücre ölümü (apoptozis) ile birlikte
olduğu tespit edilmiştir (100).
Karabulut ve ark. (101) insan safen ven greftinin koroner bypass için hazırlanması
sırasında, farklı basınçlar kullanmış, 100mmHg üzerindeki basınç uygulamalarında önemli
derecede endotel hasarı oluştuğunu, 100mmHg altındaki uygulamalarda daha az endotel
hasarı oluştuğunu tespit etmişlerdir. Ancak yapılan çalışmalarda ven greftlerinde mekanik
distansiyon olmadan da şiddetli düz kas hücre kaybı olabileceği gösterilmiştir (99).
Sonuç olarak; vasküler düz kas hücreleri ve endoteliyal hücrelerin apoptozisi insan
damarlarının gelişimi sırasında belgelendirilmiştir. Akut hasar sonrası intimal lezyonlardaki
vasküler düz kas hücrelerinin döngüsünden apoptozisin sorumlu olabileceği ve medyada
meydana gelen hücresel azalmaya apoptotik vasküler düz kas hücre ölümünün katkıda
bulunabileceği gösterilmiştir (21).
REAKTİF OKSİJEN TÜRLERİ (SERBEST OKSİJEN RADİKALLERİ )
Yeryüzündeki bütün canlı türleri, organik moleküllerin içindeki oksijene ihtiyaç
duyarlar. Fakat anaerobik canlılarda oksijen toksik etkilidir. Bunun nedeni reaktif oksijen
türlerine (ROT) karşı anaeroblarda savunma sisteminin bulunmamasıdır. Oksijen anaerobik
türlerde olduğu gibi, yaşamları oksijene bağımlı olan canlılarda da oksidatif hasara neden
olabilmektedir (18).
23 Kısaca oksidan-antioksidan dengenin, oksidan lehine bozulması durumunda, oksidatif
hasardan söz edilebilir. Oksidatif hasar, superoksitten kaynaklanan serbest radikaller ile nitrik
oksidin reaktif türlerinin neden olduğu hasarların bir toplamıdır (18).
Serbest oksijen radikallerinin (süperoksid anyonu O2-, hidrojen peroksid H2O2,
hidroksil radikalleri OH-) doku hasarında ve çeşitli kalp hastalıklarında rolleri olduğu ileri
sürülmüştür. Serbest oksijen radikallerinin, membran fosfolipidlerinin peroksidasyonuna
sebep olarak sitotoksik etki gösterdiği düşünülmektedir. Bu etki membran sıvısında
geçirgenliğin artışına ve membran devamlılığında kayba neden olur ve lipid peroksidasyonu
ürünü olan malondialdehit (MDA) ile sonuçlanır (19) (Şekil 9). Kan ve aort dokusundaki
MDA’nın artışı ile doku hasarında serbest oksijen radikallerinin rolü olduğunu
düşündürmektedir.
Ca+2: Kalsiyum, DER: Düz endoplazmik retikulum, DNA: Deoksiribonükleikasit, PER: Protein
endplazmik retikulum
Şekil 9. Lipid peroksidasyonu (102)
Endotel hücreleri shear stres ve bradikinin gibi endoteliyal agonistlere yanıt olarak
oksijenden türeyen serbest radikaller ve hidrojen peroksid salgılar. Süperoksid anyonları NO
aktivitesi ve endotel fonksiyonu için major belirleyicidir. Süperoksid anyonları NO’yu
inaktive eder. Bu durum arterlerde vasokonstrüksiyon ile sonuçlanır. ROT ayrıca damar düz
kaslarında sitozolik Ca+2 mobilizasyonunu da uyarır. Kontraktil elemanların Ca+2’a
24 duyarlılığını arttırır. Endotel kaynaklı süperoksid anyonu NO’nun kimyasal olarak
antagonistidir (103).
Vasküler dokularda oksijenden türeyen serbest radikallerin yapımı ve birikmesi
mitokondriyal oksidatif metabolizma sonucu oluşur. Başka enzimler de NADH, NADPH
oksidasyonu sonucu süperoksid anyonunu arttırabilir. Sitokrom P450 redüktaz ve
siklooksijenaz okside lipid peroksidleri ve süperoksid anyonlarını oluşturur. Süperoksid
radikallerinin oluşması; membran lipid ve proteinlerinin yapısını bozarak hücre fonksiyonunu
engellemekte, çekirdek membranını hasarlayarak DNA’yı kırılma ve mutasyonlara açık hale
getirmektedir. Bu şekilde hücre fonksiyon bozukluğu ve/veya ölümüne neden olmaktadır.
Süperoksid, süperoksid dismutaz (SOD) tarafından peroksidlere çevrilir. Dismutasyon
reaksiyonunun ürünü hidrojen peroksidtir. Hidrojen peroksid ise Katalaz ve glutatyon
peroksidaz tarafından parçalanır (19).
HEPARİN
Heparin
Howell
tarafından
1922
yılında
bulunmuştur.
Suda
eriyebilen
mukopolisakkarit yapısındaki bu maddeye, karaciğerde bol miktarda bulunmasından dolayı
bu isim verilmiştir. Heparin, molekül ağırlığı 3000-30.000 (15.000) dalton arasında değişen
bir glukozaminoglikandır. Sülfat ve karboksilik asit gruplarından dolayı kuvvetli olarak
asidiktir (62).
Heparin, antitrombin III aracılığı ile koagülasyon üzerindeki etkisini ortaya koyar.
Heparinin düşük dozları antitrombin III'ün, faktör X’a ve trombin üzerine olan etkilerini
artırır. Aralıklı ve devamlı heparin tedavisi alanlarda, antitrombin III aktivitesi normal
değerinin üçte birine kadar azalabilir. Heparin, paradoksal olarak trombotik eğilimi
arttırabilir. Östrojen içeren oral kontraseptifler, antitrombin III düzeyini düşürüp, oral
antikoagülan aktivitesini arttırırlar. Heparin, lipemik plazmayı lipoprotein lipazı aktive ederek
berraklaştırır (62).
Heparinin yarı ömrü 100, 400, 800U/kg verildiğinde sırasıyla 1, 2 ve 3 saattir.
Heparin, heparinaz tarafından karaciğerde metabolize edilir. İnaktif metabolitler idrarla atılır.
Karaciğer ve böbrek yetmezliği olan hastalarda yarılanma ömrü daha da uzamaktadır.
Heparin tedavisi aktif kanaması olanlarda, hipersensitivite durumunda, hemofili
hastalarında, trombositopeni, purpura, intrakranial hemoraji, aktif tüberküloz, bakteriyel
endokardit, gastrointestinal ülseratif lezyonlarda, osteopeni, ağır hipertansiyon ve düşük
tehdidinde kontrendikedir (104).
25 GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu çalışma için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi (TÜTF) Etik Kurulundan
20.04.2011 tarih ve 09/14 karar no ile onay alındı (Ek 1). TÜTF Kalp ve Damar Cerrahisi
Anabilim Dalı'nda, Mayıs - Haziran 2011 tarihleri arasında aortokoroner bypass ameliyatı
uygulanan, 2 bayan, 8 erkek toplam 10 hasta çalışmaya rızaları alınarak dahil edildi (Ek 2).
Çalışmaya katılan hastaların ortalama yaşı 58,5 (32–77 yaş arası) idi (Tablo 2).
Çalışmada bu hastalardan greft olarak kullanılması planlanan safen venlerden alınan yaklaşık
10cm’lik artık veya yan dal ven örnekleri kullanıldı.
Tablo 2. Hastaların peroperatif verileri
No
Cins
Yaş
Greft Sayısı
Safen Ven
1
E
60
5
4
2
E
65
3
2
3
E
49
4
3
4
K
62
3
2
5
E
59
3
2
6
E
61
4
3
7
E
32
3
2
8
E
60
3
2
9
K
60
3
2
10
E
77
2
1
26 ARAŞTIRMAYA
DAHİL
ETME
VE
ARAŞTIRMAYA
ALMAMA
KRİTERLERİ
•
18 yaş üstü olması
•
Koroner Arter Hastalığına sahip olması
•
Kardiyovasküler Cerrahi Konsey tarafından operasyon endikasyonu konması ve opere
edilmesi
•
Operasyon önerilip operasyonu kabul etmesi
•
Operasyon için kontrendikasyon durum bulunmaması
Koroner bypass cerrahisinin klasik safen ven hazırlama tekniği ile aynı cerrahlar
tarafından safen ven explore edildi. Safen ven greftin kullanılmayan distal bölgesinden
atravmatik müdahaleyle 10cm kadar parçası alındı. Çıkarıldıktan sonra greft endotelini
korumak için serum fizyolojik ile şişirilme işlemi yapılmadan safen parçası lümende darlık
oluşturmayacak şekilde bütün yan dalları tek tek 4/0 ipekle bağlanarak hazırlandı. Hazırlanan
safen ven parçasından kontrol grubu örneği greft ucundan atravmatik olarak 1cm uzunlukta
alındı. Histopatolojik ve biyokimyasal olarak incelenmek üzere 0,5cm’lik iki eşit parçaya
bölünerek uygun bir parçasının histopatolojik inceleme için fiksasyonu yapıldı, diğer parça 85 ’ye biyokimyasal inceleme için konuldu ve ikisi de kontrol grubu (fiksasyon) olarak
sınıflandırıldı.
Kalan safen ven grefti sekiz eşit parçaya bölünerek dört tanesi Heparinli serum
fizyolojik (SF) (100mL SF solüsyonu içine 1000U heparin) solüsyonu içerisine ve geri kalan
dördü ise Heparinli laktatlı ringer (LR) (100mL LR solüsyonu içine 1000U heparin)
solüsyonu içerisine konuldu. 15 dakika (dk) bekletildikten sonra SF’ten histopatolojik ve
biyokimyasal olarak incelenmek üzere sırası ile iki parçadan biri 15 SF grubu olarak
histopatolojik inceleme için fiksasyonu yapıldı, diğer parça -85 ’ye biyokimyasal inceleme
için konuldu. Aynı işlem 15 LR grubu içinde tekrarlandı. Heparinli SF ve LR solüsyonlarında
kalan diğer safen ven parçaları 45dk bekletildikten sonra SF’ten histopatolojik ve
biyokimyasal olarak incelenmek üzere sırası ile iki parçadan biri 45 SF grubu olarak
histopatolojik inceleme için fiksasyonu yapıldı, diğer parça -85 ’ye biyokimyasal inceleme
için konuldu. Aynı işlem 45 LR grubu içinde tekrarlandı. Toplamda biri kontrol grubu diğer
dördü deney grubu olmak üzere beş grup oluşturuldu. Fiksasyonu yapılan örnekler TÜTF
Histoloji Anabilim Dalı'nda, ışık mikroskopik inceleme (IM), immünohistokimyasal inceleme
27 ve Tunel boyama çalışılması yapılması için hazırlandı. Derin dondurucu da -85 ’ye konulan
örnekler ise İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi (İÜCTF) Biyokimya Anabilim
Dalı’nda dokuda biyokimyasal parametreleri çalışılmak üzere hazırlandı.
HİSTOPATOLOJİK İNCELEME
Işık Mikroskobik İnceleme
Işık mikroskobik incelemeler için alınan safen ven örnekleri, TÜTF Histoloji ve
Embriyoloji Anabilim Dalı Işık Mikroskopi Laboratuvarı’nda işlemlendirildi. Bu amaçla
safen ven dokuları Bouin fiksatöründe 4 gün fikse edildikten sonra yıkama işlemine geçildi.
Dokular 2 gün %70’lik alkolde yıkanarak, dehidratasyon işlemine geçildi. Dokular artan alkol
serilerinde (%70, 90, 96, 100) 1’er saat tutuldu. Dehidratasyon aşamasından sonra
saydamlaştırma basamağı için dokular 3 seri 15’er dk toluol ile muamele edildi. Gömme
işleminden önce dokular yumuşak parafinde 1 gece tutuldu. Bir sonraki gün safen ven
örnekleri yumuşak parafinden alınarak 1 saat sıvı sert parafinde tutularak, bloklandı. Bu
bloklardan Leica RM-2245 silindirli mikrotom kullanılarak 6μm (mikrometre) kalınlığındaki
kesitler alındı. Safen ven dokusunun genel özelliklerini ortaya koyabilmek amacıyla alınan
kesitler hematoksilen eozin (HE) ile boyandı.
İMMÜNOHİSTOKİMYASAL İNCELEME
İmmünohistokimyasal inceleme için safen ven örneklerinden 6μm kalınlığında kesitler
alındı ve deparafinizasyon işlemini takiben kesitler suya indirildi. Suya indirilen kesitler
antijen retrival içinde mikrodalga fırında 20dk kaynatıldı. Oda ısısında 20dk soğumaya
bırakıldıktan sonra kesitler PBS ile yıkandı. Bu aşamadan sonra hidrojen peroksidaz
aktivitesinin giderilmesi için metanolde (Riedel-de Häen 24229) hazırlanan %3’lük hidrojen
peroksit (H2O2) ile 20dk muamele edildi. Distile su içinde çalkalanarak kesitler Fosfat Buffer
Solusyonu (PBS; pH 7.6) ile yıkandı. Özgül olmayan antikor bağlanmalarını bloklamak üzere
kesitlere %1 preimmün rabbit serum (Ultra V Block, LabVision, TA-015-UB) uygulandı.
Daha sonra kesitler nemli chamber içinde 1/100 oranında sulandırılmış primer antikor ile 1
saat süre ile inkübe edildi. Kullanılan antikorlar, rabbit polyclonal eNOS antibody (ab66127,
Abcam, USA), ve rabbit polyclonal CD 34 antibody (CD34-250591, Abbiotec, USA) idi.
Kesitler 3 kez PBS ile yıkama sonrasında 20dk sekonder antikor solüsyonunda (Biotinylated
Goat Anti-Mouse, LabVision, TM-015-BN) tutuldu. PBS’de 3 kez yıkanan kesitlere 20dk
28 streptavidin peroksidaz solüsyonu (Streptavidin Peroxidase, LabVision, TS-015-HR)
uygulandı. Kesitlere 3 kez PBS ile yıkama sonrasında 10dk 3-amino 9 etil karbazol (AEC)
kromojen solüsyonu (LabVision, TA-002-HAC) uygulaması yapıldı. Kesitler distile su ile
yıkandıktan sonra 5dk Mayer hematoksilen uygulanarak zıt boyama yapıldı. Akarsuda 5dk
yıkanan kesitler kapatma solüsyonu (Mounting Medium, LabVision, TA-060-UG) konarak
lamel ile kapatıldı ve ışık mikroskobunda değerlendirmeye alındı.
Tüm gruplarda eNOS ve CD-34 immunreaktivitelerinin yoğunluğu semikantitatif
olarak saptandı (Tablo 2). Semikantitatif değerlendirme, aşağıdaki biçimde yapıldı; yok (-),
zayıf (±), hafif (+), orta (++), güçlü (+++), çok güçlü (++++).
TUNEL BOYAMA
Parafin bloklardan lam üzerine alınan 6μm’lik kesitler 1 gece 37°C’lik etüvde
tutulduktan sonra toluolde 3x5dk bekletilerek parafinden iyice arındırılarak azalan alkol
serilerinden (%100, %95, %70) 3’er dk geçirilip distile suya indirildi. Distile suda 5dk tutulan
kesitlere daha sonra antijen iyileştirme amacıyla 15dk oda ısısında proteinaz K (20μg/ml,
Chemicon, 21627) uygulandı. Distile su ile yıkanan kesitler endojen peroksidazı bloklamak
için metanolde hazırlanan %3’lük H2O2’de 5dk bekletildi. Distile su ve PBS ile
çalkalandıktan sonra lam üzerinde kesitlerin etrafı hidrofobik kalem (Zymed, 00-8899) ile
çizilerek havuz oluşturuldu ve kesitlere 5dk oda ısısında dengeleme tamponu uygulandı. Daha
sonra kesitler 37°C’de terminal deoksinükleotidil transferaz enziminde 1 saat bekletildikten
sonra durdurma/yıkama tamponuyla 15 saniye çalkalandı ve oda ısısında 10dk bekletildi.
PBS’de 3 kez yıkanan kesitlere antidigoksigenin konjügatı uygulandı ve oda ısısında 30dk
tutuldu. Kesitlere 3 kez PBS ile yıkama sonrasında 10dk diamino benzidin (DAB) kromojen
solüsyonu (LabioVisn, TA-002-HAC) uygulaması yapıldı. Kesitler distile su ile yıkandıktan
sonra 10dk Methyl green uygulanarak zıt boyama yapıldı. Distile sudan hızla geçirilen kesitler
%100 N-Butanolden de hızla geçirildi. Dehidrate edilen kesitler 3x2dk toluolde tutulduktan
sonra kapatma solüsyonu konarak lamel ile kapatıldı ve ışık mikroskobunda değerlendirmeye
alındı. Işık mikroskobunda (Olympus CX31-Japan) incelenerek, bulguların fotoğrafları
çekildi.
Ayrıca tüm gruplarda TUNEL pozitif hücre sayıları semikantitatif olarak saptandı
(Tablo 2). Semikantitatif değerlendirme, aşağıdaki biçimde yapıldı; yok (-), nadir (±), az(+),
orta (++), fazla (+++), çok fazla (++++).
29 Biyokimyasal Parametreler
Doku homojenizasyonu: Daha sonra örnekler (doku ve serum) oda sıcaklığına
getirildi. Doku örnekleri hassas terazi ile tartıldı. Takiben 0,15M fosfat tamponu ile
homojenize edilerek % 10’luk homojenatlar elde edildi. Homojenizasyon işlemleri +4°C’de
yapıldı. Homojenizasyon işlemi bittikten sonra MDA tayini için hazırlanmış homojenatlar
3000rpm’de 10dk, NO, SOD, Katalaz için hazırlanmış olanlar ise 13000rpm’de 15dk santrifüj
edilerek süpernatantlar elde edildi.
Nitrik oksit tayin yöntemi: NO, stabil metabolitleri olan nitrit ve nitrat iyonlarının
konsantrasyonlarıyla tayin edildi (Roche, Nitric Oxide Colorimetric Assay, 1756281).
homejenatta bulunan nitrat, nitrat redüktaz (10U/ml), NADPH (1mM) ve FAD (0,1mM)
varlığında nitrite indirgenir. NADPH fazlası piruvat (100mM) ve laktat dehidrogenaz
(1500U/ml) etkinliğinde uzaklaştırılarak, ortamdaki total nitrit, Griess reaktifi (%2
sülfanilamid ve %0.2 N-naftil etilendiamin) ile reaksiyona sokulur. Oluşan pembe renkli
diazo bileşiği 550nm dalga boyunda okunur.
Nitrik oksit standart eğrisi ise 6,5/3,25/1,25/1,625/0,812mg/l konsantrasyonlarındaki
potasyum nitrat çözeltileriyle hazırlandı. Bütün grup örneklerinden ve paralel olarak standart
çözeltilerinden 50μl kullanılarak Griess yöntemi uygulandı. Kör, standart ve deney tüplerine
90μl distile su, 10μl FAD, 50μl NADPH, 50μl nitrat redüktaz eklenerek karıştırıldıktan sonra
37°C’de 30dk bekletildi. Takiben 3μl laktat dehidrogenaz ve 25μl piruvik asit eklenerek
karıştırıldı ve 37°C’de 10dk inkübe edildi. Her tüpe Griess reaktifi eklenerek 37°C’de 10dk
inkübe edildi. Spektrofotometrede 550nm dalga boyunda köre karşı absorbansları okunduktan
sonra, standart eğri kullanılarak sonuçlar mg/gram yaş doku olarak hesaplandı.
Malondialdehit tayin yöntemi: Lipid peroksidasyon son ürünü MDA, asit ve sıcak
ortamda tiobarbitürik asid (TBA) ile kırmızı renkli ürün oluşturur. Oluşan bu ürünün
absorbansı 535nm’de okunur. Takiben 125μl homojenat 1350μl reaktif (0.25 N HCl + %0.375
TBA + %15 TCA) eklenerek tüplerin ağızları kapatıldı ve 30dk kaynar su banyosunda
tutuldu. 1000g’da 10dk santrifüjü takiben süpernatant absorbansı 535nm’de köre karşı
okundu. Molar ekstinksiyon katsayısı 1.56 x 105 M-1 x cm-1 kullanılarak hesaplar yapıldı ve
sonuçlar mikromol/gram yaş doku olarak verildi (105).
30 Süperoksit dismütaz tayin yöntemi: Ksantin/ksantin oksidaz sistemiyle oluşan
süperoksit anyonları, nitroblue tetrazoliumu indirger ve bu indirgenme SOD tarafından inhibe
edilir. Reaksiyon karışımı 200ml’lik bir behere hazırlandı: 40ml ksantin (0.3mM) + 20ml
EDTA (0.6mM) + 20ml nitroblue tetrazolium (150μM) + 12ml Na2CO3 (400mM) + 6ml sığır
serum albumini (1gr/L) konuldu ve pH’sı 10.2’ye ayarlandı.
Takiben 0.1ml süpernatant, 1ml reaksiyon karışımına konarak 0.5ml ksantin oksidaz
eklendi ve 25°C’de 20dk inkübe edildi. Bu sürenin sonunda tüplere 0.05ml CuCl2 eklendi ve
560nm dalga boyunda formazan oluşumu ölçüldü. Bir ünite SOD aktivitesi, nitroblue
tetrazoliumun indirgenme hızını %50 inhibe eden miktar olarak tanımlanır. SOD aktivitesi
U/ml olarak hesaplandı (106). Sonuçlar U/gram yaş doku olarak verildi.
Katalaz tayin yöntemi: Modifiye Aebi yöntemi kullanıldı. Reaksiyon hızı, 240nm’de
hidrojen peroksitin absorbansındaki azalma izlenerek belirlenir.
Takiben 0.005ml homojenat + 0.395ml Fosfat Tamponu (pH: 7) + 0.2ml H2O2
karıştırılarak reaksiyon başlatıldı ve 0.dk olarak kabul edilerek absorbans ölçüldü. 30°C’de
5dk inkübe edilerek son absorbans ölçüldü (107).
kU/L Aktivite = ∆absorbans/ dk X (600/5) X 1/0.04 şeklinde hesaplandı.
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
İstatistiksel değerlendirme, AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA
7.1 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma
uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım
göstermediği için gruplar arası kıyaslamalarda Kruskal-Wallis varyans analizi ve sonrası ikili
kıyaslamalarda Mann Whitney U testi kullanıldı.
Tanımlayıcı
istatistikler
olarak
Median
(Min-Max)
değerleri
ve
aritmetik
ortalama±standart sapma verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi.
31 BULGULAR
IŞIK MİKROSKOPİK BULGULAR
Çalışmamızda; fiksatif grubundaki HE boyalı safen ven kesitleri ışık mikroskobunda
incelendiğinde; normal yapıda tunika intima, media ve adventisya görüldü. Endotel
hücrelerinin normal yapıda olduğu izlendi. Subendotel katmanın oldukça dar olduğu ayırt
edildi. İç elastik membranın girintili çıkıntılı olduğu görülürken düz kas hücreleri ve kollagen
lifler normal yapıda seyrediyordu (Şekil 10).
Şekil 10. Fiksatif grubuna ait histolojik görünüm (Hematoksilen Eozin, X200)
HE boyalı 15 LR grubundaki safen ven kesitleri ışık mikroskobunda incelendiğinde;
endotel, subendotel, internal elastik membranın ve kas dokunun oldukça korunduğu ve
32 kontrole yakın bir yapı sergilediği dikkati çekti. Bununla birlikte endotel hücrelerinde
kontrole göre çok hafif de olsa bir şekil bozukluğu ve subendotelde tek tük sitoplazmik
vakuoller görülmeye başlandı (Şekil 11).
Şekil 11. 15 LR grubuna ait histolojik görünüm (Hematoksilen Eozin, X200)
HE boyalı 15 SF grubundaki safen ven kesitleri ışık mikroskobunda incelendiğinde;
endotel hücrelerindeki düzensizliğin ve subendotel tabakadaki sitoplazmik vakuollerinin
sayısının 15 LR grubuna göre daha da arttığı tespit edildi (Şekil 12).
Şekil 12. 15 SF grubuna ait histolojik görünüm (Hematoksilen Eozin, X200)
33 HE boyalı 45 LR grubundaki safen ven kesitleri ışık mikroskobunda incelendiğinde;
endotelyal yüzeyde yer yer kopmalar olduğu ve normal oval yapıda olan endotel hücre
şekillerinin yerini poligonal, düzensiz yapıya bıraktığı saptandı. Subendotelyal tabakadaki
sitoplazmik vakulollerin sayısınında iyice arttığı görüldü. Ayrıca subendotelyal tabakada
genişleme gözlendi (Şekil 13).
Şekil 13. 45 LR grubuna ait histolojik görünüm (Hematoksilen Eozin, X200)
HE boyalı 45 SF grubundaki safen ven kesitleri ışık mikroskobunda incelendiğinde;
endotelyal yüzeyde kopmalar ve ayrılmalara bağlı olarak bölgesel endotel hücre kaybı
belirgindi. Dökülen bazı endotel hücrelerine ise subendotel tabakada rastlandı. Mevcut
endotel hücre şekillerinin 45 LR grubuna göre daha da bozulmuş olduğu saptandı. Ayrıca
subendotelyal tabakadaki sitoplazmik vakulollerin sayısının 45 LR grubuna göre daha da
arttığı dikkati çekti. Subendotelyal tabakanın kalınlığının da oldukça artmış olduğu tespit
edildi. Subendotel katmanda kollagen liflerde de artma olduğu izlendi (Şekil 14).
34 Şekil 14. 45 SF grubuna ait histolojik görünüm (Hematoksilen Eozin, X200)
İMMÜNOHİSTOKİMYASAL BULGULAR
Endotelyal Nitrik Oksit Sentaz
Fiksatif grubuna ait safen ven dokusunda yapılan incelemelerde, endotel hücrelerinde
zayıf bir eNOS pozitif reaksiyonun olduğu gözlendi (Şekil 15).
Şekil
15.
Fiksatif grubuna ait eNOS immünboyanması. Ok: Endotel
hücrelerindeki eNOS pozitif immünreaktivite (İmmünoperoksidaz,
hematoksilen zıt boyaması, X400)
35 Yapılan incelemelerde 15 LR grubuna ait safen ven dokusunda, endotel hücrelerindeki
eNOS pozitivitesinin hafif olmakla birlikte fiksatif grubuna göre artmış olduğu görüldü (Şekil
16).
Şekil 16. 15 LR grubuna ait eNOS immünboyanması. Ok: Endotel hücrelerindeki
eNOS pozitif immünreaktivite (İmmünoperoksidaz, hematoksilen zıt
boyaması, X400)
Yapılan incelemelerde 15 SF grubuna ait safen ven dokusunda, endotel hücrelerinde
15 LR grubuna göre eNOS pozitivesinde artış olduğu saptandı (Şekil 17).
Şekil 17. 15 SF grubuna ait eNOS immünboyanması. Ok: Endotel hücrelerindeki
eNOS pozitif immünreaktivite (İmmünoperoksidaz, hematoksilen zıt
boyaması, X400)
36 Yapılan incelemelerde 45 LR grubuna ait safen ven dokusunda, endotel hücrelerinde
güçlü bir eNOS pozitivitesi dikkati çekti (Şekil 18).
Şekil 18. 45 LR grubuna ait eNOS immünboyanması. Ok: Endotel hücrelerindeki
eNOS pozitif immünreaktivite (İmmünoperoksidaz, hematoksilen zıt
boyaması, X400)
Yapılan incelemelerde 45 SF grubuna ait safen ven dokusunda ise, 45 LR grubuna
göre endotel hücrelerindeki eNOS pozitivitesinin daha da artmış olduğu gözlendi (Şekil 19 ve
Tablo 3).
Şekil 19. 45 SF grubuna ait eNOS immünboyanması. Ok: Endotel hücrelerindeki
eNOS pozitif immünreaktivite (İmmünoperoksidaz, hematoksilen zıt
boyaması, X400)
37 Tablo 3. Tüm gruplar arasındaki endoteliyal nitrik oksit sentaz ve CD-34
immunreaktivitelerinin yoğunluğunun semikantitatif olarak değerlendirmesi
Fiksatif
15 LR
15 SF
45 LR
45 SF
eNOS
±
+
++
+++
++++
CD-34
±
+
++
+++
++++
eNOS : Endoteliyal nitrik oksit sentaz, LR : Laktatlı ringer, SF: Serum fizyolojik.
Semikantitatif değerlendirme: yok (-), zayıf (±), hafif (+), orta (++), güçlü (+++), çok
güçlü (++++).
CD-34
Fiksatif grubuna ait safen ven dokusunda yapılan incelemelerde, endotel hücrelerinde
zayıf bir CD-34 reaktivitesinin olduğu gözlendi (Şekil 20).
Şekil 20. Fiksatif grubuna ait CD-34 immünboyanması. Ok: Endotel
hücrelerindeki CD-34 pozitif immünreaktivite (İmmünoperoksidaz,
hematoksilen zıt boyaması, X400)
38 Yapılan incelemelerde 15 LR grubuna ait safen ven dokusunda, endotel hücrelerindeki
CD-34 pozitivitesinin hafif olmakla birlikte fiksatif grubuna göre artmış olduğu saptandı
(Şekil 21).
Şekil 21. 15 LR grubuna ait CD-34 immünboyanması. Ok: Endotel
hücrelerindeki CD-34 pozitif immünreaktivite (İmmünoperoksidaz,
hematoksilen zıt boyaması, X400)
Yapılan incelemelerde 15 SF grubuna ait safen ven dokusunda, endotel hücrelerinde
15 LR grubuna göre CD-34 pozitivesinde artış olduğu gözlendi (Şekil 22).
Şekil 22. 15 SF grubuna ait CD-34 immünboyanması. Ok: Endotel hücrelerindeki
CD-34 pozitif immünreaktivite (İmmünoperoksidaz, hematoksilen zıt
boyaması, X400)
39 Yapılan incelemelerde 45 LR grubuna ait safen ven dokusunda, endotel hücrelerinde
güçlü bir CD-34 pozitivitesi görüldü (Şekil 23).
Şekil 23. 45 LR grubuna ait CD-34 immünboyanması. Ok: Endotel
hücrelerindeki CD-34 pozitif immünreaktivite (İmmünoperoksidaz,
hematoksilen zıt boyaması, X400)
Yapılan incelemelerde 45 SF grubuna ait safen ven dokusunda ise, endotel
hücrelerindeki CD-34 pozitivitesinin 45 LR grubuna göre daha da artmış olduğu tesbit edildi
(Şekil 24 ve Tablo 3).
Şekil 24. 45 SF grubuna ait CD-34 immünboyanması. Ok: Endotel hücrelerindeki
CD-34 pozitif immünreaktivite (İmmünoperoksidaz, hematoksilen zıt
boyaması, X400)
40 Tablo 4. Tüm gruplar arasındaki endoteliyal nitrik oksit sentaz ve CD-34
immunreaktivitelerinin
yoğunluğunun
semikantitatif
olarak
değerlendirmesi
Fiksatif
15 LR
15 SF
45 LR
45 SF
eNOS
±
+
++
+++
++++
CD-34
±
+
++
+++
++++
eNOS : Endoteliyal nitrik oksit sentaz, LR : Laktatlı ringer, SF: Serum fizyolojik.
Semikantitatif değerlendirme: yok (-), zayıf (±), hafif (+), orta (++), güçlü (+++), çok
güçlü (++++).
TUNEL BOYAMA BULGULARI
Fiksatif grubuna ait safen ven dokusunda yapılan incelemelerde, nadir sayıda TUNEL
pozitif endotel hücresi görüldü (Şekil 25).
Şekil 25. Fiksatif grubuna ait TUNEL boyanması. Ok: TUNEL pozitif endotel
hücreler (X400)
41 Yapılan incelemelerde 15 LR grubuna ait safen ven dokusunda, az sayıda TUNEL
pozitif endotel hücresi gözlendi (Şekil 26).
Şekil 26. 15 LR grubuna ait TUNEL boyanması. Ok: TUNEL pozitif endotel
hücreler (X400)
Yapılan incelemelerde 15 SF grubuna ait safen ven dokusunda, orta sayıda TUNEL
pozitif endotel hücresi tespit edildi (Şekil 27).
Şekil 27. 15 SF grubuna ait TUNEL boyanması. Ok: TUNEL pozitif endotel
hücreler (X400)
42 Yapılan incelemelerde 45 LR grubuna ait safen ven dokusunda, çok sayıda TUNEL
pozitif endotel hücresi saptandı (Şekil 28).
Şekil 28. 45 LR grubuna ait TUNEL boyanması. Ok: TUNEL pozitif endotel
hücreler (X400)
Yapılan incelemelerde 45 SF grubuna ait safen ven dokusunda ise, çok fazla sayıda
TUNEL pozitif endotel hücresi gözlendi (Şekil 29 ve Tablo 4).
Şekil 29. 45 SF grubuna ait TUNEL boyanması. Ok: TUNEL pozitif endotel
hücreler (X400)
43 Tablo 5. Tüm gruplar arasındaki TUNEL pozitif hücre sayılarının semikantitatif olarak
değerlendirmesi
Fiksatif
±
TUNEL
15 LR
+
15 SF
++
45 LR
+++
45 SF
++++
LR : Laktatlı ringer, SF: Serum fizyolojik.
Semikantitatif değerlendirme: yok (-), nadir (±), az(+), orta (++), fazla (+++), çok
fazla (++++).
BİYOKİMYASAL PARAMETRELERİN BULGULARI
Çalışmanın verileri STATISTICA AXA 7.1 istatistik programı kullanılarak yapıldı.
Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile
bakıldıktan sonra normal dağılım göstermediği için gruplar arası kıyaslamalarda KruskalWallis varyans analizi ve sonrası ikili kıyaslamalarda Mann Whitney U testi kullanıldı.
Tanımlayıcı istatistikler olarak Median (Min-Max) değerleri ve aritmetik ortalama±standart
sapma verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi (Tablo 6).
Tablo 6. Grup özelliklerine göre istatistikler olarak Median (Min-Max) değerleri ve
aritmetik ortalama±standart sapma
Kontrol Grubu 15 LR Grubu 15 SF Grubu 45 LR Grubu 45 SF Grubu P*
(no:10)
(no:10)
(no:10)
(no:10)
(no:10)
Değişken
SS
SS
SS
SS
SS
Ortanca (min- Ortanca (min- Ortanca (min- Ortanca (min- Ortanca (minmax)
max)
max)
max)
max)
0,018**
6,68 3,21 !
9,53 1,81
10,73 2,23
9,74 2,20
8,47 2,02
NO
8,87
5,73
9,27
10,64
8,84
(4,75-11,59)
(3,41-13,51)
(7,38-12,98)
(7,33-15,13)
(7,53-14,70)
0,066
1700,44
1632,01
1626,29
1372,43
1449,20
336,10
426,84
472,38
426,84
266,72
KAT
1672,19
1548,98
1738,98
1299,85
1478,81
(1204,59(946,16(629,28(926,40(1103,452391,84)
2608,69)
2195,09)
2500,17)
1895,77)
0,232
19,25 8,49
21,97 4,15
20,98 3,48
17,89 7,12
15,80 8,53
SOD
17,38
20,94
21,09
19,08
14,89
(6,22-33,85)
(17,46-31,64)
(14,13-26)
(4,74-28,35)
(5,04-30,97)
0,342
240,43
187,69 94,87
265,22
172,00 68,85
295,73
MDA
134,26
169,32
140,46
141,31
185,46
209,74
(74,48-284,22)
(87,78-355,65)
239,30
264,87
(81,30-444,95)
(93,25-599,49)
(76,61-598,66)
NO: Nitrik oksit, Kat: Katalaz, SOD: Süperoksit dismütaz, MDA: Malondialdehit, SS: Standart sapma,
LR : Laktatlı ringer, SF: Serum fizyolojik, *: Kruskal-Wallis Varyans analizi, **: P<0,05 istatistiksel yönden
anlamlı fark, !: Kontrol grubu, 15 SF grubu ile kıyaslandığında P<0,05.
44 Nitrik oksit düzeyi bakımından gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark
olup, yapılan ikili kıyaslamalarda (Mann Whitney U testine göre) kontrol grubu ile 15 SF, 15
LR, 45 LR grupları ve 15 SF ile 45 SF grupları arasındaki fark istatistiksel yönden anlamlıydı
(p<0,05) (Şekil 30).
Katalaz düzeyi bakımından gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark
(P>0,05) olmamasına rağmen kontrol grubunda diğer gruplara göre KAT düzeyi daha
yüksektir (Şekil 31).
Süperoksit dismütaz düzeyi bakımından gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı
bir fark olmamasına rağmen (p>0,05), yapılan ikili kıyaslamalarda 15 LR ile 45 SF grupları
arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark olup (p<0,05), 15 LR grubunda 45 SF grubuna
göre klinik olarak SOD düzeyi daha yüksektir (Şekil 32).
Malondialdehit düzeyi bakımından gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir
fark olmamasına rağmen (p>0.05), 15 LR ve 45 LR grupları arasında yapılan ikili
kıyaslamada anlamlı bir fark olup (p<0,05), 45 LR grubunda 15 LR grubuna göre MDA
düzeyi klinik olarak daha yüksektir (Şekil 33).
14
12
**
10
kontrol
8
*
SF15
LR15
6
SF45
4
LR45
2
0
kontrol
SF15
LR15
SF45
LR45
SF: Serum fizyolojik, LR : Laktatlı ringer, *: kontrol grubu SF15, LR15 ve LR45 ile kıyaslandığında
p<0.05, **: SF15 grubu SF45 ile kıyaslandığında p<0.05.
Şekil 30. Nitrik oksit düzeyi
45 2500
2000
kontrol
1500
SF15
LR15
1000
SF45
LR45
500
0
kontrol
SF15
LR15
SF45
LR45
SF: Serum fizyolojik, LR : Laktatlı ringer.
Şekil 31. Katalaz düzeyi
30
25
*
20
kontrol
SF15
15
LR15
SF45
10
LR45
5
0
kontrol
SF15
LR15
SF45
LR45
SF: Serum fizyolojik, LR : Laktatlı ringer, *: LR15 grubu ile SF45 grubu kıyaslandığında p<0.05.
Şekil 32. Süperoksit dismütaz düzeyi
46 600
500
400
kontrol
SF15
300
LR15
*
SF45
200
LR45
100
0
kontrol
SF15
LR15
SF45
LR45
SF: Serum fizyolojik, LR : Laktatlı ringer, *: LR15 grubu ile LR45 grubu kıyaslandığında p<0.05.
Şekil 33. Malondialdehit düzeyi
47 TARTIŞMA
Kalp cerrahisi, Gibbon ve arkadaşlarının kalp-akciğer makinasını bulmaları ile birlikte
hızlı bir gelişim göstermiş ve günümüzde birçok merkezde başarı ile uygulanmaya başlanmış
olup, gelişimini hala büyük bir hızla sürdürmektedir. Kalp cerrahisinde aortokoroner bypass
operasyonları en sık yapılan operasyonlardandır. KABG operasyonlarında amaç hastanın
iskemik kalp bölgesine yeterli kan akımını sağlayarak hastanın yaşam kalitesini düzeltmek ve
yaşam süresini uzatmaktır. Değişik cerrahi yöntemler ve farmakolojik ajanların kullanımına
rağmen koroner arter bypass cerrahisinde ven greft açık kalma oranı nispeten zayıftır ve
önemli bir klinik sorun olmaya devam etmektedir. Koroner bypass cerrahisinin başarısı bütün
vasküler girişimlerde olduğu gibi greftlerin uzun süreli açık kalmalarına bağlıdır. Bu nedenle
hedef en uzun süre açık kalacak greftlerin seçimidir. KABG ameliyatlarında greft seçiminde
hastanın yaşı, klinik durum, ″bypass″ yapılacak damarlar, greftin kullanılabilirliği ile birlikte
cerrahın deneyimi de belirleyici olmaktadır.
Safen ven; çapının geniş olması, anatomik olarak uzun seyretmesi, spazm olmaması ve
çıkarılmasındaki kolaylık nedeniyle koroner bypass cerrahisinde en çok kullanılan greftlerin
başında gelmektedir. Safen ven ayak bileği seviyesinde medial malleolun önünde hazırlanıp,
kanüle edilerek düşük bir basınç (<100mmHg) ile şişirilir ve çevreleyen doku venin üzerinde
kalmayacak şekilde diseksiyon yapılır. İşlem sırasında endotel hasarını önlemek için ven
sadece adventisyadan atravmatik vasküler bir penset ile tutulur. Yan dallar için mümkün
olduğunca klip tercih edilmeyip ven hafif şişirilmiş halde duvara 1mm mesafede bağlanır.
Yapılan çalışmalarda aortokoroner bypass greftlerin cerrahi girişim sonrası ilk 3 ayda
tıkanma hızları %7–12, birinci yılda %10–20 arasındadır ve yıllık %2–5 oranında ilerler.
48 Beşinci yılda aortokoroner greftlerin %25’i, onuncu yılda ise %35’i tıkanır (7). Postoperatif
birinci ayda trombotik tıkanma greft yetersizliğinin ana sebebidir. Cerrahi esnasında olan
endotel hücre kaybı ve medial hasar ile arteriyelize vendeki hemodinamik değişiklikler bu
olaya katkıda bulunur. Venin intimasında düz kas hücrelerinin ve ektrasellüler matriksin
artması olarak tanımlanan neointimal hiperplazi ilk bir yılda venöz greftlerde olan en önemli
sorundur. İntimal hasarın düz kas hücre proliferasyonunu artırdığı tespit edilmiştir. Birinci
yıldan sonra ise greft yetersizliğinin ana sebebi aterosklerozdur (108,109).
Safen ven greft yetersizliğinine yol açan birçok faktör mevcuttur. Venin arteriyel
basınca maruz kalması ve ven duvarına kan akımını sağlayan vazovazorumların kesintiye
uğraması önleyemeyeceğimiz faktörlerdendir. Bunun yanında veni uygun solüsyonlarla
şişirmek ve bekletmek, hazırlama esnasında aşırı distansiyondan kaçınmak da önlenebilir
faktörlerdendir. Aşırı distansiyon ven duvarında dejeneratif değişikliklere ve endotel hasarına
sebep olmaktadır. Oluşan endotel hasarı o bölgede trombosit ve fibrin birikimi ile tromboza
zemin hazırlar. Aynı zamanda trombositlerden açığa çıkan büyüme faktörü subintimal dokuda
düz kas hücre proliferasyonuna ve lümen çapının daralmasına sebep olur. Bu olaylar uzun
sürede ven duvarında lipid birikimini arttırarak greft aterosklerozunu hızlandırır (108,110).
1999 yılında Souza ve ark. (111,112) yaptıkları bir çalışmada safen venin geleneksel
yöntemle çıkartılması, aralıklı kesilerle çıkartılması ve çevre destek dokusuyla birlikte
çıkartılmasını karşılaştırmışlardır. Greft endotelinde en iyi korunmayı, çevre destek dokularla
birlikte safen vene temas edilmeden yapılan çıkartma yönteminin sağladığını ve bu yolla
endotel bütünlüğünün tam olduğunu savunmuşlardır. Ancak bu yöntem, yüzeysel ve fibrotik
venleri olan aşırı kilolu hastalarda uygulanabilir değildir. Ayrıca çevre destek doku ile
çıkartma sırasında safen sinir hasarı ve buna bağlı olarak ameliyat bölgesinde hissizlik ve
uyuşukluk bu yöntemin eksik yönleri olarak görülmektedir. Safen ven grefti hazırlama
yöntemleri arasında en yaygın ve kolay uygulananı geleneksel yöntem diye tarif edilen safen
ven trasesinin uzun insizyonla açılması ve safen venin yan dallarının bağlanarak yatağından
çıkarılmasıdır. Ancak bu yöntemle operasyon sırasında vene yapılan travma tamamen ortadan
kaldırılamamaktadır. Greft hazırlama esnasında yapılan germe, çekme, yüksek basınçla
şişirerek yan dallardan olan kaçakların tespiti işlemleri ve uygun olmayan şartlarda bekletme
greftte intimal hasara yol açmakta ve oluşan bu hasar da o bölgede vazospazma, trombosit
kümelenmesine, subendotelyal fibröz hiperplazi gelişimine ve sonuçta greftin tıkanmasına
neden olmaktadır (38).
49 Kliniğimizde safen ven çıkartılırken hassas davranılmasına karşın klasik teknikle
hazırlandığı için anostomoz aşamasına kadar; tutma ve çekme nedeniyle mekanik travmadan,
vazovazorumların ortadan kaldırılmasıyla hipoksiden, kaçakları kontrol etmek ve vazospazmı
yenmek amacıyla şişirildiği için basınçtan (şişirme esnasında hasarı önlemek için basıncın
100mmHg altında tutulması istenirken vazospazmı yenmek için 480mmHg’lık basıncın
gerektiği belirtilmiştir), bekleme solüsyonunda hipoksinin devam etmesinden, anastomoz
aşamasında tekrar tutma ve çekmeye bağlı mekanik travmadan etkilenmektedir (113,114).
Bizim çalışmamızda; bu biyomekanik hasar elde ettiğimiz safen ven örneklerinde, safen ven
kesitleri ışık mikroskobunda incelendiğinde; endotelyal yüzeyde kopmalar ve ayrılmalara
bağlı olarak bölgesel endotel hücre kaybı belirginliği, dökülen bazı endotel hücrelerinin
subendotel tabakada tespit edilmesi olarak saptanmıştır. Ayrıca subendotelyal tabakadaki
sitoplazmik vakuollerin sayısının arttığı da dikkati çekmektedir. Subendotelyal tabakanın
kalınlığının da oldukça artmış olduğu tesbit edilmiş ve subendotel katmanda kollagen liflerde
de artma olduğu izlenmiştir.
Koroner bypass cerrahisinde safen ven grefti hazırlanırken oluşan spazmın giderilmesi
için uygulanan mekanik distansiyon sırasındaki basınca bağlı endotel hasarı gelişebilmektedir.
Basıncın 100mmHg üzerinde tutulduğu uygulamalarda önemli derecede endotel hasarı
oluştuğu, 100mmHg altındaki uygulamalarda ise hasarın daha az olduğu belirlenmiştir (101).
Safen venin çıkarılması sırasında oluşan spazmın nedeni tam olarak anlaşılamamış olmasına
rağmen en olası nedeni diseksiyon ve müdahale sırasında mekanik uyarıya karşı düz kasların
cevabıdır.
Farmakolojik
olarak
değerlendirildiğinde
ise
vazokonstrüktör
etkisi,
trombositlerden Prostaglandin, endotelyumlardan endotelin-1 ve dolaşan konstrüktörler,
anjiyotensin-2, katekolaminler ve vazopressinlerden kaynaklanmaktadır. Ven greftlerinin
oklüzyonlarının mekanizması tam olarak anlaşılmamasına rağmen, çıkarılma sırasında
spazmın geri döndürülmesinde yüksek basınç kullanılması oklüzyonu meydana getiren faktör
olarak gösterilmesini destekleyen birçok kanıt vardır. Aşırı basınçla şişirmenin anlık etkisi
endotelyum kaybı ve media hasarıdır (53,115). Gecikmiş etkisi ise ven duvarındaki lipid
alımının artması ve açık kalma oranının azalmasıdır (9). Gundry ve ark. (116) 1980 yılında
yaptıkları çalışmada safen ven hazırlama sırasında soğuk kan ve salin ile ılık kan ve salin
solüsyonlarını ve greftlere bu solüsyonlarla 100mmHg ve 300mmHg basınç uygulamasını
endotel hasarı yönünden karşılaştırmışlardır. Ilık kanda bekletilen greftlerde orta derecede
endotel hasarı olurken ılık salinde bekletilenlerde ağır endotel hasarı tespit etmişler, soğuk
kanın ise endoteli iyi koruduğunu görmüşlerdir. 300mmHg basınçla ılık salin solüsyonunun
50 endotelde geri dönüşsüz ağır hasar yarattığını, 100mmHg basınçla soğuk kanın ise endoteli
daha iyi koruduğunu tespit etmişlerdir. Biz de bu çalışmamızda safen vene basınç
uygulanması endotel hasarına sebep olduğu için, ven parçalarını basınçla şişirmeden
çalışmamıza dahil ettik.
Ven greft trombozunun ve neointimal hiperplazinin önlenmesinde greftin koruma
solüsyonlarında ne kadar süre bekletileceği ve solüsyonun içeriğinin ne olacağı da
tartışmalıdır. Heparinize tam kan ve elektrolit solüsyonlarında; serum fizyolojik ve laktatlı
ringer gibi bekletilen safen vende endotel hücrelerinde morfolojik ve fonksiyonel bozulma
tespit edilmiş olup fonksiyonel bozulmanın bir süre devam ettiği gösterilmiştir (109). Otolog
kanın safen ven için iyi bir preservasyon solüsyonu olduğu yönünde yayınlar bulunmaktadır.
Ven endoteli lümende bulunan kandan oksijenlenmektedir, bunun için safen venin oksijensiz
sıvılar içinde saklanmasının endotele hasar verdiği ve arteriyelize kanın ven greftleri için en
iyi ortamı oluşturduğu bildirilmektedir. Safen vene basınç uygulanması endotel hasarına
sebep olduğu için, basınçla şişirilmemiş ve kanda bekletilen safen venlerin iyi sonuçlar
verdiği bulunmuştur (117-119). Bununla beraber kan trombosit, fibrin, lökosit ve diğer
protrombotik maddelerden zengindir. Kan ile hazırlanan ven endotelinde fibrin, trombosit ve
lökosit agregatlarının daha fazla olduğu gösterilmiştir (120). Kandaki şekilli elemanların,
endoteldeki hasarlı bölgelerle teması tromboza sebep olabilir. LR ve diğer dengeli elektrolit
solüsyonlarının kullanımının endotel korunmasında sonuçları daha iyidir (117,120). Bu gibi
solüsyonların kullanımı ile kanın potansiyel yan etkilerinden de kaçınılmış olunur. Sonuç
olarak; ideal greft hazırlanma yöntemini tespit etme amacı ile yalnız kan ve serum fizyolojik,
ya da vazodilatörler çeşitli basınçlarda kullanılarak araştırmalar yapılmıştır (110,121). Kan ve
serum fizyolojik solüsyonunda bekletilen venlerde yapılan çalışmalarda, kanda bekletilen
venlerde serum fizyolojik grubuna göre daha çok duvar kasılması ve endotel hücre kaybı
meydana geldiği, serum fizyolojik grubunda ise damar gevşemesinin daha iyi olduğu tespit
edilmiştir (122).
Saklama solüsyonlarının sıcaklığının ven greft koruması üzerine etkisine yönelik
detaylı çalışmalar yapılmıştır (109,122). Bu çalışmaların tümünün sonuçları normotermik
veya oda sıcaklığında ven greftini bekletmeyi desteklememesine rağmen, ven greftinin
+4°C'de bekletilmesinin endotelde hasar oluşturduğu konusunda fikir birliği vardır. Solberg
ve ark. (123) venin +4°C solüsyonda bekletilmesi ile endotelyal hücre disfonksiyonunda
önemli artış olduğunu göstermişlerdir. Çalışmalarında endotel hücrelerinde +4°C'de %18,
20°C'de ise %4 kayıp gözlemlemişlerdir. Bu çalışmadan normotermik solüsyonlarla endotel
51 hasarının daha az olduğu görülmektedir. Lawrie ve ark. (118) da normotermik veya oda
sıcaklığında dengeli elektrolit solüsyonlarının kullanımı ile bu sonucu destekleyen sonuçlar
elde etmişlerdir. Biz de bu çalışmamızda, hipotermik sıcaklıkta endotel disfonksiyonunun
gelişmesi üzerine, ven parçalarını oda sıcaklığında çalışmamıza dahil ettik.
Tüm bu literatürlere bakıldığında SF ve LR solusyonlarının en iyi saklama
solusyonları olduğu düşünülmekte fakat birbirlerine karşı üstünlüklerine yönelik yeteri kadar
çalışma olmadığı görülmektedir. Biz de çalışmamızda bu literatür bilgileri ışığında, doğru
saklama solüsyonunu belirlemek için oda sıcaklığında heparinli SF ve LR solüsyonlarını
kullandık ve safen venlerinin solüsyonlarda tolere edilebilir bekleme sürelerini saptayabilmek
amacıyla 15 ve 45dk beklettik. Çalışmamızda histopatolojik olarak; LR grubunun, SF
grubuna göre kontrol grubuna en yakın hücresel yapı bulguları gösterdiğini tespit ettik.
Literatürde safen venin saklama solüsyonlarında 1 saat bekletilmesinin iyi tolere edildiği
gösterilmiştir (117). Biz çalışmamızda hücresel bozulmanın ilk 15dk’da, 45dk’ya göre kontrol
grubu ile karşılaştırıldığında daha tolere edilebilir olduğunu saptadık. 1990 yılında Barner
(117); yapmış olduğu bir çalışmada serum fizyolojiğin asit pH'ında olduğu için endotelyal
disfonksiyona, hücre kaybına, ödeme sebep olduğunu ve bunların ven duvarında geç dönemde
patolojik değişikliklere yol açabileceğini bildirilmiştir. Biz de bu çalışma ile uygun olarak
kendi çalışmamızda SF grubundaki HE boyalı safen ven kesitleri ışık mikroskobunda
incelendiğinde; endotel hücre kaybı, subendotelyal tabakadaki sitoplazmik vakuollerin arttığı
ve ödem oluştuğu, subendotel katmanda kollagen liflerde de artma olduğunu tespit ettik.
Fakat bu bozulmanın, LR grubunda daha erken sürelerde daha tolere edilebilir olduğunu
saptadık.
Tüm çalışmalarda ortaya konmuş olmasına rağmen vasküler endotel harabiyetinin
nedenleri tam olarak bilinememektedir. Çeşitli teorilerin geliştirildiği bu konuda intrinsik
venöz duvar anormallikleri vasküler endotel harabiyetinin en önemli sebebi olarak
gösterilmektedir. Bu yapısal anormallikler; incelmiş ve düzensizleşmiş düz kas tabakası,
fibröz dejenerasyona uğramış media tabakası, şişmiş ve helikal kırılmış kollajen fibriller
olarak tanımlanmıştır. Damarların tunika mediasındaki ekstraselüler matriks, elastik lameller
ve kollajen fibrillerin ven histopatolojisinde önemli role sahip olduğu tespit edilmiştir (124).
Yapılan çalışmalarda duvar dejenerasyonunda bu dağılımının homojen olmadığı, bazı
segmentlerin
kalınlaşmış
ve
fibrotikleşmişken
bazı
segmentlerin
anevrizmalaştığı
görülmüştür. Bu sonuçlar venlerin elastin, kollajen ve düz kas hücre içeriğiyle ilgili yapılan
morfolojik ve histokimyasal çalışmalarda da saptanmıştır (125). Günümüzde yapılan
52 araştırmalar vasküler endotel harabiyeti ve histopatolojisi için yeni ve oldukça önemli bilgiler
vermektedir. Normal vasküler duvar gelişimi ve yeniden yapılanmasını etkileyen doku kitle
ve yapısını düzenleyen programlanmış hücre ölümü olarak tanımlanan “Apoptozis’’ güncel
konuların başında gelmektedir.
Venlerde apoptotik ölümün vasküler yapının ve tonusunun ayarlanmasında büyük
önemi olan vasküler düz kas hücreleri ile ilişkili olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.
Dejenere safen ven greftlerin hücrelerinde de apoptozis gösterilmiş, böylece intimal
lezyonlardaki vasküler düz kas hücrelerinin turnoverinden apoptozisin sorumlu olabileceği ve
meydana gelen hücresel azalmaya apoptotik vasküler düz kas hücre ölümünün katkıda
bulunabileceği gösterilmiştir (126). Ayrıca apoptozis endotelyal hücreler ve inflamatuar yanıt
hücreleri gibi diğer hücre popülasyonunda da tespit edilmiştir (127). Ven duvarı hücrelerinin
disfonksiyonunun hücre siklusu, apoptozisin deregülasyonuna bağlı olması muhtemeldir.
Çünkü apoptozis hücre sayısının korunmasında ve doku hemostazında majör bir rol oynar, bu
da ven duvarındaki hücre turnoverine etki eder. Apoptozis ile ilgili birçok çalışma yapılmış ve
bu çalışmalarda özellikle vasküler hücrelerin yaşama yeteneğinin moleküler düzeyde
proapoptotik ve antiapoptotik sinyaller arasındaki denge ile belirlendiği gösterilmiştir. Bu
olaylar bir takım gen familyaları aracılıklıdır ve bunlardan en önemlisi bcl-2 familyasıdır.
Bcl-2 nin overekspresyonu birçok hücre tipinde apoptozise karşı koruyucu olup bcl-2’nin
apoptozis inhibisyonuyla ilişkili olduğu tespit edilmiştir.
Anjiyografik olarak % 70’in üzerinde tıkanıklık tespit edilen ve tekrar koroner arter
bypass ameliyatı geçiren 14 hastanın safen ven greft duvarında Tunel metodu ve
immunohistokimyasal antikorlar kullanılarak proapoaptotik (Bax, p53, CPP32) ve
antiapoptotik (Bcl-2) proteinler gösterilmeye çalışılmıştır. Safen ven greftin aterosklerotik
alanında proapoptotik (Bax, p53, CPP32) proteinler daha fazla tespit edilmiş ancak
ultrastruktural analizlerde apoptozisin özelliklerini açığa çıkarmada yetersiz kalınmıştır.
Ayrıca bu alanda hücre ölümü sıklıkla görülürken, Tunel metoduyla bcl-2 negatif korelasyon
gösterilmiştir. Safen venin nonaterosklerotik alanında ise Tunel metoduyla hem antiapoptotik
hem de proapoptotik proteinler gösterilmiştir (128). Jarzembowski ve ark. (129) safen venin
implantasyon öncesi bekletildiği solüsyonun endotelial ve düz kas hücrelerinde apoptozise yol
açtığını, piruv at preserve solüsyonlarla bu olayın çok daha az olduğunu göstermişlerdir. Rat
aortik düz kas hücreleri ve domuz koroner endotel hücreleri ile yapılan bir invitro çalışmada,
papaverin ile 1 saatlik inkubasyon sonrası hem düz kas hücreleri ve hem de endotelyal
hücrelerinde Tunel metoduyla boyanmış apoptotik hücre sayılarında belirgin artış
53 gösterilmiştir (130). Biz de bu çalışmamızda; 15dk ve 45dk, LR ve SF solüsyonlarında
beklettiğimiz safen ven örneklerinin, endotel ve düz kas hücrelerinde Tunel metoduyla
boyanmış apoptotik hücre sayılarında geçen süre ile birlikte belirgin bir artış olduğunu
gözlemledik.
Sağlıklı vasküler endotelde konstitütif NO sentezi, arteryel damarlarda aktif
vazodilatasyonun sürdürülmesinde, damar duvarının akışkanlığını sağlamakta ve plateletlerin
ve lökositlerin endotele yapışmasını önlemektedir. Mevcut çalışmalarda eNOS yolundaki bir
bozukluk, aterogenezdeki en erken olaylardan birisidir (131-134). Kown ve ark. (88) Larginin ile venöz greftlerde NO seviyesinin artışını ve neointimal hiperplazinin azaldığını
göstermişlerdir. Biz de çalışmamızda immünohistokimyasal olarak safen ven endotelinde
iskemi süresi ile doğru orantılı olarak eNOS tutulumunun arttığını ve biyokimyasal olarak da
NO düzeyi bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğunu tespit
ettik (p<0,05).
Çalışmalar kemik iliği kaynaklı endotelyal progenitör hücrelerin, vasküler hasar
sonrası endotelyal rejenerasyon ve aterosklerotik plak progresyonunun inhibisyonunda önemli
olduğunu göstermiştir. CD-34 hücreleri olarak tanımlanan dolaşan EPH sayısının sağlıklı
insanlarda endotel fonksiyonlarıyla EPH sayısı arasında negatif bir korelasyon bulunduğu
saptanmıştır (15). Hayvan çalışmalarında EPH’in anjiyogenez ile postnatal vaskülogenezde
rol oynadığı gösterilmiştir. Lev ve ark. (135); ST elevasyonsuz miyokard infarktüsünden bir
hafta sonra perkutan koroner girişim yapılacak 20 hastada kollateral gelişimi olanlarda EPH
sayısını kollaterali olmayan gruba göre daha yüksek bulmuşlardır. Miyokard iskemisi olan
hastalarda yapılan çalışmalarda iskeminin kemik iliğinden EPH mobilizasyonunu indüklediği
görülmüştür (136). Ayrıca bilinen koroner arter hastalığı olanlarda tek epizotluk egzersiz
ilişkili iskeminin bile olayı takiben 24-48 saat boyunca periferik kandaki EPH sayısında
geçici olarak yükselmeye neden olduğu gösterilmiştir (137). Kollateral gelişiminde etkili olan
en önemli faktörlerden biri de hipoksik stimülasyondur. Yaygın kollateral gelişimine neden
olacak hipoksik stimülasyon aynı zamanda periferik kanda EPH sayısının artışına neden
olabilir (135). Biz çalışmamızda immünhistokimyasal olarak safen ven dokusunda yapılan
incelemelerde, endotel hücrelerindeki CD-34 pozitivitesinin kontrol grubuna göre daha da
artmış olduğunu gözlemledik. İlk 15 dakikada LR grubundaki artışın klinik olarak daha kabul
edilebilir olduğunu tespit ettik.
Yapılan çalışmalarda ve bizim çalışmamızda da ortaya konulduğu gibi safen ven
greftin çıkartılırken; tutulması, çekilmesi, spazmı yenmek ve kaçakları kontrol etmek
54 amacıyla şişirilmesi, uygunsuz solüsyonlarda bekletilmesi mekanik ve hipoksik hasara neden
olmaktadır. Thatte ve Khuri (138) standart bekleme solüsyonu içindeki safen ven’de dakikalar
içinde endotel hücrelerinin kötüleşmeye başladığını bir saat sonunda ise canlı hücre
kalmadığını bildirmişlerdir. Oluşan hipoksi sonucunda oksidan-antioksidan dengenin, oksidan
lehine bozulması durumunda, oksidatif hasardan söz edilebilir. Oksidatif hasar, superoksitten
kaynaklanan serbest radikaller ile nitrik oksitin reaktif türlerinin neden olduğu hasarların bir
toplamıdır (139). Serbest radikal reaksiyonları, normal metabolik yolların işleyişlerinin doğal
bir sonucudur. Oksidan moleküller tüm yapım ve yıkım reaksiyonları sırasında ve sonrasında
sürekli bir oluşum içindedir. Diğer taraftan süperoksit dismutaz, katalaz gibi endojen
antioksidanlar; oluşan oksidanların yıkıcı etkilerini ortadan kaldırmak için oksidanlarla
devamlı etkileşim halindedir. Fizyolojik koşullarda serbest oksijen radikalleri, organizmanın
enfeksiyonlara ve yabancı maddelere karşı savunmasında en önemli moleküllerdir. Ancak
serbest radikallerin arttığı ve/veya antioksidanların yetersiz kaldığı durumlarda, serbest
radikaller hücrenin yapı elemanları olan protein, lipid, karbonhidrat, nükleik asitler ve
enzimlerin yapısını bozarak organizmada oksidatif hasara yol açarlar (140-142). Biz de
çalışmamızda histopatolojik ve immünohistokimyasal görünümlerle uyumlu olarak hipoksik
süre arttıkça LR 15 ile SF 45 grupları arasında süre ile doğru orantılı olarak SOD değerinin
düştüğünü tespit ettik (p<0,05). Yine yaptığımız çalışmada KAT değerinin kontrol grubunda
diğer gruplara göre klinik olarak daha yüksek değerlere sahip olduğunu gördük.
Oksidoinflamatuar aktivasyonla hücre ve hücre organelerinin membran lipid ve
proteinleri okside ve nitroze olacak; DNA yıkımı ve kırılmalarıyla fonksiyon bozuklukları ve
hücre ölümleri görülecektir (143). Memeli hücre membranlarının oksidatif yıkımı, lipid
peroksidasyonu olarak bilinir. Plazma membranı ve organel lipid peroksidasyonu, serbest
radikal
kaynaklarının
hepsiyle
uyarılabilir
ve
metallerin
varlığında
artar.
Lipid
peroksidasyonu çok zararlı bir zincir reaksiyondur. Direkt olarak membran yapısına ve
indirekt olarak reaktif aldehitler üreterek diğer hücre bileşenlerine zarar verir. Üç veya daha
fazla çift bağ içeren yağ asitlerinin peroksidasyonunda MDA oluşur. MDA, yağ asidi
oksidasyonunun spesifik ya da kantitatif indikatörü değildir fakat lipid peroksidasyonunun
derecesiyle iyi korelasyon gösterir (144). Bizim safen ven örneklerimizdeki ortalama MDA
değeri, histopatolojik görünümle uyumlu olup, hipoksi süresi ile doğru orantılı olarak LR
grupları arasında klinik olarak artış göstermiştir (p<0,05).
Bu araştırma sonucunda, klasik yöntemle hazırlanan safen ven greftlerinde oluşan
endotel hasarınının en aza indirgenmesi için bypass yapılacak zamana kadar geçen sürede en
55 uygun saklama solüsyonunun heparinli LR solüsyonu olduğu ve safen ven implantasyonunun
mümkün olduğu kadar çıkarıldıktan ilk 15dk içerisinde yapılması gerektiği ve bu şekilde
greftte intimal ve medial koruma sağlayarak, erken dönemde trombüs oluşumunu, geç
dönemde ise subendoteliyal fibromüsküler hiperplazi ve ateroskleroz gelişimini azaltarak,
erken ve geç dönem greft başarısızlığı oranlarını azaltabileceğini düşünmekteyiz.
56 SONUÇLAR
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı'nda, Mayıs Haziran 2011 tarihleri arasında aortokoroner bypass ameliyatı uygulanan, 2 bayan, 8 erkek
toplam 10 hasta çalışmaya rızaları alınarak dahil edildiler. Çalışmaya katılan hastaların
ortalama yaşı 58,5 (32–77 yaş arası) idi. Uygun saklama solusyonu ve bekleme süresini tespit
edebilmek için KABG operasyonu geçiren hastaların safen ven greftlerinin yaklaşık 10cm’lik
artık veya yan dal ven örnekleri alınarak TÜTF Histoloji AD. ve İÜCTF Biyokimya AD.‘da
histopatolojik ve biyokimyasal parametreler çalışıldı.
1. Histopatolojik olarak Işık mikroskopik incelemede endotel hasarının, kontrol grubuna
göre sırası ile 15 LR, 15 SF, 45 LR ve 45 SF gruplarında süre ile ilişkili olarak
arttığını tespit ettik.
2. İmmünohistokimyasal olarak endotel hasarı ile doğru orantılı olarak eNOS
tutulumunun sırası ile kontrol, 15 LR, 15 SF, 45 LR ve 45 SF gruplarında süre ile
ilişkili olarak arttığını tespit ettik.
3. İmmünohistokimyasal olarak endotel hasarı ile doğru orantılı olarak CD 34
pozitivitesinin sırası ile kontrol, 15 LR, 15 SF, 45 LR ve 45 SF gruplarında süre ile
ilişkili olarak arttığını tespit ettik.
4. Tunel çalışmasında ven greft saklama solüsyonun da bekleme süresiyle doğru orantılı
olarak sırası ile kontrol, 15 LR, 15 SF, 45 LR ve 45 SF gruplarında Tunel pozitif
endotel hücresi artışı olduğu gözlendi.
5. Biyokimyasal parametrelerde NO düzeyinin klinik olarak kontrol grubuna göre
arttığını, KAT düzeyinin klinik olarak kontrol grubunda daha yüksek olduğunu, SOD
57 düzeyinin gruplar arasında 15dk ve 45dk ile karşlaştırıldığında süre ile orantılı olarak
azaldığını ve MDA değerinin klinik olarak süre ile doğru orantılı artış gösterdiğini
tespit ettik.
Bu araştırma sonucunda, klasik yöntemle hazırlanan safen ven greftlerinde oluşan
endotel hasarının en aza indirgenmesi için bypass yapılacak zamana kadar geçen sürede en
uygun saklama solüsyonunun heparinli LR solüsyonu olduğu ve safen ven implantasyonunun
mümkün olduğu kadar çıkarıldıktan ilk 15dk içerisinde yapılması gerektiği ve bu şekilde
greftte intimal ve medial koruma sağlayarak, erken dönemde trombüs oluşumunu, geç
dönemde ise subendoteliyal fibromüsküler hiperplazi ve ateroskleroz gelişimini azaltarak
erken ve geç dönem greft başarısızlığı oranlarını azaltabileceğini düşünmekteyiz.
58 ÖZET
Koroner arter bypass operasyonunun başarısı bypass greftlerinin uzun süre açık
kalmalarına bağlıdır. Greft başarısızlığında en büyük neden endotel hasarı gibi
görünmektedir. Bu hasar; cerrahi travma, uygun olmayan solüsyonlarda bekletme ve vücut
dışında bekleme süresinin uzamasına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.
Bu çalışmanın amacı bypass grefti olarak kullanılan safen venin; implantasyona kadar
geçen sürede, Serum Fizyolojik ve Laktatlı Ringer solüsyonlarında beklemesinin endotel
hasarı üzerine etkilerini araştırmaktır.
Mayıs - Haziran 2011 tarihleri arasında 10 hasta çalışmaya alındı. Hastalardan alınan
safen ven örnekleri on parçaya bölündü ve beş grup olarak oluşturuldu. Bu gruplar
histopatolojik ve biyokimyasal incelenmek üzere hazırlandı.
Çalışmadaki; histopatolojik (ışık mikroskopik inceleme), immünohistokimyasal
(Nitrik oksid sentaz ve CD34 reaktivitesi) ve tunel çalışmaları, saklama solüsyonlarında
bekleme süresiyle doğru orantılı olarak endotel hasarının sırasıyla;
kontrol, 15 Laktatlı
Ringer, 15 Serum Fizyolojik, 45 Laktatlı Ringer ve 45 Serum Fizyolojik gruplarında arttığını
göstermiştir.
Biyokimyasal parametrelerde nitrik oksit düzeyinin kontrol grubuna göre arttığını
(p<0,05), katalaz düzeyinin kontrol grubunda daha yüksek olduğunu, süperoksid dismütaz
düzeyinin gruplar arasında süre ile orantı olarak azaldığını, malondealdehit değerinin klinik
olarak artış gösterdiğini tespit ettik.
Sonuç olarak, klasik yöntemle hazırlanan safen ven greftlerinde endotel hasarının en
aza indirgenmesi için implantasyona kadar geçen sürede en uygun saklama solüsyonunun
heparinli LR solüsyonu olduğu ve safen ven implantasyonunun mümkün olduğu kadar ilk
59 15dk içerisinde yapılması gerektiğini, bu şekilde greftte intimal ve medial koruma sağlayarak,
erken dönemde trombüs, geç dönemde subendoteliyal fibromüsküler hiperplazi ve
ateroskleroz gelişimini azaltarak, erken ve geç dönem greft başarısızlığı oranlarını
azaltabileceğini düşünmekteyiz.
Anahtar sözcükler: Safen ven, endotel hasarı, laktatlı ringer, serum fizyolojik.
60 THE EFFECTS OF SALINE AND LACTATED RINGER'S SOLUTION
USAGE ON ENDOTHELIAL DAMAGE IN PREPARATION OF
SAPHENOUS VEIN
SUMMARY
The success of coronary artery surgery depends on existence of long term graft
patency. The most important reason for graft impatency seems to be the endothelial injury.
This injury can occur due to surgical trauma, usage of improper solutions for grafts and long
time stay away from the body environment.
The aim of this study is to reveal endothelial injury levels of saphenous veins as
bypass grafts which are sinked into lactated ringer or saline solutions until surgical usage.
Ten patients were studied between May-June 2011. The saphenous vein samples were divided
to ten parts and studied in five groups. These samples were prepared to be observed
histopathologically and biochemically.
Histopathological (light microscopic evolutions), immunohistochemical (nitric oxide
synthesis, CD34 reactivity )and tunel studies revealed an increase the level of endothelial
injury in control, 15 lactated ringer, 15 saline, 45 lactated ringer, 45 saline groups
consecutively.
Increased levels of nitric oxide in groups compared to control group (p<0,05), higher
catalase levels in control group, decrease levels of superoxide dismutase was detected in
proportin to time and clinically increased malondealdehite levels were detected in
biochemical parameters.
61 As a result, we have the opinion that to decrease endothelial injury of saphenous veins
which are prepared by conventional methods, the most proper preservation solution is lactated
ringer solution with heparin. Implantation of the saphenous vein graft should be within 15
minutes of harvesting, by this way providing medial and intimal protection of the grafts, early
thrombosis and late term subendothelial fibromuscular hyperplasia and atherosclerosis is
prevented, so that early and late onset greft failure is prevented.
Key word: Saphenous vein, endothelial injury, lactated ringer, saline solution
.
62 KAYNAKLAR
1. Duran E, Halıcı Ü. Dünyada kalp-damar cerrahisinin tarihçesi. Duran E (Editör). Kalp
ve Damar Cerrahisi’nde. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004. s.3-13.
2. Sönmez B, Arbatlı H, Demirsoy E, Yağan N, Yılmaz O, Arpaz M ve ark. Koroner arter
hastalığının cerrahi tedavisi. Duran E (Editör). Kalp ve Damar Cerrahisi’nde. İstanbul:
Çapa Tıp Kitabevi; 2004. s.1343-401.
3. Çobanoğlu A, İşbir S. Koroner arter bypass cerrahisi. Paç M, Akçevin A, Aka SA,
Büket S, Sarıoğlu T (Editrler). Kalp ve Damar Cerrahisi’nde. Ankara: MN Medikal &
Nobel; 2004. s.657-67.
4. Taggart DP, D’Amico R, Altman DG. Effect of arterial revascularisation on survival: a
systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries
Lancet, 2001;358:870–5.
5. Favaloro RG. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronery
artery acclusion: operative technique. Ann Thorac Surg, 1968;5(4):334-9.
6. Fitzgibbon GM, Kafka HB, Leach HA, Keon WJ, Hooper GD, Burton JR. Coronary
bypass graft fate and patient outcome: angiographic follow-up of 5,065 grafts related to
survival in reoperation in 1,388 patients during 25 years. J Am Coll Cardiol,
1996;28:616-26.
7. Fulton GJ, Davies MG, Hagen PO. Preservation of the endothelium ın venous bypass
grafts: relevance for graft patency. Asia Pacific Heart J, 1997;6(2):98-106.
8. Tsui JC, Souza DS, Filbey D, Karlsson MG, Dashwood MR. Localization of nitric
oxide synthase in saphenousvein grafts harvested with a novel “no-touch” technique:
potential role of nitric oxide contribution to improved early graft patency rates. J Vasc
Surg, 2002;35(2):356-62.
63 9. Boerboom LE, Bonchek LI, Kissebah AH, Werner PH, Pepper JR, Olinger GN et al.
Effect of surgical trauma on tissue lipids in primate vein grafts: relation of plasma
lipids. Circulation, 1980;62:142-7.
10. Bonchek LI. Prevention of endothelial damage during preparation of saphenous veins
for bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg, 1980;79(6):911-5.
11. Barber HB, Standeven JW, Reese J. Twelve-year experience with internal mammary
artery for coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg, 1985;90(5):668-75.
12. Angelini GD, Williams HM, Morgan R, Newby AC. Distention promotes platelet and
leukocyte adhesion and reduces short-term patency in pig arteriovenous bypass grafts. J
Thorac Cardiovasc Surg, 1990;99(3):433-9.
13. Motwani JG, Topol EJ. Aortocoronary saphenous vein graft disease pathogenesis,
predisposition, and prevention. Circulation, 1998(97): p. 916-31.
14. Anggard E. Nitric oxide: mediator, murderer, and medicine. Lancet 1994;343:1199206.
15. Fadini G P, Kreutzenberg S, Coracina A, Baesso I. Circulating CD341 cells, metabolic
syndrome, and cardiovascular risk. European Heart Journal, 2006;27:2247–55.
16. Lyngbaek S, Schneider M, Hansen JL, Sheikh SP. Cardiac regeneration by resident
stem and progenitor cells in the adult heart. Basic Res Cardiol, 2007;102:101–14.
17. Urbich C, Dimmeler S. Endothelial progenitor cells: characterization and role in
vascular biology. Circ Res, 2004;95:343–53.
18. Aksoy Y. Antioksidan mekanizmada glutatyonun rolü. T Klin J Med Sci 2002;22:4428.
19. Önder MR, Barutçuoğlu B. Endotel. İstanbul: levent ofset basım, 2007:48-50.
20. Srivatsa SS,Edwards WD, Boos CM. Histologic correlates of angiograpic chronic total
coronary artery occlusions. Influence of occlusions duration on neovascular channel
patterns and intimal plaque composition. J Am Coll Cardiol, 1997;29:955-63.
21. Walsh K, Smith RC, Kim HS. Vascular Cell Apoptosis in Remodeling Restenosis, and
Plaque Rupture . Circ. Res, 2000;87;184-8.
22. S Livesey. Coronary bypass surgery. Medicine, 2006;34:5
23. Beck CS. Coronary artery disease: physiologic consepts; surgical operation. Ann. Surg,
1957;145(4):439-60.
24. Vineberg AM, Shanks J, Pifarr’e R, Criollos R, Kato Y, Baichwal KS. Myocardial
revascularization by omental graft without pedicle: experimental backgraund and
report on 25 cases followed 6 to 16 months. J Thorac Cardiovasc Surg, 1965;49:10329.
64 25. Vineberg AM. The Vineberg operation. I. Revascularization of the heart. JAMA,
1966;195(8): Suppl:43-7.
26. Vineberg AM. Revascularization of the entire heart by internal mammary artery
implantation, epicardiectomy and free omental graft. Can Med Assoc J, 1966;94(8):
378-85.
27. May AM, Bailey CP. Coronary endarterectomy. J İnt Coll Surg, 1958;(Part 1): 160-3.
28. Bailey CP, May A, Lemmon WM. Survival after coronary endarterectomy in man. J
Am Med Assoc, 1957;164(6): 641-6.
29. Sabiston DC. Direct surgical management of congenital and acquired lesions of the
coronary circulation. Prog Cardiovasc Dis, 1963;24:299-316.
30. Garrett HE, Dennis EW, DeBakey ME. Aortocoronary bypass with saphenous vein
graft. Seven-year follow-up. 1973 JAMA, 1996;13;276(18):1517-20.
31. Garrett HE, Dennis EW, DeBakey ME. Aortocoronary bypass with saphenous vein
graft. Seven-year follow-up. JAMA, 1973;12;223(7):792-4.
32. Green GE. İnternal mammary artery-to-coronary artery anastomosis. Three-year
experience with 165 patients. Ann Thorac Surg, 1972;14(3):260-71.
33. Green GE, Stertzer SH, Reppert EH. Coronary arterial bypass grafts. Ann Thorac Surg,
1968;5(5):443-50.
34. Rosengart TK, Lee LY, Patel SR, Sanborn TA, Parikh M, Bergman GW et al.
Angiogenesis gene therapy: phase I assessment of direct intramyocardial
administration of an adenovirus vector expressing VEGF 121 c DNA to individuals
with clinically significant severe coronary artery disease. Circulation, 1999;
100(5):468-74.
35. Lawrence H, Cohn MD. Fifty years of open-heart surgery. Circulation, 2003;107:216870.
36. Sarıbülbül O. Kalp akciğer makinası–ekstrakorporeal dolaşım. Duran E (Editör). Kalp
ve Damar Cerrahisi’nde. Birinci baskı. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004. s.1047-74.
37. Cosgrove DM, Loop FD, Saunders CL, Lytle BW, Kramer JR. Should coronary
arteries with less than fifty percent stenosis be bypassed? J Thorac Cardiovasc Surg,
1981;82:520-30.
38. Thatte HS, Khuri SF. The coronary artery bypass conduit: I. Intraoperative endothelial
injury and its implication on graft patency. Ann Thorac Surg, 2001;72:2245-52.
39. Erentürk S. Koroner Bypass Operasyonlarında Greft Seçimi, GKD Derg, 1997;5:145155.
40. Süngün M. Variköz venler ve kronik venöz yetmezlik. Duran E (editor). Kalp ve
Damar Cerrahisi’nde. Birinci baskı. İstanbul, Çapa Tıp Kitapevi; 2004. s.879-96.
65 41. Tağıl M. Üst ve alt ekstremite venlerinin anatomisi. Türkiye Klinikleri Journal of
Surgery, 2003;8(2):73-80.
42. Tok R. Vazodilatör Solüsyonlarla Mekanik Distansiyon Uygulanan Safen Vende
Apoptozisin Yeri (tez). Elazığ: Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2007.
43. Ramelet AA, Monti M. Venous physiology and pathophysiology of the lower limbs.
In: Bounameaux H, Buchheim G, Capasso P (eds). Phlebology The Guide. 4th ed. Paris,
France: Elsevier SAS; 1999. p.59-75.
44. Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, Ratliff NB, Easley K, Taylor PC. Long-term (5 to
12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary
bypass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg, 1985;89(2):248-58.
45. Lytle BW, Loop FD, Thurer RL, Groves LK, Taylor PC, Cosgrove DM. Isolated left
anterior descending coronary atherosclerosis: long-term comparison of internal
mammary artery and venous autografts. Circulation, 1980;61(5):869-74.
46. Liao L, Kong DF. Angiographic changes in vein grafts: stable surrogate or seductive
siren? Am Heart J, 2003;145(2):187-9.
47. Stoney WS, Alford WC, Burrus GR, Glassford DM, Petracek MR, Thomas CS. The
fate of arm veins used tor aorta-coronary bypass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg,
1984;88(4):522-6.
48. Grondin CM, Campeau L, Lesperance J, Solymoss BC, Vouhe P, Castonguay YR et al.
Atherosclerotic changes in coronary vein grafts six years after operation. Angiographic
aspect in 110 patients. J Thorac Cardiovasc Surg, 1979;77(1):24-31.
49. Larson RM, McCann RL, Hagen PO, Fuchs JC, Mitchener JS. Structural and
biochemical alterations in canine venous autografts. J Surg Res, 1978;25(4):380-8.
50. Larson RM, McCann RL, Hagen PO, Dixon SH, Fuchs JC. Effects of experimental
hypertension and hypercholesterolemia on the lipid composition of the aorta. Surgery,
1977;82(6):794-800.
51. Malone JM, Kischer CW, Moore WS. Changes in venous endothelial fibrinolytic
activity and histology with in vitro venous distention and arterial implantation. Am J
Surg, 1981;142(2):178-82.
52. Angelini GD, Breckenridge IM, Williams HM, Newby AC. A surgical preparative
technique for coronary bypass grafts on human saphenous vein which preserves medial
and endothelial functional integrity. J Thorac Cardiovasc Surg, 1987;94(3):393-8.
53. Angelini GD, Passani SL, Breckenridge IM, Newby AC. Nature and pressure
dependence of damage induced by distension of human saphenous vein coronary artery
bypass grafts. Cardiovasc Res, 1987;21(12):902-7.
54. Souza DS, Dashwood MR, Tsui JC, Filbey D, Bodin L, Johansson B et al. Improved
patency in vein grafts harvested with surroinding tissue: results of a randomized study
using three harvesting techniques. Ann Thorac Surg, 2002;73(4):1189-95.
66 55. Tsui JC, Dashwood MR. Recent strategies to reduce vein graft occlusion: aneed to
limit the effect of vascular damage. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2002;23(3):202-8.
56. Grondin CM. Factors influencing graft patency. Cleve Clin Q Spring, 1978;45(1):1078.
57. Smith SH, Geer JC. Morphology of saphenous vein-coronary artery bypass grafts:
Seven to 116 months after surgery. Arch Pathol Lab Med, 1983;107(1):13-8.
58. Atkinson JB, Forman MB, Vaughn WK, Robinowitz M, McAllister HA, Virmani R.
Morphologic cahanges in long-term saphenous vein bypass grafts. Chest,
1985;88(3):341-8.
59. Atkinson JB, Forman MB, Perry JM, Virmany R. Correlation of saphenous vein bypass
graft angiograms with histologic changes at necropsy. Am J Cardiol, 1985;1;55(8):9525.
60. Bloom W, Fawcett DW. Text book of histology. 10th ed. Philadelphia: W. B. Saunders
Company, 1975:396-413.
61. Ross MH, Kaye GI, Pawlina W. Histology: A text and atlas lippincott williams and
wilkins. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:341-3.
62. Pekbay A. Kardiyovasküler Cerrahide Klasik Yöntemle Hazırlanan Safen Ven
Greftlerinin Endotel Hasarından Korunması (tez). Ankara: Gazi Üniversitesi Tıp
Fakültesi; 2007.
63. Gloviczki P, Yao J. Handbook of venous disorders. 2nd ed. London: Arnold, 2001:21-2.
64. Perroulaz G. Morphology and structure of the venous wall. In: Ramelet AA, Monti M,
Bounameaux H, Buchheim G, Capasso P (Eds). Phlebology The Guide. 4th ed. Paris,
France: Elsevier SAS; 1999. P.51-8.
65. Weiss L, Greep RO. Histology. 4th ed. USA: McGraw-Hill Book Company A
Blakiston Publication, Chapter 9, 1977:373-420.
66. Sternberg SS. Histology for pathologist. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven
Publishers, Chapter 33, 1997:763-86.
67. Kumar V, Cotron RS, Robbıns SL (çeviri: U. Çevikbaş). Basic pathology. İstanbul:
Nobel Tıp Kitabevi; 2000:281-340.
68. Pompilio G, Rossoni G, Alamanni F, Tartara P, Barajon I, Rumio C et al. Comparison
of endothelium-dependent vasoactivity of internal mammary arteries from
hypertensive, hypercholesterolemic, and diabetic patients. The Annals of Thoracic
Surgery, 2001;72:1290-7.
69. Dudek RW. High-Yield histology. 2nd ed. England: Lippincott Williams & Wilkins,
2000:(19-24)-(68-70).
70. Önalan O, Endotel hücre fizyolojisi. Türk Kardiyoloji Seminerleri, 2004;4(5): p.48499.
67 71. Akgül E, Tokgözoğlu L. Endotel Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi. Türk Kardiyoloji
Seminerleri, 2004;4(5): p.506-12.
72. Ersanlı M. Ateroskleroz ve Endotel. Türk Kardiyoloji Seminerleri, 2004;4(5): p.522-9.
73. He GW. Arterial grafts for coronary artery bypass grafting: biological characteristics,
functional classification, and clinical choice. The Annals of Thoracic Surgery,
1999;67(1):277-84.
74. Roubos N, Rosenfelt FL, Richards SM, Conyers RA, Davis BB. Improved preservation
of saphenous vein grafts by the use of glyceryl trinitrateverepamil solution during
harvesting. Circulation, 1995;92:31-6.
75. Cook JM, Cook CD, Marlar R, Solis MM, Fink L, Eidt JF. Thrombomodulin activity
on human saphenous vein grafts prepared for coronary artery bypass. J Vasc Surg,
1991;14(2):147-51.
76. Allaire E, Clowes AW. Endothelial cell injury in cardiovascular surgery: the ıntimal
hyperplastic response. Ann Thorac Surg, 1997;63:582-91.
77. Fortunato G, Di Taranto MD. Polymorphisms and the expression of genes encoding
enzymes involved in cardiovascular diseases. Clinica Chimica Acta, 2007;381:21-5.
78. Furchott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of
arterial somooth muscle by acetylcholine. Nature, 1980;288:373-6.
79. Furchgott RF, Vanhoutte PM. Endothelium-derived relaxing and contractor factors.
Faseb J, 1989;3:2007-18.
80. Ignarro LJ. Endothelium-derived nitric oxide: actions and properties. Faseb J,
1989;3:31-6.
81. Palmer RMJ, Ferrige AG, Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biolojical
activity of the endothelium-derived relaxing factor. Nature, 1987;327:524-6.
82. Palmer RMJ, Rees DD, Ashton DS, Moncada S. L-arginine is the physiological
precursor for the formation of nitric oxide in endothelium dependent relaxation.
Biochem. Biophys. Res. Comm, 1988;153:1251-6.
83. Önder MR, Barutçuoğlu B. Endotel. İstanbul: levent ofset basım, 2007:8-15.
84. Türköz Y, Özerol E. Nitrik Oksit'in etkileri ve patolojik rolleri. Journal of Turgut Özal
Medical Center, 1997;4(4):453-61.
85. Calver H, Collier J, Vallance P. Nitric oxide and cardiovascular control. Exp Physiol,
1993;78:303-26.
86. Bayar E. Koroner Bypass Cerrahisinde Sık Kullanılan Beta Blokerlerin (Nebivolol ve
Metoprolol) Vasküler Nitrik Oksit Düzeyi Üzerine Etkisinin Karşılaştırılması (tez).
Gaziantep: Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2007.
68 87. Shuhaiber JH, Evans N, Massad MG, Geha AS. Mechanisms and future directions for
prevention of vein graft failure in coronary bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg,
2002;22:387-96.
88. Kown MH, Yamaguchi A, Jahncke CL, Miniati D, Murata S, Grunenfelder J et al. Larginine polymers inhibit the development of vein graft neointimal hyperplasia. J
Thorac Cardiovasc Surg, 2001;121:971-80.
89. Lyngbaek S, Schneider M, Hansen JL, Sheikh SP. Cardiac regeneration by resident
stem and progenitor cells in the adult heart. Basic Res Cardiol, 2007;102:101-14.
90. Rauscher FM, Goldschmidt-Clermont PJ, Davis BH, Wang T, Gregg D, Ramaswami P
et al. Aging, progenitor cell exhaustion and atherosclerosis. Circulation, 2003;108:45763.
91. Hill JM, Zalos G, Halcox JP. Circulating endothelial progenitor cells, vascular function
and cardiovascular risk. N Engl J Med, 2003;348:593.
92. Scheubel RJ, Zorn H, Rolf-Edgar S. Age-dependent depression in circulating
endothelial progenitor cells in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J
Am Col Cardiol, 2003;42:2073–80.
93. Edelberg JM, Tang L, Hattori K, Lyden D, Rafii S. Young adult bone marrow-derived
endothelial precursor cells restore agingimpaired cardiac angiogenic function. Circ
Res, 2002;90:89-93.
94. Kerr JFR, Wyllie AH, Currie AR. Apoptosis: a basic biological phenomenon with
wide-ranging implication in tissue kinetics. Br J Cancer, 1972;26:239-57.
95. Mene P, Amore A. Apoptosis: potential role in renal diseases. Nephrol Dial Transplant,
1998;13:1936-43.
96. Leist M, Jaattela M. Four deaths and a funeral: from caspases to alternative
mechanisms. Nat Rev Mol Cell Biol, 2001;2(8):589-98.
97. Van Loo G, Saelens X, Van Gurp M, MacFarlane M, Martin SJ, Vandenabeele P. The
role of mitochondrial factors in apoptosis: a Russian roulette with more than one bullet.
Cell Death Differ, 2002;9(10):1031-42.
98. McCarthy NJ, Bennett MR. The regulation of vascular smooth muscle cell apoptosis.
Cardiovascular Research, 2000;45:747-55.
99. O’Brien JE, Ormont ML, Shi Y, Wang D, Zalewski A, Mannion JD. Early injury to
media after saphenous vein grafting. Ann Thorac Surg, 1998;65:1273-8.
100. Rodriguez E, Lambert EH, Magno MG, Mannion JD. Contractile smooth muscle cell
apoptosis early after saphenous vein grafting. Ann Thorac Surg, 2000;70:1145-52.
101. Karabulut H, Karabulut 0, Arbak S, Şan T, Sokullu O, Korukçu A ve ark. Koroner
bypass cerrahisinde kullanılan safen veninin hazırlanmasinda endotel hasarı: Işık ve
elektron mikroskopik inceleme Türk Kardiyoloji Dern Arş, 1998,26:416-24.
69 102. Güngör O. Safen Ven Greft Hazırlanmasında Oksidatif Hasarlanma Ve Buna Sistemik
Total Antioksidan Kapasitenin Etkisi (tez). Mersin: Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi;
2009.
103. Yanagisawa M, Kurihara H, Kimura S, Tomobe Y, Kobayashi M, Mitsui Y et al.
Anovel potent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial cells. Nature,
1988;332:411-5.
104. Blann AD, Landray MJ, Lip GYH. ABC of antithrombotic therapy An overview of
antithrombotic therapy. BMJ, 2002;325:762-5.
105. Buege JA. Aust SD. Microsomal lipid peroxidation, Methods Enzymol. 1978; 52;30210.
106. Sun Y, Oberley LW. Suitability of copper chloride as a reaction terminator for
superoxide dismutase activity assay. Clin Chim Acta, 1994;226:101-3.
107. Aebi H. Methods of Enzymatic analyisis. 2nd ed. New York and London: Hans Ulrich
Bergmeyer Academic Press, 1974.
108. Tsui JCS, Souza DSR, Filbey D, Karlsson MG, Dashwood MR. Localization of nitric
oxide synthase in saphenous vein grafts harvested with a novel ‘‘no-touch’’ technique:
Potential role of nitric oxide contribution to improved early graft patency rates. J Vasc
Surg, 2002;35:356-62.
109. Shuhaiber JH, Evans N, Massad MG, Geha AS. Mechanisms and future directions for
prevention of vein graft failure in coronary bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg,
2002;22:387-96.
110. He G, Rosenfeldt FL, Angus JA. Pharmacological relaxation of the saphenous vein
during harvesting for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg, 1993;55:12107.
111. Souza DSR, Christofferson RHB, Bomfim V, Filbey D. “No-touch” Technique using
Saphenous Vein Harvested with its Surrounding Tissue for Coronary Artery Bypass
Grafting Maintains an Intact Endothelium. Scand Cardiovasc J, 1999;(33):323-9.
112. Souza DS, Bomfim V, Skoglund H, Dashwood MR, Borowiec JW, Bodin L et.al. High
early patency of saphenous vein graft for coronary artery bypass harvested with
surrounding tissue. Ann Thorac Surg, 2001;71:797-800.
113. Hinokiyama K, Valen G, Tokuno S, Vedin JB, Vaage J. Vein graft harvesting induces
inflammation and impairs vessel reactivity. Ann Thorac, 2006;82(4):1458-64.
114. Roubos N, Rosenfeldt FL, Richards SM, Conyers RA, Davis BB. Improved
preservation of saphenous vein grafts by the use of glyceryl trinitrate-verapamil
solution during harvesting. Circulation, 1995;92(Suppl 9):31-6.
115. Cambria RP, Megerman J, Abbott WM. Endothelial preservation in reversed and in
situ autogeneous vein grafts: a quantitative experimental study. Ann Surg,
1985;202:50-5.
70 116. Gundry SR, Jones M, Ishihara T, Ferrans VJ. Optimal preparation techniques for
human saphenous vein grafts. Surgery, 1980;88(6):785-94.
117. Barner HB. Endothelial preservation in human saphenous veins harvested for coronary
grafting. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990;100:148-50.
118. Lawrie GM, Weilbacher DE, Henry PD. Endothelium dependent relaxation in human
saphenous vein grafts. Effects of preparation and clinicopathologic correlations. J
Thorac Cardiovasc Surg, 1990;100:612-20.
119. Hoover EL, Ross M, Fani K, Webb H, Kirshy D, DiMaio F et al. Biochemical and
histopathologic comparison between blood and saline storage of canine veins. J Vasc
Surg, 1988;7:543-8.
120. Catinella FP, Cunningham JN, Srungaram RK, Baumann FG, Nathan IM, Glassman
EA et al. The factors influencing early patency of coronary artery bypass vein grafts. J
Thorac Cardiovasc Surg, 1982;83:686-700.
121. Rosenfeldt FL, He GW, Buxton BF, Angus JA. Pharmacology of coronary arter bypass
grafts. Ann Thorac Surg, 1999;67:878-88.
122. Haudenschild CC, Gould KE, Quist WC, LiGerfo FW. Protection of endothelium in
vessel segments excised for grafting. Circulation, 1981;64 (Suppl2):101-7.
123. Solberg S, Larsen T, Jorgensen L, Sorlie D. Cold-induced endothelial cell detachment
in human saphenous vein grafts. J Thorac Cardiovasc Surg, 1987;28:571-5.
124. Kosugi I, Urayama H, Kasashima F, Ohtake H, Watanabe Y. Matrix metalloproreinase9 and urokinase-type plasminogen activator in varicose veins. Ann Vasc Surg,
2003;17:234-8.
125. O’Donnell TF, Iafrati MD. Varicose veins. In: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH,
Strandness DE, Towne JB (Eds). Haimovici’s Vascular Surgery Principles and
Techniques. 4th Ed. Cambridge Massachusets, USA: Blackwell Science Inc; 1996.
p.1187-98.
126. Thulesius O, Said S, Shuhaiber H, Neglen P, Gjores JE. Endothelial mediated
enhancement of noradrenaline induced vasoconstriction in normal and varicose veins.
Clin Physiol, 1991;11:153-9.
127. Ascher E, Jacob T, Hingorani A, Tsemekhin B, Gunduz Y. Expression of molecular
mediators of apoptosis and their role in the pathogenesis of lower extremity varicose
veins. J Vasc Surg, 2001;33:1080-6.
128. Wang AY, Bobryshev YV, Cherian SM, Liang H, Tran D, Inder SJ et al. Expression of
apoptosis-related proteins and structural features of cell death in explanted
aortocoronary saphenous vein bypass grafts. Cardiovasc Surg, 2001;9(4):319-28.
129. Jarzembowski T, Navarro A, Zhang W. Effect of preservation media on cellular
apoptozis in autologous saphenous vein grefts procured for coronary revascularization.
Journal of Surgial Research, 114;2-255.
71 130. Gao YJ, Stead S, Lee RM. Papaverine induces apoptosis in vascular endothelial and
smooth muscle cells. Life sci, 2002;70(22):2675-85.
131. Furchgott RF. Endothelium-derived relaxing factor: discovery, early studies and
identification as nitric oxide. Biosc Rep, 1999;19:235-51.
132. Ignarro LJ, Cirino G, Casini A, Napoli C. Nitric oxide as a signaling molecule in the
vascular system: an overview. J. Cardiovasc. Pharmacol, 1999;34:876-84.
133. Napoli C, Lerman LO. Involvement of oxidation-sensitive mechanisms in the
cardiovascular effects of hypercholesterolemia. Mayo Clin. Proc, 2001;76:619-31.
134. De Nigris F, Lerman A, Ignarro LJ, Williams-Ignarro S, Sica V, Baker AH et al.
Oxidation-sensitive mechanisms, vascular apoptosis and atherosclerosis. Trends. Mol.
Med, 2003;9:351-9.
135. Lev EI, Kleiman NS, Birnbaum Y, Harris D, Korbling M, Estrov Z. Circulating
endothelial progenitor cells and coronary collaterals in pat ients with non-ST segment
elevation myocardial ınfarction. Journal of Vascular Research, 2005; 42:408-14.
136. Perera D, Kanaganayagam G, Marber M. Stem cells in unstable angina: the dynamic
duo. Eur Heart J, 2004;25:999-1000.
137. Adams V, Lenk K, Linke A, Lenz D, Erbs S, Sandri M et al. Increase of circulating
endothelial progenitor cells in patients with coronary artery disease after exerciseinduced ischemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2004;24:684-90.
138. Thatte HS, Khuri SF. The coronary artery bypass conduit: I. Intraoperative endothelial
injury and its implication on graft patency. Ann Thorac Surg, 2001;72(6):2245-52.
139. Aksoy Y. Antioksidan Mekanizmada Glutatyonun Rolü. T Klin J Med Sci,
2002;22:442-8.
140. Halliwell B. Free radicals and antioxidant: a personal view. Nutr. Rev, 1994;52:253-65.
141. Peskin AV. Interactions of reactive oxygen species as cellular Messenger. C Chem.
Biol, 1995;2(7):437-45.
142. Hogg N. Free radicals in Disease. Sem Rep. Endocrine, 1998;16(4):241-8.
143. Harlan JM. Neutrophil-mediated
1987;715(Suppl):123-9.
vascular
injury.
Acta
Med
Scand,
144. Akkuş İ. Serbest radikaller ve fizyopatolojik etkileri. Konya: Mimoza Yayınları, 1995.
s.1-47.
72 EKLER
73 Ek 1
74 Ek 2
GÖNÜLLÜNÜN ÇALIŞMAYA KATILMA OLUR FORMU
Yukarıda açıkça tanımlanan çalışmanın ne amaçla, kimler tarafından ve nasıl gerçekleştirileceği
anlayabileceğim bir ifade ile bana anlatıldı.
Bu araştırmadan elde edilen bilgilerin bana ve başka insanlara sağlayacağı yararlar bana anlatıldı.
Araştırma sırasında meydana gelebilecek riskler ve rahatsızlıklar bana anlayabileceğim bir dille
anlatıldı.
Araştırma sırasında oluşabilecek zarar durumunda gerçekleştirilecek işlemler bana anlatıldı.
Araştırmanın yürütülmesi sırasında olası yan etkiler, riskler ve zararlar ve haklarım konusunda 24 saat bilgi
alabileceğim bir yetkilinin adı ve telefonu bana verildi.
Araştırma kapsamındaki bütün muayene, tetkik ve testler ile tıbbi bakım hizmetleri için benden ya
da bağlı bulunduğum sosyal güvenlik kuruluşundan hiçbir ücret istenmeyeceği bana anlatıldı.
Araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama altında olmaksızın gönüllü olarak katılıyorum.
Araştırmaya katılmayı reddetme hakkına sahip olduğum bana bildirildi.
Sorumlu araştırmacı / hekime haber vermek kaydıyla, hiçbir gerekçe göstermeksizin istediğim
anda bu çalışmadan çekilebileceğimin bilincindeyim.
Bu çalışmaya katılmayı reddetmem ya da sonradan çekilmem halinde hiçbir sorumluluk altına
girmediğimi ve bu durumun şimdi ya da gelecekte gereksinim duyduğum tıbbi bakımı hiçbir biçimde
etkilemeyeceğini biliyorum.
Çalışmanın yürütücüsü olan araştırmacı / hekim ya da destekleyen kuruluş, çalışma programının
gereklerini yerine getirmedeki ihmalim nedeniyle, benim onayımı almadan beni çalışma kapsamından
çıkarabilir.
Çalışmanın sonuçları bilimsel toplantılar ya da yayınlarda sunulabilir. Ancak, bu tür durumlarda
kimliğim kesin olarak gizli tutulacaktır.
Yukarıda yer alan ve araştırmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri gösteren Gönüllü
Bilgilendirme Formu adlı metni kendi anadilimde okudum.
Bu bilgilerin içeriği ve anlamı, yazılı ve sözlü olarak açıklandı.
Aklıma gelen bütün soruları sorma olanağı tanındı ve sorularıma doyurucu cevaplar aldım.
Bu koşullarla, söz konusu araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın gönüllü olarak katılmayı kabul
ediyorum.
Bu formun tamamının imzalı bir kopyası bana verildi.
Gönüllünün; (bu bölüm gönüllünün kendi el yazısı ile doldurulacaktır)
Adı- Soyadı:
İmzası:
Adresi (varsa telefon ve/veya fax numarası): .............................................................................................
Tarih:
Velayet ya da vesayet altında bulunanlar için; (bu bölüm veli/vasinin kendi el yazısı ile doldurulacaktır)
Veli ya da Vasinin Adı- Soyadı:
İmzası:
Adresi (varsa telefon ve/veya fax numarası): ...........................................................................................
Tarih:
Gerekli durumlar için; (bu bölüm görüşme tanığının kendi el yazısı ile doldurulacaktır)
Görüşme Tanığının Adı- Soyadı:
İmzası:
Adresi (varsa telefon ve/veya fax numarası): ...........................................................................................
Tarih:
Açıklamaları Yapan Araştırmacının (bu bölüm araştırmacının kendi el yazısı ile doldurulacaktır)
Adı- Soyadı, Ünvanı:
İmzası:
Tarih:
75