15 Best aesthetic results*Oya

REVIEW
Jinekolojik ve Obstetrik Operasyonlar Sonras› Postoperatif
Skarda ‹yi Estetik Sonuç
Mübin HOfiNUTER1, Bülent TEKEREKO⁄LU1, Volkan AKBULUT2, Cem PAYASLI1, Ahmet IfiIKDEM‹R1
1Department
of Plastic and Reconstructive Surgery, Zonguldak Karaelmas University School of Medicine, Zonguldak, Turkey
of Obstetrics and Gynecology, Zonguldak Karaelmas University School of Medicine, Zonguldak, Turkey
2Department
Received 25 April 2005; received in revised form 30 April 2005; accepted 25 May 2005
Abstract
Best Aesthetic Results of Postoperative Scars After Gynecologic and Obstetric Operations
Although incisions which are used for gynecologic and obstetric operations could be disguised, scar develops as a natural result of wound healing. Patients can be troubled related to these scars. For this reason, medical professionals must
be aware of some methods which are useful for minimal scar development after operations. Incision scar is a result of normal wound healing and can be classified as physiological scars, hypertrophic scars and keloids. Physiological scar features are plain shape, clear colour, not itchy and similar to contour tissue. Hypertrophic scars features are redness, swelling, sometimes itchy and limited to incision edge. Keloids are commonly thick, untidy, not limited to incision edge and
itchy. Surgical exicision, silicone gel sheeting, pressure therapy, corticosteroid injections, onion extract gel, radiotherapy, laser therapy, cryothreapy, adhesive microporous hypoallergenic paper tape and some others are treatment methods
of scars. There are many different practices with which we are obtaining successful results: first of all favourable surgical
closure (subcuticular and intradermal continuous suture placement reduces tension), which is followed by one or a combination of the following: silicone gel sheeting, silicone gel, pressure therapy, corticosteroid injections, onion extract gel.
In this review, we aimed to discuss the succesful approaches to avoid hypertrophic scars or keloids in the light of our clinical experience. We believe that best aesthetic results and patient satisfaction at the postoperative period is directly related with these practices.
Keywords: cicatrix, keloid, silicone gels, pressure therapy
Özet
Jinekolojik ve obstetrik operasyonlar›n insizyon skarlar› bazen fizyolojik iyileflme s›n›rlar›n›n d›fl›na taflabilir. ‹nsizyon
onar›mlar›na her ne kadar özen gösterilse de hipertrofik skar veya keloid formundaki patolojik skarlar hastay› afl›r› derecede rahats›z etmektedir. Bu nedenle operasyon sonras› oluflacak skar› minimuma indirmek için kullan›lan baz› yöntemlerin ve fizyolojik olmayan skar tedavisinin jinekolog ve obstetrisyenler taraf›ndan bilinmesi faydal› olacakt›r. Skar profilaksi ve tedavisinde cerrahi eksizyon, silikon jel tabaka, bas› tedavisi, kortikosteroid enjeksiyonu, so¤an ekstresi jeli,
radyoterapi, laser tedavisi, kriyoterapi, yap›flkan mikroporlu hipoallerjik k⤛t bantlar ve di¤er baz› yöntemler kullan›lmaktad›r. Bizim de klini¤imizde uygulad›¤›m›z ve baflar›l› sonuçlar elde etti¤imiz tedaviler ise: Uygun sütür teknikleriyle
cerrahi kapamay› takiben silikon jel tabaka, silikon jel, bas› tedavisi, kortikosteroid enjeksiyonu ve so¤an ekstresi jeli kullan›m›d›r.
Bu yaz›da, hipertrofik skar ve keloidi önlemek amac›yla günümüzde kullan›lan tedavi yöntemlerini özetleyerek, kendi klinik tecrübelerimiz ›fl›¤›nda ulaflt›¤›m›z baflar›l› tedavi yaklafl›mlar› aktar›lmaya çal›fl›lm›flt›r. Bu tedavilerin postoperatif
dönemde uygulanmas› sonucunda iyi estetik sonuç ve yeterli hasta memnuniyeti elde edilece¤ini düflünmekteyiz.
Anahtar sözcükler: skar, keloid, silikon jel tabaka, bas› tedavisi
Corresponding Author: Dr. Mübin Hoflnuter
Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi, Plastik ve
Rekonstrüktif Cerrahi AD, 67600 Kozlu, Zonguldak, Türkiye
Phone : +90 372 261 01 69/4132
E-mail : [email protected]
Hoflnuter B, Tekereko¤lu B, Akbulut V, Payasl› C, Ifl›kdemir A
Best Aesthetic Results of Postoperative Scars After Gynecologic and Obstetric Operations, J Turkish German Gynecol Assoc, Vol. 6(4); 2005:311-315
311
Hoflnuter et al.
Girifl
Kad›n do¤um operasyonlar›nda en s›k kullan›lan insizyonlar
olan Pfannenstiel (Göbek alt› transvers kesi), GAM (Göbek
alt› median kesi), GÜM (Göbek üstü median kesi) ve laparoskopik insizyonlarda yara iyileflmesinin do¤al sonucu olarak skar geliflmektedir. Bu hastalarda sa¤l›klar›na kavuflmak
kadar, estetik kayg›lar da ön plana ç›kabilmektedir. Özellikle sezaryen operasyonu geçiren hastalar›n en s›k sordu¤u sorulardan biri “Operasyon izinin nerede ve ne kadar kalaca¤›”
sorusudur. Normal yara iyileflmesi genellikle fizyolojik skarla ve problemsiz olarak sonuçlan›r. Ancak hipertrofik skar ve
keloid oluflumuna e¤ilimli hastalarda, gerekti¤i gibi tedavi
edilmeyen kirli yaralarda veya normalden uzun sürede kapanan kronik yaralarda patolojik skar oluflumlar›yla karfl›lafl›labilmektedir. Hasta üzerinde insizyonel yara oluflturan her
doktorun patolojik bir skarla karfl›laflma ihtimali vard›r ve
bununla bafla ç›kmay› bilmelidir. Bu amaçla ilkönce patolojik ve fizyolojik skarlar›n ayr›m›n›n çok iyi bilinmesi gerekmektedir. Çünkü tedavi bu ay›r›c› tan› üzerine infla edilir.
Fizyolojik skar: Do¤al yara iyileflmesinin bir sonucudur.
Düz, aç›k renkli, a¤r› ve kafl›nt› göstermeyen, çevre dokulara benzeyen ve hastalar taraf›ndan çok fazla sorun oluflturmayan skar fleklidir.
Hipertrofik skar: K›rm›z›, deriden kabar›k, yara s›n›rlar› d›fl›na taflmayan ve bazen kafl›nt›l› olabilen lezyonlard›r. Genellikle cerrahi sonras› haftalar içinde oluflur ve aylar içinde giderek
belirginleflir. Olgunlaflt›kça deri seviyesinden yukar› do¤ru kabararak geniflli¤i artar ve ip benzeri bir görünüm al›r. Bunlar
tedavi edilmese bile 5-6 ay içinde kendili¤inden gerileyip kaybolabilir. Bu süre içinde kafl›nt› aç›s›ndan desteklenmesi hastay› rahatlatacakt›r. Hipertrofik skar yara s›n›rlar›n›n d›fl›na
taflmamas› özelli¤i ile keloidden ayr›lmaktad›r.
Keloid: Genellikle kal›n, düzensiz ve yara s›n›rlar›n›n d›fl›na
taflan kafl›nt›l› bir lezyondur. Çevre dokulara göre k›rm›z›ms›
ya da daha koyu renkli olabilmektedir. Vücudun herhangi bir
yerinde oluflabilir. Ancak ço¤unlukla gövde ön yüzü, omuzlar,
s›rt ve kulakmemesinde geliflme e¤ilimindedir. Predispozan
faktörler olmad›kça kar›n bölgesinde nadiren görülür. Daha
çok esmer kiflilerde ortaya ç›kar ve y›llar içinde yay›labilir.
Bu makalede, postoperatif skarlarla ilgili geçmiflten günümüze kadar uygulanan belli bafll› tedavi yaklafl›mlar› özetlenerek, bunlar aras›nda en etkili buldu¤umuz yöntemler klinik
tecrübelerimiz ›fl›¤›nda vurgulanm›flt›r.
Literatürdeki Tedavi Yöntemleri
Fizyolojik skar› minimuma indirme ile hipertrofik skar ve
keloidi önleme amac›yla kullan›lan eski ve yeni birçok teknik mevcuttur. Bu teknikler, sinerjistik etkilerinden faydalanmak için zaman zaman kombine edilerek uygulan›r. Baz›lar›n›n etkinli¤i kesinlik kazanm›fl, baz›lar›n›n etkinli¤i ise
halen tart›fl›lmaktad›r. Bu tedavi seçeneklerinin en önemlileri; cerrahi eksizyon, silikon jel tabaka, bas› tedavisi, kortikosteroid enjeksiyonu, so¤an ekstresi jeli, radyoterapi, laser
tedavisi, kriyoterapi, ve yap›flkan mikroporlu hipoallerjik ka¤›t bantlar olarak öne ç›kmaktad›r.
312
J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 6(4); 2005
Cerrahi eksizyon: Cerrahi eksizyon, skar tedavisinde s›kl›kla kullan›lan bir seçenektir. Medikal tedavi veya bas› tedavisinden fayda görmeyecek kadar kabar›klaflm›fl keloidlere uygulan›r. En erken tedavi operasyondan 3 ay sonra uygulan›r.
Skar dokusu s›n›rlar›ndan subkütan dokuya kadar eksize edilir. Cerrahi onar›m s›ras›nda gerginli¤e dikkat edilmelidir.
Çünkü gerginlik olmas› fiziksel etkenlerle skar olas›l›¤›n› art›rmaktad›r. Aç›lan yara dudaklar›n›n gerginli¤ini azaltmak
amac› ile cilt alt› sütürler konur ve cilt intradermal sütürlerle
kapat›l›r. Yazarlar›n ortak görüflü fliddetli skarlar›n tedavisinde en etkili cerrahi kapatman›n intradermal sütürler ile kapatma yöntemi oldu¤udur (1,2). Sütürler yara durumuna göre
18-21. gün al›n›r. Ancak keloidlerin cerrahi eksizyonu sonras› yüksek oranda (%45) rekürrens gözlenir (3-6). Cerrahi eksizyon ile steroid enjeksiyonu keloid rekürrensini %50 oran›nda azaltmaktad›r. Steroid enjeksiyonu ve silikon jel tabaka kombine flekilde de uygulanabilmektedir. Ayr›ca cerrahi
ve perioperatif radyoterapi rekürrens oran›n› %10 oran›nda
azaltmaktad›r (3-7). Di¤er tedavilere dirençli anormal skarlarda da genellikle bu seçenek kullan›labilir.
Silikon jel tabaka: Silikon jel tabaka 1980’den beri hipertrofik skar ve keloid tedavisinde baflar› ile kullan›lan bir yöntemdir (8-13). Günümüzde neredeyse standart olarak kullan›lmaktad›r. Literatürde silikon jel tabakan›n hipertrofik skar
ve keloidde etkili oldu¤unu bildiren birçok çal›flma mevcuttur (14,15). Silikon jel tabaka skar alan›n› tamamen örtecek
flekilde kesilip uygulan›r. Uygulama süresi günde en az 12
saat olmal› ve 3-6 ay boyunca da uygulanmal›d›r. Silikon jel
tabaka özellikle steroid enjeksiyonu gibi a¤r›l› tedavileri tolere edemeyen hastalarda vazgeçilmez bir seçenektir. Silikon
jel tabakan›n etki mekanizmas›n› aç›klayan birçok görüfl
mevcuttur. Bunlardan en çok kabul görenler ise bas› etkisi,
deri hidrasyonunu art›rmas›, kollajen proliferasyonunu azaltmas› ve fibroblast ürünlerini uzaklaflt›rmas›d›r. Silikon jel
merhemlerin ise birkaç formu minör hipertrofik skar tedavisinde baflar› ile uygulanmaktad›r (9,16).
Bas› tedavisi: Bas› tedavisi 1970’ten beri hipertrofik skar ve
keloid tedavisinde uygulanmaktad›r (17). Genellikle önerilen
tedavi 6-12 ay boyunca, 24-30 mmHg aras›nda bas›nç uygulanmas›d›r (18,19). Etki, bas›n›n süresi ile direkt iliflkilidir
(20-22). Tedavi erken b›rak›l›rsa skar k›sa sürede eski haline
döner. Bas›n›n skar oluflum h›z›n› ne derece azaltt›¤› ve kozmetik sonucu hakk›nda birçok farkl› çal›flma vard›r (20,21).
Bu çal›flmalarda bas›n›n etkili ve güvenli bir yöntem oldu¤u
vurgulanmaktad›r. Bas›, özellikle kulakmemesinde yerleflen
keloidlerin tedavisinde çok etkili bir yöntemdir. Çünkü bas›nc› ayarlanabilen klipsli küpelerle kolayca ve istendi¤i kadar uygulanabilmektedir (23).
Kortikosteroid enjeksiyonu: Triamsinolon enjeksiyonu keloidlerin tedavisinde birinci seçenek olarak kullanmaktad›r.
Hipertrofik skarlar›n tedavisinde ise di¤er basit tedaviler etkisiz oldu¤unda ikinci seçenek olarak kullan›labilmektedir
(7,19). Steroid enjeksiyonu 1960’dan beri kullan›lmaktad›r
(19). Özellikle alfaglobülin gibi ürünler iyileflme alan›nda birikerek skar oluflumunu art›rmaktad›r. Kortikosteroidler bu
J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 6(4); 2005
art›k ürünleri skar alan›ndan uzaklaflt›r›r ve fibroblastlar›n
büyümesini önler. Steroid enjeksiyonuna cevap ortalama
%50’dir. Rekürrens ise %9-50 oran›ndad›r (19). Kortikosteroidlerin cerrahi (1,3) ve kriyoterapi (24) gibi di¤er tekniklerle kombinasyonlar› da uygulanabilmektedir. ‹ntralezyoner
kortikosteroid enjeksiyonu a¤r›l› olmaktad›r. Standart doz
triamsinolon (40 mg/ml) enjeksiyonunda bile a¤r› oluflmaktad›r. Kortikosteroid enjeksiyonu %63’lere varan oranlarda
etkilidir ve deri atrofisi, depigmentasyon ve telenjiektaziler
görülebilmektedir (25). Steroidler skar ya da keloiddeki kabar›k ve k›zar›k alanlara uygulan›r. Steroid enjeksiyonu s›ras›nda hipereminin yerini beyazlaflmaya b›rakmas› ile yeterli
doz yap›ld›¤› pratik olarak anlafl›l›r. Standart uygulamada solüsyon 40 mg/ml olarak haz›rlanmaktad›r. Topikal steroid
kremler de baflar› ile uygulanmaktad›rlar. Ancak intakt olan
epitelden alttaki dokulara geçmesi oldukça s›n›rl›d›r (26).
Kortikosteroidler, operasyondan 15-30 gün sonra 3 doz 1’er
ay ara ile yap›labilir. Ancak bu dozlar›n say›s› ve uygulama
aral›klar› skar›n durumuna göre de de¤iflebilmektedir.
So¤an ekstresi jeli: So¤an ekstrelerinin hipertrofik skar ve
keloidlerde etkileri hakk›nda literatürde birkaç çal›flma mevcuttur. Bu ajan allium cepae (onion extract), 50 U sodyum
heparin ve %1 allantoin içermektedir. Skar geliflimine farkl›
mekanizmalarla etki etmektedir. Fibroblast proliferasyonu
ve inflamasyonu azalt›r, ba¤ doku komponentlerinin (proteoglikan, kollajen) ve skar dokusunun hidrasyonunu sa¤lar
(27,28). Bu ajan Avrupa’da Contractubex ad›yla piyasadad›r.
Radyoterapi: Radyoterapi hipertrofik skar ve keloid tedavisinde tek bafl›na veya cerrahi ile kombine olarak uygulanabilmektedir. Radyoterapinin karsinogeneze yol açt›¤› halen tart›flmal›d›r. Ancak skarlarda radyoterapi tedavisi baz› kliniklerde kullan›lmaktad›r. Yaln›z radyoterapi uygulamas›na cevap %1094’dür ve keloidlerde rekürrens oran› %50-100’dür (3,5). Di¤er tedavi seçeneklerine dirençli vakalarda radyoterapi tedavisi uygulanabilir. Ama yine de yüksek rekürrens oran› gözlenebilmektedir. En iyi sonuç 1500-2000 rad, 5-6 seansta uyguland›¤›nda al›n›r. Keloidlerde cerrahi eksizyon sonras› radyoterapi uygulanmas› hakk›nda birçok farkl› sonuç gösterilmifltir
(19,29). Ancak bu çal›flmalarda rekürrens oran› belirtilmemifltir ve ayr›ca uzun dönem takipli prospektif bir çal›flma da yoktur. Birçok yazar radyoterapinin di¤er tedavi yöntemlerine dirençli keloidlerde ve gençlerde kullan›lmak üzere son çare olarak saklanmas› gerekti¤ine inanmaktad›r. Bununla birlikte radyoterapi di¤er tedavi seçeneklerinin uygulanmas›na izin verir
ve fliddetli keloidli vakalarda etkili bir tedavidir.
Laser tedavisi: Laser tedavisi daha az skar oluflturmak için
dokular›n nonspesifik y›k›m› amac›yla kullan›l›r. Karbondioksit laser ve Argon laser bu amaçla uygulanmaktad›r. Keloidlerin eksizyonunda erken dönemde CO2 laser etkin gözükür; ancak sonraki dönemlerde rekürrens gözlenmekte ve
skar dokusunu bask›lama yetene¤i yetersiz kalmaktad›r (30).
S›n›rl›, kontrolsüz çal›flmalar CO2 laserin yüksek enerjili k›sa pulse’li kullan›lmas›n› önermektedir (30). Argon laser ise
ilk olarak 1970’lerde kullan›lm›flt›r (31). Argon laser nonspesifik termal etki gösterir ve CO2 laserden daha fazla oranda keloid rekürrensi izlenmektedir (31).
Kriyoterapi: Kriyoterapi keloidlerde iki veya daha fazla seans sonras› %51-74 oran›nda gerileme sa¤lamaktad›r (32).
Kriyoterapi skar alan›nda fliddetli hipopigmentasyon oluflturabilmektedir. Orta derecede deri atrofisi, a¤r› ve çevre dokular›n hiperpigmente kalmas› dezavantaj›d›r (33). Sonuçta
kriyoterapi çok küçük skarlarda iyi bir tedavi seçene¤idir.
Yap›flkan mikroporlu hipoallerjik ka¤›t bantlar: Yazarlar›n
ço¤u yeni cerrahi insizyonlarda baz› yap›flt›r›c›lar›n uygulanmas›n› önermektedir (34). Cerrahi sonras› birkaç hafta kullan›lan bu yap›flt›r›c›lar›n etki mekanizmas› tam olarak bilinmemekle beraber mekanik (bas› tedavisine benzer) ve t›kay›c› (silikon jel tedavisine benzer) etkileri oldu¤u düflünülmektedir. Etkisi konusunda yaln›z iki kontrolsüz çal›flma mevcuttur (34). Yazarlar bu tedavinin silikon jel tedavisinden daha az etkili oldu¤unu savunmaktad›r. Ancak düflük riskli hastalarda skar› önlemede veya silikon jel öncesi taze insizyonda kullan›labilmektedir. Elastik komponentli bantlar ise eklem alan› üzerinde yer alan kompleks yüzeyli veya mobil
skarlarda uygulanabilmektedir.
Di¤er tedaviler: Birçok yazar yeni tedavi yöntemleri tan›mlam›flt›r. Ancak bu tedavi yöntemlerinin etkisi ve güvenilirli¤i
hakk›nda yeterli yay›n bulunmamaktad›r. Bunlar topikal vitamin E, allantoin-sulfomucopolysaccharide jel (35), glycosaminoglycan jel (36), retinoik asit (37), kolflisin (38), sistemik antihistaminikler, siklosporin (39) ve intralezyoner verapamil
(40) say›labilir. Hidroterapi, masaj, USG, statik elektrik ve pulse elektrik stimülasyonu di¤er tedavi seçenekleridir. Ancak bu
tedaviler hakk›nda uzun dönem çal›flma gerekmektedir.
Klinik Uygulamalar›m›z ve Öneriler
Klini¤imizde uzun süreden beri uygulamakta oldu¤umuz patolojik skar tedavi protokollerini ve bunun sonucunda oluflan klinik tecrübelerimizi afla¤›daki gibi özetlememiz mümkündür:
Fizyolojik skar bak›m›: Uygun cerrahi kapamay› takiben
(gerginli¤i azalt›c› cilt alt› sütürler, intradermal devaml› sütür ve aral›kl› primer cilt sütürleri) 1. hafta sonunda primer
cilt sütürleri birer atlanarak al›n›r. 10-15. günler aras›nda tüm
yüzeyel cilt sütürleri al›nmaktad›r. ‹ntradermal sütürler ise
20. günde al›nmal›d›r. Bunu takiben so¤an ekstresi jelinin
günde 3 defa 5’er dakika masaj fleklinde uygulanmas›, skar›n
eritemini ve kafl›nt›s›n› k›sa sürede azaltmakta ve skar kalitesini olumlu bir flekilde etkilemektedir.
Hipertrofik skar ve keloid profilaksisi: Hipertrofik skar ve
keloide e¤ilimi oldu¤u bilinen hastalara operasyondan sonra
koruyucu bir tedavi program› uygulanmal›d›r. Bu amaçla:
1) Sütürler mümkün olan en erken zamanda al›n›r.
2) Sütürler al›nd›ktan sonra insizyon hatt› üzerine topikal
kortikosteroid (triamsinolon) günde bir defa ince bir tabaka halinde uygulan›r. Epitelde aç›lma yaparsa uygulama hemen durdurulmal›d›r.
3) Operasyondan 15 gün sonra insizyon hatt›n›n her iki taraf›na
subkütan kortikosteroid (triamsinolon) enjeksiyonu (keloidin durumuna göre 20 gün-1 ay ara ile doz tekrar›) yap›l›r.
313
Hoflnuter et al.
J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 6(4); 2005
Hipertrofik skar tedavisi: Hipertrofik skarlar›n kendili¤inden gerileme ihtimali göz önüne al›nd›¤›nda hastaya basit bir
kombine tedavi verilerek, 3-4 ay uygulan›r. Bu tedavi silikon
tabaka + steroidli pomad veya silikon tabaka + so¤an ekstresi jeli olabilir. Silikon tabaka günde en az 12 saat uygulanmal›d›r. Dirençli olgularda intralezyoner steroid enjeksiyonu
da denenebilir. Tüm bu tedaviye ra¤men hipertrofik skar dokusu gerilemez ve geliflimini devam ettirecek olursa, keloid
tedavi protokolleri uygulanmal›d›r. Klinik gözlemlerimiz hipertrofik skarlar›n uygun yaklafl›mlarla çok baflar›l› tedavi
sonuçlar› verdi¤ini göstermektedir (Resim 1a-b).
Keloid tedavisi: Keloidle gelen bir hastaya;
1) intralezyoner steroid enjeksiyonu (üç ay süreyle ayda tek
doz),
2) silikon tabaka uygulamas› (tercihen 24 saat sürekli ve en
az 6 ay), silikon tabakan›n uygulanamad›¤› eklem yüzeyi
gibi zor bölgelerde silikon jel günde bir kez uygulanabilir.
3) keloid üzerine steroidli pomad (günde 1 kez) veya so¤an
ekstresi jeli (günde üç kez) kombine olarak uygulan›r.
4) oral antihistaminiklerle destek tedavisi fleklinde bir tedavi protokolü uygulanabilir.
‹ki-üç ay içinde beklenen sonuç al›nmazsa veya keloid geliflimini sürdürürse tüm patolojik skar dokusu cerrahi olarak
eksize edilir ve yukar›da belirtilen profilaktik tedavi protokolü uygulanmaya bafllan›r.
Resim 1a. Göbek alt› hipertrofik skar.
Sonuç
Fizyolojik skar oluflumu do¤al yara iyileflmesinin bir sonucudur. Ancak baz› hastalarda hipertrofik skar ve keloid de geliflebilmektedir. Teflhisin uygun zamanda konulmas› ve uygun
tedavi ile bu sorunlar›n önüne geçilebilir. Literatürde tedavi
yöntemleri ile ilgili olarak, etkinli¤i kan›tlanm›fl veya halen
deneme aflamas›nda olan birçok yöntem mevcuttur. Bu yöntemleri cerrahi eksizyon, silikon jel tabaka uygulamas›, bas›
tedavisi, kortikosteroid enjeksiyonu, so¤an ekstresi jeli, radyoterapi, laser tedavisi ve kriyoterapi olarak s›ralayabiliriz.
Profilaksi de en az tedavi kadar önemlidir. Cerrahlar›n insiz-
Resim 1b. Göbek alt› hipertrofik skar›n postoperatif 6. ayda görünümü (Hastaya 6 ay süre ile silikon tabaka, silikon tabaka ile ayn› zamanda günde 2 kez so¤an ekstresi ve bas› tedavisi uyguland›).
4) So¤an ekstresi günde 3 defa ve masajla deriye yedirilerek
uygulan›r.
5) Tüm bu tedavilere destek olarak insizyon hatt› üzerine silikon tabaka veya jel formundaki silikon 3-6 ay süreyle
uygulan›r.
Tüm bu sayd›¤›m›z profilaktik tedbirlere ra¤men, nüksler tamamen engellenememektedir. Ancak nüks oran›n›n belirgin
olarak azalt›ld›¤› gözlenmifltir.
314
Resim 2a. Postoperatif 1. ayda hipertrofik skar geliflen hastan›n tedaviden önceki görünümü.
J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 6(4); 2005
Resim 2b. Hasta skar›n›n tedavi sonras› 6. aydaki görünümü (Hastaya 6 ay süre ile silikon tabaka, silikon tabaka ile ayn› zamanda günde
2 kez so¤an ekstresi ve bas› tedavisi uyguland›).
yonun kapat›lmas›n› “ameliyat›n sonu” de¤il, ameliyat›n vitrini olarak görmesi gerekmektedir. Bu nedenle de cilt sütürasyonuna önem verilmeli, minimal invazif teknikler kullan›larak anatomik bütünlü¤e sayg› gösterilmelidir. Sütür seçimi
ve önerilen teknikler özenle uygulanmal›d›r. Bizim klini¤imizde uygulad›¤›m›z ve baflar›l› sonuçlar elde etti¤imiz tedaviler ise: Uygun cerrahi kapamay› takiben (gerginli¤i azalt›c› cilt alt› sütürler, intradermal devaml› sütür ve aral›kl› primer cilt sütürleri), silikon jel tabaka, silikon jel, bas› tedavisi, kortikosteroid enjeksiyonu ve so¤an ekstresi jeli kullan›m›d›r (Resim 2a-b). Skar›n durumuna göre bu yöntemlerden
biri veya birkaç› kombine olarak uygulanabilmektedir. Cerrahi branfllardaki hekimlerin skar ve keloid tedavisine yönelik yaklafl›mlar› bilmesi, kendisini hasta karfl›s›nda çok daha
rahat hissetmesini sa¤layacak, tedavideki baflar›s›n› art›racak
ve hasta memnuniyeti de buna paralel olarak artacakt›r.
Kaynaklar
1.
Lindholt JS, Moller-Christensen T, Steele RE. The cosmetic outcome of the
scar formation after cesarean section: percutaneous or intracutaneous suture? Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73(10):832-5.
2. Sherris DA, Larrabee WF, Jr and Murakami CS. Management of scar contractures, hypertrophic scars and keloids. Otolaryngol Clin North Am 1995;
28:1057.
3. Berman B, and Bieley, H. C. Adjunct therapies to surgical management of
keloids. Dermatol Surg 1996;22:126.
4. Darzi MA, Chowdri NA, Kaul SK et al. Evaluation of various methods of
treating keloids and hypertrophic scars: A 10-year follow-up study. Br J
Plast Surg 1992;45:374.
5. Lawrence, W. T. In search of the optimal treatment of keloids: Report of a
series and a review of the literature. Ann Plast Surg 1991;27:164.
6. Berman B, and Bieley HC. Keloids J. Am. Acad. Dermatol 1995;33:117.
7. Urioste SS, Arndt KA, and Dover JS. Keloids and hypertrophic scars: Review and treatment strategies. Semin Cutan Med Surg 1999;18:159.
8. Perkins K, Davey RB, and Wallis KA. Silicone gel: A new treatment for
burn scars and contractures. Burns Incl Therm Inj 1983;9:201.
9. Sawada Y, and Sone K. Treatment of scars and keloids with a cream containing silicone oil. Br J Plast Surg 1990;43:683.
10. Chang CC, Kuo YF, Chiu H et al. Hydration, not silicone, modulates the effects of keratinocytes on fibroblasts. J Surg Res 1995;59:705.
11. Carney SA, Cason CG, Gowar JP et al. Cica-care gel sheeting in the management of hypertrophic scarring. Burns 1994;20:163.
12. Branagan M, Chenery DH, and Nicholson S. Use of the infrared attenuated total reflectance spectroscopy for the in vivo measurement of hydration level
and silicone distribution in the stratum corneum following skin coverage by
polymeric dressings. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2000;13:157.
13. Suetake T, Sasai S, Zhen Y-X, and Tagami, H. Effects of silicone gel sheeting on the stratum corneum hydration. Br J Plast Surg 2000;53:503.
14. Poston, J. The use of silicone gel sheeting in the management of hypertrophic and keloid scars. J Wound Care 2000;9:10.
15. Su CW, Alizadeh K, Boddie A, and Lee RC. The problem scar. Clin Plast
Surg 1998;25:451.
16. Wong TW, Chiu HC, Chang CH et al. Silicone cream occlusive dressing:
A novel non-invasive regimen in the treatment of keloid. Dermatology
1996;192:329.
17. Staley MJ, and Richard RL. Use of pressure to treat hypertrophic burn
scars. Adv Wound Care 1997;10:44.
18. Tilley W, McMahon S, and Shukalak B. Rehabilitation of the burned upper
extremity. Hand Clin 2000;16:303.
19. Niessen FB, Spauwen PHM, Schalkwijk J, and Kon M. On the nature of
hypertrophic scars and keloids: A review. Plast Reconstr Surg
1999;104:1435.
20. Johnson J, Greenspan B, Gorga D et al. Compliance with pressure garment
use in burn rehabilitation. J. Burn Care Rehabil 1994;15:180.
21. Kealey GP, Jensen KL, Laubenthal KN, and Lewis RW. Prospective randomised comparison of two types of pressure therapy garments. J. Burn Care
Rehabil 1990;11:334.
22. Rose MP, and Deitch EA. The clinical use of a tubular compression bandage, Tubigrip, for burn scar therapy: A critical analysis. Burns Incl Therm
Inj 1985;12:58.
23. Aköz T, Gidero¤lu K, and Akan M. Combination of Different Techniques
for the Treatment of Earlobe Keloids. Aesth Plast Surg 2002;26:184-8.
24. Whang KK, Park HJ, and Myung KB. The clinical analysis of the combination of cryosurgery and intralesional corticosteroid for keloid or hypertrophic scars. Korean J Dermatol 1997;35:450.
25. Sproat JE, Dalcin A, Weitauer N, and Roberts RS. Hypertrophic sternal
scars: Silicone gel sheeting versus kenalog injection treatment. Plast Reconstr Surg 1992;90:988.
26. Yii NW, and Frame JD. Evaluation of cynthaskin and topical steroid in the
treatment of hypertrophic scars and keloids. Eur J Plast Surg 1996;19:162.
27. Willital G-H, Heine H. Efficacy of Contractubex gel in the treatment of
fresh scars after thoracic surgery in children and adolescents. Int J Clin
Pharmacol Res 1994;14:193-202.
28. Jackson BA, Shelton AJ, and McDaniel DH. Pilot study evaluating topical
onion extract as treatment for postsurgical scars. Dermatol Surg
1999;25:267.
29. Levy DS, Salter MM, and Roth RE. Postoperative irradiation in the prevention of keloids. Am J Roentgenol 1976;127:509.
30. Bernstein LJ, Kauvar AN, Grossman MC et al. Scar resurfacing with highenergy short-pulsed and flash scanning carbon dioxide lasers. Dermatol
Surg 1998;24:101.
31. Hulsbergen-Henning JP, Roskam Y, and van Gemert MJ. Treatment of keloids and hypertrophic scars with an argon laser. Laser Surg Med
1986;6:72.
32. Zouboulis C, Blume U, Buttner P, and Orfanos CE. Outcomes of cryosurgery in keloids and hypertrophic scars: A prospective, consecutive trial of
case series. Arch Dermatol 1993;129:1146.
33. Rusciani L, Rosse G, and Bono R. Use of cryotherapy in the treatment of
keloids. J Dermatol Surg Oncol 1993;19:529.
34. Reiffel RS. Prevention of hypertrophic scars by longterm paper tape application. Plast Reconstr Surg 1995;96:1715.
35. Scalvenzi M, Delfino S, and Sammarco E. Post dermatological scars: Improvement after application with an allantoin and sulphomucopolysaccharide-based gel. Ann Ital Dermatol Clin Sper 1998;52:132.
36. Boyce DE, Bantick G, and Murison MS. The use of ADCON-T/N glycosaminoglycan gel in the revision of tethered scars. Br J Plast Surg
2000;53:403.
37. Janssen de Limpens, A. M. P. The local treatment of hypertrophic scars and
keloids with topical retinoic acid. Br J Dermatol 1980;103:319.
38. Peacock E.E, Jr. Pharmacologic control of surface scarring in human beings. Ann Surg 1981;193:592.
39. Duncan JL, Thomson AW, and Muir LFK. Topical cyclosporin and T lymphocytes in keloid scars. Br J Dermatol 1991;124:109.
40. Lawrence WT. Treatment of earlobe keloids with surgery plus adjuvant intralesional verapamil and pressure earrings. Ann Plast Surg 1996;37:167.
315