Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik

Transkript

Anestezi Uygulamasında
Sık Görülen
Komplikasyonlara Yönelik
Önlem ve Tedaviler
Kılavuzu
Anestezi Stajyer, Teknisyen ve Teknikerleri’ne Yönelik
Ahmet Emre AZAKLI | www.ahmetemreazakli.com
Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler
Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com
2014
SUNUŞ
Yeni bir çalışma, yeni bir doküman ile hepinize merhaba! Geçtiğimiz aylarda
hazırlayarak ücretsiz olarak istifadeye sunduğum tüm çalışmalara yönelik
olumlu geri dönüşleriniz için hepinize teşekkür ederim. Özellikle
üniversitelerdeki öğretim görevlisi hocalarımızın yayınlarıma ilgisi beni çok
memnun etti.
Anestezi hep dediğim gibi, yüze yüze sonu gelmeyen bir deniz. Bir kitabı elimize
aldığımızda, bilmediğimiz onlarca yeni bilgi ile karşılaşmamız bunun en büyük
kanıtıdır.
Yaptığım çalışmaların tek bir ortak hedefi var: Bizim işimizi, bizim dilimizden
anlatan bir şeyler ortaya koymak. Piyasadaki tıp doktorlarının yayınları, daha
çok belli noktalarını eleyerek ve gerekli kısımları da yoğun irdelemeler sonrası
anlayabildiğimiz kaynaklar olduğundan ; bu ve diğer gayet açık dilli, insanların
sevinçle karşıladığı çalışmaları paylaşmak bana tahmin edemeyeceğiniz kadar
büyük bir huzur veriyor.
Evet, çünkü işimiz gerçekten çok önemli. Bu ülkede, 2014 Türkiye’sinde hala
uzmansız çalışan meslektaşlarımız, her odaya bir uzmanın düşmediği hastaneler
var. Bu şekilde sorumlulukların artışı, bizlerin daha fazla gelişmesini mecbur
kılıyor. Kendimizi geliştirdikçe, daha mutlu ve daha güvende hisseder olacağımız
çok açık.
Bu kitapçık, diğerlerinden biraz farklı bir özelliğe sahip. Anesteziye bir sağdan
giriş yapacağız, bir soldan. Bir o konudan konuşacağız, bir bu konudan … Daha
önceki yazı ve derlemelerimden de parçalar bulacaksınız. Aynı bilgileri farklı
sözcüklerle anlatmaya gerek duymadım. Amacım; en güvenli teknikleri, en
doğru yaklaşımları, yararı kanıtlanmış ve denenmiş bir takım bilgileri sizlerle
paylaşmak. Bu kitapçığın en önemli özelliği, direk kendi klinik uygulamalarımda
kullandığım teknikleri sizlerle paylaşmak …
Yararlı olacağını umuyor, tüm meslektaşlarıma sevgi ve saygılarımı sunuyorum.
Diğer yayın ve çalışmalara, buna olduğu gibi www.ahmetemreazakli.com /
www.aeazakli.com internet adreslerimden ücretsiz olarak ulaşabilirsiniz.
1
2014
Anestezide Hazır Olmak
Ülkemizde anestezi eğitiminde maalesef akademik yetersizlikler son derece
gündemde olmasına rağmen, yetkililerce gözden kaçırılan ya da görmezden
gelinen bir nitelik almıştır.
Bu eğitime lise yıllarında ‘Sağlık Meslek Lisesi’ adı altındaki mesleki liselerde
başlayan teknisyen adaylarının yanında, farklı bir lise türünde eğitim aldıktan
sonra ‘Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu’ adı altındaki önlisans
programlarında okuyan tekniker adayları mevcuttur. Eğitim ve staj süresinin
uzunluğunu açısından lise ila üniversite eğitimini birlikte almış adaylar daha
şanslı olmasına karşın, bu işin yürütüldüğü ortam kişilerde bir anksiyete tablosu
yaratabilmektedir.
En sık karşılaştığımız sorular :
-
Nasıl bir iş tanımımız olacak ?
Hata yapmamız durumunda hasta ölebilir mi ?
Her an yanımızda bir uzman hekim olacak mı ?
Gerekli saygınlığa sahip olacak mıyım ?
Hayatımı kolaylaştıracak bir ekonomik gelirim olacak mı ?
Bu gibi onlarca soru, meslektaş adaylarımızın kafasını kurcalıyor.
Öte yandan, anestezi öğrenimine başlarken tanışılan yeni ortam az önce
bahsettiğim gibi farklı heyecanları da beraberinde götürüyor. Bunları ;
- Kapalı ve alışık olunmayan, teknolojik bir ortama ilk defa girmek.
- Bir insanın hayatını direk etkileme tehlikesini, işi bilmeme kaynaklı endişe
haline getirmek.
- Ani problemlerde, ani kararlar almak zorunda kalındığında endişeye
kapılmak.
- Rutin işlemlerin ilk zamanlarda uygulamasında yaşanan sıkıntılarda, bu işi
öğrenemeyeceğim endişesi taşımak. (Basit bir iv girişim ya da
endotrakeal entübasyon gibi.)
Esasen tüm endişelerin nedeni ortak: Bilinmeyen …
2
2014
Hepimizi bilmediğimiz şeyler çok korkutur. Hiç kardiyovasküler cerrahi
ameliyatına girmemiş ve bunu bilmeyen bir anestezi teknikeri için, bu
ameliyata ilk defa giriyor olmak bir endişe nedenidir.
Endişeleri gidermenin tek yolu, bazı teknik ve bilgileri meslek hayatının
içerisinde oturtmaktan ve bunları sürekli geliştirmekten geçer.
Kitapçıkta bu bölümü oluşturmamın esas nedeni, öğrenim görmekte olan
aday teknisyen ve teknikerlerdir. Onlara yönelik en temel öneri,
uygulamaktan ve okumaktan vazgeçmemeleri yönündedir.
Yeterli donanım ve bilgiyi takiben; yeterli teknik ve medikal hazırlık anestezi
uygulamasında hayati öneme sahiptir. Bu noktada öncelikle uygulama için
gerekli hazırlıktan bahsetmeye gayret etmek istiyorum.
Anestezi Uygulaması’na Temel Hazırlık
1. Teknik Hazırlık :
Teknik hazırlık ifadesini, anestezi uygulamasında kullandığımız teknik tüm
cihazlar kapsar. Ameliyathane ortamına giren bir anestezi teknisyen ya da
teknikeri, öncelikli olarak cihazın tam fonksiyonda çalışır olup olmadığını
görmelidir. Bunun için, gerekli solunum devrelerini ve bakteri filtrelerini
uygun şekilde cihaza takmalı ; akabinde kalibrasyon denen kontrol işlemini
tamamlamalıdır. Kalibre olmayan bir cihazda olabilecek olası sıkıntılar
şöyledir:
- Devrenin herhangi bir yerinde kırılma, kesilme, aşırı nem var mı ? > Devreyi
değiştirin!
- Bakteri filtreleri, kaçağa neden oluyor mu ? >
Yeni bakteri filtresi takın. Bakteri
filtresinin sadece ekspirasyon yönünde olması yeterli ve gereklidir. Birden çok bakteri filtresi, özellikle
direk endotrakeal tüpe ya da diğer havayolu aracına takılan bakteri filtresi havayolu basıncını arttırarak
solunumsal komplikasyonlara neden olabilecektir.
- Soda lime haznesi, tam olarak yerine oturmuş mu ? >
Bazı cihazlarda yerleşimi
kolay olmasına rağmen, özellikle eski tip cihazlarda kendisi dahi aniden düşebilen SodaLime haznesi;
ciddi anlamda anestezi yönetimini tehlikeye sokabilir. SodaLime devredışı kaldığında, çevrilen bir
anahtarla birkaç dakika onsuz devam edilebilen cihazlar olsa da; bu çok nadirdir.
Vaka öncesi
mutlaka kontrolden geçirilmelidir.
- Cihazın iç teknik kısmında herhangi bir nemlenme mevcut mu ? >
Valf
kapaklarını ve içlerindeki hasar almaması gereken ince materyalleri nemden koruyun. Gerekirse
3
2014
kullanılmayan cihazlarda, bu hazneler güvenli şekilde açık bırakılarak dinlenmeye ve kurumaya
bırakılmalıdır.
-
Merkezi gaz sistemi, yeterli basınca sahip mi ? > Her vaka öncesi gözden geçirin.
Bu tip cihaza özel teknik sorunlar taranmalı, eğer işin içinden her türlü
uygulamaya rağmen çıkılamıyorsa hata alınmış bir cihazla vakaya
başlanmamalıdır.
Anestezi cihazının sürekli şekilde bir enerji kaynağına bağlı olması çok
önemlidir. Kendi şarj sistemiyle çalışan bir cihaz, vakanın ortasında
kapanabilir. Bu da solunumu deprese edilmiş ve anestezi altındaki bir hasta
için çok büyük bir risktir.
Cihazlar otomatik olarak kontrolden geçmiş olsa da, mutlaka el ile de her
vaka öncesi kontrol yapmak şarttır.
Bunun için APL valf sonuna kadar kapatılır ve 70’e getirilir. Oksijen 5 lt/dk
dolaylarında açılır ve devrenin ucu tıkanır. Balon doldukça basınçla sıkılır ve
verilen basıncın geriye dönüşü kontrol edilir. Eğer balon boşalıyorsa, teknik
sıkıntı vardır.
Teknik hazırlığın diğer bir komponenti de kullanılacak anestezik gazların,
vaporizatörlerde yeterli ölçüde bulunup bulunmadığıdır. Özellikle uzun
süren vakalarda, biten anestezik gaz farkedilmeyebilir. Anestezi teknisyen ya
da teknikeri, bunu konuda uyanık olmalıdır.
2. Havayolu Hazırlığı :
Uygulanacak anestezi türü ne olursa olsun, teknik hazırlığın yanında
havayolu hazırlığı da tam olmalıdır. Havayoluna yönelik olmazsa olmaz bir
hazırlık için ;
a) Laringoskop (Uygun ve tüm boylarda blade çeşitleri.)
4
b) Uygun boyutlarda endotrakeal tüpler.
2014
(Genelde erişkin erkeklerde 8.0-8.5, erişkin
kadınlarda 7.0-7.5, gebelerde havayolu da ödemli olduğundan tercihen 7.0, çocuklarda (yaş/4)+4
hesabından çıkan sonuca uygun bir alt ve bir üst olmak üzere üç boy tüp.)
c) Uygun boyutlarda laringeal mask airway (Çocuklarda 1, 2, 2.5, 3 ; erişkinlerde 3, 4, 5 )
d) Uygun boyutlarda airway
(Genelde erişkin erkeklerde sarı ya da kırmızı, erişkin kadınlarda
yeşil ya da sarı, çocuklarda beyaz ya da daha küçük uygun boylar.)
e) Tüpün yönlenmesini kolaylaştıracak mandren (Guide)
5
2014
f) Lidocaine krem (Anestol, Lokalen vb.)
g) Çalışır bir aspiratör ve çeşitli boylarda aspirasyon sondaları.
h) Kaf enjektörü
3. Medikal Hazırlık :
Kaliteli bir anestezi uygulaması başlangıcı, kaliteli bir hazırlıkla mümkündür.
Bu aşamada hazırlanması gerekenler ;
- 1 adet kristalloid, 1 adet kolloid setlenmiş sıvı. >
Büyük kanama ve komplikasyon
beklenmeyen olgularda kristalloid yeterlidir.
- Uygun boyutta branüller. > Erişkin hastalarda minimum 20G (Pembe kanül) ile kanülasyon
uygun görülürken, çocuklarda 22G (Mavi) ya da daha ufak boyutlarda kanüller tercih edilir.
-
Damar yolu açımından kullanılacak turnike
Antiseptik sıvı (Batikon) ve pamuk
Damar yolu tespit bantları
Monitorizasyon için gerekli aletler ( Elektrot vb.)
Eğer hastaya girişimsel bir işlem yapılacaksa (Arteriyel kanülasyon, CVP
kateterizasyonu vb) :
- Arter kanülasyonu için uygun boyutta branül, batikon, rulo spanç, kanül
tespit bandı, setlenmiş transdüser sistemi (Heparinli sıvı ile birlikte),
arteriyel monitorizasyonu sağlayacak özel kablo, steril spanç, steril
eldiven, steril delikli yeşil ve steril düz yeşil.
- CVP kanülasyonu için de ek olarak CVP kateter seti, en az 10 adet SF
ampul ve üstte belirtilen steril malzemeler.
6
2014
4. Farmakolojik Hazırlık :
Anestezi uygulamasında farmakolojik hazırlığın en önemli iki komponenti
rutin ilaçlar ile acil durum ilaçlarıdır.
Herşeyden önce daima hazır/çekili bulunması gereken ilaçlar ; Atropin
(Erişkinlerde 0,5 mg/ml – Çocuklarda 0,1 mg/ml) , Efedrin (Erişkinlerde 5
mg/ml – Çocuklarda 0,5 mg/ml ) , Perlinganit (0,1 mg/ml)
Çekili olmaksızın odada mutlaka bulunması gereken ilaçlar ; Adrenalin,
Dopamin, Beloc, Diltizem, Bridion, Prednol, Avil, Dekort, Aminocardol,
Ventolin Puff, Metpamid, Ulcuran ve elektrolitler olarak sınıflandırılabilir.
(Stajyerler, ilaçların tüm özelliklerini A’dan Z’ye İlaç Rehberi isimli yayınımdan okuyabilirler.)
Rutinde hazırlanan ilaçlar ise;
- IV Anestezik (Propofol, Penthotal, Ketamin, Etomidate vb.)
- Narkotik Analjezik (Fentanyl, Rapifen, Ultiva vb.)
- Nöromuskuler Bloker – [Kas Gevşetici] (Esmeron, Norcuron, Mivacron
vb.)
- Lidocaine IV (Aritmal %2)
- Atropin
- Efedrin
- Perlinganit
İlaçlar mutlaka cc’deki miktarı, çekiliş tarihi ve saati ile birlikte etiketlenir.
İlacı etiketleyen kişi, mutlata etiketin üzerinde ismini belirtmelidir. İlaçlar
çekildikten sonra toplu şekilde değil, her çekim sonrası o anda
etiketlenmelidir. Karışıklıklar, tehlikeli sonuçlar doğurabilir. Cc’deki mg
hesaplamaları önemlidir. Bu özellikle çocuk hastalarda hayatidir.
(Pediatrik Anestezi Klavuzu ve İlaç Hesaplamaları dokümanlarımı www.ahmetemreazakli.com internet
adresimden inceleyebilirsiniz.)
‘Komplikasyonları önlemeye ve güvenli olmaya yönelik bir anestezi uygulaması için ilk
adım iyi bir hazırlıktır. Teknik, medikal ve farmakolojik anlamda güvenlik önlemlerinin
alınması konusunda anestezi teknisyen ve teknikerlerine görüldü ğü gibi önemli görevler
düşmektedir. İlerleyen satırlarda artık mevcut sık görülen komplikasyonlara, bunların
önlenmesine ve meydana geldiklerinde mücadele etmemize yarayan tekniklere
değinmeye gayret edeceğim.’
7
2014
Başarılı bir havayolu yönetimi için, öncelikle anestezi uygulamasını yapacağımız
hastaya ait anatomik ve medikal özellikleri bilmemiz gerekir. Bazı önemli
sorular ve cevaplarının etkilerine değinmem gerekirse ;
 Hasta tok mu ? En son ne zaman bir şeyler yemiş ve içmiş ? Eğer mide
doluysa cerrahi ve anestezi hemen uygulanmadığı takdirde hayati önem
arzeden bir durum var mı ?
 Daha önce herhangi bir operasyon geçirmiş mi ? Bu operasyonlara
yönelik bir öyküsü, bildirilen bir havayolu yönetimi zorluğu hikayesi var
mı ?
 Mallampati ve ASA skoru nedir ? Zor ventilasyon ya da zor entübasyon
ihtimali, muayene sonucuna göre öngörülmüş mü ?
 Hastanın sahip olduğu hastalıklar nelerdir ? Solunum sistemine yönelik,
kronik bir hastalığı mevcut mu ?
 Son 15 gün içerisinde solunum sistemini ilgilendiren, akut bir hastalık
geçirmiş mi ? (Üst solunum yolu enfeksiyonu, bronşit vb.)
Bu ve benzeri soruların cevaplarını, anestezi uzmanlarının preop muayene
vizitlerinde doldurduğu formlardan öğrenmemiz mümkündür. Bu soruların
yanıtları uzman kadar tekniker için de önemlidir, çünkü alınması gereken
önlemler yerine getirilmediği takdirde müdahale sıkıntısı yaşanacaktır.
Tok Hastaya Yaklaşım Prensipleri
Anestezide bir kural vardır : ‘Her aşamada gastrik volümün (=yani mide
içeriğinin miktarının) minimal olmasını isteriz. Hatta boş bir mide içeriği, hasta
için en güvenli olanıdır. Bunun nedeni, kaybolan havayolu refleksleri nedeniyle
hastanın kusması sonucunda tüm içeriğin akciğerlere gidebilecek olması
ihtimalidir. Akciğerlere bu içeriğin gitmesi durumunda solunum sıkıntılar,
enfeksiyonel problemler baş gösterecektir. Mide içeriğinin akciğerlere gitmesi
tıbbi olarak ‘Aspirasyon Pnömonisi’ tablosuna neden olabilir.
Not : Mide sıvısı volümü 0,4 ml/kg oranında akciğerlere giderse risk artacaktır.
Ayrıca bu tabloda belirleyici diğer nokta, mide sıvısının pH oranıdır. Ne kadar
düşükse, o kadar asidik olacağından risk artar. Hastaya öyle bir farmakolojik
tedavi uygulanır ki, hem gastrik volümün boşalımını hızlandıracak, hem de
asiditeyi azaltacak şekilde bir düzenleme olması hedeflenir.
8
2014
Normal şartlar altında erişkin bir hasta için 6 saat önceden sıvı, 8 saat önceden
de katı gıdaların alınması engellenir.
Çocuklarda göre 1 yaşa kadar, süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden; 1-4
yaş arası çocuklarda süt de dahil katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanır.
Burada bir püf nokta vardır. Sanki açlık süresi uzadıkça, avantaj artacak çünkü
mide boşalacak gibi düşünülebilir. Aksine mide boşalmaz. Mide boş kaldıkça asit
üretimi artacak, dolayısıyla asiditesi yüksek bir gastrik volüm ‘aspirasyon’
açısından tehdit oluşturacaktır.
Tok hasta yaklaşımında olaylar iki yönlüdür :
- Eğer vaka hayati bir aciliyete sahip değilse ve gastrik volümün boşalması
için gerekli süre tanınabilecek ise; süreç tamamlanabilir, vaka güvenli
şekilde opere edilebilir.
- Bazen gerçekten de tok bir hasta, en hızlı şekilde opere edilmek zorunda
kalınabilir.
Bu noktada alınabilecek önlemler şu şekildedir :
Hastaya rejyonel anestezi uygulama imkanımız var mı ? Operasyon buna
müsait mi ?
Rejyonel uygulanabilecek bir hasta  Primer (birincil) olarak rejyonel anestezi
tercih edilir. Yine de aşağıda belirtilen ajanlar, hastaya tatbik edilmelidir. Çünkü
rejyonel anestezide de belli nedenlerle bilinç kapanabilir, havayolu yönetimi
yapmamız gerekebilir, aspirasyon riski olabilir.
Rejyonel uygulanabilecek bir hasta değil  Bu noktada anestezi teknisyen ya da
teknikerine çok ciddi görevler düşer. Herşeyden önce böyle bir hastanın
anestezi uygulamasında olmazsa olmazlar; çalışır bir aspiratör, kalın boyda
aspirasyon sondaları, kalın boyda nazogastrik sonda(lar), gerekebilecek acil
durum ilaçları.
1. Hastaya efektif bir premedikasyon yapılır  Metoklopramid (Metpamid)
+ Ranitidin (Ulcuran)
Metpamid, gastrik volümün boşalımını hızlandırır. Aynı zamanda merkezi bir
antiemetik (bulantı önleyici) etki özelliğine sahiptir.
9
2014
Ulcuran ise, antiasit olarak geçer. Mide içeriğinin asiditesini azaltır. Bu da
aspirasyon pnömonisi tehditini engelleme noktasında faydamıza olacaktır.
2. Olabildiğince hızlı bir indüksiyon gerçekleştirilir. Eğer mümkünse pozitif
basınçlı ventilasyondan kaçınılmaya çalışılır.
Örnek bir teknik: Hafif ters trendelenburg pozisyonundaki hastaya IV
anesteziğin ve hızlı etkili bir kas gevşeticinin (Süksinilkolin gibi ya da
antidotu[Sugammadex=Bridion] mevcutsa Rokuronyum ya da Vekuronyum)
uygulanmasını takiben 30 saniye hiperekstansiyonda, etkin bir krikoid bası da
(Sellick Manevrası] uygulayarak pozitif ventilasyon yapmadan %100 oksijen ile
bekleyerek, akabinde hızlı bir entübasyon ve kaf şişirme hareketi.
3. Ciddi tehlike arzeden bir durum varsa ‘Crash Entübasyon’ uygulanabilir.
Bu teknikte hastanın bilinci kapanır kapanmaz, hiçbir ventilasyon ya da
bekleme yapmaksızın ; derhal entübe edilmesi şeklinde bir yol izlenir.
Uygulamayı yapan kişi, hastada mevcut olacak gerginlik açısından
deneyimli olmalıdır.
Tok hastalarda en büyük kabusumuz mide entübasyonudur. Mide entübasyonu
şüphesi varsa yaklaşım, en hızlı değerlendirme şeklinde olmalıdır. Bu
değerlendirmede mecburi yaptırılan ventilasyonların hacmi olabildiğince küçük
olmalı ve ETCO2 çıkışı gözlenmeye çalışılmalıdır. Diğer yandan göğüs hareketleri,
tüpten gelen ses, tüpün buharlaşması, akciğer sesleri gibi tüm faktörler ‘en seri’
şekilde gözden geçirilmelidir.
Özetle ;
a)
b)
c)
d)
e)
f)
İndüksiyon öncesi antiasidler ve metoklopramid,
Hızlı indüksiyon,
Krikoid bası,
Baş yukarı pozisyonda indüksiyon,
Pozitif ventilasyondan kaçınma,
Entübasyonu takiben seri şekilde gastrik volümü boşaltma.
10
2014
Unutmayın !
 İndüksiyonda aspirasyon riski mevcut olan bir hasta için, bu risk her
zaman ayılma döneminde de mevcuttur. Bu şekildeki hastalarda,
ekstübasyon öncesinde koruyucu reflekslerin iyice gelmiş olmasını
hedeflemek gerekir. Bu esnada tüpün irritasyonunu ve spazmı önleme
amaçlı ufak dozda narkotik analjezikler, tüp içi (maksimum 20 mg) ya da
iv (1mg/kg) lidocaine, operasyon bitimine 15 dakika kala santral etkili bir
ekstra antiemetik (Tercihen Ondansetron gibi) uygulamak yararlı
olacaktır.
 Spazmodik durumlara yönelik tedbir ve tedavilere ilerleyen satırlarda
detayıyla değinmeye gayret edeceğiz.
Anestezide Spazmodik Durumlar
Spazmodik durumlar dediğimiz zaman, aslında tek bir tip spazmdan söz
etmeyiz. Meydana gelen spazmların çeşitleri, nedenleri ve farklı tedavileri
mevcuttur. Spazmın nedenini bilmek, oluşmasını önlemek, oluştuğunda sakin
şekilde tedavi edebilmek ve durumu kontrol altına almak için belli temel
bilgilere ihtiyacımız vardır. Bu temel bilgilere, bu başlık altında ulaşabileceğiz.
Anestezide primer olarak laringospazmı engelleme yönünde hareket ederiz.
Çünkü bizim yanlış zamanlama ve uygulamalarla neden olabileceğimiz, larinksi
direk ilgilendiren spazm şekli laringospazmdır.
Superior laringeal sinirin uyarılması ve larinksin kuvvetlice kasılması tablosuna
‘Laringospazm’ diyoruz. Tedavisi için aslında tüm kaynakların önerileri sabittir,
bu önerileri burada da yineleyeceğim. Ayrıca da bazı ek önlemlerle bu durumu
engelleme yönündeki fikirlerimi paylaşacağım:
Laringospazm tedavisinde ;
-
Pozitif basınçlı ventilasyon (%100 oksijen varlığında)
Steroidler(Prednol) + (Gastrik yan etkileri nedeniyle antiasitler)
Antihistaminikler
Lidocaine[=Aritmal] (1-1.5 mg/kg)
11
2014
- İnatçı durumlarda eforu engelleme ve solunum kontrol altına alma
amaçlı Propofol + Gerekliyse kısa etkili bir kas gevşetici. (Tercihen
süksinilkolin)
Tedaviye yönelik bilgiler sabit ve yeterli. Ancak önemli olan, bu durum neden
oluşuyor ve bizler oluşmasını önleme amaçlı bir şeyler yapabilir miyiz ?
Bu sorunun cevabı, aslında evet.
Geniş kaynaklar yaptıkları açıklamalarda, ekstübasyonu iki kısımda incelerler.
Bir hasta ya derinken, ya da iyice havayolu refleksleri yerine geldiğinde ekstübe
edilmelidir.
A Tekniği (Derin Ekstübasyon):
 Hasta mutlaka ağrısız uyanmalıdır. (Ağrı konusunu bir başka başlık altında
detaylı inceleyeceğiz.) Ağrısız uyanmanın yanında, derin ekstübasyonun
temel amacı; hastaya tüpü hissettirmemektir. Başta da söylediğimiz gibi,
aslında tüm mesele superior laringeal sinirin uyarımı ve kasılmasıdır. Biz
bu kasılmayı engellerken, diğer önemli husus da trakeaya herhangi bir
sekresyonun (ağız
içindeki sıvılar)
gitmesini engellemektir.
Genelde volatil anestezikler eşliğinde yönetilen bir anestezide, idame kas
gevşeticinin etki süresi bittikten sonra gaz konsantrasyonları da belli
orana düşürüldüğünde spontan solunum gelecektir. Bu spontan solunum,
belli oranda karbondioksitin biriktirilmesi ve solunum merkezinin
uyarılması yoluyla gelmektedir. Düşük konsantrasyonda devam eden
gazlar, belli spontan solunum varlığında devam eder ve artık cerrahi
ekibin son 2-3 dakikalık işi kaldığında eforları mevcut olan hastaya
(solunum işi açısından!) gazların kapatılmasını takiben reverse yapılır. Bu
reverse içerisindeki atropin, sekresyonları da inerve edeceğinden dönüşü
bize olumlu olacaktır. Akabinde tüp tek hamlede, hasta uyur
pozisyondayken çekilir. Burada en önemli husus, tüpü çekmeden önce
sekresyon açısından ağız içi temizliğinin yeterliliğinden emin olmaktır.
Zaten belli spontan solunuma sahip olan hastalarda havayolu refleksleri
de yutkunmayı sağlayacak düzeyde mevcuttur. Hasta %80 oksijen+%20
hava ile hiperekstansiyonda maske ile 3 dakika solutulur.
12
2014
Havayolu irritasyonu oluşturmadan, derin anestezi altında ve havayolu
refleksleri de mevcutken bir hastayı ekstübe etmek bu teknikle
mümkündür.
 B Tekniği (Uyanık Ekstübasyon):
Elbette her teknik, her hasta için uygun olmayabilir. Yoğun pulmoner
sorunları olan, tekrar entübe edilmesinde güçlük çekilmesi ihtimali olan,
aspirasyon riski yüksek olan ya da ventilasyon sıkıntısı yaşanan
hastalarda; tedbirli olmak adına koruyucu refleksler eşliğinde
ekstübasyon gerekebilir.
Bu zaten standart bir teknik olup, operasyonun sonuna doğru spontan
solunumu getirerek ve gaz konsantrasyonlarını yavaşça azaltarak
uygulanması mümkün bir tekniktir.
Havayolunda meydana gelebilecek irritasyonu önlemek adına, herhangi
bir kontrendikasyon yoksa vagolitik (Vagus sinirinin etkisini ortadan
kaldıran) ajanı uygulamak, antikolinesterazı (Neostigmine) beraberinde
vermek [Bridion da ek seçenek olabilir=Vekuronyum ve Rokuronyum için)
gerekir. Bu işlemler için yine ön koşul, belli oranda solunum aktivitesini
yani eforunu görmektir. Kas gevşetici etkisi devam eden bir hastaya,
antikolinesteraz yapıldığı takdirde ; etki kalkacağı yere uzar. Bu
hastalarda tüp ile uyandırma işlemi uygulanacağından, lidocaine ile
havayolu reflekslerini baskılamaya çalışmak uygun bir yaklaşım olabilir.
Kilogram başına iv 1 ila 1.5 mg lidocaine, aşırı refleksi önleyebilir. Bazı
klinisyenler, direk hiçbir refleks yokken tüp içine 2 ml kadar lidocaine
sıkmaktadırlar. Amaç hasta uyandığında tüpün tolerasyonunu sağlayıp,
laringeal refleksleri arttırmadan spazmı önlemektir.
Bu şekilde uyandırılan hastalarda da ağrı kontrolü ve özellikle antiemetik
tedavi çok önemlidir. Havayolunun direk uyarımı bulantı ve kusmayı
tetikleyebilir. Aşırı ağrı, spazma girmeyi kolaylaştırabilir. En kötüsü, klinik
tabloya bronkospazm da eşlik edebilir.
13
2014
Bronkospazm, bronş düz kaslarının kasılmasıyla karakterize bir durumdur.
Ancak laringeal uyarıların laringospazm gibi, bronkospazmı da tetikleyebileceği
bilinmelidir. Ayrıca yüzeyel anestezi, pulmoner yandaş hastalıklar ve ek sorunlar
bronkospazm insidansını artıran temel etkenlerdir.
Bronkospazmda havayolunun açıklığı sağlansa bile, bu durumun şiddetine göre
ventilasyonu sağlamayabilir. Ve hızla bu durumun tedavi edilmesi gerekir.
Çünkü kasılan bronşial kaslar gaz alışverişine izin vermezler. Bu durum oldukça
tehlikelidir.
Tedavi içeriğinde başrol bronkodilatör ajanlara aittir. Bronkodilatör ajanlar,
bronşların genişlemesini sağlayarak gaz alışverişine katkıyı hedef edinirler.
Ayrıca bronkospazmda da sorunlar mutlaka neden odaklı çözülmelidir.
Bronkospazmı oluşturan sebep her neyse, öncelikle o çözümlenmelidir.
Bronkospazmın tanılanmasında; akciğer seslerinin dinlenmesi , ETCO2
dalgalarının değerlendirilmesi önem taşır. Bronkospazmın çözülemediği ileri
aşama durumlarda adrenalin uygulaması da gerekebilir. Özellikle anaflaktik
reaksiyonların ortaya çıkardığı bronkospazmlarda, adrenalin uygulaması
hayatidir.
Preop değerlendirmede pulmoner sorunları olan hastalar, potansiyel spazm
adayıdır. Bu hastaların pulmoner tedavileri, preop dönemde başlanmalıdır.
Laringospazmı tetikleyen her etkenin bronkospazmı da tetikleyebileceği, ancak
bronkospazmın bronş düz kaslarının kasılmasıyla alakası olduğu, tedavi içeriğine
mutlaka bronkodilatörlerin de dahil edilmesi temel yaklaşımlardır.
Dip Not :
İster laringeal, ister bronşial ; her türlü spazmda öncelik solunum aktivitesinin
mümkün en maksimal hale getirilmesi ve hipoksinin önlenmesidir. Spazmda
tedavi, nedene yöneliktir. Yüzeyel anestezi, irrite olan hava yolu, sahip olunan
bir yandaş hastalık, aşırı ağrılı uyanma, trakeaya kaçan bir sekresyon,
indüksiyonda havayolunda tahribat gibi birçok sorun ; postopta bize
komplikasyon olarak dönebilir. Bu nedenle hasta bütünen değerlendirilerek,
belirtilen önlemlerle güvenli şekilde anestetize edilmeye ve uyandırılmaya
çalışılır.
14
2014
Postoperatif Ağrı ve Ağrısız Uyandırma Teknikleri
Anestezi komplikasyonlar zincir gibidir. Birbirinin ardına eklenerek içinden
çıkılmaz hal alırlar. Aşırı ağrı, akabinde spazm, akabinde meydana gelen kusma,
ardından aspirasyon gibi feci tablolar ; aslında gerekli önlemleri almadığımız
takdirde hiç de uzak değildir.
Burada ağrıyı kontrol altına almaktan söz ederken, bu oyunun başrol oyuncuları
olan analjeziklerden giriş yaparak detaylandırma yapmayı hedefliyorum.
Genel olarak anestezi sonrası ağrı yönetiminde kullandığımız ağrı kesicileri 3
grupta topluyoruz :
1. Narkotik analjezikler
2. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ)
Basitçe anlatmak gerekirse ; anestezi sonrası ağrı kontrolünde en iyi teknik
narkotik analjezik + NSAİİ kombinasyonudur. Her ikisinin de etki
mekanizmalarının farklı olması, ağrıya çift yönlü bir saldırı niteliği taşır.
Hep tartışılan konu şudur : Hasta uyanmadan narkotik analjezik yapılmalı mı ?
NSAİİ uygulama zamanı, hangi devre olmalı vb.
Operasyon başlamadan ve cerrahi hiçbir uyaran olmadan uygulanan NSAİİ
(Arveles, Oksamen, Xefo vb.) ameliyat sonrasında ağrının pik yapmasını
engeller. Yani maksimum düzeye çıkmasını önleme özelliğine sahiptir. Bu
nedenle genellikle operasyonun başında uygulanmaları çok yanlış değildir.
Ancak çok uzun sürecek bir operasyon için anlamlı olması açısından en uzun
etkili NSAİİ Lornoksikam’dır. Ticari adı sıklıkla Xefo olarak karşımıza çıkar. Etki
süresi 24 saate yakın, özel bir ilaçtır.
Uyandırma esnasında hemodinamik parametrelerin de (kan basıncı, kalp atım
sayısı vb.) kontrol altında tutulması , ağrısız bir uyandırma tekniğinden geçer.
Hastanın ekstübe edildiği sırada, tam bir NSAİİ sayılmayan parasetamol grubun
ilaçlar da oldukça etkindir. Bazen hastayı uyandırmadan önce, narkotik yapımını
gereksiz hale bile getirebilirler. (NSAİİ ile potansiyelize olarak.)
Narkotik analjezikler ise postop ağrı için olmazsa olmazdır. NSAİİ, sızlama tarzı
ağrıları yok ederek antispazmodik bir görev üstlenirken; narkotik analjezikler ise
15
direk kesiğin oluşturduğu ağrıyı kesme özelliğine sahiptirler .[
2014
İlaç-Doz tablosuna
www.ahmetemreazakli.com internet adresimden ulaşabilirsiniz. ]
Titreme / Hipotermi
Soğuk ameliyat odaları, verilen sıvıların soğuk oluşu ve hastaların hareketsizliği
nedeniyle yavaşlayan dolaşım gibi birçok etken hipotermi denen tabloya neden
olur. Hipotermi genelde vücut ısısının 36oC’nin altına düşmesi olarak tanımlanır.
Hipoterminin zaten oluşmadan önlenmesi mutlaka gereklidir. Ancak oluştuğu
ve hastada istemsiz titremenin varolduğu dönemlerde mutlaka tedavi gerekir.
Aksi halde oksijen tüketiminin hızla artışı, hipoksiyi (oksijen yetersizliğini)
beraberinde getirebilir.
25 mg IV Petidin (=Meperidin, Dolantin, Aldolan) titreme tedavisinde oldukça
etkin bulunmuştur.
Bu ciddi bir durumdur. Hipotermik bir hasta, şok tablosuna doğru ilerleyebilir ve
uyanması imkansız hale gelebilir. Ayrıca renal fonksiyonlar bu durumdan
olumsuz etkilenebilir. Yara iyileşmesi gecikebilir, kardiyak aritmiler görülebilir.
Bu ve benzeri birçok komplikasyonu önlemenin en iyi tekniği, normal
termoregülasyonu sağlamaktır.
Isıtılmış sıvılar vermek ve ısıtıcı kullanımı oldukça etkin / önemlidir.
Bulantı / Kusma
Bulantı / kusma , anestezi uygulaması sonrasında sık görülen bir problemdir.
Hafif ya da şiddetli olsun, her bulantı durumu hastayı zor duruma sokar ve
çözümü gerekli bir ajitasyon tablosu karşımıza çıkar. Özellikle torasik ve
abdominal girişimlerde olaya şiddetli ağrının da eklenmesi sıkıntıyı büyütür.
Bulantı ve kusmanın birlikte olması durumunda, kusmanın kontrol altına
alınamaması ve şiddetlenmesi ile ciddi sıvı-elektrolit kayıpları yaşanabilir.
Çıkarılan gastrointestinal içeriğin aspirasyonu durumu, özellikle havayolu
refleksleri tam yerine gelmemiş hastalarda büyük risk oluşturur.
16
2014
Bazı hastalarda bulantı / kusma eğiliminin fazla olması bu durumu tetkiler.
Özellikle çocuk, genç, kadın ve şişman hastalar ile araç tutma öyküsü olan
hastalar.
Anestezik ajanlar ve yöntem emezis üzerine tetikleyici etki yapabilir !
- Derin ve uzun süren anestezi !
- Hipoksi ve hipotansiyon !
- İndüksiyonda mideye gaz kaçması !
- Operasyonun özelliğine göre mideye kan gitmesi. [ Tonsillektomi vb. KBB
girişimleri ]
Atropin , antiemetik etkiye sahiptir. Öğürme refleksi üzerine olumlu etkisi
vardır.
Tavsiyelerim :
 Büyük dozlarda opioid yapmaktan kaçınınız.
 Kan basıncının korunmasına dikkat ediniz.
 Hastanızda hipoksi gelişmesine izin vermeyiniz.
 Hastanızda bulantı ve kusma öyküsü varsa profilaktik tedavi vermeye
dikkat ediniz.
 Gastrik volümün boş olduğundan her daim emin olunuz. İndüksiyonda ve
hastanın uyandırılması aşamalarında gastrik volümü girişimsel olarak
kontrol ediniz ve boşaltınız.
 Hastanın derin nefesler almasını sağlayınız. (Mekanizması bilinmese de
bulantıyı azaltıcı etkisi olduğu belirtilmiştir.)
 Hastanızın ağrı çekmemesine dikkat ediniz, psikolojik desteğinizi
esirgemeyiniz.
Antiemetik tedavide kullanılabilecek ajanlar ;
 Antikolinerjikler : Atropin, antiemetik etkiye sahiptir. Öğürme
refleksini de ortadan kaldırır. 0.5 mg taban dozla uygulanmalıdır.
17
2014
 Fenotiazinler : Klorpromazin (Largactil) 25-50 mg.
 Butirofenonlar : Droperidol 2.5-5 mg (24 saate kadar varan etkisiyle iyi
bir profilaktik olarak da kullanılabilir.
 Dopamin Antagonistleri : Metoklopramid (Metpamid) 10 mg.
 Ondansetron : Zofer 8 mg. Postop emezis kontrolünde endike.
 Ayrıca hastayı rahatlatmak için sedatifler kullanılabilir.
Teknik Bilgisi :
Operasyonun başında yapılan metpamid + ulcuran ikilisi operasyon süresince
gastrik volümün boşalımını hızlandırma ve asiditeyi azaltma görevi yapar. Ayrıca
da Metpamid’in ajitasyon yapma evresi, ameliyat esnasında atlatılmış olur.
Operasyon 2 saatten fazla sürüyorsa, santral etkili bir antiemetiği (Tercihen
Zofer) son 15 dk içinde uygulamanızı öneririm.
Alerjik Reaksiyonlar
Anestezide alerjik reaksiyonu çeşitli sebeplere bağlı olarak görebiliriz. Primer
olarak uygulanan ilaçlara hasta tarafından alerjik bir yanıt oluşabileceği gibi,
çalışma sahasında kullandığımız bir eldiven bile çeşitli alerjilere sebep
olabilmektedir.
Her zaman üzerinde durduğumuz en önemli konu, preop değerlendirmenin
anestezi uzman doktoru tarafından detaylıca yapılması ve karşımıza gelen
hastayı bu form ile birlikte anestezi teknikeri olarak kendi açımızdan da
değerlendirmek gereğidir. Anlık bir dalgınlık, kötü bir şekilde sonuçlanabilir.
Kronik anlamda atopik olan hastalarda risk her zaman maksimum düzeydedir.
Bunun anlamı, alerjik bir bünyeye sahip olan hastalarda her an bir reaksiyonla
karşılaşma riskimiz mevcuttur.
Risksiz hasta yoktur. Daha önce herhangi bir ilacın uygulanmasıyla reaksiyon
göstermeyen bünyenin, tekrarlayan bir başka uygulamada korkunç tablolarla
reaksiyon gösterebildiği geniş kaynaklarda yer almaktadır.
18
2014
Öyle ki; çok basit bir derideki kızarıklıktan, şiddetli ve inatçı bir bronkospazma
varan tablolarla bu durumu tanılamamız mümkündür. Ancak en bariz belirtilere
bu noktada yer vermek istiyorum :
 Cilt değişiklikleri (Örneğin hastada ciddi bir kızarma görülebilir, ödem
göze batabilir.
 Sebepsiz bir ani hipotansiyon (Sıvı açığı yoktur, anestezikler referans
dozlarda ve hastaya uygun durumdadır, kardiyak problem yoktur vb.)
 Mevcut hipotansiyona eşlik edebilen sinüs taşikardisi
 Bronkospazm
 Arteriyel hipoksemi
 Aritmiler
 Vücut ısısında düşmeler
 Hastada bulantı/kusma
 Karın, mide bölgesinde tariflenen batıcı ağrılar, kramplar
Belirtileri incelediğimizde, aslında bizim stabilizasyon noktasında en çok tedirgin
olmamızı sağlayan bronkospazmdır. Bu bronkospazmın tedavisi agresif ve hızlı
olmalıdır. Aksi halde hastanın ventilasyonunun sağlanamamasına bağlı olarak
ciddi problemler yaşanması olasıdır. Tedavi metodlarına ilerleyen satırlarda
değinmeye başlayacağım.
Alerjik Reaksiyon Tablosunu Oluşturabilecek Farmakolojik Ajanlar







IV anestezikler
İnhalasyon anestezikler
Kas gevşeticiler
Lokal anestezikler
Protamin*
Plazma genişleticiler
Kontrast maddeler
Bu grup içinde özellikle değinmek istediklerim ilk üçlüdür. Primer kullandığımız
ve başımıza açabilecekleri her türlü problemi yakınen bilmemiz gereken ilaçlar
birincil anlamda bunlardır.
Reaksiyonun en nadir bildirildiği anestezik ajan Ketamin’dir. Ancak Tiyopental’i
incelersek 1/14000 ila 1/30000 arasında bir insidansla (ki aslında çok yüksek bir
19
2014
rakamdan
bahsetmiyoruz)
anaflaktik
reaksiyona
sebep
olabildiği
bildirilmektedir. Yapısı gereği özellikle yumurta alerjisi öyküsü olan hastalarda
Propofol’ün hazin sonuçlar doğurabileceği de mutlaka hatırda tutulmalıdır.
Narkotik analjezikler içinde Dolantin, Fentanyl ve Morfin’in reaksiyon
yaratabileceği önemlidir. Özellikle değinmek istediğim Morfin’dir. Morfin
histamin salınımına yol açmaktadır. Dolayısıyla bir reaksiyon (lokalize ya da
sistemik?) oluşturma ihtimali diğerlerine oranla yüksektir.
Kas gevşetici ilaçların da lokal ve sistemik histamin salınımı yapma özellikleri
ifade edilir. Aralarında en önemlisi Süksinilkolin’dir. Süksinilkolin; Ciltte
döküntülere sebep olabilir. Özellikle astımlı hastalarda ya da penisilin alerjisi
olan hastalarda şiddetli reaksiyon görülen vakalar olmuştur. (Dikkat!)
Kas gevşeticilerin meydana getirdiği reaksiyonlarda bronkospazm ve
hipotansiyonu şiddetle görmemiz mümkündür. Bunun yanında bu hastalarda
tükrük salgısı da ciddi oranda artar. Bu reaksiyonu primer çözen ilaçlar,
antihistaminikler olarak belirtilirler. Alerji hikayesi olan hastalarda koruyucu
içermeyen veya amid tipi lokal anesteziklerin kullanımı daha uygundur.
Protamin için ise nadir de olsa bir reaksiyon ihtimali vardır. Hızlı IV-infüzyon
uygulandığında şiddetli hipotansiyon görülebileceği gibi yavaş da
uygulandığında hipotansiyon, taşikardi ve yaygın döküntü eşlik edebilir.
Plazma genişleticilerin ise hızlıca verilmesi reaksiyonlar noktasında dezavantajlı
bir uygulamadır.
Tedavi Yaklaşımları
Ortaya çıktıktan sonra tedavisinde seri olmamızı gerektiren bir durum olan
anaflaktik reaksiyonlarda, yaklaşımlar durumun şiddetine göre değişkenlik
gösterebilir. Avil + Dekort uygulamasıyla ilk aşama kaydedilecektir.
Öncelikle hastanın hipoksiye girmesini önlemek şarttır. Havayolu yönetimi seri
şekilde kontrole alınmalıdır. Varsa mevcut bir bronkospazm hızla tanılanmalı ve
hemen tedavisine geçilmelidir.
Bu noktada bronkodilatör ajanlar ilk seçenektir. (Aminocardol, carena vb.) 100
ml SF ile orta hızda infüzyon ya da iv-puşe yavaş enjeksiyon durumu kurtarma
noktasında anlamlı bir uygulama olacaktır. Ayrıca daha inatçı durumlarda
Aminofilin önerilmektedir. (3-5 mg/kg)
20
2014
Adrenalin de bu tedavinin içinde durumun şiddetine bağlı olarak yerini
almalıdır. Mediatör salınımını azaltacak, bronş düz kaslarını gevşetecek, kan
basıncı ve kardiyak output’u toparlayacak.
Durumun şiddetine göre karar vermek gerektiğiyle birlikte, 0.01-0.5 mg/kg doz
aralığında uygulanması uygundur.
Bunun dışında tedaviyi sebebe yönelik oluşturmak esas olacaktır.
Anestezide alerjik reaksiyon gelişip gelişmeyeceği kesin olarak saptanamaz.
Ayrıntılı anamnez değerlendirmek şarttır. Mümkün olduğunca önlemler hazır
tutulmalı, acil durumda sebebe yönelik tedaviler planlanmalıdır. Uygulanan
ajanlar ve etkileri mutlaka sağlık personelince yakınen tanınmalıdır.
Rejyonel Anestezide Komplikasyonlar
Bölgesel anestezi uygulamaları, belli bir bölgeyi etkilemesini hedefleyerek
yaptığımız, bilinç kaybı oluşturmaksızın duyu hissini kaldırdığımız, son yıllarda
kullanımı gittikçe artan uygulamalardır.
Bölgesel anestezi uygulamalarında, takip düzeyinin artırılmasını gerektiren belli
sebepler vardır. Hastanın mekanik bir ventilatöre bağlı olmayışı, kardiyak ve
solunumsal yönden genel anestezinin meydana getirdiği dramatik değişikliklere
uğramamış olması anestezistte bir rahatlık oluşturabilse de; belli noktalar vardır
ki, komplikasyona dönüştüklerinde telafi edilememeleri hastanın fatal
sonuçlara gitmesine yol açabilmektedir. İzlem noktasında en sık spinal anestezi,
epidural anestezi ya da her ikisinin kombinasyonu olan kombine (spinoepidural
anestezi) hastaları karşımıza gelmektedir.
Spinal blok uygulamasında, gelişebilecek komplikasyonlar hastaya pozisyon
verilmeye başlandığı andan itibaren ortaya çıkabilir. Uygulama süresince en sık
gördüğümüz komplikasyonlar bradikardi, hipotansiyon, bulantı, nadiren kusma
ve stres yanıtın da tetiklediği bir titreme şeklindedir. Öncelik, hastanın damar
volümünün tam olduğundan emin olmaktır. Hatta bazı merkezlerde spinal blok
uygulanacak hastalara 1.000 ml kadar bolus kristalloid uygulaması rutine
bindirilmiştir. Böylece kardiyovasküler yan etkilerin önüne geçilmeye
çalışılmaktadır.
21
2014
Spinal anestezi ile karakterize hipotansiyonun; özellikle gebeler gibi özel
durumlu hastalarımızda ciddi sonuçlara gidebilmesi, inatçı olması gibi özellikleri
vardır. O halde kardiyovasküler durumlara yönelik alınabilecek önlemleri
sıralarsak ;
Sıvı yüklemesi ; volüm açıklarını kapatmak. Bu evrede cerrahi kanama, preop
açık, anlık kayıp vs. tüm etkenler anestezi teknikerince göz önüne alınmalıdır.
Hipotansiyon durumunda
uygulanmalıdır. (5’er mg ivp)
efedrin
uygulaması
;
kademeli
şekilde
Bradikardinin atropin ile proflaktik olarak tedavisi belirtilse de, kötüye gidiş
noktasında 3 mg tavan doza yaklaşmaksızın uygulanması gerekir.
Atropin, efedrin vb. ajanlara yanıtsız, inatçı durumlarda adrenalin
uygulamaktan çekinilmemelidir. 5 ila 10 mcg kadar adrenalinin iv olarak bu
dozlarda uygulanabilmesi mümkündür. Ağır durumlarda doz yükseltilebilir.
Bu agresif tedaviler, emin adımlarla uygulanmazsa ve gerekli önlemler
alınmazsa hasta KARDİYAK ARREST’ e girebilir. Mutlaka nazal oksijen
uygulaması da hasta takibi süresince devam etmelidir. Bölgesel anestezi
uygulamalarında oksijen verme sebebimiz saturasyon değildir; hastanın
saturasyonu iyidir, oksijene gerek yok şeklindeki bir yaklaşım çok yanlıştır.
Spinal anestezi uygulamasında, lokal anestezik BOS içine verilir. Ve dolayısıyla
BOS’un dolaştığı her alanda etki beklenir. Öyle ki bu etki üst kısımlara
ulaşmamalıdır. Solunumsal aktiviteyi de akciğerleri ve solunum kaslarını etkisi
altına alarak hapsedecektir. Yapılan ilaçların bu sebeple özkütlesi BOS’tan
yüksektir. Bu sebeple tırmanamaz. Ama seviyenin yükselmesi yine de mümkün
olabilir.
Seviyenin yükselmesi durumunda ; hastanın oturur pozisyona yaklaştırılması ve
oksijen desteği önemlidir.
Hastanın ciddi solunum sıkıntısına girdiği ancak bilincin açık olduğu durumlarda
derin bir sedasyon ve maske ventilasyonu desteği güzel bir uygulama olacaktır.
Bu süreçte başın da yükseltilmesi sağlanırsa sedasyon sonlanana dek seviye
tedavisi uygulanabilecektir.
22
2014
Seviyenin aşırı yükselmesi ve artık solunum sistemini iyice etkisi altına aldığı
durumlarda endotrakeal entübasyon gereklidir. Ayrıca bu durumlarda
hipotansiyon ve bradikardinin de şiddetinin artabileceği düşünülmeli,
kardiyovasküler anlamda stabilizasyonun sağlandığından emin olunmalıdır.
Tüm bunlara ilaveten, karşımıza sorun olarak dikilebilecek diğer problem
uygulanan lokal anesteziklere karşı gelişebilecek sistemik reaksiyonlardır. Bu
reaksiyonlar geniş kaynaklarda çok nadir olarak bildirilir. Genelde lokalize alerjik
durumlar ağırlıkta görülmektedir. Ancak sistemik bir reaksiyon agresif ve hızlı
tedavi gerektirir. Bu tedavi aşamaları solunumsal ve kardiyak stabilizasyon (
antikolinerjikler, bronkodilatörler, antialerjik ajanlar vb.) ile seri şekilde kontrol
altına alınması şeklindedir. Özellikle epidural uygulamalarda yanlışlıkla
intravenöz yüksek dozda lokal anestezik enjeksiyonu, solunumsal ve dolaşımsal
arrest meydana getirecektir. İnatçı bir CPR uygulaması gerekecektir. Ancak
başarı oranı maalesef çok azdır.
Hipoksi
Hipoksi meydana geldiğinde, öncelikle ilk akla gelen ihtimal hastaya yeterli
oksijen sunumunun sağlanamamasıdır. Bu durumun nedeni tamamen teknik
olabileceği gibi, klinik problemlere de dayanabilir.
Bir hastada oksijen satürasyonu düştüğünde ilk önce bilateral ventilasyonun
mevcut olup olmadığı değerlendirilir. Tüp, bir sebeple sağ ana bronşa giriş
yapmış ve tek tarafı havalandırıyor olabilir.
İnspirasyon
gazındaki
karbondioksit
konsantrasyonunun
yeterliliği
sorgulanmalıdır. Ayrıca ventilasyon etkinliğini önleyen teknik bir sıkıntının
varolup olmadığı araştırılır. ( Devre kaçağı, bağlantı sorunu, tüpün bükülmesi
vb.)
Teknik bir sıkıntının olmadığı anlaşılırsa, sıra klinik değerlendirmeye gelir.
Hastada havayoluna yönelik bir obstrüksiyon mevcut mu, yeterli miktarda tidal
hacim ve solunum sayısıyla etkin ventilasyon gerçekleşiyor mu, akciğer sesleri
doğal mı, ventilasyon etkin mi, şantlaşma olabilir mi, ölü boşluk artışı
tetiklenmiş mi ?
23
2014
Diğer bir ihtimal de, sıvı açığıdır. Hipovolemi, oksijenin taşınmasını azaltır ve
hipoksiye neden olur.
En tehlikeli nedenler de durumun kardiyak nedenleridir. Hasta MI geçiriyor
olabilir ya da farklı şiddetli bir aritmi mevcut olabilir. Elektrolit bozuklukları da
yine meydana gelen dolaşım sıkıntısıyla oksijenin taşınmasını engelleyerek
hipoksiyi tetikliyor olabilir.
Postop dönemde meydana gelen bir hipoksi neler düşündürmelidir ?
 Hastada mevcut bir spazm olmadığından emin olun.
 Oksijen desteğine ihtiyaç duyup duymadığını değerlendirin.
 Havayolu kapanmaya devam ediyorsa, mevcut narkotik ve kas
gevşeticilerin etkileri sürüyor olabilir. Gerekli tedavileri düzenleyin.
 Difüzyon hipoksisi ihtimalini gözden geçirin, gerekliyse %100 oksijen ile
hiperventilasyona başlayın.
 Postoperatif ağrı kontrolünün yeterli olup olmadığını kontrol edin,
şiddetli ağrı ventilasyon etkinliğini bozuyor olabilir.
Hiperoksi
Anestezide düşük oksijen kadar, yüksek oksijen de istenmeyen bir durumdur.
Oksijen, herşeyden önce toksik özelliğe sahiptir. Azı zararlı olduğu gibi, fazla
miktarı da çeşitli zararlara sahiptir:
 Pulmoner hasara neden olabilir.
 Absorbsiyon atelektazisi meydana getirebilir.
 Kendi başına solunum depresyonuna neden olabilir.
Anestezi ve Karbondioksit
Karbondioksitin solunum ve dolaşım üzerinde ciddi etkileri vardır. Miktarının
fazla ya da az olması, bu etkilerde belli değişimler meydana getirmektedir.
Önceki satırlarda da bahsettiğimiz gibi, karbondioksit en güçlü solunum
uyarıcıdır.
Dolaşıma ise direkt olarak myokardın kasılma gücünü azaltarak ve damarları
genişleterek etkide bulunur. Otonomik etkisi ise sematik sistemi uyarmaktır.
24
2014
Plazmada adrenalin ve noradrenalin miktarı artar. Bunun sonucunda
myokardın kasılma gücü ile hızı artar ve vazokonstrüksiyon olur.
Bu zıt etkilerin net sonucu; kardiyak outputun, kalp atım hızının, sistolik ve
diastolik kan basınçlarının, nabız basıncının artmasıdır. Tek başına
karbondioksitin aritmi yapıcı bir etkisi olmasa da, yandaş bir volatille bunu
tetikleyebilir.
Karbondioksitin serebral damarlarda belirgin vazodilatasyona neden olma
özelliği vardır. Dolayısıyla da özellikle kafa içi basıncının kontrol altında
tutulması gereken operasyonlarda (nöroanestezi) ETCO2’nin 30-35 civarında
sabit tutulması önerilir. Tek nedeni budur.
Anestezi yönetiminde hiperkarbiden de, hipokapniden de kaçınmak gerekir.
Hiperkarbinin etkileri nelerdir ?
Hiperkarbik uyandırılan bir hastada, şiddetli ajitasyon gözlenir. Eğer solunumu
uyarma amaçlı karbondioksit biriktirildi ve ETCO2 çok fazla artırıldıysa, tüp
çekilmeden mutlaka spontan solunumu olan hastaya bir süre %100 oksijen
ventilasyonu yapmak gerekir.
Aşırı derecede yüksek karbondioksit değeri, BOS’un ph’ını azaltır ve bu durum
da kendi başına bir bilinç kaybı oluşturur. Haliyle hasta uyandırılamaz.
Kalp debisindeki ve arteriyel kan basıncındaki artış, aritmileri beraberinde
götürebilir. Solunum asidozu meydana gelebilir. Ciddi miktardaki bir hiperkapni,
alveollerdeki oksijenin karbondioksitle yer değiştirmesine neden olarak çok
şiddetli bir hipoksiye neden olabilir.
Hipokapninin etkileri nelerdir ?
Alkol intoksikasyonunu andıran, bilinç kaybına dahi neden olabilen bir SSS
depresyonu meydana gelebilir.




Ciddi bir analjezi mevcuttur.
Serebral kan akımı önemli ölçüde azalır ve beyin hacmi küçülür.
Apne oluşur.
Anestetize hastaların birçoğunda belli miktar hipokapni mevcuttur.
25
2014
Örnek Olgu Sunumu
30 yaşında, 60 kg kadın hasta. Ek bir sıkıntısı yok. Genel anestezi altında,
laparoskopik kolesistektomi planlanıyor.
- Premedikasyon:
2 mg IV Dormicum + Metpamid 10 mg IV + Ulcuran 50 mg IV
- Anestezi indüksiyonu:
Premedikasyonu uygulanmış hastaya rutin monitorizasyon yapılıyor. (EKG, KB,
KAH, Sp02) KAH 70/dk, KB 110/70 mmHg olarak ölçülüyor. Anestezi teknikeri
tarafından sol el üstünden 20G branül ile damar yolu açılıyor. Isolye-S 1000 ml
replasman sıvısı takılıyor.
Anestezi uzmanı tarafından hastaya Fentanyl 100 mcgr + Aritmal 40 mg +
Propofol 150 mg + Esmeron 35 mg IV uygulanıyor. İndüksiyon sonrası kontrol
KB 100/68 olarak ölçülüyor. Anestezi teknikeri tarafından 2,5 dakika boyunca
%80 oksijen, %20 hava, 5 lt/dk, 12 soluk/dk şeklinde preoksijenasyon
yapıldıktan sonra 7,5 numara endotrakeal tüp ile endotrakeal entübasyon
yapılıyor. Oskültasyon sonrası bilateral solunum sesleri anestezi teknikerince
dinleniyor ve ETCO2 çıkışı da görüldükten sonra 2,5 cc kaf volümüyle şişirilen
tüp, dudak hizasında 21 cm itibariyle sabitleniyor. Kontrol kan basıncı 100/60
mmHg olarak ölçülüyor.
Tidal volüm 450 ml, solunum sayısı 12 olarak ayarlanıyor. Oksijen/hava (2:3) ile
birlikte TIVA başlanıyor. Propofol %1 (10 mg/ml) 30 ml/h, Ultiva(50 mcgr/ml) 5
ml/h şeklinde anestezi teknikeri tarafından başlanıyor.
Cerrahi uyarı öncesi NSAİİ olarak Arveles 50 mg ivp yapılıyor.
Nazogastrik sonda ile gastrik volümün boşaltılmasını takiben, sonda
sabitlendikten sonra cerrahi ekibe izin veriliyor.
- Anestezi idamesi:
Pozisyon sonrası tekrar klinik değerlendirme yapılıyor. Bilateral akciğer sesleri
doğal duyuluyor. ETCO2 ortalama 33-35 mmHg olarak ölçülüyor. Hemodinamik
ve solunumsal bir komplikasyon yaşanmıyor.
26
2014
Preemptif analjezi amaçlı, operasyon bitimine yaklaşık 20 dk kala hastaya Parol
1 gr infüzyon ile Aldolan 50 mg IV uygulanıyor. Profilaktik antiemetik olarak
Zofer 4 mg IV uygulanıyor.
- Anestezinin sonlandırılması :
NG sonda aspire edilerek çekiliyor. Analjezik ve antiemetik tedaviyi takiben
spontan solunumu mevcut olan hastaya verilen tüm anestezikler
sonlandırılıyor. Atropin 0,5 mg ve Neostigmine 1,5 mg IV uygulanıyor. Oral
aspirasyonu ve hiperekstansiyonu takiben hasta ekstübe ediliyor. %100 oksijen
ile 3 dk spontan solunumda oksijenize ediliyor.
Bilinci açık olan ve herhangi bir şikayeti mevcut olmayan hasta, postop
derlenme odasında 2 lt/dk oksijen verilerek 15 dakika takip edildikten sonra
odasına gönderiliyor.
27

Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik

Transkript

Benzer belgeler

şalazyon cerrahisi onam formu

Addison ve Diyabet Hastalığı Olan Hastada Kardiyak Anestezi

Üroonkoloji Derneği

Ultracain® %2-Suprarenin (artikain hidroklorid + epinefrin

3. İntavenöz Anestezikler Prof. Dr. Füsun Bozkırlı

p-79 chimney tekniği ile endovasküler abdominal aort tamiri yapılan

© 2013 by e.Bavarian H ealth G m bH

vertebroplasti - Yedikule Surp Pırgiç Ermeni Hastanesi