21. dönem başvuru formu - Çocuk Meclisi

21. dönem başvuru formu - Çocuk Meclisi

ANKARA BÜYÜKŞEHİR BELEDİYESİ
ÇOCUK MECLİSİ 21. DÖNEM BAŞVURU FORMU
ÖĞRENCİNİN:
Lütfen eksiksiz doldurunuz
1. Adı Soyadı
: ..................................................................................................................................................................
2. T.C. K ml k Numarası : ...................................................................................................................................................................
3. Baba Adı / Anne Adı : ..................................................................................../............................................................................
4. Doğum Yer ve Tar h : ...................................................................................................................................................................
5. Okul Adı / Sınıfı
: ..................................................................................................................................................................
6. Okul Adres
: ..................................................................................................................................................................
: ..................................................................................................................................................................
7. Ev Adres
: ..................................................................................................................................................................
8. Ev Telefonu
: ............................................................................. / .......................................................................................................................
9. Anne / Baba Telefon : ........................................................................................ / Cep: ....................................................................................................
10. Okulunuz;
Tamgün
Sabahçı
Öğlenc
11. Okulunuzda katıldığınız kol faal yetler nelerd r?
..........................................................................................................................................................................................................................................................
12. En zevk aldığınız faal yetler nelerd r? (B rden fazla seçenek şaretleyeb l rs n z)
K tap, Derg Okumak
T yatro - S nema
Res m Yapmak
Spor Faal yetler
B lg sayar
Gezmek
Telev zyon İzlemek
Müz k D nlemek
D ğer ...........................................................................
13. İlerde hang mesleğ seçmek st yorsunuz? Nedenler ? .......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
14. Zamanınızı daha çok k mlerle geç r yorsunuz?
A lemle
Arkadaşlarımla
D ğer
15. Çocuk Mecl s ’ne katılma nedenler n z bel rt r m s n z ? ....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
16. Sınıf Öğretmen n n Görüşü: ...........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
• Başvuru formunu dolduran kızım / oğlum ...........................................................................’ın Çocuk Mecl s Üyes
olmak amacıyla yaptığı adaylık başvurusuna muvafakat ver yorum.
Tar h : ........... / ........... / 2015
Vel n n Adı-Soyadı: .........................................................................
*Vel n n Notu
: .........................................................................
İmzası :
• Çocuk Mecl s seç mler ç n başvuruda bulunan öğrenc m z n, okula l şk n verd ğ b lg ler doğru olup, sınıf başarısı ve
sosyal açıdan örnek b r öğrenc olması açısından adaylığını onaylıyorum.
Okul Müdürü: Adı Soyadı: .......................................................................... İmzası / Mühür:
Müracat İç n Gerekl Belgeler : 2 Adet Fotoğraf ve Okul İdares nden Onaylı Çocuk Mecl s Başvuru Formu
NOT : Büyükşeh r Beled yes Çocuk Mecl s ’ne İlk ve Orta Öğret me devam eden 9 - 14 yaş arası çocuklar kabul ed lmekted r.
(Kasım 2006 - Kasım 2001 Tar hler arasında doğanlar başvuru yapab l rler)
BAŞVURULARIN VE SEÇİMİN YAPILACAĞI ADRESLER
123456789-
ÇOCUK MECLİSİ
Altındağ Çocuk Kulübü
Mamak Çocuk Kulübü
Keç ören Çocuk Kulübü
Esertepe A le Yaşam Merkez Ç.K.
Pursaklar A le Yaşam Merkez Ç.K:
Batıpark Çocuk Kulübü
S ncan Çocuk Kulübü
S ncan A le Yaşam Merkez Ç.K.
- SAĞLIK MAH. A. ADNAN SAYGUN CAD. NO: 12
- Altındağ Cad. No 31.
- İmam Al m Sultan Cad. Mamak Mutlu Kültür İş Merkez
- Yen Etl k Cad. Osmanlı İş merkez No: 103
- Şeh t Mustafa Erc ges Cad. Esertepe Rekreasyon Alanı ç
- Yunus Emre Cad. Alaadd n Keykubat Sk. No: 4 B Blok
- Kardelen Mah.2040 Sk. No: 2 T Blok
- Lale Meydanı Beled ye İş Merkez Kat: 5
- Har kalar D yarı Parkı İç
SIHHIYE
Dışkapı - Altındağ
Mamak
Etl k - Keç ören
Etl k - Keç ören
Pursaklar
Batıkent
S ncan
Fat h - S ncan
Üyel k Başvuru Tar h : 19 Ek m - 23 Kasım 2015 • Seç m Tar h : 5 Aralık 2015 (10.30 - 16.00)
BİLGİ İÇİN TEL: 0312 431 55 26 - 435 98 09 • FAKS: 0312 433 89 54
e-mail: [email protected] • web: cocukmeclisi.ankara.bel.tr