caudal

KORONER ANJİYOGRAFİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ:
Klasik ve Özel Açılarda Değerlendirme
Dr. Mustafa ÖZCAN
İst. Tıp Fak. Kardiyoloji AD
Koroner Arter Hastalığının Değerlendirilmesi
Anatomik
Non‐
invazif
Fizyolojik
MRA*
MRI
CTA
PET
Ischemia testing (pharmacologic/exercise)
Electrocardiography
Echocardiography
Radionuclide
“Angiography”
Kateter‐
tabanlı
IVUS
Coronary flow velocity
Angioscopy
Coronary pressure
Optical Coherence Tomography*
IVUS‐based flow*
Raman spectroscopy*
Thermography*
Koroner Anjiyografi Projeksiyonları
• Sabit açılar yok
• Cx ve proksimal epikardiyal arterler için
“caudal”
• LAD ve LAD/D vizüalizasyonu için
“cranial”
Orthogonal Projeksiyonlar!
Sol Koroner Arter: RAO 20º Caudal 20º
Sol Koroner Arter: LAO 50º Caudal 30º
“Spider view”
Sol Koroner Arter: LAO 50º Cranial 30º
Sol Koroner Arter: RAO 5º Cranial 40º
LMCA: RAO caudal
LMCA: PA cranial
Sağ Koroner Arter:
LAO 30º Cranial 25º
RAO 30º
Sağ Koroner Arter: PA 0º Cranial 30º
Sağ Koroner Arter: Lateral 90º
Koroner
arter
segmenti
Açılar
LM ostium
LM bifurc
LAD prox
LAD mid
LAD distal
LAD/D
Cx prox
Cx distal
+++ ideal açı
++ çok yararlı
+ bazen yararlı
OM bifurc
RCA prox
RCA mid
- önerilmiyor
RCA
dist/crux
PDA
PLV
LIMA anast
Carlo Di Mario, Nilesh Sutaria: Heart 2005;91:968–976.
LAO
40-50,
caudal
25-40
LM ostium
++
LM bifurc
+++
LAD prox
++
LAD mid
-
LAD distal
+
LAD/D
++
Cx prox
+
Cx distal
+
OM bifurc
++
RCA prox
-
RCA mid
-
RCA
dist/crux
-
PDA
-
PLV
+
LIMA anast
+
LAO
40-50,
caudal
25-40
PA/RAO
5-15,
caudal
30
LM ostium
++
+
LM bifurc
+++
+++
LAD prox
++
++
LAD mid
-
+
LAD distal
+
+
LAD/D
++
+
Cx prox
+
+++
Cx distal
+
+
OM bifurc
++
+++
RCA prox
-
-
RCA mid
-
-
RCA
dist/crux
-
-
PDA
-
-
PLV
+
-
LIMA anast
+
-
LAO
40-50,
caudal
25-40
AP/RAO
5-15,
caudal
30
RAO
30-45,
caudal
30-40
LM ostium
++
+
+
LM bifurc
+++
+++
++
LAD prox
++
++
+++
LAD mid
-
+
+
LAD distal
+
+
+++
LAD/D
++
+
-
Cx prox
+
+++
+++
Cx distal
+
+
++
OM bifurc
++
+++
++
RCA prox
-
-
-
RCA mid
-
-
-
RCA
dist/crux
-
-
-
PDA
-
-
-
PLV
+
-
-
LIMA anast
+
-
-
LAO
40-50,
caudal
25-40
AP/RAO
5-15,
caudal
30
RAO
30-45,
caudal
30-40
PA/RAO
5-10,
cranial
35-45
LM ostium
++
+
+
+++
LM bifurc
+++
+++
++
-
LAD prox
++
++
+++
++
LAD mid
-
+
+
+++
LAD distal
+
+
+++
+
LAD/D
++
+
-
++
Cx prox
+
+++
+++
-
Cx distal
+
+
++
+++
OM bifurc
++
+++
++
-
RCA prox
-
-
-
+
RCA mid
-
-
-
-
RCA
dist/crux
-
-
-
+++
PDA
-
-
-
+++
PLV
+
-
-
+++
LIMA anast
+
-
-
-
LAO
40-50,
caudal
25-40
AP/RAO
5-15,
caudal
30
RAO
30-45,
caudal
30-40
LM ostium
++
+
+
+++
+++
LM bifurc
+++
+++
++
-
-
LAD prox
++
++
+++
++
++
LAD mid
-
+
+
+++
++
LAD distal
+
+
+++
+
-
LAD/D
++
+
-
++
+++
Cx prox
+
+++
+++
-
-
Cx distal
+
+
++
+++
++
OM bifurc
++
+++
++
-
-
RCA prox
-
-
-
+
+++
RCA mid
-
-
-
-
+
RCA
dist/crux
-
-
-
+++
+++
PDA
-
-
-
+++
++
PLV
+
-
-
+++
++
LIMA anast
+
-
-
-
-
AP/RAO
5-10,
cranial
35-45
LAO
30-45,
cranial
25-35
LAO
40-50,
caudal
25-40
AP/RAO
5-15,
caudal
30
RAO
30-45,
caudal
30-40
LM ostium
++
+
+
+++
+++
-
LM bifurc
+++
+++
++
-
-
-
LAD prox
++
++
+++
++
++
+
LAD mid
-
+
+
+++
++
++
LAD distal
+
+
+++
+
-
+++
LAD/D
++
+
-
++
+++
-
Cx prox
+
+++
+++
-
-
-
Cx distal
+
+
++
+++
++
+
OM bifurc
++
+++
++
-
-
-
RCA prox
-
-
-
+
+++
-
RCA mid
-
-
-
-
+
+++
RCA
dist/crux
-
-
-
+++
+++
-
PDA
-
-
-
+++
++
-
PLV
+
-
-
+++
++
+
LIMA anast
+
-
-
-
-
+++
AP/RAO
5-10,
cranial
35-45
LAO
30-45,
cranial
25-35
Lateral ±
caudacranial
10-30
LAO
40-50,
caudal
25-40
AP/RAO
5-15,
caudal
30
RAO
30-45,
caudal
30-40
LM ostium
++
+
+
+++
+++
-
-
LM bifurc
+++
+++
++
-
-
-
-
LAD prox
++
++
+++
++
++
+
-
LAD mid
-
+
+
+++
++
++
-
LAD distal
+
+
+++
+
-
+++
_
LAD/D
++
+
-
++
+++
-
-
Cx prox
+
+++
+++
-
-
-
-
Cx distal
+
+
++
+++
++
+
++
OM bifurc
++
+++
++
-
-
-
+
RCA prox
-
-
-
+
+++
-
++
RCA mid
-
-
-
-
+
+++
++
RCA
dist/crux
-
-
-
+++
+++
-
++
PDA
-
-
-
+++
++
-
+
PLV
+
-
-
+++
++
+
+
LIMA anast
+
-
-
-
-
+++
-
AP/RAO
5-10,
cranial
35-45
LAO
30-45,
cranial
25-35
Lateral ± LAO
cauda45-60
cranial
10-30
LAO
40-50,
caudal
25-40
AP/RAO
5-15,
caudal
30
RAO
30-45,
caudal
30-40
LM ostium
++
+
+
+++
+++
-
-
-
LM bifurc
+++
+++
++
-
-
-
-
-
LAD prox
++
++
+++
++
++
+
-
-
LAD mid
-
+
+
+++
++
++
-
-
LAD distal
+
+
+++
+
-
+++
_
++
LAD/D
++
+
-
++
+++
-
-
-
Cx prox
+
+++
+++
-
-
-
-
-
Cx distal
+
+
++
+++
++
+
++
-
OM bifurc
++
+++
++
-
-
-
+
*
RCA prox
-
-
-
+
+++
-
++
-
RCA mid
-
-
-
-
+
+++
++
+++
RCA
dist/crux
-
-
-
+++
+++
-
++
-
PDA
-
-
-
+++
++
-
+
++
PLV
+
-
-
+++
++
+
+
-
LIMA anast
+
-
-
-
-
+++
-
-
AP/RAO
5-10,
cranial
35-45
LAO
30-45,
cranial
25-35
Lateral ± LAO
cauda45-60
cranial
10-30
RAO
30-45
Darlığın Değerlendirilmesinde Problemler
• Bifürkasyonlar
• Vessel foreshortening
• Overlap
Sol Caudal: LAO 40-50º Caudal 25-40º
‘spider view’
• LM bifurcation için ideal
İlk projeksiyon olabilir!
• X-ray penetrasyonu
kısıtlı (obez hastalar!)
• LAD, Cx, bazen prox D
wiring
• Mid LAD: foreshortening
• Prox ve mid Cx optimal
Sol Caudal: LAO 40-50º Caudal 25-40º
‘spider view’
• LAD ve Cx ayrımı
optimal
• LM shaftında
foreshortening var ve
LM ostiyumu koroner
sinüs ile kısmen
gizleniyor
• Mid LAD ve D
lezyonunu göstermede
yetersiz
Sağ Caudal: RAO 15º Caudal 30º
• Floroskopi kalitesi iyi
• Solunum ile imaj
hareketleri daha az
• Operatör radyasyonu
daha az
Sağ Caudal: RAO 15º Caudal 30º
• Caudal açı: LAD ve Cx
açmak, prox ve mid Cx,
OM bifurkasyon optimal
imajı için belirlenir
• Mid LAD için değeri sınırlı
(D ve Septal
superimpozisyon)
• Distal LAD en iyi ve
gerekliyse TIMI akım değer
• Distal LM ve ostiyal LAD
girişiminde tercih
Sağ Cranial: RAO 30º Cranial 30º
• Dezavantajları var:
D dallar superimpoze
Özellikle PCI
esnasında solunum ile
diyafragma hareketleri
fazla
Sağ / PA Cranial: PA/RAO 5-10º Cranial 35-45º
• Prox ve mid LAD optimal
olarak açılır
• LAD/D lezyonları için ideal
çalışma açısı!
• LM elongasyonu iyi:
LM ostiyumu optimal
• LAD’ nin kateter ve omurga
superimpozisyonundan
kaçınmak için 5 – 15º RAO
• Distal Cx için de ideal!
Sol Cranial: LAO 30-45º Cranial 25-35º
• Belirgin foreshortening
ve sinus Valsalva
superimpozisyona
rağmen bifurkasyona
distal mid LAD optimal
Sol Cranial: LAO 30-45º Cranial 25-35º
• Derin insprium gerekli
• Özellikle obezlerde LAO
açıyı artırmak gerekebilir
• Mid ve distal Cx için de
optimal (özellikle sol
dominant ise)
Lateral
• Standart açı değil
• Mid ve distal LAD optimal
• Cranial, caudal angulasyon
gerekebilir
• LIMA anastomozu için ideal
• Bazen Cx ekzantrik lez. için
Sol Koroner Arter: Hangi Açılar?
• RAO caudal: LM, prox LAD ve Prox Cx
• RAO cranial: LM, mid ve distal LAD
• LAO cranial: Ortogonal projeksiyonda mid ve
distal LAD
• LAO caudal: LM, prox LAD ve Cx
Sağ Koroner Arter: Hangi Açılar?
• LAO cranial: Prox RC
• RAO cranial: PD ve PL
• Lateral: Mid RC
Anjiyografik İmajlar Hemen
Değerlendirilmeli
• Yeterince gördüm mü? Lezyon ciddi mi? Yan
dallarla ilişkisi?
• PCI olasılığı ve teknik
• PCI için en uygun çalışma pozisyonu?
• Yeni projeksiyonlar sadece ilave önemli bilgi
verecekse (radyasyon dozu, kontrast volümü)
İnjeksiyon Uzunluğu Ne Kadar Olmalı?
• Kontrast koronerlerden temizlenene kadar kayıt
devam etmeli
• Primer PCI veya trombüs içeren lezyonlarda;
TIMI frame sayısı ve blush grade için tedavi
öncesi ve sonrası hafifçe daha uzun kayıt
alınmalı
• Tıkalı damarlara kollateralleri görüntülemek için
uzun kayıt ve kollateral alan damarın
görüntülenmesi
Bilateral İnjeksiyon
Kollateraller Farklı Açılarda Değerlendirilmeli
*) Werner GS et al. Circulation 2003;107:1972-7
PCI Çağında Koroner Anjiyografi
• Hasta emniyeti ve işlem süresi, radyasyon ve
kontrast miktarını minimize etmek için;
kateter size ve biçiminin erken ve doğru seçimi
önemli
• Klinik karar ve PCI planı için optimal bilgi sağlamalı
• Dikkatli seçilmiş sınırlı sayıda projeksiyonlar
• Sol koroner sistem için standart LAO ve RAO
projeksiyonlar yararsız. Cranial, caudal açılar
Her lezyon ciddi değil—DES gerçekten gerekli mi?
Anjiyografik bilgi kısıtlı
“Bu lezyon ciddi mi?”
“Diğer bir açıdan bakalım”
“Diğer bir açı ile de, hala net bir
şey söylenemez”
Çözüm diğer bir açı değil,
fizyolojik lezyon ciddiyetini ölçmek