Refleks Bozuklukları

Sinir Sistemi Semiyolojisi
Refleks Bozukluklarý
10
Sara Zarko BAHAR - Edip AKTÝN
Basit bir refleks arkýnda getirici ve götürücü nöronlar
arasýnda tek bir sinaps bulunur. Monosinapik adý verilen bu reflekslerin örneði tendon refleksleridir. Aferent ve eferent nöronlar arasýnda bir veya daha fazla
ara nöron varsa buna da polisinaptik refleks denir.
Ýlerde kýsaca deðineceðimiz fleksor toplanma refleksi de bunun örneðidir.
Genel Bilgiler
Sinir sisteminde motor ve duyusal aktivitenin birbirini
tamamlamasýndan oluþan temel ünite refleks arkýdýr.
Bir refleks kavsi beþ parçadan oluþur: 1- Dýþ veya iç ortamdaki fiziksel deðiþimi alan duyu organý, 2- Uyarýyý
refleks merkezine taþýyan aferent (getirici) nöron, 3Santral integrasyonu saðlayan m.spinalis veya beyindeki merkez, 4- Refleks cevabý çevreye taþýyan eferent
(götürücü) nöron, 5- Cevabý saðlayan efektör organ.
Patella tendonuna bir refleks çekiciyle vurulduðunda
kas gerilir. Bunun yarattýðý impuls m.spinalis‘e iletilir. Cevap, m.quadriceps’in kasýlarak dizin ektansiyona gelmesidir. Buna patella refleksi denir ve anlaþýlacaðý gibi bir gerilme refleksidir (stretch reflex).
Periferinden gelen impulslarý taþýyan duyusal aferent
nöronlar santral sinir sistemine spinal arka kökler veya kranyal sinirler yoluyla girerler. Hücre gövdeleri
spinal arka kök gangliyonu veya bunlarýn kranyal sinirlerdeki analogu olan duyusal gangliyona yerleþmiþtir. Eferent nöronlar ise spinal ön kökler veya
bunlarýn analogu olan motor kranyal sinirlerle periferiye gider.
Reflekslerin bir bölümünde aferent yol deri veya mukozalardan baþlar. Efektör organ yine kastýr. Karýn
derisi ve farinks refleksleri bunun örneðidir.
Santral sinir sisteminin deðiþik seviyelerindeki bellibaþlý refleksler Tablo 10.1’de görülmektedir.
Tablo 10.1: Bellibaþlý reflekslerin Getirici-Götürücü Sinirleri ve Segmanter Ýnervasyonlarý.
Refleks
Getirici-Götürücü Sinir
Segmenter Ýnervasyon
Kornea
V.-VII. Kranyal sinir
Pons
Farinks
IX.-X. Kranyal sinir
Bulbus
Yüzeyel refleks
Karýn derisi
Üst
Ýnterkostal sinirler
Orta
D7-D9
D9-D11
Alt
D12, L1
Kremaster
N. FemoralisN. Genitofemoralis
L1, L2
Taban derisi
N. Tibialis
S1, S2
Anal
N. Pudentalis
S4, S5
Tendon R.
Biceps
N. Musculocutaneus
C5, C6
Triceps
N. Radialis
C6, C7
Stiloradyal (Brakyoradyal)
N. Radialis
C5-C6
Patella
N. Femoralis
L2-L4
Aþil
N. Tibialis
S1
75
Refleks Deðiþiklikleri
1- Refleks arký herhangi bir bölümünde bozulduðunda refleks alýnmaz. Örneðin, m.triceps brachii’nin siniri olan n. radialis’in hastalanmasýnda (travma, polinöropati) triseps refleksi kaybolur. Bunun gibi ön
boynuz hastalýklarýnda da (örneðin poliomyelit) hastalanan ön boynuz segmentinden iþleyen refleks alýnmaz. Tendon reflekslerinin efektör organý çizgili kaslar olduðundan müsküler distrofi gibi kas hastalýklarýnda da refleksler azalýr veya kaybolabilir.
Ayný þey deri ve mukoza refleksleri için de söz konusudur.
2- Segmanter mekanizmalar ile yürütülen tendon refleksleri ayný zamanda üst merkezlerin kontrolü altýndadýr. Bu nedenle, üst motor nöron (Birinci motor nöron, piramidal yol) hastalýklarýnda suprasegmanter
kontrolün ortadan kalkmasý sonucu tendon refleksleri
artar. Hatta, kas gerildiðinde ardarda gelen klonik kasýlmalar görülebilir. Aþil ve patella klonusu buna örnektir (Bölüm 16’ya bakýnýz).
3- Birinci motor nöron hastalýklarýnda tendon reflekslerindeki artýþýn yaný sýra fizyolojik koþullarda alýnmayan Hoffmann ve Babinski delili gibi patolojik refleksler ortaya çýkar.
4- M. Spinalis’in anatomik veya fizyolojik akut kesilerinde baþlangýçta flask bir parapleji görülür. Kesi altýnda kalan m. spinalis’in bütün refleks cevaplarý da
azalmýþ veya kaybolmuþtur. Tendon refleksleri alýnmaz. Otonomik refleksler de çalýþmadýðýndan retansiyon tarzýnda sfinkter kusuru görülür. Bu tabloya spinal þok denir. Normal canlýda üst merkezlerin kontrolu altýnda çalýþan m. spinalis’in suprasegmanter impulslar kesilip tek baþýna kaldýðý zaman, refleks aktivitesini baðýmsýz olarak ortaya koyabilmesi için geçen süre anlamýna gelir. Bu süre, canlý, filogenetik evrimde ne kadar üst düzeyde ise o kadar uzundur. Kurbaðada birkaç dakika, maymunda birkaç gün sürer.
Ýnsanda 2-6 hafta kadardýr.
Spinal þok sonlanýrken ilk beliren refleks aktivitesi
fleksor toplanma refleksidir: Kesinin altýnda kalan vücut bölümüne aðrýlý bir uyaran verildiðinde baþparmaðýn yukarý doðru hareket ettiði (Babinski delili), ayaðýn
bilekten dorsal fleksiyon durumuna geldiði, diz ve kalça mafsalýnýn-bacaðý aðrýlý uyarandan uzaklaþtýracak
þekilde- karýna doðru toplandýðý görülür. Buna savunma refleksi de denir. Aradan bir süre daha geçince ba-
76
Sinir Sistemi Semiyolojisi
caklarda spastisitenin yerleþtiði, tendon reflekslerinin
geri döndüðü ve giderek canlandýðý dikkati çeker.
Spinal otomatizmanýn tamamen yerleþtiði dönemde
görülen bir refleks de kitle refleksidir (Mass refleksi).
Kesi altýndaki bölgenin uyarýlmasý, impulsun m. spinalis’in suprasegmanter kontroldan kurtulmuþ bölümünde bir refleks merkezinden diðerlerine atlamasý
sonucu birçok spinal refleksin ayný zamanda ortaya
çýkmasýna sebep olur: Bacaklar karýn üzerine toplanýr
(Fleksor toplanma refleksi); miksiyon, defekasyon,
ereksiyon, ve ejakülasyon görülür. M. Spinalis’te duyu yollarý da kesilmiþ olduðundan, hasta bu sýrada
aðrýlý uyaraný duymaz bacaklarýndaki hareketin ve
otonom refleks aktivitesinin de farkýnda deðildir.
Yavaþ geliþen m. spinalis basýsý gibi olaylarda hasta
spinal þok döneminden geçmeden, basýnýn ileri devrelerinde spinal otomatizma tablosunun yerleþebileceðini unutmamak gerekir.
5- Piramidal yolun daha yukarý düzeylerdeki lezyonlarýnda da önce flask bir felç görülür. Örneðin, bir serebrovasküler olayýn (beyin infarktý veya kanamasý)
baþlangýcýndaki hemipleji, genellikle flask bir hemiplejidir. Kas tonusu azalmýþtýr, tendon refleksleri
alýnmaz. Zamanla, hipotoni spastisiteye dönüþür, tendon refleksleri þiddetlenir.
6- Ýlkel refleksler denilen ve yaygýn beyin hastalýklarý
(örneðin demans) veya frontal lob lezyonlarýnda görülen yakalama, emme vb. refleksler Bölüm 16’da ele
alýnacaktýr.
Deserebrasyon ve dekortikasyon rijiditesi de Bölüm
15’te tartýþýlacaktýr.
Refleks Deðiþikliklerinin Sinir Sistemi
Hastalýklarýnýn Lokalizasyonundaki Yeri
Yukarýda yazýlanlardan bir refleksin kaybolmasýnýn
genellikle o refleks arký üzerindeki bir lezyona baðlý
olduðu, artmýþ tendon refleksleri ve patolojik reflekslerin piramidal yol hastalýðýnda görüldüðü, ilkel reflekslerin ise yaygýn beyin hastalýklarý veya frontal lob
lezyonlarýnda ortaya çýktýðý anlaþýlmaktadýr.
Refleks bozukluðu tesbit edilen bir hastada sadece bu
temel ilkelerin dikkate alýnmasý bile sinir sistemindeki hastalýðýn hangi anatomik yapýlarý tuttuðu hakkýnda çok deðerli bilgiler verir. Kaldý ki, aþaðýda gözden
geçirilecek refleks özelliklerine bakarak olayýn bu
anatomik yapýlarýn hangi düzeyinde geçtiðini söylemek mümkün olabilir.
1- Reflekslerin Azalmasý ve Kaybolmasý
A. Tendon Refleksleri
Bir tendon refleksi azaldýðý veya kaybolduðu zaman
akla ilk gelecek þeyin refleks kavsinin bir noktasýndaki bozukluk olduðunu biliyoruz. Lezyonun refleks
kavsi üzerinde daha spesifik bir noktaya yerleþtirilmesi için diðer nörolojik bulgular da dikkate alýnýr.
a. Lezyon periferik sinirdeyse refleks kaybýna ek olarak sinirin inerve ettiði kaslarda zaaf, duyu alanýnda
hipoestezi görülür.
b. Arka kökler ve arka kordonun lezyonlarýnda da
refleks kaybý olur. Tabes dorsalis buna örnektir. Burada ayrýca derin duyu kusuru vardýr.
c. Tendon reflekslerinin yaygýn bir þekilde azalýp
kaybolmasý sýklýkla polinöropatilerde görülür. Buna
genellikle distal kas zaafý ve duyu kusuru eþlik eder.
B. Deri ve Mukoza Refleksleri
a. Refleks arkýnýn bozulduðu hallerde yüzeysel refleksler de azalýr veya bozulur.
b. Yüzeysel reflekslerden karýn derisi refleksleri piramidal yol hastalýklarýnda da azalýr veya kaybolur.
2- Tendon Reflekslerinde Artma
Piramidal yol hastalýðýný gösteren bu bulgu refleks deðiþiminin daðýlýmý ve düzeyine göre kortiko-spinal yoldaki lezyonun yeri ve seviyesi hakkýnda da bilgi verir.
a. Reflekslerin bir vücut yarýsýnda artmýþ olmasý tek
taraflý piramidal yol hastalýðýný; bilateral hiperrefleksi iki taraflý piramidal yol hastalýðýný gösterir.
b. Kol ve bacak refleksleriyle birlikte çene refleksi de
artmýþsa lezyon ponstan daha yukarý düzeydedir.
c. Refleksler bacakta artmýþ, kolda normalse lezyon
servikal ve lomber bölge arasýnda, yani m. spinalis’in
dorsal segmentlerindedir.
3- Artmýþ ve Azalmýþ Tendon
Reflekslerinin Birlikte Bulunmasý
a. Artmýþ tendon reflekslerinin üstünde kalan bölgede
tendon reflekslerinin azalýp kaybolmasý lezyon seviyesini gösteren bir bulgu olabilir. Bacaklarýnda kuvvetsizlik ve artmýþ tendon refleksleri bulunan, yani
piramidal paraparezisi olan bir hastada kollarda refleksler alýnmýyorsa bu tablo servikal medulla lezyonunu düþündürmelidir.
b. Bazen birbirine çok yakýn iki medulla segmentinden
iþleyen iki tendon refleksinden üsttekinin azalmasý,
alttakinin ise artmasý lezyonun bu iki segment arasýnda olduðunu gösterir. Örnek: Biceps refleksi baþlýca
C5, triceps refleksi de baþlýca C6, C7 medulla segmentinden iþler. Biceps refleksinin kaybýna yol açan C5
omurilik segmentindeki bir lezyonda (örneðin servikal
disk hernisi) daha altta kalan triceps refleksinin arttýðý
görülür. Hatta biceps tendonuna vurulduðu zaman cevap olarak artmýþ triceps refleksinin alýndýðý tesbit edilir. Buna biceps refleksinin inversionu denir. C5 m. spinalis segmentindeki bir lezyonu gösterir.
c. Refleks kaybý bazen eski bir sinir sistemi hastalýðýndan kaynaklanýr, bugünkü tabloyla iliþkisi yoktur.
Örneðin bir piramidal paraparezi veya hemiparezi
tablosunda Aþil refleksinin alýnmayýþý eski bir lomber disk hernisinin sekel bulgusu olabilir.
Ýncelediðimiz konu refleksler olduðu için yukardaki
lokalizasyon tartýþmalarý öncelikle çeþitli refleks deðiþikliklerine dayanarak yapýlmýþtýr. Fakat nörolojide
seviye ve lokalizasyon tayininde sadece refleks deðiþiklikleriyle yetinilmediðini; motor, duyusal ve diðer
nörolojik bulgularýn hep birlikte ele alýnarak problemin nörolojinin matematiði içinde çözülmeye çalýþýldýðýný tekrarlamak uygun olur.
Refleks Bozukluklarý
77