Ligasure - TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİSİ DERNEĞİ

&
OLGU SUNUMU
Hastal›klar› Dergisi
Journal of Diseases of the Colon and Rectum
Ligasure ‹le Hemoroidektomi Sonras› Geç Kanama
A Delayed Bleeding After Hemorrhoidectomy With Ligasure
ALAATT‹N ÖZTÜRK1, CENG‹Z KAYA2, HAKAN BOZKURTO⁄LU3
1Sema Hastanesi, ‹stanbul-Türkiye 2Pendik Devlet Hastanesi, ‹stanbul-Türkiye 3Central Hospital, ‹stanbul-Türkiye
ÖZET
Hemoroidektomi sonras› geç kanamalar nadir görülür
ama ciddi sonuçlar do¤urabilirler. Ligasure ile
hemoroidektomi di¤er yöntemlere göre daha üstün
postoperatif dönem sa¤lar, hemostaz özelli¤i fazlad›r.
Ancak Ligasure ile hemoroidektomi sonras› da geç
kanama görülebilir. Sundu¤umuz vaka Ligasure kullan›m›
sonras›, ciddi kan kayb›na yol açmas› ve geç dönemde
kanama olmas› sebebiyle önemlidir.
ABSTRACT
Delayed bleeding after hemorrhoidectomy is rare but
can have serious consequences. Hemorrhoidectomy with
LigaSure® provides a better post-operative period than
other methods, especially in terms of haemostasis.
However, delayed bleeding may occur after
hemorrhoidectomy with LigaSure. Our case is notable
because delayed bleeding after the use of LigaSure led
to severe blood loss.
Anahtar Kelimeler: Hemoroid, Kanama, Hemorajik flok
Key words: Hemorrhoids, Bleeding, Hemorrhagic shock
Baflvuru Tarihi: 10.09.2011, Kabul Tarihi: 17.06.2012
Dr. Alaattin Öztürk
Yal› Mh. Sahil Yolu Sk. No:16
Maltepe 34844 ‹stanbul - Türkiye
Tel: 0532.4156301
e-mail: [email protected]
Kolon Rektum Hast Derg 2012;22:70-72
© TKRCD 2012
Vol. 22, No.2
L‹GASURE ‹LE HEMORO‹DEKTOM‹ SONRASI GEÇ KANAMA
Girifl
Hemoroidektomi sonras› en s›k görülen komplikasyonlardan
biri kanamad›r. Ameliyat sonras› kanama %2-4 aras›nda
görülür; genellikle yetersiz hemostaz veya hemoroid
pedikülünün yetersiz ba¤lanmas›na ba¤l›d›r. Geç kanama
ise ameliyattan 7-14 gün sonra ortaya ç›kan kanamalard›r
ve %2 oran›nda görülürler. Geç kanaman›n sebebi
hemoroid pedikülünün nekrozuna ba¤l› olabilir.1 Ligasure
ile hemoroidektomi, ameliyat s›ras›nda hemostaz
bak›m›ndan üstün özellikleri olan bir yöntemdir.
Hemostaz özelli¤ine güvendi¤imiz LigaSure ile
hemoroidektomiden 7 gün sonra, aniden geliflen ve
hastay› floka sokacak afl›r› kanayan bir vakay› literatürü
de¤erlendirerek sunuyoruz. Az görülmesi ve kanaman›n
ciddi olmas› sebebiyle bu vakay› sunmay› uygun bulduk.
Vaka Takdimi
45 yafl›nda erkek hasta, 4-5 y›ld›r devam eden makatta
flifllik ve kanama flikayetleri ile baflvurdu. Muayenesinde
dördüncü derece hemoroidal hastal›k tesbit edildi. Yandafl
baflka hastal›¤› olmayan hasta, herhangi bir ilaç da
kullanm›yordu. Kan testleri sonucunda hastada kanama
veya p›ht›laflma bozuklu¤u tespit edilmedi; Hct de¤eri
40 mg/dl ölçüldü. Hasta, dört y›l önce hemoroidal hastal›k
sebebiyle ne oldu¤unu tam bilmedi¤i bir cerrahi müdahale
geçirdi¤ini ifade etti.
Ameliyatta hemoroid pakeleri ligasure ile eksize edildi.
Hemoroidin pedikül k›sm›na ayr›ca dikifl konulmad›,
mukoza kenarlar› aç›k b›rak›ld› (Milligan Morgan
Yöntemi). Ameliyat sonras›nda herhangi bir komplikasyon
olmayan hasta ertesi gün taburcu edildi. Ameliyat
sonras›nda hastaya topikal ve oral a¤r› kesiciler ile d›flk›
yumuflat›c› verildi. Ameliyat sonras› 7. gün a¤›r cisim
kald›rd›ktan sonraki ilk d›flk›lama esnas›nda yo¤un anal
kanamas› olan hasta, hastanemize baflvurdu. Anal
muayenede haricen hemoroidektomi yaras›ndan baflka
patoloji görülmedi. TA 130/70 mmHg, Nb 76 ve Hct:37
mg/dl idi. Kanaman›n artarak devam etmesi ve ortostatik
hipotansiyon geliflmesi üzerine hasta ameliyata al›nd›.
Ameliyatta bir hemoroid pedikülünden aktif arterial
kanama tesbit edildi. Kanama alan› (hemoroid pedikülü)
iplikle dikildi. Hastaya ameliyat esnas›nda bir ve ameliyat
sonras›nda bir ünite olmak üzere 2 ünite eritrosit
süspansiyonu verildi. Ameliyat sonras› Hct de¤eri 30’a
kadar düfltü. ‹kinci gün Hct 34 mg/dl oldu ve normal
kans›z d›flk›lama gerçekleflince hasta taburcu edildi.
71
Tart›flma
Hemoroidektomi, anal bölgede en s›k yap›lan ameliyatt›r.
Anal bölgenin damarlanmas›n›n zengin olmas› ve
hemoroidektomide do¤rudan venöz yast›kç›klar›n
ç›kar›lmas› sebebiyle ameliyat esnas›nda ve sonras›nda
kanama görülebilir.
Kanamalar zamana göre erken dönem (7 gün içinde
ortaya ç›kanlar) ve geç dönem (7 günden sonrakiler)
kanama olarak tan›mlanmaktad›r. 1 Erken dönem
kanamalar ameliyat›n hemen ard›ndan olursa hemoroid
pedikülünün yetersiz ba¤land›¤› düflünülür. ‹lk d›flk›lama
veya ›k›nma ard›ndan geliflirse tromboze olmufl
damarlarda bas›nç art›fl›na ba¤l› damar›n aç›lmas›
düflünülür.
Ameliyattan 7-10 gün sonra görülen geç dönem
kanamalar ise, damar›n da içinde bulundu¤u dokunun
nekrozu sebebiyle geliflirler.2 Literatürde hemoroidektomiden
31 gün sonra bile yeniden hastaneye yat›fl gerektirecek
kanamas› olan hasta da bildirilmifltir.3
Kanama, s›z›nt› tarz›nda olabilece¤i gibi hastan›n
hemodinamisini bozacak kadar ciddi, aktif kanama
fleklinde de olabilir. Ciddi kanamalar, yeniden hastaneye
yat›fl ve cerrahi müdahale gerektiren kanama olarak
tan›mlan›r.4 Bir çal›flmada5, anal bölge ameliyatlar›ndan
sonra hastalar›n %6’s›nda kanama belirlenmifl; bu
kanamalar›n %22’si hafif (sadece evde istirahat
önerilmifl), %51’i orta (hastanede gözlem yap›lm›fl),
%27’si ciddi kanama (hastanede cerrahi müdahale
uygulanm›fl) olarak s›n›fland›r›lm›flt›r.
Hemoroidektomi sonras› geç kanamalar az görülmekle
birlikte ciddi kan kayb›na sebep olabilirler.1
Hemoroidektomi sonras› kanama ve a¤r›y› azaltmak için
yeni teknolojik aletler gelifltirilmifltir. Bunlar›n en yayg›n
olanlar› LigaSure ve stapler’dir.
Stapler hemoroidopeksi anal kanalda hemoroidlerin
bulundu¤u bölgenin bir halka fleklinde ç›kar›lmas› ve
kalan mukozan›n birbirine z›mbalanmas›d›r. Ameliyat
sonras› a¤r› ve kanama yönünden avantajl›d›r. Bir
çal›flmada6 stapler hemoroidektomi sonras› kanama
sebebiyle cerrahi müdahale gerektiren hasta oran› %3.3
olarak bulunmufltur.
Postop daha az a¤r› olmas›, kanama riskinin düflük olmas›
ve yara iyileflmesinin daha erken olmas› sebebiyle
Ligasure ile hemoroidektominin, eksizyonel hemoroidektomi
yöntemlerine üstünlü¤ü vard›r.7 Çal›flmalarda ameliyat
s›ras›nda kanaman›n da Ligasure ile daha az oldu¤u
© TKRCD 2012
72
ÖZTÜRK ve ark.
Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2012
tesbit edilmifltir.8 Ligasure ile hemoroidektomi üzerine
yap›lan bir çal›flmada 207 hastan›n sadece 6’s›nda
ameliyat sonras› dönemde ciddi kanama tesbit edilmifltir,
ama bu kanamalar erken ve geç olarak ayr›lmam›flt›r.9
Ancak az da olsa hemoroid pedikülünün nekrozuna ba¤l›
geç kanamalar görülebilir. Sundu¤umuz vaka güvenli
hemostaz yapan ligasure kullan›m› sonras› geç dönemde
geliflen ve hayat› tehdit edecek derecede fazla kanama
olmas› bak›m›ndan önemlidir.
Fegusson hemoroidektomi ve LigaSure’un karfl›laflt›r›ld›¤›
bir çal›flmada erken ameliyat sonras› dönemde (ilk 7
gün) Ligasure ile kanama %3.5, Ferguson yöntemi ile
%10 oran›nda tesbit edilmifl.10 Baflka çal›flmalarda ise
eksizyonel yöntem ile LigaSure hemoroidektomi
yöntemleri aras›nda kanama yönünden fark tesbit
edilememifltir.11
Hemoroidektomi sonras› kanamalar›n olmamas› için
ameliyat esnas›nda hemostaz›n dikkatlice yap›lmas›,
hemoroid pediküllerinin s›k› ba¤lanmas› veya LigSure
kullan›lmas›, hastan›n ameliyat sonras› dönemde
›k›nmamas› için laksatif verilmesi yararl› olabilir.
Hemoroidektomi sonras› geç kanamalar afl›r› ve hayat›
tehdit edici olduklar›nda müdahale gerekir. Bu tür
kanamalar›n tedavisinde epinefrin enjeksiyonu, adrenalinli
tampon veya sütür ligasyonu yap›labilir.1 Bir çal›flmada geç
kanamas› olan 27 hastan›n 20’sinde sadece anal tampon,
beflinde sadece gözlem, ikisinde de dikifl ifllemi yap›lm›flt›r.12
Ligasure ile hemoroidektomi ameliyat sonras› a¤r› ve
kanama komplikasyonlar›n› azaltabilir. Geç hemoroidektomi
kanamas› hastan›n hayat›n› tehdit edecek kadar fliddetli
olabilir; h›zl› müdahale hayat kurtar›c› olabilir. Ligasure
hemostaz bak›m›ndan üstün olsa da, ameliyattan sonra
bir hafta geçmifl olsa da ciddi kanaman›n olabilece¤i
unutulmamal›d›r.
Kaynaklar
1. Alemdaro¤lu K, Akçal T, Bu¤ra D. et al. Kolon
Rektum ve Anal Bölge Hastal›klar›. Hemoroidal
Hastal›k. Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derne¤i.
‹kinci Bask›. 2004;152
2. Brunicardi FC, Andersen DK. Geçim ‹E (Çeviri
Editörü), et al. Shwartz’s Principle of Surgery.
Cerrahinin ‹lkeleri (Türkçe). Sekizinci bask›. 2005;1147
3. Miles AJ, Dunkley AJ. Day Case Haemorrhoidectomy,
Colorectal Dis. 2007;9(6):532-5
4. Chen JS, You JF. Current Status of Surgical
Treatment for Hemorrhoids- Systematic Review and
Meta-Analysis. Chang Gung Med J. 2010;33(5):488-500.
5. Pigot F, Juguet F, Bouchard D, et al. Prospective
Survey of Secondary Bleeding Following Anorectal
Surgery in a Consecutive Series of 1269 Patients.
Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2011;35(1):41-7.
6. Sultan S, Rabahi N, Etienney I, et al. Stapled
Haemorrhoidopexy: 6 Years' Experience of a Referral
Centre. Colorectal Dis. 2010;12(9):921-6.
7. Milito G, Cadeddu F, Muzi MG, et al. Haemorrhoidectomy
with Ligasure vs Conventional Excisional Techniques:
Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.
Colorectal Dis. 2010;12(2):85-93.
8. Tan KY, Zin T, Sim HL, et al. Randomized Clinical
Trial Comparing LigaSure Haemorrhoidectomy with
Open Diathermy Haemorrhoidectomy. Tech
Coloproctol. 2008;12(2):93-7.
9. Luo CH, Zang CB, Zhang GK, et al. Haemorrhoidectomy
by Vessel Sealing System under Local Anesthesia
in an Outpatient Setting: Preliminary Experience.
Colorectal Dis. 2010;12(3):236-40.
10. Khanna R, Khanna S, Bhadani S, et al. Comparison
of LigaSure Hemorrhoidectomy with Conventional
Ferguson’s Hemorrhoidectomy. Indian J Surg.
2010;72(4):294-7.
11. Mastakov MY, Buettner PG, Ho YH. et al. Updated
Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials
Comparing Conventional Excisional Haemorrhoidectomy
with LigaSure for Haemorrhoids. Tech Coloproctol.
2008;12(3):229-39.
12. Rosen L, Sipe P, Stasik JJ, et al. Outcome of Delayed
Hemorrhage Following Surgical Hemorrhoidectomy.
Dis Colon Rectum. 1993;36(8):743-6.
© TKRCD 2012