docEmin Aydur
download 
Şikayet Transkript
Emin Aydur
Allergan Uydu Sempozyumu Aşırı Aktif Mesane Tedavisinde Fayda Odaklı Çözümler Dr. Oktay Demirkesen Dr. Emin Aydur Antalya 24.10.2015 Allergan Uydu Sempozyumu Deneyimden Alışkanlığa BOTOX Enjeksiyonu Dr. Emin Aydur Antalya 24.10.2015 Çıkar Beyanı Beyanı Çıkar • Medtronic (Konuşmacı) • Allergan (Konuşmacı) Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Sık idrar gitme Sıkışma & Noktüri Sıkışma İK NDAA AAM Nörojen Mesane Nörojen hasar İdiopatik Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 AAM tanısı • Temel değerlendirme – Öykü – Fizik muayene – İdrar tahlili • İlave incelemeler – İdrar kültürü – PVR ölçümü – İdrar günlüğü – Semptom anketleri (UDI-6, IIQ-7, OAB-q) • Ürodinami, Sistoskopi, USG ??? Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Komplike AAM • Komorbidite mevcudiyeti – Nörolojik hastalıklar (stroke, MS, SKY gibi) – Mobilite kaybı – Komplike/kontrolsüz DM – Barsak bozuklukları (Fİ/ kabızlık) – Kronik pelvik ağrı – Nüks İYE öyküsü – Gross hematüri – Geçirilmiş pelvik/vajinal ameliyatlar (inkontinans / POP) – Pelvik kanserler (mesane, kolon, serviks, uterus, prostat) – Pelvik RT – Belirgin POP • Sıkışma idrar kaçırması olan genç hastalar ve çok şiddetli semptomları olanlar • Çoklu antimuskarinik başarısızlığı Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 iAAM Tedavisi • • • • • • Davranışsal tedavi Antimuskarinik ilaçlar & Mirabegron İntradetrüsör botulinum toksin enjeksiyonu Perkütan periferal sinir stimülasyonu Sakral nöromodülasyon (SNM) Cerrahi tedavi (sistoplasti/ üriner diversiyon) Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Hangi BTX ? Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Botulinum Toksin • Özellikleri ve etkinlikleri aynı mı? • Birbirinin yerine kullanım? • BTX tipleri – Onabotulinum toksinA • Botox®/Vistabex® – Abobotulinum toksinA • Dysport®/Azzalure® – IncobotulinumtoxinA • Xeomin® – Rimabotulinum toksinB • Myobloc® Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Hasta Seçimi ? Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 iAAM Tedavisinde Seçenekler (AUA) • 1. sıra tedavi – Davranışsal tedavi • 2. sıra tedaviler – Antimuskarinikler – Oral β3 agonist (Mirabegron) • 3. sıra tedaviler – İntradetrüsör OnaBTXA enjeksiyonu – Posterior tibial sinir stimülasyonu – SNM • İlave tedaviler – Kalıcı kateterizasyon – Sistoplasti & Üriner diversiyon Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 iAAM Tedavisinde Seçenekler (Türkiye) • 1. sıra tedavi – Antimuskarinik ilaçlar (±Davranışsal tedavi) • 2. sıra tedavi – İntradetrüsör OnaBTXA enjeksiyonu • 3. sıra tedavisi – SNM *Cerrahi yöntemler (cerrah tercihi) Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 “Dirençli’’ iAAM” tanımı? Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Dirençli iAAM tanımları • AUA 2015 – Davranışsal tedavilerde en az 8-12 haftalık tedavi başarısızlığı – En az 4-8 süreyle kullanılan en az bir antimuskarinik ilaç tedavisiyle başarısızlık ve/veya ilaç yan etkilerini tolere edememe • EAU 2015 – Belirtilmemiş • Türkiye (SUT) – En az 2 farklı antikolinerjik/antimuskarinik tedaviyi 3 ay süre ile kullanıp tedaviye yanıt vermeyen ya da bu tedavileri tolere edememe Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Sağlık Uygulama Tebliği (05.08.2015) Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Kimler OnaBTXA Enjeksiyonuna Aday? • iAAM yakınmaları mevcut • Davranışsal tedavi ve en az iki farklı antimuskarinik ilacı toplam 3 ay süreyle kullanmış ve yeterli cevap alamamış ya da yan etkilerini tolere edememiş Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Kimlere Uygulamamalıyız? Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 BTX enjeksiyonu için kontrendikasyonlar • Mevcut İYE • Tedavi sırasında akut üriner retansiyon • TAK eğitimine gönülsüz ya da TAK için uygunsuz • İlaç bileşenlerine karşı bilinen bir aşırı duyarlılık • Son 3 ayda BTX tedavisi alanlar (max. 360 U) Allergan Uydu Sempozyumu • Gebelik Antalya 24.10.2015 Hastayı Bilgilendirme Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 BTX hastası ne bilmeli? • Tedavi seçeneği olarak BTX? • Uygulama yöntemleri • Etki mekanizması ve ‘felç’ kelimesinin kullanımından kaynaklanan sorunlar • Olası faydalar ve gerçekçi beklentiler • Etkinin başlaması, süresi ve enjeksiyon tekrarı • Yan etkiler, TAK ihtiyacı & eğitimi • Başarısızlık durumunda seçenekler Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Tedavi seçeneği olarak BTX • • • • SUT zorunluluğu ‘ Tümüyle SGK tarafından karşılanır’ Üriner sistemde yeni bir seçenek Emniyetli ve güvenli bir tedavi (ör; kozmetik kullanım) • Dirençli iAAM tedavileri arasında yeri Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Uygulama yöntemleri • Uygulama yeri ve süresi (15 dk) – Ofis – Endoskopi odası – Ameliyathane • Anestezi yöntemleri – Lokal (intravezikal) – Rejyonel – Genel Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Uygulama yöntemleri • Kısa süreli bir bilgilendirmeyle hastanın teskini – Aletler – Pozisyon – Uygulama • Nekahat dönemi yok Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Etki mekanizması ? – ‘İdrar kesesinde sıkışıklık hissine ve idrar kaçırmaya neden olan sinirlerin üzerinde tedavi edici etkisini göstererek idrar kesesinin genişlemesini ve rahatlamasını sağlar’ Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Etki mekanizması ? – ‘Böylece rahatsız edici sık gitme, gece idrara kalkma ve sıkışıklık hissi ile idrar kaçırma azalır veya kaybolur. İdrar kesesi daha fazla miktarda idrarı kaçırmaksızın tutabilir. Sonuçta siz de rahatlarsınız’ Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 ‘Felç’ kelimesinin kullanımı? • Kullanımı tıbbi olarak yanlış: geçici bir durum • Gerçeğe dayanmayan bir kelime • Hastada huzursuzluk ve korku nedeni • Gereksiz yere tedaviden vazgeçme nedeni • ‘İdrar kesesinin gevşemesi’ daha uygun Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Olası faydalar ve gerçekçi beklentiler • Başarı % 70 üzerinde, başarı garantisi yok – Tedaviye her hastanın cevabı farklı – Başkasında çok faydalı siz de az faydalı ya da faydasız olabilir – Tüm yakınmaların tümüyle ortadan kalkması mümkün olmayabilir Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Olası faydalar ve gerçekçi beklentiler • Belirgin fayda – Sıkışma – Sıkışma idrar kaçırması – Yaşam kalitesi • Kanıt düzeyi yüksek çalışmaların hastaya uygun bir dille anlatılması (EMBARK) Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Etkinin başlaması, süresi ve enjeksiyon tekrarı • Etkisi 1-2 haftada başlar • Geçici etki (6-10 ay) • Kronik etki için enjeksiyon tekrarı gerekli – 3 aydan önce değil – Olumlu cevap veren – Tedaviyi tolere eden – Tedaviye devam etmekte istekli olanlar Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Komplikasyonlar& Yan etkiler • Yan etkiler – İYE – Hematüri – Geçici dizüri – Üriner retansiyon Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Üriner retansiyon (ÜR) • En fazla endişeye yol açan YE • ‘ İlaç bazı hastalarda etkisini çok iyi gösteriyor’ • 2. haftada kontrol • Kısa ya da uzun süreli ÜR • Geçici bir süre kateterizasyon/ TAK ihtiyacı • Yakınmaların geçmesi ve İYE riskinin olmaması Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Üriner retansiyon (ÜR) • ÜR, kateterizasyon ve TAK tarifi & eğitimi • Riski kabul eden ve eğitim alanlarda tedavi • ÜR/TAK için prediktif faktörlere göre doz ayarı Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Başarısızlık durumunda seçenekler • İkinci kez enjeksiyonun denenmesi • SUT kaynaklı bir seçim – SNM • PTSS • Cerrahi tedavi • Zor seçenekler! – Kateterizasyon – Ped kullanımı – İkili ya da üçlü antimuskarinik kullanımı Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Kimler OnaBTXA Enjeksiyonuna Aday? • Dirençli iAAM yakınmaları mevcut • Kontrendikasyonu bulunmayan • OnaBTX tedavisine dair tam olarak bilgilendirilenerek tedavi ve takibi kabul etmiş hastalar Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Hasta Hazırlığını Nasıl Yapıyorsunuz? Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Enjeksiyona Hazırlık • Preoperatif – TAK eğitimi – Steril idrar (erteleme ve tedavi) – AK/AP tedavinin kesilmesi (en az 3 gün önce)?? • Kardiyoloji konsültasyonu • Köprüleme tedavisi Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Enjeksiyona Hazırlık • Peroperatif antibiyotik ? – Aminoglikozidler& spektinomisin! – Asemptomatiklerde standart protokol yok • İlaçsız/tek doz (pre yada post) – AUA kılavuzları profilaksiyi önerir – Üretici firma önerisi • Preop. 1-3 gün, op. günü ve postop. 1-3 gün Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Anestezi • Ofis & Endoskopi işlemi olarak LA ± sedasyon – 30-60 ml SF içinde %1-2 lidokain – Mesanede bekleme süresi 20-30 dk. • Ameliyathane şartlarında Rejyonel /GA – Hastane/hekim seçimi – NDAA (otonom refleksi riskinin azaltılması) – Nörojenik hastalarda istemsiz hareketlerin önlenmesi Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Ekipman Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Çıkar Beyanı OnaBTXA temini • Kurumsal ilaç temini – Klinik ilaç talebi – Eczane ihale talebi – Satın alma komisyonu • Hastaya satış kanunen yok • Doktora/hastaneye satış mümkün Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Sistoskop Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Mesane duvar kalınlığı & iğne seçimi Detrüsör Kası (x25) Mukoza Boş > 5mm Distansiyon <3 mm Bağ dokusu ve detrüsör Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Mesane duvar kalınlığı & iğne seçimi • İğne kalınlığı 22-27 mm, İğne ucu 4-8 mm • 4 mm perforasyon riski düşük, 4 mm üzerinde stopper ile kullanım, İğne ucu detrüsöre 2mm girmeli Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Cox & Cameron, Research and Reports in Urology injeTAK® (Laborie) İşlem Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Doz ve uygulama • iAAM – Önerilen doz 100 U OnaBTXA (Faz III) – Daha fazla doz? (kar/zarar dengesi) – 20 noktaya 0.5 ml (5U) • NDAA – Önerilen doz 200 U OnaBTXA – 30 noktaya 1 ml (6.7 U) Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Saklama ve sulandırma • Saklama koşulları – Buzdolabı (2-8 °C) – Dondurucu (-5≤) • Sulandırma sonrası buzdolabında 24 saat içinde kullanılmak üzere muhafazası mümkün • Tek kullanımlık, kullanılmamış olanlar atılmalı • SF ile sulandırma Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Rovner, NAU, 2014 Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Enjeksiyon tekniği Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Teknik • Görüş için 100-200 cc SF – 50 cm/su basıncında 30 sn – Aşırı dolum &incelme ve perforasyon • İlk yıkama sıvısının boşaltılması Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Teknik • • • • • Posterior duvar Alttan üste doğru (lateral/ventral) 1 cm arayla 20-30 nokta Son enj. İçin 1cc SF Üretral sonda (LA/GA) Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Trigon koruma? Submukozal/intradetrüsör? Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Tekniğe dair Şema Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Hasta takibi Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 İşlem sonrası bakım • Komplikasyon & YE – İYE – Hematüri (acil başvuru nedeni) – Geçici dizüri – Üriner retansiyon Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Takip bakım İşlem sonrası • Etki hemen değil (1-2 hafta sonra) • 7-14 gün arası kontrol viziti (PVR) • İlk enjeksiyon sonrası olumlu etkinin süresini öngörmek zor • 3-4 ayda vizit (enjeksiyon tekrarı gerekli mi?) • Antimuskarinik kullanımında farklı uygulamalar – 2 hf. sonra kesilmesi ve OnaBTXA etkisi azalınca başla – Hiç kesmeden devam • Etki geçici ve enjeksiyon tekrarı gereksinimi Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Rovner, NAU, 2014 Takip ÜR öngörülebilir mi? • ÜR için risk faktörleri – İlk enjeksiyonda • İşlem öncesi PVR≥100 ml • İşlem öncesi mesane kapasitesi – İkinci enjeksiyonda • PVR≥100 ml, • BTX dozu • İlk enjeksiyonda gelişen ÜR • İlk enjeksiyon sonrası doz ayarlaması – Risk faktörlerinin bulunması – Etki süresi ve etki derecesi – Hekim deneyimi (minyon hastalar) – 3 aylık max. kümülatif doz 360 U Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Rovner, NAU, 2014 Osborn ve ark., NAU, 2015 Enjeksiyon tekrarında etki ? • Enjeksiyon tekrarında etki azalmasına yok – Aynı etki ve aynı yaşam kalitesi devam ediyor • İlk 3 enjeksiyonda hasta memnuniyeti oranları – %63.6, %76.9, % 77.3 • İlk 3 enjeksiyonda ÜR oranları – %4.6, % 4.1, % 4.7 Nitti ve ark., J Urol, 2013 Allergan NCT00915525 Nitti ve ark., Poster M2013;P51 Allergan Uydu Sempozyumu CÖ Antalya 24.10.2015 ÜR Takip yönetimi Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 BTX Zinciri İntradetrüsör OnaBTXA Enjeksiyonu (100 U) 2. Haftada kontrol 6-10 aylık etki Dirençli AAM Enjeksiyo n tekrarı AAM yakınmalar ı AAM Öykü FM TİT /İK PVR Günlük & Anketler Sonuç • Antimuskariniklere dirençli idiyopatik AAM tedavisinde intradetrüsör OnaBTXA enjeksiyonu kolay uygulanabilen bir seçenektir Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Sonuç • Hastaların başta en can sıkıcı problemi olan sıkışma hissi ve sıkışma idrar kaçırması olmak üzere yaşam kalitesiyle ilgili pek çok sorun üzerinde etkin bir yöntemdir • Sosyal güvenlik sistemimizde yaş sınırı olmaksızın ve etyoloji ayırdetmeksizin ödenebilir bir tedavi seçeneğidir Allergan Uydu Sempozyumu Antalya 24.10.2015 Allergan Uydu Sempozyumu Sorular & Yorumlar Antalya 24.10.2015 Allergan Uydu Sempozyumu Aşırı Aktif Mesane Tedavisinde Fayda Odaklı Çözümler Dr. Oktay Demirkesen Dr. Emin Aydur Antalya 24.10.2015
