Diferansiye Tiroid Kanserli Olgularda Radyoaktif Iyot

DİFERANSİYE TİROİD KANSERLİ OLGULARDA RADYOAKTİF
IYOT-131 TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Latif AKAN, M. Fırat COġKUN, M. Emre YILDIRIM, D. Örsan DEMĠR
DanıĢman: Esra Arzu GENÇOĞLU
ÖZET
Retrospektif olarak yapılan bu çalıĢmanın amacı, diferansiye tiroid kanseri nedeniyle
opere edilmiĢ olgularda, rezidüel tiroid dokusunun yok edilmesi için verilen yüksek doz
radyoaktif I-131 tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesidir. ÇalıĢmada, Nükleer Tıp
Anabilim Dalı'nda 2005-2009 yılları arasında, ilk kez yüksek doz I-131 tedavisi almıĢ,
toplam 271 opere diferansiye tiroid kanserli hastanın dosyası incelenmiĢtir. Hastaların
159'u kadın, 112' si erkek olup, yaĢ ortalaması 46.82 ± 11.57 yıldır. Tüm hastalara, I131 tedavisi öncesi total tiroidektomi ve lenf bezi metastazı bulunanlara servikal lenf
bezi diseksiyonu uygulanmıĢtır. Ameliyat sonrası yapılan histopatolojik
değerlendirmede, hastaların 192'sinde papiller, 79'unda foliküler tipte tiroid kanseri
saptanmıĢtır. I-131 tedavisi öncesi olgularda, serum TSH, Tg, Anti-Tg düzeyine
bakılmıĢtır. Tüm olgularda, ameliyattan 4-6 hafta sonra I-131 tedavisi uygulanmıĢtır.
Olguların 186'sına 100 mCi, 85'ine ise 150 mCi I-131 tedavisi verilmiĢtir. Tedavinin
etkinliğinin değerlendirilmesi için, hastalar 6 ay sonra kontrole çağırılmıĢtır. Altıncı ay
kontrolünde I-131 tüm vücut tarama sintigrafisi, serum TSH, Tg, Anti-Tg testlerine
bakılmıĢtır. Ġncelenen 271 hastanın 102'si 6. ay kontrolüne gelmiĢ ve gerekli testler
yapılmıĢtır. Diğer 169 hasta, dıĢ merkez hastası olduğu için bizim hastanemize kontrole
gelmemiĢtir. Yapılan testler birlikte değerlendirildiğinde, kontrole gelen 102 hastanın
89'ununda (%87.25) I-131 tedavisinin baĢarılı olduğu sonucuna varılmıĢtır. On üç
vakada ise (%12.75) yapılan değerlendirmede I-131 tedavisinin baĢarısız olduğu
sonucuna ulaĢılmıĢ, bu hastalara yeniden yüksek doz I-131 tedavisi uygulanmıĢtır.
Sonuç olarak, diferansiye tiroid kanserili olgularda, operasyon sonrası kalan dokunun
yok edilmesinde yüksek doz I-131 tedavisinin baĢarılı bir yöntem olduğu
düĢünülmüĢtür.
GİRİŞ
Tiroid kanserleri tüm kanser olgularının yaklaĢık %1.4'ünü oluĢturmaktadır. Kanser
ölümlerinin de %0.2’sinden sorumludur. Tiroid kanserlerinin çoğu folikül hücrelerinden
köken almaktadır. Bu kanserlerin %70-90’ını diferansiye tiroid kanserleri (DTK)
oluĢturur. DTK ‘nin %55-65’u papiller, %15-25’i foliküler, %3’ü Hurthle hücreli
(Oxyphlic) kanser tipindedir. Undiferansiye tiroid kanseri ise tiroid kanserlerinin
%10’unu oluĢturur. Bu grubun %5-10’u medüller, %1’i ise anaplastik kanser tipindedir
(1-2).
Papiller tiroid kanseri; kadınlarda, erkeklerden 3 kat daha fazla görülür, prognozu
genellikle iyidir. Lenf yoluyla yayılır ve çoğu ötiroid hastada boyunda yavaĢ büyüyen
kitle Ģeklinde ortaya çıkar.
Foliküler kanser; genellikle 40 yaĢın üzerinde görülür. Metastazları hematojen ve
lenfatik yol ile taĢınır. Prognoz, papiller kansere göre daha kötüdür. Sıklıkla akciğer,
beyin, karaciğer ve kemik dokuya metastaz yapar. %90 kapsüllüdür ve soliterdir.
Papiller ve foliküler karsinomlar ve bu tümörlerin metastazları radyoaktif iyot tutulumu
gösterirler.
Hurthle hücreli kanser; foliküler kanserden farklı olarak, radyoaktif iyotu daha az (%10)
oranında tutar. Bilateraldir, multifokaldir ve lenf nodu metastazı (%25) daha fazladır.
Prognozu foliküler tiroid kanserinden daha kötüdür.
Medüller tiroid kanseri; parafoliküler hücrelerden köken alır. Kalsitonin seviyesi tanıda
önemlidir. %30’u familyal, %70’i sporadikdir. Teknesyum (Tc-99m) perteknetat ve iyot
sintigrafisinde aktivite tutulumu olmaz. Genellikle bilateral hipoaktif nodül görülür.
Medüller tiroid kanserinin tanı ve takibinde Tc-99m-penta-dimerkaptosüksinikasit
(DMSA) ve I-131/I-123 meta iodobenzyl guanidine (MIBG) sintigrafisi kullanılır. Bu
radyofarmasötikler ile pirimer tümör ve metastazlarında aktivite tutulumu olur.
Anaplastik kanser; en sık 70-80 yaĢ arasında görülür. KomĢu dokulara invazyon
gösterir. Bu tümörlerde I-131 tutulumu olmaz, bu yüzden takip ve tedavide I-131’ in
yeri yoktur. Anaplastik tiroid kanseri hızlı büyür ve oldukça agresif seyreder (2-3).
DTK'nin tedavisinde günümüzde benimsenmiĢ tedavi yöntemi, cerrahi eksizyon (total
tiroidektomi), bunun ardından rezidü tiroid ya da tümör dokusunun radyoaktif Iyot-131
(I-131) ile yok edilmesi ve ardından Tiroid Stimülan Hormon'un (TSH) uzun süreli
supresyonudur.
Radyoaktif Ġyot-131 (I-131), 1940’ın sonlarında hipertiroidi tedavisinde kullanılmıĢ,
1950'lerde atom bombası detonasyon ürünü olarak elde edildiğinde kullanımı
yaygınlaĢmıĢtır..I-131, nükleer reaktörde uranyum fizyonu ile elde edilir. Fiziksel yarı
ömür 8.6 gün, biyolojik yarı ömrü tiroid dokusu içinde 80 gün, tiroid dıĢında 12 gün,
efektif yarı ömrü tiroid dokusunda 7.3 gün, tiroid dıĢında 8 saattir. Gama foton
enerjisinin %82’si 364 keV, beta enerjisinin %90’ı 192 keV, maksimum 607 keV dir.
Beta partikül emisyonu ile stabil Xenon-131’e (Xe-131) dönüĢür. I-131, oral alımından
sonra hızlı bir Ģekilde gastrointestinal sistem tarafından absorbe edilir ve ekstrasellüler
alana dağılır. BaĢlıca; tükrük bezleri, tiroid ve gasrik mukozada, az miktarda da ter
bezlerinde konsantre olur. Renal filtrasyonu çoğunlukla tübüler reabsorbsiyon ile olur
ve çoğu üriner (24 saat içinde %35-70’i) ve daha az olarak fekal ekskresyon ile atılır.
DTK'nin tedavisinde radyoaktif I-131 kullanımının temeli, radyoiyodun tiroid bezine
afinitesinden kaynaklanmaktadır. I-131’den saçılan beta ıĢınlarının dokudaki
penetrasyon mesafesi kısa ve efektif yarı ömrü de uzun olduğu için konsantre olduğu
foliküler hücrelerde hücre fonksiyonunu inhibe eder ve hücrenin çoğalma kapasitesini
etkiler. Bu etkinin Ģiddeti verilen doz ile direkt orantılıdır. I-131' in yarı ömrü sekiz gün
olduğundan uzunca bir süre bezde ve kanser dokusunda kalarak etkinlik gösterir (1-4).
Retrospektif olarak yapılan bu çalıĢmanın amacı, DTK nedeniyle opere edilmiĢ
olgularda, rezidüel tiroid dokusunun yok edilmesi için verilen yüksek doz I-131
tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesidir.
GEREÇ VE YÖNTEM
ÇalıĢmamızda, Nükleer Tıp Anabilim Dalı'nda 2005-2009 yılları arasında, ilk kez
yüksek doz I-131 tedavisi almıĢ, toplam 271 diferensiye tiroid kanserli hastanın dosyası
değerlendirilmiĢtir. Hastaların 159' u kadın, 112' si erkek olup, yaĢ ortalaması 46.82 ±
11.57 yıldır. Tüm hastalara, I-131 tedavisi öncesi total tiroidektomi ve lenf bezi
metastazı bulunanlarda servikal lenf bezi diseksiyonu uygulanmıĢtır. Ameliyat sonrası
yapılan histopatolojik değerlendirmede, hastaların 192' sinde papiller, 79' unda foliküler
tipte tiroid Ca saptanmıĢtır. I-131 tedavisi öncesi tüm olgularda, serum TSH,
tiroglobulin (Tg), Anti-tiroglobulin (Anti-Tg) gibi laboratuar testleri yapılmıĢtır.
Tedaviden önce tüm olgulara, verilecek olan I-131’in rezidüel/tümöral tiroid dokusunda
tutulumunu artırmak için, iyottan kısıtlı diyet uygulanmıĢtır. Buna göre; iyot içeren
öksürük Ģurupları, iyot içeren vitamin hapları, tentürdiyot, lugol solüsyonu, saç boyaları
2
hafta,
röntgen
filmi
çekiminde
kullanılan
maddeler
2-3
hafta,
tiroid hormon ilaçlarından Levotiron, Tefor 4-6 hafta, Tiromel 2 hafta öncesinden
kesilmiĢtir. Tedaviden önce 2 hafta yenmemesi gereken yiyecekler: iyotlu tuz, kaya
tuzu, deniz ürünleri, içinde iyot olan veya iyotlu tuz kullanılarak hazırlanmıĢ
konserveler, hazır yiyecekler, poĢet çay ve kahve, süt, yoğurt, peynir ve dondurma, vb.
dir.
Tüm olgularda, ameliyattan 4-6 hafta sonra I-131 tedavisi verilmiĢtir. Bu bekleme
periodunun nedeni, bu süreçte TSH' nın yükselmesini sağlamaktır. TSH sitimülasyonu
ile lezyonlarda I-131 tutulumu artacak, bu da tedavinin etkinliğini artıracaktır.
Ġki yüz yetmiĢ bir hastanın 186' sına 100 mCi, 85' ine ise lenf bezi metastazı nedeniyle
150 mCi I-131 tedavisi uygulanmıĢtır. Bu tedavi için hastalar, radyasyon güvenliği
açısından zorunlu olan, kalın kurĢun ile izole edilmiĢ özel odada yatırılıp I-131 kapsül
veya solüsyon olarak oral yolla verilmiĢtir. I-131 verildikten 24 sonra hastaların iyottan
kısıtlı diyeti kesilip, normal diyete geçilmiĢtir. Tedavi sonrasında belirli periodlarla özel
cihazlar yardımı ile hastaların çevreye yaydıkları radyasyon miktarı ölçülüp, radyasyon
miktarı Türkiye Atom Enerjisi Kurumu' nun müsaade ettiği sınıra düĢtüğünde hastalar
taburcu edilmiĢ ve hemen tiroid hormon replasmanına baĢlanmıĢtır. Hastalar, tedaviden
sonra 7. günde Nükleer Tıp bölümüne çağırılmıĢ ve üstlerinde mevcut olan
radyoaktivite ile bazal tüm vücut tarama çalıĢması yapılmıĢtır. Bunun için, hastalar
gama kameranın çekim masasına yatırılmıĢ, anterior ve posterior pozisyondan tüm
vücut görüntüleri ve boyun bölgesinden görüntüler kayıt edilmiĢtir.
Tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi için hastalar 6 ay sonra kontrole çağırılmıĢtır.
Altıncı ay kontrolünde, I-131 tüm vücut tarama sintigrafisi yapılmıĢ, serum TSH, Tg,
Anti-Tg testlerine bakılmıĢtır.
Ġstatistiksel analizler, SPSS 11.0 programı kullanılarak yapılmıĢtır.
SONUÇLAR
Ġncelenen 271 hastanın 102'si 6. ay kontrolüne gelmiĢ ve gerekli testler yapılmıĢtır.
Diğer 169 hasta, dıĢ merkez hastası olduğu için bizim hastanemize kontrole
gelmemiĢtir.
I-131 tüm vücut tarama çalıĢması öncesi, hastaların tiroid replasman tedavisi 4-6 hafta
önceden kesilmiĢ veya ekzojen TSH enjeksiyonu yapılarak TSH'ın >30mIU/ml olması
ve böylece I-131 in tutulumunun artırılması sağlanmıĢtır. Daha sonra hastalara 5 mCi I131 oral olarak verilmiĢ, 48 ve 72 saat sonra tüm vücuttan, boyun bölgesinden anterior
ve posterior pozisyonda görüntüler alınmıĢtır. EĢ zamalı olarak, TSH yüksekken serum
Tg ve Anti-Tg değerlerine de bakılmıĢtır.
Yapılan testler birlikte değerlendirildiğinde, 6. ay kontrolünde, I-131 tüm vücut
taramada patolojik aktivite tutulumu izlenmeyen, Tg <0.2 ng/ml, Anti-Tg<20 IU/ml
olan olgularda I-131 tedavisinin baĢarılı olduğu kabul edilmiĢtir.
Bu kriterlere göre, 102 hastanın 89' ununda (%87.25) I-131 tedavisinin baĢarılı olduğu
sonucuna varılmıĢtır (Resim 1). Bu 89 olgunun tümünde, I-131 tedavisi sonrası 7. günde
yapılan tüm vücut taramada, boyunda rezidüel tiroid dokusunda/ektopik tiroid
dokusunda/ lenf bezlerinde fokal aktivite tutulumları izlenirken, 6. ayda yapılan I-131
tüm vücut tarama sintigrafisinde, boyun bölgesi dahil tüm vücutta patolojik aktivite
tutulumu izlenmemiĢtir. Tedavi öncesinde ortalama Tg değeri 186.82±34.66 ng/ml iken,
bu olguların tümünde 6. ayda Tg nin <0.2 ng/ml olduğu tespit edilmiĢtir. Anti-Tg tedavi
öncesi ortalama 102.85 ± 46.74 IU/ml iken, tedavi sonrası 6. ayda <20 IU/ml olarak
saptanmıĢtır.
A
B
Resim 1. Opere papiller tiroid kanserli bir olguda, 100 mCi I-131 tedavisi sonrası 7. gün taramada (A)
boyun bölgesinde izlenen aktivite artıĢlarının, 6. ay kontrolünde (B) kaybolduğu gözlenmektedir.
Yüz iki olgunun 13'ünde (%12.75) ise 6. ayda yapılan değerlendirmede I-131
tedavisinin baĢarısız olduğu sonucuna ulaĢılmıĢtır (Resim 2). Bu olgularda, I-131
tedavisi sonrası 7. günde yapılan tüm vücut taramada izlenen patolojik aktivite
tutulumlarının, tedavi sonrası 6. ayda yapılan taramada da devam ettiği/arttığı
gözlenmiĢtir. Bu 13/102 olguda, tedavi öncesi ortalama Tg değeri 192.41 ± 34.78 ng/ml
iken, tedavi sonrası 6. ayda bu değerin 203.44± 24.99 ng/ml olduğu saptanmıĢtır.
Hastalarda tedavi öncesi Anti-Tg değeri ortalaması 76.74 ± 12.41 IU/ml iken, tedavi
sonrası 6. ayda 79.77 ± 10.41 IU/ml olarak bulunmuĢtur. Bu 13 olguya daha sonra 2.
kez, ilkinden daha yüksek dozda I-131 tedavisi verilmiĢtir (5 vakaya 200 mCi, 8 vakaya
150 mCi).
A
B
Resim 2. Opere papiller tiroid kanserli bir olguda, 100 mCi I-131 tedavisi sonrası boyun bölgesinde
izlenen aktivite tutulumunun (A), 6. ay kontrol taramasında (B) devam ettiği saptanmıĢtır.
TARTIŞMA
Radyoaktif I-131, diferensiye tiroid karsinomlarının operasyon sonrası takibinde,
ablasyon ve tedavisinde kullanılmaktadır. Ablasyon; bilateral total veya totale yakın
tiroidektomi yapılmıĢ, fonksiyonel tümör/metastaz odağı tespit edilmeyen hastanın,
bakiye normal tiroid dokusu ve\veya mikroskobik metastazlarını yok etmek amacıyla
terapotik dozda radyoaktif I-131 verilmesidir.. Tedavi ise fonksiyonel tümör-metastaz
odağının tedavi dozu I-131 ile ortadan kaldırılmasıdır.
Ablasyonun bakiye tiroid dokusunu, bu dokuda veya diğer alanlarda okkült
mikroskopik karsinom odaklarını yok etmesi:
 Daha sonra oluĢan reküren ve persistan hastalığın kolay bir Ģekide tanısına,
 Tedavi dozunun bu odaklarda uptakeinin artmasına,
 Takipte serum tiroglobulin seviyelerinin sağlıklı bir Ģekilde yorumlanmasına
olanak verecektir.
 Tam ablasyonun rekürrensi azalttığı ve yaĢam süresini uzattığı saptanmıĢtır (34).
Ablasyon dozunun seçimi konusu halen tartıĢmalıdır. Literatürde, rezidü dokunun I-131
uptake düzeyine ve ağırlığına göre her hasta için ayrı ayrı I-131 dozunun hesaplanması
ile ilgili çalıĢmalar mevcuttur. Ancak, bu yöntem zor ve zaman alıcı olduğu için pratikte
kullanılmaz. Genel uygulama, sabit doz verilmesidir. Ablasyon için, sabit düĢük doz
(30 mCi) ve sabit yüksek doz (100-150 mCi) I-131’in verildiği çalıĢmalar mevcuttur.
Ancak, düĢük doz uygulamasında, araĢtırmaların çoğunda tedavi baĢarısızlıkla
sonuçlanmıĢtır. Kuni ve ark. yaptıkları çalıĢmada, DTK’li 13 vakaya 25-29.5 mCi I-131
vermiĢler, ancak 1 vakada baĢarı elde etmiĢlerdir(5). Özalp ve ark. nın çalıĢmasında,
sabit düĢük doz uygulaması yapılan 18 olgunun ancak %50’sinde baĢarılı sonuca
ulaĢılmıĢtır(6).
Sabit yüksek doz uygulaması, ablasyonda daha baĢarılı sonuçlar vermektedir.
Belerwalters ve ark. 267 diferansiye tiroid kanserli olguda ablasyon amacıyla 100-150
mCi I-131 tedavisi uygulamıĢ, tedavi baĢarısını %87 olarak bulmuĢlardır (7). Özalp ve
ark. nın yaptığı çalıĢmada, 66 DTK’li olgu incelenmiĢ, 100-150 mCi ablasyon dozu
verilen hastalarda tedavi baĢarısı %86 olarak saptanmıĢtır (6). Aras ve ark. nın yaptıkları
çalıĢmada, 95 diferansiye tiroid kanserli olguya yüksek doz (100-200 mCi) I-131
ablasyon tedavisi verilmiĢ ve tedavi baĢarısı % 86 olarak tespit edilmiĢtir (1).
Yapılan çalıĢmalar göstermiĢtir ki, ablasyon baĢarısında yeterli TSH sitimülasyonu (>30
mIU/ml), düĢük iyotlu diyet uygulaması ve yüksek dozda I-131 verilmesi faktörleri
büyük rol oynamaktadır (1, 6-7). Tüm bu koĢulların sağlandığı çalıĢmamızda da
literatürdeki diğer çalıĢmalara benzer Ģeklilde, opere diferansiye tiroid kanserli
hastalarda, sabit yüksek doz I-131 uygulamasının ablasyon baĢarısı % 87.25 olarak
saptanmıĢtır.
Bu bilgilerin ıĢığında, diferansiye tiroid kanserili olgularda operasyon sonrası kalan
dokunun yok edilmesinde sabit yüksek doz I-131 tedavisinin baĢarılı, tercih edilmesi
gereken bir yöntem olduğu düĢünülmüĢtür.
KAYNAKLAR
1-Aras T, Kıratlı P, Sarı O, et al. Diferansiye tiroid karsinomlu hastalarda I-131
tedavisinin etkinliği. Genel Tıp Derg. 2001; 11:77-80.
2- Hurley JR, Becker DV. The use of radioiodine in the management of thyroid cancer.
In Freeman LM, Weisman HS editor. Nuclear medicine annual. Raven, New York,
USA; 1983: 329-334.
3-Mettler FA, Guiberteau MJ. Essentials of nuclear medicine; WB Saunders Company,
Philadelphia PA, USA, 1998; 118-123.
4-Görpe A, Cantez S. Pratik nükleer tıp. Ġstanbul Ün. Tıp Fak. Vakfı; 1992: 302-306.
5-Kuni CC, Klingensmith WC. Failure of low doses of I-131 to ablate residual thyroid
tissue following surgery for thyroid cancer. Radiology. 1980; 137:773.
6-Özalp E, Yağcıoğlu H, Atasever T, et al. Diferansiye tiroid kanserli olgularda rezidü
doku ve dozun ablasyon baĢarısına etkisi. Ankara Tıp Mecmuası. 1994; 47: 663-670.
7- Beierwaltes WH, Rabbani R, Dmuchowski C, et al. An analysis of "Ablation of
Thyroid Remnants" with I-131 in 511 patients from 1947–1984: Experience at
University of Michigan. JNM. 1984; 25: 1287-1293.