DİRENÇLİ GRAM POZİTİF KOKLAR: SAKIN KAÇIRMAYIN !

DİRENÇLİ GRAM POZİTİF
KOKLAR: SAKIN KAÇIRMAYIN !
DR. BURÇİN ŞENER
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi
Mikrobiyoloji AD
11. Antimikrobik Kemoterapi Günleri, 18-20 Nisan 2014, İSTANBUL
Gözden kaçırılmaması gereken
dirençli gram pozitif koklar
•
•
•
•
•
MRSA
VRE
VISA
Klindamisin dirençli stafilokoklar
Penisiline azalmış duyarlı pnömokoklar
Dirençli gram pozitif koklar
Türkiye’de güncel durum
50
45
40
35
30
2008
25
2011
20
2012
15
10
5
0
MRSA
VRE
PDSP
EARSS 2008
UAMDS yayınlanmamış veri, Dr. Hüsniye Şimşek
MRSA
• YBÜ’de izole edilen S.aureus izolatlarının
>%50’si MRSA
• Diğer kliniklerde %40’ı MRSA
• Avrupa’da bazı merkezlerde HK-MRSA oranları
düşmekte
• ABD’de son yıllarda TK-MRSA oranları
artmakta
• Hayvancılık kaynaklı MRSA
S. aureus - antibiyotik direnç öyküsü
SA genome sequence,
Kuroda ‘01
MRSA single clone theory
Lacey & Grinsted, ‘73
1960
Epidemic spread of
MRSA, Europe, India,
Australia, USA
1st MRSA isolate ‘61
Introduction of
Methicillin – ‘59
1970
Cloning of mecA
Matsuhashi ‘86
1980
SCCmec sequenced Ito
‘99
1990
2nd wave of epidemic
MRSA (MDR), USA,
Australia, Ireland
2000
CA-MRSA sequence,
Baba ‘02
2003
Increasing reports CA-MRSA
Worldwide
dissemination
1st VISA, Japan ‘97
1st VRSA, USA ‘02
Metisilin Dirençli S.aureus (MRSA)
SCCmec kaseti
ccr complex (type2)

mec A geni
• mecA geni transdüksiyonla aktarılır
IS 1272
Mec complex (class B)
orfX
mecA IS431mec
mecR1

PBP 2A / PBP 2’
Beta-laktamlara
düşük afinite !!!
SCCmec types
ccr gene complexes
I
1 (A1B1)*
mec gene
complexes
B
II
2 (A2B2)
A
III
3 (A3B3)
A
IV
2 (A2B2)
B
V
5 (C1)
C2
VI
VII
VIII
IX
X
XI
4 (A4B4)
5 (C1)
4 (A4B4)
1(A1B1)
7(A1B6)
8(A1B3)
B
C1
A
C2
C1
E
strains
NCTC10442, COL
N315, Mu50, Mu3,
MRSA252, JH1, JH9
85/2082
CA05, MW2, 8/6-3P,
81/108, 2314,
cm11, JCSC4469,
M03-68, E-MRSA15, JCSC6668,
JCSC6670
WIS(WBG8318),
TSGH17, PM1,
HDE288
JCSC6082
C10682, BK20781
JCSC6943
JCSC6945
LGA251
www.sccmec.org
MRSA saptamak neden önemli?
Direnç saptanmasının önemi
Antimikrobiyal
duyarlılık
belirlenmesi için gereklidir
kategorisinin Evet
Enfeksiyon kontrol
Evet
Halk sağlığı
Evet
S. aureus’da metisilin direnci saptanması
için önerilen yöntemler
•
•
•
•
Buyyon mikrodilüsyon
Disk difüzyon
Genotipik yöntemler ?
Lateks aglütinasyon ?
MRSA saptama yöntemleri
• Metisilin direncinin fenotipik olarak doğru
tanısı zorluk gösterebilir
– Heterojen mecA ekspresyonu
– Etkileyen faktörler: agar, süre, ısı
• Düşük düzey metisilin direnci eksprese eden
TK-MRSA klonları işi daha da zorlaştırmakta
• mecA geninin gösterilmesi altın standart ?
MRSA saptanmasında sefoksitin ve
oksasilin testi
• Oksasilin disk difüzyon önerilmemekte
– EUCAST’dan çıkarıldı
– CLSI 2013’de çıkarıldı
• Çünkü:
– Yanlış dirence neden olmakta
– mecC pozitif izolatları kaçırabilmekte
• Sefoksitin MİK mi disk difüzyon mu?
– MİK’in disk difüzyona göre bir avantajı yok
Oksasilin ve sefoksitin sonuç
uyumsuzluğu durumunda yorumlama
Sefoksitin sonucu (MİK veya disk
difüzyon)
S
R
Oksasilin sonucu
(MİK)
S
Oksasilin duyarlı Oksasilin dirençli
olarak raporla
olarak raporla
R
Oksasilin dirençli Oksasilin dirençli
olarak raporla
olarak raporla
EUCAST 2014
MRSA saptanması – Doğrulama
yöntemleri
• mecA geni saptanması
– Hibridizasyon
– Real-time PCR
• PBP2a saptanması
– Lateks yöntemi
Olgu
• 68 yaş, erkek hasta
• Travma sonrası göğüs tüpü yerleşimini takiben
yara enfeksiyonu
• Ateş: 38.90C, BK: 18.000/mm3
• AC grafisi normal
• Yara ve kan kültürü: S.aureus
• Hızlı antibiyotik duyarlılık için:
– mecA PCR: negatif
– PBP2a lateks aglütinasyon: negatif
MSSA
i.v. Sulbaktam ampisilin
• Antibiyotik duyarlılık testi sonucu:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Penisilin: R
Sefoksitin: R
SAM: S
TMP-SXT: S
Gentamisin: S
Eritromisin: S
Klindamisin: S
Siprofloksasin: S
Vankomisin: S
MRSA
mecA negatif
PBP2a lateks
negatif
???
Vankomisin+Rifampin tx.
BORSA / MODSA / MRSA
Fenotipik olarak oksasilin ve/veya sefoksitin
dirençli, mecA geni ve/veya PBP2a negatif
BORSA veya MODSA
mecC (mecALGA251)
•
•
•
•
S.aureus CC130 ve CC1943; ST425
mecA ile %70 nükleotid homolojisi gösteriyor
mecI/mecR bölgeleri de çeşitlilik gösteriyor
Heterodirenç (+) (zon içi üreme)
• 2007-2013 arası bu tür MRSA izolatlarında
artış
• MRSA’ların %0.5’i mecC (+)
(Sabat AJ, et al. JCM 2012, 50:3374-7)
Sıklıkla oksasilin S,
mecC (+) izolatların fenotipik
özellikleri
sefoksitin R
MİK aralığı
(µg/ml)
MİK50
(µg/ml)
MİK90
(µg/ml)
Oksasilin
0.75-32
4
16
Sefoksitin
4-64
8
24
İki önemli sonuç:
1. MRSA Epidemiyolojisi
mecC (+) MRSA izolatlarının büyükbaş hayvanlarda
saptanması
Hayvanların rezervuar olmaları ?
Süt ve süt ürünleri veya yakın temasla
insanlara bulaş !!!
mecC ile ilgili potansiyel tehlike
mecC (+) MRSA suşu
SCCmec tip XI ve 4 farklı ST tipi var
Genomunda uçlarda tekrarlayan üniteler ve
bölgeye özgül rekombinasyon lokusları var
Farklı S.aureus serilerine aktarılıp yayılabilir !!!
2. MRSA saptama testleri
• Genotipik yöntemler
• Lateks aglütinasyon
• Günümüzde mecC ve PBP2C genotipik veya
fenotipik olarak ticari yöntemlerle
saptanamamaktadır.
• mecC spesifik primerlerle in-house PCR
Yeni mecA homologlarına bağlı MRSA izolatları:
Fenotipik yöntemlerle saptanır, ancak:
– Sadece moleküler yöntemlerle mecA geni
saptanması
– PBP2a lateks aglütinasyon veya monoklonal
antikor
yöntemleriyle
PBP2a
MRSA
için hızlı
duyarlılık testleri
veyasaptama
klinik örnekte
direkt MRSA saptama testlerinde yanlış negatif sonuç !
YANLIŞ NEGATİF SONUÇ
Sefoksitin ile indükleme sonrası PBP2a lateks (+)
• Sefoksitin disk (EUCAST) ve
oksasilin agar dilüsyon (%2 NaCl)
tüm mecC (+) izolatları yakaladı.
• BioMerieux Mueller Hinton agar
mecC (+) izolatlarda % 26-47
yanlış duyarlı sonuç verdi.
Vitek2 sistemi mecC (+) izolatları
yakalamada başarılı ancak
düzeltilmemiş ham veri
incelenmeli ki oksasilin/sefoksitin
S/R verisi yakalanabilsin !!!
“Uzman kurallar”ın bir sakıncası
!!!!
J. Clin. Microbiol. 2013, 51(8):2732
VRE
•
•
•
•
•
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Enterococcus gallinarum
Enterococcus casseliflavus
……
Üriner enfeksiyon
Yara enfeksiyonları
Bakteriyemi
Enfektif endokardit
Enterokok cephesinde son durum
• 1980-1995
– E.faecalis: %90, E.faecium: %5-10
Yüksek riskli MDR
• >1995
E.faecium klonları
– E.faecium: %30-35
• Nozokomiyal enfeksiyonlar:
– E.faecium: %90 Ampisilin R, %80 Vankomisin R (öz.
VanB)
– E.faecalis: %4 Ampisilin R, %7 Vankomisin R
Pendle S, et al. CMI 2008, 14:853-7
Werner G, et al. Euro. Surveill. 2008, 13:1-11
Bjorkeng EK, et al. APMIS 2011, 119:247-58.
VanA-tipi glikopeptid direnci
Courvalin P Clin Infect Dis. 2006;42:S25-S34
© 2006 by the Infectious Diseases Society of America
GP-Dirençli Enterokok Fenotipleri
Fenotip
VanB
VanC
VanD
VanE
VM
64>1000
41024
2-32
128
16
TP
16-512
0.5
0.5
4
0.5
En sık tür
E. faecium
E. faecalis
E. faecium
E. faecalis
E. gallinarum
E. casseliflavus
E. flavescens
E. faecium
E. faecalis
Genetik
belirleyici
Kazanılmış
Kazanılmış
İntrinsik
Kazanılmış
Kazanılmış
Transfer
edilebilir
Evet
Evet
Hayır
Hayır
Hayır
Antibiyotik
VanA
VRE saptamak neden önemli?
Direnç saptanmasının önemi
Antimikrobiyal duyarlılık kategorisinin Evet
belirlenmesi için gereklidir
Enfeksiyon kontrol
Evet
Halk sağlığı
Evet
E. faecium ve E. faecalis’de glikopeptid
direncinin saptanması için önerilen yöntemler
• MİK belirlenmesi
• Disk difüzyon testi
• Agar sınır değer testleri
• Genotipik testlerVanB VRE:
VanA direnci kolay
saptanır
VanB direnci zor !!!
İndüklenebilir düşük-orta
düzey vankomisin MİK
fenotipini saptama
açısından problem
• Agar ve buyyon dilüsyonla MİK saptanması doğru
sonuç verir ancak rutinde zor
• Otomatize yöntemlerle VanB direnci saptanması
halen problemli !!!
• 5 µg vankomisin diski ile yapılan disk difüzyon
(EUCAST önerisi)
Enterococcus spp.’de vankomisin disk difüzyon
testinin okunması
İndüklenebilir direnci
saptamak için
inkübasyon 24 saate
tamamlanmalıdır.
Keskin zon kenarları ve
zon çapı ≥12 mm
S
EUCAST 2014
• E. durans, E. gallinarum ve E. casseliflavus
oranları giderek artmakta
– VRE tarama agarlarda üremeler artmakta
– Tanımlanmaları gerekli
– Ticari sistemlerde enterokok tanımlanma
problemleri
– MALDI-TOF MS
Enterokoklarda beklenmedik direnç
fenotipleri
Enterokok
Antimikrobiyal ajan
E. faecalis
E.gallinarum
E.casseliflavus
E.avium
Quinupristin-Dalfopristin S (Eğer ampisilin R ise
tür düzeyinde tanımlama hatası
E.faecium
olabilir)
E.faecium
Quinupristin-Dalfopristin R (Eğer ampisilin S ise
tür düzeyinde tanımlama hatası
E.faecalis
olabilir)
MİK veya disk difüzyon sonuçları yorumlanırken izolatın
E. gallinarum veya E. casseliflavus olmadığından emin
olmak gerekir.
Leclerc R et al. EUCAST Expert Rules. CMI 2011
VRE tarama agar
• 6 mg/L vankomisin içeren beyin kalp infüzyon agar
– Düşük düzey dirençli VRE saptamak için vankomisin
konsantrasyonu daha düşük olmalı (Pendle S, et al. CMI 2008,
14: 853-7)
• İndüklenebilir dirençli izolatları saptayabilmek için 24
saat 35±1oC’de normal atmosferde inkübasyon
Performance of 1 The EUCAST Disk Diffusion Method, CLSI Agar Screen
and VITEK 2 Automated Antimicrobial Susceptibility Testing System in
Detection of Clinical Isolates of Enterococci with Low and Medium Level
VanB-type Vancomycin Resistance: a Multicentre Study
Kristin Hegstad1,2 Christian G. Giske3, Bjørg Haldorsen1, Erika Matuschek4, Kristian
Schønning5, Truls M. Leegaard6, Gunnar Kahlmeter4, and Arnfinn Sundsfjord1,2# on
behalf of the NordicAST VRE detection study group.
Yöntem
VME
Duyarlılık
ME
Özgüllük
%7
%93
%2.4
%98
CLSI Agar Tarama
%6.6
%93
%5.6
%94
ChromID VRE
VRE CHROMagar
%1.6
%3
%98
%97
%4.8
%20
%95
%80
VITEK 2
%13
%87
%0
%100
EUCAST Disk Difüzyon
•
•
•
•
EUCAST disk difüzyon ve CLSI agar tarama sonuçları VITEK 2’ye göre daha başarılı
Disk difüzyonda Oxoid ve Merck MHA, BBL MHA II’ye göre daha iyi sonuç veriyor
CLSI agar taramada Difco BHI agar performansı Oxoid BHI agara göre daha iyi
EUCAST disk difüzyon ve CLSI agar tarama düşük düzey VanB VRE saptamada eşit
ölçüde başarılı
JCM 2014, online
VRE Tarama
Selektif buyyon
VanA/VanB tarama
+
Buyyondan selektif
besiyerine ekim
+
VanA/VanB PCR
Tek başına moleküler test
doğru değildir
Van genleri başka türlerde
de bulunabilir
Selektif buyyon kullanımı
duyarlılığı arttırmaktadır
Glikopeptid azalmış duyarlı
Staphylococcus aureus
GRSA
Yüksek düzey vankomisin (MİK > 8 mg/L) direnci olan S. aureus
izolatları
GISA
Düşük düzey vankomisin (MİK 4-8 mg/L) direnci olan S. aureus
izolatları
hGISA
Vankomisin MİK > 2 mg/L
Vankomisinolan
duyarlıizolatlara
(MİK ≤ 2 mg/L)
ancak popülasyon
analizi profili ile
DİKKAT
!
6
çok küçük bir popülasyonda (1/10 hücre) vankomisin MİK’i > 2 mg/L
olan hücrelerin gösterildiği S. aureus izolatları
Vankomisin I/R sınır değeri
4 mg/L’den 2 mg/L’ye
düşürüldü, çünkü:
GISA izolatları ile gelişen
ciddi enfeksiyonlarda yüksek
doz vankomisin etkili değil
VSSA
VISA
VanS
VanR
VISA risk faktörleri
• Altta yatan hastalık (son dönem renal yetmezlik,
diabetes mellitus, malignansi)
• Uzun süreli vankomisin /teikoplanin tedavisi
• Santral venöz kateter, periton diyaliz kateter
varlığı
• Vankomisin tedavisine yanıtsızlık
• Çoğu MRSA
VISA saptamak neden önemli?
Direnç saptanmasının önemi
Antimikrobiyal duyarlılık kategorisinin Evet
belirlenmesi için gereklidir
Enfeksiyon kontrol
Evet
Halk sağlığı
Evet
hVISA önemi ???
• Tedavi başarısızlıkları
• Mortalite yüksekliği
•Öz. Alt solunum yolu enfeksiyonları
• VISA öncüsü olması
(New York VISA suşu)
VISA-hVISA prevalans
hVISA (%)
VISA (%)
VRSA (%)
Avrupa
2
0.1
0
ABD
2.16
0.05
*20 VanA (+) MRSA
Asya
10
0.5
0
Howden BP, et al. CMR 2010, 1:99-139
Liu and Chambers, AAC 2003, 47: 3040-5
Hu J et al. PLoS ONE 2013, 8(9): e73300
Vancomycin MIC distributions
for S. aureus
Vancomycin MIC distribution for wild-type S. aureus
in Europe (N=87,764)
Proportion of isolates, %
100
MİK
“creep”
şimdilik yok
!!
74,2
80
60
40
15,4
20
9,5
0,69
0,25
0,003
0,003
4
8
>8.0
0
≤0.25
0,5
1
2
MIC, μg/ml
EUCAST. 2009. http://217.70.33.99/Eucast2/SearchController/index.jsp?action=initAdvanced [accessed Feb 2010]
GISA-hGISA saptanması için önerilen
yöntemler
• MİK yöntemleri
– Altın standart buyyon
mikrodilüsyon
– hGISA saptanamaz
• hGISA/GISA doğrulama
testi: PAP-AUC
• Disk difüzyon sadece
GRSA saptamada
kullanılabilir.
• Vankomisin tarama agar
• Teikoplanin tarama agar
• Makrogradyan testi
• E-test GRD
Howden et al. CMR 2010
E-test GRD
Zon içi üremeler, KKVları
Düşük vankomisin MİK
Yüksek teikoplanin MİK
Özellikle balgam, püy, ortopedik protez
enfeksiyonlarına ait kültürleri okurken
dikkat !!!
Karışık koloni
morfolojileri !!!
S. aureus KKV !!!
Howden et al. CMR 2010
VISA yakalama - Öneriler
• Otomatize sistemler ve vankomisin tarama agar daha
çok MİK ≥8 µg/mL olan VISA’ları yakalar
VISA doğrulanması için en
– S. aureus vankomisin MİK 4 µg/mL ???
az iki yöntem (biri E-test)
• Laboratuvarlar vankomisin
tarama
agarı
kullanılmalı;
özellikle
2-4 rutin
uygulamaya koymalı:
µg/mL olan izolatlar
sorunlu
!!!
– Özellikle sadece MRSA kan,
püy, balgam
izolatları için
• Vankomisin duyarlılığı için disk difüzyon yöntemi
kullanan laboratuvarlar:
– VISA saptamak için mutlaka non-otomatize ek bir yöntem
kullanılmalı (makrogradyan test, buyyon mikrodilüsyon)
Nadarajah R et al. Am J Clin Pathol 2010
Swenson JM et al. JCM 2009
•
•
•
•
•
•
o Makro E-test ile
hVISA’lar atlanabilir !
o Tüm hVISA’lar
Yedi üniversite hastanesi
daptomisin duyarlı
175 kan MRSA izolatı
oYüksek hVISA: klonal
Vankomisin ve daptomisin
???duyarlılığı (mikrodilüsyon
ve E-test)
hVISA : Makro E-test ve PAP-AUC yöntemi
%40.6 vankomisin MİK > 1 mg/L ancak VISA %0
hVISA: %13.7 (PAP-AUC)
– Makro E-test duyarlılığı %58.3 (14/24 hVISA)
MLSB Dirençli Stafilokoklar
• Erm (A):
– MRSA suşlarında
– Sıklıkla cMLSB şeklinde
– Tn554 transpozonunda
• Erm (C ):
– MSSA ve toplum kaynaklı MRSA suşlarında,
– Sıklıkla iMLSB şeklinde
– Plazmid kontrolünde (pE194)
51
iMLSB S.aureus’da klindamisin kullanımı ?
• cMLSB mutantları : 10-7
sıklıkta (+)
• MRSA
• iMLSB stafilokok suşları
klindamisin dirençli !!!
Disk difüzyon testi: D-zon testi
Eritromisin (15 µg), klindamisin
(2 µg)
Disk araları 15-26 mm (CLSI)
• Klindamisin indüklenme
testi yapmadan
klindamisin “S” raporu
tedavide başarısızlık
riski !!!
52
MLSB direnç fenotiplerinin
saptanması
eritromisin
klindamisin
iMLSB
Tedavi sırasında
iMLSB
klindamisin direnci gelişebilir
“Klindamisin DİRENÇLİ (İndüklenebilir
Yakın
tedavi
izlemisaptandığı için bu
klindamisin
direnci
izolat klindamisin dirençli olarak
öngörülmüştür)”
CLSI
53
S.aureus iMLSB direnci
Otomatize sistemlerde indüklenebilir
klindamisin direnci atlanabilir
Duyarlılık
Buchan BW
2012
Vitek 2
Phoenix
Gardiner BJ
2013
Vitek 2
Özgüllük
PPV
NPV
%98.1
Özellikle%99.8
makrolid
dirençli %99.6
izolatlarda
%100
%96.6
dikkat !!!
%98.9
%95
%72
%91.1
%100
%100
%100
Sonuç
• Fenotipik duyarlılık testlerinin mutlaka uzman
tarafından yorumlanması
• Otomatize sistem sonuçlarının dikkatle
izlenmesi ve gerektiğinde ek doğrulama
testlerine başvurulması
• Güncel değişikliklerin sistemlere aktarılması ve
önerilere uyulması
TEŞEKKÜR EDERİM