10. ulusal dahili ve cerrahi bilimler yoğun bakım kongresi

Transkript

10. ULUSAL
DAHİLİ VE CERRAHİ BİLİMLER
YOĞUN BAKIM KONGRESİ
2. AVRASYA YOĞUN BAKIM TOPLANTISI
27 - 30 KASIM 2013
ASKERİ MÜZE ve KÜLTÜR SİTESİ, İSTANBUL
PROGRAM VE
BİLDİRİ KİTABI
10. ULUSAL DAHİLİ VE CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ - 2. AVRASYA YOĞUN BAKIM TOPLANTISI
İçindekiler
İÇİNDEKİLER
Davet ........................................................ 2
27 Kasım 2013
Temel Ekokardiyografi Kursu ........................ 4
Renal Replasman Tedavisi Kursu ................... 5
Yoğun Bakım Hemşireliği Kursu ..................... 5
Mekanik Ventilasyon Kursu .......................... 6
Bilimsel Program
28 Kasım 2013 ........................................ 7-8
29 Kasım 2013 ........................................ 9 - 11
30 Kasım 2013 ........................................ 12
Sözlü Bildiriler . ............................................ 14 - 37
Poster Bildiriler ............................................ 38 - 102
Konuşma Özetleri........................................... 104 - 139
Alfabetik Dizin ............................................. 140
1
Davet
Değerli Meslektaşlarımız,
Türk Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Derneği’nin 27 - 30 Kasım 2013 tarihleri
arasında İstanbul’da düzenlediği 10. Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi ve 2.
Avrasya Yoğun Bakım Toplantısı’nda aramızda olmanızdan mutluluk duyuyoruz.
Kongremiz yoğun bakım ile ilgili gelişmelerin paylaşıldığı, bilgilerimizin tazelendiği,
sorunlarımızın tartışıldığı ve çözümlerinin üretildiği, alanımızda daha ileri gitmemize katkı
sağlayacak bilimsel bir ortam olmaktadır.
Bu yıl da kurslarımızda güncel konuları teorik ve pratik yanlarıyla birbirlerini tamamlayacak
şekilde işliyoruz. Kongre programı panel, konferans ve tartışmalı oturumlardan oluşmakta
olup yurt içi ve yurt dışından çok sayıda bilim insanın katılımıyla gerçekleşmektedir. Farklı
salonlarda paralel oturumlar şeklinde gerçekleşen kongremizde bu şekilde birçok konuyu
tartışma fırsatı buluyoruz. Kongremizde sunulan sözlü ve poster bildiriler derneğimizin
yayın organı olan Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Dergisi’nde yayınlanacaktır.
Geçtiğimiz yıl ilkini düzenlediğimiz Avrasya toplantısı nedeni ile yurtdışından da
katılımcılarımızla kaynaşma olanağı buluyoruz.
Prof. Dr. Sait Karakurt
Kongre Başkanı
2
Prof. Dr. Arzu Topeli İskit
Avrasya Toplantısı Başkanı
Prof. Dr. Kaya Yorgancı
Dernek Başkanı
BİLİMSEL PROGRAM
Kurs Programı
27 Kasım 2013
TEMEL EKOKARDİYOGRAFİ KURSU
Kurs Başkanları: Zuhal Karakurt, Omaç Tüfekçioğlu
Yoğun Bakımda Ultrasonografi Temel Prensipleri
09:00-09:10
Tanışma
Zuhal Karakurt
Omaç Tüfekçioğlu
09:10-09:30
Temel ultrasonografi fiziği ve Doppler
09:30-09:50
Temel TTE anatomisi
Kalp boşlukları, kapaklar, büyük damarlar ve komşu organlar
09:50-10:00
Artefakt ve cihaz ayarları
10:00-10:20
Kahve Molası Yoğun Bakımda Kalbin ve Büyük Vasküler Yapıların 2-boyutlu Değerlendirilmesi
10:20-10:40
Sol ventrikül değerlendirme
Global ve bölgesel fonksiyonları
Bülent Mutlu
10:40-11:00
Sağ ventrikül değerlendirme
Bülent Mutlu
PRATİK
11:00-12:00
Pratik I; A-B-C Grupları
Kalp boşlukları, kapaklar ve büyük damarların 2 boyutlu
görüntülenmesi
12:00-13:00
Öğle Yemeği
Bülent Mutlu
Zuhal Karakurt
Yoğun Bakımda Non-İnvaziv Hemodinamik Değerlendirme
13:00-13:30
Temel Doppler hesapları
Mitral ve aort kapakları, CO ve pulmoner basınç hesaplaması
13:30-13:50
Sağ atriyal basınç değerlendirme
13:50-14:10
Diyastolik fonksiyon
14:10-14:30
Perikardın değerlendirilmesi
Sıvı, tamponad ve konstriksiyon
PRATİK
14:30-15:30
Pratik II; A-B-C Grupları;
Temel Doppler
15:30-16:00
Kahve Molası
Zuhal Karakurt
EKO Kılavuzluğunda Klinik Karar Verme
4
16:00-16:15
Yoğun bakımda EKO endikasyonu ve eğitimi
Ahmet Coşar
16:15-16:30
Sıvı desteği kararı nasıl veririm ?
Zuhal Karakurt
16:30-16:45
İnotropik kullanımı kararı nasıl veririm ?
Zuhal Karakurt
16:45-17:00
ARDS de karar verme
Zuhal Karakurt
17:00-17:15
Sağ kalp yetmezliği
17:15-17:45
Kahve Molası
17:45-18:00
Pulmoner emboli
18:00-18:15
Kalp-akciğer ilişkisi ve vantilatör
18:15-18:30
Weaning’de EKO’nun yeri
Ahmet Coşar
18:30-18:45
Günün sonunda, EKO’yu yoğun bakım hekimi neden bilmelidir?
Zuhal Karakurt
Kurs Programı
27 Kasım 2013
RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ KURSU
Kurs Başkanı: Murat Sungur
09:00-09:10
Kursun içeriği ve açılış konuşması
Murat Sungur
09:10-09:30
Damar yolu ve venöz basınç moniterizasyonu Sinem Kırhan
09:30-09:50
Zamanlama ve doz
Melda Türkoğlu
09:50-10:10
CRRT membranları ve cıkması olası sorunlar
Serhan Tuğlular
10:10-10:30
Kahve Molası
10:30-10:50
Modaliteler
Serhan Tuğlular
10:50-11:10
Konvansiyonel antikoagülasyon Hakkı Arıkan
11:10-11:30
Sitrat antikoagülasyon
Hakkı Arıkan
11:30-12:00
Nutrisyon
Defne Altıntaş
12:00-13:30
Öğle Yemeği
13:30-13:50
Diyalizat ve replasman sıvısı içerikleri Dilek Memiş
13:50-14:10
Elektrolitler ve asit baz kontrolü
Ender Gedik
14:10-14:30
CRRT sırasında ilaç dozları Atilla Karaalp 14:30-15:00
Kahve Molası
15:00-16:30
Pratik
YOĞUN BAKIM HEMŞİRELİĞİ KURSU
Kurs Başkanları: Melda Türkoğlu, Burcu Bayrak Kahraman
09:00-09:30
Tanışma - Melda Türkoğlu, Burcu Bayrak Kahraman
OTURUM I
SOLUNUM YETMEZLİĞİ
09:30-09:50
Solunum yetmezliğini tanıma Türkay Akbaş
09:50-10:10
Solunum destek tedavileri
Melda Türkoğlu
10:10-10:20
Tartışma
10:20-10:40
Kahve Molası
OTURUM II
İNVAZİV OLMAYAN SOLUNUM DESTEK TEDAVİSİ
10:40-11:00
Oksijen destek tedavisi
Zeynep Ersöz
11:00-11:20 Non invaziv mekanik ventilasyon Gülbin Aygencel
11:20-11:40
Non invaziv mekanik ventilasyonda hemşirelik bakımı Sibel Biçim
11:40-12:00
Tartışma
12:00-13:30 Öğle Yemeği
OTURUM III
İNVAZİV OLMAYAN SOLUNUM DESTEK TEDAVİSİ
13:30-13:50
İleri hava yolu teknikleri
Beliz Bilgili
13:50-14:10
Planlı endotrakeal entübasyona hazırlık
Arzu Özkahraman
Çakmak
14:10-14:30
İnvaziv mekanik ventilasyonda izlenen hastanın havayolu bakımı
Burcu Bayrak Kahraman
14:30-14:50
Tartışma 14:50-15:10
Kahve Molası OTURUM IV
İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYONDA İZLENEN HASTANIN BAKIMI
15:10-15:30
Mekanik ventilatörde izlenen hastalarda pozisyon verme
Çiğdem Özdemir
15:30-15:50
Mekanik ventilatörde i̇zlenen hastalarda i̇laç uygulamaları
Müge Aydoğdu
15:50-16:10
Mekanik ventilatörde i̇zlenen hastalarda mobilizasyon Meral Boşnak
16:10-16:30
Tartışma
16:30-16:40
Değerlendirme ve Kapanış
5
Kurs Programı
27 Kasım 2013
MEKANİK VENTİLASYON KURSU
Kurs Başkanları: Turgay Çelikel, Emre Karakoç
08:30-09:00
6
Tanışma ve açılış konuşması 09:00-09:30 Solunum yetmezliği
Ezgi Özyılmaz 09:30-10:00
Mekanik ventilatörler ve klasik modlar
Hülya Sungurtekin 10:00-10:30
Kahve Molası
10:30-11:00
Dual modlar Sait Karakurt
11:00-11:30
NIMV
Defne Altıntaş 11:30-12:00
MV Komplikasyonları
Turgay Çelikel
12:00-13:30
Öğle Yemeği
13:30-14:00
Weaning
14:00-14:30
Kahve Molası
14:30-15:00
Akciğer koruyucu MV
15:00-16:00
Pratik
Kürşat Gündoğan
Emre Karakoç 10. ULUSAL DAHİLİ VE CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ - 2. AVRASYA YOĞUN BAKIM TOPLANTISI
Bilimsel Program
28 Kasım 2013
SALON A
09:00-09:30 Açılış Töreni
Sait Karakurt/Ulusal Kongre Başkanı
Arzu Topeli/Avrasya Kongre Başkanı
Jean Daniel Chiche/ESICM Başkanı
Jean Louis Vincent/World Federation Başkanı
Kaya Yorgancı/Dernek Başkanı
09:30-10:30 Açılış Konferansları
Oturum Başkanları: Arzu Topeli, Nahit Çakar
Genetics in sepsis
Jean Daniel Chiche
Surviving sepsis guideline: what is next?
Jean Louis Vincent
10:30-11:00 Kahve Molası
11:00-12:30 PANEL: SEPSİS
Oturum Başkanları: Jean Louis Vincent, Sait Karakurt
Sepsis patogenezinde güncel buluşlar
Sepsiste sıvı yanıtının değerlendirilmesi ve sıvı replasmanı
Yeni sepsis klavuzunda neler değişti?
İsmail Cinel
Murat Sungur
Arzu Topeli
12:30-13:30 UYDU SEMPOZYUMU
Yoğun Bakımda DVT Proflaksisinde Mekanik Yöntemler
Levent Yamanel
13:30-15:00 TARTIŞMA: YOĞUN BAKIM YAN DAL EĞİTİMİNDE GÜNCEL DURUM
Oturum Başkanları: Recep Öztürk, Muhammet Güven
Yandal Uzmanlık Öğrencileri Aslıhan Yalçın, Fethi Gül, Avşar Zerman, İsa Sahar
Arash Pirat, Melda Türkoğlu, Akif Topçuoğlu, Ebru Ortaç
15:00-15:30 Kahve Molası
15:30-17:00 PANEL: PERİOPERATİF DÖNEM
Oturum Başkanları: Çetin Kaymak, Korhan Taviloğlu
Preoperatif risk değerlendirmesi
Perioperative monitorization
Hızlı hasta taburculuğu
17:00-17:30 KONFERANS: Severe ARDS:Prone Position, ECMO or HFO
Oturum Başkanları: Turgay Çelikel, Hülya Sugurtekin
Severe ARDS:Prone Position, ECMO or HFO
Çetin Kaymak
Jean Louis Vincent
Fatih Ağalar
Jean Daniel Chiche
7
Bilimsel Program
28 Kasım 2013
SALON B
PANEL: KARDİYOPULMONER RESÜSSİTASYON
Oturum Başkanları: Filiz Koşar, Gülbin Aygencel
11:00-12:30
12:30-13:30
Güncel CPR rehberi
Bilgin Cömert
Zor havayolu
Gülbin Aygencel
CPR sonrası hipotermi
Arash Pirat
Öğle Yemeği
PANEL: YOĞUN BAKIMDA KARDİYAK SORUNLAR
Oturum Başkanları: Levent Kart, Bülent Mutlu
13:30-15:00
15:00-15:30
Sistolik ve diyastolik kalp yetmezliği
Bülent Mutlu
Kritik hastada pulmoner hipertansiyon
Serpil Öcal
Kalp yetmezliği ve mekanik ventilasyon
Sait Karakurt
Kahve Molası
NÖROYOĞUN BAKIM
Oturum Başkanları: Khalid Shukri, Akif Topçuoğlu
15:30-17:00
What is new in the management of subarachnoid hemorrhage?
Yasser Abulhasan
Kafaiçi basınç artışı yönetimi
Akif Topçuoğlu
Akut i̇nmenin yoğun bakımda i̇zlemi
Bijen Nazlıel
SALON C
PEDİATRİK YOĞUN BAKIM
Oturum Başkanları: Metin Karaböcüoğlu, Agop Çıtak
11:00-12:30
12:30-13:30
Solunum yetmezliği, tanı ve tedavisi
Agop Çıtak
Kafaiçi basınç artışı tedavisi
Dinçer Yıldıztaş
Septik şok tanı ve tedavisi
Nilüfer Yalındağ
Öztürk
Öğle Yemeği
HEMŞİRE OTURUMU/PANEL: YOĞUN BAKIMDAN TABURCU OLACAK HASTA
Oturum Başkanları: Ayla Kabalak, Burcu Bayrak Kahraman
13:30-15:00
15:00-15:30
Hemşire sorumluluğu
Kadriye Nilay Genç
Ailenin taburculuğa hazırlanması
Tuğba Müftüoğlu
Sürecin yasal ve sosyal boyutu
Ayla Kabalak
Kahve Molası
TARTIŞMA: YOĞUN BAKIMDA HUKUKSAL SORUNLAR
15:30-17:00
Oturum Başkanları: Seda Banu Akıncı, Akın Kaya
Erdem Özkara
8
Bilimsel Program
29 Kasım 2013
SALON A
PANEL: YOĞUN BAKIMDA KALİTE KAVRAMI
Oturum Başkanları: Ahmed Elsousi, Gül Gürsel
09:00-10:30
10:30-11:00
Quality indicators in the ICU
Ahmed Elsousi
Türkiye’deki güncel durum
Gül Gürsel
Mevcut geri ödemeler ile kalite sürdürülebilir mi?
Defne Altıntaş
Kahve Molası
TARTIŞMALI PANEL: YOĞUN BAKIMDA YAŞAMIN SON DÖNEMİ
Oturum Başkanları: Kaya Yorgancı, Seval İzdeş
11:00-12:30
12:30-13:30
13:30-14:30
14:30-15:00
Çalıştay bildirgesinin sunumu
Kaya Yorgancı
Should we have an international consensus guideline about the end of
life care
Khalid Shukri
Çalışma Grubu Toplantıları
SÖZEL BİLDİRİLER (SS1 - SS9)
Oturum Başkanları: Levent Yamanel, Muge Aydoğdu
Kahve Molası
PANEL: YOĞUN BAKIMDA SÜREKLİ RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİ
Oturum Başkanları: Serhan Tuğlular, Arash Pirat
15:00-16:30
What is new in Renal Replacement Therapy in the ICU? A. Raffaele De Gaudio
CRRT treatment in AKI
Thorsten Slowinski
How should be the timing and optimum doses of CRRT?
Marlies Ostermann
Discusion KONFERANS: YOĞUN BAKIMDA YENİ ANTİKOAGÜLANLAR
16:30-17:30
Oturum Başkanları: Erdoğan Kunter, Yüksel Göker
Pulmoner embolinin yoğun bakımda tedavisi ve yeni gelişmeler
Orhan Arseven
9
Bilimsel Program
29 Kasım 2013
SALON B
PANEL:YOĞUN BAKIM ENFEKSİYONLARI
Oturum Başkanları: Majid Mokhtari, Zekaver Odabaşı
09:00-10:30
10:30-11:00
Multidrug resistant bugs in the ICU: How to cope with them?
Majid Moktari
Yoğun bakımda mantar enfeksiyonları
Zekaver Odabaşı
Viral pandemics in the intensive care
Hüsnü Pullukçu
Kahve Molası
PANEL: GÜVENLİ HASTA NAKLİ
Oturum Başkanları: Bilgin Cömert, Hatice Yağmurdur
11:00-12:30
12:30-13:30
13:30-14:30
14:30-15:00
Hastane içi nakil
Yusuf Savran
Karayolu ile nakil
Niyazi Özüçelik Havayolu ile nakil
Gürkan Özel
SÖZEL BİLDİRİLER (SS10-SS16)
Oturum Başkanları: Tarık Zafer Nursal, Türkay Akbaş
Kahve Molası
PANEL: YANIK
Oturum Başkanları: Çınar Yastı, Hakan Acar
15:00-16:30
İdeal bir yanık yoğun bakım ünitesi
Çınar Yastı
Yoğun bakımda hasta izlemi
Emel Eryüksel
Tedavide başarının ölçülmesi ve değerlendirilmesi
Kaya Yorgancı
KONFERANS: YOĞUN BAKIMDA GASTROİNTESTİNAL SİSTEM SORUNLARI
16:30-17:30
Oturum Başkanları: Emre Karakoç, Neşe İmeryüz
Yoğun bakımda GİS kanamalı hastanın yönetimi
10
Ahmet Doğrul 10. ULUSAL DAHİLİ VE CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ - 2. AVRASYA YOĞUN BAKIM TOPLANTISI
Bilimsel Program
29 Kasım 2013
SALON C
HEMŞİRE OTURUMU/PANEL: DELİRYUM VE SEDASYON
Oturum Başkanları: Atila Karaalp, Gülçin Bozkurt
09:00-10:30
10:30-11:00
Sedasyon ve paralizi amaçlı kullanılan ilaçlar
Atilla Karaalp
Deliriumda hemşirelik yaklaşımı
Ebru Kıraner
Sedasyon sağlanmasında hemşirelik yaklaşımı
Aycan Kelez Yayın
Kahve Molası
PANEL: BESLENME
Oturum Başkanları: Mois Bahar, Feza Bacakoğlu
11:00-12:30
12:30-13:30
13:30-14:30
14:30-15:00
Yoğun bakımda farmakonutrisyon
Kürşat Gündoğan
Vitamin D kullanımı
Yaşar Küçükardalı
Unstabl hastada beslenme
Emre Karakoç
SÖZEL BİLDİRİLER (SS17-SS24)
Oturum Başkanları: Bilgin Cömert, Gülbin Aygencel
Kahve Molası
PANEL: PULMONER REHABİLİTASYON
Oturum Başkanları: Pınar Ergün, Esen Kıyan
15:00-16:30
Yoğun bakımda pulmoner rehabilitasyon; uygulama gerekçeleri, program
yapılandırma
Pınar Ergün
Yoğun bakımda kazanılmış nöromusküler zayıflık; kritik hastalık
polinöropati/myopatisi tanı ve yönetimi
Sema Savcı
Hava yolu temizleme teknikleri
Melda Sağlam
Uzamış mekanik ventilasyon, weaning; pulmoner rehabilitasyon etkin bir
yaklaşım mı?
Deniz İnce
11
Bilimsel Program
30 Kasım 2013
SALON A
TARTIŞMA: OLGULAR EŞLİĞİNDE HASTA-VENTİLATÖR ETKİLEŞİMİ
09:00-10:30
Moderatör: Murat Sungur
Murat Sungur, Zuhal Karakurt
10:30-11:00
Kahve Molası
PANEL: ÇOKLU TRAVMALI HASTA
Oturum Başkanları: Cemalettin Ertekin, Tarık Zafer Nursal
11:00-12:30
Çoklu travmalı hastada tedavi öncelikleri
Hakan Yanar
Abdominal kompartman sendromu
Tarık Zafer Nursal
Travma hastasında kanama bozukluklarının yönetimi
Mehmet Özdoğan
SALON B
PANEL: YOĞUN BAKIMDA BİYOLOJİK BELİRTEÇLER
Oturum Başkanları: Melda Türkoğlu, Ender Gedik
09:00-10:30
10:30-11:00
Kardiyak belirteçler
Melda Türkoğlu
Nefrolojik belirteçler
Ali Kemal Kadiroğlu
Enfeksiyöz belirteçler
Feza Bacakoğlu
Kahve Molası
PANEL: YOĞUN BAKIMDA GÖRÜNTÜLEME ENDİKASYONLARI
Oturum Başkanları: Kaya Yorgancı, Davut Tüney
11:00-12:30
Torakal görüntüleme yöntemleri: USG - Akciğer grafisi
Sait Karakurt
Kranial görüntüleme yöntemleri: MRG - BT
Akif Topçuoğlu
Abdominal görüntüleme
Davut Tüney
SALON C
PANEL: HEMATOLOJİK SORUNLAR
Oturum Başkanları: Mustafa Çetiner, Mine Durusu Tanrıöver
09:00-10:30
10:30-11:00
Varfarin/antiplatelet kullanan hastada kanama
Mine Durusu Tanrıöver
Heparin kullanımına bağlı trombositopeni
Mustafa Çetiner
Sepsisde dissemine intravasküler koagülasyon tanısı
Levent Yamanel
Kahve Molası
TARTIŞMA: YOĞUN BAKIMDA İLETİŞİM
11:00-12:30
Moderatör: Nejat Özgül
Nejat Özgül, Burcu Bayrak-Melda Türkoğlu
12
SÖZLÜ BİLDİRİLER
ve
POSTER BİLDİRİLER
Sözlü Bildiriler
SS-01
Sepsis, TLR-2, TLR-4 Gene Polymorphisms and mRNA Expression
Selcen Karakas1, Serpil Taheri2, Kursat Gundogan3, Ramazan Coskun3, Haluk Mumcuoglu3, Gulseren Elay3, Ilhan Bahar3, Muhammet
Guven3, Murat Sungur3, Munis Dundar2
1
Erciyes University School of Medicine, Department of Medicine, Kayseri, Turkey
2
Erciyes University School of Medicine, Department of Genetics, Kayseri, Turkey
3
Erciyes University School of Medicine, Department of Medicine, Division of Medical Intensive Care Kayseri, Turkey
OBJECTIVE: Sepsis is a polygenic and complex syndrome that is initiated by infection and is characterized
by a systemic inflammatory response. Bacterial components recognion by the innate immunity system
and subsequent cytokine activation is important for sepsis pathophysiology. The activation of Tolllike receptors (TLRs) stimulates the production of proinflammatory and anti-inflammatory cytokines.
The purpose of the current study is to determine the relation between gene polymorphisms and mRNA(messenger
ribonucleic acid) expressions of TLR-2, TLR-4 in patients with severe sepsis and septic shock. Another aim of
the study is to demonstrate the effect of these genetic parameters on the clinical data of patients such as
development of organ failure, duration of mechanical ventilation and intensive care requirements and mortality.
Patients and
METHODS: 45 patients with severe sepsis and septic shock and 31 healthy control subjects were included in
the prospective study carried out in Erciyes University Faculty of Medicine at the Internal Medicine Intensive
Care Unit between March 2011 and August 2012. Routine treatment protocol was applied to patients and their
clinical data were collected. TLR-2 (-196,-174 del) and TLR-4 gene (Asp299Gly) polymorphisms and mRNA
expressions were determined from peripheral blood samples collected from control group and patients.
RESULTS: Among the control group, TLR-2 gene polymorphism was detected 61.3% normal, 25.8%
heterozygous, 12.9% mutant and TLR-4 gene polymorphism was detected 83.9% normal, 16.1%
heterozygous. TLR-2 gene polymorphism was detected 82.2% normal, 15.6% heterozygous, 2.2% mutant
and TLR-4 gene polymorphism was detected 95.6% normal, 4.4% heterozygous in the patient group.
No statistically significant difference was determined between patients and control group in terms of TLR-2
and TLR-4 gene mRNA expressions (TLR-2 p=0.544, TLR-4 p=0.296). Patients with normal and heterozygous
TLR-2 gene polymorphism showed no significant difference in mRNA expressions of TLR-2 (p> 0.05).
mRNA expression values of TLR-2 and TLR-4 genes of the patients were not statistically significantly
correlated compared with the need for mechanical ventilation and length of stay at intensive care
unit, mortality, APACHE II and SOFA scores. A moderate correlation in the opposite direction is observed
from the analysis of the correlation coefficients between TLR-2 gene mRNA expression and the SOFA0 score (-0.390), TLR-4 gene mRNA expression and APACHE II (-0.307), SOFA-max (-0.407) scores.
CONCLUSION: Statistically significant relation was not detected between gene polymorphisms and mRNA
expressions of TLR-2, TLR-4 and also between these genetic parameters and clinical data of the patients.
It is thought from these results that there was no affect of SNPs (Sigle-Nucleotide Polymorphism) examined
in this study on the structure or the function of proteins.
Keywords: sepsis, TLR-2, TLR-4
14
Sözlü Bildiriler
SS-02
Yatış Anındaki ViEWS Değeri Akut Bakım Hastalarının Yönetim Planlarının ve
Prognozlarının Belirlenmesinde Kullanılabilir
Mine Durusu Tanrıöver, Gülçin Ekinci, Dilek Kanar Nacar, Sercan Çetin, Lale Özışık
Hacettepe Üniversitesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Akut Bakım Servisi, Ankara
AMAÇ: Erken uyarı skorları, hasta bakımının ve yoğun bakıma devir planlarının yapılmasında
yardımcıdır ve her akut başvuru standart bir erken uyarı skorlaması ile değerlendirilmelidir. Bu
çalışmada, İç Hastalıkları Akut Bakım Servisi’ne yatarak izlenmiş olan hastalarda erken uyarı skoru
olarak kullanılan ViEWS skorunun kötü prognozla ilişkili olup olmadığının gösterilmesi amaçlandı.
GEREÇ-YÖNTEM: 1 Eylül 2011- 1 Eylül 2013 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları Akut Bakım
Servisi’ne yatırılarak izlenmiş olan hastaların verileri prospektif olarak kaydedilmiş olan bir veri tabanından
retrospektif olarak değerlendirildi. Demografik özellikler ve tıbbi öykünün yanında hastanın servise yatış
anında elde edilen yaşamsal bulgular ile hesaplanan ViEWS kaydedildi. Literatür verileri doğrultusunda
skoru 7 ve üzerinde olan hastaların erken uyarı skorunun yüksek olduğu kabul edilerek analiz yapıldı.
BULGULAR: Belirlenen dönemde serviste ortalama yaşı 59.3 ± 19.3 ve %52.6’sı kadın olan toplam 776
hasta izlenmişti. Hastaların %63.5’i Erişkin Acil Servis’ten, % 22.2’si polikliniklerden yatırılmıştı.
Yüzde 49.9’unda hipertansiyon, % 29.8’inde diyabet ve %27.1’inde koroner arter hastalığı mevcuttu.
Akut bakım servisindeki ortanca yatış süresi 5 gündü (min-maks. 0-78). Hastaların 538’inde yatış
anında ViEWS skorları hesaplanmıştı ve ortanca 3 (min-maks. 0-16) idi. Skoru 7’nin altında olan
hastaların (n=433) %66.5’i servisten taburcu olabilmişken, mortalite %1.8 idi. Diğer taraftan
skoru 7 ve üstünde olan 105 hastanın %48.6’sı taburcu olmuşken, mortalite %9.5 idi (p < 0.001).
Çıkarımlar: Erken uyarı skorları, kötüleşen hastayı en erken dönemde fark edip gerekli müdahaleyi
yapmaya zaman kazanmak için geliştirilmiş fizyolojik parametrelerden oluşan skorlardır. ViEWS, mortaliteyi
öngörmedeki performansı en güçlü olan skorlama sistemi olarak şu anda İngiltere’de ulusal erken uyarı
sistemi olarak kullanılmaktadır. Skorlama sistemlerinin ve medikal acil ekiplerinin, kardiyak arrestleri,
mortaliteyi ve yoğun bakımda yatış süresini kısalttığını gösteren çalışmalar mevcuttur. APACHE benzeri
diğer çok parametreli skorlama sistemlerine göre çok daha kolay hesaplanabiliyor olması ve laboratuvar
bulgularına gerek olmaması bu skorlama sisteminin avantajlarıdır. Biz de bu çalışmada, Akut Bakım
Servisi’nde kullanmakta olduğumuz ViEWS ile skoru 7’nin üstünde olan hastaların servisten taburcu olma
oranlarının daha düşük olduğunu ve mortalitelerinin diğerlerine göre 5 kat daha fazla olduğunu gösterdik.
Akut hastaların yönetim planlarının çizilmesinde, yaşamsal bulgu izlem sıklığının saptanmasında ve
prognozunun belirlenmesinde basit ama kıymetli bir ölçüt olarak ViEWS skoru kullanılabilir.
Anahtar Kelimeler: akut bakım, erken uyarı skoru, mortalite
15
Sözlü Bildiriler
SS-03
Critically Ill Elderly Patient Mortality: Is Age A Risk Factor?
Sibel Akin1, Ramazan Coskun2, Kursat Gundogan2, Recep Civan Yuksel3, Ulas Serkan Topaloglu3, Fahir Ozturk3, Muhammet Guven2,
Murat Sungur2
1
Erciyes University School of Medicine,Department of Internal Medicine,Division of Geriatrics, Kayseri, Turkey
2
Erciyes University School of Medicine,Department of Internal Medicine,Division of Medical Intensive Care, Kayseri, Turkey
3
Erciyes University School of Medicine,Department of Internal Medicine, Kayseri, Turkey
AIM: The number of elderly patients is increasing in ICU’s. To evaluate demographical characteristics,
admission reasons, duration of ICU stay, need for mechanical ventilation and dialysis, mortality rates
and risk factors associated with mortality.
MATERIALS-METHODS: Elderly patients (n=442) above 65 years old and with at least one organ failure, admitted
to our medical ICU between January 2008 and December 2012 were retrospectively analyzed. The patients were
divided into three groups according to the age groups as 65-74 (group 1), 75-84 (group 2), above 85 years old (group 3).
RESULTS: 442 patients were included into the study. The number of patients according to age groups
was as follows: 65-74 years old 204 (46.2 %), 75-84 years old 197 (44.6 %), and above 85 years old 41
(9.3 %). Duration of ICU stay was 7.17±6.49 days in group 1,7.16±6.83 days in group 2, and 8.09±9.3 days
in group 3 (p= 0.717). Mortality rate was 83 % (n=367). The number of died patients were 188 (51.2 %)
for males and 179 (48.8 %) for female (p=0.903). Mortality rates for age groups were 45.2 % (n= 166)
in group 1, 45.8 % (n=168) in group 2, 9.0 % (n=33) group 3 and there was no statistically significant
difference (p=0.524). Risk factors for mortality were analyzed with univariate analysis and then important
parameters were evaluated with multivariate analysis. SOFA score, duration of invasive mechanical
ventilation and need for mechanical ventilation were independently associated with increased mortality.
SOFA score was superior to APACHE II score and APACHE II score without age factor for mortality risk
CONCLUSIONS: Age is not an independent risk factor for mortality. Thus, while assessing elderly critically
ill patients, co-morbid conditions and severity of disease should be considered for mortality prediction.
Keywords: elderly, intensive care, mortality
16
Sözlü Bildiriler
SS-04
Yoğun Bakıma Yatan Kritik Hastalarda Yaşın Mortalite Üzerine Etkisi
Ebru Ortaç Ersoy, Özant Helvacı, Serpil Öcal, Arzu Topeli
Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı,Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara
AMAÇ: Kritik hastalarda ileri yaşın mortaliteye etkisi açık değildir. Kritik hastalığın ağırlığı mortalite
üzerine etkilidir. Bu çalışma yaşın yoğun bakım hastalarında mortaliteye etkisini belirlemek için planlandı.
METOD: 1 Ocak 2011- 31 Aralık 2011 tarihleri arasında İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesine kabul edilen
hastaların kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastalar yaş gruplarına göre 3 gruba ayrıldı(<65yaş;
Grup I, 65-74 yaş; Grup II, >74 yaş; Grup III). Gruplar; cinsiyet, APACHE II, yoğun bakımda yatış süresi,
yoğun bakım mortalitesi, mekanik ventilasyon desteği ve hastane mortalitesi açısından non parametrik
ve parametrik testlerle değerlendirildi. Anlamlı değişkenler lojistik regresyon analizi ile karşılaştırıldı.
BULGULAR: Toplam 138 hastanın tam kayıtlarına ulaşıldı. Hastaların 72’si (%52,2) erkekti. Yetmiş-yedi hasta
(%55,8) acil servisten, 46 hasta (%33,3) dâhiliye servislerinden ve 15 hasta (%10,9) dış merkezlerden yoğun
bakıma kabul edilmişti. Yetmiş-dört hasta (%53,6) Grup 1, 36 hasta (%26,1) Grup II ve 28 hasta (%20,3) Grup
III olarak ayrıldı. APACHE II, altta yatan komorbid hastalıklar(diabet, KOAH, kalp hastalığı ), yoğun bakım
yatış süresi, yoğun bakım mortalitesi, invaziv mekanik ventilasyon desteği ve hastane mortalitesi gruplar
arasında anlamlı olarak farklı bulundu (p<0,05). Anlamlı bulunan değişkenler lojistik regresyon analizi ile
tekrar değerlendirildiğinde yoğun bakım mortalitesini etkileyen faktörün APACHE II olduğu izlendi (p<0,05).
SONUÇ: Yoğun bakımda yaşlı hastalarda mortalite genç hastalara göre daha yüksektir ancak bu; hastaların
yoğun bakıma yatışlarındaki kritik hastalıklarının ağırlığı ile ilişkilidir.
Anahtar Kelimeler: mortalite, yaş, yoğun bakım
17
Sözlü Bildiriler
SS-05
Acinetobakter Bakteremisi Mortalite Üzerine Etkili midir?
Fatma Yıldırım1, Kamil Gönderen2, Avşar Zerman2, Burcu Başarık Aydoğan1, Melda Türkoğlu2, Gülbin Aygencel2
1
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Ankara
2
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dahiliye Ana Bilim Dalı, Ankara
Giriş-AMAÇ: Acinetobacter Baumannii bakteriyemisinin yoğun bakım hastalarında mortalite için bağımsız
risk faktörü olup olmadığı tartışmalıdır. Bu çalışmamızda Acinetobacter Baumannii bakteriyemisi için
risk faktörlerini, morbidite ve mortalite üzerine etkisini belirlemeyi; diğer bakteriyemi nedenleri
ile karşılaştırmayı amaçladık.
METOD: Ocak 2012-Ekim 2013 tarihleri arasında dahiliye yoğun bakım ünitesinde yatan ve izleminde
bakteriyemi tespit edilen hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Acinetobacter bakteremisi ve diğer
bakteremiler yoğun bakıma yatıştan 72 saat sonra kan ya da kateter kültüründe izole edilmesi olarak tanımlandı.
Kan öreneklerinden A. Baumannii ve diğer bakteremi etkenleri Bact-Alert otomatik sistem ile izole edildi.
BULGULAR: Toplam 60 hasta çalışmaya dahil edildi. Bunların 16 (%26.6)’sında A. Baumannii, 44
(%73.3)’ünde A.Baumanni dışında mikroorganizma kan kültürlerinde tespit edildi. İki grup arasında yaş,
cinsiyet, APACHE II, SOFA, GKS, RİFLE skorları, komorbidite, yatış nedenleri, yatış yeri açısından fark
yoktu (p>0.05). Hastaların bakteremi dışında enfeksiyon atak sıklıklarına bakıldığında iki grup arasında
ventilatör ilişkili pnömoni, idrar yolu enfeksiyonu, yumuşak doku enfeksiyonu sıklığı ve etkenleri arasında
fark yoktu (p>0.05). Acinetobacter bakteremi dışında bakteremi olan grupta, kan kültürlerinde Gram
(-) (%31.8 vs %6.3, p=0.043) ve Gram (+) etkenler (%72.7 vs %31.3 p=0.006) daha sık görülmekteydi. İki
grup arasında entübasyon sıklığı, süresi, invaziv girişimler açısından fark yoktu (p>0.05). Acinetobacter
bakteremisi olan grup daha fazla oranda enteral besleniyordu (%100 vs %68.2 p=0.01). İki grup arasında
hastanede yatış süresi, yoğun bakımda yatış süresi ve yoğun bakım sonucu açısından fark yoktu (p>0.05).
Acinetobacter grubunda 12/16 (%75) hasta, diğer grupta 39/44 (%88.6) hasta exitus olmuştu (p=0.191).
SONUÇ: Dahili yoğun bakım hastalarında Acinetobacter baumanii bakteremisi mortaliteyi artıran bir faktör
olarak tespit edilmemiştir.
Anahtar Kelimeler: Yoğun Bakım, Acinetobacter Bacteremisi, Mortalite
18
Sözlü Bildiriler
SS-06
Yoğun Bakımdaki Sepsisli Hastalarda Total Parenteral Beslenme Ve Nazokomiyal
Enfeksiyonun Mortaliteye Etkisi
Huriye Berk Takır, Zuhal Karakurt, Cüneyt Saltürk, Feyza Kargın, Merih Balcı, Selahattin Öztaş, Özkan Devran, Ece Öz, Murat
Yalçınsoy, Özlem Yazıcıoğlu Moçin, Nalan Adıgüzel, Gökay Güngör
Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi, İstanbul Türkiye.
AMAÇ: Yoğun Bakım ünitesindeki (YBÜ) ağır pulmoner sepsisli hastalarda total parenteral beslenmenin (TPB)
nazokomiyal enfeksiyon ve yoğun hakim ünitesindeki (YBÜ) mortalite arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık.
METOD: Çalışma retrospektif, gözlemsel kohort çalışma olarak tasarlandı. Ocak 2009-Ekim 2010
tarihleri arasında YBÜ de 24 saatden fazla yatan solunumsal kaynaklı tüm ağır sepsis hastaları
çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik bilgileri,yoğun hakim ciddiyet skorları (başlangıç
APACHE II ve YBÜ’ndeki ilk gün SOFA skoru), enteral beslenme güçlüğü nedeniyle TPB durumu,YBÜ
bilgileri ve mortaliteleri kayıt edildi. Mortalite risk faktörlerini değerlendirmek amacıyla TPB,
nazokomiyal enfeksiyon ve SOFA skorunu içeren model ile düzeltilmiş lojistik regresyon testi uygulandı.
BULGULAR: Belirtilen zaman içersinde kriterlere uyan 550 hasta(375 erkek) çalışmaya dahil edildi. Yaş,
APACHE II ve başvuru anındaki SOFA skoru için medyan ve çeyrekler arası oran (ÇAO) sırasıyla 65 (53-73), 20 (1625), 4 (3-6 ) idi. Mortalite 18% (n=99) idi. YBÜ mortalite risk faktörleri olarak TPB, nazokomiyal enfeksiyon ve
ilk gün SOFA değerlerinin mortalite için risk faktörü olarak bulundu, sırasıyla düzeltilmiş odds
oranı (OR), %95 güven aralığı (CI) ve p değerleri OR:3,8, (CI:2.3-6.1), p<0.001, OR:2.4,
(CI: 1.4-3.9) p<0.001, OR: 1.3, CI:1.2-1.4, p<0.001 idi.
SONUÇ: TPB, hastane kökenli enfeksiyon birlikteliği TPB nin barsak florasını etkilemesi ve sepsis nedeniyle
kullanılan antibiyotiklerin dirençli yeni patojenlerin çoğalmasına neden oabilir. TPB kullanım gerekliliği
ve süresinin planlanması, akılcı antibiyotik kullanımı ile beraber hastane enfeksiyon kontrolünde başarıyı
arttırarak hastane kökenli enfeksiyon mortalitesini düşüreceği kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: ağır sepsis; total parenteral beslenme; yoğun hakim ünitesi; sepsis protokolleri
19
Sözlü Bildiriler
SS-07
Yoğun Bakım Ünitesinde Yatan Sepsis Tanılı Hastalarda Kısa ve Uzun Dönem
Mortalite Risk Faktörü Olarak Trombositopeni
Bünyamin Burunsuzoğlu, Zuhal Karakurt, Cüneyt Saltürk, Esra Akkütük, Huriye Berk Takır, Feyza Kargın, Gülbanu Horzum, Merih
Balcı, Özlem Yazıcıoğlu Moçin, Nalan Adıgüzel, Gökay Güngör, Adnan Yılmaz
AMAÇ: Yoğun bakım ünitesine (YBÜ) yatan ağır sepsis olgularında 5. gün trombositopeni gelişen
ve gelişmeyenlerin YBÜ ve uzun dönem mortaliteleri araştırıldı.
YÖNTEM: Geriye dönük gözlemsel kohort çalışmada, 2012 yılında merkezimiz YBÜ’nde 4 günden fazla yatan
her sepsis hastası çalışmaya alındı. Hastalar YBÜ yatışı 5. günü trombosit sayısı 150 000’in altıda olanlar
(grup 1), eşit ve üzerinde olanlar (grup 2) şeklinde iki gruba ayrıldı. Hastaların demografik özellikleri,
sepsis özellikleri, YBÜ verileri ve mortaliteleri kayıt edildi. Gruplar kayıt edilen veriler ile karşılaştırıldı.
YBÜ mortalite risk analizi için lojistik regresyon testi, 12 aylık takip sonuçları için sağ kalım analizi yapıldı.
BULGULAR: Çalışma döneminde YBÜ’ne yatan 1003 hastanın 573’ü sepsis idi. Bunlardan 4 günden uzun
süreli yatışı olan 307’si (77’si kadın) çalışmaya alındı. Grup 1 (n=67) ve grup 2’nin (n=240) demografik
ve sepsis belirteçleri benzer özellikteydi. Grupların YBÜ ve hastane kalış günü parametreleri benzer
özellikte ancak grup 1’in mortalitesi %40.3 iken grup 2’nin % 17.5 (p<0.001) bulundu. Beşinci
gün trombositopeni, septik şok, erkek cinsiyet ve düşük albümin YBÜ mortalitesi için risk faktörü
bulundu, Odd oranı (%95 güven aralığı) p değeri sırasıyla 3.03 (1.15-7.45), p<0.025, 4.97(1.7913.86), p<0.002, 3.61 (1.27-10.23), p<0.001 ve 0.19 (0.07-0.52), p<0.001 şeklindeydi. YBÜ’nden
çıkan 238 hastanın 124’ü (%52.1) 12 ay içinde, bunların da %50 si ilk 2 ay içinde yaşamını yitirdi.
SONUÇ: Yoğun bakımda sepsisli hastada trombositopeni geliştiğinde septik şok daha sık görülmekte ve
mortalite yüksek olmaktadır. Ağır sepsisli hastalara ilk 2 ay içinde yüksek mortalite riski olması nedeniyle
yakın takip yapılması önerilir.
Anahtar Kelimeler: Trombositopeni, sepsis, yoğun bakım ünitesi, septik şok, mortalite.
20
Sözlü Bildiriler
SS-08
Yoğun Bakım Hastalarında Jackson / Cubbin Basınç Alanı Risk Hesaplama
Aracının Duyarlılık, Özgüllük ve Tahmin Etme Değerinin İncelenmesi
Özlem Soyer, Aklime Dicle
Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir
AMAÇ: Bu araştırmada, yoğun bakım hastalarında basınç yarası riskinin tanılanmasında kullanılan
Jackson / Cubbin basınç alanı risk hesaplama aracının Türkçeye uyarlanarak geçerliliğinin
değerlendirilmesi ve Braden basınç yarası risk tanılama ölçeğine göre duyarlılık, özgüllük, pozitif
ve negatif tahmin etme değerinin incelenmesi amaçlanmıştır.
YÖNTEM-GEREÇLER: Araştırma metodolojik bir araştırmadır. Araştırma için etik kurul, kurum ve hasta
yakınlarından izin alınmıştır. Araştırma Dokuz Eylül Üniversite Hastanesi Dahili Bilimler ve Anestezi ve
Reanimasyon Yoğun Bakım Üniteleri’nde yapılmış ve örnekleme Temmuz- Aralık 2012 tarihleri arasında
toplam 120 hasta alınmıştır. Veriler sosyodemografik ve klinik özellikler formu, Jackson / Cubbin
risk hesaplama aracı ve Braden risk tanılama ölçeği ile hastanın üniteye kabul edildikten sonraki
24-36 saat içinde, daha sonra ise üç günde bir 24 saat içinde toplanmıştır. Verilerin toplanmasına
hastanın ünitede kaldığı 30 gün devam edilmiş ve taburcu ya da exitus olduğunda sonlandırılmıştır.
BULGULAR: Araştırma alınan hastaların; yaş ortalamaları 67,59 ± 15,90 ve % 60,8’i (n=73) erkektir.
Hastaların % 86,7’si (n=104) Dahili Bilimler Yoğun Bakım Ünitesinde, % 13,3’ü (n=16) Anestezi ve
Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitesi’nde bakım almıştır. Hastaların beden kitle indeksleri’nin ortalaması
erkeklerde 26,99 ± 5,06; kadınlarda 27,44 ± 7,29’dur. Hastaların albümin değerlerinin ortalaması
2,57±0,40; hemoglobin değerlerinin ortalaması 9,97±1,66; hemotokrit değerlerinin ortalaması 29,45 ±
4.78’dir. Hastaların % 35’inde (n=42) basınç yarası gelişirken, %65’inde (n=78) basınç yarası gelişmemiştir.
Kesme noktalarına dayandırılarak Jackson / Cubbin risk hesaplama aracının ve Braden risk
tanılama ölçeğinin sırasıyla duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif tahmin etme değerleri ve ROC
(Receiver Operating Characteristics) eğrisinin AUC (Area Under Curve) değerleri aşağıda verilmiştir;
İlk izlemde; sırasıyla Jackson / Cubbin aracında (kesme noktası:30) %86,6, %65,0, %71,2,
%83,0; Braden ölçeğinde (kesme noktası:13) %91,8, %62,7, %71,8, %88,1; ROC curve
eğrisinin AUC değerleri Jackson / Cubbin aracında 0,855; Braden ölçeğinde 0,863’dür.
İkinci izlemde; sırasıyla Jackson / Cubbin aracında (kesme noktası:29) %88,4, %74,0, %76,7,
%87,0; sırasıyla Braden ölçeğinde (kesme noktası:12) %75,4, %86,6, %88,5, %72,2’dir.
ROC curve eğrisinin AUC değerleri Jackson / Cubbin aracı ve Braden ölçeğinde 0,872’dir.
Üçüncü izlemde; sırasıyla Jackson / Cubbin aracında (kesme noktası:28) %85,1, %88,5,
%90,9,%81,6; sırasıyla Braden ölçeğinde (kesme noktası:12) %82,6, %90,0, %93,5, %75,0’dır.
ROC curve eğrisinin AUC değerleri Jackson / Cubbin aracında 0,919; Braden ölçeğinde 0,942’dir
Araştırmada 3 izlemin ortalama değerlerine bakıldığında sırasıyla Jackson / Cubbin aracında
(kesme noktası: 28, 29 ve 30 puan arasında) %86,7, %75,9, %79,6, %83,8; Braden ölçeğinde
sırasıyla (kesme noktası:12 ve 13 puan arasında) %83,7, %79,9, %84,6, %78,4’dür. ROC curve
eğrisinin AUC değerleri; Jackson / Cubbin aracında 0,882; Braden ölçeğinde 0,892’dir.
SONUÇLAR: Yoğun bakım hastalarında Jackson / Cubbin basınç alanı risk hesaplama aracı yapılan farklı
3 izlemde basınç yarası riskini tanılamada geçerlidir. Aracın duyarlılığı, gerçek basınç yarası riski olan
hastaları saptama gücü daha yüksek bulunmuştur. AUC değerleri değerlendirildiğinde ise Jackson / Cubbin
risk hesaplama aracının basınç yarası riskini belirlemede mükemmel ayırım gücüne sahiptir.
Anahtar Kelimeler: Basınç Yarası, Duyarlılık, Jackson/Cubbin Aracı, Özgüllük, ROC Eğrisi, Yoğun Bakım
21
Sözlü Bildiriler
SS-09
Yoğun Bakımlarda Kullanılan Basınç Yarası Risk Tanılama Ölçeklerinin
İncelenmesi
Aklime Dicle, Özlem Soyer
Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir
AMAÇ: Yoğun bakımlarda basınç yarası riskinin tanılanmasında kullanılan ölçeklerin; kesme noktası, duyarlılık,
özgüllük, pozitif ve negatif tahmin etme değeri, alıcı işlem karakteristik eğrisi altında kalan (Area Under
Curve (AUC) of Receiver Operating Characterictics (ROC) Curve) değerlerinin incelenmesi amaçlanmıştır.
YÖNTEM-GEREÇLER: Bu çalışma yoğun bakımlarda basınç yarası riskinin tanılanmasında kullanılan Braden,
Jackson / Cubbin, Waterlow, Norton, Douglas, Fragmment ölçeklerinin incelendiği bir derlemedir. Yayınlanmış
ve veri tabanlarında ulaşılabilen yoğun bakımlarda basınç yarası risk tanılamada kullanılan ölçeklerin;
kesim noktası, duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif tahmin etme değeri, alıcı işlem karakteristik eğrisi
altında kalan (AUC of ROC curve) değerlerinin araştırıldığı on adet makale incelenmiştir. Bazı incelenen
makalelerde birden fazla izlem sonuçları ve birden fazla ölçeğin karşılaştırılması değerlendirilmiştir.
BULGULAR: Braden ölçeğine ait beş makale incelenmiştir. Bu makalelerden biri ard arda yapılan
3 izlem değerini içermektedir. Çalışmalarda Braden ölçeği için kesim noktası 12 ve 16 puan
arasındadır. Duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif tahmin etme değeri ortalamaları sırasıyla;
%83,5 (min:71,4 – max:97,0), %64,8 (min:26,0 – max:83,1), %36,6(min:20,7– max:61,0), %94,6
(min:85,0 – max:97,7)’dur. AUC değerlerin ortalaması 0,784 (min:0,721 – max:0,902)’dır.
Jackson / Cubbin aracına ait dört makale incelenmiştir. Çalışmalarda Jackson / Cubbin aracı için kesim
noktası 24 ve 29 puan arasındadır. Duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif tahmin etme değeri ortalamaları
sırasıyla; %80,1 (min:53,6 – max:95,0), %63,9 (min:42,0 – max:81,5), %40,3 (min:0,7 – max:56,0),
%96,9 (min:92,0 – max:99,0)’dur. AUC değerlerin ortalaması ise 0,816 (min:0,721 – max:0,902)’dır.
Waterlow ölçeğine ait iki makale incelenmiştir. Çalışmalarda Waterlow ölçeği için kesim noktası
10 ve 15 puandır. Duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif tahmin etme değeri ortalamaları
sırasıyla; %90,4 (min:80,9 – max:100), %20,7(min:13,0 – max:28,5), %4,7 (min:0,6 – max:8,9),
%97,2 (min:94,5 – max:100)’dir. Sadece araştırmanın birinde ölçülen AUC değeri 0,660’dır.
Norton, Douglas, Fragmment ölçeklerine ait birer makale incelenmiştir. Duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif
tahmin etme değeri değerleri sırasıyla Douglas ölçeği için (kesim noktası: 18 puan) %62,0, %85,0, % 33,5, %100,0;
sırasıyla Fragmment ölçeği için (kesim noktası: 3 puan) %100,0, %18,0, % 34,0, %94,9’dur. Norton ölçeğinde
sadece AUC değeri 0,740 bulunmuştur. AUC değerleri Douglas ölçeğinde 0,791, Fragmment ölçeğinde 0,800’dir
SONUÇLAR: Yapılan inceleme sonucunda en çok çalışma Braden ölçeğine aittir. Duyarlılık Waterlow,
özgüllük Douglas, pozitif tahmin etme değeri Fragmment, negatif tahmin etme değeri Douglas ölçeğinde
en yüksek bulunmuştur. Bu değerleri örneklem ve çalışma sayıları oldukça etkilemektedir. Basınç yarasını
ayırt etme özelliği ise AUC değerine göre değerlendirilmektedir. Örneğin alıcı işlem karakteristik eğrisi
altında kalan (AUC of ROC curve) değer en yüksek Jackson / Cubbin ölçeğinde bulunmuştur. Jackson /
Cubbin ölçeği basınç yarası riskini belirlemede mükemmel ayırım gücüne sahipken negatif tahmin etme
gücü oldukça yüksektir. Basınç yarası risk tanılama ölçeklerinin temel dört özellik açısından birbirlerine
göre üstünlükleri ve zayıflıkları vardır ve tanılama araçlarında tüm özelliklerde beklenen değer %95- %98’in
üstünde olmalıdır. Sonuçlar bu araçların iyileştirilmesine gereksinim olduğunu düşündürmektedir.
Anahtar Kelimeler: Basınç Yarası, Risk Tanılama, Duyarlılık, Özgüllük, Tahmin Etme Değeri, Yoğun Bakım
22
Sözlü Bildiriler
SS-10
Mekanik Ventilasyon İhtiyacı Olan Kritik Hastalarda Uykunun Değerlendirilmesi
Ebru Ortaç Ersoy, Atilla Kara, Serpil Öcal, Arzu Topeli
Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı,Ankara
AMAÇ: Kritik hastaların iyileşmesinde uykunun önemli bir yeri olduğu bilinmekle birlikte yoğun
bakımda yatan hastaların yeteri kadar uyuyup uyumadıkları açık değildir.Yoğun bakımda yatan hastaların
hastalıklarının ağır olması, bakım ve monitorizasyon işlemleri nedeniyle ciddi uyku bölünmesi yaşadığı
düşünülmektedir. Bu çalışmanın amacı yoğun bakımda yatan ve mekanik ventilasyon ihtiyacı
olan kritik hastaların uykularını değerlendirmektir.
METOD: İç hastalıkları yoğun bakım ünitesinde yatan, mekanik ventilasyon ihtiyacı olan ve volum kontrol
modda(VCV) izlenen 10 hastaya saat16:00 ile ertesi gün saat 9:00 arasında polisomnografi (PSG)uygulandı.
Hiçbir hasta PSG uygulandığı gün sedatif ve vazopressör ilaç almıyordu. Hastaların PSG kayıtları incelenerek
sonuçlar tanımlayıcı istatistikler, non parametrik testler ve korelasyon analizi ile değerlendirildi.
BULGULAR: Hastaların 7’si erkek,3’ü kadındı. Yaş ortalamaları 64,4±15,9 olarak hesaplandı. APACHE II
ortalamaları 18,2±5,6 idi. Altı hasta kronik obstrüktif akciğer hastalığı(KOAH) atak, 3 hasta sepsis,
1 hasta solunum yetmezliği ile yatırılmıştı.PSG kayıtlarının incelenmesinde ortanca uyku süresinin
489,5(180-976)dakika, median uyku etkinliğinin %77 (43-96) ve median arousal sayısının 147,5(40-450)
olduğu izlendi.Hastaların uyku evrelerinin değerlendirilmesinde REM uyku süresinin tüm hastalarda
azalmış olduğu izlendi. REM uykusu süresi ile APACHE II arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif
ilişki saptandı (p:0,003; r:-0,831). Hastaların tamamında derin uykunun (N3 uyku ) azaldığı izlendi.
Hemşire kayıtlarındaki uyku süreleri ile PSG kayıtlarındaki uyku süreleri arasında ilişki bulunmadı.
SONUÇ: Yoğun bakımda mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda uyku yapısı bozulmuştur ve uyku
bölünmeleri sıktır. Hastalık şiddeti uykuyu etkileyen önemli bir faktördür.
Anahtar Kelimeler: mekanik ventilasyon, uyku, yoğun bakım
23
Sözlü Bildiriler
SS-11
Yoğun Bakımda Hipokalsemi Tanısında Düzeltilmiş Kalsiyum Değerlerinin
Kullanımı
Zuhal Güllü1, Fatma Yıldırım1, Burcu Başarık Aydoğan1, Avşar Zerman2, Kamil Gönderen2, Gülbin Aygencel2, Melda Türkoğlu2
1
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
2
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dahiliye Ana Bilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
Giriş-AMAÇ: Yoğun bakım hastalarında düzeltilmiş kalsiyum (Ca) değerlerinin hipokalsemi tanısında
yeterli olup olmadığını göstermeyi amaçladık.
METOD: Ekim 2009 ile Mart 2011 arasında yoğun bakım ünitemize yatan 187 hastadan yatış sırasında
total Ca, albumin ve iyonize Ca düzeyleri gönderildi. Hastaların düzeltilmiş Ca düzeyleri üç farklı
formüle göre hesaplandı. Formül 1: Düzeltilmiş Ca (mmol/L)= Total Ca (mmol/L)+ 0.02X [40-Albumin(g/L
) Formül 2: Düzeltilmiş Ca (mmol/L)= Total Ca (mmol/L)+ 0.025X [40-Albumin(g/L)], Formül 3:
Düzeltilmiş Ca (mmol/L)= Total Ca (mmol/L)+ 0.023X [40-Albumin(g/L)] olarak belirlendi. İyonize Ca
düzeyi ile düzeltilmiş kalsiyum düzeyleri karşılaştırıldı. Yatış sırasında hastaların demografik özellikleri,
hastalık şiddeti skorlamaları, yoğun bakıma yatış tanıları kaydedildi. İstatiksel analizle düzeltilmiş Ca
düzeylerinin hipokalsemi tanısında değerini göstermek amacıyla ROC eğrisi çizildi. İyonize Ca düzeyi
ile düzeltilmiş Ca değerlerinin korelasyonuna bakıldı. Hipokalseminin mortaliteye etkisi incelendi.
BULGULAR: Çalışmaya toplam 187 hasta (103 erkek, 84 kadın) dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması
63.2±1.2 idi. Yatış Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi (APACHE II) ortalaması 23.1±7.7, Ardışık
Organ Yetmezliği Değerlendirme Skoru (SOFA) ortalaması 8.0±3.9 ve Glasgow Koma Skoru (GKS) ortalaması
12.3±3.3 idi. Yatış sırasında gönderilen ortalama iyonize kalsiyum değeri 1.15±0.18 mmol/L, ortalama
albumin düzeyi 2.67±0.66 gr/dl olarak tespit edildi. Hastaların düzeltilmiş kalsiyum değerlerinin ortalaması
Formül 1’e göre 2.25±0.24 mmol/L (9.0±0.96 mg/dl), Formül 2’ye göre 2.31±0.24 mmol/L (9.24±0.96 mg/
dl), Formül 3’e göre 2.28±0.19 mmol/L (9.08±0.76 mg/dl) idi. Hipokalsemi tanısı, iyonize kalsiyumun 1.1
mmol/L olması olarak tanımlandı. Buna göre hipokalsemi oranı %37 iken, formüllere göre düzeltilmiş Ca
değerleri kullanıldığında hipokalsemi oranı, Formül 1 için %25, Formül 2 için %16 ve Formül 3 için %19 olarak
saptandı. Formüllere göre düzeltilmiş Ca değerlerinin hipokalsemi tanısını koymaktaki değerini tespit etmek
için çizilen ROC eğri analizine göre, eğri altındaki alan Formül 1 için 0.718 (p<0.001), Formül 2 için 0.715
(p<0.001), ve Formül 3 için 0.725 (p<0.001) olarak tespit edildi. Korelasyon katsayıları sırasıyla 0.247, 0.360,
0.375 bulundu. Hipokalseminin yoğun bakım hastalarında mortaliteye etki etmediği görüldü (p= 0.134).
SONUÇ: Yoğun Bakım hastalarında düzeltilmiş Ca değerleri hipokalsemi tanısında kullanılmakla birlikte,
hipokalsemiyi olduğundan daha az olarak tespit etmektedirler. Bu nedenle kritik hastalarda hipokalsemi
tanısı için iyonize kalsiyumun direkt olarak ölçülmesi önerilebilir.
Anahtar Kelimeler: Yoğun Bakım, Düzeltilmiş Kalsiyum, Tanı Değeri
24
Sözlü Bildiriler
SS-12
Yoğun Bakım Ünitesinde Furosemid Kullanımına Bağlı Kontraksiyon Alkalozu
Gelişimi Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinin Noninvaziv Mekanik Ventilasyon
Tedavisine Cevabını Etkiliyor Mu?
Nazlıhan Boyacı, Zeynep Işıkdoğan, Müge Aydoğdu, Özlem Özdedeoğlu, Zuhal Güllü, Melike Badoğlu, Ümmügülsüm Gaygısız, Gül Gürsel
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesi, Ankara
AMAÇ: Yoğun bakım hastaları birçok nedenle metabolik alkaloz riski altında olup yoğun diüretik
kullanımına bağlı kontraksiyon alkalozu en sık görülenlerinden biridir. Diğer yandan metabolik alkalozu
kompanse etmek için solunum merkezi PaCO2 düzeylerini 60 mmHg ya kadar çıkarabilmektedir.
Ancak bu kompanzasyon mekanizmasının noninvaziv mekanik ventilasyon (NIV) başarısını nasıl
etkilediği çok iyi bilinmemektedir. Bu çalışmanın amacı yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) yatan
hiperkapnik hastalarda yoğun furosemid tedavisine bağlı kontraksiyon alkalozu gelişim oranlarını
ve riskli hastaları belirlemek ve bunun NIV tedavisine olumsuz etkisi olup olmadığını araştırmaktır.
GEREÇ-YÖNTEM: Çalışmaya hiperkapnik solunum yetmezliği (SY) tanısıyla YBÜ ne yatırılan hastalar
alınmıştır. Hastaların tanıları, furosemid tedavisi alıp almadıkları ve dozu, solunum fonksiyon testleri,
ekokardiyografik ölçümleri, infeksiyon parametreleri, proBNP düzeyleri, kullandıkları cihazlar, uygulanan
modlar ve basınçlar, metabolik alkaloz gelişip gelişmediği, gelişti ise bunun ne kadarının kontraksiyon alkalozu
olduğu, hastalarda PaCO2 düzeylerinin ilk uygulamada 10 mmHg düşüp düşmediği, günü ve pH nın ne kadar
sürede düzeldiği, PaCO2 düzeylerinin 50 ve 45 mmHg nın altına düşme günleri kaydedilmiştir. İstatistiksel
analizlerde t testi, Mann Whitney U testi, ROC curve analizleri ve lojistik regresyon analizi kullanılmıştır.
SONUÇLAR: Çalışmaya %51 i kadın 206 hasta alındı. Hastaların çoğunluğunda kronik obstrüktif akciğer
(KOAH) hastalığı (n=119) ve uyku apne sendromu - obezite hipoventilasyon sendromu (OSAS-OHS) (n=68)
olup; 116’sında konjestif kalp yetmezliği (KKY) vardı. Hastaların median yatış PaCO2 değerleri 68 mmHg
olup, %87 hastada ortalama 3 günde PaCO2 de 10 mmHg düşme sağlandı. Hastaların %72 sinde toplam
kullanılan furosemid dozu 207 ± 260 mg olup, % 30’da kontraksiyon alkalozu gelişti. Furosemid kullanımı
OSAS-OHS ve KKY’li hastalarda anlamlı yüksek olup (p:0.005), KKY’de metabolik alkaloz gelişimi anlamlı
yüksek (p:0.012) KOAH’da ise düşüktü (p:0.003). Metabolik alkaloz yaşlılarda (p:0.015), APACHE II’si
yüksek olanlarda (p:0.017) ve daha yüksek miktarda furosemid alanlarda (0.001) daha fazla olup bu
hastalarda PaCO2’nin 45 mmHg nın altına düşme süresi (p:0.038) ve YBÜ de yatış süresi (p:0.019) anlamlı
olarak uzundu. Regresyon analizi yapıldığında kontraksiyon alkalozu gelişiminin YBÜ de yatış süresinin 8
günün üzerinde olma riskini 2 kat arttıran bir faktör olduğu bulundu (OR:2; %95 CI: 1.05-3.7; p:0.034).
Çıkarımlar: Bu çalışmada hiperkapnik SY li hastalarda yoğun diüretik tedavisinin hastaların önemli bir
bölümünde kontraksiyon alkalozu gelişimine neden olabileceği ve bunun da PaCO2 düzeylerinde düşme
süresini ve yoğun bakım ünitesinde kalış süresini uzatabileceği sonucuna ulaşılmıştır.
Anahtar Kelimeler: kontraksiyon alkalozu, hiperkapnik solunum yetmezliği, noninvaziv mekanik
ventilasyon, tedavi yanıtı
25
Sözlü Bildiriler
SS-13
Yoğun Bakımda Takip Edilen Hastane Kökenli Pnömoni ve Ventilatör İlişkili
Pnömonide Kısa Ve Uzun Dönem Mortalite: Kohort Çalışma
Murat Yalçınsoy, Cüneyt Saltürk, Huriye Berk Takır, Semra Batı Kutlu, Ayşegül Oğuz, Emine Aksoy, Merih Balcı, Feyza Kargın,
Özlem Yazıcıoğlu Moçin, Nalan Adıgüzel, Gökay Güngör, Zuhal Karakurt
Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi, İstanbul
Türkiye
GİRİŞ-AMAÇ: Yoğun bakım ünitesinde hastane kökenli pnömoni (HKP) ve ventilatör ilişkili pnömoni
(VİP) geliştiğinde mortalite artar. Göğüs hastalıkları idaresindeki YBÜ’de HKP ve VİP hastalarının
kısa ve uzun dönem sağ kalım verileri kısıtlıdır. Çalışmamızda solunumsal YBÜ’deki HKP, VİP
olgularının kısa ve uzun dönem mortaliteleri araştırıldı.
YÖNTEM: Çalışma geriye dönük gözlemsel kohort planlanarak bir eğitim araştırma hastanesinin 22 yataklı
düzey III solunumsal YBÜ’nde, Ocak 2008-Temmuz 2013 arası dönemde yapıldı. Çalışmaya enfeksiyon kontrol
komitesinin kayıt ettiği HKP ve VİP tanılı her hasta dahil edildi. HKP ve VİP olarak iki gruba ayrıldı. Hastaların
demografik özellikleri, ek hastalıkları, YBÜ giriş APACHE II, invaziv ve noninvaziv mekanik ventilasyon (IMV,
NIV) uygulamaları, VİP ve HKP tanı günü, C-reaktif protein (CRP), hemogram ve biyokimya değerleri, pnömoni
etkenleri, amprik tedavinin uygunluğu (uygun, değil, kısmen), YBÜ ve hastane kalış günü ve mortaliteleri
kayıt edildi. Taburculuk sonrası 28 gün, ve uzun dönem mortaliteleri kayıt edildi. Gruplar kayıt edilen veriler
ile karşılaştırıldı. HKP ve VİP hastaları için uzun dönem sağ kalım analizi Kaplan Meier ile yapıldı.Parametrik
değerler ortalama (standart sapma) non-parametrik değerler ortanca ve çeyrekler arası oran (ÇAO)olarak verildi.
BULGULAR: Çalışma döneminde 64 VİP (21 kadın), 44 HKP (14 kadın) hasta araştırmaya alındı. Gruplar
cinsiyet, yaş, APACHE II, CRP,biyokimya, kültür pozitifliği benzer bulundu. Amprik tedavi uygunluğu VİP ve
HKP de %45.2 vs % 42.9 ile benzerdi (p>0.97). VİP ve HKP grubunda ortanca (ÇAO) olarak YBÜ günü 20 (14-31) vs
14 (10-24) gün (p>0.07) ve hastane kalış günü 24 (16-34) vs 17 (13-27) gün (p>0.10) ve mortaliteleri sırasıyla,
42.2% (n=27) vs 47.6%(n=20) (p>0.58) benzer idi. VİP (n=37) ve HKP (n=24) de taburculuk sonrası İlk 28 günlük
mortalite %16.2 (n=6) vs %37.5 (n=9) (p>0.059) idi. Kaplan Meier analizinde VİP ve HKP uzun dönem sağ kalım
benzer bulundu (p>0.67). Takipte mortalitenin %50 si ilk 2 ayda gözlenirken %90’ ilk yıl içinde olduğu bulundu.
SONUÇLAR: VİP ve yoğun bakım gerektiren HKP de YBÜ ve taburculuk sonrası takip döneminde mortaliteleri
yüksek olması nedeniyle YBÜ de enfeksiyon kontrol programlarına uyumun arttırılması ve taburculuk sonrası
özellikle ilk iki ay yakın takibin yüksek morataliteyi azaltacağı kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Yoğun bakım, ventilatör ilişkili pnömoni, hastane kökenli pnömoni, uzun dönem mortalite
26
Sözlü Bildiriler
SS-14
Kan Kreatinine Dayalı Basit MDRD Formülüne Göre Glomerül Filtrasyon
Hızı Normal Olan Kritik Hastalarda Yatış Serum Cystatin C Düzeyi YBÜ de
Gelişebilecek Akut Renal Disfonksiyonu Öngörebilir mi?
Ümmügülsüm Gaygısız, Müge Aydoğdu, Melike Badoğlu, Nazlıhan Boyacı, Zuhal Güllü, Gül Gürsel
AMAÇ: YBÜ’de mortaliteyi belirleyen en önemli faktörlerden biri böbrek fonksiyon bozukluğudur. Tanıda
kullanılan serum kreatinin değerleri böbrek yetmezliği dışındaki faktörlerden de etkilenip, herhangi bir
akut renal disfonksiyon (ARD) (risk, hasar, yetmezlik) gelişimini erken dönemde saptayamamaktadır.
Yapılan çalışmalar kan ve idrar Cystatin C (CC) düzeylerinin ARD’yi kan kreatinin değerlerinden birkaç
gün önce öngörebildiğini göstermektedir. Bu çalışmanın amacı YBÜ’ ye yatışta böbrek fonksiyonları MDRD
(Modification of Diet In Renal Disease) formülüne göre normal hastalarda (> 90mL/min/1.73m2) bakılan
serum CC düzeyinin ARD’ye hassas böbrekleri daha yatıştan öngörüp öngöremeyeceğini araştırmaktır.
GEREÇ-YÖNTEM: Bu prospektif gözlemsel çalışmaya üç günden daha fazla YBÜ yatışı olan, 18 yaş üstü, bilinen
kronik böbrek hastalığı olmayan ve YBÜ’ye yatışta hesaplanan MDRD formülüne göre normal böbrek fonksiyonuna
(GFR> 90 ml/dk/1.73 m2) sahip hastalar alındı. ARD gelişimi RIFLE kriterlerlerine göre değerlendirildi. Hastalar
yatış CC düzeylerine, ARD gelişip gelişmemesine, YBÜ sonucuna (exitus veya taburcu) göre gruplara ayrılarak
genel demografik özellikleri, yatış tanıları, ARD risk faktörleri ve YBÜ sonuçları açısından karşılaştırıldı.
İstatistiksel analizlerde t testi, Mann Whitney U testi, ROC curve analizi ve lojistik regresyon analizi kullanılmıştır.
SONUÇLAR: Çalışmaya yaş ortalamaları 65± 15, APACHE II skorları 19±6 olan, %73’ü erkek 72 hasta alındı.
ARD gelişen ve gelişmeyen gruplar arasında yaş ve cinsiyet farkı olmayıp ARD gelişen grupta APACHE II ve SOFA
skorları anlamlı olarak yüksekti. Yatış kreatinin düzeyleri ARD gelişen ve gelişmeyen grupta anlamlı farklı
olmayıp (sırasıyla 0.64±0.22 ve 0.62±0.15 p: =0.612) CC düzeyleri ise ARD gelişen grupta gelişmeyen gruptan
anlamlı olarak yüksek bulundu (sırasıyla 1.06±0.30 ve 0.89±0.28, p:0.035). ARD’ yi öngörecek en iyi eşik
değeri saptamak amacıyla ROC analizi yapıldığında 0.95 değeri için EAA: 67; %95 GA 0.532-0.813; P:0.026;
duyarlılık %63 ve özgüllük %66 olarak saptandı. Yatışta CC düzeyi yüksek olan hasta grubunda, herhangi bir
ARD gelişme oranı anlamlı derecede daha yüksek bulundu (%41’e karşılık %16, p=0,018). İnvaziv ve noninvaziv
mekanik ventilasyon, inotrop destek, renal replasman tedavisi uygulamaları ve süreleri, yoğun bakım gün
sayısı ve mortalite açısından iki grup arasında anlamlı bir farklılık gözlenmedi. ARD gelişen ve gelişmeyen
hasta grupları karşılaştırıldığında, ARD gelişimini öngören anlamlı risk faktörleri olarak APACHEII, Cystatin
C değerinin > 0.95 mg/L olması, kolistin kullanımı, YBÜ öncesi entübasyon ve YBÜ takibinde hipotansiyon
(p<0,05) saptandı. Yapılan regresyon analizinde ARD gelişim riskinin, YBÜ takibinde hipotansiyonla 12 kat
(OR=12,3 %95 GA 2,5-60,1: p=0,002), yatışta sistatin yüksekliğinde 5 kat (OR=4,73 %95 GA 1,03- 21,5:
p=0,044) YBÜ kabulü öncesi entübasyonla 10 kat (OR=10,2 %95 GA 1,72-60,4: p=0,01) arttığı gösterildi.
Çıkarımlar: Bu çalışma sonuçları yatışta bakılan CC düzeyi ile yatış kreatinin düzeyleri tamamen normal
olan, ancak zaten problemli veya YB tedavilerine duyarlı böbrekleri olan hastaların erken dönemde
saptanabileceğini düşündürmüştür.
Anahtar Kelimeler: serum Cystatin C, kritik hasta, akut renal disfonksiyon
27
Sözlü Bildiriler
SS-15
Geriatrik Hasta Grubunda (>=65) Kolistin Kullanımı Nefrotoksisitesi Gelişimi
Açısından Fark Yaratır mı?
Burcu Başarık Aydoğan1, Avşar Zerman1, Fatma Yıldırım1, Kamil Gönderen1, Melda Türkoğlu2, Gülbin Aygencel2
1
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara 3.Yoğun Bakım Eğitim Programı, Ankara, Türkiye
2
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dahiliye AD, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
GİRİŞ-AMAÇ: Kolistin yoğun bakım ünitelerinde dirençli Gram (-) enfeksiyonların tedavisinde kullanılan önemli
bir antibiyotiktir. En iyi bilinen yan etkisi nefrotoksisitedir ve %11-45 arasında bildirilmektedir. Değişik hasta
gruplarında kolistin nefrotoksisitesinin farklılık göstermediğine dair veriler olmasına rağmen geriatrik hasta
grubunda çalışmalar kısıtlıdır. Çalışmamızda yoğun bakımda yatan geriatrik hasta grubunda kolistin kullanımına
bağlı gelişen nefrotoksisitenin diğer hasta grupları ile farklılık gösterip göstermediğini araştırmayı amaçladık.
MATERYAL-METOD: Mart 2012-Mart 2013 tarihleri arasında yoğun bakım ünitemizde yatan ve dirençli Gram
(-) enfeksiyon nedeniyle kolistin kullanan hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Yaş <= 18 olan,
72 saatten daha az colistin kullanımı olan, renal replasman tedavisi alan hastalar çalışma dışı bırakıldı. 27
olgu (yaş 63 [37-87], %81.5 erkek) çalışmaya dahil edildi. Olguların demografik özellikleri yanı sıra, kolistin
kullanılma sebebleri, kolistinin vücut ağırlığı başına günlük dozu, kümülatif kolistin dozu, kolistin kullanılma
süresi ve eşlik eden nefrotoksisite sebepleri kayıt edildi. Hastalarda gelişen renal fonksiyon bozukluğu
RİFLE kriterlerine göre değerlendirildi. Yaşın nefrotoksisite gelişimi üzerine etkisi tespit edilmeye çalışıldı.
BULGULAR: 27 hastanın 13 (%48.1)’ü >=65 yaş iken, 14 (%51.9)’ü <65 yaş idi. Her iki yaş grubu arasında
demografik özellikler, APACHE II, SOFA, colistin kullanım sebebi, enfeksiyon etkeni ve mortalite
açısından fark yoktu. Hastaların 13 (%48.1)’ünde nefrotoksisite gelişirken 14 (%51.9)’ünde nefrotoksisite
gelişmedi. >=65 yaş grupta 6 (%46.1) hastada nefrotoksisite gelişirken, <65 yaş grupta 7 (%50) hastada
nefrotoksisite gelişti ve bu istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=1). İki yaş grubu arasında sadece
altta yatan kardiyak hastalık varlığı (>=65 yaş grubunda daha fazla), inotrop ihtiyacı (<65 yaş grubunda
daha fazla) ve nefrotoksisite geliştikten sonraki BUN değerleri (<65yaş grubunda daha fazla) açısından
istatistiksel olarak anlamlı fark vardı. Tüm çalışma grubu gözönüne alındığında (univaryant analizde) ise
nefrotoksisite gelişimi mortalite üzerine anlamlı bir risk faktörü olarak saptandı (%73.3 vs %16.7 p=0.06).
SONUÇ: Yaş, kolistin nefrotoksisitesinin gelişimi açısından bir risk faktörü olarak gösterilememiştir. Bu
nedenle ileri yaş hastalarda kilinik endikasyon olduğu durumlarda kolistin kullanımından kaçınılmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: kolistin, nefrotoksisite, geriatrik yaş grubu
28
Sözlü Bildiriler
SS-16
Retrospective Analysis of Dispatched Patients From Emergency Service
Department
Yavuz Orak, Ekrem Musalar, Murat Sinanoğlu, Murat Narlı
Mardin State Hospital
In study we evaluated 1028 patients sending from Mardin state hospital and county states hospitals to
other centre.Aim is to to analyse prognosis of the patients.
METHODS: The knowledge of the patients dispatched by 112 service in 2011 to State Hospital, Pay hospital, Training
and Research Hospital in neighbour citys were claimed by local health authority, and were investigated.
RESULTS: 1028 patients were investigated.
Mean age of 1028 patients was (±SS) 38.92±28.45. 121 was 0-1 age,101 were 2-6 age, 30 were
7-12 age, 74 were 13-19 age,307 were 20-50 age,138 were 51-65 age,257 were 66 age and over.
While breakpoint is 16 age,274 was child and 754 was adult.
Of the patients 568 were male,460 were female.Rate of males were high as a statistically
according to females (p=0.001).
First diagnosis distribution: 287 were cardio vascüler surgery patients, 114 were serebrovascüler patients,
103 were neonatal patients, 106 were breath patients, 50 had traffic accident,50 had fall down, 49
intoksication case, 38 psychiatry case, 33 burn case, 20 ekstremite trauma,169 the other.no data was 9.
The reason of the dispatched and distribution: 460 needed İntensive care, 235 Kardiac Angiografi and
surgery patients, 63 needed 3. degree intensive care,71 needed neonatal intensive care, 24 burn case, 6
needed micro surgery, 32 psychiatry case. 33 of patients were dispatched because of tecnical deficient, 66
patients were dispatced because of other reason.There were 38 patients which don’t lead to knowledge.
348 of patient from State Hospital,84 of patient from obstetrics and gynecology Hospital and
596 of patient from county states Hospital were dispatched.
Duraton of stay in dispatched hospital: Ort: 5.03, SS: 0.96, Med: 1.00, Maks: 24 days.
593 of 1028 Patients were dispatched to pay hospital, 116 were dispatched Üniversity Hospital, 10
were dispatched to military hospital. 64 were intubated.from dispatched hospital and the others were
not intubated.1012 were dispatched by ambulance and but others by foot. 146 were intubated in the
arrived hospital. Distribution of patients in the arrived hospital: 287 were cardio vascüler surgery
patients, 114 were serebrovascüler patients, 103 were neonatal patients,106 were breath patients,
50 had traffic accident,50 p had fall down patients, 49 intoksication case, 38 psychiatry case, 33 burn
case, 20 ekstremite trauma,169 the other, no data was 9. 140 were exitus. 396 had gren card, 296
had social security institution, 162 had social security organization,44 had social security organization
and self-employed, 32 were refugeer, 11 belonged to Turkish Armed Forces,17 had traffic accident and
forensic case. Duraton of stay in the arrived hospital: Ort:7.18, SS: 9,91 Med: 4.00, Maks: 100 days.
There were intensive care unit need in the high ratio, must be taken measures.
Keywords: emergency service, dispatche, intensive care
29
Sözlü Bildiriler
SS-17
Chronic Effects of Acute Organophosphate Poisining in Endocrine System
Kursat Gundogan1, Mustafa Sevim2, Fatih Tanriverdi3, Ilhan Bahar1, Ramazan Coskun1, Gulseren Elay1, Haluk Mumcuoglu1, Yasin
Simsek3, Fahrettin Kelestemur3, Murat Sungur1, Muhammet Guven1
1
Erciyes University School of Medicine, Department of Medicine, Division of Medical Intensive Care Kayseri, Turkey
2
Erciyes University School of Medicine, Department of Medicine, Kayseri, Turkey
3
Erciyes University School of Medicine, Department of Medicine,Division of Endocrinology and Metabolism, Kayseri, Turkey
AIM: Organic phospate (OP) poisoning is quite common in the developing world due to the extensive
use and accessibility of these compounds. OP compounds, leading to the accumulation of acetylcholine
at synapses in acute phase known to cause hormonal changes but long term effects of acute
organophosphate poisoning on hypothalamus-pituitary-adrenal axis are not known. Our aim is to
invesitigate long term effects of acute organophosphate poisoning on hypothalamus-pituitary-adrenal axis
Patients
and
METHODS: We included 30 patients admitted to Erciyes University Medical Intesnive Care Unit due to
acute organophosphate poisoning between 2007 and 2012. One patient discharged from the study
upon learning that he had head trauma history. Data were acquired from electrical data system and
patient files. Basal pitiutary hormones were measured. Then, glucagon stimulation test and insuline
tolerance test (ITT) were performed. Growth hormone (GH) and Adrenocorticotropic hormone (ACTH)
deficiency was diganosed acording to ITT and glucagon test with lower than normal cutt off values.
RESULTS: Analyse were completed with 29 patients (Male: 16, 55% and Female: 13, 45%). Mean age was
42±16 years (min:18-max:69), mean body mass index was 26±4 kg/m2(min:21- max:35), and mean time after
poisoning was 44 ±16 months (min:11-max:68). Basal levels of ptiutary hormones were within normal limits.
Cut off values for ACTH deficiecy was 10.74 μg/dl of cortizol with glucagon stimulation test and 18 μg/dl of
cortisol with ITT. There was only one patient with ACTH deficiency according to these criteria. Peak GH level
of 1,18 μg/L was accepted as normal response in glucagone test. There were 6 patients with decreased GH
respose with glucagon test. Peak GH level of 3 μg/L was accepted as normal response in ITT. There were 10
patients with decreased GH response with ITT. There were 3 (10.3 %) patients diagnosed as GH deficiency with
decreased GH response with both glucagone test and ITT. Pitiutary MRI of these three patients were normal.
CONCLUSIONS: ACTH and GH deficeicy was found to be higher compared to normal population in our study.
Patients with acute OP poisoning should be screened for pitiutary hormone deficiency in long term.
Keywords: endocrine function, intensive care unit, organophosphate
30
Sözlü Bildiriler
SS-18
Yanık Yoğun Bakım Ünitesinde Tedavi Edilen 21 Dermatolojik Olgunun
Retrospektif Analizi
Hakan Ahmet Acar1, Murat Güven2, Hülya Yiğit Özay1, Sezer Yakupoğlu1, Tamer Kuzucuoğlu1
1
Dr Lütfi Kırdar Kartal EAH Yanık ve Yara Tedavi Merkezi İstanbul
2
İzmit-Derince EAH Yanık Merkezi Kocaeli
GİRİŞ: Dermatolojik acil hastalıklar nadir olarak görülürler. Oluştuklarında, akut deri yetmezliği gelişir ve
sıvı kaybı, enfeksiyon gelişme riski, termoregülasyon bozulması gibi sonuçlara neden olurlar. Bu hastalarda
patofizyoloji, yanık hastalarınınki ile benzeşmesi nedeni ile yanık tedavi birimlerinde takip edilmektedir.
AMAÇ: Bu bildiride 2009-2013 yıllarında, yanık yoğun bakım ünitemizde takip edilen 21 dermatolojik
hastalıklı olgunun sonuçlarını literatür eşliğinde sunmayı amaçladık.
MATERYAL-METOD: Hastanemiz yanık yoğun bakım ünitesine 2009-2013 yılları arasında yatan 21 hastanın
dosyaları retrospektif olarak incelendi. Yatan 21 hastanın yaşı, cinsiyeti, lezyona sebep olan nedenler, yandaş
hastalıklar, deri tutulum oranları, yatış süreleri incelendi. Uygulanan ilaçlar ve yoğun bakım tedavileri, Scorten
Mortalite Skorları (SMS) ve mortalite oranları hesaplandı. Beklenen mortalite oranları ile karşılaştırıldı.
BULGULAR: Hastalarımızın 19’u toksik epidermal nekroliz (TEN), 1’i bülloz pemfigoid, 1’i ise pemfigüs
vulgaris tanısı aldı. Olgularımızın yaş ortalaması 53.90 (28-89 arası), kadın/erkek oranı: 11/10’ idi.
TEN’li hastalarımızın lezyonlarına yol açan ilaçlar araştırıldığında; çoklu ilaç 6, fenitoin sodyum 5,
NSAI ilaçlar 3, Anti TBC 1, seftriakson 1, lamotrijin 1, antihipertansif 1, idiyopatik 1 olarak saptandı.
Hastaların yandaş hastalıklarına bakıldığında; Akciğer TM+Beyin metastazı 5, Kronik Böbrek ytz 4,
Kalp ameliyatı geçirme 2, Miyoma uteri ameliyat geçirme 1, Epilepsi 1, Hipertansiyon 1, Aktif TBC 1
hastada bulunmaktaydı, 6 hastamızda eşlik eden hastalık yoktu. 1 Büllöz Pemfigoidli hasta dışında tüm
hastalarda deri tutulum oranları %70 üzeri idi. TEN’li Hastalarımızın ortalama SMS’leri 3.4 (1-6) idi.
Yoğun bakım ünitesinde kalış ortalama süresi 19.3 (7-35) gündü. Olgularımızın 6’sında eksitus gelişti.
Ölümlerin nedeni, 5’i sepsis sonucu gelişen çoklu organ yetmezliği,1’i ise dissemine intravasküler
koagulopatiye bağlı gelişen hemoraji sonucunda meydana geldi.. Mortalite oranımız % 28.5’ idi.
Yaşayan hastalarımızın SMS’leri 2.92 iken, eksitus gelişen olgularımızın SMS’leri 4.50 olarak hesaplandı.
TARTIŞMA: Acil dermatoloji hastalarımızın tedavilerinde, genel bakım kurallarının haricinde, yanık hastasında
uygulanan izolasyon ve asepsi-antisepsi kurallarının tümü uygulandı. Öncelikle etken olduğundan şüphelenilen
ilaçlar kesildi. Çoklu ilaç tedavisinden kaçınıldı. Hastalara girişimsel işlemler en aza indirilmeye çalışıldı.
Literatürde hastaların lezyonlarının lokal bakımı konusunda bir konsensus yoktur. Hastaların deri lezyonlarının
bakımı açık pansumanla, steril yatak örtüleri kullanılarak takip edildi. Özellikle bu hastalarda Nikolsky
belirtisi pozitif olduğundan yatak örtüsü değişimleri, pansumanları ve pozisyon değiştirmelerinde nazik
davranıldı. Ülsere ve akıntılı deri lezyonlarında rifampisin ampul lokal atuşman olarak kullanıldı. 7 hastaya
İVİG, 6 hastaya İ.V hidrokortison kullanıldı. Hastalardan alınan kültür sonuçlarına göre antibiyoterapi yapıldı.
SONUÇ: Dört yıllık sürede 19 TEN, 2 pemfigüslü toplam 21 hasta, yanık yoğun bakım ünitemize yatırılarak takip
edildi. Serimizin mortalite ortalaması, Sicorten Mortalite Skoruna göre, beklenen oranın altında gerçekleşti.
Yanık benzeri yaygın deri lezyonları olan hastaların, yanık yoğun bakım ünitelerinde multidisipliner bir ekip
tarafından tedavi edilmeleri halinde, eksitus oranlarının azalacağı sonucuna varıldı.
Anahtar Kelimeler: Burn Unit, Pemfigüs, toksik epidermal nekroliz
31
Sözlü Bildiriler
SS-19
Obezite Hipoventilasyon Sendromlu Hastalarda Uzun Dönem Non-İnvaziv
Ventilasyonun Sağ Kalp Fonksiyonuna Etkisi
Feyza Kargın, Can Yücel Karabay, Huriye Berk Takır, Cüneyt Saltürk, Merih Balcı, Selahattin Öztaş, Murat Yalçınsoy, Özlem
Yazıcıoğlu Moçin, Gökay Güngör, Nalan Adıgüzel, Ramazan Kargın, Zuhal Karakurt
AMAÇ: Obesite hipoventilasyon sendromuna (OHS) bağlı solunum yetmezliği nedeniyle solunumsal yoğun
bakım ünitesine (YBÜ) yatan hastaların taburculuk sonrası non-invaziv ventilasyon (NIV) tedavisinin uzun
dönem kalp fonksiyonları ve hemodinamik etkisinin araştırılması.
YÖNTEM: Prospektif bir çalışmada düzey III YBÜ’de OHS tanısıyla yatan hastaların yatış ve
taburculuk sonrası daki 9. ay Beyin Natriüretik Peptid (BNP), hemodinamik, ekokardiyografik parametreleri
YBÜ polikliniği kontrollerinde kayıt edildi. Veriler karşılaştırıldı.
BULGULAR: Ortalama vücut kitle indeksi 45±11, yaşı 61±13 olan 36 OHS’lu hasta (23 kadın/13 erkek)
çalışmaya alındı. Dokuz ayda sağ kalp fonksiyonları ile ilişkili ekokardiyografik parametrelerden sistolik
pulmoner arter basıncı [PABs] TAPSE, ve serum BNP de anlamlı değişiklik saptandı (sırasıyla; 43±8 vs 38±8
mmHg, p<0.002; 2.1±0.3cm vs 2.4±0.4 cm, p<0.002; 1049±624 vs 358 ±255 pg/ml, p=0.029). Ancak sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyon ve sol atriyum gibi sol kalp fonksiyonla ilişkili ekokardiyografik parametrelerde
anlamlı değişiklik saptanmadı (sırasıyla 63±7 vs 64±7 %,p>0.11; 3.7±0.7 vs 3.6±0.6 cm, p>0.55).
SONUÇ: OHS bağlı solunum yetmezliği nedeniyle uzun dönem NIV tedavisinin sağ kalp fonksiyonu ve BNP’de
anlamlı düzelme sağlar.
Anahtar Kelimeler: Obezite hipoventilasyon
fonksiyonu, Beyin Natriüretik Peptid.
32
sendromu,
non-invaziv
ventilasyon,
sağ
kalp
Sözlü Bildiriler
SS-20
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında YBÜ’ye Yatış Nedenleri ve Uzun Dönem
Takip: Kohort Çalışma
Huriye Berk Takır, Zuhal Karakurt, Cüneyt Saltürk, Feyza Kargın, Merih Balcı, Murat Yalçınsoy, İpek Özmen, Özlem Yazıcıoğlu
Moçin, Gökay Güngör, Bünyamin Burunsuzoğlu, Nalan Adıgüzel
GİRİŞ: Akut solunum yetmezliği (ASY) ile kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalarda yoğun
bakım ünitesi (YBÜ) ve mekanik ventilasyon ihtiyacı bilinmektedir.
AMAÇ: Çalışmada YBÜ yatan KOAH hastalarında YBÜ yatış nedenleri ve uzun dönem sağ kalım
belirteçleri değerlendirmek hedeflendi.
YÖNTEM: Geriye dönük kohort çalışma bir eğitim araştırma hastanesi, düzey III solunumsal YBÜ de Kasım
2007-Nisan 2012 tarihleri arasında yapıldı. KOAH tanılı her hastanın ilk YBÜ yatışları seçilerek çalışmaya alındı
ve en az 12 süre ile takip edildi. Hastaların özellikleri, beden kitle indeksi (BMI), uzun süreli oksijen tedavisi
(USOT) ve evde non-invaziv ventilasyon (NIV), KOAH komorbiditeleri, YBÜ yatış nedenleri, YBÜ verileri, YBÜ
ve hastane kalış günü, yeni USOT ve evde NIV reçetelendirilme ve YBÜ mortaliteleri kayıt edildi. YBÜ sonrası
sağ kalım için Kaplan Meier analizi ve uzun dönemde mortalite risk faktörleri için Cox regresyon analizi yapıldı.
BULGULAR: Çalışmaya 962 (710 erkek) hasta dâhil edildi. Hastaların ortalama (standart sapma) yaşı
70±10 idi. YBÜ gerektiren majör neden enfeksiyon idi (% 66.7 havayolu enfeksiyonu, % 19.7 pnömoni).
YBÜ ve hastane mortaliteleri sırasıyla %11.4 ve %12.5 idi; 842 hasta takip edildi. YBÜ sonrası %15.8
hastaya eve NIV raporlandı. Takipte 6 ay 1,2,3,5 yıllık mortalite oranları sırasıyla %24.5, %33.7, %
46.9%, %58.9, %72.5 idi. Kaplan Meier Sağ kalım analizinde uzun dönemde aritmi varlığı (p<0.013) ve
pnömoni (p<0.025) nedeni ile YBÜ yatmışsa olumsuz ancak USOT (p<0.038) ve evde NIV (p<0.016) YBÜ
taburculuk sonrası raporlanan hastalarda olumlu etki bulundu. Cox regresyon modelinde risk oranı [
%95 Güven aralığı] p değeri anlamlı bulunanlar sırasıyla yaşın 80 yaş üzeri olmasında 2.32 [1.75-3.07]
p<0.001, yaşın 65-79 arası olanlarda 1.94 [1.54-2.45], p<0.001, YBU yatış nedeni pnömoni olanlarda
1.27 [1.01-1.59], p<0.042, hastane kalış süresi 1.01 [1.00-1.02], p<0.010, YBÜ de NIV uygulanmasında
0.75 [0.62-0.91], p<0.004, YBÜ sonrası USOT raporlananlar 0.70 [0.52-0.93], p<0.016 olarak bulundu.
SONUÇLAR: YBÜ ye yatırılan solunum yetmezlikli KOAH hastalarında pulmoner enfeksiyon majör YBÜ yatış
nedeni iken YBÜ sonrası sağ kalımda aritmi ve pnömoni ve ileri yaş kötü yönde etki gösterirken YBÜ sonrası
USOT ve evde NIV raporlanan hastalarda sağ kalıma katkı sağlar.
Anahtar Kelimeler: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, yoğun bakım, uzun dönem survi
33
Sözlü Bildiriler
SS-21
Kardiyopulmoner Resusitasyon Konusunda, Sağlık Personellerinin Yaklaşımlarının
Değerlendirilmesi ve Klinikler Arası Karşılaştırılması
Dilek Kesin Alagöz
Medicalpark Göztepe Hastanesi, Hemşirelik Hizmetleri,Eğitim Hemşireliği,İstanbul
Araştırma sağlık personelinin kardiyopulmoner resusitasyon konusundaki yaklaşımlarının değerlendirilmesi
ve klinikler arası bilgi düzeylerini karşılaştırmak amacıyla tanımlayıcı olarak planlandı.
Araştırmanın evrenini, özel bir hastanenin rastgele seçilen yönetici hemşireleri, yoğun bakımlar,karma
servisler, onkoloji servisi, kadın-doğum ve çocuk servisi, doğumhane ve bebek bakım odasında çalışan
170 hemşireyi, örneklemi ise;bu belirtilen alanlarda çalışan ve araştırmaya katılmayı kabul
eden 107 hemşireyi kapsamaktadır.
Araştırma verileri, iki soru formu ile toplandı.İlk soru formu; sağlık personelinin demografik
özellikleri ve Temel EKG/İleri Yaşam Desteği eğitimi ile ilgili 14 sorudan, ikinci soru
formu CPR konusundaki bilgilerine yönelik 22 maddeden meydana geldi. Anket sorularının
hazırlanmasında konu ile ilgili literatürden yararlanıldı.Soru formları 2.09-2.10.2013 tarihleri
arasında uygulandı.Çalışma verilerinin değerlendirilmesinde SPSS 17 programı kullanıldı.
Araştırmaya katılan katılımcıların büyük bir çoğunluğu %46.7 (50 kişi) / 18-25 yaş grubu,Kurumda ÇalışmaYılı olarak
%35.5 (38 kişi) 1-3 yıl arasında, Toplam Çalışma Yılı olarak bakıldığında %42.1 (45 kişi ) 6-15 yıl olarak bulunmuştur.
Klinikler arası katılımcılar değerlendirildiğinde çoğunluğu %52.3 (56 kişi)servis hemşireleri oluşturmuştur.
Katılımcıların %86.9’u CPR Eğitimi almış katılımcılardan oluştuğu tespit edilmiştir.
CPR konusundaki bilgi düzeylerine bakıldığında klinikler arası anlamlı bir fark bulunmadı.Tüm alanlardaki
sağlık personellerinin %86.9 ‘unun ( 93 kişi ) en çok “yanıt veren hastada resusitasyon ekibini
beklerken hastaya oksijen verilmeli, moniterizasyon sağlanmalı ve ıntravenöz kanül yerleştirilmeli”
sorusuna yanlış cevap verdiği tespit edildi.Hem CPR hem Temel EKG eğitimi almış katılımcıların
“Defibrilatör” ve “öldürücü ritimler” ile ilgili bilgi düzeyleri eğitimi almamış katılımcılara göre
daha yüksek olduğu tespit edilmiştir.CPR Eğitimi almış katılımcıların doğru cevap sayısı eğitimi
almamış katılımcılara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptandı.
Anahtar Sözcükler: sağlık personeli, kardiyopulmoner resusitasyon,klinik
34
Sözlü Bildiriler
SS-22
Travma Hastalarında Skorlama Sistemlerinin Yoğun Bakım Mortalitesi Açısından
Değerlendirilmesi
Fatma Yıldırım1, İskender Kara2, Hamit Küçük3, İsmail Katı2, Lale Karabıyık2
1
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD, Yoğun Bakım Bilim Dalı,Ankara, Türkiye.
2
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara, Türkiye.
3
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dahiliye AD, Yoğun Bakım Bilim Dalı Ankara, Türkiye.
Giriş-AMAÇ: Yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) takip edilen hastalarda, hastalığın şiddetini değerlendirmek
için skorlama sistemle¬rinin kullanımı prognozun daha güvenilir olarak öngörülmesini sağlar.
Günümüze kadar bu amaçla çeşitli skorlama sistemleri kullanılmıştır. Bu çalışmada, travmalı yoğun
bakım hastaların¬da, Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi (APACHE II), Ardışık Organ
Yetmezliği Değerlendirme Skoru (SOFA), Glasgow Koma Skoru (GKS) ve Revize Travma Skoru (RTS)
skorlama sistemlerinin prognozu öngörmeye katkısının retrospektif olarak karşılaştırılması amaçlandı.
MATERYAL-METOD: Anesteziyoloji YBÜ’de Ocak 2013- Ekim 2013 tarihlerinde tedavi görmüş 31
travma hastasının dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastaların demografik verileri, travma
etiyolojileri, kabul yerleri, yoğun bakım ünitesinde kalış süreleri, mortalite oranları ve APACHE
II, SOFA, GKS, ve RTS skorları kaydedildi. Hastaların skorları ile YBÜ mortalitesi arasındaki ilişki
incelendi. Hasta sayısının az olması nedeniyle istatistiksel analizler nonparametrik olarak yapıldı.
BULGULAR: Çalışmaya alınan 31 hastanın (20 Erkek, 11 Kadın) median yaşı 43 [25-61], median APACHE II
12 [8-20], median SOFA 3 [1-8], median GKS 8 [6-15] ve median RTS 5 [5-7] bulundu. Hastaların 19 (61.3)’u
ölmüştü, 12 (38.7)’si taburcu edilmişti. Yoğun bakımda kalış süreleri exitus olan grubun median 8 [4-36] gün,
taburcu olan grubun 10 [6-28] gün bulundu. Exitus olan grubun medİan APACHE II skoru 15 [10-25], SOFA skoru
3 [2-8], GKS skoru 8 [6-15] ve RTS skoru 5 [5-7] bulundu. Taburcu olan grubun median APACHE II skoru 9 [215], SOFA skoru 3.5 [0.3-5.5], GKS skoru 13.5 [8-15] ve RTS skoru 6 [4.3-7] olarak bulundu. İki grup arasında
yaş, cinsiyet, travma etiyolojileri, kabul yerleri, YBÜ’de kalış süreleri açısından fark tespit edilmedi (p
değerleri >0.05). Exitus grubundaki hastaların APACHE II skorları daha yüksekti (median 15 vs 9, p=0.035).
Skorlama sistemlerinin mortalite öngörmede değerini tespit etmek için çizilen ROC eğri analizine göre, eğri
altındaki alan APACHE II için 0.726 (p=0.037), GKS için 0.393 (p=0.320), SOFA için 0.625 (p=0.248), RTS için
0.412 (p=0.417) olarak tespit edildi. Korelasyon katsayıları sırasıyla -0.630, 0.894, -0.545 ve 1.0 bulundu.
SONUÇ: Anesteziyoloji YBÜ’de izlediğimiz travma hasta profili ile ilgili olarak prognozun öngürülmesinde
skorlama sistemlerinden sadece APACHE II skoru mortalitenin öngörülmesinde yeterli gözükmektedir.
Anahtar Kelimeler: Travma, Yoğun bakım skorları, mortalite
35
Sözlü Bildiriler
SS-23
Özel Bir Hastanede Çalışan Sağlık Personellerinin, Hasta Bakım Memnuniyetinin
Değerlendirilmesi
Dilek Kesin Alagöz1, Emine Kılıç4, Meltem Büyükşener2, Ela Kopuz3
1
Uzm.Hemş.Dilek KESİN ALAGÖZ,Medicalpark Göztepe Hastanesi,Eğitim Hemşiresi,İstanbul
2
Hemş.Meltem Büyükşener,Medicalpark Göztepe Hastanesi,KVCYB Sorumlu Hemşiresi,İstanbul
3
Uzm.Hemş.Ela Kopuz,Medicalpark Göztepe Hastanesi,Beyin Cerrahisi Yoğun Bakım Sorumlu Hemşiresi,İstanbul
4
Hemş.Emine Kılıç,Medicalpark Göztepe Hastanesi,Pediatrik KİT Sorumlu Hemşiresi,İstanbul
Araştırma özel bir hastanede farklı kliniklerde çalışan sağlık personellerinin verdikleri hasta bakım
memnuniyetinin değerlendirilmesi amacıyla tanımlayıcı olarak yapıldı.
Araştırmanın evrenini, yoğun bakımlar (NICU,GYB,KYB,KVCYB,Beyin Cerrahisi YB),Cerrahi ve Dahili
Servisleri ve Diğer (Acil Servis, Kemoterapi) bölümümlerinde çalışan 159 sağlık personeli
oluşturmuştur. Örneklem ise; çalışmaya kabul eden ve izinde olmayan (Doğum izni, ücretsiz izini
Senelik İzin, Rapor) 98 hemşire oluşturmuştur.
Araştırma verileri,iki soru formu ve Görüşler kısmı olmak üzere üç bölüm olarak planlanmış ve veriler
toplanmıştır. İlk soru formu;sağlık personelinin demografik özellikleri,ikinci soru formu, Hemşirelik Bakımına
Yönelik Değerlendirme ve Son Bölüm Hemşirelik Bakımına Yönelik Görüşler den oluşmuştur.Soru formları 25.0825.09.2013 tarihleri arasında uygulandı.Çalışma verilerinin değerlendirilmesinde SPSS 17 programı kullanıldı.
Araştırmaya katılan katılımcıların demografik özellikleri incelendiğinde %36 ( 17-21 yaş
grubu), %80 (Bayan), %74 (Lise/Önlisans),%70 (Bekar), %80 (Çocuksuz), kurumda çalışma
süresi % 35 (1-3 yıl), mesleki deneyim % 38 (1-3 yıl) olarak tespit edilmiştir.
“Kiniklerde Bakılan Hasta Profili”sorusuna verilen cevaplarda en yüksek %46 - karma servis (kısa ve
uzun dönem yatan hastalar) oluşturmaktadır.”kendinizi yeterli gördüğünüz hemşirelik bakımlarını
işaretleyiniz” sorusuna en yüksek %83 preop-postop hasta bakımı, en düşük nöroşirurji hasta bakımı
olduğu tespit edilmiştir.”hemşirelik bakımına yönelik görüşlerde” %100 oranında tüm sağlık personeli
hasta bakım ihtiyaçlarını zamanında karşılarım olarak yanıtlamışlardır.En düşük puanlar, %58.2 hemşirelik
bakım malzemelerine zamanında ulaşırım, %46.9 hasta bakım sürecinde destek personelden her an
yardım alabilirim, %46.9 hasta bakım sürecinde supervısörden deste alabilirim olarak yanıtlamışlardır.
Ankete katılanların anket sonunda yazdıkları görüşler incelendiğinde, Hemşirelik Bakım Kalitesini Düşüren
faktörlerin başında “malzeme eksikliği, hemşire eksikliği ve yardımcı sağlık personel eksikliği” olduğu
tespit edilmiştir.Bakım Kalitesinin Artırılması için neler yapılabilir sorusuna katılmcıların çoğunluğu
“Klinik Uygulama/Rehber Hemşirenin Olması” ve Hemşirelerin Branşlaştırılması karma servis ugulamasının
Olmaması şeklinde cevaplamışlardır.
Anahtar Kelimeler: Hasta Bakımı, Kalite, Hemşire
36
Sözlü Bildiriler
SS-24
Yanık Hastasında Erken “Do Not Resuscitate Order” Verilebilir mi?
Hakan Ahmet Acar1, Birtan Çicekçi2, Murat Güven3, Tamer Kuzucuoğlu1, Hülya Yiğit Özay1
1
Dr Lütfi Kırdar Kartal EAH Yanık ve Yara Tedavi Merkezi İstanbul
2
Çorlu Devlet Hastanesi Yanık Ünitesi Tekirdağ
3
İzmit-Derince EAH Yanık Merkezi Kocaeli
AMAÇ: Ülkemiz şartlarında, yaşamla bağdaşmayan ağır yanık hastalarında, erken “Do-not-resuscitate
order” yada “Do not intubate order” verilebilir mi sorusuna yabancı literatürü ve ülkemiz
yasal mevzuatını inceleyerek yanıt aramayı amaçladık.
GİRİŞ: Bir hastanın solunumu yada kalp atımı durduğunda, kardiyo-pulmoner resüsitasyon (CPR)
uygulamama emri” olarak tarif edilen “Do not resuscitate order” kısaca “DNR” olarak bilinir. 1976 yılında
tıp literatürüne giren bir deyim ve uygulamadır. Terminal dönem kanser hastaları ve geri dönüşümsüz
yaşlı nöroloji hastaları için uygulanan bir karardır. Bu karar daha çok hasta yakınları tarafından teklif
edilmektedir. Çok azda olsa bilinci açıkken hasta kendisi, bu kararı doktorlarına belge olarak verebilir.
BULGULAR: Ağır yanık hastası, kaza olduğunda vücudunun tama yakın derisi 3. derece yanabilir ve bu tabloya
çoğu zaman inhalasyon hasarı eşlik edebilir. Çoğu zaman, hastaların ilk saatlerde spontan solunumları
devam etmekte ve bilinçleri açıktır. Bu tür yaralanmalar şu andaki tıbbi işlemlerle geriye döndürülebilen
bir yaralanma değildir ve tüm tıbbi işlemlere rağmen yaşamla bağdaşmamaktadır. 2009 Ocak-Ekim 2013
tarihleri arasında yanık yoğun bakım ünitemize yaşamla bağdaşmayan 21 hasta kabul edilmiştir. Bu
hastalar yapılan tüm müdahelelere rağmen eksitusla sonuçlanmıştır. Merkezimizin LD50 oranı % 62’dir.
TARTIŞMA: Ülkemiz pratiğinde, bu gruba giren ağır yanık hastaların triyajının iyi yapılamadığı
bilinen bir gerçektir. Bu hastaların tümü, hemen yanık merkezlerine yönlendirilmekte, hava ambulansları
ile şehirler arası hatta ülkeler arası nakledilmektedir. Yanık merkezlerinde yoğun bakım ünitelerine
alınan bu hastalar entübe edilmekte, mekanik ventilasyon desteğine alınmakta, bir çok ilaç ve
kan ürünü kullanılmakta ve monitorizasyon için girişimsel işlemler uygulanmaktadır. Cerrahi olarak
eskeratomiler, fasiyotomiler, tanjansiyel yada fasyal eskeraktomiler yapılmaktadır. Hastalara hemodiyaliz
başlanmaktadır. Her şeye rağmen bu hastaların tümü 48-96 saatler içinde kaybedilmektedir. Böylelikle yaşama umudu
olmayan hastalar için iş gücü kaybı, yatak işgali ve malzeme tüketimi gibi ekonomik kayıplar oluşmaktadır.
En önemlisi de hasta gereksiz bir çok işleme maruz kalmakta ve doğal ölüm sürecini
yaşayamamaktadır. Bu nedenlerle, bu hastalara “Do-not-resuscitate order” yada “Do not intubate
order” erken verilmesi tüm bu kayıpların önüne geçecektir. Hasta ve yakınları için vedalaşma
sağlanacak ve hasta daha konforlu doğal bir ölüm yaşayacaktır.
Bu kararların uygulanabilmesi için ülkelerin yasalarının ve etik kurullarının, uygulanacak hasta profilini,
uygulama esaslarını ve kayıt sistemlerini tarif etmesi gerekmektedir. Ülkemiz hukuk mevzuatında böyle bir kararın kurallarını saptayan bir madde yoktur. Sadece 5237 sayılı
ceza yasasının 83 maddesinde “Kişinin yükümlü olduğu belli bir icrai davranışı gerçekleştirmemesi
dolayısıyla meydana gelen ölüm neticesinden sorumlu tutulabilmesi için” gibi bir tanım bulunmaktadır.
Bu madde, yasal olarak hastayı kurtarmakla yükümlü hekimin görevini yapmadığı anlamı çıkarılabilir
ve uzun hapis cezaları tarif edilmiştir. SONUÇ: Ülkemizde yaşamla bağdaşmayan yanık hastasına erken “Do not İntubate order” verebilmek şu anki
mevzuatla mümkün değildir. Bu emrin yasallık kazanabilmesi için hekimlerin, hukukçuların, ilahiyatçıların,
felsefecilerin, ekonomistlerin katıldığı toplantılarda tartışılması ve konsensus oluşması sonrası mümkün
olacaktır.
Anahtar Kelimeler: Burns, do not İntubate order, Do not intubate order
37
Poster Bildiriler
PS-01
Vaka Raporu: Akciğer Metastazını Taklit Eden İnfeksiyöz Orjinli Nodüler
Görünüm
Atila Kara1, Hasan Yeter2, Serpil Öcal1, Kezban Özmen1, Ebru Ortaç1, Arzu Topeli1
1
Hacettepe Üniversitesi, Yoğunbakım Bilim Dalı, Ankara
2
Hacettepe Üniversitesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
GİRİŞ: Birçok kanser türünün, özellikle de baş- boyun bölgesindeki squmoz hücreli kanserlerinin en sık
metastaz yaptığı organ akciğerdir. Bu metastazlar sıklıkla akciğerlerde nodüller şeklinde görünürler. Bu
yüzden malignite tanısı almış bir hastada akciğer görüntülemesinde tespit edilen pulmoner nodüller
öncelikle metastaz lehine yorumlanırlar (1). Ayırıcı tanıda ise gözardı edilmemesi gereken nedenlerin
başında infeksiyöz enfeksiyöz etkenler gelmektedir. Aktif olarak kemoterapi almayan hastalarda bakteriyel
nedenler ön plana çıkmaktadır. Bunlar içerisinde ise gram pozitif Stafilococcuss ve Streptococcuss
enfeksiyonları ile gram negatif P. aureginosa, E.coli ve Klebsiella en sık etkenler arasında sayılabilir (2).
İmmunsuprese hastalarda ise yine bakteriyel etkenler en sık neden olmakla birlikte aspergillus ve nokardiya
gibi etkenlerde infeksiyona yol açabilmektedir (3). Bu olguda primer baş boyun kanseri bulunan bir hastada
akciğerlerinde saptanan metastazı taklit eden infeksiyöz orjinli nodüler görünümlerden bahsedeceğiz.
OLGU: 38 yaşında kadın hasta haziran 2013 tarihinde hipofarinks squamoz hücreli kanser tanısı almış
ve neoadjuvan kemoterapi olarak bir kür paklitaxel / sisplatin / 5-fluourasil verilmiş. Kemoterapi
öncesinde çekilen akciğer tomografisinde metastaz lehine yada enfeksiyon lehine bulgusu olmayan
hastanın kemoterapiden 15 gün sonra nefes darlığı meydana gelmiş. Solunum sıkıntısının etyolojisini
araştırmak için çekilen akciğer tomografisi her iki akciğerde öncelikle metastaz lehine yorumlanan yaygın
nodüller, mediyastinel lenfadenopatiler, bronş duvarında öncelikle lenfanjitik yayılım lehine yorumlanan
kalınlaşmalar, bilateral plevral efüzyon olarak rapor edildi (Resim 1,2). Hastanın infeksiyon odağı taramaları
sırasında gönderilen kateter kültüründe staf. Koag. Negatif ve staf. Aureus üremesi oldu. Eş zamanlı
bakılan inflamatuar markerlarında ise C-Reaktif protein: 19,1mg/ dl ( 0- 0.8), prokalsitonın:13,5mcg/ lt
(0- 0, 2)olarak tespit edildi. Odak kontrolü açısından hastanın kateteri çekildi ve kateter ucu kültürü
gönderildi. Katater ucu kültüründe ise Acinetobacter boumani ve Aeromonas üremesi saptandı. Hastaneye
yatışında hastaya empirik olarak piperasilin-tazobaktam antibiyotik tedavisi başlandı. Daha sonra
kültür üremelerine göre antibiyotik tedavisi düzenlendi. Takibinde hastanın ateşi ve klinik şikayetleri
geriledi. Hastanın taburculuğundan 2 ay sonra kontrol akciğer tomografileri çekildi. Akciğer tomografisi;
akciğerdeki nodüllerin ve mediastinel lenfadenopatilerin küçüldüğü şeklinde rapor edildi (Resim 3,4).
Kontrol inflamatuar markerleri normal sınırlar içerisine saptandı. Primer hastalığına yönelik yapılan
nazofarinks-boyun tomografisinde hastalığının lokal infiltre görünümde sebat ettiği şeklinde raporlandı.
TARTIŞMA: Baş boyun kanserlerinde akciğer metastazları sık görülmektedir. Metastaz tespiti hastalığın
evresini, tedavisini ve hastanın yaşam süresini olumsuz yönde değiştirmektedir. Başlangıçta akciğer metastazı
olmayan hastalarda hemen kemoterapi akabinde metastaz saptanması çok nadirdir. Özellikle kemoterapi
sonrası hastalarda immün sistemin baskılanmasına bağlı olarak ciddi infeksiyonlar görülebilmektedir.
Bu infeksiyonlar akciğerlerde parankimal infiltrasyonlar, plevral effüzyon ve nodüller görünüm şeklinde
karşımıza çıkabilmektedir. Bununla birlikte bu görüntüler metastaz ile çok karışmakta ve yanlışlıkla metastaz
şeklinde rapor edilmektedir. Bu açıdan görüntüleme metodlarıyla tespit edilen nodüllerin, hastanın tüm
klinik durumu, hikayesi göz önüne alınarak yorumlanmalıdır. Bu sayede hastalar daha erken ve etkin tedavi
alabilmektedir. Klinisyenler hasta değerlendirme esnasında, radyolojik metodlar gibi yardımcı araçlara
bağlı kalmadan bütüncül olarak hastaya yaklaşmalıdırlar.
Anahtar Kelimeler: akciğer metastaz, infeksiyon, pulmoner nodül
38
Poster Bildiriler
PS-02
Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Sırasında Hiperkapnide Düzelmeyi Etkileyen
Ventilasyon Dışı Faktörler
Seçil Demir, Yağmur Aldağ, Müge Aydoğdu, Gül Gürsel
AMAÇ: Hiperkapnik solunum yetmezliği ile yoğun bakım ünitesinde takip edilen ve noninvaziv mekanik
ventilasyon (NİV) uygulanan hastalarda NİV başarısını etkileyen ventilasyon dışı faktörlerin tespit edilmesi
amaçlandı.
GEREÇ-YÖNTEM: Bu prospektif kohort çalışmaya Ocak 2010-Kasım 2012 tarihleri arasında hiperkapnik
solunum yetmezliği ile kabul edilen 41 hasta alındı. Bu hastalar en az 96 saat takip edildi. İlk
72 saatte PaCO2’de >=10mmHg düşüşün olduğu hastalar başarılı (Grup 1), olmayan hastalar ise
başarısız (Grup 2) kabul edildi. NİV tedavisi alan hastalarda PaCO2 düşüşü üzerinde yaş, APACHE
II skoru, enfeksiyon belirteçleri, bronkospazm (portable cihazla günlük solunum fonksiyon testleri
ölçümü), kalp yetmezliği, tiroid fonksiyonları ve fizyolojik ölü boşluk solunumunun (VD/VT) etkisine
bakıldı. İstatistiksel analizlerde t testi Mann Whitney U testi ve regresyon analizi kullanıldı.
BULGULAR: Çalışmaya alınan 41 hastanın 28’i Grup 1 de, 13’ü Grup 2 de yer aldı. Gruplar arasında
ventilatör parametreleri açısından fark bulunmadı (p>0,05). Başarılı olan hastaların daha genç (p:0,048),
başlangıç PaCO2 düzeyi (p<0,0001), serbest T3 değeri (p:0,045) ve EF’lerinin (0,004) daha yüksek olduğu
belirlendi. 1. gün (p:0,043), 2. gün (p:0,039) ve 3. gün (p:0,015) ölçülen ölü boşluk solunumlarının başarılı
grupta daha düşük; yine stabil dönem (p:0,013), 1. gün (p:0,017) ve 2. gün (0,025) ölçülen % beklenen
FEV1 değerleri ile stabil dönem (p:0,002), 3. gün (p:0,046) ve 4. gün (p:0,017) ölçülen % FEV1/FVC
oranının başarılı grupta daha düşük olduğu görüldü. Başarısız olan hasta grubunda ise 1. (p:0,014) ve 3.
(p:0,031) gün ölçülen CRP düzeyinin yüksek olduğu görüldü. NİV başarısı ile ilişkili bağımsız risk faktörlerine
baktığımızda başlangıç PaCO2 (OR:1,59 GA%95:1,1-2,3 p:0,014), sT3 (OR:12 GA%95:1,51-101 p:0,019)
ve VD/VT (OR:1,23 GA%95:1,01-1,52 p:0,048) değerlerinin bağımsız risk faktörleri olduğu tespit edildi.
SONUÇ: Bu çalışmanın sonuçları hiperkapnik solunum yetmezliğinde NİV tedavisine beklenen cevabın
alınamadığı durumlarda hastalarda ölü boşluk solunumuna neden olabilecek faktörlerin ve tiroid
fonksiyonlarının yeniden gözden geçirilmesinin yararlı olabileceğini düşündürmüştür.
Anahtar Kelimeler: NIV, hiperkapnik solunum yetmezliği, ölü boşluk solunumu, başarı
39
Poster Bildiriler
PS-03
Göğüs Cerrahisi Hastalarında Erken Postoperatif Dönemde Yoğun Bakım Yönetimi
- Intensive Care Management During Early Postoperative Period in Patients with
Thoracic Surgery
Esra Yamansavcı Şirzai, Soner Gürsoy, Ahmet Üçvet
Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, 1. Göğüs Cerrahi Kliniği, İzmir
Amaç: Göğüs cerrahisi uygulanan hastaların, erken postoperatif dönemde, solunum ve dolaşım
dinamikleri stabil hale gelene kadar yoğun bakım veya postoperatif derlenme odalarında takip
edilmeleri gerekmektedir. Bu çalışmada göğüs cerrahisi operasyonu uygulanan hastaların erken postoperatif
dönemde mekanik ventilasyon gereksinimleri, yoğun bakım kalış süresi ve bunlara etki eden
faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler: Yoğun bakım ünitemizde Ocak 2013 ile Mart 2013 tarihleri arasında postoperatif
dönemde izlemi yapılan 130 hastanın kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların demografik özellikleri,
ek hastalıkları, sigara içiciliği, operasyon sırasında ve yoğun bakımda kan ürünü kullanımı, operasyon
süresi ve uygulanan rezeksiyon boyutunun, yoğun bakım gözlem süresine, mekanik ventilasyon
desteğine etkisi değerlendirildi.
Sonuç: Cerrahi tekniklerin ilerlemesi ile operasyon sürelerinin kısalması, yoğun bakım takip
ve Mekanik ventilasyon ya da entubasyon sürelerine olumlu etki sağlamaktadır. Bu çalışmada, uzun
operasyon süresi, kan ürünü kullanımı ve rezeksiyon boyutunun büyüklüğü ile orantılı olarak yoğun
bakımda kalış süresinin arttığı, bu değişkenlere ek olarak ileri yaş grubu ve maling hastalarda
mekanik ventilasyon gereksiniminin de arttığı saptanmıştır. Operasyon nedenleri ve erken postoperatif dönemde etkili değişkenlerin uygun yönetimi,
yoğun bakımda izlem ve destek tedavilerine olan gereksinimi azaltacak, hastaları olası morbid
ve mortal komplikasyonlardan uzaklaştıracaktır.
Objective: Patients undergoing thoracic surgery operations should be followed up in the intensive
care units or postoperative recovery rooms during early postoperative period until their
respiratory and circulatory dynamics becomes stable. In this study, ıt is aimed to determine
mechanical ventilation requirements, length of stay in the intensive care unit and the factors that
affect to the previous two during early postoperative period in patients operated in our clinic.
Materials and Methods: Data of 130 patients postoperatively followed up and treated in our intensive care unit
between January and March 2013 were analyzed retrospectively. It was evaluated the effects of demographic
characteristics, comorbidities, smoking behaviour, use of blood products during surgery or in intensive
care, operation duration and size of the resection on intensive care duration and mechanical ventilation.
Conclusion: With the advancement of surgical techniques, the shortening of the duration of the
operation provides a positive effect on the duration of intensive care and mechanic ventilation. In this
study, ıt was considered that prolonged operation, extensive resection, and the use of blood products
increased in proportion to the length of stay in intensive care, in addition to these variables, the
need for mechanical ventilation in older aged patients and patients with malignancy was increased.
We consider that appropriate management of early postoperative variables and reasons for operation
effectively reduce the need for intensive care and supportive treatment, thus repelling the possible
complications of patients with morbid and mortal results.
Anahtar Kelimeler: Akciğer rezeksiyonu, Mekanik ventilasyon, Yoğun bakım - Lung resection,
Mechanical ventilation, Intensive care
40
Poster Bildiriler
PS-04
Total Intravenous Anesthesia in Obese Patients
Alfonso Herrnandez Islas
Alfonso Hernández Islas Hospital Angeles del Pedregal México DF
Introduction: The obese patient from the standpoint of surgical and anesthesia poses a greater
risk to a patient eutrophic, because their bodies are undergoing a job that involves a higher oxygen
consumption and increased catabolism comparatively more with a patient having ideal weight.
Monitoring: ECG, NIBP, toad 2 Bis Heart rate and respiratory rate
BACKGROUND: The drugs most commonly used are: Fentanyl, Remifentanil or Alfentanil. All
are negative chronotropic but have a positive inotropic effect that sometimes surpasses FIRST.
When started cardio respiratory decompensation observed electrocardiogram decreasing heart rate.
Blood pressure also decreases simultaneously with the frequency for that reason if we have an
average pressure of 60 and if you decrease 30% more is a lot of care. The average BIS is considered
between 30 and 40 but moderately dangerous situations can reach 25 but if the problem is
accentuated more and may decrease the patient is in critical positions as cardiac arrest.
In the respiratory quotient observed that the production of CO2 in this way, and
anaerobic metabolic oxygen consumption exceeds
When you start hypercapnia bradycardia occurs with low O2 saturation. If this continues, the hypoxemia
is more severe and the result is a downward ETC02. When ETC02 is at 17 or less the patient is in serious
danger of having a heart attack. So the first warning sign is the ETCO2 as manifested respiratory
quotient of 0.7 or lower (normal 0.8), The CO2 production by anaerobic metabolic acidosis. At this
point it is essential to implement positive chronotropic drugs (atropine or ephedrine) to avoid collapse
CONCLUSIONS: It is determined that the first parameter to be considered by the riots is ETCO2 Bis second,
and third place SaP02. Since the content in the blood 02 in eutrophic conditions can reach 3 to 4 minutes
of the cell without being affected by hypoxia. CO2 has imediate response in circulatory disorder
Keywords: BIS, ETCO2, SPaO2
41
Poster Bildiriler
PS-05
Çoklu Organ Yetmezliği ile Gelen Bir Derin Boyun Enfeksiyonu Olgusu
Burcu Başarık Aydoğan1, Gülbin Aygencel1, Faruk Kadri Kadri Bakkal2, Alper Ceylan2
1
1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı,Ankara
2
2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Ankara
GİRİŞ: Derin Boyun Enfeksiyonları (DBE) ciddi morbidite ve mortalite ile seyreden bir klinik tablodur. Kompleks
anatomi, derin yerleşim ve vital yapılara yakınlık nedeniyle tanısı ve tedavisi güç olabilen ve sıklıkla cerrahi
girişim gerektiren bir tablodur. Sıklıkla odontojenik, farengeal veya tonsiller enfeksiyonların bu bölgeye
yayılımına bağlı görülür. Tanı ve tedavideki gecikmeler sepsis ve çoklu organ yetmezliğine neden olabilir.
OLGU: 48 yaşında erkek hasta ateş, şiddetli baş-boyun ağrısı ve halsizlik şikayetiyle bir dış merkeze
başvurmuş. Daha önceden bilinen bir hastalık ve sürekli kullandığı bir ilaç öyküsü olmayan hastaya
üst solunum yolu enfeksiyonu düşünülerek levofloksasin ve antpiretik başlanmış. Başlanan tedaviden
fayda görmeyen, takibinde genel durum bozukluğu ve sarılık gelişen hasta kliniğimize kabul edildi.
Fizik muayenesinde genel durum orta, bilinç açık, takipneik, taşikardik ve normotansifti. Puls oksimetri
ile oda havasında bakılan oksijen saturasyonu %99’du. Cilt ikterik, sağ servikal bölgede hafif şişlik, boyun
hareketlerinde sağ tarafa kısıtlılık ve oskültasyonda akciğerlerde bilateral ralleri mevcuttu. Laboratuvarında;
Lökosit:14700/mm3, trombosit:48000/mm3, CRP:221mg/dl, Prokalsitonin (PCT): 2,9mg/dl, AST:187
ALT:104, total bilirubin/direkt bilirubin: 6/3.8mg/dl, üre/kreatinin:17/0.7,albümin:2,6 mg/dl idi.
Mevcut bulgular ile hasta daha çok intraabdominal sepsis ve dissemine intravasküler koagulasyon (DİK)
olarak değerlendirildi. Yapılan batın USG’ de safra çamuru ve batında minimal serbest sıvı dışında başka
patolojiye rastlanmadı. Sağ servikal bölgeye yapılan boyun USG’si ise reaktif milimetrik lenf nodları
olarak rapor edildi. Ateşli dönemde kan ve idrar kültürleri alınan hastaya ampirik olarak piperasilintazobaktam ve siprofloksasin tedavisi başlandı. Ertesi gün trombositopenisi derinleşen ve bilirubin
değerleri daha da yükselen hastaya enfeksiyon odağının tespiti için toraks ve abdominal BT çektirildi.
Boyunda sağ suboksipital bölgede C3 vertebra düzeyine kadar uzanan koleksiyon alanı; akciğerde ve sol
böbrekte septik emboliyi düşündüren lezyonlar gözlendi. Yumuşak doku enfeksiyonlarını da kapsaması
açısından tedaviye linezolid eklendi. Çekilen boyun MR’ın da subdural alana kadar uzanan sağ suboksiptal
paravertebral abse saptandı. Takibinde total bilirubin düzeyi:14mg/dl’ye kadar yükseldi, daha önce çekilen
abdomen BT’de bunu açıklayacak patoloji saptanmayan hastaya, portal sisteme yönelik doppler USG
çektirildi. Hepatik ve portal sistem açık olarak görülen hastada bilirübin yüksekliği sepsise bağlı organ
yetmezliğinin bir parçası olarak düşünüldü. Septik embolileri olması nedeniyle kalp infektif endokardit
açısından önce transtorasik daha sonra ise transözefagial ekokardiyografi ile değerlendirildi ve bir patoloji
saptanmadı. Hasta KBB bölümü tarafından değerlendirildi ve operasyona alındı. Derin boyun absesi
drene edildi. Ameliyat esnasında 300 cc pürülan materyal gelen hastaya dren konuldu. Takip sırasında
da drenden yaklaşık 150cc hemopürülan materyal geldi. Abse materyalinden gönderilen kültürde S.
aureus üredi, duyarlı olduğu antibiyotik tedavisine devam edildi. İzleminde bilirübin değerleri gerileyen,
ve trombosit düzeyi 416000/mm3 kadar yükselen hasta enfeksiyon hastalıkları bölümüne devir edildi.
SONUÇ: Tanı ve tedavideki tüm gelişmelere rağmen, DBE önemli bir medikal sorun olarak karşımıza çıkmaya
devam etmektedir. Komplikasyonların azaltılması için erken tanı, cerrahi girişimi de kapsayan etkin odak
kontrolü, yeterli süre ve dozda uygulanan antimikrobiyal tedavi önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Çoklu organ yetmezliği, derin boyun enfeksiyonu, sepsis
42
Poster Bildiriler
PS-06
Malign Plevral Effüzyonda Talk Plöredez Uygulaması Sonrası Gelişen Akut
Solunum Yetmezliği
Ersin Demirer1, Sedat Demirsoy1, Ömer Yavuz2, Kadir Canoğlu1, Ömer Ayten1, Dilaver Taş1, Faruk Çiftçi1
1
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Servisi, İstanbul
2
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Servisi, İstanbul
Altmış dokuz yaşında bayan hasta bilateral plörezi etiyolojisi araştırılmak üzere yatırıldı. Özgeçmişinde
onbeş yıl öncesinde meme ca nedeni ile sol mastektomi ve aksiller lenf nodu diseksiyonu öyküsü mevcuttu.
Mikst tip (İnvazif duktal ve lobuler) meme karsinomu tanısı ile radyoterapi ve kemoterapi uygulanmıştı.
Yatışı esnasında torasentez ve plevra biyopsi uygulandı. Meme karsinomu plevra metastazı olarak tanısı
kondu. Sağ masif plörezi sonrası tüp torakostomi uygulandı. PET incelemesinde sol aksiller bölgede ve sağ
akciğer alt lobda tutulum tespit edildi. Hastaya plöredez sonrası kemoterapi planlanmasına karar verildi.
Plöredez işlemi için 4 g talk 40 cc %0.9 NaCl ve 10 cc prilokain ile sulandırılıp plevral aralığa uygulandı.
Ağrı, nefes darlığında artış, çarpıntı şikayetleri gelişen hasta noninvazif mekanik ventilasyon uygulamasına
alındı. Allerji ve kardiyoloji konsultasyonlarında allerjik reaksiyon veya kardiyak patoloji düşünülmedi.
Yaklaşık dört saat sonrasında akut solunum yetmezliği gelişen hastanın arteryel kan gazında pH: 7.07,
pCO2: 110 mmHg, pO2: 61.2 mmHg saptanması üzerine entübasyon uygulandı. Malign plevral efüzyonlarda
talk plöredez uygulamaları sonrası ateş, ağrı, aritmi, dispne görülebilmektedir. Akut solunum yetmezliği
komplikasyonu oldukça nadir bir durum olması nedeni ile bu olgu sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Malign plevral effüzyon, solunum yetmezliği, talk plöredez
43
Poster Bildiriler
PS-07
İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesindeki Nozokomiyal Enfeksiyonlar: 1-yıllık
Surveyans Sonuçları
Avşar Zerman1, Burcu Başarık Aydoğan1, Fatma Yıldırım1, Kamil Gönderen1, Melda Türkoğlu2, Gulbin Aygencel2
1
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara 3.Yoğun Bakım Eğitim Programı, Ankara
2
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD, Yoğun Bakım BD, Ankara
AMAÇ: Nozokomiyal yoğun bakım enfeksiyonları sık görülen, mortaliteyi artıran ve çoğunlukla
dirençli mikroorganizmalar ile gelişen enfeksiyonlardır. Çalışmamızın amacı yoğun bakım ünitemizde
(YBÜ) kazanılan enfeksiyonların prevalansını, bu enfeksiyonlar için risk faktörlerini, predominant
mikroorganizmaları belirlemek ve bu enfeksiyonlar ile mortalite arasındaki ilişkiyi saptamaktır.
METOD: Nisan 2012- 2013 tarihleri arasında 9 yataklı iç hastalıkları yoğun bakım ünitemizde
yatan hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Nozokomiyal enfeksiyon gelişen hastalar
analize dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri, yatış GKS, APACHE II, SOFA, RIFLE skorları, ek
hastalıkları, yatış tanıları, yoğun bakımda kalış süreleri, komorbiditeleri, nozokomiyal enfeksiyonlar ve
etkenleri, enfeksiyon atak sayıları ve mortaliteleri kaydedildi. BULGULAR: Bu 1 yıllık süreçte toplam 283 hasta yattı ve 80 (%28,3) hastada nozokomiyal yoğun bakım
enfeksiyonu tespit edildi. Bu 80 hastalık grup çalışma grubu olarak alındı. Çalışmaya alınan 80 hastanın
51’i (%63,8) erkekti; hastaların yaş ortalaması 62,1±24,5, yatış GKS 10 [7-14], APACHE II skoru 23,3±6,8,
SOFA skoru ise 7 [6-11] idi. En sık altta yatan hastalıklar kardiyak hastalıklar ve maligniteler (%52,5 ve
%58,8); en sık yatış nedenleri ise solunumsal sebepler (%77,5) ve sepsis/septik şok (%63,8) idi. Hastaların
hastanede yatış süresi 28 [16-43,5] gün, yoğun bakımda yatış süresi ise 15,5 [7,25-29,75] gün idi. En sık
nozokomiyal yoğun bakım enfeksiyonu %71,3 ile ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) idi, bunu %65 ile kankateter enfeksiyonları izliyordu. Hasta başına gönderilen toplam kültür sayısı 2.4±2.2 (min:1 max:11) idi.
Toplam elde edilen 127 etken mikroorganizmadan %67,5’i Gram (-), %36,5’u Candida türleri, %35’i Gram
(+), %17,5’i polimikrobiyal ve %2,5’i viral etkenlerdi. En sık Gram (-) etken Acinetobacter spp. (%45), en
sık Gram (+) etken CNS (%38,8), en sık mantar etkeni C. albicans (%11,3), en sık viral etken CMV (%2,5)
idi. En sık atak geçirilen (>=2) enfeksiyon yeri idrar yolları (%12,0) idi. Nozokomiyal VİP ve idrar yolu
enfeksiyonu (İYE) gelişen hastalarda en sık yatış nedeni sepsis (%63,2 ve %65,4) idi. Nozokomiyal yoğun
bakım enfeksiyonu gelişen hastaların ortalama mortalite oranı %82,5 idi. Nozokomiyal enfeksiyonların
mortaliteleri sırası ile kan-kater enfeksiyonu için %84,6, VİP için %84,2, İYE için %80.0, yumuşak doku
enfeksiyonu için %75 idi. Ventilatör ilişkili pnömonide en sık Gram (-) bakteriler etkendi. Hastanede ve
yoğun bakımda yatış süresinin fazla olması (p=0,013 ve p=0,002), geliş GKS’nun düşük olması (p=0,025),
hastaneye gastroenterolojik nedenle yatması (p=0,009), PPI veya H2 reseptör blokeri ile gastrointestinal
profilaksi alıyor olması (p=0,037) ve enteral beslenme alıyor olması (p=0,003) VİP için risk faktörleri idi.
Kan-kateter enfeksiyonu gelişen hastalarda en sık etken Gram (+) bakteriler idi. Nötropeni varlığı (p=0,024)
ve invaziv mekanik ventilasyon süresi (p=0,018) kan-kateter enfeksiyonu için risk faktörü olarak bulundu.
SONUÇ: Nozokomiyal enfeksiyonlar yoğun bakım ünitelerinde ciddi bir mortalite ve morbidite nedenidir.
Surveyans çalışmaları yoğun bakım ünitelerinde nozokomiyal enfeksiyonların belirlenmesi ve önlenmesi
için gereklidir. Her yoğun bakım ünitesi kendi surveyans verilerine göre nozokomiyal enfeksiyon önleme
politikaları geliştirmelidir.
Anahtar Kelimeler: yoğun bakım enfeksiyonları; kan/kateter enfeksiyonu; ventilatör ilişkili pnömoni
44
Poster Bildiriler
PS-08
Yoğun Bakım Hastalarında Eritrosit Transfüzyonunun Mortalite Üzerine Etkisi
Kamil Gönderen1, Burcu Başarık Aydoğan1, Fatma Yıldırım1, Avşar Zerman1, Melda Türkoğlu2, Gulbin Aygencel2
1
2
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD, Yoğun Bakım BD, Ankara
AMAÇ: Yoğun bakım hastalarında kısıtlı eritrosit transfüzyon (ET) stratejisinin mortaliteyi
azalttığını gösteren bir çok çalışma vardır. Biz de yoğun bakım ünitemizde (YBÜ) yapılan ET’lerin
genel özelliklerini, nedenlerini, morbidite ve mortalite üzerine etkilerini incelemeyi amaçladık.
METOD: Haziran 2012-Temmuz 2013 tarihleri arasında İç Hastalıkları YBÜ’de yatan hastaların dosyaları
retrospektif olarak incelendi. Yoğun bakımda 24 saatten fazla yatan hastalar çalışmaya dahil edilirken; akut
koroner sendromu olan hastalar, gebeler, yatışta aktif GIS vb. kanaması olan hastalar ve YBÜ’ye yatış öncesi
son bir hafta içinde ET alan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların demografik özellikleri, yatış GKS, APACHE
II, SOFA, RIFLE skorları, ek hastalıkları, yatış tanıları, yatış anındaki sepsis varlığı, ET sayısı, transfüzyonun
yapıldığı hemoglobin düzeyi, transfüzyon yapılma nedeni kaydedildi. Hastalar ET yapılan ve yapılmayan olarak
iki gruba ayrıldı. Gruplar özellikleri ve yoğun bakımdaki morbiditeler ve mortalite açısından karşılaştırıldı.
BULGULAR: Çalışmaya alınan 77 hastanın %65’i (50) erkek; median yaş 63 [54,5-74] idi. Yirmi dokuz (%37,6)
hastaya ET yapılırken 48 hastaya yapılmadı. Her iki grup demografik özellikler, yatışta hastalık ağırlık ve
organ yetmezlik skorları açısından ve altta yatan hastalıkları açısından benzerdi. Eritrosit transfüzyonu
yapılan grupta yatış sebebi olarak sepsis/ septik şokun daha fazla olduğu görüldü (%75,9 vs %43,8; p=0.009)
ve bu grupta sepsis süresinin daha uzun olduğu tespit edildi (3[2-4,5] gün vs 1[0-2] gün; p=0.0001). Eritrosit
transfüzyonu yapılan hastaların bazal hemoglobin seviyesi 6,7 [6,2-7,4] idi. En sık hemoglobin seviyesinin
düşük olması nedeniyle (%75,8) ve perfüzyonu artırmak (%48,3) amacıyla ET yapıldığı tespit edildi. Eritrosit
transfüzyonu yapılan grupta YBÜ’de sepsis (p=0,0001) ve fungal ajanlarla sepsis geliştirme (p=0,016)
sıklığı, mekanik ventilasyon uygulama sıklığı (p=0,004), mekanik ventilasyonda kalma süresi (p=0,001)
ve diğer kan ürünlerinin kullanılma oranı (p=0,01) transfüzyon yapılmayan gruba göre daha fazlaydı.
Eritrosit transfüzyonu yapılan grupta hastanede kalış süresi anlamlı olarak daha uzundu (27 gün vs 6,5 gün,
p=0,008). Eritrosit tranfüzyonu yapılan grupta mortalite anlamlı olarak daha yüksekti (%62 vs %25; p=0,002).
SONUÇ: YBÜ’mizde eritrosit transfüzyonu yapılan hastalarda mortalitenin daha yüksek olduğu görüldü.
Bu çalışmanın sonuçlarının doğrulanması için daha fazla sayıda hastanın dahil edildiği, çok merkezli ve
prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğu sonucuna varıldı.
Anahtar Kelimeler: eritrosit transfüzyonu; yoğun bakım; mortalite; morbidite
45
Poster Bildiriler
PS-09
Ürosepsise Bağlı Multiorgan Yetmezliği Gelişen Bir Olgunun Erken Hedefe Yönelik
Tedavi Protokolüne Yanıtının Değerlendirilmesi
Yasar Yıldırım1, Süreyya Yılmaz2, Zülfükar Yılmaz1, A. Kemal Kadiroğlu1, M. Emin Yılmaz1, Emre Aydın1
1
DÜTF İç Hastalıkları ABD, Diyarbakır
2
DÜTF Göğüs Hastalıkları ABD, Diyarbakır
GİRİŞ-AMAÇ: Sepsis, distribütif şok’un en yaygın nedeni olup multiorgan yetmezliğinin eklenmesiyle % 90 –
100 mortaliteye sahiptir. Bu olguda amacımız, ürosepsis zemininde gelişen multiorgan yetmezlik sendromu
olan hastada erken hedefe yönelik tedavi protokolü ile klinik sonucun iyileştirilebileceğini sunmaktır.
OLGU SUNUMU ve BULGULAR: 25 yaşında erkek hasta, bilateral multipl nefrolitiazis tanısıyla, 8 yıldır çeşitli
ürolojik girişimlerle takip ve tedavi edilmiş olup en son 4 ay önce sağ böbreğine double J kateter takılmış.
İşlemi takiben idrarda yanma ve yüksek ateş şikayeti olan hastanın idrar kültür antibiyogramında E. Coli
ürediği görülmüştür. Bunun üzerine tedavisine meronem eklenen hastanın Double J kateteri değiştirilmiş
ve URS işlemi uygulanmış. Ancak mevcut tedaviye rağmen klinik tablosu bozulan hasta ürosepsis, septik
şok ve multiorgan yetmezlik sendromu ön tanılarıyla Yoğun Bakım Ünitemize(GDYBÜ) transfer alındı.
Hastanın yatışı esnasında Fizik Muayenesinde; ateş: 37.9°C, nabız 130/dk tansiyon arteryel: 70/40 mmHg,
solunum sayısı: 27/dk, SVB:15 cmH2O, SpO2 % 75 idi. Bilinci açık, oryante, koopere,her iki akciğerde üst zonlara
kadar yaygın krepitan ral ve sinus taşikardisi vardı. Laboratuarda, lökosit:33.900, hbg: 11, üre:63, kreatinin:
2.68, Na:139, K:3.79, albümin:1.5, ALT:156, AST;210 ve CRP:12mg/dl. İdrarda lökosit:3+, Nitrit:+, Kan:4+,
AKG: pH:7.27, pO2:%62, pCO2: %32, HCO3:15.2, laktat: 7.27, PT:18, INR:1,4 olarak saptandı. Abdomen USG’de
her iki böbrekte büyüğü sağda 16 mm olan çok sayıda taş izlendi. Sağ böbrek boyutu 150 mm ve parankim
ekosu grade 1 artmış sağ böbrek orta zonda 40*20 mm boyutunda hipohetorojen alan izlendi (hematom)?
Hastaya noninvaziv ventilasyon (BİBAP), noradrenalin0.5mcg/kg/ dk, meronem ve vankomisin
başlandı. Karın ağrısı, batında defans ve rebound pozitifliği ile peritonit tablosunun gelişmesi üzerine
girişimsel radyolojiyle görüşülerek USG eşliğinde batın sol alt kadrana 8F kateter takıldı. 24 saatte
1300 cc açık sarı renkli fibrinöz mayi drene oldu. Takip eden günde 50 cc mayi geldi,kateter çekildi.
BİBAP tedavisine rağmen taşipnenin devam etmesi ve desaturasyonun düzelmemesi, ve PO2/FiO2:70
gelmesi, dinlemekle bilateral AC alt zonlarda solunum seslerinin azalması, her iki AC’de üst zonlara kadar
krepitanral duyulması, elektif olarak entube edildi. MV ye bağlandı, SIMV basınç kontrol modda takip edildi.
Entubasyon tüpünden bol miktarda köpüklü kanlı trakeal sekresyon aspire edildi. Ekokardiyo-grafide, EF %
60 kalp boşlukları normal olması üzerine, hastada ARDS veya AC ÖDEMİ düşünüldü. Diüretik tedavisi verildi.
Hastanın günlük idrarı miktarı 2000 cc’yi geçti. Daha sonra hipernatremi gelişmesi üzerine Vena Cava
İnferior çapı 2.6 mm ölçüldü. Hipervolemik hipernatremi olarak değerlendirildi, hastaya albumin replasmanı
ve kontrollü diüretik verildi, sıvı kısıtlaması uygulandı. Na kademeli olarak normal düzeye geriledi.
GDYBÜ’ne yatışının 6. gününde vital bulguları stabilleşti. Laboratuvar değerleri geriledi. PA-AC grafisinde
infiltrasyonlarda belirgin düzelme görüldü. Derin trakeal aspirat, kan ve idrar kültürlerinde üreme
olmadı. Solunum fonksiyonları stabilleşen hastaya weaning planlandı. Mekanik ventilatör destekleri
azaltıldı. Sedasyon kesildi. Oryantasyon-kooperasyon sağlandıktan sonra extubasyon gerçekleştirildi.
SONUÇ: Sepsis tedavisinde erken hedefe yönelik tedavi protokolü geçerliliği kanıtlanmış, önemli bir hayat
kurtarıcı tedavi modalitesidir.
Anahtar Kelimeler: Ürosepsis, Multiorgan yetmezliği, Hipervolemi
46
Poster Bildiriler
PS-10
Tam Olmayan Pilor Stenozuna Bağlı Ağır Metabolik Alkalozla Seyreden Akut
Böbrek Hasarı: Bir Pseudobartter Sendromu Olgusu
Zülfükar Yılmaz, Yaşar Yıldırım, Nazım Ekin, A. Kemal Kadiroğlu, M. Emin Yılmaz, Fatma Yılmaz Aydın
DÜTF İç Hastalıkları ABD, Diyarbakır
AMAÇ: Pseudo-Bartter Sendromu, renal tübüler defekt olmaksızın hipokalemi, hipokloremi ve
metabolik alkaloz ile karakterize bir hastalıktır. Kistik fibrozis, uygunsuz diüretik kullanımı, klordan
fakir beslenme, bulimia, siklik kusmalar, laksatif kötüye kullanımı Pseudo-Bartter sendromu gelişimine neden
olabilir. Bu olguda amacımız tam olmayan pilor stenozuna bağlı gelişen ağır metabolik alkaloz ve akut
böbrek hasarı ile seyreden bir hastayı sunmaktır.
OLGU SUNUMU ve BULGULAR: Aralıklı olarak bulantı kusma şikayeti olan ve son 2 haftada her yemekten
sonra bol miktarda kusmasının olduğunu ifade eden 53 yaşındaki erkek hastanın, baş vurduğu merkezde
yapılan tetkiklerinde EKG’sinde minimal ST elevasyonu saptanması üzerine akut koroner sendrom ön tanısıyla
Üniversitemiz Kardiyoloji Enstitüsüne sevk edilmiş.Burada akut koroner sendrom tanısı ekarte edilen hastada
şuur bulanıklığı gelişmesi üzerine yapılan tetkiklerinde Üre: 391, Kreatinin: 9,26 Na: 139 K: 3,1 Cl: 50, Ca: 8
P: 16 Alb:3,1 Ph:7,61 HCO3: 58 PCO2:62 saptanmış, İstenilen İç Hastalıkları konsültasyonu üzerine metabolik
ensefalopati ön tanısıyla hasta Genel Dahiliye Yoğun Bakım Ünitemize transfer edildi. Kaşektik görünümü
olan, yer ve zaman oryantasyonu bulunmayan hastada TA: 95/50 mmHg Nb: 85/dk Ateş: 36,8 C Solunum
Sayısı:12/dk CVP:0 cmH2O idi. Çalışılan idrar Cl düzeyi 23mEq/lt olan hastaya İzotonik sıvı replasmanı
başlandı, metabolik alkalozunda kısmen düzelme olmasına rağmen şuur bulanıklığının devam etmesi üzerine
hasta hemodiyalize alındı. Klinik takiplerinde 2 kez daha hemodiyalize alınması gereken, takiben şuuru açılan
hasta Nefroloji kliniğine transfer edildi. Soygeçmişinde anne ve abisinde mide ca tanısı olan hastada etyolojiyi
aydınlatmak amacıyla yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özefagusproksimal 1/3 kısmında
polipoid kitlesel lezyon, mide incisura angulariste derin ülsere lezyon ve inkomplet pilorstenozu saptandı.
SONUÇ: Metabolik asidozla seyretmesi beklenen akut böbrek hasarında ağır metabolik alkaloz varsa,
altta yatan nedenin ortaya konması ve tedavi edilmesi gerekir. Hastamızda ishal, aşırı terleme, diüretik
veya laksatif kullanım hikâyesinin olmaması, çocukluk çağına ait anamnezinin bulunmaması ve periyodik
kusmalarının olması nedeniyle yapılan endoskopide tam olmayan pilor stenozu tespit edildi. Pilor stenozunun
prerenalazotemiye bağlı akut böbrek hasarına neden olması dışında Pseudo-Bartter Sendromuna da sebeb
olduğu görüldü.
Anahtar Kelimeler: Pilor stenozu, Pseudobartter sendromu, Akut böbrek yetmezliği, Metabolik alkaloz
47
Poster Bildiriler
PS-11
Yoğun Bakım Ünitesinde Yatan Hastalarda Dermatoloji Konsültasyonunun
Değerlendirilmesi
Atila Kara1, Ebru Ortaç Ersoy1, Serpil Öcal1, Aslı Hapa2, Arzu Topeli1
1
Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bİlim Dalı
2
Hacettepe Üniversitesi Dermatoloji Anabilim Dalı
GİRİŞ: Yoğun bakım ünitelerinde dermatolojik problemler nadir değildir. Kritik hastalarda bir çok organ
disfonksiyonu görülür. Ciltte etkilenen bu organlar arasındadır. Yoğun bakım ünitelerinin özelliklerinden
dolayı öncelikle vital fonksiyonlara odaklanılmakta ve dermatolojik problemler unutulmakta veya
ertelenebilmektedir. Bu nedenle yoğun bakıma yatırılan hastalarda dermatoloji konsültasyon sıklığını
değerlendirmeyi amaçladık. METOD: Yoğun bakım ünitesine ocak 2008 ile ocak 2013 yılları arasında yatmış toplam 1513 hastanın
dosyası retrospektif olarak incelendi. Dermatoloji kosültasyonu istetenen hastaların demografik ve klinik
verileri detaylı olarak incelendi.
BULGULAR: Otuz üç hastadan dermatoloji konsültasyonu istenmişti. Hastaların 17’si (%51) kadın
ve 16’sı (%49) erkekti..Yaş ortalamaları 60.27±19.46(19-86 )idi. Hastaların en sık yatış nedeni
sepsis ve solunum yetmezliği idi.Dermatoloji konsültasyonu istenilme oranı %2,2(n:33). Mevsimsel
olarak en sık kış mevsiminde konsültasyon istenilmişti (%36). Hastaların dermatolojik problemleri
ise staz dermatit (%15.2), ilaç erüpsiyonu (%18), diaper dermatit (%15,2) dekübit ülser (%6,1) ve
diğer (%8.9) şeklinde bulundu. Yoğun bakıma spesifik bir lezyon tespit edilmedi. Hiçbir hastanın
öncesinde dermatolojik problemi yoktu ve hiçbir hastaya cilt biyopsisi yapılmadığı görüldü.
SONUÇ: Yoğun bakım ünitelerinde dermatolojik problemler sık olmasına rağmen dermatoloji konsültasyonu
sık yapılmamaktadır. Yoğun bakımlar ve dermatoloji bölümleri arasındaki iyi iletişim çeşitli dermatolojik
problemlerin daha hızlı ve doğru biçimde çözülmesine ve yoğun bakımlarda hasta bakım kalitesinin
artmasına neden olacaktır.
Anahtar Kelimeler: dermatolojik problemler, yoğun bakım
48
Poster Bildiriler
PS-12
Tamamlayıcı ve Alternatif Tedavinin Yoğun Bakım Hastaları Üzerine Etkisi ve
Hemşirenin Rolü
Kübra Yılmaz, Sema Koçaşlı
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Ana Bilim dalı, Ankara
Yoğun bakım üniteleri kritik hastaları destekleyerek iyileşmesini amaçlayan, yerleşim biçimi ile hasta
bakımı açısından ayrıcalık taşıyan, ileri teknolojiye sahip cihazlarla donatılmış, hastaların 24 saat yaşamsal
göstergelerinin izlendiği multidisipliner bir ekibin hizmet sunduğu klinikler olarak tanımlanmaktadır.
Yoğun bakım bilgi ve uygulamaları, bilim ve teknolojideki geliymelere paralel olarak her geçen
gün yenilenmekte ve gelişmektedir.
Yoğun bakım hemşiresi, holistik bakım çerçevesinde, bireyin fizyolojik, psikolojik, emosyonel ve
sosyal dengesini en iyi duruma getirmek, yaşamına doğrudan etki eden bireysel bakımı sağlamak
ve yaşam kalitesini arttırmak amacıyla tıbbi tedaviye ek olarak sağlık alanındaki yenilikleri
yakından takip etmeli Tamamlayıcı ve Alternatif Tedavi (TAT) seçeneklerini değerlendirmelidir.
Tamamlayıcı terapi, bireylerin sağlığını kazanması için modern tıbbın paralelinde uygulanan; fakat
genel olarak tıbbi uygulamaların bir parçası olarak kabul edilmeyen çeşitli bakım, pratik uygulama
ve ürünlerin sağlık alanında kullanılmasına verilen isimdir. Amerikan Kanser Birliği ve Ulusal Kanser
Enstitüsü tamamlayıcı terapileri, modern tıp ile birlikte kullanılan terapiler olarak tanımlamaktadır.
TAT uygulamaları genel olarak doğal ürünleri, zihin-vücut tedavisi ve manipülatif tedaviler
gibi kategorilere ayrılır. Bu kategoriler; masaj, shiatsu, refleksoloji, aromaterapi, homeopati,
hidroterapi, müzikle terapi, hipnoterapi, ayurveda, akupresör, reiki, fitoterapi, akupunktur, thai chi,
şiropraktik, özel diyetler, köpek balığı kıkırdağı, kupa terapisi ve dua gibi özel yöntemlerden oluşur.
Yirminci yüzyılın ortalarından başlayarak hastalıkların tanı ve tedavisindeki gelişmeler, alternatif
yöntemlerin kullanımında hızlı bir artışı getirmiştir. TAT kullanımının insanlar üzerine etkilerini
gösteren araştırmaların sayısında bir artış gözlenirken yoğun bakımda uygulanan TAT yöntemlerinin
çeşitliliği sınırlı kalmıştır. Bu bağlamda yapılan çalışmalarda ekspresif dokunmanın yoğun bakım
hastalarında nabız ortalamalarını düşürdüğü, hemoglobin değerini yükselttiği; müzik terapinin kan
basıncını düşürdüğü, solunum sayısını düzenlediği ve nabzı düşürdüğü, mekanik ventilasyon desteği alan
hastalarda bunlara ek olarak konforu arttırdığı, anksiyeteyi ve stres yanıtını azalttığı; aromaterapinin
ağrı ve anksiyeteyi azaltıp, stresle başa çıkmayı geliştirdiği; mekanik ventilatöre bağlı hastalarda
uygulanan el masajı ve akupresör uygulamalarının anksiyete ve maliyete etki etmediği saptanmıştır.
Sağlık bakım profesyonelleri arasında kullanımı yaygınlaşan bu yöntemler, hemşireler için de yeni
yükümlülükler doğurmuştur. Hemşireler, TAT kullanımına ilişkin hemşirelik uygulamalarını geliştirmeli, etkin
stratejiler belirlemeli, hastanın kişisel değerlerini dikkate alarak kullanılan TAT yöntemlerinin etkilerini
değerlendirmeli, olası riskler hakkında dikkatli davranmalı, hasta yakınlarına bu konuda bilgi vererek
bakıma katmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Yoğun Bakım, Tamamlayıcı ve Alternatif Tedavi Yöntemleri, Hemşirelik
49
Poster Bildiriler
PS-13
Bir Yoğun Bakım Ünitesinde Yatan Hastaların Retrospektif Olarak
Değerlendirilmesi
Zeynep Ersöz1, Ükke Karabacak2, Fatma Eti Aslan2
1
Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yanık Merkezi Yoğun Bakım, İstanbul
2
Acıbadem Üniversitesi,Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, İstanbul
AMAÇ: Organizmanın bölgesel olarak sıcak veya yanıcı, yakıcı bir materyalle temas etmesi
sonucu oluşan doku hasarına yanık denir. Yanık travması mortalite ve morbiditesi yüksek olması
nedeniyle ülkemizde ve dünyada ciddi bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Bu araştırma
bir yanık yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların yanık şiddeti skoru (Abbreviated Burn Severity
İndex-ABSI) ve yoğun bakımda yatış özelliklerini belirlemek amacıyla retrospektif olarak yapıldı.
GEREÇ-YÖNTEM: Araştırmanın evrenini ve örneklemini, bir eğitim ve araştırma hastanesinin yanık
yoğun bakım ünitesinde Aralık 2008 ile Kasım 2012 tarihleri arasında yatan, yanık (n:476) hastaları
oluşturdu. Pediatrik ve erişkin, tüm yanık hastalarının verilerine, dosyaları incelenerek ulaşıldı.
ABSI hesaplanırken; yaş, cinsiyet, yanık yüzdesi, 3.derece yanığı, inhalasyon hasarı ve diğer
yatış özelliği verileri olan yanık türü, yanık şiddeti, yatış süresi, mortalite, mekanik ventilasyon
ihtiyacı durumu verileri incelendi. Verilerin analizinde SPSS 15.0 istatistik paket programı,
karşılaştırılmasında ise Pearson Ki-Kare testi ve Fisher Exact test kullanıldı.
BULGULAR: Hastaların %39.1’i 21-40 yaş arasında ve %78.8’i erkek di. Yatış süresi 9.5±13.5 (1165) gündü ve hastaların %72.7’si 1-10 gün arası yattı. Hastaların; %52.9’unun yanık türü ’alev
yanığı’, %66’sının yanık derecesi 2.-3., %76’sının yanık yüzdesi %50 ve altı, mekanik ventilasyon
ihtiyacı olan hastalar %53.4 olarak bulundu.Yoğun bakım mortalitesi %34.7 olduğu belirlendi.
Hastaların 2008-2009 yıllarında mortalitesi %45.7 iken 2012 yılında %27.5 olarak saptandı. ABSI
ortalaması 7.4±3.0(2-16) ve ABSI’ne göre beklenen yaşam olasılığı %50-70 olduğu belirlendi.
Yaş, yatış süresi, yanık türü, yanık şiddeti, yanık yüzdesi, yaşam durumu ve mekanik ventilasyon
ihtiyacı ile ABSI arasında anlamlı ilişki vardı (p<0.05). Hastaların yaş, yanık türü, yanık şiddeti,
yanık yüzdesi, mekanik ventilasyon ihtiyacı ile mortalite arasında anlamlı ilişki olduğu saptandı
(p<0.05). Elde edilen bulgulara göre ABSI’i arttıkça mortalitenin de arttığı görüldü (p<0.001).
SONUÇLAR: Yanık yoğun bakım ünitesinin mortalitesi ile yanık şiddeti skoruna göre tahmin edilen mortalite
birbirine paralel sonuçlar vermiştir. Yanık hastalarında yanık şiddeti skorunu hesaplanması ve hasta
özelliklerinin belirlenmesi ile hemşirelik bakımının planlanması ve kalitesinin arttırabileceği sonucuna
varıldı.
Anahtar Kelimeler: Yanık, Yoğun bakım, ABSI
50
Poster Bildiriler
PS-14
Retrospectively Assessment of Inpatients in an Intensive Care Unit
Zeynep Ersöz1, Ükke Karabacak2, Fatma Eti Aslan2
1
Dr Lütfi Kırdar Kartal Training And Research Hospital, Intensive Care Burn Center, İstanbul
2
Acıbadem University, Faculty of Health Sciences, İstanbul
AIM: A burn is a tissue damage caused by the contact of a hot or flammable, burning material with a certain
zone of the organism. Due to high mortality and morbidity, the burn trauma is still a serious health
problem in our country and in the world. This study has been retrospectively performed
to determine the Abbreviated Burn Severity Index (ABSI) of the inpatients in an intensive
care unit and, their conditions in the intensive care unit. TOOL-METHOD: The objects and samples of this study are based on the burn inpatients in the burn
intensive care unit of a training and research hospital between December 2008 and November 2012. The
data of all burn inpatients – pediatric and adults – have been obtained as a result an examination on their
files. While calculating the ABSI, the age, sex, burn percentage, 3rd degree burns, inhalation damages
as well as other data such as burn types, burn severity, duration of hospital stay, mortality, the needs
for mechanical ventilations have been examined. SPSS 15.0 statistical package software has been used
for analyzing the data, and Pearson Chi-Square test and Fisher Exact test for the comparison thereof.
FINDINGS: 39.1% of the patients were between the ages of 21 and 40 and, 78.8% were males. The duration
of hospital stay was 9.5±13.5 (1-165) days and, 72.7% of the patients stayed for 1-10 days. The burn
type of 52.9% of the patients was “flame burn”, the burn degree of 66% was 2-3, the burn percentage
of 76% was 50% and below, and 53.4% of the patients were those who needed mechanical ventilations.
The mortality among the patients was 45.7% in 2008-2009, and it was 27.5% in 2012. ABSI average was
determined to be 7.4±3.0 (2-16) and, the expected survival possibility according to the ABSI to be 50-70%.
There was a significant connection between the age, duration of hospital stay, burn severity,
burn percentage, life condition and the need for mechanical ventilations, and ABSI (p<0.05). It
is determined that there has been a significant connection between the age, burn type, burn
severity, burn percentage, the need for mechanical ventilation, and the mortality (p<0.05).
Based on the findings, the more ABSI increases, the more mortality increases (p<0.001).
CONCLUSION: The mortality of the burn intense care unit and the mortality estimated according to the
abbreviated burn severity index have come up with results parallel to each other. It has concluded that
the nursing care planning and quality would improve upon the calculation of the abbreviated burn severity
index for burn patients and, the determination of conditions of the patients.
Keywords: Burn, Intensive Care, ABSI
51
Poster Bildiriler
PS-15
Bir Yanık Yoğun Bakım Ünitesinde Yatan Yurtdışından Gelen Yanık Hastalarının
Retrospektif Analizi
Zeynep Ersöz1, Ükke Karabacak2, Müge Milci1, Fatma Dilek Demirer1
1
Dr Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Yanık Merkezi Yoğun Bakım, İstanbul
2
Acıbadem Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul
AMAÇ: Yanık hemostatik dengeyi daha fazla bozan morbidite ve mortalitesi yüksek bir travmadır.
Dünya Sağlık Örgütü’nün raporuna göre düşük ve orta gelirli ülkelerde yanık vakalarına bağlı
mortalite, Avrupa Ülkelerine göre daha fazladır. Bu araştırma bir yanık yoğun bakım ünitesinde
yatan yurtdışından gelen hastaların yanık şiddeti skoru (Abbreviated Burn Severity İndex-ABSIYanık Şiddeti Skoru) ve yatış özelliklerinin belirlenmesi amacıyla retrospektif olarak yapıldı.
GEREÇ-YÖNTEM: Araştırmanın evrenini ve örneklemini, bir eğitim ve araştırma hastanesinin yanık yoğun
bakım ünitesinde Aralık 2008 ve Mayıs 2013 yılları arasında yatan (n=21), yurtdışından gelen yabancı uyluklu
hastalar oluşturdu. Araştırmaya yanık hastaları dışında TEN (Toksik Epidermal Nekroliz) tanısı alan 1 hasta
da çalışmaya dahil edildi. Veriler hasta dosya ve kayıtlarından elde edildi. Hastaların yanık şiddeti skorlarına
göre yaş, cinsiyet, yanık yüzdesi, inhalasyon hasarı durumu ve 3. derece yanık durumu verileri ve diğer yatış
özellikleri olan yatış süresi, yanık türü, yanık şiddeti, mortalite, mekanik ventilasyon ihtiyacı durumları
incelendi. Verilerin analizinde SPSS 15.0 istatistik paket programı ve tanımlayıcı istatistiksel kullanıldı.
BULGULAR: Hastaların yaş ortalaması 30.8±16.9(2-74),cinsiyete bakıldığında %55’i erkek di. Hastaların
%65’i alev yanığı, %50’sinin yanık yüzdesi 31-60 arası ve %35’inin yanık yüzdesi 61-100 arası ve %90’ının
yanık derecesi 2. ve 3. dereceydi. Yatış süresi ortalaması 10.1±8.5(1-30) gündü. Hastaların %80’inin
mekanik ventilasyon ihtiyacı olmuştu. ABSI ortalaması 9.9±2.0 (2-13)’dı. Yoğun bakım mortalitesi %61.9
ve pediatrik hastaların mortalitesi %100 olarak bulundu. Hasta sayıların bakıldığında 2012 yılına kadar 9
hasta, 2012-2013 yıllarında ise 11 hasta yatışı olmuştur. Yatan hastaların en çok Suriye, Libya, Afganistan,
Irak, Türkmenistan ve Azerbaycan ülkelerinden geldiği bulundu. Yanık yoğun bakım ünitesinde yabancı
uyluklu hastaların mortalitesi ile ABSI’e göre tahmini mortalite birbirine benzer sonuçlar vermiştir.
SONUÇ: Son yıllarda yanık yoğun bakıma yatan yabancı uyruklu hasta sayısının artması, Sağlık Bakanlığı’nın
komşu ülkelerle sağlık turizm anlaşma protokolleri imzalamasıyla olmuştur. Bu nedenle hemşirenin de,
tedavi ve bakımı planlarken farklı ülkelerden yoğun bakım ünitesine yatan hastaların dil, din, kültürel
özellik ve davranışlarını dikkate almasının, bakımın kalitesini arttıracağı düşünülmüştür.
Anahtar Kelimeler: Yanık, Yoğun bakım, ABSI
52
Poster Bildiriler
PS-16
Retrospective Analysis of Burn Patients Who Come from Abroad and Stay in an
Intensive Care Unit
Zeynep Ersöz1, Ükke Karabacak2, Müge Milci1, Fatma Dilek Demirer1
1
Dr Lütfi Kırdar Kartal Training And Research Hospital, Intensive Care Burn Center, İstanbul
2
Acıbadem University, Faculty of Health Sciences, İstanbul
AIM: A burn is a trauma which further disturbs the haemostatic balance and which has a high morbidity
and mortality. According to the report issued by the World Health Organization, the mortality associated
with the burn incidents in the low and middle income countries is higher than that in the European countries.
This study has been retrospectively performed to determine the Abbreviated Burn Severity Index (ABSI) of
the patients who come from abroad and stay in an intensive care unit and, their conditions of hospitalization.
TOOL-METHOD: The objects and samples of this study are based on the foreign national patients who
come from abroad and stay in the burn intensive care unit of a training and research hospital between
December 2008 and November 2013. Apart from the burn patients, 1 patient diagnosed with TEN
(Toxic Epidermal Necrolysis) is included to the study. The data has been obtained from the patient
files and records. According to the abbreviated burn severity index of the patients, the age, sex, burn
percentage, inhalation damages and 3rd degree burns, as well as other conditions of hospitalization such
as duration of hospital stay, burn types, burn severity, mortality, the needs for mechanical ventilations
have been examined. SPSS 15.0 statistical package software and definitive statistics have been used.
FINDINGS: The average age of the patients was 30.8±16.9 (2-74), and 55% were males. The burn type of
65% of the patients was “flame burn, the burn percentage of 50% was between 31 and 60, and the burn
percentage of 35% was between 61 and 100, and the burn degree of 90% was 2 and 3. The average duration
of hospital stay was 10.1±8.5(1-30) days. 80% of the patients needed for mechanical ventilations. The
ABSI average was 9.9±2.0 (2-13). The mortality in the intensive care unit was 61,9% while the mortality
of the pediatric patients was 100%. Until 2012, 9 patients were hospitalized and, while 11 patients were
hospitalized between 2012 and 2013. It has been determined that the most of the inpatients were from Syria,
Libya, Afghanistan, Iraq, Turkmenistan and Azerbaijan. The mortality among the foreign national patients
in the burn intensive care unit and the estimated mortality according to ABSI were similar to each other.
CONCLUSION: The increase in the number of foreign national patients in an intensive care unit in recent
years is because of the health tourism protocols signed between the Ministry of Health and neighboring
countries. Therefore, it is considered that it would improve the quality of the care if the nurses consider
the languages, religious, cultural features and behaviors of the patients from different countries in the
intensive care unit, while planning the treatment and care.
Keywords: Burn, Intensive Care, ABSI
53
Poster Bildiriler
PS-17
Yoğun Bakım Ünitesinde Ventilatör İlişkili Pnömoni Etkenlerinin
Değerlendirilmesi
Sabahat Çeken1, Gülşen İskender1, Mustafa Cihat Oğan1, Neslihan Kuru2, Süheyla Ünver2, Emel Türk Arıbaş1, Mustafa Ertek1
1
Dr A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Ankara
2
Dr A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Ankara
AMAÇ: Bu çalışmada Ekim 2008 - Ekim 2013 tarihleri arasındaki 5 yıllık dönemde hastanemiz yoğun bakım ünitesinde
(YBÜ) yatan hastalarda gelişen ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) etkenlerinin zaman içinde dağılımındaki değişim
değerlendirilmiştir. YÖNTEM: Veriler Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı (UHESA) kayıtlarından alınmıştır.
Hastanemizde mikroorganizma tanımlaması mikrobiyoloji laboratuarında klasik yöntemlerle yapılmış, Vitek
tam otomatize sistem ile teyit edilmiştir. VİP tanısı CDC kriterlerine uygun olarak konulmuştur. VİP
etkeni olarak derin trakeal aspirat, bronkoalveolar lavaj ve/veya kan kültürlerinde üremiş olan
mikroorganizmalar çalışmaya dahil edilmiştir. BULGULAR: 2008-2009 döneminde 19 VİP etkeni saptanmış olup, Pseudomonas spp (%42), A.baumanii
(%32) ve Enterobacter.spp (%10) en sık izole edilen üç mikroorganizma olmuştur. 2009-2010 döneminden
başlayan son dört yıllık periyotta A.baumanii %48-%62 oranda etken olarak ilk sırada yer almıştır.
Bunu Pseudomonas spp ve Enterobacteriaceae grubundan farklı mikroorganizmalar takip etmektedir.
SONUÇ: Hastanemiz YBÜ’sinde takip edilen kritik hasta popülasyonunu ( kemoterapi alan, operasyon
veya kemik iliği transplantasyon olmuş kanserli hastalar) göz önünde bulundurarak bu hastaların uzun
süren yatışı ve entübasyon dönemi kaçınılmazdır. Bu da beraberinde A.baumanii ve Pseudomonas spp gibi
çoklu dirençli ve tedavisi zor olabilecek mikroorganizmalardan kaynaklanan enfeksiyonların artışına neden
olmaktadır. Hastanemizde VIP enfeksiyonlarının ampirik tedavisinde bu mikroorganizmaların sıklığı göz
önünde bulundurulmalıdır. Hastanemizde gram pozitif mikroorganizmaların VİP etkeni olarak öncelikli
olmadığı dikkat çekmektedir.
Anahtar Kelimeler: yoğun bakım, ventilatör ilişkili pnömoni, etken
54
Poster Bildiriler
PS-18
Yoğun Bakım Ünitesinde Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu Etkenlerinin
Değerlendirilmesi
Gülşen İskender1, Sabahat Çeken1, Mustafa Cihat Oğan1, Yeliz İrem Tunçel2, Süheyla Ünver2, Emel Türk Arıbaş1, Mustafa Ertek1
1
Dr A.Y Ankara OnkoloJi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Ankara
2
Dr A.Y Ankara OnkoloJi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Ankara
AMAÇ: Bu çalışmada Ekim 2008- Ekim 2013 tarihleri arasında hastanemiz yoğun bakım ünitesinde
(YBÜ) yatan hastalarda gelişen santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları (SVKİ-KDE)
etkenlerinin zaman içinde dağılımındaki değişim değerlendirilmiştir. YÖNTEM: Veriler Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı (UHESA) kayıtlarından alınmıştır.
Hastanemizde mikroorganizma tanımlaması mikrobiyoloji laboratuarında klasik yöntemlerle yapılmış, Vitek
tam otomatize sistem ile teyit edilmiştir. (SVKİ-KDE) tanısı CDC kriterlerine uygun olarak konulmuştur.
BULGULAR: Hastanemiz yoğun bakım ünitesinde beş yıllık SVKİ-KDE etkenlerine bakıldığında
A.baumanii ve koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) %21-%37 arasındaki oranlarla en sık izole
edilen etkenler olarak dikkat çekmektedir. İlk üç yılda sık görülmeyen kandida türleri 20112012 yıllarında %12, 2012-2013 yıllarında ise %15 oranlarıyla üçüncü sıklıkta izole edilmiştir.
SONUÇ: Hastanemiz YBÜ’sinde ağırlıklı olarak hematolojik veya onkolojik malignitesi olan hastalar uzun
süre yatmakta ve çeşitli invaziv girişimler uygulanmaktadır. Uzun süreli santral kateterizasyon gerektiren,
parenteral beslenen ve immünsüpresif tedavi alan bu hastalarda SVKİ-KDE’u gelişmesi kaçınılmazdır.
Özellikle uzun süreli antibiyotik almış hastalarda kandida enfeksiyonlarının da göz önünde bulundurulması
gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Yoğun Bakım, Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu, Etken
55
Poster Bildiriler
PS-19
Yoğun Bakım Ünitesinde Kateter İlişkili üriner Sistem Enfeksiyonu Etkenlerinin
Değerlendirilmesi
Sabahat Çeken1, Gülşen İskender1, Mustafa Cihat Oğan1, Saadet Menteş2, Süheyla Ünver2, Emel Türk Arıbaş1, Mustafa Ertek1
1
Dr A. Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Ankara
2
Dr A. Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Ankara
AMAÇ: Bu çalışmada hastanemiz yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) yatan hastalarda Ekim 2008- Ekim 2013
tarihleri arasındaki 5 yıllık dönemde gelişen kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu (KİÜSE) etkenlerinin
zaman içinde dağılımındaki değişim değerlendirilmiştir. YÖNTEM: Veriler Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı (UHESA) kayıtlarından alınmıştır.
Hastanemizde mikroorganizma tanımlaması mikrobiyoloji laboratuarında klasik yöntemlerle yapılmış,
Vitek tam otomatize sistem ile teyit edilmiştir. (KİÜSE) tanısı CDC kriterlerine uygun olarak konulmuştur.
BULGULAR: Hastanemiz yoğun bakım ünitesinde beş yıllık KİÜSE etkenlerine bakıldığında, 2008-2009 yılları
arasında E.coli, Pseudomonas spp en sık izole edilen bakteriyal etkenler (%35), 2009-2010 d öneminde
Pseudomonas spp (%36) ilk sırada ve Candida spp (%20) ikinci sırada, 2010-2011 yılında Candida spp (%25)
ve E. coli (%19) ilk sıralarda, 2011-2012 arası A. baumanii (%30) ve E. coli (%23) en sık izolatlar, 2012-2013
yılında ise Enterococcus spp (%23) ve Candida spp (%21) en sık izole edilen mikroorganizmalar olmuştur.
SONUÇ: Hastanemiz YBÜ’sinde maligniteli, immünsüpresif tedavi alan, büyük cerrahi operasyonlar geçirmiş
olan hastalar uzun süre yatmakta ve çeşitli invaziv girişimler uygulanmaktadır. Sonuçlara baktığımızda
üriner sistem enfeksiyonu etkeni olarak E. coli ile birlikte non fermentatif bakteriler ve mantarların da sık
görüldüğü dikkat çekmektedir. Bu durumun ampirik tedavide göz önünde bulundurulması gerekmektedir.
Hastanemizde enterokokla KİÜSE sayısında artışın sebebinin, kısıtlı antibiyotik kullanımına rağmen, 3.
kuşak sefalosporinlerin yaygın kullanımı olduğunu düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: yoğun bakım, kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu, etken
56
Poster Bildiriler
PS-20
Yoğun Bakım Servisinde Takip Edilen Olguda Demir Hidroksite Bağlı Gelişen Ciddi
Trombositopeni
Feriha Temizel, Hakan Erkal, Gülten Arslan, Hülya Özay
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
GİRİŞ: Kemik iliğinde üretiminin azalması, dalakta yıkımının artışı ve trombosit hasarlanması
sonucu trombositopeni gelişebilmektedir(1). Klinik olarak birçok ilaç trombositopeniye neden olabilmektedir.
Bu çalışmada, anemi nedeniyle demir hidroksit tedavisi uygulanan ve ciddi trombositopeni
gelişen 68 yaşında kadın olgu tartışılmıştır.
OLGU: On gündür devam eden kansız mukussuz ishal ve kusma yakınması ile acil ünitesine başvuran 68
yaşında kadın hasta. Bilinen 28 yıldır diyabet mellitus ve hipertansiyon, 6 yıldır kronik böbrek yetmezliği
mevcut. Tetkiklerinde prerenal akut böbrek yetmezliği ve anemi saptanması üzerine İç Hastalıkları Kliniğine
yatırılarak tedavisine başlanılmış. Yatışının 4. gününde solunum sıkıntısı başlayan olgu yoğun bakım servisine
transfer edilerek maske O2 tedavisi ve akciğer ödemi tedavisine başlandı. Klinik bulguları gerileyen ve
hipoksisi ortadan kalkan olguda, yoğun bakım tedavisinin üçüncü gününde, tüm vücutta yaygın peteşi, purpura
ve hematüri saptandı. Kan sayımında, trombosit sayısının 25000/mm3e düştüğü saptanan olguya intravenöz
immünglobülin (20gr/gün) ve düşük doz steroid başlandı, ancak trombosit sayısı 14000/mm3 e düştü.
Hastada, demir hidroksitin uygulamasının trombositopeniye neden olabileceği öngörülerek demir tedavisi 4.
günde sonlandırıldı. Steroid (500 mgr/gün) ve intravenöz immünglobülin tedavisi başlanıldı. Demir hidroksit
tedavisi kesildikten üç gün sonra trombosit sayısı 154000/mm3e yükselen hasta ilgili servise gönderildi.
TARTIŞMA: Trombositopeni; trombosit sayısının 150000/mm3nın altına düşmesidir. İlaca bağlı olarak
ise, kemik iliğinin baskılanması ve periferik kandaki trombositlerin immun ve immun olmayan
mekanizmalarla parçalanması sonucu meydana gelmektedir(2). Demir hidroksit gibi, ilaca bağlı
gelişen immün trombositopeni tanısında, klinik bulgular ve şüpheli ilaç ile trombositopeni ilişkisinin
değerlendirilmesi önemlidir. Kan sayımı, periferik yayma ve trombosit serolojik testleri tanıda yararlı olmaktadır(3).
İlaca bağlı gelişen trombositopeninin klinik tanısı ise, şüpheli ilacın kesilmesi ile trombositopeninin
düzelmesi ve takiplerde trombositopeni gelişmemesi ile konulmaktadır. Olgumuzda, demir hidroksit
tedavisinin kesilmesi ile trombosit sayısının normal değerlere ulaşması ve hastanın takibinde tekrar
trombositopeni gelişmemesi ile demir hidroksite bağlı trombositopeni tanısı klinik olarak konuldu.
Sonuç olarak; demir hidroksite tedavisine bağlı trombositopeninin görülebildiği akılda tutulmalıdır.
KAYNAKLAR:
1.Toxicology 2005; 15: 149-53.
2.Drug Saf 2004; 21: 1243-52.
3.Pediatr Hematol Oncol. 2010; 27:413-9.
Anahtar Kelimeler: yoğun bakım, trombositopeni
57
Poster Bildiriler
PS-21
Yanık Yoğun Bakıma Yatan Yabancı Uyruklu Hastaların klinik incelemesi
Hülya Yiğit Özay1, Tamer Kuzucuoğlu1, Oğuzhan Kılavuz1, Halil Cihan Köse1, Deniz Dinkçi1, Ahmet Hakan Acar2
1
Dr Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Yanık Yoğun Bakım Ünitesi, İstanbul
2
Dr Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Yara ve Yanık Tedavi Ünitesi, İstanbul
GİRİŞ-AMAÇ: Türkiye’nin konumu ve yakın çevresinde üstlendiği sorumluluklar nedeniyle hemen her yaşta
yabancı uyruklu yanık hasta kabul etme potansiyelimiz artmaktadır. Bu sunuda hastanemiz yanık yoğun bakımda
son iki yılda yatarak takip ve tedavi ettiğimiz 15 yabancı uyruklu hastanın verilerini sunmayı amaçlamaktayız.
GEREÇ-YÖNTEM: Yanık yoğun bakım ünitemizde haziran 2011-haziran 2013 tarihleri arasında yatan 15
yabancı uyruklu hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Kliniğimize başvuru nedeni ve zamanı,
demografik özellikleri, yanık nedeni, yanık yüzdesi ve derecesi, hastanın kabulünde enfekte olup olmadığı,
üreyen mikroorganizmalar, yoğun bakım yatış süresi, ko-morbidite ve mortalite oranları incelendi.
BULGULAR: YB’a yatırılan hastaların 8’i erkek, 7 si kadındı ve yaş ortalaması 26 (6-74)idi. 12 olgu alev,1’i
elektrik,1’i haşlanma ve bir hastamız da TEN tanısı ile takip edildi. Yanık yüzdesi ortalama %47.4(%10-90)
idi. Hastalar yanık gelişiminden en erken 24 saat, en geç 7 gün sonra yb’ a kabul edilmişlerdi. Yatış süresi
ortalama 8.9 gün idi. 10 hastanın MV ihtiyacı oldu. MV süresi ortalama 7.5 gün idi. APACHE II değeri ortalama 20
bulundu. Yatan hastaların 11’inin giriş kan kültürlerinde bir ve ya daha fazla sayıda üreme saptandı. Üreyen
mikroorganizmalar sırasıyla a.baumanii(7 hasta), p.auroginosa(3 hasta),NFG(-)basil(2 hasta), k.pnömonia(1
hasta),staf haemoliticus (1 hasta),basillus supp.(1 hasta) idi. 7 olguda inhalasyon hasarı, 4 ‘ünde ABY,
2’sinde KCFT’da bozulma saptandı. Hastaların 5’i YB’dan taburcu oldu. Mortalite %66,6 olarak saptandı.
TARTIŞMA VE SONUÇ: Hastaların çoğunun patlama sonucu alev+inhalasyon yanığı olması, yanık yüzdelerinin
yüksekliği, bize ulaşıncaya kadarki dönemde yapılan müdahalenin yetersiz kalması, gelişen ko-morbiditeler
mortalitemizi arttırmaktadır. Olguların tespitinden transport edilinceye kadar geçen süre içinde ilk
bakımın ve tedavilerin etkin bir şekilde devam etmesi için bütün bu zincirde yer alan kişilerin eğitilmesi,
bilinçlendirilmesi; ko-morbidite gelişimini azaltacağı kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Yanık,APACHEII,Mikroorganizma
58
Poster Bildiriler
PS-22
Ciddi Erişkin Yanık Hastalarında C Vitamini Uygulaması Faydalı Mıdır?
Hülya Yiğit Özay, Tamer Kuzucuoğlu, Sezer Yakupoğlu, Oğuzhan Kılavuz, Ayşe Zeynep Turan
GİRİŞ-AMAÇ: Yanık ünitelerinde tedavi edilen %30 ve üzeri vücut yüzeyi yanıkları ciddi yanık olarak kabul
edilmektedir. Bu hastalarda hücre seviyesinde serbest oksijen radikalleri sıklıkla açığa çıkmaktadır. Bir
antioksidan olan C vitamini serbest oksijen radikallerinin etkilerini minimalize ederek ve gerekli sıvı
resusitasyonunu azaltarak yanık hastalarına faydalı etkiler sağlamaktadır (1).
Bu çalışmada %30 ve üzeri yanığı bulunan 40 erişkin hasta, C vit uygulanan ve uygulanmayan olarak
ikiye ayrılarak hastaların verilerinin karşılaştırması amaçlanmıştır.
MATERYAL-METOD: Yanık ünitemizde yatan erişkin hastalar c vit kullanılan(n:20), c vit kullanılmayan
(n:20) olarak iki gruba ayrıldı. C vit kullanmadığımız gruba Parkland formülüne uygun sıvı resusitasyonu
uygulandı. Diğer gruba Modifiye parklanda göre sıvı (24 h’lik sıvının 1/3’ü kolloid ) ve 30mg/kg/hr/24hr’ten
Cvit, ringer laktat içine katılarak verildi. Hastaların demografik verileri yanında 24 saat sonraki hematokrit,
albümin, total protein değerleri, 24 saatte verilen sıvı, 24 h’lik idrar miktarı, entübasyon günü ve süresi,
mv süresi, yoğun bakım yatış süreleri ve fasyotomi açılıp açılmadığı retrospektif olarak kayıt edildi.
BULGULAR: Her iki grupta da hastaların 3’ü kadın 17’si erkekti(3/17:K/E). C vit verilen grupta ortalama
yaş: 39.2 yıl, C vit almayan grupta: 30.4 yıl bulundu. C vit verilen grupta 9(%45) hastanın mv ihtiyacı
oldu. Entübasyon günü ortalama 1.5 gün, mv süresi ortalama: 10.22 gün bulundu. C vit verilmeyen
grupta 15(%75) hastanın mv ihtiyacı oldu. Entübasyon günü ortalama: 1.gün, mv süresi ortalama: 6.2
gün saptandı. 24 h’te verilen ortalama sıvı c vit verilen hastalarda 13.8L,c vit verilmeyen hastalarda
15.4L idi. Ortalama idrar çıkışı c vit grubunda 3.9L/24 h, C vit verilmeyen grupta 2.7L /24h bulundu.
Lab parametreleri c vit verilen ve verilmeyen grupta sırasıyla ort. Hct:% 35.2, alb: 2.1, t.prot: 3.8, hct
37.6, alb: 1.85, t.prot: 4.1 idi. Fasyotomi açılma oranları birinci grupta 8(%40) hasta ikinci grupta 12
(%60)hasta idi. YB yatış süresi c vit grubunda ortalama: 13.4 gün,diğer grupta:10.6 gün olarak saptandı.
SONUÇ: Ciddi yanık hastalarında c vit uygulanmasının, 24 saatlik peryotta labaratuar bulgularında
daha erken iyileşmeye sebep olduğu, entübasyon oranlarının düşük olduğu ve daha az sıvı
verilmesiyle hemodinamilerinin normale döndüğü görüldü. Dolayısıyla c vitamininin olumlu etkileri
olduğunu tespit ettik. Bu amaçla daha ileri düzeyde çalışmalar yapılması gerektiği kanısındayız.
Kaynak:1.Tanaka H, Takayoshi M, et al. Reduction of resuscitation fluid volumes in severely burned patients
using ascorbic acid administration. Arch Surg 2000; 135:326-331.
Anahtar Kelimeler: Yanık,Yoğun Bakım,C vitamin
59
Poster Bildiriler
PS-23
Yoğun Bakımda Takip Edilen Bir Nekrotizan Fasiit Olgusu
Gülşen İskender1, Sabahat Çeken1, Mustafa Özgür Cırık2, Mustafa Cihat Oğan1, Hakan Bulak3, Süheyla Ünver2, Emel Türk Arıbaş1,
Mustafa Ertek1
1
Dr A. Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Ankara
2
Dr A. Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Ankara
3
Dr A. Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, Ankara
Giriş: Nekrotizan fasiit yumuşak doku ve fasyaların hızla yayılan nekrozu ile karakterize, uygun
tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilecek bir enfeksiyondur. Nekrotizan fasiitten şüphelenildiği durumlarda
erken debridman ve antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Enfeksiyon tablosu ve nekrozun yayılımı kontrol
edildikten sonra rekonstrüksiyon planlanmalıdır. En sık görülen etkenler Grup A streptokoklar,
anaerop bakteriler ve Gram negatif basillerdir.
Olgu: 38 Yaşındaki erkek hasta Acil servise ateş ve kalçada ağrı ve şişlik şikayetiyle başvurdu. Şikayetleri
2 gün önce başlamıştı, anal fissür dışında altta yatan bir hastalık veya travma tariflemiyordu. Fizik
muayenesinde ateşi 38o C, nabız 98/dk, TA:110/ 80 mm Hg idi. Sol gluteal ve perianal bölgede şişlik,
kızarıklık, hassasiyet mevcuttu. Palpasyonda sırt bölgesinden başlayıp ayak bileğine kadar uzanan ödem ve
krepitasyon tespit edildi. Hasta Genel Cerrahi kliniği tarafından acil operasyona alınarak geniş debridman
yapıldı, 250 cc pürülan materyal drene edildi, doku kültürü ve kan kültürleri gönderildi, meropenem ve
vankomisin başlandı. Hastanın gelişinde laboratuar bulguları; WBC: 7220/ mL (% 82 nötrofil), Hb:14.8 g/dL,
Plt:175000 /mL, CRP:88, Prokalsitonin: 4.2 idi. Biyokimyasal tetkikler; Glukoz: 168 mg7dL, Total protein: 5.2
g/dL (6.2-8), Albumin:2.4g/dL (3.5-5), Kreatinin: 1.59 mg/dL, diğer biyokimyasal parametreleri normaldi.
Doku kültüründe E. coli üredi. Hastanın enfeksiyon bölgesinin geniş olması, nekrotizan
fasiit tanısıyla takip edilmesinden dolayı antibiyotik spektrumu daraltılmadı.
Takip sırasında solunum sıkıntısı gelişen hasta yatışının 5. gününde yoğun bakıma alındı.
Yoğun bakınma yatışta genel durumu orta, koopere, şuuru açıktı. TA: 110/70 mm Hg,
KTA: 94/dk, SpO2: % 90, DSS: 22/dk olan hastaya 2 L/dk’dan O2 verildi. Tedavinin 6. gününde
hastaya tekrar debridman yapılması planlandı,debridman öncesi ve esnasında hemoglobin ve
albumin düşüklüğü nedeniyle 8 ünite eritrosit süspansiyonu ve 8 ünite taze dondurulmuş plazma
(TDP) verildi. Bu debridmanda alınan doku kültütünde A. baumannii üremesi üzerine tedaviye
tigesiklin ve kolistin eklendi, Gram pozitif bir mikroorganizma üremediği için vankomisin kesildi.
Tedavinin 8. gününde solunum sıkıntısı olan hastaya non invaziv CPAP uygulandı. Yoğun bakım servisinde yatışı
süresince geniş açık yaraya bağlı sıvı kaybı nedeniyle defalarca TDP infüzyonu ve human albümin takviyesi
yapıldı. Tedavinin 12. gününde yara yeri tekrar debride edildi, yara duvarları yakınlaştırıp sütürasyon yapıldı.
Tedavinin 18.gününde ateşi olması nedeniyle tüm kültürleri tekrar alındı, santral venöz kateteri çekilip kültüre
gönderildi. Kateter çekildikten sonra ateşi düşen hastanın alınan kültürlerinde üreme olmadı. Antibiyotik
tedavisi 3 haftaya tamamlandı. Plastik Cerrahi kliniği olan bir merkeze başvurması önerilerek taburcu edildi.
Sonuç: Nekrotizan fasiit fulminan bir enfeksiyon olduğundan cerrahi ve antibiyotik tedavisinin mümkün
olduğunca erken başlanması gerekmektedir. Hastamızın yaşının ileri olmaması ve altta yatan bir hastalığı
olmaması, erken dönemde cerrahi debridman yapılması, antibiyotik ve ve destek tedavisinin hızlı ve uygun
şekilde yapılması prognozunu olumlu etkilemiştir.
Anahtar Kelimeler: yoğun bakım, nekrotizan fasiit, A. baumannii
60
Poster Bildiriler
PS-24
Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Posterior Reversible Ensefalopati Sendromu
(PRES): Olgu Sunumu
Burcu Başarık Aydoğan1, Avşar Zerman1, Kamil Gönderen1, Melda Türkoğlu2, Gülbin Aygencel2
1
2
2Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilimdalı Yoğun Bakım Bilimdalı, Ankara
GİRİŞ: Posterior reversible ensefalopati sendromu (PRES) baş ağrısı, değişken metal durum, epilepsi,
görme bozuklukları ve tipik olarak beynin posterior dolaşım alanındaki geçici değişikliklerle karakterize
klinik ve radyolojik bir sendromdur. PRES’ in en sık görülen etyolojileri gebelik toksemisi, organ
transplantasyonu, immünsüpresif tedaviler, sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS), hipertansif
ensefalopatidir. Son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz programında izlenen, bilinç
bulanıklığı nedeniyle başvurusunda tespit edilen PRES sendromlu bir olguyu paylaşmak istedik.
OLGU SUNUMU: Elli bir yaşında yaklaşık iki yıldır son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) nedeniyle
hemodiyalize giren, hipertansiyon, diyabetes mellitus ve diyabetik ayağa bağlı ampütasyon öyküsü
bulunan erkek hasta; bulantı, kusma, ateş yüksekliği ve konuşma bozukluğu ardından gelişen bilinç kaybı,
nedeniyle acil servisimize getirildi. Başvurusunda somnolansı mevcuttu, sözel uyaranlara kısmen yanıt
veriyordu, Glaskow Koma Skoru(GKS):10 idi. Meningeal irritasyon bulguları yoktu. Acil serviste ilk ölçülen
kan basıncını 210/170 mmHg idi. Anti-hipertansif tedavi ile kan basıncı kademeli olarak 160/110 mmHg’
ya düşürüldü. Laboratuar değerlendirmelerinde, beyaz küre: 12300/mm3, trombosit sayımı: 149000/mm3,
kan üre azotu: 50 mg/dl, kreatinin: 5.3 mg/dl, K: 5.5 meq/L, fosfat:6,7 mg/dl idi. Tam idrar tetkikinde
glukoz:3+, Lökosit:307 idi. Bilgisayarlı beyin tomografisi normal olan hastada idrar yolu enfeksiyonu ve
santral sinir sistemi enfeksiyonu ekarte edilemeyerek meropenem ve asiklovir tedavisi başlandı. Yapılan
lomber ponksiyonda protein:121, lökosit:30, eritrosit:70 ve glukoz 226 (eşzamanlı kan:388) saptandı.
İzleminde GKS:6 gerileyen gelişen hasta entübe edildi. Çekilen kraniyal MR’da bilateral temporal ve oksipital
loblarda, bazal ganglion ve lateral ventrikülde kortikal ödem ve sinyal intensi radyolojik olarak PRES
Sendromu olarak değerlendirildi. Hasta tedavisinin devamı için yoğun bakım ünitemize yatırıldı. APACHE:25
SOFA:12 olan hastanın intravenöz ve oral antihipertansiflere rağmen kan basıncı: 160/100 mmHg seyretti,
rutin diyaliz tedavisine devam edildi. Yatışının 6. gününde ventilatör ilişkili acinetobacter baumannii
pnömonisi gelişti, tedavisine kolistin eklendi. İzleminde idrar kültüründe önce proteus spp ardından
vankomisin dirençli entrekok üredi ve tedavisine daptomisin eklendi. Vazopressör ihtiyacı giderek arttı.
Nörolojik bulguları gerilemeyen hasta takibinde gelişen nazokomiyal enfeksiyonlar sonrasında kaybedildi.
TARTIŞMA: Patofizyolojide, yüksek kan basıncı ve serebral otoregülasyonun bozulmasıyla oluşan
serebral hiperperfüzyon ve arteriyel hidrostatik ödem sorumlu tutulmaktadır. Allta yatan
sebebin tedavisi ilk basamaktır. Hipertansiyonun ve diğer tetikleyicilerin (immunsupresifler,
sepsis vb) engellenmesi esas hedef olmalıdır. Hastamızda kan basıncı; intravenöz ve oral çoklu
antihipertansifler ile güçlükle kontrol altına alınmıştır, yakın takibi yapılmasına rağmen bilinç
bozukluğu düzelmeyen hastada araya giren nazokomiyal enfeksiyonların sorumlu olduğu düşünülmüştür.
Sonuç olarak, PRES; farklı etyolojik nedene bağlı gelişebilen, radyolojik olarak tanısı kesinleşen ve uygun
tedavi ile geri dönüşümü sağlanabilen bir tablodur. Acil servise bilinç bulanıklığı ile başvuran hastalarda
akılda tutulması gereken bir klinik prezentasyondur.
Anahtar Kelimeler: PRES sendromu, yoğun bakım, hipertansiyon
61
Poster Bildiriler
PS-25
Enfeksiyon Tanısı ile Yoğun Bakıma Yatırılan Hastalarda Prokalsitonin Düzeyi ile,
Yoğun Bakımda ve Taburculuk Sonrası Mortalitenin İlişkisi
Ali Kutlucan1, Murat Erdoğan1, Leyla Kutlucan2, Handan Ankaralı3, Hilmi Demirin4, Fatih Ermiş1, Yusuf Aydın1
1
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı
2
Düzce Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji Bölümü
3
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı
4
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı
AMAÇ: Yoğun bakım ünitesinde tedavi gören (YBÜ) enfeksiyonlu hastalarda, özellikle de sepsiste mortalite
oranı yüksektir. Bu hastalarda taburculuk sonrası da mortalite oranındaki yükseklik devam etmektedir.
Morbidite ve mortaliteyi önceden tahmin etmede skorlamalar ve bazı biyomarkerlar kullanılmasına rağmen,
ideal bir belirteç henüz mevcut değildir. Bir polipeptit olan prokalsitonin (PCT), enfeksiyon tanısı koymada
ve takipte kullanılan bir parametredir. Bu çalışmada PCT düzeyi ile yoğun bakım mortalitesi ve taburculuk
sonrası 30 ve 90 günlük yaşam süresine ulaşma düzeyi arasındaki ilişkinin incelemesi amaçlanmıştır.
GEREÇ-YÖNTEM: YBÜ’ye 1 yıl süreyle enfeksiyon tanısı ile kabul edilen, yaşları 29 ile 88 arasında
değişen 52 hasta prospektif olarak çalışmaya alınmıştır. Hastaların yatışında antibiyotik tedavisi
öncesi serum PCT seviyelerine bakıldı. Hastaların YBÜ’de kaldığı süre (yoğun bakıma kabul ile
yoğun bakım izlemini sonlandırma arasında geçen süre) ve YBÜ’den devir edildiği ilgili servislerde
kaldığı süre (ilgili servise YBÜ’den kabul ile servisten taburculuk arasında geçen süre) gün olarak
kaydedilmiştir. Hastaneden taburcu olan hastaların 30 ve 90 günlük yaşam süreleri değerlendirilmiştir.
BULGULAR: Hastaların 20’si kadın (% 38.5), 32’si erkek (% 61.5) ve ortalama yaşları 69.56±14.02 idi. Hastaların
yatışında enfeksiyon durumları değerlendirildiğinde; 49’una (% 94.2) sepsis, 16’sına (% 30.8) solunum yolu
enfeksiyonu ve 7’sine (% 13.5) ise idrar yolu enfeksiyonu tanısı konuldu. Bu hastaların 12’sinde (% 23)
sepsis ile solunum yolu enfeksiyonu birlikteliği, 5’inde (% 9.6) sepsis ile idrar yolu enfeksiyonu birlikteliği,
2’sinde (% 3.8) ise sepsis, solunum yolu enfeksiyonu ve idrar yolu enfeksiyonu birlikte saptanmıştır.
Hastalardan; 25’i YBÜ’nde, 5’i hastane sonrası 30 gün, 1 tanesi ise 90 gün içinde kaybedilmiştir. Çalışmamız
sonunda serum PCT seviyesi ile yoğun bakımdaki mortalite arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. Ayrıca
PCT değeri ile yoğun bakımdan taburcu olanların, 30 ve 90 günlük yaşam süresine ulaşma oranları
arasında da anlamlı ilişki saptanmamıştır. Yoğun bakım sonrası serviste takip edilen hastalardan, servis
takibi uzun olanlarda taburculuk sonrası 30 ve 90 günlük yaşam oranının fazla olduğu görülmüştür.
SONUÇ: Yoğun Bakım Ünitesine enfeksiyon tanısı ile kabul edilen hastalarda bakılan PCT düzeyinin; YBÜ’deki
mortalite ve taburculuk sonrası mortalite için prognostik değerinin olmadığı görüldü. Ancak, enfeksiyon
odağının YBÜ’nde, taburculuk sonrası 30 ve 90 günlük mortalite ile; yaşın 30 ve 90 günlük mortalite ile;
APACHE II skorunun ise taburculuk sonrası 30 gündeki mortalite ile anlamlı ilişkisinin olduğu görüldü.
Daha önceki bazı çalışmalarda da farklı sonuçlar elde edilmiş olup, takiplerde 28 günlük mortalite ile PCT
düzeyinin ilişkili olabileceği belirtilmiş, ancak 90 günlük takiple ilişkili veriye rastlanmamıştır. Yapılacak
yeni çalışmalarla YBÜ’ndeki takip ve taburculuk sonrası uzun dönemde mortaliteyi tahmin etmede ideal
belirteçlerin saptanması ile takip ve tedavi yaklaşımı daha iyi planlanabilir.
Anahtar Kelimeler: Mortalite, Prokalsitonin, Yoğun Bakım
62
Poster Bildiriler
PS-26
Allopurinol Kullanımına Bağlı Gelişen Mortal Seyirli Steven-Johnson Sendromu
Leyla Kutlucan1, Elif Şenocak2, Ali Kutlucan2, Fatih Ermiş2, Hakan Turan3, Yusuf Aydın2, Alper Koç2
1
2
3
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı
GİRİŞ: Allopurinol, ksantin oksidaz inhibisyonu yoluyla, ürik asit seviyesini düşürmek için kullanılan bir
ilaç olup, hipersensitivite sendromu, Steven-Johnson Sendromu (SJS), Toksik Epidermal Nekrolizis
(TEN) gibi hayatı tehdit eden yan etkilere neden olabilmektedir. SJS, nadir görülen, genellikle ilaç
kullanımı sonrası ortaya çıkan, immun-aracılı bir reaksiyon olup; epidermal nekroz, muköz membran
erozyonu ve şiddetli konstitusyonel semptomlarla seyreden ciddi bir tablodur. Burada allopurinol
sonrası SJS gelişen ve birçok ek hastalıklarının da etkisiyle mortal seyreden bir vakayı sunduk.
OLGU: 68 yaşında bayan hasta, hastaneye yatışının 4. gününde dahiliye servisinde izlenirken ödem ve nefes
darlığının artması, dekompanse metabolik asidoz gelişmesi, satürasyonun % 80 seyretmesi ve genel durumunun
kötüleşmesi üzerine dahili yoğun bakım ünitemize devralındı. Dört gün önce nefes darlığı, bulantı, vücutta
soyulma ve ağızda yara şikayeti ile dermatoloji polikliniğine başvuran hastaya, bir hafta önce dış merkezde bu
şikayetler nedeniyle antihistaminik ve anestezik krem tedavisi başlanmış. Özgeçmişinde diyabetes mellitus,
hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve kronik böbrek yetmezliği olan hastanın 15 gün önce dış merkezde
yapılan tetkiklerinde ürik asit: 9.5 mg/dl saptanması üzerine allopurinol tedavisi başlanıldığı öğrenildi.
Hastaneye yatışında fizik muayenede tansiyon 130/80 mm/Hg, nabız 122/dk, solunum sayısı 26/
dk, ateş 36°C, farenkste hafif hiperemi, yaygın sekretuvar raller, yaygın ödem, gövde ön ve arka yüz,
uyluk proksimalleri ve mons pubiste eritemli, mor, birleşme eğiliminde papüller, yer yer vezikül ve oral
mukozada daha sık olmak üzere erozyonlar mevcut olan hasta TEN ön tanısı ile dermatoloji servisine
yatırıldı. Yatış laboratuvar bulgularında hemoglobin 12.05 gr/dL, lökosit 4000/mm3, trombosit 187000/
mm3, üre 128.2 mg/dL, kreatinin 4.24 mg/dL, ürik asit 7.2 mg/dL, alanin aminotransferaz 251 U/mL,
aspartat aminotransferaz 270 U/mL, C-reaktif protein 46.48 mg/dL idi. Allopurinol kesildi ve allopürinol
kullanımına bağlı SJS tanısı konulan hastaya doz ayarlanarak IVIG ve prednol 40mg IV başlandı. Böbrek
fonksiyon testlerinde yükselme devam eden hasta tedavisinin düzenlenmesi amacıyla dahiliye servisimize
devir alındıktan sonra idrar çıkışı olmaması nedeniyle diyalize alındı. Genel durumu kötüleşen hasta
yoğun bakımımıza alındıktan sonra aynı gün, solunum ve kardiyak arrest gelişmesi sonucu kaybedildi.
SONUÇ: SJS, genelde ilaçlara bağlı gelişen nadir ancak mortal seyirli bir tablo olup antibiyotikler, NSAİİ’lar,
antiepileptikler, allopurinol SJS’ye yol açan ilaçların başında gelir. İlaçlara bağlı tablo sıklıkla 7-21 günde
gelişebileceğinden bu tür ilaçları kullanırken en ufak deri değişiklikleri dikkatle değerlendirilir ve mümkünse
ilaç kesilir/değiştirilirse hayati tehlikeler engellenebilir. Ayrıca, özellikle ek sistemik hastalıkları olanlarda
bu ilaçları kullanırken çok dikkatli olunmalı, uygun doz ayarlamasının benzer reaksiyonları azaltacağı göz
önünde bulundurulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Allopurinol, Mortal, Steven-Johnson
63
Poster Bildiriler
PS-27
Transfüzyon İlişkili Graft Versus Host Hastalığı
Berrin Erkuş1, Lale Özışık2, Özant Helvacı3, Ebru Ortaç Ersoy4, Mine Durusu Tanrıöver2, Yahya Büyükaşık5, Arzu Topeli İskit4
1
Hacettepe Üniversitesi, Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Ankara
2
Hacettepe Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı, Ankara
3
Hacettepe Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Ankara
4
Hacettepe Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara
5
Hacettepe Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara
AMAÇ: Transfüzyon ilişkili Graft versus Host hastalığı; kan ürünleri transfüzyonuna bağlı olarak nadir
görülen ancak genellikle ölümcül seyreden, geç tip immunolojik bir reaksiyondur. İmmunkompetan bireylerde
birinci derece akrabalardan alınan kan ürünleri ile ortaya çıkabilmekte ve bu duruma paylaşılmış
HLA haplotiplerinin sebep olduğu düşünülmektedir.
GEREÇ-YÖNTEM: Koroner arter bypass operasyonu sonrası transfüzyon ilişkili graft versus host
hastalığı nedeniyle 3 hafta içinde kaybedilen bir vakayı sunduk.
BULGULAR: Koroner arter bypass operasyonundan yaklaşık iki hafta sonra ateş, karın ağrısı şikayetleri
nedeniyle tarafımıza başvuran hastanın greft alınan bacakta koleksiyon görülmesi üzerine ampisilin
sulbaktam tedavisi başlandı. Başvuru sırasında anemisi olan, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri bozuk
olan hastanın takip sürecinde pansitopenisi gelişti. Kan kültüründe koagülaz negatif stafilokok üremesi
olan hastanın nötropenisi ve dirençli ateşleri nedeniyle antibiyotik tedavisi piperasilin-tazobaktam
olarak değiştirildi. Tedaviden fayda görmeyen hastada hızla multiorgan yetmezliği gelişti. Göğüs ön
duvarında ortaya çıkan peteşiyal döküntülerden alınan biyopsi Grade III GVHD ile uyumlu geldi, kemik
iliği aspirasyon biyopsisi hiposelülerdi. Septik şok nedeniyle uygulanan geniş spektrumlu antibiyotik
tedavisi, uygun vazopresör ve sıvı desteğine rağmen bypass operasyonundan 3 hafta sonra hasta kaybedildi.
Çıkarımlar: Kan ürünleri transfüzyonunun en ciddi komplikasyonlarından biri GVHD’dir. Özellikle nedeni
bilinmeyen ateş, döküntü, karaciğer fonksiyon bozukluğu nedeniyle takip edilen hastalarda transfüzyon
hikayesi derinlemesine sorgulanmalıdır. GVHD riskini en aza indirmek için tansfüzyon endikasyonları
dikkatlice belirlenmeli ve gerek olmadıkça tam kan transfüzyonundan kaçınılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: graft versus host hastalığı, kan ürünleri transfüzyonu, koroner arter bypass operasyonu
64
Poster Bildiriler
PS-28
Mesane Kanserli Hastada Tedaviyle İlişkisiz Gelişen Kronik Miyelomonositer
Lösemi Olgusu
Alper Koç1, Leyla Kutlucan2, Elif Şenocak1, Ali Kutlucan1, Fatih Ermiş1, Arzu Biçer1, Yusuf Aydın1
1
2
GİRİŞ: Mesane kanserleri histopatolojik olarak sıklıkla değişici epitelyum kanserleri olup, klinik gidişi
genellikle tahmin edilemeyen malignitelerdendir. Kronik myelomoniter lösemiler (KMML) ise eritroid
-megakaryositik seride displazi ve myelomonositer serinin proliferasyonu ile ortaya çıkan, klonal
bir kök hücre hastalığıdır. Biz burada daha önceden mesane kanseri tanısı almış ve opere edilmiş,
ancak kemoterapi ve radyoterapi almamış hastada, primerden bağımsız ikinci bir malignite olarak
gelişen KMML vakasını bilinen ilk olgu olarak sunduk. OLGU: 83 yaşında erkek hasta, acil servise genel durum bozukluğu şikayetliyle müracaat etti. Özgeçmişinde
mesane karsinomu tanısı olan hasta, dış merkezde iki kez opere edildikten sonra karsinoma yönelik
başka tedavi verilmeden takip ediliyormuş. Hastanın fizik muayenesinde, genel durum kötü, bilinç açık,
oryantasyon kooperasyonu kısıtlı, GKS: 15, tansiyon: 80/44 mm/Hg, nabız:102/dk, solunum sayısı: 24/dk,
akciğer muayenesinde: bilateral bazallerde ral ve bazallerde solunum sesleri azalmış, batın muayenesi;
rahat, +++/+++ pretibial ödem olarak değerlendirildi. Başvurudaki laboratuarında, lökosit: 88.700/mm3,
nötrofil: % 45.6, monosit: % 41.9, lenfosit: % 9.8, trombosit: 69000/mm3, Hb:6.96 gr/dl, kreatinin: 2.90
mg/dl, BUN: 42 mg/dl, Na: 139 mEq/L, K: 3.99 mEq/L, LDH: 925 U/L, ürik asit: 7.76 mg/dl, ALT: 59 U/
dl, AST: 106 U/dl, INR:1.79, PT:18 sn, aPTT: 38 sn, pH: 7.09, PCO2: 46.7 mm/Hg, PO2: 61 mm/Hg, SO2:
% 84, laktat: 6.6 mmol/L, HCO3:12 mmol/L olarak saptandı. Genel durumu kötü, hipotansif, taşikardik
seyreden ve laktik asidoz tablosunda olan hasta dahiliye yoğun bakım ünitemize kabul edilerek sepsis
şok (sonradan sonuçlanan kan kültürlerinde E.coli üremesi oldu) düşünülüp intaniye servisininde önerisi
alınarak piperesalin-tazobaktam ile teikoplanin başlandı. Lökositozu ve belirgin monositozu olan hastaya
yapılan periferik yaymada, myelomonositer hücre artışı görüldü ve akut lökoz olabileceği düşünüldü. Acil
yatak başı batın USG’de karaciğer ve dalak boyutları artmış olarak izlendi. Hastanın takiplerinde takipne ve
abdominal solunum gelişmesi üzerine hasta entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlı olarak takip edildi.
Pozitif inotropik destek, hidrasyon, antibiyoterapi ve solunum desteğine rağmen seri kan gazı takiplerinde
laktik asidoz tablosu derinleşti, kontrol hemogramlarında lökosit değerinin hızla arttığı (145.500/mm3)
görüldü ve hasta yatışının 12. saatinde kaybedildi. Hastanın periferik yaymaları patoloji tarafından
değerlendirildi ve periferik yaymalar kronik myelomonositer lösemi ile uyumlu olarak değerlendirildi.
SONUÇ: Mesane kanseri ve KMML ileri yaş hastalıklarıdır. Etyolojileri tam olarak bilinmemekle birlikte,
mesane kanserinde daha çok kimyasal ajanlar, KMML’de de sitogenetik değişiklikler ön planda sorumlu
tutulmaktadır. Literatürde mesane kanseri, lösemi ilişkisine bakıldığında; mesane kanserine yönelik
tedaviye sekonder maligniteler gelişebileceğini gösteren az sayıda bildirimler olup, mesane kanserinde
interferon tedavisi sonrası kronik myelositer lösemi, yine mesane kanserinde kemoterapi ve radyoterapi
sonrası gelişen akut myeloid lösemi vakaları bildirilmiştir. Akut lenfoblastik lösemide, tedavi sonrası gelişen
mesane kanseri vakaları da sunulmuştur. Bugünkü verilere göre, ‘mesane kanseri, KMML’ birlikteliği ile
ilgili vaka henüz bildirilmemiştir. Ayrıca sunduğumuz vakada, hastanın kemoterapi ve radyoterapi almamış
olması da, sekonder malignite olmaksızın, bağımsız ‘mesane kanseri-KMML’ birlikteliği açısından ilginçtir.
Anahtar Kelimeler: Kronik myelomoniter lösemi, Mesane kanseri, Yoğun bakım
65
Poster Bildiriler
PS-29
Hiperkalsemi, Patolojik Kemik Fraktürü Ve Panhipopituitarism İle Prezente Olan
Bir Lenfoma Olgusu
Yusuf Savran, Süleyman Yıldırım, Sedanur Karaman, Murat Buyruk, Feyza Mutlay
Dokuz Eylül Üniversitesi İzmir
Bilinen komorbid hastalığı bulunmayan 48 yaşındaki bayan hasta Ortopedi polikliniğine sağ kalça ağrısı
ile başvurmuş. Çekilen direkt grafide sağ femur alt uçta fraktür saptanan hasta servise yatırılarak opere
edilmiş.Gönderilen tetkiklerinde hipokrom mikrositer anemisi (Hgb: 5.7 gr/dl ),sedimentasyon>100 mm/s
ve serum Ca:21 mg/ dl saptanan hasta Nefroloji bölümü ile konsülte edilerek acil hemodiyaliz tedavisi
başlanmış.Hiperkalsemi etyolojisine yönelik bakılan PTH: 2.4 pg/ml ve 25-OH D vitamin< 3 ng/ml olarak
çok düşük bulunmuş.Ortopedi tarafından operasyon esnasında gönderilen kemik biyopsi materyali Diffüz
Büyük B Hücreli lenfoma olarak raporlanmış. Çekilen kemik sintigrafisinde torakal vertebralarda ve sol
femur proksimalinde aktivite tutulumunun arttığı görülmüş.Postoperatif dönemde Ortopedi servisinde
yatmakta iken düşme sonucu sol femur subtrokanterik fraktür gelişen hasta yeniden operasyona alınmış.
Ortopedik açıdan stabil hale gelen hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla Hematoloji servisine devredilmiş.
Yapılan kemik iliği biyopsisi de Diffüz Büyük B Ücreli Lenfoma olarak rapor edilmiş.Çekilen FDG PET
CT’de iskelet sisteminin tümünde diffüz artmış FDG tutulumu olmakla beraber karaciğer,dalak yada
lenf nodüllerinde tutulum izlenmemiş.Bakılan diğer tetkiklerinde santral hipotiroidism ile uyumlu sonuç
gelmesi üzerine bakılan ön hipofiz ve adrenal hormonlarında santral panhipopituitarism saptanması
üzerine metilprednisolon ve levotiroksin tedavisi başlanmış.Çekilen Beyin MRI’da hipofiz,infundibulum
ve hipotalamusta hastalık tutulumu saptanmış.Burada ilk kür R-CHOP kemoterapisi başlanan hastada
kemoterapi sonrası nötropenik dönemde gelişen multilober pnömoni ve buna bağlı akut solunum
yetmezliği ve septik şok tablosu ile hasta Dahiliye Yoğun Bakımımıza devralındı.Hasta entübe edilerek
mekanik ventilasyon desteği başlandı.Hemodinamik instabilite nedeniyle noradrenalin infüzyonu ve
enfeksiyon hastalıkları ile konsülte edilerek kombine geniş spektrumlu antibiyoterapi başlandı. Aralıklı
olarak hemodiyalize alınmaya devam edildi. Uygun antibiyoterapi ve hemodinamik destek tedavileri
ile genel durumu düzelmeye başlayan hastanın vasopressor destek dozu kademeli olarak azaltılarak
kesilebildi. Hasta uygun şartlarda ekstübe edildi. Hemodiyaliz ihtiyacı kalmayan hastanın diyaliz kateteri
çekildi. Ancak hiperkalsemi ile başvuran hastanın kemoterapi sonrası dönemde dirençli hipokalsemileri
olması nedeniyle Kalsitriol başlandı günlük kalsiyum replasmanı yapıldı. Genel durumu düzelen ve
yoğun bakım ihtiyacı kalmayan hasta tedavisine devam edilmek üzere Hematoloji servisine devredildi.
Bize göre bu vakayı özellikli kılan en önemli özellik patoloji tanısının Diffüz Büyük B hücreli Lenfoma
olmasına rağmen periferik yada intraabdominal,intratorasik lenf nodu ve karaciğer,dalak tutulumunun
olmaması ve patolojik fraktür ve malign hiperkalsemi ile prezente olmasıdır. Literatürde nadir görülen
bu prezentasyon şeklinin Diffüz Büyük B hücreli lenfomanın bir subtipi olan intravasküler B hücreli
lenfomaya(IVBHL) bağlı olduğu ve gelişen hiperkalseminin de PTH ilişkili peptide (PTHrP) bağlı olduğu
belirtilmektedir. PTH ve 25-OH D vitamin düzeyleri düşük saptanmasına rağmen teknik yetersizliklerden
PTHrP düzeyi çalıştırılamamıştır. Ancak eldeki bulgular bu vakanın PTHrP’e bağlı hiperkalsemi ile prezente
olan bir IVBHL olduğuna işaret etmektedir. Buna benzer vaka sayısı literatürde çok az sayıda olup malign
hiperkalsemi ile başvuran hastalarda altta yatan etyoloji araştırılırken İntravasküler B Hücreli Lenfoma’nın
da akılda tutulmasının öneminine dikkat çekmek isteriz.
Anahtar Kelimeler: hiperkalsemi, intravasküler B hücreli lenfoma
66
Poster Bildiriler
PS-30
Mega Medipol Hastanesi’nde TPN Sürecinin Değerlendirilmesi ve Gerekli
İyileştirmenin Yapılmasını Sağlayan Bir HTEA Çalışması
Ebru Doğru
Medipol Mega Üniversite Hastanesi
Gastrointestinal yolla beslenemeyen ya da bu yolla beslenmesi sakıncalı görülen hastalara, yeterli
besin maddelerinin damar yoluyla verilmesi işlemidir. Yaklaşık 50’ye yakın maddeden oluşur ve
bunlar 10’dan fazla farklı solüsyonun karışımını gerektirir. ). Karışım işlemi sırasında mikrobiyolojik
kontaminasyon veya hata riski oldukça fazladır.TPN uygulanan hastalar ağır hasta, immün
kompromize ve nozokomiyal hastalıklar açısından yüksek derecede riskli hastalardır.
TPN sırasında en sık karşılaşılan infeksiyöz komplikasyon kateter sepsisi (%14-27).
HTEA SÜRECİNİN AMACI: TPN sürecini değerlendirmek ve gerekli iyileştirilmelerinin yapılması.
HATA TÜRLERİ VE ETKİLERİ ANALİZİ SIRASINDA İNCELENEN LİTERATÜR Total Parenteral Nütrisyon
(TPN) İçin Güvenli Uygulamalar Rehberi DEĞERLENDİRİLEN SÜREÇ: TPN SÜRECİ
SÜREÇ KAPSAMI: TPN orderı verilmesi, hazırlanması ve uygulanması faaliyetlerini kapsar.
Çalışmada önce genel olarak TPN süreci akış şeması oluşturulmuştur. Akış düzeni hazırlandıktan
sonra hatanın ortaya çıkma olasılığı, alt süreçler, alt süreçlerdeki olası hata türleri, hata etkileri,
hatanın ortaya çıkma olasılığı, etkinin şiddeti, hatanın saptanabilirliği, risk öncelik puanı belirlenerek
maddelendirilmiştir. Çalışma grubunun kararı ile 100 ve üzerinde risk öncelik puanı olan süreçler
Eylem Planı bölümünde iyileştirilmek üzere ele alınmıştır. Sıralama süreç akışına göre yapılmıştır.
Alt süreçlerdeki olası hata türleri aşağıdaki gibi belirlenmiş ve bu süreçler için iyileştirme çalışması başlatılmıştır;
- Order geç verilebilir.
- Hangi ilaçların TPN içinde olacağı net olmayabilir.
- İlacın dozu veya akış hızı doğru bir şekilde verilmeyebilir.
- İlaç etkileşimi yazılımı olmadığı için ilaç etkileşimi tespit edilmeyebilir.
- Kişisel koruyucu malzemeler eksik olabilir.
- El yıkama yapılmadan eldiven giyilebilir.
- Uygun yöntemle temizlik yapılmayabilir.
- Ortam ilaç hazırlamak için uygun olmayabilir; temiz oda standartları sağlanmayabilir.
- İlaç hazırlanan odaya giriş ve çıkışlar kontrollü olmayabilir.
- Uygun dozda ilaç hazırlanmayabilir.
- Uygun olmayan ortamda multidoz ilaç hazırlanabilir.
- TPN hazırlama sorumluluğu birden fazla kişide olabilir.
- Yanlış ilaç hazırlanabilir.
- İlac uygun TPN torbasında hazırlanmayabilir.
- Hazırlama araç ve gereçleri TPN için uygun olmayabilir.
- Lipidler ayrı hazırlanmayabilir.
- Hastanın kimlik bilgileri yazılmayabilir.
- TPN’nin hazırlanış tarih ve saati yazılmayabilir.
- Karışımın ayrıntıları yazılmayabilir.
- Akış hızı yazılmayabilir.
- İlaç yanlış hastaya uygulanabilir.
- Başka bir ilaç giden yerden TPN verilebilir.
- Uygulama 24 saatten uzun sürdürülebilir.
Sonuç olarak çalışma öncesinde risk öncelik puanı 5001 olarak bulunmuş. Çalışma sonrasında risk öncelik
puanı 1618’e kadar düşürülmüştür.
Anahtar Kelimeler: TPN süreci, HTEA çalışması
67
Poster Bildiriler
PS-31
Medipol Mega Üniversite Hastanesinde Uygun Kan Kültürü Alınmasını Sağlayan
Bir HTEA Çalışması
Ebru Doğru
Kan kültür alımı özellikle yatan hastalarda bakteriyemi ve septisemi nedeninin ortaya konulması
açısından oldukça önemlidir. Bakteriyemi dolaşımda canlı bakterinin bulunması; septisemi,
mikroorganizmalar ve toksinlerinin dolaşımda bulunması sonucu gelişen sistemik hastalık tablosu
olarak tanımlanmaktadır.Çeşitli hastalıkların seyri sırasında hastalandırıcı mikro-organizmaların
bir çoğu kanda bulunabilirler. Yatan hastalarda septisemiye bağlı ölüm oranı %40’ın üzerindedir.
Ateşli hastalarda lokal belirti veya bulgular varlığında veya herhangi bir bulgu olmaksızın sistemik
bir infeksiyonun saptanmasında kan kültürü son derece yararlı ve sıklıkla kullanılan bir yöntemdir.
HATA TÜRLERİ VE ETKİLERİ ANALİZİ SIRASINDA İNCELENEN LİTERATÜR: ABDODATE
DEĞERLENDİRİLEN SÜREÇ: KAN KÜLTÜRÜ ALMA
SÜREÇ KAPSAMI: Kan kültürü alınması istenen hastadan uygun kan alınarak laboratuvara göndermek
Çalışmada önce genel olarak kan kültürü alınma akış şeması oluşturulmuştur.Akış düzeni hazırlandıktan
sonra kontaminasyona neden olacak alt süreçler, alt süreçlerdeki olası hata türleri, hata etkileri,
hatanın ortaya çıkma olasılığı, etkinin şiddeti, hatanın saptanabilirliği, risk öncelik puanı belirlenerek
maddelendirilmiştir. Çalışma grubunun kararı ile 100 ve üzerinde risk öncelik puanı olan süreçler
Eylem Planı bölümünde iyileştirilmek üzere ele alınmıştır. Sıralama süreç akışına göre yapılmıştır.
Alt süreçlerdeki olası hata türleri aşağıdaki gibi belirlenmiş ve bu süreçler için iyileştirme çalışması
başlatılmıştır;
- Kan kültür şişesinin barkodu kapatılmadan yapıştırılabilir.
-Kan alınacak bölgenin yanlış yöntem ile silinmesi (merkezden çevreye doğru silinmeli)
- Yanlış sıra ile cilt asepsisi sağlanması (alkol-povidon yerine povidon iyot-alkol)
- Povidon iyotun 1 dk kuruması beklenmeyebilir.
- Kan kültür şişelerinin kapakları alkol ile slilnmeyebilir.
- İğne ucu çıkarılmayabilir.
- Kan kültür şişesi alt üst edilmeyebilir.
- Kan kültür şişesine kan kültürünün alındığı bölge yanlış yazılabilir
- Kateter enfeksiyonu olmadığı halde kan kültürü kataterden alınabilir
- Kan kültürü femoralden alınabilir.
- İlk alınan kan kültür örneğinin laboratuvara gönderilmesi unutulabilir.
Sonuç olarak çalışma öncesinde risk öncelik puanı 3142 olarak bulunmuş. Çalışma sonrasında risk öncelik
puanı 631’e kadar düşürülmüştür. SONUÇ DEĞERLENDİRMESİ: %49.59 oranında iyileşme sağlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Kan kültürü, HTEA çalışması
68
Poster Bildiriler
PS-32
Yoğun Bakıma Pulmoner Ödem ile Gelen Kemik İliği Vericisi
Kazım Rollas, Özant Helvacı, Mehmet Nezir Güllü, Ebru Ortaç Ersoy, Serpil Öcal, Arzu Topeli
Hacettepe Üniversitesi, Dahili Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara
GİRİŞ: Kök hücre toplamak amacıyla, sağlıklı donör kanında dolaşan periferik kök hücre düzeylerini arttırmak ve
kök hücreleri periferik kana mobilize edebilmek için hematopoetik büyüme faktörü (G-CSF) uygulanmaktadır.
G-CSF uygulaması sırasında nadir görülen komplikasyonlar arasında pulmoner toksisite de yer almaktadır.
OLGU: Kök hücre toplanması amacıyla donör olan 44 yaşında kadın hasta, ani gelişen nefes darlığı olması
üzerine yoğun bakıma alındı. Daha önce bilinen hastalığı olmayan hastaya yoğun bakıma alınmadan önce
kök hücre toplanması amacıyla G-CSF injeksiyonu yapılmıştı. Noninvaziv arter basıncı 120/70 mmHg,
nabız sayısı 120/dakika, solunum sayısı 28/dakika ve oksijen satürasyonu % 75 olan hastaya 6 litre/
dakika nazal oksijen başlandı. Her iki akciğerde ralleri mevcuttu. Arter kan gazında pH:7,43, PaO2:40
mmHg, PaCO2:43 mmHg, SpO2: %77 olarak bulundu. Beyaz küre sayısı 49 700 /uL, hemoglobin 13,3 g/dl,
trombosit sayısı 127 000 /uL olan hastanın akciğer görüntülemesinde interstisyel ödem bulguları saptandı.
Ekokardiyografide sistolik fonksiyonlar normal olup sağ yüklenme bulguları yoktu. Hastanın semptomlarının
G-CSF injeksiyonu sonrasında gelişmiş olması, semptom ve bulguları açıklayacak başka neden olmaması
nedeni ile hastada ani yükselen nötrofilinin neden olduğu akut akciğer ödemi düşünüldü. Hastaya
ventüri maske ile %50 oksijen verildi ve diüretik tedavisi başlandı. Takibinde iki gün içerisinde solunum
yetmezliği düzelen, semptomları gerileyen hasta yoğun bakım yatışının ikinci gününde taburcu edildi.
SONUÇ: G-CSF ilişkili pulmoner toksisite; nötrofillerin vasküler boşluklardan migrasyonu, hasarlı endotel
hücrelerine nötrofil adezyonu ve potansiyel sitokin ekspresyonu nedeniyle oluşabilmektedir. Dolaşımda
nötrofillerin artması interstisyuma ve alveollere masif nötrofil hücumu akut akciğer ödemine neden
olabilmektedir. Kemik iliği vericilerinde gelişebileceği akılda tutulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: donör, hematopoetik kök hücre, pulmoner ödem
69
Poster Bildiriler
PS-33
Prognostic Factors İn Critically İll Cancer Patients Admitted To The İntensive
Care Unit
Gulbin Aygencel1, Melda Turkoglu1, Gülsan Sucak2, Mustafa Benekli3
1
Department of Internal Medicine, Division of Critical Care Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey
2
Department of Internal Medicine, Division Of Hematology, Gazi University, Ankara, Turkey
3
Department of Internal Medicine, Division Of Oncology, Gazi University, Ankara, Turkey
OBJECTIVE: To identify factors predicting intensive care unit (ICU) mortality incancer patients
admitted to a medical ICU.
PATIENTS AND METHODS: We conducted a retrospective study in 162 consecutive cancer patients
admitted to the medical ICU of a 1000-bed university hospital between January 2009 and
June 2012. Medical history, physical and laboratory test findings at admission, and therapeutic
interventions within the ICU stay were recorded. The study endpoint was ICU mortality.
Logistic regression analysis was used to identify independent risk factors for ICU mortality.
RESULTS: There were 104 (64,2%) patients with solid tumours and 58 (35,8%) patients had hematological
malignancies. The main reasons for intensive care unit admission were sepsis/septic shock (66,7%) and
respiratory failure (63,6%). Overall ICU mortality rate was 55 % (n = 89). There was no differences in ICU
mortality rates of patients with hematological malignancies and solid tumours (57% vs 53,8%, p=0,744).
Four variables were independent predictors for ICU mortality in cancer patients: complete or partial
remission of the underlying cancer on ICU admission (OR 0,113, 95 % CI 0,027-0,48, p=0,003), APACHE
II score (OR 1,12, 95 % CI 1,032-1,215, p=0,007), sepsis/septic shock during ICU stay (OR 8,94, 95 %
CI; 2,28-35, p=0,002) and vasopressor use during ICU stay (OR 16,84, 95 % CI; 3,98-71,24, p=0,0001).
APACHE II score (OR 1,30, 95 % CI; 1,054-1,61, p=0,014), admission from emergency service (OR 0,005,
95 % CI; 0,00-0,69, p=0,035) and vasopressor use during ICU stay (OR 140,64, 95 % CI; 3,59-5505,5,
p=0,008) were independent predictors for ICU mortality in patients with hematological malignancies.
SOFA score (OR 1,83, 95 % CI; 1,29-2,6, p=0,001) and LDH level on admission (OR 1,002, 95 % CI;
1-1,005, p=0,028), sepsis/septic shock during ICU stay (OR 138,4, 95 % CI; 12,54-1528,4, p=0,0001) and
complete or partial remission of the underlying cancer on ICU admission (OR 0,026, 95 % CI 0,0020,3, p=0,004) were also independent risk factors for ICU mortality in patients with solid tumours.
CONCLUSION: Our results suggest that patients with cancer can benefit from ICU admission. Admission to
ICU and invasive organ support in ICU should not be withheld in appropriate cancer patients.
Keywords: ICU mortality; prognostic factor; cancer patient
70
Poster Bildiriler
PS-34
Acil Servislere Başvuran Serebro Vasküler Hastaklıkların Yoğun Bakım
İhtiyaçlarının Analizi
Yavuz Orak, Engin Yılmaz, Murat Sinanoğlu, Murat Narlı
Mardin Devlet Hastanesi
Amaç: Acil servisler, 24 saat sağlık hizmeti veren birimlerdir. Hastalar tanılarına göre dikkatle
değerlendirilmelidir. Acil servise başvuran ve sevk olan serebro vasküler hastalık geçiren hastaların analizini
ortaya koymak amacımızdır.
YÖNTEM: Sağlık Müdürlüğünce 112 Ambulans servisi ile çevre illerde bulunan Özel, Devlet, Eğitim
Araştırma ve Üniversite hastanelerine 2011 yılında SVO tanısı ile sevk olan hastaların epikrizleri resmi
olarak istenmiş ve incelenmiştir. BULGULAR: Serebrovasküler hastalık (SVO) geçirenlerin (n=114) yaş ortalaması (±SS) 45.49±30.30 yıldır.
SVO geçirenlerden 62’si (% 54.4) erkek, 52’si (% 45.6) kadındı. SVO geçirenlerin sevk edilme nedenleri;
87’sinin (% 76.3) yoğun bakım, 17’sinin (% 14.9) üçüncü basamak yoğun bakım, 2’si (% 1.8) teknik
yetersizlik, 1’i (% 0.9) yenidoğan yoğun bakım, 1’i (% 0.9) anjio ve KVC YB ihtiyacı, 5’i (% 4.4) diğer
nedenlerden sevk edilmişti. Bilgisine ulaşılamayan 1 (% 0.9) hasta vardı. Hastalardan 56’sı (% 49.1) Mardin
Devlet Hastanesi’nden, 7’si (% 6.1) Mardin Kadın Doğum Hastanesi’nden, 51’i (% 44.7) ilçe hastanelerinden
sevk edilmişti. Mardin merkez ve Mardin ilçe hastaneleri olarak kategorize edildiğinde; Mardin Merkez
Devlet Hastanelerinden sevk edilen 51 (% 44.7), Mardin İlçe Hastanelerinden sevk edilen 63 (% 55.3)
hasta vardı. Gittiği hastanede kalış süreleri Ort: 5.07, SS: 1.87, Med:5.00,Min:1.00, Maks:24.00 gündü.
Hastalardan 54’ü (% 47.4) özel, 37’si (% 32.5) Eğitim ve Araştırma, 23’ü (% 20.2) Üniversite Hastanesi’ne
sevk edildi. Gönderen hastanede entübe edilen 16 (% 14), entübe edilmeyen 98 (% 86) hasta vardı.
Hastalardan 112’si (% 98.2) ambulas, 2’si (% 1.8) ayaktan sevk edildi. Gittiği yerde entübe olma
durumuna göre; entübe olan 26 (% 22.8), entübe olmayan 88 (% 77.2) hasta vardı. Exitus olan 38 (%
33.3), exitus olmayan 76 (% 66.7) hasta vardı. 57’si (% 50) yeşil kart, 22’si (% 19.3) SSK, 11’i (% 9.6)
SGK, 11’i (% 9.6) Bağkur, 9’u (% 7.9) Emekli Sandığı, 3’ü (% 2.6) sığınmacı ve 1’i (% 0.9) TSK’ya bağlıydı.
Hastaların gittiği hastanede kalış süreleri Ort: 10.25, SS: 12.61, Med:5.50,Min:1.00, Maks:78.00 gündü.
Sonuç; SVO geçirenlerin ciddi oranda yoğun bakım ihtiyacı olup il düzeyinde yoğun bakım ihtiyaçlarının
karşılanması gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Acil,serebro vasküler hastalık, yoğun bakım
71
Poster Bildiriler
PS-35
Yoğun Bakım Mortalitesini Öngörmede Yeni Bir Parametre Olarak Mekanik
Ventilatörde Kalış Süresi/Toplam Yatış Süresi Oranı
Volkan İnal, Onur Mert
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD, Yoğun Bakım, Edirne
AMAÇ: Bu çalışmada; yoğun bakımda toplam yatış süresi (LOS) ve mekanik ventilatöre bağlı kalım
süresi (MV-LOS) ile mortalite arasındaki ilişki araştırılmıştır. Çalışmanın hipotezi; MV-LOS/LOS oranının
hasta mortalitesini öngörmede daha değerli olabileceğidir.
GEREÇ VE YÖNTEM: Yoğun bakımımızda, 2013 yılı ilk dokuz ayı içinde çeşitli tanılarla yatmış
olan hastaların verileri geriye dönük olarak taranmıştır. Hastalara ait; yaş, cinsiyet, LOS, MVLOS ve sonlanım verileri çıkarılmıştır. LOS, MV-LOS, MV-LOS/LOS oranı ile mortalite arasındaki
ilişki araştırılmıştır. Korelasyon, regresyon, survival ve ROC analizleri yapılmıştır. Güvenilirlik
aralığı %95 alınmış olup p<0,05 anlamlı kabul edilmiştir. Veriler mean±SD olarak sunulmuştur.
BULGULAR: Yaş ortalaması 66,1±16,5 olan, 166 ex ve 152 taburcu olan, toplam 318 (183 e, 135 k) hastanın
verilerine ulaşılmıştır. Ortalama LOS 8,3±10,9 ve MV-LOS 5,6±9,4 olup, MV-LOS/LOS oranı 0,6±0,4 olarak
hesaplanmıştır. Yaş, cinsiyet ve LOS ile mortalite arasında korelasyon saptanmamıştır. Bunun yanında; MV-LOS
ve MV-LOS/LOS ile hasta mortalitesi (r=393, p<0.001, r=724, p<0,001) arasında anlamlı korelasyon mevcuttur.
Regresyon analizinde de yaş, cinsiyet ve LOS mortalite ile anlamlı bir ilişki sağlamazken, MV-LOS/LOS oranı
1’e yaklaştıkça hasta mortalitesi ile (r=725(591-858), p<0.001) anlamlı ilişki kazanmaktadır. Survival analizi
de benzer şekilde r=917(890-944) ilişkilidir. Aynı kuvvette bir ilişki tek başına LOS veya MV-LOS için geçerli
değildir. ROC analizinde MV-LOS/LOS oranı ve mortalite ilişkisi değerleri AUC 0,897(860-933) ve p<0,001
oldukça anlamlıdır. Oran %90’lara yaklaştığında sensitivite %78 ve spesivite %93 olarak hesaplanmaktadır.
ÇIKARIMLAR: Sonuçlar, MV-LOS/LOS oranın hasta mortalitesini öngörebileceği hipotezi doğrulamaktadır. MVLOS/LOS oranları hasta mortalitesiyle istatistiksel olarak oldukça anlamlı biçimde ilişkilidir. Tek başına LOS veya
MV-LOS bu ilişkiyi sağlamamaktadır. Çalışmada, uzun LOS veya MV-LOS’un benzer bir ilişki gösterememesinin
nedeni, hasta tanılarının veya bir skorlama sisteminin (APACHE, SOFA vb.) değerlendirmeye dahil edilmemiş
olması olabilir. Yaygın olarak kullanılmakta olan skorlama sistemleri hasta sürvii açısından oldukça kıymetli
öngörüler sağlamaktadır. Fakat, bu sistemler LOS ve MV-LOS parametrelerinin içermemektedir. Dolayısıyla,
sanıldığının aksine uzun LOS veya MV-LOS ile mortalite arasında ilişki olabileceği düşüncesi anlamını
kaybetmektedir. Çalışmanın sonuçları da bunu desteklemektedir. Diğer yandan, MV-LOS/LOS oranı hasta
skorundan/hastalığın ağırlığından bağımsız olarak bir çeşit hasta stratifikasyonu sağlayabilmektedir. Yoğun
bakım hasta mortalitesinin öngörü ve değerlendirilmesinde MV-LOS/LOS oranları yeni bir parametre olarak
kullanılabilecektir. Bunun yanında, geçerli bir skorlama sistemi ile MV-LOS/LOS oranlarının karşılaştırıldığı
çalışmaların planlanması gerekli görülmektedir.
Anahtar Kelimeler: yoğun bakım, mekanik ventiltör, yatış süresi, mortalite
72
Poster Bildiriler
PS-36
Length of Stay in Mechanical Ventilator/Length of Stay Ratio As A Novel
Parameter to Assess Icu Mortality
Volkan İnal, Onur Mert
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD, Yoğun Bakım, Edirne
SUBJECT: In this research, relation between total length of stay (LOS) and length of stay on mechanical ventilator
(MV-LOS) and mortality has been studied. The proposed hypothesis was MV-LOS/LOS ratio was more reliable.
MATERIAL AND METHOD: Retrospectively, data of patients who were hospitalized in our ICU clinic in
the first nine months of 2013 was studied. Patients’ age, gender, LOS, MV-LOS and outcome data
were collected. Relation between LOS, MV-LOS, MV-LOS/LOS ratio and mortality was assessed.
Correlation, regression, survival and ROC analysis were carried out. Confidence interval was
95% and p<0.05 values accepted as statistically significant. Data was presented as mean±SD.
RESULTS: Total of 318 (183 m, 135 f) patients data, mean age of 66.1±16.5 and 162 of whom died, were
assessed. Calculated mean LOS was 8.3±10.9 and MV-LOS was 5.6±9.4 days and MV-LOS/LOS ratio was
0.6±0.4. There was no correlation between age, gender, LOS and mortality. On the other hand, MV-LOS/
LOS ratio and patient mortality showed a significant correlation (r=724, p<0.001). Regression analysis
also was not significant for age, gender and LOS and mortality relation at all, otherwise, MV-LOS/LOS
ratio closer to 1.0 had powerful significance with mortality (r=725(591-858), p<0.001). Survival analysis
had also the same significant relation r=917(890-944). The same powerful significance was not shown
with LOS or MV-LOS alone. ROC analysis for MV-LOS/LOS ratio and mortality was significant that given
AUC 0.897(860-933) and p<0.001. Sensitivity was 78% and spesivity was 93% for closer ratios to 0.9.
CONCLUSIONS: These results supported the hypothesis that MV-LOS/LOS ratio was predictive for patient
mortality. MV-LOS/LOS ratio and patient mortality relation was statistically highly significant. LOS or MVLOS alone did not gain this significance. In this study, diagnosis classification of patients or scoring system
value was not included into assessment, probably resulted that why LOS or MV-LOS did not had that
significance. Accepted scoring systems provide patient survival prediction. Otherwise, these systems did
not contain LOS and MV-LOS parameters. Therefore, the belief of that longer LOS or MV-LOS had related to
mortality was worthless. This study results also concurred. On the other hand, MV-LOS/LOS ratio provided a
kind of patient stratification independent from patient/disease score. MV-LOS/LOS ratio is a new promising
parameter to asses ICU mortality. At future aspects, studies comparing MV-LOS/LOS and scoring systems
should be planed.
Keywords: ICU, mortality, LOS, mechanical ventilation
73
Poster Bildiriler
PS-37
Yoğun Bakımda Akut Tüberküloz Olguları
Kazım Rollas, Mehmet Nezir Güllü, Ebru Ortaç Ersoy, Serpil Öcal, Arzu Topeli
Hacettepe Üniversitesi, Dahili Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara
Yoğun bakımda akut tüberküloz mortalite ve morbiditesi yüksek bir hastalıktır. Yoğun bakımımızda
son 2 ay içerisinde tüberküloz nedeni ile izlediğimiz 5 hastamızı tartışarak yoğun bakımda
tüberkülozun akla gelmesini amaçladık.
OLGU 1. Kırk-yedi yaşında kadın hasta, yoğun bakıma solunum yetmezliği ve sepsis nedeniyle
alındı. APACHE II skoru 22 idi. Romatoid artrit, ilaca bağlı kronik tübülointerstisyel nefrit
olan
hasta
immünsüpresan
ilaç
kullanıyordu.
Akciğer
görüntülemesinde
mikronodüler
lezyonlar ve kavite izlendi. Bronkoskopik lavajda asido-rezistan basil(ARB) pozitif saptandı.
Antitüberküloz tedavi başlanıp izole odada izlendi. İzleminde septik şok gelişen hasta kaybedildi.
OLGU 2. Altmış-iki yaşında renal transplantasyon yapılmış kadın hasta, yoğun bakıma solunum
yetmezliği ve sepsis nedeniyle yatırıldı. APACHE II skoru 29 idi. İmmünsupresan ilaç kullanıyordu.
Akciğer grafisinde bilateral üst zonlarda homojen dansite artışı izlendi. Trakeal aspirat ARB’si +++
bulundu. Antitüberküloz tedavi başlanıp izole odada takip edilen hasta, septik şok nedeniyle kaybedildi.
OLGU 3. Yirmi-altı yaşında kadın hasta, yoğun bakıma bilinçte progresif kötüleşme nedeniyle alındı.
APACHE II skoru 29 idi. Kranial manyetik rezonans görüntülemesinde bilateral serebral hemisferde,
mezensefalonda ve spinal kordda halkasal tarzda kontrast tutan lezyonlar tespit edildi. Dış merkezde
primeri bilinmeyen kranial metastaz düşünülerek 10 gün kranial radyoterapi ve bir ay steroid almıştı.
Toraks tomografisinde(BT) sağ üst lob posteriorda infiltrasyon saptandı. Bronşiyal lavaj ARB’si negatif
ancak tüberküloz PCR pozitif geldi. Beyin omurilik sıvısında(BOS) ARB pozitif, adenozin deaminaz
15.6 U/L saptandı. Anti-tüberküloz tedavi başlanan hastaya ikinci günde beyin ölümü tanısı kondu.
OLGU 4. Elli-altı yaşında erkek hasta, solunum yetmezliği nedeniyle yatırıldı. APACHE II skoru 16 olan hasta
bir yıldır romatoid artrit nedeni ile immünsüpresan ilaç kullanıyordu. Toraks BT’de her iki akciğerde fokal
konsolidasyonlar ve plevral efüzyon izlendi. Bronş lavajıARB negatif sonuçlandı. Torasentez mayisinde adenozin
deaminaz 17,7 U/L saptandı. Hipoksemik solunum yetmezliği nedeni ile NIMV uygulandı. Plevral mayi kültüründe
mycobacterium tuberculosis üredi. Takibinde oksijenizasyon ihtiyacı ortadan kalkan hasta taburcu edildi.
OLGU 5. Yirmi-dokuz yaşında erkek hasta, ani bilinç kaybı nedeniyle yatırıldı.APACHE II skoru 27 idi. Dış merkezde
10 yıldır Behçet Hastalığı ile takip edilen ve immünsüpresan kullanan hasta, invaziv mekanik ventilatör ile takip
edildi.Akciğer görüntülemesinde kaviter lezyon ve nodüler infiltrasyon izlendi. BOS ve kan kültüründe cryptokok
neoformans üredi. Trakeal aspirat yaymasında ARB pozitif saptanan hastanın takibinde beyin sapı ölümü gelişti.
Her organı tutabilmekle beraber, tüberkülozun akut formu sıklıkla pulmoner, meningeal, abdominal, miliyer
tutulum ile görülmektedir. Hematojen yayılım ve dissemine tüberküloz, özelllikle immün yetmezliği olanlarda
sepsis ve septik şoka neden olabilmektedir. Tüberküloz tedavi edilebilir bir hastalıktır.Ancak yoğun bakım ihtiyacı olan olgularda mortalitesi %60 civarındadır.
Mortalite, semptom başlangıcından itibaren tanı ve tedavide 1 aydan fazla gecikme, organ yetmezliği
sayısı, tutulan akciğer lob sayısı, kortikosteroid kullanımı, ventilatör ilişkili pnömoni gelişmesi ile ilişkilidir.
Yoğun bakımda tüberkülozdan şüphelenildiğinde tanı için gerekli testler hemen yapılmalıdır ve tedaviye
başlamada gecikilmemelidir. Bulaşın önlenmesi için hasta; havalandırması bağımsız, negatif basınçlı odaya
alınmalıdır.
Anahtar Kelimeler: akut hastalık, tüberküloz, miliyer
74
Poster Bildiriler
PS-38
ARDS’de Prone Pozisyonu Hala Hayat Kurtarabiliyor
Yusuf Savran, Derya Başak Akkaş, Ayşegül Karaman, Sercan Şahutoğlu, Süleyman Yıldırım
Dokuz Eylül Üniversitesi
50 yaşında bayan hasta Acil Servise 1 hafta önce başlayan ve giderek artan öksürük,balgam,ateş
ve nefes darlığı şikayetleri ile başvurmuş.Özgeçmişinde 4 yıldır olan ve oral antidiyabetiklerle
regüle seyreden Tip 2 Diabetes Mellitus ve demir eksikliği anemisi dışında özellik yokmuş.
Hastanın başvuru sırasında yapılan fizik muayenesinde bilinci açık,koopere,oryente TA:126/82 mmHg,
N:120/dk ritmik, SS:24/dk, vücut ısısı:39 C konjunktiva ve mukozaları soluk, bilateral akciğerlerde
dinlemekle üst zondan başlayan ve bazallere kadar duyulan endinspiratuar krepitan raller saptanmış.
Bakılan arteryel kan gazında nasal 6lt/dk oksijen altında pH:7.46 pO2:45.2 mmHg pCO2:29.8 mmHg
HCO3:21.7 mmol/l SaO2:84% bulunmuş(pO2/FiO2:100).Bakılan tetkiklerinde BK:13800 PMNL:90.5% Hgb:6.7
gr/dl Htk:23.1% MCV:62.8 fl RDW:28.3% Plt:317000 glukoz:310 mg/dl Bun:10 mg/dl kreatinin:0.78 mg/
dl Na:136 mmol/l K:4.3 mmol/l Cl:106 mmol/l görülmüş. Çekilen PA AC grafisinde bilateral akciğerlerde
yaygın infiltrasyon ve buzlu cam alanları görülmüş.Çekilen Toraks BT’de aynı bulgulara rastlanmış.
Tarafımızca değerlendirilen hasta Berlin kriterlerine göre ağır ARDS tanısıyla ileri tetkik ve tedavi amacıyla
Dahiliye Yoğun Bakım servisine yatırıldı.Elektif olarak Propofol 2% 60 mg iv puşe sonrası entübe edilen
hastanın arteryel ve santral venöz kateterleri takılarak invaziv monitorizasyona başlandı.Propofol 2%
80 mg/s iv infüzyon başlandı.Yoğun Bakım’a yatış sonrası kan,idrar ve trakeal sekret kültürleri alınan
hastaya Enfeksiyon Hastalıkları bölümünün önerisi ile sulbaktam sodyum / sefoperazon sodyum 3x2 gr ve
Trimethoprim 80 mg/ Sulfamethoxazole 400 mg 4x1 iv başlandı.Alınan kültürlerinde anlamlı üreme olmadı.PCMV modunda f:16/dk FiO2:100% PC:16 cmH2O PEEP:8 cmH2O ayarları ile ventilasyona başlanan hastada
kompliyans: 10 ml/H2O olduğu görüldü.PC:16 cmH2O ile ancak ideal vücut ağırlığına göre 3 ml/kg(240 ml)
tidal volüm oluşturabilen hastada yapılan V/P tool manevrasında alt infleksiyon noktası:18 cmH2O olarak
hesaplandı.Bunun üzerine hasta roküronyum ile kürarize edilerek P-CMV modunda f:16/dk FiO2:100%
PC:20 cmH2O PEEP:20 cmH2O I/E:1/2 pramp:150 ayarları ile ventile edilmeye başlandı.Pulse oksimetrede
Sao2<85% olması nedeniyle 40 cmH2O ile 30 sn PEEP recruitment uygulandı. Buna rağmen kontrol kan
gazlarında pO2:58 cmH20 Sao2:80% den daha iyi değerler elde etmek mümkün olmayınca hasta uygun
ekipman altında prone pozisyonuna alındı.Prone pozisyonu sonrasında oksijenasyonu dramatik düzelmeye
başlayan hastanın pulse oksimetrede SaO2>90% oldu.Kan gazlarında pO2:80 cmH2O ve SaO2:93% bulundu.
Yakın kan gazı ve hemodinamik takip altında 48 saat süre ile 12 saatte bir supin/prone pozisyon değişimleri ile
izlenen hastanın çekilen PA AC grafilerinde ve hemodinamik parametrelerinde dramatik düzelme görülmesi
üzerine prone pozisyonu sonlandırıldı.Günden güne genel durumu düzelen hastanın sedasyonu ve mekanik
ventilasyon destekleri azaltılarak yatışının 10.gününde uygun şartlarda ekstübe edildi.Ateşi ve CRP’si
gerileyen hasta ekstübasyon sonrası sıkıntı yaşamadı ve oral almaya başladı.Genel durumu düzelen ve yoğun
bakım yatış ihtiyacı kalmayan hasta tedavisinin devamı amacıyla Göğüs Hastalıkları servisine devredildi.
Her ne kadar literatürde ARDS’de düşük tidal volüm ve yüksek PEEP dışındaki manevraların sağkalıma
etkisinin çok olmadığı belirtilse de bu vakamızda da görüldüğü üzere seçilmiş hastalarda prone pozisyonu
halen hayat kurtarıcı olabiliyor. Biz buna dikkat çekmek amacıyla bu vakamızı sizlerle paylaşmak istedik.
Anahtar Kelimeler: ARDS, prone, PEEP
75
Poster Bildiriler
PS-39
Hızlı Yüzeyel Solunum İndeksini Mekanik Ventilasyon Sırasında En İyi Tahmin
Eden Mod ve Basınç Kombinasyonunun Araştırılması
Şenay Demirtaş Yılmaz, Gül Gürsel, Müge Aydoğdu
AMAÇ: Mekanik ventilatörden ayırma işlemi toplam mekanik ventilasyon süresinin % 40-50’sini olusturur.
Bununla beraber mekanik ventilasyon sırasında hastanın ekstübasyonu tolere edeceğini gösteren
güvenilir bir parametre yoktur. Hızlı yüzeyel solunum indeksi (HYSİ) hastanın mekanik ventilasyon
(MV) desteğinden ayrılmaya hazır olduğunu gösteren nisbeten en iyi belirleyici parametrelerden
biridir. Ancak bu parametre hasta T tüpte iken ölçüldüğünde değerlidir ve klinik pratikte bu ölçümü
yapmak her zaman mümkün olamamaktadır. Bu calışmada hastanın spontan solunum sırasında
ölçülen HYSİ’ne en yakın değeri gösteren ve hastanın ventilatörden ayrılmaya hazır olduğunu en
iyi tahmin eden mekanik ventilatör mod ve basınç kombinasyonlarının saptanması amaçlandı.
GEREÇ-YÖNTEM: Prospektif randomize kontrollü bu çalışmaya Yoğun Bakım Ünitesi’nde entübe izlenen 25 hasta
alındı. Entübasyonun 24. saatinden itibaren günlük değerlendirmeyi geçen hastalara spontan soluma denemesi
(SSD) uygulandı. Tüm hastalarda T tüpe alınmadan önce farklı basınç ve modlarda (PS 5 PEEP 5, PS 0 PEEP 5,
PS 5 PEEP 0, PS 0 PEEP 0, Spontan) HYSİ ve diğer parametreler ölçüldü. Spontan moddaki ölçümler kapnograf
ve solunum monitörü amaçlı kullanılan COSMOPLUS Novometrix cihazıyla diğer ölçümler ventilatörle yapıldı.
BULGULAR: Hastaların yaş ortalaması 73 ± 10 olup 11’i kadın 14’u erkekti ve ortalama APACHE II skoru
19±6’ydı. Tüm hastalarda HYSİ’nin farklı modlarda ölçümleri arasında anlamlı fark olmadığı ancak
spontan mod ile en iyi korelasyonu PS 5 PEEP 0 (p = 0.0001, r = 0.719) kombinasyonunun, en kötü
korelasyonu ise PS 0 PEEP 5 kombinasyonunun gösterdiği belirlendi. Ayırma başarısını öngörmek için HYSİ
için eşik değer saptanamadı. Solunum sayısı başarısız grupta başarılı gruba göre daha yüksek bulundu.
PS 0 PEEP 5 ve PS 5 PEEP 0 kombinasyonlarında f için belirleyici değer 27 olarak ölçüldü (p:0.03).
SONUÇLAR: Sonuç olarak T tüpte ölcülen HYSİ ile ventilatör desteği sırasında ve özellikle PS 5 PEEP 0
kombinasyonuyla ölçülen HYSİ değerleri arasında iyi korelasyon olmasına rağmen SSD başarısını tahmin
etmede HYSİ için eşik değer saptanamadı.
Anahtar Kelimeler: hızlı yüzeyel
solunum denemesi, kapnograf
76
solunum
indeksi,
mekanik
ventilasyondan
ayırma,
spontan
Poster Bildiriler
PS-40
Spontan Solunum Denemesi Esnasında Ölçülen Zirve Akım Hızlarının Mekanik
Ventilatörden Ayırma (Weaning) Başarısını Öngörmedeki Değeri
Kürşat Gündoğan1, Süleyman Baldane2, Ramazan Coşkun1, Gülseren Elay1, İlhan Bahar1, Haluk Mumcuoglu1, Muhammet Güven1,
Murat Sungur1
1
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD, Yoğun Bakım BD, Kayseri
2
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD, Kayseri
AMAÇ: Mekanik ventilasyondan ayırma (weaning) başarısızlığını önceden belirlemeye yönelik birçok
parametre önerilmiştir fakat bu parametrelerin weaning sonucu öngörmedeki başarıları sınırlıdır.
Bu çalışmanın amacı spontan solunuma denemesi (SSD) (spontane breathing trial; SBT) esnasında
dakikalık olarak ölçülen zirve akım hızlarının [spontan pik inspiratuar akım hızı (SPİF) ve spontan
pik ekspiratuar akım hızı (SPEF)] weaning sonucunu öngörmedeki başarısının değerlendirilmesidir.
GEREÇ-YÖNTEM: Çalışmaya Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi
ve Genel Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi’nde Mart 2011 ile Mayıs 2012 tarihleri arasında takip edilen
en az 24 saat süreyle invaziv mekanik ventilasyon (İMV) desteği alan hastalar dahil edildi. T tüp
ile SSD‘ye alınan hastaların SSD esnasında SPIF ve SPEF değerleri 30 dakika boyunca dakikalık
olarak kaydedildi. 30 dakikalık SSD’ye intolerans göstermeyen hastalar SSD sonrası ekstübe edildi.
Ekstübasyonu takiben 48 saat boyunca tekrar entübasyon ihtiyacı olmayan hastalar başarılı weaning
grubu, tekrar entübasyon ihtiyacı olan hastalar ise başarısız weaning grubu olarak değerlendirildi.
BULGULAR: Başarısız grupta 11 hasta ve başarılı grupta 25 hasta olmak üzere 36 hasta ile çalışma
tamamlandı. Her iki hasta grubunun SSD esnasında dakikalık olarak ölçülen SPİF ve SPEF değerleri
kullanılarak yapılan ROC (receiver operating characteristic) analizi ile her dakika için eğri altında
kalan alan (AUC) değerleri hesaplandı. SPİF için en yüksek AUC değeri 23. dakikada (0,564) (95
% CI:0,363-0,764) ve SPEF için en yüksek AUC değeri 9. dakikada (0,542) (95 % CI:0,316-0,3769)
hesaplandı. SPİF ve SPEF için en yüksek AUC değerlerinin tespit edildiği dakikalarda eşik değerler
belirlendi ve bu eşik değerlere uygun sensitivite ve spesifite değerleri hesaplandı. SPİF için 23.
dakikada eşik değer > 26,7 L/dk alındığında sensitivite % 72, spesifite % 48 olarak hesaplandı. SPEF
için 9. dakikada eşik değer > 24,7 L/dk alındığında sentivite % 63,6, spesifite % 48 olarak hesaplandı.
Çıkarımlar: Kullanımda olan geleneksel prediktörlere göre iyi bir sensitivite değerine sahip dakikalık
SPİF ölçümünün ve geleneksel prediktörlere göre iyi bir spesifiteye sahip dakikalık SPEF ölçümünün geniş
kapsamlı çalışmalarla değerlendirildiğinde uygun dakika aralığının belirlenerek, hasta başında bakılabilecek
bir weaning prediktörleri olarak kullanılabileceğini düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Mekanik ventilasyondan ayırma, spontan pik ekspiratuar akım hızı, spontan pik
inspiratuar akım hızı, weaning, weaning prediktörleri
77
Poster Bildiriler
PS-41
Value of Peak Flow Rates Measured During Spontaneous Breathing Trial To Predict
Success of Weaning From Mechanical Ventilation
Kursat Gundogan1, Suleyman Baldane2, Ramazan Coskun1, Gulseren Elay1, Ilhan Bahar1, Haluk Mumcuoglu1, Muhammet Guven1,
Murat Sungur1
1
Erciyes University School of Medicine, Department of Medicine, Division of Medical Intensive Care, Kayseri, Turkey
2
Erciyes University School of Medicine, Department of Medicine,Kayseri, Turkey
OBJECTIVE: Numerous parameters have been suggested for the prediction of weaning from
mechanical ventilation; however, these parameters have limited success in the prediction
of weaning outcome. The aim of this study is to assess success of minute peak flow rates
(spontaneous peak inspiratory flow rate [SPIF] and spontaneous peak expiratory flow rate [SPEF])
measured during spontaneous breathing trial (SBT) in the prediction of weaning outcome.
Patients and METHOD: Patients managed and received mechanical ventilation support at least 24
hours in the Internal Medicine and General Surgery intensive care units of Erciyes University, Medicine
School between March, 2011 and May, 2012 were included to present study. Over 30 minutes, SPIF and
SPEF values were measured during SBT in patients spontaneously breathed by T tube. Patients who
tolerated 30-minutes SBT were extubated. Patients who didn’t need re-intubation for 48 hours after
extubation were considered as successful weaning, while those needed re-intubation as weaning failure.
RESULTS: The study was completed with overall 36 patients, as being 11 patients in failure and 25
patients in success group. In both groups, areas under curve (AUCs) were calculated for each minute
via ROC analysis by using minute SPIF and SPEF values measured during SBT. The maximum AUC was
calculated on minute 23 for SPIF (0.564; 95 % CI: 0.363-0.764) and on minute 9 for SPEF (0.542; 95 %
CI: 0.316-0.3769). Cut-off values were determined on the minutes in which maximum AUC values for
SPIF and SPEF were detected; and sensitivity and specificity values were calculated. When cutoff value for SPIF was accepted as >26.7 liter/minute on minute 23, sensitivity and specificity were
calculated as 72.0% and 48.0%, respectively. When cut-off value for SPEF was accepted as >24.7 liter/
minute on minute 9, sensitivity and specificity were calculated as 63.6% and 48.0%, respectively.
CONCLUSION: We think that minute SPIF measurement which has better sensitivity and minute SPEF
measurement which has better specificity compared to available traditional predictors may be used as
potential bedside weaning predictors when evaluated in comprehensive studies.
Keywords: spontaneous peak expiratory flow rate, spontaneous peak inspiratory flow rate,
weaning, weaning predictors, weaning from mechanical ventilation
78
Poster Bildiriler
PS-42
Yanık Yoğun Bakım Ünitesinde Tedavi Gören Geriatrik Hastaların Değerlendirmesi
Hülya Yiğit Özay1, Tamer Kuzucuoğlu1, Oğuzhan Kılavuz1, Kutlu Hakan Erkal1, Ahmet Hakan Acar2, İbrahim Uzun1
1
2
Dr Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yara ve Yanık Tedavi Merkezi, İstanbul
GİRİŞ-AMAÇ: Yaşlılık fizyolojisine bağlı olarak çeşitli sistemlerde bozulma ve reflekslerde yavaşlamaya
bağlı travma riski artmaktadır. Geriatrik olgularda görülen travmaların yaklaşık % 8’ini yanıklar
oluşturmaktadır(1). Yaşlı hastalarda, stres durumunda uyumun hemen sağlanamaması yanık tedavisini
ve tedavi sonuçlarını da olumsuz yönde etkiler(2). Bu çalışmada; yanık yoğun bakım ünitemizde
yatarak tedavi edilen 65 yaş ve üzerindeki 46 hastanın verilerinin sunulması amaçlanmıştır.
MATERYAL-METOD: Çalışmaya yanık yoğun bakım ünitemizde Ekim 2011-Ekim 2013 tarihleri arasında
yatarak tedavi gören 23 erkek, 23 kadın toplam 46 hasta dahil edildi. Olguların yoğun bakım dosyaları
retrospektif olarak incelendi. Hastalar; yaş, cinsiyet, yanık nedeni, yatış süresi, yandaş hastalıklar
ve prognoz açısından değerlendirildi. BULGULAR: Hastaların yaş ortalaması 72.6 (65-94) yıl idi. Hastaların yanık nedenlerinin incelenmesinde;
31’nin (%67.4) alev, 5’inin (%10.9) haşlanma, 4’ünün (%8.7) sıcak temas, 2’sinin(%4.3) elektrik, 2’nin
(%4.3) TEN, 1’inin (%2.2) donma, 1’inin (%2.2) yara yeri enfeksiyonu olduğu saptandı.
Hastalardaki yandaş hastalıkların incelenmeside; 2 hastada DM, 2 hastada HT, 2 hastada DM+HT,
2 hastada KOAH, 3 hastada Alzheimer, 1 hastada meme ca ve 1 hasta akciğer ca varlığı belirlendi.
Hastaların ortalama yanık yüzdesi 34,58(% 5-% 90) idi. Hastaların 27(%58)inin mekanik ventilatör (MV) ihtiyacı oldu. Ortalama MV süresi 4 gün idi. Ortalama
yoğun bakım yatış süresi 7,86 (1-26) gündü. Hastaların mortalitesine bakıldığında; 28 hasta (%60,8)
exitus ve 18(%39,2) hastanın taburcu olduğu tespit edildi. Yanıkların 42 (%91.3) sinin ev kazalarına bağlı nedenlerle olduğu tespit edildi.
SONUÇ: Takip edilen geriatrik hastaların mortalite oranı, tüm yanık yoğun bakım hasta mortalitesinden iki
kat daha fazladır. Geriatrik hastaların izlem ve tedavisinde sepsis, çoklu organ yetmezliği ve resüsitasyon
başarısızlığı gibi doğrudan morbidite ve mortaliteye neden olabilecek faktörler olarak bildirilmiştir(3).
Yaşlılarda mortaliteyi etkileyen başlıca faktörlerin yaş ve yandaş hastalıklar olduğunu düşünmekteyiz.
Kaynak: 1. Polat Düzgün ve ark.YaşlıYanık Hastalarında Mortaliteyi Etkileyen Faktörler.Türk Geriatri Dergisi.2003;6:55-58.
2. McGill V, Kowal-Vem A. Gametli RL. Outcome for older burn patients. Arcb Surg 2000;135:320-325.
3. Kaya Yorgancı, Doruk Elker, Burhan Kabay, Kırkbeş Yaş Üstü Yanık Hastalarında Tedavi Sonuçları. Türk
Geriatri Dergisi. 2001; 3: 116-119.
Anahtar Kelimeler: geriatri,yanık,yoğun bakım
79
Poster Bildiriler
PS-43
Cerrahi Alan İnfeksiyonlarını Önlemede Ameliyathane Mimari Mekanik
Tasarımının Etkinliği
Mine Demet Güngör, Gamze Temiz, Elif Temuçin
İstanbul Bilim Üniversitesi, Hemşirelik Anabilim Dalı, İstanbul
Günümüzde başarılı cerrahi girişimler, uygulanan modern teknik ekipman, ameliyat sonrası etkin
bakım cerrahide başarıyı getiren önemli unsurlardır. Ancak tarih boyunca bu başarılı çizgiye ulaşmada
infeksiyonlara karşı elde edilen kazanımlar genellikle ilk sıralarda yer almıştır. Bu makalede, ameliyathane
dizaynının ve yerleşiminin cerrahi alan infeksiyonları (CAİ) ile olan ilişkileri gözden geçirilecektir.
Hastane planlamasında hijyenik sınıflamaya göre; ameliyathaneler disiplinler arası düşünülmesi gereken,
birlikte çalışmayı zorunlu kılan alanlar olması nedeniyle tasarımı önemlidir. Ameliyathanelerde hijyenin
sağlanması, sterilizasyon sürecinin düzenlenmesi ve bunların sürdürülmesi temel sorundur. Bu sorunların
çözümünde ameliyathanenin dizaynını içeren konular, uygulanan standartlar önemli yer tutmaktadır.
Ameliyathane dizaynının alt başlıklarını; günlük ameliyat sayısı, ameliyathane proje tasarımı, ameliyathane
alanlarının boyutları, operasyon türleri oluşturmaktadır. Bu bağlamda; ameliyathaneye giriş ve çıkış
üniteleri, ameliyat salonlarının tasarımı, döşeme, duvar, tavan kaplaması, aydınlatma özellikleri, yıkanma
üniteleri ve diğer steril bölümler, kirli ve temiz koridorlar, dekontaminasyon üniteleri, malzeme depo
alanları, malzeme transfer koşulları, cihaz donanımları ile sterilizasyon ve dezenfeksiyon amaçlı klima
projelendirme kuralları, hava akış prensipleri, premedikasyon ve derlenme ünitelerinin ameliyathane
dizaynında yerleşimi, geçiş için kullanılan koridor ve kapılar, anestezi ünitesi gibi alanlarda alınacak önlemler
cerrahi alan infeksiyonunun önlenmesi açısından önemlidir. Ameliyathanelerde doğru dizaynın yapılması;
infeksiyon olasılığını azaltacak, hastanın güvenliğini ve rahatını sağlarken, anestezi uygulayabilmek ve
hastayı sürekli monitörize edebilmek için uygun kapalı ortamlar olabilecek ve bu sırada, cerrahi ekibin
rahat ve konforlu çalışabilmesine, gelişen teknoloji ürünlerini kolaylıkla kullanmasına olanak sağlayacak,
çalışan personele ve hastalara, kontaminasyonu önleyecek bariyerler içerecek, gerekli tıbbi ve idari alanları
içerecek şekilde planlanmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Ameliyathane Alanları, Ameliyathane Detayları, Steril Kaplama Detayları,
Ameliyathanelerde Mimari Detaylar
80
Poster Bildiriler
PS-44
Akut Kolşisin Zehirlenmesi:Beş Olgu Sunumu
Alper Özcan1, Ayşe Betül Ergül1, Yasemin Altuner Torun2, Hümeyra Aslaner3, Hacı Ahmet Aslaner4, Ramazan Coşkun5
1
Kayseri Eğitim Araştırma Hastanesi,Çoçuk Yoğun Bakım Ünitesi,Kayseri
2
Kayseri Eğitim Araştırma Hastanesi,Çoçuk Hematoloji Bölümü,kayseri
3
Kayseri Eğitim Araştırma Hastanesi,Çoçuk Sağlığı ve Hastalıkları,Kayseri
4
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi,İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı,Kayseri
5
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi,İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı,Yoğun Bakım Ünitesi, Kayseri
GİRİŞ: Kolşisin zehirlenmesi nadir karşılaşılan ve mortalitesi yüksek bir durumdur. Ölüm genellikle
8-36 saat sonra meydana gelir ve solunum yetmezliği, şok, kardiyak aritmi ve ani kardiyak
arrest nedeniyle olur. Kolşisin zehirlenmesinde destekleyici bakım tedavinin temelini oluşturur.
OLGU 1: 19 aylık kız 3 tablet (0.15mg/kg) aldıktan 2 saat sonra acil servise başvurdu. Glaskow koma
skoru 14, vücut ısısı: 37.2 derece, nabız 130/dk, fizik muayene normaldi. Başlangınç laboratuar
bulguları, kan gazı, laktat seviyesi normaldi. Hemodinamik durumu stabildi. 6 saatte bir tekrarlayan
aktif kömür verildi. Yüksek doz kolşisinin mortalite riski yüzünden exchange transfüzyon yapıldı. Klinik
durumu ve kan sayımı, karaciğer enzimleri normal olan hasta kontrole gelmek üzere taburcu edildi.
OLGU 2: 3.5 yaşında kız hasta 17 tablet kolşisin aldıktan 7 saat sonra acil servise başvurdu. Glaskow
koma skorloması 14, vücut ısısı: 36.50C, nabız: 147/dk, kan basıncı: 110/70mmHg, solunum
sayısı: 15/dk olan hastanın fizik muayenesi normaldi. Tekrarlayan aktif kömür verildi. Başvuruda
kan gazında asidozu, beyaz küresi sayısı 53000/mm3 olan hastanın metabolik asidozu devam
etmesi, laktat, AST, ALT, CK seviyesinin yüksekliğinin devam etmesi üzerine 2 kez plazmaferez
yapıldı. Plazmeferez sonrası beyaz küre sayısı geriledi. İlerleyen saatlerde hemodinamisi bozuldu,
multiorgan yetmezliği ve kardiak arrest gelişen hasta resüsitasyona cevap vermeyerek ex oldu.
OLGU3: 3.5 Yaşında kız hasta 7 adet kolşisin (0.25mg/kg) aldıktan 1 saat sonra acil servise
başvurdu. Glaskow koma skorloması 14 olan hastanın vücut ısısı: 36.5, nabız: 100/dk, kan basıncı:
100/70mmHg, solunum sayısı: 15/dk olan hastanın fizik muayenesi ve laboratuar bulguları normaldi.
Hemodinamik durumu stabildi. Tekrarlayan aktif kömür verildi.Hasta şifaen taburcu edildi.
OLGU 4: 23 yaşında kız hasta 100 adet kolşisin aldıktan 16 saat sonra başvurdu. Glaskow koma
skorloması 12, vücut ısısı; 37.50C, nabız: 127/dk, kan basıncı: 138/73mmHg, solunum sayısı: 24 olan
hastanın somnolansı mevcuttu. Hastaya aktif kömür verildi. D-dimer 6975 mikrogram/l, lökositopeni,
trombositopeni, koagülopatisi olan oligüri, hipotansiyon gelişen hastaya hemodializ yapıldı.
Multiorgan yetmezliği ve kardiak arrest gelişen hastaya yapılan resüsitasyona hasta cevap vermedi.
OLGU 5: 17 yaşında kız hasta 10 adet kolşisin tb aldıktan 24 saat sonra acil polikliniğe başvurdu. Glaskow
koma skorloması 12, vücut ısısı: 37.90C, nabız: 144/dk, kan basıncı; 136/85mmHg, solunum sayısı: 18/
dk olan hastanın fizik muayenesi normaldi. Gastrik lavaj ve aktif kömür uygulandı. Hemodialize alınan
hastanın yogun bakımdaki takibinde hipotermi, hipotansiyon, taşikardi gelişti. Karaciğer enzimleri,
kreatin kinaz yüksekliği, trombositopeni, lökositopeni gelişen multiorgan yetmezliği sonucunda ex oldu.
Çıkarımlar: Kolsisin masum bir ilaç olmayıp, terapötik ve toksik doz aralığı birbirine çok yakındır. Erken
force diürez ve gastrik lavaj hayat kurtarıcı olabilir. Kolsişin emildikten sonra ilacın hemodiyaliz veya kömür
hemoperfüzyonu ile temizlenmesi mümkün değildir. Bu nedenlerden dolayı kolsişin intoksikasyonlarına;
erken müdahale edilmeli, yoğun bakım ünitelerinde takip edilmeli, sistemlere ait monitörizasyonun tam
yapılması ve özellikle yüksek doz alan hastalarda kardiyak ve solunum desteği için hazırlıklı olunması
gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: kolşisin,intoksikasyon,letal
81
Poster Bildiriler
PS-45
Yoğun Bakım Servisinde Takip Edilen HELLP Sendromlu Olguların
Değerlendirmesi
Hakan Erkal, Gülten Arslan, Hülya Özay, Özcan Özbek
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştıma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Servisi, İstanbul
AMAÇ: HELLP sendromu, yüksek anne ve perinatal bebek morbidite ve mortalitesine sahip, ağır preklampsi
ve eklampsinin bir komplikasyonudur. Hemoliz, karaciğer enzimlerinde artış ve trombosit sayısında azalma ile
karakterize olup, olgular yoğun bakım servisinde takip ve tedavi gerektirir (1).
Bu çalışmada, 2010-2013 yılları arasında, yoğun bakım ünitemizde Hellp Sendromu tanısı ile
tedavi edilen, olgular retrospektif olarak incelenmiştir. GEREÇ-YÖNTEM: Çalışmamızda dört yıllık dönemde yoğun bakım servisinde takip ve tedavi edilen,
Mississippi sınıflamasına göre Hellp Sendromu tanısı almış 10 olgu incelenmiştir. BULGULAR: Hellp sendromlu olguların ortalama yatış günü 4.1±2.3, maternal yaş ortalaması 28.54±4.62 yıl, yatış
APACHE II skoru ortalaması 13.15±4.85, yatış SAB 176.62±31.31 mmHg ve yatış DAB 96.46±16.23 olarak saptandı.
Laboratuvar sonuçlarının değerlendirilmesinde; hemoglobin; 10.0±12.2 mg.dl-1, AST: 75.2±19.9 IU.L,
ALT: 83.7±113.1 IU. L, Üre: 44.0±55.2 mg.dl-1, kreatinin: 1.2±1.3mg.dl-1, LDH: 6130±131 IU.L, trombosit
sayısı:114.500±68.500.mm3, albumin: 2,32±0.51g.dl-1 ve bilirubin: 1.6±0.6 mg.dl-1, olarak belirlendi.
Olguların sekiz tanesine eritrosit süspansiyonu, iki olguya trombosit süspansiyonu verilmiştir. Takip
edilen iki olgunun mekanik ventilasyona gereksinim gösterdiği, bir olguya hemodiyafiltrasyon
uygulandığı saptandı. DIC ve ARDS gelişen bir olgunun MOF nedeniyle hayatını kaybettiği belirlendi.
ÇIKARIMLAR: Hellp Sendromu yoğun bakım ünitelerinde en sık rastlanan obstetrik problemlerden olup,
yüksek maternal-fetal morbidite ve mortaliteye sahiptir. HELLP sendromunda en sık görülen komplikasyon
kan transfüzyonu gereksinimi, akut böbrek yetmezliği, yaygın intravasüler koagülasyon ve ARDS olarak
bildirilmiştir(2) Standart bir tedavisi bulunmayan HELLP sendromunda, mortalite ve morbidite oranı
erken tanı, yakın takip ve gereğinde mekanik ventilasyon uygulaması ile her geçen gün azalmaktadır.
KAYNAKLAR:
1. Int J Obstet Anesthesia 2003; 12:266-70.
2. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46(8):955-8.
Anahtar Kelimeler: Yoğun bakım, obstetrik, Hellp sendromu
82
Poster Bildiriler
PS-46
Yoğun Bakımda Stevens Johnson Sendromu: Olgu Sunumu
Mehmet Nezir Güllü, Kezban Özmen, Atilla Kara, Kazım Rollas, İsa Sahar, Serpil Öcal, Ebru Ortaç Ersoy, Arzu Topeli
Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı
GİRİŞ: Stevens Johnson Sendromu (SJS) nadir görülen, sıklıkla ilaçlara bağlı olarak gelişen, yaygın epidermal
nekroz ve keratinosit apopitozisine bağlı mukozal tutulumla karakterize mukokutanoz bir hastalıktır.
Stevens-Johnson Sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekrolizis (TEN) deri ve mukozaların akut seyirli
ve şiddetli bir reaksiyonu olup tek bir hastalığın uzantıları olarak kabul edilmektedir. SJS etyolojisinde
enfeksiyonlar, maligniteler, kollajen doku hastalıkları gibi çok çeşitli faktörler olmasına rağmen en sık
neden ilaçlardır. Nadir görülen SJS olan yoğun bakım ünitemizde izlediğimiz bir olguyu sunmaktayız.
OLGU: Daha önce bilinen bir dahili hastalığı olmayan otuz-üç yaşında kadın hasta üç gün önce başlayan,
gözlerde yanma, batma, ışıktan rahatsız olma, ağızda, dudakta, burunda, gövde ve tüm ekstremitelerde, her
iki el ve ayakta yaygın kaşıntılı deri döküntüsü, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü ve nefes darlığı yakınmaları ile dış
merkeze başvurmuş. Parenteral antihistaminik ve steroid tedavisi verilerek taburcu edilmiş. Taburculuğunun
ardından aynı gün içinde şikayetleri artan ve acil servise başvuran hasta dermatoloji kliniğine yatırıldı.
Takibinde solunum sıkıntısı gelişen hasta iç hastalıkları yoğun bakım ünitesine kabul edildi. Öyküsünde son
iki hafta içinde siprofloksasin, sertralin ve parasetamol kullandığı tespit edildi. Hastanın bilinen allerjik bir
hastalığı yoktu. Hastanın yoğun bakıma kabulünde genel durumu orta-kötü, oryante, koopere idi. Kan basıncı
110/65 mmHg, nabız 102/dk, vücut sıcaklığı 37,9°C, solunum sayısı 20/dk idi.Fizik muayenede her iki gözde
pürülan konjonktivit, burun mukozasında hiperemi, orofarengeal bakısında yaygın mukozit hali mevcuttu.
Baş, boyun, gövde, kol ve bacaklarda yaygın papüler döküntüler; ayrıca gövdede yaygın deskuamasyon ve
büllöz lezyonlar mevcut idi. Diğer sistem muayeneleri normaldi. Laboratuvar testlerinde ALT 39U/L, AST
75U/L, beyaz küre 12,8x10³/µL, hemoglobin 14,4 gr/dl, trombosit 123x10³/µL, ESH 12 mm/saat, CRP 12,9
mg/dl, prokalsitonin 1,05 µ/L bulundu. Alınan cilt biyopsisinin sonucu “interfaz dermatiti SJS ile uyumlu”
olarak raporlandı. Öykü, klinik bulgular ve deri biyopsisi sonucu ile hastaya SJS tanısı konuldu. Günlük yara
bakımı yapılan hastanın ateşi olması üzerine meropenem başlandı. Bir hafta 90 mg/gün metilprednisolon alan
hastanın steroid dozu azaltılarak kesildi. Klinik takiplerinde döküntüleri geriledi ve genel durumu düzeldi.
SONUÇ: Yoğun bakımda döküntü ve büllöz lezyonlar gelişen hastalarda ayırıcı tanıda SJS düşünülmeli ve
neden olabilecek etkenler (ilaçlar, vb) uzaklaştırılmalıdır. Sıvı ve elektrolit replasmanı, uygun yara bakımı
yapılması, beslenme desteği ile enfeksiyonların önlenmesi hastaların mortalitesini azaltacaktır.
Anahtar Kelimeler: STEVENS JOHNSON SENDROMU,Tedavi,
83
Poster Bildiriler
PS-47
Multipl Organ Yetmezliğine Neden olan Weil Hastalığı Olgusu
Alper Koç, Elif Şenocak, Ali Kutlucan, Fatih Ermiş, Tansu Sav, Yusuf Aydın
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
GİRİŞ: Leptospiroz, gelişmekte olan ülkelerde daha sık olmakla birlikte tüm dünyada görülebilen
zoonotik bakteriyel enfeksiyon hastalığıdır. Leptospira türleri aerob, hareketli, spiral şekilli
mikroorganizmalardır. Kemirgenler doğal kaynak oluşturur ve insanlara enfekte hayvanların idrarıyla
veya idrarla kontamine ortamlara mukoza, konjuktiva veya yaralanmış derinin temasıyla bulaşır. Adolf
Weil’in 1886 yılında tanımladığı leptospiroz enfeksiyonun nadir görülen geç dönem komplikasyonudur. Biz
L. biflexa enfeksiyonuna bağlı çoklu organ yetmezliği tablosuyla başvuran Weil hastalığı olgusunu sunduk.
OLGU: 63 yaşında erkek hasta bulantı, kusma, iştahsızlık, halsizlik, ateş yüksekliği, gözlerde kızarıklık ve
sararma şikayetiyle acil servisimize başvurdu. Öyküsünde şikayetlerinin bir haftadır olduğu, son iki gündür
gözlerde kızarıklık ve sararmada artış olduğu öğrenildi. Çobanlık yapan ve ilaç kullanımı olmayan hastanın
özgeçmişinde, üç yıl önce koroner angiografi ve iki yıl önce perkutan nefrolitotomi öyküsü vardı. Fizik
muayenesinde genel durumu kötü, bilinci açık, oryante ve koopereydi. Tansiyonu: 65/44 mm/Hg, nabız:
230/dakika, ateş: 37.7 °C, solunum sayısı: 30/dk, sklera ve cilt ikterikti. Dili kuru, cilt turgoru azalmıştı. Sağ
akciğer bazalinde krepitan ral duyulan hastanın kalp tepe vurumu düzensiz ve taşikardikti. Barsak sesleri
normoaktif, batın sağ üst kadranda hassasiyeti vardı. Diğer sistem muayeneleri doğaldı. Laboratuarında;
lökosit: 4100/mm3, nötrofil: %71, trombosit: 24.000/mm3, Hb:12.08 gr/dl, kreatinin: 4.63 mg/dl, Na:130
mEq/L, K:3.71 mEq/L, LDH:376 U/L, Ürik asit:9.71 mg/dl, ALT:39 U/dl, AST:84 U/dl, Total bilürubin:12.38
mg/dl, d.bilurubin:7.15 mg/dl, CK:1200 mg/dl, INR:1.23, PT:13 sn, pH:7.44, PCO2:21.4 mmHg, PO2:61
mm/Hg, SO2:% 95, laktat:7.8 mmol/L, HCO3:18.4 mmol/L olarak saptandı. Bu bulgularla hasta septik şok ön
tanısıyla yoğun bakım ünitemize yatırıldı. Kültürler alınarak imipenem, teikoplanin başlandı. Atrial fibrilasyon
saptanan hastaya medikal kardiyoversiyon uygulandı. Periferik yaymada; sola kayma, trombositopeni
görüldü. Hepatit markerleri, brucella tüp aglutinasyon testi negatif bulundu. Acil batın ultrasonografisi
doğaldı. İkinci gününde, leptospiroz için kan örnekleri dış merkeze gönderildikten sonra Weil hastalığı
öntanısı ile doksisiklin başlandı. Kliniği düzelen hasta yatışının altıncı gününde dahiliye servisimize alınarak
takip edildi. Sekizinci gününde total bilurubin:47.16 mg/dl, d.bilurubin:22.28 mg/dl, INR:3.87’ye yükseldi.
Ultrasonografi, MRCP ve batın tomografilerinde bilirübin yüksekliğini açıklayacak patoloji görülmedi.
Bilurubin yüksekliği nedeniyle antibiyotikler kesilerek, ursodeoksikolik başlandı. İlk gönderilen testlerin
negatif gelmesine rağmen, Weil hastalığı ön tanımız devam eden hastaya kristalize penisilin başlandı. Yaygın
döküntüler gelişmesi üzerine seftriaksona geçildi. İkinci serum örneklerinde Leptospiroz için aglutinasyon
testi 1/800 pozitif geldi ve tekrar doksisiklin başlanıldı. Trombositleri normale yükselen, total bilurubin 2.5
mg/dl’ye, kreatinin 1.1 mg/dl’ye düşen hasta on gün sonra poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi.
SONUÇ: Leptospiroz enfeksiyonun çoğu asemptomatik veya hafif seyrettiğinden tanı almadan iyileşmektedir.
Weil hastalığı leptospirozis olgularının %5-10’unda görülmekte olup, yüksek ateş, hipotansiyon, sarılık,
kanama diatezi ve renal yetmezlikle karakterizedir. Leptospiraların hemen tüm tipleriyle görülebilmektedir.
Hastalığın tropikal bölgelerdeki insidansı daha yüksek olmakla birlikte tüm dünyayı etkileyen bu zoonotik
bakteriyal enfeksiyon ülkemizde de görülmektedir. Yüksek ateş, sarılık, kanama diatezi ve böbrek
yetmezliği ile başvuran, şok tablosuna kadar ilerleyebilen hastalarda Weil hastalığının akılda tutulması
gerektiği düşünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: Leptospiroz, Multipl Organ Yetmezliği, Weil Hastalığı
84
Poster Bildiriler
PS-48
Yoğun Bakım Hastalarının Evde Bakımında Hemşirenin Rolü
Ahu Kürklü, Pınar Doğan
Medipol Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, İstanbul
Bireylerin sağlığını korumak ve hastanın hastanede başlanan tedavisine taburcu olduktan
sonra ev ortamında devam etmesini sağlamak önemlidir.
Evde bakım hizmetleri genel olarak, bireyin sağlığını korumak, yükseltmek, yeniden sağlığına
kavuşturmak amacıyla sağlık ve sosyal hizmetlerin profesyonel düzeyde veya aile bireyleri tarafından
bireyin kendi evinde veya yaşadığı ortamda sunulmasıdır.
Evde bakım sunumu kapsamındaki bireyler özellikle yoğun bakım kliniğinde uzun süre yatış gerektiren
(kronik obstruktif akciğer hastalığı, postoperatif kalp hastalıkları, uzun süreli mekanik ventilasyon
gerektiren olgular, son dönem böbrek yetmezliğinde diyaliz olguları, terminal dönem kanser hastaları,
spesifik olarak kolostomi bakımı, yara bakımı, infüzyon tedavisi alanlar vs.) hastalardan oluşmaktadır. Bu da
yoğun bakım ünitelerinde günden güne artan iş gücü kaybına sebep olup hasta sirkülasyonunu önlemektedir.
Özellikle hastanede yoğun bakım ortamında bakım almayı gerektiren kronik hastalıklar sağlık
bakım harcamaları arasında tüm dünyada ilk sırada yer almaktadır. Sağlığın olabildiğince tekrar
kazanılması, geliştirilmesi ve sürdürülmesi ve sonuçta her birey için rahat bir ölümü sağlamak evde
bakımın amacıdır. Günümüzde evde bakım kompleks sorunların, düşük maliyet ile hasta güvenliğini
tehlikeye atmadan hasta, aile ve profesyonel iş birliği içinde yürütülmesi ile sağlanmaktadır.
Ülkemizde sağlık hizmetlerine yönelik kapsamlı maliyet-yarar, maliyet- etkililik çalışmalarına gerekli
önem verilmediği için sistem tam anlamıyla işlememektedir. Ülkemizde sağlık bakanlığının yanı
sıra evde bakım hizmetinin sunumunda sivil toplum örgütleri, belediyeler sorumluluk almaktadır.
Evde bakım ekip işbirliğini gerektiren bir süreçtir. Bu ekip içinde; hekim, hemşire, diyetisyen,
fizyoterapist, psikolog, sosyal hizmet uzmanı, ev ekonomisti ve sağlık yöneticisi bulunur.
Evde bakım hemşiresi ekibin temel üyelerinden biridir, çünkü hasta ve ailesi ile iletişimi en fazla olan meslek
üyesidir. Spesifik anlamda evde bakım hemşiresi, tüm yönleriyle hastayı tanılayarak hastanın bakımını planlar,
yoğun bakım sonrası gelişen komplikasyaonları belirler, yara pansumanlarının değişimini yapar, önerilen
tedaviyi uygular, katater takar ve izler, önerilen yöntemle diyet ve egzersiz programlarını uygular ve sonuçlarını
gözlemler, hasta ve ailesine sağlık eğitimi planlar ve uygular, vaka yönetimi yapar (gerektiğinde sorumluluğu
doğru zamanda doğru kişiye yönlendirir, diğer personeli denetler, kaynakları yönetir/etkin kullanır).
Yoğun bakım sonrası evde bakımın bir diğer önemi hastanın evde bakım hemşiresine 24 saat ulaşabilme
imkanı sayesinde yoğun bakım hastasının yaşam kalitesinde önemli bir yere sahip olan bakımın
sürekliliğinin sağlanmış olmasıdır. Hastayla iletişimi en fazla olan özellikle evde bakım hemşireleri ile
yoğun bakım hemşireleri bu alanda iş birliği yaparak hasta için en etkili bakım planını yapmalıdırlar.
Sonuç olarak, gerek maliyet etkinlik analizlerinin ortaya koyduğu karlılık, gerekse de evde bakım hizmeti
sunuyor olmanın yoğun bakım hasta ve hasta yakınlarına sağladığı pozitif faktörlerin göz önüne alınmasıyla
önümüzdeki yıllarda sağlık hizmeti sunumunun en önemli parçalarından birinin ev ortamında sağlık hizmeti
sunmak olacağı aşikardır.
Anahtar Kelimeler: yoğun bakım, evde bakım, hemşire
85
Poster Bildiriler
PS-49
Hasta Yakınlarının Taburculuk Sonrası Bakım Becerilerinin Geliştirilmesinde
Simülasyonun Kullanılması
Pınar Doğan, Ahu Kürklü
İstanbul Medipol Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü
Yoğun bakım üniteleri birçok karmaşık ve girişimsel uygulamaların yapıldığı sağlık alanlarıdır. Yapılan
girişimsel pek çok uygulama taburculuk süreci sonrası da devam etmektedir. Bu süreçte taburculuk
sonrası hasta yakınları eğitim ve beceri gerektiren trakeal aspirasyon, kolostomi bakımı ve PEG
ile beslenme gibi girişimsel uygulamaları yapmak durumunda kalmaktadır. Bu süreçte sağlık bakım
hizmeti veren kurumların hastaların ve yakınlarının bakım kararlarına ve bakım süreçlerine katılmasını
destekleyecek teorik ve beceri eğitimlerini uygun yöntem ve stratejilerle sağlaması gerekmektedir.
Verilen eğitim, hastaların süregelen sağlık ihtiyaçlarının karşılanmasına yardımcı olmanın yanında hasta
yakınlarının bakım kararlarını vermek, bakımlarına katılmak ve evde bakımı sürdürmek için ihtiyaç
duyacakları bilgi ve beceriler üzerine odaklanmalıdır. Bu amaçla yapılan eğitimin etkili olabilmesi ve
bilgi-becerilerin kalıcı olabilmesi için uygun eğitim yöntemlerinin seçilmesi önemlidir. Günümüzde hasta
yakınlarının özel durumlara yönelik beceri eğitimleri genellikle sağlık personeli gözetiminde yoğun bakım
ortamında ve çoğunlukla da kendi hastalarının üzerinde yaptıkları girişimlerle yapılmaktadır. Ancak bu hasta
güvenliğine yönelik önemli riskler yaratmaktadır. Bu sebeple eğitimde hasta yakınlarının risk almadan bilgi ve
becerilerini geliştirecekleri yenilikçi yöntemlerin kullanılması için çeşitli eğitim yöntemleri önerilmektedir.
Sağlık bakım profesyonellerinin beceri eğitiminde kullanılan simülasyon uygulamalarının hasta yakınlarının
eğitiminde de hatalı uygulamaların önüne geçmesi anlamında önemli bir öğretim yöntemi olarak yerini
alabileceği düşünülmektedir. Çeşitli araştırmalar göstermektedir ki; okunanların %10’u, işitilenlerin
%20’si, görülenlerin %30’u kalıcı olurken; görülen, işitilen, söylenen ve yapılanların ise %90’ı kalıcı
olmaktadır. Bu sebeple Klinik Simülasyon Laboratuvarlarının hasta yakınlarının beceri kazanımlarına olanak
sağlayan eğitsel amaçlı alanlar olarak kullanılabileceği öngörülmektedir. Simülasyon laboratuvarları,
teorik verilen bilgi ile uygulama arasında bir köprü gibi işlev görerek, her düzeydeki hasta yakınının
el becerisi kazanmasını sağlayabilecektir. Bu laboratuvarlarda yapılacak uygulamalar sırasında hasta
yakınları stres ve hata yapma kaygısı yaşamadan uygulama basamaklarını sırasıyla deneyerek öğrenme
fırsatı yakalayabileceklerdir. Simülasyon uygulaması sırasında yaptıkları hatalara yönelik geri bildirim
alma ve uygulamaları istedikleri tekrarda yaparak el becerisi kazanma şansı elde edebileceklerdir.
Simülasyon uygulamalarının hasta yakınlarının beceri eğitiminde kullanılması, sağlık personelinin
olmadığı ev ortamında hasta haklarına uygun hastanın risk almadığı bir sağlık bakımını almasını
sağlamanın yanında hatalı uygulamaların önüne geçilmesinde de önemli yararlar sağlayacaktır.
Bununla beraber, eğitimi veren sağlık personeli ile hasta yakını arasındaki etkileşim, geri bildirim
için fırsat sağlayarak bilgilerin faydalı, kullanılabilir ve anlaşılır olmasında yardımcı olacaktır.
Simülasyon yöntemi sağlık bilimleri eğitiminde yenilikçi bir eğitim yöntemi olarak yakın geçmişten itibaren
kullanılmaktadır. Ancak özellikle yoğun bakımda sağlık bakım hizmeti alan ve spesifik bakım ihtiyacı
olan hastalara yönelik taburculuk sonrası bakım verecek hasta yakınlarının eğitiminde kullanılmadığı
görülmektedir. Bu yöntemin hasta yakınlarının eğitiminde kullanılması fikrinin çeşitli klinik araştırmalarla
test edilmesi sonucunda etkinliğinin değerlendirilmesiyle bu konuda bilimsel bilginin ortaya konabileceği
düşünülmektedir. Bu derleme çalışmasıyla sağlık çalışanlarının eğitiminin yanında hasta yakınlarının beceri
eğitiminde de simülasyon yönteminin kullanılması konusunda çeşitli çalışmaların yapılmasına ışık tutulması
hedeflenmektedir.
Anahtar Kelimeler: hasta yakını, beceri geliştirme
86
Poster Bildiriler
PS-50
Constıtutıon Of “Operating Rooms Physical Environment Cleaning Procedure” In
Mega Medipol Hospitals Complex
Ebru Doğru, Melis Şen, Mesut Yılmaz
İstanbul Medipol Üniversitesi Medipol Mega Hastaneler Kompleksi
OBJECTIVE: The aim of this procedure is to determine a standard method to prevent the standard cleaning
application of Mega Medipol Hospital Operating Room and the infections originated from the hospital
METHOD: Between the years 2012 and 2013, infection committee, responsible nurse for operating
room, infection controller nurse, director of nursing services and the manager of nursing services
constituted a committee and made studies to constitute operating rooms standards and procedures.
By using different resources, some criteria were constituted and standarts were developed.
RESULTS: Selection of disinfectant:
*physico-chemical features, *activity spectrum, * toxicity, *areas of usage, whether it is corrosive or not,
* incompatibility of antimicrobial
- High-level disinfectants
- Low-level disinfectants
Determined cleaning program for operating rooms
1. operating room cleaning will be divided into three categories as; cleaning of operating room after
case, daily clesning of operating room, general weekly cleaning of operating room and cleaning of
operating room on sundays
2. cleaning will be recorded to the “operating room cleaning plan/follow-up form” and “operating room
between-case cleaning form”.
1. After-case cleaning of operating room
2. Operating room cleaning plan
- DAİLY CLEANİNG
- WEEKLY CLEANİNG
- CLEANİNG ON SUNDAYS
Staff: Trained cleaning team who is responsible only for cleaning process is available. Training of cleaning team is repeated by infection nurse and training nurse periodically.
CONCLUSION: Operating rooms should be structured with their staff and physical environment. In order to
prevent infections, aseptic rules must be obeyed. Sustainability of security is as important as creating a
secured environment in hospitals. For cleaning and disinfection processes, there should be a specially trained
team and this team should be controlled regularly. All studies for controlling infections constitute quality
control mechanism and quality standards. Constitution of standards and transformation of procedures into
written form give significant conclusions to minimize the infections originated from operating room, user
errors and implications encountered in the application.
Keywords: operating room, cleaning,cleaning process
87
Poster Bildiriler
PS-51
Obezite Cerrahisi Sonrası Hemşirelik Bakımı
Esra Alver, Ayşegül Abdullayev
İstanbul Medipol Üniversitesi
Obezite, vücutta aşırı yağ birikiminin bir sonucu olarak, gereksinimlerin ötesinde, vücut ağırlığındaki bir
artış olarak tanımlanmaktadır. Morbid obezite terimi ise, kişinin hayatını tehdit eden ve yaşamını kısaltan
şiddette obeziteyi tanımlar. Obezite, multidisipliner bir tedaviyi gerektirmektedir. Obezitenin tedavisinin
esası, alınandan daha fazla enerjinin harcanmasına dayanır. Tedavi stratejisi diyet, egzersiz, davranış,
medikal ve cerrahi tedavi olarak beş ana başlık altında incelenir. Riskleri olmasına karşın tedavide etkili
ve uzun süreli bir başarının sağlanabilmesi, günümüzde ancak cerrahi yöntemlerle elde edilebilmektedir.
Obezite cerrahisi sonrası hastalar yoğun bakıma kabul edilir. Yoğun bakım ünitesinde kalma sureleri
hastaların ameliyat öncesi, sırası ve sonrasına, sağlık öyküsüne, ameliyatlarının tipine, anesteziye yanıtına
ve diğer ilaçlara bağlı olarak belirlenebilir. Obezite cerrahisi sonrası takipte; yeterli analjezinin sağlanması,
idrar çıkışını takip edilmesi ve sıvı tedavisi, mümkün olan en kısa sürede mobilizasyon, ameliyat sonrası 1.
günde kontrastlı pasaj grafisi (kaçak, darlık veya ödem olmadığının gösterilmesi için), düşük doz heparin ile
venöz tromboemboli profilaksisi ve gerekirse bacak kompresyon cihazlarının kullanılması, tip 2 diyabet için
insülin dozunun kan şekeri monitarizasyonuna göre ayarlanması, antihipertansif ilaç dozunun ayarlanması
için kan basıncı takibi ve yara bakımı dikkatli bir şekilde yapılması gerekmektedir. Havayolu yönetimi ve
pulmoner bakımın sağlanmasında standart pulmoner değerlendirmenin yanında, arteriyel kateterler ile kan
basıncı ve oksijenasyon izlenmelidir. Diyafragmadaki karın içi basıncı azaltmak ve tidal volümü düzeltmek
icin yatağın bası 30°-45° yükseltilmelidir. Hastalar uyanır uyanmaz derin solunum, öksürme egzersizlerine
başlama ve spirometri kullanmaları için teşvik edilmelidir. Erken ambulasyon icin cesaretlendirilmeli, sık
pozisyonları değiştirilmelidir. Kullanılan ilaçların eliminasyonu, metabolizma, dağıtım, absorbsiyon gibi
faktörler göz önüne alınarak, uygun ilaç dozları hesaplanmalıdır. Hastalar, cerrahi sonrası 2-24 saat içinde
hareket ettirilmeli, yatak dışı hareketler hasta tolere edebildiği sürece günde 3 kez yapılmalıdır. Ameliyat
sonrası dönemde kalp ritmi ve kan basıncı belirli aralıkla izlenmelidir. Hemoraji ve anastomoz kaçağı gibi
komplikasyonların belirti bulgularından biri olan kalp ritminde artış konusunda uyanık olunmalıdır. Ameliyat
sonrası dönemde heparin tedavisi ile birlikte anti-embolik çorap ya da basınç aletleri kullanmak, derin
ven trombozu riskini azaltmada etkili olduğundan kullanılmalıdır. Beslenmeye, ameliyattan bir gün sonra
yapılan, anastomoz yerinden kacak olup olmadığını gösteren incelemeler sonrasında başlanılır. Hastaya
genellikle 30 ml. açık sıvı günde 6-10 kez verilir. Bundan sonra sıvı diyet, protein içeren sulu gıdalara
çevrilir. Psikolojik destek sağlanarak, hastaların duygusal durumları ve davranışları değerlendirilir.
Anahtar Kelimeler: obezite cerrahisi, hemşirelik, bakım
88
Poster Bildiriler
PS-52
Yoğun Bakım Hastalarında Ağrı ve Hemşirelik Bakımı
Ayşegül Abdullayev, Esra Alver
İstanbul Medipol Üniversitesi
Yoğun bakım hastaları “Var olan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen,
hoşa gitmeyen duysal ve emosyonel deneyim” olarak tanımlanan ağrıyı içinde bulundukları akut
hastalık, cerrahi girişimler, travma, invaziv/ noninvaziv araçlar ve immobilite gibi nedenlerle sıklıklar
deneyimlemektedirler. Ayrıca hastalara uygulanan, aspirasyon, pozisyon verme, pansuman değişimi,
katater yerleşimi ve çıkartılması, endotrekeal tüp yerleşimi ve çıkartılması, hasta nakli, rehabilitasyon
uygulamaları gibi işlemler hastalara sıklıkla uygulanan ve hastanın ağrı hissetmesine sebep olan işlemlerdir.
Yoğun bakım hastalarının çok sayıda ağrılı uyaranla karşılaşmasına ve büyük bir kısmının ağrı çekmesine
rağmen; hastalarda, trakeostomi, entübasyon ve ventilasyon gibi yardımcı araçların kullanımına bağlı
sözlü ifade güçlüğü, ağrı ve sedatif kullanımına bağlı bilinç düzeyinde değişmeler, sınırlı görme, tıbbi
tanı, kas gevşetici ve nöromusküler bloker kullanımına bağlı sınırlı hareket, tanı ve tedavi amaçlı invaziv
ve noninvaziv araçların varlığı gibi ağrı bildirimlerini ve sağlık profesyonellerinin ağrı değerlendirmesini
engelleyen birçok faktör bulunmaktadır. Yoğun bakım hastalarında yetersiz ağrı yönetimi, pulmoner
komplikasyonlar, ciddi vazokonstriksüyon, oksijen tüketiminde artma, doku iskemisi, depresyon ve
anksiyete gibi fizyolojik ve psikolojik komplikasyonlara neden olmakta, mortalite ve morbiditeyi olumsuz
yönde etkilemektedir. Bu nedenle, YBÜ’de yatan hastaların ağrılarının doğru bir şekilde tanılanmasına ve
etkili bir şekilde yönetilmesine gereksinim vardır. Yoğun bakımda ağrı değerlendirmesi amacıya sıklıkla
yüz ifadesi, üst ekstremite hareketleri ve ventilasyona uyumu içeren üç alt ölçekten oluşan Davranışsal
Algı Ölçeği kullanılmaktadır. Ağrı değerlendirilmesinde ölçekler ile birlikte hastanın ateş, solunum sayısı,
kan basıncı ve nabız gibi yaşamsal bulguları da birlikte rutin izleme konulmalı ve akış çizelgeleri ile takip
etmelidir. Sağlıklı bir ağrı değerlendirmesinin ilk koşulu “hasta ile işbirliği yapılması ve empatik yaklaşımla
ağrı değerlendirmesinin hasta adına değil hasta ile birlikte yapılmasıdır.” Ağrısını ifade etmekte güçlük
çeken yenidoğan, psikolojik bozukluğu ya da endotrakeal tüpü olan, sağlık bakım ekibi ile aynı konuşma dilini
kullanmayan hastaların “ağrısı yoktur” şeklinde değerlendirilmeleri, ağrının kontrol altına alınmamasının
en önemli nedenlerinden biridir. Hemşirelerin yoğun bakım hastalarında ağrı sebebi olabilecek durumları
bilmeleri, uygun hasta gözlemini ve ağrı değerlendirmesini yaparak ağrı tedavisine en kısa zamanda
başlanmasını sağlamaları, nitelikli sağlık bakımının göstergelerindendir. Yoğun bakımda hemşire, hastadaki
fizyolojik ve psikolojik değişilmelere karşı duyarlı ve çabuk farkında olabilmeli, hızlı kararlar verebilmelidir.
Anahtar Kelimeler: yoğun bakım, ağrı, hemşirelik bakımı,
89
Poster Bildiriler
PS-53
Yoğun Bakımda Sedasyon
Ezgi Seyhan
Gata Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, İstanbul
Yoğun bakımda sağlıkları kritik olarak tehdit altında olan hastalar, çeşitli fiziksel ve duygusal streslerle karşı
karşıya kalırlar. Bu durum, humoral faktörlerin salınımı ve otonomik sinir sistemi aktivasyonu ile karakterize
bir “strese yanıt”a yol açar. Ağrı ve anksiyetenin yetersiz kontrolü stres yanıtının ağırlaşmasına, morbidite ve
mortalitede artışa sebep olabilir. Hastanelerde yoğun bakım klinikleri hasta ve hasta yakınları için oldukça
ürkütücü ünitelerdir. Burada hastalarda cerrahi, invaziv tanı, izlem yöntemleri, mekanik ventilasyon, fizyoterapi,
trakeal aspirasyon, günlük pansumanlar, pozisyon değişiklikleri, hasta transportu ve durumun ciddiyetinin
farkında olmanın yarattığı sıkıntı ve stresin giderilerek hastanın rahat hissetmesini sağlamak oldukça önemlidir.
Sedasyon, çevre ile ilginin kopması ve uyarılara yanıtın azalmasıdır. Sedasyon uygulanmasında başlıca
amaç, korku, anksiyete ve ajitasyonu ortadan kaldırırken, sakin ama çevre ile iletişim
kurabilen bir bilinç düzeyi sağlamaktır.
Yapılan araştırmalarda anksiyete ve ajitasyonun yoğun bakım ünitesi hastalarında %70 gibi
büyük bir oranda görüldüğü bildirilmiştir. Deliryum sıklığının gerçek değer, tam olarak bilinmemekle birlikte
%80 ‘e varan yüksek oranlarda görülebilmektedir.
Yoğun bakım hastalarında sedasyonun birçok endikasyonu vardır.
Yoğun bakım hastalarında sedasyon tedavisi, hastanın anksiyetesini, ajitasyonunu ve ağrısını azaltmada,
stres cevabını baskılamada, depresyonu önlemede, amneziyi sağlamada, uykuyu düzenlemede, hastanın
konforunu artırmada ve hasta-ventilatör uyumunu ağlamada, hemodinamik stabiliteyi sağlamada,
intrakranial basıncı azaltmada ve aspirasyon, invaziv girişimler, pansumanlar gibi işlemler sırasında
hemşire/ hekim bakımını kolaylaştırmada kullanılmaktadır.
Sedasyon tedavisi tüm bu olumlu etkilerine karşın, yetersiz ya da gereğinden fazla
kullanıldığında hastalarda fiziksel ve psikolojik olarak çeşitli zararlara neden olmakta ve
hastaların hemodinamik ve metabolik değerlerinin bozulmasına yol açabilmektedir. Yetersiz
sedasyon tedavisi, hastalarda ventilatöre uyumsuzluğa, oksijen tüketiminde artışa, hastanın
kateter ve sondalarını çıkartmasına, posttravmatik stres bozukluğuna neden olabilmektedir.
Hastaların sedasyon yönetiminin etkin olabilmesi için çok yönlü değerlendirmeler yapılmalı ve farklı
parametreleri içeren sedasyon skalaları kullanılmalıdır. Ancak literatür incelendiğinde; yoğun bakım
hastalarında sedasyon yönetiminde kullanılan skalaların genellikle bilinç durumu ve ajitasyon düzeyi olmak
üzere sadece iki temel göstergeyi değerlendirdiği saptanmıştır. Yoğun bakım hastalarında çok sık kullanılan
sedasyon tedavisinin daha kapsamlı ve birbirine paralel başlıklarla değerlendirilmesi gerekmektedir. Hasta
bakımında anahtar rol oynayan, sedasyon tedavisi yönetiminde aktif görev alan ve sedasyon tedavisinde
ilaç uygulamalarını gerçekleştiren hemşirelere özgü kullanılabilecek bir sedasyon değerlendirme ölçeği
ülkemizde mevcut değildir. Sedasyon uygulamasında hemşirelere önemli rol ve sorumluluklar düşmektedir.
Yoğun bakım hastalarında güvenli tedavi uygulamaları ve konforun en uygun olduğu sedasyon düzeylerini
tanımlamak, bu düzeyi yakalayabilmek ve sürdürmek temel amaçtır. Bu amaca uygun olarak uygun
sedatif ajan, uygun dozda, hastanın sedasyon düzeyinin sürekli monitörizasyonu ile dozun düzenli
olarak ayarlanması gerektirmektedir.
Sonuç olarak yoğun bakımda sedasyonun sağlanmasında hastanın ağrısının giderilmesi ve rahatının
sağlanması oldukça önemlidir. YB hastalarında sedasyon hastanın sadece konforunu sağlamak için değil
tedavinin bir parçası olarak ele alınmalıdır. Sedasyon için protokoller kullanılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: sedasyon, yoğun bakım, skala
90
Poster Bildiriler
PS-54
Acıbadem Maslak Hastanesi, Yoğun Bakım Ünitesi Hastane İnfeksiyonlarının
İyileştirme Çalışması
Emine Burcu Demiralp, Ayşe Sesin Kocagöz, Sibel Biçim, Neşe Bakoğlu, Işıl Köylüoğlu
Acıbadem Maslak Hastanesi, İstanbul
Yoğun bakım üniteleri (YBÜ) hastane infeksiyonlarının en sık olarak belirlendiği birimlerdir. Bu
çalışma Acıbadem Maslak Hastanesinin 9 yataklı 3. Basamak Yoğun bakım ünitesinde yapılmıştır.2012
hastane hedef infeksiyon hızı %2 iken Kasım ayında %2,1 ve Aralık ayında %9,6’ ya yükselmiş
olması nedeniyle çalışma başlatılmıştır. Yoğun Bakım ünitemize Kasım ayında yatan toplam
48 hastadan birinde, Aralık ayında ise 52 hastadan beş kişide hastane infeksiyonu gelişmiştir.
Bu infeksiyonların tanısı, Hastane İnfeksiyonu Kontrol Ekibi tarafından aktif sürveyans yöntemi
ile “CDC (Centers for Disease Control and Prevention)” kriterlerine göre konulmuştur.
Bu alanda saptanan infeksiyonlar: pnömoni, santral katatere bağlı kan dolaşım enfeksiyonu,
VİP, cilt yumuşak doku enfeksiyonu, üriner katatere bağlı üriner sistem infeksiyonlarıdır.
Hastane infeksiyonu etkenleri tek tip olmayıp farklı olup sırası ile: Acinetobacter spp, Candida albicans,
Pseudomonas aeruginosa, Albicans dışı Candida, Enterobacter aeurogenes, Stenoprphomanas maltophilia
olarak saptanmıştır. Olgularda artış nedeni araştırması için PUKÖ (Planla-Uygula-Kontrol et-Önlem
al) çalışması başlatılarak şu parametreler bakılmıştır: Aylara göre yatan infeksiyon oranları, hasta
sayıları, hasta günü sayıları, ınvazıv alet kullanım oranları, el yıkama oranları, infeksiyon hemşiresi
günlük tetkik çizelgesi, temizlik kontrol formları, infeksiyon eğitimi katılım durumları incelenmiştir.
Temizlik ekibi ile yardımcı personelin işleri ayrılarak özellikle Yoğun bakımın temizlik süreci için
yeni bir ekip oluşturulmuştur. El yıkama gözlemcisi değiştirilerek tüm çalışanlar yetkilendirilerek
herkesin el hijyeni uyumunu gözlemlemesi sağlanmıştır. Bölüm infeksiyon sorumlu hemşiresi
belirlenip, el yıkama ve eldiven kullanımı eğitimi tekrarlanmıştır. Temizlik için daha nitelikli bir
temizlik arabası temini sağlanarak, temizlik süreçleri sorumlu hemşire ve bölüm infeksiyon sorumlu
hemşiresi tarafından takip edilmiştir. Hasta yakınlarının ünite içerisine giriş ve çıkışlarda kurallara
uyumu incelenmiştir. Ünite içerisindeki manual musluklar sensörlü musluk olarak değiştirilmiştir.
Ocak ayında başlatılan ve ilk dört ay devam eden iyileşme çalışması sonrasında Yoğun bakım ünitesinin
infeksiyon hızının Ocak ayında %4,7, Şubat, Mart, Nisan aylarında %0 olduğu görülmüştür.
Anahtar Kelimeler: Yoğun Bakım Üniteleri (YBÜ), Hastane İnfeksiyonları, Centers for Disease
Control and Prevention (CDC)
91
Poster Bildiriler
PS-55
Basınç Yarası ve Malnütrisyon İlişkisi
Sennur Kula Şahin1, Betül Çiçek2
1
İstanbul Medipol Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü
2
Erciyes Universitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü
Bugün için bakım kalitesinin değerlendirilmesinde önemli bir ölçüt olarak kabul edilen basınç yarası yoğun bakım
ünitelerinin önde gelen problemleri arasındadır.Amerikan Ulusal Basınç Yarası Danışmanlık Paneli’nden (NPUAP)
alınan veriler akut bakım ünitelerinde insidansın %0.4-38, uzun dönem bakım ünitelerinde %2.2-23.9 arasında
değiştiğini göstermektedir. Yoğun bakım ünitelerde uzun süre yatağa bağımlı kalan hastalarda sık görülen,
tedavisi oldukça zor olan, rehabilitasyon programını aksatan ve hastanın ölümüne yol açabilecek derecede ağır
olabilen bir komplikasyondur. Basınç yaralarının ekonomik boyutu incelendiğinde ise, tüm birimlerde basınç
yaralarının tedavi maliyetinin her yıl için 1.3-8.5 milyar dolar arasında değişmekte olduğu görülmektedir.
Bası yaraları multifaktöriyel etyolojiye sahiptir. Paralizi, dolaşım bozukluğu, bilinç kaybı, infeksiyon, uzamış
immobilizasyon, duyu bozukluğu, 65 yaş üstü, nekroz, inkontinans, nem, şiddetli malnütrisyon ve kemik çıkıntı
bölgelerinde yara gelişmesini kolaylaştırmaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda malnütrisyon
yaygın görülmekte ve basınç yarası oluşumunda önemli bir faktör olarak belirtilmektedir. Prospektif olarak
yapılan bir çalışmada hastanede yatırılarak tedavi edilen hastaların %28’inde malnütrisyon saptanmış,
malnütrisyonu olan hastaların %17’sinde, olmayanların ise, %9’unda basınç yarası geliştiği belirlenmiştir.
Malnütrisyon, bir veya daha çok besin öğesinin eksik veya dengesiz alınması sonucu ortaya çıkan patolojik bir
durumdur. Protein-enerji malnütrisyonunda kas kütlesi ve protein depoları azalır, doku perfüzyonu bozulur.
Hücrelerin solunumu ve yaşaması için gerekli besin öğeleri ilgili bölgelere ulaşamaz. Bu süreçten lenfatik
sistem de olumsuz yönde etkilenir. Toksik maddeler atılamaz. Bu durumdan etkilenen alanda doku nekrozu
gelişir. Protein-enerji malnütrisyonunun yaranın inflamasyon aşamasını uzattığı, fibroblast rejenerasyonunu
bozduğu, fibroplazi ve kollajen sentezini olumsuz yönde etkilediği, immün sistemin fonksiyonlarını yavaşlattığı
gösterilmiştir. Tüm bu değişikliklerin ise, yara iyileşmesini geciktirdiği, yaranın yırtılma tarzındaki güçlere
karşı direncini azalttığı bilinmektedir. Yapılan çalışmalarda 65-85 yaş arası bireylerin malnütrisyon ve basınç
yarası gelişimi yönünden yüksek risk grubunda yer aldığı belirlenmiştir. Bir başka çalışmada da huzurevinde
kalan yaşlıların %59’unda malnütrisyon geliştiği, %7.3’ünde ciddi malnütrisyon olduğu, ciddi malnütrisyonu
olanların %65’inde de basınç yarası geliştiği belirlenmiştir. Malnütrisyon ve basınç yarası ilişkisini inceleyen
çalışma sonuçları basınç yarası gelişen hastalar kötü beslenenler mi sorusunu akla getirmektedir. Çünkü
malnütrisyon ve basınç yarası ile ilişkili ortak faktörler vardır. Malnütrisyonu değerlendirmede kullanılan
beden kitle indeksi (BKİ), albümin (g/dl) ve hemoglobin (g/dl) basınç yarası oluşumunda etkili bir faktördür.
- BKİ’si 20 kg/m2 ve altında olanlar basınç yarası gelişimi yönünden risk grubu içinde yer almaktadır.
. Albümin düzeyinin 3 g/100 ml’nin altında olması deri elastikiyetinin azalmasına neden olur. Bunun
sonucu olarak kapillerden dokuya besin öğesi ve oksijen geçiş hızı azalmasına yol açmaktadır.
- Hemoglobin düzeyi 10 g/dl’nin altında olan hastalarda basınç yarası oluşumu kolaylaşır, yara iyileşmesi zorlaşır.
Sonuç olarak malnütrisyonun basınç yarası oluşumunda önemli bir faktör olduğundan hastalar kliniğe
geldikleri ilk gün beslenme durumları değerlendirilmeli; malnütrisyon gelişme riski olan/malnütrisyonlu
olarak belirlen hastalara özel beslenme programları ile besin alımı sağlanmalıdır.
Anahtar Kelimeler: basınç yarası, yoğun bakım, malnutrisyon, beslenme,değerlendirme
92
Poster Bildiriler
PS-56
İnvaziv Mekanik Ventilasyon Uygulanan Hastaların Hemodinamik
Monitorizasyonunda Kullanılan Parametreler İle Yoğun Bakım Sonuçları
Öngörülebilir Mi?
Fatma Yıldırım, Zuhal Güllü, Nazlıhan Boyacı, Melike Badoğlu, Özlem Özdedeoğlu, Ümmügülsüm Gaygısız, Müge Aydoğdu, Gül
Gürsel
AMAÇ: Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) santral venöz oksijen saturasyonu (ScvO2), laktat, santral
venöz basınç (CVP) gibi hemodinamik parametreler özellikle şok tedavisinde sıvı resüsitasyonunun
yönlendirilmesinde, kardiyak output ve dokulara oksijen sunumunun değerlendirilmesinde sıklıkla
kullanılmaktadır. Bu parametrelerin weaning başarısızlığını ve reentübasyonu öngörebileceği ile ilgili
çelişkili yayınlar mevcuttur. Bu çalışmada invaziv mekanik ventilasyonda (İMV) izlenen hastalarda yatışta
ve izlemde bakılan ScvO2, laktat, CVP gibi hemodinamik monitorizasyon parametreleri ile mortalite,
weaning başarısızlığı, ekstübasyon başarısızlığı, AKİ ve septik şok gelişimi gibi yoğun bakım sonuçları
arasında ilişki olup olmadığı ve bu parametrelerin öngörüde kullanılıp kullanılamayacağı araştırıldı.
MATERYAL-METOD: Mart 2008-Eylül 2013 tarihleri arasında İMV ile takip edilen > 18yaş hastalarda
gerçekleştirilen retrospektif çalışmada hastaların yatışta ve izlemde kaydedilen hemodinamik parametreleri
ile YBÜ sonuçları arasında bir ilişki olup olmadı araştırıldı. İstatistiksel analizde ki-kare testi, t-test, Mann
Whitney U testi ve lojistik regresyon analizi kullanıldı. P<0.05 değeri istatistiksel anlamlı olarak kabul edildi.
SONUÇLAR: Çalışmaya yaş ortalamaları 72±15 olan, %59’u erkek toplam 100 hasta alındı. Hastaların %66’sı
en az bir kez ekstübe edildi, 9 hastada ekstübasyon başarısızlığı, 10 hastada reentübasyon gerçekleşti.
Weaning başarısızlığı (%34), yatış tanısı sepsis olanlarda, eşlik eden malinitesi olanlarda, YBÜ izleminde
AKİ, sepsis, septik şok gelişenlerde ve altta yatan hastalığı iyileşmeyenlerde istatistiksel anlamlı derecede
daha fazlaydı. Weaning başarısızlığı olan ve olmayan gruplar arasında yatışta ve YBÜ izlemi sırasında
bakılan ScvO2, serum laktat ve CVP değerleri arasında anlamlı fark yoktu. Çoklu regresyon analizinde
eşlik eden malinite varlığı (OR=32,%95 CI: 5-212, P=0.001), altta yatan hastalığın iyileşmemesi ( OR=
26,%95 CI: 2-283, P=0.008) ve septik şok gelişimi (OR:7, %95 CI: 2-28, p=0.007) weaning başarısızlığı için
bağımsız risk faktörleri olarak bulundu. YBÜ takibi sırasında 17 hastada AKİ, 26 hastada septik şok gelişti;
48 hasta eksitus ile sonuçlandı. Eksitus grubunda APACHE II ortalaması (28±7 vs 24±7, p=0.01) daha yüksek;
MV gün, YBÜ gün ve hospitalizasyon gün daha uzundu. Yatış tanısının sepsis olması, ek hastalık olarak
malinite ve AF varlığı, YBÜ izleminde AKİ, ventilatör ilişkili pnömoni ve septik şok gelişimi mortalite için
anlamlı risk faktörleri olarak belirlendi. Bu hastalarda weaning başarısızlığı, ekstübasyon başarısızlığı
ve reentübasyon da taburcu olan gruba göre anlamlı daha yüksekti. Çoklu regresyon analizinde septik
şok varlığı (OR=11,%95CI:2-47,p=0.002), AKİ gelişimi (OR=8,%95CI= 1-51, p=0.021), weaning başarısızlığı
(OR= 10, %95CI=3-32), ve reentübasyon varlığı (OR=19, %95 CI= 3-114, p=0.001) mortaliteyi artıran
bağımsız risk faktörleri olarak belirlendi. Eksitus ve taburcu grupları arasında yatış ve izlemdeki ScvO2,
serum laktat düzeyi, CVP açısından anlamlı fark yoktu. Yine benzer şekilde septik şok, AKİ, ekstübasyon
failure ve reentübe olan ve olmayan hastalarda da ScvO2, laktat ve CVP değerlerinde farklılık yoktu.
ÇIKARIMLAR: ScvO2, serum laktat ve CVP gibi hemodinamik parametreler İMV ile izlenen hastalarda YBÜ
sonuçlarını öngörmede güvenilir değildir. Bu parametrelerden ziyade altta yatan diğer hastalıkların,
komorbiditelerin ve YBÜ takibi sırasında gelişen komplikasyonların birlikte değerlendirilmesi daha büyük
önem taşır.
Anahtar
Kelimeler:
ScvO2,
CVP,
laktat,
hemodinamik
monitorizasyon, YBÜ,
sonuç,
weaning
93
Poster Bildiriler
PS-57
İç Hastalıkları ile Anesteziyoloji Yoğun Bakım Üniteleri Arasındaki Gelir-Gider
Farkları
İskender Kara1, Fatma Yıldırım2, Dilek Yumuş Başak3, Hamit Küçük4, Melda Türkoğlu4, Gülbin Aygencel4, İsmail Katı1, Lale
Karabıyık1
1
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara.
2
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara.
3
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gazi Hastanesi Başhekimliği Bilgi İşlem Bölümü, Ankara
4
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dahiliye AD, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara.
Giriş-AMAÇ: Yoğun Bakım ünitelerinde (YBÜ) verilen hizmetlerin bedelleri hem hastane maliyetlerinde hem
de sosyal güvenlik kurumlarının ödeneklerinde önemli bir paya sahiptir. Çalışmamızda Anesteziyoloji YBÜ ile
Dahiliye YBÜ’nün maliyet analizleri yapılarak, bu iki YBÜ’nün giderleri arasındaki farklar ortaya konmaya çalışıldı.
MATERYAL-METOD: Ocak 2013- Ağustos 2013 tarihleri arasında Anesteziyoloji YBÜ ile Dahiliye
YBÜ’de takip ve tedavi edilen hastaların maliyet verileri bilgi işlem bölümünden alındı.
Hastaların demografik verileri, yatış süreleri, kabul yerleri, sigorta türleri, yoğun bakım
sonuçları kaydedilerek toplam gelir ve giderleri hesaplandı. İki yoğun bakımın gider dağılımları,
yatış tanıları ve basamakları kaydedildi. İki yoğun bakım arasındaki farklar incelendi.
BULGULAR: Sekiz aylık süre içerisinde toplam 590 hasta iki yoğun bakım ünitesinde takip ve tedavi
edilmişti. Giderlerinin dağılımı hesaplanamayan 117 hasta analiz dışı bırakıldı. Dahiliye YBÜ’den 280
(%59.0) hasta, Anesteziyoloji YBÜ’den 194 (%41.0) hasta olmak üzere toplam 474 hasta incelendi. Dahiliye
YBÜ’de yatan hastaların yaş ortalaması daha yüksekti (64±16 vs 53±21, p<0.001). Cinsiyet, yatış süreleri
ve sigorta türleri bakımından iki yoğun bakım arasında fark yoktu. Anesteziyoloji YBÜ’ne acil servisten
yatan hastaların oranı (%63 vs %40, p<0.001); Dahiliye YBÜ’ne servislerden yatan hastaların oranı (%55
vs %30, p<0.001) daha fazlaydı. Exitus olan hastaların oranları arasında fark yoktu. Dahiliye YBÜ’den
hastalar daha fazla oranda servislere devredilirken (%35 vs %25, p=0.012); Anesteziyoloji YBÜ’den hastalar
daha fazla oranda eve taburcu edilmişti (%32 vs %19, p=0.001). Anesteziyoloji YBÜ’de 1. Basamak (%16.5
vs %4.3, p<0.001) ve 2. Basamak (%44 vs %28, p<0.001) hastalar daha fazla oranda takip edilirken,
dahiliye YBÜ’de 3. Basamak (%68 vs %40, p<0.001) hastalar daha fazla oranda takip edilmişti. Dahiliye
YBÜ’de hastalar daha fazla oranda metabolik, hematolojik, gastrointestinal, renal sebeplerle hastalar
takip edilirken (p<0.05), Anesteziyoloji YBÜ’de daha fazla oranda travma, postoperatif ve intoksikasyon
hastaları takip edilmişti (p<0.001). İki YBÜ’nün toplam gelirleri arasında fark olmazken (p=0.415),
Dahiliye YBÜ’nün toplam giderleri daha fazla idi (3.381.626,96 Ł vs 2.129.651,82 Ł, p=0.033). Yoğun
bakımların gider dağılımlarına bakıldığında merkez, immünoloji, mikrobiyoloji, pediatrik ve patoloji
laboratuarı ile kan merkezi, radyoloji,sarf malzeme ve ilaç giderlerinde fark tespit edilmedi (p>0.05).
Acil, hormon, mikrobiyoloji araştırma ve enfeksiyon araştırma laboratuarları, cerrahi müdahale,
konsültasyon, girişimsel işlem giderleri ve yatak ücretleri dahiliye YBÜ’nün daha fazla idi (p<0.005).
SONUÇ: Dahili yoğun bakımlar arasından Dahiliye YBÜ, cerrahi yoğun bakımlar arasından Anesteziyoloji
YBÜ örnek alınarak yapılan bu karşılaştırmada hasta özelliklerinden yapılan işlemlere kadar farklılıklar
bulunması nedeniyle sosyal güvenlik kurumu tarafından YBÜ’lerine tanıya dayalı hizmet ödenmesinin
yeniden gözden geçirilmesi gerektiği gözükmektedir.
Anahtar Kelimeler: Yoğun Bakım, gelir-gider farkları
94
Poster Bildiriler
PS-58
Gebeliğe Bağlı Dilate Kardiyomiyopatili Hastada Sezaryen Sonrası Yoğun Bakım
Hamit Küçük1, İskender Kara2, Lale Karabıyık2
1
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD, Yoğun Bakım Bilim Dalı Ankara
2
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Yoğun Bakım Bilim Dalı Ankara
GİRİŞ: Kardiyomiyopati (KMP), gebeliğe bağlı nadir görülen ciddi komplikasyonlardan biridir.
Mortalite ve morbiditesi yüksek olduğundan, postpartum erken dönemde hastaların yoğun bakım
ihtiyacı olabilmektedir. Burada gebelikle ilişkili “dilate KMP” gelişen hastanın genel anestezi altında
geçirdiği sezaryen sonrası postoperatif erken dönem sorunlarının yoğun bakım izlemi sunulmaktadır.
OLGU SUNUMU: 41 yaşında, 71 kg kadın hasta iki yıl önce göğüs ağrısı olduğunda kardiyoloji tarafından
anjiografi yapılmış ve normal olarak değerlendirmiş. Transtorasik EKO da sistolik ve diyastolik fonksiyonları
normal olan hastanın sonrasında şikayeti olmamış. Gebelik süresince herhangi bir şikayeti olmayan
hastanın kontrollerinde kardiyak sorunla karşılaşılmamış. Hastaya 2. term gebeliği için sezaryenle doğum
planlanmış. Genel anestezi altında gerçekleşen sezaryen sonrası hasta ekstübe edilmiş ancak solunum
sıkıntısı nedeniyle reentübe edilmiş. Nb:104/dk olan hasta hipotansif olması nedeniyle Anesteziyoloji
Yoğun Bakım Ünitesine kabul edildi. Yeterli tidal volüm uygulanması, 0.8 FiO2 ve 10 cmH2O PEEP
desteğine rağmen SpO2<=%86 ve PaO2<=60 mmHg olduğu gözlendi. Pulmoner emboli ve negatif basınçlı
akciğer ödemi ön tanılarıyla izlenmeye başlandı. Yapılan muayenesinde her iki akciğerde dinlemekle
ral olan + /+ pretibial ödemi olan hastanın yapılan tetkiklerinde troponin ve D-dimer değerleri normal
olarak geldi. PA Akciğer grafisinde bilateral konjesyon gözlenen hastanın yapılan transtorasik EKO da
EF sinin %30 olduğu belirlendi. Hastaya sıvı kısıtlaması ve diüretik infüzyonu yapıldı. Digoksin başlandı.
Hastanın SpO2 si %99 a ve PaO2>=80 mmHg ye yükseldi. Kademeli olarak ventilatör desteği azaltılıp
ekstübe edildi. Hastanın tedavisi düzenlenerek kardiyoloji takibinin sürdürülmesi planıyla taburcu edildi.
TARTIŞMA: Gebeliğe bağlı dilate KMP gebelikte gözlenebilen nadir ama ciddi bir komplikasyondur. Postoperatif
dönemde ekstübasyon zorluğu yaşandığında özellikle negatif basınçlı akciğer ödemi ve pulmoner emboli
gibi ciddi komplikasyonlar ile karışabilir. Tanının geç konulması halinde hastaya hemodinamik bozukluk
nedeniyle yapılabilecek sıvı infüzyonları hastanın AC ödemini daha da artırabilir. Hastaların bir süre mekanik
ventilatörde takip edilerek hemodinamik durumunun yakından takibi ve stabilizasyonu gerekir. Tanıdaki
gecikme hastanın hemodinamik durumunu daha da bozarak mortalite ve morbiditede artışa yol açabilir.
Gebe hastaların nefes darlığı gibi şikayetlerinin her zaman diafragma basısına bağlanmayarak, dilate KMP
nin erken tanınması uygun anestezinin ve gerekli yoğun bakım koşullarının planlanması bakımından da
önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Gebelik, Dilate Kardiyomiyopati, Sezaryen, Yoğun Bakım
95
Poster Bildiriler
PS-59
Akut İzoniazid İntoksikasyonu: Hipokalemi, Asidoz, Koma, Status Epileptikus Ve
Pridoksin Tedavisi
Alper Özcan1, Zehra Durak1, Ayşe Betül Ergül1, Hümeyra Aslaner1, Mehmet Akif Özdemir1, Ramazan Coşkun3, Yasemin Altuner
Torun2
1
Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Yoğun Bakım
2
Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Hematoloji ve Onkoloji
3
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dahiliye Yoğun Bakım
GİRİŞ: İzoniazid tüberküloz tedavisi ve profilaksisinde yaygın olarak kullanılan yaygın bir ilaçtır. İzoniazid
intoksikasyonu dirençli nöbet, asidoz, hipokalemi, rabdomyoliz ve ölüme neden olabilir. Bu sunuda
akut izoniazid zehirlenmesi nedeniyle yoğun bakım ünitemizde tedavi edilen bir olgu sunulmuştur.
OLGU: Daha öncesinden sağlıklı 13 yaşında kız hasta kusma, jeneralize tonik klonik nöbet nedeniyle acil
servisimize başvurdu. Öyküsünden babası aktif tuberküloz olması nedeniyle, profilaksi amacıyla kullandığı
İzoniazid 15x300 mg tabletten (80 mgr/kg) intihar amaçlı aldığı öğrenildi. Mide lavajı ve aktif kömürü yapıldı.
Gelişinde GKS: 9, metabolık asidozu, hipokalemisi mevcut olan hastanın 2 kez tekrarlayan zamanlarda
nöbetleri oldu. Diazepam yapılan hastaya 4,5 gr pridoksin IV verildi. Metabolik asidozu ve hipokalemisi
nedeniyle NaHCO3 ve potasyum replasmanı yapıldı. Yatışının 5. Gününde AST-ALT ve CK-CKMB değerleri
maksimum seviyesine yükseldi. Pridoksin tedavisi sonrası metabolik asidozu, hipokalemisi ve nöbeti olmadı.
Takibinin 15. Gününde AST-ALT ve CK-CKMB değerleri düzelen hasta kontrole gelmek üzere taburcu edildi.
TARTIŞMA:İzoniazid antitüberkuloz ilaçlar içerisinde en sık kullanılanıdır. 80 mg/kg > letaldir. Bulantı, kusma,
ateş, baş dönmesi, nöbet, hepatit, rabdomyoliz, böbrek nekrozu, solunum durması ve koma görülebilir.
Tedavide en etkili yöntem antidotu olan pridoksinin alınan doza eşit oranda parenteral verilmesidir.
Anahtar Kelimeler: çocuk, izoniazid, koma, status, pridoksin
96
Poster Bildiriler
PS-60
Viseral Leishmania: Karaciğer Yetmezliğinin Nadir Bir Nedeni
Sevgi Çokgezer Çolak1, Gizem Kumru1, Gülden Yılmaz2, Ayşegül Taylan Özkan3, Neriman Defne Altıntaş1
1
Ankara Üniversitesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara
2
Ankara Üniversitesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara
3
T.C Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ankara
AMAÇ: Hepatosplenomegali, pansitopeni ve ateşle başvuran, viseral leishmaniazis tanısı alan
ve tedaviye rağmen karaciğer yetmezliği nedeniyle kaybedilen bir olgunun laboratuar ve
klinik bulgularının tartışılması amaçlanmıştır.
OLGU ÖZETİ: Kronik bir hastalığı olmayan 63 yaşındaki kadın hasta 3 haftadır devam eden ateş,
pansitopeni ve karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme ile acil servise başvurmuştu. Şikayetlerinin
başlangıcında dış merkezde pnömoni ön tanısıyla verilen antibiyotik tedavisine yanıt vermemişti. Fizik
muayenesinde ikterinin yanı sıra hepatosplenomegalisi saptandı. Viral hepatitler, CMV, EBV, parvovirüs,
tüberküloz, brucella, salmonella, sandfly fever açısından tetkikleri negatif olarak sonuçlandı. Pansitopeni
etyolojisi açısından değerlendirilen kemik iliği biyopsisinde patolojik bir bulguya rastlanmadığı rapor
edildi. Abdomen görüntülemesinde hepatosplenomegali dışında patolojik bir bulgu yoktu. Otoimmün
hepatit belirteçleri negatifti. Seruloplazmin ve idrarda bakır tetikleri sonuçları Wilson hastalığıyla
uyumlu bulunmadı. İzlemde genel durumunun hızla bozulması, karaciğer fonksiyon testlerinin 10 katından
fazla yükselmesi ve hiperbilirubinemisi nedeniyle hasta yoğun bakıma kabul edildi. Ferritin yüksekliği,
hipofibrinojemi ve hipertrigliseridemi nedeniyle hemofagositik sendrom ön tanısıyla kemik iliği biyopsisi
tekrarlandı. Ancak hemofagositik sendrom lehine bir bulguya rastlanmadı. Ampirik antibiyotik tedavisi
altında pansitopenisi derinleşen hastada nötropeni gelişti. Bu esnada Leishmaniazis açısından gönderilmiş
tetkiklerinde leishmania dipstick testi pozitif, immünflorosan antikor 1/64 pozitif olarak bildirildi. Kemik
iliği preparatlarının yeniden değerlendirilmesinde leishmania amastigotları görüldü. Tedaviye 3 mg/kg
lipozomal amfoterisin B eklendi. Tedavi 21 güne tamamlandı. Ancak genel durumunda düzelme olmadı.
İzleminde bilirubin değerleri yükselmeye devam eden, pansitopenisi derinleşen hastada gram negatif
sepsis de gelişmesi üzerine selektif plazma değişimi uygulandı. Karaciğer yetmezliği ilerledi ancak aktif
enfeksiyonu ve genel durumu nedeniyle karaciğer transplantı önerilmedi. Geçici bir düzelme sonrasında
hızla genel durumu kötüleşen hasta hepatik ensefalopati gelişimi sonrasında septik şok nedeniyle kaybedildi.
ÇIKARIMLAR: Leishmania tatarcıklar tarafından bulaştırılan, lokal kutanöz lezyondan ölümcül olabilecek
viseral leishmaniazise kadar geniş bir tabloda hastalığa yol açabilecek parazit grubudur. Türkiye’de
Kala-azar’ın kutanöz formları daha sıktır, daha nadir olan visseral formsa daha çok pediatrik
grupta görülür. Viseral leishmaniazis karaciğer, dalak ve kemik iliğindeki retiküloendoltelyel
sistem makrofajlarının parazitle enfekte olması sonucu ortaya çıkar. Parazitlerin makrofajlarda
proliferasyonu
sonucu
hepatosplenomegali
ve
kemik
iliği
süpresyonu
gelişir.
Tedavi
edilmezse pansitopeni ve immünsüpresyon nedeniyle hastalarda ikincil enfeksiyonlar gelişir.
Benzer tablolara yol açabilecek malarya, tifo, miliyer tüberküloz, şistozomiyaz, bruselloz,
karaciğer amip absesi, enfeksiyöz mononükleoz, lenfoma ve lösemi gibi durumlar hastamızda
hızlıca dışlanmıştı. Tatarcık tarafından ısırılma öyküsü nedeni ile leishmaniadan şüphelenilmiş
ancak her iki kemik iliği örneğinin değerlendirilmesinde de amastigotlar görülememişti. Wright ve
Giemsa boyalı kemik iliği aspiratlarında olguların ancak %54-86’sında amastigotların görülebildiği
de bilinmektedir. Hastamızda da serolojik belirteçler sonuçlandıktan sonra tanı konulabilmiştir.
Yüksek etkinliği ve göreceli daha az toksisitesi nedeni ile liposomal amfoterisin B hastanın tedavisinde tercih
edilmiştir. Ancak hasta tedavi sonrasında ilerleyen karaciğer yetmezliği ve sepsis nedeni ile kaybedilmiştir.
Ülkemizin özellikle güney ve güneydoğu bölgelerinde leishmanianın endemik olduğu akılda tutulmalı;
hepatosplenomegali, pansitopeni ve ateş ile başvuran olgularda viseral leishmania mutlaka araştırılmalıdır.
Doku örnekleri tecrübeli kişiler tarafından değerlendirilmelidir.
Anahtar Kelimeler: karaciğer yetmezliği, leishmania, enfeksiyon
97
Poster Bildiriler
PS-61
Adrenalin Ekstravazasyonu Sonrası Gelişen Büllöz Dermatit ve Cilt Nekrozu
Alper Özcan1, Emre Baratalı1, Özge Meral1, Ayşe Betül Ergül1, Hümeyra Aslaner1, Ramazan Coşkun3, Yasemin Altuner Torun2
1
Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Yoğun Bakım
2
Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Hematoloji ve Onkoloji
3
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dahiliye Yoğun Bakım
GİRİŞ: Adrenalin özellikle kardiopulmoner resüsitasyonda ve şok tedavisinde tercih edilen güçlü
vazokonstriksiyon etkisi bulunan katekolamindir. Bu bildiride hodgkin lenfoma, febril nötropeni nedeniyle
takipte bulunan septik şoktaki bir hastada adrenalin infüzyonunun ekstravazasyonu sonucu gelişen büllöz
dermatit ve cilt nekrozu gelişen olgu sunuldu.
OLGU: Hogdkin lenfoma (Evre 3A) nedeniyle takipli COPP-ABV kür rejimini tamamladıktan sonra
nötropenik ateş nedeniyle takip edilen hasta fokal nöbet geçirmesi nedeniyle yoğun bakım servisine alındı.
Takibinde solunum sıkıntısı artan karbondioksit retansiyonu olan hasta mekanik ventilatöre bağlandı.
Dopamin dobutamin almasına rağmen tansiyonları düzelmeyen hastaya adrenalin infüzyonu başlandı.
Pt-ptt değerleri uzun trombositopenisi olan hastaya kateter takılamadığı için periferik venden adrenalin
infüzyonu başlandı. İnfüzyonun 1. Gününde sol ayak üzerinde dolaşım bozukluğu,renk değişikliği ve
hipotermi tespit edildi. Adrenalin ekstravazasyonu düşünülen hastanın mayisi trombosit ve TDP desteğinde
takılan femoral kateterine alındı. 2. Gününde sol ayakta hiperemi artışı, en büyüğü 5x5 cm lik birden
fazla birleşmeye eğilimli yer yer zemini kanamalı nekrotik zeminde büllöz reaksiyon gelişti. Plastik cerrahi
ve dermatoloji tarafından değerlendirlen hastada nekrotik zeminde büllöz dermatit geliştiği söylendi
ve hasta lokal antibiyoterapiye alındı. Büllöz reaksiyondan 2 gün sonra hasta septik şoktan kaybedildi.
TARTIŞMA: İntravenöz tedavi sonrası ekstravazasyon %0.1-6.5 sıklığında bildirilmiştir. Azalmış periferal
akım,frajil venler,kapiller kaçak,flexible cilt altı doku, ıntravenöz kullanılan ilaç ve mayiler hasarı artırabilir.
Adrenalin lokal ve sistemik vazokonstriksiyon yapan bir inotrop ilaçtır. Adrenalin ekstravazasyonu büllöz cilt
reaksiyonu ve nekroza neden olabilir. Adrenalin lokal etkileri nedeniyle mümkünse kateterden verilmelidir.
Anahtar Kelimeler: adrenalin, büllöz dermatit, cilt nekrozu, ekstravazasyon
98
Poster Bildiriler
PS-62
Motosiklet Kazası Sonrasında Mültitravmalı Olguda Gelişen Rabdomiyoliz
İskender Kara, Hamit Küçük, Lale Karabıyık, İsmail Katı
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Yoğun Bakım BD, Ankara, Türkiye
GİRİŞ: Rabdomiyoliz, çizgili kasların, travmatik ya da travmatik olmayan nedenlere bağlı hasar görmesi
ve hücre içeriğinin dolaşıma katılmasıdır. Travmatik olmayan nedenler; kas kompresyonu, alkolizm, ağır
egzersiz, status epileptikus, ilaçlar, toksinler ve viral enfeksiyonlar olabilir. Bu sendrom sırasında, miyoglobin,
kreatinin fosfokinaz, laktat dehidrogenaz, serum glutamik okzaloasetik asit transaminaz ve potasyum
yükselir. Rabdomiyoliz şüphesi olan olgular erken tanınarak agresif sıvı tedavisi uygulanır ve hemodiyaliz
planlanır. Bu mültitravmalı olguda erken tanınan rabdomiyolizde gelişen renal hasarın tedavisi sunulmuştur.
OLGU: 51 yaşında, 86 kg erkek hasta motosiklet kazası sonrası acil servise getirildi. Bilinci kapalı, vital
bulguları stabildi. GKS:E1,M3,V1 tespit edildi. Fizik muayenesinde sağ ve sol hemitoraksta ekimoz
gözlendi. Dinlemekle her iki akciğerde havalanma azalmıştı. Radyolojik incelemesinde sağ 1. kottan 11.
kota kadar 11 kotta solda 4. ve 5. kotlarda ve sternumda kırıklar izlendi. Hastaya bilateral pnömotoraks
nedeniyle bilateral göğüs tüpü takıldı. Lomber 2-3-4-5 vertabralarda kırık izlendi. Sağ asetabulum
ve sağ iliak kanatta fraktür izlendi. Kraniyal BT de sol frontal lobta milimetrik kanama odağı izlendi.
Batın BT de organ hasarı izlenmeyen hastanın laboratuvar sonuçlarında kreatinin 1.65 mg/dl, CPK
14580 U/1 (normal 0-190) potasyum 5.91 mEq/L (normal:3.5- 5.3) olarak belirlendi. İdrarda kan striple
++ izlenmesine rağmen mikroskopik incelemede eritrosit saptanmadı. Hasta mekanik ventilatörde
takip edildi. Hastaya izotonik NaCl infüzyonu ve idrar alkalizasyonu yapıldı. İdrar çıkışı gerileyen
hasta hemodiyalize alındı. Günlük yakın kan gazı kreatinin ve sıvı elektrolit takibi yapıldı. Beş gün
ardışık hemodiyaliz sonrası idrar çıkışında artış sağlandı ve kreatinin değerleri 3 den 1.1’e geriledi.
TARTIŞMA: Rabdomyoliz sonrası özellikle asidik ortamda renal tübüllere olan etkiyle %30-50 hastada akut
renal yetmezlik gelişir ve mortalite % 5 dir. Olgumuzda ilk saatlerde belirleyebilmiş olmamıza rağmen
gelişen renal hasar uygun tedavilerle geri döndürülebilmiştir. Yoğun bakım gereksinimi olan mültitravmalı
hastalarda sadece kraniyal ve göğüs duvarı yaralanmalarına odaklanılmamalı, ekstremitelerinde belirgin
hasar olmayanlarda bile gelişen rabdomiyoliz gözden kaçırılmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: rabdomiyoliz, renal hasar, travma
99
Poster Bildiriler
PS-63
A Congestive Heart Failure Case Unresponsive to Tolvaptan
Seval İzdeş1, Aysun Erşen Yüngül2, Döndü İyican2, Alparslan Altunoğlu3
1
Department of Anesthesiology and Reanimation, Yıldırım Beyazıt University, Atatürk Education and Research Hospital, Ankara,
Turkey
2
Department of Anesthesiology and Reanimation, Atatürk Education and Research Hospital, Ankara, Turkey
3
Department of Nephrology, Atatürk Education and Research Hospital, Ankara, Turkey
INTRODUCTION: Vasopressin is released inappropriately in time and hypervolemic hyponatremia that is
resistant to the increased doses of diuretics develops in congestive heart failure (CHF). A selective and
newly developed vasopressin type 2 receptor antagonist without any agonist effect, Tolvaptan causes
selective water diuresis without loss of electrolytes (1). However, Tolvaptan was reported in some
researches that it does not always have the expected effect (2,3). So, we sought to present a CHF case that
did not respond to Tolvaptan that was recently introduced in our country for use and to discuss its reason.
CASE: An 83-year old male patient that underwent transcatheter aortic valve implantation a month before
and was taking furosemide and metoprolol presented with complaints of difficulty in breathing, and he was
admitted to the intensive care. With 40% ejection fraction in transthoracic echocardiography, the patient
had difficulty in breathing, jugular venous distension, pretibial pitting +4 edema, bilateral pleural effusion
that was more common on the right side, and pulmonary edema. Five hundred /24hr urination was obtained
by furosemide 5mg/hr infusion. Drainage of pleural effusion was obtained by pleurocan. Furosemide infusion
dose was increased to 10mg/hr and 3080 ml /24hr urination was obtained. The patient whose BUN was
83mg/dl, creatinine 2.1mg/dl, Na+ 125mmol/L, K+ 3.8mmol/L, plasma osmolarity (P-OSM) 256mOsm/L was
commenced tolvaptan 15 mg 1x1 po. Although in the first five days of the treatment mean 24-hour urination
was about 3000ml, urination then decreased gradually. Tolvaptan treatment was added furosemide 10mg/
hr infusion. Topvaptan treatment of the patient whose urination was cut down fairly was then stopped on
the 10th day. Five days after the end of the treatment, patient was taken to daily hemodialysis program.
Inferences: It was reported in 61 decompensated CHF patients that underwent 3.75-15mg/day Tolvaptan
treatment that where age>66, BUN >44mg/dl, creatinine>1.3mg/dl, and eGFR<38ml/min showing
unresponsiveness to Tolvaptan, and where U-OSM>352mOsm/L before treatment and U-OSM>26% decrease 4-6
hours after commencing Tolvaptan treatment showing response to treatment were significant pre-markers (3).
In our case, age, BUN, high creatinine, and low eGFR were among unresponsiveness to Tolvaptan treatment.
However, since no such warning exists in the prospectus of the drug, we commenced Tolvaptan treatment even
though pre-markers of unresponsiveness were present in our case. After the literature review we conducted
in the absence of an effective response to the treatment, we terminated the treatment. Consequently, we
believe that it would be more accurate to start the treatment of Tolvaptan that was recently introduced for use
following an assessment by utilizing pre-markers as to whether a response to Tolvaptan would be obtained.
References:
1) Imamura T,et al. Int Heart J 2012; 53:391-3.
2) Imamura T,et al. Int Heart J 2013; 54:115-8.
3) Imamura T,et al. Circ J 2013; 77:397-404
Keywords: Heart Failure, Renal dysfunction, Tolvaptan,
100
Poster Bildiriler
PS-64
Çakmak Gazı İnhalasyonu: İki Olgu Sunumu
Ayşe Betül Ergül1, Emre Baratalı1, Alper Özcan1, Hümeyra Aslaner1, Ramazan Coşkun3, Yasemin Altuner Torun2
1
Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Yoğun Bakım, Kayseri
2
Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Hematoloji ve Onkoloji, Kayseri
3
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dahiliye Yoğun Bakım, Kayseri
GİRİŞ: Keyif verici amaçla çakmak gazı soluma çocuklarda ve gençlerde giderek yaygınlaşan bir halk
sağlığı sorunudur. Çakmak gazı %75-89 bütan ve %5-25 isobütan içerir. Bütan gazı çakmaklarda yakıt
olarak ve sprey ürünlerde itici gaz olarak kullanılır. Çakmak gazının solunması öfori ve halüsinasyona
neden olur. Kolay elde edilebilir olması nedeni ile 18 yaş altı çocuklarda kullanımı yaygındır. Solunum
depresyonuna, akut solunum yetmezliği sendromuna, kalp kası üzerine direkt etki ile ani ölümlere neden
olabilmektedir. Bu bildiride, biri ölümle sonuçlana iki adet çakmak gazı inhalasyonu olgusu sunulmuştur.
OLGU 1: 16 yaşında erkek hasta, okul bahçesinde baygın halde bulunmuş. 112 tarafından ilk müdahelesi
yapılan hastanın bulunduğu yerde çakmak gazı kutusu mevcutmuş. Kardiyopulmoner arrest gelişen hasta
yapılan 30dk CPR sonrası yoğun bakıma alındı. GKS’si 3 olan hastanın pupiller fix dilate, bradikardik,
spontan solunumu yoktu. Üzerinde keskin hissedilen çakmak gazı kokusu mevcuttu. Bakılan rutin kan
tetkiklerinde böbrek fonksiyon testleri ve kardiyak enzimleri yüksekti. Çekilen beyin tomografisinde yaygın
ödem mevcuttu. Hipotansiyonu ve bradikardisi olan hastada bütan gazı inhalasyonuna sekonder kardiyak
şok düşünüldü. İnotrop destek tedavisine cevap vermeyen hasta kardiyak arrest oldu. Exitus kabul edildi.
OLGU 2: 12 yaşında erkek hasta, arkadaşlarıyla birlikte çakmak gazı kokladıktan sonra gelişen senkop
nedeniyle çocuk yoğun bakıma yönlendirildi. GKS’si 10 olan hastanın şuuru konfü idi, anlamsız sesler
çıkarıyordu. Vitalleri stabildi, alınan rutin tetkiklerinde ek özellik yoktu. EKG’si normaldi. Yoğun bakım takibi
1.saatinde şuuru açılan, 24 saatlik takibinde ek problem gelişmeyen hasta yoğun bakımdan externe edildi.
TARTIŞMA: Uçucu madde kötüye kullanımı, keyif verici etki¬leri nedeniyle özellikle gençler arasında
yaygınla¬şarak devam etmektedir. Uçucu madde kullanmaya başlayan ergenler için madde kullanımının,
arkadaş grubu ile yapılan bir sosyal aktivite halini aldığı be¬lirtilmektedir. Bütan gazı inhalasyonunu takiben
öfori gelişmekte ancak zamanla belirtiler şiddetlenerek taşikardi, santral sinir sistemi dep¬resyonu solunum
depresyonu, vagal inhibisyon ve kardiak aritmiler sonucu ani ölüm meydana gelebil¬mektedir.
Anahtar Kelimeler: bütan-isobütan, çakmak gazı, inhalasyon
101
Poster Bildiriler
PS-65
Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesinde Yatan Hastaların Gürültüyü Algılama Düzeyleri
Sennur Kula Şahin, Nihal Sunal
İstanbul Medipol Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü,İstanbul
Yoğun bakım (YB) üniteleri fiziksel durumu ağır olan hastaların bakımının sürdürüldüğü, hastanenin en
karmaşık biyomedikal cihazlarının bulunduğu; ileri teknoloji, bilgi ve performans gerektiren bölümleridir.
Bu bölümler gürültü, ışık, hemşirelik girişimleri, yalnızlık, anksiyete ve ağrıya bağlı uyumanın neredeyse
olanaksız olduğu yerlerdir. Yoğun bakım ünitelerinde sık görülen uyku bozuklukları hastanın immun
sisteminin zayıflamasına, yara iyileşmesinin gecikme ve deliryum gibi istenmeyen komplikasyonlar
gelişerek hasta morbitesinin artmasına yol açmaktadır. Yapılan çalışmalarda da yoğun bakım ünitelerde
gürültü düzeyinin fazla olduğu, hastaların uykusunu %20 oranında olumsuz yönde etkilediği belirlenmiştir.
Başka bir çalışmada da hastaların stres düzeylerinin gürültü ile %30-70 oranında arttığı bulunmuştur.
Çalışmamızı yoğun bakım ünitelerinde yatan hastaların gürültüyü algılama düzeylerinin belirlenmesi
ve gürültüden nasıl etkilendiklerinin incelenmesi amacıyla gerçekleştirdik. Tanımlayıcı türde
gerçekleştirdiğimiz çalışmamızın örneklemini Haziran-Kasım 2011 tarihleri arasında bir devlet
üniversitesinin cerrahi yoğun bakım ünitesinde yatan 80 hasta oluşturdu. Çalışmaya bilinci açık,
sedatize olmayan veya sedasyonu sonlandırılmış, taburcu olma kriterlerine uygun ve çalışmaya
katılmayı kabul eden hastaları aldık. Verileri ilgili literatürleri inceleyerek hazırladığımız hastaların
demografik özelliklerini içeren anket formu ve gürültüyü algılama düzeylerini ölçmede görsel kıyaslama
ölçeğini kullanarak elde ettik. Elde ettiğimiz verileri, yüzdelik, ki-kare ve t testi ile değerlendirdik.
SONUÇLAR: Çalışmamızda hastaların %42.5’i (n=34) 55 yaş ve üstü, %57.5’i (n=46) kadın, %32.6’sı
(n=26) genel cerrahi girişim uygulanmış, %61.2’si (n=49) yoğun bakımda en az 1-5 gün kaldığını
belirledik. Hastaların %82.5’i (n=66) gürültüden rahatsız olduklarını, %56.2’si (n=45) gürültüyü orta
düzeyde (4-7) değerlendirmiştir. Gürültüye neden olan faktörleri sorguladığımızda çalışan personeli ve
cihaz alarmlarını %28.1 (n=23) yoğun bakım ünitesinde gürültü yaratan durumlar olarak gösterdiklerini
saptadık. Gürültüden etkilendiklerini belirten hastaların %26.6’sı (n=21) uyuyamadığını ve huzursuz
olduğunu belirledik. Yoğun bakım ünitesinde gürültüden en fazla hangi zamanlarda etkilendiklerini
sorduğumuzda;%23.4’sı
(n=19)
gündüz
dönemlerinde
daha
fazla
etkilendiklerini
ifade
etmişlerdir.Hastaların yoğun bakım ünitesinde kalma süreleri ve gürültüyü algılama düzeylerini
karşılaştırdığımızda istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulamadık. Yapılan diğer çalışma sonuçlarını
çalışmamızla karşılaştırdığımızda parelellik gösterdiğini belirledik.
Yaptığımız çalışma sonucunda; hastaların gürültüden en az düzeyde etkilenmeleri için çalışan personelin
daha dikkatli davranması ve gürültüyü önleyici eğitimler verilmesi, yoğun bakım ünitelerinin mimari yapısı
ve yerleşiminin gürültüyü azaltıcı şekilde planlanması, hastaya uygun müzikler dinletilerek gürültünün
algılanmasının azaltacağını düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: cerrahi yoğun bakım, gürültü, algılama, hasta
102
KONUŞMA ÖZETLERİ
Konuşma Özetleri
YOĞUN BAKIMDA EKOKARDİYOGRAFİ KULLANIMI VE EĞİTİM
Eğitim ve akreditasyon
Ekokardiyografi hem uygulama hem de yorumlama becerisi gerektiren bir araçtır. İngiltere’de; akreditasyon
süreci adayların yazılı bir sınavı geçmesini gerektirir ve iki yıllık periyod için sertifika verilir. Yazılı sınav
ekokardiografi görüntülerinin uygulamaları yorumlanması ve teorik olarak çoktan seçmeli sorulardan oluşur.
24 aylık sürekli bir dönem içerisinde ekokardiyografi uygulamalarının minimum sayısı perioperatif TOE için
125 ve TTE akreditasyonu için 250 ‘dir (bilgi www.bsecho.org/ adresinde mevcuttur). Akreditasyon yada
sertifikasyon mecburi değildir fakat profesyonel teşkilatlar tarafından oldukça fazla istenir.
Son zamanlarda, çok sayıda merkez yoğun bakım ve acil tıp ekokardiyografi kursunu organize ediyor.
Bunlar kısa uygulama için personeli eğitmeyi tasarlarlar fakat ekokardiyografi ile amaç anstabil hastanın
hızlı tanı konulması üzerine odaklıdır. Bazı araştırmalar ‘acemi’ ekokardiyografi yapan kişilerin belirli
sayıda uygulama çalışması yaptıktan sonra klinik kullanım için standart bir eğitim yapılması gerektiğini
göstermiştir1,2. Bununla birlikte, bariz durumlarda bile yetersiz eğitimli personel tarafından uygun olmayan
yönetim ve müdahalelere yol açan yanlış tanı ya da yanlış yorumlamalar olabilir. Kalite güvencesi bir sorun
haline gelebilir. Bu tanıları yapan personel yeterli ekokardiyografi değerlendirme becerisine (Tablo 1), tıp
eğitiminin devamına ve yetkinliğini sürdürmeye gereksinim duyar3.
TOE ve TTE için endikasyonlar
Perioperatif TOE kullanımı için orijinal rehberler 1996’da basılmıştır4. Şüpheli kalp hastalıkları,
tromboembolik problemlerde yada tanımlanamayan hemodinamik bozuklukları olan anstabil hastalar için
yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) kullanımı TOE’nin klinik sonuçların düzelmesinde sıklıkla kullanışlı olduğu
önerilen kategori 1 endikasyonudur. Yaralanmış yâda yoğun bakımdaki hastalarda ekokardiyografinin klinik
uygulama rehberi 2003 yılında güncellendi 5 ve Tablo 2’de listelenmiştir.
Tablo 1. Periopertif ekokardiyografide yeterlilik için gerekli temel kognitif beceriler5
Kan akım hızı ölçümleri ve ekokardiyografinin görüntüleme şeklinin fizik prensipleri bilgisi.
Optimal görüntüyü sağlamak için gerekli cihazı ayarlama bilgisi.
Normal kardiak anatomi bilgisi.
Edinsel ve Konjenital kalp hastalıkları tarafından oluşturulan kardiak anatomideki patolojik değişikliklerin
bilgisi.
Normal kan akımının sıvı dinamikleri bilgisi.
Edinsel ve Konjenital kalp hastalıkları tarafından oluşturulan kan akımındaki patolojik değişikliklerin
bilgisi.
Tablo 2. Kritik hastalarda ekokardiyografi uygulama endikasyonları6
Kategori 1: Verilen uygulamanın kullanışlı ve efektif olduğuna dair genel fikir birliği ve/veya bir
kanıtın olduğu durumlar.
Hemodinamik olarak anstabil hasta.
Aort disseksiyon şüphesi.
Ciddi künt yada penetre edici göğüs travması (perikardial efüzyon yada tamponad şüphesi).
Mekanik ventilasyondaki multiple travma yada göğüs travmalı hasta.
Travma hastalarında önceden varolan kapak yada myokardial hastalık şüphesi.
Mediastende genişleme, aort yaralanması şüphesi.
Tamponad belitileri varlığıyla yada olmazksızın potensiyel kateter, rehber tel, pace elektrodu yada
perikardiosentez iğnesi hasarı.
Kategori II a: Çelişkili kanıtlar yâda fikir ayrılığının olduğu durumlar, fakat kanıt/fikirlerin ağırlığı
yararlı olacağı yönündedir.
Klinik durumları birbirnden tamamen farklı verileri ve pulmoner arter kateter monitorizasyonu. olan
göğüs travmalı yada muttipl travmalı hastaların hemodinamiklerinin değerlendirilmesi.
Ciddi travmalı vakaların takip çalışması.
104
Konuşma Özetleri
Kategori III: Bazı durumlarda zararlı olduğu ve uygulamanın yararlı olmadığı hakkında genel fikir
birliği ve/veya kanıtların olduğu durumlar.
Hemodinamik olarak stabil kardiak hastalık olması beklenmeyen hastalar
Hemodinamik olarak stabil hastanın takibi için tekrar değerlendirme
Anormal fiziksel bulgularu olmayan normal EKG’li hemodinamik olarak stabil hastada şüpheli myokardial
kontüzyon.
Kaynaklar
1. Royse CF, Seah JL, Donelan L, Royse AG. Point of care ultrasound for basic haemodynamic assessment: novice compared with
an expert operator. Anaesthesia 2006; 61: 849–55
2. Lemola K, Yamada E, Jagasia D, Kerber RE. A hand-carried personal ultrasound device for rapid evaluation of left ventricular
function: use after limited echo training. Echocardiography 2003; 20: 309
3. Echocardiography in emergency medicine: a policy statement by the American Society of Echocardiography and the American
College of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 82–4
4. Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiography: a report by the American Society of Anesthesiologists
and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 1996; 84:
986–1006
5. Cahalan MK, Abel M, Goldman M et al. American Society of Echocardiography and Society of Cardiovascular Anesthesiologists
task force guidelines for training in perioperative echocardiography. Anesth Analg 2002; 94: 1384–8
6. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of
echocardiography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
2003. American College of Cardiology web site. Available at ww.acc.org/clinical/guidelines/echo/index.pdf
7. Jensen MB, Sloth E, Larsen KM, Schmidt B. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care.
Eur J Anaesthesiol 2004; 21: 700–7
Prof.Dr. Ahmet Coşar
WEANİNG BAŞARISIZLIĞINDA EKOKARDİYOGRAFİNİN YERİ
Mekanik ventilasyondan ayrılmada(weaninmg) yetmezlik olguların %20-30’nda
görülmekte olup
etyolijisindeki kardiyo-vasküler nedenleri uzun süreli mekanik ventilasyonda kalış ile morbidite ve
mortalitenin en önemli etmenlerindendir. ( 1 ) Weaning başarısızlığı daha sık olarak KOAH ,Önceden var
olan kalp hastalığı yada ikisinin birlikteliği olan hastalarda karşılaşılmaktadır. Kardiyojenik pulmoner ödem
veya karşılanılamayan artmış oksijen gereksinimi neden olarak bildirlmektedir ( 2)
Weaning başarısızlığını değerlendirmede;TTE kullanılarak,lateral mitral anulusda tissue doppler ile mitral
Eve A dalgalarının maksimum hızları,E dalgasının deselerasyon zamanı(DTE), E’ maksimaL hızı ve sol ventrikül
strok volumü ölçümleri yapılabilir.Weaning denemesi öncesi yapılan transtorasik ekokardiyografi(TTE)
ile riskli hastalarda düşük ejeksiyon fraksiyonu(EF) diyastolik disfonksiyon,yükselmiş sol ventrikül dolum
basınçları ölçümleri ile weaning yetmezliğinin kardiyak nedenlerini saptamak olasıdır.Yine weaning
uygulaması esnasındada seri TTE uygulamaları ile diyastolik disfonksiyondaki progresyonu ve sol ventrikül
dolum basınçındaki ilerlemiş artışda belirlenebilir. ( 3 )
Caille ve arkadaşları (4) weaning başarısızlığında kardiyak nedenleri belirlemede TTE’nin kapasitesini
değerlendirdikleri araştırmalarında; weaning başlama öncesi ve sonrası 30.dakikalardaki hemodinamik
değişiklikleri belirlemişler.117 hastanın 23’nde yetmezlik ve bunlardan 20’sinde ise nedeni kardiyak
olduğunu bildirmişler.
Weaning başarısızlığında temel hedef spesifik nedenin saptanması olmalı, özellikle kardiyak patoloji öyküsü
olanlarda nedenin kardiyak olabileceğini düşünülmeli ve tanısal yaklaşımlarda hastabaşı ekokardiyografik
değerlendirmenin anlamlı katkı sağlayabileceği unutulmamalıdır.
1. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing
spontaneously. N Engl J Med1996, 335:1864-1869
2. Lemaire F, Teboul JL, Cinotti L, Giotto G, Abrouk F, Steg G, Macquin-Mavier I,
Zapol WM: Acute left ventricular dysfunction during unsuccessful weaning
from mechanical ventilation. Anesthesiology1988, 69:171-179.
3. Voga Critical Care2010, 14:174
4.Caille V, Amiel JB, Charron C, Belliard G, Vieillard-Baron A, Vignon P:
Echocardiography: a help in the weaning process? Crit Care2010, 14:R120
Prof.Dr. Ahmet COŞAR
105
Konuşma Özetleri
DEVAMLI RENAL REPLASMAN TEDAVİSİNDE KONVANSİYONEL ANTİKOAGÜLASYON
Giriş
Yoğun bakım hastalarında akut böbrek hasarı gelişimi olumsuz prognoz göstergesidir. Bu hastalar sağkalımın
azalması kısmen ek medikal-cerrahi sorunların daha fazla olmasıyla açıklanabilir. The Program to Improve
Care in Acute Kidney Disease (PICARD) çalışması, yoğun bakımda akut böbrek yetersizliği olan hastaların
yarısında diyaliz ihtiyacı olduğunu ve bu hastaların önemli bir kısmının hemodinamik açıdan stabil olmadığını
göstermiştir (1). Devamlı renal replasman tedavisinde (DRRT) diyaliz devresinde tıkanma-pıhtılaşma
olmaması için antikoagülasyona gereksinim vardır. Diyaliz devresindeki erken pıhtılaşma tedavinin
aksamasına ve DRRT etkinliğinin azalmasına neden olabilir (2). Diğer taraftan bu hastaların bir kısmında
zaten kanama eğilimi veya aktif kanama durumu bulunmaktadır. Bu durum antikoagülasyon tedavisini daha
karışık hale getirmektedir. Bazı hastalarda antikoagülasyonsuz veya hastada kanama eğilimi oluşturmayan
yöntemler kullanarak (sitrat antikoagülasyonu gibi) renal replasman tedavisi uygulaması gerekir.
Konvansiyonel Antikoagülasyon
Heparin DRRT’de en yaygın kullanılan antikoagülandır (3). Ucuzdur ve erişimi kolaydır. Yarı-ömrü 90 dk’dır
ve böbrek yetersizliğinde yarı-ömrü uzar (> 3 saat). Başlıca yan etkileri kanama (%10-50), heparin-induced
trombositopeni (HIT) (%3-5) ve hiperkalemidir. Protaminle etkisi nötralize edilebilir. DRRT’de heparin ile
ilgili farklı tedavi protokolleri ve aPTT hedefleri kullanılmıştır. aPTT normalin 2-5 katı yükseldiğinde kanama
komplikasyonu en fazla iken aPTT normalin 2 katı fazla olduğunda diyaliz devresinin pıhtılaşma riski azalır.
Güncel APTT hedefi 45-60 sn veya normalin 1.5-2 katıdır (4). 2000-5000 IU (25-30 IU/kg) bolus yapıldıktan
sonra 5-10 IU/kg/saat olarak devamlı infüzyon şeklinde verilebilir. Bolus dozunun ardından 5 IU/kg/saat
infüzyon sırasındaki takibi Tablo 1’deki gibi yapılabilir.
Koagülasyon bozukluğu, karaciğer yetersizliği, yeni cerrahi girişim veya trombositopeni gibi kanama riski
yüksek hastalarda veya aktif kanaması olanlarda, heparin verilmemelidir. Şayet bu hastalara bölgesel sitrat
antikoagülasyonu da alamıyorlarsa veya argatroban ile sistemik antikoagülasyon tedavisi altında değillerse,
antikoagülansız DRRT önerilebilir. Antikoagülan olmadan yapılan DRRT’de devreyi serum fizyolojik ile sık
yıkanmak, predülisyon tekniği uygulamak, kan akım hızını nispeten yüksek tutmak ve hemodiafiltrasyon
(hemofiltrasyon yerine) yöntemini kullanmak diyaliz devresinin erken pıhtılaşmasını önleyebilir (5).
HIT, immünite aracılığıyla gelişen bir ilaç reaksiyonudur ve venöz veya arteriyal tromboz riski artmıştır.
Heparin IgG tipi antikorların oluşumuna neden olur ve bu antikorlar trombosit faktör 4 ve heparin kompleksini
tanır. Bu kompleksler trombosit üzerindeki FcᵞIIa (IgG) reseptörlerine bağlanarak trombositleri aktive eder.
Trombosit sayısında azalma en sık görülen klinik bulgudur (6). HIT olup, ciddi karaciğer yetersizliği olmayan
hastalar halihazırda bir trombin antagonisti olan argatroban kullanıyorlarsa, DRRT’de antikoagülasyon
olarak argatroban kullanılır. Yükleme dozu 100 mcg/kg, ardından APTTT normalin 1.5-3 katı olacak şekilde
infüzyonla verilebilir. Bu hastalarda DRRT’de antikoagülasyon olarak bölgesel sitrat antikoagülasyonu da
yapılabilir ancak HIT tedavisi için sistemik olarak argatroban gibi bir tedaviye ihtiyaç gösterirler. Böbrek ve
karaciğer yetersizliği olan hastalarda bir alternatif olarak kısa etkili bir trombin inibitörü olan bivalirudin
de kullanılabilir (7).
DRRT’te küçük molekül ağırlıklı heparinlerin, konvansiyonel heparine üstünlüğü olmadığı için kullanılması
önerilmemektedir. Yine trombosit inhibe edici ajanlardan prostasiklin ve sentetik deriveleri hipotansiyon
yapmasından ve pahalı olmasından dolayı önerilmemektedir. Nafamostat mesilate ile hipotansiyon
olmamasına karşın anaflaktik reaksiyon, agranülasitoz, hiperkalemi ve sette pıhtılaşma yan etkilerinde
dolayı DRRT’de kullanılmamaktadır.
Tablo 1. DRRT’de heparin antikoagülasyon sırasında takip ve uygun doz değişiklikleri
aPTT (sn)
40
40.1-45
45.1-55
55.1-65
>65
106
Hız Değişikliği
1000 U bolus + 200 U/saat
+100 U/saat
Değişiklik yok
½ saat durdur ve - 100 U/saat
1 saat durdur ve -200 U/saat
aPTT tekrarı
6 saat
4 saat
6 saat
4 saat
4 saat
Konuşma Özetleri
KAYNAKLAR
1. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Savage BR, Himmelfarb J, Ikizler TA, Paganini EP, Chertow GM; Program to Improve Care in
Acute Renal Disease. Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit: the PICARD experience. Kidney Int. 2004;66:161321.
2. Uchino S, Fealy N, Baldwin I, Morimatsu H, Bellomo R. Continuous is not continuous: the incidence and impact of circuit “downtime” on uraemic control during continuous veno-venous haemofiltration. Intensive Care Med. 2003;29:575-8.
3. RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lo S, McArthur C, McGuinness
S, Myburgh J, Norton R, Scheinkestel C, Su S. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J
Med. 2009;361:1627-38.
4. Tolwani AJ, Wille KM. Anticoagulation for continious renal replacement therapy. UpToDate 2013.
5. Joannidis M, Oudemans-van Straaten HM. Clinical review: Patency of the circuit in continuous renal replacement therapy. Crit
Care. 2007;11(4):218.
6. Linkins LA, Dans AL, Moores LK, Bona R, Davidson BL, Schulman S, Crowther M; American College of Chest Physicians. Treatment
and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e495S-530S.
7. Kiser TH, MacLaren R, Fish DN, Hassell KL, Teitelbaum I. Bivalirudin versus unfractionated heparin for prevention of hemofilter
occlusion during continuous renal replacement therapy. Pharmacotherapy. 2010;30:1117-26.
Dr. İzzet Hakkı Arıkan
DEVAMLI RENAL REPLASMAN TEDAVİSSİNDE SİTRAT ANTİKOAGÜLASYON
Giriş
Yoğun bakım hastalarında devamlı renal replasman tedavisinde (DRRT) en sık kullanılan antikoagülan
heparindir. Bununla beraber heparinin kanama ve heparine bağlı trombositopeni gibi ciddi yan etkileri
vardır. Yoğun bakım hastalarının önemli bir kısmında ise hâlihazırda kanama eğilimi mevcuttur. Bu durum
DRRT’de farklı antikoagülasyon yöntemleri kullanma gereksinimi doğurmuştur. Bu amaçla geliştirilen
bölgesel (regional) sitrat antikoagülasyon popüler hale gelmiştir. Bununla beraber sitrat antikoagülasyon
hala yaygın olarak kullanılmamaktadır. Kanama eğilimi olanların sadece %18’inde sitrat antikoagülasyon
uygulandığı, geri kalanların heparinsiz veya düşük doz heparin ile sık yıkama protokolü ile DRRT gördükleri
rapor edilmiştir (1).
Bölgesel Sitrat Antikoagülasyon
Sitrat antikoagülasyonda sitrat diyaliz devresinin başında, filtre öncesi kana verilir. Sitrat Ca++’u bağlar ve
böylelikle diyaliz devresinde iyonize Ca++’u azaltarak antikoagülasyon etki gösterir. İyi bir antikoagülasyon
için diyaliz devresindeki kanda sitrat konsantrasyonu 3-5 mmol/l (2) ve filtre sonrası kanda iyonize Ca++
0.35 mmol/L olmalıdır. Bununla beraber bazı merkezler iyonize Ca++’u kontrol etmeden sabit bir sitrat
dozu kullanarak işlemi basitleştirirler (3). Diyaliz devresinde oluşan sitrat-Ca++ kompleksinin çoğu filtre
ile uzaklaştırılır; geri kalanı hastaya geri döner ve sitrat karaciğer, böbrek ve iskelet kasında bikarbonata
metabolize olur. Dolayısıyla bu hastalarda bikarbonat içermeyen veya daha düşük konsantrasyonda
bikarbonat içeren replasman sıvıları kullanılmalıdır. Hastaya dönen kandaki sitrat-Ca++ kompleksindeki
sitrat metabolize olunca serbestleşen Ca++ hastanın sistemik iyonize Ca++ düzeyinin korunmasına yardımcı
olur. Dolayısıyla hastada sistemik antikoagülasyon olmaz. Bununla beraber filtrede uzaklaşan Ca++’a bağlı
olarak genelde hastaya Ca++ infüzyonuna gereksinim olur. Bu amaçla Ca++ klorid veya Ca++ glukonat genelde
başlangıçta saatte 2-3 mmol olarak şekilde infüzyonla hastaya verilir.
En sık kullanılan ticari sitrat solüsyonları “Anticoagulant Citrate Dextrose Solution” (ACD-A) ve %4’lük
“trisodium citrate solution” (TSC) dir. ACD-A 224 mmol/l sodyum, 74.8 mmol/l sitrat ve 38 mmol/l sitrik
asit içerir. %4’lük TSC ise 420 mmol/l sodyum ve 136 mmol/l sitrat içerir. Bunlarında dışında replasman sıvısı
olarak geliştirlmiş 2 adet izotonik dilüe sitrat formülasyonu vardır: “Gambro Prismocitrate 10/2 ve 18/0”
ve “Fresenius multiFiltrate Ci-Ca system (%4 trisodium citrate)”. Bu formülasyonlar uygun DRRT makinaları
ile kompüterize olarak uygulanabilirler. Bu farklı sitrat solüsyonlarına göre merkezler kendilerine uygun
çeşitli sitrat antikoagülasyon protokolleri belirlemişlerdir.
Özellikle, karaciğer yetersizliği veya ciddi dolaşım yetersizliği olanlarda sitratın metabolize olması
bozulacağı için yüksek anyon gap metabolik asidoz gelişebilir. Bu durumda hastanın sistemik kanında total
Ca++/iyonize Ca++ oranı da artar (>2.5). Sitratın sistemik kanda toksik düzeylere ulaşıp ulaşmadığı kan gazı
ve total Ca++/iyonize Ca++ oranı ile indirekt olarak anlaşılabilir. Sitrat antikoagülasyonun diğer yan etkileri
107
Konuşma Özetleri
hipokalsemi, hiperkalsemi, hipernatremi ve metabolik alkalozdur (4). Bundan dolayı, hastaların serum
sodyum, potasyum, klor, iyonize kalsiyum, magnezyum ve kan gazı analizi (anyon gap ile beraber) en az
6 saate bir kontrol edilmeli ve 24 saate bir ve total Ca++/iyonize Ca++ oranına bakılmalıdır. Ortaya çıkan
elektrolit ve kan gazı anormallikleri uygulan sitrat antikoagülasyon protokolüne göre düzeltilmelidir.
Konvansiyonel heparinle karşılaştırmalı yapılan bazı çalışmalarda diyaliz devresinin ömrü sitrat
antikoagülasyonla daha iyi bulunurken (5,6); kanama riski düşük olan hastalarda yapılan bir çalışmada
fark bulunmamıştır (7). Benzer olarak sitrat antikoagülasyonla heparine göre kanamanın daha az olduğunu
gösteren birçok çalışma bulunurken (6-8), Özetle, sitrat antikoagülasyon heparinle kıyaslandığında
antikoagülasyon olarak eşit etkili ve daha az kanamaya yol açıyor gibi görülmektedir. Ciddi karaciğer
yetersizliği olanlarda önerilmemektedir (9).
KAYNAKLAR
1. Mariano F, Bergamo D, Gangemi EN, Hollo’ Z, Stella M, Triolo G. Citrate anticoagulation for continuous renal replacement
therapy in critically ill patients: success and limits. Int J Nephrol. 2011; 2011:748320. doi: 10.4061/2011/748320.
2. Bakker AJ, Boerma EC, Keidel H, Kingma P, van der Voort PH. Detection of citrate overdose in critically ill patients on citrateanticoagulated venovenous haemofiltration: use of ionised and total/ionised calcium. Clin Chem Lab Med. 2006;44:962-6.
3. Oudemans-van Straaten HM, Wester JP, de Pont AC, Schetz MR. Anticoagulation strategies in continuous renal replacement
therapy: can the choice be evidence based? Intensive Care Med. 2006;32:188-202.
4. Joannidis M, Oudemans-van Straaten HM. Clinical review: Patency of the circuit in continuous renal replacement therapy. Crit
Care. 2007;11:218.
5. Monchi M, Berghmans D, Ledoux D, Canivet JL, Dubois B, Damas P. Citrate vs. heparin for anticoagulation in continuous
venovenous hemofiltration: a prospective randomized study. Intensive Care Med. 2004;30:260-5.
6. Hetzel GR, Schmitz M, Wissing H, Ries W, Schott G, Heering PJ, Isgro F, Kribben A, Himmele R, Grabensee B, Rump LC.
Regional citrate versus systemic heparin for anticoagulation in critically ill patients on continuous venovenous haemofiltration: a
prospective randomized multicentre trial. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(1):232-9.
7. Betjes MG, van Oosterom D, van Agteren M, van de Wetering J. Regional citrate versus heparin anticoagulation during
venovenous hemofiltration in patients at low risk for bleeding: similar hemofilter survival but significantly less bleeding. J Nephrol.
2007;20:602-8.
8. Kutsogiannis DJ, Gibney RT, Stollery D, Gao J. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal
replacement in critically ill patients. Kidney Int. 2005;67(6):2361-7.
9. Tolwani AJ, Wille KM. Anticoagulation for continious renal replacement therapy. UpToDate 2013.
Dr. İzzet Hakkı Arıkan
RENAL REPLASMAN TEDAVİSİNDE DİYALİZ VE REPLASMAN SIVILARI
Akut böbrek yetersizliğinde (ABY) renal desteğin amaçları; asit-baz balansını ve fizyolojik elektrolit
konsantrasyonlarını restore etmek, azotemiyi kontrol etmek, aşırı sıvı yükünü gidermek ve optimal
nutrisyonu verebilmektir. Sürekli renal replasman tedavisi (SRRT) ile bu amaçları gerçekleştirebilmek için
replasman ve dializat sıvıları oldukça önemlidir (1,2,3).
Diyaliz Sıvısı
Kanın geçtiği içi boş liflerin etrafını çevreleyen filtre kanisterine pompalanan sıvıdır. Diyaliz sıvısındaki
solütlerin konsantrasyonu difüzyon gradyentini belirler. Kanda fazla miktarda olan solütlerin atılması
infüze edilen diyalizatla sağlanır. Geleneksel hemodiyaliz tedavisinde olduğu gibi diyalizat, hastanın kan
akımının zıttı yönde filtrenin karşı tarafında hareket eder. Bu ters yönde kan akımı solütlerin daha efektif
olarak çıkarılması için tüm membran boyunca daha büyük bir difüzyon gradyenti oluşmasına olanak sağlar.
Diyalizat elektrolit, glukoz, tampon ve diğer solütlerin farklı miktarlarını içeren bir kristaloid solüsyonudur
(1,2,3).
Replasman Sıvısı
Replasman sıvıları SRRT’de konvektif solüt çıkarımı miktarını artırmak için kullanılır. Konveksiyon;Suda
çözünmüş maddelerin, su molekülleri ile birlikte hareket ederek, membranın iki tarafında yaratılan basınç
farkı nedeniyle solütlerin sıvı ile sürüklenerek taşınmasıdır.Replasman sıvısı filtre öncesi (predilüsyon) veya
filtre sonrası (postdilüsyon) ya da kombine edilerek uygulanabilir.
Replasman ve diyalizat sıvısının kompozisyonu:
Replasman ve/veya diyalizat sıvısı, fizyolojik düzeyler için amaçlanan konsantrasyonlarda tampon ve
108
Konuşma Özetleri
elektrolit içermelidir (4 ).
SRRT uygulanan ABY’li hastalarda elektrolit balansı büyük oranda mevcut elektrolit plazma konsantrasyonuna,
ultrafiltrasyon hızına ve replasman/diyalizat solüsyonunun kompozisyonuna bağlıdır.
SVVH için bir yayında replasman sıvılarının aşağıdaki elektrolit ve glukoz konsantrasyonlarını ihtiva etmesi
gerektiği bildirilmiştir (5).
Na= 140mmol/L, klorid=108-112 mmol/L, potasyum= 0-4 mmol/L, kalsiyum=1.5-1.75 mmol/L, magnezyum
=0.5-0.75 mmol/L ve glukoz=0-15 mg
Tampon Seçimi:
SRRT’nin majör hedeflerinden biri asit-baz dengesini restore ve idame ettirmektir. Bikarbonat kaybının
replasmanı ve sistemik asideminin düzeltilmesi ya replasman sıvısı yoluyla ya da dializattan tampon
replasmanını gerektirir. Replasman sıvılarda tampon konsantrasyonu metabolik asidoz düzeltilmesinde
anahtar rol alır. Ancak, SVVH tedavisinde metabolik asit üretimi, ultrafiltrasyon oranı, replasman sıvı
infüzyon oranı da etkiler (6).
Asit-baz durumunu düzeltmek ve kayıpları yerine koymak için bikarbonat, laktat ve asetat gibi farklı
tamponlar kullanılabilir.
Asetatlı tamponlu sıvılar; karaciğer ve kas tarafından 1/1’lik bir oranda bikarbonata metabolize olduğu için
asetatta akalizasyon yapıcı bir anyon olarak önerilmektedir. Karaciğer ve kas tarafından 1/1’lik bir oranda
bikarbonata metabolize olduğu için asetatta akalizasyon yapıcı bir anyon olarak önerilmektedir. Ancak,
myokardiyal kontraktilite ve kardiyak fonksiyonları azaltığı ve hiperglisemi yaptığı için klinik pratikte
kullanımı önerilmemektedir (4,7).
Bikarbonat tamponlu sıvılar; vücudumuz için doğal tampondur, daha fizyolojiktir. Replasman veya diyaliz
sıvısı olarak kullanılabilir, diğer tamponlarla karşılaştırıldığında dönüşmesi için bir metabolik aktivite
gerekmez. Ca ile Mg iyonlarının varlığında stabilite problemleri vardır.
Laktat tamponlu sıvılar; hazırlanması kolay, raf ömrü uzun,ucuzdur. Laktatın bikarbonata dönüşmesi için
metabolik aktiviteye gereksinim vardır ve karaciğer tarafından bikarbonata 1:1 oranında dönüştürülür.
Karaciğer yetmezliği, hipoksi veya şokta hiperlaktatemiye sebep olabilir.Replasman veya diyaliz sıvısı
olarak kullanılabilir.
Yapılan çalışmalarda laktat ve bikarbonat solusyonlarının metabolik asidozu düzeltmede asetatlı sıvılara
göre daha etkili olduğu gösterilmiştir (8,9). Ayrıca, bikarbnatın laktatlı solusyonlara karşı daha etkili
gibi durmaktadır (8,9).Laktatlı solusyonların, hiperlaktetemi etkilerinden dolayı karaciğer yetmezlikli
hastalarda sorun olacağı ve bikarbonat kullanımın daha uygun olacağı önerilmiştir (8,9,10). Ayrıca asetat
ve laktatın bikarbonata dönüşüm sırasındada enerji harcamaları da sorun teşkil etmektedir.
Replasman ve diyaliz sıvılarının kullanımında elektrolit takibi yapılmalı özellikle fosfat açısından sık takip
edilmelidir (11).
Sitrat
Özellikle kanama problemi olan hastalarda, SRRT esnasında bölgesel antikoagülasyon için sitratlı
solüsyonlarda kullanılmaktadır. Sitrat bikarbonata metabolize olurken, her sitrat iyonu üç bikarbonat iyonu
oluşturur. Bölgesel antikoagülasyon esnasında infüze edilen sitrat miktarı koagülasyon parametreleri ve
total kalsiyum/iyonize kalsiyum oranı izlenerek ayarlanmaktadır (12).
Fiziksel Özellikler:
Bütün laktat bazlı veya tampondan yoksun solüsyonlar asidiktir. Halbuki bikarbonat bazlı solüsyonlar
fizyolojik bir pH’a sahiptirler. Deneysel bulgular asidik sıvıların intraselüler asidoza neden olduğu, makrofaj
ve kan mononükleer hücrelerinin aktivitesini azalttığını bildirmektedir (3).
Ekstrakorperal sistem boyunca devamlı kan akımı kadar oda ısısında replasman ve dializat sıvılarının
kullanımı vücut ısısında yaklaşık 2oC azalmaya sebep olur ve yaklaşık günlük 1000 kcal enerji kaybı görülür
(5,13). Isı kaybı ve bunun sonucu görülen hipotermi aynı zamanda immün fonksiyonları etkileyebilir ve
CRRT sisteminin pıhtılaşma riskini artırabilir (2).
109
Konuşma Özetleri
KAYNAKLAR
1. Ronco C. Backfiltration in clinical dialysis: nature of the phenomenon, mechanisms and possible solutions.Int J Artif Organs.
1990; 13: 11-21
2. Aucella F, Di Paolo S, Gesualdo L. Dialysate and replacement fluid composition for CRRT. Ronco C, Bellomo R, Kellum JA (eds):
Acute Kidney Injury . Contrib Nephrol,Basel, Karger 2007, vol 156, pp 287-296.
3. Davemport A: Dialisate and substitution fluids for patients treated by continuous forms of renal replacement therapy; in Ronco
C, Bellomo R, La Greca G (eds): Blood Purification in Intensive Care. Contrib Nephrol, Basel, Karger, 2001, vol 132, pp313-322.
4. Schetz M, Leblanc M, Murray PT: The Acute Dialysis Quality Initiative. Part VII: Fluid composition and management in CRRT.
Adv Renal Replacement Ther 2002;9:282-289.
5. Manns M, Sigler MH, Teehan BP. Continuous renal replacement therapies. An update. Am J Kidney Dis 1988;32:185-207.
6. Feriani M, Dell R. Acid-base balance and replacement solutions in continuous renal replacement therapies. Kidney International
53 Suppl 66;1998;156-9.
7. Heering P, Ivens K, Thümer O,et al. The use of different buffers during continuous hemofiltration in critically ill patients with
acute renal failure.Intensive Care Med 1999;25:1244-51.
8. Kierdorf HP, Leue C, Arns S. Lactate- or bicarbonate-buffered solutions in continuous extracorporeal renal replacement
therapies. Kidney Int Suppl 1999 ;72 : 2-6.
9. Agarwal B, Kovari F, Saha R, Shaw S, Davenport A. Do bicarbonate-based solutions for continuous renal replacement therapy
offer better control of metabolic acidosis than lactate-containing fluids? Nephron Clin Pract 2011;118:392-8
10.Tan HK, Uchino S, Bellomo R. The acid-base effects of continuous hemofiltration with lactate or bicarbonate buffered
replacement fluids. Int J Artif Organs 2003;26:477-83.
11.Aucella F, Di Paolo S, Gesualdo L. Dialysate and replacement fluid composition for CRRT. Contrib Nephro 2007; 156: 287-96.
12.Tolwani AJ, Prendergast MB, Speer RR, et al. A practical citrate anticoagulation continuous venovenous hemodiafiltration
protocol for metabolic control and high solute clearance. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:79-87.
13.Yagi N, Leblanc M, Sakai K, Wright EJ, Paganini EP. Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill
patients. Am J Kidney Dis 1998;32:1023-1030.
DIALYSATE AND REPLACEMENT SOLUTIONS FOR RENAL REPLACEMENT THERAPIES
Acute renal failure (ARF) and renal support objectives to tretament of the acid-base balance and
physiological electrolyte concentrations, azotemia, to control the excess fluid and relieve the support of
nutrition. Continuous renal replacement therapy (CRRT) and the replacement and dialysate fluids is very
important to achieve these objectives (1,2,3).
Dialysate Solutions
Diffusion is used for removing small waste molecules during hemodialysis. In CRRT, blood flows through the
hollow fibers of the dialyzer, and a cleansing fluid , known as a dialysate solution, flows in the opposite
direction. This configuration maximizes the removal of wastes. Throughout this process, the waste
molecules move from a higher concentration in the blood to a lower concentration in the dialysat (1,2,3).
Replacement Solutions
Convection, sometimes referred to as solvent drag, is used to remove both larger and smaller waste
molecules. The difference in pressure between your blood and the replacement fluids, which creates a
solvent drag for small and large waste molecules across the membrane. The solvent drag leads to the
removal of waste from your blood. Fluid replacement before the filter (predilution) or after the filter
(postdilüsyon), or can be applied in combination. (1,2,3).
Replacement and dialysate solutions content
Replacement and / or dialysate fluid, physiological buffer and electrolyte concentration levels intended
to include (4). Electrolyte and electrolyte balance in patients with ARF largely applied in CRRT available
plasma concentration, ultrafiltration rate and the replacement / depends on the composition of the
dialysate solution.
CVVH replacement fluids for the electrolyte and glucose concentrations in a post comprises reported (5).
Na= 140mmol/L, Clorid=108-112 mmol/L, Potasium= 0-4 mmol/L, Calsium=1.5-1.75 mmol/L, Magnesium
=0.5-0.75 mmol/L and glucose=0-15 mg
110
Konuşma Özetleri
Buffered Selection
CRRTs are increasingly used in order to maintain normal or near-normal acid-base balance in ICU patients.
The buffer concentration in the replacement solutions plays a key role in metabolic asidosis correction.
However, many other variables influence plasma bicarbonate during CAVH treatment such as metabolic
asid production, ultrafiltration rate, lactate metabolism (6).
Asetate buffer solutons; it is converted to bicarbonate in a 1:1 ratio by the liver and muscle. The solutions
does not recommended for use in clinical practice because of decreases myocardial contractile and
cardiac function and hyperglycemia.
Bicarbonate buffer solutions; bicarbonate buffer for our bodies naturally, the more physiological. It can be
used as replacement or dialysis fluid. It does not need to turn into a metabolic activity compared to other
buffers but in the presence of Ca and Mg ions are stability problems.
Lactate buffer solutions; There is a need for the metabolic activity of lactate into bicarbonate. It is
converted to bicarbonate in a 1:1 ratio by the liver. Lactate-buffered replacement fluids induces iatrogenic
hyperlactatemia. The solutions can be used as replacement or dialysis fluid.
The degree of correction of acidosis during hemofiltration was determined by patient outcome in patients
treated with lactate- and bicarbonate-based buffer solutions, but not in patients receiving acetatebuffered solution. Bicarbonate and lactate-based buffer solutions were found to be superior to acetatebased replacement fluid (8,9). Lactate or bicarbonate fluids are currently used, but recent studies suggest
that bicarbonate-buffered replacement fluids can improve acid-base status and reduce cardiovascular
events better than lactate fluids. CVVH with lactate-buffered replacement fluids induces iatrogenic
hyperlactatemia. Such hyperlactatemia is associated with an acidifying effect despite a positive bufferbase balance (8,9,10). In addition to, lactate, bicarbonate and protein into energy demand reduction is a
major problem for the ATP stores
Carefully and frequent monitoring of biochemical and acid-base should be. Hypophosphatemia occurs in up
to 80% of the patients during continuous renal replacement therapy (CRRT). Phosphate supplementation
is time-consuming and the phosphate level might be dangerously low before normophosphatemia is reestablished.
Citrate
Especially in patients with bleeding problem, used for CRRT during regional anticoagulation. While
metabolizing citrate bicarbonate, citrate ion, each builds three bicarbonate ione.Regional citrate
anticoagulation infused during the coagulation parameters and the total amount of calcium / ionized
calcium ratio is adjusted following (12).
Physical properties
While all lactate based or acidic buffer solutions devoid of bicarbonate-based solutions have a pH of
physiological. Acidic liquids caused by intracellular acidosis experimental findings, reported that reduced
the activity of macrophages and blood mononuclear cells (3).
CRRT replacement and dialysate fluids at room temperature for continuous use of the blood flow and body
temperature will result in a reduction of about 2 ° C and loss of energy is 1000 kcal.(5,13). Heat loss in
the hypothermia and consequently also affect the immune functions and increase the risk of clotting CRRT
system (2).
REFERENCES
1. Ronco C. Backfiltration in clinical dialysis: nature of the phenomenon, mechanisms and possible solutions.Int J Artif Organs.
1990; 13: 11-21
2. Aucella F, Di Paolo S, Gesualdo L. Dialysate and replacement fluid composition for CRRT. Ronco C, Bellomo R, Kellum JA (eds):
Acute Kidney Injury . Contrib Nephrol,Basel, Karger 2007, vol 156, pp 287-296.
3. Davemport A: Dialisate and substitution fluids for patients treated by continuous forms of renal replacement therapy; in Ronco
C, Bellomo R, La Greca G (eds): Blood Purification in Intensive Care. Contrib Nephrol, Basel, Karger, 2001, vol 132, pp313-322.
4. Schetz M, Leblanc M, Murray PT: The Acute Dialysis Quality Initiative. Part VII: Fluid composition and management in
CRRT. Adv Renal Replacement Ther 2002;9:282-289.
5. Manns M, Sigler MH, Teehan BP. Continuous renal replacement therapies. An update. Am J Kidney Dis 1988;32:185-207.
111
Konuşma Özetleri
6. Feriani M, Dell R. Acid-base balance and replacement solutions in continuous renal replacement therapies. Kidney International
53 Suppl 66;1998;156-9.
7. Heering P, Ivens K, Thümer O,et al. The use of different buffers during continuous hemofiltration in critically ill patients with
acute renal failure.Intensive Care Med 1999;25:1244-51.
8. Kierdorf HP, Leue C, Arns S. Lactate- or bicarbonate-buffered solutions in continuous extracorporeal renal replacement
therapies. Kidney Int Suppl 1999 ;72 : 2-6.
9. Agarwal B, Kovari F, Saha R, Shaw S, Davenport A. Do bicarbonate-based solutions for continuous renal replacement therapy
offer better control of metabolic acidosis than lactate-containing fluids? Nephron Clin Pract 2011;118:392-8
10. Tan HK, Uchino S, Bellomo R. The acid-base effects of continuous hemofiltration with lactate or bicarbonate buffered
replacement fluids. Int J Artif Organs 2003;26:477-83.
11. Aucella F, Di Paolo S, Gesualdo L. Dialysate and replacement fluid composition for CRRT. Contrib Nephro 2007; 156: 287-96.
12. Tolwani AJ, Prendergast MB, Speer RR, et al. A practical citrate anticoagulation continuous venovenous hemodiafiltration
protocol for metabolic control and high solute clearance. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:79-87.
13. Yagi N, Leblanc M, Sakai K, Wright EJ, Paganini EP. Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill
patients. Am J Kidney Dis 1998;32:1023-1030.
Prof.Dr. Dilek Memiş
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Trakya University Medical Faculty Anesthesiology and Reanimation
RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ KURSU
ELEKTROLİTLER VE ASİT BAZ KONTROLÜ
Akut böbrek hasarının (ABH) komplikasyonları renal replasman tedavisi (RRT) ile etkin olarak tedavi
edilebilir. Ancak her bir tedavi anlamlı asit baz ve elektrolit anormalliklerini tetikleyebilir. Bu bozukluklar
diyaliz yöntemine, kullanılan sıvıların bileşimine ve dozuna bağlı olarak değişkenlik gösterir.
İntermitant hemodiyaliz (İHD) bu anormalliklerin hızla düzeltilmesine olanak sağlar. Sürekli RRT (SRRT)
ise bu bozuklukların daha yavaş düzeltilmesini sağlarken, diğer tedavilerle karşılaştırıldığında asit baz
ve elektrolit durumunun daha sık olarak normal sınırlarda tutulmasına olanak sağlar. Ayrıca, SRRT için
kullanılan sıvılar daha çok çeşitlilik gösterir.
Anyon açığı ve/veya güçlü iyon farkının hesaplanması tedavi sırasında önemli avantajlar sağlar. Bu
hesaplamalar normal bikarbonat ve pH düzeyine sahip hastalarda mikst asit baz bozuklukları ve metabolik
asidozun belirlenmesini sağlar. Retrospektif bir çalışmada, İHD sırasında hiperkloremik metabolik asidoz,
SRRT sırasında ise metabolik alkalozun daha sık görüldüğü gösterilmiştir.
Sıklıkla pH değerinin 7.10-7.15’in altında olduğu koşullar olarak tanımlanan şiddetli metabolik asidoz,
RRT’nin standart bir endikasyonunu oluşturur. Ancak pH’ın düzeltilmesine yönelik nihai hedefler ve bunun
için gerekli RRT dozu tam olarak tanımlanmamıştır.
RRT sırasında asidemiyi düzeltmek için tampon olarak en sık bikarbonatın yanısıra, laktat, sitrat ve asetat
kullanılmaktadır. Laktik asidoz, şok ve şiddetli karaciğer yetmezliğinde laktat bikarbonata metabolize
edilemez ve birikebilir. Sitratlı solüsyonların ise asit baz dengesi üzerine ikili etkileri bulunmaktadır. Düşük
dozlarda, hafif metabolik asidoz, yüksek dozlarda karaciğer yetmezliği yoksa metabolik alkaloz gelişir.
Günümüzde yan etkilerinden dolayı asetatlı solüsyonlar neredeyse kullanılmamaktadır. Asidoz çok şiddetli
olduğunda veya diyalizle kontrol altına alınamadığında İHD, bikarbonat infüzyonu, yüksek kan akımlı tedavi,
replasman sıvısı yada diyalizat sıvısında artış sağlanması ve yüksek bikarbonat içeriğine sahip sıvıların
tercih edilmesi gibi tedavi seçenekleri değerlendirilebilir.
Anlamlı metabolik alkaloz ABH sırasında oldukça az görülür. Sıklıkla SVVH’dan üç gün sonra gözlenir. Yüksek
bikarbonat içeriğine sahip solüsyonlar ya da sitrat antikoagülasyonu ile sıklığı artar. Genellikle klinik önem
taşımaz. SRRT sırasında asit baz dengesini etkileyen faktörler tablo 1’de gösterilmiştir.
112
Konuşma Özetleri
Tablo 1. SRRT sırasında asit baz dengesini etkileyen faktörler (referans 2’den modifiye edilerek alınmıştır)
Genel kategori
Hastanın koşulları
SRRT’nin operasyonel
karakteristikleri
Özgül başlık
Altta yatan bozukluk ve etkileyen
faktörler
Bikarbonat düzeyi
SVVH, SVVHD, SVVHDF
Pre-dilüsyon / post-dilüsyon
Tedavi dozu
Tampon
Toplam atık hacmi
(ultrafiltrasyon,diyalizat)
Tampon konsantrasyonu
Antikoagülasyon
Tampon tipi
Tampon metabolik hızı
Sitrat
Örnek
Metabolik/solunumsal; asidoz/alkaloz
Yüksek düzey yüksek bikarbonat
kaybına neden olur
SVVHDF diğer SRRT modalitelerine göre
daha fazla bikarbonat kaybına neden
olur
Pre-dilüsyon toplam klerensi azaltarak
bikarbonat kaybını azaltır
Hacimin artırılması bikarbonat kaybını
artırır
Supra-fizyolojik konsantrasyonlar
gereklidir
Laktat / bikarbonat
Yetersizse asidoz gelişir
Bikarbonata metabolize olur
ABH’na sahip hastalarda sodyum bozuklukları sık görülür. Bu bozuklukların şiddeti ve süresi önem taşır. Hipo/
hipernatreminin düzeltilme hızı yüksek olmamalıdır (24 saatte maksimum 8 mEq/L). Sodyum bozukluklarının
hızla düzeltilmesi serebral ödem veya ozmotik demyelinizasyona neden olur. RRT modalitesinin tipi veya
intravenöz sıvıların eklenmesi bu bozuklukların düzeltilmesine destek sağlayabilir.
Acil İHD hızla düzelme sağladığından şiddetli hiperkalemi tedavisinde tedavi seçeneğidir. Hiperkalemide
SRRT sırasında yüksek hacimli ve potasyumsuz ya da düşük potasyumlu solüsyonlar kullanılabilir. Hipokalemi
tedavisi ise diyaliz uygulanmayan hastalarla aynı şekildedir.
ABH sırasında hipokalsemi sık görülür. İnsidansı İHD’ye göre SVVHDF sırasında daha fazladır. Serum düzeyleri
sık olarak monitorize edilmelidir. Şiddetli semptomatik hipermagnezemi SRRT’ye göre İHD ile daha etkin
olarak tedavi edilir. SRRT sırasında hipomagnezemi gelişirse intravenöz olarak tamamlanabilir.
Rejyonel sitrat antikoagülasyonunun kullanılması çeşitli elektrolit ve asit-baz anormalliklerine neden
olabilir. Hipokalsemi, hipomagnezemi, hipernatremi ve metabolik alkaloz gelişebilir. Bu bozukluklar sıkı
protokollerin uygulanması ile kolaylıkla tedavi edilebilir.
SRRT, plazma içeriğini sürekli olarak değiştirebilme yeteneğine sahip olduğundan asit baz ve elektrolit
anormalliklerini düzeltmek için benzersiz bir olanak sağlar. Bu bozuklukların düzelme hızı bir çok faktöre
bağlıdır. RRT modalitesi ve solüsyonların tipi, hastaya ait koşullar, RRT cihazlarının teknik özellikleri ve
ekibin deneyimi en önemli faktörlerdir.
Referanslar:
1. Claure R, Bouchard J. Acid-Base and Electrolyte Abnormalities during Renal Support for Acute Kidney Injury: Recognition and
Management. Blood Purif 2012; 34: 186-93.
2. Bouchard J, Mehta RL. Acid base disturbances in the intensive care unit: Current issues and the use of continuous renal
replacement therapy as a customized treatment tool. Int J Art Org 2008; 31: 6-14.
113
Konuşma Özetleri
RENAL REPLACEMENT THERAPY COURSE
ELECTROLYTES AND ACID BASE CONTROL
The complications of acute kidney injury (AKI) can be effectively treated with renal replacement therapy
(RRT). Each therapy can also trigger significant acid-base electrolyte abnormalities. These disturbances are
depended on dialysis modality and fluid composition and delivery choice.
Intermittent hemodialysis (IHD) allows rapid correction of these abnormalities. Continuous RRT allows slow
correction and maintains electrolyte and acid base status within normal range more frequently. Also, CRRT
has a capability of variable fluid selection options.
The calculation of anion gap and/or strong ion difference has important advantages on therapy. It allows
determination of metabolic acidosis and mixed acid-base disorders in patients with normal bicarbonate
and pH levels. In a retrospective study, there was a higher proportion of hyperchloremic metabolic acidosis
in IHD and a higher proportion of metabolic alkalosis in CRRT.
Severe metabolic acidosis, usually defined as a pH value of < 7.10-7.15, is considered as a standard indication
of RRT. The endpoints or dose of RRT according to correction of pH have not been defined.
Bicarbonate, lactate, citrate and acetate buffers have been used to correct acidemia in RRT. The most
used buffer solution is bicarbonate. Lactate can accumulate and not be metabolized in to bicarbonate in
patients with lactic acidosis, shock and severe liver failure. Citrate-buffered solutions have dual effects on
acid-base status. At a low dose, they cause mild metabolic acidosis; at higher doses they cause metabolic
alkalosis, unless there is liver failure. The use of acetate has abandoned today because of its side effects.
When the acidosis is severe or not controlled during dialysis, there are several treatment options: IHD, a
supplemental bicarbonate drip, a higher blood flow, an increase in replacement fluid or dialysate rate and
use of solutions with higher bicarbonate solutions.
Significant metabolic alkalosis is very rare in AKI, and frequently occurs after 3 days of CVVH. It is more
common with the use of higher-concentration bicarbonate-based solutions or citrate anticoagulation.
Metabolic alkalosis usually does not have any clinical significance. Factors influencing acid base status in
patients on CRRT are demonstrated in table1.
Table 1. Factors influencing acid base status in patients on CRRT (modified from reference 2)
General category
Patient’s condition
CRRT operational
characteristics
Specific topic
Underlying disorder and
contributing factors
Bicarbonate level
CVVH, CVVHD, CVVHDF
Pre-dilution vs post-dilution
Treatment dose
Buffer
Total effluent volume
(ultra-filtration and dialysate)
Buffer concentration
Anticoagulation
Type of buffer
Buffer metabolic rate
Citrate
Example
Metabolic or respiratory acidosis or alkalosis
The higher level results the higher bicarbonate
losses
CVVHDF worsens bicarbonate losses comparing
other CRRT modalities
Pre-dilution will decrease total clearance and
lessen bicarbonate losses
Increasing volume will increase bicarbonate
losses
Supra-physiological concentrations are
necessary
Lactate / bicarbonate
If it is insufficient, lead to acidosis
It is metabolized into bicarbonate
Sodium disorders are frequently observed in patients with AKI. The severity and chronicity of these disorders
is important. The correction rate of hyponatremia or hypernatremia should not be rapid (a maximum of 8
mEq/L per 24 h). The rapid correction of sodium disorders cause cerebral edema or osmotic demyelination.
The type of RRT modality or intravenous additional fluids may support the correction of these disorders.
Emergency IHD is the treatment of choice for severe hyperkalemia as it provides rapid correction. CRRT
114
Konuşma Özetleri
can also be used for hyperkalemia with higher volumes of solutions and low or zero potassium levels. The
treatment of hypokalemia can be similar to patients not on dialysis.
Hypocalcemia is common in AKI. It is more common among CVVHDF patients than IHD patients. Frequent
monitoring of serum calcium levels is mandatory. Severe symptomatic hypermagnesemia is more efficiently
treated with IHD than CRRT. If hypomagnesemia occurs during CRRT, it can be replaced intravenously.
The use of regional citrate anticoagulation (RCA) can result in several electrolyte and acid-base
abnormalities. Hypocalcemia, hypomagnesemia, hypernatremia and metabolic alkalosis can occur. These
could easily be managed with strict protocols.
CRRT, by its ability to continuously modify the plasma contents, provides a unique opportunity to correct
acid-base and electrolyte disorders. The correction chance of these disorders is depended on multiple
factors. The type of RRT modality and solutions, underlying conditions of patients, technical characteristics
of RRT devices and experience of the team are most important factors.
References:
1. Claure R, Bouchard J. Acid-Base and Electrolyte Abnormalities during Renal Support for Acute Kidney Injury: Recognition and
Management. Blood Purif 2012; 34: 186-93.
2. Bouchard J, Mehta RL. Acid base disturbances in the intensive care unit: Current issues and the use of continuous renal
replacement therapy as a customized treatment tool. Int J Art Org 2008; 31: 6-14.
Dr. Ender Gedik / Ender Gedik, MD
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Yoğun Bakım Bilim Dalı-Malatya
Inonu University Faculty of Medicine,Department of Anesthesiology and Reanimation, Sub-department of
Intensive Care-Malatya-Turkey
NONINVAZIV MEKANİK VENTİLASYONDA HEMŞİRELİK BAKIMI
İÇERİK PLANI
NONINVAZIV MEKANİK VENTİLASYONUN (NIMV)TANIMI
NIMV KULLANILAN CİHAZ VE MASKELER
NIMV ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLAR
NIMV UYGULANAN HASTANIN HEMŞİRELİK BAKIMI
TANIM
Nonınvazıv mekanik ventilasyon (NIMV) endotrakeal tüp kullanmaksızın uygulanan çeşitli ventilatuar
destek şekilleri olarak tanımlanmıştır.(1)
• BIPAP; Kronik ve akut solunum yetersizliklerinde
• IPAP: Ventilasyonu arttırır.(Vt artar ve PaCO2 azalır)
• EPAP FRC yi arttırır.(oksijenasyonu arttırır.)İPEEP den kaynaklanan solunum iş yükünü azaltır. Üst
solunum yolunu stabilize eder.
• IPAP-EPAP : Basınç desteği (PS)
• Avantaj: Ucuz,portable,sofistike değil,hasta uyumu iyi
• Dezavantaj: Alarm-monitorrizasyon-batari-O2 blender eksikliği, basınçlar kısıtlı (20-30 cmH2O )(Vısıon
gibi yeni BİPAPlar daha sofistike)
NONIVAZIV NEGATİF BASINÇLI VENTİLASYON
Toraks ve abdomen çevresinde subatmosferik bir nedatif basınç oluşturarak havanın ağız ve burundan
akciğer içersine girmesi esasına dayanır. Iron Long
(çelik akciğer) olarakta isimlendirilen bu
ventilatörlerin çoğu basınç siklusludur.
NONINVAZIV POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON
Havayollarına pozitif basınç uygulanarak, transpulmoner basıncı arttırmak suretiyle akciğerlerin
havalanmasıdır.
Bilevel ventilatörler (Bilevel Pozitif Aırway Pressure BIPAP) uyku apne sendromu nedeniyle CPAP uygulanan
(Kontınyo Pozitif Aırway Pressure) ve tedaviye uyum göstermeyen hastalarda hasta-ventilatör uyumunu
115
Konuşma Özetleri
arttırmak amacıyla üretilmiştir.
CPAP cihazı yüksek devirli bir jeneratör, düşük dirençli bir hortum ve basıncı ayarlamaya yarayan
valflerden oluşan bir çeşit kompresördür.
BIPAP cihazları ise;
PSV (Pressure support ventilasyon;basınç destekli ventilasyon) ve PEEP (pozitif ve ekspiratuar pressure;)
ekspiryum sonu basıncı uygulayan, basınç sikluslu pozitif ventilatörlerdir.
Eski tip BIPAP cihazlarında sıklıkla alarm sistemleri , monitörlerinin, oksijen bağlantılarının ve internal
bataryalarının olmaması ve basınç kapasitelerinin sınırlı olması gibi problemler yeni sistem BIPAP
cihazlarında çözümlenmiştir.
NIMV İÇİN GEREKLİ EKİPMAN
Maske ve maskeyi tam tutan maske bağı
Ventilatör
Ventilatör devresi
Aksesuarlar;
Oksijen sistemi gerekiyorsa nemlendirici
Uygun ventilatör,uygun maske, hasta ve ventilatör arasındaki UYUM NIMV başarısını etkiler.
NIMV UYGULAMA AMAÇLARI
Respiratuar asidozun kontrol edilmesi
Gaz değişiminin düzeltilmesi
Asidozun düzeltilmesi
Solunum kaslarının dinlenmesi
Hasta konforunun sağlanması
Atelektazinin açılması
Kardıyak iş yükünü azaltılması
Solunum desteğine bağlı gelişebilecek komplikasyonların en aza indirilmesi entübasyonun önlenmesi
• Uzun süreli NIMV tedavisinde hastanın uyku kalitesinin düzeltilmesi
• Yaşam kalitesinin artırılması
• Yaşamın uzatılması
• Normal beslenme , yutkunma ve konuşma olanağının olması
• Daha az sedasyon ve daha kolay aletten ayırma
• NIMV başarılı olabilmesi için ventilatör sistemi ve hava kaçaklarını etkili bir şekilde kompanse edebilmeli
• Konforlu ve hasta tarafından kabul edilebilir olmalı
• Endotrakeal entübasyona bağlı oluşacak travmalrın oluşmaması
• Solunum merkezinin CO2 duyarlılığının düzeltilmesi
• Pulmoner hıpertansiyonun azaltılması
NIMV ENDİKASYONLARI
Bilinen kontrendikasyonlar yoksa; solunum yetmezliği ile gelen tüm hastalara.
Immünosupresif hastalar
KOAH lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri
KOAH alevlenmesi,
akut kardiyojenik pulmoner ödem,
postoperatif ya da ekstübasyon sonrası solunum yetmezliği
Astım
Kistik fibröz
Post op solunum yetersizliği
ARDS
Travma
Obstüktif uyku apne sendromu
Obesite hıpoventilasyon da d a NIMV den yararlanıldığı kaynaklarda yeralmaktadır.
NIMV çalışmalarında bu yöntemden fayda gören hastaların özelliklerine bakıldığında ;
• taşipne,
• akut respiratuar asidoz
116
Konuşma Özetleri
• yardımcı inspiratuar solunum kası kullanımı
• abdominal parodoks
NIMV KONTRENDİKASYONLARI
Kalp ve Solunum durması
Tıbbi olarak stabil olmayan hasta (septik,kardıyojenik şok,kontrolsüz üst kanama, AMI)
Yüksek aspirasyon riski
Solunum yollarının korunmaması ( sekresyonların olması)
Kooperasyon kurulamayan ajite hasta
Maskenin yüze yerleştirilememesi
Üst solunum yolu, yüz ya da GIS cerrahisi geçirmiş olması (2,3)
Yanık ve yüz travması geçirmiş hastalarda
Hasta kusuyorsa
Yaşamı tehdit eden hıpoksi
Konfüzyon, ciddi ajitasyonu olan hastalarda tercih edilmemesi önerilir.
Nazal maske avantajları
Ölü boşluk
Aspirasyon riski
Klostrofobi az
Konuşma, balgam atabilme ve beslenme kolaylığı var
Nazal maske dezavantajları
Ağız kaçağı,ağız kuruluğu fazla
Nazal obstrüksiyonda etkisiz
Nazal iritasyon ve rinore varlığı
Burun kökünde ülserayon oluşabilmesi
Oronazal maske dezavantajları
Artmış ölü boşluk
Aspirasyon riski
Klostrofobi
Konuşma,beslenme zorluğu
Yüze uyumda zorluk
Burun ve yüzde basınca bağlı yara
Ventilatör bozulduğunda ya da bağlantılar ayrıldığında
NIMV DE HEMŞİRELİK BAKIMI
• NIMV ve uygun tedaviye başlamadan önce hasta/hasta yakını bilgilendirilmeli
• Yatak başı 30-45 derece yükseltilmeli
• Hastaya uygun maske seçilmeli
• Gerekli görülürse nemlendirici eklenmeli
• Hastaya uygun olarak ayarlanan MOD, PEEP, Oksijen, Basınç ayarlarının izlenmeli ve kaydedilmeli
NIMV sırasında hastanın kooperasyonu ve uyumu şarttır.
İlk olarak kullanılacak maske düşük basınçlarla ( örneğin PS :5 cm H2O, 2cm H2O) ve hava kaçağını
önleyecek minimum baskıyla yüze elle oturtulur.
Hastanın maskeye alıştığı ve kooperasyonun sağlandığı an maske maskeye uygun tespit bağı ile hastanın
kafasına sabitlenir.
• Yüzde, burun kemerinde oluşacak basınç yaralarını önlemek için bantların sıkılığı uygun bir şekilde
ayarlanır.
• İki parmağın fazla zorlanmadan bantların altına sokulabilmesi gerekir.
• Nonivaziv mekanik ventilatörün, hastanın inspirasyonlarını desteklediği ve maske kenarından hava
kaçaklarının minimum düzeyde olduğu izlenmeli.
• NIMV ile desteklenen hastanın;
• Göğüs ekspansiyonunun arttığı
• Oksültasyonla akciğerlerin daha iyi havalandığı
• Yardımcı kas kullanımının ve solunum hızının azaldığı gözlenmeli.
117
Konuşma Özetleri
NIMV doğru uygulandığı ve uygun medikal tedaviye rağmen arım –bir saat içerinde gözle görülür bir iyileşmenin
olmadığı hastalar gecikmeden entübe edilmesi ve mekanik ventilasyona geçilmesi önerilir(4)
NIMV uygulanan hastaların tedaviye yanıtı ve oluşabilecek komplikasyonlar izlenmeli ve değerlendirilmeli.
Bu nedenle;
• Hayati bulguları
• Kalp ritmi
• Oksijen satürasyonu monitörize edilmeli.
• Maske kaçakları, hasta ventilatör uyumu sık olarak kontrol edilmeli
• Kan gazları hasta stabilleşene, tedavi hedefine ulaşana kadar sık olarak ilk dört saat içinde yarım ve
bir saat aralıklarla
• Hasta stabilleştikten sonra gerektiğinde kan gazları kontrol edilmeli
• NIMV ye erken başlanan hastalarda iyi sonuçlar alınması sebebiyle, yoğun bakım dışı alanlarda da NIMV
uygulanmaktadır.(6)
• NIMV nin etkin ve güvenli uygulandığı yerler yoğun bakım üniteleridir.
• Hasta – hemşire ya da hasta – solunum terapisti oranı, sağlık personelinin NIMV konusunda eğitim almış
olması, detaylı monitorizasyon olanağı , entübasyon/IMV girişiminin ivedilikle uygulanabilir olması NIMV
nin yoğun bakımlarda yapılmasının temel nedenidir.
DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER
• PH ta düzelme olması
• PaCO2 nin düşmesi
• Hastanın ajitasyonunun geçmesi
• Sekresyonlarının çıkması
• Hemodineminin düzelmesi
• Oksijen satürasyonun hedeflenen düzeyde olması
• Vital bulgularının stabil kalması
• Lab . (özellikle kan gazlarının) istenen hedeflenen düzeyde olması
• Medikal tedavi uygulanması
• Pnomotoraks ya da aspirasyon ile ilgili belirti ve bulguların değerlendirilmesi
• Hasta ve maske uyumu; hava kaçağı varsa maskenin değiştirilmesi
• Hava kaçağı kontrolünün yapılması
• Cihazın etkin çalışıyor olması
• Cihazın bağlantılarının doğru yapılması
• Varsa ekspirasyon valfinin kontrol edilmesi
• Hastanın NIMV başlangıcından devamına kadar iyi gözlenmesi desteklenmesi
• Barotravma riski
• Göğüs genişlemesinin,solunumunun gözlenmesi
• Maske basıncına bağlı gelişebilecek basınç yaralarının kontrolü
• Oksijen kullanımına bağlı gözlerde gelişebilecek komplikasyonların değerlendirilmesi
• Gastrik dilatasyonun kontrol edilmesi
• Klastrofobinin izlenmesi ve kontrol edilmesi
• Hastanın yoğun bakım ünitesine alınamadığı zamanlarda, örneğin entübe edilemeyecek terminal dönem
hastalarında NIMV nin servislerde de uygulanması kabul edilebilir.
• Çalışmalar incelediğinde NIMV nin uygulandığı KOAH lı olan ve akut solunum yetmezliği ile gelen
hastalarda %51-91 başarılı olduğu
• Pnömoni tanısı olan hastalarda NIMV uygulamasının başarısızlığıile karşılaşılmaktadır.
• NIMV alan hastaların medikal tedavisinin ve genel destek tedavileri (Aeresol, brokodilatatör,)eksiksiz
ve zamanında uygulanmalı.
• Bronkodilatatör sonrası maskenin çıkartılması, hastanın
• Öksürtülerek sekresyonunu atmasının sağlanmalı
• Ağız bakımı verilmeli, yapabiliyorsa dişleri fırçalanmalı
• Oksijen ve maske kullanımına bağlı eritem, döküntü, kızarıklık
• Ağız ve yüzde yara varlığı değerlendirilmeli
• NIMV ye ara verilebiliyorsa oral beslenmesinin sağlanması, oral beslenemiyorsa nutrısyonun düzenli
verilmeli
• Yeterli eğitim, deneyimli kadro ile servislerde ve evde tedavinin devamlılığı sağlanabilir.
118
Konuşma Özetleri
• Mobilize edilmeli NIMV tedavide hastanın hastanede kalma süresi daha kısa,
• Maliyeti daha düşük
• Konforlu bir tedavi biçimidir.
•
ENFEKSİYON VE EKİPMAN GÜVENLİĞİ
• Yeniden kullanılabilir maske, ekspirasyon valfleri parçaları ayrıldıktan sonra otomatik yıkama/
dezenfeksiyon/kuruma makinalarında temizlendikten sonra tekrar kullanılabilir.
• Maskelerin kaçıncı kullanımda oldukları kayıtlı olmalıdır.
• Ventilatörlerin bakımı, kalibrasyonu, filtre değişimleri, elektrik kontrolleri firma önerisi doğrultusunda
yapılmalı
• Ventilatörlerin bataryalarının dolu olması için prizde takılı olmalı
SONUÇ
NIMV başarısı için uygun ventilatör, maske seçimiyle birlikte hemşire İzlemi de önemlidir.
Hasta izleminde görev alan hemşirelerin ventilatör , maske, bağlantıların yapılması ile ilgili bilgi ve
donanıma sahip olması gerekir. Hasta izlemine monıtorizasyonun önemini bilmeli
Parametrelerdeki en ufak değişikliklerde diğer ekip üyeleri (hekim, solunum terapisti, gerekiyorsa
biyomedikal teknisyen, firma yetkilisi, gibi) iletişim halinde olmalı.
KAYNAKLAR
1. Baudoin S,Blumenhal S.,Cooper B,et al. Non-invazıv ventilation inRespiratory failure. BTS guıdline.Thorax 2002;57:192-211
2. ÇELİKEL t.Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Mekanik Ventilasyon.In.Umut s,Erdinç E.Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı.
İstanbul:Turgut yayıncılık,2000:136-57
3. Barach AL,Martin J,Eckman M.Positive pressure respiration and its application to the Treatment of acute pulmonary edema.Ann
Intern Med 1938;12:754-95
4. Çelikel T.; Noninvazıv Mekanik Ventilasyon ; Marmara Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, İstanbul Yoğun
Bakım Dergisi 2002;2(4) :225-245
5. http://www.yogunbakimdergisi.org/managete/fu_folder/2005-EK/html/2005-5-EK 00 12.11.2013
6. Peters J et al.J Appl Physiol 1988;64:1518-26
7. British Thoracic Society Standarts of care Commıtee.Non-invasive ventilation in acute repiratory failure. Thorax2002;57;192-211
HEMŞİRE SİBEL BİÇİM
Maslak Acıbadem Hastanesi Genel Yoğun Bakım Ünitesi Sorumlu Hemşiresi
YOĞUN BAKIMDAN TABURCU OLACAK HASTA
Sürecin yasal ve sosyal boyutu
Hasta Hakları-Çalışan Hakları
İnsan hakları ve içeriğinde yer alan yaşama hakkı ve sağlık hakkı, hasta hakları kavramını da beraberinde
getirmiştir.
Hasta hakları; Sağlık hizmeti alan bireyin sağlık kurumları ve sağlık çalışanları karşısındaki haklarını
ifade eder.
Sağlık bakım sisteminde, hemşirenin rol ve sorumlulukları sürekli olarak artmakta ve değişmektedir.
Hemşire bu rol ve sorumluluklarını; mesleki eğitimle edindiği bilimsel bilgileri, becerileri artırarak, etik
kuralları ve hasta haklarını koruyarak yerine getirir.
Yasaları bilmeden yapılan bazı girişimler ise hemşireyi yasalar önünde suçlu duruma düşürebilir.
Tıbbi Yükümlülükler
Anayasanın 17. maddesine göre; herkes yaşama, maddi manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına
sahiptir.
Ceza hukukunda geçerli olan “ilgilinin rızası” (TCK 26/2) tıp hukukunda da geçerlidir.
Hastanın ya da kanuni temsilcisinin tıbbi müdahaleye rıza göstermesi durumunda, sağlık çalışanının tıbbi
müdahalesi hukuka uygun hale gelir.
Türk Ceza Kanunu (TCK), Tıbbı Deontoloji Tüzüğü ve Hasta Hakları Yönetmeliği’nde belirtildiği gibi, rıza
bilgilendirerek (sözlü/yazılı) alınmalıdır.
Bilinci açık ve reşit olan hastaların rızası kendisinden, bilincin kapalı olduğu durumlarda hasta
119
Konuşma Özetleri
yakınlarından alınır.
Çocuk ve akıl hastası gibi rıza gösteremeyecek durumda olanlarda ise, hastalık basit bir şekilde hastaya
anlatıldıktan sonra rıza veli ve vasisinden alınır.
Hizmet sunumunda, hizmetten faydalananların bireysel farklılıklarını kabul ederek, insan onurunu,
mahremiyetini ve kültürel değerlerini azami ölçüde göz önünde bulundurur.
8/3/2010 tarihli ve 27515 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Hemşirelik Yönetmeliğinin 7. maddesine
eklenen fıkra;
(5) Hasta ve ailesinin eğitimini planlar. Hastaları, bakım ve tedavi yöntemleri ile olası yan etkileri
hakkında bilgilendirir. Hastaların güncel ve güvenilir sağlık bilgisine ulaşmasını sağlar.
Etik İlkeler
1. Zarar vermeme- Yararlılık ilkesi
2. Özerklik/ bireye saygı ilkesi
3. Adalet ve eşitlik ilkesi
4. Mahremiyet ve sır saklama ilkesi
YB. dan taburculuğu planlanan hastaya yaklaşım/eğitim süreci/sorumluklar
Hasta;
Bilinci kapalı olabilir.
Trakeostomili ve/veya ventilatör desteğinde olabilir.
Yapay beslenme (NG, PEG) uygulanıyor olabilir.
Stoması olabilir.
Yutma güçlüğü nedeniyle ağız içi aşırı sekresyonu bulunabilir.
İdrar sondası bulunabilir.
Gaita inkontinansı olabilir.
Diyabet, KOAH, HT, KY, BY, KcY nedeniyle kronik ilaç kullanımı gerekebilir.
KOAH, astım nedeniyle Noninvaziv MV desteği gerekebilir.
Spastik ve felçli olup ekstremitelerde kontraktürleri bulunabilir.
Dekubit yaraları, travma ya da cerrahi sonrası bakım gerektiren yaraları olabilir.
Epileptik ya da konvülzif ataklar geçiriyor olabilir.
Ağrı sorunları olup sürekli ağrı tedavisi alması gerekebilir.
Yardımcı aletlerle, cihazlarla yürüyor olabilir.
Evde monitörizasyonu gerekebilir.
Anksiyete, depresyon, deliryum sorunları bulunabilir.
Sosyal hayata, eve uyum sorunu ya da yalnız kalma korkusu yaşıyor olabilir.
Tek sorunu geçmişini, kendini hatırlamamak olabilir.
Hasta ailesi, yakını, bakıcısı;
Hastasının hastane dışında ölebileceği endişesi
Hastasına zarar verebileceği, yetemeyeceği endişesi
Kullanılan ilaç, cihaz, bakım yöntemlerini tanımama
Maddi olarak yetememe
Hastanın psikolojik sorunları ile baş edememe
Taburculuk sonrası yalnız ve çaresiz kalma duygusu
Psikolojik olarak yıpranmış ve tükenmiş olma
Bu hastayı eve nasıl göndereceğiz?
Yasal olarak görevlerimiz ve sorumluluklarımız ne?
Etik olarak yapmamız gereken ne?
Sosyal ve insani yaklaşımımız ne olmalı?
19.04.2011’deki yeni düzenlemeye göre;
Hemşire birey ve ailesine sürekliliği olan bir duygusal destek sağlar.
Hastanın ağrı ve diğer semptomlarını değerlendirir ve yönetimini sağlar, birey ve ailesini evde semptom
kontrolünü yapabilmeleri konusunda bilinçlendirir.
Birey ve ailesinin hastaneye ve acil hizmetlere ulaşabilme konusunda gerekli bilgileri verir.
Bireyin günlük bakımı sırasında bağımsızlığını ve kontrolünü sürdürme ve seçimlerini yapabilmesine
120
Konuşma Özetleri
yardımcı olarak yaşam kalitesini arttırır.
Birey ve ailesi için var olan sosyal destekleri belirler ve destek almalarında yardımcı olur.
Birey ve ailesine hastalığın ekonomik boyutu ve alabilecekleri ekonomik destekler konusunda bilgi verir.
Bahsedilen bu süreçler yoğun bakımdan taburcu olacak hasta yanında palyatif bakım hastasını da ilgilendirir.
Akut Yoğun Bakım +Uzamış Süreç (Kronik) Yoğun Bakım + Palyatif Bakım birlikte değerlendirilmelidir.
Ayrıca hasta bu süreçlerden Servis Bakımına, Evde Bakıma, Bakımevine de gidebilir.
Bu birimlerden hasta tekrar yoğun bakıma dönebilir.
Dünya’da yeni başlayan yoğun bakımdan hasta transfer sistemi ülkemizde de uygulanmaya başlamıştır.
Türkiye’de ki ilk modeli “Ankara Ulus Devlet Hastanesi Bakım Hastanesi” dir.
Ankara Ulus Devlet Hastanesi’nde hemşireler; hasta ve yakınlarının taburculuğa yakın ve taburculuk
sonrası eğitimlerini, manevi ve psikolojik desteğini sağlamada birincil sorumlu ve yetkilidir.
Dr. Ayla Kabalak
121
Konuşma Özetleri
YOĞUN BAKIMDA KAZANILMIŞ NÖROMUSKÜLER ZAYIFLIK, KRİTİK HASTALIK
POLİNÖROPATİ/MYOPATİSİ TANI VE YÖNETİMİ
Yoğun bakımda kazanılmış nöromusküler zayıflık, sepsis ve akut respiratuar distres sendrom gibi bir çok
faktörden kaynaklanabilir. Kritik hastalık, sistemik inflamasyon, uzun süreli mekanik ventilatör desteği
(en az 4-7 gün) ve uzun süreli yatak istirahatinin sonucu olarak gelişebilir. Yoğun bakımda kazanılmış kas
zayıflığı, kritik hastalık miyopatisi, kritik hastalık polinöropatisi veya kritik hastalık polinöromyopatisini
içeren bir kavramdır. İlk olarak 1984 yılında sepsisten sonra mekanik ventilatörden ayrılamayan hastalarda
periferal nöropati rapor edilmiştir. Bu hastalarda ciddi aktivite kısıtlanması olur, hastaneden aylar yıllar
sonra devam edebilmektedir.
Kritik hastalık polinöropatisi olan bireylerde distal kas zayıflığı, derin tendon reflekslerinde azalma, ağrı,
temperatür ve duyusal algıda bozulmayı içeren nöromusküler sistem etkilenir. Kritik hastalık myopatisi
olan bireylerde ise özellikle proksimal kaslarda olan derin kas zayıflığı vardır. Derin tendon refleksleri
korunabilir veya azalabilir. Kritik hastalık polinöropatisinin aksine duyular korunmuştur. Bazı hastalar ise
klinik, elektrofizyolojik ve patofizyolojik olarak hem kritik hastalık polinöropatisi hem de kritik hastalık
myopatisinin özelliklerine sahiptir.
Kritik hastalık polinöropatisi tanısı için elektrodiagnostik testler zorunludur. Spesifik olarak, duyusal sinir
aksiyon potansiyeli ve bileşik motor aksiyon potansiyeli amplitüdünde azalma ve aksonal dejenerasyon
görülmektedir. Kritik hastalık myopatisinde etkilenen kaslara invaziv elektromyografik inceleme
yapılmaktadır. Bunu sonucunda küçük amplitüdlü, kısa süreli polifazik motor ünite potansiyelinde
myopatik değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Elektrodiagnostik testler uygulanamadığı zaman, yoğun bakımda
kazanılmış kas zayıflığını, Medical Research Council (MRC) manuel kas testi toplam skorunun 48’den az
olması belirleyebilir. Bu skorlama sistemi kritik hastalıkta geçerli ve güvenilirdir. Bir kas biyopsisi ile
miyopatinin altında yatan tanı doğrulanır. Kritik hastalık myopatisinin histolojik bulguları arasında kas lifi
atrofisi, bölgesel nekroz ve rejenerasyon ve miyozin kaybı vardır.
Nöromusküler ve kas iskelet sistemi problemlerine ek olarak, kritik hastalıkta sistemik inflamatuar
cevapla ilişkili olarak kardiyopulmoner, kognitif, metabolik ve gastrointestinal/genitoüriner sistemlerde
etkilenebilmektedir.
Kritik hastalık tiplerinde tanı, kullanılan tanı kriterleri ve inceleme zamanına göre yoğun bakımda kazanılmış
nöromusküler zayıflık insidansı farklılık göstermektedir. De Jonghe ve arkadaşları tarafından en az 7 gün
mekanik ventilatöre bağlı kalan hastaların %25’inde klinik olarak anlamlı kas zayıflığı bulunmuştur.
Kritik hastalık polinöropati ve myopatisi ventilatörden ayrılmayı güçleştirir ve toparlanma sürecini uzatır.
Bir çok yazar insidansı azaltmada en önemli ölçümün sepsis tedavisi olduğunu belirtmiştir. Kortikosteroidler
ve nöromusküler blokaj ajanları kullanılıyorsa olabildiği kadar kısa süre ve minimal dozda verilmelidir.
Mekanik ventilasyondan ayrılmadaki zorluklarla baş etme, rehabilitasyon programlarının uygulanması ve
dikkatli pozisyonlama ile basınç nöropatilerinin önlenmesi en önemli konulardır. Nütrisyonel uygulamalar,
ek tedaviler, antioksidan terapi, testosteron türevleri, büyüme hormone ve immünoglobulinlerin kullanımı
potansiyel yararlar içeren spesifik tedaviler bulunmaktadır. Hiperglisemi ile bağlantılı kritik hastalıkta
yoğun insulin tedavisi uygulanmaktadır.
Yoğun bakımda kazanılmış kas zayıflığının özel bir tedavi yöntemi yoktur. Fakat bir çok çalışma kas
zayıflığının önlenmesi üzerine yoğun bakımda erken rehabilitasyon ve mobilizasyonun başarısını ve güvenli
olduğunu göstermiştir.
Erken mobilizasyon
Yoğun bakım ünitesinde rehabilitasyonun en önemli amacı erken mobilizasyonun sağlanmasıdır. Yoğun
bakım ünitesinde yatan hastalarda erken (kardiyorespiratuar ve nörolojik stabilizasyon sağlandıktan sonra)
başlatılan mobilizasyon programının rutin bakıma göre güvenli olduğu, yoğun bakımda kalma, hastanede
yatma süresini azalttığı ve sağlık harcamalarını artırmadığı rapor edilmiştir. Mobilizasyon alveoler ventilasyon
ve ventilasyon perfüzyon uyumunu iyileştirerek oksijenlenmeyi artırır. Yerçekimine karşı yapılan egzersizler
vücuda sıvı dağılımını düzenler ve immobilizasyonun olumsuz etkilerini önler.
Ekstremite Egzersizleri
Dik postürün korunması, alt ve üst ekstremitelerin pasif/aktif hareketi öncelikli adımdır. Bu durumu hastanın
yatak içinde dönme ve hareket etmesi, mekanik yardımcılarla ayağa kaldırılması, yataktan sandalyeye
transferi, sandalyede oturma ve yürüme aktiviteleri takip eder. Yürüyebilen hastalara yürüteç veya özel
araçlar ile yürüme eğitimi verilir. Ekstremite egzersizleri ile eklem mobilitesinin korunması aynı zamanda
122
Konuşma Özetleri
yumuşak doku uzunluğu, kas kuvvet ve fonksiyonunun geliştirilmesi ve tromboemboli riskinin azaltılması
amaçlanır. Pasif eklem hareketleri yoğun bakımda yatan hastanın metabolik ve hemodinamik değişkenlerini
etkiler, oksijen tüketimini %15 oranında artırır.
Egzersiz Eğitimi
Yoğun bakım ünitesinde yatan hastada kas kütle kaybı, kas zayıflığı ve egzersiz toleransındaki azalma ile
birliktedir. Erken ve yoğun rehabilitasyonun kronik inflamatuar polinöropatisi olan hastalarda mortaliteyi
ve nöromüskuler komplikasyonları azalttığı gösterilmiştir. Nava, hiperkapnik solunum yetmezliği olan
KOAH’lı hastalarda periferal kas eğitiminin hastaların daha az semptomla mobilizasyonunu kolaylaştırıp
hızlandırdığını, egzersiz kapasitelerinde artırarak yoğun bakım ünitesinden erken çıkmalarını sağladığını
göstermiştir.
Yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda üst-alt ekstremite eğitimi için kol ve bisiklet ergometresi ile eğitim
verilen çalışmalarda eğitimin hastanın toparlanması, günlük kendine bakım aktivitelerini yapabilmesi ve
ambulasyonunun bağımsız olarak sağlanmasında önemli olduğu gösterilmiştir. Üst ve alt ekstremite kas
kuvvet ve enduransını artırmak için serbest ağırlıklar ve elastik bantlarla yapılan egzersizlerden yararlanılır.
Çalışmalarda yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda üst ekstremite egzersizlerinin metabolik harcamayı
azalttığı ve kol egzersizlerinin performansı artırdığı gösterilmiştir.
Nöromusküler elektrik stimülasyonu
Nöromusküler elektrik stimulasyonu kasın oksidatif kapasitesinde artma sağlamakta ve egzersiz eğitimin
hafif bir şekli olarak düşünülmektedir. Yoğun bakım ünitesindeki akut hastalara yapılan elektrik stimülasyonu
aktif egzersizden daha kolay tolere edilmektedir.
Elektrik stimülasyonunun en büyük avantajı solunum stresi yaratmaksızın kas aktivitesi oluşturması ve kas
kütle kaybını önlemesidir. Ancak en uygun stimülasyon şekli için çalışmalar devam etmektedir.
Kaynaklar
1. Zink W, Kollmar R, Schwab S.Critical illness polyneuropathy and myopathy in the intensive care unit. Nat Rev Neurol. 2009;5:372–
379.
2. Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, Van den Berghe G. Clinical review: critical illness polyneuropathy and myopathy. Crit
Care. 2008;12:238.
3. De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Sharshar T, et al. Does ICU-acquired paresis lengthen weaning from mechanical ventilation?
Intensive Care Med. 2004;30:1117–1121.
4. Ali NA, O’Brien JM Jr, Hoffman SP, et al. Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critically ill patients. Am J
Respir Crit Care Med. 2008;178:261–268.
5. Fan E, Ciesla ND, Truong AD, et al. Inter-rater reliability of manual muscle strength testing in ICU survivors and simulated
patients. Intensive Care Med. 2010;36:1038–1043.
6. Deem S, Lee CM, Curtis JR. Acquired neuromuscular disorders in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:735–
739.
7. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically
ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009;373:1874–1882.
8. Morris PE, Goad A, Thompson C, et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure.
Crit Care Med. 2008;36:2238–2243.
9. Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ, et al. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Crit Care Med.
2007;35:139–145.
10. Denehy L, Berney S, Skinner E, et al. Evaluation of exercise rehabilitation for survivors of intensive care: protocol for single
blind randomised controlled trial. Open Crit Care Med J. 2008;1:39–47.
11. Hanekom S, Gosselink R, Dean E, et al. The development of a clinical management algorithm for early physical activity and
mobilization of critically ill patients: synthesis of evidence and expert opinion and its translation into practice. Clin Rehabil.
2011;25:771–787.
12. Dean E. Mobilizing patients in the ICU: evidence and principles of practice. Acute Care Perspectives. 2008;17:1–9.
13. Korupolu R, Gifford J, Needham DM. Early mobilization of critically ill patients: reducing neuromuscular complications after
intensive care. Contemp Crit Care. 2009;6:1–12.
14. De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Durand MC, et al. Respiratory weakness is associated with limb weakness and delayed weaning
in critical illness. Crit Care Med. 2007;35:2007–2015.
15. Tzanis G, Vasileiadis I, Zervakis D, et al. Maximum inspriatory pressure, a surrogate parameter for the assessment of ICUacquired weakness. BMC Anesthesiol. 2011;11:14.
16. Skinner EH, Warrillow S, Denehy L. Health-related quality of life in Australian survivors of critical illness. Crit Care Med.
2011;39:1896–1905.
17. Morris PE, Griffin L, Berry M, et al. Receiving early mobility during an intensive care unit admission is a predictor of improved
outcomes in acute respiratory failure. Am J Med Sci. 2011;341:373–377.
18. Zanotti E, Felicetti G, Maini M, Fracchia C. Peripheral muscle strength training in bed-bound patients with COPD receiving
mechanical ventilation: effect of electrical stimulation. Chest. 2003;124:292–296.
19. Gerovasili V, Stefanidis K, Vitzilaios K, et al. Electrical muscle stimulation preserves the muscle mass of critically ill patients:
a randomized study. Crit Care. 2009;13:R161.
123
Konuşma Özetleri
20. Routsi C, Gerovasili V, Vasileiadis I, et al. Electrical muscle stimulation prevents critical illness polyneuromyopathy: a
randomized parallel intervention trial. Crit Care. 2010;14:R74.
21. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit
Care Med. 2009;37:2499–2505.
22. Nordon-Craft A, Schenkman M, Ridgeway K, et al. Physical therapy management and patient outcomes following ICU-acquired
weakness: a case series. J Neurol Phys Ther. 2011;35:133–140.
ACQUIRED NEUROMUSCULAR WEAKNESS IN THE INTENSIVE CARE UNIT, CRITICAL
ILLNESS POLYNEUROPATHY/MYOPATHY DIAGNOSIS AND MANAGEMENT
Acquired neuromuscular weakness in the intensive care unit was caused by many factors such as sepsis
and acute respiratory distress syndrome. Critical illness may develop as a result of systemic inflammation,
prolonged mechanical ventilation (at least 4-7 days), and long-term bed rest. Intensive care unit acquired
muscle weakness is a concept that includes critical illness myopathy, critical illness polyneuropathy or
critical illness polyneuromyopathy. First, peripheral neuropathy was reported in patients with not be
separated from mechanical ventilation after sepsis in 1984. Severe activity limitation was seen in these
patients, and is able to continue after months or years.
Individuals with critical illness polyneuropathy have impairments of the neuromuscular system, including
distal muscle weakness, reduced deep tendon reflexes, and impaired pain, temperature, and vibratory
sense. Individuals with critical illness myopathy exhibit profound weakness, especially of proximal
muscles. Deep tendon reflexes may be preserved or diminished. However, in contrast to critical illness
polyneuropathy, sensation is intact. Some patients have a mixture of the clinical, electrophysiological and
pathophysiologic features of both critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy.
Electrodiagnostic testing is crucial for confirming the diagnosis of critical illness polyneuropathy. Specifically,
reduction in sensory nerve action potential amplitudes and compound motor action potential amplitudes and
axonal degeneration were observed. In patients with critical illness myopathy, invasive electromyographic
examination is performed to affected muscles. As a result of this examination, myopathic changes of a
small-amplitude, short duration polyphasic motor unit potentials occur. When electrodiagnostic testing
is not available, intensive care unit acquired muscle weakness has been inferred based on an average
Medical Research Council (MRC), manual muscle testing sum score of less than 48. This scoring system has
been validated and is reliable in patients with critical illness. A muscle biopsy confirmed the diagnosis of
the underlying myopathy. Histological findings of critical illness myopathy are muscle fiber atrophy, loss of
regional necrosis and regeneration, and loss of myosin.
In addition to neuromuscular and musculoskeletal problems, cardiopulmonary, cognitive, metabolic and
gastrointestinal/genitourinary systems associated with the systemic inflammatory response in critical
illness may be affected.
The incidence of ICU-acquired weakness varies substantially depending on the type of patients with critical
illness studied, diagnostic criteria used, and timing of examination and diagnosis. De Jonghe et al found
clinically significant muscle weakness in 25% of patients who were mechanically ventilated for at least 7
days.
Critical illness polyneuropathy and myopathy prolongs the recovery process and makes difficulty at
weaning. Many authors stated that the most important outcome is the treatment of sepsis for reducing
the incidence of ICU-acquired weakness. If the patient uses corticosteroids and neuromuscular blocking
agents, the minimal dose should be given in the shortest period. Coping with difficulties in weaning,
intervention of rehabilitation programs and careful positioning are the most important issues to prevent
pressure neuropathies. Specific therapies that contain potential benefits are nutritional interventions,
additional therapies, antioxidant therapies, and derivatives of testosterone, growth hormone and the use
of immunoglobulins. Intensive insulin therapy is implemented in hyperglycemia associated with critical
illness.
There is no specific treatment in intensive care unit acquired muscle weakness. However, many studies
showed that early rehabilitation and mobilization are safe and successful treatment in the intensive care
unit on the prevention of muscle weakness.
Early Mobilization
The most important objective of rehabilitation in the intensive care unit is to provide early mobilization. It
124
Konuşma Özetleri
has been reported that early (after cardiorespiratory and neurological stabilization) initiated mobilization
program is safe according to routine care, reduces intensive care unit stay, duration of hospitalization and
not increases health care costs in patients hospitalized in the ICU. Mobilization increases oxygenation by
improving ventilation-perfusion compliance and alveolar ventilation. Exercises against gravity regulate the
distribution of the body fluids and prevent the negative effects of immobilization.
Limb Exercises
Protection of posture upright, passive/active movement of the upper and lower extremities is the primary
step. Rotation and movement of the patient in the bed, upright position with mechanical assistants,
transfer from bed to chair, sitting on chair and walking activities will follow. Gait training is given with
a walker or specific tools which patients are able to walk. Limb exercises aim to maintain joint range
of motion; improve soft tissue length, muscle strength, and the development of function, and decrease
the risk of thromboembolism. Passive limb exercises of the patient in the intensive care unit affects the
metabolic and hemodynamic variables, and increases oxygen consumption by 15%.
Exercise Training
Loss of muscle mass in the patients in ICU is associated with a reduction in muscle weakness and
exercise tolerance. Early and intensive rehabilitation was shown to reduce mortality and neuromuscular
complications in patients with chronic inflammatory polyneuropathy. Nava showed that peripheral muscle
training facilitate and accelerate the mobilization with fewer symptoms, and provide early discharge from
intensive care unit by increasing exercise capacity in COPD patients with hypercapnic respiratory failure.
The studies using arm and cycle ergometer for the training of upper and lower limb showed that exercise
training is important in the recovery of the patient, doing daily self-care activities, and providing
independent ambulation in patients hospitalized in the intensive care unit. Exercises done with the free
weights and elastic bands for increasing upper and lower extremity muscle strength and endurance are
utilized. The studies showed that upper extremity exercises improve performance of arm exercises and
reduce metabolic energy expenditure in patients hospitalized in the intensive care unit.
Neuromuscular Electrical Stimulation
Neuromuscular electrical stimulation is considered to be a light form of exercise training and provides
an increase in muscle oxidative capacity. Electrical stimulation implemented to an acute patient in the
intensive care unit is better tolerated than active exercise.
The biggest advantage of electrical stimulation is to create muscle activity without causing ventilatory
stress and to avoid the loss of muscle mass. However, studies have been continued to find the most
appropriate stimulation parameters.
References
1. Zink W, Kollmar R, Schwab S.Critical illness polyneuropathy and myopathy in the intensive care unit. Nat Rev Neurol.
2009;5:372–379.
2. Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, Van den Berghe G. Clinical review: critical illness polyneuropathy and myopathy. Crit
Care. 2008;12:238.
3. De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Sharshar T, et al. Does ICU-acquired paresis lengthen weaning from mechanical ventilation?
Intensive Care Med. 2004;30:1117–1121.
4. Ali NA, O’Brien JM Jr, Hoffman SP, et al. Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critically ill patients. Am J
Respir Crit Care Med. 2008;178:261–268.
5. Fan E, Ciesla ND, Truong AD, et al. Inter-rater reliability of manual muscle strength testing in ICU survivors and simulated
patients. Intensive Care Med. 2010;36:1038–1043.
6. Deem S, Lee CM, Curtis JR. Acquired neuromuscular disorders in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med.
2003;168:735–739.
7. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically
ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009;373:1874–1882.
8. Morris PE, Goad A, Thompson C, et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure.
Crit Care Med. 2008;36:2238–2243.
9. Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ, et al. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Crit Care Med.
2007;35:139–145.
10. Denehy L, Berney S, Skinner E, et al. Evaluation of exercise rehabilitation for survivors of intensive care: protocol for single
blind randomised controlled trial. Open Crit Care Med J. 2008;1:39–47.
11. Hanekom S, Gosselink R, Dean E, et al. The development of a clinical management algorithm for early physical activity and
mobilization of critically ill patients: synthesis of evidence and expert opinion and its translation into practice. Clin Rehabil.
2011;25:771–787.
12. Dean E. Mobilizing patients in the ICU: evidence and principles of practice. Acute Care Perspectives. 2008;17:1–9.
125
Konuşma Özetleri
13. Korupolu R, Gifford J, Needham DM. Early mobilization of critically ill patients: reducing neuromuscular complications after
intensive care. Contemp Crit Care. 2009;6:1–12.
14. De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Durand MC, et al. Respiratory weakness is associated with limb weakness and delayed weaning
in critical illness. Crit Care Med. 2007;35:2007–2015.
15. Tzanis G, Vasileiadis I, Zervakis D, et al. Maximum inspriatory pressure, a surrogate parameter for the assessment of ICUacquired weakness. BMC Anesthesiol. 2011;11:14.
16. Skinner EH, Warrillow S, Denehy L. Health-related quality of life in Australian survivors of critical illness. Crit Care Med.
2011;39:1896–1905.
17. Morris PE, Griffin L, Berry M, et al. Receiving early mobility during an intensive care unit admission is a predictor of improved
outcomes in acute respiratory failure. Am J Med Sci. 2011;341:373–377.
18. Zanotti E, Felicetti G, Maini M, Fracchia C. Peripheral muscle strength training in bed-bound patients with COPD receiving
mechanical ventilation: effect of electrical stimulation. Chest. 2003;124:292–296.
19. Gerovasili V, Stefanidis K, Vitzilaios K, et al. Electrical muscle stimulation preserves the muscle mass of critically ill patients:
a randomized study. Crit Care. 2009;13:R161.
20. Routsi C, Gerovasili V, Vasileiadis I, et al. Electrical muscle stimulation prevents critical illness polyneuromyopathy: a
randomized parallel intervention trial. Crit Care. 2010;14:R74.
21. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit
Care Med. 2009;37:2499–2505.
22. Nordon-Craft A, Schenkman M, Ridgeway K, et al. Physical therapy management and patient outcomes following ICU-acquired
weakness: a case series. J Neurol Phys Ther. 2011;35:133–140.
Prof. Dr. Sema Savcı / Sema Savcı, PhD, Prof.
Dokuz Eylül Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, İzmir
Dokuz Eylül University, School of Physical Therapy and Rehabilitation, Izmir
HAVAYOLU TEMİZLEME TEKNİKLERİ
Yoğun bakımda havayolu bütünlüğü, akciğer volümü, mukosiliyar fonksiyon ve öksürüğün etkinliğini
değiştiren sorunlar (nöromusküler kas zayıflığı, ağrı) veya uygulamalar (anestezi, yapay havayolunun varlığı,
havayolu kompresyonu veya obstrüksiyonu), havayolunun doğal temizleme mekanizmasını etkileyerek,
sekresyon birikimi ve enfeksiyonlara neden olur. Özellikle endotrakeal tüpün varlığı, mukus üretiminde
artış, öksürüğün kompresyon fazının yapılamaması ve endotrakeal tüpün iç ve dış yüzeyinde bakteriden
zengin biofilm gelişmesi nedeni ile pulmoner enfeksiyon ve komplikasyon gelişimi riskini artırmaktadır.
Yoğun bakım ünitesinde aşırı sekresyon üretimi olan hastalara, sekresyon birikimi belirtileri olan hastalara,
akut lobar atelektazisi olan hastalara, akciğer infiltrasyonu veya konsolidasyonu nedeni ile ventilasyonperfüzyon anormallikleri olan hastalara havayolu temizleme teknikleri uygulanmaktadır. Bu hastalarda
havayolu temizleme teknikleri, ventilasyonu ve gaz değişimini geliştirerek ve havayolu direncini ve solunum
işini azaltarak komplikasyonları önlemeyi amaçlar.
Hava yolu temizleme teknikleri, ventilatörden ayrılma başarısını artıran yöntemlerdendir. Sekresyonların
atılımında: postüral drenaj ve manuel teknikler, öksürme, zorlu ekspirasyon tekniği, aktif solunum teknikleri
döngüsü, manuel ve ventilatuar hiperinflasyondan ve aletlerden (pozitif ekspiratuar basınç tedavisi,
intrapulmoner perküsif ventilasyon, mekanik yardımlı öksürme aletleri) yararlanılabilir.
Pozisyonlama
Özel tedavi teknikleri için vücut pozisyonlarının kullanımı olarak tanımlanır. Vücudun pozisyonu,
yerçekiminin etkisi ile ventilasyon derinliği ve paternini, perfüzyonu ve lenfatik drenajı etkiler. Bu
nedenle, hastanın mobilize edilmesi ve düzenli olarak pozisyonunun değiştirilmesi yoğun bakım ünitesinde
yatan hastalarda solunum tedavisinin önemli bir komponenti olarak kullanılmaktadır. Hastanın (uyanık
olduğu) her 1-2 saatte bir döndürülmesi ve erken mobilizasyon, yoğun bakım ünitesinde primer akciğer
volümünü koruma ve düzeltme yaklaşımı olarak, sekresyonların temizlenmesinde ve oksijenasyonun
artırılmasında kullanılmaktadır. Pozisyonlama, başlı başına bir tedavi modalitesi olarak olarak kullanıldığı
gibi, akciğer volümünü artıran yaklaşımlar veya havayolu temizleme teknikleri ile kombine olarak da
kullanılanabilmektedir.
Son yıllarda, akciğer ekspansiyonun sağlanması, oksijenasyonun artırılması ve sekresyon birikiminin
önlenmesi amacı ile kinetik terapi (sürekli lateral rotasyonel tedavi) uygulamasının kullanımı gündeme
gelmiştir. Kinetik terapi, hastanın yatağın uzun ekseni boyunca ≥ 40° açıda her iki yan tarafa yavaş ve
sürekli olarak döndürülmesidir.
126
Konuşma Özetleri
Postüral Drenaj ve Manual Teknikler
Postüral drenaj, gravitenin etkisinin kullanımı ile sekresyonların distaldeki akciğer lob ve segmentlerinden
santral havayollarına iletilmesini sağlayan bir pozisyonlama yöntemidir. Yoğun bakım ünitesinde yatan
hastalarda sıklıkla modifiye pozisyonların kullanılması gerekebilir. Genellikle sekresyon atılımını kolaylaştıran
diğer uygulamalar ile kombine olarak kullanılır.
Mekanik enerjinin göğüs duvarına uygulanarak sekresyonların mobilizasyonun sağlanması amacı ile sıklıkla
postural drenaj pozisyonları ile birlikte, manual teknikler (perküsyon, vibrasyon ve shaking) kullanılmaktadır.
Perküsyon, sekresyonların mobilize edilmesi, vibrasyon ve shaking ise, sekresyonların ekspirasyon sırasında
santral havayollarına hareketinin sağlanması amacı ile kullanılır.
Yüksek frekanslı göğüs duvarı ossilasyonu
Yüksek frekanslı göğüs duvarı ossilasyonu hastanın aktif katılımı olmaksızın havayolu temizliğini sağlayan
cihazlardır. Şişebilen bir yelek, hava jeneratörü ve göğüs duvarı ossilatöründen oluşur. Saniyede 5-20 Hz
eksternal göğüs duvarı ossilasyonu yapar. Aktif Solunum Teknikleri Döngüsü
Solunum kontrolü, torakal ekspansiyon egzersizleri ve zorlu ekspirasyon tekniğinden oluşur. Yoğun bakım
ünitelerinde farklı hastalık durumlarına kolayca uyarlanabilecek esnek bir yöntemdir. Akut hiperkapnik
solunum yetmezliği nedeni ile noninvasiv mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda, akut solunum
teknikleri döngüsünün mekanik ventilasyonda kalma süresini azalttığı saptanmıştır.
Pozitif Ekspiratuar Basınç (PEP) Tedavisi
PEP tedavisi, hastanın değişken akım rezistörüne karşı aktif ekspirasyon yapmasını gerektiren bir
uygulamadır. Havayollarındaki PEP, uzamış ekspirasyon fazı sırasında alveollere transfer edilir. Kollateral
ventilasyon aracılığı ile havalanmayı artırır ve küçük havayollarını stabilize eder. Bazı cihazlarda, PEP ve
osilasyonlar ile kombine edilir. PEP tedavisinin hemen her zaman öksürme veya zorlu ekspirasyon tekniği
ile birlikte kullanılması gerekir. Akut alevlenme nedeni ile yoğun bakım ünitesinde noninvasiv mekanik
ventilasyon uygulanan kronik obstrüktif akciğer hastalarında, PEP maskesinin mekanik ventilasyon süresini
kısalttığı saptanmıştır.
Manual Hiperinflasyon ve Ventilatuar Hiperinflasyon
Manual hiperinflasyon, entübe hastalarda sekresyonların temizlenmesi, pulmoner kollapsın önlenmesi ve
atelektatik alanların yeniden genişletilmesi amacı ile kullanılan bir yöntemdir. Oksijenasyonu ve akciğer
kompliansını artırır, sekresyonların santral havayollarına hareketini sağlar; ventilatöre bağlı pnömoni
gelişimi riskini azaltır. Dikkatli uygulanmadığında, barotravmaya ve önemli hemodinamik değişiklere yol
açma riski vardır. Uygulama için hasta dekonnekte edilir. Manual resusitatör bag kullanılarak, yavaş ve
derin bir inspirasyonun ardından, inspirasyon sonu nefes tutma ve onu izleyen hızlı bir ekspirasyon yapılır.
Bir çalışmada, ventilatör kullanılarak uygulanan hiperinflasyonun, manual hiperinflasyona benzer etkileri
olduğu saptanmıştır. Ventilatör kullanılarak uygulanan hiperinflasyon PEEP’in koruyucu özelliğinden dolayı
ventilatöre bağlı akciğer hasarını önler ve fizyoterapist tarafından manuel bag ile yapılan uygulamada
dağılan büyük tidal volümün olası risklerinden korunulur.
İntrapulmoner perküsif ventilasyon
Mekanik bir araç olan intrapulmoner perküsif ventilasyon mukusun temizliğini hızlandırmak için perküsif
bir etki yapar. Hem akut hem de kronik distresi olan hastalarda, nöromusküler hastalarda ve atelektazide
pozitif faydaları gösterilmiştir. Bu cihaz ile aynı anda nebülizatör aracılığıyla sürekli aerosol tedavisi
uygulanır. Sürekli pozitif havayolu basıncı ve mini-burst şeklinde yüksek akım uygular. İnhalasyon tedavisi
ve toraks içinde perküsyon uygulaması ile etkisini gösterir.
Öksürme ve Zorlu Ekspirasyon Tekniği
Havayolu temizleme tekniklerinin çoğu, sekresyonların santral havayoluna mobilizasyonunu sağlar.
Sekresyonların temizlenebilmesi için öksürmenin sağlanması veya aspirasyon yapılması gerekir. Öksürme,
sadece santral havayollarında bulunan sekresyonların atılımını sağlayabilir. Daha periferdeki alanlardan
sekresyon çıkarılması istendiğinde, huffing ve solunum kontrolünden oluşan zorlu ekspirasyon tekniği
kullanılır.
Ekspiratuar kas zayıflığı olan hastalarda manual yardımlı öksürme ve mekanik insufflation-exsufflation
kullanılması gerekebilir. Manual yardımlı öksürme, zorlu ekspirasyon sırasında torakal kafese veya epigastrik
127
Konuşma Özetleri
bölgeye eksternal manual basınç uygulanmasıdır. Ekspirasyon akımının hızı artırılarak sekresyonların
trakeaya hareketinin sağlanması amaçlanır.
Mekanik insufflation-exsufflation, pozitif basıncın ardından negatif basınç uygulanarak fizyolojik
öksürme mekanizmasının taklit edilmesi amacı ile geliştirilmiş bir alettir. Nöromusküler hastalığı olan ve
ekspiratuar kas zayıflığı olan hastalarda sekresyonların temizlenmesinde etkin bir yöntemdir. Cihazın en
önemli avantajlarından biri bu hasta grubunda trakeostomi ve/veya endotrakeal tüp takılma zamanının
uzatılmasıdır.
Aspirasyon
Yapay havayolu olan hastalarda, etkin öksürük yokluğunu kompanse etmek ve havayolu açıklığını devam
ettirmek amacı ile sıklıkla sekresyonların aspire edilmesi gerekir. Aspirasyon, büyük havayollarındaki
sekresyonların çıkarılmasında etkindir. Solunum seslerinde düzelme olması, ventilatör ayarlarının normal
değerlerine dönmesi, arteryel kan gazı veya oksijen satürasyonunda düzelme olması ve sekresyonların
çıkarılması, aspirasyonun etkin şekilde yapıldığını gösterir. Aspirasyon açık veya kapalı devre aspirasyon
sistemi kullanılarak uygulanabilir. Kapalı devre aspirasyon sistemi ile hastanın ventilatörden ayrılması
gerekmediğinden, yüksek FiO2 ve PEEP’in devam ettirilmesine olanak sağlar, hipoksemi ve ventilatöre bağlı
pnömoni gelişimi riskini azaltabilir. Aspirasyon uygulaması, entübe olmayan hastalarda nadiren kullanılır.
Şiddetli bronkospazm ve stridor olan hastalarda kullanılmaz.
Kaynaklar
1. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards an evidence-based practice. Chest 2000;118:1801-13.
2. Savcı S. Yoğun bakım ünitesinde göğüs fizyoterapisi. Yoğun Bakım Dergisi 2001;1:33-40.
3. Fink JB. Positioning versus postural drainage. Respir Care 2002;47:769-77.
4. Lewis RM. Airway clearance techniques for the patient with an artificial airway. Respir Care 2002;47:808-17.
5. Hess D. The evidence for secretion clearance techniques. Respir Care 2001;46:1276-93.
6. Ambrosino N, Venturelli E, Vagheggini G, Clini E. Rehabilitation, weaning and physical therapy strategies in chronic critically ill
patients. Eur Respir J 2012;39:487-92
7. Gentilello L, Thompson DA, Tonnesen AS, et al. Effect of a rotating bed on the incidence of pulmonary complications in critically
ill patients. Crit Care Med 1988; 16: 783-6.
8. Fink JB. Positive pressure techniques for airway clearance. Respir Care 2002; 47: 786-96.
9. Matte P, Jacquet L, Van Dyck M, Goenen M. Effects of conventional physiotherapy, continuous positive airway pressure and
noninvasive ventilatory support with bilevel positive airway pressure after coronary artery bypass grafting. Acta Anaeshtesiol
Scand 2000; 44: 75-81.
10. Bach JR. Update and perspective on noninvasive respiratory muscle aids. Part 2: the expiratory muscle aids. Chest 1994; 105:
1538-44.
11. İnal-İnce D, Savcı S, Topeli A, Arıkan H. Active cycle of breathing techniques in non-invasive ventilation for acute hypercapnic
respiratory failure. Austr J Physiother 2004; 50: 67-73.
12. Bellone A, Spagnolatti L, Massobrio M, et al. Short-term effects of expiration under positive pressure in patients with acute
exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and mild acidosis requiring non-invasive positive pressure ventilation.
Intensive Care Med 2002; 28: 581-5.
13. Paulus F, Binnekade JM, Vroom MB, Schultz MJ. Benefits and risks of manual hyperinflation in intubated and mechanical
ventilated intensive care unit patients: a systematic review. Crit Care 2012;3:R145.
14. Dennis D, Jacob W, Budgeon C. Ventilator versus manual hyperinflation in clearing sputum in ventilated intensive care unit
patients. Anaesth Intensive Care 2012;40:142-9.
15. Van de Leur JP, Zwaveling JH, Loef BG, Van der Schans CP. Endotracheal suctioning versus minimally invasive airway suctioning
in intubated patients: a prospective randomized controlled trial. Intensive Care Med 2003; 29: 426-32.
AIRWAY CLEARANCE TECHNIQUES
The problems altering the integrity of the airway, lung volume, mucociliary function, the effectiveness
of cough problems (neuromuscular muscle weakness, pain) or applications (anesthesia, the presence
of an artificial airway, airway compression or obstruction), affecting the airway’s natural clearance
mechanism causes retention of secretions and infections in the ICU. Especially, due to the presence of the
endotracheal tube, the increased mucus production, no compression phase of cough, and the development
of biofilm riched bacteria in the inner and outer surface of the endotracheal tube increases the risk of
pulmonary infection and complications. Airway clearance techniques are applied in the patients with
excessive secretion production, patients with the symptoms of sputum retention, patients with acute
lobar atelectasis, and patients with the ventilation-perfusion abnormalities because of lung infiltration
or consolidation in intensive care unit. In these patients, airway clearance techniques aim to prevent
128
Konuşma Özetleri
complications by reducing the work of breathing and airway resistance, improving ventilation and gas
exchange.
Airway clearance techniques increase the success of weaning methods. Postural drainage and manual
techniques, coughing, forced expiratory technique, the active cycle of breathing techniques, manual and
ventilator hyperinflation, and devices (positive expiratory pressure therapy, intrapulmonary percussive
ventilation and mechanical assisted cough devices) can be used for secretions excretions.
Positioning
It is defined as the position of the body to use special treatment techniques. Body positioning affects depth
and pattern of ventilation, perfusion and the lymphatic drainage with the effect of gravity. Therefore,
mobilizing and changing the position of the patient regularly in intensive care unit as an important
component used in respiratory care. Turning and early mobilization of the patients (awake) in every 1-2
hours are used as an primary approach for protection and correction of lung volume, and in cleaning
secretions and improving oxygenation in intensive care unit. Positioning, itself used such as a treatment
modality or in combination with approaches of lung volume improvement and airway clearance techniques.
In recent years, kinetic therapy (continuous lateral rotational therapy) came to be used as an application
with the aim of the provision of lung expansion, preventing the secretion retention, and increasing
oxygenation. Kinetic therapy is continuous and slow rotations along the longitudinal axes of both side of
the patient’s bed in ≥40° angle.
Postural Drainage and Manual Techniques
Postural drainage is a positioning method that provides the transmission of secretions from distal lung lobes
and segments to central airways with the use of the effect of gravity. The use of modified positions often
require in intensive care unit patients. Usually used in combination with other applications that facilitates
the secretion excretion.
The manual techniques (percussion, vibration, and shaking) that the mechanical energy applied to the
chest wall, can be often used in conjunction with postural drainage positions to assist mobilization of
secretions. Percussion is used with the aim of mobilization of secretions, whereas vibration and shaking is
used for mobilizing the secretions towards the central airways during the expiratory phase of ventilation.
High frequency chest wall oscillation
High-frequency chest wall oscillation designed to provide airway clearance without the active participation
of the patient. It consists of an inflatable vest, air pulse generator and chest wall oscillator. It generates
5-20 Hz of external chest wall oscillation.
Active Cycle of Breathing Techniques
It consists of breathing control, thoracic expansion exercises and forced expiratory technique. It is a flexible
method that can easily be adapted to different disease situations in intensive care units. It demonstrated
that active cycle of breathing techniques reduced the duration of the mechanical ventilation in patients
with acute hypercapnic respiratory failure undergoing non-invasive ventilation.
Positive Expiratory Pressure (PEP) Therapy
PEP therapy is an application by requiring the patient’s active expiration against a variable flow resistor.
PEP in the airways is transferred to the alveoli during the prolonged expiratory phase. It improves
ventilation by means of collateral ventilation and stabilizes the small airways. Some devices combine PEP
and oscillations. PEP treatment should be combined with coughing or forced expiration technique should
be used. It demonstrated that PEP mask was shortened the duration of mechanical ventilation in patients
with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases undergoing noninvasive mechanical
ventilation.
Manual Hyperinflation and Ventilator Hyperinflation
Manual hyperinflation is a method used for the aim of clearing secretions in intubated patients, preventing
of pulmonary collapse and re- expansion of atelectatic areas. It improves oxygenation and lung compliance,
improves the movement of pulmonary secretions towards central airways, and reduces the risk of developing
ventilator-associated pneumonia. There is a risk of causing barotrauma and significant hemodynamic
instability not carefully applied. The patient disconnected from the ventilator for the application. It involves
the application of a slow, deep inspiration using a manual resuscitator bag, followed by an inspiratory
pause, and a rapid expiration. In a study, it implemented that using the ventilator hyperinflation was found
to have similar effects with manual hyperinflation. Hyperinflation is applied using the ventilator prevents
129
Konuşma Özetleri
ventilator-induced lung injury due to preventive characteristics of PEEP and protects from potential risks
of dispersing large tidal volume by a physiotherapist with manual bag in practice.
Intrapulmonary percussive ventilation
This mechanical device creates a percussive effect in the airways thus facilitating mucus clearance through
direct high frequency oscillatory ventilation that is able to help the alveolar recruitment. Positive effects
from this technique have been shown during both acute and chronic phases in patients with respiratory
distress, neuromuscular diseases and pulmonary atelectasis. This device provides a combination with
aerosol therapy at the same time. It applies continuous positive airway pressure and mini-burst high flow.
It shows the effect with the application of internal chest percussion and inhalation therapy.
Coughing and Forced Expiratory Technique
Most of the airway clearance techniques enable the mobilization of the secretions towards central airways.
Provision of coughing or aspiration should be done to clean of secretions. Coughing only provide to excrete
secretions in the central airways. Forced expiratory technique that consists of huffing and breathing control
is used to prompt the removal of the secretions at more peripheral areas.
Manually assisted coughing and mechanical insufflation-exsufflation were required to use in patients with
expiratory muscle weakness. Manually assisted coughing is the externally manual pressure application on
the thoracic cage or epigastric region during forced expiration. It is intended to increase expiratory flow
rate to ensure the movement of secretions towards trachea.
Mechanical insufflation-exsufflation is a device to develop applying positive pressure then negative pressure
by mimic the physiological mechanism of coughing. It is an effective method for removal of secretions
in patients with expiratory muscle weakness and neuromuscular disease. One of the most important
advantages of this device is the extension of tracheostomy and/or an endotracheal tube insertion time in
this patient group.
Aspiration
Secretions must be often aspirated to compensate for the lack of effective cough and to maintain airway
patency in patients with artificial airway secretions. Suctioning is effective on removal of secretions in the
large airways. Improvement in breath sounds, return to normal levels of ventilator settings, improvement
in arterial blood gases or oxygen saturation, and removal of secretions indicate that aspiration made an
effective way. Suction system can be implemented using an open or closed circuit. Closed-circuit suction
system allows the continuation of high FiO2 and PEEP, reduces the risk of developing hypoxemia, and
ventilator-associated pneumonia due to not requiring the separation of the patient’s ventilator. Aspiration
is rarely used in patients who are not intubated. Suction was not used in patients with severe bronchospasm
and stridor.
References
1. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards an evidence-based practice. Chest 2000;118:1801-13.
2. Savcı S. Yoğun bakım ünitesinde göğüs fizyoterapisi. Yoğun Bakım Dergisi 2001;1:33-40.
3. Fink JB. Positioning versus postural drainage. Respir Care 2002;47:769-77.
4. Lewis RM. Airway clearance techniques for the patient with an artificial airway. Respir Care 2002;47:808-17.
5. Hess D. The evidence for secretion clearance techniques. Respir Care 2001;46:1276-93.
patients. Eur Respir J 2012;39:487-92
7. Gentilello L, Thompson DA, Tonnesen AS, et al. Effect of a rotating bed on the incidence of pulmonary complications in critically
ill patients. Crit Care Med 1988; 16: 783-6.
8. Fink JB. Positive pressure techniques for airway clearance. Respir Care 2002; 47: 786-96.
9. Matte P, Jacquet L, Van Dyck M, Goenen M. Effects of conventional physiotherapy, continuous positive airway pressure and
noninvasive ventilatory support with bilevel positive airway pressure after coronary artery bypass grafting. Acta Anaeshtesiol
Scand 2000; 44: 75-81.
10. Bach JR. Update and perspective on noninvasive respiratory muscle aids. Part 2: the expiratory muscle aids. Chest 1994; 105:
1538-44.
11. İnal-İnce D, Savcı S, Topeli A, Arıkan H. Active cycle of breathing techniques in non-invasive ventilation for acute hypercapnic
respiratory failure. Austr J Physiother 2004; 50: 67-73.
12. Bellone A, Spagnolatti L, Massobrio M, et al. Short-term effects of expiration under positive pressure in patients with acute
exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and mild acidosis requiring non-invasive positive pressure ventilation.
Intensive Care Med 2002; 28: 581-5.
13. Paulus F, Binnekade JM, Vroom MB, Schultz MJ. Benefits and risks of manual hyperinflation in intubated and mechanical
ventilated intensive care unit patients: a systematic review. Crit Care 2012;3:R145.
14. Dennis D, Jacob W, Budgeon C. Ventilator versus manual hyperinflation in clearing sputum in ventilated intensive care unit
patients. Anaesth Intensive Care 2012;40:142-9.
15. Van de Leur JP, Zwaveling JH, Loef BG, Van der Schans CP. Endotracheal suctioning versus minimally invasive airway suctioning
130
Konuşma Özetleri
in intubated patients: a prospective randomized controlled trial. Intensive Care Med 2003; 29: 426-32.
Dr. Fzt. Melda Sağlam / Melda Saglam, PT, PhD
Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü / Hacettepe
University, Faculty of Health Sciences, Department of Physiotherapy and Rehabilitation
UZAMIŞ MEKANİK VENTİLASYON, WEANİNG; PULMONER REHABİLİTASYON ETKİN
BİR YAKLAŞIM MI?
Uzamış mekanik ventilasyon ve ayrılma güçlüğünde, kas zayıflığı, eklem sertliği ve fonksiyonel performans
kısıtlanmasının neden olduğu kondüsyonsuzluk ve solunum kas zayıflığı ile başa çıkma, pulmoner
rehabilitasyonun ana hedefini oluşturur (1-4). Kondüsyonsuzluğun düzeltilmesinde erken mobilizasyon,
aerobik egzersiz eğitimi ve kuvvet eğitimi, pasif germe ve aktif eklem hareketi egzersizleri ve nöromusküler
elektrik stimulasyonu kullanılır (3,5). Spesifik solunum kas eğitimi ile solunum kas zayıflığının düzeltilmesi
amaçlanır (6).
Kardiyorespiratuar ve nörolojik stabilite sağlandıktan sonra başlanan erken mobilizasyon, güvenli ve
etkindir. Mekanik ventilasyon süresini kısalttığı, egzersiz kapasitesini artırdığı ve fonksiyonel düzelmeyi
kolaylaştırdığı gösterilmiştir (2,3). Klinik durum ve tedaviye cevaba göre yapılandırılan egzersiz eğitimi,
rutin mobilizasyonla birlikte uygulanır (5). Aerobik ve dirençli egzersiz eğitiminin, kas kuvveti, yürüme
mesafesi ve fonksiyonelliği artırdığı; ventilatörden ayrı geçirilen süreyi uzattığı belirlemiştir (7,8). İstemli
kas kontraksiyonu yapamayan hastalarda, pasif germe ve pasif eklem hareketi, kasın kontraktil yapısını
korur ve protein kaybını önler (3,5). Nöromusküler elektrik stimulasyonu, seçilmiş hastalarda iskelet
kaslarındaki kullanmama atrofisini ve nöromyopatiyi engelleyebilir (3,5).
Solunum kas zayıflığından kaynaklanan ayrılma güçlüğü ile başa çıkmada inspiratuar kas eğitimi kullanılır.
İnspiratuar kas eğitiminin, solunum kas kuvvetini artırdığı; mekanik ventilasyon süresini azalttığı ve
ayrılmayı kolaylaştırdığı gösterilmiştir (6,9). Protein sentezinde artış, laktat düzeylerinde azalma ve efor
algısının düzenlenmesi, inspiratuar kas eğitiminin mekanik ventilasyondan ayrılmayı sağlaması yönelik
olarak önerilen olası mekanizmalardır (6).
Sonuç olarak, uzamış mekanik ventilasyon ve ayrılma güçlüğünde hastanın fonksiyonel kapasitesi ve
fiziksel sorunları doğrultusunda uygulanan pulmoner rehabilitasyon, fonksiyonelliği artırır ve mekanik
ventilasyondan ayrılmaya olanak sağlayabilir.
Prolonged mechanical ventilation and weaning: pulmonary rehabilitation effective?
The main goal of pulmonary rehabilitation in prolonged mechanical ventilation and weaning difficulty is to
cope with deconditioning caused by muscle weakness, joint stiffness and functional performance limitation,
and respiratory muscle weakness (1-4). Early mobilization, aerobic exercise training, strength training,
passive stretching and active range of motion exercises, and neuromuscular electrical stimulation are used
to improve deconditioning (3,5). Specific respiratory muscle training is aimed to correct respiratory muscle
weakness (6).
Early mobilization, started after cardiorespiratory and neurological stability is achieved, is safe and
effective. It has been shown to decrease duration of mechanical ventilation, to improve exercise capacity
and increased functional improvement (2,3). Exercise training constructed in accordance with the clinical
status and response to treatment is administered together with routine mobilization (5). Aerobic and
resistance exercise training is shown to be increased muscle strength, walking distance, and functionality
and ventilator free time (7,8). In patients unable to do voluntary muscle contractions, passive stretching
and passive range of motion prevents muscle contractile structure and protein loss (3,5). Neuromuscular
electrical stimulation, prevents skeletal muscle disuse atrophy and neuromyopathy in selected patients
(3,5).
Inspiratory muscle training is used to cope with weaning difficulty arising from respiratory muscle
weakness. Inspiratory muscle training is shown to increase respiratory muscle strength, to reduce duration
of mechanical ventilation and to facilitate weaning (6,9). Increase in protein synthesis, decrease in lactate
levels and decrease in perception of the effort are proposed to be the possible mechanisms for weaning
with inspiratory muscle training (6).
In conclusion, pulmonary rehabilitation applied in accordance with patients’ functional capacity and
131
Konuşma Özetleri
physical problems may improve functionality and provide weaning in prolonged mechanical ventilation.
Kaynaklar / References
1. İnal İnce D, Çakartas Ş, Savcı S, Arıkan H, Topeli İskit A. Determinants of mobility at intensive care unit discharge in acute
respiratory failure. Eur Respir J. 2010.
2. Mendez-Tellez PA, Needham DM. Early physical rehabilitation in the ICU and ventilator liberation. Respir Care. 2012;57:16631669.
patients. Eur Respir J. 2012;39:487-492.
4. Gosselink R, Needham D, Hermans G. ICU-based rehabilitation and its appropriate metrics. Curr Opin Crit Care. 2012;18:533539.
5. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, Schönhofer B, Stiller K, van de Leur H, Vincent JL. Physiotherapy
for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive
Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med. 2008;34:1188-1199.
6. Martin AD, Davenport PD, Franceschi AC, Harman E. Use of inspiratory muscle strength training to facilitate ventilator weaning.
Chest. 2002;122:192-196.
7. Chen YH, Lin HL, Hsiao HF, Chou LT, Kao KC, Huang CC, Tsai YH. Effects of exercise training on pulmonary mechanics and
functional status in patients with prolonged mechanical ventilation. Respir Care. 2012;57:727-734.
8. Chiang LL, Wang LY, Wu CP, Wu HD, Wu YT. Effects of physical training on functional status in patients with prolonged
mechanical ventilation. Phys Ther. 2006;86:1271-81.
9. Martin DA, Smith BK, Gabrielli A. Mechanical ventilation, diaphragm weakness and weaning: a rehabilitation perspective.
Respir Physiol Neurobiol. 2013 doi: 10.1016/j.resp.2013.05.012.
Prof. Dr. Deniz İNAL İNCE
Fizyoterapist
Hacettepe Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Fakültesi
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü
e-posta: [email protected]
PULMONER EMBOLİNİN YOĞUN BAKIMDA TEDAVİSİ VE YENİ GELİŞMELER
Yoğun bakım ünitelerinde(YBÜ) venöz tromboembolizm (VTE) riski, özellikle kritik hastalardayüksektir
ve önemli mortalite nedenler inden biridir. Ultrasonografi taramalarında dahili ve cerrahi YBÜ’lerine
başvuran hastalarda DVT prevalansı % 7-10 civarında saptanmıştır( 1-3 ). DVT insidansı ise YBÜ’nin
türü, risk faktörlerinin varlığı, uygulanan girişimler, yatış süresi ve proflaksi uygulanıp uygulanmadığı gibi
birçok nedene bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Sistematik taramalarda proflaksi uygulanmayan YBÜ
hastalarında birinci hafta sonunda DVT gelişimi % 9-40 üzerindedir (1-2 ). Proflaksi uygulanmayan cerrahi
YBÜ’lerinde DVT insidansı % 15-60 arasında bildirilmiştir( 4,5).Yüzde 61’ine proflaksi uygulanan dahili YBÜ
hasta grubunda % 33’e varan DVT gelişimi bildirilmiştir. YBÜ’nde yatan hastaların heterojen oluşu, tanı
yöntemlerinin kolaylıkla uygulanamaması, semptom ve belirtilerin nonspesifik olması, mekanik ventilatöre
bağlı olma ve konfüzyon gibi nedenlerle hastanın sorgulanamaması, sedasyon, analjezik ve kas gevşetici
kullanımı nedeniyle semptomların maskelenmesi, altta yatan hastalığın semptomları maskelemesi, rutin
proflaksi uygulanması ve bu uygulamaya aşırı güven nedeniyle PE gelişme olasılığının gözardı edilmesi
pulmoner embolizm(PE) ile ilgili gerçek insidans rakamları tutarsızdır. Proflaksi uygulanan bir YBÜ’nde
600 olguluk otopsi serisinde %14 oranında PE saptanmış, bu hastaların premortem takiplerinde ancak %
30’unda PE’den kuşkulandığı görülmüştür (6).
Yapılan çalışmalarda PE olgularının % 4.2-22’sinde hemodinamik instabilite geliştiği bildirilmiştir (7,8).
Bu hastalarda mortalite en az % 15-25 arasındadır(9). Resüsitasyon gerektiren hastalarda bu oran % 65’e
ulaşabilmektedir(10). PE saptanan YBÜ hastalarında mortalite, saptanmayanlara göre % 42 daha yüksek
bulunmuştur(5).
YBÜ’nde VTE tanısı çeşitli güçlükler barındırır. Altta yatan hastalıkları ve kullanılan ilaçların semptomları
maskelemesi, D-dimer testinin birçok nedenle pozitif bulunması, klinik olasılık belirleme amacıyla
kullanılan Well’s, Wicky gibi klinik sorgulama modellerinin özellikle altta yatan ciddi hastalıklar nedeniyle,
YBÜ hastalarında duyarlıklarının düşük olması ve özellikle cerrahi hastalarda kullanılaması önemli
sorunlardır(11). Ayrıca görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasındaki fiziki ve teknik zorluklar da PE tanısını
güçleştirir. Ancak yüksek riskli ve klinik kuşkulu hastalarda Doppler USG incelemesi tanı ve tedaviye
başlanması açısından kritik öneme sahiptir. Pratik uygulamada PE kuşkulu hastada alt veya üst ekstremite
132
Konuşma Özetleri
USG uygulaması sonrası tanı negatifliğinde, genellikle doğrudan başvurulan görüntüleme yöntemi BT
anjiyografidir. Bu inceleme ile PE tanısı yanında, ayırıcı tanıya giren akciğer patolojileri saptanabileceği
gibi, sağ ventrikül dilatasyonu da belirlenebilir(12,13 ). USG incelemesine göre tanı avantajı sağlamamasına
karşılık, aynı seansta BT venografik inceleme yapılması tek seferde VTE tanısını sağlayabilir (13). PE
kuşkulu ağır hastalarda hastalarda özellikle ventilasyon sintigrafisinin uygulanması zordur. MR anjiyografi
teknik zorluk ve artefaktlar nedeniyle YBÜ pratiğinde uygulanmamaktadır.
Masif PE kuşkulu hastalarda transtorasik ekokardiyografi; risk değerlendirmesi açısından sağ ventrikül
disfonksiyonu saptanması, ayırıcı tanıya giren tamponad, kardiyojenik şok gibi patolojilerin belirlenmesi
ve hasta santral pulmoner arter dallarındaki trombüsün gösterilmesi açısından çok değerli bir incelemedir.
YBÜ’nde ani hemodinamik değişikliklerin tanısında ve özellkle embolektomi önce değerlendirmede
transözofageal ekokardiyografi ayrı bir öneme sahiptir. Santral pulmoner arter dallarındaki ve kalp içi
trombüslerin saptanmasında daha duyarlıdır(14 ). Portabl ekokardiyografik cihazlar YB. Ünitelerinde
kolaylıkla uygulanabilirler. Yüksek PE riskli ve noninvazif yöntemlerle tanı konulamamış ,kardiyopulmoner
rezervi düşük, yüksek riskli PE kuşkulu hastalarda pulmoner anjiyografi gerekebilir. Masif emboli olgularında
Kateter veya cerrahi embolektomi uygulamalarından önce pulmoner anjiyografik inceleme yapılmalıdır.
Tedavi öncesi kanama riski değerlendirilmelidir. Kanama riski yüksek hastalarda , masif PE kuşkusunda ve
böbrek yetmezliğinde unfraksiyone heparin(UFH) tercih edilmelidir. Düşük molekül ağırlıklı heparinler(DMAH)
en az UFH kadar etkilidirler ve birçok avantajlara sahiptirler. Warfarinin kontrindike olduğu durumlarda
idame tedavisinde DMAH kullanımı önerilir. Standart tedavi protokolleri YBÜ’ndeki hastalar için de
geçerlidir. Antikoagülasyona kontrindikasyon durumunda vena kava inferior filtre indikasyonu vardır.
Özellikle cerrahi ve travma hastalarında antikoagülana kontrindikasyon varlığında çıkarılabilen filtrelerin
proflaktik kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır( 16).
Masif PE kuşkusunda yüksek kanama riski yoksa UFH başlanmalı ve ekokardiyografi, USG ve BT anjiyografi
ile tanı kanıtlandığında trombolitik tedavi uygulanmalıdır. Bu amaçla en sık olarak streptokinazdan daha
fibrin spesifik 2. Kuşak trombolitik ajan olan alteplase(t-PA) kullanılmaktadır. Alteplase’nin rekombinant
mutant variyantları olan üçüncü kuşak tenecteplase ve reteplase gibi ajanlar; hızlı etkili , plasminojen
aktivatör inhibitörlerine dirençli ve daha fibrin spesifik olup, PE olgularında da kullanılmaya başlanmıştır(
17,18 ).
Trombolitik tedaviye Kontrindikasyon durumunda kateter veya cerrahi embolektomi uygulanır. Değişik
kateter embolektomi teknikleri ile birlikte düşük doz lokal trombolitik uygulamaları başarı şansını
arttırmaktadır (19,20,21).
Hemodinamik bozukluk gelişmeyen ancak ekokardiyografi veya BT anjiyografi ile sağ ventrikül disfonksiyonu
saptanan submasif PE olgularında troponin, BNP gibi kardiyak belirteçlerin pozitifliği, yaygın santral
trombüs ve ciddi hipoksemi varlığında bu olguların yaklaşık %10’unda hipotansiyon ve/veya şok gelişmesi ve
mortalitenin daha yüksek bulunması nedeniyle antikoagülan yerine trombolitik tedavi önerilmektedir. Ancak
mevcut çalışmaların submasif olgularda mortaliteyi azaltmadığını bildirmeleri ve kanama riski yüksekliği
nedeniyle bu durum tartışmalıdır. Bu hasta grubunda prospektif, çok merkezli randomize, çift kör olarak
yaklaşık 1000 hastaya tenecteplase / heparin uygulanan PEITHO (The Pulmonary Embolism International
Thrombolysis trial) çalışmasının kesin sonuçlarının heniz açıklanmamış olmasına karşılık bildirilen erken
sonuçları; trombolitik tedavi ile 7 günlük mortalite ve hemodinamik kollapsın anlamlı olarak azaldığını,
buna karşılık major kanamanın özellikle 75 yaşın üzerindeki hastalarda arttığını göstermektedir.( 18).
Unfraksiyone heparin ve DMAH’lerin faktör Xa ve trombin üzerine antitrombin üzerinden dolaylı etkileri
nedeniyle, tedavi sırasında trombüsün büyümesi ve tedavi kesildikten sonra pıhtı oluşumunun aktive
olması gibi sorunlara neden olurlar. Ayrıca plazma proteinlerine bağlanmaları nedeniyle heparine bağlı
trombositopeni komplikasyonu gelişebilir.Yeni geliştirilen oral antikoagülanlar; Rivaroxaban, apixaban,
edoxaban direkt/selektif olarak Faktör Xa üzerine, dabigatran direkt/selektif trombin üzerine inhibitör
etki gösterirler.Yapılan prospektif, randomize, plasebo kontrollu çalışmalarda rivaroxaban ve apixaban VTE
tedavisinde akut ve idame dönemlerinde nüks ve VTE ilişkili mortalite yönünden en az enoxaparin kadar
etkili oldukları , idame tedavisinde warfarine göre daha az major kanamaya neden oldukları gösterilmiştir (
22-26 ). Uzun süreli Dabigatran / warfarin /plasebo kontrollu çalışmalarda sabit doz oral dabigatran en az
warfarin kadar etkili bulunmuştur (27,28 ). Yeni antikoagülanlar; oral kullanımları, hızlı etkileri, kısa yarı
ömürleri, laboratuvar izlemine gereksinim duyulmaması, yiyicek ve ilaçlarla etkileşimlerinin az olması gibi
avantajlara sahiptirler. Ancak bu ilaçların antidotlarının bulunmaması, kısa yarı ömürleri nedeniyle bir-iki
doz atlandığında etkilerinin kaybolması, geçerliliği ispatlanmış izlem metodlarının bulunmaması, obezite/
yaşlılık/renal yetersizlik/kanser gibi özel durumlarda doz ayarlaması ve yönetim algoritmalarına sahip
olmamaları ve pahalı olmaları en önemli dezavantajlarıdır.
133
Konuşma Özetleri
Kaynaklar :
1. Marik PE,AndrewxL,MainiB. The incidence of deep venous thrombosis in ICU patients. Chest 1997 ;111:661-4
2. Moser KM, LeMoine JR, Nachtwey FJ, Spragg RG. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Frequency in a respiratory
intensive care unit. Jama 1981;246:1422-24.
3. Harris LM, Curl RC, Booth FV, et al. Screening for asymptomatic deep vein thrombosis in surgical intensive carepatients. J Vase
Surg 1997; 26: 764-9.
4. Chan CM, Shorr AF. Venous thromboembolic disease in the intensive care unit. Semin Respir Crit Care 2010;31:39-46
5. Cook D, Crowther M, Meade M, Rabbat C, Griffith L, Schiff D, Geerts W, Guyatt G. Deep venous thrombosis in medical-surgical
critically ill patients: prevalence, incidence, and risk factors. Crit Care Med 2005;33:1565-71.
6. Berlot G, Calderan C, Vergolini A, Pulmonary embolism in critically ill patients receiving antithrombotic prophylaxis: a clinicalpathologic studyJ Crit Care 26:28-33, 2011.
7. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood
pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation. 2000;101(24):2817-2822.
8. Kreit J. The impact of right ventricular dysfunction on the prognosis and therapy of normotensive patients with pulmonary
embolism. Chest. 2004;125(4):1539-1545.
9. Kucher N, Goldhaber S. Management of massive pulmonary embolism. Circulation. 2005;112(2):28-32.
10. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F, Grosser KD, Rauber K, Iversen S, Redecker M, Kienast J.Source.J
. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registryAm
Coll Cardiol 1997;30:1165
11. Ollenberg GP, Worsley DF. Effect of patient location on the performance of clinical models to predict pulmonary embolism.
Thromb Res 2006;118:685.
12. Schoepf U, Goldhaber S, Costello P. Spiral computed tomography for acute pulmonary embolism. Circulation. 2004;109(18):21602167.
13. Stein P, Fowler S, Goodman L, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J
Med.2006;354(22):2317-2327.
14. Pruszczyk P, Torbicki A, Kuch-Wocial A, Szulc M, Pacho R. Diagnostic value of transoesophageal echocardiography in
suspectedhaemodynamically significant pulmonary embolism.Heart. 2001;85(6):628-634.
15. Konstantinides S. Clinical practice. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;359(26):2804-2813.
16. Streiff MB. Vena caval filters: a review for intensive care specialists. J İntensif care med 2003;18(2):59-79
17. Becattini C, Agnelli G, Salvi A, et al; TIPES Study Group. Bolus tenecteplase for right ventricle dysfunction in hemodynamically
stable patients with pulmonary embolism. Thromb Res 2010;125(3):e82–e86.
18. PEITHO pulmonary embolism thrombolysis study. Available at: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00639743. Accessed
January 12, 2013.
19. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofmann LV. SourceCatheter-directed therapy for the treatment of
massive pulmonary embolism: systematic review and meta-analysis of modern techniques (meta-analysis) J Vasc Interv Radiol
2009;20(11):1431-1440.
20. Siablis D, Karnabatidis D, Katsanos K, Kagadis GC, Zabakis P, Hahalis G. AngioJet rheolytic thrombectomy versus local
intrapulmonary thrombolysis in massive pulmonary embolism: a retrospective data analysisSourceJ Endovasc Ther 2005;12(2):
206-14.
21. Lin PH, Annambhotla S, Bechara CF, Athamneh H, Weakley SM, Kobayashi K, Kougias P.
Comparison of percutaneous ultrasound-accelerated thrombolysis versus catheter-directed thrombolysis in patients with acute
massive pulmonary embolism. Vascular. 2009;17(suppl 3)
22. EINSTEIN Investigators,Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2010 Dec 23;363(26):2499510.
23. EINSTEIN Investigators,Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolismN Engl J Med. 2012 Apr
5;366(14):1287-97.
24. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, Masiukiewicz U, Pak R, Thompson J, Raskob GE, Weitz JI; AMPLIFY
Investigators.Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9):799-808.
25. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, Porcari A, Raskob GE, Weitz JI; AMPLIFY-EXT InvestigatorsApixaban
for extended treatment of venous thromboembolism.N Engl J Med. 2013 Feb 21;368(8):699-708.
26. Hokusai-VTE Investigators, Büller HR, Décousus H, Grosso MA, Mercuri M, Middeldorp S, Prins MH, Raskob GE, Schellong
SM, Schwocho L, Segers A, Shi M, Verhamme P, Wells P.Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous
thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Oct 10;369(15):1406-15.
27. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Schellong S, Eriksson H, Baanstra D, Kvamme AM, Friedman J, Mismetti P, Goldhaber
SZ; RE-MEDY Trial Investigators; RE-SONATE Trial Investigators.Extended use of dabigatran, warfarin, or placebo in venous
thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Feb 21;368(8):709-18
28. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Schellong S, Eriksson H, Baanstra D, Kvamme AM, Friedman J, Mismetti P, Goldhaber
SZ; RE-MEDY Trial Investigators; RE-SONATE Trial Investigators.Extended use of dabigatran, warfarin, or placebo in venous
thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Feb 21;368(8):709-18.
134
Konuşma Özetleri
TREATMENT OF PULMONARY EMBOLISM IN INTENSIVE CARE UNİTE AND RECENT
DEVELOPMENTS
The risk of venous thromboembolism(VTE) is especially high in the criticaly ill. With in the firs week of
intensive care unit(ICU) admission, more than 30% develop deep venous thrombosis(DVT) if they do not
receive prophylaxis. DVT) and pulmonary thromboembolism(PTE) are frequently unrecognised in critically
ill patients. These complications contribute sicnificantly to morbidity and mortality associated with critical
illnes. Inpatient mortality 42% higher for patients with VTE compered to those without.
The diagnosis of PE in the critically ill is often challenging because the presentation is nonspecific.
Computed tomographic pulmonary angiography appears to be the most useful study for diagnosis of PE
in the critically ill. A positive result on lower extremity Doppler ultrasound can also aid in the decision to
treat. For unstable patient echocardiography (especially transesophageal echocardiography) is another
option. The choice of treatment in PE depends on the estimated risk of poor outcome.
When acute PE is proven or highly suspected and anticoagulation is initiated, more aggressive strategies
should be considered, including thrombolytic therapy. When anticoagulation is contraindicated, inferior
vena caval filter placement should be undertaken. Risk stratification involves a global assessment of the
patient with a focus on right ventricular (RV) function. In the patient with proven PE and clear hemodynamic
instability and in the absence of absolute contraindications, most clinicians will agree to initiate systemic
thrombolytics. Despite the potential benefit of rapid clot lysis, thrombolytic therapy can cause significant
bleeding complications. For patients with a contraindication to anticoagulation and thrombolytic therapy,
surgical embolectomy and catheter-based therapies are options.
Sub-massive PE is a heterogeneous group with respect to risk. It is possible that those at highest risk may
benefit from thrombolysis. Biomarkers are being routinely used for risk stratification. Elevated levels of
brain natriuretic peptide, pro-brain natriuretic peptide, and cardiac troponins (both T and I) have been
shown to correlate with RV compromise. There should be strong consideration for aggressive therapy in
certain “hemodynamically stable” patients, such as when RV size and function, biomarkers, clot burden
(lungs and legs), and cardiovascular reserve suggest the potential for a high mortality. Thrombolytic therapy
in submassive PE results in improved pulmonary perfusion, reduced PA pressures, and a less complicated
hospital course. No survival benefit has been documented.
The Pulmonary Embolism International Thrombolysis (PEITHO) trial reported a substantial reduction in the
combined endpoint of early mortality or hemodynamic collapse in patients with submassive PE, receiving
systemic thrombolysis (as compared to heparin alone) at the expense of a significant increase in major
hemorrhage (including intracranial hemorrhage). This was particularly evident among elderly patients over
the age of 75.
The last decade has seen the evaluation of several new oral anticoagulants that directly target thrombin
or activated factor X (FXa). All demonstrate a rapid onset of action, a low potential for food and drug
interactions, and a predictable anticoagulant effect that obviates the need for routine coagulation
monitoring. Those agents at the most advanced stages of clinical development are a direct thrombin
inhibitor, dabigatran, and direct FXa inhibitors, rivaroxaban and apixaban. It is likely that several of the
new orally available anticoagulants, targeting direct inhibition of thrombin and the direct inhibition of
factor Xa, will replace VKAs for long-term thrombosis management.
Dr. Orhan Arseven
YOĞUN BAKIMDA BİYOLOJİK BELİRTEÇLER
NEFROLOJİK BELİRTEÇLER
Yoğun bakımda takip edilen kritik hastada böbrek fonksiyonlarının izlenmesi son derece hayati öneme
sahiptir. Çünkü erken dönemde fark edilmeyen veya tespit edilemeyen böbrek fonksiyon bozukluğu, hastanın
esas hastalığının seyrini olumsuz etkileyebileceği gibi kendisinden kaynaklanan bir takım komplikasyonlarla
da klinik gidişi olumsuz etkileyebilir ve mortaliteyi arttırabilir. Nitekim saatler ve günler içinde böbrek
fonksiyonlarının ani azalması ile birlikte nitrogen atıklarının kanda birikmesi, sıvı – elektrolit dengesinin
ve asid – baz dengesinin bozulması ile karakterize bir sendrom olarak tanımlanan akut böbrek hasarı(ABH)
yoğun bakıma yatırılan hastaların % 30’unda gelişmektedir. ABH’nın mortalite oranı % 50 ve üzerinde iken,
135
Konuşma Özetleri
ilave hastalıklar varlığında bu oran % 80 – 90’na kadar çıkmaktadır. Akut koroner sendrom, akut akciğer
hasarı ve septik şok gibi önemli klinik hastalıklardan olan ABH için yoğun bakımdaki kritik hastanın böbrek
fonksiyonları yakın takip edilmelidir.
Böbrek fonksiyonları eski dönemlerde olduğu gibi günümüzde de serum kreatinin ve saatlik idrar çıkışıyla
izlenebilmektedir. Bununla ilgili olarak KDIGO 2012 kılavuzunda, ABH’nı, serum kreatininde 48 saat içinde 0,3
mg/dl veya üzerinde, bazal serum kreatininde bir hafta içinde 1.5 kat veya üzerinde artış veya İdrar hacminde
6 saat süresince 0.5 ml/kg/saat azalma olarak tanımlamıştır. Kararlı durumda böbrek fonksiyonlarının
izlenmesinde ve hesaplanmasında altın standart olan kreatinin, ABH’nın gelişmesini öngörmede yetersiz
bir biyobelirteç olarak durmaktadır. Çünkü renal hasarın başlaması, glomerüler fonksiyonun azalması ve
serumda kreatinin belirgin yükselmesinden önceki kritik terapötik pencere dönemi olarak adlandırılan
zaman diliminde, ABH’nın erken dönemde, saatler içinde, tespit edilmesini sağlayamamaktadır(1,2). Aynı
zamanda ABH’na potansiyel terapötik müdahale fırsatını da ortadan kaldırmaktadır. Bu nedenden ötürü
yoğun bakımda izlenen kritik hastalarda akut olarak bozulan böbrek fonksiyonlarını henüz erken saatlerde
doğru ve güvenilir bir şekilde öngörebilecek ve zamanında müdahale imkanı sunacak yeni biyobelirteçlere
gereksinim vardır.
Günümüzde ABH’nı idrarda ve serumda erken dönemde doğru ve güvenilir bir şekilde tespit edebilecek yeni
biyolojik belirteçler üzerinde çalışılmaktadır. Bunlar; düşük molekül ağırlıklı proteinler [β2-mikroglobulin,
α1-mikroglobulin, adenozin deaminaz bağlayan protein(ADBP), retinol bağlayan protein(RBP), karaciğer tipi
yağ asidi bağlayan protein(KYABP), sistatin C ve renal tubular epiteliyal antigen-1], enzimler [N-asetil-βglukozaminidaz(NAG), alanin aminopeptidaz, alkalin fosfataz(ALP), laktat dehidrogenaz(LD), α/π-glutatyonS-transferaz ve γ-glutamil transpeptidaz(GGT)], sitokinler [platelet-aktive edici faktör ve interlökin18(IL-18)], diğer biyolojik belirteçler [kidney injury molekül-1(KIM-1) ve Na/H exchanger isoform-3]ile
nötrofil gelatinaz ilişkili lipocalin (NGAL) sayılabilir(3-8). Bunlarla beraber idrarda anjiotensinojen miktarı,
ABH’nın prognostik biyolojik belirteci olarak araştırmalara girmiş yeni bir moleküldür(9). Bunların içinden
ABH’nın erken dönemde teşhis edilmesine yönelik umut veren idrarda ve serumda çalışılmış biyobelirteçler
olarak NGAL, KIM-1, Sistatin C, IL-18 ve KYABP en çok öne çıkanlardır. Bu biyobelirteçlerin özellikleri tablo
1’de özetlendi. Bu belirteçlerin her biri serum kreatininde artış olmadan önce farklı patofizyolojilere bağlı
gelişen ABH’nın farklı durumlarına(şiddeti, süresi ve renal replasman tedavi gereksinimi gibi) işaret ettiği
için tek bir biyobelirteç kullanma yerine biyobelirteç paneli kullanmak daha uygun gibi görünmektedir.
Sonuç olarak; ABH’nın kritik terapötik pencere döneminde tespit edilmesine yönelik idrarda ve serumda
çeşitli proteinler üzerinde yoğun bir şekilde çalışılmaktadır. Bu belirteçlerin doğru, güvenilir ve hızlı ölçüm
yöntemleri ile test edilmesi son derece önemlidir. Keza, ABH’nın teşhis edilmesinde bir belirteç yerine
birbirini teyit eden, tamamlayan birkaç belirteçten oluşmuş biyobelirteç panelinden yararlanma olasılığı
olabilir.
Tablo 1: Akut böbrek hasarının yeni biyobelirteçleri
Biyobelirteç
NGAL
Kaynak
Serum,İdrar
IL-18
KIM-1
İdrar
İdrar
KYABP
İdrar
Sistatin C
Serum,idrar
Yöntem
Western blot, ELISA
Klinik değeri
İskemik hasarda proksimal tübülden salgılanır. Kardiopulmo ner bypass’tan 2 saat sonra idrardaki
miktarı renal hasarı öngörebiliyor.
ELISA
İskemik böbreğin proksimal tübülünden salgılanır.
Western blot, ELISA
İskemik ve toksik hasarlanmadan sonra proksimal
tübülden salgılanır.
İnsan KYABP ölçüm İskemik hasarda proksimal tübülden salgılanır.
kiti
ABH’nın ayırıcı tanısını yapabilir ve diyaliz gereksinimini öngörebilir.
WELISA,
Proteinaz inhibitörüdür. Glomerüllerden serbestçe
immunonefelometrik filtre olur. Reabsorbe olur, sekrete olmaz. ABH’da
renal replasman tedavi gereksinimini öngörebilir.
NGAL: Nötrofil jelatinaz ilişkili lipokalin, IL-18: interlökin-18, KIM-1: Kidney injury molekül-1, KYABP:
karaciğer tipi yağ asidi bağlayan protein.
136
Konuşma Özetleri
Kaynaklar
1-Bonventre JV. Diagnosis of acute kidney injury: from classic parameters to new biomarkers. Contrib Nephrol 2007; 156:213.
2-Michael A. Ferguson, Sushrut S. Waikar Established and Emerging Markers of Kidney Function. Clinical Chemistry 2012; 58:4
680–689
3-Herget-Rosenthal S, Poppen D, Hüsing J, et al. Prognostic value of tubular proteinuria and enzymuria in nonoliguric acute tubular
necrosis. Clin Chem 2004; 50:552.
4-Mishra J, Ma Q, Prada A, et al. Identification of neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a novel early urinary biomarker for
ischemic renal injury. J Am Soc Nephrol 2003; 14:2534.
5-Koyner JL, Vaidya VS, Bennett MR, et al. Urinary biomarkers in the clinical prognosis and early detection of acute kidney injury.
Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:2154.
6-Parikh CR, Mishra J, Thiessen-Philbrook H, et al. Urinary IL-18 is an early predictive biomarker of acute kidney injury after
cardiac surgery. Kidney Int 2006; 70:199.
7-Susantitaphong P, Siribamrungwong M, Doi K, et al. Performance of urinary liver-type fatty acid-binding protein in acute kidney
injury: a meta-analysis. Am J Kidney Dis 2013; 61:430.
8-Vanmassenhove J, Vanholder R, Nagler E, Van Biesen W. Urinary and serum biomarkers for the diagnosis of acute kidney injury:
an in-depth review of the literature. Nephrol Dial Transplant 2013; 28:254.
9-Alge JL, Karakala N, Neely BA, et al. Urinary angiotensinogen and risk of severe AKI. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8:184.
Prof. Dr. Ali Kemal Kadiroğlu
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları AD, Nefroloji BD
Genel Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi Sorumlu Hekimi
VARFARİN/ANTİPLATELET KULLANAN HASTADA KANAMA
Antikoagulan ve antiplatelet tedavi kullanan hastalarda özellikle majör kanamalar hastaları kritik bir sürece
sokabilir. Majör kanama şu şekilde tanımlanmaktadır: ölümcül veya hastaneye yatış gerektiren veya iki ya
da daha fazla eritrosit transfüzyonu gerektiren veya kritik yerlerdeki (kafaiçi, retroperitoneal, vb) kanama.
Genel olarak kanama riskini arttıran durumlar aşağıdaki şekilde özetlenebilir:
•
İleri yaş
•
Kadın olmak
•
Zayıflık
•
Girişimsel işlemler
•
Böbrek fonksiyon bozukluğu
–
Bazal düzeyden her 1.13 mg/dl kreatinin artışı, kanamada 1.4 kat artış yapıyor
•
Genetik polimorfizm
–
Kumadin CYP2C9
–
Klopidogrel CYP2C19
Akut gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları yoğun ve akut bakım kliniklerine yatışların belirgin bir
kısmını oluştururlar. Varfarin ve antiplatelet ilaçlar ileri yaştaki, çoklu komorbiditesi olan hastalarda
üst GİS kanamaları ile başvurabilirler. Antiplatelet ilaçlar içerisinde en sık kullanım alanına sahip olan
asetil salisilik asit (ASA) ve klopidogrel ile birlikte nonsteroid antiinflamatuar ilaç kullanımı veya yüksek
doz kortikosteroid kullanımı, peptik ülser hastalığı hikayesi veya antikoagülan kullanımı değişen oranlarda
artmış üst GİS kanama riski ile ilişkilidir. ASA ilişkili kanama riski doza bağımlıdır ve <100 mg/gün ile daha
yüksek dozlar karşılaştırıldığında ~ 2.5 kat risk artışı gözlenmektedir. Klopidogrel ile üst GİS kanama riski
1.3 kat artar, bu artış aspirin ile karşılaştırıldığında daha azdır ancak daha önceden GİS kanama hikayesi
varsa, izleyen yıl içinde tekrar kanama olasılığı %20 dolaylarındadır. Çift antiplatelet tedavi, tek başına
aspirin veya klopidogrel kullanımına göre 2 katına yaklaşan risk artımına yol açar.
Bir vitamin K antagonisti olan varfarin, daha az kanama riskine sahip yeni oral antikoagülan alternatiflerine
rağmen, en çok kullanılan, halen bir çok endikasyonda ilk basamak tedavide yer alan ilaçtır. Varfarin
kullanan hastaların oldukça fazla bir kısmı atrial fibrilasyon nedeniyle kullanmaktadırlar ve bu hasta
grubunun önümüzdeki yıllarda belirgin şekilde artacağı öngörülmektedir. Varfarin trombozun önlenmesi
için net bir yarar sağlamasına ve etkisi uluslararası normalleştirilmiş oran (INR) ile objektif bir şekilde
ölçülebilmesine rağmen hayatı tehdit eden kanama riski vardır. Varfarin tedavisi sırasında hastaların ancak
2/3’ünde terapötik aralıkta INR düzeyi olduğu görülmektedir. Majör kanama hızı yıllık %0.4 ila %7.2 arasında
değişmekte, minör kanama hızı %15.4’e kadar çıkmakta, GİS kanama riski özellikle aspirin ile kombinasyonda
tedavi kullanmayan hastalara göre yaklaşık 6.5 kat artmaktadır. AFFIRM çalışmasında majör kanama riski
137
Konuşma Özetleri
yıllık %2 olarak bulunmuştur. Varfarin tedavisinin özellikle ilk 90 günü en riskli dönemi oluşturmaktadır.
Bunun yanında INR düzeyinin 2’nin üzerinde olması, ileri yaş, kadın cinsiyet, hipertansiyon, diyabet, anemi,
konjestif kalp yetmezliği, renal ve karaciğer hastalığı, inme hikayesi artmış kanama riski ile beraberdir.
INR’yi subterapötik değerlere çekmek yerine kanama riskini arttıran diğer faktörleri (NSAİİ ve antiplatelet
kullanımı, H. pylori, vb) kontrol etmek önemlidir. Varfarinin etkileşime girebileceği ilaç grupları, alkol ve
yeşil diyet hakkında hastanın bilgilendirilmesi INR’yi terapötik aralıkta tutmak için en önemli noktalardan
biridir.
Akut koroner sendromlu hastalarda mümkünse antiplatelet tedavi kesilmeden kan ürünleri replasmanı,
proton pompa inhibitörleri, zamanında ve uygun lokal kontrol ile kanama kontrol altına alınmaya
çalışılmalıdır. Retrospektif çalışmalarda akut koroner sendrom sonrası üst endoskopi güvenli gözükmektedir.
İlaçlı stentler ile stenoz riski daha düşük olmasına rağmen tromboz riski arttığı için uzun süreli antiplatelet
tedaviye gerek duyulmaktadır. Stent konulmasından sonraki ilk 30 gün içinde %5 majör kanama riski vardır.
Akut gastrointestinal sistem kanaması ile gelen hastada ilaç tedavisi mümkün olan en kısa zamanda geri
başlanmalıdır. Aspirin kesildikten 5 gün sonra istenmeyen olaylar başlar. Varfarin altında GİS kanama ile
gelen hastalarda koagulopati INR’yi 1.5-1.8 düzeylerine çekecek şekilde düzeltilebilir. Bu aralıkta mortalite
azalır. Acil endoskopi yapılan hastalarda INR’nin 2.5 altına çekildiği hastalar ile hiç antikoagulan tedavi
almayan hastalarda sonuçlar arasında fark bulunmamıştır.
Sonuç olarak, antiplatelet ve/veya varfarin tedavisi altında kanama ile gelen hastalarda yaklaşım çoğu
zaman hekimi zorlayıcı olabilir. Akut koroner sendrom, yakın zamanda koroner ya da karotis stent hikayesi,
aktif venöz tromboemboli gibi durumlarda kanamalı hastanın yönetimi ve antiplatelet/varfarin tedavisinin
kesilmeden ya da mümkün olan en kısa zamanda tekrar başlanacak şekilde idamesi kritik kararlar
gerektirebilir.
BLEEDING IN PATİENTS ON WARFARIN/ANTIPLATELET THERAPY
Patients on anticoagulant and antiplatelet therapy can present with major bleeding. Major bleeding is
described as such: an event that is mortal or requires admission or requires 2 or more units of packed
erythrocytes or in critical places (intracranial, retroperitoneal, etc). Factors that increase bleeding risk
are stated below:
•
Advanced age
•
Female gender
•
Low weight
•
Invasive procedures
•
Renal function impairment
–
Each 1.13 mg/dl increase in creatinin is associated with 1.4 times increase in bleeding
•
Genetic polymorphism
–
CYP2C9 for warfarin
–
CYP2C19 for clopidogrel
Acute gastrointestinal system (GIS) bleeding episodes comprise a significant amount of admissions to
intensive and acute care units. Especially elderly, multimorbid patients on warfarin and antiplatelet drugs
can present with acute upper GIS bleeding. The most commonly used antiplatelet drugs acetyl salicylic acid
(ASA) and clopidogrel present an increasing bleeding risk if used together with nonsteroid anti-inflammatory
drugs, high dose corticosteroids or anticoagulant drugs, or in patients with prior peptic ulcer disease. The
bleeding risk of ASA is dose dependent; higher doses vs <100 mg/day confer ~ 2.5 times increased risk. The
Upper GIS bleeding risk is less with clopidogrel but still the rebleeding risk in one year is 20% if the patient
has bled. Dual antiplatelet therapy confers a doubled risk when compared with ASA or clopidogrel alone.
Warfarin is still the first line drug for various indications, although new oral anticoagulant alternatives with
lower bleeding risk exist. A considerable proportion of patients on warfarin use it for atrial fibrillation and
this patient population will significantly expand in the following years. Though warfarin has a net benefit
on thrombosis prevention and can be monitored objectively with international normalized ratio (INR), it
has a substantial amount of life threatening bleeding risk. In different series, 2/3 of patients at maximum
have an INR level within therapeutic range. Major bleeding rate varies between 0.4% and 7.2% per year,
while minor bleeding rate goes up to 15.4%. Warfarin and ASA combination has a GI bleeding risk of 6.5
times. Especially the first 90 days of warfarin treatment is the most risky period. Additionally, INR level
138
Konuşma Özetleri
of more than 2, advanced age, female gender, hypertension, diabetes, anemia, congestive heart failure,
renal and hepatic failure and history of stroke confer bleeding risk. Instead of lowering INR below 2, other
risk factors should be controlled such as use of other drugs (NSAIDs, antiplatelets, etc) and H. pylori.
Counseling of the patients with regard to potential interactions with certain drugs, alcohol and changing
amounts of green vegetables is one of the most important issues to keep the INR between therapeutic
levels.
In patients with acute coronary syndrome, if possible antiplatelet therapy should be continued and the
bleeding should be controlled with timely and appropriate local measures, proton pump inhibitors and
blood products. Endoscopy seems safe for acute coronary syndrome cases in retrospective studies. Drug
eluting stents require long term antiplatelet therapy. There is a 5% risk of acute major bleeding within the
first 30 days of stent implantation.
Drug therapy should be resumed as soon as possible when a patient presents with acute GIS bleeding.
Untoward events begin after 5 days of ASA cessation. For GI bleeding patients on warfarin, coagulopathy
can be reversed as to decrease the INR to 1.5-1.8 which is associated with decreased mortality.
In conclusion, management of bleeding patients on antiplatelets and/or warfarin can be challenging.
Critical decisions might be necessary not to stop the drug or to start it as soon as possible in cases of acute
coronary syndrome, recent coronary or carotis stenting of acute venous thromboemboli.
Doç. Dr. Mine Durusu Tanrıöver
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi / Hacettepe University Faculty of Medicine
İç Hastalıkları AD, Genel Dahiliye BD / Department of Internal Medicine, Section of General Internal Medicine
139
Alfabetik Dizin
Alfabetik Dizin
A
Adnan Yılmaz 20
Ahmet Hakan Acar 58, 79
Ahmet Üçvet 40
Ahu Kürklü 85, 86
A. Kemal Kadiroğlu 46, 47
Aklime Dicle 21, 22
Alfonso Herrnandez Islas 41
Ali Kutlucan 62, 63, 65, 84
Alparslan Altunoğlu 100
Alper Ceylan 42
Alper Koç 63, 65, 84
Alper Özcan 81, 96, 98, 101
Arzu Biçer 65
Arzu Topeli 17, 23, 38, 48, 64, 69, 74, 83
Aslı Hapa 48
Atila Kara 23, 38, 48, 83
Avşar Zerman 18, 24, 28, 44, 45, 61
Ayşe Betül Ergül 81, 96, 98, 101
Ayşegül Abdullayev 88, 89
Ayşegül Karaman 75
Ayşegül Oğuz 26
Ayşegül Taylan Özkan 97
Ayşe Sesin Kocagöz 91
Ayşe Zeynep Turan 59
Aysun Erşen Yüngül 100
B
Berrin Erkuş 64
Betül Çiçek 37, 92
Bünyamin Burunsuzoğlu 20, 33
Burcu Başarık Aydoğan 18, 24, 28, 42, 44, 45, 61
C
Can Yücel Karabay 32
Cüneyt Saltürk 19, 20, 26, 32, 33
D
Deniz Dinkçi 58
Derya Başak Akkaş 75
Dilaver Taş 43
Dilek Kanar Nacar 15
Dilek Kesin Alagöz 34, 36
Dilek Yumuş Başak 94
Döndü İyican 100
140
E
Ebru Doğru 67, 68, 87
Ebru Ortaç 38
Ebru Ortaç Ersoy 17, 23, 48, 64, 69, 74, 83
Ece Öz 19
Ekrem Musalar 29
Ela Kopuz 36
Elif Şenocak 63, 65, 84
Elif Temuçin 80
Emel Türk Arıbaş 54, 55, 56, 60
Emine Aksoy 26
Emine Burcu Demiralp 91
Emine Kılıç 36
Emre Aydın 46
Emre Baratalı 98, 101
Engin Yılmaz 71
Ersin Demirer 43
Esra Akkütük 20
Esra Alver 88, 89
Esra Yamansavcı Şirzai 40
Ezgi Seyhan 90
F
Fahir Ozturk 16
Fahrettin Kelestemur 30
Faruk Çiftçi 43
Faruk Kadri Kadri Bakkal 42
Fatih Ermiş 62, 63, 65, 84
Fatih Tanriverdi 30
Fatma Dilek Demirer 52, 53
Fatma Eti Aslan 50, 51
Fatma Yıldırım 18, 24, 28, 35, 44, 45, 93, 94
Fatma Yılmaz Aydın 47
Feriha Temizel 57
Feyza Kargın 19, 20, 26, 32, 33
Feyza Mutlay 66
G
Gamze Temiz 80
Gizem Kumru 97
Gökay Güngör 19, 20, 26, 32, 33
Gülbanu Horzum 20
Gulbin Aygencel 44, 45, 70
Gülbin Aygencel 18, 24, 28, 42, 61, 70, 94
Gülçin Ekinci 15
Gülden Yılmaz 97
Gül Gürsel 25, 27, 39, 76, 93
Gülsan Sucak 70
Gülşen İskender 54, 55, 56, 60
Gulseren Elay 14, 30, 77, 78
Gülten Arslan 57, 82
Alfabetik Dizin
H
Hacı Ahmet Aslaner 81
Hakan Ahmet Acar 31, 37
Hakan Bulak 60
Hakan Erkal 57, 82
Hakan Turan 63
Halil Cihan Köse 58
Haluk Mumcuoglu 14, 30, 77, 78
Hamit Küçük 35, 94, 95, 99
Handan Ankaralı 62
Hasan Yeter 38
Hilmi Demirin 62
Hülya Özay 57, 82
Hülya Yiğit Özay 31, 37, 58, 59, 79
Hümeyra Aslaner 81, 96, 98, 101
Huriye Berk Takır 19, 20, 26, 32, 33
I
İbrahim Uzun 79
Ilhan Bahar 14, 30, 77, 78
İpek Özmen 33
İsa Sahar 83
Işıl Köylüoğlu 91
İskender Kara 35, 94, 95, 99
İsmail Katı 35, 94, 99
K
Kadir Canoğlu 43
Kamil Gönderen 18, 24, 28, 44, 45, 61
Kazım Rollas 69, 74, 83
Kezban Özmen 38, 83
Kübra Yılmaz 49
Kursat Gundogan 14, 16, 30, 77, 78
Kutlu Hakan Erkal 79
L
Lale Karabıyık 35, 94, 95, 99
Lale Özışık 15, 64
Leyla Kutlucan 62, 63, 65
M
Mehmet Akif Özdemir 96
Mehmet Nezir Güllü 69, 74, 83
Melda Türkoğlu 18, 24, 28, 44, 45, 61, 70, 94
Melike Badoğlu 25, 27, 93
Melis Şen 87
Meltem Büyükşener 36
M. Emin Yılmaz 46, 47
Merih Balcı 19, 20, 26, 32, 33
Mesut Yılmaz 87
Mine Demet Güngör 80
Mine Durusu Tanrıöver 15, 64
Müge Aydoğdu 25, 27, 39, 76, 93
Müge Milci 52, 53
Muhammet Guven 14, 16, 30, 77, 78
Munis Dundar 14
Murat Buyruk 66
Murat Erdoğan 62
Murat Güven 31, 37
Murat Narlı 29, 71
Murat Sinanoğlu 29, 71
Murat Sungur 14, 16, 30, 77, 78
Murat Yalçınsoy 19, 26, 32, 33
Mustafa Benekli 70
Mustafa Cihat Oğan 54, 55, 56, 60
Mustafa Ertek 54, 55, 56, 60
Mustafa Özgür Cırık 60
Mustafa Sevim 30
N
Nalan Adıgüzel 19, 20, 26, 32, 33
Nazım Ekin 47
Nazlıhan Boyacı 25, 27, 93
Neriman Defne Altıntaş 97
Neşe Bakoğlu 91
Neslihan Kuru 54
Nihal Sunal 102
O
Oğuzhan Kılavuz 58, 59, 79
Ömer Ayten 43
Ömer Yavuz 43
Onur Mert 72, 73
Özant Helvacı 17, 64, 69
Özcan Özbek 82
Özge Meral 98
Özkan Devran 19
Özlem Özdedeoğlu 25, 93
Özlem Soyer 21, 22
Özlem Yazıcıoğlu Moçin 19, 20, 26, 32, 33
P
Pınar Doğan 85, 86
R
Ramazan Coşkun 14, 16, 30, 77, 78, 81, 96, 98, 101
Ramazan Kargın 32
Recep Civan Yuksel 16
S
Saadet Menteş 56
Sabahat Çeken 54, 55, 56, 60
Seçil Demir 39
Sedanur Karaman 66
Sedat Demirsoy 43
141
Alfabetik Dizin
Selahattin Öztaş 19, 32
Selcen Karakas 14
Sema Koçaşlı 49
Semra Batı Kutlu 26
Şenay Demirtaş Yılmaz 76
Sennur Kula Şahin 92, 102
Sercan Çetin 15
Sercan Şahutoğlu 75
Serpil Öcal 17, 23, 38, 48, 69, 74, 83
Serpil Taheri 14
Seval İzdeş 100
Sevgi Çokgezer Çolak 97
Sezer Yakupoğlu 31, 59
Sibel Akin 16
Sibel Biçim 91
Soner Gürsoy 40
Süheyla Ünver 54, 55, 56, 60
Süleyman Baldane 77, 78
Süleyman Yıldırım 66, 75
Süreyya Yılmaz 46
T
Tamer Kuzucuoğlu 31, 37, 58, 59, 79
Tansu Sav 84
U
Ükke Karabacak 50, 51, 52, 53
Ulas Serkan Topaloglu 16
Ümmügülsüm Gaygısız 25, 27, 93
V
Volkan İnal 72, 73
Y
Yağmur Aldağ 39
Yahya Büyükaşık 64
Yaşar Yıldırım 46, 47
Yasemin Altuner Torun 81, 96, 98, 101
Yasin Simsek 30
Yavuz Orak 29, 71
Yeliz İrem Tunçel 55
Yusuf Aydın 62, 63, 65, 84
Yusuf Savran 66, 75
Z
Zehra Durak 96
Zeynep Ersöz 50, 51, 52, 53
Zeynep Işıkdoğan 25
Zuhal Güllü 24, 25, 27, 93
Zuhal Karakurt 19, 20, 26, 32, 33
Zülfükar Yılmaz 46, 47
142
w w w.d c y o g u n b a k i m .o r g .t r

10. ulusal dahili ve cerrahi bilimler yoğun bakım kongresi

Transkript

Benzer belgeler

Sağlık ve sosyal bakım profesyonellerini kim düzenlemektedir?

Flyer auf türkisch

Plastik Cerrahi Klinikleri

Tam Metin - Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Dergisi

PSEUDOTÜMÖR SEREBRİ ve TİROİD ORBİTOPATİ

TAPU VE KADASTRO GENEL MÜDÜRLÜĞÜ SÖZLEŞMELİ