keser intrüzyonunda kullanılan mekanikler

T. C.
ĠZMĠR KÂTĠP ÇELEBĠ ÜNĠVERSĠTESĠ
DĠġ HEKĠMLĠĞĠ FAKÜLTESĠ
KESER İNTRÜZYONUNDA KULLANILAN MEKANİKLER
Dt. Mehmet Akif DĠNÇER
UZMANLIK SEMĠNERĠ
ORTODONTĠ ANABĠLĠM DALI
DanıĢman
Doç. Dr. Aslı BAYSAL
ĠZMĠR- 2014
T. C.
ĠZMĠR KÂTĠP ÇELEBĠ ÜNĠVERSĠTESĠ
DĠġ HEKĠMLĠĞĠ FAKÜLTESĠ
KESER İNTRÜZYONUNDA KULLANILAN MEKANİKLER
Dt. Mehmet Akif DĠNÇER
UZMANLIK SEMĠNERĠ
ORTODONTĠ ANABĠLĠM DALI
DanıĢman
Doç. Dr. Aslı BAYSAL
ĠZMĠR- 2014
ii
İÇİNDEKİLER
ÖZET
2
ABSTRACT
3
1. GİRİŞ
4
2. Keser İntrüzyonunda Kullanılan Mekanikler
6
2.1. Segmental İntrüzyon Arkı
8
2.2. Sürekli İntrüzyon Arkı
10
2.3. Ağız dışı kuvvetlerin kapanış açma mekanikleriyle kullanımı
12
2.4. ‘2x4 ark’ mekaniği
13
2.5. Utility arklar
17
2.6. Nanda’nın Connecticut İntrüzyon Arkı (CTA)
20
2.7. Tersine Spee’li Arklar
22
2.8. Mikroimplant mekanikleri
23
2.8.1. Kesici Dişlerin İntrüzyonu İçin İmplant Lokalizasyonu
25
2.8.2. Mini implant seçimi
26
2.9. Ağız Dışı Teknikler: J Çengelli Headgear
27
2.10. Kesici İntruzyonu İle ilgili Sistematik Review, Meta Analizler ve
Karşılaştırmalı Çalışmalar
28
3. KAYNAKLAR
34
1
ÖZET
Uyumlu bir fasiyal profil ve dengeli bir okluzyonun elde edilmesi için derin
kapanıĢın düzeltilmesi tedavinin seviyeleme aĢamasındalarındayken göz önüne
alınmalıdır. Derin kapanıĢ, hastanın bireysel ihtiyaçları ve problemin doğasına bağlı
olarak birçok yoldan tedavi edilebilir. Vertikal yönde büyüme, okluzal düzlem eğimi,
üst dudak-keser diĢ iliĢkisi, gülme çizgisi, yüzün vertikal yöndeki oranları derin
kapanıĢın tedavisi öncesi değerlendirilmesi gereken değiĢkenlerdendir.
Genellikle, derin kapanıĢın tedavisinde üç yol vardır. Bunlar; keser intrüzyonu ile
birlikte
molar
ekstrüzyonu,
selektif
keser
intrüzyonu
ve
selektif
molar
ekstrüzyonudur.
Keser intrüzyonu birçok genç ve eriĢkin hastada derin kapanıĢın tedavisi için
baĢvurulan bir seçenektir. Keser intrüzyonunu elde etmenin en güvenli yolu saf bir
intrüziv kuvvetin uygulanmasıdır.
Keser intrüzyonu özellikle uzun alt yüz
yüksekliği, artmıĢ insizal kenar-stomion mesafesi, vertikal maksiller fazlalık,
basamaklı mandibular düzlem ve geniĢ interlabial mesafesi bulunan derin kapanıĢlı
hastalarda endikedir.
Keser intrüzyonu için kullanılan birçok metot vardır. Bunlar; devamlı intrüzyon
arkları, üç parçalı intrüzyon arkları, 2x4 mekanikler, utility arklar, Connecticut
intrüzyon arkı, tersine veya arttırılmıĢ Spee‟li arklar ve mikroimplantlar olarak
sayılabilir. Bu metotların bir çoğunda keserlere intrüzyon kuvveti sağlamak için
molar diĢlere geriye eğici bükümler yapılır. Bu tekniklerde kullanılan tel kalınlığı,
materyal, braketlere bağlanma noktası, uygulanan tork farklılıklar gösterir. Fakat tüm
tekniklerde de devamlı ve hafif kuvvetlere ihtiyaç vardır. Kullanılan tekniklerin yan
etkilerinin bilinip kontrol altına alınması veya malokluzyonun tipine göre avantaja
çevrilmesi önem taĢır.
2
ABSTRACT
The correction of a deep bite is essential to obtaining a harmonious facial profile and
balanced occlusion and must be addressed at the beginning of the levelling phase.
Deep bite can be corrected in a number of ways, depending on the individual needs
of the patients and the nature of the problem. Some criteria such as vertical growth
pattern, inclination of the occlusal planes, incisor- upper lip relationship, smile line,
and vertical proportions of the face need to be considered before planning treatment.
In general there are three methods of treating a deep bite. These are intrusion of the
incisors and extrusion of the posterior teeth, selective incisor intrusion and selective
molar extrusion.
Intrusion upper and lower incisors is a desirable method to correct deep bite in many
adolescent and adult patients. Intrusion of incisor is most reliably accomplished if a
pure intrusive force is applied to the incisor. Incisor intrusion is particularly indicated
in deep bite patients with a long lower facial height, excessive incision-stomion
distance, vertical maxillary excess , step mandibular plane and large interlabial gap.
Clinically, many treatment methods is used for incisor intrusion such as continuos
intrusion arch, three-piece intrusive mechanism, 2x4 arch mechanism, utility arch,
connecticut intrusion arch, reverse-curved arcwires and microimplants. Some of
these tecniques have tipback bends at the molars to provide an intrusive force at the
incisor. The wire size, material, method of the attachment of the brackets, and the
application of torque in these tecniques are diverse. But all recognize the need for
light and continuous force applications. It is important to know how side effects
these methods can either be controlled or used advantageously to correct various
compenents of malocclusion.
3
1. GİRİŞ
Ġskeletsel ve/veya diĢsel derin kapanıĢ, ortodontinin tedavisi ve pekiĢtirmesi güç
malokluzyonlarından biridir. ArtmıĢ örtülü kapanıĢ tüm malokluzyon tiplerine eĢlik
edebilir fakat klinikte sıklıkla Sınıf II, Bölüm 2 malokluzyonla beraber karĢımıza
çıkmaktadır. Derin kapanıĢ temporomandibular eklem fonksiyonlarında düzensizlik
(Thompson,1986; Seligman ve ark. 1988), düzensiz çiğneme, travma ve periodontal
dokular üzerinde zararlı etkilere neden olabilmektedir (Nielsen, 1991).
ArtmıĢ örtülü kapanıĢ tedavisinde dental iliĢkinin yanı sıra iskeletsel iliĢki de bozulmuĢ
olabilir. Bu durumda bireyin yaĢı ve geliĢim potansiyeli göz önünde tutularak tedavi
Ģekillendirilir. GeliĢimini tamamlamıĢ Ģiddetli vakalarda yüz oranlarını ve fasiyal estetiği
iyileĢtirmeye yönelik olarak yapılabilecek ideal tedavi ortognatik cerrahidir (Bell ve ark.
1984;Poulton, 1989; Nanda, 1997).
Derin kapanıĢ tedavisinde izlenecek yol; hastanın büyüme potansiyelinin varlığı, vertikal
yön boyutları, okluzal düzlem ve kesici diĢlerin okluzal düzlemle ve alt ve üst dudak
konumlarıyla iliĢkisi, gülümseme çizgisi ve diĢeti görünümü, interlabial aralık gibi belli
baĢlı faktörlerle Ģekillenir ( Aydoğdu, 2009).
Derin kapanıĢ tedavisinde temelde dört tip diĢ hareketi söz konusudur: Bu hareketler;
keser diĢlerin protrüzyonu, molar diĢlerin ekstrüzyonu, keser diĢlerin intrüzyonu ve bu
hareketlerin çeĢitli kombinasyonları olarak sayılabilir (Tosun, 1999).
Günümüzde gülümseme estetiği oldukça önem kazanmıĢtır. GeçmiĢte keser intrüzyonu
dendiğinde akla sıklıkla üst keser intrüzyonu gelmekteyken, artık üst keserlerin yeterli
miktarda görünür olması genç ve güzel bir gülümseme için mutlak olarak gereklidir.
Derin kapanıĢın kaynağı olarak alt keserlerin aĢırı sürmesi belirlendiğinde gömülmesi
gereken diĢ grubu alt keserlerdir. Selektif keser intrüzyonu planlanan hastalarda
uygulanabilecek pek çok intrüzyon mekaniği mevcuttur (Aydoğdu, 2009). Bu amaçla
4
tersine Spee‟li arklar, step-up‟lı arklar, üç parçalı intrüzyon arkları (Tosun, 1999) ve
çeĢitli preform utility arklar (Costopoulos ve Nanda, 1996; Hor, 2005) gibi çeĢitli
sistemler tanıtılmıĢ ve araĢtırılmıĢtır. Ancak tüm bu mekanikler posterior segment
diĢlerden ankraj almaktadır ve bir takım istenmeyen etkileri söz konusudur.
Mekaniklerin çalıĢması esnasında molar ve premolar diĢlerin ekstrüzyonu, keser diĢlerin
aĢırı protrüzyonu, posterior diĢlerin ekstrüzyonu nedeniyle oluĢan mandibular posterior
rotasyona bağlı olarak kapanıĢ açılır. Olası yan etkileri azaltmak için optimal kuvvet
uygulaması önerilmektedir (Aydoğdu, 2009).
Son dönemlerde diĢ hareketleri esnasında gereken ankrajın sağlanması için geçici bir
ankraj
ünitesi
olarak
ortodontik
mini-implantlar
klinik
çalıĢmalarda
sıklıkla
kullanılmaktadır. DiĢ hareketleri esnasında kemik içinde hareket edebilecek diĢlerdense
kemik içinde sabit elemanlar olan mini-implantlardan ankraj alınması saf diĢ
hareketlerinin elde edilebilmesini sağlar ( Aydoğdu, 2009).
Hiperdiverjan vakalarda posterior diĢlerin ekstrüzyonu mandibulanın geriye
rotasyonuna sebep olarak dik yön boyutlarının daha da artmasına ve profilin daha dıĢ
bükey olmasına sebep olur. Bu sebeple böyle vakalarda arka diĢlerin uzaması
engellenmeli ve derin kapanıĢ anterior diĢlerin intrüzyonu ile çözülmelidir (Tosun,
1999).
Hipodiverjan vakalarda alt çene öne doğru rotasyon yapmıĢ ve dik yön boyutu
azalmıĢtır. Bu hastalarda posterior diĢlerin ekstrüzyonu mandibulaya geriye rotasyon
yaptırırarak dikey boyutun artmasıyla daha estetik bir profil sağlar. Üst kesicilerin
dudaktan 2-3 mm den fazla sarktığı ve okluzal düzlemin altına indiği vakalarda
posterior diĢlerin uzatılması derin kapanıĢı çözse de dudak-keser diĢ iliĢkisini
düzeltmeyecektir. Böyle vakalarda selektif keser intrüzyonu tercih edilir (Tosun, .
1999).
Gülme esnasında diĢetlerinin 2-2,5 mm den daha fazla görülmesi „Gummy Smile‟ (
diĢeti gülümsemesi) olarak tanımlanır. DiĢeti gülümsemesi bulunan derin kapanıĢlı
hastalarda bu durumun sebepleri;
1. Üst çene ön bölgesinin aĢırı dik yön geliĢimi,
5
2. Ağız çevresi kasların gülme esnasında dudağı normalden daha yükseğe
taĢıması,
3. Üst kesicilerin okluzal düzlemden daha aĢağı sarkmıĢ olması.
Eğer diĢeti gülümsemesinin sebebi keser diĢlerin oklüzal düzlemden aĢağı sarkması
ise selektif keser intrüzyonu ile bu durum düzeltilir (Tosun, 1999).
2. KESER İNTRÜZYONUNDA KULLANILAN MEKANİKLER
Keser intrüzyonu, adölesan ve yetiĢkin hastalarda derin kapanıĢın düzeltilmesi için
kullanılır (ġekil 1). Ġntrüzyon özellikle artmıĢ vertikal boyuta, artmıĢ insizal kenarstomion mesafesine ve geniĢ interlabial aralığa sahip derin kapanıĢ hastalarında
endikedir (Nanda, 2005).
Şekil 1: Derin kapanıĢın keser intrüzyonu ile tedavisinin amacı çene pozisyonunu
etkilemeksizin artmıĢ overbite‟ı düzeltmektir (Nanda, 2005).
6
Ġntrüzyon
için
kullanılan
mekaniklerde
Keser
intrüzyonu
için
kullanılan
mekaniklerde molarlara tip back bükümü verilerek keserlere intrüziv kuvvetlerin
gelmesi sağlanmıĢtır. Tel kalınlığı, materyal, braketlere bağlama metodu ve
uygulanan tork farklıdır. Fakat tüm tanımlanan teknikler devamlı ve hafif kuvvetleri
gerektirir (Nanda, 2005).
Selektif keser intrüzyonunda kesici diĢler bölgesine uygulanan kuvvet miktarı ve
buna bağlı olarak molar diĢlerin uzamasının kontrolü ve kuvvetin uygulama noktası
önemlidir. DiĢlerin kemik içine gömülmesi zor bir diĢ hareketidir ve kuvvet kontrolü
iyi yapılmadığında kolaylıkla kök rezorpsiyonu meydana gelir. Kesici intrüzyonu
için istenen optimum kuvvet diĢ baĢına yaklaĢık 15-20 gramdır. Ġntrüzyon kuvvetinin
fazla olduğu durumlarda destek alınan molar diĢlerde uzama meydana gelir.
Hipodiverjan bireylerde çiğneme kuvvetlerinin fazla olmasından dolayı molarların
uzaması önlense de hiperdiverjan bireylerde çiğneme kuvvetleri zayıftır ve tedbir
olarak ilave önlemler alınmalıdır. Alt çene de lingual ark, üst çenede transpalatal ark
ve high pull headgear ya da akrilik ısırma bloğu (posterior bite blok) ile birlikte
vertikal çenelik kullanılabilir (Tosun, 1999).
Selektif keser intrüzyonunda kuvvetin uygulama noktası da önem taĢır. Keser diĢler
intrüzyon kuvveti uygulamadan önce köĢeli tel ve sekiz ligatürle bir blok haline
getirildiğinden bunları tek bir büyük diĢ olarak kabul etmek mümkündür ve direnç
merkezi kesici ve kanin diĢlerin direnç merkezlerinin ortasında damak üzerindedir.
Kesicilerin translatif olarak gömülmesi için kuvvet vektörünün bu ortak direnç
merkezinden geçmesi gerekir (Tosun, 1999).
7
Diş
Kuvvet değeri(g)
Üst santral
12-15
Üst lateral
8-10
Üst kanin
25
Alt santral
8-10
Alt lateral
8-10
Alt kanin
25
Üst dört keser diĢ
35-50
Alt dört keser diĢ
30-40
Tablo 1: Anterior diĢlerin intrüzyonu için kuvvet değerleri (Nanda, 2005)
Keser intrüzyonu için uygulanan mekanikler üç ana baĢlık altında toplanabilir;

Segmental intrüzyon arkı

Sürekli intrüzyon arkları

2x4 arklar
2.1. Segmental İntrüzyon Arkı
1950’li yıllarda Charles Burstone segmental ark tekniği adlı tedavi tekniğini
ortodontinin kullanımına sunmuştur. Diş arkı, ön ve arka segment olarak ayrılır ve
farklı kalınlıktaki tellerle tedavi edilebilir. Segmental ark tekniği, ön bölge dişlerinin
saf intrüzyonuna olanak sağlar. Geleneksel segmental ark terapisi, saf intrüzyon
hareketi yaptıramamaktadır(Burstone 1977).
8
Burstone‟ ın intrüzyon mekaniği:
Burstone tarafından 1977 de tanımlanmıĢtır.
3 parçadan oluĢur:
1. posterior ankraj üniti
2. anterior segment
3. Ġntrüziv ark zembereği
Tedavi baĢında posterior diĢler sıralanmalı ve bukkal stabil segment ile
bağlanmalıdır. Üst çenede transpalatal ark, alt çenede lingula arklar kullanılmalıdır.
posterior sgmentlerin stabilititesini artırmak için sıralandıktan sonra 0,.018-0,025
inch veya 0,021-0,025 inch teller kullanılmalıdır.
intrüzyon arkı 0,.018-0,.022 veya 0,.018-0,.025 inch ark telinden yapılır. Heliksi 2.5
kez sarılmıĢ, 3 mm çapında olmalı ve auxiliary tüpün mezialine dayanmalıdır. Ark
teline kurvatürü sayesinde keser bölgesinde tel keserlerin gingivalinden geçer (Ģekil
7). Ark eli keserlere bağlandığında intrüziv kuvvet oluĢur (Ģekil 8). Heliks sayesinde
tel aktive edildiğinde boyu kısalır ve böylece kesici diĢlerin intrüzyonu sırasında
prokline olmaları engellenir.
Tel keser diĢlere direkt olarak bağlanmaz, anterior segment santral diĢlere veya dört
keser diĢe labial, insizal veya gingivale denk gelecek Ģekilde bağlanabilir(Burstone
1977.
9
ġekil 6: Heliks auxiliary tüpün mezialine dayanmalıdır.
ġekil 7: Ark keserlerin gingivalinden geçer, canin ve premolarlardan geçmez.
ġekil 8: arkın balandıktan sonraki görünümü
ġekil 9: Keserlere intrüzyon molarlara saat yönünde rotasyon yaptıran kuvvetler
(Burstone 1977)
2.2. Sürekli İntrüzyon Arkı
Bu ark 0,.016”x0,022” TMA, 0,.017”x0,.025” TMA ya da 2.5 heliksli
0,.018”x0,.025” paslanmaz çelik telden bükülür. TMA‟ dan bükülen arklarda helikse
gerek yoktur. Sürekli intrüzyon arkı 2x4 arklar gibi çalıĢır. Arkın üzerine birinci
premolar ya da birinci süt azı hizasında parmakla bir Spee (V) bükümü yapılır. „V‟
bükümün ortadan yapılmasının nedeni molar diĢlerde kuvvetli bir geriye eğilme (tip
back) etkisi oluĢturmamaktır. Geriye doğru eğici büküm verilirse molarlarda kuvvetli
10
bir moment etkisi ortaya çıkacağı için kesici intrüzyonundan daha çok molar
ekstrüzyonu meydana gelir (Tosun,1999).
Resim1: Santral ve lateral diĢlerin arasından bağlanmıĢ sürekli intrüzyon arkının önden
görünüĢü (Nanda ve Tosun, 2010)
Kesici diĢlerde intrüzyonla birlikte ileri hareket isteniyorsa ark santral diĢlerin ortası
hizasından bağlanır. Böylece kuvvet vektörü kesici diĢlerin labialinden geçerek ileri
hareket de elde edilmiĢ olur. Arkın ön bölgesi kesici diĢlerinin braketlerinin gingival
tarafından ya da daha fazla aktivasyon için okluzal tarafından bağlanır. Okluzal
kenarından bağlandığında hasta daha fazla rahatsızlık duyar. Kesici diĢlerin ileri
hareketi için arkın molar tüpleri içinden kolayca kayabilmesi gerekir. Eğer “cinch
back” ya da “tie back” yapılırsa kesicilerin ileriye hareketi engellenir (Tosun, 1999).
Kesicilerin translatif intrüzyonu isteniyorsa kuvvet vektörü kesicilerin direnç
merkezinden geçmelidir. Bu amaçla ark lateral braketlerin distal kanatları hizasından
bağlanır. Bu durumda arkın ön kısmı diĢetine doğru bir miktar yükselir. Telin bu
bölgede dudağı rahatsız etmemesi için diĢetine yakın geçirilmesi faydalı olacaktır
(Tosun, 1999).
Bu arkın kesicilerin ortasından bağlandığı durumda, intrüzyon kuvvetinin keser
diĢlerin labialinden geçmesi sebebiyle bu diĢlerde pozitif yönlü bir moment (saat
11
yönünün tersi, yukarı doğru) ortaya çıkar. Bu moment molarladaki “tip back”
etkisinin oluĢturduğu negatif yönlü momente zıt ancak daha düĢük Ģiddettedir. Bu
durumda sistem daha düĢük dik yönlü kuvvetlerin ortaya çıkmasıyla dengelenir
(ġekil 8).
ġekil 8(Arkın kesici diĢlerin ortadan bağlanması ile molarlarda saat yönünde keserlerde saat
yönünün tersi yönünde moment oluĢumu) (Tosun Y. 1999)
Kuvvet vektörü kesici-kanin bloğunun direnç merkezinden geçtiğinde ise önde
moment oluĢmaz. Bu durumda ön bölgede yukarı, arka bölgede aĢağı doğru olan dik
yönlü kuvvetlerin ortaya çıkması ile denge sağlanır (Tosun Y. 1999).
2.3. Ağız dışı kuvvetlerin kapanış açma mekanikleriyle kullanımı
KapanıĢ açma mekaniklerinin ortak yanı arka uygulanan „V‟ bükümler ile
kesici bölgesinde intrüzyon, molarlar üzerinde ekstrüzyon kuvvetler uygulamasıdır.
Bu durumda genellikle kesicilerde labiale molarlarda distale devrilme gözlenir. Eğer
kapanıĢ selektif keser intrüzyonu ile düzeltilmek isteniyorsa bu mekaniklerin molar
12
diĢlere ekstrüzyon etkisini engellemek için high pull headgear ve palatal arklar
kullanılabilir (Tosun 1999).
2.4. ‘2x4 ark’ mekaniği:
KarĢık diĢlenme döneminde derin kapanıĢın açılması amacıyla kullanılan en
etkin sabit tedavi seçeneği 2x4 arklardır. Arka bölgede iki molar, ön bölgede 4 keseri
içine alır. Önde sadece iki santrali alan mekanikler 2x2 olarak adlandırılır ve 2x4
mekaniklerle tamamen aynıdır. Molar kesici arası baĢka bir bağlantısı olmadığından
bu arkların diĢlere uyguladığı kuvvetler de geniĢ aralıklıdır. Bu arklar üzerinde
yapılan bükümlerin yeri ve miktarı bütün kuvvet sisteminin belirleyicisidir. Bu
arklara en iyi örnek olarak tip back‟li (ya da Spee bükümlü) düz arklar veya Ricketts‟
in utility arkları sayılabilir. Utility arklar derin kapanıĢın düzeltilmesinin yanında
kesici çapraĢıklıklarının çözülmesine de yardımcı olur. Utility arklar üzerinde bu
amaçla loop bükümler yapılır. Eğer kesici bölgesi çapraĢıklık miktarı fazla ise
öncelikle nikel titanyum (0.014 veya 0.016 inch) veya paslanmaz çelik ( çok sarımlı
0.0155 - 0.0175 inch ya da düz 0.012 - 0.014 inch) 2x4 arklarla çapraĢıklık açılır,
derin kapanıĢın düzeltilmesi daha sonra yapılır (Tosun 1999).
Derin kapanıĢın düzeltilmesi için kullanılan 2x4 arkların çalıĢmasında „V‟ bükümlü
ark mekaniği prensipleri geçerlidir. Çünkü bu arklar üzerinde „V‟ ya da Spee
bükümleri verilir. ġekil 9‟ da gösterildiği gibi 2x4 arka „V‟ bükümü verildiğinde
arkın ön bölgesi vestübül sulkusa kadar uzanır. Bu tel aĢağı doğru eğilip kesicilere
bağlandığında hem kesicileri hem de molarları içine alan bir kuvvet sistemi
oluĢturulur. Bu kuvvet sistemi „V‟ bükümünün yerine, ark telinin yuvarlak ya da
köĢeli olmasına, braketlere ne Ģekilde ve hangi noktadan bağlandığına bağlı olarak
değiĢir. „V‟ bükümü nedeniyle molarlarda negatif yönlü bir moment oluĢur. Arkın ön
bölgesinde ise tel kesici diĢlerin labialinden ve bu diĢlerin direnç merkezlerinden
Ģekil 9‟ da gösterildiği gibi „d‟ mesafesi kadar önden geçer ve bu diĢlerde pozitif
13
yönlü bir moment oluĢur. Özet olarak; molarlar distale devrilirken keserler ileri
doğru itilir. Bu sistemin statik denge konumuna gelmesi molarların ekstrüze
olmasına, keserlerin gömülmesine neden olan dik yöndeki dengeleyici kuvvetlerle
gerçekleĢir (Tosun 1999).
ġekil 9: keselere saat yönünde molarlara saat yönünün tersine etki eden kuvvet momenti
(Tosun 1999)
2x4 mekanikler hangi Ģekle sahip olursa olsun „V‟ bükümünün yeri çok önemlidir.
„V‟ bükümü molarlara ne kadar yakın olursa molarlardaki distale devrilme (tip back)
ve uzama etkisi o kadar çok olur. Eğer daha çok kesici intrüzyonu ile kapanıĢın
açılması isteniyorsa „V‟ bükümü (ya da Spee bükümü) ön bölgeye yakın olarak
birinci süt molarlar hizasından yapılmalıdır. Böylece molarlar üzerindeki tip back
etkisi en aza indirilmiĢ olur (Tosun Y. 1999).
Aynı ark üzerinde molarlarda cinch back yapıldığı takdirde molarlar ve keserler arası
„halat çekiĢmesi‟ benzeri bir kuvvet oluĢur. Molar diĢler distale kesici diĢler meziale
gitmek istemektedir. Bu mücadele sonunda ankrajı daha fazla olan molar diĢ
kesicinin ileri itimini engeller ve keser kökleri palatinale doğru hareket eder. Eğer
molardaki moment yeterince kuvvetliyse kesicinin retraksiyonuna neden olur ve
molar kuronu bir miktar distale kökleri ise meziale doğru hareket eder (ġekil 10)
(Tosun 1999).
14
ġekil 10: Ciched back yapıldığı takdirde molar kökü meziale kuronu distale, keser kökü ise
distale hareket eder. (Tosun 1999)
ġekil 11‟ de gösterildiği üzere köĢeli bir ark teli kullanıldığında kesicilere bağlanan
tel palatinal torka sahip olacağından kesicilerde pozitif yönlü ve güçlü ikinci bir
moment etkisi ortaya çıkar. Telin molarlardaki tip back açısı (beta) ve keserlere giriĢ
açısı (alfa) eĢit ise sistemde eĢit ve ters yönlü momentler olduğundan sistemin statik
dengeye ulaĢması molarların distale kesicilerin öne devrilmesi ile olur. Telin molara
giriĢ açısı arttırıldığında molar diĢteki moment etkisi kesiciye oranla daha fazla
olacağından sistemin statik dengeye ulaĢması sırasında molarlarda uzama, kesicilerde
gömülme yönünde net kuvvetler açığa çıkar. Tork açısı moların tip back açısından
daha fazla olduğu durumda kesici üzerindeki momentin Ģiddeti molarlar
üzerindekinden daha fazla olur. Bu kuvvet sisteminin statik dengeye ulaĢması
molarda gömücü keserlerde uzatıcı yönde dengeleyici kuvvetlerin ortaya çıkması ile
mümkün olur. Buna göre sistemin ön ve arkasında yer alan zıt yönde ve farklı
Ģiddette momentler nedeniyle gömülmesi amaçlanan keserlerde beklenin tam tersine
uzama olur ve kapanıĢ açılacağı yerde daha da derinleĢir (ġekil 11) (Tosun Y. 1999).
15
ġekil 11 (Tosun 1999)
16
2.5. Utility arklar ve biyoprogresiv tedavi
Utility ark 5 temel bölümden oluĢur (Ģekil 12). Bunlar:
1. Ön bölge (a)
2. Ön basamak (b)
3. Bukkal köprü (c)
4. Arka basamak (d)
5. Arka bölgedir (e) (Tosun Y. 1999).
ġekil 12 (Tosun 1999)
Dr. Ricketts tarafından tanıtılan bu yaklaĢım sadece bir teknik olmamakla beraber
yeni bir felsefe ortaya koymaktadır(Ricketts ve ark. 1979). Tedavi süresince, daha
serbest diĢ hareketleri için yuvarlak ve ince teller öneren tekniklerin aksine kök
hareketlerinin kontrol edilmesi gerektiği savunulur. Bu yolla, kökler vasküler
trabeküler kemik içinde etkili bir Ģekilde hareket ettirilir, ankraj için kökler kortikal
kemiğe dayandırılır, çeĢitli diĢ hareketleri sırasında kortikal kemiğin yeniden
Ģekillenmesi ve diĢlerin son okluzyonda uygun torklarla yerleĢtirilmesi sağlanır. Bu
teknikte arklar segmentlere ayrılır. Bukkal okluzyon keserlerden ayrıldığında, utility
arkın uzun kaldıraç kolu aracılığıyla keserlere hafif sürekli kuvvetler iletilir. Bölümlü
17
arklar, intrüzyon kuvveti nedeniyle molarlara iletilen tork hareketine karĢılık
premolar molar ve kanini bir arada tutar.
Bioprogressive teknik, keser intrüzyonu için utility ark kullanımını önerir.
Ġntrüzyon utility arkının dizaynı pasif utility arka benzer fakat ark diĢleri intrüze
edecek Ģekilde aktive edilir(McNamara 1986). Aktivasyonla, hafif devamlı kuvvet
molarlardan keserlere dağılır. Ark, alt keserlere diĢ baĢına 25 gr kuvvet uygular ki bu
alt keserler için ideal olan kuvvettir. Bu arkla alt keserlerin intrüzyonu ve olası torku,
alt molarların tip-back‟i sağlanır. Molar rotasyonu ve ekspansiyonu veya
kontraksiyonu arkın molar bölgesini aktive ederek sağlanabilir.
Pasif arkta olduğu gibi molarlarda gingivale bir basamak oluĢturulur, ark teli
bukkal vestibülü geçer ve keserlerde okluzale bir basamak oluĢturulur. Tie back e
izin verecek Ģekilde molar tüple utility arkın vertikal kolu arasında en az 5 mm lik bir
tel mesafesi bırakılır.
Bu arkla retraksiyon ve intrüzyon yapılabilir. Aktivasyonla beraber tie back
yapıldığında alt keserlerin intrüzyonu sırasında keserlerin prokline olması önlenir.
Ġntrüzyon iki Ģekilde sağlanır:
Önce pasif ark bükülür. Ark anterior braketlere bağlanır ve daha sonra
vestibuler segmentin posterior bölgesinde okluzale bakan bir gable-bend oluĢturulur.
Ara seanslarda penslerle aktivasyon miktarı arttırılabilir(McNamara 1986).
Diğer bir aktivasyon Ģöyledir(McNamara 2001): Molar segmente tip back
bend yapılır. Ark molar tüpe yerleĢtirildiğinde anteriorda serbest kalan kısmı bu
halde sulkusta konumlanır. Ark keser braketlerine oturtulduğunda intrüziv kuvvet
oluĢur. Fakat distal kron torku bazen molarların distale eğilmesine neden olur. Gablebend uygulaması molar tippingini önler. Maksiller kullanımda TPA kullanılarak
molar tippingi önlenir.
18
Bioprogresiv tedavi mekanikleri, ideal fonksiyon ve kazanılan sonuçların
stabilitesi açısından en iyi tedavi seçeneğinin alt kesici intrüzyonu olduğunu ileri
sürmektedir(Ricketts 1979) .
Utility arklar; Bioprogresif teknikte derin örtülü kapanıĢ düzeltimi için
kullanılırlar. 0.016x0.016 inch kalınlığında blue Elgiloy ark teli kanin ve
premolarları atlayarak dört kesici diĢ braketine yerleĢtirilir. Tip back bendier, her iki
tarafta 1. daimi molar tüpünün mezialine, horizontal düzlemle 45°lik açı yapacak
Ģekilde bükülürler(Burstone 1977).
Ġntrüzyon arkı çalıĢmaya baĢladığı zaman alt kesici diĢlerde tork değiĢimi
meydana gelmektedir. Eğer ark teli kesici diĢlerde 0° torka sahipse, intrüzyon
sırasında giderek artan labial kron, lingual kök torku görülmektedir. Bu etki sonucu
kesici diĢlerin kökleri lingual kortikal kemiğe itilmektedir. Böylece intrüzyon
hareketi azalmakta, aynı zamanda alt kesici diĢlerin labiale eğimlenmesi ortaya
çıkmaktadır. Bu etki diĢlerin labial eğimi ve simfiz pozisyonu tarafından
belirlenmektedir. Böylece molarlar üzerinde tip back momenti oluĢur. Kesici diĢler
üzerine ise, intrüziv kuvvetle birlikte bunların protrüzyonlarına neden olan saat yönü
tersine bir moment etkimektedir. Bu moment, telin anterior diĢlerin braketlerine tam
olarak oturtulmasıyla oluĢur. Dört kesici diĢin intrüzyonu için 150 gr kuvvet
önerilmekle birlikte, sistem tam olarak tanımlanamadığından, dağılan kuvvetin tam
tutarı bilinmemektedir. Vertikal kontrol sağlanması güç olduğundan, high-pull
headgear kullanımı gerekebilmektedir. Bu sistemde derin örtülü kapanıĢ genellikle
göreceli bir intrüzyonla ve daha çok da kesici diĢlerin aĢırı labiale eğilmeleri ile
düzelmektedir. Bu yöntem, kesici protrüzyon ihtiyacı olan vakalarda makulolsa da,
her zaman gerçek intrüzyon sağlamada baĢarılı olamamaktadır (Shroff 1997).
Utility arklar ile ve minivida ile keser intrüzyonunun karĢılaĢtrıldığı bir
çalıĢmada (Özsoy 2011): maksillar keserler iki teknik ile intrüze edilmiĢ ve utility
ark kullanılan grupta maksillar molarlarda distale devrilme hareketi gözlenmiĢtir.
Minividalar sayesinde intrüzyon kuvveti maksillar keserlerin direnç merkezlerine
daha yakından uygulanabilmiĢ ve keserler minivida uygulanan grupta daha az
prokline olmuĢtur.
19
2.6. Nanda’nın Connecticut İntrüzyon Arkı (CTA)
Uygun teĢhis ve tedavi planı ile CTA, Sınıf II iliĢki ve derin kapanıĢı
kolaylıkla düzeltir. CTA, hem utility arkın hem de geleneksel intrüzyon arkının
özelliklerini taĢımaktadır. ġekil hafızası, esneklik, hafif ve devamlı kuvvet dağılımı
sağlamak amacıyla nikel titanyum alaĢımdan (Burstone CJ. 1980) elde edilmiĢtir.
Yüksek hafıza yetenekleri ve düĢük yükleme-bükülme oranı, reaktivasyon
randevularının sayısını azaltır (Nanda R. ve ark. 1998). Ġki farklı kalınlıkta
(0.016×0.022 ve 0.017×0.025) üretilmektedir. Kesici diĢler için bir köprü kısmı ve
azı diĢ bantlarının tüpleri önünde bir „V‟ büküme sahiptir. CTA ark, lateral diĢlerin
distalinden azı diĢlerin meziyaline kadar diĢ arkını by-pass geçmektedir. Kesici diĢler
için öndeki köprü uzunlukları maksillada 34 mm, mandibulada 28 mm‟dir. Arkın
bypass kısımları, çekimli, çekimsiz ve karıĢık diĢlenmedeki vakalar için kısa (15
mm) ve uzun (22 mm) olmak üzere iki ayrı uzunlukta üretilmiĢtir. Nanda ve ark.
(1998), CTA‟nın kullanımı esnasında maksiller birinci büyük azı diĢlerde üç tüplü,
mandibuler birinci büyük azı diĢlerde ise iki tüplü bantların kullanımını tavsiye
etmektedir (Nanda R. ve ark. 1998). CTA ark, V bükümleri ile yaklaĢık 40-60 gr.
kuvvet uygular. Arkın uygulanması ile „V‟ bükümler hemen birinci büyük azı diĢin
bantının önünde konumlanır. Ark aktive edildiğinde önde, intrüziv vertikal yön
kuvveti, arka bölgede ise ekstrüzyon kuvveti ve geriye moment ortaya çıkar.
Aktivasyon esnasında yerleĢtirilme farklılıkları nedeniyle büyük azı diĢlerde oluĢan
moment de değiĢiklik gösterir. Bu minör değiĢikliklere karĢı, arkın uyguladığı kuvvet
miktarı, kuvvetölçer ile ölçülerek ayarlanabilir. Büyük azı diĢler üzerindeki yan
etkiler iyi gözlenmelidir. Bukkal geniĢliğin korunmasında veya ankraj kontrolü için
transpalatal barlar, azı diĢlerinde oluĢan momente karĢı zıt yönlü headgear
kullanılabilir (van Steenbergen E. ve ark. 2006, van Steenbergen ve ark. 2005). Bu
Ģekilde büyük azı diĢlerin kök pozisyonları düzeltilir. (Nanda R. ve ark. 1998). CTA
kullanılarak kesici diĢlerin intrüzyonu yapılırken, CTA‟ ın uyguladığı kuvvetin
arttırılması ile elde edilen intrüzyon miktarının istatistiksel olarak farklı olmadığı
bildirilmiĢtir (van Steenbergen ve ark. 2005). Nanda et al. (1998), CTA‟nın ön
bölümde, lateral ve santral diĢler arasına ligatüre edilmesini tavsiye eder. Protrüziv
keser diĢlerin intrüzyonu esnasında CTA‟nın kuvvet uygulama noktası, keser diĢlerin
direnç merkezinin önünde yer alır. Bu nedenle ark boyu sabit tutulmalıdır. Birinci
20
büyük azı diĢinin tüpünün arkasından telin keskin olarak kıvrılması, telin öne
kaymasını ve keser diĢlerin öne fırlamasını engeller, büyük azı diĢler geriye hareket
ederken, keser diĢlerin bir miktar retrakte olmasını sağlar (Nanda ve ark. 1998).
AraĢtırmalar keser intrüzyonu için CTA kullanılan eriĢkin bireylerde, büyük azı diĢin
arkaya devrilmesi sebebiyle diĢin mezio-bukkal tüberküllerinin arkaya sarktığını ve
az miktarda sagital yön ankraj kaybının meydana geldiğini bildirilmiĢtir (Amasyalı
ve ark 2005, Hor 2005).
ġekil 18: CTA ile alt keser intrüzyonunun biyomekanik dizaynı(Nanda R. ve Kapila S. 2010)
21
Resim 2: Nanda nın Connecticut Ġntrüzyon arkı(Nanda ve Kapila 2010)
Connecticut intrüzyon arkı ve minividaların iskeletsel ve dental etkilerinin
karĢılaĢtırıldığı bir çalıĢmada (ġenıĢık ve Türkkahraman 2012): maksillar keserler iki
sistemle intrüze edilmiĢ ve iki teknik arasında intrüzyon miktarı olarak istatistiksel
bir fark gözlenmemiĢtir. Her iki teknikte de keserler prokline ve intrüze olmuĢtur.
Connecticut intrüzyon arkında maksillar molarlar ekstrüze olmuĢ kuronları distale
kökleri meziale devrilmiĢtir.
2.7. Tersine Spee’ li Arklar
Spee eğrisinin düzeltilerek derin kapanıĢın açılmasında en sık kullanılan
mekaniklerden biri tersine Spee‟ li arklardır. Alt ark kavsine tersine Spee, üst arka ise
arttırılmıĢ Spee verilmek suretiyle, kapanıĢ son derece hızlı ve etkin Ģekilde açılır.
Sagital yönden incelendiğinde bu arkların en önemli etkisi, kesicilerde bir miktar
intrüzyon ve daha çok ileri itim, küçük azı diĢlerde ekstrüzyon, büyük azı diĢlerde bir
miktar intrüzyon ve daha çok geriye itimdir. Bu arkların kesici ve büyük azı diĢlerde
bir miktar intrüziv etkisi olmakla beraber bu etki sınırlıdır. Arkın küçük azı diĢler
hizasına gelen kısmı, transversal yönde daha geniĢ tutulur. Bunun nedeni, küçük azı
22
diĢler üzerine bukkalden uygulanan ekstrüziv kuvvetler etkisi ile bu diĢlerin linguale
devrilmesini engellemektir. Büyük azı ve kesici bölgesinde ise arkın daha dar
tutulmasının sebebi, intrüze olan büyük azı diĢlerin bukkale, kesici diĢlerin ise labiale
devrilmesini kompanze etmektir. Tersine Spee‟ li arkların kullanıldığı olgularda
kapanıĢın açılması, daha çok küçük azı diĢlerin ekstrüzyonu gerçekleĢtirilir. Bu
durum hipodiverjan olgularda uygundur, profilin ve çeneler arası iliĢkinin
düzelmesini sağlar. Oysa vertikal yön boyutları artmıĢ bireylerde, tedaviyi olumsuz
etkiler. Bu nedenle bu arkların derin kapanıĢ tedavisinde kullanılacağı vakaların,
horizontal geliĢim yönü gösteren bireyler olmasına dikkat edilmelidir (ġekil 19)
(Tosun Y. 1999).
ġekil 19: Tersine Spee‟ li arkın önden ve yandan görünüĢü (Tosun Y. 1999)
2.8. Mikroimplant mekanikleri:
Mikroimplantlar hem mandibulada hem de maksillada selektif keser
intrüzyonu için iyi bir ankraj sağlarlar. Mikroimplantlar genellikle her iki çenede de
santral kökleri arasında orta çizgiye konurlar. Eğer keserlerin protrüzyonuda
isteniyorsa intrüzyon kuvveti direk ark teline uygulanabilir (ġekil 20) (Nanda Ram S.
ve Tosun Y. 2010).
23
ġekil 20 (Nanda Ram S. ve Tosun Y. 2010)
Protrüzyon istenmediği takdirde ark teline cinch back yaplır, böylelikle daha efektif
bir intrüzyon elde edilebilir (Nanda Ram ve Tosun 2010).
Ciddi deep bite vakalarında sağ solda santral ile lateral arasına iki implant
yerleĢtirilerek etkin bir intrüzyon hareketi sağlanabilir (ġekil 21). Aynı zamanda
taransversal olarak asimetri varsa bu asimetride düzeltilebilir (ġekil 22) (Nanda Ram
ve Tosun. 2010).
ġekil 21 (Nanda Ram ve Tosun 2010)
24
ġekil 22 (Nanda Ram ve Tosun 2010)
2.8.1. Kesici Dişlerin İntrüzyonu İçin İmplant Lokalizasyonu
Costa et al. (2005), anterior nazal spinanın hemen alt bölgesinde keser
diĢlerin arasına köklerin hemen apikaline, keser diĢlerin uzun aksına 45° açı ile
yerleĢtirdikleri mini implantlar ile kemik kalınlığını ölçmüĢlerdir. Bu bölge için
belirtilen ortalama kemik kalınlığı (kortikal ve spongioz kemik kalınlığı toplamı)
7.22 mm‟dir. Önerdikleri mini implant uzunluğu bu bölge için 6 veya 8 mm‟dir.
ÇalıĢmada 8 mm‟lik mini implantların, kontro-lateral korteksi perfore edebileceği
bildirilmektedir (Costa ve ark. 2005). Deguchi et al. (2006), hem anterior nazal
spinada hem de anterior nazal spinanın altındaki „A‟ noktasında kortikal kemik
kalınlığını ölçmüĢlerdir. Ön bölgede anterior nazal spinada, kortikal kemik kalınlığı
ortalama 3.6 mm, „A‟ noktasında ise 1.4 mm‟dir. Lim et al. (2007) santral-lateral
diĢler arası bölgede alveoler kemik tepesinden itibaren, apikale doğru 2– 4– 6 mm
aralıklarla, interradiküler kortikal kemik kalınlığını ölçmüĢ, bu bölgede en fazla
kortikal kemik kalınlığının, alveol kemik tepesinden itibaren 6 mm apikalde ve 1.3
mm kalınlığında olduğu bildirilmiĢtir. Lateral-kanin diĢleri arası bölgede ise alveoler
kemik tepesinden itibaren apikale doğru interradiküler kortikal kemik kalınlığının, en
fazla 6 mm apikalde ve 1.35 mm kalınlığında olduğu bildirilmiĢtir (Lim ve ark.
2007). Mini implant yumuĢak dokuyu geçerek kortikal kemiğe ulaĢmakta ve bu
25
sebeple yumuĢak dokunun kalınlığı, kullanılacak mini implantın boyutunu
belirlemede önem arz etmektedir. Costa et al. (2005), anterior nazal spinanın alt
bölgesinin yumuĢak alveol mukoza kalınlığını 2.83 mm olarak bildirmiĢledir.
Santral-lateral diĢler arası bölgede, en fazla yapıĢık diĢeti kalınlığı, alveoler kemik
tepesinden itibaren apikale doğru 2 ve 6 mm‟de bulunmaktadır. DiĢ eti kalınlık
miktarı 1.4 mm‟dir (Lim ve ark. 2007). Lateral-kanin diĢleri arası bölgede ise en
fazla yapıĢık diĢeti miktarı, alveoler kemik tepesinden itibaren apikale doğru 2 mm
yukarı seviyede ve 1.6 mm‟dir (Lim ve ark. 2007). Genel olarak kortikal kemik ve
yumuĢak doku kalınlığı, cinsiyet (Deguchi ve ark. 2006, Lim ve ark. 2007) ve yaĢ
(Deguchi ve ark. 2006) açısından farklılık göstermemektedir. Kök kalınlıkları
açısından da cinsiyet ve yaĢ farklılığının olmadığı gösterilmiĢtir (Deguchi ve ark.
2006).
2.8.2. Mini implant seçimi
Maksiller anterior bölgede yerleĢtirilen mini implantlar çap ve boyut
bakımından
farklılık
göstermektedir.
Mini
implant
diĢ
kökleri
arasına
yerleĢtirildiğinden, çapını belirlemek için kökler arası mesafe göz önünde
bulundurulmalıdır (Poggio ve ark. 2006). Literatürde kökler arasına uygulanan mini
implantın ankraj olarak kullanılması durumunda, baĢ kısmının en az 0.5 mm ve
fazlası potansiyel harekete sahip olabileceği bildirilmiĢtir (Liou ve ark. 2004). Mini
implantın, köklerden en az 1 mm uzakta olması gerektiği (Poggio ve ark. 2006) ve
çapının 1.5 mm ve altında olması durumunda güvenle kullanılabileceği
belirtilmektedir. Aksi taktirde, ya yerleĢtirme veya tedavi esnasında kök ve mini
implantın kontağı, diĢ kökünde rezorptif hasara neden olacaktır (Maino ve ark.
2007). Maksiller anterior bölgede kesici intrüzyonu için kullanılan mini implantlar
anterior nazal spinanın altında maksiller santral diĢlerin kökleri arasına (Kim ve ark.
2006, Ohnishi ve ark. 2005) yerleĢtirilebildiği gibi santral-lateral (Deguchi ve ark.
2008) veya lateral-kanin diĢlerin köklerinin arasına da (Polat-Ozsoy ve ark. 2009,
Upadhyay
ve ark 2008) yerleĢtirilebilmektedir. Kullanılan mini implantların
boyutları da yine farklıdır. Keser diĢlerin intrüzyonu amacıyla çalıĢmalarda 1.2 mm
çaplı 6 mm uzunluğunda (Ohnishi ve ark. 2005), 1.2 mm çaplı, 8 mm uzunluğunda
26
(Upadhyay ve ark 2008), 1.3 mm çaplı, 6 mm uzunluğunda (Polat-Ozsoy O. ve ark.
2009), 1.5 mm çaplı 6 mm uzunluğunda (Deguchi ve ark. 2008) 1.6 mm çaplı 6 mm
uzunluğunda (Kim
ve ark. 2006), mini implantlar kullanılmıĢtır. ÇalıĢmaların
hepsinde de mini implant ile keser diĢ intrüzyon tedavisinin baĢarılı olduğu
bildirilmiĢtir.
2.9. Ağız Dışı Teknikler: J Çengelli Headgear
Ağız dıĢı kuvvetlerden J çengelli headgear‟in çengellerinden yalnız bir diĢe
veya diĢ grubuna kuvvet uygulanarak kesici diĢler intrüze edilebilmektedir. Bu aygıta
„Anterior high pull headgear‟ de denilmektedir. AĢağı doğru sarkmıĢ olan üst
kesicilerin intrüzyonu amacıyla kullanılır. „J‟ çengelli headgear, ağız dıĢından ankraj
sağlayarak maksiller kesici diĢlerin intrüzyonunu sağlayan ve bu amaçla ortodontide
uzun yıllardır kullanılan bir apareydir (Deguchi ve ark. 2008, Ülgen 2003). Bu
aparey efektif tork kontrolü ile beraber kesici diĢ intrüzyonu sağlar (Ülgen 2003).
Ancak bu aparey yüksek hasta kooperasyonu gerektirmektedir. Tedavi sırasında
kooperasyonun azalması sebebiyle tedavi baĢarısı etkilenebilir (Deguchi ve ark.
2008).
Özellikle eriĢkin bireylerde ağız dıĢından destek alan aygıtların kullanımı
sosyal yönden çok zor olmaktadır. EriĢkin hastalar headgear kullanımı sırasındaki
zorluklar ağrı ve disfonksiyon nedeniyle bu ağız dıĢı aygıtları kullanmak
istememektedir (Egolf ve ark. 1990).
27
2.10. Kesici İntruzyonu İle ilgili Karşılaştırma Çalışmaları, Sistematik
Derleme ve Meta Analizler
Pearson ve Pearson (1999) yaptıkları prospektif çalıĢmada 20 hastaya bonded
geniĢletme apareyi ile yapılan hızlı üst çene geniĢletmesi ile birlikte üst keser
intrüzyonu (tek parça veya 3 parçalı intrüzyon arkı) yapılmıĢtır. Bu iki prosedür de
molar diĢlerin ekstrüzyonu ve vertikal boyutu arttırdığı için vertikal çenelik ile ankraj
artırılmıĢtır. Sonuç olarak maksiller ark yaklaĢık 8 mm geniĢlemiĢ, keserler 3 mm
intrüze olmuĢtur. Maksiller molarlar aynı kalmıĢ veya hafif miktarda intrüze
olmuĢtur. Mandibular düzlem açısı ve alt yüz yüksekliği aynı kalmıĢtır. A noktası az
miktarda geriye hareket etmiĢ ve okluzal düzlem saat yönünün tersinde rotasyon
yapmıĢtır.
Steenbergen ve ark. (2004) devamlı arklarla keser intrüzyonunu yapılırken
High-pull Headgear kullanımının bukkal segmentte basamak oluĢumuna, bukkal
segmentin ekstrüzyonuna, ark geniĢliğinin korunmasına, keser intrüzyon miktarının
artmasına etkisi araĢtırılmıĢtır. On kiĢilik iki grup oluĢturulup gruplardan birine ilave
olarak geceleri high-pull headgear kullandırılmıĢtır. High-pull headger kullanımının
basamak oluĢumuna molar ekstrüzyonuna ve intrüzyon miktarına etkisi olmamıĢtır
ve bu yan etkiler her iki grupta da istatistiksel olarak anlamsız bulunmuĢtur. Bukkal
segment geniĢliği değiĢimi arasındaki fark gruplar arası karĢılaĢtırıldığında iki grup
arası fark anlamlı bulunmuĢtur. Headgear kullanmayan grupta bukkal segmentte
daralma gözlenirken, kullanan grupta geniĢleme gözlenmiĢtir. Bukkal segmente
kanin her iki premolar ve 1. molar diĢler dahil edilip her iki tarafa da 20 gr.lık
intrüzyon kuvveti uygulanması sonucu intrüzyonun olası yan etkileri önlenmiĢtir.
High-pull headgear kullanımı bu durumda gerekli görülmemiĢtir.
Steenbergen ve ark. (2005) maksiller keserler üzerine 40 gramlık ve 80
gramlık kuvvetler uygulanmıĢ ve kuvvet miktarının intrüzyon miktarı ve posterior
segmentin aksiyal inklinasyonu, ekstrüzyonu ve bukkal yönde daralması üzerine
etkisi kıyaslanmıĢtır. Sonuç olarak, her iki grup arası istatistiksel bir fark
28
gözlenmemiĢtir. Maksiller keserler diĢ baĢına 10 veya 20 gramlık kuvvetler ile
intrüze edilebilmiĢtir.
Steenbergen ve ark. (2006) maksiller keser intrüzyonunun uzun (kanin her iki
premolar ve 1. molar intrüzyon arkının bukkal segmentine dahil edilmiĢ) ve kısa
(sadece 1.molar intrüzyon arkının bukkal segmentine dahil edilmiĢ) bukkal
segmentler olduğu durumda posterior diĢler üzerindeki yan etkileri karĢılaĢtırılmıĢtır.
Kısa bukkal segmentte intermolar geniĢlik az miktarda artarken, uzun bukkal
segment grubunda az miktarda azalmıĢtır. Bukkal segmentte basamak oluĢumu kısa
olan grupta daha fazla iken, keser proklinasyonu uzun bukkal segment grubunda
daha fazla görülmüĢtür. Bukkal segmentin uzunluğu, intrüzyon miktarını ve posterior
segmentin ekstrüzyonunu etkilememiĢtir. Her iki grupta da intrüzyon miktarı 2
mm.yi aĢmıĢtır. Sonuç olarak, uzun bukkal segment keser intrüzyonu yapılırken
meydana gelecek yan etkileri azalacağı belirtilmiĢtir.
Deguchi ve ark. (2008) implant ve J-Hook headgear kullanılarak yapılan
keser intrüzyonun etkinliği, kuvvet vektörünü ve kök rezorpsiyonu miktarını
karĢılaĢtırmıĢtır. Ġmplant grubunda overjet, overbite, maksiller keserler ile palatal
düzlem arası açı ve üst dudak-maksillar keserler arası mesafe belirgin azalma
gözlenmiĢtir ve azalma miktarı J-Hook Headgear grubuna göre belirgin Ģekilde daha
fazladır. J-Hook headgear grubunda overjet, overbite, maksiller keser-üst dudak, ve
maksiller keser-SN düzlemi arası açıda belirgin bir azalma görülmüĢtür. Ġmplant
grubunda vertikal yönlü kuvvet daha fazla, horizontal yönlü kuvvet daha az
bulunmuĢtur Ġmplant grubunda kök rezorpsiyonun belirgin Ģekilde diğer gruptan
daha az olduğu, ayrıca kök rezorpsiyon miktarının, mini vidaya bağlanan ligatürün
aktivasyon derecesinden etkilenmediği rapor edilmiĢtir.
Sifakakis ve ark. (2009) maksilla ve mandibulada uygulanan farklı intrüzyon
mekaniklerinin posterior diĢler üzerindeki ekstrüzyon ve tork hareketi etkisi
kıyaslanmıĢtır. Blue Elgiloy (0,016” x 0,016”) ve TMA (0,017” x 0,025”)
kullanılarak yapılan utility arkların ve Burstone Intrusion arkının (0,017” x 0.025”
TMA) etkileri in vitro ortamda modeller üzerinde karĢılaĢtırılmıĢtır. Üç milimetrelik
29
intrüzyon simülasyonu yapılmıĢtır. Mavi Elgiloy telden üretilen utility arkın
(MEUA) posterior ekstrüziv kuvveti en fazla bulunmuĢtur. Bu kuvvet, TMA telden
üretilen utility arkın (TMAUA) uyguladığı kuvvetten %15 fazla iken, Burstone
Intrusion arkının (BIA) uyguladığı kuvvetten %40 daha fazladır. Sagittal düzlemde
en az posterior moment BIA kullanıldığında bulunmuĢtur. Bu moment MEUA
grubunda %15 daha fazla iken, TMAUA grubunda %25 fazladır. Kuvvet ve
momentler mandibulada maksillaya oranla daha fazladır. Sonuç olarak üst çeneye
uygulanan BIA posterior diĢler üzerine en düĢük kuvvet/moment etkisine sahiptir. En
yüksek kuvvet MEUA, en yüksek moment alt çenede TMAUA uygulandığında
gözlenmiĢtir.. Bu çalıĢmadan çıkarılacak klinik sonuç; uzun bir posterior segmentte
(kaninlerden 1. veya 2. molara kadar uzanan) Burstone mekaniği teorik olarak
ekstrüzyona sebep olmaz ve utility arklar Burstone mekaniğine göre daha az aktive
edilmelidir olarak sıralanabilir.
Sifafkis ve ark. (2009) yine yukardaki çalıĢmanın devamı niteliğindeki
makalesinde üstteki örneklere tersine Spee bükümü içeren 0,016” × 0,022” NiTi tel
de dahil edilmiĢtir. Bir buçuk milimetrelik intrüzyon simülasyonu yapılmıĢtır.
Tersine Spee bükümü içeren arkta, intrüzyon kuvveti 9 N ile en fazla bulunmuĢtur ve
bu değer biyolojik limitlerin üzerindedir. Dental arktan 1,5 mm lik vertikal seviye
farkı olan tersine spee‟li arkların kullanımınn uygun olmadığı sonucuna varılmıĢtır.
Sifakakis ve ark. (2009) yukardaki çalıĢmanın devamı olarak bu sistemlerin
anterior diĢler üzerine etkisi kıyaslanmıĢtır. Bir buçuk milimetrelik intrüzyon
simülasyonu yapılmıĢtır. BIA kullanıldığında intrüzyon kuvveti en az bulunmuĢtur.
MEUA telde ise en yüksek bulunmuĢtur. Yine sagittal planda anterior moment etkisi
en az Burstone mekaniğinde bulunmuĢtur. Mandibular arkta intrüzyon kuvveti ve
oluĢan moment maksillar arktan daha fazladır.
Saxena ve ark. (2010) mini-implantların 6 anterior diĢin en-masse
intrüzyonundaki etkinlikleri değerlendirilmiĢtir. Üst anterior diĢlerin en masse
intrüzyonu gereken 10 hastada seviyelenme ve sıralanma sağlandıktan sonra
.021x.025 çelik tel anterior ve posterior segmentler ayrı olmak üzere üç segmente de
bağlanmıĢtır. Lateral ve kaninler arası bilateral olarak her hastaya iki mini vida
yapılmıĢtır. Elastik zincirler vasıtasıyla anterior segmente 45 cN luk intrüzyon
30
kuvveti uygulanmıĢtır ilave olarak sağ ve solda 20 cN luk distalizasyon kuvveti
uygulanmıĢtır. Sonuç olarak kaninler (3,5±0,9 mm) keser diĢlerden (2,9±1 mm) daha
fazla
intrüze
olmuĢtur.
Keserlerin
aksiyal
inklinasyonları
belirgin
olarak
değiĢmemiĢtir. Ġntrüzyon süresi ortalama 4±1,5 ay sürmüĢtür. Kaninlerde ortalama
ayda 0,9 mm intrüzyon görülürken keserlerde ayda 0,7 mm intrüzyon görülmüĢtür.
Mini implantların anterior diĢlerin en masse intrüzyonunda stabil birer ankraj sistemi
olduğu sonucuna ulaĢılmıĢtır.
Aydoğdu ve Özsoy, (2011) utility arklar ile ve mini vida ile yapılan
mandibular keser intrüzyonunun dentofasiyal etkileri karĢılaĢtırılmıĢtır. Yirmi altı
hasta iki gruba ayrılmıĢtır. Bir gruba konvansiyonel utility ark ile diğer gruba
.016x.022 çelik tel segmental bağlanarak iki implanttan ankraj alınıp intrüzyon
yapılmıĢtır. Ġntrüzyon süresi minivida grubunda 5 ay, diğer grupta 4 aydır. Minivida
grubunda keser ucunun yer değiĢtirme miktarı ortlama aylık 0,4 mm, direnç
merkezindeki hareket ortalama ayda 0,3 mm dir. Utility ark grubunda keser ucundaki
hareket ayda ortalama 0,25 mm, direnç merkezindeki haraket ayda ortalama 0,2 mm
olmuĢtur. Alt keserler ortalama olarak mini vida grubunda 7 derece, diğer grupta
ortalam 8 derece protrüze olmuĢtur. Sonuç olarak mini vida ile utility ark arasında
keser intrüzyonu açısından fark görülmemiĢtir. Ġki metot arası farklılık utility ark
grubunda gözlenen molar hareketidir.
Jain ve ark. (2014) maksiller keser intrüzyonunda minivida, J-Hook
Headgear, utility ark karĢılaĢtırılmıĢtır. Hastalardan tedavi öncesi ve intrüzyon
sonrası sefalometrik filmler alınmıĢtır. Mini-implant grubunda ortalama 2,1 mm, JHooks Headgear grubunda 0,7 mm, utility ark grubunda 1,4 mm keser intrüzyonu
görülmüĢtür. Utility ark grubunda yan etki olarak 0,75 mm molar ekstrüzyonu
görülmüĢtür. Sonuç olarak utility ark ve mini-implant grubunda belirgin miktarda
keser intrüzyonu elde edilmiĢ ve mini-implant grubunda herhangi bir yan etki
gözlenmeksizin gerçek keser intrüzyonu elde edildiği bildirilmiĢtir.
Ortodontik tedavi sürecinde elde edilen gerçek keser intrüzyon miktarını
ölçmek için yapılan bir meta-analiz çalıĢmasında (Julia ve ark. 2005) büyüme
faktörünün etkisinden bağımsız olarak gerçek keser intrüzyonu yapılan 4 çalıĢma
tespit edilmiĢtir. Bu çalıĢmalar değerlendirildiğinde maksillar keserlerde 0,26mm31
1,88 mm arası, mandibular keserlerde 0,19 mm-2,84 mm arası gerçek keser
intrüzyonu yapılmıĢtır. Bu geniĢ aralıklı intrüzyon miktarları kullanılmıĢ çeĢitli
teknikler dolayısıyladır. Bu dört makalenin ikisinde segmental ark tekniği
kullanılmıĢtır. Segmental ark tekniği ile ortalama intrüzyon miktarı maksillar
keserlerde 1,46 mm, mandibular keserlerde 1,90 mm‟ dir. Her iki arkta da keser
intrüzyonu baĢarılı bir Ģekilde yapılmasına rağmen Ģiddetli derin kapanıĢların
tedavisinde tek baĢına keser intrüzyonu seçeneğinin tartıĢmaya açık olduğu sonucuna
ulaĢılmıĢtır.
Bu meta-analizde değerlendirilen Hans ve ark. (1994) çalıĢmasında servikal
headgear/tandem mekaniği (üst arka 2x4 ark mekaniği ilave edilmiĢ) uygulanan
hastalar kontrol grubuyla karĢılaĢtırılmıĢ ve tedavi grubunda maksiller keserlerde
1,88 mm intrüzyon elde edilirken mandibular keserlerde intrüzyon görülmemiĢtir.
Yine aynı çalıĢmada bianötör uygulanan hastalar kontrol grubuyla karĢılaĢtırılmıĢ
0,88 mm maksillar keserlerde, 0,53 mm mandibular keserlerde intrüzyon elde
edilmiĢtir (Julia ve ark. 2005)
Diğer çalıĢma Weiland ve ark.(1996) devamlı ark tekniği ile ve Burstone‟ nun
segmental ark tekniği ile tedavi edilmiĢ iki grup karĢılaĢtırılmıĢtır. Devamlı ark
tekniğinde maksiller ve mandibular molarlar ekstrüze olmuĢ mandibula posterior
rotasyon yapmıĢ ve alt yüz yüksekliği artmıĢtır. Mandibular keserlerde intrüzyon
miktarı 1,03 mm olup maksiller keserlerde istatistiksel olarak anlamlı değiĢiklik
bulunmamıĢtır. Segmental ark tekniğinde ise overbite primer olarak maksiller ve
mandibular keserlerin intrüzyonu ile çözülürken minimal olarak molar ekstrüzyonu
görülmüĢtür. Maksillar keser intrüzyon miktarı 1,50 mm, mandibular keser intrüzyon
miktarı 1,72 mm‟ dir (Julia ve ark. 2005).
Diğer çalıĢma Kinzel ve ark. (2002) nın çalıĢmasıdır. Segmental ark tekniği
kullanılmıĢ olup maksiller ve mandibular keserlerde istatistiksel olarak anlamlı keser
intrüzyon miktarları elde edilmiĢtir. Maksiller keserlerde ortalama 1,37 mm,
mandibular keserlerde ortalama 2,71 mm intrüzyon yapılmıĢtır (Julia ve ark.).
32
KAYNAKLAR
1.
Amasyalı M, Sağdıç D, Ölmez H, Akın E, Karaçay ġ. Intrusive Effect of Connecticut
Intrusion Arch and the Utility Intrusion Arch. Turk J.Med.Sci 2005;35:407-415
2.
Aydoğdu E. Alt Keser Ġntrüzyonunda Mini Ġmplant Ankrajı ile Ġntrüzyon Utility Arkın
Etkinliklerinin KarĢılaĢtırılması, Doktora Tezi, BaĢkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri
Enstitüsü, Ortodonti Anabilim Dalı, Ankara 2009
3.
Aydoğdu E., Özsoy ÖP., Effects of mandibular incisor intrusion obtained using a
conventional utility arch vs bone anchorage. Angle Orthod. 2011;81:767–775
4.
Bell W.H., Jacobs J.D., Legan H.K. Treatment of class II deep bite by orthodontic and
surgical means. Am J Orthod 1984; 85:1-20
5.
Burstone CJ. Deep overbite correction by intrusion. Am J Orthod 1977;72:1-22.
6.
Burstone CJ. Variable-modulus orthodontics. Am J Orthod 1980;80:1-16.
7.
Costa A, Pasta G, Bergamaschi G. Intraoral hard and soft tissue depths for temporary
anchorage devices. Semin Orthod 2005;1110–1115
8.
Costopoulos G., Nanda R. An evaluation of root resorption incident to orthodontic intrusion.
Am J Orthod Dentofac Orthop 1996;109:543–548
9.
Deguchi T, Murakami T, Kuroda S, Yabuuchi T, Kamioka H, Takano-Yamamoto T.
Comparison of the intrusion effects on the maxillary incisors between implant anchorage and
J-hook headgear. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133:654-660.
10. Deguchi T, Murakami T, Kuroda S, Yabuuchi T, Kamioka H, Yamamota TT. Comparison of
the intrusion effects on the maxillary incisors between implant anchorage and J-hook
headgear. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133:654-60
11. Deguchi T, Nasu M, Murakami K, Yabuuchi T, Kamioka H, Takano-Yamamoto T.
Quantitative evaluation of cortical bone thickness with computed tomographic scanning for
orthodontic implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:721.e7-12.
12. Egolf RJ, BeGole EA, Upshaw HS. Factors associated with orthodontic patient compliance
with intraoral elastic and headgear wear. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990; 97:336-348.
33
13. HOR A.B. Sınıf II Bölüm 2 Anomalili EriĢkinlerde Üst Kesici DiĢlerin Ġntrüzyonunun
Dentofasiyal Yapılara Etkisinin Ġncelenmesi Doktora Tezi Ondokuzmayıs Üniv. Sağlık
Bilimleri Enstitüsü 2005.
14. Jain RK., Kumar SP., Manjula WS. Comparison of intrusion effects on maxillary incisors
among nini implant anchorage, J-Hook Headgear and utility arch. Journal of Clinical and
Diagnostic Research.2014;8(7):21-24
15. Julia NG, Major PW, Heo G, Flores-Mir C. True incisor intrusion attained during orthodontic
treatment: Asystematic reviw and meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2005;128:212-9.
16. Kim TW, Kim H, Lee SJ. Correction of deep overbite and gummy smile by using a
miniimplant with a segmented wire in a growing Class II Division 2 patient. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2006;130:676-685.
17. Lim WH, Lee SK, Wikesjö UM, Chun YS. A descriptive tissue evaluation at maxillary
interradicular sites: implications for orthodontic mini-implant placement. Clin Anat
2007;20:760-765.
18. Liou EJ, Pai BC, Lin JC. Do miniscrews remain stationary under orthodonticforces Am J
Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:42-47.
19. Maino BG, Weiland F, Attanasi A, Zachrisson BU, Buyukyilmaz T. Root damage and repair
after contact with miniscrews. J Clin Orthod 2007;41:762-766.
20. McNamara J. BW. Orthodontics and Dentofacial Orthopedics: Needham Press Inc.; 2001.
21. McNamara J.A. Utility arches: J Clin Orthod; 1986.
22. Nanda R, Marzban R, Kuhlberg A. The Connecticut Intrusion Arch. J Clin Orthod
1998;32:708-715.
23. Nanda R. Biomechanics and Esthetic Strategies in Clinical Orthodontics, Elsevier Inc. China,
2005; 131-155
24. Nanda R. Correction of deep overbite in adults. Dent Clin North Am 1997;41(1):67-87 ESEN
8
25. Nanda R. Kapila S.Current Therapy in Orthodontics, Mosby Inc 2010;186-200
26. Nanda Ram S., Tosun Y. Biomechanics in Orthodontics Principles and Practice,
Quintessence Publising Co Inc, China 2010; 99-124
27. Nielsen L. Vertical malocclusions: etiology, development, diagnosis and some aspects of
treatment. Angle orthod 1991;61:247-60
28. Ohnishi H, Yagi T, Yasuda Y, Takada K. A mini-implant for orthodontic anchorage in a
deep overbite case. Angle Orthod 2005;75:444-452.
29. Özsoy PÖ., Özçırpıcı AA., Veziroğlu F., ÇetinĢahin A. Comparison of the intrusive effects of
miniscrews and utility arches Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:526-32
30. Pearson LE, DDS, Pearson BL. Rapid maxillary expansion with incisor intrusion: A study of
vertical control. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;115:576-82
34
31. Poggio PM, Incorvati C, Velo S, Carano A. "Safe zones": A guide for miniscrew positioning
in the maxillary and mandibular arch. Angle Orthod 2006;76:191-197.
32. Polat-Ozsoy O, Arman-Ozcirpici A, Veziroglu F. Miniscrews for upper incisor intrusion. Eur
J Orthod 2009. Mar 16. [Epub ahead of print]
33. Poulton DR. Correction of extreme deep overbite with orthodontics and orthognathic
surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989;96(4):275-80
34. Ricketts RM BR, Guino CF, Hilgers JJ. Bioprogressive Therapy Book 1: Rocky Mountain
Orthodontics; 1979.
35. Saxena R., Kumar PS., Upadhyay M., Naik V. A clinical evaluation of orthodontic miniimplants as intraoral anchorage fort he intrusion of maxillary anterior teeth. World Journal of
Orthodontics. 2010, 11(4):346-351
36. Seligman D.A., Pullinger A.G., Solberg W.K. Temporomandibular disorders. Part III:
Occlusal and articular factors associated with muscle tenderness. J Prosthet Dent
1988;59(4):483-9
37. Shroff B, Yoon WM, Lindauer SJ, Burstone CJ. Simultaneous intrusion and retraction using
a three-piece base arch. Angle Orthod 1997;67(6):455-61; discussion 62.
38. Sifakakis I, Pandis N, Makou M, Eliades T, Bourauel C. A comparative assessment of the
forces and moments generated with various maxillary incisor intrusion biomechanics.
European Journal of Orthodontics 2010; 32:159-164
39. Sifakakis I, Pandis N, Makou M, Eliades T, Bourauel C. Forces and moments on posterior
teeth generated by incisor intrusion biomechanics. Orthod Craniofac Res 2009;12:305–311
40. Sifakakis I, Pandis N, Makou M, Eliades T, Bourauel C. Forces and Moments Generated
with Various Incisor Intrusion Systems on Maxillary and Mandibular Anterior Teeth. Angle
Orthod 2009;79:928–933
41. Steenbergen E, Burstone CJ, Prahl-Andersen B, Aartman IH. Influence of buccal segment
size on prevention of side effects from incisor intrusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2006;129:658-665
42. Steenbergen E, Burstone CJ, Prahl-Andersen B, Aartman IH. The influence of force
magnitude on intrusion of the maxillary segment. Angle Orthod 2005;75:723-729
43. Steenbergen E., Burstone J., Prahl-Andersen B., Aartman IHA. The role of a High Pull
Headgear in counteracting side effects from intrusion of the maxillary anterior segment.
Angle Orthod 2004;74:480-486
44. ġenıĢık NE., Türkkahraman H. Treatment effects of intrusion arches and mini-implant
systems in deepbite patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;141:723-33
45. Thompson J.R. Abnormal function of the temporomandibular joints and related musculature.
Orthodontic implications. Part II. Angle Orthod 1986;56(3):181-95
46. Tosun Y. Sabit Ortodontik Apareylerin Biomekanik Prensipleri, Ġzmir. Birinci Baskı, Ege
Üniversitesi Basımevi, 1999.
35
47. Upadhyay M, Nagaraj K, Yadav S, Saxena R. Mini-implants for en masse intrusion of
maxillary anterior teeth in a severe Class II Division 2 malocclusion. J Orthod 2008;35:79-89
48. Ülgen M. Ortodontik Tedavi Prensipleri. Ankara 6. Baskı Ankara Üniversitesi Basımevi
2003.
36