EUROPEAN HOSPİTAL 1. SAYI pdf

Türkiye
EUROPEAN HOSPITAL
S A Ğ L I Ğ A
H İ Z M E T
Ü R E T E N L E R
İ Ç İ N
A V R U P A
4-11 Radyoloji
14-16 Cerrahi
6-8 Onkoloji
hasarı
l Sepsis
l CT Tarama ile
anatomik ve
işlevsel kardiyak
muayene
komplikasyonların
minörden majöre
sınıflandırılması
l Tip 2 diyabetin gerilemesinde cerrahi
girişimin başarısı
l Kişiselleştirilmiş kanser tedavisinde
l Travmatik beyin
yıl:1/Sayı:1
Daha çevreci bir
hastane için
enerji sözleşmesi
Modernizasyon ve mali
destek modeli enerji
tüketiminde % 50’ye
kadar tasarruf sağlıyor
A
vrupa hastaneleri her yıl enerji için milyarlarca Euro harcıyor. Örneğin Almanya’da bu miktar 1.7 milyar. Siemens AG Verimli
Enerji için Pazarlama Bölümü
Başkanı Ulrich Brickmann,
“Hastaneler yıllık olarak bu miktarı %20 düşürebilseler enerji
faturaları 300-400 milyon Euro
daha az gelir,” diyor. Bu, oldukça
tutucu bir tahmin. “Enerjiyi verimli kullanmak için tüm önlemlerin
alınmasıyla % 50’ye kadar tasarruf
yapılabilir. Örneğin Alman hastanelerinin % 70-% 80’inin bu alanda modernizasyona gereksinimi
olduğu dikkate alındığında bugüne
kadar yeterli ilgi gösterilmemiş
olan gerçekten çok büyük bir tasarruf potansiyeli olduğu görülür.”
Bremen yakınlarındaki Aller-Weser
Kliniği’nin Siemens ile yaptığı
“Enerji Tasarrufu Sözleşme” planının uygulanması güzel bir örnek.
Bu uygulamadan sonra enerji harcamaları yarı yarıya inmiş ve satın
alınan elektrik hacminde de yaklaşık %75’lik düşüş gerçekleşmiş.
Bu örnekteki gibi modernizasyon
öncesi yapılan analizler oldukça
tipik bir durumu gösteriyor.
l Ameliyat sonrası
l Hipofraksinasyon
görüntülemenin etkileri
www.vademecumonline.com.tr
Avrupa’da hastanelerin
hijyen sorunları
A
vrupa Birliği Sağlık
Komisyon Üyesi John
Dalli’nin belirttiğine göre
her yıl Avrupa’daki hastanelerde nozokomiyal enfeksiyondan
37 bin kişi ölüyor; 4.1 milyon hasta
sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonlar
ediniyor ki bu rakam Avrupa’da her
on hastadan biri demek.
Aslında nedenler gayet iyi biliniyor:
birincisi antibiyotik direnci; ikincisi,
giderek daha fazla yaşlı ve birden çok
hastalığı olan MRSA patojeni taşıyan
hastanın hastanelere yatıyor olması
ve üçüncüsü de profesyonel tıbbi
eleman azlığı. Örneğin 2 bin hastane
olan Almanya’da yalnızca 70 hastanenin hijyen uzmanı var. Bir hastanenin
hijyen departmanı genellikle ayaktan
hastalar, klinik ve cerrahi girişim
görevleri çevresinde düzenlenirken,
klinik çalışmalar ya birinci basamak
devamı sayfa 2’de..
Avrupa Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları
Derneği’ne (ESCMID) göre antibiyotik direnci, tüm dünyada
kamu sağlığı açısından en önemli üç sorundan biri.
tedavilere, uzmanlığa veya yönetime
odaklanır ve daha fazla nitelik ve
daha da fazla uzmanlık bilgisi için
artan bir ihtiyaç ve taleple karşılaşılır.
Örneğin Almanya’da geriatri alanında ciddi eleman açığı olduğu açıkça
görülmekte ve bu da hastane içi ve
ayaktan hasta bakımı bağlantısına
olan acil gereksinimi işaret etmekte.
Ayaktan tedavi hastaları açısından da
hekim açığı bulunurken, klinik sektöründe yalnızca büyük kurumların
personelinin yeterli olduğu görülüyor.
Önümüzdeki birkaç yıl içinde yatan
ve ayaktan hasta bakımı ara yüzündeki bakım talebinin artacağı ve bakım
yönetiminin hayati rol oynayacağı
düşünülüyor. Tüm sürecin iyileştirilmesi ve doğasında var olan sorunların denetlenmesi gerekir. Kuşkusuz
yeni beceri ve yeterliliklere de ihtiyaç
olacak –bu becerilerin neler olabileceği ya da olması gerektiği bugün
farklı mesleki birliklerde hararetle
tartışılmakta. Witten Üniversitesi/
Herdecke eğitim hastanesindeki
hijyen yöneticisi, görünmeyen bakterilerin yarattığı tehlikelere karşı
farkındalık geliştirmek için bir hijyen grubu oluşturmuş. Bir hijyen
uzmanı, özellikle yoğun bakım ve
ameliyathane gibi yerlerde dezenfektan kullanımı gibi alanları kapsayan
kılavuzlara uyumu gözlemliyor. Yeni
2011 Alman Enfeksiyondan Korunma
Yasası, kuralları sıkılaştırmış. Bu
kurallara göre örneğin MRSA vakaları daha çabuk bildirilmeli ve hijyen
planları tasarlanmalı. Bugüne kadar
kanıta dayalı kriterler kullanılarak
ek hijyen önlemlerini değerlendiren
kapsamlı çalışmalar yetersiz ve araştırma sonuçları belirsiz. Amerikan
Sağlık Bakımı Enfeksiyon Kontrol
Uygulamaları Danışma Komitesinin
çoklu dirençli mikroorganizmalarla
tıbbi bakım kapsamında baş etme
hakkındaki kılavuzları, etkin tarama
bakımından açık öneriler içermiyor.
Oysa Hollanda kılavuzları belli hasta
grupları için etkin taramayı öneriyorlar. Almanya’da ise etkin hijyen
önlemleri için acilen önerilere ihtiyaç
var. Baden-Württemberg’deki bazı
hastane hijyen uzmanları, direncin
tipini ve yatan hastaların aldığı
bakımın tipini hesaba katan hijyen
standartlarının geliştirilmesini öneriyorlar. El hijyenine uyum, antibiyotik
kullanımından sorumlu olduğu için
son derece önemli. Hastalar, örneğin
aile hekimlerine hastaneye yatmadan
önce MRSA kolonizasyonu için test
yaptırarak yardımcı olabilirler. Her
hastanede hijyen planı olması ve bunların doğru uygulanması kesinlikle
şart ve bu da iyi yetiştirilmiş ve yeterli nitelikte personel gerektirmekte.
Yöneticiler tasarruf yolları PCI sonrası taburcu olmak
bulmaya çalışıyor
J
Ignaz Philip Semmelweis, 19. Yüzyılda yönettiği hastanede mortalite oranını
düşürmek için, “Her koğuş ziyareti öncesi ben ve öğrencilerim ellerimizi
yıkarız,” demiş. Bugün, Dünya Sağlık Örgütü “Temiz bakım güvenli bakımdır”
diyor; ama yine de, özellikle son zamanlarda birçok hastanede hijyen eksikliği
ölümlere yol açıyor. Bunun
sorumlusu kim? Düzenli
el yıkamanın dışında neler
yapılabilir? Yıl boyunca
sağlık ve hastane ilintili
organizasyonlarda maliyet
düşürmeyle ilgili birçok konu
gündeme getirildi.
devamı sayfa 2’de..
F O R U M U
AMA’da yayınlanan bir çalışmaya göre,
elektif perkütan koroner girişim (PCI)
yapılan hastaların aynı gün taburcu olmaları
ile 1 gün sonra çıkmaları arasında, 2–30
gün içerisinde tekrar hastaneye yatma ya
da artmış ölüm riski açısından anlamlı bir
fark bulunmuyor. Çalışmaya göre, PCI ile
birlikte görülen riskler, işlemden sonraki ilk
24–48 saatte en yüksek seviyede olmakla
beraber, perkütan girişimlerin kısa ve uzun dönem komplikasyonları
açısından artık fazla korkulacak bir yönü kalmadı; cihaz teknolojilerindeki son gelişmeler ve evrimleşmiş farmakoterapi ile risk en aza
indirilmiş durumda. Buna rağmen, elektif girişimden sonra PCI ile ilintili
olası komplikasyonları gözlemek adına, en az 1 gece hastanede tutulmakta. Duke Klinik Arş.Ens.’den Doç. Dr. Sunil V. Rao ve arkadaşlarının
çalışmasında, perkütan girişim sonrası taburcu olan yaşlı hastalar arasında
ölüm ve tekrar hospitalize edilme sıklığı araştırıldı. Veriler 65 yaş ve üzerinde olan 170.000’den fazla hastanın kayıtlarından alındı.
devamı sayfa 9’da..
Eylül-Ekim 2012
Radyoloji Dünyasında
Yenilikler
Radyoloji sürekli
evriliyor. Çeşitli
yöntemlerin
yeteneklerindeki
artış, kontrast
ajanların sağladığı görüntüsel
iyileşme, teknik
ilerlemeler ve
mevcut donanımların performans- Difüzyon MRI
larını artıran yeni
buluşlar sayesinde radyolojideki gelişmeler sürüyor. Nihayetinde, hastalar
“daha iyi klinik sonlanım sağlayan hedefe yönelik tedavileri olanaklı kılan” daha
doğru ve daha hızlı tanılardan yarar görmekte. Pozitron emisyon tomografisi
(PET) ile manyetik rezonans görüntülemenin (MRI) kombinasyonu olan melez
makinelerin geliştirilmesi heyecan veriyor. İlk kez 2008 yılında geliştirilen tek
tarayıcının potansiyeli, PET-MRI tarama vücutta radyoaktif treysırın peşine
düşüp yapısal detayları mükemmel bir
şekilde göz önüne serdiğinde daha iyi
anlaşılıyor. Radyologlar her ne kadar
PET-MRI taramanın klinikte alacağı
yeri merak etmekle birlikte, düşünceleri olumlu yönde. MRI, tümör yapısı
ile işlevsel PET bilgisi arasında bağlantı
kurulmasını sağıyor. Ancak İki taramanın tek makinede bir araya getirilmesi,
MRI’ın dayandırıldığı güçlü ve pürüzsüz
manyetik alanların PET taraması için
gerekli olan detektörleri ve elektroniği
etkileyebileceğinden bir dezavantajdı.
PET-MRI öncesinde kullanılan PETCT, daha az yapısal ayrıntı sağlıyorr
ve hastalar CT’den radyasyona maruz
kalmaktaydı. Ancak, yeni geliştirilen
tüm vücut melez PET-MRI tarayıcılarının ( Philips, Siemens ve GE tarafından geliştirilmekte olan )başta onkoloji
olmak üzere kardiyoloji, enflamatuar ve
enfeksiyöz hastalıklar ve nöroloji alanlarında tanısal görüntülemede güçlü bir
etkisi olması beklenmekte. Avrupa’da
Philips’in tüm vücut klinik sistemi ilk
kez Cenevre Üniversitesi Hastanesi’nde
kuruldu; ABD’de ise aynı aygıttan New
York Mount Sinai Tıp Merkezinde de
bulunmakta.
devamı sayfa 6’da..
Sağlık teknolojileri
ve uygulamaları artık
European Hospital’dan
takip edilecek.
Sağlık Yönetimi
2
Radyoloji
3
Kardiyoloji
11
Diyabet
14
Onkoloji
15
Bilgi Teknolojileri
16
SA Ğ L I K Y Ö N E T İMİ
Hitachi’den dünyanın ilk oval Daha çevreci bir
hastane için
delgi 1.5-T MR sistemi
2012, Avrupa Radyoloji Kongresi (ECR), şirketlerin tıbbi görüntüleme alanında yeni
kavramları sergiledikleri bir sahne oldu. RSNA 2011 Chicago’da dünya tanıtımı yapılan
yeni ürünün ardından bu kez Echelon Oval 1.5-T MR sistemi, Bu kez Viyana’da Avrupalı
izleyicilere tanıtıldı. Ayrıca Hitachi Medical Systems tanısal görüntüleme donanımları
tanımlayan ürünleri uygulayıcalara aktardı.
E
CR 2012’de Hitachi,
Echelon Oval 1.5T
MR sistemi dünyaya
tanıttı. Beş binin
üzerinde sistem kurulumu ve
açık MR görüntüleme üniteleri
yelpazesiyle dünyanın en büyük
MR görüntüleme üreticilerinden
biri olan Japon firması, çok geniş
oval delgi sistemini sunan ilk
şirket oldu.
Bu sistem ile Hitachi, MR
görüntülemenin yeni bir biçim
aldığına işaret ediyor. “Echelon
Oval, yatay olarak 74 cm’ye
uzayabilen eliptik delgi mıknatısı
olan ilk tarayıcı. Yararları,
hemen göze çarpmayacak kadar
basit. İnsan vücudunun omuzlar
hizasında yatay genişliği, göğüs
hizasında dikey boyundan daha
fazla olduğu için, yeni geliştirilen
bu oval delgi sistemi bir açıklık
hissi veriri ve her kiloda birey için
mükemmel.
“Hareketli masa 300 kiloya
kadar kişiyi taşıyabiliyor ve 65
cm genişliğiyle şu anda mevcut
en geniş masa. Ayrıca masayla
birleştirilen spiraller, en kaliteli
görüntünün en hızlı şekilde elde
edilmesine olanak veriyor.
“16 yüksek ve optik teknoloji kanal
spirali ve fiber-optik teknolojisi
bize spiral verileri elde etme ve
hiçbir sinyali kaybetmeden sisteme
geri gönderme olanağı veriyor.”
Gerçek-zamanlı Sanal Sonografi
(HI-RVS) mükemmel uyum
Üreticinin ECR’deki diğer yeni
bir ürün serisi olan Hitachi
Gerçek-zamanlı Sanal Sonografi
(Real-time Virtual Sonography
/ HI-RVS), Hitachi’nin kaliteli
ultrason platformlarına yüklenmiş
bir özellik (Hi Vision Preirus
ve Hi Vision Ascendus). Bu
navigasyon aracı CT veya MR
görüntüleriyle ya da kontrast
güçlendirilmiş ultrason hacim
verileriyle gerçek zamanlı
ultrason muayenesinin görüntü
füzyonunu mümkün kılıyor.
Tüm görüntü yöntemlerinden
maksimum miktarda bilgi tek
ultrason platformunda bir araya
gelip ve güvenilir tanı koymayı
olduğu kadar doğru görüntü
rehberliğindeki girişimleri de
kolaylaştırıyor. “Görüntü füzyonu
için HI-RVS, esnek hedef ve
navigasyon göstergeleri, birden
fazla sekans yüklenmesi ya da
görüntü tarama düzleminin 3-B
navigasyonu gibi bazı teknik
incelikler de sunuyor.
Bir dizi çok yönlü dönüştürücü,
yöntemin tümörün alınması,
karmaşık biyopsiler, drenaj
ve tedavi enjeksiyonları gibi
çok çeşitli klinik uygulamayı
yönlendirmede kullanılabileceği
anlamına geliyor.
Scenaria çok-dilimli CT sistemi az
ama öz
Hitachi, HI-RVS ile birlikte
çok-dilimli CT sistemi
Scenaria’yı da sunuyor. Bu
tarayıcıyı geliştirirken firmanın
dikkati doz azaltma üzerinde
yoğunlaşmış. Yalnızca 0.35
saniye olan rotasyon hızı ile
tüm vücut sistemi, hem rutin
hem de kardiyak muayene gibi
ileri uygulamalarda iş akışını
hızlandırmakla kalmayıp, aynı
zamanda da dozajı düşürüyor.
Ayrıca Scenaria başka doz
düşüren özelliklere de sahip.
Hitachi, verdiği bilgilere şunları
da ekliyor: “Scenaria aynı
zamanda 3-B görüntülemede
ve ileri klinik uygulamalı
TeraRecon iNtuition entegre
server sunmak suretiyle hekimler
için çok önemli olan analiz
yetisinde de üstün.”
enerji sözleşmesi
sayfa 1’den devam
Isıtma, havalandırma ve klima sistemleri ilk kuruldukları gibi aynı
ve gereksiz büyüklükteydiler.
Havalandırma ve klima sistemleri birçok alanda güvenlik, hijyen ve enerji
gereksinimlerini karşılayamıyordu.
Isının düzenlenmesi az verimle minimal ısı dağılımı sistemin ilk kurulduğu zamanki gibiydi; dezavantajları arasında soğutma sıvıları içinde
yakında kullanımı yasaklanacak olan
soğutma ilaçlarının kullanılması ve
içme suyunun ısıtma işleminin çok
eski teknoloji olması sayılabilir.”
Brickmann, “Geleneksel ve hantal bir
ısı dağıtım ağında enerji açısından
iyileştirme yapılacaksa, ısıtma yükünün yeniden hesaplanması önemli bir
başlangıç noktasıdır,” diyor.
Siemens mühendisleri, orijinal ısıtmanın temeli olan ana akış ve geri
akış borularının çaplarını 250mm’den
60-80mm’ye düşürülebileceğini
hesapladılar. “Her ne kadar binalar
ilk yapıldığında norm 90˚C/70˚C’lik
sistemler olsa da, günlük işleyişte
anlamlı ölçüde düşük ısı farkları ve
dolayısıyla da daha fazla su dolaşımı
oluyordu; örneğin sıcak su, gereksiz
yere binanın içinde dolaşıyordu.”
Enerji Tasarrufu Sözleşmesi proje
kapsamında ana dağıtıcının yeniden
inşası bu nedenle ısıtma gereksiniminde ve pompa gücünde kalıcı düşüş sağlamak için önemli bir
önlem oluyor. Sonuçta, bütün standart tek kademeli dolaşım pompaları,
ayarlanabilir, yüksek verimli pompalarla değiştirilerek tam ölçülü kontrol valfleri takılarak, akışın hacmi
düşürülür. Genel olarak ana dağıtımın hidrolik yapılanması, dolaşan
suyun yarıya inmesi ve pompalama
gücünün anlamlı ölçüde düşmesini
sağlıyor. Hastanenin öncelikle ‘tam
ısıtma sağlanmış’ iç bölümlerinin
talep kuralları da bu düşüşlere katkıda bulunmuş. Bu ve diğer önlemlerle enerji harcamaları 2007’de yarım
milyon Euro’nun biraz altındayken,
yıllık olarak yalnızca 280 bin Euro’ya
indirilmiş.
CO2 emisyonu da %55 (-1,444 ton)
düşmüş. Ulaşılan bu sonuçlarla birlikte şimdi Aller-Weser Kliniği, enerji tasarrufu yapan hastane olarak
Almanya Dünya Dostları (Friends
of the Earth Germany) sertifikasını
alma yolunda ilerliyor.
Farklı bir örnekte Siemens AG, enerji tasarrufu ortaklığıyla Bavyera’daki
Hospital GmbH sistemlerini yaklaşık
3 milyon Euro’ya
modernize ettirmiş. U. Brickmann;
“Yağlı buhar jeneratörlerinin (mutfak ve sterilizasyon
bölgelerinde kullanılanlar) yerine
gerektiğinde çalışan
elektrikli ısıtıcılar
koyduk. Eski sistem yılın her günü
açık tutuluyordu.
Dolayısıyla bakımı
da daha masraflıydı,” diyor Yapı ve Teknoloji bölümü
başkanı Ragaller. Bölgedeki hastanelerin yıllık CO2 emisyonu 1.600 ton
daha azaldığını ve 2008’den bu yana
enerji harcamalarında 250 bin Euro
civarında tasarruf yapıldığını ekliyor.
Ortak çalışmalarını yenilikçi ve
yapıcı olarak tanımlayan Ragaller,
Siemens’in kendilerine özellikle
know-how transferinden övgüyle söz
ediyor: “Eylemler her zaman Yapı
Hizmetleri Başkanı ve Operasyon
Mühendisinin yakın danışmanlığı
altında yürütüldü. Yapılan gözlemler
sayesinde her iki taraf da tasarruf
konusunda anında bilgilendirildi.”
Binaların enerji veriminin sürekli
iyileştirilmesi için gereken motivasyon, “Enerji Tasarrufu Sözleşmesi”
modernizasyonu ile, organizasyonun kendisi ya da ısı sözleşmesi
teklifleriyle olduğundan çok daha
çarpıcı. Ullrich Brickmann’a göre:
“Bireysel modernizasyon planı
çerçevesi içinde uygulanan nitelikli önlemlerle Enerji Tasarrufu
Sözleşmesi hastanenin yıllık enerji tasarrufunu garantiye almak
gibi büyük bir avantaja sahip.
Hastanelerin bütçeleri için sağlanan bu güvenlik, uygulamayı kolaylaştırıyor.”
Enerji tasarrufu ortaklığı içinde
Siemens, modernizasyon araçlarını
ileri taşıyarak, hastanenin enerjiden elde edilen tasarrufla 8-12 yılda
ödeme yapmasını sağlıyor.
Siemens’in sözleşmesi modernizasyonlara ve yeni inşa edilen hastanelere yönelik. Siemens İnşaat
Teknolojileri bölümü, Almanya’da
30 civarında hastanenin Enerji
Tasarrufu Sözleşme planı çerçevesinde modernleştirilmekte olduğunu belirtiyor.
Yöneticiler tasarruf yolları bulmaya çalışıyor
sayfa 1’den devam
M
aliyetleri düşürmek için hijyen
standartlarının yükseltilmesinin
yanı sıra nitelik standartları, şeffaflık ve sertifikasyon prosedürleri ile
süreçlerin ileri teknoloji düzeyinde
ekonomik uygulanabilirliği konuları
da bulunuyor. Ortalama hasta da değişiyor –ağırlaşıyor, yaşlanıyor, birden
çok hastalığı oluyor ve sıklıkla kronik ağrılardan yakınıyor. Hasta farklı
uzmanlardan hizmet alıyor, yeni tedavi
yöntemlerine ve çok miktarda ilaca
ihtiyaç duyuyor. Bu günlerde renal
arter daralması ACE blokerler için
kontrendikasyon değil ve geçmiştekinin tersine artık kalp yetmezliği betablokerler için bir endikasyon. Bu tür
gelişmelerin maliyeti var ve şeffaf ve
etkili tedavi gerektiriyor. Maliyetlerin
2
neresinde tasarruf yapılabilir? En belirgin seçenek süreçler –kısa mesafeler,
aşçının menü planlamasına kadar tüm
verilerin elektronik ortamda depolanıp dağıtılması… Her departman ayrı
bir kâr merkezi olarak kurulur; enerji
sağlamak için damlara güneş panelleri konur. Enerji tasarrufu ile ilgili
hesaplar her alanda yapılabilmektedir.
Steril malzemeler, çamaşır ve yemek
hizmetleri dışarıdan alınır, aydınlatma
LED ile yapılır ve diğer teknolojiler
de en güncel donanımla yükseltilir.
Bu araçlarla enerji tasarrufu yapmak,
Co2 emisyonunu düşürmek mümkündür ve bunlar çevre dostudur. Ancak
önce satın alınmaları gerekir ve kimse
ne zaman amorti edilecekleriyle ilgili
güvence veremez.Özellikle birçok eski
hastanenin anlamlı miktarda yatırıma
gereksinimi vardır, bunun yürürlüğe
sokulması ise–finansmanın başarıyla
sağlandığı varsayımıyla– hastanenin
günlük işleyişini fazlasıyla etkiler.
İdeal olarak hastaların sürmekte olan
çalışmaları pek fark etmemeleri gerektiğinden, sıkıntıları çalışanlar çekmek
zorunda kalır.
Gerçi hemşire ve doktorların empatisi,
hastaların selameti ve hızlı iyileşmeleri
açısından kesinlikle olumlu bir etmendir. Eğer motive edici ve doyurucu bir
ortam yaratabilirseniz otomatik olarak
anlamlı bir tasarruf yaparsınız –hem
çalışanların raporlu gün sayısı hem de
çalışma sürecinde yaptıkları hata sayısı
fazlasıyla düşer.
Sağlık bakımı sektöründe giderek daha
fazla varlık, iş ortaklıkları kurarak
tasarrufa yöneliyor. Örneğin Alman
sağlık sigortası DAK, ağrı tedavisinde
etkili tedavi yaklaşımları geliştirmek
amacıyla ‘Care Guide to Pain’ ile
Grünenthal ilaç şirketini birleştirdi.
Hastane ve üreticiler arasındaki diğer
bazı ortaklıklar da, tıbbi aletlerin kurulumu sonucunda oluştu.
Almanya’da hükümet de sağlık bakımı
hizmetinin niteliğini iyileştirmeye çalışıyor. 2011 yazında parlamento, hastane hijyeninde kalitenin yükselmesi için
Enfeksiyondan Korunma Yasası’nda
bir değişiklik uygulamaya karar verdi.
Bu amaçla Robert-Koch Enstitüsü’nde
hastane hijyeni ve enfeksiyondan
korunma için bir komisyon kuruluyor.
Berlin Vivantes Hastanesi’nden Dr.
Klaus-Dieter Zastrow, bunun için doğru
sayıda nitelikli eleman gerektiğini vurguluyor ve ayrıca da örneğin sertifikalı
hastane hijyenisti gibi yeni bir unvanın
yaratılması çağrısında bulunuyor.
Heidelberg Üniversitesi’nden Profesör
Uwe Frank, bu konuda aşağıdaki
hesapları yapmış:
Her yıl tüm Avrupa Birliği ülkelerinde
AMR (antimikrobiyal direnç) sonucunda tutucu tahminlere göre dört milyon
kadar hastaneden edinilmiş enfeksiyon
(HAI) vakası görülüyor ve tahminen
37 bin ölüm de bu soruna doğrudan
bağlanabiliyor. Buna, yılda 16 milyon
civarında hastanede yatan hastanın
hastane günleri sayısını ve doğrudan
yıllık maliyet olan yaklaşık € 5.5 milyarı (günde ortalama € 334) da ekleyin.
Bu rakamlar, hastaların çalışamadıkları
için ortaya çıkan maliyetleri ya da uzun
vadeli olası etkileri veya üretim kaybı
ve hatta ölüm nedeniyle toplum üzerindeki dolaylı etkileri içermez.
Bu, hastane yöneticilerinin maliyetle ilgili kaygılarından yalnızca birine
örnektir.
EUROPEAN HOSPITAL
Sayı 1/2012
RADY OLOJ İ
Faz kontrast görüntüleme
X ışınında çığır açacak
Kulağa bilim kurgu gibi gelebilir ama, düşük radyasyon yayan
ve en yüksek yumuşak doku kontrastı sağlayan bilgisayarlı
tomografi çok yakında gerçek olabilir. Faz-kontrast görüntüleme
olarak adlandırılan yöntem, Münih Teknik Üniversitesi
Biyomedikal Fizik Başkanı Profesör Franz Pfeiffer’ın buluşu.
Kendisine, bu gelişmenin radyoloji üzerine etkileri soruldu.
F
az-kontrast
görüntülemenin
arkasındaki X-ışını fiziği
hakkında uzun zamandır
bilgi sahibiyiz: X-ışınları, yüksek
enerjili ışıktan başka bir şey
değildir ve kuvanta ve dalga
olarak da tanımlanabiliyor.
Dalgalar maddeye yalnızca
‘takılmakla’ kalmaz, aynı zamanda
etki de eder. Prof. Pfeiffer,
“Bir lens tarafından kırılan ışık
gibi, X-ışını dalgaları da yapılar
tarafından kırılabilir,” diyor.
“Klinik uygulamalar açısından
bu, dokular içindeki kırılmanın
doku yoğunluğuna bağlı olarak
değişeceği anlamına gelir.
Kırılma açılarının
çok küçük
olması nedeniyle
geleneksel X-ışını
görüntülemede
gözden kaçar,
ancak biz son
zamanlarda bu
minicik kırılmaları
görünür kılmayı
öğrendik.
Bu görünürlük, kırılan ışın
bölümünün tanımlanmasına izin
veren birbiri arkasına yerleştirilmiş
ızgara benzeri küçük yapılarla
sağlanıyor. Fizikçiler kırılmayı
faz olarak ifade ettikleri için de,
faz-kontrast görüntüleme ifadesi
oluşturulmuş oluyor.
Bu görüntüleme yöntemi, X
ışınlarının doku içinde kontrast
yaratmak için emiliminden
ziyade değişimine dayanır, ancak
kontrastlığın niteliği vücut içine
girip kalan doz ile bağlantılı
olmayabilir.”
Prof. Pfiffer’ın önemli yaklaşımı
bununla sınırlı değil. Kendisi
ve ekibi, faz etkileşiminin
yumuşak dokuda daha kontrast
geliştiğini de buldu. “Geleneksel
emilim, doku radyasyonu çok iyi
emmediği için yumuşak dokuda
yalnızca zayıf sinyaller sağlar.
Ama biyomedikal bakış açısıyla
henüz yumuşak doku kontrastını
neyin oluşturduğu konusunda
emin olmasak da, faz-kontrast
görüntülemede bu sınırlama
yoktur. Ne olursa olsun sonuç
memnuniyet verici.”
Prof. Pfiffer ve ekibi, bu yeni
görüntüleme yönteminin temel
işleyişini ve potansiyelini
araştırmak için birlikte çalışan
iki üniversitenin radyoloji
departmanlarından alınan doku
örnekleri üzerinde çalışıyorlar.
“Yeni yöntemin son kullanıcıları
olarak radyologların yardımı
olmadan hiçbir yere varamayız,”
diyen profesör, devam ediyor:
“Bize ihtiyaçları olan şeyi ve
nerede sorun gördüklerini
söylüyorlar –bunları fizikçiler
her zaman fark etmeyebiliyor.
Öte yandan, klinik çalışanı
arkadaşlarımız örneğin tümörlerin
erken belirlenmesinde faz-kontrast
görüntülemenin büyük potansiyel
taşıdığının farkındalar; ayrıca
biyomedikal araştırmaların hızla
klinik uygulamalara taşınmasına
yönelik ilgi de büyüyor.”
Büyüyen bu ilgi uluslararası
düzeyde de görülüyor. Uzun
bir süre biri Japonya’da diğeri
İsviçre’de olmak üzere yalnızca iki
araştırma grubu varken; şu anda
Türkiye
EUROPEAN HOSPITAL ESR, Acil Radyoloji’yi resmen bir
alt-uzmanlık dalı olarak tanıdı
SAĞLIĞA HİZMET ÜRETENLER İÇİN AVRUPA FORUMU
İmtiyaz Sahibi:
Medical Tribune Yayıncılık Ltd. Şti. adına
Genel Direktör (Sorumlu):
Huriye Tibet
[email protected]
Yayın Koordinatörü:
Zuhal Demirarslan
[email protected]
Medikal Editörler:
Dr. Alp Aker
[email protected]
Dr.ÇağatayTuğrul Özseçen
[email protected]
Teknoloji Danışmanı
Güçlü Aydoğan
[email protected]
Haber Editörü:
Ayşen Eliçin
[email protected]
Hastane Yönetim Danışmanı:
Dr. Alper Demirarslan
[email protected]
Satış Koordinatörü:
Gönül Morgül
[email protected]
Dağıtım/Abone:
Aylin Nesipoğlu
[email protected]
Görsel Yönetmen:
Suat Eroğlu
[email protected]
Katkıda bulunanlar:
Füsun Özlen
Baskı:
APA Uniprint Basım Yay. San. ve Tic. AŞ.
Hadımköy-İstanbul / Tel: (0212) 798 28 40
Süreli Yayın
Adres:
Dereboyu Cad. Ayazağa Mah. Zağra İşmerkezi
B Blok No:1 34398 Maslak İstanbul
Tel: 0212-231 9990 Faks: 0212-231 0880
web: www.medical-tribune.com.tr
e-posta: [email protected]
European Hospital Publisher, Theodor Althoff
Str 39 45133 Essen-Germanny
[email protected]
© Tüm hakları Medical Tribune Yayıncılık Ldt. Şti.’ye aittir.
Sağlık çalışanlarına yönelik hazırlanmıştır.
Sayı 1/2012
EUROPEAN HOSPITAL
“Yara inanılmaz ve dehşet
vericiydi. Bir trenin çarptığı
erkek hasta Münih’teki acil
servise getirildiğinde, sağ
ayağını sadece kaslar ve kanlı
tendonlar tutmaktaydı, kemik
parçalanmıştı. Cerrahlar
hastayı çabucak acil ameliyata
alıp ayağını yerine dikmek için
hazırladılar. Ancak, hastanın
hayatını tehdit eden asıl tehlike
bu değildi.
Ludwig Maximilians
Üniversitesi (LMU)
Hastanesi’nde rutin olarak
tüm vücut BT’si çekildiğinden,
radyologlar cerrahlara ilk
olarak ilgilenilmesi gereken ve
hastanın hayatını daha fazla
tehdit eden bir omurga hasarını
gösterebilmişlerdi.”
LMU’da Klinik Radyoloji
Bölümünden Dr. Marcus
Körner’in 2012 Avrupa
Radyoloji Kongresinde, Altın
Saatte Politravma başlıklı
güncel sempozyumda,
acil hekimleri için tıbbi
görüntülemenin artan değerini
göstermek amaçlı sunumu
böyle dramatik bir şekilde
başlamaktaydı.
Bu yıl, Avrupa Radyoloji
Derneği (ESR) acil radyolojiyi
resmen bir alt-uzmanlık dalı
olarak tanıdı ve bu kritik
önemdeki uygulama alanına,
uzmanlaşmış araştırmayı
desteklemeye yönelik bir
bilimsel alt-komiteyle tam
destek verdi.
Avrupa Acil Radyologları
Politravmada yaralanma görüntüsü
Otomobil sürücüsü
Motorsiklet sürücüsü
Bisiklet sürücüsü
Yaya
Alman Travma Cerrahisi Derneği’nden Dr. Marcus Körner’in izniyle. Derneği resmi olarak Ekim
2011’de kurulmuştu. ECR
Sempozyumu Başkanı
ve LMU’dan Dr. Ulrich
Linsenmaier, hastanelerin
acil bölümlerine başvuran
hastalarda bilgisayarlı
tomografi (BT) kullanımında
bir patlama yaşandığını
söylüyor.
BT kullanımı, hasarın
boyutunu ve semptomatik
ağrının gizli nedenlerini
hızla ortaya çıkarabilmesi
nedeniyle her 5 yılda bir iki
katına çıkmakta. “Zaman
acilde fark yaratır ve doğru
tanıyı olabildiğince çabuk
koyabilmek hasta için kritik
önemdedir”, diyen Dr.
Linsenmaier, bunun hastaneler
için daha maliyet-etkin
olduğunu da ekliyor.
9689 hastanın dahil edildiği
bir çalışmanın sonuçları
hiçbir şüphe bırakmayacak
şekilde göstermiştir ki,
hasta acil servise girdiğinde
gerçekleştirilen tüm vücut
BT’si mortaliteyi anlamlı
şekilde düşürüyor.
Dr. Koerner, uzun menzilli
keşif görüntülemesi adı verilen
hızlı tüm vücut taramasının
hastanın geçirdiği travmanın
boyutlarına yönelik nasıl
paha biçilmez bir ilk bakış
sağladığını vurguluyor.
Sunduğu bir çalışmaya
göre, tüm vücut taraması,
yaralanmalar için % 97’lik bir
negatif prediktif değere ek
olarak, % 93’lük bir sensitivite
ve % 84’lük bir spesifisite
sağlayarak konvansiyonel
radyografinin yerini almakta.
Bununla birlikte, acillerde
gerçekleştirilen tıbbi
görüntülemelerin tümü doğru
ellerde olmayabiliyor. Travma
alanında radyologlar arasında
bir uzmanlık alt dalı kurma
ise tüm dünyada konuyla uğraşan
19 ekip bulunuyor.
Yeni X ışını yönteminin pratiğe
uyarlanması da pek kolay bir
iş değil. Şu anda fizikçilerin en
büyük sorunlarından biri, X
ışınlarının kırılımını güvenilir
sinyallere dönüşebileceği kadar
görselleştirmek. Izgaralar
yüzünden modern bir CT
tarayıcıda yüksek X-ışını
enerjileri için henüz yeterince iyi
çalışmıyorlar.”
Şu anda deneysel olan sistemlerin
ticari olarak mevcudiyeti biraz
zaman alacak gibi görünüyor.
Prof. Pfeiffer ilk in vivo
çalışmalarda kullanmak üzere
küçük hayvanlar için bir CT
tarayıcı kurma sürecinde. Fare
modelinin sonuçları, olası sanayi
ortaklarını bir sonraki geliştirme
aşamasında (insanlar için CT
sistemi kurma) araştırmacılarla
ekip oluşturulmasına ikna etmek
için önemli. Bu araştırmalar
yalnızca büyük işbirlikleri içinde
gerçekleştirilebilir.
Profesör Pfeiffer’ın işin kârlı
kuşkusu yok. “Bu biraz da bir
otomobil için tamamen yeni
bir motor yapmaya benziyor.
Başlangıçta kimse bu işe
girişmeye cesaret edemiyor.
Ama baskı arttıkça ileri teknoloji
yeniliklerine yatırım yapma isteği
de artıyor,” diyor.
Bakalım kim yapacak? Sizi
habersiz bırakmayacağız!
çalışmalarının arkasındaki
motivasyon nedeni de aslında bu.
BT’yle birlikte, acilde ultrason
kullanımı da hızla artmakta,
ancak BT açık bir şekilde
eğitimli radyologların eline
bırakılırken, acil hekimleri ve
asistanları, doğru tanıya zarar
verir şekilde hastaya ultrason
muayenesi yapmakta tereddüt
göstermiyorlar.
Travmada odaklanmış
sonografi değerlendirmesi
(FAST=Focused assessment
with sonography for trauma)
adıyla yaygın şekilde kullanılan
ultrason muayenesi, genellikle
acil asistanlarının rutin olarak
iki dakikada gerçekleştirdikleri
klinik muayenenin basit
bir uzantısı olarak kabul
edilmekte.
FAST taraması, hemorajik
şok veya batın içi yaralanma
bulguları olan hastalarda
serbest batın içi sıvıyı çabucak
teşhis etme amaçlı.
Cenevre’den Pierre-Alexandre
Poletti, FAST’ın daha fazla
eğitim görmüş radyologlar
tarafından gerçekleştirildiğinde
daha iyi sonuçlar alındığını
gösteren çalışmaları sunarken
söz konusu radyologların
politravmalı hastalara daha iyi
yaklaşım sağlayan optimum
sonuçlar sağlayabildiğini
ekliyor.
Stabil olmayan hastalarda
künt travmaya bağlı batında
400 mL’den az hacimli
kan gibi sıvılar FAST
kullanan radyologlarca % 98
sensitiviteyle saptanırken acil
asistanlarında bu oran % 42.
ECR 2012 Başkanı Lorenzo
Bonomo’ya göre, Acil Radyoloji
alt uzmanlık dalının tanınması,
tıbbın bu kritik alanında
radyologların rolünü tekrar
beyan etmeye yönelik bir ilk
adım.
3
RADYOLOJİ
Travmatik Beyin Hasarı
SESSİZ EPİDEMİ
Travmatik beyin hasarı (TBH) dünyanın
en büyük kamu sağlığı sorunlarından biri.
Örneğin ABD’de her yıl 1.7 milyon kişi
TBH’ye maruz kalarak sağlık sisteminde
76.5 milyar dolar harcamaya yol açıyor.
Ancak halk TBI’nin önemi hakkında çok
az şey biliyor ve bu yüzden de ona Amerikan Hastalık
Kontrol ve Korunma Merkezleri (CDC) tarafından ‘sessiz
epidemi’ olarak adlandırılıyor. Emory Üniversitesi’nden
Doçent Dr. David W Wright bu durumun neden bu kadar
az dikkat çektiğini yorumladı.
Ç
alışmaya göre, PCI ile
birlikte görülen risklerin,
işlemden sonraki ilk
24–48 saatte en yüksek
seviyede olmasıyla
beraber, perkütan girişimlerin kısa
ve uzun dönem komplikasyonları
açısından artık fazla korkulacak bir
yönü kalmadığı gözleniyor. Cihaz
teknolojilerindeki son gelişmeler
ve evrimleşmiş farmakoterapi ile
risk en aza indirilmiş durumda.
Buna rağmen, alışılageldiği
üzere hastalar, elektif girişimden
sonra PCI ile ilintili olası
komplikasyonları gözlemek adına,
en az 1 gece hastanede tutulmakta.
Duke Klinik Araştırma Enstitüsü
Uzmanlarından Doç. Dr. Sunil
V. Rao ve arkadaşlarının
Yaraların
iyileştirilmesi
Bugünün modern yara iyileştirme yöntemi, tedaviyi
kısaltabilir ve hastane içinde bakımı ayaktan
bakıma çevirebilir, böylece zaman ve maliyeti
azaltabilir. Bunların hepsi bugünün sofistike
malzemeleriyle mümkün.
Bayer Material Science,
çeşitli poliüretan ham maddelerin yanı sıra termoplastik ve filmlerle tıbbi bakıma
katkı sağlamayı hedefliyor.
Örneğin polikarbonat ve akrilonitril-butadin-stiren karışımı olan Bayblend M850XF,
cerrahi aletler, tanısal araçlar ve ilaç uygulama sistemleri gibi tıbbi donanımın
korunmasında çok uygun.
Şirkete ait termoplastiklerin
çoğu güçlü bir etki ve sertliğe sahip.
Bugün, tıbbi yara pansumanları için poliüretan köpüklerin üretiminde kullanılan
Baymedix marka hidrofilik
prepolimerlerin de içinde
4
olduğu yeni geliştirilmekte
olan ürünler var. Bu köpükler sulu akıntıları geleneksel
olanlardan daha iyi absorbe
ederek yarayı daha iyi duruma getiriyor.
Bunlar, su buharı geçirgen
olduğu için yaraların nefes
almasını sağlayan Platilon
termoplastik poliüretan filmlerle birlikte kullanılabilir.
Su geçirmeyen filmler ise
yarayı sıvılardan ve mikroptan korumakta.
Bayer Material Science’in
tıbbi bakım uygulamaları
için dokuma olmayan yapıştırıcılar ve köpükleri yine
hasta ve uygulayıcı açısından
birçok avantaj sunmakta.
çalışmasında, perkütan girişim
sonrası taburcu olan yaşlı hastalar
arasında ölüm ve tekrar hospitalize
edilme sıklığı araştırıldı. Bu
çalışmaya konu olan veriler 65
yaş ve üzerinde olan 170.000’den
fazla hastanın kayıtlarından alındı.
Kasım 2004 ile Aralık 2008 tarihleri
arasında 903 merkezde PCI geçiren
hastalar, hastanede kalış süreleri
temelinde, aynı gün taburcu
edilenler ve en az 1 gece hastanede
kalanlar olarak 2 grupta incelendi.
Genele bakıldığında, aynı gün
taburcu olma prevalansı % 1.25
(n=1339) olup, bu durum işlem
Bu dia, genellikle yırtılan bir arter sonucu kafatası içinde
ama beyin örtüsünün (dura mater) dışında hızlı kanama
olan bir epidural hematomayı gösteriyor. Kitle lezyonu
nedeniyle beynin itilişine (kaymaya) dikkat ediniz.
yapılan merkez temelinde anlamlı
değişkenlik arz ediyordu. Girişimin
operasyonel başarısı adına her
iki grup arasında anlamlı bir fark
bulunmadı. Her ne kadar aynı gün
taburcu olan hastaların çoğunluğu
daha az damara işlem yapıldığı
için daha kısa süreli bir işlem
geçirmişse de, her iki grupta da
hasta özellikleri birbirine yakın
nitelikteydi.
Araştırmacılar, araştırmanın
genelinde, seçilen hastalardan
aynı gün taburcu olan grubun
sonuçlarının açık ve net olarak
emniyetli olmasına rağmen,
Beynin CT taraması, travmatik bir kontüzyon sonucu
beynin sağ tarafında kanayan geniş bir alanı gösteriyor.
Beyin dokusunu iten kan ve şişliğin sonucu beyindeki
sola kaymaya dikkat ediniz.
aynı gün taburculuk işleminin
nadiren yapıldığını ve bunun da
ulusal kardiyovasküler verilerden
doğrulandığını açıkladılar. Bunun
nedenini ise, hekimlerin işlemin
erken komplikasyonlarını göz
önünde bulundurup endişelenerek
hastanın erken çıkması konusunda
gönülsüz davranmalarına
bağlamanın mümkün olduğu
belirtiliyor. Her ne kadar bu
komplikasyonlar iyi yönetilmekte
olup, kanama hastaların % 1’den
azında görülse de, araştırmacılar
bu endişenin henüz tam olarak
giderilemediğini belirtiyorlar.
Beynin yaygın aksonal hasarını gösteren CT taraması.
Hasarın bu biçimini CT taramada görmek zordur ama
genellikle tüm beyin dokusunda kanamayı belirten
küçük beyaz noktalar olan beyin şişmiş görünür.
Yeni nesil video
laringoskop
Venner A.P. İleri Video
Laringoskop kullanımının anestezi uzmanlarına avantajları,
Ocak’ta yapılan İngiltere ve
İrlanda Anestezistler Birliği’nin
Bilimsel Kış Toplantısı’nda Dr.
Anil Patel tarafından özetlendi:
Karmaşık solunum yollarında
daha etkin ve daha doğru biçimde
daha kontrollü ulaşım ve daha iyi
görüntü elde ederek hastada daha
az travmaya yol açmaktan ve böylece de daha iyi klinik sonuçlara
ulaşmaktan söz edildi.
Kraliyet Kulak, Burun, Boğaz
Hastanesi ile Londra University
College Hastanesi’nden olan Dr.
Patel, video laringoskopların gırtlak yoluyla trakeal tüp pasajını
görebilmelerini sağlayarak anestezistlere reel bir yarar sağladıklarını açıkladı. “Laringoskopi için
bugün kullanılanlar genellikle
yeterlidir, ama bazen işler zorlaştığında, video laringoskop ile
köşenin öbür tarafını görebilmek
ve tüpün ses tellerinden geçişini
görebilmek yararlıdır.”
Patel, aletin taşınabilirliğinin
ve esnekliğinin ayrıca önemli
nitelikler olduğuna işaret etti.
“Normal bir bıçaktan zor bir
tanesine çok hızlı geçebilmenize olanak tanır, böylece normal
ve zor solunum yollarından tüm
popülasyon grubunu toplayabilir.
Oysa diğer video laringoskopların çoğu spektrumun zor ucuna
odaklanma eğiliminde. Atılan
bıçağın aynı alet üzerinde biçim
değiştirebilmesi sağladı.”
Diğer video laringoskop bıçakları, anestezistlerin çıplak gözle
görebildiklerinden daha fazlasını
görebilmelerine olanak vermek
için bir köşenin etrafında kıvrılmışken, asıl zorluğun tüpü başarıyla köşe etrafından geçirmek
olduğunu söyleyen Dr. Patel, A.P.
Advance Video Laringoskopun
bu güçlüğü aştığına dikkat çekti.
“Tüpü baktığınız noktaya yönelten bir kılavuz plak oluşturduk,
bu çok yeni ve farklı bir şey.”
Ancak, sıklıkla karmaşık vakalardan oluşan 20 yıldan fazla
deneyime sahip Dr. Patel, şunu
da vurguluyor. “Hastaların hepsi
birbirinden farklı olduğu için her
video laringoskopun her şeyi kapsamayacağının farkında olmak
halen önemli. Sonuç olarak her
zaman anestezistin bireysel klinik değerlendirmesine ve sahip
oldukları becerilere geri dönülür
ve sonra da uygun araç gerece
karar verilir. Bu araç her soruna çözüm sağlamaz ama birçok
sorunun çözümü olacağını umuyorum.”
Dr. Patel hastalarda travma azalmasını açıklarken şunları ekliyor: “Zor bir solunum yolu aracı
olarak zor bir bıçak takarsanız,
tüpü istediğiniz noktaya dişlere
bastırmadan geçirebilirsiniz ve
bıçağınız ile kılavuz plak tüpü
tam istediğiniz noktaya ulaştırdığı için daha az güç kullanırsınız.
Bu da sonuç olarak hem dişlerde
hem de yumuşak dokuda daha az
travma demektir.”
Alet ayrıca standart laringoskopi
eğitiminde –işlemi net biçimde
görebilen eğitmenlerle- ve hastalarda gereksiz travma yaratmaktan kaçınmada yararlı bir araç.
Dr. Patel, aletin geliştirilmesinin
anestezistler tarafından yönetildiğini, uygulayıcılar için ergonomik rahatlık sonucuna ulaşıldığını belirtiyor. Aletin aldığı tasarım ödülleri arasında 2011 “Red
Dot Product Design Award – En
İyinin En İyisi” de var. Bir yıldır
piyasada olan laringoskop uluslararası kullanıma sahip.
Venner A. P.
ileri video
laringoskop
EUROPEAN HOSPITAL
Sayı 1/2012
RADYOLOJİ
Radyoloji Dünyasında Y
Radyoloji alanında sürekli gelişmeler oluyor.
Çeşitli modellerin yapabilirlikleri artarken,
hastalar için daha güvenli ve detaylı
görüntüleme sağlayan kontrast ajanlar
ve mevcut donanımların performanslarını
artıran yeni buluşlar oluyor. Sonuç olarak,
daha doğru ve hızlı tanı sayesinde hastalara
kesin tedaviler uygulanarak daha iyi klinik
neticelere ulaşılıyor.
Mark Nicholls
adyoloji teknolojilerindeki
ilerlemeler –ultrason, CT ve
MRI’dan PET-MRI ve PET CT
gibi heyecan verici melez
modellere kadar- tomosentez, elastografi, biyomarkerler, IT ve radyologların
çalışmalarını başka alanlara taşıyan
tele-tıp aracılığıyla her zaman etkileyici olmayı sürdürüyor.
Özellikle pozitron emisyon tomografisi
(PET) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) kombinasyonu gibi melez
makinelerin geliştirilmesi çok heyecan
verici. İlk kez 2008 yılında geliştirilen
tekli taramanın potansiyeli, PET-MRI
taramanın hassas yapısal ayrıntıları
vücutta radyoaktif izleyicinin peşine
düşünce giderek netleşti. Radyologlar
her ne kadar PET-MRI taramanın klinik
bakımda nasıl yer alacağını görmeyi
bekliyorlarsa da, onun değeri hakkın-
R
Kanser Merkezi Radyoloji Departmanı
başkanı Profesör Hedvig Hricak’a göre
moleküler görüntüleme, kanser konusundaki ilerlemenin görüleceği yer;
her ne kadar PET ve markerler ile MRI
kontrast medya için yeni hücresel ve
metabolik izleyicilere ihtiyaç varsa da
daha yaygın klinik kullanım öncesinde
bazı yaklaşımlar klinik uygulamaya
geçirildi bile.
Prostat kanserinde risk değerlendirmesi için MRI ve MR spektroskopisinin
olası kullanımıyla ilgili araştırmalar
sürüyor.
PET-MRI füzyon, bazı tip beyin tümör-
talar CT’den radyasyon alır.
Tüm vücut için melez PET-MRI taramasının bulunması –Philips, Siemens
ve GE tarafından geliştirimekte–başta
onkoloji olmak üzere kardiyoloji, enflamatuar ve enfeksiyöz hastalıklar ve nöroloji alanlarında tanısal görüntülemede
güçlü bir etkisi olması beklenmekte.
Avrupa’da Philips’in tüm vücut klinik
sistemi ilk kez Cenevre Üniversitesi
Hastanesi’nde kuruldu; bir tane de
New York Mount Sinai Tıp Merkezinde
bulunuyor.
Moleküler görüntüleme
New York Memorial Sloan Kettering
6
prognostik biyogöstergeler de olacak.”
Biyogöstergeler
Biyogöstergeler, hastanın tedaviye
yanıtının erken değerlendirilmesinde son derece önemli. Guy’s ve St.
Thomas NHS Kurumsal Vakfı Manyetik
Rezonans Fizik ve Görüntüleme Ar-GE
Başkanı ve aynı zamanda Londra
King’s College’da Tıbbi Fizik bölümünde okutman olan danışman hekim Dr.
Stephen Keevil, örneğin kanser vakalarında ‘bireyselleştirilmiş’ tedavilere
hastaların erken yanıtlarını değerlendirmek için işlevsel biyogöstergelerin
kullanımının arttığını söyledi. “Şu
anda kriter, tümörün yapısal görüntülemede küçülüp küçülmediğidir,” dedi
ve ekledi: “Ancak bu krtiter değerlendirmede duyarlı değildir. İşlevsel/
moleküler görüntüleme çok önceden
yanıtın işaretlerini verecektir.İşlevsel/
moleküler görüntülemeyle sağlanan
erken yanıt,tedaviler giderek spesifik
hastalara yönelik olacağından(Örn.
Genetik nedenlerle) önem kazanacaktır.” (Dr. Keevil ayrıca İngiltere
Radyoloji Kongresi –UKRC– 2012/2013
Başkanı.)
da ileride yapılacak muayene sayısında azalma sağlayabilir.
Londra, King’s College Hastanesinden
bir ekip, Hologic tarafından sağlanan
makineyi kullanarak geleneksel 2-B
meme taramasına karşı tomosentezin
yararlarını araştırdı. Hem radyoloğun
kanser tanısındaki becerisi hem de
bulguların habis ya da normal oluşun-
ilişkiyi gösterebilen, su yayılımının
lokal mikro-yapısal özelliğiyle ağırlaşmış biyolojik dokuların in vivo görüntülerini üretebilen difüzyon MRI da
gelişiyor.
Girişimsel radyoloji
lerinin tedavisini yönetmede kullanılmaktaydı ve çocuklarda epileptojenik
bölgelerin saptanmasında gelişme
sağladı.
da olumlu düşünüyorlar.
Tümörlerde MRI, radyologların yapı ile
işlevsel PET bilgisi arasında bağlantı
kurmasını sağlasa da, iki taramanın
tek makinede bir araya getirilmesi,
MRI’ın dayandırıldığı güçlü ve pürüzsüz
manyetik alanların PET taraması için
gerekli olan detektörleri ve elektroniği
etkileyebileceğinden bir dezavantajdı.
PET-MRI öncesinde bulunan PET-CT,
daha az yapısal ayrıntı sağlar ve has-
hastalarda biyolojik yan etkilere yol
açabilmektedir.
Son aylarda 7-T çok-yüksek-alan manyetik rezonans (UHF MR) tarayıcılarının görüntü çözünürlüğünde, dört
bobinli çoklu kanal radyo frekansı 16
bobine çıkarılmak suretiyle anlamlı iyileşmeler kaydedildi.
MRI’a ve onun bir dizi aplikasyonuna
daha yaygın erişim, doz sorunu olmadan mükemmel görüntüler sağlandığı
için radyologların talep listesinin başlarında yer alıyor.
Ayrıca, su moleküllerinin mikro-hareketlerini izleyen ve beyin bölgeleriyle
Nöroradyoloji
Nöbetlerin taranması konusunda,
Toronto General Hospital’dan MRI yöneticisi Dr. Walter Kucharczyk’a göre nöbete yol açabilecek anatomik ya da yapısal
bir anormallik varsa bunu belirleyebilecek en iyi görüntüleme testi halen MRI.
Ancak sonuçları daha da iyileştirmek
için bazı merkezler bugün bu yaklaşımı
başka görüntüleme teknolojileriyle birleştiriyorlar.
Lezyonların daha iyi görüntülenmesi,
diğer tanısal testlerle birleşerek başarı
şansı ile komplikasyon riskini hesaba
katarak cerrahi müdahalenin güvenli
olup olmadığı konusunda karar mekanizmasını da geliştirdi. Bazı hastalar aynı
zamanda PET taramaya da giriyor, böylece MRI veya EEG netleştirilebiliyor ve test
sonuçlarındaki belirsizlikler azalıyor.
“PET bu amaçla daha çok kullanılıyor
ve PET sonuçlarının MRI sonuçlarıyla
kaynaştığını düşünüyoruz,” diyor. “PET,
beyin biyokimyasının anormalliklerine
karşı çok hassas ama görüntü çözünürlüğü MRI kadar iyi değil, bu yüzden PET ile
yarım cm çözünürlüğe karşı MRI ile yarım
mm çözünürlük elde ediyorsunuz.”
Birçok büyük merkezin bu yönde ilerlediğini ve aynı zamanda da beyin haritalaması için magneto-ansefalografi
(MEG) kullandıklarını söylüyor.
Küresel olarak çoğu MRI makinesi
1.5-Tesla’dır ve bunlar 3-T makinelerle birlikte nöbetlerin taranması için
iyidir ancak nöbetlerin taranmasında
7-T’nin kullanılması son zamanlarda
tartışılmaktadır. Artan manyetik sinyal gücü daha iyi görüntü sağlarken
Bu alanda, hücresel ve hatta hücre içi
düzeyde moleküler MR görüntüleme
dâhil teknikler açıkça yarar sergiliyor;
görüntüleme radyoterapi ile ve miyokardın MRI perfüzyon görüntüleriyle
veya kardiyak kan akışının MR anjiyografisi ile bir araya getiriliyor.
İlginç bir gelişme de, girişimsel
nöroradyoloji eğitimi için bilgisayar
destekli sanal gerçeklik ortamı gibi
eğitim simülatörlerinin evriminde
görüldü. NeuroCath (Nöroradyoloji
Kateterizasyon Simülatörü) sistemi,
hastanın anatomisini doğru biçimde temsil edecek şekilde bir vasküler
modelin ekstraksiyonunu ve yapılandırılmasını içerir.
Bireyselleştirilmiş
moleküler tıp
Meme görüntülenmesinde ilerlemeler sürmekte. Viyana Tıp Fakültesi,
Radyoloji Departmanı, Moleküler ve
Cinsiyet Görüntüleme Bölümü’nden Dr.
Peter Brader, burada bir yaklaşım değişikliği olacağına ve 2025 yılında artık
tanı ve tedavinin, tanısal ve terapötik
ilaç kombinasyonlarının daha yaygın
biçimde aynı zamanda veya peş peşe
kullanımıyla ‘herkes için tek beden
boyu’ yaklaşımından, bireyselleşmiş,
moleküler tıbba evirileceğine inanıyor.
“Daha spesifik moleküler görüntüleme
olanaklarının, verimliliği yüksek serum
taraması ve biyolojik hedefli biyopsilerle birlikte kullanımı, meme kanserinin saptanmasında ve tanınmasında
artan sayıda görüntüleme, serum ve
doku biyogöstergesinin uygulanmasını
mümkün kılacaktır. Bunların arasında,
bir hastalığın belirli bir terapiye duyarlılığı ya da direncini tanımlamak veya
tedaviye gerek olmayan hastalığı belirlemek için tahmin biyogöstergeleri olacaktır; tedavi yanıtını değerlendirmek
için önceden kullanılan biyogöstergeler
geleneksel anlamda vardı; ve uygulanan tedavinin özelliğine bakmaksızın
olası sonuçlar hakkında bilgi sağlayan
Meme MRI
Her ne kadar sürekli tartışma kaynağı
olsa da bu, Avrupa’da en yaygın biçimde kabul gören klinik yöntem olma
yolundadır. Hollanda’da araştırmacılar, invazif lobüler karsinoması (ILC)
olan tüm kadınlarda ameliyat öncesi
meme MR görüntülemenin eksizyon
tekrarına olan gereksinimi azalttığını
gösterdiler.
da, 2-B görüntülemeye göre tomosentezin tanısal doğruluk açısından kesin
olarak daha yararlı olduğunu buldular.
Son birkaç ay içinde tüm dünyada
yapılan birçok radyoloji konferansında tomosentezle ilgili gelişmeler ve
uzmanların kullanımı üzerine sayısız
tartışma yer aldı.
Michigan Üniversitesi’nden Dr. Mitch
Goodsitt, “CT karşısında tomosentezin
avantajları, görüntü planında daha iyi
konumsal çözünürlük ve daha düşük
Tomosentez
Radyologlar giderek daha fazla önem
kazanan bu tekniğin geleceğini parlak görüyorlar. Geleneksel X-ışını sistemlerini kullanarak dilim görüntüler
üreten dijital tomosentez, geleneksel
geometrik tomografinin incelmiş halidir; odaklanılan gelişigüzel sayıda düzlemin, X-ışını tüpünün tek bir hareketi
sırasında gereken projeksiyon radyografların bir sekansından geriye dönük
olarak üretilmesine izin verir.
Ayrıca çalışmalar, meme kanserinin
tanısal doğruluğunda tomosentezin
olası yararlarını vurgulamıştır ki bu
radyasyon dozudur. CT’ye göre tomosentezin bir dezavantajı ise derinlik
planında daha zayıf konumsal çözünürlüktür,” dedi.
Vücut (göğüs, diz ve bacaklar) görüntülemede tomosentez, FDA onayını
2006’da aldı ve
Eylül 2010’da da
FDA Radyasyon
Cihaz Paneli,
Hologic’in tomosentez meme
görüntüleme sistemi için pazar
öncesi onay
(PMA) uyarlamasına olumlu oy
verdi.
Tomosentezde
umut verici yeni
gelişmeler arasında kontrast
EUROPEAN HOSPITAL
Sayı 1/2012
RADY OLOJ İ
Yenilikler
artırılmış (DSA) uygulamalar ve de tomosentezle otomatik ultrasonun, Nükleer
Tıp (SPECT) görüntülemenin ve optik
görüntülemenin birlikte kullanıldığı çoklu-yaklaşım uygulamaları bulunuyor.
Dr. Goodsitt, tomosentez teknolojisinin
geleceğinin parlak olduğunu söyledi.
Elastografi
Gelecekte özellikle meme görüntülemede önemli rol oynayacağı tahmin
edilen bir yaklaşım. Uzmanlar meme
kanseri tanısında olumlu etkisi olacağını, yalancı pozitif tanıda azalmaya yol
açacağından, görüntülemede doğruluk
payı arttıkça daha az biyopsi yapılacağını belirtiyor.
Elastografi ultrason, tümörlerin belirlenmesinde ya da sınıflandırılmasında
yumuşak dokunun katılık ya da gerginlik görüntülerini ölçer. Kanseröz büyüme, normal yumuşak doku arka planından 5 ile 28 kat daha katı olur, yani
baskı tümörü onu çevreleyen dokudan
daha az deforme olması olası kanseröz
büyümeye işaret eder.
Charing Cross Hastanesi’nde Radyolog
ve Nükleer Tıp Danışmanı olan Dr. Bill
Svensson, elastografinin radyologlara
daha sert ve katı bölgeleri fark etmelerini sağladığına ve daha hassas bir
görüntüleme yöntemi olduğuna inanıyor. Bakılan görüntüde daha fazla
kesinlik sağlıyor ve biyopsi sonucundan
ne elde etmeniz gerektiğine işaret ediyor. Yine de Dr. Svesson gerek tekniğin
uygulanma yöntemler gerekse gösterge
ve renk skalalarındaki çeşitlilikler açısından üreticiler arasındaki farklılıklara
radyologların dikkat etmesi ve hesaba
katması uyarısında bulunuyor.
Elastografi, muayene edilen doku sertleşmesi tahmininde doğruluk payını
artırmak için basit suş görüntülemeden
yola çıkıp, ShearWave ve ARFI (akustik
radyasyon güç itkisi) görüntüleme –bir
yüksek enerji ultrason formu– kullanımına evrildi.
benimsemesiyle popülerlik kazanıyor.
Entegre RIS/PACS çözümlerinin de
dağıtılan iş akışını optimize etmesi
isteniyor, ki böylece radyologlar da
tele-radyoloji ve uzaktan bildirim
olanaklarından yararlanabilsinler. Bir
tanı koyma aracı olarak tele-radyolojinin yararları artarken, tüm Avrupa’da
bildirim protokollerinde birliğin olmaması ile ilgili kaygılar var. Klinik ekspertiz desteğiyle üreticiler, daha fazla
doğruluk payına sahip ve tedavilerin
iyileşmesine yardımcı olacak teknolojik buluşlar geliştirmeyi sürdürüyor.
Acil POC ve akciğer ultrasonu
Acil tedavi kararları için bir araç olarak
kritik ultrason ve acil POC ultrasonu –
yatakta klinik bir muayene ya da kaza
mahallinde uygulanan bir eklenti – akciğer ultrasonu (özellikle, akut solunum
yetmezliği olan hastalarda hızlı tanı için
yaygın kullanımı ve avantajları olan bir
teknik) ile birlikte yararı açık biçimde
gösterilmiştir.
Kontrast ajanlar
Nitelikli görüntü ve dolayısıyla da en
iyi klinik sonucu hedefleyen doz düzeyleri ve kontrast ajanlar, hasta ve çalışanların güvenliği açısından sıklıkla
tartışma konusu. Barts ve Londra NHS
Vakfı Radyasyon Güvenlik Grubu’ndan
Dr. Manthos Koutalonis, doz yönetiminin klinik radyasyon güvenliği ekibinin
en önemli görevi olduğunu söylüyor:
“Girişimsel radyoloji ve floroskopi işlemleri sırasındaki doz ölçümü açısından bu
yıl Philips Healthcare tarafından gerçekten çok akıllıca ve yararlı bir şey ortaya
çıkarıldı: DoseAware gerçek zamanlı
kişisel doz metre sistemi. Hastanemizin
anjiyo ve floroskopi odalarında her radyoloğun bir monitör ile birlikte kendine
ait bir doz metresi bulunuyor. Bu, her
çalışanın gerçek zamanda ne kadar doz
istediğini gösteriyor. Böylece çalışan
kendini hemen radyasyon maruziyetini
en aza indirme alışkanlığına uyarlayabiliyor. Bunu anjiyo odalarından birine
yerleştirdik ve çalışan dozunda anlamlı
düşüş olduğunu fark ettik. Çalışanları
gözlemleyen biz fizikçiler ve kendilerini
daha güvenli hisseden radyolog ve radyograflar için gerçekten hayatı kolaylaştırıyor.” Geliştirilmiş kontrast ajanlar ve
teknoloji, dozu azaltmaya yardımcı olan
etmenler olsa da alerjik reaksiyonlar,
kontrasta bağlı nefrotoksisite, nefrojenik
sistemik fibroz (NSF) ve ekstravazasyon
vb. halen kontrast ajanlarla ilgili kaygı
içeriyor. Çok Küçük Paramanyetik Demir
Oksit kontrast ajanı, hastalarda bazı etkiler için kullanılmış olsa da, lenf düğümlerine kanser yayılımı değerlendirmesinin
iyileştirilmesine yardımcı olmak üzere
tasarlanıdı ve halen deneme aşamasında. Radyologlar ayrıca ultrason kontrast
ajanlarını daha nasıl geliştireceklerini ve
bunları karaciğer hastalığında kullanma
olasılıklarını araştırıyor ve kemoterapi
etkilerini gözlemliyorlar.
Ultrason
Elli yıl kadar önce ilk kez uygulandığı İskoçya Glasgow’daki Royal
Infirmary’de kırık kliniği ortopedik cerrahı Angus MacLean, ultrasonu kırık
kemikleri iyileştirmede kullanıyor; böylece ağır kırık vakalarında iyileşme hızı
üçte bir kadar artıyor.
Yüksek çözünürlüklü
radyonüklid görüntüleme
Bu teknik meme kanserinin belirlenmesinde giderek daha yaygın kullanılıyor
ve birçok klinik vakada tanı koymayı iyileştirdiği gösterilmiş bulunuyor. Ayrıca
hastalığın tanısı yeni konmuş kadınlarda
daha önceden bilinmeyen meme kanseri bölgelerinin belirlenmesini sağlıyor.
Washington DC’de bulunan George
Washington Üniversitesi’nde radyoloji
Profesörü ve Meme Görüntüleme ve
Girişim Merkezi Müdürü Prof. Rachel
Brem, “Memenin yüksek çözünürlüklü
nükleer tıp ile görüntülenmesi, meme
kanseri tanısına işlevsel bir yaklaşımdır.
Burada yüksek bir çözünürlük kullanılır,
meme spesifik gama görüntüleme hem
invasif hem de invazif olmayan 1mm
kadar küçük meme kanserini belirleyebilir. Bu yaklaşımla 2 mm kanserleri
güvenle belirleyebiliriz”diyor.
Meme spesifik gama görüntüleme
(BSGI) yaklaşımı, anatomiye dayanan
ve meme kanserinin neye benzediğini
soran mamografi ve ultrasonun tersine,
meme kanserinin normal çevre dokusundan işlev farkını sorar.
Bilgi teknolojisi
Bu, radyoloji alanında halen kritik
olmayı sürdüren bir konu ve özellikle
kanser vakalarında daha hızlı bildirim
geri dönüşü ile daha hızlı görüntülemeye erişim için talep artıyor.
Ses tanıma yazılımı, birçok radyoloji
departmanının geleneksel transkripsiyon hizmetine alternatif olarak bunu
Sayı 1/2012
EUROPEAN HOSPITAL
7
RAD Y O L O J İ
Meme tomosentezi
daha yüksek radyasyon anlamına gelmektedir. Hologic, meme tomosentez
dilimlerinden sentezlenmiş 2-B görüntü elde etmek için bir algoritma geliştirdi. Sistem, yeni algoritmanın hastaların basınç altında geçirdiği süreyi
azaltarak ve geleneksel 2-B görüntü
gereksinimini ortadan
Mamografi görüntülemenin sınırlamaları
kaldırarak düşük doz
alacağını bildiriyor.
Gözden kaçması mümkün erken evre kanserlerin bulunması
Avrupa’da her yıl 350 bin kadına meme kanseri tanısı konuyor.
Bunların yaklaşık % 90’ı erken evrede belirlenirse iyileştirilebiliyor.
Erken tanıyı geliştirmek için hemen hemen bütün Avrupa ülkeleri,
zaman zaman yararları tartışılıyor olsa da aşamalı olarak bölgesel
görüntüleme programları başlatmış bulunuyorlar. 2009 yılında,
meme tomosentezinin Avrupa’ya girişiyle mamografi teknolojisi
ileriye doğru büyük bir adım attı. European Hospital muhabiri
Brigitte Dinkloh, Brüksel Saint-Pierre Hastanesi’nden meme
radyoloğu Dr. Anne Pascale Schillings’e klinik uygulamalarındaki
tomosentez deneyimini sordu.
E
ylül 2010’da hastanenin
meme kliniğinde, yılda 9
bin civarında mamografi
çekilen Hologic Selenia
Dimensions meme tomosentez sistemi kuruldu. Tomosentezin kullanımının başlamasıyla, kadınların
dörtte üçü hem geleneksel dijital
mamografi hem de tomosentez ile
saniyeler içinde bir keredemuayene
oldular. Dr. Schillings, “Bir buçuk
yıl boyunca 45 yaş üzeri bütün
kadınları ve normal risk altındakileri bireysel görüntülemenin yanı sıra
tomosentez ile kontrol ettik. Daha
genç kadınlarda ve gen mutasyon
riski yüksek olanlarda radyasyondan koruma amaçlı olarak tomosentez kullanmadık,” diyor.
Çok daha iyi spesifiklik ve
duyarlılık
Tomosentezin Dr. Schillings için en
önemli yararı, yalancı pozitif sonuçlardaki azalma. İki boyutlu görüntüde
üst üste gelen dokular aranan nesneleri saklayabilir ve sonuçta gözden
kaçan kanser olasılığı doğar. Oysa tersine olarak, üst üste gelen memedeki
normal yapılar, lezyonların görüntüsünü verebilir ve gereksiz muayeneler
ortadan kalkar.
Meme tomosentez sistemi, memenin
içyapısını tipik olarak doku gölgesinden ya da yoğunluktan kaynaklanan
bozulmaya meydan vermeyen üç
boyutlu görüntü verir. Meme hareketsiz tutularak röntgen tüpü yay şeklin-
Genel duyarlılık, meme yoğunluğuna bağlı olarak % 75 değişebilir
Spesifiklik >% 90: yeniden muayene oranı % 5-% 10
Hasta korkusu
azalıyor ve
görüntüleme oranı
yükseliyor
de hareket ettirilir ve farklı açılardan
projeksiyon denilen bir dizi görüntü
alınır. Taramanın ardından projeksiyonlar, meme destek levhasına paralel
düzlemli, yüksek çözünürlüklü görüntü işleminden oluşan bir yeniden
yapılandırma sürecine girer. Yeniden
yapılandırılan dilimlerin sayısı, baskılanan meme kalınlığı ve tipik olarak 1mm civarında olan dilimler arası
istenen ayrıma bağlıdır. Dr. Schillings,
“Tomotentez ile bir görüntüde sorun
olup olmadığı çok kolay gösterilebilir.
Yeni çalışmalar, muayene tekrarının %
70’e kadar düşürülebildiğini kanıtlamaktadır,” diye açıklıyor.
Tomosentezin ikinci yararı, daha fazla
kanser bulmasıdır. Dr. Schillings,
geçen bir buçuk yıl içinde tomosentez sayesinde 10-12 küçük tümör
daha buldu. “Sıradan 2-B mamografi
ile bulamayacağımız 3-4mm’lik çok
küçük kanserler bulduk. Ancak kanserlerin fark edilmesi deneyim ve
mamografilerin okunmasında biraz
bilgi gerektirir.”
Radyologlar için tek sorun radyasyon
dozudur. Tehlike sınırının altında olsa
bile, tomosentezin radyasyon dozu
normal mamografiden % 20 daha
yüksektir. Halen 2-B ve tomosentez
görüntüleri hep birlikte alınıyor, bu
durumda tomosentez, hastalar için
Hastalar açısından
önemli bir kazanım
daha var. Normal
mamografide, üst üste
görüntünün önüne geçmek için meme
çok kuvvetli bir şekilde bastırılıyor.
Tomosentez sırasında ise yaklaşık %
50 daha az sıkıştırma var. “Kadınlar acı
çekmek istemedikleri için, kuvvetle
sıkıştırma onların mamografiye
başlıca gelmeme nedenini oluşturuyor.
Tomosentez ile ise meme yalnızca
hafif bir şekilde sıkıştırılıyor.
Böylece acı duymayarak bir dahaki
görüntülemeden kaçmıyorlar.”
Tomosentez
mamografilerinin okunması
karmaşık mıdır?
Başlangıçta tomosentezi küçük bir
‘araç’ olarak algılayan Dr. Schilligs,
şimdi elde ettiği sonuçlardan memnun.
Her ne kadar deneyimi fazla olmasa
da görüntüleri okurken güvenli
hissediyor. Bir anormallik yoksa
işlem sadece 30-40 saniye sürüyor.
Aslında kendisi de zaman kazanıyor:
bir lezyon bulmadığı takdirde başka
görüntüye gerek kalmıyor.
Dr. Schillings, tomosentezin meme
görüntülemede bir devrim anlamına
geldiğine ve mamografi görüntülemeyi daha duyarlı ve belirli kılacağına,
ayrıca hastaların da daha rahatlayacağına inanıyor.
Meme ultrasonunda artan spesifiklik
Sonografi,
mamografide
girişimsel
olmayan en
önemli ek
uygulama ve
meme kanseri
tanısında
bugünün altın standardıdır.
Yüksek çözünürlüklü ultrason,
kist ve katı lezyonları güvenilir
bir şekilde saptayabilir. Yine
de hem klinik uygulamalarda
hem de araştırmalarla kitlelerin
habis ya da selim olduğunun
belirlenmesine yardımcı olmak
üzere sonografik prosedürlerin
geliştirilmesine çalışılıyor.
Sonuçları Avrupa Radyoloji
Kongresi’nde (ECR) açıklanan
BE1 Uluslararası 939 Kitle
Çalışması ilk geçerli verileri
sunuyor.
Çalışmanın yazarları üç önemli
sonuca varmış bulunuyor:
• ShearWave Elastography’nin
ek olarak kullanımı belli (Meme
Görüntüleme Bildirim ve Veri
Sistemi) BI-RADS 4a kitlelerinde
gereksiz biyopsi sayısını azaltır.
Belli koşullarda ShearWave
Elastography BI-RADS 3
kitlelerinde tümör kuşkularını
güçlendirir.
• İzlenmesi gereken belli
BI-RADS 3 kitleleri, ShearWave
8
Elastograpy kombinasyonu ile
BI-RADS 2’ye indirilebilir ve her
zamanki aralıklarla izlenebilir.
• ShearWave Elastograpy, meme
kanseri tanısında geleneksel
ultrasona ek, değerli bir
uygulamadır.
ABD ve Avrupa’da tanınan
17 meme kanseri merkezinde
yürütülen uluslararası
çalışmada, histopatolojik
bulgular olan 1800’ün üzerinde
tümör ShearWave Elastograpy
ile incelendi. Elastografi,
ultrasonda heyecan verici bir
gelişme; öte yandan kesme
dalgalarıyla doku esnekliğini
ölçen ShearWave Elastograpy,
bu alandaki en son yenilik.
Çok hızlı görüntülemeye
dayanan teknoloji, elle basınç
uygulama gerektirmediğinden
kullanıcıya bağımlı değil.
ShearWave Elastograpy
uygulamasında doku içinde
kesme dalgaları oluşturuluyor
ve dalga yayılım hızı
ölçülüyor. Ayrıca radyolog
doku esnekliği ile katılığını
da değerlendirebiliyor. Bu
sistemi ilk kez 2009’da başlatan
Kiel’deki Alman hastanesi
Schleswig-Holstein Üniversite
Hastanesi’dir. Bugüne kadar
Kiel’de ShearWave Elastograpy
ile muayene edilen yaklaşık 5 bin
hastadan 250’sine bu prosedür,
bu çalışma için uygulandı.
Aynı hastanede bölüm başkanı
olan Doç. Dr. Fritz Schäfer
ve arkadaşları, gelecekte belli
meme dokusu biyopsilerinden
kaçınmanın mümkün olup
olmayacağını merak ettiler.
Kuşkulu kitlelere ek histolojik
değerlendirme gereksinimi
gelecekte de devam edecek,
ama daha az kuşkulu bazı
kitlelere ise artık sıkıntı verici
biyopsi uygulaması gerekli
olmayabilecek.
Bu çalışmada, farklı ShearWave
özelliklerini değerlendirebilmek
için çeşitli modeller denendi.
Amaç, güvenilir bir tanı için en
iyi çözümü belirlemekti. Çalışma
sonuçları, özellikle BI-RADS
kategori 3 ve 4a kitlelerinin
ShearWave Elastography ile
daha iyi değerlendirilebildiğine
işaret etti. BI-RADS kategori
3 kitlelerinde % 98 habislik
olasılığı bulunmuyor. Bu
kategori için altı aylık izleme
öneriliyor. Radyolog Schäfer,
“Çalışmanın önemli bir sonucu,
ShearWave Elastography ile
saptanan 160 kPa ve üzeri
maksimum esneklik ya da
homojen olmayan bulguların,
bu parametreler yüksek habislik
olasılığına işaret ettiği için
BI-RADS kategori 3’ten 4’e
çıkarılabileceğini belirtiyor,”
diyor.
BI-RADS kategori 4 kitleleri
% 3-% 94 habislik olasılığına
sahip. Bu kategoride
sorulacak uygun soru, hangi
lezyonların habis olabileceği
ve bunların daha belirgin
nasıl tanımlanabileceğidir.
Araştırmacılar, kitleleri
geriletmek üzere güvenilir
göstergeler için ShearWave
Elastography’ye bakıyor.
Schäfer’a göre iki kriter,
maksimum esneklik ve
homojen olmayan bulgular,
yüksek çözünürlüklü B-modeli
ultrasonla karşılaştırıldığında
spesifikliği % 29-% 34 artırıyor.
Kitlesi gerilemiş hastalar
izlenmelidir ama artık onlar için
biyopsi gerekmez. Maksimum
doku katılığı 20kPa ya da daha
az ise kitlenin BI-RADS kategori
3’ten 2’ye gerilemiş olma olasılığı
bile vardır.
ELF testi kronik
karaciğer hastalığının
değerlendirilmesinde
yardımcı
Avrupa
Karaciğer
Test grubu
tarafından
bulunan
Siemens
ADVIA
Centaur
Immunoassay
Systems
üzerindeki yeni, invazif olmayan
Güçlendirilmiş Karaciğer Fibrozu
(ELF) testi bir saatten kısa
sürede karaciğerde bulunan
fibroz miktarını belirleyici
kan bazlı biyo-göstergeleri
tanımlayabiliyor.
ELF mucitlerinden biri olan
Profesör William Rosenberg,
“Kronik karaciğer hastalığının
son evresindeki hastaların
büyük bölümünde, etkili bir
tedaviye başlamak için çok geç
olduğunu görürüz. Karaciğer
fibrozunun birikimi çoğu zaman
asemptomatik olduğundan,
geri dönüşümsüz hasara yol
açmadan önce fibrozun varlığını
belirleyecek bir teste ihtiyacımız
vardı. Karaciğer hastalığı riski
taşıyan hastalarda artık ELF
sayesinde karaciğer hasarı
olanları saptayabiliyoruz,” dedi.
Basit, standart bir ELF kan
testi, üç doğrudan serum biyogöstergesini –hiyalüronik asit
(HA), prokolajen III amino
terminal peptid (PIIINP)
ve metaloproteinaz 1 doku
inhibitörü (TIMP-1)– bir
algoritma içinde birleştirerek
karaciğer fibrozunun şiddetini
ölçüyor. Sonuç, karaciğer
biyopsisi ile ölçülen karaciğer
fibrozu düzeyi ile ilişkili bir ELF
skoru.
Viral hepatit, alkolik olmayan
yağlı karaciğer hastalığı ve
alkoliklerden oluşan karışık
hasta gruplarıyla yapılan klinik
olarak geçerli uluslararası çok
merkezli bir çalışmada ELF
testinin son derece doğru sonuç
verdiği kanıtlanmış bulunuyor.
Karaciğer hastalığı olduğu bilinen
hastalarda ELF, hasarın miktarını
belirlemede ve daha hızlı tanı ve
tedavinin gerçekleştirilmesinde
kullanılabilir. Rosenberg
devamla, “Birisini siroz olmadan
önce tedaviye başlarsanız
onun karaciğer hastalığının
geri döndürülebilir olduğunu
düşünürüz. Ama son evre
karaciğer hasarına kadar
beklenirse patolojinin tamamen
geri döndürülmesi mümkün
olmaz ve hasta karaciğer
yetmezliği ve karaciğer kanseri
riskiyle yüz yüze kalabilir,” dedi.
ELF’in klinik kullanımının
etkinliği hakkında veri
üretebilmek için henüz çok
erken, ancak Rosenberg
hastalara çok büyük yararı
olacağından emin. Siemens’te
bir üst düzey yönetici olan Dave
Hickey, “Siemens, otomatik hale
getirilmiş, rutin, minimal olarak
invazif bir kan testi sunarak
kronik karaciğer hastalarında
karaciğer fibrozunun şiddetini
kolayca ölçmek için hekimlere ek
bir araç sağlıyor,” dedi.
ELF’in ilerlemiş karaciğer
hastalığında sirozu belirleme
yeteneğini ölçen yeni bir
araştırmaya, İngiltere Sağlık
Araştırmaları Ulusal Enstitüsü
desteğindeki ELUCIDATE
çalışması da dahil edildi.
EUROPEAN HOSPITAL
Sayı 1/2012
Ortopedi ve darbeli ultrason
Ultrason kötü bir şekilde hasar görmüş kemiklerin iyileştirilmesine başarıyla yardımcı oluyor. Elli yıl kadar önce ilk kez
uygulandığı İskoç şehri Glasgow’daki doktorlar, düşük yoğunluklu darbeli ultrasonun (LIPUS) ağır kırık vakalarında
iyileşme hızını üçte birden fazla artırdığını buldular.
T
eknik, Glasgow’daki
Royal Infirmary’de kırık
kliniği ortopedik cerrahı
Angus MacLean tarafından
uygulanıyor. Ancak bu acısız ultrason
tedavisinin şu andaki maliyeti
hasta başına £1000 ve yalnızca
iyileşme sorunu olan karmaşık kırık
vakalarında kullanılıyor.
Ama zaman içinde maliyetin
düşeceğine ve karmaşık kırıkların
yanı sıra, sıradan kırıkların
iyileşmesinde ultrasonun etkili,
düşük maliyetli bir yöntem
olduğunun kanıtlanacağına
inanılıyor.
MacLean’in açıklamasına göre
ultrason, bir mil aracılığıyla verilip
hücreleri titreştirmekte, böylece
de yeni kemik hücrelerinin üretimi
stimüle edilir ve kemiğin iyileşmesi
ve rejenerasyonu hızlandırılır.
Düşük yoğunluklu darbeli ultrason
(LIPUS) kullanarak tedavi ettiği bir
hasta, altı metreden düşerek ayak
bileğini çok kötü bir şekilde kırmıştı;
hasarın derecesi ampütasyon
kaygısına yol açmıştı. Ultrason
tedavisinin ardından hasta birkaç
ayda tam olarak iyileşti. “Ultrason
kullanmadan önce bu tür hasarların
zorlukla iyileşeceğini, hatta
bazılarının asla iyileşmeyeceğini
düşünürdüm. İyileşse bile bu,
hastanın sürekli acı çekeceği altı ile
12 ay arasında bir zaman alabilirdi.”
Kanıtların iyileşme hızını % 40
artırdığına işaret ettiğini belirten
cerrah, “ancak benim için en önemli
olan, kemiğin iyileştiğinden emin
olmak için bunu kullanmaktır,” dedi.
Bu teknik, LIPUS teknolojisinin
kemik kırığı hastalarında iyileşme
süresini azaltmada güvenli ve etkili
bir tedavi seçeneği olduğunu ve
kesin klinik yarar sağladığını belirten
İngiltere’de, yasal düzenlemeler
organı NICE tarafından onaylandı.
Bu tavsiye 1900’den fazla hastanın
dahil edildiği, randomize kontrollü
13 çalışmanın bir meta-analizi, diğer
randomize organ çalışma kontrollü
bilgileri ve kayıt verileri temelinde,
ayrıca İngiliz Ortopedi Birliği’nin
ve İngiliz Organ Yapılandırma
Derneği’nden uzmanların
kılavuzluğunda yapıldı.
NICE kuralları üzerine yorum
yapan MacLean, “Oluşmadan önce
komplikasyonları bertaraf etmesiyle
ve iyileşmeyi hızlandırmasıyla bu
teknolojinin, cerrahi girişim ihtiyacını
azaltıp hastanın işine daha hızlı
dönmesini sağlayarak kamu sağlık
kurumu ve halkın cebi için gerçekten
tasarruf potansiyeli bulunmaktadır,”
dedi.
Glasgow Kraliyet Doğum
Hastanesi’nde Profesör Ian Donald
ve arkadaşlarının 1950’lerdeki
çalışması, bu tekniğin ilk olarak
tanı koyma uygulamalarında
kullanılmasına yol açmıştır. Prof.
Donald, Glasgow tersanesinde
ultrasonun metalürjideki çatlakların
aranmasında kullanımını gördükten
sonra bu tekniği keşfetmiş ve çeşitli
ORTOP E Dİ
anatomik örnek
üzerinde deneyler
uygulamak için
endüstriyel
ultrason donanımı
kullanmış ve
bu deneylerin
ultrasonik
özelliklerini
değerlendirmiştir.
Diğer iki meslektaşıyla birlikte
donanımı gönüllü hastalarda
patolojiyi ayırt etmek için
hassaslaştırmış, bulgularını 1958
Haziran’ında The Lancet’de
yayınlamıştır. Daha sonra tekniği
obstetrik uygulamalar için daha da
hassaslaştırmışlar ve o zamandan
bu yana yıllar içinde ultrason tüm
dünyada en yaygın kullanılan tıbbi
teknolojilerden biri haline gelmiştir.
PCI sonrası
taburcu olmak
Kasım 2004 ile Aralık 2008 tarihleri
arasında 903 merkezde PCI geçiren
hastalar, hastanede kalış süreleri, aynı
gün taburcu edilenler ve en az 1 gece
hastanede kalanlar olarak 2 grupta
incelendi. Aynı gün taburcu olma
prevalansı %1.25 (n=1339) olup, bu
durum hastane temelinde anlamlı
değişkenlik arz ediyordu. Operasyonel başarıda iki grup arasında
anlamlı bir fark bulunmadı. Her ne
kadar aynı gün taburcu olan hastaların çoğunluğu daha az damara işlem
yapıldığı için daha kısa süreli bir
işlem geçirmişse de, her iki grupta da
hasta özellikleri birbirine yakın nitelikteydi. Araştırmacılar, araştırmanın
genelinde, seçilen hastalardan aynı
gün taburcu olan grubun sonuçlarının
açık ve net olarak emniyetli olmasına
rağmen, aynı gün taburculuk işleminin nadiren yapıldığını ve bunun
da ulusal kardiyovasküler verilerden
doğrulandığını açıkladılar. Bunun
nedenini ise, hekimlerin işlemin
erken komplikasyonlarını göz önünde
bulundurup endişelenerek hastanın
erken çıkması konusunda gönülsüz
davranmalarına bağlamak mümkün.
Sayı 1/2012
EUROPEAN HOSPITAL
9
RADYOLOJİ
Kronik obstrüktif akciğer
hastalığını sınıflandırmak
Yüksek çözünürlüklü 3-B veri hacmi olan çok
detektörlü CT tarayıcılar yeni olanaklar sunuyor
Y
üksek vergilere ve
ürkütücü sağlık
uyarılarına karşın birçok
tiryaki sigara içmeyi
sürdürüyor. Sanayileşmiş ülkelerde
gerçekten de tütünle ilişkili
mortalite oranları veya hastalıklar
artıyor. Bunların arasında,
erişkinlerde dördüncü önde gelen
ölüm nedeni olan ve giderek artan
kronik obstrüktif akciğer hastalığı
(KOAH) da bulunuyor. KOAH’ın
birden fazla yüzü var, bu nedenle
de hastanın sağlık durumuna göre
bireysel tedavi düzenlemeleri
gerekiyor.
a) İlerlemiş amfizem hastasının koronal MPR’ı
b) Yoğunluk değerleri -950 HU altında olan
voksel, renkli gösteriliyor
Bugün, yüksek çözünürlüklü 3-B
veri hacmi olan çok detektörlü
tarayıcılar, KOAH’ı ayırt etmek,
ölçmek ve fenotiplemek için yeni
olanaklar sunuyor.
Hollandalı radyolog Profesör
Cornelia Schaefer-Prokop, KOAH
sınıflandırmada uzman. “Tipik
olarak KOAH amfizem ile kronik
bronşitin kombinasyonudur. Tanı
koyma çalışmaları klinik akciğer
işlev testlerini içerir ve hava
akışının sınırlanma derecesi GOLD
skalasında bir ile dört arasında
sınıflandırılır.
“Ancak, spirometre tüm solunum
sisteminin işlevini değerlendirir;
KOAH’ın ne amfizem ve bronkopati
adını taşıyan bileşenlerinin
baskınlığına, ne de şiddetine
ilişkin bilgi verir. Yeni araştırmalar
bu bilgilerin hedefe yönelik
tedaviler için çok önemli olduğunu
gösterdiğinden, bu büyük bir
şanssızlık.”
Her iki patolojinin de kendine
özgü özellikleri var: amfizem,
alveolar duvarların yıkımına neden
olan, özellikle üst loblardaki bazı
hava alanlarının genişlemesi.
Bronşit ise bambaşka bir öykü
–kronik enflamasyon süreci
bronşial duvarları kalınlaştırır ve
sonucunda lümen azalır. Amfizemin
yol açtığı hasarlar çoğunlukla
geri döndürülebilirse de, kronik
enflamasyonun neden olduğu
obstrüksiyon ilaca daha iyi yanıt
verir. KOAH’ın fenotiplenmesi,
hastalığın iki bileşeninin
olabildiğince erken ayırt edilmesi
ve nitelendirilmesi için çeşitli
araştırma ekiplerinin morfolojik-
10
işlevsel ve genetik etmenleri de
dikkate alarak sürdürdüğü çabaları
açıklamakta.
Bilgisayarlı tomografi, amfizem ile
bronkopatiyi morfolojik olarak,
dolaylı biçimde de işlevsel olarak
ayırt etmek ve patolojilerin
bölgesel dağılımını göstermek
için mükemmel bir yöntem.
Radyolog olmayan bir araştırma
ekibinde yer alan Schaefer-Prokop,
“Fizyopatolojik bileşenlerin
niceliksel değerlendirmesi
sürecinin geliştirilmesi için
çabalar sürdürülecek,” diyor ve
yoğunluğun özellikle önemli bir
parametre olduğunu söylüyor:
“Amfizem dikkate alındığında en
sık kullanılan eşik -950 Hounsfield
ünitesidir. Bu değerin altı
amfizemdir. Bronşit hakkında daha
fazla bilgi için, hem nefes alma hem
de nefes verme CT taraması gerekir
ve yoğunluk değerleri karşılaştırılır.
Nefes verme görüntüsü oksijenin
akciğerlere girişini, ama tam olarak
dışarı verilmediğini gösterir. Hava
tutulması olarak adlandırılan bu
fenomen, bronşit ya da küçük nefes
borularının obstrüksiyonu olan
bronşiyolit ile ilişkilendirilebilir.”
Bu tip ayırt edici tanı koyma için
özel yazılımlar gerekir, bunların
bazıları ticari olarak mevcut, ama
bazıları halen geliştirilmekte olan
prototipler. Bu konuda SchaeferProkop, “Gerek ticari kuruluşlar
gerekse araştırmacılar tarafından
sağlanan bu
programlarla
ilgili sorunlar
çok çeşitli
olduğu için
karşılaştırma
yapmak
neredeyse olanaksız,” diyor.
KOAH’ta fenotipleme halen
değerlendirilmekte olup, bir ölçüde
de çelişkili sonuçlar vermekte.
Klinik uygulamaya geçirilecek
olan bu yeni yaklaşım için, tek
tip standartların geliştirilmesi
gerekli ve bazı temel konulara
yanıt getirilmeli; örneğin:
Ölçümlenen tam olarak nedir?
Morfolojik değerler, akciğer
işlev testi sonuçlarıyla nasıl
ilişkilendirilebilir? Hangi etmenler
ölçümleri etkileyebilir? ScheaferProkop, “Dikkate alınması gereken
hasta ve teknoloji ile ilişkili
birçok ayrıntı bulunuyor. Örneğin,
tarayıcının tipi, hastanın yaşı, nefes
alışın derinliği, yoğunluk ölçümünde
uygulanan eşik değeri veya verilerin
yapılandırılma şekli gibi,” diyor.
Klinik açıdan, daha fazla
araştırma gerektiği açık. KOAH
fenotiplemesinin daha erken,
bireysel ve hatta verimli tedavilere
yol açacağı çok mümkün
görünüyorsa da, bu tahmini
güçlendirecek başka klinik
çalışmaların yürütülmesi de
gerekiyor.
Görüntülem
CT tarama ile anatomik ve
işlevsel kardiyak muayene
2
011’deki RSNA
sırasında Charleston
Üniversitesi’nden
Profesör Uwe J.
Schoepf, geleceğin kardiyak
görüntüleme prosedürünün
ne olacağı sorusunu tereddüt
etmeden yanıtladı: “Kesinlikle
CT olacak. Bugün MR ya da
NUM ile yapılan muayeneleri
olabildiğince CT’ye geçirmeye
çalışıyoruz.”
Profesör, CT’nin yakın bir
zamanda tüm ihtiyaçları
karşılayacağına ve yalnızca
bu bir tek yöntemle yapısal,
anatomik ve aynı zamanda da
işlevsel soruların yanıtlarının
alınmasının mümkün olacağına
inanıyor.
Kardiyak perfüzyon işlevsel
görüntülemenin uluslararası
altın standardının MR
Koroner arter hastalığının
tanısında CT kullanımı artıyor
B
ilgisayarlı tomografi,
koroner arter hastalığın tanısında ve belirlenmesinde merkezi
rol oynuyor ve teknolojinin
duyarlılığını artırmasıyla gelecekte invazif koroner anjiyografinin yerine de geçebilir.
İngiltere’de, göğüs ağrısı olan
düşük riskli hastalar için uygulanan birinci basamak testi
zaten kalsiyum skorudur ve bu,
koroner arterlerde kalsiyum
plaklarının birikiminin bir CT
muayenesidir.
‘Kardiyak görüntüleme: tanıdan
prognoza’, Mart 2012 ECR’nin
Galler’deki Bangor Üniversitesi
Kardiyovasküler Bölümü’nden
Profesör Michael Rees’in başkanlığındaki Özel Odaklanma
oturumunun konusuydu.
“Kardiyak görüntüleme özellikle
son 15 yıl içinde dev adımlar atarak çok yol kat etti. İngiltere’de
hasta bakımı için yeni kılavuzlar, hastanın öyküsüyle riske
göre –düşük, orta veya yüksekve genellikle de semptomlara
dayanarak hastaları sınıflandırabildiğimiz anlamına geliyor ve
düşük riskli hastalar için birinci
basamak muayenede kalsiyum
taraması da efor testinin yerini
alıyor.”
Ayrıca İngiltere’de göğüs ağrısı olan hastaların tedavisiyle
ilgili olarak NICE (National
Institute for Health and Clinical
Excellence/Sağlık ve Klinik
Mükemmellik için Ulusal
Enstitü) tarafından yayınlanan
yeni kılavuz da görüntüleme
yöntemlerinin oynadığı önemli rolü gösteriyor. Prof. Rees,
“Bu, ilk kez görüntüleme testlerini hastaya tanı koyma yoluyla birleştirdiği için çok ilginç,”
diyor. Hastaların muayenesinde
kalsiyum skorunun büyük bir
değişim olduğunu da sözlerine
ekliyor.
Kalsiyum derecesi yüksekse
hastaya ya koroner CT anjiyosu ya da invazif koroner anjiyo
uygulanacaktır. Düşük dereceli
hastalara koroner CT anjiyosu
veya başka testler uygulanabilir,
ya da ilaçla tedavi verilir.
Geleceğin görüntüleme açısından parlak göründüğünü söyleyen Rees, “Bu durum yalnızca
tedaviyi yönetmekle değil, tedaviyi takip etmekle de ilgili,” diyor.
Groningen Üniversitesi’nden
Dr. Rozemarijn Vliegenthart ise
asemptomatik bireylerde risk
etmenlerinin, koroner vakalarla
ilgili yüksek risk olup olmadığını
tahmin etmek için yetersiz olduğunu söylüyor. “Kalpte ateroskleroz, biyo-göstergeler ve diğer
ölçümlerde bir artışa neden olacaktır, ancak CT ile koroner kalsiyum taraması kalbin içindeki
aterosklerozun yegane invazif
olmayan yöntemidir.”
Dr. Vliegethart’a göre, asemptomatik hastalar için kalsiyum
taramasının tahmin gücü, diğer
risk etmeni skorlarına göre çok
yüksek olup, kalsiyum skoru
risk etmenlerine eklendiğinde tahmin şansı da yükseliyor;
daha iyi analizler için kalsiyum
ölçümünün maliyet etkili olup
olmadığının ve hangi gruplara
uyduğunun görülmesi gerekiyor.
görüntüleme tanıları olduğu
kabul edilir –ancak profesöre
göre bu prosedür, dünyanın
her hangi bir ülkesinde bu
amaçla kullanılan en yaygın
muayene yöntemi değil.
Bu prosedürlerin ötesinde
Prof. Schoepf, koroner
arterlerin invazif olmayan
yegane muayene yöntemi
olması itibariyle CT’nin
yerleşik bir uygulama
olacağından emin. Bir noktada
her gereksinimi karşılayan CT
yöntemi, koroner hastalıkların
tüm cephelerini kapsayacak.
Koroner daralma ya da
tıkanıklık, zaten rutin olarak
CT ile belirleniyor, ama aynı
yöntem miyokardiyal kan
akışının tanımlanmasını da
mümkün kılıyor.
Çift yön enerjili CT, Prof.
Semptomatik hastalarda kalsiyum skoru ve iskemi testinin
gelecekteki vakaların tahmini
için etkili olduklarını belirten
Dr. Vliegenthart, semptomatik
hastalarda kalsiyum skorunun
değeri hakkında ortak bir kabul
olmadığını ama prognoz değerlendirmesini bu yöntemin tek
başına iskemi testinden daha iyi
verdiğini söylüyor.
Koroner kalsiyum olmaması, hem asemptomatik hem de
semptomatik hastalar için gelecek yıllarda koroner vaka riskinin oldukça düşük olduğunu
gösterir.
Monastier di Treviso Giovanni
XXIII Hastanesi Kardiyovasküler
Görüntüleme bölümü başkanı
Profesör Filippo Cademartiri,
koroner CT anjiyografisinin kardiyovasküler vakaların tahmininde geleneksel yöntemlerden
daha iyi olduğunu ve aşamalı
prognostik bilgi de sağlayabileceğini vurgularken bu yöntemin,
hastaları değişik tedavi stratejilerine almak için geçerli bir araç
haline gelebileceğini de ekliyor.
MR görüntüleme alanında da
anlamlı ilerlemeler var; stres MR
tarama ve yeni kontrast taramalar, orta düzeyde risk taşıyan
hastalar için yaygın kullanılan
testler haline geldi. Leuvren
Üniversite Hastanesi’nden Dr.
Jan Bogaert, koroner arter hastalıkta MR görüntüleme öngördürücülerinin rolünü tanımlarken, MR görüntülemenin giderek artan tanısal ve prognostik
rolünün öneminden de söz etti.
EUROPEAN HOSPITAL
Sayı 1/2012
mede bulanıklığın sonu geldi
K ARDİY OLOJ İ
Schoepf’in kliniğinde koroner
arterlerin ya da bypass ve
kalp kasının açıklığının,
özellikle miyokardiyal kan
yoğunluğunun doğrudan
saptanmasıyla incelenmesinde
tercih edilen uygulama.
Nükleer Tıp (NT) yoluyla
miyokardiyal perfüzyonun
CT’nin yalnızca radyoloji
veya yalnızca kardiyolojinin
uzmanlık alanı olarak
görülmemesi gerektiği anlamına
geliyor, bu tip incelemeyi her
zaman en deneyimli olanların
kullanması gerektiğine inanıyor.
CT, Charleston’daki kliniğinde
radyoloji departmanında,
Johns Hopkins’te kardiyoloji
departmanında bulunuyor.
Tüm dünyada CT tarayıcıların
çoğu radyologlar tarafından
kullanılıyor, bu da kardiyak
görüntülemenin en modern
uygulamalarında radyolojinin
yerini daha da güçlendiriyor.
Ne yazık ki CT’nin koroner
hastalıkların muayenesi
için seçilen yöntem olması
konusundaki Prof. Schoepf’in
heyecanını herkes, özellikle
de sağlık sigortacıları
paylaşmıyorlar. ABD’de ve
Avrupa’nın çoğu merkezinde
CT, aslında halen bir araştırma
alanı olarak kabul ediliyor.
Ancak Asya’da CT, eskiden
NT için olduğu gibi, sigortalar
tarafından tam olarak
karşılanıyor. Prof. Schoepf
için bu, ‘onun’ CT’sinin ek
‘cephanesi’.
dolaylı olarak saptanması
sonucunda yalancı pozitif
bulgular elde etmek ve yetersiz
sınıflandırmalar yapmak
yakında ortadan kalkacak.
Geri dönüşlü iskeminin
saptanmasında iki muayeneye
gereksinim devam ediyorsa
da, bunları tek bir modoliteyle
uygulamak mümkün! Birinci
istirahat CT’sinin ardından
ikinci görüntü, farmakolojik
olarak başlatılan hiperemi
sırasında alınır. Koroner
arterlerin muayenesi sırasında
ilişkili yüksek kardiyak
atım sıklığı CT sınırlarını
zorlasa da, maksimum stres
noktasında kontrast medya
enjeksiyonu, ikinci CT’de stres
altındaki kalp kasının iyi bir
şekilde değerlendirilmesini
kolaylaştırır. Bu nedenle
MR görüntüleme, yalnızca
miyokardiyal perfüzyon
incelemesi için Prof.
Schoepf’in tercih ettiği
uygulama olmaya devam
ediyor. Ancak koroner
arterlerin muayenesi gerekir
gerekmez CT, her ikisi için
de kullanılabiliyor ve MR
ile olduğu gibi yoğunluk
derecelerine dayanan
görüntülerin yorumlanmasına
gerek kalmıyor.
Bu durum özellikle, görüntü
yapılandırmanın pek çok
olanağını sunan dual enerjili
CT ile daha da netleşiyor. Bu
yöntemle, materyal ayrıştırma
yoluyla doğrudan kalp kasında
ki iyoda bakılır ve kardiyak
dokunun gerçek bileşimi
ortaya çıkar.
CT ayrıca kan akımının
niceliğinin belirlenmesinde
de MR görüntülemeyi geride
bırakıyor: MR görüntüleme
için belirti yoğunluğu değişimi
ile gerçek miyokardiyal kan
akışı arasında tam, doğrusal
bağlantı bulunmazken, CT için
bu bağlantı bulunuyor.
Prof. Schoepf, tedavi
etkilerinin belirlenmesinde
bunun büyük yararları
olduğunu vurguluyor. Tüm
hekimler uyguladıkları
tedavinin etkisini kanıtlama
baskısını üzerlerinde taşırlar.
Bu açıdan da CT önemlidir.
Tüm dünyadaki kardiyoloji
ve radyoloji çalışma
gruplarında bunu ve CT’nin
diğer potansiyellerini artırma
çabaları sürmektedirzt.
Prof. Schoepf için bu, ayrıca
Sayı 1/2012
EUROPEAN HOSPITAL
11
RAD Y O L O J İ
Enfeksiyondan korunma alanındaki
ilk Uluslararası Mükemmellik Merkezi
Sepsis
Erken belirleme ve müdahale
ile binlerce hayat kurtulabilir.
Y
oğun bakım danışmanı
Dr. Ron Daniels,
sepsis vakalarında
erken belirleme ve
müdahale için başvurunun yanı
sıra, zamanında müdahalenin,
daha az sepsis hastasını
yoğun bakım ünitelerine
göndereceğinden, sağlık
sistemleri için maliyet etkili
olduğunu vurguluyor.
İngiltere’de yılda 100 bin
sepsis vakası 37 bin ölüme
yol açıyor –meme, barsak ve
prostat kanserlerinin birlikte
neden olduğu ölüm sayısından
daha fazla– Dr. Daniels,
sepsise etkin bir tıbbi yanıt
için en önemli etmenin sağlık
profesyonellerinde ve toplumda
durumla ve semptomlarla
ilgili daha fazla farkındalık
geliştirilmesi olduğunu, bunun
temel ama etkili bir tedavinin
zamanında başlatılmasına yol
açacağını söylüyor.
Birmingham Good Hope
Hastanesi’nde görevli Dr.
Ron Daniels aynı zamanda,
sepsis vakalarının yılda % 8 % 13 artmakta olduğu böyle
bir zamanda, tüm dünyada
sepsisle ilgili farkındalığı
artırmak ve kaynakları
araştırmalara ve hızlı yanıt
almaya yönlendirmek için
çalışan sağlık profesyonelleri
ve kuruluşlarının bir koalisyonu
olan Global Sepsis Alliance’ın
da Yönetim Kurulu Başkanı.
“Sepsis ciddi bir sorundur,”
diyor. “Her 100 bin kişilik
popülasyonda 240-300
vaka sayısı ile % 30’luk bir
mortalitesi olan bir sorundan
söz ediyoruz. Her bir sepsis
vakası sağlık ekonomisine
yaklaşık 25 bin Euro’ya mal
oluyor. Yalnızca İngiltere’de
sepsis tedavisine her yıl 2.5
milyar sterlin harcanıyor.”
Sepsis, vücudun dokularına
ve organlarına zarar veren bir
enfeksiyona verdiği immün
sistem aracılı yanıtıdır;
herkeste sepsis olabilir, ancak
kronik hastalığı olanlar veya çok
yaşlı ya da çok genç olanlar veya
zatürre, barsak perforasyonu ya
da idrar yolu enfeksiyonu olanlar
daha hassastırlar.
Minör enfeksiyonların neden
olduğu karmaşık olmayan
sepsis vakaları yaygındır ve
her zaman hastanede tedavi
gerektirmez ama şiddetli sepsise
doğru kötüleşebilir; bu durum,
vücudun enfeksiyona yanıtının
hayati organların işlevlerini
etkilemesiyle ortaya çıkar.
Dr. Daniels, sespsise
sağlık bakımıyla ilişkili
enfeksiyonlardan ziyade, esas
olarak toplumdan edinilmiş
organizmaların yol açtığını ve
bunun grip tipi semptomları,
yayvanlaşan konuşmayı,
hızlanan kalp atışlarını, olağan
dışı deri rengini ve nefes
alma güçlüğünü artırdığını
vurguluyor.
Hızla tanımlandıktan sonra,
Sepsis 6 bakım planı altında
tedavi, altı basamaklı bir
tedavi yanıtından oluşuyor:
soruna yol açan mikropları
bulmak için kan (ve diğer
vücut sıvıları) kültürü
12
örneklemesi; antibiyotik
uygulama; yardımcı mahiyette
oksijen terapisi; dolaşımı
düzenlemek için hızlı damar
içi sıvıları uygulama; laktik
asit ölçümü ve idrara çıkmanın
gözlemlenmesi.
Daha ileri bir aşamada,
belirlenen hastalar sıklıkla
septik şok yaşarlar ve bu
da genellikle merkezi venöz
kateterlerle ve vazoaktif
ilaçlarla dolaşımı iyileştirmek
üzere Hedefe Yönelik Erken
Tedavi bakım paketi kullanılan
daha kritik bir bakım tesisinde
tedavi gerektirir.
Dr. Daniels, “Sepsis 6 ve
Hedefe Yönelik Erken Tedavi,
birlikte hasta bakımının
Resüsitasyon Demeti olarak
anılan altın standardını yerine
getirirler, ancak izleyen başka
organ yetmezliği oluşmasıyla
hastaya vantilatör ya da böbrek
makinesi ile destek gerekebilir,”
diyor. “Septik şok aşamasına
geldiklerinde ağır hastadırlar ve
ancak 50/50 kurtulma şansları
vardır: Hedefe Yönelik Erken
Tedavi ölüm riskini yaklaşık
%16 düşürür.
“Temel uygulamalar daha
etkilidir, ama bunların
uygulanması için hastalara
erken ulaşabilmemiz gerekir.
Hastalarımızın % 80’ini
zamanında tedavi edebilsek,
belli bir coğrafi bölgede her
500 akut hasta yatağında 80
hayat kurtarırız ve yılda 750 bin
sterlin ya da 0.9 milyon Euro
tasarruf ederiz.”
Sepsisin fark edilmesi kritik
bakım ve acil tıp ile çok iç
içe olduğundan, Dr. Daniels
hızlı yanıt sürecinin anahtar
niteliğindeki kısmının
birinci basamak hekimlerde,
hemşirelerde ve ambulans
personelinde farkındalığı
artırmak olduğuna inanıyor.
Global Sepsis Alliance,
farkındalığı artırma çabalarının
yanı sıra üye ülkelerde sepsis
kaynaklı ekonomik ve sağlık
sorunlarının hükümet onaylı
değerlendirmelerinin de
peşinde. Ayrıca, ilk kez 13
Eylül’ü Dünya Sepsis Günü
olarak düzenledi.
Sepsis araştırmaları da erken
sepsis tanısını geliştirmek ve
basitleştirmek, sepsise yol açan
immün yanıtla ilişkili çeşitli
moleküllere odaklanmak üzere
immün-modülator terapiyi
anlamak ve buna yönelik
ilaç geliştirilebilir mi diye
bakmak için iki ana alanda
yürütülmekte.
İngiltere’de sepsisle savaşa
katılan diğer örgütlenmeler
de şunlar: Global Sepsis
Alliance içinde bulunan
UK Sepsis Trust; gönüllü
sağlık profesyonellerinden
oluşan UK Sepsis Group; ve
işlevi profesyonel kılavuzlar
oluşturmak olan ve uluslararası
profesyonel yapıların bir
koalisyonundan oluşan
Surviving Sepsis Campaign.
Tüm Avrupa’dan, Orta Doğu’dan ve Afrika’dan
hastane enfeksiyonu kontrol uzmanları, bir İngiliz
hastane kuruluşunun enfeksiyondan korunma
ve kontrolünde nasıl dünya lideri olduğunu
öğrenmek için Liverpool’a geliyor.
Kraliyet Liverpool ve Broadgreen
Üniversite Hastaneleri NHS
Tröstü (KLBUHT), enfeksiyondan
korunma alanında, Johnson
& Johnson Şirketler grubu
üyelerinden İleri Sterilizasyon
Ürünleri (ASP) tarafından dünyanın
ilk Enfeksiyondan Korunma
Mükemmeliyet Merkezi olarak
nitelendirildi.
Bu ödüllendirme, Nisan 2008 ile
Mart 2011 arasında C. difficile
enfeksiyonlarında kaydedilen
% 80.5’in üzerindeki düşüşün
ve hastane kaynaklı MRSA
vakalarındaki %86’lık azalmanın
ardından gerçekleşti. Enfeksiyon
kontrolü bakımından İngiltere’nin
en zayıf sağlık kuruluşu
konumundan en iyi konuma gelen
Tröst ayrıca, 2.3 milyon sterlinlik
(€2.8 milyon) tasarruf da sağladı.
Hemşirelik Yönetici Yardımcısı
Sue Redfern, ödülün geçen dört yıl
boyunca harcanan yoğun emek ve
yatırımları yansıttığını söylüyor.
“Enfeksiyon düzeyini güçlü ekip
çalışmasıyla düşürdük ve şimdi de
deneyimlerimizi paylaşmak, aynı
zamanda da diğer merkezlerden
bilgilenmeyi sürdürmek istiyoruz.”
RLBUHT, üç değişik yerde 870
yatak, yaklaşık 982 tıbbi personel,
1660 nitelikli hemşire, 1700 sağlık
bakımı profesyoneli ve 1700 destek
elemanı ile yılda 60 bin yatan,
570 bin ayaktan hastaya ve 100
bin kadar acil servis başvurusuna
hizmet veriyor.
Kurum, Kasım 2008’den önce
enfeksiyon kontrolü açısından iyi
bir isme sahip değildi ve 2007’deki
Norovirus salgını sırasında üç
ayda 1770 yatak günü kaybıyla
Tröstün 708 bin sterlin zarar
etmesine yol açmıştı.
Bu soruna yönelik bir ihaleyle
Tröst, sıklıkla tam temizlik
sağlamayan geleneksel manuel
işlemlerin yerine koymak üzere
yeni ve ileri bir yöntem arayışına
girdi.
Sue Redfern, ABD’de Baltimore
John Hopkins tarafından kullanılan,
hastane kaynaklı enfeksiyon
düzeyinin düşmesini derin
temizlik yöntemi ve bölgesel
dekontaminasyona indirgeyerek
kısmen sağladığı belirtilen bir işlem
saptadı.
Tröst, hidrojen peroksit buğu
teknolojisine yatırım yaptı. Bu
püskürtülen düşük yoğunluklu
buğu, enfeksiyona yol açan
birden fazla
patojeni hızla
öldürüyordu.
Ancak Redfern,
gelişmiş bir
performans
için teknolojiye
yatırım
yapmanın
yeterli
olmadığını vurguluyor –çevre,
temizlik yöntemleri, kültür ve
enfeksiyon kontrolüne yaklaşım,
personel ve hastaların daha iyi bir
şekilde eğitilmeleriyle tamamen
değişti, el hijyeni iyileştirildi, CDT
ve Norovirus vakaları için izolasyon
ünitesinin devreye sokulması gibi
yeniliklere yer verildi.
Redfern, enfeksiyon kontrol
ekibinin günlük yatak
ziyaretlerine katıldığını belirtti;
RLBUHT’ta enfeksiyonlar ve
salgınlarla ilgili kapsamlı rapor
veriliyor ve gözlemler yapılıyor,
temizlik standartlarına, yeni
dekontaminasyon solüsyonlarının
kullanımına ve antibiyotik
kullanımının yakın takibine daha
fazla önem veriliyor.
Hastane, hastaların yatma
sürelerini kısaltarak, döşekleri
düzenli denetleyerek ve protokol
ve prosedürleri sürekli yeniden
değerlendirerek enfeksiyon riskini
azaltıyor. Ayrıca tasarruflarını
yine derin temizlik programı için
kullanıyor.
ASP’den Rebecca Eldridge,
“Tröstün enfeksiyon düzeyinde
sağladığı geri dönüşü, tüm
dünyadaki klinik liderlerin duyması
gerekir,” dedi.
MRSA’yı belirlemede elektrikli sensörler
İskoçya’da bilim insanları,
yara veya lezyonlarda
MRSA (metisiline-dirençli
Staphylococcus aureus) dahil,
bakteri enfeksiyonu olup
olmadığını gösteren elektrikli
sensör kullanan şerit şeklinde
yeni bir test geliştirdi. Elde
yapılan test hızlı sonuç veriyor
ve neredeyse hemen bakteriyi
saptayarak hastaya çok hızlı
bir şekilde etkili olacak ilacın
verilmesini ve hızlı iyileşmeyi
sağlıyor.
İskoç Girişimcileri
ortaklığındaki Edinburgh
Üniversitesi Tıbbi Yolaklar
Bölümü ekibi, yeni testin
yararlarına güveniyor ve
yakında hastanelerin kullanımı
için piyasaya çıkacağını umut
ediyor.
Bu test, MRSA’yı belirleyebilen
elektrikli sensörleri olan bir
şerit kullanarak analiz etmek
üzere yara ya da berelerden
sürüntü almak suretiyle iş
görüyor.
Sürüntü
örnekleri,
daha sonra
laboratuvarda
istenen genetik
materyali izole
etmek üzere
işleniyor, ancak
yakın gelecekte
laboratuvar
dışı kullanım
için bu işlevi de
şeride eklemeyi
umuyorlar.
Şu anda
hastanelerde
geleneksel
tekniklerle
yapılan
laboratuvar
testleri ancak
bütün bir günde
yaralarda MRSA
belirleyebiliyor.
Bölümün işletme
ve araştırma
şefi Dr. Till
Bachmann:
“Mevcut MRSA
testleri çok hızlı değil ve daha
maliyetli. Hızlı ve maliyet
etkili bir testi geliştirerek,
var olan enfeksiyonun türünü
hemen öğrenerek tedavi
şansını da artırabiliyoruz,”
dedi.
Yeni test, Edinburgh Kraliyet
Hastanesi’ndeki NHS
Diyabetik Ayak Kliniğine
gelen hastaların diyabetli ayak
ülserlerinden alınan sürüntüyü
kullanarak geliştirildi.
Testin gerisindeki araştırma,
bu yılın başlarında
Edinburgh’ta yapılan Biyobelirleme ve Biyo-sensörlerde
İlerlemeler başlıklı
konferansta yer aldı. Testin
geliştirilmesi, üniversite ve
tıbbi kuruluşların da katkısı
ve İskoç Girişimcilerinin
2.26 milyon sterlin desteğiyle
gerçekleştirildi.
Bilim insanları da, bakterilerin
enfeksiyon yaymak için
birbirlerine gönderdiği
sinyali ve yaranın enfeksiyon
oluşturan bakterilere yanıtının
belirtisi olan hastanın ürettiği
kimyasalları gözlemlemek
üzere benzer bir teknoloji
kullanıyor.
EUROPEAN HOSPITAL
Sayı 1/2012
CE RRAH İ
Ameliyat sonrası komplikasyonların
minörden majöre sınıflandırılması
Ameliyat sonrası komplikasyonların listesi uzun. En
yaygınları ateş, göğüs enfeksiyonu, zatürre, yara
enfeksiyonu, kanama ya da derin damar trombozu. Bu
ameliyat sonrası komplikasyonlar kendi kendini sınırlayan
minör problemlerden yaşamı tehdit eden majör vakalara
farklılık gösterir; bunların tanımı ve şiddet evrelemesi çok
zorlayıcı olabilir. Bu nedenle ameliyat sonrası sorunları
tanımlamak, onlardan korunmak ve tedavileri için yeni ve güvenilir
tanımlara ve sınıflandırma sistemine gereksinim olabilir.
I
SICEM danışmanı ve Rochester
ABD’deki Mayo Klinik’ten Dr. Daryl
J. Kor’un, ameliyat sonrası akut
akciğer hasarına yönelik çalışmasında hedeflediği 2 konu var; Yüksek
riskli hasta popülasyonlarının ileri
modelleme teknikleriyle belirlenmesi ve tamamen yerleşik sendromların
gelişimini doğru ve güvenilir biçimde
tahmin eden orta düzeyli göstergelerin
tanımlanması.
Dr. Kor, ameliyat sonrası istenmeyen
vaka risklerini tanımlamaya başlarken
ilk önemli adımın ilgi alanındaki komplikasyonların tanımlanması olduğuna
inanıyor. “Ameliyat sonrası komplikasyon, tanımlayıcı olmayan, genel
bir ifade. Ameliyat sonrası risk profil-
leri üzerine çalışmaya başlayınca, ilgili
alanın belirli popülasyonunu anlamak
gerek. Dahası, incelemeye niyetlenilen
belirli komplikasyonu veya komplikasyonları çok net bir şekilde tanımlamak
son derece önemli.” İfadenin bir başka
ayrıntılı tanımlaması, 2008’de Daniel
K. Sokol ve James Wilson tarafından
da yapılmış: “Hastayı etkileyen, ameliyat umulduğu gibi gitmiş olsaydı
ortaya çıkmayacak olan ve doğrudan
ameliyattan kaynaklanan, istenmeyen ve kasıtsız bir sonuç.” Dr. Kor ve
arkadaşları, ameliyat sonrası majör
vakaların tanımında, öncelikle en eski
literatüre sahip olduğu için Amerikan
Cerrahi Üniversitesini Ulusal Cerrahi
Kalite Geliştirme Programı’ndan (ACS
NSQIP) ayrılmıyor. ACS NSQIP, ameliyat öncesi risk etmenleri, intra-operatif
değişkenler ve ameliyatın 30 gün sonrası mortalite ve morbidite sonuçları
dahil yaklaşık 130 değişkenden veri
topluyor. Dr. Kor: “Ameliyat sonrası
istenmeyen çeşitli vakalar için belirli
tanımlamaların sağlanmasına ek olarak NSQIP programı ayrıca komplikasyonları majör ve minör olarak da
sınıflandırıyor. Yine de bu sınıflandırmalar halen bir ölçüde keyfi olması
nedeniyle, yüksek risk kohortlarının
olası tedavi stratejileri açısından doğru
tanımlanması için, belirli komplikasyonların objektif ve yeniden üretilebilir
bir tavırla sınıflandırılması hayati önem
taşır,” diyor. Bu anlamda Amerikan
Medicare & Medicaid Hizmet Merkezi,
ameliyat sonrası komplikasyonların
majöre karşı minör sınıflandırılmasını
hassaslaştırmaya çalışıyor. Ameliyat
sonrası komplikasyonların sınıflandırılmasında ikinci yöntem, gereken komplikasyon tedavisinin ölçüsüne dayanıyor. Clavien-Dindo Komplikasyon
Sınıflandırması denilen bu sistem
adını, kendisini bulan Zürih Üniversite
Hastanesi cerrahlarından alıyor. Bu
sınıflandırma sistemi çeşitli komplikasyonları, yayılabilirliğine, cerrahi işlemin
boyutuna göre derecelendiriyor. Dr.
Kor, “Bu yeni sınıflandırma sisteminin
kuvvetli yanlarından biri, diğer sistemlerde var olan sübjektifliklerin bazılarını ortadan kaldırmasıdır. Ayrıca, ameliyat sonrası komplikasyonların şiddetini, hastanın da anlayabileceği biçimde
derecelendirmeye yatkındır. Hastalar,
‘anastomoz kaçağı’ tanısını veya önemini anlayamayabilirler, ama ameliyat
masasına geri dönüşü gerektireceğini
öğrendiklerinde öneminin de farkına
varırlar,” diyor. Bu kapsamda dikkate alınması gereken üç kritik domain
olduğunu söyleyen Dr. Kor, “Ancak
tanımlamalar ve sınıflandırmalar iyi
yapılırsa biz de ameliyat sonrası belirli
komplikasyonların gelişimi için anlamlı bir şekilde değerlendirme yapıp risk
modelini oluşturabiliriz,” diyor. İlk
sırada ameliyat öncesi mekan geliyor:
“Hastanın temel sağlık statüsü ile
uygulanacak belirli ameliyat prosedürlerinin, ameliyat sonrası ciddi bir komplikasyon geliştireceğinin güçlü göstergeleri olduğunu birçok çalışma benzer
şekilde göstermiştir.” İkinci domain,
ameliyat ortamı; Ameliyat odasında
oluşan vakalar, ameliyat sonrası majör
bir sorun gelişmesi açısından, ameliyat öncesi risk profilini ya artırır ya da
azaltır. Bazı komplikasyonlar için risk
taşıyan belirli bazı ameliyat-içi vakalar
(örneğin uzun ameliyat uygulamaları,
sıvı resüsitasyonunun derecesi ya da
agresif transfüzyon uygulamaları gibi)
olduğu net olarak biliniyorsa da, ameliyat sonrası komplikasyonların gelişme-
İ
sinde bu alanın nasıl rol oynadığıyla
ilgili yeterli veri yoktur.
Riskin oluştuğu üçüncü domain ameliyat sonrası dönemdir. “Ne mutlu ki,
komplikasyon risklerini azaltmak için
ameliyat sonrası dönemde bazı girişimler olduğunu belirledik. Örneğin, idrar
sondası ve santral venöz kateterlerinin erken çıkarılmasının, idrar yolu ve
katetere bağlı kan akımı enfeksiyonları insidansını azaltacağını biliyoruz.
“Yine de anlamlı miktarda bilgi açığı
bulunmakta ve daha da ilerlemek için
iki önemli adım atmak gerekmekte.
Önce, hastanın temel sağlık durumu
ile bakımın sağlandığı sürecin hangi
açılardan ilgili komplikasyon riskiyle
bağlantılı olduğunu daha iyi anlamaya çalışmalıyız. Bu tanımlama biraz
daha kesinleştirildikten sonra, o riskleri hafifletmek için belli stratejileri
değerlendirmeye başlayabiliriz. Buna
örnek olarak, agresif transfüzyon ve
sıvı resüsitasyonu uygulamalarının,
akut akciğer hasarı olarak bilinen
bir komplikasyonla ilişkili olduğuna inanıyoruz. Transfüzyon ve sıvı
resüsitasyon uygulamalarını yeniden
düzenleyerek ameliyat sonrası akut
akciğer hasarı gelişimini azaltabilmeyi umut edebiliriz.”
Dr. Kor’un kendi klinik araştırması da
transfüzyon uygulamalarının hastanın
durumuna etkisini daha iyi anlamaya
çalışmak üzerine. Çalışma amaçlarından biri, kan ürünü uygulanmasıyla
ilişkili risklerin daha iyi anlaşılmasını
sağlamak.
Göz hizasında bakım
ngiltere’de ambulans
hizmeti, kâğıda yazılı hasta
raporlarından, tamamen
elektronik olan sisteme
başarılı bir geçiş yaptı ve bu şekilde
yardımcı hekimlik hizmeti verenler,
olay yerinde hasta verilerine ulaşıp
bunları hedef hastaneye varmadan
acil servise iletebiliyorlar.
Tıbbi bilgileri olay yerinden
G
Ambulans çalışanları olay yerinde
elektronik raporlamaya geçti
Heidelberg’in doktor/hemşire eşit iş
ortaklığı kavramı ile personel ve hasta
memnuniyeti artıyor
eçen son on yılda,
Almanya Heidelberg
340 yataklı Üniversite
Hastanesinin cerrahi
ve anesteziyoloji bölümleri,
hekimlerle hemşirelerin
işbirliğini destekleyerek diğer
hastaneler için de geçerli
bir standart oluşturdu. “Göz
hizasında bakım” ilkesiyle işe
girişen hekimler belirli bazı
sorumlulukları hemşirelere
devrederek, sağlık bakımının
sağlanmasında iş ortamına
olduğu kadar tedavinin
kalitesine de anında etki eden
anlamlı bir gelişme kaydettiler.
Hastanenin Cerrahi Bölümünde
800 hemşire ve hizmetliden
(fizyoterapi, sosyal hizmetler
ve kardiyak teknolojisi dahil)
sorumlu olan Hemşirelik
Hizmetler’inin başı olan
Gisela Müller, bu kavramın
klinik yaşamdaki negatif
durumlara olumlu bir etkisi
olduğunu ve koordine olmayan
süreçleri, meslektaşlar
arası yetersiz olan diyaloğu,
uzun bekleme sürelerini,
ameliyathane ve yatakların
kullanım kapasitelerindeki
çalkalanmaları geçmişte
bıraktığını belirtti.
Bu kavram ilk kez yaklaşık
on yıl önce Profesör Markus
Büchler’in cerrahi bölümüne
katılmasıyla gündeme gelmiş.
Müller, “Kendisi hemşirelik
hizmetini eşit bir iş ortaklığı
olarak gördüğü için yapısal
ve diğer değişiklikleri
tamamen farklı bir düzeyde
gerçekleştirebildik,” diye
açıklıyor. Doktorlar arasında
geleneksel olarak güçlü bir
dalgalanmanın görüldüğü
Sayı 1/2012
EUROPEAN HOSPITAL
bir üniversite hastanesinde,
hemşireliğin kurum içinde
sürekliliği olan istikrarlı bir
bileşen olduğu düşünülür.
Heidelberg’te ‘göz hizasında’
çalışan hemşirelik ve tıbbi
yöneticiler eşit konumda iş
ortaklarıdır.
Bu ortaklık, hastanenin bütün
bölümlerine uzanmaktadır.
Gisela Müller, “Yıllar boyunca
profesyonel iletişim sürecinde
ortak bir dil geliştirdik,” diyor
ve baştan itibaren, hastane
yönetim toplantılarının
yanı sıra hekimlerin düzenli
toplantılarına katılarak tüm
iletişim yapılanmalarının içinde
bulunduğunu da sözlerine
ekliyor.
Yara, ağrı ve hasta
tedavilerinde beceri artışı
Kavramı açan soru: kim
en iyi neyi yapar? Müller,
“Örneğin bu, pansuman
yapmanın doktorlardan
ziyade hemşirelerin işi olması
gerektiğini gösterdi. Şimdi artık
hasta, doktorun öğleden sonra
ameliyathaneden dönmesini
beklemek zorunda değil.
Bunun yerine yaraların bakımı
düzenli olarak belli zamanlarda
yapılıyor. Bu da hastalar için
tedavi planını ve günlük bakımı
iyileştiriyor,” diyor.
Ağrı tedavisinde belirli görevler,
ameliyat sonrası hastaların
koğuşlarından sorumlu
hemşirelere devredildi. Bu
görevin yerine getirilmesinde
onlara günde bir kez bir
anestezi uzmanı destek veriyor.
Bu tür görev devirleri,
hemşirelerin planlama ve
organizasyonda daha fazla
yardımcı olarak hekimlerin daha
kritik işlere odaklanmalarını
sağlıyor. Merkezi hasta tedavisi
kavramının yerleştirilmesi de
aynı amaçla yönetildi. “Daha
önce hasta tedavisi genellikle
hekime bağlıydı, ama şimdi
deneyimli bir hemşire ipleri
elinde tutabiliyor. Hemşireler,
hastaların hastaneye
girişinden çıkışına kadar en
güvendikleri kişiler.” Tüm
bilgiler bir araya getirildiği
için yatak kapasitesinden
ameliyathane yönetimine her
şey denetlenebiliyor.
Bölgede birinci basamak sağlık
hizmeti veren tüm hastanelerin
işbirliğiyle ve sevk eden
hekimlerle temas sayesinde
hasta bakımı, merkezi hasta
yönetimi tarafından kontrol
ediliyor. Zor ve karmaşık
vakalara üniversite hastanesinin
cerrahi bölümünde müdahale
edilirken, daha hafif vakalar
işbirliği içindeki hastanelerde
tedavi ediliyor.
Tüm bu önlemler sonucu
performans istatistikleri de
anlamlı biçimde yükseliyor.
Merkezi hasta bakımı kavramı,
Heidelberg Üniversite
Hastanesi’yle bağlantılı tüm
hastanelere de iletilmiş
durumda.
“Göz hizası” kavramı yalnızca
ekonomik bir başarı değil.
Tedavi kalitesinin yanı
sıra çalışma ortamının da
iyileşmesi; çalışanların,
hastaların ve sevk eden
doktorların memnuniyetinin
artması, doktor ve hemşirelerin
aralarındaki anlayış ve saygıya
dayanıyor.
dokunmatik ekranlı Panasonic
Toughbooks kullanarak kaydedip
göndermek, acil servis çalışanlarının
ambulansla gelen hastaların tedavileri
için daha iyi bilgilendirilmesi ve
hazırlanması anlamına geliyor.
Uygulamayı ilk kez 2009 yılında
NHS East Midlands Ambulans
Servisi (EMAS), önce Derbyshire
Royal Derby Hastanesiyle başlattı
ve daha sonra Nottinghamshire,
Lincolnshire, Leicestershire ve
Northamptonshire’da da sistemi
uyarlayarak yardımcı hekimlik
hizmetlilerine eğitim verdi.
Sonuç olarak İngiltere’nin 11
ambulans kuruluşu kâğıt bazındaki
bildirim sistemlerini, ulusal IT
programı çerçevesinde elektronik
sistemle değiştirecekler.
Uygulama değişikliğini tamamen
gerçekleştirmiş olan EMAS dışındaki
diğer ambulans kuruluşları da şimdi
aynı yolu izleyerek elektronik hasta
kayıt (EPR) sistemini yerleştiriyorlar.
EMAS klinik değişim müdürü
Mick Conibear, esas olarak EPR’ın
öncelikle mevcut kâğıt Hasta Bilgi
Formlarındaki yer, olay ayrıntıları,
hastanın durumu ve hayati
belirtiler gibi bilgileri elde etmede
kullanıldığını açıkladı. Ayrıca,
defibrilatörlerden tanısal verilerin
elde edilmesine katkı için sisteme
başka işlevler de eklenmişti. “Bu
eklentiler, hastanın götürüldüğü
hastaneye tanısal verilerin nakli ve
merkezi veri tabanında depolama için
hasta kayıtlarıyla PDF dosya olarak
birleştirilmesini mümkün kılıyor.”
Elde edilen verilere, ePRF
(Elektronik hasta bildirim formu)
deniyor ve Toughbooks aracılığıyla
sistem, ambulans kuruluşunun
CAD (komut ve sevk) sistemi ile
bağlantıya giriyor.
Kontrol odasındaki sevk memuru,
hastanın hastaneye gelişine hazırlık
yapmak ya da ilgili bilgileri diğer
ambulans ekiplerine veya aile
hekimlerine iletmek için ambulans
ekibinin yüklediği bilgilere erişebilir.
Yardımcı hekimlik hizmetlilerinin
Panasonic Toughbook aletleri genellikle dizüstü
bilgisayarlar olarak kullanılıyor, ancak araç içinde
bir montaj seti ve bağlı enerji kaynağı ile de
çalıştırılmaları mümkün.
ayrıca tedavi ve ilaç yazma kılavuzları
gibi kaynaklara da erişimi olabilir.
Hastane personeli kaza/acil
durum, kardiyak merkezleri,
tıbbi değerlendirme üniteleri ve
doğum evleri gibi olay mahallerini
öğrendiklerinde, hasta halen hastane
yolundayken Web Viewer aracılığıyla
ePRF’lere anında erişebiliyor. Mick
Conibear, “Bu olanak hastanede
planlama ve hazırlık aşamalarını
büyük ölçüde olumlu etkileyecek,
hastanın teslimine yardımcı olacak ve
bakımın devamlılığı açısından klinik
ve hasta yararını anlamlı biçimde
artıracak,” diyor.
Sistem ayrıca, İngiltere’de NHS’e
(Ulusal Sağlık Hizmetleri) kayıtlı
olan hastalara ait önemli verileri
depolayan NHS Kişisel Demografik
Servisi ile de bağlantıya giriyor.
Sistemin otomatik olarak hastanın
aile hekimine bir e-posta gönderme
yetisi de bulunuyor.
Mick Conibear, Toughbook
teknolojisinin yararlarının tüm
ambulans kuruluşlarında ve acil
servislerde kabul gördüğünü
belirtiyor.
13
HA
D İBE
YARL
BEETR - C E R R AH İ
Tip 2 diyabetin gerilemesinde
cerrahi girişimin başarısı
Obezite hastayı fiziksel olarak güçten düşürür ve sağlık bakımı için de maliyetlidir. Fazla kiloları vermek
tüm metabolizma üzerinde olumlu etkidedir vardır
ve yaşamı uzatır. Öte yandan, gereksiz fazla kilolarını
diyet yoluyla veremeyen hastalar için bugünün cerrahi girişimleri kalıcı kilo vermeye ve diyabet hastalarında insülin bağımlılığını azaltmaya yardımcı olmakta.
1
950’lerin tesadüfi
gözlem ve raporları, on
iki parmak barsağının
baypaslaması ile Tip 2
diyabet hastalarında insüline
bağımlılığın azaltılmasının
mümkün olduğunu gösteriyordu.
Dr. Michael Frenken, tip 2
diyabet hastalarını, öncelikle
diyabeti geriletmek amacıyla
ameliyat eden Almanya’daki ilk
doktordu. Sindirim sürecinde
on iki parmak barsağını ve
yiyecek pasajını baypas ederek
tip 2 diyabet hastalarının insülin
bağımlılığını azaltmak mümkün
oldu. Elde ettiği sonuçlar daha
önceki gözlemleri doğruluyordu.
Ancak cerrahi girişimin tipi,
hastalığın süresi ve hastanın
insüline bağımlılık döneminin
uzunluğu, tam gerileme için
önemli etmenler.
Heidelberg Üniversite
Hastanesi’nde danışman olan
Dr. Frenken, 2012 ortalarında
Üniversite öncülüğünde başlayan
ileriye dönük, rastgele, kontrollü,
çok merkezli ve 400 civarında
kişiyi kapsayan bir çalışmanın
kendi gözlemlerini teyit edeceğini
umuyor.
2005’ten bu yana Dr. Frenken,
Monheim hastanesinde 142 tip
2 diyabet hastasını ameliyat
etti. Bu hastaların % 90’ı vücut
kütle endeksi 35’in üzerinde olan
tehlikeli biçimde obezlerdi; % 10’u
ise mevcut yasal düzenlemelere
göre kilo azaltma operasyonu
gerektirmeyecek şekilde VKİ’si
35’in altındakilerdi. Operasyon
yapılan hastaların % 82’si insüline
bağımlıydı. Bu, şimdiye kadar
Almanya’da yayınlanmış en geniş
çalışma dizisi.
Dr. Frenken girişimlerinde üç
tip kilo azaltma operasyonu
kullandı. Çok popüler olan
gastrik baypas (31 hastaya),
Scopinaro prosedürü olarak
da bilinen biliyopankreatik
diversiyon (17 hastaya)
ve duodenal anahtarlı
bilyopankreatik diversiyon (94
hastaya) uyguladı.
Sonuç, hastanın kilo kaybetmeye
henüz başlamadığı ameliyattan
sonraki birkaç gün içinde
tip 2 diyabetin ciddi ölçüde
iyileşmesiydi. Bunun nedeni
henüz bilinmiyor; büyük
olasılıkla duodenum baypasından
sonra ortaya çıkan belli
hormonal değişiklikler kan
glikoz düzeylerindeki iyileşmeyi
izlemiştir – çok hızla geliştiği için
geri dönüşü de mümkün.
Başarının olasılığı nasıl tahmin
edilir?
Cerrahi girişim uygulanan tüm
hastalar sonrasında diyabetten
kurtulmazlar. Ancak, artık Dr.
Frenken’in muayene sonuçlarına
dayanarak kimin ameliyattan
yararlanacağını tahmin etmek
mümkün.
Ancak, tam bir gerileme
yaşamayan hastalar bile
operasyondan fayda
sağlayabilir. En başarılı
prosedürün her iki biçimiyle
de biliyopankreatik diversiyon
(BPD) olduğu gösterildi. Beşon yıldır insülin bağımlısı olan
hastalarda bile % 90 gerileme
görüldü. Gastrik baypas olan
hastaların yalnızca % 50’sinde
bu sonuca ulaşıldı. Beş yıldan
az bir süredir insülin bağımlısı
olan hastalar gastrik baypas
operasyonu sonrasında % 80’lik
ve BPD sonrası % 95’lik bir
gerilemeye ulaştı.
Hasta on yıldan fazla süredir
insülin bağımlısıysa pankreasta
insülin üreten hücreler öylesine
tükenmiştir ki, bu hastalar için
tam iyileşme –ya da insülin
bağımlılığını hafifletmek
genellikle mümkün olmaz. BPD
sonrası gerileme oranı % 50’ye
düşer ve gastrik baypas sonrası
artık % 50’nin altındadır.
Daha uzun süre insülin
bağımlısı olan Tip 2 diyabet
hastalarının tedavi seçeneği
olarak BPD prosedürü için
olası bir diğer tartışma konusu
da gastrik baypas sonrası beş
yılda tekrarlama oranının %
40 olmasına karşılık, BPD
sonrasında hasta nüfus
arasında yalnızca maksimum %
4 olmasıdır.
Bunun açıklaması şöyle olabilir:
gastrik baypas operasyonu
sonrası epeyce iyileşmiş olsa
da hâlâ insülin direnci olduğu
Diyabet ve koroner arter hastalığı
Göz ardı edilen risk etmeni
Yaşlanan nüfusla birlikte çoklumorbidite, hastane bakımında
giderek en büyük zorluk
haline geliyor. Kalp ve damar
hastalıklarına sıklıkla kan şekeri
metabolizması işlev bozukluğu
da eşlik ettiğinden diyabet,
çoklu morbidite hastalarında
yaygın biçimde karşılaşılan tıbbi
durumlardan biri.
Dresden’de çalışan kardiyolog
Dr. Rolf Dörr, geçen Kasım
14
ayında yayınlanan Sessiz Diyabet
başlıklı yeni çalışmasında,
diyabet riski ile koroner
arter hastalığının (CAD)
şiddeti arasındaki ilişkiyi
araştırdı. Dr. Dörr, bu ilişkinin
mevcut tedavi seçeneklerini
etkilemesine karşın, risk
altındaki birçok hastanın doğru
değerlendirilmediği için asla
belirlenemediğine işaret etti.
Daha da kötüsü, ‘farklı kan
şekeri ölçüm
yöntemlerinin
farklı sonuçlar
vermesiydi’.
Dr. Dörr ve
ekibi, koroner
anjiyografi
yapılmış ama
önceden
diyabet tanısı
konmamış 1015
hastada HbA1c
ölçümü yapıp,
kan şekeri
stres testi de
denilen oral
glikoz tolerans
testi (OGTT)
uyguladılar.
OGTT
sonucuna göre
hastaların % 51’i NGT (normal
glikoz toleransı), % 1’i IFG
(bozuk açlık şekeri), % 34’ü IGT
(bozuk glikoz toleransı) ve %14’ü
diyabet olarak sınıflandırıldı.
HbA1c ölçümlerine göre ise
hastaların % 58’i normal, % 38’i
sınırda ve % 4’ü diyabet olarak
belirlendi. Bu sonuçlar, tek başına
uygulanan HbA1c ölçümünün
CAD tanısı ya da kuşkusu olan
sessiz diyabet hastalarının büyük
bir bölümünü gözden kaçırdığına
ve her kardiyak kateter hastasına
OGTT uygulanması gerektiğine
işaret ediyor.
Alman Diyabet Vakfı, tek bir
testle çok fazla diyabet vakası
fark edilmeden kalacağından risk
altındaki kardiyak hastalarının
güvenli biçimde tanımlanması
için hem OGTT hem de HbA1c
testinin birlikte uygulanmasını
öneriyor.
Dr. Dörr, koroner
vazokonstriksiyon olan
hastalarda diyabet olup
olmadığını bilmenin önemini de
vurguluyor. Örneğin diabetes
mellitus hastalarına arterleri
genişletmek için her zaman
ilaç kaplı stentler uygulanması
gerekirken, birkaç damar söz
HbA1c testi diyabetin belirlenmesinde yeterli
değil. Tanısal güvenliği, şeker alımından sonra kan
glikozunun artışını/düşüşünü ölçen OGTT sağlıyor.
konusuysa ve CAD şiddetliyse
bypass’ın cerrahi girişim
seçeneği olduğunu açıklıyor.
Eğer diyabete doğru biçimde
tedavi uygulanmışsa, büyük
ameliyatlar bile risk artışıyla
ilişkilendirilmez. Ancak bu,
CAD, nöropati ve nefropati
varlığı durumunda geçerli
değildir. Her halükarda
diyabetlilerin ameliyatı hem
hasta hem de cerrahın özel
hazırlık yapmasını ve özen
göstermesini gerektirir.
Ameliyat sırasında stres
hormonları salındığı için kan
şekeri düzeyleri artar ve bu
da daha yüksek insülin dozu
gerektiği anlamına gelir.
Bir diyabetli için cerrahi girişim
planlandıysa hazırlık birkaç
hafta önce başlamalıdır.
• Uygun kan glikoz düzeyleri
ameliyat sonrası yaraların
iyileşme komplikasyonlarını ve
için kalan beta hücreleri daha
fazla insülin üretmek üzere
uyarılır. Oysa BPD sonrasında,
bu tip cerrahi girişim insülin
duyarlılığının tamamen geri
dönüşünü sağladığı için beta
hücreleri tam anlamıyla geri
kazanılmıştır.
Tip 2 diyabetin ayırt edici
özelliği, hastalarda insülin direnci
olmasıdır; örneğin önceleri her
ne kadar yeterli insülin üretse
de başta karaciğer olmak üzere
çevre organlar, yağ hücreleri ve
kaslar, insülin sinyalini tam olarak
alamazlar ve vücut, glikozun
doğru biçimde metabolize
edilmesi için daha fazla insülin
üretmek zorunda kalır.
Tip 2 diyabetin gelişmesinde
uzun süre insülin üretiminin
artışı ile telafi edilen, bu telafi
mekanizmasının artık işe
yaramadığı noktaya kadar
başlangıç insülin direnci vardır.
Belli bir noktadan sonra artık
pankreas yükselmiş miktarda
insülin üretemez ve bundan
sonra hastalarda yavaş yavaş
tip 2 diyabet gelişir. Kan
şekeri düzeyleri yükselir ve
yükselmiş kan glikoz düzeyinin,
pankreasta insülin üreten
hücrelerin işlevinin sürekli
bozulmasıyla pankreasa toksik
bir etkisi olur.
Çok merkezli çalışma
kanıtlarını en üst düzeyde
sergilemeye başladığında,
Dr. Frenken’in Monheim’da
elde ettiği sonuçların yarattığı
beklentiler karşılanacak
gibi görünüyor. Dr.
Frenken, sözlerini şöyle
tamamlıyor: “Eğer çalışmanın
başlamasından sekiz yıl
sonra, cerrahi girişim ile tip 2
diyabette mortalite ve diyabetik
komplikasyon oranlarını
düşürmenin mümkün olduğunu
gösterebilirsek, o zaman bu
prosedür için büyük bir adım
atılmış olacaktır.”
enfeksiyonları
azalttığı için
cerrahi girişim
bir diyabet
uzmanıyla
görüşülmelidir.
HbA1c
53 mmol/
mol’ü (% 7)
geçmemelidir.
• Anestezist,
diyabet
tedavisiyle ilgili olarak
bilgilendirilmelidir; tedavi ilaca
mı dayanmaktadır (öyleyse
hangi ilaçlar verilmiştir) yoksa
insüline mi dayanmaktadır. Bazı
oral diyabet ilaçları (sülfonilüre
ve Metformin), cerrahi koşullar
altında tehlikeli laktik asidoza
yol açabileceğinden ameliyattan
iki gün önce kesilmelidir.
• Cerrahi girişim öncesi 12
saatlik açlık sırasında insülin
dozu ayarlanmalıdır. Operasyon
sırasında insülinden ayrı olarak
% 5’lik glikoz ve minerallerden
oluşan bir infüzyon pompa ile
verilir. Operasyon sırasında ve
sonrasında bir süre kan glikozu
30-90 dakikalık aralıklarla
ölçülür ve infüzyon pompası
buna göre ayarlanır. Ameliyat
sonrasında her zamanki insülin
veya ilaç tedavisi normal
öğünlerle birlikte yeniden
başlatılır.
*Sessiz Diyabet çalışması,
Münih/Almanya’da Helmholz
Merkezi’ndeki Forschergruppe
Diabetes e.V.’de birlikte
başlatıldı ve araştırma firması
Roche Diagnostics tarafından
desteklendi.
EUROPEAN HOSPITAL
Sayı 1/2012
ONK OLOJ İ
K
işiselleştirilmiş’ yerine
‘kesin’ sözcüğünü tercih
eden Prof. Hricak, kesin
tıpta doğru tanı, tedavi
seçimi, tedavinin gözlemlenmesi
ve reküransın erken fark edilmesi
için biyo-göstergelerin çok gerekli
olduğunu söylüyor. “Basitleştirilmiş
bir bakışla, kanser tedavisinde
özel önemi olan üç tip biyogösterge olduğunu söyleyebiliriz:
tedavi özelliğine bakılmaksızın
hastayla ilgili sonuca yönelik
prognostik biyo-göstergeler, belli
bir ilaç ya da farklı biçimde bir
tedavinin sonuçlarını tahmin
etmeyi hedefleyen biyo-göstergeler
ve erken yanıt biyo-markerleri.
Daha yaygın biçimde kabul gören
Hipofraksinasyon
göre belli bir ilaç seçmiş
olsanız bile, kişi-ilaç etkileşimi
beklenenden farklı olabilir.
Moleküler görüntüleme ile
yanıt olup olmadığını önceden
değerlendirebiliriz.”
Kişiselleştirilmiş tıbbın başka
hangi alanında görüntüleme
önemlidir?
“İlaç geliştirilmesinde de çok
önemlidir, çünkü klinik çalışmalar
için hasta seçimini daha iyi
yapabiliriz ve ilkelerin kanıtlarını
daha erken elde edebiliriz.
Örneğin, metastatik prostat
kanseri için bir çeşit androjen
yoksunluk terapisinde yeni
bir ilaç olan MDV3100 için bir
Prostat kanseri tedavisini hastalar için daha konforlu ve
toplum için daha az pahalı hale getirmek!
8
Tümör biyolojisinin daha iyi anlaşılmasının
yanı sıra son yıllardaki dev teknik gelişmeler,
görüntüleme, patoloji ve laboratuvar tıbbını
kişiselleştirilmiş kanser tedavilerinin vaz
geçilmez araçları haline getirdi. New York
Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezi
(MSKCC) Radyoloji Bölümü Başkanı Profesör
Hedvig Hricak, bu yılki Avrupa Onkoloji
Forumu’nda (EFO) kişiselleştirilmiş kanser
tıbbını görüntüleme aracıyla geliştirecek olanakların altını çizdi.
patoloji araçlarına ve laboratuvar
tıbbına yardımcı olan görüntüleme,
biyo-gösterge donanımına önemli
katkılarda bulunur.
“Biyo-göstergelerin kaynağı olarak
görüntülemenin önemini açıklamak
için belki de en iyi yol, bir örnek
vermek: beyinde metastas olan bir
meme kanseri hastasını düşünün.
Bugün birçok hedefe yönelik
tedavi için tedavi seçiminden önce
biyopsi isteriz, çünkü metastasların
% 30’unun ilk tümörden farklı
bir moleküler profili olduğunu
öğrenmişizdir. Dahası, tümörlerin
genomik görüntülerinde çok
fazla heterojenlik olduğunu ve bu
heterojenliğin aynı hastanın tümör
metastaslarında da bulunabildiğini
de biliyoruz. Aynı hastada aynı
ya da farklı lezyonlara birden
fazla biyopsi yapmak bir yana,
tek bir beyin lezyonuna biyopsi
uygulamak bile zor. Farklı hedefi
olan izleyicilerle moleküler
görüntüleme, kanserin geniş
heterojenliğini değerlendirmek için
tek çözüm.”
Öyleyse, doğru tedavinin
seçiminde bu çok önemli midir?
“Doğru. Metastasların, ilk tümörün
genetik imzasını hedefleyen bir
tedaviye yanıt verip vermeyeceğini
ya da farklı tedavilerin gerekip
gerekmediğini bilmek çok önemli.
Özellikle metastaslar beyin gibi
biyopsinin zor olduğu çok hassas
bölgelerdeyse veya her ikisine de
biyopsi yapılamayacağından ikiden
fazla metastas varsa görüntüleme
bu amaç için vazgeçilmez değerde.
Biz ve bu alanda diğer çalışanlar,
belli bir kanser metastasının
biyolojisini görüntüleyebilen bazı
yeni radyofarmasötik kansere
özgü izleyici geliştirdik –böylece
anatomik görüntülemenin ayırıcı
özelliği olan belirlemenin ötesine
geçip metastasın özelliğini
tanımlayabilir ve en iyi tedavi
yaklaşımını seçebiliriz.”
Görüntüleme biyogöstergelerinin erken yanıtın
değerlendirilmesinde de
kullanılıyor mu?
“Evet, çünkü bazen tümörün
kendine özgü karakteristiğine
Sayı 1/2012
EUROPEAN HOSPITAL
KAYNAK: GESUNDHEITSSTADT BERLIN
Kişiselleştirilmiş kanser tedavisinde
görüntülemenin etkileri
klinik deney yaptık. Geleneksel
izleme CT taraması değişiklik
olmadığını gösterdi. Geçmişte
olsa, tümör yanıtının ölçüsü olarak
CT bulgularını kullandığımızda
bu sonuçla tedavinin başarısız
olduğunu düşünebilirdik. Bir
androjen reseptör görüntüleme
olan yeni moleküler görüntüleme
tekniği FDHT PET/CT’yi ekleyerek
androjen yoksunluk tedavisine
önemli ölçüde yanıt olduğunu
gördük. Yani, hedeflenmiş
tedavinin etkilerini görebilmek
için hedeflenmiş görüntülemeye
ihtiyacımız var.”
FDHT izleyici piyasaya çıktı mı?
“Ne yazık ki hayır; yaptığım
konuşmada MSKCC’de klinik
deneylerde kullandığımız
23 radyo-izleyicinin listesini
gösterdim, fark ettiyseniz
son kolon en çok kullanılan
izleyicilerin MSKCC için FDA
onaylı olduğuna işaret ediyor.
Yani biz bu izleyicilerin tesiste
kullanımı için izin almak üzere
FDA onaylı özel bir mekanizma
kullanıyoruz.
“Yeni moleküler görüntüleme
izleyicilerinin daha fazla
yaygınlaşmasının önündeki
zorluk, yasal düzenlemelerin
gereklerini yerine getirmektir.
Yalnızca glikoz metabolizmasını
gösteren yaygın kullanılan izleyici
FDG’den çok daha özel izleyicilere
gereksinimimiz var. Yeni radyoizleyiciler, oksijen eksikliğini ölçen
FMISO vakasındaki gibi tümör
biyolojisinin sıradan bir özelliğine
veya prostat kanseri için androjenreseptör görüntüleme vakasındaki
gibi belli bir çeşit tümöre yönelik
olabilir.
Bu yeni radyo-izleyiciler neden
piyasada değil?
“Bu yasal düzenlemelerle ilgili
bir problem: Halen FDA onayı
alamadılar. Bugün moleküler
görüntüleme ajanlarının yasal
olarak onaylanması ve yayılması,
bunların geliştirilmesinden daha
zor. Bu sorunun çözülmesine
ve yeni radyo-izleyicilerin klinik
ortama hızla geçirilmesine acilen
ihtiyaç var.”
0 Gy ve daha üstüne
kadar doz artırımı
lokalize prostat kanserini
radyoterapiyle (RT)
başarılı bir şekilde tedavi
etmek için gerekli olabiliyor.
“Bu durum, hareketli, merkezi
konumlu, neredeyse küre
biçimindeki ve rektum, mesane
ve femur boynu gibi doz
kısıtlayıcı kritik organlarla çevrili
hedeflerine yönelik optimum
tedaviyi araştırmakta olan
radyasyon onkologları açısından
aşılması gereken bir zorluk, diyor
Cenevre Üniversitesi Radyasyon
Onkolojisi bölüm başkanı Prof.
Dr. Raymond Mirabell.
Prostat kanserine yönelik
küratif radyoterapinin geleceği,
daha fazla veya daha azının bir
karışımı olabilir: daha yüksek
toplam doz ve fraksiyon başına
daha fazla dozun daha az sayıda
fraksiyonda (hipofraksinasyon),
daha küçük bir tedavi hacmi,
prostatta tümörün içinde
bulunduğu baskın bölgeye
uygulanması.
Son 20 yılda, hipofraksiyone
yüksek doz hızlı brakiterapi,
prostat pelvik lenf düğümlerine
standart fraksiyone eksternal ışın
RT’den sonra, odaklandırılmış
ek doz verilmesinde başarıyla
kullanıldı. Eksternal stereotaktik
vücut RT (SBRT), prostata
uygulanacak dozu non-invazif bir
şekilde ve optimum radyasyon
güvenliği şartlarında artırmak
için, HDR-BT ile karşılaştırılabilir
güncel bir doz artırım yaklaşımı
olarak kullanılabilir.
Prof.Dr. Miralbell, bu tedavinin
kullanımının sağladığı yararları
şöyle sayıyor:
Ilımlı hipofraksinasyon (2.5 ila
3.5 Gy) uzun yıllardır İngiltere,
Kanada ve Avustralya’da standart
tedavi prosedürüdür.
Tedavi uygulaması oldukça
hızlı; fraksiyon sayısının az
olması hasta için daha iyi ve
muhtemelen daha az pahalıdır.
Görüntü kılavuzlu hedef
doğrulamadaki ilerlemeler,
çevredeki normal dokuları
yüksek miktarda radyasyon
dozundan korur ve potansiyel bir
toksisiteyi asgariye indirir.
Hipofraksiyon, radyosensitivitesi
görece düşük ve ölümcül
olmayan hasarları giderme
kapasitesi yüksek olan prostat
kanserine karşı radyobiyolojik
olarak uygun. Gerçekten de,
örneğin fraksiyon başına 2 Gy’lik
bir standart doz uygulandıktan
sonra tümör hücrelerinin
sağkalım oranı yaklaşık %75
ise, fraksiyon başına iki katı
dozda, yani 4 Gy’de sağkalım
oranı sadece %15’dir ki, bu da,
sadece dozu iki katına çıkarmak
suretiyle hücre öldürücü etkiyi
beş kat artırmak anlamına
gelmekte. “Hipofraksinasyon,
çok yüksek dozları, görüntüleme
yardımıyla çok iyi tanımlanmış
ve çok iyi kılavuzlanmış çok
küçük hacimlere uygulamaya
yönelik bir meydan okuma.
Şu halde, radyobiyoloji ve
teknolojinin yararlarını bir araya
getirmiş oluyoruz.” diye açıklıyor
Profesör Miralbell.
Yakın zamanda birkaç ön çalışma
terapötik sonlanımı iyileştirmede
hipofraksinasyonun potansiyelini
gösterdi.
Bununla beraber, aşırı
hipofraksinasyon 2001 yılında,
Novalis cihazıyla başladı.
Günlük seanslar halinde, 32
defa 2 Gy’lik standart fraksiyone
ışınlama programı sonrasında,
bir hafta arayla iki fraksiyon çok
yüksek dozda radyasyon (5-8
Gy), yüksek doz brakiterapinin
yapabildiklerini aynı
hipofraksinasyonun yapıp
yapamadığını test etmek
amacıyla verildi. Sonuçlar çok
cesaret verici, özellikle de
hastaların ileri evre lokal hastalık
durumları dikkate alındığında:
A) Tedavi öncesinde hastaya pozisyon verme: sabitleyici vücut kastı içinde
yatış ve 5 küçük küresel çivinin (kızılötesine duyarlı) deriye tutturulması.
B) Tedavi öncesinde dahili yapıların (kemik ve referans markerlerin
geometrik tekrarlanabilirliğini kontrol etmek ve böylece, lüzumu halinde
hastanın pozisyonunu düzeltmeye yardım amacıyla, pelvisin röntgen grafisi
görüntülemesi (2 oblik görüntü, sağ ve sol).
C) Tedavi planlaması öncesinde (balistik evre), BT simülasyonuyla elde
edilmiş 3-D dijital görüntü rekonstrüksiyonuyla oluşturulmuş pelvik yapıların
lateral ve anteroposterior görüntüsü.
D) Tercih edilen tedavi balistiği temelinde, hedef içinde (prostat) doz
dağılımı. Üretra (prostatın ortasında) ve rektum (prostatın gerisinde)
korunmuş. Her renk tonu, reçete edilen dozun belli bir yüzde değerini temsil
etmekte (örn. kahverengi, %100).
8 yıllık
biyokimyasal
hastalıksız
sağkalım
(bDFS) ve
hastalığa özgü
sağkalım
(DSS)
sonuçları,
sırasıyla % 95
ve %100 olarak bulundu. Tedavi
olan hastalarda testosteron
düzeyleri son takipte, hastaların
% 90’ında normal düzeylerine
indi. Cenevrede, Prof.Dr. Mirabell
daha da iddialı bir çalışmayı
başlatmak üzere: Lenf düğümü
metastaz riski düşük olan (≤%
20) cT1c-cT3a prostat kanserinde
stereotaktik vücut radyoterapisi
(SBRT): Novalis Circle Faz I-II
Prospektif Randomize Çalışması.
Bu çalışmada, 76 hasta 5 gün
içinde 7.25 Gy radyasyon alacak
(her 2 günde bir uygulama). Diğer
gruptaki 76 hastaya aynı doz,
ama bu sefer 28 günlük sürede,
yalnızca hafta bir uygulanıyor.
“Amaç, bir grupta dokuzuncu
gündeki toksisitenin, diğer
grupta 28’nci günde gözlenenden
daha düşük veya ona eşdeğer
olup olmadığını gözlemlemek.
Literatürden biliyoruz ki, tedavi
döneminde tümör hücresi
proliferasyonunu önlemek için
tedavi süresi aşırı uzatılmamalı,
aksi taktirde radyasyon
tarafından öldürülecek hücre
yükü artabilir.” diye açıklıyor
Profesör Miralbell.
Tümör hücresi proliferasyonu
riski, radyoterapinin ilk
dozundan sonra ortalama 30-35.
günlerde başlar; bu nedenle
tedaviyi 4 haftanın ötesine
uzatmamak önemli. İlk gruba
göre tedavi edilen hastalar (9
gün) kısa tedavi süresine bağlı
olarak daha kötü tolerans
gösterebilirse de, daha uzun
süreli ikinci kolda (28 gün)
tedavi görmüş hastalarda,
tümör hücrelerinin yeneden
çoğalmasındaki hızlanma
nedeniyle kontrol altına alma
olasılığı daha düşük olabilir.
“Etkinin beklediğimiz kadar
yüksek olduğundan, yani % 90-95
kür hızına ulaşıldığından emin
olmak istiyoruz.” Prostat içinde
tümörün bulunduğu baskın
bölgeye aşırı hipofraksiyone
stereotaktik-kılavuzlu
IMR’nin (Intensity modulated
radiotherapi=Şiddet ayarlı
radyoterapi) uygulanması
mümkündür ve kabul edilebilir
bir toksisite ve mükemmel bir
sonlanım elde edilmesini sağlar.
Fonksiyonel MRI ile hassas
hedef tanımlama, etkili bir
immobilizasyon cihazı ve iç
organ hareketlerinin güvenilir
bir şekilde kontrolünün tamamı,
bu tedavi tekniğinde en üst
seviyede kesinliliği elde etmek
için kilit faktörler. Dahası, SBRT
ile prostat kanserinde azami
yarar elde etmek için, hedef
içinde optimum doz homojenliği,
5 hafta veya daha kısa bir
OTT ve 15 dakika veya daha
kısa fraksiyon tedavisi süresi
denenmeli.
15
BE
BHA
İL G
İ RL
T EE
KRN OL OJİL E R İ
Bilgi teknolojileri cerrahi girişimleri
daha güvenli hale getiriyor
G
örüntü kılavuzluğu
ve bilgi yönetimi,
ameliyathanelerin
temel bileşenleri
haline geliyor. Ameliyat
odasının (AO), bilgi
teknolojileri (BT) sistemiyle bir
araya getirilmesinin, cerrahinin
güvenlik dahil birçok cephesine
olumlu etkisi oluyor. İtalya,
Pavia Üniversitesi San Matteo
Polikliniği’nden genel cerrah
Dr. Andrea Pietravissa’ya
göre, hasta veri akışının doğru
kullanımı ve iletişim, insan
hatalarına müdahalede ve
etkilerini sınırlamada hayati
önem taşıyor. “Risk yöneticileri,
dijital bir AO’nun kağıt
tabanlıdan çok daha güvenli
olduğunu biliyorlar.”
Cerrahiyi de içine alan
modern tıp, ileri görüntüleme
olmadan var olamaz. Bugün
hem tanı koyma hem de tedavi
görüntülemeye dayanır ve
onunla yürütülür. Tıpkı diğer
hastanelerde olduğu gibi San
Matteo Polikliniği’nde de
ameliyat öncesi hastaların
çoğu bir ya da daha fazla
yöntemle muayene edilir. Bu
yalnızca hastalık tanısı için
değil, ameliyat prosedürünün
planlanması için gerekli.
Yaklaşık 30 yıl önce örneğin
karaciğer tümörlerinin boyut ve
pozisyonunu ve ana karaciğer
damarlarını belirlemede
ameliyat-arası görüntüleme,
bugün artık kullanımı rutinleşen
ultrason ile birlikte popüler
olmuştu. Laparoskopik
ultrason, gastrointestinal
kanserin derecelendirilmesiyle,
gizli pankreas ve karaciğer
tümörlerinin belirlenmesine
yardım etmekte.
Melez ameliyathaneler
Örneğin radyoloji bölümü
ile geleneksel ameliyat
odasının birleştirilmesiyle
ameliyathaneler giderek artan
bir şekilde melezleşiyor.
Bugün için ameliyat-arası
görüntüleme halen C-arm
röntgen ve ultrason ile
sınırlı; CT ve NMR kullanımı
ise çevresel engeller ve
metal aletlere uyumsuzluk
nedeniyle kısıtlı. Ameliyat
öncesi çalışmalar ile ameliyatarası görüntüleme arasındaki
daha derin entegrasyonun
zaten gerçekleştirilebildiğini
söyleyen Dr. Pietrabissa, yeni
AO tasarımlarında görüntü
füzyonunun dikkate alınmasını
öneriyor. Genel cerrahi
ameliyathanelerindeki en
önemli BT dayanaklı gelişme,
robotlu cerrahiydi.
3-B’nin gelmesi
Dr. Pietrabissa, görüntü
füzyonunun yeni robotlu
sistemlerin 3-B ekranlarında
yer alacağına inanıyor ve safra
ağacının görüntülenmesinin
bugünün başarı öyküleri
arasında olduğunu da ekliyor.
Yeni boyalar ve yeni kamera
detektörleri de geliştiriliyor
ve göstergelerle ameliyat-arası
rehberlik yakında kanseri
16
belirlemede ve lenfatik
örneklemede de kullanılabilecek.
Zorlayıcı engeller
Ameliyathane içinde bugün var
olan sistemler kapalı çevrelerdir.
HIS veya PACS ile bağlanmayan
tescillenmiş çözümler, entegre
ve kusursuz bilgi akışına izin
vermez. Artık pazarda, verilerin
düzenlenmesi, yönetimi ve
gözlemlenmesi amacıyla aynı ağ
içine video ve audio entegrasyonu
için çözümler bulunuyor.
Karar mekanizmaları pahalı
yatırımları anlamalı
Dijital görüntü edinme ve
okuma, radyolojide aşamalı
olarak geleneksel teknolojinin
yerini alıyor. Son zamanlarda
dijital görüntü yönetimi, başka
departman ve disiplinlere
de yayılmaya başladı. Artık
girişimlerin planlanması ve
yönetilmesi için, radyologların
diğer hekimlerle yoğunlaşan
işbirliğinin yanı sıra disiplinler
arası görüntü paylaşımı da
gerçekleşiyor.
Ameliyat odasında görüntü ve bilgi
yönetimi, sonuçlara anlamlı ölçüde
destek olabiliyor; ancak bunun
için büyük yatırımlar da gerekli.
Yatırımların gerçekten beklenen
gelişmelerle sonuçlanması için,
iş akışı ve karmaşık görüntü
yönetimi alt yapılarının hastane
karar mekanizmaları tarafından
çok iyi anlaşılması gerekmekte.
HBYS’lere entegre
ilaç bilgi modülü
AVANTAJLAR
• Hasta ve Hekim
Güvenliği
• Verimli Zaman
• Hız
• Tedavi Maliyeti
İÇERİK
• 10.000 İlaç Bilgisi
• 2 Milyon Sorgulama
• Etkileşim Kontrol Modülü
İlaç-İlaç / İlaç-Semptom
İlaç-Besin / İlaç-Hasta
• Malpraktis Engeli
• ATC
• Akılcı İlaç Kullanımı
• ICD
• Hekim Alışkanlığı
• SUT
• Raporlama
• Akreditasyon Puanı
• Standartizasyon
• Kolay Erişim
• Bilgi Güvenliği
• Yabancı ilaçlar
• Uyarılar
• Eş Değerleri
• Doz
• Uygulama Yolları
...ve daha fazlası
EUROPEAN HOSPITAL
Sayı 1/2012