docSlayt 1 - Türk Diyabet Cemiyeti
download 
Şikayet Transkript
Slayt 1 - Türk Diyabet Cemiyeti
Diyabet ve hızlandırılmış aterosikleroz: Renin İnbibitrü+ ARB Tedavide tartışmalı konular ve gerçekler Antihipertansifler Primer olayları olan hastalar (%) Yüzyılın iki epidemisi: Hipertansiyon ve Diyabet P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) Diyabette Hipertansiyon sıklığı artar P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) Diyabet+ Hipertansiyon birlikteliği artmiş kardiyovasküler mortalite ile ilişkilidir P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) Kardiyovasküler Hastalık :Toplam Risk Bakış Açısı P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) Kan Basıncı Hedefleri P<0.001 Kan basıncını ne kadar çok düşürürsek o kadar iyi olur mu? Renin İnbibitrü+ ARB ACCORD KB Çalışması: Primer olayları olan hastalar (%) Kan Basıncı Kolu P<0.001 ACCORD KB çalşması: Primer olayları olan hastalar (%) Primer sonlanım ve Toplam İnme P<0.001 ACCORD KB Çalışması: Primer olayları olan hastalar (%) Ciddi İstenmeyen Olay P<0.001 ACCORD KB Çalışması: Primer olayları olan hastalar (%) Ciddi İstenmeyen Olay P<0.001 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Kan Basıncı Düzeylerine İlişkin Tanımlar ve Sınıflandırma Sistolik (mm Hg) Diyastolik (mm Hg) < 120 < 80 120-129 80-84 130-139 85-89 Evre 1 hipertansiyon 140-159 90-99 Evre 2 hipertansiyon 160-179 100-109 Evre 3 hipertansiyon > 180 > 110 İzole sistolik hipertansiyon > 140 < 90 Optimum Normal Yüksek normal Primer olayları olan hastalar (%) Kategori P<0.001 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: J Hypertens 25: 1105-1187, 2007 Primer olayları olan hastalar (%) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) P<0.001 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Primer olayları olan hastalar (%) Tedavinin amacı / hedefi •Kan basıncını düşürmek P<0.001 •Organ hasarını önlemek •Diyabet ya da proteinüri gibi yüksek riskli durumların ortaya çıkışını önlemek 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Primer olayları olan hastalar (%) “Antihipertansif tedavinin faydası kullanılan ilacın cinsinden bağımsız P<0.001 olup büyük ölçüde KB düşüşünün kendisine aittir” Şartlara göre bir ilaç diğerine üstün olabilir Renin İnbibitrü+ ARB Primer olayları olan hastalar (%) P<0.001 Diyabetli- Hipertansif Hastada Morbidite ve Mortalite Nedenleri • İnme Primer olayları olan hastalar (%) • Kardiyovasküler Hastalık • Diyabetik Nefropati • Kronik Böbrek Yetersizliği P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) Kardiyovasküler devamlılık P<0.001 Diyabet –Hipertansiyon Optimal Kardiyovasküler Korunma Primer olayları olan hastalar (%) Tedavinin amacı / hedefi •Kan basıncını düşürmek P<0.001 •Organ hasarını önlemek •Diyabet ya da proteinüri gibi yüksek riskli durumların ortaya çıkışını önlemek Çalışmalar & Geniş Kapsamlı Vasküler Renin-Anjiotensin Aldosteron Koruma Optimal RAAS inhibisyonu Sistemi Primer Sonlanım Primer olayları olan hastalar (%) Tedavinin amacı / hedefi •Kan basıncını düşürmek P<0.001 •Organ hasarını önlemek •Diyabet ya da proteinüri gibi yüksek riskli durumların ortaya çıkışını önlemek Çalışmalar & Geniş Kapsamlı Vasküler Renin-Anjiotensin Aldosteron Koruma Optimal RAAS inhibisyonu Sistemi Sekonder Primer Sonlanım Sonlanım Primer olayları olan hastalar (%) Tedavinin amacı / hedefi •Kan basıncını düşürmek P<0.001 •Organ hasarını önlemek •Diyabet ya da proteinüri gibi yüksek riskli durumların ortaya çıkışını önlemek Hope çalışması:-Primer Sonlanım Primer olayları olan hastalar (%) -MI, İnme veya kardiyovasküler hastalıkalardan ölüm- P<0.001 HOPE Çalışması: Primer olayları olan hastalar (%) Yeni diyabet gelişimi üzerine etkisi P<0.001 %34 Primer olayları olan hastalar (%) ALLHAT ÇALIŞMASI - Primer Sonlanım P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) ALLHAT ÇALIŞMASI - Sekonder Sonlanım P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) ALLHAT ÇALIŞMASI - P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) Primer Birleşik Sonlanım P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) Primer –Sekonder Sonlanım P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) Primer ve sekonder sonlanım P<0.001 ASCOT-Amlodipin/perindopril vs Atenolol/ tiyazid Primer olayları olan hastalar (%) Primer Sonlanım P<0.001 ASCOT-Amlodipin/perindopril vs Primer olayları olan hastalar (%) Non fatal inme CV mortalite Atenolol/ tiyazid KV olay ve işlem P<0.001 Bütün nedenlere bağlı mortalite ASCOT-Amlodipin/perindopril vs Atenolol/ tiyazid Primer olayları olan hastalar (%) Yeni Diyabet gelişimi %30 P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) Farklı Antihipertansif sınıflarla Yeni Başlangıçlı Diyabet İnsidansı P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) RENAA L-Primer sonlanım P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) RENAAL -Son Dönem Böbrek Yetmezliği P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) ACE vs ARB P<0.001 ACE vs ARB ONTARGET – Primer Son Primer SonNokta Nokta ACE vs ARB ONTARGET- ikincil sonuçlar ACE vs ARB ONTARGET- İlacın bırakılması Primer olayları olan hastalar (%) ONTARGET - SONUÇ P<0.001 Bu iki ilacın kombinasyonu yararına bir artış olmadan, daha fazla yan etki ile ilişkili bulunmuştur. Birlikte kullanımı önerilmemektedir Renin İnbibitrü+ ARB RENİN İNHİBİTÖRÜ + ARB/ ACEİ Primer olayları olan hastalar (%) CHEP DİYABETİKLER P<0.001 ACE vs ARB ONTARGET - SONUÇ Primer olayları olan hastalar (%) 5 yılllık planlanan çalışma 33 ayda non fatal inme, renal disfonksiyon, hiperkalami ve hipotansiyon gibi yan etkileri nedeniyle P<0.001 faydalı olmaksızın zararlı olabileceğinden erken sonladırıldı. Kardiyovasküler ve renal bulguları olan tip 2 diyabetik hastalarda RAS blokerlerine aliskiren ilavesinin faydaları desteklenmedi ve zararlı bile olabilir Bu nedenle önerilmemektedir Primer olayları olan hastalar (%) P<0.001 ACCOMPLISH-The Avoiding Cardiovascular Primer olayları olan hastalar (%) Events Through Combination Theraphy in Patients Living with Systolic Hypertension- study P<0.001 Her iki grup arasındaki KB fark: Sistolik KB : 0.9 mmHg, Diyastolik KB : 1.1 mmHg N Eng J Med 2008;359:2417 ACCOMPLISH- Primer olayları olan hastalar (%) Primer Sonlanım Noktası %20 risk azalması P<0.001 ACCOMPLISH- Primer olayları olan hastalar (%) Primer sonlanım ve bireysel bileşenleri için risk oranları P<0.001 ACCOMPLISH- KRONİK RENAL YETMEZLİĞİN PROGRESYONU Lancet 2010; 375: 1173–81 ACCOMPLISH- KRONİK RENAL YETMEZLİĞİN PROGRESYONU + KV ÖLÜM Lancet 2010; 375: 1173–81 ACCOMPLISHSonuç: Primer olayları olan hastalar (%) Benazepril-amlodipin kombinasyonu benazepril-HCTZ kombinasyonundan P<0.001 yüksek riskli hipertansif hastalarda hem kan basıncı kontrolü hem de kardiyovasküler olayları azaltmada ve renal hastalığın ilerlemesini yavaşlatmada daha üstündür Primer olayları olan hastalar (%) P<0.001 Renin İnbibitrü+ ARB Düşük doz hidroklorotiyazid ile çok ileri mi gittik? Primer olayları olan hastalar (%) HCTZ ve diğer antihipertansiflerin KB düşürücü etkileri P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) HCTZ doz cevap eğrisi: P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) HCTZ 50 mg vs Klortalidon 25 mg ambulatuar KB değişimi P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) HCTZ 50 mg vs Klortalidon 25 mg ambulatuar KB değişimi P<0.001 Klortalidon vs HCTZ Kardiyovasküler olaylar Primer olayları olan hastalar (%) Chlorthalidone Reduces Cardiovascular Events Compared With Hydrochlorothiazide-A Retrospective Cohort Analysis P<0.001 (Hypertension . 2011;57:689-694 HCTZ vs Klortalidon Sonuç: Primer olayları olan hastalar (%) HCTZ diğer antihipertansiflerden daha zayıf KB düşürücü etkiye sahiptir Klortalidon eşit dozlarda hipokalemi riskini artırmaksızın P<0.001 HCTZ’den daha güçlü KB düşüşü sağlar Klortalidon, kardiyovasküler olaylarda azalma sağlanmıştır Yaygın olarak kullanılan 12.5-25 mg HCTZ’nin MI, inme KV ölümleri azaltığına dair yeterli kanıt yoktur Klortalidon yüksek KV riski olan hipertansif hastalarda HCTZ yerine tercih edilebilir. Renin İnbibitrü+ ARB RENİN İNHİBİTÖRÜ + ARAB/ ACEİ Renin İnbibitrü+ ARB KILAVUZLAR NE SÖYLÜYOR NE SÖYLÜYOR Primer olayları olan hastalar (%) RENİN İNHİBİTÖRÜ+ KKB P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) RENİN İNHİBİTÖRÜ+ KKB P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) RENİN İNHİBİTÖRÜ+ KKB P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) RENİN İNHİBİTÖRÜ+ KKB P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) RENİN İNHİBİTÖRÜ+ KKB P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) P<0.001 Primer olayları olan hastalar (%) P<0.001 ADA-2013: Primer olayları olan hastalar (%) Hipertansiyon/Kan basıncı Kontrolü • ACE inhibitörü veya anjiyotensin II reseptör P<0.001 blokörü içeren bir rejim verin • Bir sınıf tolere edilmezse diğeri onun yerine kullanılmalıdır JNC-8 : Beklentiler ? Primer olayları olan hastalar (%) Tiyazid tip diüretikler ve benzerleri, KKB, ACEI/ARB pek çok hastada başlangıçta önerilecek P<0.001 • • Direkt renin inhbitörleri ilave edilebilecek, fakat birinci seçenek olmayacak • Klortalidon veya indapamid’in tiyazid tip diürerikler yerine kullanımı daha fazla vurgulanacak Renin İnbibitrü+ ARB TEŞEKKÜRLER
