- raeddergisi.org

Derleme / Review
RAED Dergisi 2012;4(2):52-58 © 2012 RAED
doi:10.2399/raed.12.009
Gelifl tarihi / Received: fiubat / February 7, 2012
Kabul tarihi / Accepted: fiubat / February 17, 2012
Çevrimiçi yay›n tarihi / Published online: A¤ustos / August 13, 2012
Katastrofik antifosfolipid sendromu:
Tan›sal zorluklar ve güncellenmifl tan› algoritmalar›
Catastrophic antiphospholipid syndrome: diagnostic difficulties and updated
diagnostic algorithms
Yelda Deligöz Bildac›1, Doruk Erkan2
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Ankara
The Barbara Volcker Center for Women and Rheumatic Disease, Hospital for Special Surgery, Weill Medical College of Cornell University,
New York, NY, ABD
1
2
Özet
Summary
Katastrofik antifosfolipid sendromu (KAFS), birden çok organda
akut tromboz ve genellikle küçük damar tutulumuyla seyreden antifosfolipid sendromunun (AFS) ciddi bir formudur. Erken tan› ve agresif tedavi KAFS hastalar›n›n prognozu için hayati önem tafl›r. Akut
dönemde ay›r›c› tan› içerisinde KAFS düflünülse bile, baz› hastalarda
tan›n›n kesin olarak konulmas› mümkün olmayabilir. Bu yaz›n›n
amac›, KAFS tan›s›ndaki zorluklar› özetlemek (örne¤in yalanc› pozitif/negatif antifosfolipid antikor [aFL] testi sonuçlar›, di¤er trombotik mikroanjiopatiler ile çak›flmas›) ve KAFS için güncellenmifl tan› algoritmalar›n› tart›flmakt›r. Güncellenmifl tan›sal algoritmalarda dikkat edilmesi gereken önemli basamaklar flunlard›r: i) hikayede AFS
tan›s› veya kal›c› aFL pozitifli¤i, ii) üç veya daha fazla organda bir
haftadan k›sa sürede geliflen yeni tromboz varl›¤›, iii) mikrotrombozun biyopsi ile gösterilmesi ve iv) çoklu organ trombozuna veya mikrotromboza yol açabilecek di¤er nedenlerin ekarte edilmesi.
Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS) is the most severe
form of APS with acute multiple organ involvement and small vessel thrombosis. Early diagnosis and aggressive treatment are crucial for the prognosis of CAPS patients. When CAPS is considered
in the differential diagnosis of a patient with multiple organ
thromboses, several factors can impede the timely diagnosis. The
purpose of this paper is to discuss the diagnostic challenges (i.e.,
false-positive/negative antiphospholipid antibody [aPL] results,
overlap with other thrombotic microangiopathies) as well as the
updated diagnostic algorithms for CAPS. Important steps of the
diagnostic algorithms include: i) history of APS or persistent aPLpositivity; ii) three or more organ new thromboses developing in
less than a week; iii) biopsy diagnosis of microthrombosis; and iv)
other explanations for multiple organ thromboses and/or
microthrombosis.
Anahtar sözcükler: Antifosfolipid sendromu, katastrofik antifosfolipid sendromu, antifosfolipid antikorlar›, lupus antikoagülan
testi, tromboz
Key words: Antiphospholipid syndrome, catastrophic antiphospholipid syndrome, antiphospholipid antibodies, lupus anticoagulant test, thrombosis
Antifosfolipid sendromu (AFS), tromboz veya gebelik
komplikasyonlar› ile birlikte antifosfolipid antikorlar›n›n
(aFL) sürekli pozitif oldu¤u durum olarak tan›mlan›r
(Tablo 1).[1,2] Katastrofik AFS (KAFS) ise AFS’nin a¤›r bir
formu olup, akut, birden çok organ trombozuna (genellik-
le küçük damar tutulumu ile birlikte) ek olarak aFL varl›¤›n›n gösterilmesi fleklinde tan›mlan›r (Tablo 2).[3] Antifosfolipid sendromu hastalar›n›n yüzde birinden az›nda KAFS
geliflmesine ra¤men, hastal›¤›n %30-40 oran›nda ölümcül
olmas› KAFS’nin klinikteki önemini vurgulamaktad›r.
‹letiflim / Correspondence:
Dr. Doruk Erkan. The Barbara Volcker Center for Women and Rheumatic Disease, Hospital for Special Surgery, Weill Medical College of
Cornell University, New York, NY, USA. 535 E70th Street, New York, NY 10021
e-posta: [email protected]
Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared.
www.raeddergisi.org
doi:10.2399/raed.12.009
Karekod / QR code:
Katastrofik AFS’nin karakteristik özellikleri afla¤›daki
gibi özetlenebilir:
• Çoklu organ disfonksiyonuna ve yetmezli¤ine yol açan
akut yayg›n tromboz,
• Sistemik inflamatuar yan›t sendromu (Tablo 3),
Tablo 1. Güncellenmifl Sapporo antifosfolipid sendromunu klasifikasyon kriterlerinin özeti*.[1]
Klinik kriterler
• Vasküler tromboz
- ≥1 arteriyel, venöz veya küçük damar trombozu
• Gebelik morbiditesi
- ≥1 fetal kay›p (≥10. gestasyonel haftada),
• Trombotik mikroanjiyopati, ve
• Ola¤and›fl› organ tutulumunun varl›¤› (örne¤in; kemik
ili¤i infarkt›, üreme organ trombozu).[3]
Hastal›¤›n nadir görülüyor olmas› sistematik çal›fl›lmalar› zorlaflt›rmaktad›r. Uluslararas› KAFS kay›t sistemine
(www.med.ub.es/MIMMUN/FORUM/CAPS.htm) kaydedilen 280 hasta incelendi¤inde, hastalar›n %72’sinin kad›n ve yafl ortalamas›n›n 37 yafl (11-60 aras›) oldu¤u tespit
edilmifltir.[4] Hastalar›n yar›s›nda altta yatan di¤er otoimmün bir hastal›k bulunmamaktad›r (primer KAFS). Katastrofik AFS’nin klinik belirtilerini üç ana faktör belirler: (a)
hangi organlarda tromboz geliflti¤i, (b) trombozun büyüklü¤ü, ve (c) etkilenmifl olan veya nekroza giden dokulardan
salg›lanan sitokinlerin neden oldu¤u sistemik inflamatuar
yan›t sendromunun klini¤e nas›l yans›d›¤›.[4]
En s›k tutulan organlar kar›n içi organlard›r (böbrek,
adrenal, dalak, intestinal, mezenterik, pankreas) (%86).
Bunu s›ras›yla akci¤erler (akut respiratuar distres sendromu, pulmoner emboli, intraalveoler hemoraji) (%66), nörolojik sistem (enfarkt, ensefalopati, nöbet, serebral venöz
t›kan›kl›k) (%60) ve kalp (miyokard enfarktüsü, kalp yetmezli¤i veya kapak hastal›klar›) (%52) izlemektedir.[4,5]
Trombositopeni genellikle mevcut olup, KAFS kay›t sistemine kaydedilen hastalarda %46 oran›nda saptanm›flt›r.
Hastalar›n üçte birinde hemoliz bulgusu olmakla beraber
%15’inde dissemine intravasküler koagülopati (D‹K) bulgular›na rastlanm›flt›r.
Katastrofik AFS hastalar›nda optimal tedavi bilinmemesine ra¤men, bugüne kadar yay›nlanan hastalar incelendi¤inde, en baflar›l› sonuçlar›n “intravenöz heparin, kortikosteroid ve intravenöz gammaglobulin ya da plazmaferez”
kombinasyon tedavisi ile elde edildi¤i görülmektedir.[6,7] Bu
tedavi yaklafl›mlar›yla mortalite son 10 y›lda %50’den
%30’a inmifltir.[8] Son zamanlarda KAFS kay›t sistemindeki
hastalar üzerinde yap›lm›fl olan çok de¤iflkenli bir analiz
göstermifltir ki, SLE tan›s› alm›fl olan KAFS hastalar›, primer KAFS hastalar›na göre, siklofosfamid tedavisinden fayda görebilmektedirler.[9] Bu nedenle siklofosfamid kullan›m› özellikle SLE belirtilerinin bulundu¤u KAFS hastalar›nda düflünülebilir. Tedaviye yan›t vermeyen trombositopeni veya otoimmün hemolitik anemi durumlar›nda rituksimaba cevap veren vakalar bildirilmifltir.[10]
Bu yaz›n›n ana amac›, KAFS tan›s›ndaki zorluklar›
özetlemek ve KAFS hastalar› için güncellenmifl tan› algoritmalar›n› tart›flmakt›r. Katastrofik AFS’nin klini¤i, teda-
- ≥1 eklampsi, ciddi preeklampsi, veya plasental yetmezlik nedeniyle
geliflen prematür do¤um (34 haftadan önce),
- ≥3 tane ard›fl›k embriyonik kay›p varl›¤› (<10. gestasyonel hafta)
Laboratuvar kriterler
- Lupus antikoagülan testi pozitifli¤i
(en az 12 hafta aral›kla iki ya da daha fazla durumda)
- Antikardiyolipin antikoru (IgG ve/veya IgM)’nin orta veya yüksek
titrede (>40 GPL veya MPL veya 99 persentil üzerinde) tespit
edilmesi (en az 12 hafta aral›kla iki ya da daha fazla durumda)
- Anti-β2-glikoprotein-I antikorunun (IgG ve/veya IgM)’nin orta veya
yüksek titrede (99 persentil üzerinde) tespit edilmesi
(en az 12 hafta aral›kla iki ya da daha fazla durumda)
*En az bir klinik ve bir laboratuvar kriteri bulunmas› AFS tan›s› için gereklidir.
visi ve prognozu konusunda daha detayl› bilgiler baflka
kaynaklarda bulunabilir.[6,7,11]
Tan›sal Zorluklar
Erken tan› ve agresif tedavi KAFS hastalar› için hayati
önem tafl›r. Birden fazla organda tromboz gelifltiren hastalarda, e¤er doktorlar taraf›ndan ay›r›c› tan› içinde KAFS
düflünülmez ise, KAFS hastalar›n› tamamen gözden kaç›rma ve bu yüzden prognoz aç›s›ndan kötü sonuçlar elde etme riski oldukça yüksektir. Ancak, ay›r›c› tan› içerisinde
KAFS düflünülse bile, afla¤›da tart›fl›lan nedenlerden dolay› tan›n›n zaman›nda konulmas› mümkün olmayabilir.
• Pozitif aFL testi, enfeksiyonlara (genellikle düflük
titrede aFL ELISA) veya antikoagülasyona (pozitif
lupus antikoagülan [LA] testi) ba¤l› olabilir; bu nedenle baz› hastalarda trombozun gerçekten patolojik aFL’e ba¤l› olup olmad›¤›n› bilmek mümkün
olmayabilir. Enfeksiyonlar sonras›nda geliflen KAFS
tan›mlanm›fl olsa da,[12] geçici aFL pozitifli¤i, enfeksiyonlar s›ras›nda geliflebilir.[13] Ayr›ca heparin veya varfarin ile yap›lan antikoagülasyon da yalanc› pozitif veya yalanc› negatif LA testi sonucuna neden olabilir.[14]
Örnek vermek gerekirse, yaklafl›k 50 hasta ile yo¤un
bak›m ünitesinde yap›lm›fl olan bir çal›flmada, koagülopatisi bulunmayan hastalar›n %69’unda uzam›fl aktive
parsiyel tromboplastin zaman› (aPTT) ve %53’ünde
pozitif LA testi geliflti¤i gösterilmifltir (medyan yat›fl
süresi 13 gün, 2-28 gün aras›nda).[15] Ancak, tüm hastalar›n taburculuk sonras›nda tekrarlanan LA testleri negatif bulunmufltur. Bu pozitif LA testleri, büyük olas›-
RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 4 • Say› / Issue 2 • Aral›k / December 2012
53
l›kla enfeksiyon taraf›ndan indüklenen ve patolojik olmayan aFL ile iliflkilendirilmifltir.
Tablo 2. Katastrofik antifosfolipid sendromunu klasifikasyon ön kriterleri.[3]
• Akut AFS s›ras›nda yalanc› negatif aFL sonuçlar›
görülebilir. Klasik AFS bulgular› gösteren baz› hastalarda, tromboz s›ras›nda aFL testinin negatifleflti¤i, ancak k›sa bir süre sonra aFL’in yeniden tespit edildi¤i
rapor edilmifltir.[16] Benzer flekilde, KAFS hastalar›nda
(olas›l›kla aFL tüketimi nedeniyle) yayg›n tromboz s›ras›nda aFL saptanamayabilir.[17]
1. Üç veya daha fazla organ, sistem ve/veya dokuda tutulum
oldu¤unun kan›tlanmas›*
• Trombotik trombositopenik purpura (TTP), hemolitik üremik sendrom (HÜS), HELLP (hemoliz,
yükselmifl karaci¤er enzimleri, düflük trombositler)
sendromu ve KAFS, bir “trombotik mikroanjiopatik”durumun farkl› versiyonlar›n› temsil edebilirler. Akut trombotik mikroanjiopati (mikro damarlarda
iskemi), flistozitlerle birlikte giden hemolitik anemiyle
birlikte olsun veya olmas›n, genifl bir ay›r›c› tan› gerektirir. Bazen klinik olarak çak›flan özellikleri olan TTP,
HUS, HELLP sendromu ve KAFS hastalar›n› birbirinden ay›rt etmek zor olabilir. Katastrofik AFS’nin bir
baflka trombotik mikroanjiopatik durum olmas› ve
trombositopeni ile seyreden KAFS hastalar›nda (trombositopeni olmayanlar ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda) daha yüksek oranda dissemine intravasküler koagülasyon (D‹K),
hemoliz, flistositler, ve fibrin y›k›m ürünleri (FDP) görülmesi nedeniyle, “mikroanjiopatik AFS’’ olarak yeni
bir terim önerilmifltir.[18] Bu nedenlerden dolay›, baz›
çoklu organ trombozu olan aFL pozitif hastalarda, aFL
pozitifli¤i gerçekte AFS oldu¤u anlam›na gelmeyebilir.
Ne yaz›k ki, farkl› mikroanjiopatik durumlar için aFL
prevelans› bilinmemektedir ve KAFS ile di¤er trombotik mikroanjiopatik durumlar aras›nda karfl›laflt›rmal›
çal›flmalar bulunmamaktad›r.
•
• Sepsis ve KAFS pek çok benzerlikler içerirler ve
klinik olarak çak›flabilirler. “Sepsis”, sistemik inflamatuar yan›t sendromu (SIRS) (Tablo 3) sonucunda
enfeksiyona verilen sistemik cevapt›r. Çoklu organ disfonksiyonu ile seyreden sepsise “a¤›r sepsis” denir. Sepsis veya a¤›r sepsis D‹K ile birlikte oldu¤unda kanama,
trombositopeni ve mikrotromboz gibi komplikasyonlar
görülebilir ki bu komplikasyonlar KAFS hastalar›nda
da saptanabilen durumlard›r. Bu nedenle, trombositopeni ve koagülopatinin akut çoklu organ disfonksiyonu
ile birlikte olmas› KAFS ve D‹K’i ay›rt etmede zorlu¤a
neden olmaktad›r. Ayr›ca, KAFS hastalar›ndaki patofizyolojik mekanizmalar da çoklu organ disfonksiyonu geliflen SIRS’l› sepsis hastalar›na benzemektedir.[6,19]
• Heparin ile tetiklenen trombositopeni (HIT) ve
KAFS patofizyolojileri aç›s›ndan benzerlikler içerirler ve klinik olarak çak›flabilirler. HIT genellikle
54
2. Bulgular›n ayn› anda veya bir haftadan k›sa sürede geliflmesi
3. Küçük damar trombozunun en az bir organ veya dokuda
histopatolojik olarak gösterilmesi**
4. Antifosfolipid antikorlar›n›n kal›c› olarak varl›¤›n›n gösterilmesi
(lupus antikoagülan› ve/veya antikardiolipin antikorlar›)***
“Kesin” katastrofik AFS
4 kriterin ayn› anda varl›¤›
“Olas›” katastofik AFS
•
Kriter 2-3-4 ve sadece iki organ, sistem ve/veya doku tutulumu
varl›¤›
•
Kriter 1-2-3 ve hastalarda aFL varl›¤›n›n en az 6 hafta arayla
gösterilememifl olmas› (örnek: katastrofik AFS öncesinde aFL
test edilmemifl hastan›n erken dönemde kaybedilmesi)
•
Kriter 1-2-4
•
Kriter 1-3-4 ve bir haftadan daha uzun ancak bir aydan daha k›sa
sürede üçüncü vasküler olay›n geliflmesi
* Damar oklüzyonunun klinik kan›t›n›n olmas› ve mümkünse görüntüleme yöntemleriyle gösterilmesi gerekmektedir. Serum kreatininde en az %50 art›fl
olmas›, a¤›r sistemik hipertansiyon (180/100 mmHg) ve/veya proteinüri (>500
mg/24saat) varl›¤› renal tutulum olarak tan›mlan›r. **Histopatolojik konfirmasyon için tromboz varl›¤›n›n gösterilmesi gerekir (vaskülit olsun ya da
olmas›n). ***E¤er hasta daha önce AFS tan›s› almam›fl ise, antifosfolipid antikor
varl›¤›n›n kal›c› olarak gösterilmesini gerektirir (en az 6 hafta arayla, iki veya
daha fazla pozitif aFL testi).
heparin tedavisinin 4-10. günlerinde ortaya ç›kar. Hafif immün olmayan formunun (Tip I) klinik olarak
önemi yoktur. A¤›r formu (Tip II) ise, heparin-platelet faktör 4 (PF4) kompleksine karfl› antikorlar›n olufltu¤u immün bir problemdir.[7] Heparin tedavisi al›rken paradoksik tromboembolik olay gelifltiren bu hastalardaki trombositten zengin, yayg›n, arteriyel tromboz ile seyreden bu durum ‘beyaz p›ht› sendromu’
olarak da adland›r›l›r.[7] Tan›, anti-heparin-PF4 antikorlar›n›n varl›¤›n›n tespit edilmesi ile konur. Ancak,
anti-heparin PF4 antikorlar›, heparin hikayesi olmayan lupus ve/veya aFL-pozitif hastalarda da görülebilir.[20] Anti-heparin PF4 antikorlar›n›n varl›¤›n›n, aFL
pozitif hastalarda olas› HIT geliflimindeki rolü bilinmemektedir. Bu antikorlar çoklu organ trombozu ve
trombositopeni gelifltiren aFL pozitif hastalarda tan›sal zorluklara neden olabilirler.
Tablo 3. Sistemik inflamatuar yan›t sendromu tan› kriterleri.[24]
• Vücut ›s›s› >38 °C veya <36 °C
• Kalp h›z› >90/dk
• Solunum h›z› >20/dk, PaCO2 <32 mmHg
• Beyaz kürenin >12,000/mm3 veya <4000/mm3 olmas› veya
periferik yaymada >%10 immatür formlar›n saptanmas›
Deligöz Bildac› Y, Erkan D. Katastrofik antifosfolipid sendromu: Tan›sal zorluklar ve güncellenmifl tan› algoritmalar›
Güncellenmifl Tan›sal Algoritmalar
Yukar›da tart›fl›lan nedenlerden dolay›, KAFS’nin akut
dönemde tan›s› oldukça zor olabilir. Ay›r›c› tan›n›n tek bir
tan›ya indirgenemedi¤i durumlarda hastan›n sürekli olarak de¤erlendirilmesi gerekmektedir.
2002 y›l›nda KAFS için önerilen s›n›fland›rma kriterleri Tablo 2’de özetlenmifltir.[3] Bu kriterler “olas› (probable)”
KAFS hastalar›n›n, “kesin (definite)” KAFS hastalar›ndan
ayr›labilmesi aç›s›ndan önemlidir. Ayr›ca bu kriterler, son
on y›l boyunca, KAFS hastalar› için sistematik bir flekilde
tan› imkan› sa¤lam›flt›r. 2010 y›l›nda Galveston, Teksas,
ABD’de yap›lan 13. Uluslararas› aFL Kongresi’nde, toplant› organizasyon komitesi taraf›ndan oluflturulan ‘Katastraofik AFS Çal›flma Grubu’ güncellenmifl KAFS tan› algoritmalar›n› gelifltirmifltir.[21] Bu algoritmalar, çoklu organ
trombozu olan hastalar de¤erlendirilirken, klinisyenler (ve
araflt›rmac›lar) için basamakl› yaklafl›m› önermektedir (bkz.
Algoritma A-C).
1. Hastada AFS veya persistan aFL pozitifli¤i öyküsü
var m›? Katastrofik AFS geliflen hastalar›n yaklafl›k yar›s› daha önce herhangi bir tromboz öyküsü olmayan
hastalard›r.[4] Tan›sal algoritmadaki ilk basamak detayl› bir öykü almakt›r; güncellenmifl Sapporo AFS s›n›fland›rma kriterlerine göre[1] tan›da AFS olup olmad›¤›,
veya klinik olarak aFL pozitifli¤i ile iliflkilendirilmifl
bulgusu olmayan hastalarda kal›c› aFL pozitifli¤i (LA
testi pozitif ve/veya orta-yüksek titrede aFL ELISA)
tan›da önem tafl›maktad›rlar (bkz. Algoritma A). Her
ne kadar antikardiyolipin (aCL) IgA ve anti-β2-glikoprotein-I (aβ2GPI) IgA güncellenmifl Sapporo s›n›flan-
Algoritma A. Antifosfolipid sendromu öyküsü veya kal›c› antifosfolipid antikor (aFL) pozitifli¤i olan hastalarda katastrofik antifosfolipid sendromu tan›s›:[21] (Elsevier Oxford’un izni ile kullan›lm›flt›r). *Pozitif aFL tan›m› için bizim önerimiz: Lupus antikoagülan (LA) pozitifli¤inin Uluslararas›
Tromboz ve Hemostaz Toplulu¤u rehberlerine göre belirlenmifl olmas›;[25] antikardiyolipin antikorunun (aCL) IgG/M ≥40 U olmas›, ve/veya anti-β2glikoprotein-I antikorunun (aβ2GPI) IgG/M≥40 U olmas›. Dikkatli olunmas› gereken ve ileri de¤erlendirme gerektiren durumlar: (a) LA testinin antikoagülan tedavi alt›ndaki hastalarda bak›lm›fl olmas›, (b) aCL veya aβ2GPI IgG/M titrelerinin 20-39 U aras›nda olmas› ve/veya (c) aCL veya aβ2GPI
IgA’n›n tek pozitif aFL ELISA testi sonucu olmas›.
RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 4 • Say› / Issue 2 • Aral›k / December 2012
55
d›rma kriterlerinin parças› olmasa da, son zamanlarda
AFS klinik bulgular› gösteren ve izole aCL IgA ve
aβ2GPI IgA pozitifli¤i olan hastalar bildirilmifltir.[22,23]
Son olarak, e¤er bir hastada baflka bir otoimmün hastal›k öyküsü var ise (özellikle lupus), KAFS için klinik
flüphe daha yüksek olmal›d›r. Çoklu organ trombozu
olan ancak AFS veya kal›c› aFL pozitifli¤i öyküsü olmayan hastalar için Algoritma B ve C kullan›lmal›d›r.
re içerisinde geliflen (bir haftadan k›sa) çoklu organ (üç
veya daha fazla) tutulumuna dair klinik kan›t›n olmas›,
KAFS için önemlidir. Ancak bir haftadan k›sa süre içerisinde geliflmifl olan iki yeni organ trombozun varl›¤›,
(bir haftadan uzun ve bir aydan k›sa sürede geliflen
üçüncü bir organ trombozu olsun veya olmas›n) tan›y›
‘olas›’ KAFS olarak de¤ifltirebilir. Ayr›ca hematolojik
bulgular ayr› bir organ tutulumu olarak say›lmamal›d›r.
2. Hastan›n bir haftadan k›sa sürede geliflen üç veya
daha fazla organ trombozu bulunuyor mu? K›sa sü-
3. Hastan›n biyopsi ile kan›tlanm›fl mikrotromboz tan›s› var m›? ‘Kesin’ KAFS tan›s› için gerekli kriterler-
Algoritma B. Antifosfolipid sendromu öyküsü olmayan veya kal›c› antifosfolipid antikor (aFL) pozitifli¤i olan hastalarda katastrofik antifosfolipid sendromu tan›s›[21] (Elsevier Oxford’un izni ile kullan›lm›flt›r). *Pozitif aFL tan›m› için bizim önerimiz: Lupus antikoagülan (LA) pozitifli¤inin Uluslararas›
Tromboz ve Hemostaz Toplulu¤u rehberlerine göre belirlenmifl olmas›;[25] antikardiyolipin antikorunun (aCL) IgG/M ≥40 U olmas›, ve/veya anti-β2-glikoprotein-I antikorunun (aβ2GPI) IgG/M≥40 U olmas›. Dikkatli olunmas› gereken ve ileri de¤erlendirme gerektiren durumlar: (a) LA testinin antikoagülan tedavi alt›ndaki hastalarda bak›lm›fl olmas›, (b) aCL veya aβ2GPI IgG/M titrelerinin 20-39 U aras›nda olmas› ve/veya (c) aCL veya aβ2GPI IgA’n›n
tek pozitif aFL ELISA testi sonucu olmas›. **12 hafta arayla iki kez “pozitif aFL testi” (orjinal Sapporo klasifikasyon kriterleri alt› hafta arayla iki pozitif aFL testi gerektirirken, güncellenmifl Sapporo kriterlerinde bu süre 12 hafta olarak de¤ifltirilmifltir).[1]
56
Deligöz Bildac› Y, Erkan D. Katastrofik antifosfolipid sendromu: Tan›sal zorluklar ve güncellenmifl tan› algoritmalar›
Algoritma C. Antifosfolipid sendromu öyküsü veya kal›c› antifosfolipid antikor (aFL) pozitifli¤i olan hastalarda katastrofik antifosfolipid sendromu tan›s›:[21] (Elsevier Oxford’un izni ile kullan›lm›flt›r). *Pozitif aFL tan›m› için bizim önerimiz: Lupus antikoagülan (LA) pozitifli¤inin Uluslararas›
Tromboz ve Hemostaz Toplulu¤u rehberlerine göre belirlenmifl olmas›;[25] antikardiyolipin antikorunun (aCL) IgG/M ≥40 U olmas›, ve/veya anti-β2glikoprotein-I antikorunun (aβ2GPI) IgG/M≥40 U olmas›. Dikkatli olunmas› gereken ve ileri de¤erlendirme gerektiren durumlar: (a) LA testinin antikoagülan tedavi alt›ndaki hastalarda bak›lm›fl olmas›, (b) aCL veya aβ2GPI IgG/M titrelerinin 20-39 U aras›nda olmas› ve/veya (c) aCL veya aβ2GPI
IgA’n›n tek pozitif aFL ELISA testi sonucu olmas›. **12 hafta arayla iki kez “pozitif aFL testi” (orjinal Sapporo klasifikasyon kriterleri alt› hafta arayla iki pozitif aFL testi gerektirirken, güncellenmifl Sapporo kriterlerinde bu süre 12 hafta olarak de¤ifltirilmifltir).[1]
den bir tanesi küçük damar tutulumunun patolojik olarak konfirmasyonu olsa bile, bazen biyopsi al›nmas›
akut KAFS ata¤› s›ras›nda mümkün olmayabilir. Uluslararas› KAFS kay›t sistemindeki hastalar›n bir k›sm›nda mikrotromboz konfirmasyonunu sa¤layan biyopsi-
sinin olmamas›, bu hastalar›n ‘kesin’ katastrofik AFS
yerine ‘olas›’ katastrofik AFS olarak kaydedilmesinin
ana nedenidir.[4] Güncellenmifl KAFS tan› algoritmalar›na göre, yeni bir biyopsi varl›¤›nda veya yeni bir patolojik bilginin (örne¤in otopsi) elde edilmesi duru-
RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 4 • Say› / Issue 2 • Aral›k / December 2012
57
munda tan›n›n yeniden de¤erlendirilmesi düflünülmelidir (trombotik olaydan birkaç hafta sonra bile olsa).
4. Hastada çoklu organ trombozu ve/veya mikrotrombozlar› aç›klayacak baflka bir klinik durum var
m›? Katastrofik AFS tan›s› koyarken karfl›lafl›lan en büyük zorluk, çoklu organ trombozu olan hastalarda aFL
pozitifli¤inin ilk kez saptan›yor olmas› ve hastan›n di¤er
tromboz risk faktörlerine de sahip olmas›d›r (örne¤in;
ameliyat sonras› dönem, di¤er trombotik mikroanjiopatilerin belirtilerinin varl›¤› sepsis varl›¤›nda veya
sepsis yoklu¤unda enfeksiyon varl›¤›, D‹K veya HIT
varl›¤›). Bu tip hastalarda genel bir senaryo antikoagülasyon s›ras›nda ilk kez tespit edilen LA testi pozitifli¤i
ve/veya düflük titrede aFL ELISA testidir. Özetle, çoklu organ trombozu için baflka nedenleri olabilecek hastalarda, KAFS tan›s› çok dikkatli ve sürekli bir de¤erlendirme sonras›nda konulmal›d›r.
Sonuç
Tan›mland›¤› dönemden bu yana aFL pozitif hastalar›n az bir k›sm›n›n neden KAFS olarak tan›mlanan çoklu
organ yetmezli¤i gelifltirdi¤i halen bilinmemektedir. Ancak erken tan› ve agresif tedavi bu hastalar›n prognozu aç›s›ndan çok önemlidir. Güncellenmifl tan› algoritmalar›na
göre hastalar› de¤erlendirmek hem erken hem de do¤ru
tan› aç›s›ndan önemlidir. Bu algoritmalarda dikkat edilmesi gereken önemli basamaklar flunlard›r: i) hikayede
AFS tan›s› veya kal›c› aFL pozitifli¤i, ii) üç veya daha fazla organda bir haftadan k›sa sürede geliflen yeni tromboz
varl›¤›, iii) mikrotrombozun biyopsi ile gösterilmesi, ve iv)
çoklu organ trombozuna veya mikrotromboza yol açabilecek di¤er nedenlerin ekarte edilmesi.
Kaynaklar
1. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for
definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost
2006;4:295-306.
2. Tönge Ç, Erkan D. Antifosfolipid Sendromu. RAED Dergisi
2011;3:11-9.
3. Asherson RA, Cervera R, de Groot PG, et al. Catastrophic
antiphospholipid syndrome: international consensus statement
on classification criteria and treatment guidelines. Lupus 2003;
12:530-4.
4. Cervera R. Update on the diagnosis, treatment, and prognosis of
the catastrophic antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol
Rep 2010;12:70-6.
5. Cervera R, Bucciarelli S, Plasin MA, et al. Catastrophic
antiphospholipid syndrome (CAPS): descriptive analysis of a
series of 280 patients from the "CAPS Registry". J Autoimmun
2009;32:240-5.
6. Erkan D. Therapeutic and prognostic considerations in catastrophic antiphospholipid syndrome. Autoimmun Rev 2006;6:
98-103.
58
7. Vora SK, Asherson RA, Erkan D. Catastrophic antiphospholipid syndrome. J Intensive Care Med 2006;21:144-59.
8. Bucciarelli S, Espinosa G, Cervera R. The CAPS Registry:
morbidity and mortality of the catastrophic antiphospholipid
syndrome. Lupus 2009;18:905-12.
9. Bayraktar UD, Erkan D, Bucciarelli S, et al. Catastrophic
antiphospholipid syndrome (CAPS): comparison between CAPS
patients with and without thrombocytopenia. Clin Exp Rheumatol
2007;25:14.
10. Kumar D, Roubey RA. Use of rituximab in the antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep 2010;12:40-4.
11. Cervera R, Tektonidou MG, Espinosa G, et al. Task Force on
Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (APS) and Non-criteria APS Manifestations (I): catastrophic APS, APS nephropathy, and heart valve lesions. Lupus 2011;20:165-73.
12. Kim S, Moskowitz NK, DiCarlo EF, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome triggered by sepsis. HSS J 2009;5:67-72.
13. Avcin T, Toplak N. Antiphospholipid antibodies in response to
infection. Curr Rheumatol Rep 2007;9:212-8.
14. Pengo V, Biasiolo A, Gresele P, et al. Survey of lupus anticoagulant diagnosis by central evaluation of positive plasma samples. J
Thromb Haemost 2007;5:925-30.
15. Wenzel C, Stoiser B, Locker GJ, et al. Frequent development
of lupus anticoagulants in critically ill patients treated under
intensive care conditions. Crit Care Med 2002;30:763-70.
16. Miret C, Cervera R, Reverter JC, et al. Antiphospholipid syndrome without antiphospholipid antibodies at the time of the
thrombotic event: transient 'seronegative' antiphospholipid syndrome? Clin Exp Rheumatol 1997;15:541-4.
17. Drenkard C, Sanchez-Guerrero J, Alarcon-Segovia D. Fall in
antiphospholipid antibody at time of thromboocclusive episodes
in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1989;16:614-7.
18. Asherson RA, Pierangeli S, Cervera R. Microangiopathic antiphospholipid-associated syndromes revisited new concepts relating to antiphospholipid antibodies and syndromes. J Rheumatol
2007;34:1793-5.
19. Buras JA, Holzmann B, Sithovsky Ml. Animal models of sepsis:
setting the stage. Nat Rev Drug Discov 2005;4:854-65.
20. Alpert D, Mandl LA, Erkan D, et al. Anti-heparin platelet factor 4 antibodies in systemic lupus erythematosus are associated
with IgM antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid
syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67:395-401.
21. Erkan D, Espinosa G, Cervera R. Catastrophic antiphospholipid syndrome: updated diagnostic algorithms. Autoimmun Rev
2010;10:74-9.
22. Kumar S, Papalardo E, Sunkureddi P, et al. Isolated elevation
of IgA anti-beta2glycoprotein I antibodies with manifestations
of antiphospholipid syndrome: a case series of five patients.
Lupus 2009;18:1011-4.
23. Samarkos M, Davies KA, Gordon C, Loizou S. Clinical significance of IgA anticardiolipin and anti-beta2-GP1 antibodies in
patients with systemic lupus erythematosus and primary
antiphospholipid syndrome. Clin Rheumatol 2006;25:199-204.
24. "American College of Chest Physicians/Society of Critical Care
Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and
organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in
sepsis". Crit Care Med 1992;20: 864-74.
25. Pengo V, Tripodi A, Reber G, et al. Update of the guidelines for
lupus anticoagulant detection. Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost 2009;7:1737-40.
Deligöz Bildac› Y, Erkan D. Katastrofik antifosfolipid sendromu: Tan›sal zorluklar ve güncellenmifl tan› algoritmalar›