HELLP Sendromlu Hastalar›n Tedavisinde Postpartum

Transkript

CLINICAL STUDY
HELLP Sendromlu Hastalar›n Tedavisinde Postpartum
Kortikosteroid Kullan›m›n›n Etkileri
Bünyamin BÖREKÇ‹1, Zehra BEBEK2, Metin ‹NGEÇ1, Sedat KADANALI2
1Department
of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Atatürk University, Erzurum, Turkey
State Hospital, Clinic of Obstetrics and Gynecology, Erzincan, Turkey
2Erzincan
Received 30 December 2007; received in revised form 25 February 2008; accepted 02 March 2008;
published online 12 June 2008
Abstract
Effects of Postpartum Corticosteroids in Patients with HELLP Syndrome
Objective: In this study, we aimed to investigate and compare clinical and laboratory effects of dexamethasone and
betamethasone and standard therapy on patients with postpartum HELLP syndrome.
Materials and Methods: Sixty patients were included to this study all of whom were diagnosed of HELLP (hemolysis, elevated liver
enzymes, and low platelet count) syndrome. Patients were evaluated prospectively within three groups, each consisting of 20 women selected randomly. To the first group dexamethasone, to the second group betamethasone is administered. At the same time
1st and 2nd groups were administered MgSO4 infusion. Third group was only administered standart MgSO4 infusion therapy.
Results: Clinical was similiar between groups at the start of study. Within the first 42 hours there was no statistically
significant difference among the three groups in terms of platelet increasing rate. Exceeding 42 hours platelet increasing rate of dexamethasone group was significantly higher than other groups (p<0.005). In terms of urine output there were no
significant difference among the three groups within first 44 hours, however after exceeding 44 hours urine output was higher in
betamethasone group than other two groups. Among the three groups there were no statistically significant difference in terms of AST,
ALT, LDH decreasing rates, MAP values. In terms of major complications such as postpartum bleeding, eclampsia, acute renal failure
there were no significant difference among the three groups, just as in the time length of hospital staying.
Discussion: Based on these findings, from laboratory parameters, dexamethasone administration has a positive effect on
platelet increasing rate and from clinical parameters, betamethasone administration has a positive effect on urinary output.
However in this study, question of whether dexamethasone or betamethasone should be the agent of choice in HELLP
syndrome patients has not been answered clearly, thus we suppose that there is need for further studies in this subject.
Keywords: HELLP syndrome, corticosteroids, post-partum
Özet
Amaç: Bu çal›flmada, postpartum HELLP sendromlu hastalarda deksametazon, betametazon ve standart tedaviyi karfl›laflt›rarak klinik ve laboratuvar etkilerini araflt›rmay› amaçlad›k.
Materyal ve Metot: HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: hemoliz, karaci¤er enzim yükselmesi ve düflük trombosit say›s›) sendromu tan›s› konulan 60 hasta çal›flmaya al›nm›flt›r. Hastalar prospektif, randomize olarak yirmifler kiflilik üç grup olarak de¤erlendirildi. Birinci gruba deksametazon, ikinci gruba betametazon tatbik edilmifltir. Her iki
gruba ayn› zamanda eklamptik konvülziyon profilaksisi için standart tedavi olarak MgSO4 infüzyonu verilmifltir. Üçüncü gruba ise sadece standart tedavi olan MgSO4 infüzyonu yap›lm›flt›r.
Sonuçlar: Hastalar›n çal›flma öncesi belirlenen klinik özellikleri her iki grupta benzerdi. Trombosit yükselme h›z›nda 42. saate kadar üç grup aras›nda istatistiksel aç›dan anlaml› bir fark saptanmad›. K›rk ikinci saatten itibaren deksametazon grubundaki trombosit yükselme h›z›nda di¤er gruplara oranla istatistiksel aç›dan anlaml› art›fl saptand› (p<0.005). ‹drar at›m›nda da
44. saate kadar üç grup aras›nda anlaml› bir fark tespit edilmemifl olup, 44. saatten sonra betametazon grubunda di¤er iki gru-
Corresponding Author: Dr. Bünyamin Börekçi
Üniversite Lojmanlar› 6. Blok, No: 9,
25100 Erzurum, Türkiye
Phone : +90 442 316 63 33-2286
GSM : +90 532 457 95 19
E-mail : [email protected]
Börekçi B, Bebek Z, ‹ngeç M, Kadanal› S, Effects of Postpartum Corticosteroids in Patients with HELLP Syndrome,
J Turkish-German Gynecol Assoc, Vol. 9(2); 2008:79-83
79
Börekçi et al.
J Turkish-German Gynecol Assoc, Vol. 9(2); 2008
ba oranla idrar at›m›nda art›fl saptanm›flt›r. Bunun d›fl›nda AST, ALT, LDH düflüfl h›zlar›nda MAP de¤erlerindeki de¤iflimde
anlaml› bir farka rastlanmad›. Postpartum kanama, eklampsi, akut böbrek yetmezli¤i ve enfeksiyon geliflimi gibi maternal
önemli komplikasyonlar aç›s›ndan üç grup aras›nda istatistiksel aç›dan anlaml› bir fark saptanmad›. Hastanede kal›fl süresi aç›s›ndan da üç grup aras›nda anlaml› bir fark tespit edilemedi.
Tart›flma: Bu bulgulara dayanarak, HELLP sendromlu hastalara deksametazon verilmesi laboratuvar parametrelerinden
trombosit say›s› üzerine, betametazon verilmesi ise klinik parametrelerden idrar at›m› üzerine olumlu etkilere sahiptir. Ancak
HELLP sendromlu hastalarda deksametazon mu verilmeli, yoksa betametazon mu verilmeli sorusunun cevab› mevcut çal›flmada net olarak belirlenememifl olup, daha genifl kapsaml› çal›flmalara ihtiyaç oldu¤unu düflünmekteyiz.
Anahtar sözcükler: HELLP sendromu, kortikosteroid, postpartum
Girifl
Preeklampsinin fliddetli bir formu olan HELLP sendromu,
hemoliz, yükselmifl karaci¤er enzimleri ve düflük trombosit
say›s› ile karakterizedir (1). HELLP sendromlu hastalarda
D‹K, akut böbrek yetmezli¤i, eriflkin respiratuvar distres
sendromu (ARDS), karaci¤er rüptürü ve kardiyopulmoner
yetmezlik gibi birçok komplikasyon geliflmektedir (2-4).
Fetal akci¤er matüritesini h›zland›rmak için kullan›lan kortikosteroid tedavisinin, HELLP sendromlu hastalar›n bir bölümünde
maternal biyokimyasal de¤erleri ve klinik tabloyu düzeltti¤i
gözlenmifltir (5). Yap›lan retrospektif ve prospektif çal›flmalarda da HELLP sendromu tedavisinde yüksek doz kortikosteroid
uygulamas›n›n faydal› etkilerinin oldu¤u belirlenmifltir (6-11).
Bu tedavinin maternal aç›dan en olumlu etkileri; trombosit say›s›nda art›fl, karaci¤er enzimlerinde düflme ve hastanede kal›fl
süresinin daha k›sa olmas›d›r. Fetal aç›dan en olumlu etkisi ise,
kortikosteroid kullan›lan hastalarda fetal a¤›rl›¤›n daha fazla olmas›d›r (12). Ancak, prospektif, randomize çal›flma say›s›n›n
azl›¤› nedeniyle HELLP sendromunda standart tedaviye glukokortikoidlerin eklenmesinin ortaya ç›karaca¤› sonuçlar hakk›nda tam bir fikir birli¤ine var›lamam›flt›r (12,13).
Prospektif, randomize ve kontrollü olarak yapt›¤›m›z çal›flmam›zda amac›m›z, postpartum dönemde HELLP sendromu
tespit edilen hastalarda standart tedavisi ile deksametazon
ya da betametazon ilavesinin, hastalar›n klinik ve laboratuvar de¤erlerine yapt›klar› etkileri araflt›rmakt›r.
Materyal ve Metot
Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i’ne Aral›k 2005 ile Mart 2007 tarihleri aras›nda,
postpartum HELLP sendromu tan›s›yla yat›r›lan 60 hasta çal›flmaya al›nd›.
HELLP sendromu tan›s› Mississippi s›n›flamas›na göre konuldu (14);
1- Hemoliz (artan LDH serum konsantrasyonu, azalan
hematokrit düzeyi)
2- Trombositopeni:
≤50 000
s›n›f 1
50 000-100 000
s›n›f 2
s›n›f 3
101 000-150 000
3- Hepatik disfonksiyon (AST, ALT, LDH’nin artan konsantrasyonlar›)
80
4- A¤›r preeklampsi ve eklampsiyi destekleyen di¤er klinik
ve laboratuvar bulgular.
Çal›flmaya s›n›f 1 ve s›n›f 2 HELLP sendromlu hastalar dahil
edildi. Önceden bilinen renal, hepatik, hematolojik, malign veya enfeksiyöz hastal›¤› olanlar, insülin tedavisine ihtiyaç duyulan diabetes mellituslu hastalar, son yedi gün içinde maternal bir hastal›ktan dolay› veya fetal akci¤er matürasyonu için
oral veya parenteral kortikosteroid tedavisi gören hastalar ile
koryoamniyonit tespit edilen hastalar çal›flmaya al›nmad›.
Çal›flma prospektif olarak yap›ld› ve hastalar randomize olarak
yirmifler kiflilik üç gruba ayr›ld›. Birinci gruba, 10 mg deksametazon intravenöz olarak 12 saat arayla üç kez olmak üzere
toplam 30 mg dozunda, ikinci gruba 12 mg betametazon asetat
ve betametazon sodyum fosfat kombinasyonu (celestone chronodose ampul) intramüsküler olarak 24 saat arayla iki kez olmak üzere toplam 24 mg dozunda uyguland›. Bu iki gruba ayn› zamanda eklamptik konvülziyon profilaksisi için standart tedavi olan 4.5 g yükleme dozunu takiben 2 g/saat dozunda postpartum 48 saat boyunca MgSO4 infüzyonu verildi. Üçüncü gruba ise sadece standart tedavi olan MgSO4 infüzyonu yap›ld›.
Tansiyon arteriyeli ≥180/110 mmHg olarak tespit edilen hastalara sublingual nifedipin (10 mg) uyguland›. Antihipertansif tedavinin oral yoldan idamesi için alfa metildopa 250 mg
(t.i.d.) oral olarak baflland›, sebat eden 160 mmHg veya üzerindeki sistolik bas›nc› ve/veya 105 mmHg üzerindeki diyastolik bas›nc› durumlarda maksimum doz olan 500 mg’a
(q.i.d.) kadar ç›k›ld›.
Tedavinin ilk 48 saati süresince hematokrit ve trombosit düzeyleri 6 saatte bir; LDH, AST ve ALT seviyeleri 12 saatte
bir kontrol edildi. Hastalar›n arteriyel kan bas›nçlar› monitörize edildi ve idrar ç›k›fl miktarlar› takip edildi. Ortalama arteriyel bas›nç (MAP): (2 x diyastolik kan bas›nc› + sistolik
kan bas›nc›)/3 formülüyle hesapland›.
Sonuçlar
Çal›flmaya dahil edilen hasta gruplar›, demografik özellikler
aç›s›ndan incelendi¤inde, gruplar aras›nda istatistiksel aç›dan anlaml› fark saptanmad› (Tablo 1). Serum AST, ALT,
LDH ve MAP seviyeleri gruplar aras›nda farkl›l›k göstermedi (fiekil 1-4). Hastanede kal›fl süreleri de tüm gruplarda benzerdi (fiekil 5).
Tablo 1. Çal›flma gruplar›n›n demografik özellikleri ve baflvuru de¤erleri
Yafl (y›l)
Gestasyonel yafl (hafta)
Primipar
ALT (U/L)
AST (U/L)
LDH (U/L)
Trombosit (n/mm3)
Ortalama arteriyel kan bas›nc› (mmHg)
Deksametazon
Betametazon
Kontrol
p
29.9±6.9
31.2±4.8
5 (%25)
369±701
517±870
3376±3316
75 300±21 379
115±13
28.8±6.6
33.8±4.7
9 (%45)
290±237
480±300
2654±2800
64 050±24 789
111±10
28.5±7.4
32.4±4.9
8 (%40)
254±245
369±348
2589±1754
68 300±24 913
109±7
>0.05
Trombosit seviyelerinin 48 saatlik periyottaki de¤iflimi aç›s›ndan de¤erlendirme yap›ld›¤›nda, deksametazon verilen
hastalarda trombosit seviyelerindeki yükselme 42. saatten
sonra di¤er gruplara göre daha h›zl› idi (p<0.005) (fiekil 6).
‹drar at›l›m miktarlar›ndaki de¤iflim incelendi¤inde, betametazon grubunda 44. saatten itibaren idrar at›m›nda anlaml› bir
art›fl tespit edildi (fiekil 7). Gruplar aras›nda postpartum kanama, eklampsi, akut böbrek yetmezli¤i ve enfeksiyon geliflimi gibi maternal majör komplikasyonlar aç›s›ndan anlaml›
bir fark saptanmad›.
rin, maternal trombosit say›s› ve LDH seviyelerinin oldu¤u
bildirilmektedir. Ayr›ca, hastan›n klinik aç›dan iyileflme göstergesi olarak arteriyel tansiyonun stabil hale gelmesi ve idrar at›m›ndaki art›fl›n kullan›labilece¤i önerilmektedir (4).
HELLP sendromunun fizyopatolojik geliflimi kesin olarak
aç›klanamam›fl olmas›n›n yan› s›ra, takip ve tedavisi aç›s›ndan da fikir birli¤i sa¤lanamam›flt›r (15). HELLP sendromlu
hastalar›n takibinde kullan›labilecek en uygun parametrele-
Bahsedilen kriterler kullan›larak yap›lan çal›flmalar irdelendi¤inde, öncelikle deksametazonla yap›lan çal›flmalar›n a¤›rl›kta oldu¤u dikkati çekmektedir. Ülkemizden Yalç›n ve arkadafllar›, postpartum HELLP sendromlu hastalarda yapt›klar›
çal›flmada, deksametazon verilen hastalarda MAP’ta 28. saatte düflme, idrar at›m›nda 36. saatte yükselme, AST seviyesinde 40. saatte düflme, trombosit say›s›nda 20. saatte anlaml› bir yükselme tespit etmifllerdir (10). Yine ülkemizden Varol ve arkadafllar›n›n, postpartum HELLP sendromlu hastalarda yapm›fl oldu¤u benzer çal›flmada da, deksametazon verilenlerde kontrol grubuna göre trombosit say›s›nda yükselme;
fiekil 1. Tedavi gruplar›n›n AST düzeyleri (— deksametazon,
fiekil 2. Tedavi gruplar›n›n ALT düzeyleri (— deksametazon,
....... betametazon, ------ standart tedavi).
fiekil 3. Tedavi gruplar›n›n LDH düzeyleri (— deksametazon,
fiekil 4. Tedavi gruplar›n›n ilk 48 saatteki kan bas›nc› (MAP)
düzeyleri (— deksametazon, ....... betametazon, ------ standart tedavi).
Tart›flma
81
Börekçi et al.
fiekil 6. Tedavi gruplar›n›n trombosit say›lar› (— deksameta-
zon, ....... betametazon, ------ standart tedavi).
Deksametazon
Betametazon
Standart tedavi
fiekil 5. Hasta gruplar›na göre hastanede yat›fl süresi
(p>0.05).
AST, ALT ve LDH seviyelerinde azalma belirgin iken, MAP
de¤erleri aç›s›ndan iki grup aras›nda anlaml› bir fark tespit
edilememifltir (16). Her iki çal›flmada da, steroid verilen hastalarda hastanede kal›fl süresinin kontrol grubuna göre daha
k›sa oldu¤u vurgulanmaktad›r. Pospartum deksametazon tedavisi uygulanan baflka bir çal›flmada, uygulamadan 30 saat
sonra trombosit say›s›nda anlaml› bir yükselme oldu¤u; LDH,
AST ve ALT seviyelerinde ise ilk 72 saat içinde önemli bir
düflüfl saptand›¤› belirtilmektedir. Ayn› çal›flmada, idrar at›m
miktar›, MAP de¤erleri, postpartum kanama, enfeksiyon, kesi yeri enfeksiyonu aç›s›ndan iki grup aras›nda yine anlaml›
bir fark bulunmad›¤› vurgulanmaktad›r (8).
Postpartum HELLP sendromlu hastalarda deksametazon ve
betametazonun etkilerini karfl›laflt›ran ‹fller ve arkadafllar›n›n
yapt›¤› çal›flmada, HELLP sendromunda klinik iyileflme kriteri olarak kabul edilen MAP de¤erindeki düflmenin deksametazon verilen hastalarda betametazon verilenlere göre daha
h›zl› oldu¤u; idrar at›m›, trombosit seviyesindeki yükselme,
AST, ALT ve LDH düzeylerindeki azalman›n ise iki grup
aras›nda benzer oldu¤u rapor edilmektedir. Antihipertansif tedavi, betametazon uygulanan grupta daha fazla say›da hastada kullan›lm›flt›r. Bu çal›flman›n sonucunda HELLP sendromlu hastalarda deksametazon uygulamas›n›n betametazona göre daha etkili oldu¤u ifade edilmektedir (11). Fonseca ve
arkadafllar›n›n, 132 HELLP sendromlu hastada (60’› gebe,
72’si postpartum) 3 doz deksametazon vererek yapt›klar› plasebo kontrollü, çift kör çal›flmada, kortikositeroid kullan›m›n›n HELLP sendromunun klinik ve laboratuvar de¤erleri üzerine anlaml› bir etkisinin olmad›¤› vurgulanmaktad›r (17).
Mould ve arkadafllar›n›n 2006 y›l›nda yapt›klar› çal›flmada da,
benzer flekilde steroid tedavisinin bir farkl›l›k oluflturmad›¤›
belirtilmektedir (18).
82
Günümüze kadar yap›lan çal›flmalar›n birço¤unda, HELLP
sendromlu hastalar ya deksametazon-standart tedavi ya da
deksametazon-betametazon tedavisi aç›s›ndan karfl›laflt›r›lm›flt›r. Çal›flmam›zda ise, postpartum HELLP sendromlu hastalar deksametazon, betametazon ve standart tedavi gruplar›na ayr›larak karfl›laflt›r›ld›. Gruplar aras›nda AST, ALT ve
LDH seviyelerindeki azalma aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› bir fark yoktu. Trombosit seviyesi, tedavi sonras› 42. saate kadar gruplar aras›nda benzerlik gösterirken, 42. saatten
itibaren deksametazon grubundaki trombosit seviyesinde
yükselme di¤er gruplara göre belirgin bir flekilde daha fazla
idi. ‹drar at›m miktar› da tedavi sonras› 44. saate kadar üç
grup aras›nda benzerlik gösterirken, bu saatten sonra
betametazon grubunda idrar at›m› di¤er iki gruba oranla daha
fazla idi. MAP de¤erleri aç›s›ndan ise üç grup aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark tespit edilmedi. Postpartum
kanama, eklampsi, D‹K, akut böbrek yetmezli¤i ve enfeksiyon geliflimi gibi maternal majör komplikasyonlar aç›s›ndan
gruplar aras›nda farkl›l›k izlenmedi. Hastanede kal›fl süresi de
tüm gruplarda benzerdi. Deksametazon uygulanan hastalarda
tespit etti¤imiz trombosit say›s›ndaki 42. saatten sonra meydana gelen anlaml› art›fl, Vigil-De Gracia ve arkadafllar›n›n
(8) yapt›¤› çal›flmayla (30. saatten itibaren art›fl) benzerlik
göstermektedir. Deksametazon ile betametazon grubunun uygulamas›n› karfl›laflt›r›ld›¤› Isler ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda, deksametazon tedavisinde MAP de¤erlerinde anlaml› bir
azalma saptan›rken (11), bizim çal›flmam›zda MAP de¤erlerinde anlaml› bir fark ortaya ç›kmad›. Bununla birlikte,
çal›flmam›zda betametazon grubunda idrar at›m›nda 44. saatten itibaren anlaml› bir art›fl tespit edildi.
Sonuç olarak, HELLP sendromlu hastalarda postpartum kortikosteroid verilmesi, laboratuvar parametrelerinden trombosit say›s›nda yükselme, klinik parametrelerden idrar
at›m›nda art›fl yapmas› aç›s›ndan olumlu etkilere sahiptir; ancak majör maternal morbidite ve mortalite yönünden yararl›
etkileri henüz hiçbir çal›flmayla desteklenmemifltir. HELLP
sendromlu hastalarda deksametazon ya da betametazon
tedavilerinden hangisinin daha olumlu etkiye sahip oldu¤unu
cevapland›rabilmek için daha genifl kapsaml› ve daha ileri
çal›flmalara ihtiyaç oldu¤unu düflünmekteyiz.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pritchard J, Weisman R, Ratnoff O et al. Intravascular haemolysis,
thrombocytopenia and other haematologic abnormalities associated
with severe toxemia of pregnancy. New England Journal of Medicine
1954;250:89-98.
Sibai BM, Taslimi MM, el-Nazer A et al. Maternal-perinatal outcome
associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and
low platelets HELLP syndrome. American Journal of Obstetrics and
Gynecology 1993;169:1000-6.
Weinstein L. Preeclampsia/eclampsia with heamolysis, elevated liver
enzymes and thrombocytopenia. Obstetrics and Gynecology
1985;66:657-60.
Martin JN Jr, Blake PG, Perry KG et al. The natural history of HELLP
syndrome: patterns of disease progressin and regression. American
Journal of Obstetrics and Gynecology 1991;164:1500-9.
Thiagarajah S, Bourgeois FJ, Harbert Gin Jr et al. Thrombocytopenia in
preeclampsia. American Journal of Obstetrics and Gynecology
1984;150:1-7.
Magann EF, Perry KG, Meyderech EF et al. Postpartum corticosteroids:
accelerated recovery from the syndrome of hemolysis, elevated liver
enzymes and low platelets (HELLP). American Journal of Obstetrics
and Gynecology 1994;171(4):1154-8.
Magann EF, Bass D, Chauhan SP et al. Antepartum corticosteroids: disease stabilization in patients with the syndrome of hemolysis, elevated
liver enzymes and low platelets (HELLP). American Journal of
Obstetrics and Gynecology 1994;171:1148-53.
Vigil-De Gracia P, Garcia-Caceres E. Dexamethasone in the post-partum treatment of HELLP syndrome. International Journal of Obstetrics
and Gynecology 1997;59:217-21.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Kadanali S, Kucukozkan T, Bukan B. Helpful effect of high-dose corticosteroid use on Hellp syndrome. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi
1997;11:55-8.
Yalcin OT, Sener T, Hassa H. Effects of postpartum corticosteroids in
patients with HELLP syndrome. International Journal of Obstetrics and
Gynecology 1998;61:141-8.
Isler C, Barrilleaux P, Magann E. A prospective, radomized trial comparing the eficacy of dexamethasone and betamethasone fort he treatment of antepartum HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and
low platelet count) syndrome. American Journal of Obstetrics and
Gynecology 2001;184(7):1332-7.
Matchaba P, Moodley J. Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst. Review. 2004;(1):CD002076.
Cunningham FG, Gant NF, Kenneth JL. Hypertensive disorders in
pregnancy. Williams Obstetrics 21th ed. McGraw-Hill; 2001;567618.
Martin JN Jr, Rinehart B, May WL et al. The spectrum of severe
preeclampsia: Comparative analysis by HELLP syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1373-84.
Sibai BM, Ramadan MK, Usta I. Maternal morbidity and mortality in
442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low
platelets. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000-6.
Varol F, Aydin T, Gucer F. HELLP syndrome and postpartum corticosteroids. Int J Gynecol Obstet 2001;73:157-9.
Fonseca J, Mendez F, Catano C. Dexamethasone treatment does not
improve the outcome of women with HELLP syndrome: A doubleblind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Obstet
Gynecol 2005;193:1591-8.
Mould S, Paruk F, Moodley J. High-dose dexamethasone in the treatment of HELLP syndrome. Int J Gynecol Obstet 2006;93:140-1.
83

HELLP Sendromlu Hastalar›n Tedavisinde Postpartum

Transkript

Benzer belgeler

vücut bulmufl hali