Maltepe Üniversitesi

Transkript

‹mtiyaz Sahibi
Dr. Kemal KÖYMEN
Genel Yay›n Yönetmeni
Dr. Levent ÇEL‹K
Editör ve Sorumlu Yaz› ‹flleri Müdürü
Dr. Bülent ARMAN
Yürütme Kurulu
Dr. Nesrin SARIMAN, Dr. Alpay ÖRK‹,
Dr. Berna HAL‹LO⁄LU, Dr. Alper KARAO⁄LAN
Yay›n Kurulu
Dr. Oya UYGUR BAYRAM‹ÇL‹, Dr. Öner ÇEL‹K, Dr. Rahmi ÇUBUK, Dr. Berna HAL‹LO⁄LU
Dr. Canan HÜRDA⁄, Dr. Alper KARAO⁄LAN, Dr. Manuk MANUKYAN, Dr. Alpay ÖRK‹, Dr. Nesrin SARIMAN
Dr. Attila SAYGI, Dr. fievki fiAH‹N, Dr. Nuri TASALI, Dr. Orhan TÜRKEN
T›p Fakültesi Dergisi Dan›flma Kurulu
Dr. Fehime B. AKSUNGAR
Dr. Osman AKDEM‹R
Dr. Nüvit ALTINKAYA
Dr. Harun ARBATLI
Dr. Bülent ARMAN
Dr. Oya UYGUR BAYRAM‹ÇL‹
Dr. H. Serpil BOZKURT
Dr. Melahat CENG‹Z
Dr. Levent ÇEL‹K
Dr. Nilgün ÇINAR
Dr. Rahmi ÇUBUK
Dr. Bahad›r DA⁄DEV‹REN
Dr. Kadir DEM‹R
Dr. U¤ur DEVEC‹
Dr. Gökmen ERCAN
Dr. Sinan EK‹C‹
Dr. Aynur EREN
Dr. R›fk› EVRENKAYA
Dr. Peykan GÖKALP
Dr. Esen KASAPO⁄LU GÜNAL
Dr. Hakan GÜNDEfi
Dr. Semih HALEZERO⁄LU
Dr. Berna HAL‹LO⁄LU
Dr. Canan HÜRDA⁄
Dr. Ahmet ILGAZLI
Dr. Cem KALAYCI
Dr. Alper KARAO⁄LAN
Dr. Kubilay KARfiIDA⁄
Dr. Sibel KARfiIDA⁄
Dr. fievket KAVUKÇU
Dr. Abud KEBUD‹
Dr. Öncel KOCA
Dr. fieref KÖMÜRCÜ
Dr. Bahire KÜÇÜKKAYA
Dr. Ender LEVENT
Dr. Manuk MANUKYAN
Dr. Ahmet M‹D‹
Dr. Nil Molinas MANDEL
Dr. ‹lker ÖKTEM
Dr. Alpay ÖRK‹
Dr. Ümit ÖZEK‹C‹
Dr. Melih ÖZEL
Dr. Eflref ÖZER
Dr. Güler ÖZTÜRK
Dr. Esra SA⁄LAM
Dr. Nesrin SARIMAN
Dr. Attila SAYGI
Dr. Kamil SERDENGEÇT‹
Dr. Gülbüz SEZG‹N
Dr. fievki fiAH‹N
Dr. Sad›k fiENCAN
Dr. Selçuk fi‹MfiEK
Dr. Günay TOSUN
Dr. Orhan TÜRKEN
Dr. M. Yaflar TÜLBEK
Dr. Dilek YILMAZ
T.C. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi, y›lda 3 kez yay›nlanan ve
yay›nland›¤› tarihten (2009) itibaren hakemli dergidir.
ISSN 1308 - 8661
Bask› ve Cilt:
Ege Bas›m Ege Plaza
Esatpafla Mah.,
Ziyapafla Cad., No:4
Ataflehir / ‹STANBUL
Tel: (0216) 472 84 01
www.egebasim.com.tr
Tasar›m:
ATT Bas›m Yay›n Reklam
Org. ‹nfl. San. ve Tic. Ltd. fiti.
Yal› Mah. Küçükyal› Cad.
Ulusoy Apt. No: 44/3
Maltepe / ‹STANBUL
Tel: (0216) 371 17 37 (pbx)
Faks: (0216) 371 50 71
www.attistanbul.com
www.marmarahst.com - www.maltepe.edu.tr
Yaz›flma Adresi:
T.C. Maltepe Üniversitesi
T›p Fakültesi
Feyzullah Cad. No: 39
34843 Maltepe / ‹STANBUL
Tel: (0216) 444 06 20
Faks: (0216) 399 00 60
Önsöz
Hakemli bilimsel dergiler etkin bilgi üretim kaynaklar›d›r. Bilimsel araflt›rmalar akademik anlamda kal›c› eserler b›rakma
yolunda at›lan en temel ad›m olup, bilimsel dergiler yoluyla yap›lan bilgi paylafl›m›n›n akademik sayg›nl›¤› ise tart›flmas›zd›r.
Günümüzde iletiflim teknolojilerinin bafl döndürücü geliflmesi bilgiye ulafl›m› da buna paralel olarak kolaylaflt›rm›flt›r. Giderek ço¤alan sayfalar halinde sunulan bilgilerin izini sürmek zaman zaman araflt›r›c›lar için eskisinden farkl› bir sorun olarak
ortaya ç›kmaktad›r. Bu ba¤lamda ça¤›m›zda bilginin etkin kullan›m›, üretiminden daha önemli hale gelmifltir.
Üniversitemizin ilk bilimsel dergisi olan MALTEPE TIP DERG‹S‹ ile t›p fakültemiz üniversitemizin lokomotifi olmay› sürdürmektedir. T›p fakültemizin 2009 y›l›nda yay›nlamaya bafllad›¤› elinizdeki dergi k›sa sürede ülkemiz akademisyenleri taraf›ndan ilgi ve be¤eniyle takip edilir olmufltur.
Çok k›sa sürede internetten ulafl›labilir hale gelen dergimiz internet üzerinden bu y›l içinde yay›n baflvurusu kabul edebilir olacakt›r. Dergimizin zamanla uluslar aras› standartlarda da hedeflenen yerini alaca¤›n› umuyorum.
T›p Fakültemiz etkin bilgi sahibi hekimler yetifltirmeyi hedeflemekte ve her branflta ça¤dafl bilgi ve deneyimin peflinde
koflmaktad›r. Fakülte dergimizin her say›s› bu yolda bir ad›m daha ileri gitti¤imizin somut göstergesi olacakt›r.
Dergimizin yay›nlanmas›na eme¤i geçen herkese teflekkür eder ve katk› sa¤layan tüm araflt›rmac›lara çal›flmalar›nda baflar›lar dilerim.
Dekan
Prof. Dr. Levent Çelik
‹çindekiler
Contents
Cilt: 2 Say›: 2 / Ekim 2010
Çok Kesitli Bilgisayarl› Tomografi Koroner Anjiografi Yap›lacak Esmolol Kullan›lan...
The Research of the Effectiveness and Reliability of the Usage of Midazolam...
Çak›r ve Arkadafllar›
Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Ö¤rencilerinin Sigara ‹çme Al›flkanl›klar›
Smoking Habits of The Students at Maltepe University Medical Faculty
Levent ve Arkadafllar›
5
.............................................................................................
11
...................................................................................................................................
Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Ö¤rencilerinde Olas› Yeme Bozuklu¤u S›kl›¤›
Prevalence of Potential Eating Disorders Among the Students of Maltepe University, Faculty of Medicine
Yaflar ve Arkadafllar›
18
C vitamini Uygulamal› K›s›tl› G›da Al›n›m›n›n Baz› Dokular›n C vitamini Düzeylerine Etkisi
The Effect of Limited Food Intake with Vitamin C Application on the Some Tissues Vitamin C Levels
Kaplan ve Arkadafllar›
26
K562 Hücrelerinde Eritroid Farkl›laflmay› Uyaran Hemin, Siklik AMP Oluflumunu Bask›lar
Erythroid Differentiation Inducer, Hemin Inhibits Cyclic AMP Production in K562 Cells
Küçükkaya
32
Sadece Plevral Efüzyon ile Kendini Gösteren Lenfoma Olgusu
Lymphoma Presented with Only Pleural Effusion
Akgül ve Arkadafllar›
37
..............................................................................................................
....................................................................
.........................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Trakeal Patolojilerde Cerrahi
Surgery for Tracheal Pathologies
39
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Yüksek Atefl, Rafl ile Gelen Eriflkin Still Hastal›¤›
Adult’s Still Disease with High Fever and Rash
Cengiz ve Arkadafllar›
42
........................................................................................................................................................................................................................................................
Beyin Tümörlü Hastadan ‹zole Edilen Corynebacterium Pseudodiphtheriticum: Olgu Sunumu
Corynebacterium pseudodiphtheriticum is Isolated from Patient with Brain Cancer: A Case Report
Bal›kc› ve Arkadafllar›
Olgu Sunumu: Wellen Sendromu
Case Report: Wellen’s Syndrome
Ayd›n ve Arkadafllar›
45
....................................................
47
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Uzun Süreli Lityum Tedavisine Ba¤l› Bilateral Parotis Hiperplazisi
Bilateral Parotid Gland Hyperplasia Due To Long-Term Lithium Treatment
Özel ve Arkadafllar›
50
Primer Mediastinal Ektopik Guatr
Primary Mediastinal Ectopic Goitres
Uraz ve Arkadafllar›
52
.............................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Acil Serviste Renal Kolik Tan› ve Tedavisi
Diagnosis and Management of Renal Colic in Emergency Department
Sinano¤lu ve Arkadafllar›
55
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
‹laçlar ve Kimyasal Ajanlar›n Neden Oldu¤u Karaci¤er Hastal›klar›
Liver Diseases Caused By Drugs and Chemical Agents
59
..........................................................................................................................................................................
Çok Kesitli Bilgisayarl› Tomografi Koroner Anjiografi
Yap›lacak Esmolol Kullan›lan Hastalarda Anksiyolitik
ve Sedatif Olarak Eklenen Midazolam ve Hidroksizinin
Güvenilirli¤inin ve Etkinli¤inin Araflt›r›lmas›
The Research of the Effectiveness and Reliability of the
Usage of Midazolam and Hydroxyzine as an Sedative
and Anxiolytic on the Patients Who Have Multi-Slice
Computed Tomography Coronary Angiography
Dr. Mahmut Çak›r / Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Anestezijoloji ve Reanimasyon Klini¤i, ‹stanbul
Dr. Tülay Kayacan Örki / Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Anestezijoloji ve Reanimasyon Klini¤i, ‹stanbul
Dr. Rezan Yalt›r›k / Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Anestezijoloji ve Reanimasyon Klini¤i, ‹stanbul
Dr. Füsun Güzelmeriç / Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Anestezijoloji ve Reanimasyon Klini¤i, ‹stanbul
Dr. Tuncer Koçak / Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Anestezijoloji ve Reanimasyon Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Amaç: Çok-Kesitli Bilgisayarl› Tomografi taramas› koroner arter anatomisini incelemede yüksek do¤rulukta bilgi
veren noninvaziv tan›sal bir tetkiktir. Günümüzde beta bloker ilaçlar; ifllem öncesinde rutin medikasyon uygulamas›
halini alm›flt›r. Çal›flmam›zda, Kartal Kofluyolu Y.‹.E.A.Hastanesi Radyoloji Bölümünde Çok kesitli bilgisayarl› tomografi koroner anjiografi (ÇKBTKA) görüntülemesi yap›lacak
ASA I ve II grubundaki hastalarda; sedatif, anksiyolitik etkinlikleri bulunan midazolam ve hidroksizinin k›sa etkili beta bloker olan esmololle beraber ifllem öncesi kullan›m›n›n
hedef kalp h›z›na ulafl›lmas›ndaki etklinli¤ini ve güvenilirli¤ini araflt›rmak amaçland›.
Gereç ve Yöntem: Hastanemiz radyoloji bölümüne,
BTKA görüntülenmesi amac›yla yönlendirilmifl ve kalp h›z›
70 vuru/dk’ n›n üzerinde olan 63 hastaya çal›flmam›z anlat›larak yaz›l› onamlar› al›nd›. Hastalar rastgele üç gruba ayr›ld›, görüntüleme öncesi haz›rlanma odas›nda Beck Anksiyete Ölçe¤i ile de¤erlendirildi, ifllem öncesi kan bas›nçlar›,
kalp h›zlar› kaydedildi ve damar yollar› aç›ld›. M grubuna
görüntülemeden 10 dakika önce Midazolam 0.05 mgr/kg
‹V yoldan verildi. H grubuna görüntülemeden yar›m saat
önce Hidroksizin 1 mgr/kg oral yoldan verildi. Kontrol grubuna ise sedatif anksiyolitik uygulanmad›.
ÇKBTKA görüntüleme odas›na al›nan hastalar›n kalp
h›zlar› tekrar de¤erlendirildi. Kalp h›zlar› 70-80 vuru/ dk
olanlara Esmolol 1 mgr/kg’dan, kalp h›zlar› 80-90 vuru/ dk
olanlara Esmolol 2 mgr/kg’dan IV olarak uyguland›. 2 dakika sonra hedef kalp h›z›na ulafl›lamayan olgulara Esmolol 1
mg /kg IV ek doz uyguland›. Gelifl kalp h›z› 90 vuru/dk’n›n
ABSTRACT
Objective: Multi-slice computed tomography is a highly
accurate non-invasive diagnostic test for coronary artery
analysis. In present day, beta-blocker drugs are routine
medications before the procedure. In our work, we aimed to
study the effectiveness and reliability of use of midazolam and
hydroxyzine (which have sedative and anxiolitic effects) along
with esmolol (which is a short term beta blocker) in reaching
targeted heart rates. The study was done with ASA I and II
patients who will have multislice computerized tomography
coronary angiography at the radiology department at the
Kartal Kosuyolu Medical Training and Research Hospital.
Method: 63 patients who are selected for multislice
computed tomography coronary angiography (CTCA) and
whose heart rates are over 70 pulse/minute are informed for
the study and approvals are gained. Patients are randomly
divided into three groups, assessed with Beck Anxiety Scale and
arterial blood pressures and heart rates are noted down. An
intravenous line is opened before the procedure. In group M,
midazolame 0.05 mg/kg is given intravenously 10 minutes
before the procedure. In group H, hydroxyzine 1 mg/kg is given
perioral. In control group, no sedative anxiolytic drug is added.
Every patient undergone to the multislice CTCA
procedure are reevaluated. Patients who have heart rates
between 70 to 80 pulse/min are given 1 mg/kg esmolol and
patients with heart rates between 80 to 90 pulse/min are
given 2 mg/kg esmolol intravenously. 2 minutes after the
medication, patients who could not reach the target heart
rates are received esmolol with an additional dose of 1 mg/kg
intravenously. Patients with heart rates over 90 pulse/min are
Maltepe T›p Dergisi/ Maltepe Medical Journal
6
üzerinde olan hastalar çal›flma d›fl› b›rak›ld›. ‹fllem s›ras›nda sedasyon derinli¤i Ramsey Sedasyon Skalas› kullan›larak de¤erlendirildi. Her grup için görüntüleme öncesi, görüntüleme esnas›, görüntüleme sonras› üç dönemde kan
bas›nc›, kalp h›z›, periferik oksijen saturasyon de¤erleri,
toplam kullan›lan esmolol dozu, komplikasyonlar (hipotansiyon, bradikardi, hipoksi) kaydedildi. ‹fllem sonras›nda
tüm hastalar anestezist taraf›ndan de¤erlendirilip Modifiye Aldrete Skorlamas› 10 puan üzerinde olunca taburcu
edildi.
Bulgular: Üç grup aras›nda demografik özellikler aç›s›ndan anlaml› bir fark yoktu (p>0,05). Hidroksizin uygulanan grupta midazolam uygulanan gruba göre daha fazla
hastada hedef kalp h›z›na ulafl›lm›fl ve esmolol ihtiyac› daha az bulunmufltur (p<0,05). Hastalarda herhangi bir
komplikasyona rastlanmam›flt›r.
Sonuç: ÇKBT koroner anjiografi görüntülemesi öncesi
hastalarda uygulad›¤›m›z midazolam ve hidroksizin hedef
kalp h›z›na ulaflmak için kulland›¤›m›z esmolole olan ihtiyac› azaltt›¤›n›, ancak hidroksizin midazolama göre kalp h›z›n› düflürmede daha etkili oldu¤unu saptad›k.
Anahtar kelimeler: Çok kesitli bilgisayarl› tomografi
koroner anjiografi, kalp h›z›, esmolol, midazolam, hidroksizin.
not included to the study. Intraoperative sedation is evaluated
by using Ramsey Sedation Scale. In every group, arterial blood
pressures, heart rates, peripheral oxygen saturations, total
esmolol doses, complications (hypoxia, bradycardia,
hypotension) are noted down before, at the time of and after
the procedure. After the procedure, each patient is evaluated
by anesthesiologist with Modified Aldrete Scale and
discharged when the score becomes 10 points.
Results: There is no statistically difference between three
group(p>0,05).We have observed a higher number of
patients with targeted heart rate in the group of patients who
had hydroxyzine than the group who were given midazolam;
moreover the need for esmolol was lower in the group who
had hydroxyzine (p<0,05). There were no complications in
our patients.
Conclusion: We have observed that the midazolam and
hydroxyzine that we applied to the patients before the
Multislice Computerized Tomography Coronary Angiography
reduced the amount of esmolol needed for reaching the
target heart rate; on the other hand, we have also observed
that hydroxyzine is more effective in reducing the hart rate
than midazolam.
Key words: Multi-slice computed tomography, heart
rate, esmolol, hydroxyzine, midazolam.
G‹R‹fi VE AMAÇ
Koroner arter anatomisini incelemede yüksek do¤rulukta bilgi veren noninvaziv tan›sal bir tetkik olan ÇKBTKA kesitsel bir yöntem olup damar duvar›n›n ve damar lümeninin
beraber de¤erlendirilmesine olanak verir(1,2). Özellikle 64
ve daha az kesitli bilgisayarl› tomografi görüntülenmesinde
koroner damarlar›n görülebilirli¤i yüksek oranda kalp h›z›na
ba¤l›d›r(1,3). Beta bloker uygulanmas›; kalp h›z› de¤iflkenli¤inde azalma sa¤lamakta, ayn› zamanda kalbin nispeten
daha hareketsiz oldu¤u diastolik intervali uzatmak suretiyle
kalp hareketinin oluflturdu¤u görüntü artefaktlar›n› azaltmaktad›r(4,5).
ÇKBTKA uygulanacak hastalarda; ileri yafl nedeniyle efllik
eden fiziksel hastal›klar›n bulunma ihtimalinin fazla olmas›,
hastane ortam›nda tek bafl›na bir cihaz içinde hareketsiz yatma gereklili¤i anksiyete olas›l›¤›n› artt›r›r ve gelifl kalp h›z›nda
yükselmeye neden olur.
ÇKBTKA öncesinde kalp h›z›n› düflürmek için beta blokörler kullan›m›n›n etkinli¤i ile ilgili birçok çal›flma yap›lm›flt›r.
Biz bir beta blokör ile birlikte herhangi bir sedatif-anksiyolitik
ilaç›n birlikte kullan›lmas›, kalp h›z›n› ve kullan›lan beta bloker dozunu de¤ifltirmesi ile ilgili herhangi bir çal›flmaya ulaflamad›k.
Bu çal›flman›n amac›; ÇKBTKA görüntülemesi uygulanacak ASA I - II grubunda olan, daha önce beta bloker kullans›n ya da kullanmas›n hedef kalp h›z›n›n üzerinde kalp at›m
say›s› olan (>70 vuru/dk ) olgularda olas› anksiyetenin kalp
h›z›n› artt›r›c› etkilerini engellemek amac›yla sedatif ve anksi-
yolitik etkinlikleri bulunan biri benzodiazepin olan midazolam ve di¤eri antihistaminik olan hidroksizinin k›sa etkili bir
beta bloker olan esmololle beraber ifllem öncesi kullan›m›n›n
hedef kalp h›z›na ulafl›lmas›ndaki etkinli¤ini ve güvenilirli¤ini
araflt›rmakt›r.
MATERYAL VE METOD
Bu çal›flma; Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi Yerel Etik Kurulu’nun onay› al›nd›ktan
sonra ASA I – II grubu, E/K = 38/25 olan 63 eriflkin hastada
prospektif randomize olarak gerçeklefltirildi.
Supraventriküler veya ventriküler aritmisi bulunanlar, renal yetmezlik (Glomerüler filtrasyon h›z› <30 mlt/dk), ›yotlu
kontrast maddeye karfl› alerjisi olanlar, ciddi klostrofobisi, hamile veya hamilelik flüphesi olanlar, nefesini tutamayanlar,
beta bloker kullan›m›n›n kesin kontrendike oldu¤u hastalar,
kronik sedatif–anksiyolitik kullananlar, çal›flmada kullan›lan
ilaçlara karfl› alerji öyküsü olanlar çal›flma d›fl› b›rak›ld›.
Oral s›v› ve g›da al›m› en az 8 saat k›s›tlanm›fl tüm hastalar ÇKBTKA görüntüleme odas›na al›nmadan bir saat önce
haz›rl›k odas›na al›nd›. Ayr›nt›l› anamnezleri al›narak fizik
muayeneleri yap›ld›. Noninvaziv olarak kan bas›nçlar› ve dakika nab›z say›lar› ölçülüp kaydedildi. Nab›z say›lar› 90 vuru/dk’n›n üzerinde olan hastalar tedavilerinin düzenlenmesi
için kardiyoloji poliklini¤ine yönlendirildi ve en az bir hafta
sonras›na tekrar randevu verildi.
ÇKBTKA görüntülemesine uygun tüm hastalara periferik
venöz damar yolu aç›ld›. ‹nvaziv ifllemler hastada strese ve
d›. Kontrast madde olarak suda çözünen iohexol ortalama
80-90 mlt kullan›ld› ve hastaya 5,5 mlt/sn h›z›nda otomatik
enjeksiyon kullan›larak verildi. Çekim karinan›n 1 cm alt›ndan bafllayarak kalp taban›na kadar yaklafl›k 10-12 cm’lik
mesafenin ortalama 9 saniyede taranmas› ile gerçekleflti.
Çekim esnas›nda sedasyon derinli¤i Ramsey Sedasyon
Skalas› kullan›larak de¤erlendirildi. Sesli uyar›yla 10 saniye
süreyle nefes tutma görüntüleme için gerekli oldu¤undan
sedasyonu çok derinleflen (skoru 3’ün üzerinde olan) ve sesli uyar› ile 10 saniye nefes tutamayan hastalar çal›flmaya dahil edildi fakat çekim yap›lmad›.
Her grup için görüntüleme öncesi, görüntüleme esnas›,
görüntüleme sonras› üç dönemde kan bas›nc›, kalp h›z›,
SpO2 de¤erleri, toplam kullan›lan esmolol dozu, komplikasyonlar (Kan bas›nc›n›n %30’dan fazla azald›¤› hipotansiyon,
atropin veya pacemaker ihtiyac› olan bradikardi, saturasyonun % 90’›n alt›na indi¤i hipoksi ) kaydedildi. Tüm hastalar
olas› komplikasyonlar aç›s›ndan en az yar›m saat gözlendi. ‹fllem sonras›nda anestezist taraf›ndan de¤erlendirilerek Modifiye Aldrete Skorlamas› 10 üzerinde olunca taburcu edildi.
Verilerin de¤erlendirilmesi SPSS for Windows 15.0 versiyon istatistik program› kullan›larak, ki-kare, One Way ANOVA testi, posthoc analiz testi Benferroni ve ‹ndependent
Samples T testi uygulanarak yap›ld›. Sonuçlar ortalama ±SD
olarak verildi. p<0,05 istatistiksel anlaml›l›k düzeyinde de¤erlendirildi.
BULGULAR
Çal›flma ÇKBTKA görüntülemesine al›nm›fl 63 eriflkin
hastada yap›lm›flt›r. Gruplar aras›nda demografik veriler,
Beck Anksiyete Skorlar› aç›s›ndan anlaml› fark saptanmad›
(Tablo 1).
Gruplar aras›nda; kalp h›z›, gelifl sistolik ve diyastolik arter bas›nc›, SpO2 de¤erleri ve hasta karakteristikleri aç›s›ndan anlaml› fark saptanmad›.
Gruplar aras›nda, takip edilen Ramsey Sedasyon skorlar›
aç›s›ndan istatistiksel olarak fark gözlenmedi. Midazolam uygulanan bir hastada (1/21 - % 4,8) hedef kalp h›z›na ulafl›lmas›na ra¤men sedasyonun derinleflti¤i ve hastan›n sözel
uyar›yla nefes tutamamas› üzerine görüntüleme gerçeklefltirilemedi.
Gruplar aras›nda sedatif anksiyolitik sonras›, çekim s›ras›nda, en az kalp h›zlar› ve ç›k›fl kalp h›zlar› aras›nda istatistiksel olarak fark gözlenmifltir (s›ras›yla p=0,025, p=0,03,
p=0,01, p=0,04)). (fiekil 1).
Sedatif anksiyolitik uygulanan hastalarda esmolol ihtiyac› olmayan hasta say›s› aç›s›ndan gruplar karfl›laflt›r›ld›¤›nda;
Hidroksizin grubunda esmolol ihtiyac› olmayan hasta say›s›
midazolam grubuna göre anlaml› olarak daha fazla bulundu
(p=0,006) (Tablo2).
Gruplardaki ikinci doz esmolol uygulanan hasta say›s›
karfl›laflt›r›ld›¤›nda; M grubunda ikinci doz esmolol uygulanan hasta say›s›n›n di¤er iki gruba göre anlaml› olarak fazla
oldu¤u saptand› (p=0,03) (Tablo 3).
Cilt: 2 Say›:2 Ekim 2010
kalp h›z›nda artmaya neden olabilece¤i için, invaziv ifllemler
ile ölçümler aras›nda en az befl dakika süre b›rak›ld›. 1 dakika süreyle radial arter palpasyonu ile say›lan nab›z de¤eri 70
vuru/dk üzerinde olan hastalara yap›lacak çal›flma anlat›l›p
yaz›l› onamlar› al›nd›ktan sonra noninvaziv kan bas›nc›, elektrokardiyogram (EKG), periferik oksijen saturasyonu (SpO2)
ve solunum say›s›n› içeren monitörizasyon (Petafl KMA 800
monitörü ile) uyguland›. Ölçülen de¤erler gelifl baz de¤erleri
olarak kaydedildi. Çal›flma için haz›rlanan hasta bilgi formu
ve Beck Anksiyete skoru karfl›l›kl› soru –cevap fleklinde doldurulduktan sonra hastalar kendi içlerinde randomize olarak
üç gruba ayr›ld›.
Grup M: Bu gruba ifllemden 10 dakika önce midazolam
0.05 mgr /kg IV yoldan bolus uyguland›. Grup H: Bu gruba
ifllemden 30 dakika önce hidroksizin 1 mgr/kg oral yoldan
uyguland›. Grup K: Bu gruba ansiyolitik sedatif etkili herhangi bir ilaç verilmedi.
Her üç gruptaki hastalar görüntüleme odas›na al›narak
tekrar monitörize edildi. Ölçülen kan bas›nc›, EKG, SpO2 ve
solunum say›s› BT girifl de¤erleri olarak kaydedildi. Görüntüleme odas›nda tüm hastalara ifllemin evreleri ve kendisinden
beklenenler (hareketsizlik ve nefes tutma) ayr›nt›l› olarak radyoloji teknisyeni taraf›ndan anlat›ld› ve nefes tutma egzersizleri hasta düzgün yapana kadar tekrarlat›ld›. EKG trasesinde
oluflabilecek sapmalar› ve artefaktlar› önlemek için EKG elektrotlar›n›n yap›flt›r›laca¤› cilt bölgesi alkolle temizlendi. Kas
artefaktlar›n› önlemek için de elektrotlar› kemik ç›k›nt›lar›n›n
üzerine yerlefltirilmesine özen gösterildi. Sa¤ ayak bile¤i medial yüzüne toprak elektrodu ba¤lanarak mümkün oldu¤unca artefakts›z trase elde edildi. Tüm hastalar›n periferik venöz
yollar› üç yollu musluk eklenerek h›z ayarl› otomatik enjektöre ba¤land› (Medtron injektron CT2) Venöz yolun çal›fl›p çal›flmad›¤›n› kontrol etmek için 20 mlt serum fizyolojik h›z
ayarl› otomatik enjektör ile yüksek h›zda verilirken venöz trasede oluflturdu¤u tril elle kontrol edildi. Bu kontrol ayn› zamanda yüksek h›zla periferik damara verilecek kontrast
maddenin damar d›fl›na kaçmamas› için venöz yolun kontrolünü sa¤lad›. Tüm çekim süresince hastan›n kendisi ve monitörize parametreleri hastaya yönlendirilmifl dahili kamera ile
gözlendi. Gerekti¤inde dahili mikrafon sistemi ile sözlü iletiflim sa¤land›.
Kalp h›z›ndan ba¤›ms›z basamak olan kalbi konumlama
ve kalsiyum skorlamas› evreleri ile çekime baflland›. Kalp h›z›ndan ba¤›ms›z olan evrelerden sonra koroner dilatasyon ile
daha kaliteli görüntü elde etmek için tüm hastalara sublingual nitrogliserin 0,4 mgr uyguland›. Bu aflamada hedef kalp
h›z›na ulaflmak için; kalp h›z› 70–80 vuru/dk olanlara
1mgr/kg’dan, kalp h›z› 80 vuru/dk’dan yüksek olanlara 2
mgr/kg’dan IV esmolol uyguland›. ‹ki dakika sonra hala hedef kalp h›z›na ulafl›lamayan hastalara 1 mgr/kg’dan ek doz
IV esmolol uyguland›. Her uygulamadan sonra ilac›n verildi¤i venöz yol 10 mlt serum fizyolojikle y›kand›.
ÇKBTKA görüntülemesinde; 120 kV l›k tek tüpe sahip,
tüp ak›m 600 – 800 mA olan Toshiba 64-Kesitli BT kullan›l-
7
Tablo 1. Demografik veriler ve Beck Anksiyete Skorlar›
Grup M (n = 20)
Grup H (n = 22)
Grup K ( n = 21)
p
50,3 ± 9,5
52,5 ± 11
52,9 ± 11,2
0,5
Yafl (Y›l)
Cinsiyet (E/K)
10/10(%50/50)
A¤›rl›k (kg)
Beck Anksiyet Skoru
14/8(%57/43)
14/7(%50/50)
83,3 ± 10,4
80 ± 6,2
86,6 ± 13,4
8±6
8,1 ± 5,5
7,6 ± 3,9
0,3
0,09
0,9
fiekil 1. Gruplardaki Kalp h›z›n›n seyri * p < 0,05
90
80
70
Grup M
60
Grup H
Grup K
50
40
Girifl KH
Sedatif
Esmolol
Çekim KH
En az KH
Ç›k›fl KH
Anksiyolitik sonras› KH
sonras› KH
Tablo 2. Sedatif-Anksiyolitik uygulanan hastalarda esmolol ihtiyac› olmayan hasta say›s›
GrupM (n=20)
4
% 20
Grup H (n=22)
14*
% 63,6
* p < 0,05
Tablo 3. Gruplardaki ikinci doz esmolol uygulanan hasta say›s›
8
Grup M (n=20)
10*
% 50
Grup H (n=22)
4
% 18,2
Grup K (n=21)
5
% 23,8
* p < 0,05
fiekil 2. ‹lk ilaç uygulamalar› sonras›nda hastalar›n da¤›l›m›
‹lk ilaç uygulamalar› sonras› hastalar›n da¤›l›m› (n=63)
11%
Sadece Midazolam uygulanarak hedef
kalp h›z›na ulafl›lan hasta yüzdesi (%11)
49%
Sadece Hidroksizin uygulanarak hedef
kalp h›z›na ulafl›lan hasta yüzdesi (%40)
TARTIfiMA
ÇKBTKA iflleminde görüntü kalitesi kalp h›z› ile yak›ndan
iliflkilidir ve kalp h›z› azald›kça görüntü kalitesi artar(7).
ÇKBTKA uygulanacak hastalarda; ileri yafl nedeniyle efllik
eden fiziksel hastal›klar›n bulunma ihtimalinin fazla olmas›,
hastane ortam›nda tek bafl›na bir cihaz içinde hareketsiz yatma gereklili¤i anksiyete olas›l›¤›n› artt›r›r ve gelifl kalp h›z›nda
yükselmeye neden olur.
Kalp h›z›n› normal de¤erlerde tutmak için etki mekanizmalar› farkl› olan çeflitli ilaçlar kullan›lmaktad›r. Günümüzde
en popüler olan beta bloker ilaçlard›r. ÇKBTKA öncesinde
kalp h›z›n› düflürmek için beta blokörler kullan›m›n›n etkinli¤i ile ilgili birçok çal›flma yap›lm›flt›r. Biz bir beta blokör ile birlikte herhangi bir sedatif-anksiyolitik ilaç›n birlikte kullan›lmas›, kalp h›z›n› ve kullan›lan beta bloker dozunu de¤ifltirmesi
ile ilgili herhangi bir çal›flmaya ulaflamad›k.
De¤ertekin ve arkadafllar›(1); 64 kesitli BTKA öncesi haz›rlanmada uygulanan IV esmololün hastalar üzerindeki etkinlik ve güvenilirli¤ adl› yapt›klar› 500 hastal› bir çal›flmada;
kalp h›z› > 65 vuru/dk olan 391 hastaya IV bolus esmolol uygulam›fllar ve esmololün kalp h›z›n› %21 azaltt›¤›n› belirtmifllerdir. Ellenbogen ve arkadafllar› Egzersiz yapan sa¤l›kl› olgularda IV bolus esmololün etkileri adl› yapt›klar› çal›flmada; ayn› egzersiz protokolü uygulanan 13 erkek hastaya bolus esmolol uygulam›fllar, ilk ölçüm de¤erlerine göre kalp h›z›nda
%13-18 azalma oldu¤unu saptam›fllar ve elde ettikleri sonuçlara göre esmolol kullan›m›n›n kalp h›z›n› düflürmede etkili bir ajan oldu¤unu belirtmifllerdir(6).
Çal›flmam›zda sedatif-anksiyolitik etkiye sahip herhangi
bir ilaç uygulanmaks›z›n sadece esmolol kullan›larak kalp h›z› kontrolü sa¤lanmaya çal›fl›lan grubu kontrol grubu olarak
belirledik. Çal›flma gruplar› ise midazolam ya da hidroksizin
verilen ve hedef kalp h›z›na ulafl›l›ncaya kadar bolus esmolol
uygulanan iki gruptan oluflmaktad›r. Çal›flmam›z sonucun-
Esmolol uygulanan ve ek doz esmolole
ihtiyac› olamayan hasta yüzdesi (%49)
da; Esmolol ihtiyac› gösteren hasta say›s›n› de¤erlendirdi¤imizde; Kontrol grubuna göre Hidroksizin kullan›lan grupta
% 63,6 hastada esmolol ihtiyac› gerekmedi¤ini %36,4 hastada ise gerekti¤ini tespit ettik. Midazolam kullan›lan grupta
ise % 20 hastada esmolol ihtiyac› gerekmedi¤ini %80 hastada ihtiyac› oldu¤u tespit ettik. Bu sonuçlara göre hidroksizin uygulanan grupta midazolam uygulanan gruba göre daha fazla hasta hedef kalp h›z›na ulafl›lm›flt›r.
Midazolam’›n kalp h›z› üzerine olan etkileri tart›flmal›d›r.
Ni Ni Win ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada; ASA I-II
grubu 30 dental hastaya sedasyon için 0,1mg/kg ‹V midazolam uygulam›fllar. Hastalar›n sedasyon sonras› kalp h›zlar›nda artma ve sistemik bas›nçlar›nda azalma görmüfller. Bunu
barorefleks aktivite kompansasyonu ile aç›klam›fllard›r(8).
Komatsu ve arkadafllar›(9); 0,3 mg/kg midazolam verdikleri
hastalarda kalp h›z›n›n etkilenmedi¤ini rapor etmifllerdir.
Galletly ve arkadafllar› ise, midazolam uygulad›klar› hastalarda kalp h›z› ve sistemik bas›nçta bizim çal›flmam›zdaki gibi
azalma tespit etmifllerdir(10). Midazolam uygulanan gruptaki esmolol ihtiyac› olan hasta say›s›n›n hidroksizin uygulanan
gruptakinden daha fazla olmas›n›n nedeni; midazolam›n erken dönemde refleks taflikardi yapma özelli¤ine ba¤l›yoruz.
De¤ertekin ve arkadafllar› yapt›klar› çal›flmada(1); 4 hastada
hedef kalp h›z›na ulafl›lamad›¤›ndan ÇKBTKA görüntülemesi yap›lamad›¤›n› belirtmifllerdir. Bizim çal›flmam›zda ise tüm
hastalarda hedef kalp h›z› sa¤lanm›flt›r. Bunun iki nedenden
kaynaklad›¤›n› düflünmekteyiz. Birincisi De¤ertekin ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada populasyonu daha genifl tutup 391 hastaya beta bloker uygulam›fl ve hedef kalp h›z›n›
bizim çal›flmam›zda belirledi¤imiz 70 vuru/dk yerine 65 vuru/dk olarak belirlemifllerdir.
ÇKBTKA görüntüleme ifllemleri s›ras›nda hastalarda bilinçli sedasyon sa¤lanmas› ve sözel emirle nefes tutma ifllemini gerçeklefltirmesi gerekmektedir. Hidroksizin uygulad›¤›-
40%
9
m›z grupta sedasyon düzeylerinin yükselmedi¤ini, Ramsey
sedasyon skalas›n›n 2 nin üzerine ç›kmad›¤›n›, böylece hastan›n çekim an›nda yaklafl›k 10 saniye süre ile nefes tutma ifllemini yapabildi¤ini tespit ettik. Ancak Midazolam grubunda
bir hastada (grubun %4,8’ inde) hedef kalp h›z›na ulafl›lmas›na ra¤men Ramsey sedasyon skoru 2 nin üzerine ç›kt›¤›n›
ve hastayla kooperasyonu kaybetmemiz nedeniyle hastan›n
nefesini tutamad›¤›n›, bu nedenle görüntüleme iflleminin
gerçekleflmedi¤ini tespit ettik. Bu sonuca göre, bu tür giriflimlerde bilinçli sedasyon aç›s›ndan hidroksizinin midazolama göre daha güvenilir oldu¤unu düflünmekteyiz. Kulland›¤›m›z dozlarda midazolam›n ve hidroksizinin baflka herhangi bir yan etkisine rastlamad›k.
Hidroksizin uygulamas› ile hastalar›n % 63,6’s›nda beta
bloker gerekmeksizin hedef kalp h›z›na ulafl›lm›fl, sadece beta bloker uygulamas› yap›lan gruba göre daha az beta bloker uygulamas› gerekmifl, ayr›ca hastalarda anksiyetenin giderilmesiyle ek avantaj sa¤lanm›flt›r.
ÇKBTKA görüntülemesi öncesi uygulad›¤›m›z, sedatif
anksiyolitik etkili; biri benzodiazepin olan midazolam, di¤eri H1 reseptör blokörü olan hidroksizin hedef kalp h›z›na
ulaflmak için kulland›¤›m›z esmolole olan ihtiyac› azaltt›¤›n›
saptad›k. Midazolamla karfl›laflt›r›ld›¤›nda Hidroksizin kalp
h›z›n› düflürmede daha etkili görülmektedir. Sedatif-anksiyolitik uygulamas›n›n tek bafl›na beta bloker uygulamas› kadar etkin oldu¤unu, ayr›ca bu uygulaman›n anksiyolitik etkiyle hasta konforunu daha olumlu etkileyece¤ini düflünmekteyiz.
1)
10
KAYNAKLAR
De¤ertekin M., Gemici G., Kaya Z., Bayrak F., Güneysu
T., Sevinç D.: Safety and efficacy of patient preparation
with intravenous esmolol before 64-slice computed tomography coronary angiography. Coronary Artery Disease 2008;19:33-36.
2) de Graaf FR., Schuijf JD., Van Velzen JE. ve ark.: Evaluation of Contraindications and Efficiacy of Oral Beta
Blockade Before Computed Tomographic Coronary Angiography. Am J Cardiol 2010; 105:767-772.
3) Schussler JM, Grayburn PA.: Non-invasive coronary angiography usingmultislice computed tomography. Heart 2007; 93:290-297.
4) Achenbach S, Ropers D, Holle J, Muschiol G, Daniel
WG, Moshage W.: In-plane coronary arterial motion velocity: measurement with electron- beam CT. Radiology
2000;216:457-463.
5) Leschka S, Wildermuth S, Boehm T, Desbiolles L, Husmann L, Plass A, Koepfli P, Schepis T, Marincek B, Kaufmann PA, Alkadhi H.: Noninvasive coronary angiography with 64-section CT: effect of average heart rate
and heart rate variability on image quality. Radiology
2006;241:378-385.
6) Ellenbogen KA, McCarthy EA, Pritchett EL.: Effects of
bolus injection of esmolol in healthy, exercising subjects.
Clin Pharmacol Ther 1987; 41:455–459.
7) Manghat NE, Morgan-Hughes GJ, Marshall AJ.: Roobottom CA Multi-detector row computed tomography:
imaging the coronary arteries. Clin Radiol. 2005 Sep;
60(9):939-952.
8) Ni Ni Win, Haruhisa F.: The different effects of intravenous Propofol and Midazolam sedation on hemodynamic and heart rate variabilitiy. Anesth Analg 2005;
101:97-102.
9) Kamatsu T, Singh PK, Kimura et al.: Different effects of
ketamine and midazolam on HR variability. Can J Anaesth 1995;42:1003-1009.
10) Galletly DC, Williams TB, Robinson BJ.: Periodic cardiovasculer and ventilatory activity during midazolam sedation. Br J Anaesth 1996; 76:503-507.
Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi
Ö¤rencilerinin Sigara ‹çme Al›flkanl›klar›
Smoking Habits of The Students at
Maltepe University Medical Faculty
Dr. Ender Levent / T. C. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› Anabilm Dal›, ‹stanbul
Dr. Berra Kalkavan / T. C. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Dönem 3 Ö¤rencisi, ‹stanbul
Dr. Mehmet Akif Çelik / T. C. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Dönem 1 Ö¤rencisi, ‹stanbul
Dr. Meyse Hüseyin / T. C. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Dönem 3 Ö¤rencisi, ‹stanbul
Dr. Ebru Polat / T. C. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Dönem 2 Ö¤rencisi, ‹stanbul
Dr. Tamer Ekentok / T. C. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Dönem 5 Ö¤rencisi, ‹stanbul
Dr. Nesrin Sar›man / T. C. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹stanbul
ÖZET
Amaç: Bu araflt›rmada, Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi ö¤rencilerinin sigara içme al›flkanl›klar›n›n belirlenmesi ve sigara içimini etkileyebilecek faktörlerin incelenmesi amaçlanm›flt›r.
Yöntem: T›p fakültesi bünyesindeki tüm ö¤rencilere, “Fagerström Nikotin Ba¤›ml›l›k Testi” sorular›n› da içeren, demografik özellikleri ve sigara al›flkanl›klar›n› sorgulayan anket
formu da¤›t›lm›flt›r.
Bulgular: Çal›flmaya al›nan 243 ö¤rencinin yafl ortalamas› 22±2 yafl (18-28 yafl aras›) idi ve %45.7’si (n:111) erkek idi.
Ö¤rencilerin %18.9’u (n:46) sigara içiyordu. Sigara içenlerin
%80.4’ü (n:37) erkek ve sigaraya bafllama yafl› 18±3 yafl (1323 yafl aras›) idi. Sigara içenlerin %32.6’s› (n:15) t›p fakültesine girdikten sonra sigara içmeye bafllam›flt›. “Fagerström Nikotin Ba¤›ml›l›k Testi” skoruna göre yüksek yada çok yüksek
ba¤›ml›l›k saptananlar›n oran› %26 idi. Sigara içenlerin;
%43.5’i sigaraya keyif veriyor oluflu nedeniyle bafllam›flt›,
%69.6’s› sigaray› b›rakmay› denemiflti ve %43.5’i sigaray› b›rakmay› düflünüyordu. Sigaray› b›rakmay› istemelerindeki en
önemli neden sa¤l›¤›n› koruma iste¤i (%50) idi.
Sonuç: Sigara içenlerin %32.6’s› sigaraya ilk kez üniversitede bafllamaktad›r. T›p e¤itimi al›yor olmak sigaraya bafllamay› önleyememektedir.
Anahtar sözcükler: Sigara, tütün, sigara içme al›flkanl›klar›, t›p fakültesi ö¤rencileri.
ABSTRACT
Aim: The aim of this study was to investigate the smoking
habits of the students of Maltepe University Faculty of
Medicine and to examine the factors affecting smoking.
Methods: The study was conducted in all classes of the
faculty of medicine by using a questionnaire about
demographic characters and “Fagerström Test for Nicotine
Dependence”.
Results: Two-hundred and forty-three students were
enrolled to the study and 45.7% of them (n:111) were male.
Mean age of the students was 22±2 years (range;18-28
years). Prevalance of current smokers was 18.9% (n:46)
(males:80.4%, females:19.6%). The mean age of starting
smoking was 18±3 years (range;13-23 years). Of the smokers
15 had (32.6%) started to smoke at the university years.
According to the “Fagerström Test for Nicotine Dependence”
scores; 26% of smokers had high and very high levels of
nicotine dependence. It was found that 43.5% of smokers
had begun smoking because they enjoyed smoking and 69.6
% had tried to quit smoking and 43.5 % intended to quit.
Health protection requirements were found to be the most
important reason (50%) for quiting smoking.
Conclusion: In 32.6% of smokers starting age of
smoking fell at the university years. To be a medical student
did not prevent cigarette smoking.
Key words: Smoking, tobacco, smoking habits, faculty of
medicine students.
G‹R‹fi
Dünya nüfusunun 1/4’ü tütün ürünleri (sigara, nargile,
puro, pipo, tütün çi¤neme ve tütün sarma gibi) kullanmaktad›r (1,2). Tütün kullan›m› dünyada en s›k görülen
bafll›ca sekiz ölüm nedeninden alt›s› için risk faktörüdür.
Sa¤l›¤a zarar› yan› s›ra, tütün kullan›m›, ücret kayb›na,
azalan verimlili¤e ve sa¤l›k giderlerinin artmas›na yol açarak ailelere ve ülkelere önemli ekonomik zararlar vermektedir(1).
Baflta sigara olmak üzere, tütün ürünlerini kullanma
al›flkanl›¤› önlenebilir bir halk sa¤l›¤› sorunudur. Hekimler,
tütün ürünleri ile savaflta büyük etkilere sahip toplumsal
bir gruptur(2,3). Ancak; araflt›rma sonuçlar›, hekimler aras›nda sigara içme al›flkanl›¤›n›n oldukça yayg›n oldu¤unu
ve sigara içme oranlar› aç›s›ndan genel nüfus ile aras›nda
anlaml› bir fark bulunmad›¤›n› göstermektedir(3). Ülkemizde t›p fakültesi ö¤rencileri aras›nda yap›lan araflt›rmalar, bir çok gencin özellikle fakülte y›llar›nda sigara kullanmaya bafllad›¤›n› ortaya koymaktad›r(3). Oysa, sigara içme
al›flkanl›¤›n›n azalt›lmas›nda en baflar›l› ülkeler, hekimler
aras›nda sigara içme oran›n›n en düflük oldu¤u ülkelerdir(3). Bu nedenle hekimler, tütün ürünleri ile savaflta, daha ö¤rencilik y›llar›ndan bafllayan bir süreçte, rol ve sorumluluk bilinci ile yetifltirilmelidir(2).
Bu araflt›rmada, Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi ö¤rencilerinin sigara içme al›flkanl›klar›n›n belirlenmesi ve sigara içimini etkileyebilecek faktörlerin incelenmesi amaçlanm›flt›r.
YÖNTEM
Nisan 2010 tarihinde, Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi’ne devam eden (dönem 1, 2, 3, 4, 5 ve 6’daki) tüm ö¤rencilere (n:243); Heatherton ve ark. taraf›ndan gelifltirilen
“Fagerström Nikotin Ba¤›ml›l›k Testi” (Tablo 1) sorular›n›
da içeren, demografik özellikleri ve sigara al›flkanl›klar›n›
sorgulayan anket formu da¤›t›lm›flt›r(4,5). Bilgilerin anket
formu arac›l›¤›yla toplanmas›nda t›p fakültesinde okuyan 4
ö¤renci görevlendirilmifltir. Bu anketörler, ö¤rencilere ön
bilgilendirme yapt›ktan sonra, gözetim alt›nda anket sorular›n›n yan›tlanmas›n› sa¤lam›fllard›r. Fagerström Nikotin
Ba¤›ml›l›k Testi’nde toplam 6 soru bulunmaktad›r ve en
yüksek puan 10’dur. Ba¤›ml›l›k düzeyi olarak, 0-2 aras› puan çok az ba¤›ml›l›k, 3-4 aras› puan az ba¤›ml›l›k, 5 puan
orta derecede ba¤›ml›l›k, 6-7 puan yüksek ba¤›ml›l›k ve 810 puan çok yüksek ba¤›ml›l›k olarak de¤erlendirilmifltir.
12
‹STAT‹ST‹KSEL ANAL‹Z
Bu çal›flmada istatistiksel analizler SPSS (Statistical Package for the Social Sciences for Windows software; Version 12, Chicago, IL, USA) istatistik program› ile yap›lm›flt›r.
Verilerin de¤erlendirilmesinde tan›mlay›c› istatistiksel metotlar›n (ortalama, standart sapma) yan› s›ra, ikili gruplar›n
karfl›laflt›rmas›nda ba¤›ms›z t testi, nitel verilerin karfl›laflt›r-
malar›nda ki-kare testi kullan›lm›flt›r. Sonuçlar, anlaml›l›k
p<0,05 düzeyinde ve %95’lik güven aral›¤›nda de¤erlendirilmifltir.
SONUÇLAR
Çal›flmaya al›nan 243 ö¤rencinin tümü (111 erkek, 132
k›z) anket sorular›n› yan›tlam›flt›r. Dönem 1’de 72, dönem
2’de 56, dönem 3’de 23, dönem 4’de 25 dönem 5’de 32
ve dönem 6’da 35 ö¤renci vard›. Olgular›n yafl ortalamas›
22±2 yafl (18-28 yafl aras›) idi ve %45.7’si (n:111) erkek idi.
Ö¤rencilerin %18.9’u (n:46) sigara içiyordu ve
%16.9’u (n:41) sosyal içici olarak aras›ra alkollü içecekler
kulland›klar›n› bildirdi. K›z ö¤rencilerin %6.82’si, erkek ö¤rencilerin %33.33’ü sigara içiyordu. Sigara içenlerin
%80.4’ü (n:37) erkek idi. Sigaraya bafllama yafl› 18±3 yafl
(13-23 yafl aras›) idi. Sigara içenlerin %32.6’s› (n:15) t›p fakültesine girdikten sonra sigara içmeye bafllam›flt›. ‹çilen sigara miktar› 16±7 adet/gün (6-40 adet/gün aras›) ve sigara
içme süresi 5±2.6 y›l (0.5-12 y›l aras›) idi. Sigara içen olgular›n ba¤›ml›l›k durumu, sigaraya bafllama ve b›rakmay› düflünme nedenlerinin da¤›l›m› Tablo 2’de gösterilmifltir. Fagerström Nikotin Ba¤›ml›l›k Testi skoruna göre yüksek yada
çok yüksek ba¤›ml›l›k saptananlar›n oran› %26 (n:12) idi.
Sigara içenlerin; %43.5’i sigaraya keyif veriyor oluflu nedeniyle bafllam›flt›, %69.6’s› (n:32) sigaray› b›rakmay› denemiflti ve %43.5’i (n:20) sigaray› b›rakmay› düflünüyordu. Sigaray› b›rakmay› istemelerindeki en önemli neden sa¤l›¤›n›
koruma iste¤i (n:23; %50) idi.
Ö¤rencilerin %27.2’si (n:66) ailesiyle ayn› evde yafl›yor,
%21.8’i (n:53) yurtta kal›yor, ve %51’i (n:124) ö¤renci
evinde yaln›z ya da arkadafllar› ile kal›yordu. Ö¤renci evinde kalanlar›n %23.39’u, ailesiyle kalanlar›n %19.70’i ve
yurtta kalanlar›n %7.55’i sigara içmekteydi. Ö¤rencilerin
%17.3’ünün (n:42) annesi, %31.7’sinin (n:77) babas›,
%23.9’unun (n:58) en az bir kardefli ve %74.5’inin (n:181)
en az bir yak›n arkadafl› sigara içmekteydi.
Sigara içen ve içmeyen olgular›n demografik ve ay›r›c›
özellikleri karfl›laflt›rmal› olarak incelenmifl ve Tablo 3’de
gösterilmifltir. Sigara içenler içmeyenlere göre, anlaml› olarak yaflça daha büyük idi (p=0.003). Sigara içme oran› anlaml› olarak erkeklerde daha fazla saptand› (p=0.000). ‹statistiksel olarak; dönem 1, 3, 4 ve 5’de sigara içen ve içmeyenlerin oran› farkl› de¤ilken, dönem 2’de sigara içenlerin
oran› içmeyenlere göre anlaml› olarak daha düflük ve dönem 6’da anlaml› olarak daha yüksek saptanm›flt›r (Tablo
3). Sigara içenlerde alkollü içecekleri kullanma oran› da içmeyenlere göre anlaml› olarak daha yüksek saptanm›flt›r
(p=0.000). Yurtta kalanlarda, ailesiyle yada ö¤renci evinde
kalanlara göre anlaml› olarak sigara içme oranlar› düflük
saptanm›flt›r (p=0.017). Anne, baba, kardefl yada yak›n arkadafllar› sigara içenlerde, sigara içme oranlar› anlaml› olarak daha yüksek saptanm›flt›r (Tablo 3).
Tablo 1: Fagerström Nikotin Ba¤›ml›l›k Testi
Fagerström Nikotin Ba¤›ml›l›k Testi
Soru 1: ‹lk sigaran›z› sabah uyand›ktan ne kadar sonra içersiniz?
a. Uyand›ktan sonraki ilk 5 dakika içinde (3 puan)
b. 6- 30 dakika içinde (2 puan)
c. 31- 60 dakika (1 puan)
d. 1 saatten fazla (0 puan)
Soru 2: Sigara içmenin yasak oldu¤u örne¤in; otobüs, hastane, sinema gibi yerlerde bu yasa¤a
uymakta zorlan›yor musunuz?
a. Evet : (1 puan)
b. Hay›r : (0 puan)
Soru 3: ‹çmeden duramayaca¤›n›z, di¤er bir deyiflle vazgeçemeyece¤iniz sigara hangisidir?
a. Sabah içti¤im ilk sigara (1 puan)
b. Di¤er herhangi biri (0 puan)
Soru 4: Günde kaç adet sigara içiyorsunuz?
a. 10 adet veya daha az (0 puan)
b. 11- 20 (1 puan)
c. 21- 30 (2 puan)
d. 31 veya daha fazlas› (3 puan)
Soru 5: Sabah uyanmay› izleyen ilk saatlerde, günün di¤er saatlerine göre daha s›k sigara içer
misiniz?
a. Evet (1 puan)
b. Hay›r (0 puan)
Soru 6: Günün büyük bölümünü yatakta geçirmenize neden olacak kadar hasta olsan›z bile
sigara içer misiniz?
Toplam skor:
0-2 puan : Çok az ba¤›ml›l›k
3-4 puan : Az ba¤›ml›l›k
5 puan
: Orta derecede ba¤›ml›
6-7 puan : Yüksek ba¤›ml›l›k
8-10 puan : Çok yüksek ba¤›ml›l›k
a. Evet (1 puan)
b. Hay›r (0 puan)
13
Tablo 2: Sigara içen olgular›n (n:46) ba¤›ml›l›k durumu, sigaraya
bafllama ve b›rakmay› düflünme nedenlerinin da¤›l›m›
Özellikler
n
%
Ba¤›ml›l›k düzeyi
Çok az ba¤›ml›l›k
Az ba¤›ml›l›k
Orta derecede ba¤›ml›
Yüksek ba¤›ml›l›k
Çok yüksek ba¤›ml›l›k
17
12
5
6
6
37
26.1
10.9
13
13
8
4
14
8
7
20
1
17.4
8.7
30.4
17.4
15.2
43.5
2.2
32
14
69.6
30.4
9
9
10
4
28.1
28.1
31.3
12.5
Evet, gelecek 1 ay içinde
Evet, gelecek 6 ay içinde
Hay›r, düflünmüyorum
Bilmiyorum
Sigaray› b›rakmay› düflünme
nedenleri
9
11
11
15
19.6
23.9
23.9
32.6
Sa¤l›¤›n› korumak
Kendi öz disiplinini sa¤lamak
Baz› belirtilerin ortaya ç›kmas›
Mesleksel sorumluluk
Di¤er insanlar› rahats›z etmemek
Para tasarrufu
Çevreye iyi örnek olmak
23
3
3
5
8
8
4
50
6.5
6.5
10.9
17.4
17.4
8.7
Sigaraya bafllama nedeni
Arkadafl›ndan etkilenme
Ailede içen olmas›
Stres (maddi/manevi/dersler...)
Merak
Özenti
Keyif
Di¤er
Sigaray› b›rakmay› deneme
Evet
Hay›r
En uzun b›rak›lan dönem
≤1hafta
1 hft-1 ay
1-6 ay
≥6 ay
Sigaray› b›rakmay› düflünme
14
Tablo 3: Sigara içen ve içmeyen olgular›n demografik ve ay›r›c› özelliklerinin karfl›laflt›r›lmas›
Sigara içen
(n:46)
Sigara içmeyen
(n:197)
p
23±2
22±2
0.003
9/37 (19.6/ 80.4)
123/74 (62.4/37.6)
0.000
Dönem 1 (n) (%)
13 (28.3)
59 (29.9)
0.821
Dönem 2 (n) (%)
5 (10.9)
51 (25.9)
0.029
Dönem 3 (n) (%)
4 (8.7)
19 (9.6)
0.843
Dönem 4 (n) (%)
3 (6.5)
22 (11.2)
0.431
Dönem 5 (n) (%)
8 (17.4)
24 (12.2)
0.347
Dönem 6 (n) (%)
13 (28.3)
22 (11.2)
0.003
Alkol kullan›m› (n) (%)
29 (63)
12 (6.1)
0.000
Ailesiyle yaflayan (n) (%)
13 (28.3)
53 (26.9)
0.852
Yurtta kalan (n) (%)
4 (8.7)
49 (24.9)
0.017
Ö¤renci evinde kalan (n) (%)
29 (63)
95 (48.2)
0.070
Annesi sigara içen (n) (%)
14 (30.4)
28 (14.2)
0.007
Babas› sigara içen (n) (%)
24 (52.2)
53 (26.9)
0.001
En az bir kardefli sigara içen (n) (%)
19 (41.3)
39 (19.8)
0.001
En az bir yak›n arkadafl› sigara içen (n) (%)
43 (93.5)
138 (70.1)
0.000
Karakteristik Özellikler
Yafl (y›l)
Cinsiyet; kad›n/erkek (n) (%)
TARTIfiMA
Tütün kullan›m› konusunda hekimlerin ve di¤er sa¤l›k
personelinin rol model olma, tütünle savaflma ve tütün kullan›m›na ba¤l› hastal›klar›n yükünü azaltmaya çal›flma aç›s›ndan özel bir yeri vard›r. Bu nedenle sa¤l›k personeli aras›nda tütün ürünlerinin kullan›m›na iliflkin olarak çok say›da
çal›flma yap›lm›flt›r. Bu çal›flmada da; t›p fakültesi ö¤rencilerinin sigara içme al›flkanl›klar› ile sigara içen ve içmeyen ö¤rencilerin demografik ve ay›r›c› özellikleri karfl›laflt›rmal› olarak incelenmifltir.
Çal›flmam›zda ö¤rencilerin %18.9’u sigara içiyordu. Sigara içenler içmeyenlere göre, yaflça daha büyük idi
(p=0.003) ve sigara içenler aras›nda erkeklerin oran› anlaml› olarak daha fazla saptand› (p=0.000). Sigaraya bafllama
yafl› 18±3 yafl (13-23 yafl aras›) idi. Sigara içenlerin %32.6’s›
t›p fakültesine girdikten sonra sigara içmeye bafllam›flt›. Sigara içenlerde alkollü içecekleri kullanma oran› da içmeyenlere göre anlaml› olarak daha yüksek saptand›
(p=0.000). “Fagerström Nikotin Ba¤›ml›l›k Testi” skoruna
göre yüksek yada çok yüksek ba¤›ml›l›k saptananlar›n oran› %26 idi. Sigara içenlerin; %43.5’i sigaraya keyif veriyor
oluflu nedeniyle bafllam›flt›, %69.6’s› sigaray› b›rakmay› denemiflti ve %43.5’i sigaray› b›rakmay› düflünüyordu. Sigaray› b›rakmay› istemelerindeki en önemli neden sa¤l›¤›n›
koruma iste¤i (%50) idi. ‹statistiksel olarak; dönem 1, 3, 4
ve 5’de sigara içen ve içmeyenlerin oran› farkl› de¤ilken,
dönem 2’de sigara içenlerin oran› içmeyenlere göre anlaml› olarak daha düflük ve dönem 6’da anlaml› olarak daha
yüksek saptanm›flt›r (Tablo 3). Yurtta kalanlar›n, ailesiyle yada ö¤renci evinde kalanlara göre anlaml› olarak daha düflük oranda sigara içtikleri saptanm›flt›r (p=0.017). Anne,
baba, kardefl yada yak›n arkadafllar› sigara içenlerde ise sigara içme oranlar› anlaml› olarak daha yüksek saptand›
(Tablo 3).
Tütün kullan›m› ve tütüne ba¤›ml›l›k oluflmas›na yönelik; genetik özelliklerden çevresel özelliklere; sosyoekonomik özelliklerden psikolojik faktörlere kadar çok say›da etken bulunmaktad›r. Tüm bu etkili oldu¤u bilinen faktörleri
Yafl ortalamalar›n›n karfl›laflt›r›lmas›nda ba¤›ms›z t testi, ba¤›ms›z grup oranlar›n›n
karfl›laflt›r›lmas›nda ki-kare testi kullan›lm›flt›r.
15
16
sorgulama aç›s›ndan araflt›rmam›z k›s›tl›l›k tafl›sa da; t›p fakültesi ö¤rencilerinin sigara içme durumu ve ba¤›ml›l›k düzeyleri aç›s›ndan yeterli bilgi vermekte ve onlara özgü bir
tütün kontrol program› oluflturma konusunda bize yol göstermektedir.
Türkiye’de hekimlerin sigara içme davran›fl› ile ilgili, s›n›rl› say›da ve genellikle ülke genelini temsil etmeyen örneklerde az say›da çal›flma bulunmaktad›r. Bu çal›flmalar›n
sonuçlar›n›, yap›ld›¤› tarih, metodoloji, sigara içme tan›m›ndaki farkl›l›k, çal›flma gruplar›ndaki (yafl ve cinsiyet) farkl›l›klar nedeniyle karfl›laflt›rmak güçtür. Hekimler aras›nda erkeklerde %39.4-54.3, kad›nlarda %20.5-42.3’lük sigara
içme oranlar›n›n genel popülasyona ait oranlardan büyük
farkl›l›k göstermedi¤i bilinmektedir(6).
Ülkemizdeki t›p fakültesi ö¤rencileri aras›ndaki sigara içme s›kl›¤› %23.2-31.3 aras›nda, yurt d›fl›nda yap›lan çal›flmalarda ise ülkelere göre de¤iflmekle birlikte %18.0-35.2
aras›nda oldu¤u belirtilmektedir(3). Kocabafl ve ark.’n›n
1994 y›l›nda 7 t›p fakültesi birinci ve son s›n›f ö¤rencilerinde yapt›¤› çal›flmada sigara içme oranlar›; %25.6-49.5, erkek ö¤rencilerde %35-56.9, k›z ö¤rencilerde %12.8-34.9
saptanm›flt›r(6). Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi ö¤rencilerinde bu oran %12.2 saptanm›flt›r(3). Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi dönem I ö¤rencilerinin sigara içme oran›
%14.7 bulunurken; dönem VI ö¤rencilerinde sigara içme
oran› %49.6 bulunmufltur(7). Araflt›rmam›zda ise bu oran
%18.9 saptanm›fl olup ülkemiz ve dünya verilerine göre biraz daha düflüktür.
Bir çok araflt›rma, t›p fakültesi ö¤rencilerinin yüksek s›n›flara geçtikçe sigara içme s›kl›¤›n›n artt›¤›n› ortaya koymufltur(3). Bizim çal›flmam›zda da dönem 2’de sigara içenlerin oran› içmeyenlere göre anlaml› olarak daha düflük
iken ve dönem 6’da anlaml› olarak daha yüksek saptanm›flt›r. Sigara içenlerin %32.6’s› t›p fakültesine girdikten sonra
sigara içmeye bafllad›klar›n› belirtmektedir. Sigara içen ö¤rencilerimizin ço¤u birinci s›rada keyif verici olmas›n›, ikinci
s›rada ise stres (maddi, manevi ve ders yo¤unlu¤u gibi) nedeniyle sigaraya bafllad›klar›n› belirtmektedir. Dönem 3 solunum ders kurulunda ve farmakoloji derslerinde, dönem 4
iç hastal›klar› staj› kapsam›ndaki gö¤üs hastal›klar› staj›nda,
dönem 5 psikiyatri staj› s›ras›ndaki ba¤›ml›l›k ile iliflkili derslerde ve dönem 6 gö¤üs hastal›klar› staj›nda tütün ürünlerinin zararlar› ve tütün kontrolüne yönelik bilgiler verilmesine karfl›n dönem 6 ö¤rencileri aras›nda sigara içme oranlar› en yüksektir. T›p fakültesine bafllad›ktan sonra sigara kullanmaya bafllama ve dönem 6 ö¤rencilerinde sigara içenlerin oran›n›n daha yüksek oluflu, t›p fakültesi ö¤rencilerinin
tütünle mücadele fikrini yeterince içsellefltiremediklerini düflündürmektedir. Bu nedenle dönem 1’den itibaren her y›l
tütün kontrolüne yönetik bir ders program›n›n t›p e¤itimi
içinde yeralmas›n›n yararl› olaca¤›n› düflünüyoruz. Dünyadaki t›p fakültelerinin tütün kontrolü konusundaki müfredatlar›n›n de¤erlendirildi¤i bir çal›flma sonucuna göre, fakültelerin %12’sinin bu bafll›¤› kapsamad›¤›, sadece
%11’inde tütün kontrolüne özel bir modül oldu¤u belirtilmifltir(8). T›p e¤itiminin bafllang›c›nda tütün kontrolü programlar›n›n müfredatta olmamas›, hekim adaylar›n›n herhangi bir tütün ürününü kullanma riskini erken yafllara çekebilir. Bu da toplum için rol modeli olmas› gereken hekimler aras›nda tütün kullan›m s›kl›¤›n› artt›rabilir(2).
Aile içinde ve arkadafllar aras›nda sigara içenlerin bulunmas›, sigara içen genç ve yetiflkinleri izlemenin sigara içme
oranlar›n› artt›rd›¤› bilinmektedir(9). Özellikle aile içinde sigara içen ebeveynlerin ve arkadafllar›n varl›¤› sigara içicili¤i
ile ilgili bulunmufltur(10). Bizim çal›flmam›zda da; sigara içmeyenlere göre, sigara içenlerin ailesinde ve yak›n arakadafllar› aras›nda sigara içenlerin varl›¤› anlaml› olarak daha
fazla bulunmufltur.
Araflt›rmam›zda; ö¤renci evinde kalanlar›n %23.39’u,
ailesiyle kalanlar›n %19.70’i ve yurtta kalanlar› %7.55’i sigara içmekteydi. Yurtta kalan ö¤rencilerin ailesiyle yada
ö¤renci evinde kalanlara göre anlaml› olarak daha az sigara içme al›flkanl›¤›na sahip olduklar› ortaya ç›km›flt›r
(p=0.017). Oysa bir çok çal›flmada ailenin koruyucu ve bask›lay›c› tutumu nedeniyle, ailesiyle kalanlarda sigara al›flkanl›¤› daha düflük bulunmufltur(3). Ö¤rencilerimizin kald›¤› yurt ortam› ve yurtta kalan ö¤rencilerin sigaraya iliflkin
tutumlar› bu sonuçlar üzerinde etkin olmufl olabilir. Ayr›ca
bu konuda; ”Tütün mamülleri zararlar›n›n önlenmesi ve
kontrolüne dair 4207 say›l› kanun” sayesinde toplu yaflan›lan ortamlarda sigara içmenin yasaklanmas›n›n da büyük
katk›s› oldu¤unu düflünülmelidir. Bu kanunun öncesinde ve
sonras›nda yap›lan araflt›rma sonuçlar›n›n karfl›laflt›rmas›,
bize bu görüflümüzü destekleyen sonuçlar› verebilir.
Bir çok çal›flmada ve bu çal›flmada (k›z ö¤rencilerin
%6.82’si, erkek ö¤rencilerin %33.33’ü sigara içmektedir)
sigara içme oranlar› erkek ö¤rencilerde k›zlara göre daha
fazla bulunmufltur. Sigara içicili¤i ile cinsiyet aras›ndaki ilflki, dünyan›n çeflitli co¤rafyalar›nda farkl›d›r. Geliflmekte
olan ülkelerde erkek ö¤renciler k›zlara göre daha yüksek
oranda sigara içerken, geliflmifl toplumlarda iki cinsiyet aras›nda ço¤u zaman fark bulunmamaktad›r(10). Bu sonuç
Türk halk›n›n geleneksel yap›s›na uygun düflmektedir(6).
Dünya Sa¤l›k Örgütü, tütünü mental ve davran›flsal bozukluklara yol açan bir psikoaktif madde olarak tan›mlamaktad›r(11). Tütün ba¤›ml›l›¤›n›n patogenezinde de; di¤er
ba¤›ml›l›k türlerinde oldu¤u gibi, psikolojik, davran›flsal ve
nörobiyolojik olmak üzere üç boyut vard›r. Sigara b›rakt›rma tedavilerinde bu üç boyutun eflit oranda dikkate al›nmas› ve gerekli giriflimlerin yap›lmas› önemlidir. Aksi takdirde sigaran›n kal›c› olarak b›rak›lmas› zorlaflmaktad›r(12).
Çal›flmam›zdaki sigara içenlerin %69.6’s› (n:32) sigaray› b›rakmay› denemifl ancak hiç biri b›rakmay› baflaramam›flt›r.
“Fagerström Nikotin Ba¤›ml›l›k Testi” puan› 5 ve üzeri
olanlar ba¤›ml› olarak de¤erlendirildi¤inde; ö¤rencilerin
%36.9’unda nikotin ba¤›ml›l›¤› saptanm›flt›r. Hem ba¤›ml› insanlar hem de deney hayvanlar›nda yap›lan çal›flmalar,
ba¤›ml›l›¤›n tütünün kullan›l›fl flekliyle ba¤lant›l› oldu¤unu
SONUÇ:
Sigara içenlerin %32.6’s› sigaraya ilk kez t›p fakültesinde bafllam›flt›r. T›p e¤itimi al›yor olmak bile sigaraya bafllamay› önleyememektedir. Oysa bir toplumda baflar›l› bir tütün kontrol program› için öncelikli olarak hekimler aras›ndaki sigara içim oranlar›n› azaltmak gerekir. Bu aç›dan da
gelece¤in hekimleri olacak t›p fakültesi ö¤rencilerinin tütün
kontrolü konusunda bilinçlendirilmesi, bunun için gerekli
stratejinin belirlenmesi büyük önem tafl›maktad›r.
KAYNAKLAR
1) Ergüder T.: Dünyada tütün kontrolü ve dünya sa¤l›k
örgütü önerileri (MPOWER). Aytemur ZA, Akçay fi, Elbek O (editörler).: Tütün ve Tütün Kontrolü. ‹stanbul,
Aves yay›nc›l›k, 2010; s.81-92.
2) Aslan D.: T›p e¤itiminde tütün kontrolü. Aytemur ZA,
Akçay fi, Elbek O (editörler).: Tütün ve Tütün Kontrolü.
‹stanbul, Aves yay›nc›l›k, 2010; s.93-98.
3) Özyurt BC.: Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi ö¤rencilerinin sigara içme durumu. Solunum 2009;11:93-96.
4) Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström
KO.: The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a
revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br
J Addict 1991;86:1119-1127.
5) Uysal MA, Kadakal F, Karfl›da¤ Ç, Bayran NG, Uysal Ö,
Y›lmaz V.: Fagerstrom test for nicotine dependence: reliability in a Turkish sample and factor analysis. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004;52:115-121.
6) Kocabafl A.: Tütün kontrolünde hekimlerin ve gö¤üs
hastal›klar› uzmanlar›n›n rolü. Aytemur ZA, Akçay fi, Elbek O (editörler): Tütün ve Tütün Kontrolü. ‹stanbul,
Aves yay›nc›l›k, 2010; s.99-114.
7) Ö¤üfl C, Özdemir T, Kara A, fienol Y, Çilli A.: Akdeniz
Universitesi T›p Fakultesi Donem I ve VI ö¤rencilerinin sigara icme al›flkanl›klar›. Akci¤er Arflivi 2004;5:139-142.
8) Richmond R, Taylor R.: Global dissemination of a tobacco curriculum in medical schools. Int J Tuberc Lung Dis
2006;10:750-755.
9) De Leon J, Rendon DM, Baca-Garcia E, et al.: Association between smoking and alcohol use in the general
population: stable and unstable odds ratios across two
years in two different countries. Alcohol Alcohol
2007;42:252-257.
10)Çelikel S, Erkorkmaz Ü, Seyfikli Z.: Tokat Gaziosmanpafla Üniversitesi ö¤rencilerinin sigara içme al›flkanl›klar› ve
nikotin ba¤›ml›l›¤› alg›lar›. Solunum 2009:11:97-104.
11) Raw M, Anderson P, Batra A, et al.: WHO Europe evidence based recommendations on the treatment of tobacco dependence. Tobacco Control 2002;11:44-46.
12)K›l›nç O.: Sigara b›rakma tedavisinde davran›flç› ve biliflsel yöntemler. Aytemur ZA, Akçay fi, Elbek O (editörler):
Tütün ve Tütün Kontrolü. ‹stanbul, Aves yay›nc›l›k,
2010; s.479-484.
13) Balfour DJ.: The neurobiology of tobacco dependence:
a preclinical perspective on the role of the dopamine
projections to the nucleus accumbens. Nicotine Tob
Res 2004;6:899-912.
göstermektedir. Özellikle duyusal uyaranlarla beraber kullan›lmas› ba¤›ml›l›¤› çok güçlendirmektedir. Bu yüzden nikotin yerine koyma tedavileri ile elde edilen baflar› istenilen
düzeyde olmamaktad›r(13). Sigaray› b›rakmak isteyip de
baflar›s›z olanlar›n oran› nikotin ba¤›ml›l›¤› bulunanlar›n
yaklafl›k iki kat›d›r. Bu da; ö¤rencilerin sigara içme davran›fl›n›n arkas›ndaki nedenin fiziksel ba¤›ml›l›ktan çok psikolojik ba¤›ml›l›k oldu¤unu düflündürmektedir(10).
Sigara kullan›m›n›n genelde alkol kullan›m›yla birlikte
oldu¤u bilinmektedir(10). Bizim araflt›rmam›zda da; sigara
içenler sigara içmeyenlere göre anlaml› olarak daha fazla
alkol kullanma oranlar›na sahip bulunmufltur (Tablo 3). Bu
sonuçlar, sigara ve alkol ba¤›ml›l›klar›n›n benzer zeminde
ortaya ç›kan davran›fl paternleri oldu¤unu düflündürmektedir(10).
17
Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Ö¤rencilerinde Olas› Yeme Bozuklu¤u S›kl›¤›
Prevalence of Potential Eating Disorders
Among the Students of Maltepe University,
Faculty of Medicine
Dr. Keskin Yaflar / Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› ABD
Dr. Lüleci Nimet Emel / Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› ABD
Çelik fiimal, Erflan Nurcan, Dikyol Mürvet, Durucu Bilge, Erflan Tezcan, Hekim Osman / Maltepe Üniversitesi Dönem 6 ö¤rencileri
ÖZET
Amaç: Bu çal›flman›n amac› Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi ö¤rencileri aras›nda yeme bozuklu¤u s›kl›¤›n›n saptanmas›d›r.
Gereç ve Yöntem: Kesitsel tipte yap›lan bu araflt›rmaya Maltepe Üniversitesi T›p fakültesinde ö¤renim görmekte olan ö¤rencilerin tümü (224) dâhil edilmifl olup çeflitli nedenlerden dolay› 136
(%60.71) ö¤renciye ulafl›lm›flt›r. Ö¤rencilere, sosyodemografik
özellikleri, beslenme tarzlar› ve al›flkanl›klar›n›n yan›nda YTT-40
(Yeme Tutum Testi)’ni de içeren bir anket uygulanm›flt›r. Elde edilen veriler bilgisayar ortam›na aktar›larak, Statistical Package for
the Social Sciences (SPSS) for Windows 16.0 yaz›l›m› arac›l›¤› ile
analiz edilmifltir. Sonuçlar yüzde olarak belirtilmifl, istatistiksel analiz yöntemi olarak ki-kare testi kullan›lm›flt›r.
Bulgular: Ö¤rencilerin %55.9’unda yeme bozuklu¤u saptanm›flt›r. Araflt›rmaya kat›lan ö¤rencilerin %58.5’i k›z, %41.5’i erkektir. K›z ö¤rencilerde yeme bozuklu¤u erkeklere göre daha fazlad›r (p<0.05). Ailelerinin ayl›k gelir düzeyi 1000TL üzerinde olan
ö¤rencilerde daha fazla yeme bozuklu¤u saptanm›flt›r (p<0.05).
Ayr›ca kilo vermeye çal›flt›klar›n› ifade edenlerde yeme bozuklu¤u
s›kl›¤› kilo vermeye çal›flmayanlardan fazlad›r (p<0.001).
Sonuç: Yeme bozukluklar› üniversite ça¤›ndaki gençler aras›nda oldukça yayg›n bir sa¤l›k sorunudur. Bu nedenle üniversite
ö¤rencileri aras›nda yeme bozuklu¤u s›kl›¤›n›n belirlenmesi ve bu
sorunun giderilmesi için çal›flmalar yap›lmas› gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Yeme tutum testi (YTT-40), yeme bozuklu¤u, t›p fakültesi ö¤rencileri, sa¤l›kl› yaflam biçimi davran›fllar›
ABSTRACT
Objective: The aim of this study is to determine the
prevalence of potential eating disorders among the students
of Maltepe University Medical Faculty.
Method: Though it was planned to include all the
students at Maltepe University Faculty of Medicine (224) in
this cross-sectional study, for several reasons 136 (60.71%)
students were reached. A questionnaire covering sociodemographic characteristics, dietary habits and EAT-40
(Eating Attitudes Test) has been applied to the students. The
data were analyzed by Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) for Windows 16.0 software. Results were
expressed as percentage and chi-square test was performed.
Results: 58.5% of the study group were female and
41.5% were male. 55.9% of the female students were found
to have eating disorder. Eating disorder was diagnosed
significantly higher in female students (p<0.05), the students
coming from families which have a monthly income more
than 1000 TL (p<0.05) and the students who intend to lose
weight (p<0.001),
Conclusion: Eating disorders are important health
problems for university youth; for this reason, it is neccessary
to screen the university students and provide them early
diagnose and if needed, treatment facility.
Key Words: EAT-40, eating disorders, medical students,
healthy life style behavior
G‹R‹fi VE AMAÇ:
Beslenme yaflamda büyüme, geliflme ve sa¤l›kl› olma halinin devam ettirilebilmesi aç›s›ndan önem tafl›yan bir etkendir(1). Gençlerin sahip oldu¤u beslenme al›flkanl›klar› ileriki
yafllarda kalp hastal›klar›, diyabet, obezite, osteoporoz ve
kanser gibi sa¤l›k sorunlar›n›n gelifliminde önemli rol oynamakla birlikte dengesiz beslenme sonucu ö¤renmede güçlük,
davran›fl bozukluklar› ve zeka ortalamalar›nda düflüfl gibi
mental problemlerin de ortaya ç›kt›¤› yap›lan çal›flmalarda
gösterilmifltir(1,3). Üniversite ö¤rencileri, fakültenin ilk y›llar›nda eriflkin döneme geçmekte olan çocukluk ça¤› sonras›
ilk gruptur. Al›flt›klar› aile ortam›ndan ayr›ld›klar› bu dönemde kendi özgür seçimlerini daha belirgin uygulayabilmeleri
sebebiyle beslenmelerinde de yeni tercihler ortaya ç›kmakta-
d›r(1). Yeme bozukluklar› kiflinin yemek, vücut a¤›rl›¤› ve fiziksel görüntüsü ile ilgili hem bedensel hem de psikososyal
boyutu olan ve son y›llarda insidans›nda art›flla kendini gösteren bir durumdur(4,5). Adolesanlarda yeme bozuklu¤u
insidans›n›n %5 oldu¤u bildirilmektedir(6). Yeme bozukluklar› olarak bilinen Anoreksiya ve Bulumiya Nervosa s›k görülmelerinin yan› s›ra yaflam kalitesinde belirgin düflmeye neden olmas› nedeniyle de sa¤l›k aç›s›ndan önemlidir(7). Bu iki
hastal›k Dünya Sa¤l›k Örgütü taraf›ndan“t›bbi dikkat” gerektiren “önemli t›bbi durum” olarak tan›mlanm›flt›r(8). Yeme bozukluklar›, adolesan ve genç eriflkinlerdeki yüksek
prevalans› ile neden olabilece¤i morbidite ve mortalite aç›s›ndan erken tan› ve tedaviyi gereken bir durumdur(8,9,10).
Adelosan dönemde edinilen ve yaflam boyu devam etme
olas›l›¤› yüksek olan beslenme al›flkanl›klar›n›n ve yeme bozukluklar›n›n tespit edilmesi ileride ortaya ç›kabilecek hastal›klar›n önlenmesi koruyucu hekimlik aç›s›ndan büyük önem
tafl›maktad›r. Yapt›¤›m›z bu çal›flman›n amac› Maltepe Üniversitesi t›p fakültesi ö¤rencileri aras›nda yeme bozuklu¤u
s›kl›¤›n›n saptanmas›d›r.
GEREÇ VE YÖNTEM:
Kesitsel tipte olan bu çal›flma 2010 Haziran ay›nda Maltepe üniversitesi T›p fakültesi ö¤rencilerine gözlem alt›nda
anket yöntemi uygulanarak yap›lm›flt›r Araflt›rmaya Maltepe
Üniversitesi T›p fakültesinde ö¤renim görmekte olan ö¤rencilerin tümü (224) dâhil edilmifl olup çeflitli nedenlerden dolay› 136 (%60.71) ö¤renciye ulafl›lm›flt›r. Ö¤rencilere, sosyodemografik özellikleri, beslenme tarzlar› ve al›flkanl›klar›n›n
yan›nda YTT-40 (Yeme Tutum Testi)’ni de içeren bir anket
uygulanm›flt›r. Yeme Tutum Testi Garner ve Garfinkel taraf›ndan 1979 y›l›nda gelifltirilmifltir. YTT’nin Türkiye’de geçerlilik ve güvenilirlik çal›flmas› Savafl›r ve Erol taraf›ndan yap›lm›flt›r(11). Test 40 sorudan oluflmakta cevaplar “daima- hiçbir zaman” fleklinde alt› basamakl› Likert formunda de¤erlendirilmektedir. YTT-40 için kesme de¤eri 30 puand›r. 30
puan ve üzerinde alan kifliler yeme bozuklu¤u bulunma riski
yüksek kifliler olarak de¤erlendirilmektedir. Puan art›fl› do¤rudan patolojinin fliddeti ile iliflkilidir. Araflt›rmada Body Mass
Index (BMI) kilo(kg)/boy(m)2 formülü ile hesaplanm›flt›r. 20
kg/m2’nin alt› düflük kilolu; 20-24.9 aras› normal; 25-29.9
aras› fazla kilolu; 30 ve üzeri obez olarak de¤erlendirilmifltir(12). Elde edilen veriler bilgisayar ortam›na aktar›larak, Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows
16.0 yaz›l›m› arac›l›¤› ile analiz edilmifltir. Sonuçlar yüzde olarak belirtilmifl, ‹statistiksel karfl›laflt›rmada ki-kare testi, Fisher’in Kesin Ki-Kare Testi ve Tek Yönlü Varyans Analizi kullan›lm›flt›r.
BULGULAR:
Araflt›rmaya kat›lanlar›n %58.8’in (80)kad›n, %41.2’si
(56) erkek ö¤rencilerden oluflmaktad›r. Bütün dönemlerdeki
ö¤renciler (N=224) çal›flmaya dâhil edilmesine ra¤men 73
dönem-1 ö¤rencisinin %53.4’ü (N=39), 59 dönem-2 ö¤ren-
cisinin %6.7’si (N=4), 24 dönem-3 ö¤rencisinin %87.5’i
(N=21), 25 dönem-4 ö¤rencisinin %100’ü (N=25), 33 dönem-5 ö¤rencisinin %72.7’si (N=24) ve 35 dönem-6 ö¤rencisinin %65.7’si (N=23) anket formunu cevapland›rm›flt›r.
Kat›l›mc›lar›n en büyük k›sm› %28.7 pay ile 39 kiflilik grubun
oluflturdu¤u dönem-1 ö¤rencileri olup, en az pay› %6.7 ile
4 kiflinin oluflturdu¤u dönem-2 ö¤rencileri alm›flt›r. Grubun
%13.2’si sigara ve alkol kullan›rken, %61.1’si sigara ya da
alkol kullanmamaktad›r. Ö¤rencilerin %52.2’inin kilosunun
normal olmad›¤› ve % 55.9’unda yeme bozuklu¤u oldu¤u
görülmüfltür (tablo 1).
Araflt›rma grubunun %24.3’ü düflük kilolu , %24.3’ü
fazla kilolu, %3.7’si obez, %47.8 i ise normal kilodad›r.
Grubun %50.7’si arkadafllar›yla yaflarken, %33.8’i ailesiyle
yaflamaktad›r. Ayl›k harçl›klar› göz önünde tutuldu¤unda
%30.9’u 501-750TL aras› , %17.6’s› 1000TL üzeri, %3.7’si
ise 250TL alt›ndad›r. Araflt›rma grubunun %41.9’unun anne e¤itim durumu üniversite, %15.4’ünün ise ilkokuldur.
Baba e¤itim durumu ise %73.5’i üniversite, %3.7’si ilkokuldur. %16.9’unun 1 kardefli varken, %10.7’sinin kardefl
say›s› 4’ün üzerindedir. Araflt›rma grubunun %8.8’inin
mevcut bir kronik hastal›¤› varken, %91.2’sinin herhangi
bir kronik hastal›¤› yoktur (tablo 1).
Çal›flmaya kat›lan ö¤rencilerin %22.8’i ö¤ün atlamad›¤›n›, %43.8’i bazen atlad›¤›n› ve %33.8’i ise yeme düzeninin olmad›¤›n› bildirmifltir. Grubun %14’ü günde 5 ö¤ünden fazla, %47.8’i günde 3 ö¤ün, %11.8’ i ise günde 2
ö¤ün yemek yemektedir ve grubun %50’si sabah kahvalt›s›n›, %16.9’u ara ö¤ünleri atlamaktad›r. Baz› kat›l›mc›lar ise
birden fazla ö¤ün atlad›klar›n› ifade etmifltir. Son 3 ayl›k zaman diliminde grubun %98.5i kusma ya da laksatif ilaç almazken, %5.1’i kilo verme amaçl› doktor önerisi olmaks›z›n diyet hap› ya da toz veya s›v›lardan kullanm›flt›r. Ö¤rencilerin %66.9’u son 3 ayd›r kilo vermeye yönelik herhangi
bir egzersiz yapmam›flt›r. Araflt›rma grubunun %47.8’i
normal kilolu olmalar›na ra¤men %37.5’i kendilerini normal kilolu olarak tarif etmektedir. Grubun %24.3’ü normalin üzerinde bir kiloya sahipken kendilerine kilolar›n› ifade
etmeleri soruldu¤unda %45.6’s› kilolar›n› normalin üzerinde olarak ifade etmifltir. Kilolar›yla ilgili olarak %35.3’ü kilo vermeyi denerken, %7.4’ü kilo almay›, %19.8’luk kesim
ise ayn› kiloda kalmay› düflünmektedir (tablo 2 ve 3).
Araflt›rmaya kat›lan ö¤rencilerin yeme tutum testine
verdikleri cevap da¤›l›m›na bak›ld›¤›nda; %31.5’i yedi¤i yiyeceklerin kalorisini hiçbir zaman bilmezken, %7.4’ü daima bilmektedir. Grubun %33.8’i ekmek, patates, pirinç gibi yüksek kalorili yiyeceklerden hiçbir zaman kaç›nmazken,
%5.9’u daima kaç›nmaktad›r. ’Baflkalar› ile yemek yemekten hofllan›r›m’ cümlesine %41.9’u daima fleklinde cevap
verirken, ’Akl›m fikrim yemektedir’ cümlesine %29.4 ile
bazen fleklinde cevap vermifllerdir. Çal›flmaya kat›lanlar›n,
%80.9’u yemek yedikten sonra hiçbir zaman kusmazken,
%0.7’si daima kusmaktad›r. Araflt›rmaya kat›lanlar›n
%33.8’i et yemekten daima hofllanmaktad›r. Araflt›rma
19
Tablo 1: Ö¤rencilerin sosyodemografik özellikleri
Say› (n)
Yüzde (%)
Dönem
Cinsiyet
Ayl›k harçl›k
39
28,7
Erkek
56
41.5
250’den az
5
3,7
Dönem 2
4
2,9
Kad›n
80
58.5
250-500TL
26
19,1
Dönem 3
21
15,4
Kiminle yaflad›¤›
501-750TL
42
30,9
Dönem 4
25
18,5
Ailemle
46
33,8
750-1000
39
28,7
Dönem 5
24
17,6
Arkadafllar›mla
69
50,7
1000 üstü
24
17,6
Dönem 6
23
16,9
Kardeflimle
9
6,6
En uzun süreli ikamet yeri
Akrabalar›mla
2
1,5
‹l
121
89,0
10
7,4
‹lçe
13
9,6
Köy
1
0,7
1
0,7
‹lkokul
21
15.4
Di¤er
Ortaokul
10
7,4
Kardefl say›s›
Lise
48
35,3
1
23
16,9
Kasaba
Üniversite
57
41,9
2
59
43,4
Kulland›¤› madde
3
38
27,9
Sigara
14
10,3
16
10,7
Alkol
21
15,4
Kullanm›yorum
83
61,1
Sigara ve alkol
18
13,2
Baba e¤itim durumu
‹lkokul
5
3,7
4 ve üzeri
Ortaokul
4
2,9
Kronik hastal›k varl›¤›
Lise
27
19,9
Var
12
8,8
Üniversite
100
73,5
Yok
124
91,2
BMI
Say› (n) Yüzde (%)
Dönem 1
Anne e¤itim durumu
20
Say› (n) Yüzde (%)
Yeme Tutum Testi
Düflük kilolu 33
24,3
Yeme bozuklu¤u yok 60
44,1
Normal
65
47,8
Yeme bozuklu¤u var
55.9
Fazla kilolu
33
24,3
Obez
5
3,6
grubunun %12.5’i yiyecekler konusunda kendilerini daima
denetlerken, %11’i hiçbir zaman denetleyememektedir.
Ö¤rencilerin %8.1’i baflkalar› için yemek piflirip, piflirdi¤i yeme¤i yemezken, %50’lik k›sm› bunu hiçbir zaman yapmamaktad›r. Çal›flmaya kat›lanlar›n %11’inin ailesi fazla yemek yemelerini beklemektedir. Grubun %83.2’si hiçbir zaman müshil kullanmamaktad›r. Araflt›rmaya kat›lanlar›n
%4.4’ü daima diyet yemekleri yerken, %38.2’si hiçbir zaman diyet yemekleri yememektedir. Ö¤rencilerin %4.4’ü
kab›zl›ktan yak›n›rken %35.3’ünün hiçbir zaman kab›zl›k
flikayeti olmamaktad›r (tablo 4).
Çal›flmaya kat›lan ö¤rencilerin 18-20 yafl aras›ndaki bölümüne bakt›¤›m›zda %50’sinde yeme tutum bozuklu¤u
oldu¤u görülürken, 21-25 yafl aras›nda %57.6, 25 yafl ve
üzerinde ise bu oran %58.8 fleklindedir. Yaflla yeme tutum
bozuklu¤u aras›nda anlaml› bir iliflki bulunamam›flt›r
(p=0.704). Cinsiyetleri göz önünde bulundurarak de¤erlendirdi¤imizde ise k›z ö¤rencilerde yeme tutum bozuklu¤u
76
%63.3 iken erkek ö¤rencilerde bu oran %44.6’d›r.
(p=0.031) (tablo 5).
BMI de¤erlerine göre zay›f kabul edilen kiflilerde yeme
bozuklu¤u oran› %51.5 iken normal de¤erdeki kiflilerde
%52.3, fliflman olarak kabul edilen kiflilerde ise bu oran
%65,8’dir (p=0.349) (tablo 5).
Ayl›k gelirlerine göre yeme tutum bozukluklar› de¤erlendirildi¤inde 1000TL alt›nda geliri olanlarda yeme tutum
bozuklu¤u oran› %51.8 iken, 1000TL üzerinde geliri olanlarda bu oran %75tir.(p=0.030). Evde ailesiyle birlikte kalan ö¤rencilerin %54.9’unda yeme tutum bozuklu¤u varken, yurtta kalanlarda bu oran %57.7’dir (p=0.973). Araflt›rma grubunun kilolar›n› tarif edilme flekillerine göre yeme
bozukluklar› de¤erlendirildi¤inde kendilerini normal kiloda
olarak de¤erlendirenlerin %56.9’unda yeme tutum bozuklu¤u varken, normalin üstü kiloda de¤erlendirenlerde bu
oran %73.1dir(p=0.054). Kilolar›n› kontrol etmek için hiçbir fley yapmayanlarda yeme tutum bozuklu¤u oran›
Tablo 2: Araflt›rmaya kat›lan ö¤rencilerin yeme al›flkanl›klar› ve kilolar› ile ilgili davran›fl biçimlerinin da¤›l›m›
Say›(n)
Yüzde(%)
1
2
1,4
2
16
11,8
3
65
47,8
4
34
25,0
5 ve üstü
19
14,0
Evet ö¤ün atlamam
31
22,8
Bazen ö¤ünlerimi kaç›r›r›m
59
43,4
Hay›r hiç düzenli de¤il
46
33,8
Günde kaç ö¤ün yemek yedi¤i
Yeme düzeni
Son üç ay içerisinde kilo vermek ya da kilo almay› önleme amaçl› egzersiz yap›p yapmamas›
Evet
45
33,1
Hay›r
91
66,9
Son üç ayda kilo verme amaçl› doktor tavsiyesi olmaks›z›n diyet hap› toz ya da s›v› al›p almamas›
Evet
7
5,1
Hay›r
129
94,9
Son üç ayda kilo verme amaçl› kusma ya da laksatif ilaç al›p almamas›
Evet
2
1,5
Hay›r
134
98,5
Normalin alt›nda
7
5,1
Neredeyse normalin alt›nda
16
11,8
Tam normal
51
37,5
Neredeyse normalin üzerinde
36
26,5
Normalin üzerinde
26
19,1
Herhangi bir fley yapm›yorum
51
37,5
Kilo vermeyi
48
35,3
Kilo almay›
10
7,4
Ayn› kiloda kalmay›
27
19,8
Kilolar›n› tarif etme flekilleri
%41.2 iken, kilo vermeyi amaçlayanlarda bu oran
%79.2dir(p=0.00) (tablo 5).
Son 3 ay içerisinde kilo vermek ya da kilo almay› önleme amaçl› egzersiz yapanlarda yeme tutum bozuklu¤u
%68.9 iken, yapmayanlarda bu oran %49.5’tir(p=0.24).
Araflt›rma grubunun yeme düzenleri göz önünde tutuldu¤unda ö¤ün atlamayanlarda yeme tutum bozuklu¤u
%61.3 iken, ö¤ünleri hiç düzenli olmayanlarda %52.2’dir
(p=0.732) (tablo 5).
TARTIfiMA:
Ö¤rencilerin %55,9’unda olas› yeme bozuklu¤u riski
saptanm›flt›r. Yap›lan çal›flmalarda daha düflük oranlar tespit edilmifltir(5,13-15). Yeme tutum bozuklu¤unun yüksek
Kilolar› ile ilgili yapmay› denedikleri
21
Tablo 3: Araflt›rmaya kat›lan ö¤rencilerin atlad›klar› ö¤ünlerin da¤›l›m›
22
Say›(n)
Yüzde(%)
Sabah kahvalt›s›
68
50,0
Ö¤le yeme¤i
23
16,9
Akflam yeme¤i
15
11,0
Ara ö¤ünler
23
16,9
Hiç ö¤ün atlamam
13
9,6
bulunmas›n›n nedeni çal›flma popülâsyonunu üniversite
ö¤rencilerinin oluflturmas› ve bu döneme özgü muhtemel
zorlanmalar nedeniyle yeme bozukluklar› için bir yatk›nl›k
faktörü oldu¤u fleklinde düflünülebilir.
Bu çal›flmada yeme tutum bozuklu¤u bulunan kad›nlar›n say›s› anlaml› derecede erkeklerden fazla bulunmufltur.
Bu sonuç benzer çal›flmalarla da benzerlik göstermektedir(15,18). Ancak ‹lhan ve ark.n›n yapt›¤› çal›flmada(5) erkeklerin oran› yüksek bulunmufltur. Kad›nlar da yeme tutum bozuklu¤unun daha fazla görülmesinin nedenleri aras›nda toplumda güzelli¤in ve mutlulu¤un zay›fl›kla eflde¤er
görülmesi ve görsel medya arac›l›¤› ile bu de¤erlerin yayg›nlaflmas› gösterilebilir.
Bu araflt›rmada ö¤rencilerin gelir düzeyi ile yeme bozuklu¤u aras›nda anlaml› iliflki saptanm›flt›r. Gelir düzeyi
1000TL ve üzerinde olanlar da yeme tutum bozuklu¤u
1000TL’den düflük olanlardan yüksek ç›km›flt›r (p<0.05).
Demir ve arkadafllar›n›n(19) yapt›¤› çal›flmada yeme bozuklu¤u tan›s› alm›fl olgu grubu da haftal›k harçl›k miktar›n›n
daha fazla oldu¤u bulunmufltur. Geliflmekte olan ülkelerde
ekonomik düzeyi yüksek grupta fast-food ve di¤er baz›
yanl›fl beslenme biçimleri daha yüksek oldu¤u bildirilmektedir(15). Siyez D ve Uzbafl A n›n(20) yapt›klar› çal›flma da ise
ö¤rencilerin ayl›k gelirleri ile yeme tutum bozuklu¤u aras›nda anlaml› bir iliflki bulunmam›flt›r.
Son üç ay içerisinde kilo vermek için ya da kilo almay›
önlemek amaçl› egzersiz yapanlar da egzersiz yapmayanlara göre yeme bozuklu¤u oran› daha fazla görülmekle birlikte gruplar aras›ndaki fark anlaml› de¤ildir. Bu durum Siyez ve Uzbafl’›n(20) çal›flma bulgular› ile benzerlik göstermektedir. Ancak kilo vermeyi deneyenlerde yeme tutum
bozuklu¤u, kilolar› ile ilgili hiçbir fley yapmayanlara göre
yüksek ve istatiksel olarak da anlaml› bulunmufltur
(p<0.001). Bu durum kilo sorunu olanlar›n zay›flama ve kilo alma isteklerinden dolay› az, seyrek ve düzensiz yemek
yemelerinden kaynaklanabilir.
Bu çal›flmada, ö¤rencilerin yaflad›klar› yer ile yeme tutumlar› aras›nda anlaml› bir iliflki bulunmam›flt›r. Ancak literatürde yaflad›klar› yer ile yeme tutum bozuklu¤u aras›nda
iliflki oldu¤unu bildiren çal›flmalar bulunmaktad›r(19,21,23).
Yurtta kalanlara göre ailesi ile birlikte yaflayanlarda gerek
düzenli beslenme imkân›n›n daha fazla olmas› gerekse
maddi sorunlar›n daha az olmas›, sorunlarla bafl etmede yak›n aile deste¤inin mevcut olmas› gibi nedenlerle yeme bozukluklar›n›n daha az görülmesi beklenebilecek durumdur.
Bu araflt›rmada spor yapanlarda olas› yeme bozuklu¤u
oran› daha fazla görülmekle birlikte gruplar aras›ndaki fark
anlaml› de¤ildi. Bu sonuçlar; Siyez ve Uzbafl’›n2(1) çal›flma
bulgular› ile benzerlik göstermektedir. Ö¤rencilerin % 24.4
sigara içmekte olup sigara ile yeme tutumlar› aras›nda bir
iliflki saptanmam›flt›r. Ancak ‹lhan ve ark.n›n yapt›¤› çal›flmada(5) ise sigara içen t›p fakültesi ö¤rencilerinde olas› yeme bozuklu¤u daha yüksek bulunmufltur.
Çal›flmam›z da BKI ile yeme tutumu aras›ndaki iliflki bulunmam›flt›r. Literatürde de BKI ile yeme tutumlar› aras›nda
anlaml› iliflki oldu¤unu belirten çok say›da araflt›rma bulunmaktad›r(9,18,19,24). Bu z›t durum çal›flmam›zda örneklem say›s›n›n az olmas›ndan kaynaklanabilir. BKI yüksek
olanlarda yeme bozuklu¤unun fazla görülmesi kiflilerin vücut a¤›rl›¤›n›n yüksekli¤i nedeniyle yeme davran›fllar›n› denetim alt›na almalar› ile iliflkili olabilir. Kilosu normal olan insanlar yeme davran›fllar›nda bir k›s›tlama-düzenleme ihtiyac› duymamaktad›rlar.
Yeterli ve dengeli beslenebilmek için günlük diyetin 3
ö¤ün olarak tüketilmesi gerekti¤i, 2 ö¤ünde tüketilmesi veya ö¤ünlerin eflit aral›kta olmamas›n›n metabolizmay› aksataca¤› bildirilmektedir(13). Ö¤rencilerin %14 ü’ günde 5 ve
üzeri ö¤ün ,% 72.8 i 4 ya da 3ö¤ün ,% 13.2 si 2 ya da daha az ö¤ün tüketmektedir. Bu sonuçlar Ünalan ve arkadafllar›n›n(15) yapt›¤› çal›flma bulgular› ile örtüflmektedir. Ayr›ca %77.2 kiflinin ö¤ün atlad›¤›n› bildirmesi yeme bozuklu¤u oran›n›n yüksekli¤i sonucu ile paralellik göstermektedir.
Adolesanlarda yayg›nl›¤› ve s›kl›¤› giderek artan yeme
bozukluklar› Dünya Sa¤l›k Örgütü taraf›ndan “t›bbi dikkat”
gerektiren “önemli t›bbi durum” olarak tan›mlanmaktad›r(8). Üniversite ö¤rencileri gerek içinde bulunduklar› yafl
gerekse muhtemel psiko-sosyal ve ekonomik zorlanmalar
nedeniyle yeme bozukluklar› için risk grubunu oluflturmakta ve bu konu ile ilgili e¤itim ve önleyici tedbirlerin al›nmas›, korunman›n ve hastal›k oluflmuflsa tedavinin sa¤lanmas›
önem tafl›maktad›r. Tan› konmam›fl veya gizli kalm›fl yeme
bozukluklar›n›n; genifl örneklemli, boylamsal çal›flmalarla
araflt›r›lmas›, riskli gruplarda taramalar›n yap›lmas›, nedenlerin belirlenmesi, koruyucu önlemler al›nmas› ve hastal›k-
Daima
Çok s›k
S›k s›k
Bazen
Nadiren Hiçbir
zaman
Baflkalar› ile birlikte yemek yemekten hofllan›r›m
41,9
22,1
22,8
9,6
0.0
3.6
Baflkalar› için yemek pifliririm fakat piflirdi¤im yeme¤i yemem.
8,1
2,2
7,4
11,0
21,3
50,0
Yemekten önce s›k›nt›l› olurum.
2,2
5,1
8,1
14,7
23,5
46,4
fiiflmanlamaktan ödüm kopar.
11,8
8,8
11,0
21,3
22,1
25,0
Ac›kt›¤›mda yemek yememeye çal›fl›r›m.
6,6
5,1
9,6
16,2
22,1
40,4
Akl›m fikrim yemektedir.
3,7
4,4
11,0
29,4
27,9
23,6
Yemek yemeyi durduramad›¤›m zamanlar olur.
2,2
3,7
19,1
29,4
19,1
26,5
Yiyece¤imi küçük küçük parçalara bölerim.
8,8
8,1
18,4
26,5
22,1
16,2
Yedi¤im yiyece¤in kalorisini bilirim.
7,4
3,7
14,0
20,6
22,8
31,5
Ekmek, patates, pirinç gibi yüksek kalorili yiyeceklerden kaç›n›r›m.
5,9
5,1
11,0
22,1
22,1
33,8
Yemeklerden sonra fliflkinlik hissederim.
8,1
9,6
17,6
33,8
19,9
11,0
Ailem fazla yememi bekler.
11,0
4,4
17,6
22,1
18,4
26,5
Yemek yedikten sonra kusar›m.
0,7
0,7
3,7
5,9
8,1
80,9
Yemek yedikten sonra afl›r› suçluluk duyar›m.
0,7
2,2
5,9
14,0
24,3
52,9
Tek düflüncem daha fazla zay›f olmakt›r.
4,4
4,4
8,1
16,2
16,9
50,0
Ald›¤›m kalorileri yakmak için yorulana kadar egzersiz yapar›m.
1,5
0,7
6,6
16,9
21,4
52,9
Günde birkaç kere tart›l›r›m.
0,7
1,5
5,1
10,3
16,2
66,2
Vücudumu saran dar elbiselerden hofllan›r›m.
5,9
7,4
11,0
15,4
16,9
43,4
Et yemekten hofllan›r›m.
33,8
15,4
17,6
16,2
12,5
4,5
Sabahlar› erken uyan›r›m.
12,5
22,8
22,1
17,6
12,5
12,5
Günlerce ayn› yeme¤i yerim.
2,2
7,4
9,6
19,9
30,1
30,8
Egzersiz yapt›¤›mda harcad›¤›m kalorileri hesaplar›m.
4,4
5,1
10,3
9,6
22,1
48,5
Adetlerim düzenlidir.
38,8
29.4
8.2
10,6
2.4
9,6
Baflkalar› çok zay›f oldu¤umu düflünür.
4,4
8,8
8,1
21,3
25,7
31,7
fiiflmanlayaca¤›m (vücudumu ya¤ kaplayaca¤›)
düflüncesi zihnimi meflgul eder.
4,4
1,5
16,2
16,9
22,0
39,0
Yemeklerimi yemek baflkalar›nkinden daha uzun sürer.
8,8
15,4
14,7
11,8
25,7
23,6
Lokantada yemek yemeyi severim.
11,8
22,8
29,4
22,1
9,6
4,3
Müshil kullan›r›m.
2,2
0,7
2,2
5,1
6,6
83,2
fiekerli yiyeceklerden kaç›n›r›m.
0,7
2,9
9,6
23,5
27,2
36,1
Diyet (perhiz) yemekleri yerim.
4,4
2,9
11,8
19,9
22,8
38,2
Yaflam›m› yiyece¤in kontrol ettti¤ini düflünürüm.
5,9
6,6
9,6
22,1
19,8
36,0
Yiyecek konusunda kendimi denetleyebilirim.
12,5
17,6
24,3
22,8
11,8
11,0
Yemek konusunda baflkalar›n›n bana bask› yapt›¤›n› hissederim.
3,7
4,4
12,5
19,9
25,7
33,8
Yiyecekle ilgili düflünceler çok zaman›m› al›r.
2,2
4,4
9,6
19,9
23,5
40,4
Kab›zl›ktan yak›n›r›m.
4,4
5,1
9,6
12,5
33,1
35,3
Tatl› yedikten sonra rahats›z olurum.
0,7
2,2
7,4
16,2
34,5
39,0
Perhiz yapar›m.
0,7
7,4
14,7
18,4
20,6
38,2
Midemin bofl olmas›ndan hofllan›r›m.
3,7
0,7
11,0
19,1
25,7
39,8
fiekerli, ya¤l› yiyecekleri denemekten hofllan›r›m.
14,0
10,3
22,8
18,4
19,1
15,4
Yemeklerden sonra içimden kusmak gelir.
0,7
3,7
3,7
8,8
13,2
69,9
Tablo 4: Araflt›rmaya kat›lan ö¤rencilerin Yeme Tutum Testine verdikleri yan›tlar›n da¤›l›m›
23
Tablo 5: Araflt›rmaya kat›lanlar›n çeflitli özelliklerinin Yeme Tutum Bozukluklar› ile karfl›laflt›r›lmas›n›n da¤›l›m›
ÖZELL‹KLER
Yafl (y›l)
Cinsiyet
BMI
Ayl›k Gelir
Yaflad›¤› yer
Yeme düzeni
Son üç ay içerisinde kilo
vermek ya da kilo almay›
önleme amaçl› egzersiz
yapmas›
Yeme Tutum Bozuklu¤u
Yok
Var
Frekans %
Frekans
18 – 20
18
50.0
18
21 – 25
28
42.4
38
26 - +
14
41.2
20
Toplam
60
44,1
76
χ2 = 0.701
P = 0.704
sd = 2
Kad›n
29
36,7
50
Erkek
31
55,4
25
TOPLAM
60
44,4
75
χ2 = 4.62
P = 0.031
sd =1
Zay›f
16
48,5
17
Normal
31
47,7
34
fiiflman
13
34,2
25
TOPLAM
60
44,1
76
χ2 = 2,105
P = 0,349
sd = 2
1000TL alt›
54
48,2
58
1000TL ve üzeri
6
25,0
18
TOPLAM
60
44,1
76
χ2 = 4,320
P = 0,030
sd = 1
Evde ailesi ile
23
45,1
28
Evde arkadafllar› ile
26
44,1
33
Yurtta
11
42,3
15
TOPLAM
60
44,1
76
χ2 = 0.054
P = 0.973
sd = 2
Evet ö¤ün atlamam
12
38,7
19
Bazen ö¤ün kaç›r›r›m
26
44,1
33
Hay›r hiç düzenli de¤il
22
47,8
24
TOPLAM
60
44,1
76
χ2 = 0.624
P = 0.732
sd = 2
24
63,3
44,6
55,6
79
56
135
100.00
100.00
100,00
51,5
52,3
65,8
55,9
33
65
38
136
100.00
100.00
100.00
100,00
51,8
75,0
55,9
112
24
136
100.00
100.00
100.00
54,9
55,9
57,7
55,9
51
59
26
136
100.00
100.00
100.00
100.00
61,3
55,9
52,2
55,9
31
59
46
136
100.00
100.00
100.00
100.00
31,1
31
68,9
45
100.00
Hay›r
46
50,5
45
49,5
91
100.00
TOPLAM
60
44,1
76
55,9
136
100.00
2
28,6
7
100.00
11
68,8
5
31,3
16
100.00
Tam normal
22
43,1
29
56,9
51
100.00
Neredeyse normalin
üzerinde
15
41,7
21
58,3
36
100.00
19
76
73,1
55,9
26
136
100.00
100.00
21
41,2
51
100.00
38
3
14
76
79,2
30.0
51.9
55.9
48
10
27
136
100.00
100.00
100.00
100.00
7
29
40
76
30,4
56,9
64,5
55.9
23
51
62
136
100.00
100.00
100.00
100.00
Kilo vermeyi
Kilo almay›
Ayn› kiloda kalmay›
TOPLAM
χ2 = 17.924
P = 0.000
Zay›f
Normal
fiiflman
TOPLAM
χ2 = 7.936
P = 0.19
5
sd =1
71,4
Neredeyse normalin
alt›nda
Herhangi bir fley
yapm›yorum
Kilo tarifi
%
100.00
100.00
100.00
100.00
14
Normalin üzerinde
TOPLAM
χ2 = 9.281
P = 0.054
Kilolar› ile ilgili yapmay›
denedikleri
Toplam
Frekans
36
66
34
136
Evet
χ2 = 4.615
P = 0.24
Normalin alt›nda
Kilolar›n› tarif edifl
flekilleri
%
50.0
57.6
58.8
55,9
7
60
26,9
44,1
sd = 4
30
58,8
10
7
13
60
38.0
70.0
48.1
44,1
sd = 3
69,6
43,1
35,5
44.1
sd = 2
16
22
22
60
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
KAYNAKLAR
Vançelik S, Önal SG, AG, Beyhun E.: Üniversite Ö¤rencilerinin Beslenme Bilgi ve Al›flkanl›klar› ile ‹liflkili Faktörler. TAF Prev Med Bull. 2007;6:242-248.
Maz›c›o¤lu MM, Öztürk A.: Üniversite 3-4. S›n›f ö¤rencilerinde beslenme al›flkanl›klar› ve bunu etkileyen faktörler. Erciyes T›p Dergisi (Erciyes Medical Journal),
2003;4:172-178.
Oktar ‹, fianl›er N.: ‹lkö¤retim okullar›nda uygulanan
beslenme programlar› ve ö¤rencilerin beslenme davran›fllar› ile ilgili ö¤retmen ve yöneticilerin görüflleri. Gazi
Üniversitesi Mesleki E¤itim Fakültesi / Mesleki E¤itim
Dergisi 2003;2:1-8.
Becker A, Grinspoon S, Klibanski A, Herzog D.: Current
concepts: eating disorders. N Engl J Med 1999;340:
1092-1098.
‹lhan MN, Özkan S, Aksakal FN, Aslan S, Durukan E,
Maral I.: Bir T›p Fakültesi Ö¤rencilerinde Olas› Yeme
Bozuklu¤u S›kl›¤›. Türkiye’de Psikiyatri 2006;8:151-55.
Granillo B.A, Rodriguez G, Carvajal S: Prevalence of
eating disorders in Latina adolescents: associations
with substance use and other correlates. J Adolesc Health 2005;36:214-220.
Schmidt U.: Aetiology of eating disorders in the 21st
century, new answers to old questions. Child Adolesc
Psychiatry, 2003;12:30-37.
Janout V, Janoutova G.: Eating disorders risk groups in
the Czech republic-cross-sectional epidemiologic pilot
study. Biomed Papers 2004;148:89-193.
Erol A, Toprak G, Yaz›c› F.: Üniversite ö¤rencisi kad›nlarda yeme bozuklu¤u ve genel psikolojik belirtileri zorlayan etkenler. Türk Psikiyatri Dergisi 2002;13:48-57.
Piran N.: Eating disorders: A trial prevention in a high
risk school setting. J Prim Prev 1999;20:75-90.
Savafl›r I, Erol N.: Yeme tutumu testi: Anoreksiya nevroza belirtileri indeksi. Psikoloji Dergisi 1989;7:19-25.
Andreoli ET, Bennett JC, Carpenter CCJ, Plum F.: Cecil
Essentials of Medicine. Fourth Edition. W.B.Saunders
Company, 1997;446.
13) Bizeul C, Brun JM, Rigaud D.: Depression influences
the EDI scores in Anorexia Nervosa patients. Eur
Psychiatry 2003;18:119-123.
14) Anstine D, Grinenko D.: Rapid screening for disordered eating in college-aged females in the primary care
setting. J of Adolescent Health 2000;26:338-342.
15) Ünalan D, Öztop D, Elmal› F, Öztürk A, Konak D, P›rlak B, Günefl D.: Bir Grup Sa¤l›k Yüksekokulu Ö¤rencisinin Yeme Tutumlar› ile Sa¤l›kl› Yaflam Biçimi Davran›fllar› Aras›ndaki ‹liflki. ‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi
Dergisi 2009;16:75-81.
16) Yager J.: Eating disorders. Stoudemire A. Editör. In Clinical Psychiatry for medical students. 2. bask›. JB Lippincott Company 1994;355-371.
17) Wood KC, Becker JA, Thompson JK.: Body image dissatisfaction in preadolescent children. Applied Develop
Psychol 1996;17:85-100.
18) Altu¤ A, Elal G, Slade P, et al.: The eating attitudes
(EAT) in Turkish university students: relationship with
sociodemographic, social and individual variables. Eating Weight Dis 2000;5:152-160.
19) fiengül AM, Hekimo¤lu fi.: Vücut kitle indeksi ile yeme
tutumu test puanlar› aras›ndaki iliflki. Göztepe T›p Dergisi 2005;20:21-23.
20)Siyez DM, Uzbafl A.: Bir grup üniversite ö¤rencisinin
anoreksik yeme tutumlar› ve aile yap›s› aras›ndaki iliflki.
Yeni Symposium 2006;44:37-43.
21) Büyükgöze Kavafl A.: Eating attitudes and depression
in a Turkish sample. Eur Eat Disord Rev 2007;15:305310.
22)Wang Z, Byrne NM, Kenardy JA, et al.: Influences of
ethnicity and socioeconomic status on the body dissatisfaction and eating behaviour of Australian children
and adolescents. Eating Dis 2004;33:45-51.
23) McClelland L, Crisp A.: Anorexia nervosa and social
class. Int J Eat Dis 2001;29:150-156.
24)Moore F, Keek PK.: Influence of sexual orientation and
age on disordered eating attitudes and behaviors in
women. Int J Eat Dis 2003;34:370-394.
lar›n tan›nmas› aç›s›ndan önemlidir. Ayr›ca ö¤rencilerin, ailelerin ve e¤iticilerin konu ile ilgili olarak bilgilendirilmesi ve
bilinçlendirilmesi önem tafl›maktad›r.
25
C vitamini Uygulamal› K›s›tl› G›da Al›n›m›n›n
Baz› Dokular›n C vitamini Düzeylerine Etkisi
The Effect of Limited Food Intake with Vitamin C
Application on the Some Tissues Vitamin C Levels
Dr. Birsen Kaplan / Gazi Üniversitesi Sa¤l›k Hizmetleri Meslek Yüksekokulu 06830-Gölbafl›, Ankara /TÜRK‹YE
Dr. Bilge Gönül / Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Fizyoloji Anabilim Dal› Beflevler, Ankara, TÜRK‹YE
ÖZET
Amaç: S›n›rl› miktarda besin al›n›m›n›n doku C vitamini
düzeyine etkisi ve bu etkiye C vitamini ilavesinin rolünü araflt›rmakt›r.
Gereç ve Yöntem: Çal›flmam›zda C vitamini uygulamas›, s›n›rl› besin al›mlar›n›n öncesinde tek doz (500 mg/kg, i.p.)
yap›lm›flt›r. Çal›flmam›z C vitamini uygulamal›, 24 saat, 48
saat ve 120 saat sürelerde s›n›rl› besin verilen kobaylarda ve
C vitamini uygulamas› yap›lmayan 24 saat, 48 saat ve 120
saat süreler de s›n›rl› besin verilen kobaylarda yap›lm›flt›r.
Bulgular: Sonuçlar›m›z s›n›rl› besin al›n›m›nda kan C vitamini düzeyinin azald›¤›n› gösterdi. S›n›rl› besin al›n›m›nda
C vitamini uygulamas› ile kan C vitamini düzeyi yükseldi. Beyin dokusu C vitamini düzeyi özellikle 120 saat ve 48 saat sürelerle s›n›rl› besin al›n›m›nda yükselirken C vitamini uygulamas› yap›ld›¤›nda 48 saat ve 24 saat süreli s›n›rl› besin al›m›nda yükseldi¤i gözlendi. Karaci¤er C vitamini düzeyi ise 24 saat ve 48 saat süre ile s›n›rl› besin al›n›m› öncesinde C vitamini uygulanan deneklerde belirgin olarak yükselmifltir.
Sonuç: Çal›flmam›z göstermifltir ki s›n›rl› besin al›m›ndaki de¤iflen süreler özellikle beyin dokusu C vitamini düzeyi
için önemlidir. C vitamini uygulamas› yap›lan s›n›rl› besin al›m›ndaki de¤iflen süreler ise karaci¤er dokusu C vitamini düzeyi için önemlidir.
ABSTRACT
Objective: The present work investigated the effect of
limited food intake on some tissues vitamin C levels and
the role of vitamin C application to this effect.
Methods: The animals receiving vitamin C treatment
were given vitamin C by a single dose (500 mg kg-1body
weight) intraperitoneally before periods of limited food
intake lasting 24, 48 and 120 hours. Application to animals
without vitamin C in 24 hours, 48 hours and 120 hours
were limited diet.
Results: The results indicated that limited food intake
decreased blood vitamin C level. An application-induced
increase was observed in the blood vitamin C levels of the
animals which received vitamin C application prior to
limited food intake periods. Brain vitamin C level increased
especially during 120 hour and 48 hour limited food
intake, and in 24 hour and 48 hour limited food intake
after vitamin C treatment. Liver vitamin C level significantly
increased in 24 hour and 48 hour limited food intake after
vitamin C treatment.
Conclusion: We conclude that limited food intake
period is important for brain vitamin C levels, and limited
food intake period with vitamin C is important for liver
vitamin C levels.
Anahtar Kelimeler: C vitamini, beyin, karaci¤er, böbrek, kalp, s›n›rl› diyet al›m›
Keywords: vitamin C, brain, liver, kidney, heart, limited
food intake
G‹R‹fi
C vitamini organizma için çok önemli pek çok rollere sahip olan suda eriyen bir vitamindir(1). C vitamini pekçok
hayvanda afla¤›da belirtilen yolakta glikozdan sentezlenir:
D-glikoz → D-glukuronik asid → L-gulonik asid → L-gulono-γ-lakton → L-C vitamini. Bu olay memelilerde karaci¤erde, sürüngenlerde ise böbrekte meydana gelir. ‹nsanlar ve
kobaylar gibi canl›lar›n C vitamini sentezleme yetene¤i kaybolmufltur(2,3). Bu canl›larda C vitamini biyosentezinin son
basama¤›nda rol alan L-gulono-Á-lakton oksidaz enziminin
oluflumundan sorumlu gen etkisini kaybetmifltir. Bu sebep
ile C vitamininin kayna¤› diyettir(2). C vitamini kobaylar ve
maymunlarda oldu¤u gibi insanlarda da sa¤l›kl› bir yaflam
için gereklidir(4). Prolin kal›nt›lar›n›n hidroksiproline çevirilmesinde kofaktördür. C vitamininin yara iyileflmesindeki etkisi(5), kollagen sentezindeki etkisi, amino asidler ve baz›
peptid yap›l› hormonlar›n sentezindeki etkileri, immün fonksiyonlardaki gereklili¤i gibi rolleri bulunmaktad›r(6,7). C vi-
tamini karnitinin biyosentezinde, adrenal bezdeki steroid
metabolizmas›nda, kan histamin konsantrasyonunun regülâsyonunda da etkilidir. C vitamininin hücrenin antioksidan
savunmas›, glutatyon redüksiyonundaki rolü, oksidatif hasardan ya¤ dokusunun korunmas›, antioksidan olarak serbest radikal temizleyicili¤i etkileri de bulunmaktad›r(8,9). C
vitamini uygulamas›n›n glikoz metabolizmas›nda etki oluflturan bir faktör oldu¤u rapor edilmifltir(10,11). C vitamini
uygulamal› s›n›rl› diyet al›n›m›nda pankreas›n beta hücrelerinde insulin sentez ve sal›n›m›n› art›r›c› etki yapt›¤› gösterilmifltir. Yüksek doz C vitamini ile s›n›rl› diyet al›m› durumunda homeostazisin devaml›l›¤›nda C vitamininin kan glikoz
regülâsyonunda indirekt etkiye sahip olabilece¤i belirtilmifltir(12). C vitamininin biyolojik fonksiyonlardaki önemi ve
endokrin sistemdeki önemine, sinir sistemindeki önemi de
eklenebilir(13). C vitamininin merkezi sinir sistemi ve beyindeki fonksiyonlar› çok önemlidir(14). C vitamini sinir sisteminde katekolamin sentez ve sal›n›m›, nöroprotektif etki gibi etkilere de sahiptir(15). Ayr›ca C vitamini glutamaterjik,
dopaminerjik(15,16), kolinerjik, GABAminerjik ileti ve iliflkilendirilen davran›fllarda önemli roller üstlenmektedir(17,18).
C vitamini hemen hemen tüm memelilerin endokrin dokular›nda çok yüksek düzeylerde bulunmaktad›r. Normal beslenme flartlar›nda dokularda ölçülen nispi C vitamini düzeyleri yüksek de¤erden düflük de¤ere do¤ru: beyin > karaci¤er > kalp > böbrek fleklinde bir s›ralanma göstermektedir(13). C vitamini en yüksek düzeyde beyinde ve adrenal
bez gibi nöroendokrin dokularda bulunmaktad›r. C vitamininin memelilerde ve insanlarda pek çok farkl› fonksiyonlara sahip oldu¤u bilinmektedir(19). Anlafl›ld›¤› üzere C vitamininin genifl spektrumlu bir fonksiyon yelpazesi bulunmaktad›r. C vitamininin farkl› flartlarda geniflli¤i de¤iflebilecek olan bu fonksiyon yelpazesini oluflturan fonksiyonlar›na
ba¤l› olarak doku düzeyleri de de¤iflecektir. Bu düflünceler
›fl›¤›nda biz de normal beslenme flartlar›nda C vitamininin
yüksek düzeylerde bulundu¤u dokular›n C vitamini düzeylerini beslenme flekli de¤ifltirildi¤inde tespit etmeyi amaçlad›k.
Bu beslenme flekli de¤iflikli¤ini C vitamini uygulamal› ve C vitamini uygulamas›z 24 saat, 48 saat ve 120 saat sürelerde s›n›rl› miktarda besin vererek oluflturduk. Kan, beyin, karaci¤er, kalp ve böbrek dokular›n›n C vitamini düzeylerini ölçtük.
GEREÇ VE YÖNTEM
Deneysel Tasar›m: ‹nsanlar gibi C vitamini sentezi yapamayan kobaylar çeflitli flartlarda C vitamini uygulamas› etkilerini belirlemek amac› ile yap›lan çal›flmalarda tercih edilen
hayvan türüdür. Bizim çal›flmam›zda da ortalama a¤›rl›¤› 512
± 25gram olan erkek, 42 adet kobay (Cavea aperea f. porcellus) kullan›lm›flt›r. Kobaylar deneysel çal›flma bafllamadan
14 gün önce araflt›rma merkezinde uygun odaya al›nm›fllard›r. Çal›flma bafllamadan bir gün önce ise her bir deney hayvan› metabolik kafeslere yerlefltirilmifltir. Metabolik kafeslerin
o
içinde bulundu¤u odan›n s›cakl›¤› 20 C, nisbi nemi %
30–50 ve ayd›nlanma siklusu saat: 06.00 saat:18.00 olacak
flekilde ayarlanm›flt›r. Tüm deneklerin serbest olarak su içmelerine izin verilmifltir. Çal›flma süresince çal›flmaya dâhil edilen tüm deney hayvanlar›n›n uygulaman›n bafllang›c›nda ve
uygulaman›n sonras›nda vucüt a¤›rl›klar› tespit edilmifltir.
Normal beslenen deney hayvanlar› her gün standart kobay
peleti ile sabah saat:09.00’da beslenmifltir. Çal›flmada yer
alan normal beslenmeyen kobaylara ise s›n›rl› diyet uygulanm›flt›r.
S›n›rl› Diyet Uygulama ‹fllemi: Bu deney hayvanlar› herbivordur. Çeflitli amino asitleri diyetle birlikte almalar› gerekmektedir. Bu ihtiyaçlar›n› %20 bitki-orijinli proteinler ile beslenerek karfl›lamaktad›rlar. Sindirim sistemi fonksiyonlar›n›
en uygun düzeyde sürdürebilmeleri için diyetlerinde
%10–18 oran›nda lif içeri¤i bulunmal›d›r. Bizim çal›flmam›zda da bu ihtiyac› karfl›lamak üzere uygulad›¤›m›z s›n›rl› diyette esas olarak su ve lif içeren marul olmufltur. Kobaylar için
günlük marul tüketim miktar›n›n 60g/ kg olmas› gerekti¤i rapor edilmifltir (20). Bu sebep ile çal›flmam›zda yer alan ortalama vucüd a¤›rl›klar› 500g olan kobaylar için uygun günlük
marul miktar› yaklafl›k olarak 30g olarak hesaplanm›flt›r. S›n›rl› diyeti uygulamas›nda 30 g/gün marul verilmifltir. Bu s›n›rl› diyet 24 saat, 48 saat ve 120 saat boyunca her sabah saat 09.00’da uygulanm›flt›r. 120 saat süre ile s›n›rl› diyet uygulamas› C vitamini yar›lanma ömrünün kobaylarda 96 saat
olup bu çal›flma flartlar›nda 120 saatte kan, beyin, karaci¤er,
kalp ve böbrek dokular›n›n C vitamini düzeylerindeki de¤iflimini tespit edebilmek amac› ile oluflturulmufltur. Kobaylar›n
bir k›sm› C vitamini uygulanarak s›n›rl› diyete maruz b›rak›lm›fllard›r. Di¤er k›sm› ise C vitamini uygulanmadan s›n›rl› diyete maruz b›rak›lm›fllard›r.
C vitaminli S›n›rl› Diyet Uygulamas›: Bu uygulama
grubunda yer alan kobaylara s›n›rl› diyet uygulama öncesinde C vitamini uygulamas› yap›lm›flt›r. C vitamini (L-Ascorbic
acid, Sigma A–7506) %0.9 NaCl’da çözülerek haz›rlanm›flt›r. C vitamini uygulamas› intraperitoneal olarak tek dozda
500 mg/kg vücut a¤›rl›¤› fleklinde sabah saat 09.00 da yap›lm›flt›r. C vitamini uygulamas› sonras›nda 24 saat, 48 saat ve
120 saat sürelerde s›n›rl› diyet uygulamas› yap›lm›flt›r. Böylece C vitaminli s›n›rl› diyet uygulama gruplar› oluflturulmufltur.
S›n›rl› diyeti oluflturan yaklafl›k olarak 30 g/ gün marul her sabah saat 09.00 ’da uygulanm›flt›r. Gruplar›m›z: 1) C vitamini
uygulamal› 24 saat süre ile s›n›rl› diyet uygulanan grup (C vit
+ SD 24, n:6) 2) C vitamini uygulamal› 48 saat süre ile s›n›rl› diyet uygulanan grup (C vit + SD 48, n:6) 3) C vitamini uygulamal› 120 saat süre ile s›n›rl› diyet uygulanan grup (C vit
+ SD120, n:6) fleklindedir.
C vitaminsiz S›n›rl› Diyet Uygulamas›: Bu grupta yer
alan kobaylara C vitamini uygulamas› yap›lmam›flt›r. Metabolik kafeslerinde yerlefltirilmifl olan bu grubun kobaylar›na
24 saat, 48 saat ve 120 saat sürelerde yaklafl›k olarak
30g/gün marul verilerek s›n›rl› diyet uygulamas› gerçeklefltirilmifltir. Gruplar›m›z: 1) 24 saat süre ile s›n›rl› diyet uygulanan grup (SD24, n:6) 2) 48 saat süre ile s›n›rl› diyet uygulanan grup (SD48, n:6) 3) 120 saat süre ile s›n›rl› diyet uygula-
27
nan grup (SD120, n:6) fleklinde planlanm›flt›r.
Verilerin Toplanmas›: Tüm denekler 24 saat, 48 saat ve
120 saat s›n›rl› diyet uygulamas› sonras›nda ketamin-ksilazin
(Vetbrands, Brazil, 45 mg kg–1, Bayer, Brazil, 5 mg kg–1, I.P.)
ile anestezi edilmifllerdir. Kan örnekleri al›nm›flt›r. Çal›flman›n
sonunda yüksek doz sodyum tiyopenton (150 mg kg–1, I.P.)
ile ötenazi gerçeklefltirilmifltir. Kafatas› aç›larak beyin h›zl› bir
flekilde ç›kar›lm›flt›r. Daha sonra karaci¤er, kalp ve böbrek
eksize edilmifltir.
Kan Total C Vitamini Düzeyi Ölçüm Yöntemi: Kan numunesinden 10 μL al›n›r.10 μL kana 40 μL trikloroasetik asid
solüsyonundan eklenir. Örnekler 3,000 rpm de 10 dakika
süre ile santrifüj edilir. Elde edilen süpernatantlara 2,4-Dinitrofenilhidrazin-tiyoüre-bak›r sülfat solüsyonundan 10 μL eklenir. Her bir tüp vortekslenir. Parafilm ile tüpler kapat›l›r. 37
ºC’de 4 saat süre ile su banyosunda bekletilir. Örnekler so¤uk suda so¤utulur. Üzerlerine 50 μL, %65 sülfürik asidden
eklenir. Örnekler kar›flt›r›l›r. 30 dakika oda s›cakl›¤›nda bekletilir. 520 nm absorbansta spektrofotometrede okuma yap›l›r(21).
Doku Total C Vitamini Düzeyi Ölçüm Yöntemi: C vitamini düzeyi ölçülecek beyin karaci¤er, kalp ve böbrek dokular›, 0 ºC’de perklorik asid/etilendiamintetraasetikasid
(PCA/EDTA) solüsyonunda homojenize edilirler. Dokuz k›s›m
0.35M PCA üzerine 0,1 mg EDTA konularak PCA/EDTA solüsyonu haz›rlan›r. Homojenatlar 15. 000x g. 3 dakika 4
ºC’de santrifüj edilirler. Süpernatantlar elde edilir. Her bir supernatant en az iki kere çal›fl›lmal›d›r. Santrifüj tüplerine
standart ve süpernatanttan 200 μL konur. Örneklerin üzerlerine 50 μL renk göstergesi eklenir. Renk göstergesi, %0.6
bak›r sülfat, %5 tiyoüre ve 2.4-dinitrofenilhidrazin’den
1:1:20 hacim: hacim: hacim olacak flekilde haz›rlan›r. Örnekler 37°C’de 3 saat süre ile su banyosunda bekletilir. Su banyosundan ç›kar›lan örneklerin s›cakl›¤›, 0 °C’ye getirilir. Üzerlerine %65 sülfürik asidden 300 μL konur. Örnekler vortekslenir. Spektrofotometrede 515 nm optik dansite ile okuma
yap›l›r(22).
‹statistiksel Analiz: Verilerin istatistiksel olarak de¤erlendirilmesinde ANOVA ve Bonferroni post hoc test kullan›lm›flt›r. Sonuçlar›n istatistiksel anlaml›l›¤› P<0.05 göre de¤erlendirilmifltir. Sonuçlar aritmetik ortalama ± standart hata
olarak verilmifltir.
28
SONUÇLAR
C vitamini uygulamal› ve uygulamas›z s›n›rl› diyetin
kan C vitamini düzeyindeki etkisi: 48 saat ve 120 saat süre ile s›n›rl› diyet uygulamas› kan C vitamini düzeyinde belirgin bir azalma meydana getirmifltir (P<0.05). C vitaminli 24
saat süre ile s›n›rl› diyet uygulamas› ise kan C vitamini düzeyinde belirgin bir art›fl meydana getirmifltir (P< 0.05). Sonuçlar›m›z Tablo 1’de gösterilmektedir.
beyin C vitamini düzeyindeki etkisi: Beyin C vitamini düzeyi, 120 saat sürelik s›n›rl› diyet uygulanmas› durumunda ve
C vitaminli 48 saat sürelik s›n›rl› diyet uygulamas› durumunda belirgin bir yükselme göstermifltir (P< 0.05). C vitamini
uygulamal› ve uygulamas›z s›n›rl› diyetin beyin C vitamini düzeyindeki etkisi Tablo 1’de gösterilmektedir.
karaci¤er C vitamini düzeyindeki etkisi: C vitaminli 24 saat süre ile ve C vitaminli 48 saat süre ile s›n›rl› diyet uygulanan hayvanlarda karaci¤er C vitamini düzeyi belirgin olarak
yükselmifltir (P<0.05). Sonuçlar Tablo 1’de gösterilmektedir.
böbrek ve kalp C vitamini düzeyindeki etkisi: Böbrek ve
kalbe ait C vitamini düzeyi C vitamini uygulamas›ndan ve 24
saat, 48 saat ve 120 saat sürelerde s›n›rl› diyet uygulamas›ndan etkilenmemifltir. Böbrek ve kalbe ait C vitamini düzeyinde C vitaminli ve C vitaminsiz s›n›rl› diyet uygulamas›n›n etkisi tablo 1’de gösterilmektedir.
C vitamini uygulamal› ve uygulamas›z s›n›rl› diyet
uygulamas›n›n vucüd a¤›rl›¤› üzerindeki etkisi: Gerek C
vitamini uygulamas› ard›ndan de¤iflen sürelerde s›n›rl› diyet
uygulamas› gerekse de¤iflen sürelerde s›n›rl› diyet uygulamas› durumlar›nda hayvanlar›n kilo kay›plar› belirgin olarak art›fl
göstermifltir (P< 0.05). C vitamini uygulamal› ve uygulamas›z
s›n›rl› diyet uygulamas›n›n vucüd a¤›rl›¤› üzerindeki etkisine
ait sonuçlar Tablo 2’de gösterilmifltir.
TARTIfiMA VE SONUÇ
20 y›ldan uzun süredir C vitamininin çeflitli flartlarda sahip oldu¤u fonksiyonlar› araflt›r›lmaktad›r. Biz de de¤iflen sürelerde açl›kta C vitamini uygulamas› yaparak C vitamininin
organizman›n çeflitli sistemleri üzerindeki etkilerini araflt›ran
çal›flmalar yapm›flt›k (23,24). C vitamini ile ilgili olan bu çal›flmam›zda da de¤iflen sürelerde açl›k uygulamas› yerine de¤iflen sürelerde s›n›rl› diyet uygulamas› yapt›k. Bu s›n›rl› diyette
C vitamininin belirli bir dozda uygulanmas›n›n, insanlar gibi
C vitamini sentezi yapamayan kobaylar›n kan, beyin, karaci¤er, kalp ve böbrek dokular›n›n C vitamini düzeylerinde
meydana getirebilece¤i de¤iflikli¤i araflt›rd›k. Yani bu çal›flmam›zda C vitamini verilen ve verilmeyen kobaylarda 24 saat, 48 saat ve 120 saat sürelerle s›n›rl› diyet ile beslenmenin
kan ve çeflitli doku C vitamini düzeylerinde gösterdikleri etkileri normal diyetle beslenen kobaylar ile k›yaslayarak tespit
ettik. Çal›flmam›zda 24 saat süre ile s›n›rl› diyet uygulamas›nda kan C vitamini düzeyi çok belirgin olmayan bir azalma
gösterirken, C vitamini uygulanmas› ile 24 saat s›n›rl› beslenen kobaylar›n kan C vitamini düzeyleri belirgin olarak yükselmifltir. Bununla birlikte özellikle 48 saat ve 120 saat sürelerde s›n›rl› besin uygulamas›n›n kan C vitamini düzeyinde
belirgin bir azalmaya neden oldu¤u görülmüfltür. C vitamini
uygulamas› ard›ndan 48 saat süre ile s›n›rl› besin uygulamas› ile kan C vitamini düzeyinde anlaml› bir yükselme ortaya
ç›km›flt›r. Ancak 120 saat süre ile s›n›rl› beslenen kobaylar›n
kan C vitamini düzeyleri, C vitamini uygulamas› ile önemi belirgin olamayan bir art›fl göstermifltir. Bu durum C vitamininin kandan dokulara çekilmifl oldu¤unu yani yar›lanma öm-
rü 96 saat olan C vitamininin, yar›land›¤›n› göstermektedir.
Bulgular›m›z 48 saat ve 120 süre ile s›n›rl› diyet uygulamas›n›n kan C vitamini düzeyinde düflme meydana getirdi¤ini
göstermifltir. Depresyonun erken belirtilerinden birinin de
kan C vitamini düzeyindeki azalma oldu¤u rapor edilmifltir
(25). Bu rapora göre s›n›rl› diyet uygulamas›nda kan C vitamini düzeyindeki belirgin azal›fl›n depresyona da sebep olabilece¤i düflünülebilir. Bu durum da göz önüne al›narak 48
saat ve 120 saat gibi sürelerde s›n›rl› diyet al›n›m›nda C vitamini deste¤inin yap›lmas› gerekmektedir. Bulgular›m›z canl›n›n fizyolojik sistemlerinde pek çok rollere sahip olan C vitamininin 24 saat gibi k›sa sürelerde ve özellikle 48 saat ve 120
saat gibi uzun sürelerde s›n›rl› diyete maruz kal›nd›¤›nda çeflitli sistemler taraf›ndan kullan›lm›fl olabilece¤ini göstermektedir. Bununla birlikte s›n›rl› besin al›n›m› ile azalan kan C vitamini düzeylerinin C vitamini uygulamas› ile yükseltilebildi¤i
gösterilmifltir.
C vitamini uygulamal› s›n›rl› diyet al›n›m›nda uygulanm›fl
olan C vitamini do¤al olarak kandan beyin, karaci¤er, kalp
ve böbrek gibi çeflitli dokulara geçecektir. De¤iflen sürelerde
s›n›rl› diyet uygulamas›na maruz kal›nd›¤›nda uygulanan C
vitamininin dokulara da¤›l›mlar›ndaki de¤ifliklikleri normal
beslenen kobaylar ile k›yaslayarak tespit ettik. C vitamini beyin, spinal kord ve adrenal bezlerde en yüksek düzeylerdedir
(26). Sinir hücrelerinin çok oldu¤u merkezi sinir sistemi alanlar›nda C vitamini önemli düzeylerde bulunmaktad›r. Bu sebep ile C vitamini merkezi sinir sistemi için çok önemli bir
moleküldür. Nöronlardaki C vitamininin yüksek intrasellüler
konsantrasyonu, C vitamininin normal nöral fizyolojide
önemli rolleri oldu¤unun kan›t›d›r. Nöron yo¤unlu¤u veya
nöron/glia oran› beyin dokusunun C vitamini içeri¤i için çok
önemlidir. Serebral korteksteki nöron yo¤unlu¤u memeli
türlerine göre de¤iflir. Beyin hacmi ile ters iliflkili oldu¤u rapor
edilmifltir (27). Normal flartlar alt›nda C vitamininin dönüflümünün saatte yaklafl›k olarak %2 oldu¤unu rapor edilmifltir.
C vitamini eksikli¤inin söz konusu oldu¤u flartlarda ise beyin
C vitamini düzeyinin günde %2’den daha az düzeyde düflük
olabilecek flekilde tutulmaya çal›fl›ld›¤› belirtilmifltir (28). Yani
total beyin C vitamini düzeyi güçlü bir homeostatik regülasyon alt›nda tutulmaktad›r. Biz de çal›flmam›zda s›ras›yla C vitamini uygulamal› 24 saat süre ile s›n›rl› diyet uygulamas›nda
48 saat süre ile s›n›rl› diyet uygulamas›nda ve C vitamini uygulamal› 120 saat süre ile s›n›rl› diyet uygulamas›nda beyin C
vitamini düzeyinin normal beslenen hayvanlar›n beyin C vitamini düzeyine yak›n de¤erlerde tutuldu¤unu tespit ettik. Bununla birlikte C vitamini uygulanan 48 saat s›n›rl› diyet uygulamas›nda ve 120 saat sürelik s›n›rl› diyet uygulamas›nda beyin C vitamini düzeyindeki art›fl›n belirgin oldu¤unu gösterdik. Bulgular›m›z s›n›rl› diyet uygulamas› C vitamini uygulamas› gibi beslenme de¤iflikli¤i olan durumlarda beyin C vitamini düzeyinin güçlü bir kontrol alt›nda tutuldu¤unu göstermektedir. Bulgular›m›za göre beyin C vitamini düzeyi için
120 saatlik s›n›rl› diyet uygulama süresi ve C vitamini uyguland›¤›nda 48 saat sürelik s›n›rl› diyet alma süresi önemlidir.
Çal›flmam›zda 24 saat, 48 saat ve 120 saat gibi sürelerde s›n›rl› diyet uygulamas›n›n karaci¤er dokusu C vitamini
düzeyinde önemli bir etki oluflturmad›¤› gösterilmifltir. Karaci¤er dokusu C vitamini düzeyi için s›n›rl› besin alman›n önemi bulunmamaktad›r. Ancak C vitamini uygulanan 24 saat
sürelik s›n›rl› diyetin ve C vitamini uygulanan 48 saat sürelik
s›n›rl› diyetin karaci¤er dokusu C vitamini düzeyinde anlaml›
bir art›fl meydana getirdi¤i tespit edilmifltir. Bulgular›m›z 24
saat, 48 saat ve 120 saat sürelerde s›n›rl› diyet al›n›m›nda karaci¤er dokusunda meydana gelen metabolik faaliyetler için
C vitamininin çok önemli rollere sahip olmad›¤›n› göstermektedir. Karaci¤er dokusu için 24 saat ve 48 saat sürelik s›n›rl› diyette C vitamini uygulanmas› durumunda ancak karaci¤erin çeflitli metabolik faaliyetleri için C vitamini önem teflkil edebilmektedir.
Çal›flmam›zda C vitaminli 24 saat, 48 saat ve 120 saat
sürelik s›n›rl› diyet uygulamas› ile C vitaminsiz 24 saat, 48 saat ve 120 saat sürelik s›n›rl› diyet uygulamas›n›n kalp ve böbrek dokular› C vitamini düzeylerine etki yapmad›¤› tespit
edilmifltir.
Normal beslenen hayvanlar›n vucüd a¤›rl›klar›na k›yasla
gerek C vitaminli 24 saat, 48 saat ve 120 saat sürelik s›n›rl›
diyet uygulanan hayvanlar›n gerekse 24 saat, 48 saat ve 120
saat sürelik s›n›rl› diyet uygulanan hayvanlar›n vucüd a¤›rl›klar›nda belirgin bir azalma ortaya ç›kar›lm›flt›r. S›n›rl› diyet uygulamas› stres faktörüdür. Strese maruz kal›nan durumlarda
sempatik sistem aktivasyonu artar. Stres faktörü etkin oldu¤u sürece otonom sinir sisteminin adrenerjik nöronlar›ndan
norepinefrin (NE), ve adrenal medulladan özellikle epinefrin
(E) dolafl›m sistemine sekrete edilir. NE biyosentezinin son
basama¤› dopamine-beta-hidroksilaz taraf›ndan kataliz edilir. Bu enzim redükte moleküler oksijeni, hidroksil oksijene
çevirmede elektron donoru olarak C vitaminini kullan›r. C vitamini NE sentezinde kullan›l›r. Bu basamak NE sentezinde
en önemli basamakt›r. Buna ek olarak C vitamini sinaptik veziküllerden E ve asetilkolin sal›n›m›nda gerekli bir ko-faktördür. Katekolaminler (NE, E gibi) hormona-duyarl› lipaz enzimi arac›l›¤› ile lipolizisi stimüle eder. Hormona-duyarl› lipaz
enzimi ya¤ dokusundan ya¤ asidlerinin mobilizasyonunda
anahtar enzimdir (29). Bulgular›m›z C vitaminli s›n›rl› diyet
uygulamas›n›n ve s›n›rl› diyet uygulamas›n›n normal beslenmeye göre kilo kayb›n› art›rd›¤›n› göstermektedir. S›n›rl› diyet
uygulamas› stres faktörüdür. Gerek C vitaminli 24 saat, 48
saat ve 120 saat sürelik s›n›rl› diyet uygulamas› gerekse 24
saat, 48 saat ve 120 saat sürelik s›n›rl› diyet uygulamas›ndaki kilo kayb› art›fl›n›n sebebi s›n›rl› diyet uygulamas›ndan kaynaklanan stres ile C vitaminli s›n›rl› diyet uygulamas›ndaki C
vitamininden kaynaklanabilen NE sentezindeki art›fl olabilir.
Bulgular›m›za göre s›n›rl› diyet uygulama süreleri ve s›n›rl› diyet uygulamas› öncesinde C vitamini uygulamas› kan, beyin, karaci¤er dokular› ve kilo kayb› için önemlidir. Kan dokusu C vitamini düzeyi s›n›rl› diyet uygulamas›nda azal›p, C
vitamini uygulamas› ile art›fl göstermifltir. Uygulanan C vitamini s›n›rl› besin alma sürelerine ba¤l› olarak beyin, karaci¤er
29
Tablo 1. C vitamini uygulamal› ve uygulamas›z de¤iflen sürelerde s›n›rl› diyet uygulamas›n›n kan, beyin, karaci¤er, böbrek ve kalp C vitamini düzeylerine etkisi
Gruplar
C
vitamini
Düzeyleri
n
Kan
(μmol/L)
6
Beyin
(μmol/g)
Normal
beslenen
SD24
C vit +
SD24
SD 48
C vit+
SD48
SD120
Cvit+
SD120
56.25±14.70 38.07±3
1.20
76.69±14.76*,
**,*** ◊
24.42±10.20
*
46±34.10**,
***,†
26.7±1.
70*
38.63±12.49
6
12.67±0.48
4.88±0.
35
15.17±0.69**
16.85±0.04* 22.85±0.25* 23.45±0
*
,***,†,#
.72**,
Karaci¤er
(μmol/g)
6
7.26±0.33
6.21±0.
26
21.67±0.39*,*
*,***,◊,•,#
10.49±0.16
18.06±0.21*
,**,***,◊,#
9.73±0.
72
10.89±0.56
Böbrek
(μmol/g)
6
5.65±0.34
7.30±0.
23
9.20±0.23
6.28±0.07
9.27±0.15
7.45±0.
03
6.42±0.28
Kalp
(μmol/g)
6
6.05±0.23
5.37±0.
08
6.03±0.12
5.16±0.13
7.44±0.12
5.41±0.
04
5.82±0.7
†
19.78±0.51
SD: 24 saat, 48 saat ve 120 saat süre ile s›n›rl› diyet al›n›m›n› ifade etmektedir. C vit+SD: 24 saat, 48 saat ve 120 saat süre ile s›n›rl› diyet al›n›m› öncesinde tek doz, 500 mg kg–1 I.P. C vitamini uygulanan grubu ifade etmektedir. Normal beslenen grup: kontrol grubudur. Sonuçlar aritmetik ortalama ± standart hata olarak verilmifltir.
* P<0.05 normal beslenen gruba k›yasla farkl›l›k anlaml›d›r, ** P<0.05 SD 24 gruba k›yasla farkl›l›k anlaml›d›r,
*** P<0.05 SD 48 gruba k›yasla farkl›l›k anlaml›d›r, • P<0.05 SD 120 gruba k›yasla farkl›l›k anlaml›d›r,
† P<0.01C vit+SD24 gruba k›yasla farkl›l›k anlaml›d›r, ◊ P<0.01 C vit + SD 48 gruba k›yasla farkl›l›k anlaml›d›r,
# P<0.05 C vit+SD120 gruba k›yasla farkl›l›k anlaml›d›r.
Tablo 2. C vitamini uygulamal› ve uygulamas›z de¤iflen sürelerde s›n›rl› diyet uygulanmas›nda kilo kayb›ndaki de¤ifliklikler
Vucüt A¤›rl›¤› (g)
30
Grup
n
Çal›flma Bafllang›c›
Çal›flma Sonu
Normal beslenen
6
512 ± 25
512 ± 25
SD24
6
410 ± 23
372 ± 26*
C vit+SD24
6
421 ± 16
378 ± 13*
SD 48
6
412 ± 13
353 ± 15*
C vit+SD48
6
416 ± 9
381 ± 12*
SD120
6
434 ± 31
366 ± 26*
Cvit+SD120
6
428 ± 21
344 ± 18*
SD: 24 saat, 48 saat ve 120 saat süre ile s›n›rl› diyet al›n›m›n› ifade etmektedir. C vit+SD: 24 saat, 48 saat ve 120 saat süre
ile s›n›rl› diyet al›n›m› öncesinde tek doz, 500 mg kg–1 I.P. C vitamini uygulanan grubu ifade etmektedir. Normal beslenen
grup: kontrol grubudur. Sonuçlar aritmetik ortalama ± standart hata olarak verilmifltir.
* P<0.05 normal beslenen gruba k›yasla farkl›l›k anlaml›d›r, ** P<0.05 SD 24 gruba k›yasla farkl›l›k anlaml›d›r,
*** P<0.05 SD 48 gruba k›yasla farkl›l›k anlaml›d›r, ◊ P<0.05 SD 120 gruba k›yasla farkl›l›k anlaml›d›r,
† P< 0.01 C vit +SD24 gruba k›yasla farkl›l›k anlaml›d›r, • P<0.01 Cvit+SD 48 gruba k›yasla farkl›l›k anlaml›d›r,
# P< 0.05 C vit+SD120 gruba k›yasla farkl›l›k anlaml›d›r.
dokular›na çekilmifltir. Beyin dokusu C vitamini düzeyi, s›n›rl› besin alma durumunda güçlü bir kontrol alt›nda tutulmaktad›r. Beyin dokusu C vitamini düzeyi için özellikle 48 saat ve
120 saat sürelerdeki s›n›rl› besin alma dönemi önemlidir.
Özellikle C vitamini uygulanan 48 saat sürelik s›n›rl› diyet alma döneminde beyin C vitamini düzeyi belirgin olarak artm›flt›r. Karaci¤er dokusu C vitamini düzeyi için s›n›rl› besin alma süreleri önemli olmazken, 24 saat ve 48 saat sürelik C vitaminli s›n›rl› besin alma sürelerinde karaci¤er C vitamini düzeyi yükselmifltir. C vitaminli s›n›rl› besin alma ve s›n›rl› besin
alma faktörleri söz konusu oldu¤unda kilo kayb›nda art›fl
gözlenmektedir.
Sonuç olarak, C vitamini uygulanan s›n›rl› diyet ile beslenmede beyin ve karaci¤er dokular›na ait C vitamini düzeyleri yükselebilir. S›n›rl› beslenmede uygulanan C vitamininin
ve s›n›rl› beslenmeden kaynaklanan stresin etkileri ile kilo
kayb› artabilir.
13)
14)
15)
16)
17)
18)
KAYNAKLAR
1) Sauberlich HE.: Pharmacology of vitamin C. Ann Rev
Nutr 1994;14:371-391.
2) Chatterjee IB, Majumder AK, Nandi BK, Subramanian
N.: Synthesis and some major functions of vitamin C in
animals. Ann New York Acad Sci. 1975;258:24-47.
3) Nishikimi M, Fukuyama R, Minoshima S, Shimizu N, Yagi K.: Cloning and chromosomal mapping of the human nonfunctional gene for L-gulono-Á-lactone oxidase, the enzyme for L-ascorbic acid biosynthesis missing
in man. J Biol Chem. 1994;269:13685-13688.
4) Horning D.: Metabolism and requirements of ascorbic
acid in men. S. Afr. Med. 1980;60:818-819.
5) Kaplan B, Gönül B, Dinçer S, Dinçer FN, Babül A.: Relationships between tensile strength, ascorbic acid,
hydroxyproline, and zinc levels of rabitt full-thickness
incision wound healing. Surg Today 2004;34:747-751.
6) Englard S, Seifter S.: The biochemical functions of ascorbic acid. Ann Rev Nutr.1986;6:365-406.
7) Alan R.: Current Topics in Nutrition and Disease: Vitamin C In:. Nestor WF (ed.). Liss Inc., 1988; p.201-244,
New York.
8) Frei B, England L, Ames BN.: Ascorbate is an outstanding antioxidant in human blood plasma. Proc Natl
Acad Sci. 1989;86:6377-6381.
9) Sardesai VM.: Role of antioxidants in heath maintenance. Nutr Clin Pract, 1995;10(1):19-25.
10) Cheng JT, Hsieh-Chen SC, Tsai CL.: L-ascorbic acid produces hypoglycemia and hyperinsulinemia in anaesthesized rats. J Pharm Pharmacol. 1988;41:345-346.
11) Kaplan B, Gönül B, Çelen fi, Kükner A.: Effects of glucose loading on the blood ascorbic acid and insulin levels of vitamin C supplemented guinea pigs. FABAD J
Pharm Sci. 1992;17:23-31.
12) Kaplan B, Gönül B, Erdo¤an D, Elbeg fi.: Effects of Li-
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
mited Food Intake and Vitamin C on Pancreatic Glucagon and Insulin in Guinea Pigs. Eur J Histochem.
2007;51(2):137-144.
Levine M.: New concepts in the biology and biochemistry of ascorbic acid. The New Eng. J. Med. 1986;3:
427-892.
Grunewald RA.: Ascorbic acid in the brain. Brain Res
Rev. 1993;18:123-133.
Harrison FE, May JM.: Vitamin C function in the brain:
vital role of the ascorbate transporter SVCT2. Free Radic Biol Med. 2009;46:719-730.
Rebec GV, Pierce RC.: A vitamin as neuromodulator ascorbate release into the extracellular fluid of the brain
regulates dopaminergic and glutamatergic transmission. Prog Neurobiol. 1994;43:537-565.
Hediger, M.A.: New view at vitamin C. Nat Med. 2002;
8:445-446.
Nagayama, H., Hamamoto., M., Ueda., M., Nito., C.,
Yamaguchi, H., and Katayama, Y.: The effect of ascorbic acid on the pharmacokinetics of levodopa in elderly
patients with Parkinson disease. Clin Neuropharmacol.
2004;27:270-273.
Wilson, J.X.: Antioxidant defense of the brain: a role for
astrocytes. Can J Physiol Pharmacol. 1997;75:11491163.
Terril LA, Clemons DJ, Suckow MA.: The laboratory guinea pig, CRC Press, New York. 1997;p39.
Roe JH.: Vitamins: Ascorbic acid. Gyorgy P., Pearson
W.N. (eds). Acad Press, New York. 1967;p27-47.
Berger J, Shepard D, Morrow F, Taylor A.: Relationship
between dietary intake and tissue levels of reduced and
total vitamin C in the nonscorbutic guinea pig. J Nutr.
1989;119:734-740.
Kaplan B.: Correlations between lipid peroxide and glutathione levels in vitamin C-supplemented fasting guinea pigs. Horm Metab Res. 1995;27:419-420.
Kaplan, B., Gönül, B., Erdo¤an, D., Karabay, G., Akyol,
G.: “Açl›kta askorbik asidin karbohidrat metabolizmas›na etkisi” Türk Diabet Y›ll›¤›, 12, 1996-97;45-52.
Hediger, M.A.: New view at vitamin C. Nat Med. 2002;
8:445-446.
Spector R.: Vitamin homeostasis in the central nervous
system. New Engl J Med. 1977;296:1293-1398.
Spector R, Lorenzo AV.: Ascorbic acid homeostasis in
the central nervous system. Am J Physiol. 1973;225:
757-763.
Hughes RE, Hurley RJ, Jones PR.: The retention of ascorbic acid by guinea pig tissues. Br J Nutr. 1971;
26:433-438.
Vander A, Sherman J, Luciano D.: Human Physiology:
The Mechanisms of Body Function-Regulation of organic metabolism, growth, and energy balance. McGraw
Hill, New York. 2001;p593–634.
31
K562 Hücrelerinde Eritroid Farkl›laflmay›
Uyaran Hemin, Siklik AMP Oluflumunu Bask›lar
Erythroid Differentiation Inducer, Hemin
Inhibits Cyclic AMP Production in K562 Cells
Dr. Bahire Küçükkaya / Maltepe University School of Medicine, Department of Biophysics
ÖZET
Amaç: Bu çal›flmada heminle indüklenen ve indüklenmeyen K562 hücrelerinde siklik AMP düzeylerinin incelenmesi planland›.
Gereç ve Yöntemler: K562 hücreleri % 10 fetal dana
serumu, 100 IU/ml penisilin, 100 Mg/ml streptomisin, 25
Mg/ml amfoterisin B ve 2 mM L-glutamin içeren RPMI-1640
o
içerisinde ve nemli % 5’ lik karbondioksit etüvünde, 37 C’
da ço¤alt›ld›. Ço¤alt›lan bu hücrelerde Tripan mavisi boyama
canl›l›k testi yap›ld›. Hemin ile muamele edilen (deney grubu)
ve hemin ile muamele edilmeyen (kontrol grubu) hücrelerden birinci günden itibaren alt›nc› güne kadar hücre peletleri elde edildi. Elde edilen bu hücre peletlerinde siklik AMP
konsantrasyonlar›, siklik AMP Enzim ‹mmuno Analiz sistemi
kullan›larak ölçüldü. Tüm veriler Student’s t-testi’ ni takiben
tek-yol ANOVA ile istatistiksel olarak analiz edildi.
Bulgular: K562 hücrelerinin heminle muamelesi, hücre
ço¤almas›n›n bask›lanmas›na neden olmufltur. Heminle
muamele edilen K562 hücrelerinin ço¤almas›na ra¤men
siklik AMP düzeyleri zamana ba¤l› olarak azalm›flt›r. Heminle indüklenen K562 hücrelerinin hücre içi siklik AMP düzeyleri azal›rken, kontrol hücrelerinin siklik AMP düzeyleri kararl› kalm›flt›r.
Sonuç: Bu sonuçlara dayanarak, di¤er eritroid indükleyiciler veya hemin ile muamele edilen K562 hücrelerinde
siklik AMP düzeylerinin hangi mekanizmayla düzenlendi¤ini anlamak için daha çok bilgiye gerek vard›r.
ABSTRACT
Objective: This study investigated the intracellular
cyclic AMP concentrations in hemin-induced and
uninduced K562 cell line.
Method: K562 cell line were grown in RPMI medium
supplemented with 10% fetal calf serum (FCS), 100 IU/ml
penicillin, 100 Ìg/ml streptomycin, 25 Ìg/ml amphotericin B
o
and 2 mM L-glutamin at 37 C in humidified air containing
5% CO2. A Trypan blue stain viability test was performed
for produced K562 cells, and those used to obtain cell
pellets from 1 day to 6 day, under the the following
conditions: without hemin treatment as a control group
and with hemin treatment as an experimental group. All
data were statistically analyzed using one-way ANOVA,
followed by Student`s t-test.
Results: Treatment of K562 cells with hemin leads to
inhibition of cell proliferation. Cyclic AMP levels of K562
cells that were treated with hemin are decreased in a time
dependent manner, although the hemin-induced cells are
proliferated. Intracellular cyclic AMP levels of hemininduced K562 cells decreased, while the control cells had
stable cyclic AMP concentrations.
Conclusion: On the basis of these results, it is
recommended that further data collection is needed to
analyze the mechanism by which intracellular cyclic AMP
levels are regulated in K562 cells treated with hemin or
other erythroid inducers.
Anahtar Kelimeler: Siklik AMP, cAMP, Hemin, K562,
Eritroid farkl›laflma, Hücresel sinyal iletimi.
Keywords: Cyclic AMP, cAMP, Hemin, K562, Erythroid
differentiation, Cellular Signaling
sis(20,21). The present study investigated the role of
intracellular cyclic AMP concentrations in hemin-induced
and uninduced human erythroleukemia cell line, K562
cells.
MATERIAL AND METHODS
Reagents
Hemin, RPMI 1640, and penicillin/streptomycin
solutions were obtained from Sigma (St Louis, MO, USA)
Fetal Calf Serum was from Biochrom. All other chemicals
and enzymes were obtained from commercial sources. A
direct colorimetric immunoassay kit for detection of
cAMP was purchased from Calbiochem (La Jolla, CA).
Cell Culture
K562 cell line obtained from ATCC (MD, USA) were
cultured in RPMI medium supplemented with 10% fetal
calf serum (FCS), 100 IU/ml penicillin, 100 Mg/ml
streptomycin, 25 Mg/ml amphotericin B and 2 mM Lglutamin at 37 ºC in humidified air containing 5% CO2.
Hemin was added at the stated concentrations to a
culture media containing 1x10(5) cells/ml(20,22). This
density allowed log-phase growth of cells for the time
periods tested. The survival of the K562 cells was
determined by trypan blue dye exclusion assay(23).
Measurement of cAMP in K562
Intracellular cAMP concentrations were determined as
described previously(24). A number of signals are known
to stimulate the production of cAMP through the action
of adenylate cyclase converting ATP to cAMP.
Intracellular cAMP concentrations were measured using a
colorimetric direct immunoassay, in accordance with the
manufacturer`s instructions. K562 cells were collected by
low speed (400 g) centrifugation and washed twice with
phosphate-buffered saline (PBS), pH 7.5. The resulting
6
pellets (2.5X10 cells) were re-suspended and lysed in 0.1
N HCl (250 Ml) at room temperature for approximately
10 min. Cell debris was pelleted by centrifugation at 600
g for 10 min and the resulting supernatant was used for
assay. In the capture microtitre plate provided, 100 Ml
lysate and controls were added per well, along with 50
Ml conjugate and 50 Ml antibody solution, and incubated
for 2 hours at room temperature on a plate shaker. The
plate was then emptied and washed three times in wash
buffer provided. Colour development was detected using
200 Ml pNpp substrate solution and incubated for 1 hour
at room temperature, and stopped by the addition of 50
Ml stop solution. These assays were read and quantified
on a Multiskan EX plate reader at 405 nm (Thermo). All
results are expressed as the mean concentration of cAMP
obtained per condition.
Statistical Analysis
Statistical analyses was conducted using SPSS for
windows (version 8.0). All data were analyzed using oneway ANOVA, followed by Student`s t-test. A value of
INTRODUCTION
Perhaps the earliest research into signal transduction
pathways focused upon the regulation of the cellular
concentration of second-messenger molecules by cellsurface receptors. In 1958, Sutherland & Rall identified
cyclic AMP as a key intermediate in the hepatic
glycogenolytic response to adrenaline and glucagon;
subsequent biochemical studies quickly identified the
enzymatic activities that synthesize (adenylate cyclase
(AC)) and degrade (cyclic nucleotide phosphodiesterase
(PDE)) cyclic AMP(1).
The second messenger cyclic AMP controls growth
and differentiation in a variety of organisms and cell
types(2,3). In eukaryotes, cAMP binds to and directly
activates protein kinase A (PKA, cAMP-dependent protein
kinase) as well as the cAMP binding guanine nucleotide
exchange factors Epac1 and –2, which, in turn, stimulate
the small GTPases Rap1 and Rap2. Together, PKA and
Epacs appear to mediate the majority of effects of cAMP
in mammalian cells(4,7). At present cAMP is known to
also directly regulate cyclic nucleotide gated ion
channels(8). However, the mechanism by which cAMP
utilizes these effectors to induce distinct biological
responses is unknown(5,9).
One target of cAMP that is associated with cell proliferation is the mitogen-activated protein (MAP) kinase,
also called extracellular signal-regulated kinase, or ERKcascade (10). The activation of ERKs is a key event in
many cellular processes, including proliferation, differentiation, and apoptosis(11,12). ERK can be activated or
inhibited by cAMP, in a cell-specific manner, to dictate
the growth effects of cAMP(10). ERK can stimulate either
proliferation or differentiation depending on the stimulus
and cell type. Hormonal stimulation of cells can activate
G-alpha-s and adenylyl cyclase to stimulate the production of cAMP. cAMP activates the cAMP-dependent protein kinase, PKA. In some cells, PKA activation inhibits
growth factor-dependent activation of ERKs. In other
cells, PKA activation stimulates ERKs(12).
The precise role of cAMP in regulating cell growth and
proliferation remains a matter of considerable debate
(13,14). Pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide
is one of the most potent activators of adenylate cyclase
in pituitary cells(15), and its receptor is expressed in the
subventricular zone, an area that gives rise to both neurons and glia, around the onset of gliogenesis (16,17). It
was recently shown that cAMP-elevating stimuli, including pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide,
can induce astrocytogenesis of rat cortical precursors
(18). The role of cAMP in differentiation of chicken erythroblast cell line HD3 was associated with an increase in
cAMP(19). Treatment of K562 cells with hemin leads to
erythroid differentiation, as evidenced by inhibition of cell
proliferation and induction of hemoglobin synthe-
33
P<0.05 was considered to be statistically significant.
Values were expressed as the mean±SD.
RESULTS
In this study, K562 cells were induced with hemin.
Cell viability was >95%, as determined by the trypan blue
dye exclusion assay. Treatment of K562 cells with hemin
leads to inhibition of cell proliferation (Fig. 1). Cell
st
th
proliferation was declined from the 1 to the 6 day after
treatment. To determine whether the cAMP-dependent
pathway is activated in K562 cells following hemin
treatment, intracellular cAMP concentrations were
measured in K562 cells treated with hemin for six days,
and also in their untreated controls. Following the
addition of hemin, intracellular cAMP concentrations
were determined using the cAMP enzyme immunoassay
system. Table I. shows statistical value of total intracellular
cAMP concentrations in hemin-induced and uninduced
K562 cells. No statistically significant difference was
found between uninduced K562 cells’ cAMP
concentrations base compared with different day
samples of uninduced K562 cells. There was a significant
th
th
difference in cAMP concentration between 5 and 6
day samples between uninduced (control) and hemininduced cells, as a result of decreasing intracellular cyclic
AMP concentrations in hemin-induced K562 cells. In
nd
rd
hemin-induced K562 cells, comparison of 2 , and 3 day
samples showed no statistical differences. However,
comparing cAMP concentrations in hemin-induced cells
st
th
th
between the 1 and 5 or 6 day's values indicated
statistically significant differences (p<0.05, p<0.02).
DISCUSSION
cAMP is a soluble second messenger that regulates
various cellular functions, including cell motility, growth,
metabolism, ion channel conductivity, and synaptic plasticity(25,26). The K562 cell line is a commonly-used
model system for investigating cellular and molecular
events involved in cell proliferation and differentiation(27,29). Erythroleukemia cells differentiate into more
mature erythroid cells and accumulate hemoglobin by
various low molecular-weight compounds including
dimethylsulfoxide, hexamethylene bisacetamide, butyric
acid, and hemin(30). In this study, treatment of K562 cells
with hemin leads to inhibition of cell proliferation. Also,
cAMP levels of K562 cells that were treated with hemin
decreased in a time-dependent manner, although the
hemin-induced cells proliferated. Intracellular cyclic AMP
levels of hemin-induced K562 cells decreased, while the
control cells had stable cAMP concentrations.
Küçükkaya
Table I: Cyclic AMP Concentrations in K562 Cells in Response to Treatment with Hemin
Note. Values represent the means (≈S±) of three independent experiments.
34
Days
uninduced (Control)
[cAMP]
(pmol/ml)/106 cell ± SD
n=3
Hemin induced
[cAMP]
(pmol/ml)/106 cell ± SD
n=3
1.
a
70.00±0.00
b
102.5±38.89
2.
c
87.50±17.67
d
105.00±22.91
3.
e
89.33±41.00
f
87.50±45.96
4.
g
91.66±33.29
h
54.33±24.00
5.
j
91.66±33.29
k
32.66±10.78
6.
l
105.00±22.91
m
1.66±1.15
d-k p < 0.01
d-m p < 0.001
f-m p < 0.05
h-m p < 0.05
b-m p< 0.02
b-k p < 0.05
k-m p < 0.01
j-k p < 0.05
l-m p < 0.001
The aden-yl cyclase-cAMP second messenger pathway
has been implicated in the regulation of growth and
development in several cell types, including Schwann cells,
the major glial element in peripheral nerves(31). The effect
of the adenylyl cyclase-cAMP signalling pathway on
proliferation is dependent on the cell type. In certain cells,
cAMP inhibits growth and can even suppress
transformation, but in others it exerts a proliferative
effect(32,34). Receptors have been shown to either
increase or decrease cyclic AMP accumulation within the
cell, and that the receptor-AC linkage was not direct, but
occurs via a family of heterotrimeric guanine nucleotidebinding proteins, termed G proteins(35). The somatostatin
analog octreotide appears to directly stimulate CaCo-2,
and proliferation of human intestinal epithelial cells by
decreasing cAMP. These proliferative effects modulate
Caco-2 differentiation but do not affect cell-matrix
interactions(36). Inoue et al. showed that intracellular
cGMP and cAMP levels increase within a few hours in
K562 cells treated with hemin(37,24). In contrast, in the
present study, hemin treatment did not increase the cyclic
AMP content of K562 cells. Cokic et al. reported that high
cAMP levels continuously decrease during erythroid
differentiation(38). We have previously shown that hemin
induced erythroid differentiation and also shown that
hemin stimulates hemoglobin production(39). These
results suggest that hemin-promoted differentiation can
be regulating by cyclic AMP-independent pathway. The
role of cAMP on hemin-induced erythroid differentiation
and proliferation is as yet unexplained in K562 cell line.
Further studies are needed to better understand the effect
of cyclic AMP on hemin-induced proliferation and
differentiation of K562 cells.
Conclusion: On the basis of these results, it is
recommended that further data are collected on the
mechanism by which intracellular cAMP levels are
regulated in K562 cells treated with hemin or other
erythroid inducers.
ACKNOWLEDGMENTS
This study was supported by the Scientific and
Technical Research Council of Turkey (TUBITAK-SBAGAYD-489-105S003). Study of the research was completed
in Marmara University of Medicine, Department of
Biophysics laboratory.
REFERENCES
Sutherland EW, Rall TW.: Fractionation and
characterization of cyclic adenine ribonucleotide
formed by tissue particles. J Biol Chem. 1958;
232:1077-1091.
2) Indolfi C, Stabile E, Coppola C et al.: Membranebound protein kinase A inhibits smooth muscle cell
proliferation in vitro and in vivo by amplifying cAMP-
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
1)
16)
Protein kinase A signals. Circ Res. 2001;88:319-324
Grieco D, Porcellini A, Avvedimento EV, Gottesman
ME.: Requirement for cAMP-PKA pathway activation
by M phase-promoting factor in the transition from
mitosis to interphase. Science. 1996; 271:1718-1723.
Gloerich M, Bos JL.: Epac: Defining a new mechanism
for cAMP action. Annu Rev Pharmacol Toxicol.
2010;50:355-375
Bos JL.: Epac: a new cAMP target and new venues in
cAMP research. Nat Rev Mol Cell Biol. 2003;4:733738.
Yu Zhiwen, Jin Tianru.: New insights into the role of
cAMP in the production and function of the incretin
hormone glucagon-like peptide-1 (GLP-1). Cell Signal.
2010;22:1-8
Roscioni SS, Elzinga CR, Schmidt M.: Epac: Effectors
and biological functions. Naunyn Schmiedebergs
Arch Pharmacol. 2008;377:345-357.
Kopperud RC, Krakstad C, Selheim F, Doskeland SO.:
cAMP effector mechanisms. Novel twists for an ‘old’
signaling system. FEBS Lett. 2003:546:121-126.
Kiermayer S, Biondi RM, Imig J, Plotz G, Haupenthal J,
Zeuzem S, Piiper A.: Epac activation converts cAMP
from a proliferative into a differentiation signal in
PC12 cells. Mol Biol Cell. 2005;16:5639-5648.
Stork PJ, Schmitt JM.: Crosstalk between cAMP and
MAP kinase signaling in the regulation of cell
proliferation. Trends Cell Biol. 2002; 12: 258-266.
Davis RJ.: The mitogen- activated protein kinase signal
transduction pathway. J Biol Chem. 1993; 268:
14553-14556.
Pomerance M, Abdullah HB, Kamerji S, Correze C,
Blondeau JP.: Thyroid- stimulating hormone and cyclic
AMP activate p38 mitogen-activated protein kinase
cascade. Involvement of protein kinase A, rac1, and
reactive oxygen species. J Biol Chem. 2000;
275:40539-40546.
Cook SJ, McCormick F.: Inhibition by cAMP of RasDependent Activation of Raf. Science. 1993; 262:
1069-1072.
Takanaga H, Yoshitake T, Hara S, Yamasaki C,
Kunimoto M.: cAMP-induced astrocytic differentiation of C6 glioma cells is mediated by autocrine interleukins-6. J Biol Chem. 2004; 279:15441-15447.
Miyata A, Arimura.A, Dahl RR, Minamino NN, Uehara
A, Jiang L, Culler MD, Coy DH.: Isolation of a novel 38
residue-hypothalamic polypeptide which stimulates
adenylate cyclase in pituitary cells. Biochem Biophys
Res Commun. 1989;164:567-574.
Basille M, Vaudry D, Coulouran Y, Jegou S,
Lihramann I, Fournier A, Vaudry H, Gonzalez B.:
Comparative distribution of Pituitary adenylate
cyclase-activating polypeptide (PACAP) binding sites
and PACAP receptor mRNAs in the rat brain during
35
Küçükkaya
development. J Comp Neurol. 2000;425:495-509.
17) Jaworski DM, Proctor MD.: Developmental regulation
of pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide
and PAC(1) receptor mRNA expression in the rat central nervous system. Dev Brain Res. 2000;120:27-39.
18) Vallejo I, Vallejo M.: Pituitary adenylate cyclaseactivating
polypeptide
induces
astrocyte
differentiation of precursor cells from developing
cerebral cortex. Mol Cell Neurosci. 2002;21:671-683.
19) Grdisa M, White MK.: Erythrocytic differentiation and
glyceraldehydes - 3 - phosphate dehydrogenase
expression are regulated by protein phosphorylation
and cAMP in HD3 cells. Int J Biochem Cell Biol.
2000;32:589-595.
20) Andersson LC, Jokinen M, Gahmberg CG.: Induction
of erythroid differentiation in the human leukemia cell
line K562. Nature. 1979;278:364-365.
21) Küçükkaya B, Öztürk L, Yalç›ntepe L.: Nitric oxide
levels during erythroid differentiation in K562 cell line.
Indian J Biochem Biophys. 2006;43:251-253.
22) Cioe L, McNab A, Hubbell HR, Meo P, Curtis P, Rovera
G.: Differential expression of the globin genes in
human leukemia K562(S) cells induced to
differentiate by hemin or butyric acid. Cancer Res.
1981;41:237-243.
23) Pardoe IU, Grewal KK, Baldeh MP, Hamid J, Burness
AT.: Persistent infection of K562 cells by encephalomyocarditis virus. J Virol. 1990; 64:6040-6044.
24) Ikuta T, Ausenda S, Cappellini MD.: Mechanism for
fetal globin gene expression role of the soluble
guanylate cyclase-cyclic GMP-dependent protein
kinase pathway. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001;
98:1847-1852.
25) Francis SH, Corbin JD.: Structure and function of
cyclic-nucleotide dependent protein kinases. Annu
Rev Physiol. 1994;56:237-272.
26) Ghil S, Choi JM, Kim SS, Lee YD, Liao Y, Birnbaumer
L, Suh-Kim H.: Compartmentalization of protein
kinase A signaling by the heterotrimeric G protein Go.
Proc Natl Acad Sci U S A. 2006;103:19158-19163.
27) Lozzio CB, Lozzio BB.: Human chronic myelogenous
leukemia cell line with positive Philadelphia
chromosome. Blood. 1975;45:321-334.
36
28) Rowley PT, Ohlsson-Wilhelm BM, Farley BA, LaBella
S.: Inducers of erythroid differentiation in K562
human leukemia cells. Exp Hematol. 1981;9:32-37.
29) Kitanaka A, Waki M, Kamano H, et al.: Antisense src
expression inhibits proliferation and erythropoietininduced erythroid differentiation of K562 human
leukemia cells. Biochem Biophys Res. Commun.
1994;201:1534-1540.
30) Rutherford TR, Clegg JB, Weatherall DJ.: K562 human
leukaemic cells synthesise embryonic haemoglobin in
response to haemin. Nature. 1979;280:164-165.
31) Morgan L, Jessen KR, Mirsky R.: The effects of camp
on differentiation of cultured Schwann cells:
Progression from an early phenotype (04+) to a
myelin phenotype (Po+, GFAP- N-CAM-, NGFReceptor-) Depends on Growth inhibition. The J Cell
Biol. 1991;112:457-467.
32) Dumont JE, Jauniaux JC, Roger PP.: The cyclic AMPmediated stimulation of cell proliferation. Trends
Biochem Sci. 1989 ;14:67-71.
33) Chen J, Iyengar R.: Suppression of Ras-induced
transformation of NIH 3T3 cells by activated G·s.
Science. 1994;263:1278-1281.
34) Vallar L.: Oncogenic role of heterotrimeric G proteins.
Cancer Surv. 1996;27:325-338.
35) Nahorski SR.: Pharmacology of intracellular signalling
pathways. Br J Pharmacol. 2006; 147:S38-S45.
36) Sgambati SA, Zarif A, Basson MD.: Octreotide
differentially modulates human Caco-2 intestinal
epithelial cell proliferation and differentiation by
decreasing intracellular cAMP. Regul Pept. 1996; 61:
219-227.
37) Inoue A, Kuroyanagi Y, Terui K, Moi P, Ikuta T.:
Negative regulation of globin gene expression by
cyclic AMP-dependent pathway in erythroid cells. Exp
Hematol. 2004;32:244-253.
38) Cokic VP, Andric SA, Stojilkovic SS, Noguchi CT,
Schechter AN.: Hydroxyurea nitrosylates and activates
soluble guanylyl cyclase in human erythroid cells.
Blood. 2008; 111:1117-1123.
39) Küçükkaya B,.Arslan DO, Kan B.: Role of G proteins
and ERK activation in hemin-induced erythroid
differentiation of K562 cells. Life Sci. 2006;78:12171224.
Sadece Plevral Efüzyon ile
Kendini Gösteren Lenfoma Olgusu
Lymphoma Presented with
Only Pleural Effusion
Dr. Asl› Gül Akgül / Hakkari Devlet Hastanesi Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, Hakkari
Dr. Tülay Tecimer / Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji AD, ‹stanbul
Dr. Mustafa Yüksel / Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi AD, ‹stanbul
ÖZET
Ekstranodal lenfomalar tüm lenfoma hastalar›n›n %3
ile %5’ini oluflturmaktad›r. Lenfoman›n organ tutulumu
böbrekler, mediyasten, perikard, özofagus, rektosigmoid
ve psoas gibi çeflitli anatomik lokalizasyonlarda tariflenmifltir. Yaz›m›zda, toraks bilgisayarl› tomografisinde plevral
efüzyon ve kal›nlaflma ile kendini gösteren plevral lenfoma
olgusunu sunmaktay›z.
Anahtar Kelimeler: plevral efüzyon, lenfoma
INTRODUCTION
Extranodal lymphomas comprise only 3% - 5% of all
lymphomas. Organ envelopment by lymphoma has been
described in a variety of anatomical locations including the
kidneys, mediastinum, pericardium, oesophagus, rectosigmoid and psoas. Malignant lymphomas arising in MALT
remain localized until late in their natural history and thus
carry a better prognosis than lymphomas arising in lymph
node tissue of similar stage(1,2).
CASE
A 75-year-old woman admitted to the clinic with
symptoms of cough and sputum for 2 weeks. With
ausculatation of the thoracic sides, bronchial sounds were
less at the right hemithorax. On her other physical
examination there was no markable pathology. A full
blood count revealed in normal ranges with; hemoglobin;
11,5g/dl, white blood cell count; 7000/mm3, platelets;
251000/mm3. There was bronchitis and benign ovary cyst
excision for two times in her previous medical history.
There was no relevant family history. Her chest radiograph
showed pleural effusion on the right side (Figure 1). Thorax
ABSTRACT
Extranodal lymphomas comprise only 3% - 5% of all
lymphomas. Organ envelopment by lymphoma has been
described in a variety of anatomical locations including the
kidneys, mediastinum, pericardium, oesophagus, rectosigmoid and psoas. We report a case of lymphoma of the
pleura with pleural effusion and thickening apparent on
chest computed tomography.
Key Words: pleural effusion, lymphoma
computed tomography showed bilateral pleural thickening
and loculated pleural effusions adhacent to pericard
anteriorly and vertebral column posteriorly and also
atelectasis at related parenchymal sides because of the
fluid compression (Figure 2,3). Abdominal examination
was normal radiologically. Her bronchoscopic evaluation
revealed no pathology. Pleural fluid has exuda
characteristics but microbiologic and cytologic results were
not diagnostic. Video assisted thoracoscopic surgery
(VATS) was performed to the patient for diagnosis. Plaques
were excised from posterior pleura and frozen-section
examination was revealed chronic fibrinous pleuritis. Final
pathology was lymphositic or marginal zone lymphoma.
The patient was referred to hematology clinic for
chemoterapy. She is well treated without any symptoms
on her 24 months follow-up.
DISCUSSION
Intrathoracic non-Hodgkin’s lymphoma usually
presents with roentgenographic evidence of mediastinal
lymph node enlargement, pulmonary masses, pleural
effusion, and a clinical picture of a systemic disease with
lympadenopathy. Pleural disease associated with nonHodgkin’s lymphoma is described with pleural effusion,
solid pleural involvement and plaques. But the
presentation of non-Hodgkin’s lymphoma with pleural
effusion as the major roentgenographic abnormality and
no clinical peripheral lympadenopathy or organomegaly is
unusual(1,2).
Surgical intervention, whether by thoracotomy or video
assisted thoracoscopic surgery, is required for diagnosis in
the majority of patients seen with primary pulmonary
lymphoma(1). Recently VATS is using widely for solid or
cystic mediastinal, pleural or pulmonary, pericardial or timic
lesions with the aim of diagnosis and treatment. Although
it is not cost effective for operation and must be performed
in experienced hands, it has cosmetically advantage with
also shorter drainage time and hospitalisation, less
postoperative pain and analgesia gaining, returning early
to the job. So it has a cost-effectivity in total hospitalisation
(4.6).
Presentation of a lymphoma as pleural encasement is
an unusual feature of this case. Pleural disease associated
with non-Hodgkin’s lymphoma is well described, most
common manifestation being a pleural effusion. Surgical
intervention, whether by thoracotomy or VATS, is required
for diagnosis in the majority of patients.
38
REFERENCES
1) Çeliko¤lu F, Teirstein AS, Krellenstein DJ, Strauchen JA.:
Pleural effusion in Non-Hodgkin’s Lymphoma. Chest
1992;101:1357-1360.
2) Parnell AP.: Case report: Non-Hodgkin’s lymphoma
presenting as an encasing pleural mass. The British
Journal of Radiology 1995;68:926-927.
3) Ferraro P, Trastek VF, Adlaka H, Deschamps C, Allen
MS, Pairolero PC.: Primary Non-Hodgkin’s Lymphoma
of the Lung. Ann Thorac Surg 2000;69:993-997.
4) Mouroux J, Venissac N, Leo F, Guillot F, Padovani B,
Hofman P.: Usual and unusual locations of intrathoracic
mesotelial cysts. Is endoscopic resection always
possible? Eur J Cardio Thorac Surg 2003;24:684-688.
5) Hazelrig SR, Landreneau RJ, Mack MJ, Acuff TE.:
Thoracoscopic resection of mediastinal cysts. Ann
Thorac Surg 1993;56:659-660.
6) Iwasaki A, Hiratsuka M, Kawahara K, Shirakusa T.:
New Technique for the Cystic Mediastinal Tumor by
Video-Assisted Thoracoscopy. Ann Thorac Surg
2001;72: 632-633.
Figure 1. Chest radiograph of the patient
Figure 2. Thorax CT of the parenchyma
Figure 3. Thorax CT of the mediastinum
Trakeal Patolojilerde Cerrahi
Surgery for Tracheal Pathologies
Dr. Asl› Gül Akgül / Hakkari Devlet Hastanesi Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, Hakkari
Dr. Hasan F.Bat›rel / Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul
Dr. Mustafa Yüksel / Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Üst hava yolu stenozu s›kl›kla üst trakeal ve subglottik
seviyelerdeki patolojiler ile iliflkilidir. Enflamatuvar stenoz,
trakeal rezeksiyon ve rekonstrüksiyonlar›n en s›k endikasyonudur. Primer trakea tümörlerinin de primer rekonstrüksiyona uygun ise en ideal tedavisi rezeksiyon olmaktad›r. Benign ve malign sebeplerle trakea cerrahisi uygulad›¤›m›z yafllar› 24–50 aras›nda de¤iflen 9 olgudan, postentübasyon trakeal stenoz tan›s› olan 5’ine servikal insizyon ile, trakeal tümör tan›l› 4 hastaya ise torakotomi yolu
ile trakeal rezeksiyon ve uç-uca anastomoz baflar›l› flekilde uyguland›.
Dikkatli preoperatif de¤erlendirmeyi takiben uygulanacak baflar›l› cerrahi teknik trakeal patolojilerin cerrahisinde
tatmin edici sonuçlar› da beraberinde getirmektedir.
ABSTRACT
Upper airway stenosis is usually associated with a complex
of pathological conditions at the high tracheal and the
subglottic levels. Inflammatory stenosis of the trachea remains
the most common indication for tracheal resection and
reconstruction. Primary tumors of the trachea are best treated
by resection when primary reconstruction may be safely
accomplished. Nine cases with ages between 24–50 were
treated with surgery for benign and malign tracheal stenosis.
Tracheal resection and end-to-end anastomosis were
successfully performed to 5 cases with a diagnosis of
postintubation stenosis via cervical approach and 4 cases with
tracheal tumors via thoracotomy.
Accurate preoperative assessment and preparation
associated with a perfect surgical technique is mandatory to
obtain good results for tracheal surgery.
Anahtar Kelimeler: Trakeal stenoz, cerrahi, anastomoz
Key words: Tracheal stenosis, surgery, anastomosis
INTRODUCTION
Upper airway stenosis is usually associated with a
complex of pathological conditions at the high tracheal
and the subglottic levels(1,2). Benign inflammatory
tracheal stenoses and acquired laryngotracheal stenosis
due to prolonged intubation for ventilation purposes
remain the most common indications for tracheal resection
and reconstruction(3,5). Primary tumors of the trachea are
rare. Primary squamous cell carcinoma and adenoid cystic
carcinoma of the trachea are best treated by resection(2,4).
We report our experience with the surgical management
of benign and malignant tracheal stenoses.
CASES
A total of 9 patients (8 male, 1 female) underwent
primary tracheal resection and reconstruction for both
neoplastic and non-neoplastic stenosis. Median age was
34 (24 – 50) years. The cause of airway stenosis was
postintubation stenosis in 5 patients and neoplasia in 4.
The patients were admitted to our clinic with dyspnea
(n=9), stridor (n=1) and cough (n=1). One of the cases was
urgent, other operations were performed in elective
conditions. All patients underwent radiologic and
bronchoscopic assesment to determine the extent of
involvement of the trachea, the integrity of the vocal cords
and the presence or absence of tracheomalacia. No
neoadjuvant treatment was performed for malignant
pathologies.
The operative approach was through a cervical collar
incision in 5 patients and right thoracotomy in 4. Surgical
procedures were circumferential tracheal resections in 7
patients, circumferential trachea with partial cricoid
resection in 2 patients. The amount of trachea resected
ranged from 1.5 to 5 cm (median; 3).
In 1 patient after excision of the rings pathologic part
of the trachea was totally resected and right and left main
bronchial parts were anastomosed to distal trachea
forming a new carina. Anastomosis for the membranous
portion was performed with continuous suture of 3-0
polydioxanone (PDS, Ethicon, Inc., Somerville, NJ) in all
patients. In cartilaginous portion, interrupted sutures of 40 polyglactin (Vicryl) was used in 2, continuous suture of 30 polydioxanone (PDS, Ethicon, Inc., Somerville, NJ) in 7
patients. Approximation of the tracheal ends after tracheal
resection was achieved by cervical flexion. A heavy suture
was placed through the chin and the sternal side at the
end of the operation. The patient was extubated in the
operating room and was kept in intensive care unit (ICU)
for 24 – 48 hours.
We had no hospital mortality. The pathology revealed
adenoid cystic carcinoma in 3 patients and carcinoid tumor
in 1. Postoperative radiotherapy was applied to all patients
with the diagnosis of adenoid cystic carcinoma.
Anastomosis was controlled by broncoscopy 1 week after
the operation.
Hospital stay was between 6 - 30 days (median; 11)
and ICU stay was 1 - 2 days (median; 2). The median
follow-up was 1.5 years.
One major complication of bilaterally vocal cord paralysis was occured. Minor morbidity occured in 3 patients
(33 %); temporary vocal cord dysfunction (1 patient),
which necessitated no spesific treatment; superficial
wound infection (1 patient), managed with drainage and
conservative therapy; anastomotic granulation tissue in
one month follow-up (1 patient), treated with bronchoscopic dilatation. One patient with adenoid cystic carcinoma recurred in the pleural cavity 6 years after the operation.
40
DISCUSSION
Experimental and clinical tracheal and bronchial repair
or anastomosis began fitfully in the late 19th century. In
the 1950s and 1960s, experimental investigation of the
potential extent of tracheal resection with primary
anastomosis by anatomical mobilization and without
prosthesis greatly widened these possibilities.
Approximately half of the adult trachea could be removed
surgically and reanastomosis performed(6,8). Most
tracheal lesions can now be resected and primary
reconstruction safely effected. The strategy for treatment
of airway stenoses is now well established and leads to a
high level of success with minimal or no sequele(4). The
amount of trachea that can be resected and permit safe
approximation varies with age and build of the patient, the
pathologic condition and prior surgical procedures. In our
patient group we performed a tracheal resection between
1.5 - 5 cm.
Postintubation lesions continue to provide the principal
indication for tracheal resection and reconstruction,
although the etiology and methods for their prevention
were defined over 25 years ago. The common factor in the
origin of these lesions is pressure necrosis by the
endotracheal tube, the tracheostomy tube, or their
attached cuffs at varying points in the upper airway. The
point at which the damage occurs and the subsequent
attempt at healing by cicatrization, results in a spectrum of
lesions(4,9).
Primary tumors of the trachea are rare. Three treatment
modalities have been applied to these tumors: tracheal
resection, endoscopic resection and radiotherapy. Of
these, tracheal resection alone provides pathological
confirmation of complete tumor removal and offers longterm survival.
Complete resection of tracheal tumors is the preferred
treatment because airway obstruction is relieved, cure is
achieved in benign and low-grade malignant tumors, and
resection is associated with the best long-term survival in
tracheal carcinomas(2). In the preoperative assessment the
precise topography of the injury with exact location and
length of the stenosis, the length of the tracheal
involvement, the presence of inflammation and edema at
the border of stenosis must be defined. Rijid broncoscopy
represents the best preoperative diagnostic procedure for
inflammatory tracheal stenosis; helical CT with a 1-1.5 thin
section has allowed multiplanar reconstruction of high
quality, permitting detailed evaluation of tracheal
stenosis(10). For preoperative management all our patients
underwent radiologic and bronchoscopic evaluation to
determine the extent of the tracheal involvement and
presence of tracheomalacia or any other related
pathologies.
A host of conservative treatments, including repeated
dilatation, local and systemic steroids, cryo-surgery,
fulguration, and prolonged or permanent stenting with T
tubes or stents have largely proved successful and without
excessive complications only for highly selected
lesions(11,12). Recent years have seen a prolific increase in
use of the laser for management of cicatrizial lesions of the
airway. However, experts in laser therapy agree that only
thin webline strictures can be removed definitively by laser
treatment. Laser resection undoubtedly increases the
extent of injury in some cases and may result in damage to
the cricoid posterior plate. Similarly, the use of an
endotracheal prosthesis could increase the length of
stenosis and must be avoided in all patients who are
candidates to receive surgical operations. Laser and
endotracheal prosthesis should be used as a therapeutic
option only in patients with absolute contraindications to
surgery(13).
The basic principles of tracheal reconstruction
introduced by authors with large experience(4,14). These
principles include avoidance of excessive anastomotic
tension, maintenance of tracheal blood supply and
meticulous dissection and anastomosis.
REFERENCES
1) Wolf M, Shapira Y, Talmi YP, Novikov I, Kronenberg J,
Yellin A.: Laryngotracheal anastomosis: primary and
revised procedures. Laryngoscope 2001;111: 622-627.
2) Gaissert HA. Primary Tracheal Tumors. Chest Surg Clin
N Am 2003;13:247-256.
3) Loutsidis A, Zisis C, Lariou K, Bellenis I.: Surgical
management of idiopathic subglottic tracheal stenosis.
Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:488-491.
4) Grillo HC, Donahue DM, Mathisen DJ, Wain JC, Wright
CD.: Postintubation tracheal stenosis. Treatment and
results. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:486-493.
5) Harries PG, Mason PS, Ramsay AD, Carruth JAS.:
Idiopathic tracheal stenosis. J Laryngol Otol 1996; 110:
973-975.
6) Grillo HC.: Tracheal Replacement: A Critical Review.
Ann Thorac Surg 2002;73:1995-2004.
7) Cantrell JR, Folse JR.: The repair of circumferential
defects of the trachea by direct anastomosis:
experimental evaluation. J Thorac Cardiovasc Surg
1961;42:589-598.
8) Grillo HC, Dignan EF, Miura T.: Extensive resection and
reconstruction of mediastinal trachea without
prosthesis or graft: an anatomical study in man. J
Thorac Cardiovasc Surg 1964;48:741-749.
9) Grillo HC, Donahue DM.: Postintubation tracheal
stenosis. Chest Surg Clin N Am 1996;6:725-731.
10)Quint LE, Whyte RI, Kazerooni EA, Martinez FJ,
Cascade PN.: Stenosis of the central airways: evaluation
by using helical CT with multiplanar recontructions.
Radiology 1995;194:871-877.
11) Shapsay SM, Beamis Jr. JF, Hybels RL, Bohigian RK.:
Endoscopic treatment of subglottic and tracheal
stenosis by radial laser incision and dilatation. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1987;96:661-664.
12)Gaissert HA, Grillo HC, Mathisen DJ, Wain JC.:
Temporary and permanent restoration of airway
continuity with the tracheal T-tube. J Thorac
Cardiovasc Surg 1994;107:600-606.
13) Sharpe DAC, Dixon K, Moghissi K.: Endoscopic laser
treatment for tracheal obstruction. Eur J Cardiothorac
Surg 1996;10:722-726.
14)Couraud L, Jougon JB, Velly JF.: Surgical treatment of
nontumoral stenosis of the upper airway. Ann Thoracic
Surg 1995;60:250-260.
15) Rea F, Callegaro D, Loy M, Zuin A, Narne S, Gobbi T, et
al.: Benign tracheal and laryngotracheal stenosis:
surgical treatment and results. Eur J Cardiothorac Surg
2002;22:352-556.
Patients with airway stenosis present with dyspnea on
effort, wheezing that progresses to stridor and, later,
episodes of obstruction with even minimal amounts of
mucus. Too often, such patients are diagnosed as victims
of asthma, particularly as the lung fields are clear
radiologically(9).
Segmental tracheal resection remains the preferred
definitive treatment for postentubation tracheal stenosis.
Tracheal tumor is another reason for stenosis. A majority of
patients can safely undergo tracheal, laryngotracheal, or
carinal resection with low perioperative risk. In some cases,
the proximity of intrathoracic organs creates anatomical
limits to en-bloc resection and necessitates adjuvant
radiotherapy in malignant tumors. Meticulous preoperative
assessment and preparation associated with a perfect
surgical technique are mandatory to obtain good results.
41
Yüksek Atefl, Rafl ile Gelen
Eriflkin Still Hastal›¤›
Adult’s Still Disease with
High Fever and Rash
Dr. Melahat Cengiz / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji ABD
Dr. Mahmure Uraz / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i
Dr. Esen Kasapo¤lu / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› ABD
ÖZET
Eriflkin Still hastal›¤›, etiyolojisi ve patogenezi bilinmeyen sistemik bir inflamatuar hastal›kt›r. Klinik olarak atefl,
döküntü tipik rafl bulgular› oluflturur. Spesifik bir klinik ve
laboratuar bulgusu olmad›¤›ndan tan› di¤er hastal›klar›n
d›fllanmas› ile konur. Çok yüksek ferritin de¤erleri ile karakterizedir.
Olgumuzda 65 yafl›ndaki kad›n hastada ayr›nt›l› anamnez, klinik ve laboratuar tan›lar› ile de¤erlendirilmifltir. Ay›r›c› tan›da di¤er hastal›klar ekarte edildi¤inde olgu still hastal›¤› olarak de¤erlendirilmifltir.
ABSTRACT
Adult’s Still disease is a systemic inflamatory illness with
unknown etiology and pathogenesis. Clinically it is marked
by high fever and typical skin rash. As there is no spesific
clinic or labaratory findings it can only be diagnosed after
other diseases are ruled out. It is characterized by very high
ferritin levels.
In our case, a 65 years old female patient is evaluated
by detailed history, physical exam and labaratory tests. As
the other diseases are ruled out indifferantial diagnosis the
case is evalutaded as Adult’s Still disease.
Anahtar kelimeler: Eriflkin Still hastal›¤›, atefl, rash, hiperferritinemi.
Key words: Adult’s Still disease, fever, rash, hiperferritinemi.
G‹R‹fi
Eriflkin Still Hastal›¤› (ESH) nadir görülen etyoloji ve patogenezi henüz aç›kl›¤a kavuflmam›fl sistemik inflamatuar
bir hastal›kt›r ‹lk kez 1971 y›l›nda Bywaters taraf›ndan tan›mlanm›flt›r(1). Yamaguchi ve arkadafllar›n›n 1992 y›l›nda
önerilen tan› kriterleri günümüzde yayg›n olarak kullan›lmaktad›r(2). Hastal›k 15–25 ve 36–46 yafllar› aras›nda olmak üzere iki pik yapar. Ancak bazen çok daha ileri yafllarda ortaya ç›kabilir. Belirti ve bulgular günde iki kez yükselen atefl ve yayg›n makulopapüler deri lezyonlar›, kas ve eklem a¤r›lar› ile kendini gösterir ve enfektif hastal›klar› taklit
eder. Hiperferritinemi lokositoz varl›¤› ve Antinükleer antikor(ANA)ve romatoid faktör (RF) negatifli¤i en önemli laboratuar bulgular›d›r(3). ESH’n›n etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte de¤iflik enfeksiyoz ajanlar›n olay› bafllatt›¤›
ileri sürülmektedir. Viruslerden özellikle: Rubella, ekovirus 7
mumps, Ebstein Barr, citomegalovirus, parainfluenza, parvovirus bakterilerden; Mycoplasma pneumoniae, Yersinia
enterocolitica, Clamidya pneumonia, Brucella abortus ve
Borrelia burgdorferi suçlanm›flt›r. Hastal›kta genetik faktörlerin etyolojide yer alaca¤› ileri sürülmektedir(4). Hastalar›n
büyük k›sm›nda bo¤az a¤r›s› ve di¤er viral sendrom bulgular› görülür. Eriflkin Still hastalar›n›n %70’inde bo¤az a¤r›s›
olur ve hastal›¤›n aktivitesi veya bafllang›c›nda görülür. Non
eksüdatif farenjit uzun sürebilir ve antibiyotiklere yan›ts›z
seyreder. Ciddi miyaljiler, artralji ve kilo kay›plar› görülebilir.
Hastal›¤›n patognomik bir laboratuar ve histopatolojik bulgusu yoktur. Tan› klinik bulgularla konulmaktad›r.
Sundu¤umuz olgu, hastan›n fizik muayene ve laboratuar bulgular›n›n bir çok sistemik hastal›¤› düflündürmesi infektif hastal›klar›n d›fllanmas›ndan sonra eriflkin Still hastal›¤›n›n ay›r›c› tan›da düflünülmesi aç›s›ndan önemlidir.
OLGU
Olgumuz 65 yafl›nda bayan hasta; yaklafl›k 1 y›l önce
gövde ve ekstremitelerde yayg›n makülopapüler tarzda dö-
küntülerle dermatoloji poliklini¤ine baflvurmufltur. Kulland›¤› ilaçlardan fayda görmeyen hasta dirsek ve el bileklerinde a¤r› nedeniyle yap›lan romatolojik tahlilleri negatif bulunmufltur. Bir hafta önce bo¤az a¤r›s›, yutma güçlü¤ü, ayak ve
el bilek eklemlerinde a¤r›, yüksek atefl bafllam›flt›r. Ateflinin
yükselmesi, halsizlik, yüzde ve ekstremitelerinde olan döküntüleri nedeniyle poliklini¤imize baflvurdu. Atefl gün içinde zaman zaman normale inmekle birlikte sabah ve akflam
39 derece üstüne ç›k›yormufl. Sorgulamas›nda memleketten gelen peynir yeme öyküsü üzerine Wright testleri istenen hastan›n tetkikleri negatif olarak de¤erlendirildi. Yüksek
atefl flikâyetleri ve lokositozu olan hasta ileri tetkik ve tedavi
amac›yla yat›r›ld›. Hastan›n öz geçmiflinde hipertansiyon ve
glokom d›fl›nda hastal›¤› olmad›¤› ö¤renildi. Bu hastal›klar›na yönelik ilaçlar› 5 y›ld›r kullan›yordu. Nazo farenks bak›s›nda hafif hiperemi d›fl›nda bir bulgu saptanmad›. Palpasyonla sa¤ servikal bölgede 2x2 cm lastik k›vam›nda a¤r›s›z lenfadenopati izlendi. Sa¤ el bile¤inde hareketle a¤r› flikayeti
olan hastan›n yüzünde, gövdede ve üst extremitelerinde
makulopapüler tarzda döküntüleri mevcuttu ve atefl yüksekli¤inde art›fl görülmekteydi. Laboratuar bulgular›: WBC:
19.600/mm3 (Neutrofil: %82) Hemoglobin: 11.3g/dl HCT:
%33 Plt: 440.000 Sedim: 84/h T.Protein: 6.5/dl Albumin:
3.0/dl AST: 44IU/L ALT: 22IU/L Ferritin: 1500ng/ml Brucella
aglutinasyon testi: negatif
Romatoid Faktör: negatif, TSH: 0.302 Anti nükleer antikor: negatif, HBsAg(-) antiHBs(+) antiHCV(-) antiHIV(-) ToxoIgM(-) CMVIgM(-) CMVIgG(+) EKO yaflla uyumlu. Kan
kültürü negatif bulundu. Bu bulgularla hastada ESH düflünüldü ve naproksen sodyum tedavisine baflland›. Hastan›n
flikayetlerinde gerileme oldu ertesi gün atefli 37.6 ºC olan
hastan›n 2 gün sonra yeniden atefli yükseldi. Hastaya bafl-
lanan prednizolon tedavisi sonras›nda 4. günde atefl normal seviyelere düfltü döküntü ve eklem a¤r›lar› kayboldu
TARTIfiMA
ESH nadir görülen bir hastal›k olup yap›lan çal›flmalarda
y›ll›k insidans› 0.16-1.47/100000 oldu¤u bildirilmektedir.
Hastal›k bimodal da¤›l›m gösterir. 15–25 ve 36–46 yafllar›nda iki pik yapar. Bununla birlikte ileri yafllarda ortaya ç›kt›¤›
görülmektedir.
Son y›llarda ESH daha iyi bilinen ve tan›n›n daha kolay
konulabildi¤i hastal›k olmufltur. Ancak tan›n›n konmas›nda
hala bir tak›m zorluklar mevcuttur. Di¤er hastal›klar özellikle lenfoma, infeksiyon hastal›klar›, granulamatöz hastal›klar
ve kollagen doku hastal›klar› d›flland›ktan sonra konulabilmesi tan›da gecikmelere yol açmaktad›r. Çünkü ESH n›n en
önemli semptomlar› olan atefl, artralji, artrit , döküntü pek
çok hastal›¤›n seyrinde görülmektedir. Ateflin özelli¤i quotidan tipte olmas›d›r. Günde bir veya iki kez 39-40 derece yi
bulan ancak normal seviyelere düflen düflen tipik atefl vard›r. Bizim olgumuzdada atefl günde iki kez 39 derece üstüne ç›kmaktayd›.
Ekstremiteler gövde ve bazen yüzde ateflle birlikte ortaya ç›kan ve solan makülopapuler tipik döküntü hastal›¤›n
seyrinde görülmektedir. Bu döküntüler bazen kafl›nt›l› oldu¤undan ilaç alerjisi olarak de¤erlendirilmektedir. Hastam›z
bu nedenle dermatoloji poliklini¤ine baflvurmufl ve çeflitli
antihistaminik ilaçlar kullanm›flt›r.
Yayg›n eklem a¤r›lar› hastalar›n tümünde vard›r ve ço¤unlukla artrit geliflmeden artralji fleklinde karfl›m›za ç›kmaktad›r. En s›k olarak dizler ve ayak bileklerinde (olgumuzda oldu¤u gibi) poliartiküler veya oligoartiküler tutulum olur(5).
1992 Yamaguchi ve ark(2)
Majör kriterler
Minor kriterler
39 Cº nin üzerinde atefl
Bo¤az a¤r›s›
Artralji> 2 hafta
Lenfadenopati veye splenomegali
Still rafl
Karaci¤er fonksiyon testleri
Nötrofilik lökositoz
RF ve ANA negatifli¤i
Laboratuar bulgular›ndan akut faz yan›tlar›nda art›fl,
nötrofili hakimiyeti, lokositoz, ANA, RF negatifli¤i ESH nin
önde gelen bulgular›d›r. Negatif RF ve ANA parametrelerinin ESH için do¤ru tan› koymadaki duyarl›l›¤› %96.2 ve özgüllü¤ü %92.1 olarak bildirilmifltir. En önemli laboratuar
bulgusu yüksek ferritin düzeyleridir. Son zamanlarda serum
ferritin ve glikolize ferritin de¤erlerinin ESH için daha spesifik bir diagnostik de¤er tafl›d›¤› ileri sürülmektedir Mert ve
ark(6). çal›flmas›nda hastalar›n %88 inde yüksek ferritin seviyeleri bulunmufltur. Hastal›¤›n remisyon düzeylerindeki
düflüfl tedavi yan›t› takip etmede önemli bir parametredir.
ESH tedavisinde steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar
yan›nda kortikosteroid ve di¤er baz› immunomodülatör
ilaçlar kullan›lmaktad›r(7). Tedavi hastal›¤›n remisyonu takiben 1–3 ay sürmelidir. Yüksek atefl olgular›nda, fliddetli eklem bulgular› ve visseral organ tutulumu olan olgularda
ESH> 5 kriter (2 majör kriter içeren)
43
kortikosteroid verilebilir. Dirençli olgularda siklosporin A,
sulfosalazin siklofosfamid, intravenöz immunglobunler kullan›lmaktad›r(6).
Sundu¤umuz olguda enfektif nedenler d›flland›ktan
sonra ESH olaca¤› düflünülmüfl hastaya nonsteroid tedavi
bafllanm›fl ancak flikayetlerinde yeterli gerileme görülmemesi üzerine steroid tedavisi denenmifltir. Tedavinin 4. gününde flikayetlerinde anlaml› gerileme görülen hastan›n bu
tedavisinin 3 ay sürdürülmesine karar verilmifltir. Poliklinik
takibi ile izlenen hastan›n bu süre içinde flikayetleri olmam›flt›r.
Cengiz ve Arkadafllar›
SONUÇ
Atefl ve döküntü enfeksiyon hastal›klar›n›n önemli bulgusu olmakla birlikte enfeksiyon d›fl› durumlardada görülebilir. Bu nedenle etyoloji araflt›r›l›rken enfeksiyon d›fl› durumlar göz ard› edilmemeli döküntü eklem a¤r›s› sedimantasyon yüksekli¤i ile gelen hastada hiperferritinemi ve lokositoz varl›¤›nda ESH ay›r›c› tan›da mutlaka düflünülmelidir.
44
KAYNAKLAR
1) Esdaile JM.: Juvenil chronic arthritis. Adult Still’s disease. In: Klippel Jh, Dieppe PA, eds. Rheumatology. 5th
ed. London: Mosby, 1998;1-8.
2) Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, et al.: Perliminary criteria for classification of adult Still’s disease. J
Rheumatol 1992;19:424-430.
3) Mason C, Le Loet X, Liote F, et al.: Comparative study
of 6 types of criteria in adult Still’s disease. J Rheumatol 1996;23:495-497.
4) fiendur F, Gürer G, Aydeniz A.: Eriflkin Still Hastal›¤›. Romatizma 2004;19:73-79.
5) Pouchot J, Sampalis J, Beaudet F, Carette S, Decary F,
Salusinsky-Stenbach M, et al.: Adult Still’s disease: manifestations, disease course and outcome in 62 patients. Medicine 1991;70:118-136 (Abstract).
6) Mert A, Özaras R, Tabak F, Bilir M, Öztürk R, Özdo¤an
H, et al.: Fever of unknown origin: a review of 20 patients with Adult–onset Still’s disease. Clin Rheumatol
2003;22:89-93.
7) Efthimiou P, Palk PK, Bielory L.: Diagnosis and management of adult onset Still’s disease. Ann Rheum Dis
2006;65:564–572.
Beyin Tümörlü Hastadan ‹zole Edilen
Corynebacterium Pseudodiphtheriticum:
Olgu Sunumu
Corynebacterium pseudodiphtheriticum
is Isolated from Patient with Brain
Cancer: A Case Report
Dr. Ahmet Bal›kc› / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
Dr. Mahmure Uraz / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Acil Poliklini¤i
Dr. Selçuk fiimflek / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dal›
Dr. Zeliha Belas / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
Dr. Aynur Eren Topkaya / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
ÖZET
Corynebacterium pseudodiphtheriticum insan deri ve
üst solunum yollar›n›n flora üyesidir. Nadiren pnömoni etkeni olarak bildirilmektedir. Beyin tümörü nedeniyle tedavi edilen hastan›n trakeal aspirat›nda C. pseudodiphtheriticum
üretilmifltir. Sonuç olarak, bu olgu ile, hem immunsuprese
hem de immunkompetan hastalarda, flora üyesi bakterilerin de etken olabilece¤ine ve Klinik Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kültürler de¤erlendirirken flora üyesi bakterilerin
do¤ru yorumlanmas› gerekti¤ine dikkat çekilmek istendi.
ABSTRACT
C. pseudodiphtheriticum is a member of human skin
and upper respiratuar tract flora. It rarely causes
pneumoniae. C. diphtheriticum is isolated in the tracheal
aspirate of the patient who is treated for brain cancer. As
a result, this case emphasizes that members of flora
bacteria could be considered to be infection agent in both
immunocompetent and immunocompromised patients
and correctly identifying of this bacteria in Clinical
Microbiology Laboratory is important.
Anahtar Kelimeler: Corynebacter›um pseudodiphtheriticum, beyin tümörü
Key words: C. Pseudodiphtheriticum, brain tumor
G‹R‹fi
C. pseudodiphtheriticum insan deri ve üst solunum
yollar›n›n flora üyesi olarak bulunabilen Gram pozitif çomakt›r (1).
Bu bakteri, endokardit, pnömoni, üriner sistem enfeksiyonu, süpüratif lenfadenit etkeni olarak tan›mlanm›flt›r.
Günümüzde özellikle immunsüprese hastalarda görülen
enfeksiyonlar›n etkeni olarak tan›mlanma s›kl›¤› artm›flt›r.
‹mmün yetmezlikli hastalarda pnömoni, farenjit, trakeit,
keratit ve endokardit gibi enfeksiyonlar oluflturabilir. ‹mmunkompetant hastalarda pnömoni etkeni olarak C. pse-
udodiphtheriticum’a ba¤l› akci¤er enfeksiyonlar›, genellikle öncesinde bir akci¤er hasar›na veya endotrakeal tüp
gibi invaziv giriflimlere ba¤l› olarak geliflir(2,3).
Üst solunum yolunun normal floras› olarak bulunabildi¤i için, solunum örneklerinde üretildi¤inde C. pseudodiphtheriticum’um etken olarak kabul edilmesi mikrobiyolojik incelemelerin dikkatle yap›lmas›n› gerektirir. Bu yay›nda, literatür araflt›rmam›za göre ilk defa anaplastik astrositomlu bir hastada geliflen C. pseudodiphtheriticum’un etken oldu¤u akci¤er enfeksiyonu olgusu sunulmaktad›r.
Bal›kc› ve Arkadafllar›
OLGU
Bir buçuk y›l önce anaplastik astrositom tan›s› alarak
radyoterapi, Gama-Knife tedavisi sonras› cerrahi ve ayaktan
kemoterapi uygulanan 59 yafl›ndaki bayan hasta bilinç bulan›kl›¤› flikayetiyle hastanemiz acil servisine baflvurdu.
Fizik muayenesinde bilinç bulan›kl›¤›, anizokori, hipotansiyon ve minimal kooperasyon kurabildi¤i saptand›. Genel kooperasyon skoru 13, ›fl›k refleksi +/+, pupilla 3/2, nab›z 110/dk, tansiyon 90/30 mmHg, diürez (+) ve 5 lt/dk oksijen deste¤iyle SpO2 % 96 olarak saptand›.
Laboratuvar incelemelerinde hemoglobin 10,12 gr/dL,
hematokrit % 31,57, lökosit 7,11/mm3, trombosit 415
000/mm3 idi. Kreatinin seviyesi 0,3 mg/dL, GGT seviyesi
177 U\L, albümin 2.0 g/dL, total protein 5.2 g/dL, potasyum 3.4 mmol/L, C-reaktif protein (CRP) 5,9 mg/dL olarak
ölçüldü. Sodyum, AST, ALT, BUN normal düzeyde saptand›. ‹drar tetkikinde bol eritrosit ve lökosit saptand›.
Yat›fl›n›n ertesi günü solunumu yüzeyelleflen hasta mekanik ventilatöre ba¤land›. Hastadan al›nan trakeal aspirat
örne¤i yar›m saat içersinde mikrobiyoloji laboratuvar›na
ulaflt›r›lm›flt›r. Mikroskopik inceleme için örnekten direk
Gram boyama yap›lm›flt›r. Direkt mikroskopide bol polimorf
nüveli lokositler ve gram pozitif çomaklar görülmüstür.
Kültür için örnek koyun kanl› agar, çikolata agar, Mc
conkey agar ve kantitatif ekim yöntemiyle s›v› besiyeri olarak da thioglikolatl› besiyerine ekilmifltir. Besiyerleri aerop
ortamda 37 Cº’de bir gün inkübe edilmifltir. ‹nkübasyon sonunda kanl› agarda 1-2 mm. çap›nda beyaz renkte düz koloniler görüldü. API Corynebacterium haz›r tan› kitleri (Biomerieux) ile C. pseudodiphtheriticum tan›s› konulmufltur.
Antibiyotik duyarl›l›k deneyleri, Kirby- Bauer disk difüzyon
yöntemiyle yap›lm›flt›r. Sufl, eritromisin ve klindamisine dirençli bulunurken, penisilin, gentamisin, trimetoprim/sulfametaksazol, siprofloksasin ve vankomisine duyarl› rapor
edilmifltir. Kültürün rapor edildi¤i gün, hastada kardiyopulmoner arrest geliflmifl ve hasta excitus olmufltur.
46
TARTIfiMA
C. pseudodiphtheriticum kanl› agarda düzgün, beyaz
koloniler fleklinde üreyen Gram pozitif çomakt›r. Di¤er
Corynebacterium cinsi bakterilerden karbonhidratlar› kullanmamas› ve pozitif üreaz ve nitrat redüktaz testleri ile ayr›l›r ve toksin üretmez(1).
Üst solunum yolunda flora üyesi olarak bulundu¤undan, klinik mikrobiyoloji laboratuvar›nda solunum örneklerinde üretildi¤inde kontaminan kabul edilme e¤ilimi vard›r.
Önceleri özellikle immunkompromize hastalarda raporlanm›fl ancak literatürde immünkompetan hastalarda da enfeksiyon etkeni olarak bildirilmeye bafllanm›flt›r(4,5,6).
Bu mikroorganizmalar›n tedavi seçeneklerinde yer alan
glikopeptid ve beta-laktam antibiyotiklere ço¤unlukla hassas oldu¤u, ancak klindamisin ve eritromisin hassasiyetinin
sufllar aras›nda farkl›l›k gösterdi¤i belirtilmifltir(7,8). Bu olguda etken olarak saptanan suflta da makrolid ve klindamisin direnci saptanm›flt›r.
Sonuç olarak, hem immunsuprese hemde immunkompetan hastalarda, klinik mikrobiyoloji laboratuvar›nda solunum örnekleri de¤erlendirilirken C. pseudodiphtheriticum
gibi flora üyesi bakterilerin de etken olabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. Özellikle direkt mikroskopide nötrofiller ve Gram
pozitif çomaklar›n görülmesi, saf kültür olarak bu mikroorganizmalar›n üretilmesi tan›y› desteklemektedir.
KAYNAKLAR
1) Winn WC, Jr. Allen SD, Janda WM, Koneman EW,
Schreckenberger PC.: Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, Philedelphia,JB Lippincott, 6th Edition (in pres—October), 2005; 793 794.
2) Matilde M. Palanca, Ph.D., Jose L. Pascula, Gemma Alvarez, Francisco Bermudo, Maria del M.: Urbano, and
Felix Gascon, Ph.D., Isolation of Corynebacterium pseudodiphtheriticum in a Patient with Dyspnea. Clinical
Microbiology Newsletter 2008;30:5.
3) Willke Topçu A, Söyletir G, Do¤anay M.: Enfeksiyon
Hastal›klar› Mikrobiyolojisi, ‹stanbul, 3. bask›, 2008; Bölüm XXVII, 2088.
4) Chiner E, Arriero JM, Signes-Costa J, Marco J, Corral J,
Gomez-Esparrago A, Ortiz de la Tabla V, Martin C.:
Corynebacterium pseudodiphtheriticum pneumonia in
an immunocompetent patient. Monaldi Arch Chest
Dis. 1999 Aug;54:325-327.
5) Freeman JD, Smith HJ, Haines HG, Hellyar AG.: Seven
patients with respiratory infections due to Corynebacterium pseudodiphtheriticum. Pathology. 1994 Jul; 26:
311-314.
6) R›k›tom› N., Nagatake T., Matsumoto K., Watanabe K.,
Mbak› N.: Lower Respiratory Tract Infections Due to
Non-Diphtheria Corynebacteria in 8 Patients with Underlying Lung Diseases. Tohoku Journal of Experimental Medicine 1987;153:313-325.
7) Manzella JP, Kellogg JA, Parsey KS.: Corynebacterium
pseudodiphtheriticum: a respiratory tract pathogen in
adults. Clin Infect Dis. 1995;20:37-40.
8) Craig TJ, Maguire FE, Wallace MR.: Tracheobronchitis
due to Corynebacterium pseudodiphtheriticum. South
Med J. 1991; 84:504 - 506.
Olgu Sunumu: Wellen Sendromu
Case Report: Wellen’s Syndrome
Dr. Alper Ayd›n / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dal›, ‹stanbul
Dr. Tayfun Gürol / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dal›, ‹stanbul
Dr. Mustafa Serdar Y›lmazer / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dal›, ‹stanbul
Dr. Yusuf Selçuk Y›ld›z / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dal›, ‹stanbul
Dr. Osman Akdemir / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dal›, ‹stanbul
Dr. Bahad›r Da¤deviren / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dal›, ‹stanbul
ÖZET
Wellen sendromu aral›kl› gö¤üs a¤r›s› olan bir hastada
a¤r›s›z periyodlarda gözlemlenen T dalga de¤ifliklikleriyle
karakterize bir klinik durumdur. Bu bulgu yak›n bir zamanda anterior miyokard infarktüsüne (MI) sebep olacak olan
sol ön inen arter (LAD) proksimalindeki kritik derecede bir
darl›¤›n varl›¤›na iflaret eder. Biz bilinen kardiyak bir hastal›¤› olmayan 55 yafl›nda erkek hastan›n EKG’sindeki klasik
Wellens T dalgalar›n›n varl›¤› sonras›nda geliflen akut anterior MI olgusunu sunmaktay›z. Hasta bir hafta önce gö¤üs
a¤r›s› flikayetiyle bir d›fl merkeze baflvurmufl ve EKG’sinde
anormal T dalgalar› saptanm›flt›r. Serum kardiyak belirteçleri normal düzeyde bulunmufltur. fiikayetleri gerileyen hasta kardiyoloji poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edilmifltir. Bir hafta sonra acil servisimize gö¤üs a¤r›s› ve anterior
MI ile uyumlu EKG bulgular›yla baflvuran hasta, ivedilikle
kateter laboratuvar›na al›narak LAD proksimalindeki %99
darl›¤a primer perkütan giriflim uygulanm›flt›r. E¤er Wellens’in T dalga de¤ifliklikleri önceden fark edilebilseydi anterior MI önlenebilirdi.
Anahtar kelimeler: Wellen sendromu, miyokard infarktüsü, EKG, T dalga anormalli¤i.
G‹R‹fi
Wellen sendromu spesifik EKG T dalga de¤ifliklikleri ile
karakterize olan ve kritik proksimal LAD darl›¤›n› gösteren
klinik bir durumdur(1,3). Olgu sunumumuzda ilk baflvuru
EKG’sinde izlenen Wellens sendromu bulgular› gözden kaçan ve sonras›nda akut anterior MI tan›s› ile LAD proksimal
kritik darl›¤›na primer perkütan giriflim uygulanan bir olgu
anlat›lmaktad›r. Bu olgu Wellens sendromu bulgular›n›n
EKG’de tan›nmas›n›n miyokard hasar›, hatta ölümle sonuçlanabilecek miyokard enfarktüsünün önlenmesi ve tedavisinin uygun flekilde yap›lmas›n› sa¤lamadaki önemini vurgulamaktad›r.
ABSTRACT
Wellens' syndrome describes a characteristic
pattern of ECG T-wave changes in association with
critical narrowing of the left anterior descending
coronary artery. Failure to diagnose this condition,
with subsequent inappropriate management, may
have fatal consequences.
We report the case of a 55 year old male patient
without any known cardiac disease with an ECG that
demonstrates the classic Wellen's T-waves that was
unrecognized. One week later he came to emergency
department complaining severe chest pain. His ECG
findings appropriate with anterior myocardial
infarction which was treated with primary
percutaneous intervention. This case highlights the
importance of recognizing this kind of changes
because patients with Wellens' syndrome are at high
risk for the development of extensive myocardial
infarction of the anterior wall and death.
Key words: Wellens’ syndrome, myocardial infarction,
ECG, T wave abnormality.
OLGU SUNUMU
Elli befl yafl›nda erkek hasta acil servisimize yaklafl›k 1 saat önce bafllayan, gö¤sün orta hatt›ndan sol kola yay›lan
bask› tarz›nda a¤r› flikayetiyle baflvurdu. A¤r› derecelendirmesi 10 üzerinden 8 idi. ‹lave olarak terleme, nefes darl›¤›,
çarp›nt› flikayetleri de mevcuttu. Hasta yaklafl›k bir haftad›r
aral›klarla gelen gö¤üs a¤r›s›ndan flikayet etmekteydi. fiikayetleri ilk bafllad›¤›nda bir d›fl merkeze baflvuran hastan›n
kardiyak enzimleri normal saptan›rken, EKG’de V1,V2’de bifazik T dalgalar›, V3-V4’te derin, ters T dalgalar› gözlemlenmiflti (flekil1). Gözlem alt›nda iken flikayetleri tamamen geçen hasta kardiyoloji poliklinik kontrolü önerilerek hali ile ta-
burcu edilmifl. Hastan›n hikayesinde yeni tan›l› tip II diabetes
mellitus varl›¤›n›n yan›nda, 35 paket/y›l sigara kullan›m› mevcuttu. Hiperlipidemi, hipertansiyon ve ailesinde koroner arter
hastal›¤› öyküsü yoktu. Acil serviste yap›lan fizik muayenesinde nab›z dakika say›s› 110/dk, tansiyon arteriyel
120/70mmHg, vücut s›cakl›¤› 36 ºC, solunum say›s› 18/dk,
oda havas›nda oksijen satürasyonu %99 idi. Kardiyovasküler
ve di¤er sistem muayeneleri normaldi. EKG’de ritim, normal
sinüs ritmi, 110/dk h›z›nda olup V1-V6 derivasyonlar› aras›nda 2 mm ST segmenti elevasyonu mevcuttu. Hasta bu bulgularla anterior MI tan›s› ile primer perkütan giriflim için kateter laboratuvar›na al›nd›.
Yap›lan koroner anjiografide (flekil 2) sol ana koroner arter (LMCA): normal, LAD: septal 1 hizas›ndan subtotal t›kal›, sirkumfleks arter (Cx): proksimali ektazik, sa¤ koroner arter (RCA): nondominant ve ince yap›da saptand›. LAD’ye 2,5
x 14 mm balon ile 10 atmosfer balon predilatasyonu sonras› 3.0 x 18 mm stent 14 atmosfer’de implante edildi. ‹fllem
sonras› hastan›n gö¤üs a¤r›s› geçti, ST segment elevasyonunda %70 azalma gözlendi. ‹fllemin ertesi günü yap›lan
transtorasik ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu % 55, 1. evre diyastolik disfonksiyonu, sol ventrikül anterior duvar› ve septumun mid segmentleri ve apikal bölgede hipokinezi saptand›. Servis izlemleri problemsiz seyreden
ve kardiyak belirteçleri normal de¤erlere gerileyen hasta klopidogrel, aspirin, atorvastatin, bisoprolol ve ramipril tedavileriyle taburcu edildi.
Ayd›n ve Arkadafllar›
TARTIfiMA
Wellen sendromu aral›kl› gö¤üs a¤r›s› olan bir hastada
a¤r›s›z dönemlerde gözlemlenen T dalga de¤ifliklikleriyle karakterize bir klinik durumdur(1,3). Klinik bulgular ve bu EKG
de¤iflikliklerinin ciddi proksimal LAD darl›¤›yla iliflkili oldu¤u
ilk olarak 1982’de Zwaan, Wellens ve arkadafllar› taraf›ndan
tan›mlanm›flt›r(4). Bu bulgular›n stenotik bölgeyi öngörmede
spesifisitesi yüksektir. Anjiografik olarak hastalar›n tamam›nda LAD proksimalinde %50’den fazla darl›k saptanm›fl olup
%83’ünde lezyon 2. septal perfaratörden öncedir(5,6).
Wellens Sendromunun EKG ve klinik kriterleri flunlard›r:
(i) V2,V3’te bazen de V1,V4,V5,V6’da bifazik veya derin,
ters dönmüfl T dalgalar›
(ii) Kardiyak biyomark›rlar›n normal olmas› veya minimal
yüksekli¤i
(iii) ST-segment elevasyonu olmamas› veya minimal olmas› (< 1 mm);
(iv) Prekordiyal R-dalga progresyon kayb› olmamas›;
(v) Patolojik prekordiyal Q dalgas› olmamas›;
(vi) Angina öyküsü.
Wellens sendromu EKG paternine göre ikiye ayr›l›r. Tip A
(olgular›n %75’i) V2-V3’te derin ters dönmüfl T dalgalar›yla
karakterizedir. Tip B’de (olgular›n %25’i) ise V2-V3’te bifazik
T dalgalar› görülür(7,8). Wellens sendromunun diyagnostik
T dalgalar›, LAD’nin ilk ve ikinci septal dallar› aras›ndaki segmente ait bir darl›k ile iliflkili olup, tipik olarak V2 ve V3 derivasyonlar›nda görülse de, lezyon LAD’nin daha proksimal bir
segmentinde ise T dalga de¤ifliklikleri daha yayg›n olarak di¤er prekordiyal derivasonlarda da gözlemlenir(8).
Wellen sendromunun do¤al seyri anterior myokard infarktüsü ile sonuçlanmaktad›r(9). Oluflan T dalga de¤ifliklikleri kal›c› olup saatler veya haftalar boyu devam edebilir(6,9).
Bulgular saptan›p, LAD darl›¤› tedavi edilirse, EKG de¤ifliklikleri normale dönmektedir.
Bu hastalarda miyokard enfarktüsü ve ani ölüm insidans› belirgin flekilde artm›fl olup erken revaskülarizasyon önerilir(4,9). Bu nedenle EKG’deki spesifik bulgular›n tan›nmas›
önemlidir. Olgumuzda ilk baflvuru an›nda izlenen EKG de¤ifliklikleri tan›nm›fl olsayd›, erken müdahale ile birlikte MI ve
geliflmesi muhtemel komplikasyonlar› önlenmifl olacak, hastan›n hastanede yat›fl süresi ve ifl gücü kayb› azalt›lm›fl olacakt›.
48
fiekil 1. ‹lk baflvuru an›nda çekilen EKG’de izlenen V1-V4 derivasyonlar›nda derin ters dönmüfl T dalgalar›
ile V5’te bifazik T dalgas› ile karakterize Wellens’ sendromu bulgular›.
KAYNAKLAR
Haines DE, Raabe DS, Gundel WD, Wackers FJ.: Anatomic and prognostic significance of new T-wave inversion in unstable angina. Am J Cardiol 1983; 52: 14 – 18.
2) Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, Murakami T,Hirami R,
Hamamoto H, et al.: Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography.
ST segment elevation in lead aVR with less ST segment
elevation in lead V1. J Am Coll Cardiol 2001;38:13481354.
3) Strauss BH, Green M.: Electrocardiographic prediction
of ejection fraction and site of LAD occlusion in anterior myocardial infarction. Clin Cardiol 1993; 16: 213 –
217.
4) de Zwaan C, Bar FW, Wellens HJJ.: Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis
high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J 1982;103: 730-736.
1)
5) Tandy TK, Bottomy DP, Lewis JG.: Wellens’ syndrome.
Ann Emerg Med 1999;33:347-351.
6) de Zwaan C, Bar FW, Janssen JH, Cheriex EC, Dassen
WR, Brugada P, et al.: Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an
ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery. Am Heart J 1989;117:657665.
7) Patanè S, Marte F.: Wellens' syndrome and other electrocardiographic changes in a patient with a left anterior descending artery subocclusion associated with a left
main coronary artery subocclusion. Int J Cardiol. 2009
Mar 31. [Epub ahead of print]
8) Nisbet B, Zlupko G. Repeat Wellens' syndrome.: Case
report of critical proximal left anterior descending artery
restenosis. J Emerg Med 2010;39:305-308
9) Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, Mattu A.: Electrocardiographic manifestations of Wellens’ syndrome.
Am J Emerg Med 2002;20:638-643.
fiekil 2. LAD proksimalinde tama yak›n t›kan›kl›¤› gösteren koroner anjiyografi görüntüsü
49
Uzun Süreli Lityum Tedavisine Ba¤l›
Bilateral Parotis Hiperplazisi
Bilateral Parotid Gland Hyperplasia
due to Long-Term Lithium Treatment
Dr. Ahmet Melih Özel / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹stanbul ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›,
Dr. Gülbüz Sezgin / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹stanbul ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›,
Dr. Evrim Bozkaya / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹stanbul ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›,
Dr. Nermin Mutlu / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹stanbul ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›,
Dr. Rahmi Çubuk / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹stanbul Radyoloji Anabilim Dal›
Dr. Oya Uygur Bayramiçli / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹stanbul ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›,
ÖZET
Manik depresif bozukluklar›n tedavisinde yayg›n bir flekilde kullan›lmakta olan lityumun k›sa ya da uzun süreli kullan›m›n›n, gerek konstitüsyonel gerekse sistemik (kardiyovasküler, nörolojik, dermatolojik, endokrin ve metabolik,
gastrointestinal, genitoüriner) yan etkiler oluflturabilece¤i
bilinmektedir. Burada, uzun süredir lityum kullanmakta
olan ve yutma güçlü¤ü yak›nmas› ile müracaat eden 55 yafl›nda bir erkek hastada, ilaca ba¤l› bir yan etki olarak gözlenen bilateral parotis hiperplazisi tart›fl›lmaktad›r.
Uzun süreli lityum tedavisinde olan hastalar bu tür yan
etkiler aç›s›ndan takiplerinin önemli oldu¤u kanaatindeyiz.
ABSTRACT
It is known that short- or long-term use of lithium,
which is used for the treatment of manic-depressive
disorders can cause both constitutional and systemic
(cardiovascular, neurological, dermatological, endocrine
and metabolic, gastrointestinal, genitourinary) side effects.
Here we discuss a case of bilateral parotid hyperplasia
which occurred as a result of treatment, in a 55-year-old
man who has presented with dysphagia and who had
been using lithium for a long time.
We believe that close monitoring of such patients who
are on long-term lithium treatment is very important.
Anahtar kelimeler: lityum, parotis bezi hiperplazisi,
yutma güçlü¤ü
Key words: lithium, parotid gland hyperplasia,
dysphagia
G‹R‹fi ve AMAÇ
Lityum, 50 y›ldan uzun süredir bipolar ve unipolar manik
depresif bozukluklar›n tedavisinde yayg›n bir flekilde kullan›lmaktad›r. Uzun süreli lityum tedavisi, plazma konsantrasyonlar›n›n terapötik aral›kta bulundu¤u koflullarda bile lityum ile iliflkili yan etkilere rastland›¤› bilinmektedir (1,2).
Bu olgu sunumunda kronik lityum tedavisi alt›nda olan
bir hastam›zda gözledi¤imiz, literatürde baflka bir örne¤ine
rastlamad›¤›m›z, yan etki olarak de¤erlendirdi¤imiz, bilateral parotis hiperplazisi tart›fl›lacakt›r.
bipolar afektif bozukluk nedeniyle 20 y›ldan uzun süredir
lityum almaktayd›. Yanaklar›nda, kulaklar›n›n ön k›sm›nda
son 5 y›l içerisinde dereceli olarak art›fl gösteren, hassas ancak a¤r›s›z bir flifllik geliflti¤ini belirten hasta bu nedenle hekime müraacat etmedi¤ini ve yak›nmas›n›n da olmad›¤›n›
söylemekteydi.
Fizik muayenede parotis bezine ait oldu¤u gözlenen bilateral flifllik d›fl›nda herhangi bir pozitif bulgu saptanmad›.
Laboratuar tetkiklerinde herhangi bir anormallik saptanmayan hastan›n görüntüleme yöntemleri ile yap›lan incelemelerinde yutma güçlü¤ünü aç›klayacak üst gastrointestinal patoloji saptanmad›. Her iki parotis bezinin ultrasonografik de¤erlendirilmesinde bezin diffüz olarak büyüdü¤ü gözlendi (flekil1). Kan lityum düzeyleri terapötik aral›kta
bulunan hastan›n parotis hiperplazisini aç›klayacak labora-
OLGU
55 yafl›nda erkek hasta yutma güçlü¤ü ve ayaklar›nda
a¤r›s›z fliflme yak›nmas› ile müracaat etti. Yutkunurken lokmalar›n bo¤az›n›n alt k›sm›nda tak›ld›¤›n› ifade eden hasta
TARTIfiMA
Çok uzun y›llard›r kullan›lmakta olan lityumun yan etkileri ile ilgili bilgilerimiz oldukça genifltir. Halsizlik, güçsüzlük
gibi nonspesifik yan etkilerinin yan› s›ra kardiyovasküler,
santral sinir sistemi, dermatolojik, endokrin ve metabolik,
gastrointestinal, genitoüriner yan etkileri bilinmektedir.
Yap›lan çal›flmalarda terapötik dozlarda kullan›lan lityumun parotis ve submandibuler bez fonksiyonlar›n› etkileyebildi¤i bildirilmektedir(3). K›sa ve uzun süreli lityum tedavisinin submandibuler bez üzerine etkilerini araflt›ran bir çal›flmada kronik lityum tedavisinin tükrük bezi salg›s›n› azaltt›¤› fakat k›sa süreli tedavide de¤ifliklik gözlenmedi¤i gösterilmifltir(4). Hiposalivasyona sekonder yutma güçlü¤ü tan›mland›¤› da bildirilmifltir(1,2).
Olgumuzda gözlenen yutma güçlü¤ü ve parotis bez hiperplazisinin lityum tedavisine ba¤l› olarak geliflmifl olabile-
ce¤i de¤erlendirilmifl ve hasta bu anlamda takibe al›nm›flt›r.
Uzun süreli lityum tedavisinde olan hastalar›n bu tür yan etkiler aç›s›ndan takibinin, hem hastan›n konforu hem de hekimin tedavi yönetimi aç›s›ndan önem tafl›d›¤›n› düflünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1) Downes CP, Stone MA.: Lithium-induced reduction in
intracellular inositol supply in cholinergically stimulated
parotid gland. Biochem J. 1986;234:199-204.
2) Lazarus JH, Fell GS, Robertson JW, et al.: Secretion of
lithium in human parotid saliva in manic depressive patients treated with lithium carbonate. Arch Oral Biol.
1973;18(3):329-335.
3) Dehpou AR, Abdollahi M, Alghasi H.: Effects of lithium
on rat parotid and submandibulary gland functions.
Gen Pharmacol. 1995;26:851-854.
4) Popovic J, Krsljak E, Grbovic L et al.:The effects of acute and chronic lithium treatment on rat submandibular
salivation. Oral Disease 2005;11:100-103.
fiekil-1: Hastan›n bilateral parotis US incelemesinde her iki bezde diffüz
büyüme d›fl›nda anormallik gözlenmedi.
tuar anormalilik saptanmad›.
Mevcut bulgular ile hastan›n periyodik takiplere gelmesi önerildi.
51
Primer Mediastinal Ektopik Guatr
Primary Mediastinal Ectopic Goitres
Dr. Mahmure Uraz / T. C. Maltepe Üni. T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Uzman›
Dr. Ahmet Midi / T. C. Maltepe Üni. T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Uzman›
Dr. Rahmi Çubuk / T. C. Maltepe Üni. T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Uzman›
Dr. Nefle Yener / T. C. Maltepe Üni. T›p Fakültesi, Pataloji Uzman›
Dr. Alpay Örki / T. C. Maltepe Üni. T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Uzman›
Dr. Attila Sayg› / T. C. Maltepe Üni. T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Uzman›
Dr. Bülent Arman / T. C. Maltepe Üni. T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Uzman›
ÖZET
Primer ektopik mediastinel guatr nadir görülen bir antite olup, guatr’l› olgularda <% 1 s›kl›kla rastlanmaktad›r.
Ektopik tiroid dokusu embriolojik geliflimde primitif önbarsaktan paratrakeal pozisyonuna tiroid gland›n›n anormal
göçü ile oluflmaktad›r. Burada 54 yafl›nda mediastinel ektopik guatr’l› erkek hasta sunulacakt›r. Gö¤üs a¤r›s›, öksürük
ve eksersizle dispnesi olan olgunun hikâyesinde hipertansiyon ve aort genifllemesi bulunmaktad›r. Fizik muayenesinde tiroid nonpalpable olup serum tiroid testleri ve nükleer
araflt›rma normal bulunmufltur. Torasik Bilgisayarl› tomografik incelemede Azigos-Kaval bileflkede 45x42 mm ölçülerinde düzgün s›n›rl› yuvarlak kitle saptanm›flt›r. Fiberoptik
bronkoskopik incelemede endobronflial lezyon saptanmam›flt›r. Tan› için standart servikal medistinoskopi yap›lm›flt›r.
Kitleden insizyonel biyopsi al›nm›fl patolojik tan›s› benign tiroid dokusu olarak rapor edilmifltir. Vena kava süperiora
bas› yapmas› nedeniyle sa¤ lateral torakotomi ile kitlenin
total eksizyonu yap›lm›flt›r. Postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon geliflmemifltir. Patolojiye gönderilen
dokunun tan›s› normal tiroid dokusu olarak rapor edilmifltir. Mevcut semptomlar› hafifletmek ve malign transformasyon ihtimalini ortadan kald›rmak için kitle total eksize
edilmifltir.
Anahtar Kelimeler: Mediasten, guatr, rezeksiyon.
ABSTRACT
True primary mediastinal ectopic goiters are quite rare,
occurring in less than 1% of all goiters. Ectopic thyroid tissue
in embryonic development is the result of abnormal
migration of the thyroid gland as it travels from the floor of
the primitive foregut to its pretracheal position. We report a
case of 54 year old male. He suffered from chest pain,
cough and dyspnea on exertion. His medical history had
hypertansion and aortic aneurism and no additional
disoders. On physical examination thyroid was not palpable.
Serum thyroid tests and thyroid nuclear scans were normal.
There was a mass lesion on computerized thorax
thomography in azygos-caval junction, 45x42mm in size,
smooth circumference. There was no endobroncial lesion on
fiber optic bronchoscopy. Standart servical mediastinoscopy
was performed in order to diagnosis. Pathology reported as
a benign thyroid tissue. Because of compression on vena
cava superior we resected completly this tumor via right
lateral thoracotomy. Postperative period was uneventful.
Postoperative pathology was reported also benign thyroid
tissue. We present an uncommon true primary ectopic
mediastinal goiter resected with complete excison in order
to relief of symptoms and to prevent potential venous
obstruction and malignant transformation.
Keywords: Mediastinum, goiter, resection.
G‹R‹fi
Primer mediastinel ektopik guatr guatr’li olgular› %1’den
daha az›nda rastlanan oldukça nadir görülen bir durumdur(1,9). Diffüz veya noduler büyümesi çevre organlara bas›
yaparak venöz obstruksiyon, trakea bas›s›na ba¤l› öksürük
gibi klinik semptomlara neden olabilmektedir. Ayr›ca ektopik
tiroid dokusundan kanser de geliflebilmektedir(7).
Tiroid dokusu foramen cekumdan orijin al›r ve gestas-
yonun üç ve yedinci haftalar›nda pretrakeal bölgesine normal bölgesine göç eder. Bu yoldaki özellikle orta hatta herhangi bir bölgede özellikle dil kökünde ektopik tiroid dokusuna rastlanabilir(2). Orta hatt›n d›fl›nda anterior mediasten, kalp, damar yap›lar› ve perikardda izlenen heterotopik
tiroid dokusu embriogenezde bu organlar›n geliflimlerindeki yer de¤ifltirmesi esnas›nda rudimenter tiroid dokusunun
sürüklenmesi ile aç›klanmaktad›r(1,9).
TARTIfiMA
Ektopik tiroid dokusu oldukça nadir görülen bir durumdur. S›kl›kla kad›nlarda görülür ve ortalama görülme yafl›
45’dir. Otopsi serilerinde s›kl›¤› %7-10 olarak bildirilmektedir(7). Genellikle asemptomatik olmas› nedeniyle gö¤üs
radyografisinde insidental olarak saptan›rlar. En çok lingual ektopik tiroid dokusuna rastlan›r. ‹ntrakardiak ve aorta
yerleflimli nadir olgular bildirilmifltir(3,6).
Mediastinel ektopik guatr’›n kanlanmas› substernal tiroid dokusundan farkl› olarak torasik damarlardan olur ve
bu nedenle bu olgularda median sternotomi ile cerrahi yaklafl›m zorunludur. Bizim olgumuzda lezyon sa¤ hemitoraksta, azigo-caval ba¤lant›s›nda olmas› nedeniyle sa¤ lateral
torakotomi tercih edilmifltir,
Bu olgular›n radyolojik yöntemlerle tan›s›n›n konmas›
zordur. Serum tiroid testleri ve tiroid nükleer tarama tan›da
yard›mc› olabilir. Ancak ektopik tiroid dokusu hastalar›n az
bir k›sm› hipertiroidik olup ço¤unlu¤u olgumuzda oldu¤u
gibi ötiroidiktir(8). Pozitif al›m torasik guatr’› destekler ancak negatif olmas› ekarte etmez. Olgumuzda nükleer araflt›rma normal bulunmufltur. Bu ifllemlere ilaveten damar yap›lar› izin verdi¤i müddetçe sitolojik inceleme olan ince i¤ne aspirasyon biyopsisi kolay tan› koydurabilir.
Mediastinel ektopik guatr olgular›n›n yar›s›ndan ço¤unda venöz geniflleme veya trakea bas›s›na ba¤l› öksürük gibi semptomlar geliflmektedir(1,8).
Trakea bas›s› nedeniyle öksürük, damar bas›s› nedeniyle ekzersizle nefes darl›¤› olan olgumuzda oldu¤u gibi
semptomatik olgular›n tedavisi cerrahidir(8). Olgumuzda
operasyon sonras›nda semptomlarda belirgin düzelme sa¤lanm›flt›r. Operasyon öncesi tan›y› kesinlefltirmek için ince
i¤ne aspirasyon biyopsisi yap›labilir. Rezeksiyon iflleminden
önce kitlenin damarlanmas›n›n belirlenmesi kanama komplikasyonunu azaltacakt›r.
KAYNAKLAR
1) Gamblin TC, Jennings GR, Christie DB 3rd, Thompson
WM Jr, Dalton ML.: Ectopic Thyroid. Ann Thorac Surg
2003;75:1952-1953.
2) Neinas FW, Gorman CA, Devine KD, Woolner LB.:
Lingual thyroid. Clinical characteristics of 15 cases. Ann
Intern Med 1973;79:205-210. (abstract)
3) Fojioka S, Takatsu Y, Tankawa H, Yamanaka K, Ando F.:
Intracardiac ectopic thyroid mass. Chest 1996;110:
1366-1368.
4) Rose AG, Novitzky D, Price SK.: Heterotopic thyroid
tissue in the heart. Am J Cardiovasc Pathol 1998;1:
401-404.
5) Baykut D, Fiegen U, Krian A, Thiel A.: Ectopic thyroid
tissue in the left ventricular tract. Ann Thorac Surg.
2000;69:620-621.
6) Taylor MA, Brady M, Roberts WC.: Aberrant thyroid
gland attached to ascending aorta. Am J Cardiol
1986;57:708. (abstract)
7) Sand J, Pehkonen E, Mattila J, Seppanen S, Salmi J.:
Pulsating mass at the sternum. A primary carcinoma of
ectopic mediastinal thyroid. J Thorac Cardiovasc Surg
1996;112:833-835.
8) Kaplan M, Kauli R, Lubin E, Grunebaum M, Laron Z.:
Ectopic thyroid gland. A clinical study of 30 children
and review. J Pediatr 1978;92:205-209. (abstract)
9) Le Roux BT.: Heterotopic mediastinal thyroid. Thorax
1961;16:192-196. (abstract)
OLGU SUNUMU
Gö¤üs a¤r›s›, öksürük ve eksersizle dispnesi olan dört
y›ld›r hipertansiyon nedeniyle takip edilen ve aort genifllemesi olan 54 yafl›nda erkek hasta. PA akci¤er grafisinde sa¤
üst mediastinel alanda geniflleme saptanm›fl (flekil 1) ve Gö¤üs hastal›klar› bölümüne sevk edilmifltir. Torasik Bilgisayarl› tomografik incelemede Azigos-Kaval bileflkede 45x42
mm ölçülerinde düzgün s›n›rl› yuvarlak kitle görülmüfltür
(flekil 2). Bunun üzerine olguya fiberoptik bronkoskopi yap›lm›fl ancak endobronflial lezyon saptanmam›flt›r. Mediastinel kitle ön tan›s›yla Gö¤üs cerrahisi bölümünde olguya
standart diagnostik servikal medistinoskopi ifllemi yap›lm›fl
ve kitleden insizyonel biyopsi al›nm›flt›r. Patolojik incelemesi yap›lan dokuda kolloidden zengin benign tiroid dokusu
izlenmifltir (flekil 3a). Patoloji raporu benign tiroid dokusu ile
uyumlu olarak bildirilmifltir. Fizik muayenesinde tiroid nonpalpable olup serum tiroid testleri ve nükleer araflt›rma normal bulunmufltur. Vena kava süperiora bas› yapmas› nedeniyle sa¤ lateral torakotomi ile kitlenin total eksizyonu yap›lm›flt›r. Postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon
geliflmemifltir.
Patolojiye gönderilen rezeksiyon materyali, 41 gram
a¤›rl›kta 5x4x4 cm ölçülerinde kesit yüzeyi koloidden zengin olup yer yer kistik dejenere alanlar içermektedir. Mikroskopik incelemede tirositlerle döfleli içleri kolloidle dolu
folikül yap›lar›, hemosiderin yüklü makrofajlar›n oldu¤u eski biyopsi yerine uyan kanama oda¤› izlenmifltir (flekil 3b).
Bu bulgularla olgu kistik dejenere benign koloidal nodul
içeren tiroid dokusu olarak rapor edilmifltir. Klinik ve radyolojik olarak normal lokalizasyonda bulunan tiroid dokusuyla ba¤lant›s›n›n olmamas› nedeniyle olgu gerçek mediastinel ektopik tiroid olarak kabul edilmifltir.
53
fiekil 1: PA Akci¤er grafisi
fiekil 2: Bilgisayarl› Tomografi
Uraz ve Arkadafllar›
fiekil 3 a ve b: a: ilk operasyonda insizyonel biyopsi materyalinde içleri kolloidle dolu folikül yap›lar›, b: rezeksiyon materyalinde tirositlerle döfleli s›rt s›rta vermifl tiroid folikülleri ve eski kanama bulgular›n› gösteren hemosiderin yüklü makrofajlar›n varl›¤› (Hematoksilen ve Eozin X200)
54
Acil Serviste Renal Kolik Tan›
ve Tedavisi
Diagnosis and Management of Renal
Colic in Emergency Department
Dr. Orhun Sinano¤lu / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
Dr. Sinan Ekici / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
Dr. Mahmure Uraz / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Uzman›, ‹stanbul
Dr. Rahmi Çubuk / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
ÖZET
Renal kolik(RK) acil serviste rastlanan bir hastal›kt›r.
RK’nin en s›k nedeni üreter tafl›d›r. Ürolitiyaz tedavisinde
acil hekimi ilk rolü oynamaktad›r. Bu makalede renal kolik
yaklafl›m›nda günümüzde kabul gören biyokimyasal de¤erlendirme, görüntüleme, a¤r› ve spesifik tedaviler de¤erlendirilmektedir. Renal kolik hastalar›n›n ço¤u kuvvetli a¤r› kesici tedavisine ve üroloji poliklini¤i takibine gereksinim duymaktad›r. Komplike RK üroloji klini¤inde acil tedavi gerektirdi¤inden tan›sal araçlar kullan›l›rken dikkatli olunmal›d›r.
ABSTRACT
Renal colic (RC) is a frequent disease in emergency room.
The most common cause of RC is ureteral stone. Primary care physician play the initial role in the management of urolithiasis. This article reviews the current recommendations in
terms of renal colic emergency management: biological assessment, imaging, pain relief and specific treatment. The majority of renal colic patients only needs strong analgesic treatment and an urologic outpatient follow-up. Care must be taken considering diagnostic tools in case of complicated RC as
it requires urgent treatment in urology department.
G‹R‹fi
Renal kolik (RK) acil servise s›k baflvuru nedeni olan bir
hastal›kt›r. S›kl›kla üst üriner sistemin t›kan›kl›¤›na ba¤l›
olarak ani ve tedavisiz geçmeyen bir a¤r› fleklinde ortaya ç›kar. Olgular›n % 85’inde ürolitiyazise ba¤l›d›r, fakat farkl›
etiyolojilere ba¤l› olabilir : Bunlar ekstrensek üreteral kompresyon, üriner sistemde bir neoplazi veya anatomik bir
anomalidir(1).
Son y›llarda do¤ru teflhisi sa¤layan görüntüleme yöntemlerinin geliflmesiyle ayr›ca ürolitiyaz insidans›ndaki yükselme nedeniyle ürolitiyaz prevalans› art›fl göstermektedir.
Üriner sistem tafllar›n›n oluflumu bir çok etmene ba¤l›d›r
ama beslenme al›flkanl›klar› ve ilaç kullan›m› da önemli rol
oynar. Toplumun % 5- 12 sinin hayatlar›n›n bir döneminde tafla ba¤l› olarak renal kolik geçirme olas›l›¤› vard›r(2).
E¤er tedavi edilmezse nüks oran› %30-%40 kadar yüksektir(3).
Literatürde erkek/kad›n oran› 2:1 dir, erkeklerde 30 yafl› civar›nda kad›nlarda 35 ve 55 yafllar›nda pik yapar(4).
Bu makalede, acil servis prati¤inde üreter tafllar›na ba¤-
l› renal kolikte teflhis ve tedavi yaklafl›mlar› de¤erlendirilmektedir.
KL‹N‹K
RK son derece de¤iflken bir tabloyla ortaya ç›kar. Tipik
olarak çok a¤r› çeken, ajite durumda olan hasta acil servise
baflvurur. A¤r›lar kolik tarz›nda tek tarafl› lomber bölgede
olan hipokondriyuma, inguinal bölgeye veya d›fl genital organlara yans›yabilir. Distal üreter tafllar›nda hastada iritatif
mesane belirtileri de olabilir. Bulant› ve kusma s›kl›kla tabloyu tamamlar. Muayenede kostovertebral aç› hassasiyeti,
rebound bulgusu olmaks›z›n palpasyonla abdominal a¤r›
mevcuttur. Atefl oligoanüri, immünosüpresyon, hamilelik
gibi özel ciddi durumlar acil üroloji uzman yaklafl›m› gerektirir. Ay›r›c› tan›da Tablo 1 deki patolojiler göz önüne al›nmal›d›r
ANAMNEZ
Daha önce geçirilmifl tafl hastal›¤› veya üriner enfeksiyon özgeçmifli d›fl›nda, abdominal (barsak rezeksiyonu) ve-
ya retroperitoneal cerrahi(üriner sistem) geçirme, endokrin
hastal›klar(hiperparatiroidizm), enflamatuvar barsak hastal›¤› (Crohn) üriner anomaliler( vezikoüreteral reflü, üreteropelvik bileflke darl›¤›), gut hastal›¤› ve çeflitli ilaç kullan›m›
sorgulanmal›d›r.
TETK‹KLER
‹ki tür tamamlay›c› tetkik yap›l›r, bunlar görüntüleme ve
biyokimyad›r. Amaç tan›y› koymak ve tafl›n boyutu ile konumunu belirlemek, hastal›¤›n ciddiyetini ortaya koymak
ve tedaviyi planlamakt›r.
Biyokimyasal ‹ncelemeler:
Acil serviste tam kan say›m›, kreatinin düzeyi, elektrolitler, CRP ve tam idrar tetkiki de¤erlendirilmelidir. Atefl
veya piyüri varsa kültür de al›nmal›d›r. Genç kad›nlarda hamilelik testi de yap›lmal›d›r (Tablo 2). Klinik flüphe varsa di¤er kan tetkikleri de ( hepatik ve pankreatik enzimler) yap›lmal›d›r.
Görüntüleme:
Günümüzde kontrasts›z abdominopelvik tomografi
(BT) ilk seçilmesi gereken görüntüleme yöntemidir % 96
5
duyarl›l›k ve %100 özgüllük ile tan›da üstünlü¤ü vard›r .
H›zl› bir biçimde yap›labilmesi tafl›n do¤ru boyutu ve konumunu göstermesi, üst üriner sistemi de¤erlendirmesi avantajlar›d›r. Kontrast enjeksiyonu tan›n›n mu¤lak oldu¤u nadir olgularda yap›l›r ama alerji ve nefrotoksisite gibi riskleri
vard›r. Tomografi ay›r›c› tan›daki di¤er patolojileri de belir6
ler . Önemli ölçüde radyasyon riski olmas›na ra¤men son
7
y›llardaki üriner BT protokollerinde minimize edilmifltir .
Direkt üriner sistem grafisi (DUSG) ile birlikte kullan›lan
ultrasonografi(USG) alternatiftir, DUSG duyarl›l›¤› % 45-95
8
dir . Ultrasonografinin hidronefrozu % 80-100 de¤erlendirme duyarl›l›¤› ile birlikte tomografi yap›lamayan yerlerde
1,8,9
do¤rulu¤u yüksek bir yöntem olarak kullan›labilir ile birlikte (Tablo.3).
Hamilelik durumunda USG referans görüntüleme yöntemidir.
Uzun y›llar alt›n standart olan intravenöz piyelografi
(IVP) günümüzde kullan›lmamaktad›r.
56
TEDAV‹
Klini¤e, tetkiklere, tafl›n büyüklü¤ü ve konumuna göre
tedavi seçene¤ine karar verilir. Bir tafl›n kendili¤inden düflebilmesi tafl›n boyutuna ve konumuna ba¤l›d›r(10). (Tablo 4,
Tablo 5).
A¤r› Tedavisi
Non steroid antienflamatuvar ilaçlar(NSAID) (Diclofenak, Indomethasin, Ibuprofen) ve opiatlar RK’de kullan›lan
analjezik tedavilerdir. Çal›flmalar›n ço¤unda NSAID lerin
opiatlar kadar etkili oldu¤u üreter düz kas› tonusunu azaltt›¤›, bu flekilde a¤r›y› provoke eden spazm› çözdü¤ü bildi11,12
rilmifltir . Bunun d›fl›nda NSAID’ler bulant› kusma gibi sekonder etkileri daha az göstermektedir. Ancak NSAID’ler
altta yatan renal hastal›k veya renal yetmezlik olan bir hastada akut obstrüksiyon durumunda böbre¤in otoregülasyon mekanizmas›n› bozup böbrek ifllevini sekteye u¤ratabilir. NSAID’lere ra¤men a¤r› sürmekte ise opiatlar (Tramadol, Hidromorfon hidroklorid) kullan›labilir.
Konservatif tedavi
Hastalar›n ço¤u evlerinde yeterli a¤r› kesici ile kendili¤inden tafllar›n› düflürür. Hastalara analiz için tafllar›n› düflürene kadar idrarlar›n› süzmeleri önerilmektedir. Tafl analizi
ile hastal›¤›n nüksünü büyük ölçüde azaltacak önleyici tedaviler uygulanabilir. Konservatif tedavi 7-10 gün sürdürülmelidir. Bu takip üroloji uzman› kontrolünde 10-15 güne
uzat›labilir. Hastalar yüksek atefl, üflüme/tireme veya kontrol alt›na al›namayan a¤r›lar olabilece¤i konusunda uyar›lmal› ve bu durumda acil ürolojik de¤erlendirme yap›lmas›
gerekti¤i bildirilmelidir.
Medikal ekspülsif tedavi
Spontan tafl pasaj oran›n› art›rmak için spasmolitik, kalsiyum kanal blokerleri veya alfa bloker ilaçlar tek bafl›na veya kombine halde kullan›lmaktad›r. Alfa bloker ilaçlar üreter düz kas kontraksiyonunu inhibe etmekte peristaltizmi
azaltmaktad›r. Avrupa ve Amerikan Üroloji Dernekleri’nin
13
k›lavuzlar›nda önerilse de etkinlikleri de tart›flmal›d›r .
Acil serviste konservatif tedavi uygulan›lan durumlar
Tablo 6 de gösterilmifltir.
Üroloji Konsültasyonu
Ürosepsis, anüri, tek böbrekli hasta durumu veya a¤r›
kesicilere cevap vermeyen kolik söz konusu ise acil üroloji
konsültasyonu gereklidir. Üst üriner sistemin obstrüksiyonu
tespit edilmiflse üroloji hekimi taraf›ndan endoskopik üreter
tafl› k›rma tedavisi , vücut d›fl› flok dalgalar›yla tafl k›rma
(ESWL) veya nadiren perkütan nefrostomi ile idrar›n drenaj
10
sa¤lanmaktad›r . Yine e¤er tafl ?7 mm ise konservatif tedavi baflar›s›z kalm›flsa sözü edilen ürolojik tedaviler uygulanmaktad›r.
SONUÇ
RK, acil serviste s›k rastlan›lan bir patolojidir, do¤ru tan›
ve tedavi yap›lmazsa nüks eder ve ciddi komplikasyonlara
yol açar. Buna ra¤men hastalar›n ço¤unlu¤u bilinen bir
tablo ile gelir etkili bir analjeziden fayda görür ve ayaktan
takip edilebilirler. Ancak hasta acil servise ilk baflvurdu¤unda gerekli tetkikler yap›larak acil ürolojik müdahaleler gerektirecek komplike durumlar ayd›nlat›labilir.
TABLOLAR
Tablo.1 : Renal kolik ay›r›c› tan›s›ndaki di¤er patolojiler
Sindirim sistemi
Appendisit, biliyer kolik, kolesistit, divertikülit, düodenal
ülser, gastro-enterit, ileus, enflamatuvar barsak hastal›klar›, akut pankreatit, splenik abse veya enfarkt, inguinal
veya femoral herni
Vasküler sistem
Aort diseksiyonu, iliyak veya aort diseksiyonu
Üriner sistem
Akut piyelonefrit, renal enfarkt veya hematom arteriovenöz malformasyonlar
Osteoartiküler
Disk hernisi, kostovertebral miyalji, psoas hematomu
Jinekolojik
Over kisti torsiyonu, d›fl gebelik, salpinjit
Medikal
Pulmoner emboli, bazal pnömoni, dekompanse diyabet
Tablo.2: RK’da acil serviste yap›lan rutin biyokimyasal tetkikler
Acil biyokimya ölçümleri
– Tam kan say›m›
– Kreatinin Na, K, CRP
– ‹drar strip testi
– Hamilelik testi
Tablo.3: RK’de kullan›lan görüntüleme yöntemleri
Duyarl›l›k
Avantajlar
Dezavantajlar
Yüksek yalanc› pozitiflik, üriner trakt›n görüntülenememsi
DUSG
%45-95
Ucuz, kolay sonuç, az radyasyon
USG
%20-45
Radyasyonsuz, hidronefrozu de¤erlen- Operatör ba¤›ml›, orta üreter kalküllerini de¤erdirmede yüksek duyarl›l›k
lendirememesi
CT
%96
Üriner sistemin tam tan›mlanmas›, h›zPahal›, eriflim kolay de¤il, radyasyon
l›l›k
TAfi BOYUTU (mm)
KEND‹L‹⁄‹NDEN DÜfiME YÜZDES‹
< 2mm
97
3mm
86
4-6mm
50
>6mm
1
Tablo. 4: Tafllarin boyutuna göre kendili¤inden düflme yüzdesi (1)
57
Tablo. 5: Tafllarin konumuna göre kendili¤inden düflme yüzdesi (1)
TAfi KONUMU
KEND‹L‹⁄‹NDEN DÜfiME YÜZDES‹
Proksimal üreter
25%
Orta üreter
45%
Distal üreter
70%
Tablo. 6: Konservatif tedavi uygulanabilen durumlar
KONSERVAT‹F TEDAV‹ ÖNER‹LER‹
- Tafl analizi için idrar› süzme
- 7-10 gün boyu a¤r› kesici tedavi
- 10-15 gün boyunca üroloji poliklini¤i taraf›ndan takip
- Yüksek atefl, titreme kontrol edilemeyen a¤r› durumunda acil üroloji konsültasyonu
58
KAYNAKLAR
1) Valerio M, Doerfler A, Chollet Y, Schreyer N, Guyot S,
Jichlinski P.: Emergency management of renal colic Rev
Med Suisse. 2009;5:2457-2461.
2) Sierakowski R, Finlayson B, Landes RR, Finlayson CD, Sierakowski N.: The frequency of urolithiasis in hospital
discharge diagnoses in the United States Invest Urol
1978;15:438-441.
3) Johnson CM, Wilson DM, O'Fallon WM, Malek RS,
Kurland LT.: Renal stone epidemiology: a 25 year study
in Rochester, MN. Kidney Int. 1979;16: 624-631.
4) Menon M, Resnick MI.: Urinary lithiasis etiology, diagnosis and medical management. In : Campbell MF,
Walsh PC, Retik AB, eds Campbell’s Urology. 8th ed.
Philadelphia, Pa. :Saunders, 2002.
5) Worster A, Preyra I, Weaver B, Haines T.: The accurancy
of noncontrast helical computed tomography versus intravenous pyelography in the diagnosis of suspected
acute urolithiasis. Ann Emerg Med 2002 ;40:280-286.
6) Katz DS, Scheer M, Lumerman JH, Mellinger BC, Stillman CA, Lane MJ.: Alternative or Additional diagnoses
on unenhanced helical computed tomography for suspected renal colic: experience with 1000 consecutive
examinations Urology 2000;56:53-57.
7) Denton ER, Mackenzie A, Greenwell T, Popert R, Ran-
kin SC.: Unenhanced helical CT for renal colic: is the radiation dose justifiable? Clin Radiol 1999;54:444-447.
8) Levine JA, Neitlich J, Verga M, Dalrymple N, Smith RC.:
Ureteral calculi in patient with flank pain: correlation of
plain radiography with unenhanced helical CT. Radiology 1997;204:27-31.
9) Roy C.: Imaging of urinary lithiasis: “all in one”. Ann
Urol (Paris) 2006;40:69-92.
10) Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck
AC, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Türk C, Wolf JS Jr.: 2007 Guideline
for the management of ureteral calculi. American Urological Association Education and Research, Inc; European Association of Urology.
11) Cordell WH, Larson TA, Lingeman JE et al.: Indomethacin suppositories versus intravenously titrated morphine
for the treatment of ureteral colic. Ann Emerg Med
1994;23:262-269.
12)Holdgate A, Pollock T.: Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs
and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ
2004 Jun 12;328(7453):1401. Epub 2004 Jun 3.
13) Parsons JK, Hergan LA, Sakamoto K, Lakin C J.: Efficacy
of alpha-Blockers for the Treatment of Ureteral Stones.
Urol. 2007;177:983-987.
D E R L E M E
‹laçlar ve Kimyasal Ajanlar›n Neden
Oldu¤u Karaci¤er Hastal›klar›
Liver Diseases Caused by Drugs
and Chemical Agents
Dr. A. Melih Özel / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› (Gastroenteroloji)
Dr. Oya Uygur Bayramiçli / Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› (Gastroenteroloji)
ÖZET
‹nsan vücudunda ilaç ve toksik maddelerin elimine ve
metabolize edildikleri en önemli organ›n karaci¤er olmas›,
ilaçlar›n ve di¤er kimyasal ajanlar›n neden oldu¤u karaci¤er
hasar›n›n mevcut neredeyse bütün ilaçlar›n olas› bir komplikasyonu olarak karfl›m›za ç›kmas›na neden olmaktad›r.
Vücuda al›nd›ktan sonra intestinal mukozadan ve hepatosit membran›ndan geçen bu toksik maddeler karaci¤erde
biyotransformasyona u¤rarayarak suda eriyen ve böylelikle
idrar ya da safra yolu ile at›labilen bileflikler haline çevrilirler. Bu s›rada karaci¤er, toksik potansiyele sahip çok çeflitli
kimyasal ajanlara ve metabolitlere maruz kalmaktad›r. Bu
makalede karaci¤erin maruz kald›¤› ilaçlar ve toksik ajanlar›n neden oldu¤u karaci¤er hasar›n›n fizyopatolojik mekanizmalar›, bu hastal›klar›n epidemiyolojik özellikleri ve rol
oynayan bireysel ve çevresel faktörler üzerinde durulmakta
ve karakteristik klinik özellikleri ile baz› tedavi yaklafl›mlar›
tart›fl›lmaktad›r.
ABSTRACT
Because liver is the most important organ in the human
body where drugs and toxic materials are metabolized and
eliminated, liver injury caused by drugs and other chemical
agents is eventually seen as a possible complication of
almost all prescribed medications. These toxic materials
which pass through intestinal mucosa and hepatocyte
membrane, after being ingested in the body, are
transformed into compounds that are excreted either by
urine or bile. During this transformation liver is exposed to
several chemical agents and metabolites that are
potentially toxic. In this manuscript, pathophysiological
mechanisms of liver injury caused by drugs and toxic
agents which liver was exposed to, is being presented as
well as the epidemiological features and individual and
environmental factors that play a role in these diseases.
Characteristic clinical features and some treatment
implications are also discussed.
Anahtar kelimeler: Karaci¤er hasar›, ilaçlar, kimyasal
ajanlar, toksik hepatit,
Key words: Liver injury, drugs, chemical agents, toxic
hepatitis
G‹R‹fi
Karaci¤er, organizmaya çeflitli yollarla ve özellikle sindirim yolu ile giren ilaç ve toksik maddelerin elimine ve metabolize edildikleri en önemli organd›r. Bu nedenle ilaçlar›n
neden oldu¤u karaci¤er hasar›, reçete edilen neredeyse bütün ilaçlar›n olas› bir komplikasyonu olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.
Hepatotoksisite, ilaçlar ve di¤er kimyasal maddelerin
neden oldu¤u karaci¤er hasar›n› tan›mlamakta kullan›lan
terimdir.
‹ntestinal mukozadan ve hepatosit membran›ndan geçen bu maddeler karaci¤erde biyotransformasyona u¤rayarak suda eriyen ve böylelikle idrar ya da safra yolu ile at›labilen bileflikler haline çevrilirler. Bu fonksiyonlar›n yürütül-
mesi s›ras›nda karaci¤er, toksik potansiyele sahip çok çeflitli kimyasal ajanlara ve metabolitlere maruz kalmaktad›r.
Bu makalede karaci¤erin maruz kald›¤› ilaçlar ve toksik
ajanlar›n neden oldu¤u karaci¤er hasarlar›n›n fizyopatolojik mekanizmalar› ile, karakteristik klinik özellikleri ve baz›
tedavi yaklafl›mlar› üzerinde k›saca durulacakt›r.
EP‹DEM‹YOLOJ‹
Epidemiyolojik çal›flmalar, piyasada olan ilaçlara ba¤l›
toksik karaci¤er hasar›n›n oldukça nadir oldu¤unu göstermektedir. Örne¤in NSA‹‹ kullan›m›na ba¤l› karaci¤er hasar›, ilaca maruz kalan 100.000 bireyde 1-10 aras›nda, klavulanik asit + amoksisilin kombinasyonunda ise karaci¤er hasar› her bir milyon birey için 1-5 aras›nda de¤iflmektedir.
Metabolik tipte karaci¤er hasar› oluflturan ajanlar için s›kl›k
biraz daha yüksek olabilir. Örne¤in izoniyazid’e ba¤l› karaci¤er hasar› s›kl›¤› ilac› alan bireylerin yafl, cins ve birlikte ald›klar› di¤er ajanlar›n özelliklerine ba¤l› olarak % 2 civar›ndad›r. Hepatotoksisite, toplumda sar›l›k ve akut hepatit olgular›n›n % 5’inin, kronik karaci¤er hastal›klar›n›n ise daha
da az›n›n nedeni olarak ortaya ç›kmaktad›r(1,2).
B‹REYSEL R‹SK FAKTÖRLER‹
‹laçlara ba¤l› karaci¤er hastal›¤› riskini etkileyen bir çok
faktör vard›r: ‹lac›n dozu, kan düzeyi, ve ilac›n kullan›lma
süresi [doza ba¤l› hepatotoksinler (asetaminofen, metotreksat vb..) ve baz› idyosinkratik reaksiyonlar için (tetrasiklinler, dantrolen, oksipenisilinler vb..) için] gibi. Ancak konakç›ya ait belirleyiciler daha büyük önem tafl›maktad›r.
Yafl ve Cinsiyet, Genetik faktörler, Eski ilaç reaksiyonu
anamnezi, Beraberinde baflka ilaç kullan›m›, Alkol, Beslenme Durumu, Mevcut karaci¤er hastal›¤› gibi (Tablo-1)(1,3).
Tablo-1: ‹laç Toksisitesi Riskini Etkileyen Faktörler
‹laca ait
Doz
Kan düzeyi
Kullan›lma süresi
Konakç›ya ait
Yafl
Cinsiyet,
Genetik faktörler
Eski ilaç reaksiyonu anamnezi
Beraberinde baflka ilaç kullan›m›
Alkol
Beslenme Durumu
Mevcut karaci¤er hastal›¤›
60
‹laç metabolizma bozuklu¤u hepatosellüler yetmezli¤in
boyutu ile orant›l›d›r ve sirozda en fazlad›r. ‹laç metabolizma bozuklu¤unun nedenleri çeflitlidir. Azalm›fl kan ak›m›
özellikle yüksek ilk geçifl h›z›na sahip ilaçlar›n metabolizmalar›nda bozulmaya neden olur. Barbitüratlar ve klordiazepoksit kullan›m› oksidatif metabolizmay› bozar. Kronik karaci¤er hastal›¤›nda glukuronidasyon mekanizmas› bozulmam›flt›r, öyle ki esasen bu flekilde inaktive edilen yüksek
klirensli bir ilaç olan morfin, bu hastalarda normal flekilde
elimine edilir. Ancak karaci¤er hastalar›nda baz› baflka ilaçlar›n glukuronidasyonunda bozukluk görülebilir.
Hepatik albumin sentezinin yetmezli¤ine ba¤l› olarak
plazma proteinlerine ba¤lanma azal›r. Benzodiazepinler
esasen yaln›zca hepatik biyotransformasyon ile elimine edilirler, proteinler ba¤lanmalar› fazlad›r. Hepatosellüler hastal›kta ilac›n plazma klirensi azalm›fl ve da¤›l›m hacmi artm›flt›r. Bu durum azalm›fl protein düzeyinden kaynaklanabilir.
Mevcut karaci¤er hastal›¤›, metotreksata ba¤l› hepatik
fibrozis riski için önemli bir belirleyicidir. Ancak alkolik siroz,
kronik viral hepatit ve kolestaz gibi s›k görülen karaci¤er
hastal›klar›n›n idyosenkratik tiplerine bir predispozisyon kural de¤ildir(4,5).
PATOF‹ZYOLOJ‹
Toksik karaci¤er hastal›klar›, karaci¤er fonksiyon testlerinde gözlenebilen asemptomatik çok hafif bozulmalardan,
ölümcül seyredebilen masif karaci¤er nekrozlar›na kadar
de¤iflebilen tablolar halinde ortaya ç›kabilmektedirler. Çeflitli hepatotoksik ilaç reaksiyonlar› viral hepatitleri, biliyer
obstrüksiyon tablolar›n› aynen taklit edebilmekte hatta baflka baz› ajanlar›n etkileri ile de kronik hepatitler, karaci¤er
sirozu, hatta karaci¤er tümörleri bile geliflebilmektedir.
A¤›z yolu ile al›nan ilaçlar›n hepatik klirenslerinde etkili
dört faktör vard›r: ‹lac› metabolize eden enzimlerin etkinli¤i; karaci¤erin intrensek klirensi, karaci¤erin kan ak›m› ve
plazma proteinlerinin ba¤lay›c› kapasitesi. Bu farkl› farmakokinetik unsurlar›n relatif önemine ba¤l› olarak ilaçlar›n
farmakolojik etkilerinde de farkl›l›klar olmaktad›r.
Yüksek intrensek klirensi olan, yani karaci¤er taraf›ndan
h›zl› bir flekilde al›nabilen ilaçlar yüksek bir ‹lk Geçifl (firstpass) metabolizmas›na sahiptirler, yani metabolizmalar›
h›zl›d›r. Bu tür ilaçlar›n hepatik uptake’lerinde h›z› belirleyen faktör karaci¤er kan ak›m›d›r ve esasen bu tür ilaçlar›n
klirensleri karaci¤er kan ak›m›n›n ölçülmesi maksad› ile kullan›labilir (örne¤in indosyanin yeflili). Bu tür ilaçlar›n ya¤da
çözünürlükleri fazlad›r.
Karaci¤er kan ak›m›n›n siroz ya da kalp yetmezli¤i gibi
nedenlerle düfltü¤ü durumlarda yüksek first-pass h›z› olan
ilaçlar›n sistemik etkileri artacakt›r. Karaci¤er kan ak›m›nda
azalmaya yol açan ilaçlar›n (propranolol, simetidin...) da
benzer etkileri vard›r. Öte yandan düflük intrensek klirense
sahip (teofilin gibi) ilaçlar›n metabolizmas›nda esas unsur
enzim aktivitesidir ve karaci¤er kan ak›m›n›n çok az etkisi
vard›r. Plazma protein ba¤lama kapasitesi ilac›n karaci¤ere
tafl›nmas› karaci¤er enzimlerine sunulmas› iflleminde rol oynar ve bafll›ca, plazma proteinlerinin sentez ve y›k›m›ndaki
de¤iflikliklerden etkilenmektedir.
‹LAÇLARIN KARAC‹⁄ERDEK‹
METABOL‹ZMALARI
Karaci¤erde ilaçlar ve kimyasal maddelerle ilgili metabolik reaksiyonlar yani nonpolar bilefliklerin polar bilefliklere biyotransformasyonu birkaç aflamada oluflur ve bu aflamalar faz I ve Faz II reaksiyonlar› fleklinde grupland›r›l›r.
Faz I Reaksiyonlar›: ‹lac›n yap›s›nda oksidasyon, redüksiyon ve hidroliz oluflturan reaksiyonlard›r. ‹laçlar faz I
reaksiyonlar› sonucunda suda daha fazla eriyen daha polar
bir grup meydana getirirler(6). Bu polar grup daha sonra
Faz II’de konjugasyon için kullan›l›r. ‹laç ve kimyasal maddelerin metabolizmas› ile ilgili enzimlerin ço¤u karaci¤er
hücresinin mikrozomal fraksiyonunda yani düz endoplazmik retikulum içerisinde yer al›r. Sözü geçen bu enzimler,
mikst fonksiyonlu monooksijenazlar, sitokrom C-redüktaz
fiekil-1: Sitokrom P-450 proteinleri
‹laç metabolizmas› ile yak›ndan ilgili olan sitokrom P450 proteinleri üç alt ailedir: P450-I, P450-II ve P450-III. Bu
alt ailelerin gen ürünleri yani izoenzimleri benzer flekilde ifllev gösterirler. Örne¤in CYP3 ailesinin bir “A” ailesi ve bunun da 1,2,3.. fleklinde numaraland›r›lan çok say›da genleri vard›r. Bu ailenin ürünlerinden CYP450 3A4 insanlarda
eritromisinin metabolizmas›nda etkili bafll›ca enzimdir. Bu
proteinlerin “hem” içeri¤i oksijeni ba¤lar, ard›ndan bir flavoprotein redüktaztan (NADPH) bir elektron kabul ederek
indirgenir. Sonuçta oluflan aktifleflmifl oksijen lipofilik substratlara inkorpore olur. Böyle bir aktivasyon serbest radikaller ve indirgenmifl oksijen molekülleri gibi kimyasal olarak
reaktif ara ürünlerin oluflumuna neden olabilir. Her bir
P450 geninin baz› ilaçlar› ba¤layan, özgün bir ‘substrat’
ba¤layan bölgesi bulunur ve her bir protein birden çok ilac› metabolize edebilir (fiekil-2).
NADPH
NADP
O2
“hem” + O2
Substrat
e-
fiekil-2: Sitokrom P-450 proteinlerinin aktifleflmesi
CYP-450 proteinlerinin katalitik aktivitesine ait genetik
de¤ifliklikler ilaçlara karfl› oluflan idyosenkratik, beklenmeyen reaksiyonlar›n belirleyicisidir. Örne¤in P450 II-D6 proteinin anormal ekspresyonuna ba¤l› olarak bir antiaritmik
olan debrisoquin’in metabolizmas›nda bozukluk oluflmaktad›r. P450 II-D6 ayn› zamanda beta blokerlerin büyük bölümü ile nöroleptiklerin metabolizmas›nda da etkilidir.
Kimyasal olarak reaktif ara ürünlerin oluflumuna ait tipik bir örnek CYP-450 2E1’in katalize etti¤i bir reaksiyonla
metabolize olan asetaminofenden oluflan N-asetil-p-benzokinon imin (NAPQI)’dir. Bu metabolit oksitleyici ve arilleyici özelliklere sahip olan ve doku hasar› oluflturan toksik bir
maddedir. ‹ndirgenmifl oksijen moleküllerinin oksidatif
stres koflullar› alt›nda, doku hasar› oluflumunda önemli etkileri oldu¤u aflikard›r. CYP-450 III-A siklosporinin ve eritromisin, steroidler ve ketakonazolun metabolizmas›nda rol
oynar. CYP-450 II-C ise penitoin, diazepam ve bir çok baflka ilac›n metabolizmas›nda etkili olmaktad›r (fiekil-3).
CYP-450 proteinleri hepatik asinuslar boyunca eflit olarak da¤›lmam›flt›r. Zone 3’ te daha yo¤un bulunurlar. CYP450 2E1 terminal hepatik venül çevresinde ince bir çizgi halinde bulunan hepatositlerde s›n›rl› iken, enzim indükleyici
bir ajana maruz kal›nd›¤›nda bu enzimin perifere de yay›ld›¤› görülmektedir. ‹flte proteinlerin bu lokalizasyonu reaktif metabolitlere dönüflen ilaçlar›n oluflturdu¤u hepatik lezyonlar›n zonal da¤›l›m›n› k›smen izah etmektedir.
Enzim ‹ndüksiyonu ve ‹laç etkileflimleri: Lipofilik toksik maddelere maruz kal›nd›¤›nda CYP-450 sisteminde bir
adaptasyon yan›t› gözlenir. Bu yan›t, genel olarak enzim in-
ve sitokrom P450’dir. Ayr›ca bu enzimlerin etkilerini gösterebilmeleri için kofaktör olarak NADPH’a da ihtiyaçlar› vard›r. Alternatif faz I ilaç reaksiyonlar› aras›nda, hepatositlerin
sitosolik fraksiyonunda bulunan alkol dehidrogenazlar taraf›ndan alkolün asetaldehite dönüflümü vard›r(7).
Faz I Reaksiyonlar›nda rol oynayan enzimleri indükleyerek ilaçlar›n faz I metabolizmalar›n› etkileyen ilaçlar vard›r.
‹ndükleyici ajanlar, ilaç metabolize eden enzimlerin aktivitesini bu enzimlerin üretiminde art›fla yol açan protein sentezini etkileyerek sa¤lar. Bunlar aras›nda barbitüratlar, alkol,
anestezikler, hipoglisemik ve antikonvülsan ilaçlar, griseofulvin, rifampisin, glutetimid, fenilbutazon ve meprobamat say›labilir. Herhangi bir ilaçla tedaviye bafllanmas›n›n
ard›ndan karaci¤erin büyümesi enzim indüksiyonu ile ilgili
olabilir. Para-amino-salisilik asit (PAS) ise enzim sisteminin
inhibitörlerindendir. Böyle z›t etkili olup, ayn› enzim ba¤layan bölge için yar›flmakta olan iki ilaçtan daha düflük affiniteli olan›n metabolizmas›n›n yavafllamas› ve dolay›s› ile etkisinin uzamas› söz konusu olacakt›r.
Faz I reaksiyonlar› s›ras›nda oksidasyon ya da demetilasyon gibi reaksiyonlar›n gerçekleflmesinde bafll›ca rolü sitokrom P-450 sisteminin (CYP) oynad›¤›ndan söz etmifltik. Bu
gen ailesi içerisinde 300’den fazla say›da üye bulunmaktad›r ve oksidatif Faz I reaksiyonlar›n›n bir k›sm› P-450 sistemini oluflturan enzimlerce gerçeklefltirilmektedir.
Sitokrom P-450 (CYP) Sistemi: Faz I reaksiyonlar›n›n
ço¤u, bafll›ca komponenti sitokrom P-450 gen ailesinden
bir hemoprotein olan, mikrozomal ilaç oksidazlar› ile katalize edilmektedir. P-450 hemoproteinleri hepatositlerin endoplazmik retikulumunda yer al›rlar. Ayr›ca gastrointestinal
kanal, böbrekler, beyin ve baflka baz› dokularda da bulunurlar. CYP-450’nin ilaçlara, çevresel toksinlere, steroid
hormonlara ve safra asitlerine karfl› olan belirgin affinitesi, birbiriyle yak›ndan iliflkili çok say›da CYP-450 proteininin varl›¤›n›n sonucudur. Ayn› sitokrom P ailesinin üyeleri
birbiriyle yak›ndan iliflkilidirler ancak benzer reaksiyonlar›
çok farkl› h›zlarda katalize ederler. ‹nsan karaci¤erinde
düzinelerce (en az›ndan 50 ayr› çeflit) CYP-450 bulunur
(fiekil-1)(7,8).
61
CYP-450 2E1
asetaminofen
N-asetil-p-benzokinon imin (NAPQI)
fiekil-3: Reaktif ara ürünlerin oluflumuna ait tipik örnek
düksiyonu ad› verilen ve yeni enzim senteziyle karakterize
bir ifllemi de içerir. Enzim indüksiyonu, P450 enzimlerini art›rarak toksik metabolitlerin oluflumunun art›fl›na yol açar.
Bunun tersine olarak baz› kimyasal maddeler ilaç metabolizmas›n› inhibe ederler. Faz I reaksiyonlar› konusunda anlat›ld›¤› gibi, ayn› enzim ba¤layan bölge için yar›flmakta olan
iki aktif ilaçtan daha düflük affiniteli olan›n metabolizmas›n›n yavafllamas› ve dolay›s› ile etkisinin uzamas› söz konusu
olacakt›r(9).
Mikrozomal enzimlerin çevresel faktörlerle indüklenmesine ait yayg›n örnekler aras›nda CYP-450-1A2 üzerine sigara içiminin etkisi ve CYP-450 2E1 üzerine alkolün etkisi
say›labilir. Alkol bu nedenle asetaminofen toksisitesini art›r›c› etkiye sahiptir (fiekil-4). Örne¤in izoniyazid de CYP-4502E1’i indükler. Bu nedenle ‹NH kullanan hastalarda da asetaminofen toksisitesi artm›flt›r. Fenobarbital ve fenitoin ise
çok say›da CYP-450’yi indükler.
Parasetamol
Alkol
Mikrozomal Metabolizma
Toksik Metabolit
Zon 3 Hepatik Nekroz
fiekil-4: Mikrozomal enzimlerin çevresel faktörlerle
indüklenmesine örnek
62
Rifampisin siklosporin A’y› metabolize eden CYP–450
3A4’ün en güçlü indükleyicisidir. Ayn› enzim steroidler taraf›ndan da indüklenmektedir. Bu durum bu ilaçlar verildi¤inde siklosporinin kan düzeylerinin neden azald›¤›n› izah
etmektedir. Öte yandan siklosporin, F506, eritromisin ve
ketakonazol ile CYP 450 3A ile ba¤lanmak için yar›flmaya
girer ve bu ilaçlar verildi¤inde metabolizmas› yavafllayan
siklosporinin kan düzeylerinde art›fl görülmektedir.
Omeprazol CYP 450 1A’y› indükleyen bir ilaçt›r ve prokarsinojenler, karsinojenler ve daha bir çok ilac›n biyotransformasyonunda önem tafl›r. Omeprazol kullan›m› sonras›nda maliniteye e¤ilimin artmas› muhtemeldir. Gelecekte
CYP-450 profillerinin belirlenmesi ve ilaç yan etkilerine neden olabileceklerin saptanmas› mümkün olabilecektir.
Sitokrom P-450 Enzimlerinin Genetik ve Çevresel
Belirleyicileri(7,9):
Genetik: Her bir CYP-450 enziminin hepatik ekspresyonu genetik olarak belirlenmektedir (sa¤l›kl› bireylerde ilaç
metabolizma h›zlar›nda gözlenen dört kat ve daha fazla h›z
farkl›l›klar›n›n aç›klamas› burada yatmaktad›r). Dolay›s› ile
farmakogenetik faktörler hepatotoksisiteye predispozisyon
yaratabilir.
Geliflimsel Regülasyonlar: Baz› enzimlerin ekspresyonunda geliflimsel regülasyonlar da olabilmektedir. Eriflkin
dönemde, yafl›n ilerlemesiyle, baz› CYP-450 enzimlerinde
az da olsa (%10 kadar) azalma olabilmektedir. Ancak genetik varyasyonla karfl›laflt›r›ld›¤›nda bu de¤iflim önemsiz
gözükmektedir.
Cinsiyet: Belli baz› enzimlerin (CYP-450-3A4, CYP450-2E1 gibi) ekspresyonunda kad›nlarla erkekler aras›nda
farkl›l›klar olmas› kad›nlarda baz› ilaçlar›n (eritromisin, klordiazepoksit, midazolam) metabolizmas›n›n biraz daha yüksek olmas›n› izah edebilirse de kad›nlarda hepatik ilaç reaksiyonlar›n›n görülme riskinin yüksek olmas›n›n alt›nda yatan
nedenin bu olup olmad›¤› henüz aç›k de¤ildir.
Beslenme durumu: Baz› CYP-450’lerin ekspresyonunu
etkilemektedir. Örne¤in obesitede ve açl›kta CYP 450-IIE1
artar.
Hastal›klar: Hastal›klar da karaci¤erdeki CYP-450 ekspresyonunu etkiler. Diabetes mellitus’ta CYP 450-IIE1 artar;
hypotiroidizm azalm›fl CYP 450-IA ile, hipopituitarizm ise
azalm›fl CYP 450-3A4 ile kendini gösterir. A¤›r karaci¤er
hastal›klar›nda total CYP 450 düzeyleri azalm›fl, karaci¤erin
perfüzyonunda da de¤ifliklikler oluflmufltur ve buna ba¤l›
olarak h›zl› metabolize olan ilaçlar›n klirensinde bozulma
görülür.
Faz II Reaksiyonlar› (fiekil-5): ‹lac›n kendisinin ya da
faz I reaksiyonlar› sonucu ortaya ç›kan metabolitlerinin bir
endojen molekülle birlefltirilerek inaktif hale getirilmesi reaksiyonlar› faz II reaksiyonlar›n› olufltururlar. Konjugasyon
reaksiyonlar› da denen bu reaksiyonlar bafll›ca metilasyon,
asetilasyon ve sülfasyon reaksiyonlar›d›r. Bu fazda rol oynayan enzimler genellikle yaln›z karaci¤erde bulunmazlarsa
da karaci¤erde yüksek konsantrasyonlarda bulunurlar. Faz
II reaksiyonlar› olarak bilinen bu sistem hepatositin biliyer
polü üzerinde yerleflmifltir ve mekanizma enerjiye gereksinme duyar. Metabolize olan ilac›n esasen idrarla m› yoksa
safra ile mi at›laca¤›n› belirleyen faktörler hem çok çeflitlidir
hem de kesin olarak bilinmemektedir. Moleküler a¤›rl›¤›
200’ün üzerinde olan moleküller genel olarak safra ile at›lma e¤ilimindedirler(7,10).
Faz I reaksiyonunu takiben bilefliklerin ço¤u hala yeterince suda çözünür durumda de¤ildir ve daha metabolize
olmaya gereksinimi vard›r. Tipik bir Faz II reaksiyonunda
büyük ve suda çözünür polar bir grup glukuronidasyon,
metilasyon, asetilasyon ya da sulfasyon yolu ile eter ya da
ester ba¤lar›n› olufltururarak bir hidroksil oksijene ba¤lan›r.
Bu basamaklar baz› bilefliklerin hepatik metabolizmas› için
yeterli olabilmektedir. Ancak ço¤u ilaç için bir Faz II reaksiyonunun öncesinde ya da sonras›nda bir Faz I reaksiyonu
gerçekleflmektedir. Glukuronidasyona gerek duyan maddeler aras›nda asetaminofen, morfin, furosemid ve bilirubin
vard›r. Sulfasyon, özellikle steroid bilefliklerinin ve safra tuzlar›n›n metabolizmas›nda en az glukuronidasyon kadar
önemlidir. Her ne kadar Faz II reaksiyonlar› genellikle zararl› bir etki oluflturmadan tamamlan›rsa da bazen toksik hatta karsinojenik yan ürünlerin ortaya ç›kabilmesi mümkün
olabilmektedir(10).
Glutatyon Metabolizmas›: Hepatositlerin hem mitokondrial hem de mikrozomal elektron transport sistemlerinde oksijeni aktive etme e¤ilimleri ve Kupffer hücreleri,
uyar›lm›fl polimorflar ve makrofajlar içerisinde NADPH oksidaz›n katalize etti¤i reaksiyonlar ile indirgenmifl oksijen moleküllerinin oluflumu nedenleriyle, karaci¤er oksidatif strese
maruz kalmaktad›r. Oksidatif stresle mücadele edebilmek
için karaci¤er antioksidan mekanizmalar ile donat›lm›flt›r;
bunlar aras›nda vitamin E ve C gibi mikron besinler, thiol’den zengin proteinlerle metal ba¤lay›c› proteinler (ferritin gibi), reaktif metabolitleri metabolize eden enzimler
(epoksit hidrolazlar gibi) ve reaktif oksijen ürünleri (katalaz,
superoksit dismutaz gibi) say›labilir. Ancak bunlar›n aras›nda en önemli yeri Glutatyon (L-gamma-glutamyl-L-cysteine-glycine) tutmaktad›r.
Glutatyon, potansiyel zararlar› olan elektrofilik bilefliklere glutatyon S- transferaz enzimi arac›l›¤› ile ba¤lanma kapasitesine sahip, thiol içeren bir tripeptiddir ve sentezinin
en fazla yap›ld›¤› yer olan hepatositler içerisinde yüksek
konsantrasyonlarda bulunur. Glutatyon substrat› detoksifikasyon ifllemi s›ras›nda tüketildi¤inden diette bulunan sülfidril bileflikleri arac›l›¤› ile ya da sistein içeren (örne¤in Nasetil sistein gibi) ilaçlarla yerine konmal›d›r. Ayr›ca glutatyonun hepatik düzeyleri sistein deste¤i ile sentezinin art›r›lmas› fleklinde de yükseltilebilir.
Glutatyon çeflitli antioksidan yolaklar için (örne¤in thiol/disülfid exchange) ve glutatyon peroksidaz için önemli
bir kofaktördür. Glutatyon peroksidaz, organik peroksitler,
serbest radikaller, ve elektrofilik ilaç metabolitlerinin uzak-
laflt›r›lmas›nda rol oynayan ve hidrojen peroksit için yüksek
affinitesi olan bir enzimdir.
‹ndirgenmifl glutatyon, glutatyon S-transferazlar›n katalize etti¤i konjugasyon reaksiyonlar› bir kofaktör rolü de oynar. Bu reaksiyonlar asetaminofen de dahil çok say›da bilefli¤in detoksifikasyonunda rol oynamaktad›r. Di¤er reaksiyonlar non-enzimatik bir flekilde ilerlemekte ve oluflan
ürünler aras›nda glutatyon/protein mikst sülfitler ve okside
olmufl glutatyon bulunmaktad›r. Bu okside olmufl glutatyon bir proton kaybedilmesi ile tekrar glutatyona geri dönmektedir ve bu reaksiyon glutatyon redüktaz enzimince katalize edilmektedir. Normalde hepatosit içindeki glutatyonun büyük k›sm› indirgenmifl durumdad›r ve bu durum
hücrenin redoks kapasitesinin idamesinde bu yolun önemine iflaret etmektedir.
Glutatyon redüktaz için önemli ve esansiyel bir kofaktör
olan NADPH’›n oluflumu ATP gerektirir. Bu durum da karaci¤erin enerji üretme kapasitesi ile oksidatif stress’e karfl›
koyabilme yetene¤i aras›ndaki önemli ba¤lant›y› ortaya
koymaktad›r.
Alkol dehidrogenaz gibi di¤er enzimler de az say›da baz› bilefliklerin eliminasyonunda önem tafl›salar da ço¤u
madde için temel metabolik yolaklar Faz I ve Faz II reaksiyonlar› ile glutatyon metabolizmas›d›r.
KARAC‹⁄ER HASARININ MEKAN‹ZMALARI
Hepatosit, karaci¤erin metabolik faaliyetinin ana merkezidir. Bu nedenle ilaç yan etkilerinin ço¤u önce hepatosit
nekrozuna neden olur. Hücre nekrozuna yol açan bafll›ca
reaksiyon as›l bilefli¤in reaktif bir metaboliti ile hücre proteinleri veya DNA’s› aras›nda kovalant ba¤lar›n oluflmas›d›r.
Reaktif bir elektrofilik bilefli¤in birikmesi veya superoksit anyon ya da serbest radikaller fleklinde oksijen ara ürünlerinin
oluflmas› sonucu oksidasyon mekanizmalar› bozulabilir. Bu
ürünler daha sonra hücresel yap›larla da reaksiyona girerler. Buna belki de en iyi örnek asetaminofendir(7).
Non narkotik a¤r› kontrolü için çok yayg›n olarak kullan›lan asetaminofen, önerilen dozlar›n üzerinde kullan›ld›¤›nda doza ba¤›ml› sentrilobüler karaci¤er nekrozuna neden olmaktad›r. Asetaminofenin metabolik yolaklar› faz 1
ve faz 2 reaksiyonlar›, glutatyon detoksifikasyonu ve reaktif ara ürünlerin formasyonunu içerir. Bu son ürünler hücrenin makromoleküllerini hasara u¤rat›r. Genel bir kural
olarak insanlarda glukuronidasyon kapasitesi günlük olarak
ihtiyaç duyulan›n çok çok üzerindedir; hatta ileri evre karaci¤er hastal›¤› olan bireylerde bile yeterli glukuronidasyon
faaliyeti sürebilmektedir. Glukuronil tansferaz ve sulfotransferaz›n varl›¤›nda faz 2 reaksiyonlar› bask›nd›r ve asetaminofenin yaln›zca küçük bir fraksiyonu sitokrom P 450 ile
do¤rudan metabolize olur. Bu durumun istisnas› asetaminofenin miktar›n›n bu faz 2 enzimlerinin kapasitesini aflmas› halinde oluflur. Bu noktada sitokrom P 450 arac›l›¤› ile
çok hareketli elektrofilik bir bileflik olan N-asetil-p-benzokinonimin (NAPQI) oluflur ve hücre makromoleküllerine ko-
fiekil-5: Faz II reaksiyonlar›
63
64
valant olarak ba¤lanabilir ve mitokondrial ve muhtemelen
de nük-leer fonksiyonlar› bozar. E¤er NAPQI, konjugasyon
ile (glutatyon-S-transferaz yolu ile) detoksifiye edilebilir ve
çeflitli aflamalardan sonra zarars›z ve böbrekle at›labilecek
bir ürün olan merkaptürik asit oluflturulabilirse kovalant
ba¤lar›n oluflumu önlenebilir(7).
Glutatyon miktar›n›n azalmas›, NAPQI ile iliflkili intrasellüler maddelerin oluflumuna karfl› hücreyi koruyan bu son
defans mekanizmas›n›n engellenmesine neden olur. Dolay›s› ile glutatyonun azalmas›na yol açan her durum toksisiteyi art›r›rken glutatyon depolar›nda bir art›fl sa¤layan koflullarda bu etki yok olacakt›r. Açl›k ve alkol mitokondriyal
glutatyonun azalmas›na neden olur. Öte yandan N-asetilsistein glutatyon depolar›n› yerine koyar ve asetaminofenin
neden oldu¤› hasara karfl› koruyucu rol oynar. Benzer flekilde CYP-450 II-E1 enzimi, ki asetaminofenin NAPQI’e konversiyonundan sorumludur, alkol taraf›ndan indüklenirken
simetidin bu enzimi inhibe eder. Dolay›s› ile de¤iflik metabolik evrelerde etanol toksisiteyi art›r›rken simetidin bir antidot rolü oynayabilmektedir. ‹leri yafl ve renal yetmezlik
tablolar›n›n da asetaminofen toksisitesine önemli katk›lar›
olmaktad›r.
Direkt Hepatotoksinler ve Reaktif Metabolitler:
Hepatosit karaci¤erin esas metabolik motoru oldu¤undan ilaç yan etkilerinin ço¤u ilkin hepatosit hasar› olufltururlar. ‹leri derecede toksik kimyasal maddeler plazma membran› ya da mitokondriler gibi önemli subsellüler yap›lar
üzerinde direkt toksik etki ile irreversibl lezyonlar oluflturur.
Bu, enerji üretimini durdurur ve hücrenin fiziksel bütünlü¤ünü bozar. Bu tür direkt hasar, günümüzde bilinen ve ço¤u
karaci¤er hücre hasar› oluflturmak için metabolik aktivasyona gerek duyan hepatotoksinler için geçerli de¤ildir(7).
CYP enzimlerinin yürüttü¤ü ilaç oksidasyon reaksiyonlar› taraf›ndan oluflturulan kimyasal olarak reaktif ürünler
aras›nda karbon radikalleri, nitroradikaller, elektrofilik oksimetabolitler ve indirgenmifl oksijen ürünleri vard›r. Bu reaktif metabolitler önemli hücresel hedef moleküllerle etkileflirler. Ayn› zamanda hepatosit içerisinde okside edici rol üstlenerek bir oksidatif stres hali yarat›rlar ve pro-oksidanlar ile
antioksidanlar aras›nda pro-oksidanlar›n lehine bir dengesizlik olufltururlar. Alternatif olarak, reaktif metabolitler
makromoleküllere ve özellikle proteinler ile lipidlere irreversibl olarak ba¤lanabilirler. Ana bilefli¤in reaktif bir metaboliti ile hücre proteinleri veya DNA’s› aras›nda bu tür kovalent ba¤lar›n oluflumu hücre nekrozu ile sonuçlanan bafll›ca reaksiyondur. Bu ba¤lar baz› temel enzimlerin inaktivasyonu yolu ile ya da immün karaci¤er hasar›na hedef teflkil
edebilecek protein/ilaç kompleksleri oluflturarak hasar oluflturmaktad›rlar.
‹mmünolojik Hepatotoksisite:
‹laçlar›n metabolitleri hücre proteini ile birlikte hapten
gibi davranarak immünolojik karaci¤er hasar›na neden olabilir. Bu ifllemde de CYP-450 enzimleri rol oynayabilir. Hepatositlerin üzerinde çok say›da CYP-450 enzimi bulunur
ve uyar›labilir durumdad›rlar. Bu maddelere karfl› immünizasyon karaci¤er hücresinin immünolojik hasar›na neden
olabilir.
Halotan hepatiti olan hastalar›n serumlar›nda halotana
maruz kalm›fl karaci¤er mikrozomal enzimlerini tan›yabilen
antikorlar saptanm›flt›r.
Bir diüretik olan tienilik asite karfl› gözlenen idyosenkratik reaksiyon hem karaci¤er hem de böbrek mikrozomlar›
ile reaksiyon veren antikorlara (anti-LKM-II) ba¤l› olarak geliflmektedir. Tan›nan antijen CYP 450-II-C ailesindendir ve
ayn› zamanda tienilik asitin metabolizmas›nda rol oynamaktad›r.
Enzim Polimorfizmi:
Ço¤u ilaçlar nadiren ve doza ba¤l› olmayan bir flekilde
toksik reaksiyonlara neden olmaktad›r. Bu ender toksik etkilerin nedeninin izah› genetik olarak farkl› P 450 izoenzimlerinin varl›¤›d›r. Bu nedenle belli bir ajan›n metabolizmas›nda azalma ya da toksik bir metabolitin afl›r› üretimi gibi
farkl› tablolar oluflabilir.
Örne¤in Avrupa’da piyasada olan debrisokin adl› antihipertansif ilaç üriner metabolitlerinin kolayca incelenebilr
olmas› nedeniyle bu anlamda detayl› bir flekilde incelenmifltir. Debrisokin CYP 450 2D6 arac›l›¤› ile hidroksillenmektedir (perheksilin maleat, propranolol, kinidin ve desipramin
de böyledir).
Normal bireylerin yaklafl›k % 10’unda CYP 450 2D6 enzimi tespit edilebilir düzeylerin alt›ndad›r. Böyle hastalarda
primer olarak bu enzimin metabolize etti¤i her ilac›n yar›lanma ömrü ileri derecede uzayacakt›r. Otozomal resessif
trait fleklinde geçifl gösteren bu defekt m-RNA’n›n sentezindeki bir anormalli¤e ba¤l› olarak uygun apoproteinin yap›lamamas› sonucu ortaya ç›kmaktad›r. CYP 450 2D6 enzimi ile yap›lan çal›flmalar hemen her kesin kolayca metaboliz edebildi¤i maddelere karfl› nadir ve izole toksik reaksiyonlar›n görülebilmesinde genetik enzim farkl›l›klar›n›n rol
oynayabildi¤ini düflündürmektedir.
Hepatosit Nekrozu:
Hücre ölümünün gerçek nedeni bilinmemektedir. Hücreler içinde substrat›n kovalant ba¤larla ba¤lanmas›n›n ya
da peroksidasyonunun bir sonucu da sitozolik kalsiyum düzeylerinde bir art›fl›n gözlenmesidir. Kalsiyum hücre iskeletinin ve membran bütünlü¤ünün idamesi gibi baz› hücre ifllevlerinin regülasyonunda önemli rol oynar(11).
Aktin depolimerizasyonu ve polimerizasyonu ifllevleri de
kalsiyuma ihtiyaç duyar. ‹zole hepatositlerde NAPQI kullan›larak yap›lan çal›flmalar›n sonunda kalsiyum homeostazisinde de¤ifliklikler olufltu¤u sonucuna var›lm›flt›r. Bu durumun
membran transportundaki bozukluklar›n nedeni mi yoksa
sonucu mu oldu¤u konusu aç›k de¤ildir; ancak permeabilite bozukluklar›n›n hücre mebran›n›n yap› ve bütünlü¤ünü
bozduklar› aflikard›r.
Baflka mekanizmalar›n da rolü olabilir; ancak reaktif ara
ürünlerin hücre proteinlerine kovalant ba¤lanmas› tetikleyen mekanizma olarak görülmektedir.
Direkt toksik etkiler oluflturmas›na ek olarak ilaç-protein kompleksleri allerjik reaksiyonlara yol açabilmektedir (halotan örne¤inde oldu¤u gibi).
Ancak hepatotoksik reaksiyonlar sonras› CYP 450 enzim türlerine karfl› antikorlar›n oluflumu antikorlar›n patojenik bir rolü oldu¤u anlam›na gelmez(7,8,11).
Fizyolojik faktörlerin Rolü:
Her ilac›n metabolik süreci oldukça kompleks bir ifllemi
içerir. Tablo-2’de karaci¤erde hasara yol açan bilefli¤in toksisitesi d›fl›nda metabolik sonuçta etkili olabilen di¤er faktörler görülmektedir. Enzim indüksiyonunun ilaçlar›n metabolik süreçlerini en fazla etkileyen unsur oldu¤unu söylemifltik. Enzim indüksiyonunda en fazla sorumlu olan etkenler alkol, fenobarbital ve fenitoindir. Bunlar›n d›fl›nda sigara içimi de belli CYP 450 enzim türlerinin güçlü bir indükleyicisidir.
‹LAÇ REAKS‹YON T‹PLER‹ (Tablo-2)
Her ne kadar hepatotoksik etkilerin ço¤u hepatosit
nekrozu ile sonlan›rsa da baz› ilaçlar safra kanallar›nda ya
da kanaliküllerde hasar oluflturarak hepatositlerde belirgin
zedelenme oluflturmadan kolestaz geliflimine yol açarlar.
Baflka baz› ajanlar sinüzoidal ya da endotelyal hücreleri etkilerler (venooklüzif hastal›k ya da fibrozis ile sonlan›r) ya da
ya¤ depolayan Ito hücrelerini etkilerler (Vitamin A toksisitesi ve sonuçta fibrozis geliflir) veya multipl hücre tiplerinin etkilenmesine yol açarak belli bir karaci¤er hasar› kal›b› olufltururlar.
Bu nedenlerle spesifik hastal›k kal›plar›n›n ya da sendromlar›n saptanmas› ilaca ba¤l› karaci¤er hastal›¤›n›n tan›s›nda yaln›zca bir anahtard›r. ‹laç uygulanmas› ile karaci¤er
hasar› aras›ndaki kronolojik iliflkinin saptanmas› ya da di¤er
karaci¤er hastal›klar›n›n ekarte edilmesi de bu anlamda çok
büyük önem tafl›maktad›r(7).
Karaci¤erde hasar oluflturan ilaçlar ve oluflan hasarlar
çeflitli flekillerde s›n›flanabilir. ‹laçlar doza ba¤›ml› (ya da
predictable) hepatotoksinler ve doz ba¤›ml› olmayan (unpredictable ya da idyosenkratik) hepatotoksinler olarak iki
ana gruba ay›r›labilir. Birinci grup ilaçlar genel olarak metabolik ifllemler sonucu toksik metabolitlerine ayr›lmaya gerek duyar ya da mitokondriler ve safra salg›layan elemanlar
gibi subsellüler organelleri etkilerler. Bu ilaçlar›n oluflturdu¤u karaci¤er hasar› k›sa bir latent evre sonras›nda zonal
nekroz ya da mikroveziküler steatoz ile karakterizedir ve
baflka bireylerde de ayn› tablo oluflturulabilir.
Oysa idyosenkratik hepatotoksinler çok farkl› histolojik
tablolar oluflturabilir, baflka bireylerde mutlaka ayn› reaksiyonlar›n görülmesi söz konusu olmayabilir ve hasar›n bafllang›c›na dek geçecek latent evre çok de¤iflken olabilir. Doza ba¤l› ve idyosenkratik hepatotoksinler aras›ndaki ay›r›m
dantrolen, takrin, perheksilin, flukloksasilin, siklofosfamid
ve siklosporin için çok kesin de¤ildir. Bu ilaçlar›n her birinin
oluflturdu¤u karaci¤er hasar› k›smen doza ba¤l› olsa da reaksiyonlar maruz kalan bireylerin yaln›zca küçük bir bölüm-
de görülmektedir(7).
‹dyosenkratik hepatotoksisiteden bafll›ca iki mekanizma sorumludur:
Metabolik ‹dyosenkrazi: Konvansiyonel dozlarda genellikle güvenli olan bir ilaca karfl› hepatotoksisite geliflme
duyarl›l›¤› olan nadir bireylerdeki toksisiteyi tan›mlamakta
kullan›l›r. Böyle bir duyarl›l›k ilaç metabolizmas› veya detoksifikasyonunda genetik ya da edinilmifl farkl›l›klardan kaynaklanmaktad›r.
‹mmünoallerji: Bir ilaca karfl› cevab›n yürütülmesinde
immün sistemin etkili oldu¤u durumlar› anlatmakta kullan›l›r.
Klinisyen için böyle zor anlafl›lan mekanizmalara dayanan bir s›n›flama yerine klinik ve laboratuvar bulgulara ve
karaci¤er histopatolojisine dayand›r›lan bir s›n›flaman›n kullan›lmas›n›n daha yararl› olaca¤› aç›kt›r. Böyle bir s›n›flama
Tablo-2’de görülmektedir. Her ne kadar bu s›n›flamada kategoriler aras›nda çak›flmalar varsa da ilaçlar›n oluflturdu¤u
karaci¤er hasarlar›n›n anlafl›lmas›, tan›nmas› ve tedavisi için
günümüzde yayg›n olarak bu s›n›flama kullan›lmaktad›r.
Hepatosellüler Zon 3 Nekrozu
Hepatosellüler hasar› nadiren ilac›n kendisi oluflturur ve
genellikle toksik bir metabolit hasardan sorumludur. Daha
önce söz edildi¤i gibi, ilaç metabolize edici enzimler kimyasal olarak stabil olan ilaçlar› aktiflefltirerek elektrofilik metabolitler olufltururlar. Bu güçlü alkilleyici, arilleyici ya da asilleyici ajanlar, hepatositin yaflam› için varl›klar› zorunlu olan
karaci¤er moleküllerine kovalant olarak ba¤lan›rlar ve sonuçta nekroz oluflur. Bunu takiben toksik metabolit ile konjugasyon yapma özelli¤i olan örne¤in glutatyon gibi intrasellüler substanslar tükenirler. Ek olarak sitokrom P450’nin
oksidatif reaksiyonlar› sonucunda çiftlenmemifl elektrona
sahip metabolitler yani serbest radikaller aç›¤a ç›kar. Bu serbest radikallerin de proteinlere ve hücre membran›n›n doymam›fl ya¤ asitlerine kovalant olarak ba¤lanabilme özellikleri nedeniyle lipid peroksidasyonu ve membran hasar› ortaya ç›kar. Nihai sonuç, sitozolden d›flar›ya kalsiyum pompalanmas›n›n bozulmas› ve mitokondrial fonksiyonlar›n
deprese olmas›na ba¤l› olarak geliflen hücre nekrozudur.
Nekroz, özellikle, ilaç metabolize edici enzimlerin en çok
bulundu¤u, buna karfl›n sinüzoidal kan içerisindeki oksijen
bas›nc›n›n en düflük oldu¤u zon 3’te belirgindir. Ya¤l› de¤ifliklik de görülebilirse de inflamatuvar reaksiyon minimaldir(7,12).
Karaci¤er nekrozu doza ba¤›ml›d›r. Hayvan modelleri
oluflturulabilir. Baflka organlar da tutulabilir ve özellikle renal hasar s›kt›r ve en önemlisidir. Hafif olgularda sar›l›k hafif ve geçici olabilir. Karaci¤er enzimlerinde belirgin art›fl söz
konusudur. Protrombin zaman› h›zla uzar. Ifl›k mikroskopisinde belirgin zon-3 nekrozu, yer yer ya¤l› dejenerasyon ve
az miktarda inflamatuvar reaksiyon görülür. Periportal fibrozis bazen belirgin olabilir. Asetaminofen toksisitesi bu tür
hasar›n tipik örne¤idir.
Bu tür hasar oluflumunda enzim indüksiyonunu da öne-
65
Tablo–2: ‹laçlara Ba¤l› Karaci¤er Hasar›n›n Klinikopatolojik S›n›flamas›
Tip
Örnekler
CCl4
Asetaminofen (parasetamol)
Halotan
Amanita mushroom
Salisilatlar
Demir sülfat
Kokain
Hipertermi
Hipotermi
Yan›klar
Mitokondrial Sitopatiler
Valproat
Tetrasiklinler
Antiviral nükleosid analoglar›
Steatohepatit
Perheksilin maleat
Amiadaron
Sentetik östrojenler
Ca kanal blokerleri
Siyanamid
Fibrozis
Metotreksat
Di¤er sitotoksik ilaçlar
Arsenik
Vinil klorür
Vitamin A
Retinoidler
Sinüzoidal dilatasyon
Kontraseptifler
Anabolik steroidler
Azatioprin
Peliozis hepatis
Kontraseptifler
Anabolik steroidler
Venooklüzif Hastal›k
Azatioprin
Sitotoksik ilaçlar
‹rradiasyon
‹zoniazid
Rifampisin
Metil Dopa
Di¤er Antihipertansifler
Halotan
Ketokonazol
Sitotoksik ilaçlar
Sinir Sistemi modifiye edicileri
(takrin, pemolin, disulfiram,
glafenin, klozapin)
Nitrofurantoin
Klometasin
Fenofibrat
‹zoniazid
Papaverin
Minosiklin
Dantrolen
Sulfonamidler
NSA‹‹
Antitiroid ilaçlar
Kinidin
Diltiazem
Antikonvülsanlar
Bitkisel ilaçlar
Hepatosellüler Zone 3 nekrozu
Hepatosellüler Zone 1 nekrozu
Fosfor
Vasküler
Akut Hepatit
Kronik Hepatit
Genel hipersensitivite
Kolestaz
Kanaliküler
Duktuler
Seks hormonlar›
Klorpromazin
Penisilinler
Sulfonamidler
Eritromisin
Benoksiprofen
Safra Çamuru
Seftriakson
Sklerozan Kolanjit
5-FU
Tiobendazol
Kostikler (hidatik kist içine)
Radyoterapi
Seks hormonlar›
Danazol
Seks hormonlar›
Seks ve Anabolik hormonlar
Hepatokanaliküler
Siklosporin A
Nitrofurantoin
Haloperidol
Simetidin – Ranitidin
Oral hipoglisemikler
Bilier
66
Karaci¤er Tümörleri
Adenomalar
Hepatosellüler Ca
Fokal Nodüler hiperplazi
mi üzerinde durulmal›d›r. Örne¤in önceden feno-barbital
verilen ratlarda karbon tetraklorürün oluflturdu¤u zon 3
nekrozu daha fliddetli olmaktad›r. Benzer flekilde alkol kullan›m› da parasetamol toksisitesini art›r›r, öyle ki 4-8 gr. kadar küçük dozlarda bile ciddi karaci¤er hasar› oluflabilmektedir. Burada alkolün indükledi¤i enzim (P450 3a) ayn› zamanda nitrozaminlerin oksijenasyonunda da etkili olabilmektedir. Teorik olarak bu durumun alkoliklerde kanser riskini artt›rd›¤› sonucu ç›kar›labilir(7,12,13).
Mikrozomal enzimleri indükleyen ilaçlar›n kullan›m› (örne¤in fenitoin) serum g glutamil transpeptidaz enziminin
artmas›na neden olmaktad›r.
Asetaminofen Toksisitesi: Eriflkin bir bireyde 7.5-10 g
dozunda asetaminofen karaci¤er nekrozu oluflturur. Ancak
erken dönemdeki kusmalar ve güvenilirli¤i tart›fl›labilir hasta anamnezleri nedeniyle al›nan dozun belirlenmesi ço¤u
zaman mümkün olamamaktad›r. Alkol, yapt›¤› enzim indüksiyonu nedeniyle, yukar›da söylenildi¤i gibi günlük 4-8
g dozunda asetaminofenin bile hepatotoksisite oluflturmas›na neden olabilir. Hele bu hastalarda e¤er altta yatan bir
karaci¤er hastal›¤› varsa daha küçük dozlarda asetaminofen bile toksisite oluflturabilir(7,14).
‹lac›n al›m›ndan sonraki saatler içerisinde hastada bulant› ve kusma geliflir. Bilinç korunmufltur. 48 saat içerisinde düzelmenin bafllad›¤›n› düflündüren görünümler oluflmuflken 3ncü ya da 4ncü günde hasta kötüleflmeye bafllar.
Karaci¤er büyük ve hassast›r ve belirgin sar›l›k ortaya ç›kar.
ALT-AST ve PTZ inan›lmaz düzeylere yükselir. A¤›r formlarda tablo h›zla ilerler ve akut karaci¤er nekrozu belirtileri h›zla geliflir. Tedavi edilmemifl bireylerin % 25-30’unda akut
tübüler nekroz geliflir. Myokarda hasar› ve hipoglisemi gö7
rülebilir .
Karaci¤er histolojisinde, yukar›da anlat›lan görünüm tipiktir. Zon 3 nekroz belirgindir. Ya¤l› de¤ifliklikler, hafif bir
inflamasyon ve retikülin kollaps› gözlenebilirse de siroz bir
sekel olarak görülmemektedir(14).
Günde 3-4 gr dozunda asetaminofenin yaklafl›k bir y›l
süre ile kullan›lmas›n›n kronik karaci¤er hasar›na yol açabildi¤i de bilinmektedir.
Mortalite oran› % 3.5 kadard›r. Prognoz hastan›n gecikmesi ile, koman›n varl›¤›na, PTZ düzeyine, metabolik asidoz varl›¤›na ve renal disfonksiyonun fliddetine ba¤l› olarak
de¤iflmektedir. Ölüm genellike ilac›n al›m›ndan sonraki 418nci günler aras›nda oluflmaktad›r. Yafll› bireylerde kardiyopulmoner ve renal yetersizlik varl›¤› daha düflük dozlarda
bile hasar oluflma riskini art›rmaktad›r.
Tedavide hasta yat›r›l›r. Mide y›kan›r. Karaci¤er nekrozu
belirtileri geç ortaya ç›kt›¤›ndan erken dönemdeki iyileflme
belirtileri hekimi yan›ltmamal›d›r. Fose diürez ve hemodializ
dokulara ba¤lanm›fl olan parasetamol ve metabolitlerinin
ekskresyonunu art›rmamaktad›r. Tedavi karaci¤er hücresinini glutatyon rezevlerinin yerine konulmas›na yönlendirilmelidir. Glutatyonun karaci¤er hücresi içerisine penetrasyonunun yeterli olmamas› nedeniyle glutatyon prekürsörle-
ri ve glutatyon-like substanslar›n kullan›m› amaçlanmal›d›r.
‹ntraveöz asetilsistein h›zl› bir flekilde sisteine hidrolize olmaktad›r.
Uygulamada önce N-asetilsistein 200 ml % 5 dektroz
içinde 150 mg/kg dozunda 15 dk. da infüze edilir. Ard›ndan ilk 4 saat içerisinde 500 ml % 5 dekstroz içinde 50
mg/kg dozunda uygulan›r, bunu 16 saat içerisinde 1000 ml
% 5 dekstroz içinde 100 mg/kg dozluk uygulama izler (total doz 20 saat içinde 300 mg/kg olmal›d›r). Hasta gecikmifl
olarak (15 saatten daha geç) gelse bile bu uygulama asetaminofen ba¤l› tüm hepatotoksisite olgular›nda yap›lmal›d›r.
‹lac›n al›m›ndan itibaren ilk 16 saat içerisinde verildi¤inde o
kadar etkindir ki günümüzde parasetamol ile suicid giriflimleri art›k nadiren ölümle sonuçlanmaktad›r. Bu uygulama
di¤er nedenlere ba¤l› fulminan karaci¤er yetmezli¤i olgular›nda da yararl› olabilir(7).
Tedavinin ne kadar sürdürülece¤i ilac›n plazma düzeylerinin takibi ile belirlenir. Hastan›n kan düzeyleri, 4ncü saatte 200 mcg/ml ve 12nci saatte 60 mcg/ml noktalar›ndan
geçen bir çizginin bulundu¤u logaritmik ka¤›t üzerine ifllenir. E¤er hastada saptanan ilaç düzeyi bu çizginin alt›nda
ise karaci¤er hasar›n›n önemsiz olaca¤› düflünülmeli ve tedavi kesilmelidir.
Fulminan olgularda karaci¤er transplantasyonu gerekebilir.
Steato-hepatit
Non-alkolik steatohepatit ad›n› alan reaksiyon histolojik
olarak akut alkolik hepatite benzer ve bazen ilave olarak lizozomal fosfolipidozislerin elektron mikroskopi bulgular›na
benzer bulgular gözlenir. Gerçek alkolik hepatitten ay›r›mda en önemli nokta zon 3’te gözlenen Mallory’nin hiyalen
cisimci¤inin görülmesidir. Ya¤l› karaci¤er en s›k obezite,
diabet, alkolizm ve kortikosteroid tedavi sonras›nda ortaya
ç›karsa da amiodaron ve çeflitli baflka ilaçlar da benzer tablolara neden olabilmektedir.
Amiadaron Toksisitesi: Bu antiaritmik ilaç akci¤erler,
kornea, tiroid, periferik sinirler ve karaci¤erde toksik etkiler
oluflturmaktad›r.‹lac› alan hastalar›n % 15-50’sinde karaci¤er fonksiyon testlerinde bozukluklar saptanm›flt›r(15).
Amiadaron’un da¤›l›m hacmi oldukça büyük yar›lanma
ömrü ise uzundur. Bu nedenle tedavinin kesilmesinden aylar sonra bile kan düzeyleri hala yüksek olabilir. Amiadaron
ve bafll›ca metaboliti olan N-desetilamiodaron ilac›n kesilmesinden birkaç ay sonra bile karaci¤er de hala bulunmaktad›r. Yan etkilerin insidensi ve fliddeti serum konsantrasyonu ile korelasyon göstermektedir ve günlük doz 200-600
mg aras›nda tutulmal›d›r(15).
Amiodaron ve metabolitleri bir multisistem sendromun
bölümleri halinde akut ve kronik formda karaci¤er hasar›
oluflturabilmektedirler. Hastalarda tipik olarak orta derecede ALT ve AST yükseklikleri ve steatohepatite ait karakteristik lezyonlara rastlan›r. Karaci¤er histolojisinde akut alkolik
hepatite benzer görünüm vard›r. Fibrozis ve bazen de safra kanallar›nda proliferasyon mevcuttur. Birkaç ay içerisin-
67
68
de siroz geliflebilmektedir(7,15).
Elektron mikroskopisinde miyelin yap›lar içeren lizozomal lamellar cisimcikler gözlenir. Ancak bunlar toksisiteyi
de¤il ilaçla temas› gösterir, çünkü amiadaron içen bütün
hastalarda gözlenmektedirler. Zon 3’te ödemli granüler
makrofajlar›n ve lizozomal lamellar cisimlerin varl›¤› amiodaron hepatotoksisitesinin erken bir belirteci olabilir. ‹laç
ya da metabolitinin fosfolipitlerin katabolizmas›ndan sorumlu lizozomal fosfolipazlar› inhibe etti¤i düflünülmektedir. Benzer bir fosfolipidozis, parenteral nutrisyon sonras›nda ya da trimetoprimco-trimoksazol tedavisi komplikasyonu olarak da ortaya ç›kabilmektedir.
Fibrozis
Fibrozis ço¤u ilaçlar›n oluflturdu¤u etkilerin bir bölümünü oluflturur, ancak baz› ilaç reaksiyonlar›nda esas bulgu
fibrozis olabilir. Fibröz doku, Disse aral›¤›nda birikerek sinüzoidal kan ak›m›n› obstrükte eder ve non-sirotik portal hipertansiyon ve hepatosellüler disfonksiyona neden olur.
Lezyon, toksik ilaç metabolitlerine ba¤l›d›r ve genellikle zon
3’tedir. Bunun tek istisnas› hasar›n zon 1’de olufltu¤u metotreksat toksisitesidir(7).
Metotreksat Toksisitesi: Metotreksata ba¤l› hepatotoksisite, sonuçta fibrozis ve siroz oluflturan mikrozomal
kökenli bir toksik metabolite ba¤l› olarak oluflmaktad›r. Sonuçta primer karaci¤er kanseri geliflebilir. Hepatotoksisite
genellikle psoriazis, romatoid artrit veya lösemi tedavisinde
uzun süreli kullan›m sonras›nda geliflmektedir. Risk, psoriazis tedavisinde daha yüksektir. Semptomatik karaci¤er hasar› enderdir. Fibrozis genellikle belirti vermeyen hafif formdan, belirgin forma kadar de¤iflebilmektedir. ‹laç kesildi¤inde bile siroza gidifl devam edebilmektedir(16).
Tedaviye bafllanmadan önce karaci¤er biyopsisi yaln›zca afl›r› alkol alan ya da bir karaci¤er hastal›¤› olan bireylerde endikedir. Serum transaminazlar› karaci¤er hasar›n›n
yans›t›lmas›nda yetersiz olmakla birlikte tedavi s›ras›nda ayl›k kontrolleri yap›lmal›d›r. Art›fllar›n gözlenmesi karaci¤er
biyopsisi endikasyonu do¤urur. Tüm olgularda tedavi süresi iki y›l› buldu¤unda ya da total doz 1,5 g. › aflt›¤›nda karaci¤er biyopsisi yap›lmal›d›r. Ultrasonografi fibrozisin saptanmas›nda dolay›s› ile tedavinin kesilmesi karar›nda yararl› olabilir. Metotreksata ba¤l› hepatotoksisite için karaci¤er
transplantasyonu yap›lan hastalar bildirilmifltir(7,16).
Akut Hepatit
Akut Hepatit tablosu ile kendini gösteren ilaçlara ba¤l›
hepatotoksisite formunun bafll›ca özellikleri aras›nda, ilac›n
verildi¤i bireylerin yaln›zca küçük bir bölümünde reaksiyonun görülmesi, duyarl› olabilecek bireylerin önceden tahmin edilmesinin mümkün olmamas› (unpredictable), doza
ba¤l› olmamas›, tekrarlayan kullan›m sonras›nda ortaya ç›kmas› ve bafllang›c›n geç olmas› (1 hafta gibi) say›labilir.
Klinik tablo akut hepatitin ayn›s›d›r. Gastrointestinal
semptomlarla karakterize preikterik periyodu sar›l›k, akolik
gaita ve büyümüfl ve hassas bir karaci¤er ile karakterize ikterik dönem izler. Serum gama globulinleri yükselmifltir.
Mortalite klinik olarak tespit edilebilecek fliddette toksisite
oluflanlarda oldukça yüksektir. Hepatik prekoma ya da koma oluflursa mortalite % 70 civar›ndad›r.
Karaci¤er histolojisi akut viral hepatitte gözlenenden
ay›rtedilemez. Hafif olgularda güve yeni¤i nekrozu gözlenir. fiiddeti ilerledikçe köprüleflme nekrozlar› geliflebilir. Baz› olgularda sekel olarak kronik hepatit geliflebilmektedir.
Bu tür reaksiyona neden olan ilaç say›s› çok fazlad›r ve
aralar›nda izoniazid, rifampisin metildopa ve halotan en detayl› incelenenlerdir. Ancak bu ilaçlar yaln›zca akut hepatit
tablosu oluflturmakla kalmamaktad›rlar ve akut hepatit, kolestaz ve hipersensitivite reaksiyonlar› aras›nda çak›flmalar
s›kt›r.
‹zoniazid Toksisitesi: Asetilasyon sonras›nda izoniazid
hidrazine dönüfltürülür, ard›ndan hidrazin de ilaç-metabolize edici enzimler arac›l›¤› ile karaci¤er nekrozu oluflturan
güçlü bir asilleyici ajana dönüflür. ‹zoniazidin örne¤in rifampisin gibi enzim indükleyen bir ajanla birlikte kullan›lmas›
toksisiteyi art›r›r. Anestezikler, parasetamol ve alkol de toksisiteyi güçlendirir. Öte yandan paraaminosalisilat bir enzim
yavafllat›c›s›d›r ve tüberküloz tedavisinde eskiden kullan›lan
paraaminosalisilat-izoniyazid kombinasyonunun karaci¤er
toksisitesi aç›s›ndan nispeten daha güvenli olmas› bu özellikle aç›klanabilir(7).
N-asetiltransferaz›n eksik ya da yok oldu¤u bireylerde
gözlenen durum yavafl asetilleyici fenotip olarak adland›r›l›r. Hepatotoksisite ile asetilleyici durumun iliflkisi hala aç›kça belirgin olmamakla birlikte, örne¤in Japonlarda h›zl› asetilleyici bireylerde izoniyazid duyarl›l›¤›n›n fazla oldu¤u bildirilmifltir.
‹zoniazid immünolojik karaci¤er hasar› da oluflturabilir.
Ancak olgular›n % 10-20’sinde tablo subklinik seyretmektedir.
‹zoniyazidle tedavinin ilk 8 haftas› içerisinde transaminaz düzeylerinde yükselme çok s›k görülür. Genellikle
semptom yoktur ve ilac›n sürdürülmesine ra¤men enzim
düzeyleri gerilemektedir. Ancak herfleye ra¤men tedaviye
bafllanmadan önce ve baflland›ktan 4 hafta sonra transaminaz düzeyleri monitorize edilmelidir. Yükselme saptan›rsa
haftal›k kontroller yap›lmal› ve düzeylerin yükselme e¤iliminde oldu¤u görülürse tedavi kesilmelidir .
50 yafl üzerindeki hastalar ile kad›nlarda a¤›r reaksiyonlar daha s›kt›r. Toksisitenin belirtileri genellikle 2-3 ayl›k tedavi sonras›nda ifltahs›zl›k, kilo kayb› gibi semptomlar ile
bafllar. Bu semptomlar 1-4 hafta kadar sürer ve sar›l›k bafllar. Hepatit genellikle ilac›n kesilmesi ile gerilemektedir. Ancak sar›l›k ortaya ç›km›flsa mortalite oran› % 10 kadard›r.
Hastal›¤›n fliddeti semptomlar belirdikten veya transaminaz
düzeyleri yükseldikten sonra ilac›n devam edilmesi durumunda daha da artmaktad›r. Malnütrisyon ve alkolizm de
riski art›rmaktad›r(7).
Karaci¤er biyopsisinde akut hepatit görülebilir. ‹lac›n
sürdürüldü¤ü koflullarda kronik hepatite ilerleme söz konusu olabilmektedir. Ancak ilac›n kesilmesi durumunda kro-
nik hepatitin ilerleyici olmad›¤› bilinmektedir.
Kombine Toksik ve
Allerjik (hipersensitivite ) Reaksiyonlar
Toksik mekanizmalarla karaci¤er hasar› oluflturan bir
çok ilac›n ayn› zamanda immünolojik mekanizmalarla da
etkili olabildi¤ine daha önce de¤inilmiflti. Bunlara iyi bir örnek halotan›n neden oldu¤u karaci¤er toksisitesidir.
Halotan Toksisitesi: Bir zamanlar çok popüler bir
anestetik ajan olan halotan hem toksik hem de allerjik reaksiyonlara neden olabilmektedir. Halotan ile iliflkili hepatit
genellikle ilaca tekraralayan flekilde maruz kalma sonucu
(ve özellikle bir meslek hastal›¤› fleklinde) ortaya ç›kabilmektedir. Tekrarlayan uygulamalar ile iliflkisi, atefl, deri döküntüleri ve eozinofili ile birlikte olmas› halotan toksisitesinde immünolojik mekanizmalar›n rolüne iflaret etmektedir.
Her ne kadar döküntü, atefl ve eozinofili s›k görülmüyor ise
de karaci¤er biyopsi örneklerinin histolojik görünümleri idyosenkratik reaksiyonlarda gözlenenlere benzerlik göstermektedir.
Klinik olarak da immünolojik mekanizmalar› düflündüren özellikler vard›r. ALT ve AST yükseliflleri geç olarak görülür, ancak ilac›n uygulanmas› ile toksik reaksiyonlar›n
oluflmas› aras›nda geçen zaman halotan her maruz kal›flta
k›salmaktad›r. ‹lk toksik reaksiyon sonucunda oluflan protein tabiatl› maddeler antikor oluflumu için hapten oluflumunu sa¤lamakta ve tekrarlayan maruz kalmalarda hepatosit
yüzeyinde antikor ile halotan-protein antijenin birleflmesi
hücre lizisine neden olmaktad›r.
Halotan ile ilk kez karfl›lafl›lmas› sonras›nda çok hafif bile olsa gözlenen reaksiyonun halotan ile iliflkili oldu¤una
dair en küçük flüphe varl›¤›nda bile halotan uygulamas›
tekrarlanmamal›d›r. Ayr›ca k›sa süre içerisinde tekrarlayan
anesteziklere ihtiyaç duyulacak ise halotan tercih edilmemelidir. Zaten günümüzde art›k halotan popülaritesini kaybetmifltir.
Allerjik (jeneralize hipersensitivite ) Reaksiyonlar
Pek çok ilaç atefl, deri döküntüleri, lenfadenopati, artrit,
sar›l›k, hemolitik anemi ve eozinofili ile karaci¤er biyopsilerinde eozinofillerin ya da granülomlar›n görüldü¤ü “hipersensitivite” tipinde sistemik allerjik reaksiyonlarla karakterize karaci¤er hasar›na neden olabilmektedir. Tablo bazen
infeksiyoz mononükleozu and›rabilmektedir. Reaksiyon genellikle tedavinin bafllang›c›ndan 4 hafta sonra ortaya ç›kar
ve ilac›n tekrarlayan kullan›mlar› ile karakterizedir. Tablo
hepato-kanaliküler karaci¤er hasar›na benzer özelliklere de
sahip olabilmekte dolay›s› ile hem hepatosit nekrozu hem
de kolestaz bir arada görülebilmektedir. Karaci¤er histolojisinde fokal, spotty nekrozlar görülür. Portal alanlarda mononükleer ve bazen de eozinofilik infiltrasyonlar vard›r. Zaman zaman granülomlar saptanabilir (örne¤in karbamazepin). Bu tür toksisiteye örnek Fenitoin toksisitesidir.
Fenitoin Toksisitesi: Reaksiyon genellikle eriflkinlerde
ve tedavi bafllang›c›ndan itibaren 2-4 hafta içerisinde ortaya ç›kar. Eozinofili kurald›r ve tablo infeksiyoz mononükle-
oz ile kar›fl›r. Sar›l›k geliflen hastalarda mortalite % 50 oran›nda görülür ve ölüm genellikle streptokoksik cilt infeksiyonlar›na sekonderdir. Maruz kalan bireylerde toksik bir
metabolitin akümülasyonuna neden olan genetik bir defekt bulunabilece¤i düflünülmektedir. Fenitoinin oluflturdu¤u hepatotoksisitenin bafllang›çtaki klinik tablosu viral bir
infeksiyon ya da streptokoksik bir bo¤az infeksiyonu ile kolayca kar›flt›r›labilmekte ve ilaç kesilmesi akla getirilmemekte bunun sonucunda da a¤›r bir Stevens-Johnson sendromu tablosu ile hasta kaybedilebilmektedir. Fenitoin yerine
fenobarbital seçilmesi de durumu kurtarmamakta ve çapraz reaksiyon söz konusu olmaktad›r. Karaci¤er hasar›n› minimuma indirmek ve reaksiyonu durdurman›n en önemli
yolu toksisiteyi erken dönemde akla getirip ilac›n kesilmesidir(5,13).
Granülomatöz Reaksiyonlar
Sarkoidoza benzeyen non-kazeifiye granülomlar çeflitli
ilaçlar›n kullan›m›na ba¤l› olarak ortaya ç›kabilmektedir. Klinik tablo di¤er granülomatöz hepatitlerde görülenlere benzer: düflük dereceli atefl, kronik yorgunluk, ender olgularda
da sar›l›k mevcuttur. Olas› ajanlar›n listesi Tablo-2’tedir(7).
Kronik Hepatit
‹laçlara ba¤l› olarak geliflen ve kronik hepatit tarz›nda
kendini gösteren hepatotoksisitenin klinik tablosu klink, biyokimyasal, serolojik ve histolojik olarak tipik bir “otoimmün kronik hepatit” ile uyumludur. Bir k›s›m hastada antiorganel antikorlar pozitif bulunabilmektedir.
‹laçlara ba¤l› kronik hepatit ilk kez, günümüzde art›k
kullan›m› olmayan bir laksatif olan oksifenisatin kullan›m›
sonras›nda, tan›mlanm›flt›r. Kronik aktif hepatit tablosu ile
metil dopa tedavisi alan hastalarda ilac›n y›llarca kullan›m›
sonras›nda ve akut bir atak olmaks›z›n ans›z›n karfl›lafl›labilir. ‹lac›n kesilmesi ile tabloda belirgin düzelme olmaktad›r.
Nitrofurantoin, fenofibrat, minosiklin ve dantrolen di¤er etkenler aras›nda say›lmal›d›r(7).
Kolestaz
Safra ak›m›n› engelleyerek kolestaz oluflumuna neden
olan ilaçlar çok çeflitlidir. ‹laçlar›n etkilerini gösterdikleri yere göre farkl› kolestaz tablolar› oluflmaktad›r.
Kanaliküler kolestaz: Çeflitli androjenler ve östrojen
steroidler kanaliküler kolestaza neden olurlar. Safra tuzlar›ndan ba¤›ms›z safra ak›m› muhtemelen Na+-K+ ATPaz
aktivitesinin bask›lanmas› sonucu engellenmektedir. Bunun
sonucunda sinüzoidal membranlar daha az geçirgen hal
al›rlar ve perisellüler geçirgenlik (s›k› ba¤lant›lar) artabilir.
Bu tür reaksiyonlar genellikle doza ba¤l›d›r ve uzun y›llar
yüksek dozlarda al›nsa bile, reversibldir. Gebelik kolestazisine genetik predispozisyonu olanlar ile primer biliyer sirozun
pre-semptomatik devresinde olan hastalarda risk daha da
yüksektir. Tipik olarak hastalarda çeflitli düzeylerde hiperbilirubinemiye efllik eden bir kafl›nt› mevcuttur. Transaminazlar de¤iflken olmakla birlikte hastalar›n üçte birinde normalin 5 kat üzerindedir. Karaci¤er histolojisinde yap› normaldir ve zon 3 kolestazisi ile çevresinde reaktif de¤ifliklikler
69
70
mevcuttur. Prognoz mükemmeldir. ‹lac›n kesilmesi ile hasta
düzelir. Nadiren sar›l›k fliddetli ve uzun süreli olabilir(5,7).
Hepato-kanaliküler kolestaz: Burada reaksiyon esas
olarak kolestatik olmakla birlikte hepatosellüler komponentler de mevcuttur. Bir ço¤unda immünolojik karaci¤er
hasar› düflünülmüfltür. Kolestatik reaksiyon genellikle hafiftir ancak aylar hatta y›llar sürebilen fliddetli olgular da görülmüfltür. Erken evrede gözlenen akut kolanjiti kronik faz
izler. Bu evrede küçük portal alanlar›n en az›ndan %
50’sinde interlobüler safra kanallar›n›n kayb› ile karakterize
bir duktopeni mevcuttur. ‹yileflme ola¤an olmakla birlikte
zaman zaman karaci¤er transplantasyonu gerektirecek
tablolara rastlanmaktad›r(7,4).
Penisilin türevleri (augmentin, flukloksasin) sulfonamidler (septrin, bactrim), eritromisinler, promazinler (klorpromazin vb..) ve prokarbazin bafll›ca etken maddelerdir.
Klorpromazin alan hastalar›n % 1-2’sinde kolestaz geliflir. Reaksiyon doza ba¤l› olmay›p % 80-90 olguda ilk 4 hafta içerisinde ortaya ç›kar. Karaci¤erde afl›r› eozinofil görülmesi idyosenkrazini de rolü oldu¤unun göstergesidir. Klorpromazin kanaliküler fonksiyonu bozar ve safra ak›m›n› azalt›r.
Serbest klorpromazin radikalleri de hepatotoksik olabilir.
Klinik tablo bafllang›çta, 3-4 günlük prodromal evreyi
izleyen akut viral hepatiti and›r›r. Bir hafta içerisinde kolestatik sar›l›k ortaya ç›kar ve 1-4 hafta sürer. Sar›l›k öncesinde kafl›nt› gözlenebilir. ‹yileflme genellikle tamd›r. Biyokimyasal olarak ALP yüksekli¤i tek bulgu olabilir. Klorpromazin
toksisitesi çok nadiren fatald›r. Zaman zaman sar›l›k 3 aydan uzun hatta 3 y›la kadar sürebilir. Bu durumda klinik
steatore ve kilo kayb› ile karakterize uzam›fl kolestatik sar›l›k ile uyumludur ve primer biliyer siroz ile kar›flabilir. Ancak
bafllang›c›n eksplozif olmas› ve zaman içinde iyileflmenin
gözlenmesi ile ay›r›m yap›labilir. Tipik bir tabloda genellikle
aktif tedavi gerekmez. ‹yileflme tamd›r. Kortikosteroidler
hastal›¤›n seyrini etkilemez. Kafl›nt› kontrolünde UDCA kullan›labilir.
Karaci¤er Tümörleri
Karaci¤erin ender görülen bir tümörü olan hepatik adenoma ile oral kontraseptiflerin iliflkisi ilk kez 1973 y›l›nda ortaya konulmufltur.OKS ile hepatik adenoma oluflu ender olmakla birlikte 48 aydan uzun süre kullan›m ile risk dramatik olarak artmaktad›r. Yüksek hormon içeri¤i olan ilaçlar›n
kullan›m› ve 30 yafl üstü hastalar di¤er risk faktörleridir. Daha düflük hormon içeren ilaçlar›n kullan›m› ile insidens düflmektedir.
Tümör oluflum mekanizmas› komplekstir. Teorilerden
biri enzim indükleyeci ilaçlar olan oral konraseptiflerin toksik (karsinojenik) metabolitlerin oluflumunu art›rarak karsinogenezi h›zland›rabildikleridir. Steroid hormonlar›n kolestatik özellikleri, normalde safraya ekskrete edilen potansiyel olarak karsinojenik maddelerin etkilerinin art›fl›na da neden olabilir.
Oral kontraseptifleri 8 y›ldan daha uzun süre kullanan
kad›nlarda hepatosellüler karsinoma riskide mevcuttur. Bu
tür tümörün özellikleri nonsirotik bir karaci¤erde oluflmas›,
nadiren metastaz yapmas› ve infiltre olmamas›d›r. Di¤er nedenlerle oluflan hepatosellüler kanserlere göre oral kontraseptiflerden oluflan kanserlerde survi daha uzun, semptomlar daha hafif ve serum alfa-feto protein düzeyleri daha düflüktür.
Hepatik adenomlar nadiren kansere dönüflürler ancak
daha önceden kontraseptif bir steroidin oluflturdu¤u adenoman›n geriledi¤i alandan HCC geliflimi söz konusu olabilmektedir.
Oral kontraseptiflerin indükledi¤i HCC da tümör semptomsuz olabilir ve de¤erlendirme s›ras›nda tesadüfen bulunabilir. Sa¤ üst kadran a¤r›s› olabilir. Transaminazlar normal ya da yüksek olabilir. Serum alfa-feto protein genellikle yüksek de¤ildir. Tan›da ultrasonografi yararl›d›r. Biyopsi
tümörün vasküler yap›s› nedeni ile kontrendikedir.
Oral kontraseptif kullanan kad›nlar›n bu risk konusunda uyar›lmalar› ve ayk›n takipleri erken tan› olana¤› sa¤layabilir. ‹laç kesildikten sonrki 10 y›l içerisinde de HCC riskinin devam etti¤i bilinmelidir.
SONUÇ
Her y›l düzinelerce yeni farmakolojik ajan piyasaya sürülmektedir. Her ne kadar her ilaç için piyasaya verilmeden
önce çok ciddi klinik testler yap›lmakta ise de ilaçlar›n piyasaya verilip yayg›n kullan›lmas› kadar büyük kapsaml› bir
çal›flma yoktur. T›p tarihi piyasaya verildikten sonra toksisiteleri belirlenen pek çok ilaca flahittir. Örne¤in bir ürikozüik ve diüretik olan tikrinafen piyasaya verilmesini izleyen dokuz ay içerisinde 25 fata hepatotoksisite olay›na neden olmufltur. Dolay›s› ile piyasaya yeni giren ilaçlar›n karaci¤er
hasarlar› ile ilgili bilgi henüz yeterli olmayabilmektedir. Öte
yandan ilaç reaksiyonlar›n›n ço¤unun çok h›zl› geliflmesi nedeniyle karaci¤er fonksiyonlar›n›n monitorizasyonu da yeterli olmayabilmektedir. Bir çok fatal tablo ilac›n yan etkilerinini farkedilir edilmez kesilmesi ile önlenebilece¤inden
ilaçlara ba¤l› karaci¤er hasar› ile ilgili en önemli konu hastan›n bu konuda uyar›lmas› ve e¤itimidir. Yaflad›klar› s›k›nt›n›n ilaçtan kaynakland›¤›n› anlayamayan ya da bunu anlasa da ilac› derhal kesmesi gerekti¤ini bilmeyen hastalar
fatal ilaç toksisitesi tablolar› için büyük risk alt›ndad›rlar.
KAYNAKLAR
Ibáñez L, Pérez E, Vidal X, et al.: Prospective surveillance of acute serious liver disease unrelated to infectious, obstructive, or metabolic diseases: epidemiological
and clinical features, and exposure to drugs. J Hepatol.
2002;37:592-600.
2) Sgro C, Clinard F, Ouazir K, et al.: Incidence of druginduced hepatic injuries: a French population-based
study. Hepatology. 2002;36 (2):451-455.
3) Larrey D, Pageaux GP.: Genetic predisposition to druginduced hepatotoxicity. J Hepatol. 1997;26 Suppl
2:12-221.
1)
10) Meech R, Mackenzie PI.: Structure and function of
uridine diphosphate glucuronosyltransferases. Clin
Exp Pharmacol Physiol. 1997;24:907-915.
11) Joza N, Susin SA, Daugas E, et al.: Essential role of
the mitochondrial apoptosis-inducing factor in programmed cell death. Nature. 2001;410:549-554.
12) Brunt E, Clouston A. Advanced liver pathology:
Current contreversies/advances. Pathology International 2004;54:287-302.
13) Lucena MI, Cortes MG, Cueto R, et al.: Assessment
of drug induced liver injury in clinical practice. Fundam Clin Pharmacol. 2008;22:141-158.
14) Kaplowitz N.: Acetaminophen hepatoxicity: What
do we know, what don't we know, and what do
we do next? Hepatology. 2004;40:23-26
15) Rigas B.: The evolving spectrum of amiodarone hepatotoxicity. Hepatology. 1989;10:116-117.
16) Whiting-O’Keefe QE, Fye KH, Sack KD.: Methotrexate and histologic hepatic abnormalities: a metaanalysis. Am J Med. 1991;90:711-716.
17) Maddrey WC.: Isoniazid-induced liver disease. Semin Liver Dis. 1981;1:129-133.
4) Gunawan BK, Kaplowitz N.: Mechanisms of druginduced liver disease. Clin Liver Dis. 2007; 11(3):
459-475
5) Kaplowitz N.: Drug-induced liver injury. Clin Infect
Dis. 2004;38 Suppl 2:544-548.
6) Yamazaki H, Shibata A, Suzuki M, et al.: Oxidation
of troglitazone to a quinone-type metabolite catalyzed by cytochrome P-450 2C8 and P-450 3A4 in human liver microsomes. Drug Metab Dispos.
1999;27:1260-1266.
7) Teoh NC, Farrell GC.: Liver Disease Caused by
Drugs In; Feldman ed; Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed; .Philadelphia: Saunders; 2006:1807–1843.
8) Haouzi D, Lekéhal M, Moreau A, et al.: Cytochrome
P450-generated reactive metabolites cause mitochondrial permeability transition, caspase activation,
and apoptosis in rat hepatocytes. Hepatology.
2000; 32:303-311.
9) Liddle C, Goodwin B.: Regulation of hepatic drug
metabolism: role of the nuclear receptors PXR and
CAR. Semin Liver Dis. 2002;22(2):115-122
71
YAZARLARA B‹LG‹
1) Maltepe T›p Dergisi, sa¤l›k alan›ndaki bilimsel
araflt›rmalar, teknolojik geliflmeler, derlemeler, klinik çal›flmalar, olgu bildirimleri, bilimsel toplant› özetleri, editöre mektuplar, literatür özetleri ve biyografileri yay›nlar.
2) Dergi y›lda 3 say› yay›nlan›r.
3) Derginin yaz› dili Türkçe ve ‹ngilizcedir.
4) Yay›nlanmak üzere dergiye gönderilen yaz›lar›n
dergiye kabul edildikten sonra her türlü yay›n hakk› dergiye aittir.Yaz›lar yay›n kurulu taraf›ndan incelendikten
sonra gerekli görülen düzeltmelerin yap›lmas› için yazara geri gönderilir.Editör ve yay›n kurulu gerekli gördü¤ünde yaz›lar›n bilimsel dan›flma kurulu taraf›ndan incelenmesini isteyebilir.Yaz›lar teslim tarihi göz önüne al›narak yay›n kurulunun belirledi¤i s›raya göre yay›nlan›r.
Yaz›m Kurallar›
a) Dergiye gönderilen araflt›rmalar ve derlemeler oniki, bilimsel toplant› özetleri on, olgu bildirimleri befl, editöre mektuplar, literatür özetleri ve biyografiler ise üç
daktilo sayfas›n› geçmemelidir.
b) Yaz›lar A4, beyaz birinci hamur ka¤›d›n bir yüzüne kenarlardan 2.5 cm boflluk kalacak flekilde 2 sat›r
aral›k olarak daktilo edilmesi, bilgisayar yaz›c›s› kullanacaksa iyi kalite yaz›m modu seçilmelidir.
c) Gönderilen yaz›lar s›ra ile flu bölümlerden oluflmal›d›r.Bafll›k sayfas›, Türkçe özet ve anahtar kelimeler, ingilizce özet ve anahtar kelimeler, yaz› metni, kaynaklar,
tablolar, resim ve flekiller için alt yaz›. Olgu bildirimlerinde ise girifl, bafll›k, ingilizce bafll›k, Türkçe özet, inglizce
özet, olgu ve olgular›n sunumu, tart›flma ve kaynaklardan oluflmal›d›r.
d) Yaz›n›n tamam› 3 kopya olarak kal›n bir zarf içinde katlanmadan gönderilmelidir.Ayr›ca yaz›n›n Microsoft Word Belgesi olarak kaydedilmifl disket ya da Cd’ si
de eklenmelidir.
Yaz› Düzeni
a) Bafll›k sayfas›
1) Makalenin Türkçe ve ingilizce bafll›¤›
2) Yazarlar›n tafl›d›¤› en yüksek akademik ünvan›,
yazarlar›n aç›k ad› ve ba¤l› bulundu¤u kurum.
3) Çal›flman›n yap›ld›¤› kurum veya kurumlar›n ad›.
4) Makale ile ilgili yaz›flmalardan sorumlu yazar›n
isim, adres ve telefonu numaras›.
5) Makale daha önce bir yerde sunulmufl ise bafll›k
sayfas›n›n en alt›nda belirtilmelidir.
b) Özet ve Anahtar Kelimeler
Özetler 250 kelimeyi geçmeyecek flekilde k›sa literatür bilgisi, çal›flmanan amac›n›, gereç ve yöntemi, var›lan
sonuçlar› k›sa ve aç›k bir flekilde belirtilmelidir.
c) Yaz› Metni
Klinik ve deneysel araflt›rma yaz›lar› girifl, gereç ve
yöntem, sonuçlar ve tart›flma bölümlerinden oluflturulmal›d›r.
d) Kaynaklar
Kaynaklar yaz›da kullan›ld›¤› s›rayla numaralanmal›,
dergi isimleri Index Medicus’ taki stil ile k›salt›lmal›d›r. Alt›dan fazla yazar olan makalelerde ilk üç yazar›n ismi yaz›ld›ktan sonra di¤er isimler ve ark. (et al) k›salt›lmas› ile
gönderilmelidir. Dergiler için yazar soyadlar›, adlar›n›n ilk
harfleri, makalenin bafll›¤›, derginin ad›, tarih, bölüm say›s› ve sayfa olarak s›ralanmal›d›r.
Örnek: Templeton PA, Coston CI, Zorhouni EA.:
Current uses of CT and MR imaging in the stagini of the
lung cancer.Radiol Clin North Am 1990 , 28: 63146.Kitaplar için: Yazar isimleri, bölüm ad›, editör ismi, kitap ad›, bas›m, flehir, yay›nevi, tarih ve sayfalar fleklinde
s›ralanmal›d›r.
Örnek: Winfield HN, Schuersler W. Pelvic Iymphadenecomy. ‹n Claymon RV, Mc Dougo.II EM (eds). Laparoscopic Urology, Guolity Medical Publiser, St. Louis,
1993, P. 225 – 260.
e) Tablolar, Resimler ve Alt Yaz›lar
Tablolar ayr› sayfalarda k›sa bir bafll›k içerecek flekilde metinde bahsedilifl s›ras›na göre numaraland›r›larak
haz›rlanmal›d›r.
Foto¤raflar siyah beyaz ve net kalitede olmal›d›r. Foto¤raflar›n arkalar›nda metindeki kullan›l›fl s›ras› ve üst
k›sm›n› gösterir bir ok iflareti konulmal›d›r. Resim altyaz›lar› ayr› bir sayfada aral›kl› yaz›lmal›, resimler ayr› bir zarf
içerisinde gönderilmelidir.
* Yay›nlanan yaz›lar›n sorumllulu¤u yazarlara aittir.
Gönderilen yaz›lar iade edilemez.

Maltepe Üniversitesi

Transkript

Benzer belgeler

AÇ - ekolojikmim.com

000 ODTUbulten kasim

124-128 Nekrotizan Yumußak Do - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

Odyofil`in Uzun ‹nce Bir Yolu