Ria Kullanımının Genital Flora Üzerine Etkisi, Kültür

Transkript

Yürütme Kurulu:
Dr. Alpay ÖRKİ
Dr. Nesrin SARIMAN
Dr. Alper KARAOĞLAN
Dr. Berna HALİLOĞLU
Maltepe Üni v̇ ersi ṫ esi ̇ Tıp Fakültesi ̇ Dergisi, yılda 3 kez
yayınlanan ve yayınlandığı tarihten ( 2009 ) itibaren hakemli
dergidir.
ISSN 1308 - 8661
İmtiyaz Sahibi:
Dr.Kemal KÖYMEN
Genel Yayın Yönetmeni:
Dr. Ahmet ÇOLAK
Editör ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü:
Dr. Bülent ARMAN
Yayın Kurulu:
Dr. Meral KOZAKÇIOĞLU ÖZEKİCİ
Dr. Orhan TÜRKEN
Dr. Canan HÜRDAĞ
Dr.Öner ÇELİK
Dr. Alpay ORKİ
Dr. Şevki ŞAHİN
Dr. Nesrin SARIMAN
Dr. Oya UYGUR BAYRAMİÇLİ
Tıp Fakültesi Dergisi Danışma Kurulu:
Dr. Tamer AKSOY
Dr. Fehime B. AKSUNGAR
Dr. Tuğrul ALICI
Dr. Nüvit ALTINKAYA
Dr. Ayşe ARISOY
Dr. Bülent ARMAN
Dr. Oya UYGUR BAYRAMİÇLİ
Dr. H. Serpil BOZKURT
Dr. Levent ÇELİK
Dr. Nilgün ÇINAR
Dr. Ahmet ÇOLAK
Dr. Rahmi ÇUBUK
Dr. Bahadır DAĞDEVİREN
Dr. Kadir DEMİR
Dr. Sinan EKİCİ
Dr. Aynur EREN
Dr. Rıfkı EVRENKAYA
Dr. Arzu GERÇEK
Dr. Peykan GÖKALP
Dr. Esen KASAPOĞLU GÜNAL
Dr. Şefik GÜNEY
Dr. Hakan GÜNDEŞ
Dr. Canan HÜRDAĞ
Dr. Cem KALAYCI
Baskı:
Matsis Matbaa Hizm.San.veTic.A.Ş.
Tevfik Bey mah. Dr.Ali Demirci cad. No:51
Sefaköy/ Küçükçekmece İST.
Tel:(0212) 438 47 50
www.matbaasistemleri.com
ATT Basım Yayın Reklam Org.
İNŞ. SAN. ve TİC. LTD. ŞTİ.
Adres:
Yalı Mah. Küçükyalı Cad. Ulusoy Apt. No: 44/3
Maltepe / İSTANBUL
Tel: (0216) 371 17 37 (pbx)
Faks: (0216) 371 50 71
www.attistanbul.com
Dr. Kubilay KARŞIDAĞ
Dr. Sibel KARŞIDAĞ
Dr. Abud KEBUDİ
Dr. Öncel KOCA
Dr. Şeref KÖMÜRCÜ
Dr. İsmail KURAN
Dr. Bahire KÜÇÜKKAYA
Dr. Nurettin LÜLECİ
Dr. Esra SAĞLAM
Dr. Şevki ŞAHİN
Dr. Nesrin SARIMAN
Dr. Kamil SERDENGEÇTİ
Dr.Sadık ŞENCAN
Dr. Selçuk ŞİMŞEK
Dr. Ayşe ÖNER
Dr. Alpay ÖRKİ
Dr. Eşref ÖZER
Dr. Ümit ÖZEKİCİ
Dr. Güler ÖZTÜRK
Dr. Meral KOZAKÇIOĞLU ÖZEKİCİ
Dr. Orhan TÜRKEN
Dr. M. Yaşar TÜLBEK
Dr.Manuk MANUKYAN
Dr. Ahmet MİDİ
Dr. Ender LEVENT
Dr. Gülbüz SEZGİN
Yazışma Adresi:
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Feyzullah Cad. No: 39
34843 Maltepe / İSTANBUL
Tel: ( 0216 ) 444 06 20
Faks: ( 0216 ) 399 00 60
www.maltepe.edu.tr
İçindekiler
Contents
Cilt: 1 Sayı: 1 Ağustos 2009
Önsöz
Yazarlara Bilgi
“Globus Histerikus Tanılı Hastaların Polisomnografi ile Değerlendirilmesi”
“Evaluation...
5-9
10
11 - 21
Levent ve Arkadaşları
Ria Kullanımının Genital Flora Üzerine Etkisi,Kültür Sonuçlarının ...
Effect Of The Intrauterın...
21 - 28
Akın ve Arkadaşları
Üst Gastroı ̇ntestinal Sistem Endoskopisinde Sedasyon Amaçlı Midazolam Kullanımı...
28 - 32
The Use...
Manukyan ve Arkadaşları
Akciğer Lezyonlarında Bilgisayarlı Tomografisi...
Our Computeri .̇ ..
32 -38
Çubuk ve Arkadaşları
Gebelikte Servikovaginal Sitolojik Değişikliklerin Değerlendirilmesi
The Evaluation...
38 - 47
Abalı ve Arkadaşları
Bir Olgu Nedeniyle Hiperkalsemiler’e Bakış
Hypercalcemia;
47 - 51
Sezgin ve Arkadaşları
Tesadüfen Saptanan Koroner Arter Fistülünün Cerrahi Tedavisi
Surgical Treatment...
51 - 54
Yıldız ve Arkadaşları
Dyke-Davidoff-Masson Sendromu Hidrosefali ile Karışabilir
Dyke-Davidoff-Masson ...
54 - 57
Karaoğlan ve Arkadaşları
Kardiak Sinovyal Sarkom, Olgu Sunumu
Cardiac Synovial ...
57 - 60
Midi ve Arkadaşları
“Antikoagülan Tedavi Sırasında Pozitif Hava Yolu Basıncı Cihazı Kullanımına ...
“Submucosal Hematoma ...
60 - 63
“Intracardiac Air-Fluid Level As Superposition: A Hiatal Hernia ....
Running Ti ṫ le: ...
63 - 64
EN GÜÇLÜ YANIMIZ…
Yaşamakta olduğumuz çağda, çevre ve yaşam şartlarının insan sağlığını yüksek seviyede tehdit
etmesi; tıp, bilim ve teknoloji üçgenindeki gelişmelerle, sağlık hizmetlerinin paylaşımı gibi pek çok sorunun
hızla ortaya çıkması nedeniyle, gelişmiş dünya ülkeleri, tıbbi gelişme adına yarış halindedir.
Günümüzde, eskiye oranla daha uzun bir ömür sürme şansına sahip olmanın, yaşam kalitesi artmadan
anlamsız olduğu ve sağlık beklentisinin yaşam beklentisinden çok daha önemli olduğu, karşı konulması
imkânsız bir kabul olarak karşımızda durmaktadır. Bu koşullarda, söz konusu ihtiyaca cevap vermesi
beklenen kurumlar olan tıp fakültelerinin, nitelikli eğitim ve bu eğitimin kazanımlarını insanlıkla paylaşma
yeterliliğini sağlayabilmeleri, büyük önem kazanmıştır.
Uzun, sağlıklı ve yaratıcı bir hayat için, tıp biliminde ilerlemenin kaçınılmaz olduğu dünyamızda;
tıbbın gelişmesi için gerekli olan üç öğe, akademik eleman, tıbbi araştırma ve yayın, birbirinden ayrılmaz
biçimde bağlantılıdır. Bu bağlamda, tıp biliminin gelişmesinin, ülkelerin ilgili bilim dalındaki nispi performans
ve başarılarının en önemli göstergelerinden biri de, nicelik ve nitelikleriyle, akademik yayınlarıdır.
İnsanlığa daha nitelikli bir yaşam sunmayı amaç edinen, bu kutsal, saygın ve onurlu mesleği büyük
özveriyle yerine getiren hekimlerimizin, insan yaşamına saygıyı ifade eden üretimlerinin en anlamlı ifadelerinden biri
olan ve tıp alanında yeniliklerin ulusal ve uluslararası literatürde paylaşımını sağlamaya yönelik tıp dergilerinden birinin de, Tıp Fakültemiz tarafından çıkarılıyor olması gurur vericidir.Bu üretim, “çağdaş bilgi ile donanmış,
araştırma ve sorun çözme yeteneği gelişmiş; bilimsel araştırma ve yeniliklerde mükemmelliği arayan; topluma
hizmet yükümlülüğünü evrensel düzeyde yürütmeyi benimsemiş bir nesil yetiştirme hedefiyle çıktığımız yolda,
emin adımlarla ilerlediğimizin, somut göstergesidir.
Üniversitemizin en güçlü yanı olarak nitelendirdiğimiz Tıp Fakültemiz tarafından yayınlanan bu
derginin; içinde yaşadığı toplumun sorunlarını izlemek, incelemek ve bilimsel bakış açısıyla kendi görüşlerini
oluşturma sorumluluğunu taşıyan değerli hekimlerimizin, insanlığın yararına olacak akademik çalışmalarıyla,
uzun süre hayat bulması dileğiyle…
Rektör
Prof. Dr. Kemal KÖYMEN
Başlarken,
Üniversitelerin, bilgi üretme ve konulara evrensel bilim boyutlarında özgün katkılarda bulunma gibi asli
görevleri vardır. Üretilen bilgilerin üretimi kadar diğer bilim adamları ile paylaşımı için yayınlanmaları da aynı
oranda önemlidir. Bir başka değişle, bilimsel araştırmaların en belirgin özelliği yayınlandıklarında kalıcı hale
gelmeleridir. Yapılan bilimsel araştırmalar, doğal olarak evrensel kurallar çerçevesinde yazılı hale getirilerek
paylaşılmalıdır. “Ya yayımla, ya yok ol” olarak ifade edilen bu kural, dergimizin yayın hayatına girmesiyle
yaptığımız araştırmalara ayrı bir kalıcı değer katacaktır.
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1997 yılında kurulmuştur. Fakültemiz, ülkemizi ve dünyayı çok iyi
tanıyan, Atatürk ilke ve düşüncelerini özümseyen, analitik düşünebilen, sorunlara çözüm arayıp üretebilen,
araştırma yöntem ve tekniklerini öğrenip uygulayabilen, sağlam karakter ve düşünceli 21. yüzyılın ihtiyacı
olan hekimler yetiştirmeyi amaçlamıştır. Akademik yaşama yönelen öğretim üye ve elemanlarının aynı zamanda bilimsel kişilik niteliklerine sahip olmaları beklenir.
Tıp Fakültelerinin üç önemli görevi vardır: çağdaş eğitim ve öğretim, hastaların teşhis ve tedavisi ve
de bilimsel araştırmalar yapma. Geçen zaman süresi içinde ilk iki işleve öncelik verilerek başarı ile yerine
getirildi. Bilimsel bilgi üretimi ve araştırmalar çok sayıda yapılırken yayınlanmaları diğer yurtdışı ve yurtiçi
dergilerde gerçekleşiyordu. Bu anlamda bir fakültesi dergisine olan ihtiyaç gün geçtikçe artıyordu.
Maltepe Tıp Dergisini oluşturabilmek için uzun süredir uğraş verilmekteydi. Derginin önce Türkiye’nin
sonra Dünya’nın alanında en seçkin ve aranılan bilimsel yayınları arasında yer alması hedeflenmektedir. Dergimizin ilk sayısının yayınlanması hepimiz için sevindirici oldu. Tıp Fakültesi Dekanı olarak ilk sayımızın yayına
hazırlanması aşamalarında başta yayın kurulu olmak üzere emeği geçen arkadaşlarımıza ve yazılarıyla
katkıda bilimsel makale sahiplerine teşekkür ederim. Dergimizin giderek olgunlaşması ve sürekliliği için
hepimizin çaba göstermesi gerekliliğini hatırlatır, hepinize hayırlı olmasını dilerim.
Maltepe Tıp Fakültesi Dekanı
Prof. Dr. Ahmet ÇOLAK
Edi ṫ örün Düşündükleri ̇:
1997 yılından beri hizmet veren Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesinin öğretim ve eğitim elemanlarının
faydalanacağı referans gösterebilecekleri ve referans alabilecekleri bir yayın organının olmaması ilk atamanın
yapıldığı günden beri dikkatimi çeken konuların başında geliyordu.
Bunun üzerine yola çıkarak daha önceki ‘‘ Heybeliada Tıp Bülteni’’ editörlüğümden gelen deneyimlerimden de
yararlanarak şu anda okumakta olduğunuz Maltepe Tıp Dergisinin taslağını hazırlamaya başladık.
Dekanımız Sayın Prof.Dr. Ahmet ÇOLAK, Sayın Rektörümüz Prof. Dr. Kemal KÖYMEN ve Mütevelli
Heyet Başkanımız Sayın Hüseyin ŞİMŞEK ’in verdiği destek ile çalışmalarımızı hızlandırdık.
Yayın kurullarımızı, danışma kurullarımızı ve diğer oluşumları tamamlayarak siz sayın meslektaşlarımızın
ilk başlarda temkinli ve şüphecide olsa, sonradan hızlı, yayın ve sözel verdiğiniz desteklerle , yılda 3 kez
( 4 ayda bir ) çıkacak olan dergimizi size sunmanın onurunu yaşıyor ve sizlerle paylaşıyoruz.
Yayınlar gayet titizlikle gözden geçirildiği dergimizin uygun formatına uyum sağlaması için devamlı
pozitif yaklaşımda olacağımızı, yayınlarınızı biriktirmeden zamana yayarak göndermenizi ve özelliklede
yayın göndermenin çeşitli eğitim kademe imtihanlarına yakın tarihlerde olmamasına özen göstermenizi
özellikle rica ediyorum.
Bu vesile ile dergimizin ilk sayısını sunuyor, tıp alemi ve fakültemize hayırlı olmasını tüm kalbimle
diliyor, saygılarımı sunuyorum.
Editör
Prof. Dr. Bülent ARMAN
YAZARLARA BİLGİ
1. Maltepe Tıp Dergisi, sağlık alanındaki bilimsel araştırmalar,
teknolojik gelişmeler, derlemeler, klinik çalışmalar, olgu bildirimleri, bilimsel toplantı özetleri, editöre mektuplar, literatür
özetleri ve biyografileri yayınlar.
2. Dergi yılda 3 sayı yayınlanır.
3. Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir.
4. Yayınlanmak üzere dergiye gönderilen yazıların dergiye
kabul edildikten sonra her türlü yayın hakkı dergiye aittir.
Yazılar yayın kurulu tarafından incelendikten sonra gerekli
görülen düzeltmelerin yapılması için yazara geri gönderilir.
Editör ve yay›n kurulu gerekli gördüğünde yazıların bilimsel
danışma kurulu tarafından incelenmesini isteyebilir.Yazılar
teslim tarihi göz önüne alınarak yayın kurulunun belirlediği
sıraya göre yayınlanır.
Yazım Kuralları
a) Dergiye gönderilen araştırmalar ve derlemeler oniki, bilimsel
toplantı özetleri on, olgu bildirimleri beş, editöre mektuplar,
literatür özetleri ve biyografiler ise üç daktilo sayfasını geçmemelidir.
b) Yazılar A4, beyaz birinci hamur kağıdın bir yüzüne kenarlardan 2.5 cm boşluk kalacak şekilde 2 satır aralık olarak
daktilo edilmesi, bilgisayar yazıcısı kullanacaksa iyi kalite yazım
modu seçilmelidir.
b) Özet ve Anahtar Kelimeler
Özetler 250 kelimeyi geçmeyecek şekilde kısa literatür bilgisi,
çalışmanan amacını, gereç ve yöntemi, varılan sonuçları kısa
ve açık bir şekilde belirtilmelidir.
c) Yazı Metni
Klinik ve deneysel araştırma yazıları giriş, gereç ve yöntem,
sonuçlar ve tartışma bölümlerinden oluşturulmalıdır.
d) Kaynaklar
Kaynaklar yazıda kullanıldığı sırayla numaralanmalı, dergi
isimleri Index Medicus’ taki stil ile kısaltılmalıdır. Altıdan fazla
yazar olan makalelerde ilk üç yazarın ismi yazıldıktan sonra diğer
isimler ve ark. (et al) kısaltılması ile gönderilmelidir. Dergiler için
yazar soyadları, adlarının ilk harfleri, makalenin başlığı, derginin
adı, tarih, bölüm sayısı ve sayfa olarak sıralanmalıdır.
Örnek: Templeton PA, Coston CI, Zorhouni EA.: Current
uses of CT and MR imaging in the stagini of the lung cancer.
Radiol Clin North Am 1990 , 28: 631- 46.Kitaplar için: Yazar
isimleri, bölüm adı, editör ismi, kitap adı, basım, şehir, yayınevi,
tarih ve sayfalar şeklinde sıralanmalıdır.
Örnek: Winfield HN, Schuersler W. Pelvic Iymphadenecomy.
İn Claymon RV, Mc Dougo.II EM (eds). Laparoscopic Urology,
Guolity Medical Publiser, St. Louis, 1993, P. 225 – 260.
e) Tablolar, Resimler ve Alt Yazılar
c) Gönderilen yazılar sıra ile şu bölümlerden oluşmalıdır.
Başlık sayfası, Türkçe özet ve anahtar kelimeler, ingilizce özet
ve anahtar kelimeler, yazı metni, kaynaklar, tablolar, resim
ve şekiller için alt yazı. Olgu bildirimlerinde ise giriş, başlık,
ingilizce başlık, Türkçe özet, inglizce özet, olgu ve olguların
sunumu, tartışma ve kaynaklardan oluşmalıdır.
Tablolar ayrı sayfalarda kısa bir başlık içerecek şekilde metinde
bahsediliş sırasına göre numaralandırılarak hazırlanmalıdır.
d) Yazının tamamı 3 kopya olarak kalın bir zarf içinde katlanmadan gönderilmelidir.Ayrıca yazının Microsoft Word Belgesi
olarak kaydedilmiş disket ya da Cd’ si de eklenmelidir.
* Yayınlanan yazıların sorumlluluğu yazarlara aittir. Gönderilen
yazılar iade edilemez.
Yazı Düzeni
a) Başlık sayfası
1) Makalenin Türkçe ve ingilizce başlığı
2) Yazarların taşıdığı en yüksek akademik ünvanı, yazarların
açık adı ve bağlı bulunduğu kurum.
3) Çalışmanın yapıldığı kurum veya kurumların adı.
4) Makale ile ilgili yazışmalardan sorumlu yazarın isim,
adres ve telefonu numarası.
5) Makale daha önce bir yerde sunulmuş ise başlık sayfasının
en altında belirtilmelidir.
Fotoğraflar siyah beyaz ve net kalitede olmalıdır. Fotoğrafların
arkalarında metindeki kullanılış sırası ve üst kısmını gösterir bir
ok işareti konulmalıdır. Resim altyazıları ayrı bir sayfada aralıklı
yazılmalı, resimler ayrı bir zarf içerisinde gönderilmelidir.
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
“Globus Histerikus Tanılı
Hastaların Polisomnografi ile
Değerlendirilmesi”
“Evaluation of Patients with Globus
Hystericus with Polisomnography”
Ender Levent*, Nesrin Sarıman*, Akın Cem Soylu*, Şirin Yurtlu*, Ahmet Ertan Tezcan**
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Bu araştırma; globus histerikus tanılı hastaların polisomnografi ile uyku
yapılarını incelemek ve hastalığın ayırıcı tanısında yada etiyolojiside obstrüktif
sleep apne (OSA) varlığını araştırmak için tasarlanmıştır.
Aim: Aim of this study is to investigate the sleep architecture and the role
of obstructive sleep apnea (OSA) in the etiology and differential diagnosis of
globus hystericus patients with polisomnography.
Yöntem: Çalışmaya “Globus Histerikus” tanılı ve globus yakınmasına yol
açabilecek altta yatan bir hastalığı olmadığı bilinen 9 erişkin (≥18 yaş) hasta
alınmıştır. Tüm hastalar detaylı sorgulanmış, muayene edilmiş ve solunum fonksiyon
testi ile spirometrik inceleme yapılarak üst solunum yolu obstrüktif patolojileri
açısından akım-volüm halkası ile değerlendirilmiştir. Polisomnografi öncesi, uykuyla
ilgili yakınmaları sorgulanmıştır. Çalışma süresince Göğüs Hastalıkları Kliniği
Uyku Bozuklukları Laboratuvarı’nda polisomnografi ile tetkik edilen ve apnehipopne indeksi <5 saptanan olgular içinden, psikiyatrik hastalığı bulunmayan
35 kadın kontrol grubu olarak seçilmiştir
Material and method: Nine adult patients (> 18 years ) with the
diagnosis of globus hystericus and without any known complaints related to
underlying diseases were included to the study. All the patients were examined
with detailed history taking. Spirometric lung function tests were made and
were evaluated with flow volume curves to exclude upper airways obstruction.
They were asked about sleep diturbances before polysomnography. Control
group consisted of the cases who had apnea–hypopnea index of < 5 in our
sleep research laboratory. Thirty-five females without any psychiatric diseases
met these criteria.
Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların hepsi kadındı. Yaş ortalaması 47±9yaş
(35-62 yaş arası) idi. Hepsinin akciğer muayenesi ve akciğer grafileri normaldi.
Hiçbir olguda solunum fonksiyon testinde, akım volüm halkasında, üst solunum
yolu obstrüktif patolojilerini düşündürecek şekil değişikliği ve bazı OSA’lı hastalarda
saptanan testere dişi paterni izlenmedi. Hastalarda KBB muayenesinde (orofaringolaringeal bölgede) globus hissine yol açabilecek bir patoloji saptanmamıştı. Hastaların
ortalama boyun çevresi 34.6±2.3cm (32-38cm arası), ortalama vücut kitle
indeksi 27.31±6.33 kg/m² (21.70-33.90 kg/m² arası) idi. Globus histerikus
yakınmalarının ortalama süresi 5.6±9.94 yıl (36 gün-30 yıl arası) idi. Epworth
Uykululuk Ölçeği 4±4 (0-10 arası) olup; hiçbir olguda gündüz aşırı uykululuk hali
yoktu. Dokuz hastadan sadece 3’ünde OSA (orta, hafif, hafif) saptanmıştır (tüm
olguların %33.3’ü). Globus histerikus hastalarının uyku mimarisi incelendiğinde;
yalnızca uyku latensi süreleri globuslu hastalarda kontrol grubuna göre anlamlı
olarak daha uzun bulunmuştur (p=0.027). Diğer polisomnografik parametreler,
kontrol grubuyla benzerdir.
Sonuç: Bu çalışma; globus histerikuslu hastaların uyku yapısı hakkında
bilgi veren ve hastaların polisomnografik inceleme sonuçlarının belirtildiği ilk
araştırmadır. Çalışmamızda hastaların 3/9’unda (%33.3) OSA saptanmıştır
ve hastaların uykuya dalma sürelerinin kontrol grubuna göre anlamlı olarak
uzun olduğu görülmektedir.
Results: All the patients were female with a mean age of 47±9 years
(range 35-62). Chest X-rays were normal. Flow–volume curves did not show
any pattern (as saw tooth patern of OSA patients) related to upper airways
diseases. ENT examination did not reveal any pathology leading to the feeling
of globus hystericus in the oropharyngeal region. Mean neck circumference
was 34.6±2.3 cms (range 32-38) and mean BMI was 27.31±6.33 kg /m2
(range 21.70-33.90). Mean duration of the symptoms of globus hystericus
was 5.6±9.94 years (range 36 days- 30 years). Epworth Sleepiness Score was
4±4 (range 0-10) and they did not experience excessive day time sleepiness.
In 3 of 9 patients we diagnosed mild and moderate OSA (33.3% of all the
cases). When sleep patern of those patients were examined we found that
duration of the sleep latency was longer than the control group (statistically
significant, p=0.027). Other polysomnography parameters were within the
limits of normals.
Conclusion: This study is the first in the literature concerning sleep architecture
of globus hystericus patients by the use of polysomnography. In 3 of 9 patients
we diagnosed OSA (33.3% of all the cases) and we found that the duration of
sleep latency of those patients was longer than the control group.
Key words: Globus hystericus, polysomnography, obstructive sleep apnea, sleep.
Anahtar kelimeler: Globus histerikus, polisomnografi, obstrüktif sleep
apne, uyku.
* T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul.
** T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul.
Cilt: 1 Sayı: 1 Eylül 2009
11
GİRİŞ
12
hastalarda OSA varlığının araştırılması anlamlı görünmektedir. Globus histerikuslu hastalarda boğazdaki
Globus histerikus, yutkunmayla ilişkili olarak boğazda
yumru hissinin OSA ile ilişkili olup olmadığı daha önce
(ösefagus yada hava yolunda) yumru yada yabancı cisime
hiç incelenmemiştir. Araştırmamız, bu konudaki ilk
ait bir takılma hissi varlığı ile karakterize bir konversiçalışma olması ve globus histerikuslu hastaların uyku
yon bozukluğudur (1). Globus histerikus bazı yayınlarda
yapısı hakkında bilgi verecek olması nedeniyle orjinal
“globus pharyngeus” yada “globus sensation” olarak da
bir projedir.
adlandırılmaktadır (2). Globus histerikus insidansı tam
bilinmemekle birlikte; otolaringolojistlerin bir yayınında OLGULAR VE YÖNTEM
toplumda %3-10 oranında görülebildiği belirtilmektedir
Çalışmaya Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Psiki(1,2). Nedeni tam bilinmemekte ve psikolojik bir durum yatri Kliniği’nde bir psikiyatri uzmanı tarafından “Gloolduğu kabul edilmektedir. Psikolojik problemler, boğazda bus Histerikus” semptomu varlığı saptanan ve globus
yutkunma sırasında bir rahatsızlık hissine yol açar. Bu yakınmasına yol açabilecek altta yatan organik bir
rahatsızlık hissi ösefagusta bir kitle hissi yada hava hastalığı olmadığı bilinen ardışık 9 erişkin (≥18 yaş)
yolunda bir tıkanıklık ve boğulma hissi şeklinde olabilir hasta alınmıştır. Çalışma süresince Göğüs Hastalıkları
(1). Bu rahatsızlık hissi genellikle suprasternal bölgede, Kliniği Uyku Bozuklukları Laboratuvarı’nda polisomnografi
medyan yada paramedyan hatta ortaya çıkmaktadır ile tetkik edilen ve apne-hipopne indeksi <5 saptanan
(1). Ayırıcı tanısında bir çok hastalık yer alır. Globus olgular içinden, psikiyatrik hastalığı bulunmayan 35 kadın
histerikus tanısı, yakınmalara yol açan diğer fiziksel kontrol grubu olarak seçilmiştir (hastaların hepsi kadın
nedenlerin yokluğunda konan bir tanı olmamasına olması nedeniyle). Hem globus histerikus hastaları hem
karşın; boğazda globus hissiyle gelen hastalarda bu de kontrol grubu için; kalp yetmezliği olanlar, kortikoyakınmalara yol açabilecek fiziksel nedenlere yöne- steroid tedavisi başlanmış olan hastalar, gebeler, ek
lik araştırma yapmak gerekmektedir (1). Çünkü bu hastalıkları nedeniyle uykunun yapısını değiştiren ilaç
(antihistaminikler, antidepresanlar, hipnotikler,vs.) kulhastalığın ayırıcı tanısı için en uygun tanısal araştırma
lanan hastalar, alkol ve ilaç bağımlıları, nöromüsküler
yöntemi henüz bilinmemektedir (1,3).
hastalık, serebrovasküler hastalık, laringomalazi, kraniyoObstrüktif sleep apne (OSA), uyku sırasında üst solu- fasiyal sendrom, kanser ve genetik hastalığı olan olgular
num yolunun farengeal bölgesinin tekrarlayıcı kollapsı çalışmaya alınmamıştır. Globus histerikus hastalarının hiçbiri
sonucu ortaya çıkan, soluk durmaları (apne) ve soluğun uyku problemleri nedeniyle hastaneye başvurmamıştır.
yüzeyelleşmesiyle (hipopne) karakterize, yaygın bir Hastalar, daha önce mevcut yakınmaları nedeniyle
hastalıktır (4). Erkeklerin %4’ünü, kadınların %2’sini (KBB ve gastroenteroloji kliniklerinde) muayene ve
etkiler. OSA’lı hastalarda, gece boyu uyku sırasında bazı tetkikleri yaptırmış olduklarını anamnezlerinde
ortaya çıkan apneler ve hipopneler nedeniyle, nokturnal belirtmektedirler.
oksijen desatürasyonu, uyku bölünmesi, gün boyu aşırı Çalışmaya alınan hastalar, akciğer hastalıkları varlığı
uykululuk hali ve artmış kardiyovasküler morbidite ve açısından sorgulanmış, muayene edilmiş ve solunum
mortalite söz konusudur (5). OSA patofizyolojisinde yaş, fonksiyon testi ile spirometrik inceleme yapılarak üst
cinsiyet, hormonlar, anatomik faktörler, genetik faktör- solunum yolu obstrüktif patolojileri açısından akımler, postural faktörler ve vücut yağ dağılımı önemli rol volüm halkası ile değerlendirilmiştir. Çalışmaya alınan
oynar (6). Obezite, OSA için önemli bir risk faktörüdür. hastalar uyku testi öncesi, uykuyla ilgili yakınmaları,
horlama, tanıklı apne, gündüz aşırı uyku hali gibi OSA
OSA’lıların çoğu obez, kısa boyunlu olgulardır. Ancak
temel bulgularını gösterip göstermedikleri sorgulanmıştır.
OSA’lıların en az %50’sinin obez olmadığı bilinmektedir
Gündüz aşırı uykululuk halini değerlendirmek amacıyla
(7). Hastaların fizik muayenesinde tanı koydurucu bir Epworth Uykululuk Ölçeği kullanılmıştır. Bu ölçek ile
bulgu yoktur. Uykuda gelişen solunum bozukluklarının en elde edilen puan 12’nin üzerinde ise gündüz aşırı uyku
geniş bölümünü oluşturan OSA tanısında, laboratuvarda, halinin olduğu kabul edilmiştir.
gözetim altında, tüm gece boyu yapılan polisomnografi
altın standarttır (8).
OSA’da temel patoloji farengeal bölgededir. Globus
histerikuslu hastalarda da rahatsız edici, boğazda yumru
hissi bu anatomik bölgelerde ortaya çıktığı için; bu
Polisomnografi
gösteren SFT parametreleri (FEV1, FVC, FEV1/FVC, PEF
ve PİF gibi) spirometre ile ölçüm raporlarından elde
Çalışmaya alınan tüm hastalara bir gece uyku
edilmiştir.
laboratuvarında polisomnografi cihazı (Compumedics E
Series Sleep System; Compumedics Limited 2004, Aus- Çalışma, tıp fakültesi yerel etik kurulu onayı alınarak
tralia) ile polisomnografi testi yapılmıştır. Laboratuvara gerçekleştirilmiştir. Tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam
gelecekleri gün hastalardan gün içinde uyumamaları, alınmıştır.
kafeinli içecek ve yiyecekleri almamaları, alkol ve uykunun
yapısını değiştirecek ilaçları (antihistaminikler, antidepresanlar, hipnotikler vs.) kullanmamaları istenmiştir. Gece İSTATİSTİKSEL ANALİZ
saat 21.00’da laboratuvara gelen hastalar hazırlanarak Sonuçlar ortalama (±SS:standart sapma) ve yüzdeler
ortalama saat 23.00’te kayıta başlanmış ve kayıt sabah halinde sunulmuştur. Tüm istatistiksel incelemeler SPSS
hastaların uyandığı saatte sonlandırılmıştır. Test sırasında; (Statistical Package for the Social Sciences for Windows
iki elektroensefalografi (EEG) kanalı (C3/A2 ve O2/A1), software; Version 12, Chicago, IL, USA) istatistik programı
iki elektrookülogram (EOG), bir çene altı ve bilateral kullanılarak hesaplanmıştır. Hasta ve kontrol grubunda;
tibial elektromiyogramlar, elektrokardiyografi (EKG), polisomnografik parametrelerin, demografik ve antropometrik
hava akımı (nazal kanul yada nazal-oral termistör ile), ölçümlerin ortalamalarının karşılaştırılmasında; Student t
vücut pozisyonu, solunum eforu (torakal ve abdomi- testi ve Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. Anlamlılık
nal piezoelektrik kemerlerle), arteryel oksihemoglobin sınırı olarak p<0.05 kabul edilmiştir.
satürasyonu (parmak ucundan, pulse oksimetre cihazı
ile) ölçüm yapılmıştır. Bütün veriler, uyku süresince video
kayıtlarıyla birlikte, bilgisayarlı polisomnografi sisteminde SONUÇLAR
(ProFusion PSG 2 Software) toplanmış ve manuel olarak
Çalışmaya Psikiyatri Kliniği’nde Globus histerikus sempskorlanmıştır.
tomu bulunan 9 erişkin (≥18 yaş) hasta alındı. Globuslu
Uyku evreleri 30 saniyelik epoklarla Rechtschaffen hastaların, altta yatan psikiyatrik hastalık tanıları Tablo
ve Kales kriterlerine göre değerlendirilmiştir (9). Her 1’de gösterilmiştir. Bunlar, altı aylık süre içinde psikiyatri
epokta hastaların EEG arousalları ve oksihemoglobin kliniğinden araştırmamız için kliniğimize refere edilen
desatürasyonları saptanmıştır. Uyanıklık, REM (Rapid ardışık 9 hasta idi. Hastaların hiçbiri çalışmaya alındıkları
Eye Movement) ve NREM (Non-Rapid Eye Move- dönemde antidepresan yada diğer psikiyatrik ilaçları
ment) solunum sayıları hesaplanmış, apne ve hipopneler kullanmıyordu.
değerlendirilerek apne hipopne indeksi (AHİ) saptanmıştır.
Obstrüktif, miks ve santral apneler American Academy Çalışmaya alınan hastaların hepsi kadındı. Yaş ortalaması
of Sleep Medicine kriterlerine göre belirlenmiştir (10). 47±9yaş (35-62 yaş arası) idi. Hepsinin akciğer muayenesi
Hipopneler, uyku sırasında 10 sn’den uzun süren, oksijen ve akciğer grafileri normaldi. Hiçbir olguda solunum
satürasyonunda ≥%3 düşüşe yol açan, bazal değere fonksiyon testinde, akım volüm halkasında, üst solunum
göre tidal volümde ≥%50 azalma olarak tanımlanmıştır. yolu obstrüktif patolojilerini düşündürecek şekil değişikliği
Apne hipopne indeksi, uyku süresince izlenen apne ve ve bazı OSA’lı hastalarda saptanan testere dişi paterni
hipopnelerin saatlik ortalamasıdır. AHİ ≥ 5 ise OSA izlenmedi. Hastaların tümüne değişik dönemlerde glovarlığı tanısı konmuş, 15≥AHİ≥5 olanlar hafif OSA, bus yakınmaları nedeniyle KBB muayenesi yapılmış ve
30≥AHİ>15 olanlar orta OSA ve AHİ>30 olan hastalar (orofaringolaringeal bölgede) globus hissine yol açabilecek
bir patoloji saptanmamıştı. İki hastada (tablolardaki 2.
ağır OSA olarak belirlenmiştir.
ve 4. hastalar) endoskopik incelemede gastroösefagiyal
reflü saptanmıştı. Hastaların; karakteristik özellikleri
Solunum fonksiyon testi
Tablo 1’de, OSA varlığı açısından sorgulamaları sırasında
Solunum fonksiyon testi (SFT), spirometre (Vitalograph belirttikleri semptomların varlığı ve Epworth Uykululuk
II) ile, hasta oturur pozisyonda iken ve zorlu eksprium Ölçeği sonuçları Tablo 2’de, polisomnografi testi sonuçları
manevrası ile yaptırılmıştır. Akım volüm eğrisi ile üst solu- Tablo 3’de, solunum fonksiyon testi sonuçları Tablo 4’de
num yolu obstrüksiyonunu gösteren şekil değişikliklerinin ve uyku mimarisine ilişkin önemli veriler (kontrol grubuyla
varlığı araştırılmıştır. Obstrüktif ve restriktif akciğer hastalığını karşılaştırmalı olarak) Tablo 5’de gösterilmektedir.
13
Yaş
49
42
35
52
42
62
41
42
60
1
2
3
4
5
VKİ: Vücut kitle indeksi,
HT: Hipertansiyon,
GÖR: Gastroösefagiyal reflü,
DM: Diyabet mellitus,
HL: Hiperlipidemi,
OSA: Obstrüktif sleep apne
6
7
8
9
Kadın
Kadın
Kadın
Kadın
Kadın
Kadın
Kadın
Kadın
Kadın
Cins
Distimi
0.1
3.5
0.5
Distimi+
Kompülsif
Bozukluk
İnsomnıa
30.0
2.0
4.5
Globus
Distimi
Depresyon
0.2
4.5
Somatoform
bozukluk
Distimi
5.5
(yıl)
Globus hissi
süresi
Panik Atak
Psikiyatrik tanı
14
Hasta
No
5
60
Yok
Yok
0.8
Yok
Yok
Yok
Yok
Romatoid
artrit
Allerjik
rinit,
Neflityazis,
atnalıböbrek
Allerjikrinit,
Endometriyozis
Astım,Allerjik
rinit,HT,
Osteoponoz
20
HT,GÖR,
Allerjikrinit,
nasaldeviasyon
DM,GER,HL,
Tiroidektomi
Yok
Sigara
içimi
(paket (yıl)
Tiroidektomi
Eşlik eden
hastalıklar
35
34
32
37
37
38
32
33
33
Boyun çevresi
(cm)
26.2
25.2
22.3
27.1
41.2
33.9
27.7
23.2
25.0
VKİ
(Kg/m2)
Basit
Horlama
Basit
Horlama
Basit
Horlama
Normal
HafifOSA
HafifOSA
OrtaOSA
Normal
Basit
Horlama
Polisomnografi
test sonucu
Tablo 1: Globus histerikus tanılı hastaların karakteristik özellikleri
-
+
-
+
+
+
-
+
+
1
2
3
4
5
6
7
8
9
+
+
+
-
-
+
+
+
+
Dilendirmeyen
Uyku
-
+
+
-
-
+
+
-
+
Uykusuzluk
+
+
-
-
-
-
-
-
-
GAUH
GAUH: Gündüz aşırı uykululuk hali, OSA:Obstrüktif sleep apne.
Horlama
Hasta
No
Boğulma hissi
ile uyanma
+
+
+
+
+
-
Tanıklı
apne
+
-
Tablo 2: Olguların obstrüktif sleep apneyi düşündüren semptomları açısından analizi
-
-
-
-
-
+
+
-
-
Huzursuz
bacak
8
1
2
1
3
10
10
4
0
Epworth
uykululuk
ölçeği
2
3
1
1
2
1
0.16
10
2
OSA
düşündüren
yakınmaların
süresi(yıl)
15
Hastaların ortalama boyun çevresi 34.6±2.3cm
(32-38cm arası), ortalama vücut kitle indeksi (VKİ)
27.31±6.33 kg/m² (21.70-33.90 arası) idi. Globus histerikus
yakınmalarının ortalama süresi 5.6±9.4 yıl (36 gün-30
yıl arası) idi. OSA varlığını düşündüren semptomların
ortalama süresi ise 2.5±2.9 yıl (60 gün- 10 yıl arası)
idi. Epworth Uykululuk Ölçeği 4±4 (0-10 arası) olup;
hiç bir olguda gündüz aşırı uykululuk hali yoktu. Polisomnografide periyodik bacak haraketleri indeksi yüksek
saptananlar içinde sadece 3. ve 4. hastalarda huzursuz
bacak sendromu ile uyumlu anamnez vardı.
düşündüren yakınmaların süresinden çok daha eskiye
uzanmaktadır.
Kontrol grubu; cinsiyet, VKİ (28.48±6.15 kg/m², p=0.358),
boyun çevresi (35.2±2.9cm, p=0.525) ve yaş (43±10
yaş, p=0.456) açısından hasta grubuyla benzerdi. Globus histerikus hastalarının uyku yapısı (polisomnografi
parametreleri) kontrol grubuyla karşılaştırmalı olarak
incelendiğinde; yalnızca uyku latensi süreleri globus histerikuslu hastalarda anlamlı olarak daha uzun bulunmuştur
(p=0.027). Diğer polisomnografik parametreler, kontrol
grubuyla benzerdir.
Dokuz hastadan; sadece 4. hastada orta OSA, 5.ve 6.
hastada hafif OSA saptanmıştır (tüm olguların %33.3’ü).
Bu 4. ve 6. hastalardaki globus hissi varlığı, OSA varlığını
Tablo 3: Olguların polisomnografi testi sonuçları
No
Uyku
etkinliği
Evre 1
(%)
Evre 2
(%)
Evre 3
(%)
REM
(%)
Uyku
Latensi
(min)
REM
Latensi
(min)
AHİ
(n/saat)
Minumum
SpO2(%)
1
92.90
23.30
46.80
14.40
15.50
11.50
87.50
87.50
0.60
1.10
2
97.70
15.70
5.60
8.30
10.40
11.50
174.00
174.00
0.30
35.30
3
87.90
26.50
51.20
8.70
13.60
20.00
329.00
329.00
1.00
31.30
4
83.70
16.50
55.40
10.00
18.20
60.00
129.50
129.50
22.00
60.60
5
77.60
42.00
44.20
4.40
9.40
9.50
185.00
185.00
14.70
3.10
6
88.00
21.80
47.30
9.00
21.90
14.50
80.50
80.50
8.50
6.20
7
79.80
22.10
56.30
14.30
7.30
26.00
174.00
174.00
1.10
2.90
8
94.40
21.10
46.20
16.60
16.10
10.50
98.50
98.50
0.10
0
9
96.20
10.00
47.40
22.90
19.70
10.50
146.50
146.50
2.40
10.30
Tümü için
Ortalama±SS
(aralık)
88.69±7.21
(77.6-97.7)
22.11±8.92
(10-42)
12.07±5.55
(4.4-22.9)
14,68±4.93
(7.3-21.9)
18,17±17.18
(1-60)
156.06±75.75
(80.5-329)
156.06±75.75
(80.5-329)
5.63±7.87
(0.1-22)
16,76±21,02
(0-60,6)
51,±6.84
(44.2-65.6)
REM: Rapid eye movement (Hızlı göz hareketlerinin görüldüğü rüya dönemi)
AHİ: Apne hipopne indeksi
Minimum SpO2: En düşük oksijen satürasyonu
PLM: Periodic limb movements during sleep (Uykuda periyodik ekstremite hareketleri)
SS: Standart sapma.
PLM
İndeks
(n/saat)
88
115
3
4
82
7
94.22±21.52
(54-117)
ortalama-ss
(aralık)
88.67±23.76
(35-113)
35
80
84
113
103
103
84
85
111
FEV1(%)
79.44±10.44
(55-91)
55
91
88
80
85
76
82
76
82
FEV1/
FVC(%)
57.56±20.24
(25-86)
25
52
65
74
86
39
65
38
74
PIF(%)
97
84
90
104
116
88
60
92
84
88
92
88
36
93.22±24.50
(36-117)
20
76.67±23.94
(20-97)
107
117
82
97
IVC(%)
PEF(%)
Post FEV1:Bronkodilatatör sonrası 15. dakikada ölçülen FEV1 değeri, SS: Standart sapma.
54
9
8+
117
6
75
97
2
104
116
1
5
FVC(%)
No
Tablo 4: Olguların solunum fonksiyon testi sonuçları
4.89±12.56
(-10-36)
36
1
-10
0
0
2
4
5
6
PostFEV1(%)
açılma
72.22±158.81
(-230-350)
350
20
-230
0
0
60
120
150
180
PostFEV1(ml)
açılma
yok
yok
yok
yok
yok
yok
yok
yok
yok
yok
Testere dişi
paterni
17
Tablo 5: Globus histerikus tanılı hastalarla kontrol grubunun polisomnografik verilerinin
karşılaştırılması
Globus Histerikus
Hastaları (n:9)
Kontrol Grubu (n:35)
Değişkenler
18
P değeri
Ortalama±SS
Min-Maks.
Ortalama±SS
Min-Maks.
Epworth
uykululuk
ölçeği*
4.33±3.97
0.00-10.00
7.28±5.97
1.00-19.00
0.205
Uyku etkinliği
(%)
88.69±7.21
77.60-97.70
91.11±8.85
60.00-99.50
0.215
Uyku latensi
(dk)
18.17±17.18
1.00-60.00
11.96±22.14
0.50-136.50
0.027
Gece boyu
uyanık kalma
süresi
28.28±33.17
0.00-96.50
18.07±28.22
0.00-123.50
0.215
Gece boyu
uyanma sayısı
(n)
4.33±3.39
0.00-11.00
2.54±3.28
0.00-12.00
0.071
Evre1 (%)*
22.11±8.92
10.00-42.00
17.29±11.95
2.00-48.60
0.265
Evre2 (%)*
51.16±6.84
44.20-65.60
50.87±16.47
11.60-75.10
0.961
Evre3 (%)*
12.07±5.55
4.40-22.90
16.66±14.97
0-62.10
0.375
REM dönemi
(%)*
14.68±4.932
7.30-21.90
15.19±7.39
0-28.00
0.846
REM latensi
(dk)*
156.06±75.75
80.50-329.00
140.79±79.72
42.00-359.50
0.610
Endüşük O2
satürasyonu
(%)*
89.89±2.93
85-95
89.77±4.63
69.00-96.00
0.943
Ortalama O2
desatürasyonu
oranı (%)
3.56±0.73
3-5
3.23±1.00
0-5.00
0.586
≥%3 O2
desatürasyon
sayısı*
45.22±62.59
1-154
21.37±13.78
Santral apne
sayısı
1.22±1.09
0-3
0.94±1.45
0-6
0.300
Tüm apne
sayısı
1.78±1.57
0-5
2.00±2.35
0-9
0.775
Tüm hipopne
sayısı*
33.11±46.49
1-127
13.46±11.28
0-38
0.243
AHİ (/saat)*
5.63±7.87
0.10-22
2.18±1.49
0-4.90
0.226
Solunumsal
arousal indeksi
(/saat)*
37.56±15.70
19.70-68.70
38.90±20.79
10.50-105.30
0.858
Ortalama kalp
hızı (/dk)*
65.67±2.69
61-69
66.17±5.55
45.00-78.00
0.794
PLM indeksi (/
saat)
16.76±21.02
0-60.60
14.03±20.52
0-49.00
0-81.40
0.288
0.668
REM: Rapid eye movement (Hızlı göz hareketlerinin görüldüğü rüya dönemi),
AHİ: Apne hipopne indeksi,
PLM: Periodic limb movements during sleep (Uykuda periyodik ekstremite hareketleri),
Min: Minimum, Maks: Maksimum, SS: Standart sapma.
*İşaretli parametrelerin karşılaştırmasında Student t testi, diğerlerinde Mann-Whitney U testi kullanılmıştır.
TARTIŞMA
apne gelişimine predispozisyon yaratacağı ve globuslu
hastalarda OSA prevalansının normal populasyondan
Globus histerikus, ösefagus yada üst hava yollarında
daha yüksek olabileceği düşünülebilir. Obstrüktif sleep
rahatsızlık veren bir kitle varlığı hissi ile karakterize,
apne sendromunda temel patoloji farengeal bölgededir.
yaygın olmayan tipte bir konversiyon bozukluğudur
Globus histerikuslu hastalarda da, rahatsız edici boğazda
(1). Globus histerikus ilk olarak John Purcell tarafından
yumru hissi bu anatomik bölgelerde ortaya çıktığı için
1707’de tanımlanmıştır (11). Günümüze gelinceye kapolisomnografi ile obstrüktif sleep apne varlığının
dar; etiyolojisine yönelik çok çeşitli teoriler üretilmiştir.
araştırılması anlamlı görünmektedir.
Globus histerikusun nedeni bilinmemektedir, multifaktoriyal bir orijini olabileceği düşünülmektedir. Duygusal bir Çalışmamızdaki olguların 3/9’unda (%33.3) OSA
uyaranın globus hissinin ortaya çıkmasında önemli bir saptanmıştır. Bunlar hipopne ağırlıklı ve aşırı kilolu/
faktör olabileceği tartışılmaktadır (2). Anksiyete yada obez olgulardır (Tablo 1). Bu hastalardaki OSA tanısına yol
psikolojik çatışma, globus hissinin ortaya çıkması ve açan hipopnelerin varlığı, obezite hipoventilasyon ilişkisine
bağlı olabilir. Çünkü; OSA saptanan bu hastalardaki gloilerlemesi ile anlamlı olarak ilişkilidir (1).
bus hissi varlığı, OSA varlığını düşündüren yakınmaların
Bu hastalığın ayırıcı tanısı için en uygun tanısal
süresinden çok daha eskiye uzanmaktadır.
araştırma yöntemi henüz bilinmemektedir Boğazda
yumru hissi ya da yutkunurken takılma hissi (globus Bizim çalışmamızdaki olguların hepsi kadındı. Globus
hissi) olan olguların çoğunda, altta yatan bir organik histerikus, 50 yaşın altındaki kadınlarda erkeklere göre
bozukluğun ayırıcı tanısı amacıyla, genellikle baryumlu üç kat daha fazla görülmektedir (14). OSA ise bu yaş
ösefagus grafisi çekilmektedir. (1,3). Bir çok ösefagografi grubu kadınlarda çok nadirdir (15).
çalışmasında ve gastro-ösefagiyal reflü araştırmasında; Globus histerikus hastalarında, afoni, boğazda yumru
üst ösefagus sifinkteri tonisitesinin globus histerikus pato- hisi, yutma güçlüğü, boğulma, dispne ve ağrı semptomları
genezinde etiyolojik rolü araştırılmış ve belirgin etiyolojik olabilir. Bu rahatsızlık hissi boğazda bir küçük kılın irrolü olmadığı saptanmıştır (1,3,12). Globus histerikus ritasyonundan, bir bilardo topu varlığı hissine kadar
etiyolojisini aydınlatmak amacıyla yapılan ösefagus ve değişik tipte olabilir. Bu rahatsızlık hissi, krikoid kıkırdak
solunum yolları hastalıklarına yönelik araştırmalarda, düzeyinden çok, sıklıkla suprasternal bölgede, medyan
belirgin bir etken saptanamamıştır. Bizim çalışmamızda yada paramedyan yerleşimlidir. Bu hastalarda genellikle
da iki olguda endoskopik inceleme ile gastro-ösefagiyal kilo alma ve horlama yakınmaları bulunmaz (1). Bu
reflü saptanmış ancak buna yönelik verilen tedavilere hasta grubunda horlama çok az görülmektedir %3
rağmen globus hissi kaybolmamıştır. İstatistiksel incele- (5/80 kişi) (11).
meler, baryumlu ösefagus grafisi ile globus semptomları
arasında anlamlı bir ilişki olmadığını göstermiştir (3). Çalışmaya alınan hastalar; uyku testi öncesi, uykuyla
Yine de globuslu hastaların çoğuna baryumlu ösefagus ilgili yakınmaları, horlama, tanıklı apne, gündüz aşırı
grafisi tetkiki, ayırıcı tanı amacıyla, yapılmaya devam uyku hali gibi OSA temel bulgularını gösterip gösteretmektedir. Oysa psikiyatrik değerlendirmeyle globus medikleri sorgulanmıştır (Tablo 2). Hastalarımızda dintanısı koyulabiliyor ise; ileri tetkiklere başvurmaya gerek lendirmeyen uyku (7/9), horlama (6/9) ve uykusuzluk
(5/9) en sık görülen semptomlardır. Globus histerikus
kalmaz (1).
hastalarında bu semptomların varlığının sorgulanması
Chung ve ark’nın globus hissi olan 83 hastada yaptıkları ve gündüz aşırı uykululuk halinin Epworth Uykululuk
videofluoroscopic incelemede; cricopharyngeus’un erken Ölçeği ile değerlendirilmesi, polisomnografi testinden
kapandığını, lingual ve palatine tonsillerin genişlemiş olduğunu kaçınmak için yeterli olmayabilir. Polisomnografi tessaptamışlardır. Genişlemiş lingual tonsillerin baryumlu incele- ti ancak klinik şüphe varlığında yapılmakta ve tüm
melerde, tüm hastalarda dilin postero-inferior bölümünde ve hastalar bu teste laboratuvar yoğunluğu ve maliyet
valleculae’de nodularite ve lobülasyon oluşturduğu, palatal gibi nedenlerle ulaşamamaktadır. Globuslu hastalarda
tonsillerin 2 hasta dışındaki tüm olgularda simetrik olarak ayırıcı tanıda polisomnografi yapılması gerekliliğine dair
genişlediği izlenmiştir. Bu değişikliklerin, patofizyolojik güçlü deliller elde etmek için; bu araştırmanın daha
temeli açık olmamakla birlikte, globus hissine katkıda geniş hasta gruplarıyla yapılması uygun olur. Çünkü bu
bulunabileceğini belirtmişlerdir (13). Globuslu hastalarda semptomlar globuslu hastalarda görmeye alıştığımız
genişlemiş lingual ve palatine tonsillerin, obstrüktif sleep semptomlar değildir.
19
Globus histerikus tanılı hastaları, polisomnografik
parametreler açısından kontrol grubuyla karşılaştırdığımızda;
yalnızca uyku latensinin hastalarda anlamlı olarak daha
uzun olduğu saptanmıştır. Bu sonuç; globuslu hastaların
uykuya dalmada güçlük çektiğini düşündürebilir ve
çalışmamızdaki hastaların uykusuzluk ve dinlendirmeyen
uyku yakınmalarını kısmen açıklayabilir.
Sonuç olarak; çalışmamızda 9 globus histerikuslu kadının
3’ünde (%33.3) OSA saptanmıştır ki; bu oran, normal
populasyondaki kadınlardaki %2’lik OSA prevalansından
çok yüksektir. Hastaların uyku yapısı incelendiğinde uykuya
dalma sürelerinin (uyku latensi) kontrol grubuna göre
anlamlı olarak uzun olduğu görülmektedir. Bu araştırma;
globus histerikuslu hastaların uyku yapısı hakkında bilgi
veren ve hastaların polisomnografik inceleme sonuçlarının
belirtildiği ilk araştırmadır. Ancak; olgu sayısının az olması
nedeniyle çalışmanın sonuçlarının genellenmesi için daha
geniş hasta gruplarında çalışılmasına ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
20
1- Finkenbine R, Miele VJ. Globus hystericus: a brief review.
General Hospital Psychiatry 2004; 26(1): 78-82.
2- Ott DJ, Ledbetter MS, Koufman JA, Chen MYM.
Globus Pharyngeus: radiographic evaluation and 24hour pH monitoring of the pharynx and esophagus in
22 patients. Radiology 1994; 191(1): 95-97.
3- Back GW, Leong P, Kumar R, Corbridge R. Value
of barium swallow in investigation of globus pharyngeus.
J Laryngol Otol 2000; 114(12): 951-954.
4- White DP. Sleep apnea. Proc Am Thorac Soc
2006; 3(1): 124–128.
5- Patil SP, Schneider H, Schwartz AR, Smith FL.
Adult obstructive sleep apnea: pathophysiology and
diagnosis. Chest 2007; 132(1): 325-337.
6- Martins AB, Tufik S, Moura SM. Physiopathology
of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. J Bras
Pneumol 2007; 33(1): 93-100.
7- Mortimore IL, Marshall I, Wraith PK, et al. Neck
and total body fat deposition in nonobese and obese
patients with sleep apnea compared with that in control subjects. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(1):
280–283.
8- Friedlander AH, Walker LA, Friedlander IK, Felsenfeld AL. Diagnosing and comanaging patients with
obstructive sleep apnea syndrome. J Am Dent Assoc
2000; 131(8): 1178-1184.
9- Rechtschaffen A, Kales A: A manual of standardized
terminology, techniques and scoring system for sleep
satges in human subjects. Brain Information Service:
Los Angeles, UCLA, 1968.
10- American Academy of Sleep Medicine. Sleeprelated breathing disorders in adults: recommendations
for syndrome definition and measurement techniques
in clinical research; The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999; 22(5):
667-689.
11- Caylakli F, Yavuz H, Erkan AN, et al. Evaluation
of patients with globus pharyngeus with barium swallow pharyngoesophagography. Laryngoscope 2006;
116(1): 37-39.
12- Sun J, Xu B, Yuan YZ, Xu JY. Study on the
function of pharynx & upper esophageal sphincter in
globus hystericus. World J Gastroenterol 2002; 8(5):
952-955.
13- Chung JY, Levine MS, Weinstein GS, Laufer I. Globus
sensation: findings on videofluoroscopic examinations.
Can Assoc Radiol J 2003; 54(1): 35-40.
14- Moloy PJ, Charter R. The globus symptom. incidence,
therapeutic response, and age and sex relationships.
Arch Otolaryngol 1982; 108(11): 740-744.
15- Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea. a population health
perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165(9):
1217-1239.
Ria Kullanımının Genital Flora
Üzerine Etkisi, Kültür Sonuçlarının
Smear Sonuçları ile Karşılaştırılması
Effect of the Intrauterin
Device Using on the Genital Flora,
Comparing of the Culture and Smear Results
Figen Temelli Akın*, Ahmet Midi**, Aygen Çelik*, Berna Haliloğlu*, Erdin İlter*, Aynur Eren ***
ÖZET
SUMMARY
Bu çalışmada RİA kullanımının genital flora üzerinde meydana
getireceği değişiklikler ve bunun genital sistem enfeksiyonlarına
etkisinin araştırılması planlandı.
The study aims to find out whether the change on the genital
flora resulted by the use of IUD causes any infections on the genital
system.
Çalışmaya RİA kullanan 50 ve kullanmayan 50 hasta alındı. Çalışmaya
dahil edilen hastalardan iki adet steril pamuklu çubuk yardımıyla
alınan sürüntü örnekleri standart kültür yöntemlerine göre işleme
alındı. Trichomonas vaginalis için serum fizyolojikle hazırlanan lamlamel preparasyonlar incelendi. Boyalı inceleme için her örnekten
iki preparat hazırlandı, bunlardan biri Gram yöntemiyle boyandı ve
bakteriyel vajinozis ve vajinit etkenleri için değerlendirildi. Örneklerin
aerop, anaerop ve mantar kültürü için ekimleri yapıldı. Ayrıca 100
olgunun smear sonuçları ile kültür sonuçları karşılaştırıldı. Çalışmada
hastaların demografik özellikleri arasında anlamlı farklılık tespit
edilmedi. Her iki grupta yer alan hastaların vaginal örneklerinde
üreyen mikroorganizma türü ve sayısı adına fark saptanmadı. Bu
nedenle, RİA kullanımının vaginal florayı etkilemediği ve vaginit etkenleri açısından da anlamlı bir farklılık oluşturmadığı gösterildi.
Kültür sonuçları ile smear sonuçları karşılaştırıldığında: kültürde
üreme olmayan 48 olgunun dokuzunun smearinde (kandida, kokobasil predominansı vd) gösterildi. Kültürde gardnerella vaginalis (GV)
üreyen 21 olgunun dördünde smearde normal flora saptandı. Kültürde
kandida üreyen 9 olgunun dördünde smearde kandida görülmedi.
Buna karşın smearde zeminde normal flora izlenen 63 olgunun
üçünde kandida, dördünde GV saptandı. Smearde kandida izlenen
7 olgunun dördünde kültürde üreme olmadı.
The smear samples were taken from the patients by the help of
two cotton sticks and sent to the microbiology laboratory in the
Stuart transport culture media. According to the standard culture
method, the samples were treated. The lam-lamella preparations
prepared by serum physiological for Trichomonas vaginalis were
examined. Two preparations were taken of every sample for the
painted study. One of the preparations was painted with the Gram
method and examined for bacterial vaginosis and vaginal effects.
The culture of the samples was made for aerob, anaerob bacteria
and fungal culture. Nonetheless smear and culture results of the
100 cases were compared. No serious differences were remarked
among the demographic features, discharge and culture of the
patients. Besides, no important discrepancies were seen between
the two groups either.At the end of the study, it was observed that
the vaginal floras were not affected with IUD usage and no meaningful change among pathogens was noticed.When smear results
were compared with culture of the samples, 9 of the 48 patients
with negative culture results showed infection in Pap smear tests
with candida and coccobacillus predominance. 21 patients were
positive for gardneralla vaginalis culture but smear couldn’t detect
4 of these 21 cases. Also Pap smear tests showed negative results
in 4 of the 9 candidal infection detected patients with culture
samples. On the other hand, Culture samples showed negative
results for 4 of the 7 patients with candida infection confirmed
with pap smear test.
Anahtar Keli ̇meler: Rahim içi araç (RİA), genital flora,
smear.
Key Words: İntrauterine device (IUD), genital flora, smear.
*Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Doğum Anabilim Dalı, İstanbul
**Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Laboratuarı, İstanbul
***Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
21
GİRİŞ
22
Rahim içi araç (RİA) geri dönüşümlü kontraseptif
metodlardan en yaygın kullanılanıdır. Türkiye’de 15 ile
49 yaş arasındaki evli kadınların %18’i bu metodu
kullanmaktadır (1-4). Rahim içi araç kullanımı alt ve
üst genital sistem enfeksiyonları ile ilişkili bulunmuştur
(1,4-10). Rahim içi araç kullanımının cinsel yolla bulaşan
hastalık ve daha yüksek oranda pelvik enflamatuvar
hastalık (PID) riskini arttırdığını bulan çalışmalar yanında
arttırmadığını bulan çalışmalar da mevcuttur (5-8).
Vaginal enfeksiyonlar, sık rastlanılan klinik sendromlardır.
Jinekoloji kliniklerine başvuran kadınlarda klinik bulgular
arasında en sık vaginal akıntı ve vulvar yanma şikâyetine
rastlanmaktadır. Vaginal akıntılar değerlendirildiğinde
hepsinde mikrobiyal bir etyoloji bulunmamaktadır. Noninfeksiyöz nedenler de atrofik vaginit, fizyolojik lökore
ve lokal irritanlar gibi aynı bulguları verebilir. Vaginitlerin
oluşmasında bir bölümünden normal vaginal florada
bulunan mikroorganizmaların aşırı çoğalması sorumlu
tutulurken, bir bölümünden cinsel yolla bulaşan mikroorganizmalar sorumlu tutulmaktadır. Ayırıcı tanı için
sadece semptomlar yeterli değildir (3,11-13). Etyolojide
mikrobiyal faktörler içinde %90’ından fazlasında; Bakteriyel
vaginozis (BV), mayalar (kandidiyazis) ve trichomoniyazis sorumludur. Etyolojide bazen birden fazla etken aynı
anda gözlenebilir. BV vaginal infeksiyonların % 40-50’sini
oluşturur. BV gelişiminde RİA kullanımı önemli risk faktörlerinden birisidir (3,11). Trichomonas vaginalis, cinsel
yolla bulaşan, hareketli, anaerop, ortalama 15-20μm
uzunluğunda ovoid şekilli tek hücreli bir protozoondur.
Ön kısmında 4 hareketli kamçı, büyük bir nükleus ve
arkada dalgalanan zara sahiptir. Kist formu yoktur ve
sadece insanlarda patojendir. Rahim içi araçlar, yabancı
bir cisme karşı tepkiden kaynaklanan bir gebelik önleyici
özelliğe sahiptirler. Bakırlı RİA, serbest bakır ve bakır
tuzları salarak endometrium üzerinde hem biyokimyasal
hem de morfolojik etki sağlar, servikal mukus ve endometrial sekresyonlarda değişiklikler oluşturur. Bugün RİA
ile ilgili enfeksiyonların meydana gelmesinde takılma
sırasında endometrial kavitenin kontaminasyonundan
dolayı olduğuna inanılmaktadır.
Bu çalışmada, doğurganlık çağındaki kadınların
kontraseptif metod olarak RİA kullanımının genital
florasında oluşturduğu etkileri ve enfeksiyona yatkınlık
riski incelenmiştir. Ayrıca mikrobiyolojik, klinik ve smear
sonuçları karşılaştırılmıştır.
MATERYAL VE METOD
Araştırmaya 50 intrauterin araç kullanan ve 50
intrauterin araç kullanmayan toplam 100 olgu dahil
edildi. İntrauterin araç kullanan gruptaki hastaların
yaşları 26-46 (ortalama 35) ve kontrol grubundaki
hastaların yaşları 22-48 (ortalama 35) arasında idi..
İntrauterin araç kullanan hasta grubunu RİA kullanma
süresi 1-5 yıl arasında olan hastalar oluşturdu. Herhangi
bir doğum kontrol yöntemi kullanmayan hastalardan
ise kontrol grubu yapıldı. Olguların yaş, gravida, parite,
boy, kilo, doğum kontrol yöntemi şekli, mevcut şikayet
ve sigara kullanımı açısından anamnezleri alındı. Olguların
lökore şikayeti olup olmadığı tespit edildi. Hastaların
transvaginal ultrasonografi eşliğinde jinekolojik sistem
muayeneleri yapıldı. Çalışmaya; bariyer yöntemi kullanan hastalar, menopoz ve postmenopoz dönemdeki
hastalar, diabetes mellitus hastaları, kanser hastaları ve
sigara kullanan hastalar dahil edilmedi. Olguların vücut
kitle indeksi (BMI) her olgu için ağırlık ve boy ölçümü
sonrasında kg/m2 formülü kullanılarak hesaplandı.
Çalışmaya dahil edilen hastalardan iki adet steril pamuklu çubuk yardımıyla alınan sürüntü örnekleri Stuart transport besiyerinde mikrobiyoloji laboratuvarına
gönderildi. Örnekler standart kültür yöntemlerine göre
işleme alındı. Trichomonas vaginalis için serum fizyolojikle
hazırlanan lam-lamel preparasyonlar incelendi. Boyalı
inceleme için her örnekten iki preparat hazırlandı,
bunlardan biri Gram yöntemiyle boyandı ve bakteriyel
vajinozis ve vajinit etkenleri için değerlendirildi. Örneklerin
aerop, anaerop ve mantar kültürü için ekimleri yapıldı.
Kültürde üreyen mikroorganizmaların tanımlanması,
konvansiyonel yöntemlerle ve APİ tanımlama sistemi
( Bio Merieux, Inc. USA) kullanılarak incelendi. Hasta
gruplarına bakılmaksızın kültür sonuçları ile smear
sonuçları karşılaştırıldı.
İstatistik:
Çalışmadan elde edilen veriler, SPSS (Statistical Package
for Social Sciences 11 ) programı ile analiz edildi. Hastaların
demografik verilerini karşılaştırmada T-testi kullanıldı.
Kültür ve lökore incelemelerinin karşılaştırılmasında ise
Fisher’s Exact testi kullanıldı ve p<0.05 değeri için
sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmada hasta grubuna alınan olguların yaşı 2646 arasında olup ortalaması 35.3±5.20’dir. Kontrol
grubuna alınan hastaların yaşı 22-48 arasında ve yaş
ortalaması 34.64±7.33 olarak hesaplandı (p=0.605).
Hasta grubunda ortalama ağırlık 64.16±11.64 kg ve
ortalama boy 160.82±5.48 cm iken kontrol grubunda
ortalama kilo 63.4±11.56 kg ve boy 160.56±4.99 cm
olarak hesaplandı (kilo p=0.744 ve boy p=0.805).
Hasta grubundaki vakaların ortalama vücut kitle indeksi
(VKİ) 24.88±4.42 iken kontrol grubundaki vakalarda
bu oran 24.66±4.69 idi (p=0.810).
üreme tespit edilirken; 22 (%44) vakada üreme tespit
edilmedi (Tablo 3)
Rahim içi araç kullanan hasta grubunda kültürde
üreyen mikroorganizmalar araştırıldı. Lökore saptanan
olgularda; 4 olguda G.vaginalis, 2 olguda anaerop gram
(+) çomak, 2 olguda C.albicans, 2 olguda B grubu ß
hemolitik streptokok, 1 olguda anaerop gram (–) çomak,
1 olguda E.coli, 1 olguda enterokok ve 1 olguda metisiline
Hasta grubundaki vakaların ortalama gebelik sayısı hassas S.aureus mikroorganizmları olmak üzere toplam
2.54±1.64 iken doğum sayıları 1.78±0.84 idi. Kontrol 14 olguda üreme tespit edildi. Rahim içi araç kullanan
grubundaki olgularda da bu değerler sırasıyla 2.1±2.0 hasta grubunda lökore yokluğunda toplam 16 olguda
ve 1.44±1.20 olarak bulundu (gravida p= 0.233 ve üreme saptandı. G.vaginalis 5 olguda, anaerop gram
parite p=0.104).
(–) çomak 4 olguda , E.coli 4 olguda, anaerop gram
Her iki grubun demografik özellikleri birbirinden farklı (+) çomak 2 olguda ve B grubu ß hemolitik streptokok
değildi. Bu veriler arasında istatiksel olarak anlamlı fark 1 olguda bulundu. C.albicans, enterokok ve metisiline
bulunmadı (Tablo 1) Rahim içi araç kullanan grupta hassas S.aureus mikroorganizmaları ise saptanmadı
21 (%42) olguda lökore varlığı saptanırken 29 (%58) (Tablo 4). Ayrıca çalışmada RİA kullanmayan kontrol
olguda lökore bulunmamaktaydı. Bu sayılar RİA kullan- grubunda kültürde üreyen mikroorganizmalar araştırıldı.
mayan olgularda ise 18 (%36) vakada lökore bulgusu Lökore saptanan olgularda; 5 olguda G.vaginalis, 2 olvarken 32 (%64) olguda lökore bulgusu yoktu. Her iki guda anaerop gram (+) çomak, 2 olguda Pseudomonas
grup arasında lökore bulgusu açısından anlamlı fark spp., 2 olguda C.albicans, 1 olguda B grubu ß hemolitik
bulunmadı (Tablo 2). Rahim içi araç kullanan grupta 30 streptokok, 1 olguda Klebsiella pneumonia tespit edildi.
(%60) olguda kültürde üreme saptanırken; 20 (%40) E.coli ve T.vaginalis tespit edilmedi. Toplam 13 olguda
olguda üreme saptanmadı. Rahim içi araç kullanma- üreme bulundu.
yan kontrol grubunda ise 28 (%56) olguda kültürde Rahim içi araç kullanmayan kontrol grubunda lökore
Tablo 1 : Olguların demografik özellikleri
Hasta Grubu (n=50)
Ortalama±SD
Kontrol Grubu (n=50)
Ortalama±SD
p değeri
Yaş (yıl)
35.3±5.20
34.64±7.33
0.605
Kilo (kg)
64.16±11.64
63.4±11.56
0.744
Boy (cm)
160.82±5.48
160.56±4.99
0.805
BMI (kg/m2 )
24.88±4.42
24.66±4.69
0.810
Gravida
2.54±1.64
2.1 ±2.0
00.233
Parite
1.78±0.84
1.44±1.20
0.104
Tablo 2: Her iki grupta lökore bulgusu
RİA Kullananlar (n=50)
RİA Kullanmayanlar (n=50)
p değeri
Lökore Varlığı
21 (%42)
18 (%36)
0.79
Lökore Yokluğu
29 (%58)
32 (%64
0.34
RİA Kullananlar (n=50)
RİA Kullanmayanlar (n=50)
p değeri
Kültür Pozitifliği
30 (%60)
28 (%56)
0.72
Kültür Negatifliği
20(%40)
22 (%44)
0.41
Tablo 3: Her iki grubun kültür sonuçları
23
yokluğunda toplam 15 olguda üreme saptandı. G.vaginalis
6 olguda, anaerop gram (+) çomak 4 olguda , C.albicans
2 olguda, E.coli 1 olguda, B grubu ß hemolitik streptokok
1 olguda ve T.vaginalis 1 olguda bulundu. Klebsiella
pneumonia ve Pseudomonas spp. tespit edilmedi (Tablo
5). Çalışmada her iki grubun kültür oranları birbirinden
farklı değildi. Bu veriler arasında istatiksel olarak anlamlı
fark bulunmadı.
RİA kullanan grup ve kontrol grubu ayırımı yapılmadığında
100 olgunun 52’sinde kültürde üreme tespit edilirken,
48 olguda kültürde üreme olmamıştır. Kültürde üreme
olmayan 48 olgunun smear sonuçları: 4 adet kandida,
1 adet kandida sporu, 2 adet kokobasil predominansı,
2 adet kokobasil + doderleinden oluşan miks flora,
39 adet doderlein basillerinden oluşan normal flora
(NF). Kültürde gardnerella vaginalis (GV) üreyen 21
olgunun smear sonucu: 17 GV, 4 adet NF. Kültürde
kandida üreyen 9 olgunun smear sonucu: 3 kandida, 2
kandida sporu, 4 NF. Kandida, trikomonas, GV dışında,
kültürde üreme olan (psodomonas, streptekok cinsleri,
anaerob gram (-) ve (+) çomak, e koli vd) 21 olgunun smear sonucu: 17 NF, 4 kokobasil. Buna karşın
smearde zeminde normal flora izlenen 63 olgunun
kültür sonuçları: 39 üreme yok, 3 kandida, 4 GV, 17
diğer (psodomonas, beta hem streptekok, vd). Smearde
kokobasil predominansı saptanan 24 olgunun kültür
sonuçları: 2 üreme yok, 1 trikomonas, 17 GV, 4 diğer.
Smearde zeminde miks flora (doderlein+ kokobasil)
izlenen 3 olgu kültür sonucu 2 üreme yok, 1 kandida.
Smearde kandida izlenen 7 olgunun kültür sonuçları:
4 üreme yok, 3 kandida. Smearde zeminde kandida
sporu izlenen 2 olgunun kültür sonuçları: 1 üreme
yok, 1 kandida. Kültür sonuçlarının smear sonuçları
ile karşılaştırılması tablo 6’da gösterilmiştir
Tablo 4: Rahim içi araç kullanan olgularda kültürde üreyen mikroorganizmalar
24
RİA Kullananlarda Üreme
(n=50)
Lökore Varlığı
Lökore Yokluğu
Toplam
G.vaginalis
4
5
9(%18)
Anaerop gram (+) Çomak
2
2
4(%8)
C.albicans
2
0
2(%4)
B grubu ß hemolitik streptokok
2
1
3(%6)
Anaerop gram (-) Çomak
1
4
5(%10)
E.coli
1
4
5(%10)
Enterokok
1
0
1(%2)
Metisiline hassas S.aureus
1
0
1(%2)
Toplam
14
16
30(%60)
Tablo 5: Rahim içi araç kullanmayan olgularda kültürde üreyen mikroorganizmalar
RİA Kullanmayanlarda
Üreme (n=50)
Lökore Varlığı
Lökore Yokluğu
Toplam
G.vaginalis
5
6
11(%22)
Anaerop gram (+) Çomak
2
4
6(%12)
C.albicans
2
2
4(%8)
B grubu ß hemolitik
streptokok
1
1
2(%4)
E.coli
0
1
1(%2)
T.vaginalis
0
1
1(%2)
Pseudomonas sp.
2
0
2(%4)
Klebsiella pneumonia
1
0
1(%2)
Toplam
13
15
28(%56)
Tablo 6: Smear sonuçlarının kültür sonuçları ile karşılaştırılması
Smear
Kandida
Gardnerella
vaginalis
Gardnerella
vaginalis
Trikomonas
Üreme
Yok
Diğer
Toplam
17
1
2
4
24
39
17
63
Normal flora
3
4
Miks flora
(doderlein+
kokobasil)
1
2
3
Kandida
4
4
8
Kandida sporu
1
1
2
Toplam
9
21
1
48
21
100
Diğer: psodomonas, streptekok cinsleri, anaerob gram (-) ve (+) çomak, e koli vd
TARTIŞMA
Rahim içi araç dünyada en yaygın olarak kullanılan geri
dönüşümlü, uzun süre etkili doğum kontrol yöntemidir
(14-18)). Rahim içi araç hem yabancı cisim olduğu için
hem de saldığı bakır aracılığıyla enflamatuvar reaksiyon
meydana getirir (3). Bugün RİA ile ilgili enfeksiyonların
takılma sırasında endometrial kavitenin kontaminasyonundan dolayı olduğuna inanılmaktadır. (15,16). Pelvik
enfeksiyonun görülmesi uygulamayı takiben ilk bir yıl
içerisinde, ancak özellikle ilk 4 ay içerisinde oluşmaktadır
(2). Takılmadan 3-4 ay sonra gelişen enfeksiyonlarda
RİA’nın doğrudan etkisinden ziyade kazanılmış cinsel yolla
bulaşan hastalıktan (CYBH) ötürü olduğu düşünülmektedir.
Rahim içi araç kullanımı birçok çalışmada alt ve üst
genital sistem enfeksiyonu ile ilişkili bulunmuştur. Buna
rağmen bu konu hala tartışılmaktadır (4,17). Rahim
içi araç ile PID arasındaki ilişkide takılma sırasında
endometrial kaviteye kontaminasyon veya çok eşliliğe
bağlı artmış CYBH riski suçlanmaktadır. Bununla birlikte RİA ile alt genital sistem arasındaki ilişki netlik
kazanmamıştır (4,18,19). Mevcut çalışmada RİA kullanan
grupla kullanmayan grup arasında yer alan hastaların
vaginal örneklerinde üreyen mikroorganizma türünde
fark saptanmadı. Bu nedenle, RİA kullanımının vaginal
florayı etkilemediği ve vaginit etkenleri açısından da
anlamlı bir farklılık oluşturmadığı gösterildi.
Reprodüktif çağdaki kadınlarda en sık rastlanan vaginal enfeksiyon BV’dir (16). Bakteriyal vaginozis, CYBH
kliniğinde %33-36 oranında, gebe kadınlarda %1620 oranında ve jinekoloji kliniklerinde %25> oranda
izlenmektedir (16,20).
Joesoef ve arkadaşları (14) yaptıkları çalışmada BV ile
RİA arasında ilişki bulmuşlardır. Bu bulguyu destekleyen
hipotez olarak RİA’nın vaginal florayı değiştirdiği ve
bakterilerin çoğalmasına sebep verdiğini düşünmüşlerdir.
Anaerop bakterilerin arttığı BV varlığında RİA’nın da
servikovaginal mikroorganizmaların yukarıya taşınmasına
yardım ettiği ve PID enfeksiyonuna neden olduğu öngörülmektedir. Literatürle uyumlu olarak çalışmamızda RİA
kullanan grupta kültürde üreme %18, RİA kullanmayan
grupta %22 olarak saptandı. Smearde %24 olguda BV
saptandı. Yaklaşık %75 oranında kadınlar yaşamları
boyunca en azından 1 kez vulvo vaginal kandidiazis
epizodu geçirmektedir. C.albicans için bu oran yaklaşık
%70-90’dır ve %5 oranında rekürrens gelişmektedir (21).
Rekürrens ancak RİA’nın çıkarılmasıyla çözümlenmektedir
(22). Chassot ve arkadaşları (17) yaptıkları çalışmada
RİA’nın üzerinde sıkıca bağlanan maya hücrelerini tespit
etmişler ve bakırın maya hücrelerini yerinde tuttuğunu
göstermişlerdir. Bu yüksek konsantrasyonun sebebi ipin
vagina ile üst genital sistem arasında bir köprü rolü
oynaması ve vaginada bulunan maya hücrelerinin yukarıya
taşınmasını kolaylaştırması olabilir denilmiştir.
25
Actinomyces türleri kadın genital sisteminde kolonize
olan ve polimikrobiyal pelvik abse oluşmasına yol açan
bir organizmadır ve zorunlu anaerop gram pozitif basildir.
Bu organizmayı rutin tetkikler ve kültürde üretmek zordur.
A.israelii insanda en sık hastalık yapan etkendir. İnsanda
ağız, tonsiller, diş etleri, gastrointestinal sistem, özellikle çekum ve apendiks dokularında bulunur. Sağlıklı
bir insanda kommensal olarak yaşayan bu organizma, koşullar değiştiğinde fırsatçı enfeksiyonlara sebep
olmaktadır (18).
26
5- Meirik O. Intrauterin devices-upper and lower
genital tract infection Contraception 2007;75:41-47.
6- Grimes DA. Intrauterin device and upper-genitaltract infection. Lancet 2000;356:1013-1019.
7- do Lago RF, Simoes AJ, Bahamondes L et all.
Follow-up of users of intrauterin device with and without
bacterial vaginosis and other cervicovaginal infections.
Contraception 2003;68:105-109.
8- Viberga I, Odlind V, Lazdane G, Kroica J, Berglund L
et all. Microbiology profile in women with pelvic inflammatory disease in relation to IUD use. Inf Dis Obstet
Gynecol 2005;13:183-190.
Literatürde RİA kullananlarda PID ile aktinomiçes
arasında ilişki saptanmıştır (23). Viberga ve arkadaşları
(8) yaptıkları çalışmada RİA kullananlarda aktinomiçes’in
PID gelişiminde rol oynadığını göstermişlerdir. Pek çok 9- Guerreiro D, Gigante MAM, Teles LC. Sexually
çalışma RİA kullanan olgularda aktinomiçeslerin pelvik transmitted diseases and reproductive tract infections
abseye neden olduğunu yayınlamıştır (24). Bu çalışmada among contraceptive users. Inter Jour Gynecol Obstet
hiçbir olguda Actinomyces basiline rastlanmadı.
1998;63:167-173.
Smearde saptanan kandidaların bir bölümünün kül- 10- Tsanadis G, Kalantaridou SN, Kaponis A et all.
türde ürememesi dikkat çekmektedir. G. vaginalisin Bacteriological cultures of removed intrauterine desmear ve kültür sonuçlarında uyum vardır. Smearde vices and pelvic inflammatory disease. Contraception
kokobasil ve doderleinden oluşan miks flora izlenen 2002;65:339-342.
6 olgudan hiçbirinde kültürde gardnerella vagina11- Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M. İnfeksiyon
lis üremedi. Kültürde üreyen trikomonasın smearde
Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi Cilt 1. Nobel Tıp Kitabevsaptanamaması sprey fiksasyonuna bağlı artifisyel
leri, İstanbul 2002;19:1079-1089.
değişikliklere bağlanmıştır. Klinik tecrübelerimize göre
sprey fiksasyonunda trikomonasın tanınması zordur 12- Rein MF. Vulvovaginitis and cervicitis. Ed. Mandell
Bu durumda klinik hikayesi uygun değilse kesin emin GL, Bennett JE, Dolin R: Mandell, Douglas and Benolunmadan sprey fiksasyonlu smearlerde trikomonas tanısı net’s Principles and Practice of Infectious Diseases.
Fifth Edition. Vol. 1, Churchill Livingstone, Philadelphia,
verilmemesinin daha uygun olacağı kanaatindeyiz.
2000:1218-1235.
KAYNAKLAR
13- Usluer G. Vaginal enfeksiyonlar. Ed.Willke Topçu
A, Söyletir G, Doğanay M. İnfeksiyon Hastalıkları ve
Mikrobiyolojisi. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2002:
79-84.
1- Morrison CS, Sekadde-Kigondu C, Miller WC et
all. Use of sexually transmitted disease risk assess14- Joesoef MR, Karundeng A, Runtupalit C et all.
ment algorithms for selection of ıntrauterine device High rate of bacterial vaginosis among women with
candidates. Contraception 1999;59:97-106.
intrauterine devices in Manado, Indonesia. Contracep2- Kişnişçi HA, Gökşin E, Durukan T, Üstay K, Ayhan tion 2001; 64:169-172.
A. Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. Ankara, 15- Speroff L, Fritz MA. Klinik Jinekolojik Endokronoloji
Güneş Kitabevi. 1996;6:153-167.
ve İnfertilite (Çeviri Editörü Erk A, Günalp S). Yedinci
3- Çiçek NM, Akyürek C, Çelik Ç, Haberal A. Kadın Baskı. Güneş Tıp Kitabevleri 2007; 25:975-995.
Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. Ankara, Güneş Kitabevi.
2004;53:566-575.
4- Hoduglugil NN, Aslan D, Bertan M. Intrauterin
device use and some issues related to sexually transmitted disease screening and occurrence. Contraception
2000;61:359-364.
16- Mishell DR Jr, Bell JH, Good RG, Moyer DL, The
intrauterine device: a bacteriologic study of the endometrial cavity, Am J Obstet Gynecol 1966; 96:119-126.
17- Chassot F, Negri MFN, Svidzinski AE, Donatti L,
Peralta RM et all. Can intrauterin contraceptive devices
be a Candida albicans reservoir? Contraception 2008;
77:355-359.
18- Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, Chen JH,
Meirik O. Intrauterine devices and pelvic inflammatory
disease: an international perspective. Lancet 1992;
339:785-788.
19- Mclntosh N, Kinzie B, Blouse A, eds. IUD Guidelines for Family Planning Service Programs. A Problem
Solving Reference Manual, Second Edition. Baltimore:
JHPIEGO Corporation, 1993; Section 9:4-5.
20- Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA et al.
Association between bacterial vaginosis and preterm
delivery of a low birth-weight infact. N Engl J Med
1995;333:1737-1742.
21- Chong PP, Lee YL, Ian BC, Ng KP. Genetic relatedness of candida strains isolated from women
with vaginal candidiasis in Malaysia. J Med Microbiol
2003;52:657-666.
22- Parewijck W, Claeys G, Thiery M, Van Kets H.
Candidiasis in women fitted with an intrauterine contraceptive device. Br J Obstet Gynaecol 1988;95:40810.
23- Lippes J. Pelvic actinomycosis: a review and
preliminary look at prevalence. Am J Obstet Gynecol
1999; 180:265-269.
27
24- Friorino AS. Intrauterin contraceptive device-associated actinomycotic abscess and Actinomyces detection
on cervical smear. Obstet Gynecol 1996;87:142-149.
Üst Gastrointestinal Sistem
Endoskopisinde Sedasyon Amaçlı
Midazolam Kullanımı
The Use of Midazolam in
Uppergastrointestinal System Endoscopy
Manukyan MN*, Deveci U*, Kapaklı MS*, Severge U*, Kebudi A*
ÖZET:
28
Bu çalışmada tanısal amaçlı üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapılan hastalarda işlem öncesi sedasyon amaçlı sistemik
midazolam uygulanmasının etkileri incelendi. Çalışmaya Maltepe
Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Endoskopi Ünitesinde
2007 Ocak- 2009 Nisan tarihleri arasında tanısal amaçlı üst
gastrointestinal sistem endoskopisi yapılan 600 hasta alındı. İşlem
öncesi hastalara 0,1mg/kg iv midazolam verildi.Tüm hastalarda
pilor geçildi ve duodenum 1 kıta görüldü. Hastaların bazal, sedasyon sonrası ve işlem sonrası nabız ve oksijen saturasyonu, işlem
süresi,anksiyete skoru ve hastanın işlem sırasındaki sedasyonu
durumu endoskopist tarafından değerlendirildi. Altı yüz hastadan
562’si tıbbi gereklilik olması halinde tekrar üst gastrointestinal
sistem endoskopisi yaptıracaklarını beyan ettiler.Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde midazolam kullanılmasının, gerek
işlemin endoskopist tarafından rahatça gerçekleştirilmesi, gerekse
hastanın konforunun sağlanması ve daha sonraki endoskopik
işlemler öncesi gelişecek anksiyetenin önüne geçilmesi için gerekli
ve güvenli bir yöntem olduğu sonucuna varıldı
SUMMARY:
The aim of this study is to determine the role of midazolam used
as a sedative agent in upper gastrointestinal system endoscopy.
We evaluated the results of 600 patients. All of them were
medicated by 0.1 mg/kg iv midazolam preoperatively. The duration of the procedure,basal and postgastroscopic pulse and 02
saturation, anxiety score and the sedation score of the patients
were noted. Five hundred and fifty two of the patients were willing
to undergo the same procedure if needed. Our study suggests
that the use of midazolam in upper gastrointestinal system
endoscopy makes the procedure easier and more comfortable
both for the patient and the endoscopist.
Key words: Sedation, midozolam, upper gostrointestinel
system endoscopy
Anahtar kelimeler:
Sedasyon, midazolam, üst gastrointestinal sistem endoskopisi
* Maltepe Üniversitesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı, İstanbul
GİRİŞ VE AMAÇ
Üst sindirim sistemini görüntülemede altın standart
olan endoskopi, teknolojide son 40 yılda elde edilen
ilerlemeler sonrası gastroenterolojik cerrahide vazgeçilmez
bir yer edinmiştir. Üst gastrointestinal sistem endoskopisi
uygulamalarında sedatif ve analjezik ajanların kullanımı
her merkezde değişiklik göstermektedir¹. Yasal düzenlemeler ve maliyet hesaplamaları dışında, hasta ile
kurulan diyalog ve yapılacak işlem hakkında iyi bir
bilgilendirmenin işlem sırasında uyumu arttırdığı ve
sedasyon ihtiyacını azalttığı bildirilmiştir².
Gastroskopide farenksi uyuşturmak için verilen lidokain
solunum depresyonu, hipotansiyon,bradikardi ve kardiak
arrest ortaya çıkarabilir. Sedatif ajan olarak kullanılan
midazolam kan basıncında düşme taşkardi, solunum
depresyonu ve üst solunum yollarında direnç artışına
neden olabilir.
Bu çalışmada tanısal amaçlı üst gastrointestinal sistem
endoskopisi yapılan hastalarda işlem öncesi sedasyon amaçlı
topikal lidokain ve sistemik midazolam uygulanmasının
etkilerini incelemeyi amaçladık.
GEREÇLER VE YÖNTEM
Çalışmaya Maltepe Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim
Dalı Endoskopi Ünitesinde 2007 Ocak- 2009 Nisan
tarihleri arasında tanısal amaçlı üst gastrointestinal
sistem endoskopisi yapılan 600 hasta alındı. Onsekiz
yaşından küçük çocuklar, karaciğer ve böbrek yetmezliği
olanlar, kanser tanısı olanlar,gebeler, benzodiazepin
alerjisi olanlar, alkolikler ve konjestif kalp yetmezliği
olanlar değerlendirmeye alınmadı.İşlem öncesi hastalara
farenksi uyuşturmak için topikal lidokain ve 0,1mg/kg
iv midazolam iki dakika içinde verildi.Tüm hastalarda
pilor geçildi ve duodenum 1 kıta görüldü. Hastaların
bazal, sedasyon sonrası ve işlem sonrası nabız ve oksijen
saturasyonu, işlem süresi, hastanın işlem sırasındaki
sedasyon durumu endoskopist tarafından değerlendirildi
(1: uyanık,2: uyukluyor, 3: sözlü uyaranlarla uyanıyor,
4: fizik uyaranla uyanıyor, 5: uyanmıyor). Hastaların
anksiyete skoru işlem sonrası en az 24 saat geçtikten
sonra sorgulandı(0-10 arası skala kullanıldı).İşlemi tekrar
yaptırıp yaptırmayacakları soruldu.
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
İstatistiksel hesaplamalar için ‘statistical package
for social sciences’ adlı bilgisayar programı kullanıldı.
Deneklerin karşılaştırılmasında Fischer’in Ki-kare testi
kullanıldı.P değerinin 0,05 den küçük olması istatistiksel
anlamlılık sınırı olarak kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmaya 361 erkek ve 239 kadın hasta dahil edildi.
Ortalama yaş 48±19 olarak hesaplandı.İşlem süresi
ortalama 312±162 sn olarak tespit edildi.İşlem sırasında
yapılan değerlendirmede sedasyon durumu yapılan skorlama ile 4.1±1 bulundu. İşlem öncesi hastaların sO2%
değeri 97 (99-92)ve nabız 98.3±20.3 atım/dk olarak
ölçüldü. 0,1mg/kg iv midazolam verilerek sedatize edilen
hastaların nabız sayısında anlamlı olarak düşme (p<
0.05) tespit edildi (Tablo1). İşlem bittikten sonra yapılan
ölçümlerde nabız sayısının daha da düştüğü ve işlem
öncesine göre anlamlı derecede düşük olmakla beraber
işlem sırasındaki değer ile arasında istatistiksel olarak
fark olmadığı görüldü.
29
Tablo1: Nabız ve S02 değerleri
İşlem
öncesi
İşlem
İşlem
sonrası
Nabız
98+19.8
87+19.8
84+18.8
SO2%
97
93
95
SO2 değerlerinde sedasyon sonrası düşme olmakla
beraber anlamlı farklılık görülmedi. İşlem sonrası
hastaların belirlediği anksiyete skoru ise gayet düşük
olarak (1.97±2.29) bulundu.İşlemler sırasında sadece bir
hastada saturasyonda düşme (sO2%76) tespit edilmesi
üzerine işlem sonrası hastaya flumazenil ve nazal oksijen
verildi.Bunun dışında komplikasyon gelişmedi. Altı yüz
hastadan 562’si tıbbi gereklilik olması halinde tekrar
üst gastrointestinal sistem endoskopisi yaptıracaklarını
beyan ettiler.doskopisi yaptıracaklarını beyan ettiler.
Şekil 1: Nabız ve S02 değerleri
120
95
90
85
İşlem öncesi
İşlem sırasında
İşlem sonrası
80
75
Nabız
SO2
TARTIŞMA
30
Başarılı bir endoskopik işlem için hastanın rahat olması
ilk şarttır.Bunu sağlamak için kullanılması düşünülen
sedatif ajanlar kardiovasküler sisteme toksik etki göstermemeli ve solunum depresyonuna yol açmamalıdır.
Üst gastrointestinal sitem endoskopisi ayaktan yapılan
bir işlem olup yatış gerektirmez ve işgücü kaybına yol
açmaz.Ancak bu işlem sırasında sedatif ajan kullanımı
ve dozu halen tartışmalıdır. Pereira ve ark. anksiyetesi
olmayan hastalarda sedasyonun gereksiz olduğunu
göstermişlerdir(4). Ancak bu çalışmanın tersi veriler
çoğunluktadır.
Sedasyon amacı ile kullanılan bir benzodiazepin gurubu
ilaç olan midazolam yüksek dozlarda dahi hemodinamik
değişikliklere yol açmayan anksiyolitik, antikonvulzif ve
kas gevşetici bir ajan olarak bilinmektedir(5). Ayrıca
midazolamın yarattığı amnezi hastaların daha sonraki
endoskopik işlemleri kabul etmesini kolaylaştırmaktadır.
Hastaların kognitif ve psikomotor fonksiyonlarının geri
dönmesi 1-2 saat kadar sürer. Hastayı işlem sonrası
benzodiazepinin etkisinden kurtarmak veya gelişen bir
toksisiteye karşı antidot olarak reseptör antagonisti
flumazenil kullanılır(6).
Çalışmamızda yüksek doz midazolam kullanılmasına
rağmen ( 0,1mg/kg iv) sadece bir hastada 02 saturasyonunda patolojik bir düşme saptandı ve flumazenil verildi.
Bu vaka dışında S02 değerlerinde istatistiksel anlamlı
bir düşme saptanmadı. Nabız atımında ise midazolam
istatistiksel anlamda düşme yaratsa dahi müdahale
edilmesi gereken bir bradikardi vakası saptanmadı.
Çalışmamızda midazolam uygulaması sonrası anksiyete
derecesi son derece düşük bulundu ve işlem sonrası
hastaların %93’ü tıbbi gereklilik halinde işlemi çekinmeden
tekrarlayabileceklerini ifade ettiler.
Bu verilerin ışığında günümüzde tam teşekküllü sağlık
kurumlarında üst gastrointestinal sistem endoskopisinde
midazolam kullanılması,gerek işlemin endoskopist tarafından
rahatça gerçekleştirilmesi, gerekse hastanın konforunun
sağlanması ve daha sonraki endoskopik işlemler öncesi
gelişecek anksiyetenin önüne geçilmesi için gerekli ve
güvenli bir yöntemdir.
KAYNAKLAR
1- Oğuz D, Köksal AŞ, Çiçek B, Parlak E, Şahin
B. Tanısal amaçlı endoskopik ultrasonografi yapılan
hastalarda bilinçli sedasyon: Midazolam ile plaseboyu
karşılaştıran randomize, çift kör, kontrollü çalışma. Akademik gastroenteroloji 2005;4(2):100-105.
2- Bonta PI, Kok MF, Bergman JJGH et al. Conscious
sedation for EUS of the esophagus and stomach: a
double-blind, randomized, controlled trial comparing midazolam with placebo. Gastrointest Endosc
2003;57:824-847.
3- Üyetürk Ü, Erdenen F, Üzüm AY ve ark. Bronşial
astımlılarda gastroskopi ve gastroskopi esnasında uygulanan sedasyonun solunum fonksiyon testleri Spo2 ve
nabız üzerine etkileri. Solunum 2005;7(4):149-154.
4- Pereira S, Hussaini SH, Hanson PJ.Endoscopy:Throat
sprey or sedation? R Coll Physicians Lond 1994;28:411414.
5- Whitwam JG,Al-Khudhari D,McCloy RF. Comparison
of midazolam and diazepam in doses of comparable
potency during gastroscopy. Br J Anaesth 1983;55:773776.
6- Kankario A, Lewis JH, Ginsberg G et al. Flumazenil
reversal of psychomotor impairment due to midazolam or diazepam for conscious sedation. Gastrointest
Endosc 1996;44:416-422.
31
Akciğer Lezyonlarında Bilgisayarlı
Tomografi Eşliğinde Transtorasik
Aspirasyon Biyopsi Sonuçları;
İşlem, Komplikasyonlar ve Tanı Değeri
Our Computerized Tomography Guided
Transthoracic Biopsy Results in Lung Lesions;
Procedure, Complications and the Diagnostic Value
Rahmi Çubuk*, Nuri Tasalı*, Ahmet Midi**, Esra Tozan Bayrak*,
Gül Arslan*, Alpay Orki***, Mehmet Atasoy*, Levent Çelik*, Şefik Güney*
ÖZET
32
Amaç: Kliniğimizde bilgisayarlı tomografi (BT) eşliğinde yapılan perkütan
transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsi (TT-İİAB) bulguları retrospektif
olarak değerlendirilmiş, TT-İİAB’nin tanı değeri ve komplikasyonlarının
literatür ile birlikte tartışılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışma grubu akciğerinde lezyon olan ve
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalında Ocak
2007 ve Mayıs 2009 tarihleri arasında BT eşliğinde perkütan transtorasik
ince iğne aspirasyon biyopsisi uygulanan yetmiş iki olgu dahil edildi. Tüm
olgularda biyopsi işlemi 2 dedektör ve 64 dedektör BT cihazı kullanılarak
gerçekleştirildi. Hasta dosyaları ve resim arşivleme ve iletişim sisteminde
arşivlenen BT imajları tarandı. Hedef lezyonların en büyük boyutları,
lokalizasyonları ve morfolojik özellikleri değerlendirildi. Girişim sayısı,
komplikasyonlar ve histopatolojik tanılar kaydedildi.
Bulgular: Patolojik tanı 60 olguda patolojik tanı malign, 7 olguda
benign olarak değerlendirildi. Beş olguda TT-İİAB sırasında yapılan sitolojik değerlendirmede tanı konulamadı. Böylece olguların %93.1’inde
TT-İİAB ile tanı konuldu Malign lezyonlar için sensitivite %89.6, spesifite
%100 ve doğruluk % 95.5 bulundu. Benign lezyonlar için ise bu değerler
sırasıyla %42.9, %100 ve %94’tü. TT-İİAB’de olgulara 1-3 arasında
girişim yapılmış olup ortalama değer 1.43’tü. 10 olguda (%13.8) pnömotoraks, 7 olguda hemoptizi görüldü. Sadece 2 olguda toraks tüpü
takılması gerekti.
Sonuç: Akciğer hastalıklarının tanısında; BT eşliğinde yapılan TTİİAB, etkin, güvenilir ve fatal komplikasyon oranı oldukça düşük bir tanı
yöntemidir. Özellikle işlem sırasında sitopatoloğun eşlik ettiği durumlarda
çok yüksek tanı oranına sahip bir metoddur.
Anahtar Kelimeler: Çok kesitli bilgisayarlı tomografi, akciğer
lezyonları, ince iğne aspirasyon biyopsisi.
SUMMARY:
Aim: Findings of percutaneous transthoracic computed tomography
(CT)-guided fine needle aspiration biopsies (CT-FNAB) which were
performed in our clinic are retrospectively reviewed. The diagnostic
value and the complications of the procedure has been aimed to discuss
the by means of our results and the current literature.
Materials And Methods: The study group was composed of
72 patients with lung lesions who underwent CT-guided percutaneous
transthoracic fine needle aspiration biopsy at the Medical School of
Maltepe University, Department of Radiology from January 2007 to
May 2009. All the biopsy procedures were performed under 2 or 64
detector CT guidance. Patients’ folders and the CT images which were
archived in the Picture Archiving and Communication System (PACS)
were reviewed. The largest dimensions, locations and the morphological features of the target lesions are evaluated and the number of
sampling attempts, complications and the histopathological diagnoses
were recorded.
Results: The pathologic diagnosises were malign in 60 patients
and benign in 7 patients. five patients could not be diagnosed by
cytological assessments done during the CT-FNAB procedure. The
diagnostic is ratio of CT-FNAB was found to be 93%. For the malignant lesions the sensitivity was 89.6%, specificity was 100% and the
accuracy was 95.5%. For the benign lesions these values were 42.9%,
100% and 94% respectively. For sampling 1-3 (mean average 1.43)
attempts applied to patients. In 10 patients (%13.8) pneumothorax
and in in 7 patients hemoptysis was observed only in 2 patients chest
tube placement was needed.
Conclusion: For the diagnosis of lung diseases; CT guided FNAB
is an effective and safe diagnostic method that has very low fatal
complication rate. This method has very high diagnostic value especially
when the cytopathologist intervene during the procedure.
Key Words: Multi Slice-CT, lung lesions, transthoracic fine needle
aspiration biopsy.
* Maltepe Üniversitesi Radyoloji AD Kliniği , İstanbul
** Maltepe Üniversitesi Patoloji AD Kliniği, İstanbul
*** Maltepe Üniversitesi Göğüs Cerrahi AD Kliniği, İstanbul
GİRİŞ
Bilgisayarlı tomografi (BT) teknolojisindeki yaşanan hızlı
gelişmeler diğer vücut bölgelerinde olduğu gibi akciğer
patolojilerinin tanısında da BT kullanımını artırmıştır.
BT’nin yaygın kullanımı gittikçe artan oranda pulmoner
nodül saptanmasına neden olmaktadır. Akciğer kanserinin
cerrahi olmayan tedavisinde seçilecek kemoterapi ve
radyoterapi protokolleri belirlenirken hücre tipi önemlidir
(1,2). Bu lezyonlarda balgam, bronşial sekresyon ve
fiberoptik bronkoskopi ile sitolojik tanı konulamadığında,
transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsi (TT-İİAB) seçilecek tanı yöntemi olup tanı için yapılan cerrahi girişim
oranını düşürmektedir. BT’de lezyonların morfoloji ve
radyolojik özelliklerine bakarak benign/malign ayrımını
yapmak çoğu zaman mümkün olmamaktadır. İnsidental
olarak saptanan nodüllerin benign/malign ayrımında BT
eşliğinde yapılan TT-İİAB yüksek tanı oranına sahiptir (3).
Bir santimetreden büyük lezyonlarda TT-İİAB kolaylıkla
yapılmakta olup, literatürde 3mm çaplı çok küçük boyutlu
nodüllere de uygulandığı bildirilmektedir (4). 10mm’den
büyük lezyonlarda tanısal doğruluk %90–100 arasında
değişmekte iken (5-8), 10mm’den küçük lezyonlarda
%52-88 arasında değişmektedir (7-9).
biyopsiler çalışmaya dahil edilmedi.
Tüm olgularda biyopsi işlemi iki dedektör (Mx8000 2
Slice; Philips Medical Systems, Best, The Netherlands)
ve 64 dedektör (Aquilion 64 Slice, Toshiba Medical Sysytem, Tokyo, Japan) BT cihazı kullanılarak gerçekleştirildi.
Olgular lezyonun lokalizasyonuna göre supin dekübit
veya pron pozisyonda cihaza yatırıldı. Lezyonun lokalizasyonu belirlemek için cilde grid yerleştirilerek, düşük
doz (120kVp, 45mA) ve 8mm kesit kalınlığında kesitler
elde edildi. Masa numarası belirlendikten sonra cihaz
üzerindeki lazer ışığı yardımıyla cilt üzerinde giriş yeri
tam olarak işaretlendi. En kısa giriş yolu tercih edildi.
Fissür ve vasküler yapı geçmekten mümkün olduğunca
kaçınıldı.
Biyopsi bölgesi polivinil iodür ile sterilize edildi. Olguların
hiçbirine premedikasyon uygulanmadı. Lokal aneztezi
için cilaltı bölgeye lidokain HCL ve epinefrin içeren
iki ampul jetokain uygulandı. Daha sonra lezyonun
uzaklığına göre uygun uzunlukta ve lezyonun boyut
ve morfolojisine göre 20-22 gauge “shiba” biyopsi
iğneleri kullanıldı. Ciltte işaretlenen bölgeden biyopsi
iğnesi hedef lezyona ilerletildikten sonra kontrol BT
çekilerek iğnenin lokalizasyonu belirlendi. Daha sonra
lezyonun santralinden aspirasyon işlemi gerçekleştirildi.
Çalışmamızda kliniğimizde Ocak 2007 ve Mayıs 2009 Santralinde kistik veya nekrotik açıklık bulunan lezyonların
tarihleri arasında BT eşliğinde perkütan transtorasik ince iğne periferinden aspirasyon yapılmasına dikkat edildi. Aspibiyopsisi uygulanan yetmiş iki olgunun bulguları ret- rasyon işleminde materyalin kanlı olmasından mümkün
rospektif olarak değerlendirilmiş olup TT-İİAB’nin tanı olduğunca kaçınıldı.
değeri ve komplikasyonları literatür ile birlikte tartışılması Aspirasyon işlemini takiben alınan materyal hasta başında
amaçlanmıştır.
yeterlilik açısından patolog tarafından değerlendirildi.
GEREÇ - YÖNTEM
Çalışmada Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalında Ocak 2007 ve Mayıs 2009
tarihleri arasında BT eşliğinde perkütan transtorasik
ince iğne biyopsisi uygulanan yetmiş iki olgunun bulguları
sunulmaktadır. Tüm olgulara işlem öncesi bilgilendirilmiş
onam formu doldurtularak onamları alındı. Biyopsi işlemi
öncesi hastalar kontrendikasyonlar (antikoagülan kullanımı
veya İİAB yapımına müsaade etmeyecek kadar yaşanan
anksiyete) açısından sorgulandı. INR, trombosit sayımı,
kanama ve pıhtılaşma zamanı, protrombin aktivitesi,
protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin
zamanı tetkikleri yapıldı. Laboratuvar sonuçlarında
patoloji saptanmayan olgular biyopsi işlemine alındı.
Pulmoner parankim geçilmeyen plevraya oturan büyük
lezyonlarda tercih ettiğimiz kesici iğne yöntemi ile yapılan
Materyal patolog tarafından lamlara uygun teknikle
yayıldı. Havada kurutuldu ve hızlı boyama yöntemi
MGG ile boyandı. Yeterlilik bildirilen olgularda işlem bir
kez yapıldı. Yeterli materyalin alınamadığı olgularda işlem
tekrarlandı.
TT-İİAB sonrası pnömotoraks ekartasyonu için düşük
doz BT çekilerek kontrol yapıldı. Pnömotoraks olmayan olgular gözlemlendikten sonra gerekli öneriler ile
taburcu edildi. Pnömotoraks bulunan olgular aynı taraf
altta kalacak şekilde yatırılarak bir ve altıncı saatte PA
akciğer radyografisi ile kontrol yapıldı. Pnömotoraksta
ilerleme olamayan olgular taburcu edilirken, ilerleyen
olgular için klinik konsültasyon alınarak gerekli izlem
veya göğüs tüpü uygulandı.
Kliniğimiz PACS (Picture Archiving and Communication
System) kayıtlı TT-İİAB işlemi öncesi ve sonrasında elde
edilen toraks BT imajları ile hasta dosyaları retrospektif
33
olarak incelendi. Hedef lezyonların en büyük boyutları,
lokalizasyonu ve lezyon morfolojileri değerlendirildi.
Ayrıca girişim sayısı, komplikasyonlar ve histopatolojik
tanılar kaydedildi. Lezyonlar anatomik oluşumlar ile
komşuluklarına göre üç gruba ayrıldı. Plevra ile ilişkili ve
plevraya uzaklığı 1cm den az olan lezyonlar periferik,
hiler ve mediastinal lezyonlar santral lezyon olarak
sınıflandı. Diğer akciğer lezyonları parankimal lezyonlar
olarak değerlendirildi. Plevradan mediastene uzanan
lezyonlar periferik gruba dahil edildi (10).
BULGULAR
34
Çalışmaya 53’ü erkek, 19’u kadın toplam 72 olgu dahil
edildi. Olguların yaşları 14 ile 79 arasında değişmekteydi
(59.58±10.57). Lezyonların boyutları 18-110mm arasında
değişmekteydi (Tablo 1). 8 lezyon (%11.1) santral, 15
lezyon (%20.9) parankimal ve 49 lezyon (%68) periferik yerleşimliydi (Tablo 2). Radyolojik görünüm 38
lezyonda kitle, 25 lezyonda pulmoner nodül, 5 lezyonda
konsolidasyon ve 4 lezyonda kaviter lezyon şeklindeydi
(Tablo 3). Toplam 60 olguda patolojik tanı malign,
7 olguda patolojik tanı benign olarak değerlendirildi
(Tablo 4). Beş olguda TT-İİAB sırasında yapılan sitolojik
değerlendirmede tanı konulamadı. Negatif sonuç alınan
beş olgunun klinik ve radyolojik değerlendirmelerinde üç
olguya benign hastalık olarak tanı konuldu. Torokotomi
sonucu diğer iki olgu akciğer kanseri tanısı aldı.
TARTIŞMA
Bu sonuçlar ile toplam 72 olgunun 67 sinde patolojik tanı TT-İİAB ile konulmuş olup TT-İİAB’nin genel
tanı oranı %93.1 olarak bulundu. Malign lezyonlar
için sensitivite %89.6, spesifite %100 ve doğruluk %
95.5 bulundu. Benign lezyonlar için sensitivite %42.9,
spesifite %100 ve doğruluk %94 bulundu. TTİİ-AB’de
olgulara 1-3 arasında girişim yapılmış olup ortalama
değer 1.43’dü. 10 olguda (%13.8) pnömotoraks, 7
olguda hemoptizi görüldü. Sadece 2 olguda toraks
tüpü takıldı.
Tablo 1. Lezyonların boyutları
Boyut
< 3 cm
3.1- 4 cm
4.1 - 5 cm
5.1 , 6 cm
< 6 cm
n
15
13
11
12
21
%
20.8
18.1
15.3
16.6
29.2
Tablo 2. Lezyonların lokalizasyonları
Santral
Parankimal
Periferik
n
%
8
15
49
11.1
20.8
68.1
BT teknolojindeki son yıllardaki hızlı gelişmeler sonucu TT-İİAB işlemi daha kısa sürede, daha düşük
doz kullanılarak ve daha küçük lezyonlara güvenle
Tablo 3. Lezyonların radyolojik görünümü
Kitle
Soliter pulmoner nodül
Multipl pulmoner nodül
Konsolidasyon
Kaviter
n
%
38
14
11
5
4
52.8
19.4
15.3
6.9
5.6
Tablo 4. Patolojik Tanıların Dağılımı
n
%
Skuamöz hücreli karsinom
11
15.3
Adenokarsinom
8
11.1
Küçük hücre dışı karsinom
30
41.7
Küçük hücreli karsinom
7
9.7
Hodgkin dışı lenfoma
1
1.4
Metastaz
3
4.2
Yetersiz materyal
5
6.9
Benign sitoloji
7
9.7
yapılabilmektedir. Akciğerin malign kitle lezyonlarında
BT eşliğinde yapılan TT-İİAB’nin pozitif prediktif değeri
%100’e yakındır (11). Transtorasik iğne biyopsileri kesici
iğne ve ince iğne aspirasyon yöntemleri kullanılarak
yapılmakta olup kesici iğne biyopsisi özellikle benign
lezyonlarda tanı oranı daha yüksektir. TT-İİAB’ nin 1cm
den büyük malign lezyonlarda tanısal doğruluk oranı
%90-100 arasında değişmektedir. Benign lezyonlarda
bu oran daha düşük olup %11–68 arasında değiştiği
bildirilmektedir (12-14). Bizim sonuçlarımız literatür ile
uyumlu olup, çalışmamızda TT-İİAB’nin genel tanı oranı
%93.1 olarak bulundu. Malign lezyonlar için sensitivite
%89.6, spesifite %100 ve doğruluk % 95.5 bulundu.
Benign lezyonlar için sensitivite %42.9, spesifite %100
ve doğruluk %94 bulundu.
TT-İİAB 1cm den büyük lezyonlarda kolaylıkla yapılmakta
olup, literatürde 3mm çaplı çok daha küçük nodüllere
bile uygulanabileceği bildirilmektedir (4,15,16). 10mm’den
büyük lezyonlarda tanısal doğruluk %90–100 arasında
değişmekte iken (5-8), 10mm’den küçük lezyonlarda
%52-88 arasında değişmektedir (7-9). Son yıllarda klinik
kullanımı yaygınlaşan 2-deoxi-2-fluoro-[F-18]–D-glocose
(FDG) pozitron emisyon tomografi ile lezyonların malign/benign ayrımında faydalı olmaktadır. FDG-pozitron
emisyon tomografinin gereksiz cerrahi biyopsi oranını
azalttığı bildirilmektedir (17). 1-3cm arası solid pulmoner
nodüllerde %94 sensitivite ve %83 spesifite oranına
sahiptir (18). Günümüzde kullanılan FDG-pozitron
emisyon tomografi cihazlarının uzaysal çözünürlüğü
7-8mm civarındadır. Fakat 10mm, FDG-pozitron emisyon
tomografide uzaysal çözünürlülük için alt sınır kabul
edilmektedir. Ayrıca FDG-pozitron emisyon tomografi;
tüberküloz, histoplazmozis ve romatoid nodül gibi bazı
nadir benign patolojilerde; bu lezyonların yüksek glukoz
metobolizmasına bağlı yanlış negatifliğe neden olmaktadır.
Bundan dolayı özellikle TT-İİAB 10mm altı lezyonlarda
tanısal üstünlüğünü korumaktadır. Bizim çalışmamızda
subsantimetrik nodüler lezyon olmamasından dolayı
karşılaştırma yapılamadı. Çalışmamızda hasta başında
yapılan erken sitolojik değerlendirmede yetersiz materyel olarak değerlendirilen ve cerrahi sonrası akciğer
malignitesi tanısı alan iki olgunun TT-İİAB görüntüleri
tekrar değerlendirildiğinde; üçer kez tekrarlanmasına
rağmen aspirasyonun santral tümör nekrozundan
yapıldığı görüldü.
Akciğer malign lezyonlarında TT-İİAB pozitif prediktif değeri %100 ulaşmakla birlikte, negatif prediktif
değeri sıklıkla klinik parametrelere bağlıdır. Literatürde
akciğer nodülleri için negatif prediktif değeri %59-%82
arasında değişmektedir. Quint ve arkadaşları 226 olguluk serilerinde (11); TT-İİAB sonucu benign nospesifik
ve non-diagnostik olarak değerlendirilen 43 olgunun
16’sında daha sonra yapılan cerrahi veya klinik/radyolojik
takiplerde malignite ortaya çıktığını saptamışlardır. Ve
35
yöntemin negatif prediktif değerini %68 bulmuşlardır.
Bundan dolayı TT-İİAB’de yalancı negatiflikten kaçınmak
için özellikle nonspesifik benign doku veya yetersiz
materyel olarak raporlanan olgularda; klinik durum,
lezyonun boyut ve sayısı ile eşlik eden diğer radyolojik
bulgular birlikte değerlendirilmelidir. Bizim çalışmamızda
yetersiz materyel olarak raporlanan iki olgu (%40)
cerrahi sonrası malinite tanısı aldı. TT-İİAB de yetersiz
materyel %4–18 oranında görülmekte ve ilave klinik
işleme neden olmaktadır (1,10). TT-İİAB işlemi sırasında
patolog tarafından alınan biyopsi materyelinin erken
sitolojik değerlendirilmesi işlemin tanı oranı artırmaktadır
(10,19). Bizim çalışmamızda yetersiz materyel oranı %7
olup literatürde bildirilen değerlerin alt sınıra yakındır.
36
Pnömotoraks TT-İİAB’nin en sık görülen komplikasyonudur. Literatürde %21–43 arasında oluştuğu bildirilmektedir (5,6). 10 mm altı nodüllerde pnömotoraks
oranı artmakta ve %65 ulaşmaktadır (8,9). TT-İİAB
işleminde geçilen havalanan akciğer parankimi miktarı
artıkça pnömotoraks riskinin artığı bildirilmektedir (20).
Ayrıca pnömotoraks riski azltmak için hastanın pron
pozisyonda yatması ve solunum ile daha az hareket
posterior girişin tercih edilmesi önerilmektedir. Bizim
çalışmamızda pnömotoraks oranı %13.8 olup literatür
ile uyumlu ve alt sınıra yakındı. Pnömotoraks oranının
düşük olması akciğer parankimi geçilen olgularda işlemin
uzmanlık eğitimi alan araştırma görevlilerinden daha
çok deneyimli radyologlar tarafından yapılmasından
kaynaklandığını düşündük. Torakostomi tüpü takılması
nadiren gerekmekte olup, fatal pulmoner hemoraji ve
hava embolisi oldukça nadir görülen komplikasyonlardır
(8,9). Sadece iki olguda toraks tüpü takılmasına gerek
duyuldu.
Sonuç olarak; BT eşliğinde yapılan TT-İİAB, akciğer
hastalıklarının tanısında özelikle işleme sitopatoloğun
eşlik ettiği olgularda yüksek tanı oranına sahip, fatal
komplikasyon oranı oldukça düşük güvenilir bir tanı
yöntemidir.
KAYNAKLAR
gical management of lung masses? Can J Surg 1999;
42:297-301.
3- Y.L. Ng, D. Patsios, H. Roberts, A. Walsham, N.S.
Paul, T. Chung, et al. CT-guided percutaneous fine-needle
aspiration biopsy of pulmonary nodules measuring 10
mm or less. Clinical Radiology 2008; 63:272-277.
4- Todd TR, Weisbrod G, Tao LC, Sanders DE, Delarue
NC, Chamberlain DW, et al. Aspiration needle biopsy
of thoracic lesions. Ann Thorac Surg 1981;32:154-161.
5- Westcott JL, Najmussaqib R, Colley DP. Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules.
Radiology 1997;202:97-103.
6- Li H, Boiselle PM, Shepard JO, Trotman-Dickenson
B, McLoud TC. Diagnostic accuracy and safety of CTguided percutaneous needle aspiration biopsy of the
lung: comparison of small and large pulmonary nodules.
AJR Am J Roentgenol 1996;167:105-109.
7- Tsukada H, Satou T, Iwashima A, Souma T. Diagnostic
accuracy of CT-guided automated needle biopsy of lung
nodules. AJR Am J Roentgenol 2000;175:239-243.
8- Ohno Y, Hatabu H, Takenaka D, Higashino T,
Watanabe H, Ohbayashi C, et al. CT-guided transthoracic needle aspiration biopsy of small (<20 mm)
solitary pulmonary nodules. AJR Am J Roentgenol
2003;180:1665-1669.
9- Wallace MJ, Krishnamurthy S, Broemeling LD,
Gupta S, Ahrar K, Morello FA Jr, et al. CT-guided percutaneous fine-needle aspiration biopsy of small (1 cm)
pulmonary lesions. Radiology 2002;225:823-828.
10- Baysal T, Mızrak B, Soysal Ö, Sığırcı R, Kutlu
R. BT eşliğinde yapılan toraks ince iğne aspirasyon biyopsilerinde erken sitolojik değerlendirmenin yeri. Tanısal
ve Girişimsel Radyoloji 2002; 8:206-210.
11- Quint LE, Kretschmer M, Chang A, Nan B.
CT-guided thoracic core biopsies: value of a negative
Result. Cancer Imaging 2006; 6:163–167.
12- Salepçi B, Özdoğan S, Öcal Z, Saraç G, Çağlayan
1- Santambrogio L, Nosotti M, Bellaviti N, Pavoni G, B, Genç A. Akciğer Lezyonlarında BT Eşliğinde TranRadice F, Caputo V. CT-guidedfine-needle aspiration storasik İİAB ve “Tru-Cut” Biyopsinin Tanı Değeri. Solucytology of solitary pulmonary nodules: a prospective, num Hastalıkları 2003;14:181-185.
randomized study of immediate cytologic evaluation. 13- Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, Martin S, Wong
Chest 1997; 112:423-425.
E, Guyatt GH, et al. Transthoracic needle aspiration
2- Odell MJ, Reid KR. Does percutaneous fine- biopsy for the diagnosis of localised pulmonary lesions:
needle aspiration biopsy aid in the diagnosis and sur- A meta analysis. Thorax 1999;54:884-893.
14- Lillington GA, Gould MK. Identification of
benign pulmonary nodules by needle biopsy. Chest
1998;113:3-5.
15- VanSonnenberg E, Casola G, Ho M, Neff CC,
Varney RR, Wittich GR, et al. Difficult thoracic lesions:
CT-guided biopsy experience in 150 cases. Radiology
1988; 167:457–461.
16- Swischuk JL, Castaneda F, Patel JC, Li R, Fraser
KW, Brady TM, et al. Percutaneous transthoracic needle
biopsy of the lung: review of 612 lesions. J Vasc Interv
Radiol 1998; 9:347–352.
17- Nomori H, Watanabe K, Ohtsuka T, Naruke T,
Suemasu K, Uno K. Evaluation of F-18 fluorodeoxyglucose (FDG) PET scanning for pulmonary nodules less
than 3 cm in diameter, with special reference to the
CT images. Lung Cancer 2004;45:19-27.
18- Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, Maclean
CC, Demas AN, Shigemitsu H, et al. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary
nodules and mass lesions: a meta-analysis. JAMA 2001;
285:914-924.
19- Afify A, Davila RM. Pulmonary fine needle aspiration biopsy. Assessing the negative diagnosis. Acta
Cytol 1999; 43:601-604.
37
20- Topal U, Ediz B. Transtorasik akciğer biyopsilerinde
pnömotoraks gelişimini etkileyen faktörler. Tanısal ve
Girişimsel Radyoloji 2002;8:555-558.
Gebelikte Servikovaginal
Sitolojik Değişikliklerin
Değerlendirilmesi
The Evaluation of Cervicovaginal
Cytological Changes During Pregnancy
Remzi ABALI*, H.Serpil BOZKURT**, Mustafa AKSU***, Zuhal KOÇYILDIZ***,
Nevra DURSUN****
38
ÖZET
SUMMARY
Giriş ve Amaç: Kadınlarda jinekolojik kanserlerden ölüm nedenlerinin
başında yer alan serviks kanseri etkin tarama programı ile azaltılabilmektedir.
Rutin gebelik muayeneleri, tarama yapmak için önemli bir fırsattır. Bu amaçla gebelerde pap smear testinin uygulanabilirliğini araştırmak amacıyla
çalışmamızı başlattık
Gereç ve Yöntem: Kadın Doğum polikliniğimize 2006-2007 yılları
arası başvuran 144 gebenin servikovaginal smear sonuçları retrospektif
olarak yaş, gebelik haftası, özgeçmişteki hastalıkları, gebelik sayısı gibi
bir dizi parametre ile birlikte incelendi. Patoloji tespit edilen smearleri
gruplandırdık. Kontrol grubu olarak doğurganlık çağındaki gebe olmayan
82 kadın alındı.
Bulgular: Gebe grubunun yaş ortalaması 28.12 ± 0.45, kontrol grubunun yaş ortalaması 31.83 ± 0.56 olarak saptanmıştır. Gebelik döneminde preinvazif lezyon görülme sıklığında artış olmadığı tesbit edildi.
Tüm vakalarda ASC-US ‘dan (“atypical squamous cells of undetermined
significance” = anlamı belirlenemeyen atipik skuamöz hücreler) daha ağır
lezyon saptanmadı. Kontrol grubunda 3 (%3.6) ASC-US görülürken, gebe
grubunda hiç ASC-US saptanmadı. Aradaki fark anlamlı değildi (p=0.08).
Gebe grubunda (%28.1) kontrol grubuna (%6.09) göre enfeksiyon oranı
anlamlı olarak artmış bulundu (p=0.0002). Gebelerde en sık kandida
enfeksiyonuna rastlandı. Gebe grubunda 2 vakada smear sonucu yetersiz
olarak değerlendirilirken , kontrol grubunda yetersiz smear sonucu yoktu.
Ancak aradaki fark anlamlı değildi (p=0.738).
Sonuç: Gebelikte uygulanan servikovaginal sitolojik taramanın etkinliği,
gebe olmayan gruptan farklı değildir. Bu nedenle servikovaginal smear
rutin gebelik testleri arasına sokulmalıdır. Böylece peryodik smear takibine
gelmeyen, ancak gebelik kontrollerine gelen kadın hastalardan smear alınması
bu hastaların taranmasına fırsat verecektir.
Anahtar Kelimeler: Gebeilk, servikovaginal sitoloji.
*
Cervical Cancer, being the primary cause of death of gynecologic cancer among women, can be reduced by effective screening programme.
Routine obstetrics visits are important opportunities to search through. To
this purpose, we started our research to examine the application of pap
smear test on the pregnants.
Material and Method:144 pregnants’ cervicovaginal smear results,
having resorted to our Obstetcic Policlinic between 2006 and 2007, were
examined by retrospective along with the parameters such as age, the
pregnancy week, history and the number of pregnancy. We classified the
smears in which patalogy was determined. 82 women at their reprodüctive age were taken into the controlling group.
Results: The average age of pregnancy group was determined as 28.12
± 0.45 and that of the controlling group was determined as 31.83 ± 0.56.
That there was no increase in the frequency of encountering preinvasive
lesion during the pregnancy period was determined. In all cases, there was
no severe lesion than ASC-US (atypical squamous cells of undetermined
significance). While in the controlling group, 3(3.6%) ASC-US was encountered, in the pregnancy group, no ASC-US was seen. The differences
between them was not significant (p=0,08). That the infection ratio in
the pregnancy group (28,1%) increased expressively as to that in the
controlling group (6,09%) was reached (p=0,0002).Candida Infection was
encountered the most frequently among the pregnants. While the smear
results were evaluated as insufficient in two cases of the pregnancy group,
there was no insufficient smear result in the controlling group. However,
the differences between them was not significant (p=0,738).
Conclusion: The effectivity of cervicovaginal citologic screening carried
out during pregnancy was no different from that of non-pregnant group.
For this reason, cervicovaginal smear was put into the regular pregnancy
tests. Thus, appliying the smear test on the women, not coming to the
periodic smear follow-up but to the controlling of pregnancy, can give the
opportunity for cervical screening these women.
Key Words: Pregnancy, cervicovaginal cytology”
SB İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İstanbul
**Maltepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, İstanbul
***SB İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İstanbul
**** SB İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği, İstanbul
GİRİŞ
Bu amaçla hastanemiz bünyesinde 2006-2007 yılları
arasında gebe polikliniğimize takip amaçlı başvuran
Uterin serviks kanseri dünya genelinde kadınlarda
144 gebenin servikovaginal smear sonuçlarını yaş, gememe ve kolorektal kanserlerden sonra en yaygın üçüncü
belik sayısı, özgeçmiş, genel sağlık durumu kriterleri ile
kanser durumundadır. Jinekolojik kanserlerde ise birberaber retrospektif olarak inceledik.
inci sıradadır. Dünya genelinde yılda 370 bin yeni olgu
çıkacağı, 190 bin ölüm olacağı öngörülmüş olmasına
GEREÇ VE YÖNTEM
rağmen (1), 2002 yılında 493 binden fazla yeni vaka, 274
Bu çalışmada gebeliğin patolojik smear oluşumuna
bin ölüm tespit edilmiştir (2). Dünya genelinde kanser
ölümlerinde meme kanserinden sonra gelir (3).Yaklaşık etkisini araştırmak amacıyla İstanbul Eğitim Hastanesi
olarak kanser ölümlerinin %85’i gelişmekte olan ülkelerde Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği gebe polikliniğine
görülmektedir ve bu ülkelerde kadınlarda kanserden 2006-2007 tarihleri arasında şikayetle veya şikayetsiz
ölüm nedenlerinin başında gelmektedir (4). Olguların (kontrol amacıyla) başvuran 144 gebeden servikal smear
%78’i yine bu bölgelerde görülmektedir. Gelişmekte olan alındı. Sonuçlar gebe olmayan doğurganlık çağındaki
ülkelerde servikal kanser tüm kadın kanserlerinin %15’ni 82 kişiden oluşan kontrol gurubuyla karşılaştırıldı.
oluşturur ve hayat boyu risk %3 civarındadır. Gelişmiş Vaginal smearler son 72 saat içinde koitus ve vaginal
ülkelerde ise tüm kadın kanserlerinin %4.4’nü oluşturur duş yapmamış, herhangi bir vajinal ilaç kullanmamış
ve hayat boyu risk %1.1’dir (1). Birçok gelişmekte olan bayanlardan, gebe olmayanlarda adetli olmadığı
ülkede bildirilmeyen vakalar çok olup, hatasız veriler dönemde alınmaktadır. Hastalar jinekolojik masaya
alınamamaktadır.
litotomi pozisyonunda yatırıldı. Tek kullanımlık plastik
spekulum kuru olarak vajene yerleştirildi. Işık kaynağı
altında serviksin portio vajinalis kısmı net olarak görüldükten sonra plastik süpürge tarzı smear fırçası ile
servikal eksternal ostan (endoservikste dahil) 360°
döndürülerek örnek alındı. Alınan materyal lam üzerine
yayıldı. Yayma sırasında fırçanın uzun ekseni lamın
uzun eksenine paralel tutularak, nazik hareketlerle önce
fırçanın bir yüzü, sonra diğer yüzü lam üzerine sürüldü.
Daha sonra hazırlanan yayma kurumadan özel sprey
kullanılarak fikse edildi. Sprey lama 25 cm uzaklıktan
uygulandı ve incelenmek üzere hastanemiz patoloji
laboratuarına gönderildi. Smearler patoloji uzmanları
tarafından Bethesda 2001 derecelendirme sistemiyle
değerlendirildi ve papanicolaou sınıflamasındaki karşılığı
Servikal kanserlerin %60’dan fazlasının son beş yıl ile birlikte rapor edildi.
içersinde hiç pap smear taraması yaptırmamış kadınlarda
Smear alınan gebe grubunun yaş dağılımı 18-45
arasında
idi. 144 hastada intraepitelial squamöz lezyon,
görüldüğünü gösteren çalışmalar vardır (6). Bu nedenle
prekanseröz
lezyon, kanseröz lezyon ve enfeksiyon
pap smear taramasının yaygınlaştırılması gerekmekoranları belirlendi. Bu oranların yaş gruplarına göre
tedir.
dağılımı belirlendi. Yetersiz olarak değerlendirilen smear
Ülkemizde olduğu gibi peryodik kontrol alışkanlığı ol- sonuçları da kaydedildi. Alınan vajinal smearda yetersizlik
mayan toplumlarda gebelik kontrolleri hekime serviks oranları ve sebepleri tartışıldı.
kanseri taraması için bir fırsat yaratmaktadır. Gebelikte anormal servikal sitoloji görülme insidansı seksüel İstatistiksel değerlendirme:
olarak aktif bir kadında görülme insidansına paralellik
Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3
göstermektedir (7).
paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde
Biz de servikal patolojilerin saptanmasında gebelik tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,standart
döneminde uygulanan pap smear testinin önemini ve sapma) yanı sıra ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız
gebeliğin smear sonuçlarına etkisini vurgulamaya çalıştık. t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi
İnvazif serviks kanseri kadın genital organ kanserleri
içinde en çok görüleni olma özelliğini birçok ülkede uzun
yıllar korumuştur. Ülkemizde, 1980 yılında Dünya Sağlık
Örgütü (WHO) desteği ile yapılan bir toplantıda bildirilen toplam 7433 kadın genital kanser olgusu arasında
serviks kanserinin 4013 olgu ile ilk sırada yer aldığı
saptanmış ve daha sonra yapılan çalışmalar da bu bilgiyi
doğrulamıştır. Günümüzde birçok gelişmiş ülkede bu
sıralama değişmiş, serviks kanseri kadın genital kanserleri
arasında görülme sıklığı bakımından ikinci hatta üçüncü
sıraya düşmüştür (5). Bunun da başlıca nedeni servikal
dokunun ulaşımındaki kolaylık ve bundan yararlanılarak
tarama yöntemlerinin geliştirilmiş olmasıdır.
39
kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde
değerlendirilmiştir.
BULGULAR
olup ortalama yaşı 28.12 ± 0.45 olarak saptanmıştır.
Aşağıda Tablo-1, Tablo-2 ve Tablo-3’de gebe grubunun
smear sonuçları görülmektedir.
%85.4’lik oranıyla class II ilk sırayı almıştır, yetersiz
olarak
değerlendirilen vakalar (%1,3) görülmüştür.
Çalışma 2006-2007 tarihleri arasında İstanbul Eğitim
Hastanesi Kadın Hastalıklar ve doğum polikliniğinde Kontrol grubu doğurganlık çağında gebe olmayan 82
ikinci ve üçüncü trimestr dönemindeki 144 gebe üzerinde olgu üzerinden seçilmiştir. Kontrol grubunun yaş dağılımı
uygulanmıştır.
19 ile 39 arasında değişmekte olup ortalama yaşı
Olguların yaş dağılımı 18 ile 45 arasında değişmekte
31.83 ± 0.56 olarak saptanmıştır. Tablo-4, Tablo-5
ve Tablo-6’da gebe olmayan grubun smear sonuçları
görülmektedir.
Tablo 1: Gebe grubunda smear sonuçlarının oranları ve yaş dağılımları
Yüzde
Olgu Sayısı
40
Yaş Dağılımları
Class 1
19
% 13.19
19 - 42
Class 2
123
% 85.4
18 - 45
Class 3
-
-
-
Class 4
-
-
-
Class 5
-
-
-
Yetersiz
2
% 1.3
-
Toplam
144
% 100
18 - 45
Tablo 2: Gebe grubunda smear sonuçları
Yeterli
Yeterli
Yetersiz
Reaktif hücresel değişiklik
Enfeksiyon
Olgu Sayısı
Olgu Sayısı
104
% 72.2
38
% 26.3
2
% 1.3
68
% 47.2
40
% 28.1
Tablo 3: Gebe grubunda enfeksiyon etkenlerinin dağılımı
Olgu Sayısı
Yüzdesi
9
% 22.5
Kandida
30
% 75
Trikomonas
1
% 2.5
Gardnerella
-
%-
40
% 100
Yüzdesi
Toplam
Tablo 4: Gebe olmayan grubun smear sonuçlarının oranları ve yaş dağılımı
Olgu Sayısı
Yüzdesi
Yaş Dağılımı
9
% 10.9
23 - 39
71
% 86.5
19 - 39
3
3.6
33 - 39
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Class 1
Class 2
Class 3
Class 4
Class 5
Yetersiz
Tablo5: Gebe olmayan grubun smear sonuçları
Olgu Sayısı
Yüzdesi
40
% 56
36
% 43.9
0
%0
56
% 38.8
5
% 6.09
Yeterli
Yeterli
Yetersiz
Reaktif hücresel değişiklik
Enfeksiyon
Tablo 6: Gebe olmayan grubun enfeksiyon etkenlerinin dağılımı
Olgu Sayısı
Yüzdesi
Bakteri
Kandida
Trikomonas
3
% 60
2
% 40
–
-
Gardnerella
–
-
Smear olgularını normal, enfeksiyon görülenler ve atrofi
görülen grubu benign, ASC-US, LGSIL, HGSIL, ve İn
situ Ca olan olguları patolojik smear olarak sınıflayıp
değerlendirmeye tabi tuttuk. Class 1 normal kabul
edildiği için değerlendirme dışında tutuldu.
gebe olmayan grubun karşılaştırılması üstte Tablo-7
ve Tablo-8’de görülmektedir.
TARTIŞMA
Servikal neoplazilere bağlı ölümlerde son dekaddaki
azalma muhakkaktır ki servikal tarama yöntemlerinin
kullanımının sıklığıyla yakından ilişkilidir. Servikal preinvazif
Gebe olmayan grupta CLASS III’ün değerlendirilmesi:
lezyonlar asemptomatiktir fakat spesifik tanı yöntemleri
İncelenen smearların 3 adedi (%3.6) class 3 grubundaydı. ile saptanabilmektedir. Pap smear testinin uygulama
Yaş dağılımı 33-39 arasındaydı. Class 3 grubunda sadece kolaylığı ve düşük maliyeti, bu yöntemi diğer tanı yöntem3 adet ASC-US bulundu. Bizim çalışmamızda gebe ve lerinin önüne çıkarmıştır (8,9).
41
Tablo 7: Gebe ve gebe olmayan grupların karşılaştırılması
Gebe
Gebe
Olmayan
Yaş
28.12 ± 0.45
31.83± 0.56
t: 5,05
Yeterli
104(% 72.2)
46(% 56.1)
p= 0,02
Sınırlı
38 (9 56.1)
36( %43.9)
p= 0,01
Yetersiz
2 ( %1.3)
0 (%0)
p= 0,738
Class 1
19 (% 13.19)
9(%10.9)
p= 0,781
Class 2
123 ( % 85.4
71(%86.5)
p= 0,979
Class 3
0 (% 0)
3(%3.6)
p= 0,08
68 ( % 28.1)
56(%38.8)
p= 0,08
40( % 28.1)
5(%6.09
p= 0,0002
Ortalaması
42
Reaktif
Hücresel
Değişiklik
Enfeksiyon
Toplam
144
Tablo 8: Gebe ve gebe olmayan grupların enfeksiyon etkenleri dağılımı
Gebe
Gebe
Olmayan
Olgu Sayısı
Yüzdesi
Olgu Sayısı
Bakteri
9
1
3
% 3.6
p= 0,598
Kandida
30
% 20.8
2
% 2.4
p= 0,0003
Trikomonas
1
% 0.69
0
%0
p= 0,449
Yüzdesi
Pap smear testinin yaygın kullanılışı invazif serviks kanserine bağlı ölümleri önemli ölçüde azaltmıştır. Pap smear
ile yanlış pozitiflik sıktır. Bu da gereksiz müdahalelere
sebep olmaktadır. Bu yüzden yeni tarama yöntemlerinin
geliştirilmesi çabaları sürmekte ve pozitif smear sonuçlu
hastalara yaklaşım tarzı, sürekli tartışılan bir konu olarak
güncelliğini korumaktadır. Yalancı negatifliğin de pek
çok nedeni vardır. Smear alma tekniğinde hata, fiksasyonda hata, eritrosit varlığı, boyama hatası, patoloğun
değerlendirme hatası olabilir. Yalancı negatifliğin %62’sinin
örnekleme hatası, %22’sinin patoloğun değerlendirme
hatası, %16’sının sitoteknoloğun tarama hatasından
kaynaklandığı gösterilmiştir (10). Richart ve Vaillant
invazif ca’larda %6, CIN’lerde %28, Coppleson ve
Brown invazif ca’larda %24, in situ ca’larda %20-45,
CIN’lerde %40 yalancı negatiflik oranlarını göstermişlerdir.
İnvazif ca’larda %50 ye varan yalancı negatiflikler
gösterilmiştir(11,12).
gebe grubunda sırasıyla %6.25 (9 olgu), %0.69 (1 olgu)
ve gebe olmayan grupta sırasıyla %3.6 (3 olgu), %0
(0 olgu) olarak görülmüştür. Bu sonuç ise istatistiksel
olarak anlamlı değerlendirilmemiştir (Tablo-8). Gebelerde
yetersiz ve sınırlı olarak değerlendirilen smear sonucunun fazlalığı enfeksiyon oranının artmış olmasından
kaynaklanmaktadır (Tablo 7).
Genel olarak gebelik yalancı negatif sonuç oranında
belirgin bir değişikliğe neden olmasa da gebelikte meydana gelen birçok fizyolojik değişiklik nedeniyle pap
smear’in tanısal yorumunda güçlükler olabilir.
Beziroğlu ve Öniz’in yaptığı çalışmada, vajinal akıntı, yanma,
kaşıntı ve koku gibi yakınmalarla polikliniğe başvuran 231
olgu incelenmiş ve en sık vajinit etkeni olarak bakteriler
bulunmuştur. İkinci sırada kandida vajiniti, üçüncü sırada
trikomonas vajiniti gelmektedir (17).
Seri pap smear taramaları yalancı negatiflik oranını
azaltır. Yalancı negatiflik oranının en az %20 olduğunun
düşünürsek, üç ardışık tarama sonucu bu oran %0.8’e
düşer (13). Bizim çalışmamızdaki preinvazif lezyon oranının
literatür kaynaklarına göre düşük oranda çıkması yanlış
negatiflik olasılığını düşündürmektedir. Hastalarımızın
gebe olması preinvazif lezyon çıkma olasılığını etkilememektedir. Üstelik biliyoruz ki, gebeliğin görüldüğü fertil
yaşlar, aynı zamamda preinvazif lezyonların ortaya çıktığı
yaş dönemine uymaktadır.Ayinde ve arkadaşlarının
Nijerya’da yaptığı çalışmalarda anormal smear paternlerini değerlendirmek aracıyla 4 yıllık bir retrospektif
inceleme yapılmış ve 1127 smeardan 5’inde (%0,44)
neoplastik değişime rastlanmıştır (14).
Çalışmamızda enfeksiyon oranını gebelere ait smearlerde
% 28.1 oranında gördük. Gebe olmayan smearler ile
karşılaştırıldığında (%6,09) enfeksiyon oranı gebelerde
artmaktadır. Kandida %75 oranı ile gebelerde enfeksiyon
ajanları içinde ilk sırayı almaktadır (Tablo-3). Gebe olmayan
grupta ise enfeksiyon ajanları içinde bakteri oranı %60
saptanarak ilk sırayı almıştır (Tablo-6). Gebe ve gebe
olmayan grubun karşılaştırmasında ise kandida oranı
sırasıyla %20.8 (30 olgu) ve %2.4 (2 olgu) saptanarak
gebe grubunda fazla görülmüştür. Bu sonuç istatiksel
olarak anlamlıdır. Bakteri ve trikomonas oranları ise
Pisharodi ve Jovanaska gebelikte elde edilen anormal smearleri topladıkları bir seride, 100 smearden %
61’inde belirgin inflamatuar değişiklikler saptandığını
göstermişlerdir. Kandida ve Trikomonas spp. smearlerde
en sık tespit edilen infeksiyöz ajanlardır. Benzer olarak
Pairwuti termdeki gebelerden elde ettiği smearlerin
%40’ında inflamasyon saptandığını (infeksiyöz/non-infeksiyöz) bildirmiştir. Endoservikal epitelin artmış vagen
pH’sına maruz kalışı skuamöz metaplazi odaklarının
artmasına ve sitolojik incelemede displazi bulgularının
ortaya çıkmasına neden olmaktadır (15,16).
Servikal intraepitelyal neoplazilerin en sık görüldüğü
dönem 20’li yaşların sonlarıdır. Karsinoma in situ yaklaşık
35 yaşlarında, invazif kanser ise 55-60 yaşlarında görülür.
Bu yüzden, invazif kanser aşamasına gelmeden önce
lezyonları yakalamak için taramaya erken yaşlarda
başlanılmalıdır. Bazı yazarlar adenokarsinomların genç
yaşlarda pik yapmasından dolayı tarama yaşının 18’e
çekilmesini önermektedir (10). Belki de en doğrusu, birçok
otörün önerdiği gibi, taramayı cinsel ilişkinin başladığı
yaşlardan itibaren yapmaktır.
Kliniğimizde yapılan bir çalışmada smear taraması
yapılan kadınların yaş ortalaması 48 bulunmuştur (18).
Görülüyor ki, kanser araştırması bizde genellikle sporadik olup, ferdi gayretlerle yapılmaktadır. Yine bu yaş
ortalaması göstermektedir ki, kadınlarımız özellikle son
yıllarda önem kazanan menopozal kontroller ve tedavi
için doktora başvurmaya başlamışlardır. Biz hekimler
de bu dönemde gelen ve hele hormon replasman tedavisi uygulanan her kadından yıllık smear almayı vazife
bilmiş olmalıyız. Oysa bu yaşlar preinvazif lezyonları
yakalamak için geç sayılabilecek yaşlardır. Bazı merkezlerin
yürütmeye çalıştığı tarama çalışmaları ise, çok sınırlı bir
popülasyona ulaşabilmekte ve çoğu zaman süreklilik
göstermemektedir. Yani bu konuda tarama yaşının
daha öne çekilmesini sağlayacak bir örgütlenme ve
43
organizasyona ihtiyaç vardır.
44
kapsamı üzerindeki etkisini tanımlamak amcıyla yapılan
Genel populasyonumuzda doktora gitme sıklığındaki çalışmanın sonucunda, gebelik döneminde yapılan pap
azlık smear takiplerinin genç yaşlardan itibaren smear taramasının; servikal kanser tarama programının
düzenli olarak alınmasını engellemektedir, pap smear kapsama alanını arttırdığı görülmüştür. Araştırma sonuçlarında
taramalarının başarısını düşürmektedir. Gebelik sırasında yaş veya pap smear yaptırma hikayesinden bağımsız
servikovaginal smear ile serviks kanseri taraması yapmak olarak, gebe kadınların takip döneminde pap smear
jinekoloji veya obstetrik pratiğinde yerleşmiş ve rutin yaptırma olasılığı gebe olmayan kadınlara kıyasla 4.3
bir prosedür değildir. Rutin gebelik kontrolleri hekime kat fazla bulunmuştur. Serviksin kanser öncesi lezyonları
serviks taraması için bir fırsat yaratmaktadır. Spekulum insidansının pik yaşı ile gebeliğin meydana geliş sıklığı
muayenesi, pap smear uygulanması ve pelvik muayene 25-35 yaş arasındadır . Bu açıdan antepartum bakım,
rutin antenatal takibin bir parçasıdır. Yapılan epidemiyolojik rutin sağlık kontrollerini yaptırmayan kadınların pap
çalışmalar her 100 serviks kanserli hastanın 1 tanesinin smear yaptırılmasına fırsat sunmakta ve programın
tanı koyulduğu anda gebe olduğunu ortaya koymuştur. kapsamını arttırmaktadır. Bununla birlikte bu popülJones ve arkadaşları anormal sitolojik bulguları olan gebe asyonun taranması, bu kadınlardan çoğunun hamileliğin
kadınların %83’ünde hastalığın Evre 1A ve 1B olarak başlangıcından kısa süre önce pap smear yaptırmış
yakalandığını bildirmişlerdir. Prenatal servikovaginal sitoloji olabileceği gözönüne alınırsa “aşırı tarama”ya neden
ve kolposkopi ile yapılan bir tarama gebelerin % 2’sinde olabilir. Gebe ve gebe olmayan kadınlar arasında pap
CIN varlığını ortaya koymuştur. Benzer şekilde serviks smear alınma eyleminin asıl uygulanma biçimindeki
kanseri taraması için sitolojik inceleme yapıldığı ve 3658 potansiyel farklılıkların anlaşılması, halk sağlığı kural
kadının dahil edildiği başka bir araştırmada olguların yapıcılarının taramaya yönelik çatışan tutumların
%1.7’sinde CIN veya mikroinvazif karsinom saptanmıştır. farkında olmasına ve antepartum pap smear etkisiBu bulgular, gebelikte en sık rastlanan neoplazi CIN nin rutin bir eylem olarak değerlendirilmesine yardımcı
olduğu halde bu konunun ihmale uğradığı gerçeğini olacaktır. Antepartum pap smear’in “aşırı tarama”ya
göstermektedir. Önceki yıllarda gebeliğin vaginal smear’i katkısı bulunmaktadır ancak bunun etkisi kadınların
değiştirebileceği ve yanıltıcı sonuçlar vereceği görüşü ortalama olarak önerilen tarama yaşının başlangıcından
hakimdi. Ayrıca gördüğümüz gibi çalışmamızda anormal sonra hamile kaldığı ülkelerde fazla değildir (19).
sitoloji bulguları ve dolayısıyla yanlış pozitiflik oranları Konuyu kendi ülkemiz açısından ele aldığımızda, birçok
artmış değildir. Smear’leri tarayan pataloğa bu konudaki gebe kadın belki de hayatında ilk ve tek kez gebelik
görüşünü sorduğumuzda, bir gebenin sitolojisine bak- döneminde doktor yüzü görmektedir. Bunu da daha
makta olduğunu bilerek değerlendirme yaptığını, bunun çok ultrasonda bebeğini görmek ve özellikle cinsiyetini
da yanlış pozitiflik oranınını azalttığını ifada etmiştir. öğrenmek amacıyla yapmaktadır. Ultrason sayesinde
Belki de hastanın gebe olduğunu bilmeden yapılacak geçmiş dönemlere kıyasla bugün birçok Türk kadını
bir değerlendirmede daha yüksek oranda anormal si- gebeliği süresince en az bir kez doktora başvurmaktadır.
tolojik bulgular saptanabilirdi. Yine de bugün gebeliğin İşte bizim yararlanmak istediğimiz de bu fırsattır.
vaginal smear’i etkilemediği ve gebelerde de aynı gebe Sarkar S. ve arkadaşları tarafından gebe populasyonolmayanlarda uygulanan yöntemlerin takip edilmesi da servikal smear testinin etkinliğinin araştırılması için
gerektiği bilinmektedir. Bu nedenledir ki hasta hangi yapılmış retrospektif, 100 gebeden oluşan çalışmada
şikayetle başvurursa vursun mutlaka uygun koşullarda elde edilen sonuçlar Western Health Board sonuçlarıyla
smear alınmalı ve takipleri anlatılmalıdır.
karşılaştırılmış, %58 normal, %6 anormal, %36 yeterServiks kanser öncesi lezyonlarının insidansıyla (ortaya
çıkması) gebeliğin meydana geliş sıklığı 25 ila 35 yaş
arası kadınlarda aynı on yıllık süreye denk geldiğinden
antepartum bakım Pap smear önerilmesi için bir fırsat
sunmakta ve dolayısıyla programın kapsama alanını
genişletmektedir.
BMC Health Servisi tarafından antepartum pap
smear’in sitolojik servikal kanser tarama programının
siz değerlendirilmiştir. Yetersiz smear sonuçları oldukça
yüksek olduğu halde anormal sitoloji insidansı standart
değerlerde kabul edilmiştir (20).
Japaonya’da (Fukushima Medical University) yapılan
1593 gebenin servikal sitoloji açısında değerlendirmeye
tabi tutulduğu bir çalışmada anormal sonuçları olan olgular
kolposkopik biopsi ve sitolojik incelemeye alınmışlar. Anormal servikal sitoloji ve servikal neoplasm sırasıyla %1.63
(26 olgu) ve %0.82 (13 olgu) olarak saptanmış. Anormal
sonuçlar 45 yaş altı 214375 sayıda kişiden oluşan gebe
olmayan gruptan (%0.9) daha fazla görülmüş. Servikal
neoplasm yönünden ise iki grup arasında belirgin fark
görülmemiştir. Bu çalışma gebelikte uygulanan servikal
sitolojik tarama etkinliğinin, gebe olmayan gruptan farklı
olmadığını ve gebelikte rutin servikal sitolojik taramanın
önemini göstermektedir (21).
Bizim vakalarda her iki grupta displaziye rastlanmadı.
Gebe grupta ASC-US ve daha ağır smear sonucuna
rastlanmazken, gebe olmayan grupta 3 (%3.6) ASC-US
smear sonucuna rastlandı (Tablo-7). Gebe grupta patolojik smear sonucunun azlığı inflamatuar değişikliklerin
gebelerde fazla olmasına ve değerlendiren patoloğun
olguların gebe olduğunu bilerek sınırda olan smear
sonuçlarını reaktif değişikler grubuna dahil etmesinden
kaynaklandığı düşünüldü.
medi. Transformasyon zonunun örneklenmesi, materyalin
yeterliliği ve sitolojik değerlendirmenin sağlıklı olabilmesi
için gereklidir (23). Çünkü smearde endoservikal/metaplazik hücre varlığı, en çok malinite gelişme olasılığı
olan transformasyon zonunun örneklendiğini gösteren
bir bulgudur. Literatürde endoservikal hücre bulunduran
smearların üç kat daha yüksek oranda epitelyal hücre
anomalisi içerdiği de bildirilmiştir (24). Klinikopatolojik
iletişimin arttırılması ve yeterlilik / yetersizlik nedenlerinin
raporlarda belirtilmesi doktorun smear alma tekniğini
tekrar gözden geçirmesine ve servikal smear kalitesinin
düzeltilmesine yardımcı olmaktadır (22).
Servikovaginal smear, son dönemde geliştirilen kanser
tarama yöntemleri içerisinde en başarılılarından birisidir.
Bunun en önemli nedenleri servikal dokuya ulaşımdaki
kolaylık ve brush ile yeterli miktarda sitolojik örnek
alabilme şansıdır. Premalign lezyonlardan kansere
gidiş süresinin uzunluğu bizim tanı ve tedavi şansımızı
arttırmaktadır. Bu sebeplerdendir ki servikal tarama
Çalışmamızda reaktif hücresel değişiklikleri gebelere
yöntemleri ile servikal kansere bağlı ölüm ilk sıralardan
ait smearlerde %47.2 oranında gördük. Gebe olmaonlu sıralara gerilemiştir.
yan smearlar ile karşılaştırıldığında (%38.8), bu oran
gebelerde artmaktadır. Bu istatiksel olarak anlamlıdır Mevcut kanıtlar serviks karsinomundan kaynaklanan
(Tablo-7). Bu sonuç gebelerde enfeksiyon oranının fazla mortalitenin azaltılmasında sitolojik tarama programlarının
olmasına ve enfeksiyonun sebep olduğu inflamasyo- etkili olduğu yolundadır. Kanser taraması sadece mornun, reaktif hücresel değişiklik oranını arttırmasından taliteyi azaltmakla kalmaz bunu muhtemelen insidansı
kaynaklanmaktadır. Ayrıca gebelikte sıklıkla izlenilen azaltarak da yapar.
ektropion; glandüler epitelin vaginal ortama girmesi Kanser öncüsü lezyonların üreme çağındaki bayanile meydana gelmekte ve pap smear’de inflamatuar larda zirve yaptığı düşünüldüğünde, tarama yaşının
değişiklikler şeklinde rapor edilmektedir.
en azından bu dönemi kapsaması gerektiği aşikardır.
Standart tanısal kriterler kullanıldığında, bir ASC-US
tanısı pap-smear sonuçlarının %5’inden fazla olmamalıdır.
Bizim çalışmamızda gebe grubunda ASC-US tanısı alan
olgu görülmemiştir. Gebe olmayan grupta ASC-US tanısı
alan olgu sayısı: 3/82 (%3.6) olarak tespit edilmiştir.
Dağlı ve Özercan Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesinde
yaptıkları çalışmada, 1322 olguyu retrospektif olarak
incelemişler, servikal smearlarda yetersizlik oranlarını
ve sebeplerini belirlemişlerdir. İnceledikleri smearların
alınmasında servikal fırça kullanılmış ve elde edilen
materyal iki lama yayıldıktan sonra %96’lık alkolle tespit
edilerek gönderilmişti. Yaptıkları çalışma sonucunda 1322
olgudan 95’ini (%7,2) yetersiz olarak bulunmuşlardır.
Yetersiz olarak değerlendirdikleri 95 olgudaki nedenler
sırasıyla; aşırı inflamasyon (%38,9), squamöz hücre
azlığı (%29,5), aşırı kanama (%17,9), fiksasyon kusuru ve yayma tekniğinde yetersizlik (%9,5), aşırı sitoliz
(%2,1) ve klinik bilgi yetersizliğidir (%2,1) (22). Bizim
çalışmamızda yetersizlik oranı gebe grubunda % 1.3
görüldü. Gebe olmayan grupta ise yetersiz sonuç görül-
Bu nedenle peryodik smear takibine gelmeyen, ancak
gebelik kontrollerine gelen kadınlardan smear alınması
bu hastaların taranmasına fırsat verecektir. Pap smear
rutin gebelik testleri arasına sokulmalıdır. muhtemelen
insidansı azaltarak da yapar.
Kanser öncüsü lezyonların üreme çağındaki bayanlarda zirve yaptığı düşünüldüğünde, tarama yaşının
en azından bu dönemi kapsaması gerektiği aşikardır.
Bu nedenle peryodik smear takibine gelmeyen, ancak
gebelik kontrollerine gelen kadınlardan smear alınması
bu hastaların taranmasına fırsat verecektir. Pap smear
rutin gebelik testleri arasına sokulmalıdır.
Fakat unutulmamalıdır ki, pap smear sadece bir sitolojik
tanıdır ve kesin tanı histolojik tanı ile konulabilir. Hasta
gebe bile olsa, kolposkopi endikasyonlarının geniş tutulup, şüpheli lezyonlardan doku biyopsisi ile kesin tanıya
gitmek şu an en mantıklı yol olarak görülmektedir.
Smear testinde yanlış pozitiflik ve yanlış negatiflik
oranlarında çelişkiler olsa da, şu anda kabul edilebilecek
en etkili tarama yöntemidir.
45
KAYNAKLAR
1- Shingleton HM, Thompson JD. Cancer of the cervix.
In: John AR, Thompson JD, eds. Te Linde’s Operative
Gynecology. 8th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven,
1997. p.1413-500.
2- Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer
statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108.
3- Jin XW, Cash J, Kennedy AW. Human papillomavirus typing and the reduction of cervical cancer
risk. Cleveland Clin J Med 1999;66:533–539.
14- Ayinde AE, Adewde IF, Babarinsa IA. Trends in
cervikal cancer screening in Ibadon, Nigeria: A four-year
review. West Afr Med 1998:17;25-30.
15- Pisharodi LR, Jovanoska S. Spectrum of cytologic
changes in pregnancy. A review of 100 abnormal cervicovaginal smears, with emphasis on diagnostic pitfalls.
Acta cytol 1995;39(5):905-908.
16- Pairwuti S. Pap smear examination in women with
near-term pregnancy. J Med Assoc Thai 1991;74(3):156158.
17- Beziroğlu İ, Öniz A.Vajinal akıntı yakınması ile
başvuran
hastaların akıntı örneklerinin direk mikroskobik
4- Boyle P and Ferlay J. Cancer Incidence and Mortality in Europe, 2004 Annals of Oncology 2005;16:481- değerlendirilmesi. Sürekli Tıp Eğitim Dergisi 2004;13
(11):422.
488.
46
5- Atasü T, Şahmay S, editörler. Jinekoloji. Servik- 18- Abalı R, Bozkurt S, Arıkan İ, Şahin A, Erdener
sin malign hastalıkları. 2. Baskı. İstanbul: Logos; 2001. O, Özkılıç T, Erginç S, Midilli K. Serviksin Prekanseröz
Lezyonlarının Değerlendirilmesinde Sitoloji, Kolposkopi,
p.257-264.
Histoloji ve Human Papillomavirusün Yeri. Jinekoloji ve
6- Zemheri E, Koyuncuer A. Servikal kanserlerin erken
Obstetrik Dergisi 2006;20:38-45.
tanısında pap testinin önemi. Sürekli Tıp Eğitim Dergisi
19- Nygard M, Daltveit AK, Thoresen SO, Nygard JF.
2005 ;14:4-8.
BMC Health Services Research 2007:23;7-10.
7- Berkman S, Ermiş H. Servikal intraepitalial neoplazi. Atasü T., Aydınlı K, editörler. Jinekolojik Onkoloji. 20- Sarkar S, Yusif S, Egan D. Cervical screening
during pregnancy. Ir Med J 2006;99:284-285.
2. Baskı. İstanbul: Logos; 1999. p.239-260.
8- Sopracordevole F, Cadorin L, Muffato G, De Benetti 21- Morimura Y, Fujimori K Fukushima. Cervical
L, Parin A. Papanicolau smear changes to be diagnostic cytology during pregnancy. J Med Sci 2002;48:27-37.
for cervical squamous intraepithelial lesions (SIL) with 22- Dağlı A.F, Özercan M.R. Servikal smear tarama
or without detectable HPV DNA at in situ hybridization programımızda sınırlılık yetersizlik oranları ve nedenleri.
analysis. Eur J Gynaecol Oncol 1993;14:336-341.
Fırat Tıp Dergisi 2006;11(3):166-169.
9- Greening SE. Errors in cervical smears: minimizing 23- Karabacak T, Aydın Ö, Düşmez D, Polat A, Cinel
the risk of medicolegal consequences. Monogr Pathol L, Eğilmez R. Servikal smearlerde sınırlılık / yetersizlik
1997;39:16-39.
oranları ve nedenleri. Patoloji Bülteni 2001;18:22-25.
10- McMeekin DS, McGonigle KF, Vasilev SA. Cervi- 24- Fiscella K, Franks P. The adequacy of Papanical cancer prevention: Toward cost-effective screening. colaou smears as performed by family physicians and
Medscape womens health 1997;2(12):1.
obstetrician-gynecologist. J Fam Pract 1999;48:29411- Richart RM, Vaillant HW. Influence of cell col- 298.
lection techniques upon cytological diagnosis. Cancer
1965;18:1474-478.
12- Coppleson RM, LW, Brown B. Estimation of
the screening error rate from the observed detection
rates in repeated cervical cytology. Am J Obstet Gynecol
1974;119:953-958.
13- Korn AP. Management of abnormal cervical/vaginal
pap smears. Medscape womens health 1996;1(3):1.
Bir Olgu Nedeniyle
Hiperkalsemiler’e Bakış
Hypercalcemia; Case report
Gülbüz Sezgin*, Eşref M. Özer *
ÖZET
Kanda kalsiyum seviyesinin normal sınırlarından yüksek
olması durumunda hiperkalsemiden bahsedilir.Genellikle belirti
olmadan tesadüfi olarak başka hastalıklar nedeniyle yapılan
kan ölçümlerinde fark edilir. Maligniteler ve primer hiperparatiroidi ,hiperkalsemilerin %90 sebebini oluştururken, geriye kalan
nedenler D vitamini ;A vitamini entoksikasyonu, thiazid grubu
diüretikler, theophyllin,lityum gibi ilaçlar ve diğer nedenlerdir.Bu
yazımızda 82 yaşında kadın hastada kalsiyum seviyesi 15,9mg/dl
bulunması nedeniyle hidrasyon,diüretik tedaviyle cevap alınamadı.
Pamidronat tedavisi ile hiperkalsemi düzeltildi.Bu sırada hiperkalsemi sebepleri gözden geçirildi.Hastanın antihipertansif
olarak kullandığı hidroklorotiazidin yaşa bağlı immobilizasyonla
birleşince hiperkalsemiye sebep olduğu düşünüldü.İleri yaşta
hidroklorotiazid tedavisi ile birlikte Kalsiyum preparatlarının
alınması immobilizasyonla birleşince Parathormon baskılanması
ile hiperkalsemi ‘ye sebep olabilir.
Anahtar kelimeler: Hydroklorotiazid,hperkalsemi
SUMMARY
Hypercalcemia. is a frequently encountered finding during
the routine work-up of patients..%90 of hypercalcemias are
due to malignencies and hyperparathyroidism. Other causes
of hypercalcemias are vitamin D and vitamin A intoxication,
side effects of treatment with thiazide diuretics, theophyllins,
lithium like medications and other rare causes.. We present an
82 year old woman with a blood calcium level 15,9mg/dl,who
did not respond to vigorous rehydration and diuretic treatments
.However she responded promptly to treatment with Pamidronate.
We have ruled out the causes of hypercalcemia in this patient
and decided that patient’s use of hydrochlorotiazides as antihypertensive medication for a long time , her age related physical inactivity
,consumptiom of extra calcium ,dehydration and consequently the
suppression of parathyroid activity are the main causes of severe
and dangerous level of hypercalcemia in this patient .
Key Words: Hydrochlorothiazide, hypercalcemia.
* Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD, İstanbul
47
GİRİŞ
Kan kalsiyum seviyesi aralığı 8,4-10mg/dl dir. Kanda
10,5-12mg/dl seviyesinde hafif hiperkalsemi ,12-14
mg/dl orta dereceli.14-16 mg /dl ağır hiperkalsemiden
bahsedilir.(3) Hiperkalsemi sık görülen klinik bir bozukluktur.Altta yatan ciddi bir hastalık olabilir veya olmayabilir rutin yapılan tetkikler sonucu da ortaya çıkabilir.
Erişkinlerde görülen hiperkalseminin en sık sebebi primer
hiperparatiroidizm’dir. Hastanede yatan hastalarda ise
hiperkalseminin en sık nedeni maliğnitelerdir(3).
Hiperkalsemi ile ilişkili klinik belirtileri, halsizlik, sersemlik,
depresyon, konsantrasyon yeteneğinde azalma, bulantı,
kusma ve kabızlık olarak sayabiliriz. Kalsiyum seviyesi
ağır hiperkalsemi seviyesine geldiğinde konfüzyon,
stupor ve hatta koma görülebilir. Serum kalsiyum
düzeyi pskiyatrik
belirtilerin şiddeti ile paralellik
gösterir. Kan kalsiyum değerleri12-16mg/dl olduğunda
kişilik değişiklikleri ve duygulanım bozuklukları ortaya
çıkabilir. Bilinç düzeyi değişiklikleri paranoid düşünceler
ve halüsinasyonların bulunduğu akut organik beyin
sendromu genellikle 16-19mg/dl, somnolans ve koma
19mg/dl üstündeki değerlerde gelişir
48
Hiperkalsemilerin tüm nedenleri arasında en sık görüleni
(%90) primer hiperparatiroidizm ve malignitelerdir. Bu
nedenle ayırıcı tanıda yaklaşım bu iki nedeni ayırmaya
yöneliktir. Genellikle bunların arasında ayrım yapmak
zor değildir. Primer hiperparatiroidi de Parathormon
yüksekliği ve kalsiyum yüksekliği bir aradadır, halbuki
maligniteye bağlı hiperkalsemilerde parathormon baskılıdır.
Maliğniteler sıklıkla hiperkalsemiye sebep olduklarında
hastada kalsiyum konsantrasyonu çok yüksektir ve hiperkalsemi semptomları hiperparatiroidizm olan hastalara göre çok daha aşikardır.(1-3) Hiperkalsemilerin
%10 gibi diğer nedenleri PTH düzeyini arttırmadan
hiperkalsemiye yol açan sebeplerdir.İlaçlar bu gruba
girerler.Bizim olgumuz da thiazid grubu diüretikler ile
birlikte kalsiyum preperatlarını kontrolsüz bir şekilde
hekim tavsiyesi olmadan almıştı. Bu olgu yazımızda
ilaçların hiperkalsemiye sebep olduğu bir olguyu ayırıcı
tanısı ile sunuyoruz.
kötü. oryantasyon-kooperasyon azalmış, obez, her iki
dizde gonartroza bağlı krepitasyon, nöroloji konsultasyonunda önerilen beyin tomografide serebral atrofi
dışında patoloji saptanmadı.
Özgeçmişi; 7 senedir hipertansiyonu,10 senedir her
iki dizde gonartrozu var, hareketsiz bir yaşamı var. Diklofenak sodyum, Telmisartan150mg Hidroklorothiazid
25mg/gün, son 6 aydır, Atenolol 50mg/gün_12.5mg
hydrochlorotiazid kombinasyonu son 3aydır kullanıyor.
Ayrıca hekim tavsiyesi dışında kalsiyum preparatları
düzensiz olarak kullanıyor.
Laboratuvar: Kreatinin:1,7mg/dl, potasyum:3,2mmol/l,
fosfor:1,9mg/dl, total kalsiyum:15,9mg/dl, iyonize
Kalsiyum:7,58mg/dl, ALT:95U/l, GGT:54U/l, Alkalen fosfataz: 74U/l, Albumin:3,6g/dl, PTH: 9,6pg/ml, TSH:2,28uİU/
ml CEA:1,63ng/ml CA:19.9:10,3U/ml,CA.125:5,3U/ml,CA
15-.3:9,5U/ml İdrar kültürü:100000 KOB/mlE.coli üredi.24 saatlik idrarda kalsiyum seviyesi 175 mg olarak
tespit edildi.
Görüntüleme: Akciğer grafi, sol akciğer medialde milimetrik opasite.kalp/göğüs oranı artmış.Tiroid USG:Tiroid
bezi sağ lobta 6x3mm boyutunda net kontur çizmeyen
hipoekoik nodül formasyonu saptandı.Dijital Mamografi
ve meme USG de:Sağ meme üst dış kadranda 17x13mm
boyutunda sınırları net seçilmeyen ,içerisinde milimetrik
kalsifikasyon odakları seçilen solid kitlesel lezyon saptandı.
Sağ memede saat 12 hizasında 12x7 mm hipoekoik
lezyon saptandı.BI-RADS kategori 4 bulgular saptandı.
Daha sonra meme true cut biopsi patolojisinde :
Sağ meme,true–cut biopsi: Kollagenize, yoğun
lenfohistiositik (CD68 ile pozitif)hücre infiltrasyonu
gösteren stromada E-cadherin ile membranöz boyanma gösteren,SMA ile çevre miyoepitellerin seçilebilen
dağınık küçük gland yapıları.Olguda öncelikle mastit ve
buna reaktif değişiklikler düşünülmektedir. Gönderilen
materyalde maliğnite izlenmemekte,gerekli görülürse
tekrar biopsi önerilir.Hasta ailesi tekrar biopsiyi kabul
etmediğinden tekrarlanmamıştır.
Tüm vücut kemik sintigrafisi : 20mCi Tc99m-MDP
verildikten 2 saat sonra anterior ve posteriordan alınan
tüm vücut görüntülerinde:Sol hemithoraxta7.kosta anterior uçta fokal aktivite artışı, sağ omuzda aktivite
OLGU
artışı,vertebral kolonda düzensiz aktivite tutulumu,L4,L5
F.Y . 81 yaşında kadın hasta: geçici bilinç bulanıklığı vertebralarda aktivite artışı ,her iki dizde düzensiz ak,unutkanlık, ayağa kalkınca baş dönmesi, bacaklarda tivite artışı tespit edildi
ağrı,yakınmaları ile acil servisimize getirildi. 13/11/2008 de Tüm abdomen BT: Karaciğer içi kitlesel lezyon izlenhastaneye gelişinde fizik muayenede TA:115/75mmHg, medi.Safra kesesinde 12 mm çaplı taş,dalak pankreas
nabız:50/dk, ateş: 36,5, SpO2: %94,genel durum:orta- ta patoloji gözlenmedi. Umbilikal herni kesesine ait
görünüm izlendi Uterus ve adnexlerde patoloji izlenmedi.
Osseoz dokuda litik destruktif odak izlenmedi.
de Micardis plus(Telmisartan-hydrochlorothiazid) toplam
25mg/gün tiazid grubu diüretik içeriyordu.Ayrıca son
Klinik İzlem: Hasta yatırıldıktan itibaren saptanan 6 aydır çevrenin tavsiyesiyle kalsiyum takviyesi ve vitakalsiyum 15,9mg/dl olması nedeniyle hidrasyonu min preparatları aldığını ancak dozu konusunda kesin
sağlandı .1000cc İsotonik NaCl günde toplam 4000cc bir bilgi veremiyordu. Yaşı ve gonartrozu nedeni ile son
.Furosemid amp(4x1) uygulandı ancak tekrarlanan yıllardaki immobilazyonu birleşince hiperkalsemiye ve
kalsiyum kontrollerinde %14,5 mg/dl ‘ye kadar düşme parathormon baskılanmasına neden olduğu düşünüldü.
olması nedeniyle yeterli bulunmadı ve Pamidronat 30mg/ Hiperkalsemi tedavisi sonrası kan kalsiyum değerlerinin
gün 3 gün süre ile 500ccizotonik NaCl içinde İ.V ver- tekrar yükselmemesi maligniteden bizleri uzaklaştırdı.
ildi. Hastanın kalsiyum seviyesi giderek düştü.Taburcu Tiazidler intravasküler hacmi azaltır, bu da glomerül
edildikten 8ay sonra Kalsiyum seviyesi 9,5mg/dl. Hasta filtrasyon hızını azaltır, kalsiyumun proksimal tubulden
reabsorpsiyonunu arttırır ve plazmayı konsantre eder.
takibi ayaktan devam etmektedir.
(2-3-4) Bu faktörler plazma kalsiyumunu arttırır. Tiazidler ayrıca direkt olarak renal distal tubuler kalsiyum
reabsopsiyonunu(6) arttırır. Hasta şu an hastaneden
TARTIŞMA
taburcu olduktan 9 ay sonra hidroklothiazidli diüreYüksek kalsiyum seviyeleri,özellikle 14mg/dl üzerinde tik almıyor, kalsiyum preperatı kullanmıyor,vitamin
olunca acil tedavisi gerekli bir durumdur.Kalşiyum seviyesi kullanmıyor, kalsiyum ve parathormon seviyeleri noroptimal sınırda iken hücre fonksiyonları normal,10,5mg/dl mal sınırlarda gitmektedir.Literatürde örneklerinde olduğu
seviyesinden sonra hücre membranında hiperpolarizasyon gibi(3-5-7) hydrochlorotiazide ve vitamin preparatlerının
başlar(6)Kalsiyum seviyesi 12mg/dl seviyesine kadar kullanımı hiperkalsemiye yol açmaktadır.Tanı konulduktan
asemptomatik olabilir.Bu seviyeden itibaren klinik belirtiler sonra ve özellikle maliğniteyi ekarte ederken tedavisini
başlar.Bizim hastamızda görülen bradikardi,bulantı,kons yapmak hastanın hayatını kurtarıcı olmaktadır. Bu olgu
tipasyon,poliüri,somnolans.karın ağrıları.unutkanlık.kemik sunumu ile ilaç ve immobilizasyona bağlı ileri yaşlarda
ağrıları.özellikle alt extremite ağrıları (6) hiperkalseminin hiperkalsemilerin olabileceğini hatırlatmak istedik ve
klinik belirtileridir ancak bunlar birçok hastalıkta görülebilir.. güncel literatürü taramayı amaçladık.
Kanda kalsiyum seviyesi 15.9mg/dl bulunması nedeniyle
klinik belirtilerle birleşince tablo belirlendi.Bu hastaya
ilk yapılacak iş kalsiyum seviyesini düşürücü tedaviye KAYNAKLAR
başlamaktır(6)Bu nedenle sıvı tedavisine başlandı.Yaşı
itibarı ile en ufak bir yüklenmede kalp yetersizliğine 1- Uysal A.R. Primer Hiperparatiroidizm ve Hipgirebileceği düşünülerek aldığı ve çıkardığı sıvı takibi erkalsemi, Sekonder Hiperparatiroidizm. Erdoğan G.
çok dikkatli yapıldı.Bu hastalarda saatte 200cc idrar Koloğlu Endokrinoloji Temel ve Klinik,2.baskı,Ankara,MN
çıkması hedeflenir.Kan kalsiyumunu düçürmek amacıyla Medikal Nobel,2005:295-302.
düşük doz loop diüretikleri (Furosemid 10-20mg)önerilirBiz 2- McPhee SJ,Papadakis MA,Lawrence M,Tierney
hastamızda hidrasyonla kalsiyum seviyesini düşüremedik JR. Hyperparathyroidism.Current Medical Diagnosis &
diürezle de düşmedi ve Pamidronat kullandık.Literatürde Treatment 46.ed.Mc Graw Hill. 2007: 1173-1179.
daha çok malğn hastalık hiperkalsemilerinde bifosfonat- 3- Koppel M H., Shinaberger J H, Massry S G et al.
lar önerilmektedir(6-7) Primer hiperparatiroidide post Hypercalcemic response to hydrochlorothiazide in üremia:
menopozal kadınlarda Hormon replasman tedavisi () Evidence for external effect on calcium metabolizm.
inatçı hiperkalsemilerde dialize kadar öneriler vardır. Annals of ınternal Medicine, 1970;72(5): 803.
Biz bifosfonatla yeterli sonucu aldık.
4- Sato K, Hasegawa Y, Hydrochlorothiazide EfHastanın yaşı ve klinik bulgular birlikte değerlendirildiğinde fectively Reduces Urinary Calcium Excretion in two
ilk akla gelen maligniteyi ekarte etmek oldu.Tüm vucut Japanese patients with Gain of Function Mutations
maliğnite yönünden tarandı. Meme biopsisini hasta of the Calcium –Sensing Receptor Gene The J.of
yakınları istemedikleri için ikinciye tekrar edilemedi. Clinical Endocrinology & Metabolism 2002;Vol.87, No.7
Aldığı ilaçlar sorgulandı ve hem antihipertansif olarak 3068-3073.
kullandığı Tenoretik (Atenolol_hydrochlorothiazid) hem
49
5- Hakim R, Tolis G,Goltzman D. et al Severe hypercalcemia associated with hydrochlorothiazide and
calcim carbonate therapy. Can. Med Assoc J. 1979;121(5):
591-594.
6- Carrol MF, Schade DS. A practical approch to the
Hypercalcemia, AM. Family Physician, 2003; 67(9):
1959-1966.
7- Ariyan CE, Sosa JA. Assessment and management
of patients with abnormal calcium. Crit Care Med.
2004;32(4 Suppl):S146-150.
50
Tesadüfen Saptanan
Koroner Arter Fistülünün
Cerrahi Tedavisi
Surgical Treatment of an Incidentally Found
Coronary Artery Fistula
Mahmut Akyıldız*, Tamer Aksoy**, Benay Erden* , Esra Ertür *, Lütfi Çağatay Onar *,
Harun Arbatlı*
ÖZET
SUMMARY
51
Koroner arter fistülleri, büyük damarlar veya kalbin odacıkları
ile koroner arterler arasındaki bağlantılar ile karakterize olan ve
nadir görülen anomalilerdir. Bu makalede 68 yaşında 5 yıldan
uzun zamandır eforla artış gösteren dispnesi olan erkek hasta
sunulmaktadır. Hastanın tetkikleri sırasında yapılan Koroner BT
anjiografisinde koroner arter hastalığı tanısı konmuş ve koroner
anjiografi önerilmişti. Koroner anjiografide koroner arterlerde önemli
derecede bir stenoza rastlanmamış, ancak sol ön inen koroner
arterin dalı diagonal arter ile ana pulmoner arter arasındaki
fistül oluşumunu ortaya koymuştur.. Başarılı bir cerrahi tedavi
ile fistül alanı bulundu, bağlandı ve ayrıldı. Postoperatif dönemde
operasyonla ilgili sorunu olmayan hasta 5. gün taburcu edildi.
Coronary artery fistulas are rare abnormalities, characterized
with vascular communications between the coronary arteries and
cardiac chambers or major vessels. A 68 years old male patient
of exertional dyspnae over 5 years was admitted to our hospital.
Coronary artery disease was diagnosed in his coronary CT angiography and coronary angiography had been recommended.
However coronary angiography revealed no significant stenosis
on the coronary arteries but showed a high flow fistula between
the diagonal arterial branch of left anterior descending coronary
artery and left main pulmonary artery. We performed a surgical
treatment successfully, the fistulous tract identified, ligated and
sewn up. After an uneventful course, the patient was discharged
on the fifth postoperative day.
Anahtar kelimeler: Koroner arter fistülü, koroner BT anjiografi, koroner anjiografi
Key Words: Coronary artery fistula, coronary CT angiography,
coronary angiography
* TC. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilimdalı, İstanbul
** Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilimdalı, İstanbul
GİRİŞ
52
inde korner BT anjiosunun aksine koroner arterlerde
herhangi bir darlık tespit edilmedi. Koroner anjiyografi
Koroner arter fistülleri sonlandırma anomalileri olarak
ile sol ana koroner arterin dalı olan diagonal arter ve
sınıflandırılmaktadır. Koroner arter fistülleri miyokardiyal
sol ana pulmoner arter arasında ana pulmoner arteri
kapiller yatağa uğramadan geçen ve koroner arterler ile
dolduran yüksek akımlı fistül saptandı. Hastanın efor
kalbin odacıkları veya venleri arasında yada pulmoner
dispnesini izah eden bu anomaliye cerrahi müdahale
dolaşım arasındaki bağlantılardır. Koroner arter fistülkararı alındı. Operasyon genel anestezi altında orta
leri ilk olarak 1865 yılında tanımlanmış fakat 1978
sternal kesi ile yapıldı. Arteriovenöz fistül oluşumlarının
yılına kadar anjiografik tanısı konamamıştır. Koroner
sağ ventrikül infundibulum üzerinde görülmesi üzerine
arteriyel fistüller tanı amaçlı yapılan tüm kardiyak
kardiyopulmoner bypassa girilmedi. Görülen vasküler
kateterizasyonların %0.1-0.2’sinde saptanmaktadır[5].
yapılar ayrı ayrı tespit edilip 4/0 poliprolen ile suture
Arteriovenöz fistüllerin çıkış yerlerine göre görülme sıklığı,
edildi. Herhangi bir elektrokardiografik ve hemodinasağ koroner arterden %50-58, sol ön inen arterden
mik değişiklik gözlenmedi. Postoperatif dönemde yoğun
%25, sirkumfleks arterden %18.3, diagonal arterden
bakım takibinde oksijen saturasyonları düşük seyreden
%1.9, sol ana koroner arterden ise %0.7 oranındadır.
hastaya CPAP uygulandı ve göğüs hastalıkları konsültaÇoğunlukla koroner arter fistülleri konjenitaldir. Fakat
syonu ile bronkodilatör tedavisi düzenlendi.Operasyon
göğüs travması, koroner anjiografi ve bypass cerrahisi
sonrası takip ve tedavilerinde problemi olmayan hasta,
komplikasyonu olarak edinilmiş vakalar da bildirilmiştir. Bu
postaperatif 5. gününde taburcu edildi.
fistüller genellikle koroner anjiografi veya otopsi sırasında
tesadüfen bulunmaktadır. Çünkü hastalar başlangıçta
asemptomatiktir ve üfürüm için araştırma sırasında Resim:1 Ok pulmoner arterin dış konturunu,
bulunurlar. Büyük fistüller zamanla daha da büyüme ok uçları ise Diagonal arterden kaynaklanan
eğilimindedir. Konjestif kalp yetmezliği, miyokardiyal koroner AV fistülü göstermektedir.
enfarktüs, aritmiler, enfektif endokardit, anevrizma
oluşumu, felç, rüptür ve ölüm gibi komplikasyonlar ileri
yaş hastalarda artış göstermektedir. Bu oluşumlar genellikle hızlı bir şekilde büyürken bir çoğu transkatater
veya cerrahi teknikler ile onarım gerektirir.
OLGU SUNUMU
Yaklaşık 5 yıldır eforla artış gösteren nefes darlığından
şikayet eden 68 yaşında erkek hasta bu şikayeti ile
göğüs hastalıkları tarafından kronik obstrüktif akciğer
hastalığı tanısıyla takip ediliyordu ve bronkodilator tedavi
almaktaydı. Son 2 yıldır şikayetlerinin artması ve göğüs
ağrısı olması üzerine koroner BT angiografi yapıldı ve
sol koroner arterin “left anterior descending” (LAD),
“intermediate” ve “circumflex obtuse marginal” dallarının
her birinde %41 - % 51 oranlarında değişen darlıklar
saptanmıştı. Koroner arter darlıklarının kritik olmadığı
izlenimi edinilmesine rağmen koroner arter hastalığı tanısı
konmuş ve darlık derecelerini tekrar gözden geçirmek
ve semptomlarla ilişkisini açıklayabilmek için koroner
anjiografi önerilmişti. Özgeçmişinde ve soygeçmişinde
herhangi bir özellik yoktu. Yapılan fizik muayene, kan
tahlilleri, akciğer grafisi ve elektrokardiogramında herhangi
bir anormallik saptanmadı. Yapılan koroner anjiografisCilt: 1 Sayı: 1 Eylül 2009
TARTIŞMA
Koroner arterlere ait fistüller nadir anomaliler olup
etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. Tüm kardiyak
kateterizasyonlar içerisinde görülme sıklığı %0.1-0.2
oranındadır [5]. En sık sağ koroner arterden (%60)
çıkıp sağ ventriküle bağlanan( %90) tipi görülmektedir.
Hastalar bebeklikte nadiren semptomlarla başvururlar hastalığı tanısı olmasa bile koroner AV fistül olasılığının akılda
ve sıklıkla ergenlikte tanı konulabilir. Hastaların çoğu tanı tutulmasını ve klasik koroner anjiografinin tamamlayıcı
konulduğunda asemptomatiktir ancak bazı hastalarda olarak kullanılmasını önermekteyiz.
dikkatli bir oskültasyonla spesifik olmayan üfürümler
duyulabilir. Sol sağ şantın sebep olduğu kronik ventriküler KAYNAKLAR
volüm yüklenmesine bağlı konjestif kalp yetersizliği,
anjina pektoris, kardiomiyopati, atrial fibrillasyon hast1- Qureshi SA, Tynan M. Catheter closure of coronary
alarda gözlenebilir. Bakteriyel endokardit, anevrizma
artery fistulas. J Interv Cardiol 2001;14:299-307.
rüptürü, miyokardial iskemi ve enfarktüs nadir görülen
komplikasyonlardır. Transkatater kapamaların cerrahi 2- Armsby LR, Keane JF, Sherwood MC, et al. Mantekniklere göre başarı oranları %83-91 arasındadır. agement of coronary artery fistulae. Patient selection
Transkatater “coil”(sarmal) kapamalarının komplikasyon and results of transcatheter closure. J Am Coll Cardiol
riski düşüktür. ST-T değişiklikleri, aritmiler, koroner arter 2002;39:1026-1032.
spazmı, fistül diseksiyonu, coil embolizasyon ve ölüm nadir 3- Olearchyk AS, Runk DM, Alavi M, et al. Congenital
de olsa gelişebilen komplikasyonlardır. Komplikasyonlara bilateral coronary-to-pulmonary artery fistulas. Ann
bağlı gelişen ölüm oranları %0-2.2 olarak belirtilmiştir. Thorac Surg 1997;64:233-235.
(1,2) Bu sebeple, büyük fistül, çoklu açıklıklar, belirgin
anevrizmal genişleme gibi komplikasyonların gelişebileceği 4- Marschall S. Runge M, Ohman M.E. Netter’in
göz önünde bulundurulmalı, buna eşlik eden ek kardiyak Kardiyolojisi Türkçe Çeviri 1.basım, Buğdacı M.S. Nobel
lezyonlar ve dolaşım yüklenmesi varlığında hastalar cer- Tıp Kitabevi/İstanbul 2008:492-493.
rahi olarak tedavi edilmelidir. Cerrahi tedavide seçilecek 5- Vavumnakis M, Bush CA, Boudoulos H. Cononeryyöntem hastaya göre belirlenmelidir. Kardiyopulmoner ortery fismlosin odultsi İncidence, ongiographic cherecbypasa girmeden ya da girerek ligasyon yapılabilr. Diğer terics, natürel history.Catherizetion and Candıovescular
cerrahi teknikler, fistülün pulmoner arter veya kalp İntervertions. 2005;35:116-120.
odacıkları içerisinden kapatılması (%46.1), tanjansiyel
arteriorafi (%28.8), tek başına distal ligasyon (%11.5),
proksimal ve distal ligasyon (%6.7), ligasyon ve koroner
bypas grefti (%3.8), anevrizmal koroner arter içinden
kapama (%2.9) şeklindedir(3).
Koroner arter fistülünde doğru teşhis koymak çok
önemlidir. Geleneksel olarak koroner anomalilerde tanı
amaçlı klasik koroner anjiografi kullanılmaktadır.
Son yıllarda tıkayıcı koroner arter hastalıklarının
tanısında koroner BT anjio önemli bir ilerleme kaydetmiştir.
Başlangıçta 32 kesitli olan koroner BT anjiografi cihazları
hızla geliştirilmiş ve 64, 128 ve 256 kesitli; daha az
kontrast madde ve daha düşük dozda radyasyon kullanarak daha iyi görüntü sağlar duruma gelmişlerdir.
Ancak konvansiyonel koroner anjiografi halen altın
standarttır. Hastalarda cerrahi ya da invaziv kardiyolojik bir girişim gerektiğinde mutlaka konvansiyonel
anjiografi yapılmalıdır. Bu sayede görüntü artefaktları
ya da eksik görüntüleme nedeniyle tedavi hatalarından
kaçınılabilir. Ayrıca bu olguda da görüldüğü gibi koroner
damar yatağındaki kan akımının dinamik görüntüsü bize BT
anjiografinin veremediği çok değerli bilgileri vermektedir.
Bizim hastamızda olduğu gibi iskemi ya da dispne
semptomları bulunan hastalarda BT’de koroner arter
53
Dyke - Davidoff - Masson
Syndrome may be Confused With
Hydrocephalus
Dyke - Davidoff - Masson
Sendromu Hidrosefali ile
Karışabilir
Alper Karaoğlan*, Meral Çınar, **
Osman Akdemir** ̇, Hakan Erdoğan**, Ahmet Çolak*,
54
ÖZET
SUMMARY
Dyke-Davidoff-Masson (serebral hemiatrofi) sendromu tanısı
mevcut dört vakayı sunuyoruz. İlk vaka hidrosefali ile karışabilecek
serebral hemiatrofinin ciddi bir formudur. Diğer daha az ciddi
serebral hemiatrofisi mevcut üç hastanın ise hidrosefali ile benzer
yönü bulunmamaktadır. Sonuçta ciddi derecede serebral hemiatrofisi ve ventriküler genişlemesi var olan vakalar hidrosefali
ile karışabilir.
We reported four cases of Dyke-Davidoff-Masson syndrome
(cerebral hemiatrophy). The first case is a severe form of cereberal hemiatrophy which may be confused with hydrocephalus.
The other three are mild cases which are not so similar with
hydrocephalus. In conclusion, the cases with severe cerebral
hemiatrophy and ventricular enlargement may be confused with
hydrocephalus.
Anahtar Sözcükler: Dyke-Davidoff-Masson sendromu,
hidrosefali, hemiatrofi.
Key Words: Dyke-Davidoff-Masson syndrome, hydrocephalus,
hemiatrophy
* TC. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nörosinunji AD, İstanbul
** TC. Sağlık Bakanlığı Taksim EAH Norosinunji Kliniği, İstanbul
Dyke-Davidoff-Masson syndrome (cerebral hemiatrophy) is a rare condition characterized clinically by
facial asymmetry, seizures, contralateral hemiplegia
or hemiparesis, and mental retardation (1,2,3). These
findings may occur early in life or in utero. Radiologically,
magnetic resonance (MR) and computed tomography
(CT) demonstrate the parenchymal abnormalities of
unilateral loss of cerebral volume and compensatory
bone alterations in the calvarium, such as thickening,
hyperpneumatization of the paranasal sinuses and
mastoid cells as well as elevation of the petrous ridge
and greater wing of the sphenoid bone (2,3). Also,
there is unilateral ventricular enlargement depending
on cerebral atrophy (2,3). Dyke-Davidoff-Masson syndrome may be confused with hydrocephalus because
of this radiological feature. In this study we present four
cases of Dyke-Davidoff-Masson, one of which shows
similarity with hydrocephalus.
ment of extra-axial, ipsilateral, lateral ventricles. This
patient received antiepileptic therapy and his seizures
underwent control.
CASE 4: A 22 year-old male was evaluated for recurrent seizures persisting since the age of fourteen. She
had right hemiparesis in neurological examination. Brain
MRI revealed atrophy of the left cerebral hemisphere,
medulla oblongata, pons and mesencephalon with enlargement of left lateral ventricle. She was discharged
from the hospital after antiepileptic therapy.
DISCUSSION
Cerebral hemiatrophy is not frequently encountered
in clinical practice. When this develops early in life
(during the first two years), certain cranial changes like
homolateral hypertrophy of the skull and sinuses occur.
The compensatory cranial changes occur to take up
the relative vacuum created by the hypoplastic cerebrum (2,3). The classical clinical presentation includes
CASE REPORTS
seizures, facial asymmetry, contralateral hemiplegia
CASE 1: An 8-year-old male was evaluated for right or hemiparesis and mental retardation (1-4). Imaging
hemiparesis and seizures. Presented with locomotor studies show unilateral atrophy of the cerebral hemiand sensorimotor deficits at the age of eleven month sphere with ipsilateral shift of the ventricles. The sulci
when walking had begun. In examination the only on the involved side are wide and often replaced by
finding was right hemiparesis. MR imaging revealed gliotic brain tissue (1-5). The ventricles at the same
atrophy at left cerebral hemisphere, mesencephalon, side with the atrophic hemisphere may seem dilated.
pons and calvarial hypertrophy, hyperpneumatization In the cases, presented with severe ventricular enof the paranasal sinuses with ventricular enlargement largement, this imaging finding may cause difficulties
on the same side. He continued to visit our depart- in differential diagnosis with monoventricular hydrocephalus as in our first case which was thought as
ment after discharge.
a monoventricular hydrocephalus. We were able to
CASE 2: A 28-year-old female who suffered from diagnose the disease after a further evaluation. Both
recurrent seizures since the age of six had right facial
two pathologies may have the same clinical aspects
atrophy detected in physical examination. In neurological
like contralateral hemiplegia or hemiparesis and mental
examination slight mental retardation and left hemiparetardation. Also similar etiologies may exist as preresis existed. Brain MRI demonstrated atrophy of the
natal, perinatal, postnatal trauma and infections in
pons, mesencephalon and the right cerebral hemisphere,
this condition. Although MRI and CT imaging findings
thickening of the calvarium at the same side and dilamay seem similar at first sight, many differences may
tation of the calvarial sinuses with enlargement of the
be detected by a careful evaluation. Atrophic sulci of
ventricles at right. The patient’s seizures underwent
only one hemisphere, atrophic parenchyma, shift on
control by application of antiepileptic therapy.
the same side and compensatory changes are the
CASE 3: The present patient who was a 36 year findings of Dyke-Davidoff-Masson syndrome which are
old male suffered from hypoesthesia and seizures. important in differential diagnosis. Also parietooccipital
He had a history of dystocia and right hemiparesis in diameter is generally normal.
neurological examination. Brain MRI demonstrated mild In contrast to the traditionally emphasized features
atrophy of the left cerebral hemisphere and enlarge- of Dyke-Davidoff-Masson syndrome, in hydrocephalus
55
Figure 1A: CT imaging showing right calvarial hypertrophy and hyperpneumatization of the paranasal sinuses in first case. 1B: MR imaging showing atrophy of the right
cerebral hemisphere and severe ventricular enlargement on the same side in first case.
56
Figure 2: Imaging studies showing unilateral atrophy of the cerebral hemisphere with
ventricular enlargement on the same side in other cases.
there is flattening of sulci, periventricular CSF transmission, shift onto the opposite side and increased head’s REFERENCES
circumference with wide and tight fontanels in pedi- 1- Afifi AK, Godersky JC, Menezes A, Smoker WR,
atric patients. Intraventricular CSF pressure detection Bell WE, Jacoby CG. Cerebral hemiatrophy, Hypoplasia
and functional MRI may be further methods that are of Internal carotid artery and intracranial aneurysm.
important in differential diagnosis.
Arch Neurol 1987;44: 232-235.
The risk of confusion in differential diagnosis with 2- Sener RN, Jinkins JR. MR of craniocerebral hemihydrocephalus is not common when the ventricular atrophy. Clin Imaging 1992;16: 93-97.
enlargement is less as in our 2nd and 3rd cases.
3- Zilkha A . CT of cerebral hemiatrophy. AJR 1980;135:
In conclusion, the diagnosis of Dyke-Davidoff-Masson 259-262.
syndrome with severe cerebral hemiatrophy and ven4- Parker CE, Harris N, Mavalwala J. Dyke-Davidofftriculary enlargement may be confused with hydroMasson syndrome. Five case studies and deductions from
cephalus. For this reason, history, examination, CT and
dermatoglyphics. Clin Pediatr 1972;11: 288-292.
MRI should be evaluated carefully. Differential diagnosis
of Dyke-Davidoff-Masson syndrome requires critical 5- Lerner MA, Gadoth N, Streifler J, Gordon CR,
assessment. It may be confused with hydrocephalus Young LW. Am J. Radiological case of the month. Dykeand as two different syndromes requiring different Davidoff-Masson syndrome. Am Dis Child 1988;142:
303-304.
treatments a clear identification is needed.
Kardiak
Sinovyal Sarkom,
Olgu Sunumu
Cardiac Synovial Sarcoma,
Case Report
Ahmet Midi*, Rahmi Çubuk**, Sıla Altınel***, Alpay Örki***, Yeşim Önder****,
Yüksel Yurdugül****, Bülent Arman***,Gülçin Kıyan*****, Orhan Türken*****
57
ÖZET
Kardiak sinovyal sarkom nadir görülen bir tümördür. Otuz
yedi taşında erkek hasta sağ atrioventriküler kitle nedeniyle dış
merkezde opere olmuş ve sinovyal sarkom tanısı almıştır. Beş ay
sonraki radyolojik incelemelerinde; toraks BT’de sol hemitoraksta
222x160x129 mm ölçülerinde torasik aortayı ve özofagusu deplese
eden kitlesel lezyon izlenmiştir. Sağ akciğerde en büyüğü 18 mm
çaplı çok sayıda metastazla uyumlu noduller görülmüştür. MR
incelemesinde trikuspit kapak seviyesinde sağ ventrikül lümenine doğru protrüzyon gösteren 45x35 mm ölçülerinde lobule
kontürlü tümör izlenmiştir. Sol hemitoraksındaki kitle torakotomi
ile çıkartılmıştır. Operasyon materyalilinin mikroskopik incelemesinde yer yer storiform paternde ve genellikle düzensiz yapılanma
gösteren, hücre sınırları belirsiz iğsi hücrelerden oluşan selüler
tümör görülmüştür. Arada miksoid değişiklik gösteren selülaritesi
düşük alanlar izlenmiştir. Kardiak sinovyal sarkom bu bölgede çok
nadir görülmesi ve tanı güçlüğü oluşturması nedeniyle olgumuz
sunulmaya değer bulunmuştur.
Anahtar Kelimeler: Sinovyal sarkom, kalp, tümör
ABSTRACT
CARDIAC SYNOVIAL SARCOMA, CASE REPORT
Cardiac synovial sarcoma is a rarely-seen tumor. A 37-years
old male patient was operated in an external health center due
to a right atrioventricular mass and was diagnosed as synovial
sarcoma. Five months later, radiological examinations revealed
a nodular(mass) lesion, 222x160x129 mm in size; in the left
hemi-thorax that switches thoracic aorta and oesophagus on
thorax CT. Plentiful nodules harmonious with metastasis the
biggest of which is 18mm in diameter have been seen in the
right lung. In his MR, a lobule-contoured,45x35 mm sized tumor
that shows a protrusion on the level of tricuspic valve towards
the right venticular lumen has been observed. The mass in his
left hemithorax was removed by means of thoracotomy. In the
microscopic examination of the operation material, at certain
areas a cellular tumor made up of spindle cells in storiform pattern and whose borders were not clear and that usually showed
an irregular structure has been spotted. At times, areas low in
cellularity that showed myxoid change was observed. Cardiac
synoval sarcoma due to its rarity in this area and its difficulty
in diagnosis has been found worth presenting.
Key Words: Synovial sarcoma, heart, tumour
*Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul
**Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
***Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı , İstanbul
****Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 3. Sınıf Öğrencisi, İstanbul
***** M.Ü. Onkoloji Bilim Dalı, İstanbul
GİRİŞ
Sinovyal sarkom sıklıkla ekstremitelerde para-artiküler
bölgelerde yerleşen genç ve orta yaşlı bireyleri etkileyen agressif bir tümördür (1). Nadir olmakla birlikte
yumuşak doku dışında, ploropulmoner (göğüs duvarı, kalp,
mediasten, plevra, akciğer) ve diğer lokalizasyonlarda
da görülebilmektedir (1-4). Sinovyal sarkom değişik
derecede epitelyal farklılaşma ve spesifik kromozomal translokasyon gösteren mezenkimal iğsi hücrelerle
karakterize bir tümördür (5). Sinovya ile ilişkilendirilen
ismine rağmen sinovyal sarkomun histogenezi açıklık
kazanamamıştır (1). Dünya Sağlık Örgütü sinovyal
sarkomu diferansiasyonu şüpheli malign yumuşak doku
tümörü olarak sınıflandırmıştır (6). Sinovyal sarkomun
sinovyumla ilişkili olduğu ve epitelyal komponentin sinovyal
yarıklara benzediği düşünülmekle birlikte sinovyal doku
ile ilişkisi gösterilememiştir. Literatürde kardiak sinovyal
sarkom nadir olarak bildirilmiştir (1,7-12). Histomorfolojik
olarak epitelyal hücreler ve iğsi hücrelerden oluşmaktadır.
İmmünhistokimyasal olarak vimentin ve sitokeratin pozitif
olarak izlenir. Tedavide tek başına veya radyoterapi ile
birlikte geniş rezeksiyon uygulanır.
58
Şekil 1a: Storiform paternde ve genellikle
düzensiz yapılanma gösteren, hücre sınırları
belirsiz iğsi hücrelerden oluşan selüler tümör
(Hematoksilen ve Eozin X40)
Şekil 1b: Figür 1’in yakından görünümü (Hematoksilen ve Eozin X400)
OLGU SUNUMU
Otuz yedi yaşında erkek hasta sağ atrioventriküler
kitle nedeniyle dış merkezde opere olmuş ve sinovyal
sarkom tanısı almıştır. Bu operasyondan beş ay sonraki
radyolojik incelemelerinde; toraks BT’de sol hemitoraksta 222x160x129 mm ölçülerinde torasik aortayı ve Şekil 2: Miksoid değişiklik gösteren selülariözofagusu deplese eden kitlesel lezyon izlenmiştir. Sağ tesi düşük alanlar
akciğerde en büyüğü 18 mm çaplı çok sayıda metastazla
uyumlu noduller görülmüştür. MR tetkikinde trikuspit
kapak seviyesinde sağ ventrikül lümenine doğru protrüzyon gösteren 45x35 mm ölçülerinde lobule kontürlü
tümör izlenmiştir. Sol hemitoraksdaki kitle torakotomi
ile çıkartılmıştır. Operasyon materyalilinin mikroskopik
incelemesinde yer yer storiform paternde ve genellikle
düzensiz yapılanma gösteren, hücre sınırları belirsiz iğsi Şekil 3: Vimentin ile hücrelerde pozitif boyanma
hücrelerden oluşan selüler tümör görülmüştür (Şekil 1a,b). (X100)
Arada miksoid değişiklik gösteren selülaritesi düşük alanlar saptanmıştır (Şekil 2). İmmünhistokimyasal olarak
tümör hücreleri vimentin (Şekil 3) ile pozitif boyanmıştır.
Desmin, calretinin, CD34, pansitokeratin ile boyanma
olmamıştır. Ki-67 (Şekil 4) ile proliferasyon inceksi %30
olarak bulunmuştur.
Şekil 4: Ki-67 ile hücre nukleuslarında pozitif
boyanma (X400)
TARTIŞMA
Atrial miksoma dışarıda tutulursa kalbin primer tümörleri
metastaz ve direkt kalp tutulumunun izlendiği tümörlere
kıyasla oldukça az görülür. Primer kalp tümörlerinin %75’i
benigndir ve bunlarında %75’ini miksomalar oluşturur
(11). Malign tümörlerin ise %75’ini sarkomlar oluşturur.
En sık görülen sarkomlar anjiosarkom, rabdomiyosarkom,
malign mezotelioma, ve fibrosarkomadır (11,12). Kardiak
sinovyal sarkom ise oldukça nadirdir ve primer kardiak
sarkomlar arasında görülme oranı %1 civarındadır (6).
Histogenezi hakkında çeşitli spekulasyonlar olmakla
birlikte epitelyal farklılaşma potansiyeli olan totipotantial
mezenkimal hücrelerden köken aldığı düşünülmektedir
(6). Eklem çevresi dışında solid organlarda görülmesi
bu durumu açıklayabilir. Kardiak sinovyal sarkom kalpte nadir izlenen bir tümör olması nedeniyle tanısal
güçlük oluşturmaktadır. Artroskopik, histopatolojik ve
ultrastrikturel özellikleri yumuşak doku kaynaklı sinovyal
sarkomlar ile aynı özelliklere sahiptir (6,13). Monofazik
ve bifazik olarak iki histolojik tipi vardır. Monofazik
varyant daha sık görülür ve uniform, iğsi hücrelerden
oluşur. Elonge nukleuslu, hafif bazofilik sitoplazmalı
sınırları belirsiz hücreler birbirini çaprazlayan fasiküller
oluşturur. Yoğun hücresellik vardır ve arada minimal
veya yer yer daha fazla miksoid kollajenize stroma
bulunur. Epitelyal ve iğsi hücrelerin birlikte izlendiği
bifazik paternde epitelyal morfolojideki hücreler sitokeratin pozitif boyanır. Olgumuz monofazik paternde iğsi
hücrelerden oluştuğu için sitokeratin negatif olarak
izlenmiştir. İntratorasik tümörler çok büyük boyutlara
ulaşabilmektedir. Olgumuzda tümör 23 cm çapa ulaşmıştır.
Bu kaynaklarda bildirilenden daha büyüktür (7,8). Ki67 proliferasyon indeksi %30 olarak bulunması hızla
çoğalan bir tümör olduğunu göstermektedir. Tanısında
vimentin ve sitokeratin pozitifliği önemlidir. Mezotelyal
kaynaklı bir tümörden mezotelin negatifliği ile sarkomatoid karsinomdan sitokeratin negatifliği, vasküler
bir tümörden CD 34 negatifliği, düz kas kaynaklı bir
tümörden desmin negatifliği ile ayırıcı tanısı yapılmıştır.
Olgumuz daha önce kardiak tümör nedeniyle opere
olmuştur ve 4 ay sonra tümör nüksetmiştir. Tümörün
geniş rezeksiyonu ilk seçenek olarak düşünülmekle
birlikte tümörün kapak lokalizasyonu ve miyokarda
invazyonu nedeniyle bu operasyondan kaçınılmıştır. Bu
tür olgularda tümör tam rezeke edilemezse de tümör
kitlesinin azaltılmasının sağ kalımda etkili
Bu tür olgularda tümör tam rezeke edilemezse de
tümör kitlesinin azaltılmasının sağ kalımda etkili
olduğu bilinmektedir. Olgumuzda tümörün atrioventriküler kapakta bulunması nedeniyle obstruksiyon ile
ciddi komplikasyon oluşturma ihtimali bulunmaktadır.
Sinovyal sarkom olgularında ilk operasyonda tam rezeksiyon sağ kalımda, nüks ve metastaz oluşumunda etkili
faktördür. Bu nedenle sarkom olduğu düşünülen olgularda
daha geniş rezeksiyon yapılmalıdır.
KAYNAKLAR
1- Neragi-Miandoab S, Kim J, Vlahakes GJ. Malignant tumours of the heart: a review of tumour type,
diagnosis and therapy. Clin Oncol (R Coll Radiol).
2007;19(10):748-756.
2- Mirzoyan M, Muslimani A, Setrakian S, Swedeh M,
Daw HA. Primary pleuropulmonary synovial sarcoma.
Clin Lung Cancer. 2008;5:257-261
3- Kim CH, Dancer JY, Coffey D, Zhai QJ, Reardon M,
Ayala AG, Ro JY. Clinicopathologic study of 24 patients
with primary cardiac sarcomas: a 10-year single institution experience. Hum Pathol. 2008;39(6):933-938.
4- Drozenová J, Povýsil C, Tvrdík D, Babjuk M, Hanus
T. [Primary synovial sarcoma of the kidney]. Cesk Patol.
2008;44(1):20-22.
5- Qubbany AW, Kinsara AJ. Metastatic synovial
sarcoma to the left atrium. A management dilemma.
Saudi Med J. 2007;28(12):1904-1906.
6- McAllister HA, Fenoglio JJ, Tumors of the cardiovascular system. In: Atlas of tumor pathology, second
series. Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1978
7- White RW, Rushbrook J, Sivananthan MU, McGoldrick JP. Primary cardiac synovial sarcoma with imminent tricuspid valve obstruction. Ann Thorac Surg.
2009;87(1):322.
8- de Zwaan C, Bekkers SC, van Garsse LA, Jansen
RL, van Suylen RJ. Primary monophasic mediastinal,
cardiac and pericardial synovial sarcoma: a young man
in distress. Neth Heart J. 2007;15(6):226-228.
9- Hing SN, Marshall L, Al-Saadi R, Hargrave D.
Primary pericardial synovialsarcoma confirmed by molecular genetic studies: a case report. J Pediatr Hematol
Oncol. 2007;29(7):492-495.
10- Mukhopadhyay S, Aubry MC. Recurrent primary
synovial sarcoma of the chest wall. J Thorac Oncol.
2007;2:660-661.
11-Vander Salm TJ, Unusual primary tumors of the heart.
Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12:89-100.
12-Laissy JP, Fernandez P, Mousseaux E, Dacher
JN, Crochet D. Cardiac tumors. J Radiol 2004;85:363369.
59
Original Images
“Submucosal Hematoma of
Oropharynx Due to Positive
Airway Pressure Therapy During
Anticoagulant Use”
“Antikoagülan Tedavi Sırasında Pozitif Hava
Yolu Basıncı Cihazı Kullanımına Bağlı Orofarinks
Submukozasında Hematom”
Ender Levent*, Nesrin Sarıman*, Akın Cem Soylu*, Şirin Yurtlu*
60
A 58-year-old woman with COPD, Type II respiratory
insufficiency and multifocal atrial tachycardia was taking medical and BIPAP therapy. She was using warfarin sodium for 6 months. She was admitted to the
hospital with sore throat and ecchymoses on the right
hemithorax.
On physical examination, we observed widespread
ecchymoses starting from the submandibular area to
the anterior surface of the right hemithorax (Figure1).
Hematoma covered uvula, soft palate and sublingual
area (Figure 2,3). Her neck was edematous and painful.
On auscultation of the lungs decreased breath sounds
were heard and expiration was prolonged.
therapy was restarted. Warfarin sodium indication was
due to chronic multifocal atrial tachycardia so this
therapy was restarted under close observation. She
was externed on the 5th day of her hospital stay.
During chronic anticoagulation, patients should be
informed about the risks of hemorrhagic complications
and be reminded of close follow up anticoagulation
parameters (INR,PT,PTT). Our patient is the first case
presented with a hemorrhagic complication due to
barotrauma of BIPAP therapy with prolonged bleeding time.
The laboratory studies revealed the following: Hemoglobin, 10.7g/dL; hematocrit, 32.8%; CRP, 4.9mg/dL;
sedimentation, 48mm/h; PT, >120s; PTT, 98.7s; and
INR could not be measured.
She was diagnosed as warfarin intoxication with hemorrhagic complication augmented with the barotrauma
of BIPAP device. Treatment with vitamin-K injection
and 6 units of fresh-frozen plasma were administered.
Warfarin sodium and BIPAP therapy were stopped till
normalisation of INR values for about 3 days. Arterial
blood gases revealed a PaCO2 of 78mmHg and BIPAP
* T.C.Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul.
Figure 1: Large ecchymotic area starting from the submandibular area to the anterior surface
of the right hemithorax and an edematous neck.
61
Figure 2: Hematoma on the uvula and soft palate.
Figure 3: Hematoma on the sublingual area.
62
Original Images
“Intracardiac Air-Fluid
Level As Superposition:
A Hiatal Hernia
“Hiyatal herni süperpozisyonu nedeniyle
intrakardiyak hava-sıvı seviyesi görünümü”
Ender Levent* , Nesrin Sarıman* , Akın Cem Soylu*, Şirin Yurtlu*
Intracardiac Air-Fluid Level as
63
Superposition: a “Hiatal Hernia”
A 89-year-old woman was admitted to our hospital
complaining of abdominal pain lasting for about 2
months. She had history of worsening abdominal pain
especially after eating in the last 3 years. She was not
a smoker.
On physical examination, blood pressure was 150/70
mmHg and pulse rate was 78 beats/min. She had
kyphoscoliosis. On auscultation; lung sounds were diminished in the left basal lung field. A systolic bruit
(3/6º) was heard maximal in the aortic and mitral
valvular area and this sound spreaded through the
axillary area to the cervical area. The bowel auscultatory sounds were hyperkinetic. The rest of the physical
examination was normal.
The chest radiography showed air-fluid level that was
superposed over the heart area Laboratory findings
were within normal ranges. The electrocardiography
was normal. In echocardiography; the ejection fraction
of the heart was measured as 60 %. There was a
grade I diastolic dysfunction and mild left ventricular
hypertrophy. Calcified aortic valvular stenosis and grade
Figure1: Chest radiography showing air-fluid
level that was superposed over the heart area
* T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Figure 2: Lateral chest radiography.
64
II aortic valvular failure were also detected. Esophagogastroduodenography revealed the diagnosis of a large
sliding hiatal hernia in the left hemithorax (Figure 3).
Hiatal hernia is a herniation of a part of the stomach
into the thoracic cavity through the esophageal hiatus in
the diaphragm. Sliding hiatal hernia is one in which the
gastroesophageal junction and fundus of the stomach
slide upwards. Hiatal hernias usually appear later in
life and may be secondary to esophageal contraction
from reflux-induced injury, increased intra-abdominal
pressure, or chronic intra-abdominal trauma due to
obesity or lifting heavy weights. Their incidence increases
with age; in the sixth decade of life the prevalence of
such hernias is around 60 percent (1).
Figure 3: Esophagogastroduodenography
showing a large sliding hiatal hernia in the left
hemithorax
REFERENCES
1- Goyal RK. Diseases of the esophagus. In: Fauci
AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL,
Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison’s Principles of
İnternal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill;
2008:1854.

Ria Kullanımının Genital Flora Üzerine Etkisi, Kültür

Transkript

Benzer belgeler

Tatilden önce haydi alışverişe Tatilden önce haydi

nıne west ile yaz şıklığı pembe quartz takılar so chıc`te

desen, doku ve ışıltı… sezonun modası renkli deri bileklikler so chıc`te

Anılarınızı Samsung`la ölümsüz kılın Avea`dan avantajlı yurtdışı p

LC Waikiki`den - Maltepe Park AVM

la senza`dan anneler günü`ne özel hediyeler... so chıc`ten anneler

Tefal`den yaza özel fırsatlar Teknosa`da tatil zamanı

maltepe_tip_son2 .indd - Tıp Fakültesi

Full Text

Sevgi mesajınız Polo tişörtlerde Colin`s indirimini kaçırmayın