Çocuklarda irritabl barsak sendromu ve nonspesifik ishal

Çocuklarda fonksiyonel barsak hastalığı
Functional bowel disease in infancy and childhood
Yaşar Doğan*, Sabahat Çakmak**, Tülay Erkan***, Fügen Çullu Çokuğraş****, Tufan
Kutlu****
(*) İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik Gastroenteroloji Hepatoloji ve
Beslenme Bilim Dalı, Yrd. Doç. Dr
(**) İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim
Dalı, Arş. Gör. Dr
(***) İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik Gastroenteroloji Hepatoloji ve
Beslenme Bilim Dalı, Doç. Dr
(****) İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik Gastroenteroloji Hepatoloji ve
Beslenme Bilim Dalı, Prof. Dr
Özet
İrritabl barsak sendromu ve kronik nonspesifik ishal çocukluk veya okul öncesi yaş grubunda
görülen fonksiyonel barsak hastalıklarının bir grubunu oluşturmaktadır. Yaşları 9 ay-13 yaş
(2,9±0.3) arasında değişen 62 olgu (46 erkek, 16 kız) değerlendirildi. Olguların 17’si (% 27.4)
irritabl barsak sendromu, 45’i (%72.6 ) kronik nonspesifik ishal olarak değerlendirildi. Her iki
gruptaki en belirgin semptom ishaldi. Olguların 42’sine medikal tedavi verildi. Takipler
süresince düzenli olarak kontrole gelen 31 olgunun 30’unda yakınmalar gerilerken bir hastada
kabızlık gelişmişti. Tekrarlayan karın ağrısı, kabızlık, kronik tekrarlayıcı ishal yakınmaları
olan çocuklarda ve adolesanlarda organik patolojilerin yokluğu gösterildikten sonra yaş
grubuna göre irritabl barsak sendromu veya kronik nonspesifik ishal ayırıcı tanıda
düşünülmeli.
Anahtar kelimeler: çocukluk dönemi, irritabl barsak sendromu, kronik nonspesifik ishal,
toddler ishali, Roma II tanı kriterleri
Summary
Irritabl bowel syndrome and chronic nonspesific diarrhea are two groups of functional bowel
diseases in the childhood and preschool periods. We evaluated 62 cases (male 46, female 16),
ages between 9 month – 13 years. Seventeen cases (27,4 %), were ittitabl bowel syndrome
and 45 cases (72,6 %) were chronic nonspesific diaahea was the most common sign in both
groups. Fourty two patients took medikal treatment. Thirty one patients followed up regularly,
and complaints of 30 of these cases regressed, but one developped constipation. Irritabl bowel
syndrome and chronic nonspesific diarrhea should be remembered in the diferantial diagnosis
of recurrent abdominal pain, constipation and chronic recurrent diarrhea in childhood and
adolescence period.
Key words: childhood, irritable bowel syndrome, chronic non-specific diarrhea, toddler’s
diarrhea, Rome II diagnostic criteria
Giriş
İrritabl barsak sendromu (İBS), organik veya metabolik bir hastalığın olmadığı durumlarda
görülen kronik veya tekrarlayıcı karın ağrısı, barsak alışkanlığında değişiklik, karında
gerginlik yakınmalarının olduğu bir bozukluktur (1). İrritabl barsak sendromu teşhisi
semptomların ifade edilmesine bağlı olduğundan dolayı belli yaş gruplarının altında
tanımlanamaz, bu nedenle altı ay üç yaş arası dönemde irritabl barsak sendromu yerine kronik
nonspesifik ishal (KNİ) veya toddler ishali tanımı kullanılmaktadır (2,3). Hastalığın
prevalansı erişkinlerde
%10-20
iken,
çocukluk
yaş gurubundaki görülme
sıklığı
bilinmemektedir (1,4-6). Kliniğimizde İBS ve KNİ tanısı almış olguların semptom, klinik
bulgu ve izlem süreçlerini retrospektif olarak değerlendirmek istedik.
Gereç ve Yöntem
Ocak 1992-Ocak 2003 tarihleri arasında kliniğimiz gastroenteroloji polikliniğinde İBS veya
KNİ tanısı alan olguların dosyaları retrospektif olarak tarandı. Hastaların yaş, cinsiyet, geliş
yakınmaları, aldıkları tedavi ve izlem süresi kaydedildi. Metabolik ve organik bozukluğu ayırt
edilemeyen hastalar çalışmaya alınmadı. İrritabl barsak sendromu ve kronik nonspesifik ishal
tanısı alan olgular iki gruba ayrılarak değerlendirildi. Mevcut hastalık tanıları Roma II tanı
kriterleri ile değerlendirildi (Tablo I,II)(2).
Bulgular
Yaşları 9 ay-13 yaş (2,9±0.3) arasında değişen 62 olgunun 46’sı erkek (%74.2), 16’sı (%25.8)
kız idi. Roma II tanı kriterlerine göre olguların 17’si (%27.4 ) İBS, geriye kalan 45’i (%72.6 )
ise KNİ olarak değerlendirildi. İrritabl barsak sendromu ve KNİ tanısı almış olan olguların
sırasıyla % 82.3 ve %100’ü ishal yakınması ile getirilmişlerdi. Olguların tümünün büyüme ve
gelişmesi normaldi. Her iki grupta da olguların büyük çoğunluğunu erkekler oluşturmaktaydı
(Tablo III).
Takip süresince tedavi amaçlı olarak olguların 42’sine medikal tedavi olarak dışkı
koyulaştırıcı, motilite düzenleyici ve laksatif gibi ajanlar (kaolin, pektin, attapulgit, trimebutin
ve laktuloz) kullanılmıştı. Yirmi hastaya ise sadece önerilerde bulunulmuştu. Takipler
süresince düzenli olarak kontrole gelen 31 olgunun 30’unda yakınmalar gerilerken bir hastada
kabızlık gelişmişti. Düzenli kontrole gelmeyen 31 hastanın
12’si başlangıçta önerilerle
gönderilen hastalardan oluşuyordu.
Tartışma
İrritabl barsak sendromu erişkin yaş grubunda %10-20 oranında bildirilirken, çocukluk yaş
grubunda görülme sıklığı bilinmiyor (4-6). Hyams ve ark.(1) adolesan yaş grubunda yaptıkları
çalışmalarda İBS sıklığını %6-14 oranında bildirmişlerdir. Başka bir çalışmada 5 yaş ve
üzerinde tekrarlayan karın ağrısı olan 227 olgunun 117’sinde (%52) irritabl barsak sendromu
semptomları olduğu bildirilmiştir (7,8). İrritabl barsak sendromu erişkin yaş grubunda kız
erkek oranı 1.4/1 iken, çocuklarda kız erkek oranı eşittir. Kronik nonspesifik ishal ise kız
erkek oranı 1/2 olarak görülmüştür (6,9,10). Çalışmamızda hem İBS hem de KNİ grubunda
erkek çocukların çoğunlukta olması olgu sayılarının azlığına bağlandı. İrritabl barsak
sendromu erişkin ve adolesan yaş grubunda ishal, kabızlık veya değişken klinik tablolar
hakim iken çocukluk yaş grubunda ishal yakınması daha sık görülmektedir (10,11). İshal
KNİ’de her zaman mevcut olan klinik bulgudur, yapılan iki çalışmada kronik ishal olarak
gönderilen olguların sırasıyla %58 ve %63’ünde kronik nonspesifik ishal olduğu bildirilmiştir
(13,14). Olgularımızdan İBS’lu olanların %83’ü, KNİ’li olanların ise %100’ü ishal yakınması
ile getirilmişlerdir. Davidson ve ark.(3) KNİ’in en sık 12-17 ayları arasında görüldüğünü
belirtmişlerdir, daha sonra yapılan iki çalışmada ise ortalama görülme yaşı 24 ay olarak
belirtilmiştir (12,13). İrritabl barsak sendromlu olgularımızın yaş ortalaması 6.1 yaş, KNİ’li
olguların ise 19 ay olarak bulunmuştur.
Hem İBS’lu hemde KNİ’li olgularda hastanın ve ailenin endişelerini gidermek tedavinin en
önemli yönünü oluşturur (2,6,14). İrritabl barsak sendromunun tedavisi ishal, kabızlık veya
ağrının baskın olduğu durumlara göre lifli diyetler, laksatifler, motilite düzenleyici ve
adsorban ilaçlar veya ağrının baskın olduğu durumlarda trisiklik antidepresanlar kullanılabilir
(1,2). Kronik nonspesifik ishalin tedavisinde ise günlük fazla sıvı alımının engellenmesi,
diyete yeteri miktarda yağ eklenmesi, sorbitol ve fruktoz içeren meyva sularının kısıtlanması
ve dışkıda safra asidi fazlalığı durumunda safra asitlerini bağlayan kolestiramin veya bizmut
subsalisilat gibi ilaçların kullanılması gerekebilir (2,6). Çalışmamızdaki 42 olguya medikal
tedavi, 20 olguya ise beslenme ile ilgili önerilerde bulunulmuştu. Takipler süresince düzenli
olarak kontrole gelen 31 olgunun 30’unda yakınmalar gerilerken bir hastada kabızlık
gelişmiştir.
Sonuç olarak tekrarlayan karın ağrısı, kabızlık, kronik tekrarlayıcı ishal yakınmaları olan
çocuklarda ve adolesanlarda ayrıntılı sorgulama, fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri ile
organik patolojilerin yokluğu gösterildikten sonra yaş grubuna göre İBS veya KNİ ayırıcı
tanıda düşünülmelidir. Bu hastalarda tanı konulduktan sonra hastanın ve ailenin endişelerini
gidermek tedavinin en önemli yönüdür.
Kaynaklar
1. Hyams JS, Burke G, Davis PM, Rzepski B, Andrulonis PA. Abdominal pain and
irritabl bowel syndrome in adolescents: a community-based study. J Pediatr 1996;
129: 220-6.
2. Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, et al. Childhood functional
gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45: 1160-8.
3. Davidson M, Wasserman R. The irritable colon of childhood (chronic non-specific
diarrhea syndrome). J Pediatr 1966; 69:1027-38.
4. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, et al. US Househoder survey of functional
gastrointestinal disorders: prevalance, sociodemography and health impact. Dig Dis
Sci 1993; 38: 1569-80.
5. Thompson WG, Heaton KW. Functional bowel disorders in apparently healthy people.
Gastroenterology 1980; 79: 283-8.
6. Judd RH. Chronic nonspesific diarrhea. Pediatrics in Review 1996; 17: 379-84.
7. Hyams JS, Treem WR, Justinich CJ, Davis P, Shoup M, Burke G. Characterization of
symptoms in children with recurrent abdominal pain: resemblance to irritable bowel
syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 20: 209-14.
8. Hyams JS. Recurrent abdominal pain in children. Curr Opin Pediatr 1995; 7: 529-32.
9. Camileri M, Choi MG. Review article: irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol
Ther 1997;11: 3-15.
10. Kwan ACP, Bao TN, Chakkaphak S, et al. Validation of Rome II criteria for
functional gastrointestinal disorders by factor analysis of symptoms in Asian patient
sample. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2003; 18: 796-802.
11. Thompson WG. Longstreth G, Drosman DA, et al. Functional bowel disorders and
functional abdominal pain. In: Drosman DA, Corazziari E, Talley NJ, et al.. (eds).
Rome II. The Functional Gastrointestinal Disorders. 2nd edn. McLean. VA: Degnon
Ass., 2000: 351-432.
12. Lloyd-still JD. Chronic diarrhea of childhood and the misuse of elimination diets. J
Pediatr 1979; 95: 10-3.
13. Cohen SA, Hendricks KM, Mathis RK, et al. Chronic nonspesific diarrhea: dietary
relationships. Pediatrics 1979; 64: 402-7.
14. Walker LS, Garber J, Gren JW. Psychosocial corralates of recurrent childhood pain: a
comparison of pediatric patients with recurrent abdominal pain, organic illnes, and
psychiatric disorders. J Abnormal Psychol 1993; 102: 248-58.
Tablo I: Roma II: İBS tanı kriterleri
On iki aylık süre içinde birbirini takip etmeksizin en az 12 hafta süren karın ağrısı
1. Abdominal rahatsızlık veya ağrı ile birlikte aşağıdaki üç özellikten ikisinin olması
a. Dışkılama ile rahatlama ve/veya
b. Rahatsızlıkla birlikte başlayan dışkılama sıklığındaki değişiklik ve/veya
c. Rahatsızlıkla birlikte başlayan dışkı kıvamındaki değişiklik ve
2. Semptomları açıklayacak organik veya metabolik bozuklukların olmaması
İBS’nu destekleyen semptomların varlığı
·
Anormal dışkılama sıklığı (Haftada 3’ten daha az ve günde 3’ten daha fazla
dışkılama)
·
Anormal dışkı şekli (keçi pisliği şeklinde ve sert yumrulu dışkılama veya
yumuşak sulu dışkılama)
·
Anormal dışkı pasajı (ıkınma, acil dışılama veya yetersiz boşalma hissi)
·
Şişkinlik veya karında gerginlik hissi
Tablo II: Roma II: KNİ tanı kriterleri
·
Dört haftadan daha fazla süren, günlük 3 veya daha fazla ağrısız kıvamsız ve şekilsiz
dışkılama ile birlikte aşağıdaki tüm özelliklerin bulunması
1. Semptomların 6-36 ay arasında başlaması
2. Semptomların olgular uyanıkken oluşması
3. Yeteri kadar kalori alınması durumunda büyüme ve gelişmenin normal olması
Tablo III: Olguların klinik özellikleri
İBS*
KNİ**
Yaş
6.1±0.6
1.7±0.1
Cinsiyet (E/K)
15/2
31/14
İshal
14/17
45/45
Kabızlık
3/17
0
Karın ağrısı
6/17
?
Tanı süresi (ay)
10.1±1.7
5.6±0.8
İzlem süresi (ay)
1.8±0.7
3.6±1.4
* İrritabl barsak sendromu
** Kronik nonspesifik ishal