dýzýn semptomatýk medýal plýkasının artroskopýk eksýzyon ýle

DÝZÝN SEMPTOMATÝK MEDÝAL PLÝKASININ
ARTROSKOPÝK EKSÝZYON ÝLE
TEDAVÝSÝNÝN SONUÇLARI
Burak DEMÝRAÐ*, Bartu SARISÖZEN**
Semptomatik plika, bir baþka adýyla Plika Sendromu, diz
önünde aðrýsý bulunan hastalarda teþhis ve tedavide her
zaman akýlda bulundurulmasý gereken bir patolojidir.
Sinovyal plikalar; embroyolojik hayatta diz eklemini
bölmelere ayýran sinovyal membranlarýn kalýntýlarýdýr.
Patellayla iliþkilerine göre deðiþik tiplere ayrýlýrlar. En sýk
görüleni infrapatellar plikadýr.(14) Medial plika, diz
ekleminin medialinde, suprapatellar bölgeden baþlar,
tibiada infrapatellar yað yastýkçýðýna baðlanan siynoviyal
Anahtar kelimeler : Artroskopi, diz, eksizyon, plika sendromu
örtüye uzanýr. Plika; tek, belirgin bir travma veya ufak
C L I N I CA L A SS E SS M E N T O F K N E E W I T H travmalar neticesinde oluþan fibrozis ve inflamasyon ile
SYMPTOMATIC MEDIAL SYNOVIAL PLICAE semptomatik bir þekle dönüþür. Medial plika diðer plikalara
nazaran bu dönüþüme daha sýk uðrar. (3) Semptomatik
TREATED BY ARTHROSCOPIC RESECTION
hale gelen medial plika, dizin uzun süre fleksiyonda
Clinical assessment of 27 knees with symptomatic medial synovial plicae tutulmasý veya aktiviteler ile ortaya çýkan lokalize bir aðrýya
treated by arthroscopic resection were studied. Clinical results evaluated neden olur. Hastalarýn olasý yakýnmalarý; takýlma hissi,
according to the criteria described by Nottage were excellent in 15 (56%) yalancý kilitlenme, güçsüzlük ve þiþliktir. Fizik muayenede
patients, good in 7 (25%) patients and bad in 5 (19%) patients. We
dizin medialinde aðrýlý bir bandýn palpe edilmesi teþhiste
couldn't find any statistically significant corralation between clinical
results and patint's age, gender or presence of osteochondral lesions yardýmcý olur. Bilgisayarlý tomografi ile yapýlan artrografi ve
developed secondary to synovial plicae. We concluded the efficacy of manyetik rezonans ile plika görüntülenebilir.(6,8)
Çalýþmamýzda, dizindeki semptomatik medial plikaya artroskopik
eksizyon uygulanan 27 olgunun tedavi sonuçlarý deðerlendirildi.
Hastalar 13 erkek, 14 kadýndý. Ortalama takip süresi 43 aydý.
Artroskopik plika eksizyonunun sonucu % 56 oranýnda çok iyi, % 25
oranýnda iyi, % 19 oranýnda kötü idi. Hastaya ait etkenlerden; cins, yaþ ve
plikaya baðlý femur kondili veya patellada osteokondral lezyon varlýðýnýn,
tedavi sonuçlarýný etkilemediði saptandý. Dizinde semptomatik medial
plikasý olan ve ek intraartiküler patolojisi bulunmayan olgularda
artroskopik eksizyon, baþarýlý bir tedavi saðlamaktadýr.
arthroscopic resection in the treatment of knees with symptomatic plicae
without additional intra articular pathology.
Key words : arthroscopy, knee, resection, symptomatic medial plicae,
Tedavide öncelikle konservatif yöntemler uygulanýr.
Aktivitelere kýsýtlama getirilir veya yeniden düzenlenir,
steroid dýþý antiinflamatuar ilaçlar verilir. Lokal steroid
uygulanmasý teþhisi kolaylaþtýrýr ancak tedavide rolü
yoktur. Bir baþka tedavi yöntemi ise plikanýn artroskopik
tanýsý ve eksizyonudur. Çalýþmamýzda semptomatik plikasý
olan ve buna baðlý geliþmiþ kýkýrdak lezyonu dýþýnda ek
patolojisi bulunmayan hastalarda uyguladýðýmýz
artroskopik eksizyonun klinik sonuçlarýný ve sonuçlar
üzerine etkili olabilecek etkenleri araþtýrmayý amaçladýk.
MATERYAL VE METOD
Artroskopi ile teþhis edilerek eksizyon uygulanan,
semptomatik
medial plikalý 27 hasta incelendi. Bu
hastalarýn dizlerinde plikaya baðlý oluþtuðunu
düþündüðümüz osteokondral lezyonlar dýþýnda baþka
patoloji yoktu.
* Uludað Üni. Tip Fakültesi, Ort. Ve Travm. Ana Bilim Dali, Görükle-Bursa,Yard. Doç.
** Uludað Üni. Tip Fakültesi, Ort. Ve Travm. Ana Bilim Dali, Görükle-Bursa,Doç.
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
24
ortalamasý 30'du (en genç 12, en yaþlý 54).
Hipertrofik plika; 10 hastada sað dizde, 17 hastada
sol dizdeydi. Artroskopi sonrasý izlem süreleri en kýsa
12 ay, en uzun 78 ay, ortalama 43 aydý.
Artroskopi öncesinde hastalara en az 6 hafta süre ile
konservatif tedavi uygulanmýþ, ancak
yakýnmalarýnda bir düzelme olmamýþtý. Artroskopik
giriþimde; superolateral portalden yapýlan gözlem
altýnda anteromedial ve anterolateral portallerden
uygulanan enstrumanlarla plikalar eksize edildi. Bu
amaçla artroskopik makaslar ve yüksek devirli,
motorlu býçaklar kullanýldý. Artroskopik giriþimden
sonra birinci günde aktif diz hareketlerine ve kas
güçlendirici egzersizlere baþlandý.
Travma öyküsü 10 hastada (% 37), aðrý yakýnmasý
tümünde vardý. Yalancý takýlma hissi 11 (% 41), dizde
boþalma hissi 14 (% 51) olguda vardý. Bu hastalar,
artroskopi öncesi yapýlan fizik muayeneleri
sonucunda; semptomatik plika sendromu, menisküs
lezyonu, osteokondral lezyon, osteoartritik diz,
patella femoral sendrom ön tanýlarý almýþlardý.
Artroskopileri sýrasýnda, Skakibara(13) tarafýndan
þelf tipi olarak sýnýflandýrýlan plikalarýn diz hareketleri
sýrasýnda femur kondiline takýldýðý gözlendi. On dizde
plika ile beraber patellanýn medial eklem yüzeyinde
veya femur medial kondilinin ön yüzeyinde
Outerbridge(11)sýnýflamasýna göre tip 1 veya tip 2
osteokondral lezyonlar mevcuttu.
Hastalarýn kayýtlarýndan, artroskopi öncesi
yakýnmalarý ve artroskopi bulgularý incelendi. Tedavi
sonuçlarý, Nottage(12) tarafýndan tanýmlanan
kriterler ile deðerlendirildi. Buna göre, hiç bir
semptom olmayýþý ve sýnýrsýz aktivite çok iyi, hafif
derecede semptomlarýn varlýðý ve aktivitelerin bir
çoðuna veya tamamýna dönüþ iyi, semptomlarda çok
az düzelme veya hiç deðiþiklik olmayýþý kötü sonuç
olarak deðerlendirildi.
Hasta yaþý, cinsi ve femur veya patella eklem
yüzeyinde osteokondral lezyon varlýðý ile klinik
Onüç erkek 14 kadýndan oluþan olgularýn yaþ
Tablo1:Has talarýn klinik bulgu ve sonuçlarý
No:
Cins
Yaþ
Taraf
Aðrý
SAÐ
Ýzlem süresi
(ay)
12
Boþalma
+
Takýlma
Hissi
+
+
Travma
öyküsü
+
Lezyon*
Kliniksonuç
1
K
24
patella,1
Çok iyi
2
E
3
K
26
SAÐ
22
SAÐ
15
+
+
+
15
+
+
+
+
-
Çok iyi
-
femur,2
Kötü
4
5
E
33
E
23
SAÐ
18
+
+
SOL
21
+
-
+
-
-
Kötü
+
-
-
Ýyi
6
E
7
E
17
SAÐ
21
+
27
SAÐ
22
+
-
+
+
femur,2
Ýyi
-
-
-
femur,2
Çok iyi
8
K
40
SOL
23
+
-
-
-
femur,2
Kötü
9
K
46
SOL
10
K
31
SOL
24
+
+
+
-
-
Çok iyi
24
+
-
+
-
-
Çok iyi
11
E
38
12
K
48
SAÐ
24
+
-
-
-
patella,2
Çok iyi
SAÐ
35
+
+
+
-
femur,2
Kötü
13
E
14
K
13
SOL
51
+
-
+
+
patella,2
Çok iyi
19
SOL
51
+
-
+
+
-
Ýyi
15
16
E
19
SOL
51
+
-
+
-
patella,2
Çok iyi
K
54
SOL
51
+
-
-
+
-
Çok iyi
17
K
17
SAÐ
55
+
-
-
-
-
Ýyi
18
K
52
SOL
57
+
-
+
+
-
Kötü
19
E
50
SOL
60
+
-
-
-
-
Çok iyi
20
E
46
SOL
61
+
-
-
-
-
Çok iyi
21
K
12
SOL
63
+
-
-
-
-
Çok iyi
22
K
36
SOL
63
+
+
-
+
-
Çok iyi
23
K
20
SOL
64
+
+
-
+
-
Ýyi
24
E
28
SOL
66
+
+
-
-
femur,2
Çok iyi
25
E
35
SAÐ
78
+
+
-
+
-
Çok iyi
26
E
29
SOL
78
+
+
+
-
-
Ýyi
27
K
26
SOL
78
+
-
-
-
-
Ýyi
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
25
Tablo 2 : Klinik sonuçlarýn gruplara göre daðýlýmý
Klinik sonuç
Çok iyi ve Ýyi
Kötü
Erkek
12
1
Cins
p=0.179
Kadýn
10
4
<30
14
1
Yaþ
p=0.079
>30
8
4
Osteokondral lezyon
Var
Yok
7
15
3
2
p=0.091
sonuçlar arasýnda korelasyonun varlýðý "Binary
Logistic Regression" analiziyle araþtýrýldý.
plikalarýn konservativ tedavileri etkili ve uzun süreli
olmamýþtýr.(2)
SONUÇLAR
Çalýþmamýzda %81 oranýnda çok iyi ve iyi , %19
oranýnda kötü sonuç elde edilmiþ olmasý, artroskopik
plika eksizyonunun tedavide etkin bir yöntem
olduðunu göstermektedir. Çeþitli çalýþmalarda, bu
yöntem ile elde edilen baþarýlý sonuçlarýn oranlarý
farklýlýklar göstermektedir. Örneðin bu oraný, Hansen
% 59, Hardeker % 97, Nottage % 95 olarak
bildirmiþlerdir (4,5,12).
Plika eksizyonundan sonra 15 hastada (%56) çok iyi
sonuç, 7 hastada (% 25) iyi sonuç, 5 hastada (% 19)
kötü sonuç saptandý (Tablo 1).
Cinsiyet, yaþ ve patella medial eklem yüzeyinde veya
femur medial kondilinde osteokondral lezyon
varlýðýnýn; klinik sonuçlar üzerinde istatistiksel açýdan
anlamlý bir etkilerinin olmadýðý saptandý (sýrasýyla
p=0.179, p=0.079, p=0.091)(Tablo 2).
TARTIÞMA
Plika sendromunun geliþimindeki tartýþmalý
konulardan birisi; semptomatik hale gelen plika ile
femur ve patelladaki osteokondral lezyonlarýn
iliþkileridir. Hardeker'e(5) göre normal sinovyal plika,
femur kondilinin üstünden fleksiyon ve ekstansiyon
hareketleri sýrasýnda kolaylýkla kayar. Ancak
kalýnlaþmýþ, ödemli ve fibrotik hale gelmiþ plika,
femur kondiline ve patellaya sürtünür. Bu sürtünme
neticesinde femur ve patellada osteokondral
lezyonlar meydana getirir. Farklý olarak Hungston ve
Andreus(7), plikanýn ekstansor mekanizmayý
bozduðunu, bunun neticesinde patellada lezyonlar
oluþtuðunu belirtirler. Çalýþmamýzda, patella veya
femur eklem yüzeylerinde osteokondral lezyonu
bulunan hastalarýn
tedavi sonuçlarý, lezyon
geliþmemiþ hastalarýn sonuçlarýndan farklý deðildi.
Johnson ise farklý olarak, femur kondillerinde
lezyonlarý olan hastalarýn sonuçlarýnýn kötü olduðunu
göstermiþtir. (9) Çalýþmamýzda, plika sendromunun
geliþmesinde rol oynayabilecek diz travmasý öyküsü
10 (%37) hastada vardý. Belirgin travma öyküsü
bulunmayan diðer hastalarda, plika sendromu
tekrarlayan ufak travmalarla oluþmuþtu. Travma
öyküsü bulunan dizlerin oraný Johnson tarafýndan %
13, Hansen ve Boe tarafýndan % 55
olarak
bildirilmiþtir.(10,4)
Tüm hastalarda semptomatik plikalarýna yönelik ilk
önce uygulanan konservatif tedavi yeterli olmamýþ ve
bu nedenle artroskopik cerrahi uygulanmýþtýr.
Amatuzzi konservatif tedavi ile %40 oranýnda baþarýlý
sonuç almýþtýr.(1) Hardeker konservativ tedavinin
daha kýsa süreli semptomlarý olan genç kiþilerde etkili
olacaðý kanýsýndadýr.(5) Apsin ise: artrogram ile
femoral kondile basý yaptýklarýný gösterdikleri
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
26
Plikanýn, herzaman belirtiye yol açmayabileceði ve
normal olan birçok plikanýn endikasyon oluþturmadan
çýkarýlabileceði bildirilmiþtir.(9) Plika sendromu, dizin
aðrýlý durumlarýnda ayýrýcý tanýda akýlda
bulundurulmasý gereken bir patolojidir. Dizin, baþka
eklem içi lezyonlarý da eþlik ediyorsa, semptomlarýn
oluþmasýndaki rolü iyi deðerlendirilerek eksizyonuna
karar verilmelidir. Semtomatik plikanýn tek baþýna
olmasý durumunda artroskopik eksizyon ile
tedavisinin baþarý oraný yüksektir.
KAYNAKLAR
1-Amatuzzi MM, Fazzi A, Varella MH.Pathologic
synovial plicae of the knee .Results of conservativie
treatment. Am J Sports Med 1990; Sept-Oct 18(5) :
466-9
2-Aprin H, Skapiro J, Gershwind M. Arthrography. A
nonýnvasive method for diagnosis and prognosis of
plica syndrome. Clin Orthop 1984; 183:90-95
3-Eilert RE. Adolescent anterior knee pain. Instruct
Course Lectures 1993 ; 43:497-517
4- Hansen H, Boe S. The pathological plica in the
knee. Results after arthroscopic resection. Arch
Orthop and Traumat Surg. 1989; 108: 282-84
5-Hardeker W Jr, Wipple T, Bassett F .Diagnosis and
treatment of the plicae syndrome of the knee. J Bone
Joint Surgery. 1990 62; 221-25
6-Hodge JC , Ghelman B, O'Brein SJ, Wiciewicz TL.
Synovial plicae and chondromalacia patellae:
correlation of results of CT arthrography with results
of arthroscopy. Radiology 1993; 186(3) :827-31
7-Hughston JC, Andrews JR. The suprapatellar
plicae and internal derangement. J Bone Joint Surg.
1973 55: 1318
8-Jee WH, Choe BY, Kim JM ,Song HH, Choi KH .
The plica Syndrome: diagnostic value of MRI with
correlation. J Comput Assist Tomogr. 1998; 22(5):
814-18.
9-Johnson DP, Eastwood
DM, Wýtherow
PJ.Symptomatic Synovial Plicae of the Knee. J Bone
Joint Surg 1993; 75A:1485-96
10-Johnson L, Diagnostic and surgical arthroscopy:
The knee and other joints .St Louis, C.V. Mosby 1981
11-Minas T ,Nehres S. Current concepts in the
treatment of articular cartilage defects . Orthopedics
1997; 20: 525-38
12-Nottage WM, Sprague NF, Auerbach BJ. The
medial patellar plicae syndrome. Am J Sport
Med.1983; 11; 211-14
13-Sakakibara J : Arthroscopic study on Lino's band
.J Jpn Orthop Assoc. 1976; 50: 513
14-Tindel NL, Nisonson B. The plica syndrome.
Orthop Clin North America 1992; 23(3): 613-30.
YAZIÞMA ADRESÝ :
Yard.Doç.Dr.Burak Demirað,
Uludað Ü. Týp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji
Anabilim Dalý, Görükle, Bursa
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
27