kalça septik artrit sekelinin harmon tekniğiyle tedavisi

75
OLGU
SUNUMU ARTROSKOPÝK
/ CASE REPORT
Vol. 11, No.1,
(75-78), 2000
ARTROPLASTÝ
CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC
SURGERY
KALÇA SEPTÝK ARTRÝT SEKELÝNÝN HARMON
TEKNÝÐÝYLE TEDAVÝSÝ
(OLGU SUNUMU)
Osman AYNACI*, Recep YILDIRIM**, Çetin ÖNDER***, Ahmet PÝÞKÝN****
ÖZET
Ýnfantlarda kalça septik artriti ciddi sekellere neden
olmaktadýr. Bu sekellerin tedavisinde uygulanan
yöntemlerin geç sonuçlarýyla ilgili bilgiler oldukça
azdýr. Yirmialtý aylýk bir kýz hastada bronkopnomoni
nedeniyle takip edilirken sol kalça septik artriti ve
proksimal femur osteomyeliti tespit ettik. Bu
patolojiye yönelik 2 kez ameliyat geçiren ve 8 ay
sonra femur baþ ve boyun kaybý olan hastanýn
Harmon ameliyatýyla tedavisinin 6,5 yýl sonraki
sonuçlarýný sunduk. Hastanýn sol alt ekstremitesinde
6 cm kýsalýðý olmasýna raðmen femur baþ ve
boynunun geliþmiþ olmasý ilginç olarak bulundu.
Anahtar Kelimeler: Kalça, Septik Artrit, Sekel
Harmon Ameliyatý.
SUMMARY
HARMON TECHNIQUE IN THE TREATMENT
OF HIP SEPTIC ARTHRITIS
Septic arthritis of the hip can result in resious seqelae
especially in infants. Documented longterm results
in the treatment of these resultant sequelae are
extremely limited. A 26 month old baby girl with
bronchopneumonia was diagnosed to have had
septic arthritis of her left hip and proximal femoral
osteomyelitis for which she was operated twice; 8
months later using the Harmon technique, a third
operation was performed as a result of femoral head
and neck degeneration. A 6,5 year period follow
up, demonstrated a high degree of remodelling of
the head and neck, with an accompanied loss of
6 cm. in length of the extremity.
Key Words: Hip, Septic Arthritis, Sequelae,
Harmon Operation.
GÝRÝÞ
Kalçanýn akut septik artritinde tedavide amaç;
kalçada deformite veya sakatlýk kalmadan normal
fonksiyonlarý saðlamaktýr1. Antibakteriyel ilaçlar ve
cerrahi tedavideki yeniliklere raðmen çocuklarda
kalça septik artriti birçok sekele neden olmaktadýr.
Bu sekeller patolojik kalça çýkýðý (femur baþ ve
boynunun yokluðuyla birlikte), proksimal femoral
epifizyoliz, fibröz veya osseoz ankiloz ve buna
baðlý kalça kontraktürleri, koksa magna, koksa
vara ve kýsalýktýr1-6.
Biz bu makalede 26 aylýk bir kýz çocuðundaki sol
kalça septik artrit sekeline yapýlan Harmon
ameliyatýndan 6,5 yýl sonra femur baþ ve boyunun
oluþmasýný literatür bilgileriyle tartýþmayý ve
sunmayý amaçladýk.
OLGU SUNUMU
Bronkopnomoni nedeniyle lokal bir hastanede
tedavisine baþlanan 1.5 yaþýndaki kýz hastanýn
tedaviye baþlandýktan 4 gün sonra sol kalça aðrýsý
baþlamýþ ve ateþi yükselmiþ. Antibiotik tedavisi
almasýna raðmen genel durumunun bozulmasý,
kalça aðrýsý ve ateþ yüksekliðinin devam etmesi
üzerine tedaviye baþlandýktan bir hafta sonra
kliniðimize sevk edildi.
Fizik muayenisinde; ateþ 39 °C, sol kalça þiþ, cilt
gergin ve kalça fleksiyon, abdüksiyon ve dýþ
rotasyondaydý. Direkt röntgen grafisinde sol uyluk
ve kalça bölgesinde yumuþak doku þiþliði ve eklem
mesafesinde minimal artýþ gözlendi. Laboratuvar
tetkikinde lökosit sayýsý 21.000/mm 3, eritrosit
sedimantasyon hýzý 135 mm/saat (h) idi. Kalça
eklemi ponksiyonunda viskositesi azalmýþ, bulanýk
renkte pürülan mayi elde edildi. Eklem mayisinde
yapýlan tetkiklerde gram boyamasýnda bakteri
görülmezken lökosit sayýsý 75.000/mm3 olarak
bulundu. Hemen ameliyata alýnarak posterior
giriþimle eklem drenajý yapýldý. Eklem kýkýrdaðý ve
femur boynu normal olarak deðerlendirildi. Eklem
içinde pürülan mayi görüldü ve kültür alýndý. Eklem
ponksiyon mayisi ve ameliyatta alýnan eklem
mayisi kültüründe stafilokok aureus koagülaz pozitif
*** Yard. Doç. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý.
*** Uzm. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý.
*** Prof. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý.
76
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY
mikroorganizma üredi. Kültür antibiograma uygun
antibiotik verilerek (3 hafta parenteral, 3 hafta oral),
6 hafta kadar pelvipedal alçýda tutuldu. Takiplerinde
sedimantasyon 40 mm/h kadar düþmüþken daha
sonra uyluk lateralinden akýntýsý baþladý ve
sedimantasyonu 85 mm/h'e yükseldi. Direkt
radyografilerinde sol femurun proksimal ve orta
bölümünü tutan osteomyelit tespit edilerek,
takiplerinde iki kez drenaj, enfekte dokularýn
debridmaný ve küretajý yapýldý. Ýlk tedavisinden 7 ay
sonra sol femur baþ ve boyununun destrüksiyonu
geliþti (Resim 1).
kýsalýðý mevcuttu. Röntgen grafilerinde amaçlandýðý
gibi femur baþ ve boynunun kýsmende olsa
yeniden oluþtuðu görüldü (Resim 5).
Resim 2: Ýntraoperatif grafi (Harmon ameliyatý).
Resim 1: Septik artrit sekeline baðlý femur baþ boynunun
ortadan kalktýðý görülmektedir.
Ýlk tedavisinden 8 ay sonra (26 aylýk) sol kalçadaki
instabiliteyi ve patolojik dislokasyonu önlemek,
yeniden bir baþ ve boyun oluþumunu saðlamak
amacýyla, proksimal femur bifurkasyon osteotomisi
(Harmon ameliyatý) yapýldý (Resim 2 ve 3). Klasik
tekniðe ilave olarak proksimal femura anteroposterior düzlemde osteotomi yapýlýp medial parça
asetabuluma doðru yönlendirildikten sonra,
osteotomi alanýna iliak kanattan alýnan
kortikosponigoz blok kemik grefti koyuldu ve bir
adet kirchner ile medial fragman asetabuluma
doðru santralize edildi. Ameliyat sonrasý 6 hafta
pelvipedal alçýda takip edildi. 6 haftanýn sonunda
pelvipedal alçýya son verildi ve kirshner
çýkarýldýktan sonra 15 gün cilt traksiyonu ile kalça
egzersizlerine baþlandý. Daha sonralarý aðýrlýk
vermesine müsaade edilen hastamýzýn 5 yýllýk
takibinde femur baþ ve boyununun kýsmen
oluþtuðu (Resim 4) ve alt ekstremitede 4,5 cm
kýsalýk olduðu, 6.5 yýllýk takibinde (en son
kontrolünde), kalçada fleksiyon 120°, abdüksiyon
45°, addüksiyon 30°, iç rotasyon 30°, dýþ rotasyon
30°, aðrýsýz kalça ve sol alt ekstremitede 6 cm
Resim 3: Harmon ameliyatýnýn þematik görünümü8.
Resim 4: 5 yýlýn sonunda oluþmuþ olan femur baþ ve
boynunun görünümü.
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY
77
Tip IV: Femur baþ ve boynunun destrüksiyonu.
a) Femur boynundan küçük bir medial kalýntýnýn
kalmasý ve stabil olmayan bir kalça.
b) Femur baþ ve boynunun tam kaybý.
Resim 5: 6.5 yýlýn sonunda oluþmuþ olan femur baþ ve
boynunun görünümü.
TARTIÞMA
Kalça septik artrit sekellerinde rekonstrüksiyon
ameliyatlarý enfeksiyon iyileþtikten aylar bazen yýllar
sonra yapýlmalýdýr. Bu ameliyatlar; artrodez, pelvik
osteotomiler, proksimal femoral osteotomi, proksimal
femoral osteotomi ile kombine edilmiþ trokanterik
artroplasti, Harmon ameliyatý ve artroplastilerdir1,6.
Kalça septik artritinde taný koymada yetersizlik, tedavi
yetersizliði, enfeksiyonun baþlama yaþý, prematür
doðum, mikroorganizmalarýn virulansý (özellikle
stafilokok) ve osteomyelitle birlikte olmasý gibi
faktörler prognozu kötü yönde etkilemektedir2,4,5,7.
Özellikle stafilokok aureus nedeniyle kalça ve omuz
septik artritinde büyük oranda osteomyelit
gözlenmiþtir7. Vakamýzda sol kalça septik artriti ile
birlikte femur osteomyeliti sonucu sol femur baþ ve
boynunun tamamýnýn destrüksiyonu geliþmiþti.
Choi ve arkadaþlarýnýn kalça radyografik
sýnýflandýrmasý2;
Tip I: Epifizin geçici iskemisi. Rekonstrüktif
ameliyatlar gerekmez.
a) Kalýcý deformite yoktur. Proksimal femoral
ossifikasyon merkezinin büyümesi normal bir
kalça gibidir.
b) Hafif koksa magna.
Tip II: Epifiz, fizis ve metafiz tutulur. Subluksasyonu
önleyici ameliyatlara ihtiyaç duyulur.
a) Deforme bir baþ ile koksa breva.
b) Ýlerleyici koksa vara yada valga (asimetrik,
erken fizisin kapanmasý nedeniyle).
Tip III: Femur boynunda kayma (malaligment).
a) Aþýrý anteversiyon yada retroversiyonlu,
þiddetli koksa vara yada koksa valga.
b) Femur boynunun pseudoartrozu.
Bu sýnýflandýrmada tipler arttýkça prognoz da
kötüleþmektedir. Hastamýz bu sýnýflandýrmaya göre
Tip IV-B'ye girmektedir. Choi ve arkadaþlarý, Tip
IV 13 kalçanýn 4'ünde (ortalama 5,6 yýllýk takipte
trokanterik artroplasti uygulanan 7 hastanýn
4'ünde) tatminkar sonuçlar bildirimiþlerdir.
Trokanterik artroplasti ile çeþitli osteotomilerin
(proksimal femoral ve chiari gibi pelvik
osteotomiler) birlikte yapýlmasýný önermekle
birlikte, bu vakalarýn da gelecekte dejenerasyonla
sonuçlanacaðýný tahmin etmektedirler. Trokanterik
artroplastiyle ilgili Weissman'ýn bildirdiði bir vakada
6,5 yýl sonra kalça eklemi redükte olmuþ fakat
ankiloz ile sonuçlanmýþtýr8. Büyük trokanterik kalça
artroplastisi (180°'lik subtrokanterik derotasyon
osteotomisi) ile ilgili baþka bir bildiride 16 yýllýk
takip sonrasý bir vakada iyi sonuç bildirilmiþtir9.
Harmon baþ ve boynu olmayan küçük yaþtaki
çocuklarda asetabulum ile eklem yaparak yeni bir
femur boynu oluþturmayý amaçlayan tekniði tarif
etmiþtir 1,10 . Fakat Harmon sonuçlarýný
yayýnlamamýþtýr. Çakmak ve arkadaþlarý Harmon
ameliyatý yaptýðý 4 vakanýn 3'ünde kötü, birinde
iyi sonuç aldýðýný bildirmiþtir 3 . Vakamýzda
yaptýðýmýz Harmon ameliyatý ile femur baþ ve
boynunun kýsmen oluþtuðu gözlenmiþtir. Hunka ve
arkadaþlarý baþarýlý kabul edilebilecek vakalarý;
eklem stabilitesi, 20°'den fazla olmayan fleksiyon
kontraktürü ile birlikte 70°'nin üzerinde fleksiyon,
hastanýn aðrýsýnýn olmamasý ve günlük aktivitesini
yapmasý olarak kabul etmiþlerdir4. Bu kriterler ile
vakamýzýn sonuçlarýna bakýldýðýnda istenilen
sonucun elde edilmesinden ötürü Harmon
ameliyatýnýn kalça septik artritine baðlý baþ ve
boynun tamamen ortadan kalktýðý olgularda
uygulanabileceði kanaatindeyiz.
KAYNAKLAR
1. Williams KD. Infectious arthritis. In Canale ST. Ed.
Campbell's Operative Orthopaedics St. Louis, Mosby, 1998;
601-605.
2. Choi IH, Pizzutillo PD, Bowen JR, Dragann R, Malhýs T.
Sequelae and reconstruction after septic arthritis of the hip
ininfants. J Bone Joint Surg 1990; 72-A: 1150-1165.
3. Çakmak M, Koç A, Kokino M. Kalçanýn septik artrit sekellerinde
cerrahi tedavi ve sonuçlarý. VII. Milli Türk Ortopedi ve
Travmatoloji Kongre Kitabý. Ankara, 1983: 180-185.
4. Hunka L, Said SE, Mackenzie DA, Rogala EJ, Cruess RL.
Classification and surgical management of the severe sequelae
of septic hips in children. Clin Orthop 1982; 171: 30-36.
78
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY
5. Nade S. Acute septic arthritis in infancy and childhood. J
Bone Joint Surg 1983; 65-B: 234-241.
6. Tachdijian MO. Acute suppurative arthritis (septic joint). In:
Edward H, Winckland Jr. Ed. Pediatric orthopedics.
Philadelphia; WB. Saunders Company, 1990: 1415-1440.
7. Welkon CJ, Long SS, Fisher MC, Albulger PD. Pyogenic
arthritis in infants and children. Pediatr Infect Dis 1986; 5
(6): 669-676.
8. Weissman SL. Transplantation of the trochanteric epiphysis
into the acetabulum after septic arthritis of the hip. J Bone
Joint Surg 1967; 49-A: 1647-1652.
9. Axer A, Aner A. A new technique for greater trochanteric
hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1984; 66-B: 331-334.
10. Harmon PH. Surgical treatment of the residual deformity
from suppurative arthritis of the hip occuring in young
children. J Bone Joint Surg 1942; 24-A: 576-585.